Меню Рубрики

Рекомендации воз по лечению ринита

Что самое главное в лечении любого заболевания? Конечно, когда человеку становится легче! Ну, то есть, проглотил таблетку и через какое-то время поправился — значит, хорошая таблетка была, эффективная. Даже если в препарате ничего кроме сахара не было.

Сезон заболеваний ОРВИ продолжается и в аптеках выстраиваются длинные очереди за якобы эффективными препаратами.+ Давайте посмотрим, что же нам рекомендуют при ОРВИ разные компетентные источники, вроде рекламы и Минздрава. Итак, чем там соседка посоветовала лечиться? Наш ответ бездуховной западной медицине: «Я вот принимала, и мне помогло!» — значит, точно эффективно! Обычно речь идёт о «российских национальных» противовирусных.

1. Арбидол: спаситель нации, любимый препарат от гриппа. Любят дети, любят взрослые, старики и фармацевты.

Грамотные специалисты его не любят, поскольку до сих пор неизвестна реальная эффективность. ВОЗ считает клинические испытания препарата «ВОЗ считает клинические испытания препарата не отвечающими минимальным требованиям»; хотя включил его в классификатор АТХ по слёзной просьбе одного министра здравоохранения, но к применению не рекомендует. В январе 2017 года у препарата обнаружился какой-то механизм действия, но эффективность это всё равно не доказывает.

Входит в ЖНВЛП (Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты).

2. АМИКСИН (он же лавомакс/тилорон/тилаксин): противовирусный препарат и индуктор интерферона, нигде в мире не применяется, поскольку исследования были остановлены из-за развития нежелательных эффектов. Проще говоря, его безопасность не доказана.

3. ИНГАВИРИН: механизм действия неизвестен, о действующем веществе как о противовирусном не знает никто, кроме производителя; вменяемые исследования отсутствуют.

Конечно же входит в ЖНВЛП.

4. КАГОЦЕЛ: очередное «уникальное изобретение российских учёных», настолько уникальное, что иметь эффективность для него — это что-то лишнее. Более того, весьма сомнительна безопасность, поскольку ключевое вещество «госсипол» угнетает сперматогенез и исследовалось в качестве мужского контрацептива. Тем не менее, отлично устроился в ЖНВЛП.

Объёмы продаж указанных препаратов варьируют от 1 до 5 миллиардов рублей в год — видите, да? Бедненьким отечественным производителям не хватает денег на исследования! На самом деле, с такими объёмами продаж, из которых видно, что чуть ли не каждый второй принимает тот или иной «препарат для лечения ОРВИ и гриппа», и без исследований по одной статистике было бы видно, что люди меньше болеют и меньше умирают, но почему-то этого не происходит. Может, потому что это действительно барахло, а не лекарства? Ну, что это мы всё о науке? Давайте к высшим силам обратимся; вот, к примеру, гомеопатия есть:

6. Агри, анаферон, афлубин, грипп-хеель, инфлюцид, эргоферон и, конечно же, «бриллиант» оциллококцинум — просто гомеопатия. Просто сахарные шарики. Отлично подходят, чтобы подслащивать чай, на этом действие заканчивается.

Далее, согласно представлениям диванно-кухонной медицины, если вы заболели, то в этом обязательно виноват сниженный иммунитет. А если не заболели, то с иммунитетом всё просто великолепно. Тем же, кто болеет «часто», необходимо экстренно корректировать бедненькую иммунку, и для этого созданы сверхэффективные препараты:+

7. ПОЛИООКСИДОНИЙ: никто даже близко не представляет, что это за вещество и какое оно отношение имеет к иммунитету — механизм действия неизвестен, исследований нет. Входит в ЖНВЛП. Входит в состав российской вакцины от гриппа «Гриппол».

8. БРОНХО-МУНАЛ: лизаты разных стрептококков, клебсиелл, стафиллокока и гемофильной палочки, по заявлению производителя должны накапливаться в пейеровых бляшках кишечника и оттуда стимулировать иммунитет на борьбу с острыми респираторными инфекциями. Доказательств этому фантастическому действию не существует.

9. ГАЛАВИТ: «лечение и профилактика частых простуд», основанные на фантазиях производителя — исследования отсутствуют в принципе.

10. ГРИППФЕРОН: рекомбинантный человеческий интерферон альфа-2b в дозировке 10000 МЕ/мл для «лечения» ОРВИ. Интерферон — это реально действующая штука в инъекционной форме (ТОЛЬКО инъекционной) для лечения вирусных гепатитов, рассеянного склероза и рака. Капли/спреи/свечи — псевдопрепараты, поскольку нет доказательств, что такое местное введение создаёт эффективную концентрацию; более того, в тех дозах, когда вводимый интерферон действительно работает против вирусов, он вызывает побочные эффекты, сравнимые с самим ОРВИ.

11. ДЕРИНАТ: коктейль из остатков ДНК, которые почему-то вдруг должны стимулировать иммунитет для борьбы с вирусами. Можно подумать, организм мало сталкивается с чужими ДНК. Качественные исследования отсутствуют.

12. ИМУДОН: ещё один препарат с лизатами бактерий (энтеробактерии и фузобактерии) и внезапно грибков (два вида кандиды), должен загадочным образом стимулировать иммунитет: по заявлению производителя активирует иммунные клетки горла, устраняет причину симптомов и сокращает длительность заболевания в 2 раза. Задумка отдалённо напоминает вакцинацию, только какая связь у кандида, энтеробактерий и ОРВИ? На этот вопрос, а так же на вопрос о механизме действия, должны бы ответить рандомизированные контролируемые исследования, но их, конечно же, нет.

13. ИРС-19: третий популярный препарат с лизатами бактерий (стрептококки, гемофильная палочка), всё аналогично имудону и бронхо-муналу, только введение назальное.

14. ЦИКЛОФЕРОН: «высокодуховный» стимулятор выработки интерферона, ещё один представитель ЖНВЛП. Создан на основе никому неизвестной по части фармакологии молекулы под названием «акридон», которая заявлена как индуктор интерферона и иммуномодулятор. Ни само вещество, ни его производные (циклоферон, неовир) не имеют достоверных исследований фармакодинамики, механизма действия, безопасности и эффективности.

15. ЦИТРОВИР-3: иммуномодулятор и индуктор интерферона для терапии всех инфекций. Самый новый, представляющийся как исключительно нечто, лучше всего вышеупомянутого (на официальном сайте перечислены «недостатки» арбидола, кагоцела и проч., которые (якобы) отсутствуют в данном снадобье). Никаких обоснований, ни фармакодинамики, ни механизма действия, исследований эффективности нет.

16. ЭХИНАЦЕЯ (+ созданные на её основе иммунал, иммунорм, эсберитокс и пр.): исследования есть, значимой эффективности для профилактики ОРВИ/гриппа не найдено.

Аналогов такого набора препаратов для лечения простудных заболеваний в мире не существует. Возможно, мы впереди планеты всей и меньше всех болеем ОРВИ/гриппом, но это не точно. Точно то, что выше была ирония: на самом деле, вы болеете простудой, потому что для человека нормально простужаться пару-тройку раз в год: не умеем мы эффективно бороться с респираторными вирусами и предупреждать вызываемые ими болезни. Просто не умеем, надо понять и простить. Вы можете быть с этим несогласны, но, принимая указанные препараты, вы будете болеть столько же, сколько и люди, которые их не принимают, только у вас ещё и денег не будет. Не надо пытаться чем-то укреплять иммунитет, просто потому что его нельзя ничем укрепить. Иммунная система это не штукатурка, которая периодически отваливается от стены и её чем-то надо обратно прилепить да укрепить, чтобы не падала.

Любые существующие иммуномодуляторы и «повышатели иммунитета» — это просто маркетинг, не имеющий никакого отношения к медицине. Но он настолько успешный, что некоторые из этих «лекарств» присутствуют даже в списке ЖНВЛП. Более того: фуфломицины преподают в медицинских ВУЗах и пропихивают в клинические рекомендации, благодаря чему огромное множество врачей по инерции продолжает считать всё это эффективным. Конечно, проблема не только в системе образования и чиновниках здравоохранения, сами врачи мало интересуются свежей информацией, но с нашими условиями это вполне закономерно.

Ближайшие лет 20 ничего не изменится, поэтому надо учиться критически воспринимать информацию хотя бы в таких банальных вопросах, как ОРВИ, а не попусту винить врачей. Простуда требует куда меньше суеты, чем нам кажется, поскольку единственное имеющееся адекватное лечение чисто симптоматическое: парацетамол, ибупрофен, а также средства от насморка и против боли в горле. Всё! Не существует способов сократить или вылечить гриппоподобные заболевания, надо это понимать и не вестись на рекламу и советы соседей.

Анализ основан на информации, предоставленной базами данных PubMed, Cochrane и UpToDate.

PubMed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ — американская база данных, которая индексирует практически все имеющиеся медицинские исследования.

Cochrane http://www.cochrane.org/ — крупнейшая международная независимая организация, которая изучает исследования и делает по ним выводы в виде мета-анализа.

UpToDate http://www.uptodate.com/home — глобальная система, содержащая постоянно обновляемые клинические рекомендации на основе последних научных данных, рецензируемая шестью тысячами врачей со всего мира.

Это одни из наиболее обширных источников получения научно-обоснованной информации, которыми пользуются врачи по всему миру.

источник

Аллергический ринит (АР) — иммунологически опосредованное (чаще всего IgE-зависимое) воспаление слизистой оболочки полости носа, которое возникает после воздействия аллергена на слизистую оболочку.

    отек слизистой оболочки полости носа, ринорея, заложенность носа, зуд, приступы чихания, выделения из носа.

У больных АР обнаруживают такие сопутствующие аллергические заболевания и осложнения: аллергический конъюнктивит, перекрестная пищевая реактивность, БА, а также бактериальный синусит, полипы околоносовых пазух, острый и хронический средний отит, евстахиит.

АР, в зависимости от продолжительности симптомов, разделяют на интермиттирующий и персистирующий, а его ход — в зависимости от тяжести проявления симптомов — на легкий, среднетяжелый.

    семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, активное и пассивное курение, вдыхание раздражающих веществ, нарушения анатомического строения структур полости носа и околоносовых пазух (искривление носовой перегородки, аденоидные вегетации), заболевания, связанные с нарушением работы мукоцилиарного клиренса, иммунодефицитные состояния , атопия, аномальная влажность воздуха в помещении, изменения места жительства, изменение режима питания.

    периодический (интермиттирующий) — симптомы длятся менее чем 4 дня в неделю или менее 4 нед; устойчивый (персистирующий) симптомы продолжаются по крайней мере 4 дня в неделю и не менее 4 нед.

По тяжести проявления симптомов:

    легкий (все приведенное): нормальный сон, нет проблем при ежедневной активности, занятие спортом или отдыха, не имеет невыносимых симптомов от умеренной до тяжелой степени (средне-тяжелый) — по крайней мере один из следующих признаков имеется: нарушение сна; ухудшение повседневной деятельности, отдыха и / или спорта; ухудшение работоспособности, обучения; симптомы тревоги.

АР традиционно разделяют на сезонный, круглогодичный и связан с влиянием аллергена на работе. Круглогодичный АР чаще всего, хотя и не обязательно, вызывается аллергенами клещей домашней пыли, плесени, тараканов и перхоти животных. Сезонный АР чаще всего вызывают аллергены пыльцы растений или споры грибов.

АР и БА связаны эпидемиологическими, патологическими и физиологическими особенностями и общим терапевтическим подходом. Они часто сосуществуют: эпидемиологические исследования показывают, что БА встречается в 15-38% пациентов с АР.

Некоторые другие состояния могут вызывать симптомы, похожие на АР: вирусные и бактериальные инфекции, гормональные изменения (ринит беременных, ринит у лиц пожилого возраста), влияние физических факторов, а также другие причины. Ринит также может быть побочным эффектом некоторых лекарств. Таким образом, подробный и правильный диагноз должен быть установлен до выбора оптимального лечения.

Во время первого контакта с аллергеном образуются специфические белки — IgE-антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах человеческого организма. Это состояние называется сенсибилизацией. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, принадлежащих к разным группам.

Во время повторного контакта сенсибилизированного организма пациента с аллергеном происходит IgE-зависимая активация тучных клеток и базофилов и выделение во внеклеточное пространство медиаторов аллергии: гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов. Гистамину принадлежит важнейшая роль в патогенезе основных симптомов аллергических заболеваний. Его действие опосредуется через стимуляцию рецепторов. Сейчас известно четыре типа рецепторов гистамина. В развитии аллергических реакций преимущественно участвуют Н1-рецепторы, активация которых приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов, пищеварительного тракта, повышение проницаемости сосудов, усиление секреции слизи слизистыми железами слизистой оболочки носа, раздражение нервных окончаний.

В патогенезе поздней стадии аллергической реакции ключевую роль играет экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления (базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками) и изменение кровотока. При этом формируется хроническое аллергическое воспаление, к симптомам которого относят неспецифическую гиперреактивность (назальную, бронхиальную, кожную), обструкцию носа, гипо- и аносмию. Поздняя фаза аллергической реакции развивается через 4-6 ч после воздействия аллергена.

У больных на круглогодичный АР основными причинно-значимыми аллергенами являются бытовые аллергены:

    клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены животных, аллергены тараканов, споры плесневых грибов.

В анамнезе больных с аллергией к бытовым аллергенам обращает на себя внимание обострение заболеваний в холодное время года, во время уборки помещения, усиление симптомов в ночное время. Характерной чертой является облегчение симптомов болезни вне помещения, наличие перекрестной пищевой аллергии (ППА) к креветкам, крабам, ракам, продуктам, подвергшихся брожению.

У больных с аллергией на эпидермальные аллергены животных симптомы АР, а также других аллергических заболеваний могут возникать при контакте с животными или в случае ношения меха и одежды из шерсти. Проявления аллергии очень четкие, возникающие в случае контакта с конкретным видом животных, поэтому пациенты сами активно обращают внимание врача на эту взаимосвязь.

Для больных с аллергией к спорам плесневых грибов наиболее характерным является поражение органов дыхания — АР и БА, причем ринит имеет тяжелое течение, в симптоматике доминирует заложенность носа, нарушение обоняния вплоть до полного его отсутствия, назальный полипоз. В анамнезе характерны указания на ухудшение состояния в сырых, плохо проветриваемых помещениях, в сырую погоду, на непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (пива, кваса, кисломолочных продуктов), возможны также реакции на антибиотики пенициллинового ряда. В ходе опроса больных необходимо обратить внимание на наличие в анамнезе грибковых инфекций — наиболее часто онихомикозов.

Сезонный АР (поллиноз, пыльцевая аллергия) характеризуется четкой ежегодной сезонностью симптомов: они возникают в период цветения конкретных растений и отсутствуют вне сезона их цветения. Непосредственной причиной развития поллиноза является пыльцевые аллергены (ПАЛ), которые относятся к группе неинфекционных экзоаллергенов.

    деревья: дуб, клен, ольха, орешник, береза, тополь, осина, сосна, ель, липа и др .; культурные злаки: овес, пшеница, ячмень, рожь, кукуруза; злаковые травы: тимофеевка, ежа сборная, лисохвост, пырей, овсяница и др .; сорняки: одуванчик, амброзия, подорожник, крапива, полынь, лебеда и др .; растения, культивируемые: сахарная свёкла, клевер, щавель, подсолнечник и др .; фруктовые деревья: яблоня, вишня, груша и др .; садовые цветы: маргаритка, роза, тюльпан, нарцисс, лилия и др.

При этом в результате специальных исследований было доказано, что этиологическим фактором аллергии могут быть только частицы растений, содержащих их антигенный материал (а не их ароматические соединения или масла). К таким компонентам растений принадлежит главным образом их пыльца. Однако установлено, что аллергены в меньших количествах есть и в других частях растений.

У больных сезонным АР может наблюдаться ППА (от 40 до 70% пациентов с поллинозом и лишь несколько процентов пациентов с круглогодичным АР имеют пищевой перекрест). Перекрестные реакции между пищевыми аллергенами и пыльцой растений обусловлены общими антигенными детерминантами, которые содержатся в этих аллергенах. Для ППА наиболее характерными кожными проявлениями являются крапивница и оральный аллергический синдром (ОАС). Развитие ОАС обусловлен гомологичными термолабильными протеинами свежих фруктов, овощей и пыльцы растений. Высокая распространенность сенсибилизации к пыльце деревьев способствует развитию перекрестной реактивности к пищевым белкам растительного происхождения (яблоко, фундук и др.) и формированию ОАС у больных на поллиноз. Наличие перекрестной пищевой реакции может обусловливать обострения поллиноза и вне сезона пыления растений.

Для пациентов с круглогодичным АР с сенсибилизацией к клещам домашней пыли характерна ППА, обусловлена ​​сенсибилизацией к белку тропомиозина, который есть во всех членистоногих (клещи, ракообразные и др.). Тропомиозин устойчив к воздействию высоких температур и пищеварительных ферментов. Такой пищевой перекрест провоцирует развитие не только ОАС, но и тяжелее (в том числе системные) реакции.

    заложенность носа, выделения из полости носа, приступы чихания, зуд в полости носа, у части пациентов — ослабление или потеря обоняния, головная боль, проявления конъюнктивита, общее недомогание и нарушение сна .
    физикальное обследование, передняя риноскопия, эндоскопическое исследование носовой полости, кожное тестирование с аллергенами методом прик-теста, определения аллерген-специфического IgE в сыворотке крови.

Оценка эозинофилии и уровня общего IgE в сыворотке крови не имеет достаточной чувствительности и специфичности.

Оценка должна учитывать общую клиническую картину.

Читайте также:  Ринит у малыша до года

Основными жалобами являются: заложенность носа, приступы чихания, зуд в полости носа и / или в области глаз, наличие выделений из полости носа, снижение или потеря обоняния.

Во время сбора анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у родственников, характер, частоту, длительность, тяжесть симптомов, наличие или отсутствие сезонности, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы.

    сочетание симптомов АР и конъюнктивита; сезонность обострений (появление признаков болезни весной, летом и в начале осени — в период цветения растений); метеозависимость (ухудшение самочувствия больных в сухую ветреную погоду, когда создаются наилучшие условия для распространения пыльцы) ППА и непереносимость некоторых фитопрепаратов.
    эффект элиминации (уменьшение или исчезновение симптомов АР вне дома (на даче, в командировке, в отпуске) обострение во влажную время года (осенью, зимой, ранней весной) усиление симптомов в первую половину ночи; появление симптомов при уборке квартиры, выбивания ковров, просмотра старых книг и бумаг.
    возникновения симптомов во время контакта с животными и ношение одежды из шерсти и меха; непереносимость лекарственных средств, содержащих белки животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и др.).
    непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (пиво, квас, сухие вина, кисломолочные продукты) ухудшение состояния во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений; сезонное или круглогодичное течение заболевания с ухудшением весной, летом и в начале осени; наличие у пациента очагов грибковой инфекции.

Правильно собранный аллергологический анамнез позволяет не только выявить АР, но и достаточно точно определить «виноватых» в его развитии группы аллергенов.

Кроме того, в анамнезе можно обнаружить указания на дебют заболевания в молодом возрасте (детский или взрослый до 30-40 лет), отягощенный личный и семейный аллергологический анамнез, эффективность применения противоаллергического терапии и тому подобное.

Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами вследствие стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), нарушение развития лицевого черепа, что охватывает неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров.

Необходимо проведение риноскопии (обзор носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с АР слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отечная, характерная пятнистость слизистой оболочки (симптом Воячека). Характер секрета слизистый и водянистый. В случае многолетнего анамнеза персистирующего АР наблюдают полипозные изменения слизистой оболочки, обычно в области среднего носового хода, гипертрофию и полипозные изменения задних отделов нижних носовых раковин. Следует обращать внимание на аномалии анатомического строения полости носа, особенно шипы и гребни перегородки носа. Раздражая слизистую оболочку противоположной носовой раковины, они усиливают и поддерживают имеющийся уже отек и выраженность клинических проявлений, снижают эффективность медикаментозного лечения и, кроме того, могут быть источником патологического рино-бронхиального рефлекса, что приводит к развитию бронхоспазма.

Для выявления причинных аллергенов используют кожные пробы. Обычно используют прик-тест, который проводится только в специализированных аллергологических кабинетах. За 7-10 дней до постановки кожных проб необходимо отменить прием H1-АГП. Результаты тестирования оценивает врач-аллерголог.

Определение общего IgE в сыворотке крови не является хорошим предиктором атопии, в том числе у детей, поскольку его уровень очень колеблется в зависимости от возраста и не коррелирует с симптомами АР.

Для поиска причинного аллергена необходимо выявлять специфические антитела класса IgE. Окончательный вывод и интерпретация лабораторных данных должны быть сделаны только после сопоставления с клинической картиной и данными развернутого аллергологического анамнеза.

Проведение мультиалергенного серологического скрининга позволяет выявить первичную сенсибилизации (отличить первичную от перекрестной), определить риск тяжести аллергической реакции, рационально отобрать пациентов для АСИТ (особенно в случае полисенсибилизации).

Определение функции внешнего дыхания. При необходимости — проведение теста на возвратность дыхательной обструкции с β2-агонистами.

Рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух показаны для диагностики осложнений АР (риносинусит, назальный полипоз).

В большинстве случаев диагностика АР не вызывает затруднений через четкую связь возникновения симптомов с определенным аллергеном. В отдельных случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику АР с другими заболеваниями, одним из симптомов которых является ринорея. В частности, у детей в возрасте от 2 до 4 лет представляет значительные сложности дифференциальная диагностика АР и рецидивных вирусных инфекций дыхательных путей.

Острый инфекционный ринит проявляется заложенностью носа, ринорея, чиханием. Назальные симптомы усиливаются на 2-3-и сутки и угасают на 5-е сутки заболевания. Симптомы, сохраняются более 2 нед, могут свидетельствовать о наличии АР.

Вазомоторный (идиопатический) ринит — одна из наиболее распространенных форм неаллергического ринита. Характерна постоянная заложенность носа, которая усиливается в случае перепадов температуры, изменения влажности воздуха и резких запахов. Наследственность по аллергическими заболеваниями не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. Во время риноскопии, в отличие от АР, для которого характерны цианоз, бледность, отечность слизистой оболочки, обнаруживают ее гиперемию, вязкий секрет.

Медикаментозный ринит — результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерным есть положительный ответ на терапию ИнКС, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих это заболевание.

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием положительного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования. При этом состоянии отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию H1-АГП, хороший эффект при применении ИнКС.

В случае одностороннего ринита причиной назальной обструкции могут быть наличие инородного тела, опухоли, полипы носа. Одностороннее поражение или полипы носа для неосложненного АР не характерны.

Назальные симптомы типичны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, наличием гнойных или геморрагических выделений, язвами в полости рта и / или носа, полиартралгией, болью в мышцах, болями в области околоносов

Выбор метода и алгоритма лечения АР зависит от клинической формы и вариантов заболевания.

ИнКС
Системные Н 1 -АГП или антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Осмотр пациента через 2-4 нед. При улучшении — предварительный этап лечения продолжить в течение 1 мес
В случае неэффективности:

    пересмотреть диагноз; пересмотреть комплаенс; исключить наличие инфекции или других причин

    повысить дозу ИнКС; при зуде / чихании добавить Н 1 АГП; при ринорее — добавить ипратропиум; при заложенности носа добавить деконгестанты; в случае неэффективности — направить к отоларингологу для хирургического лечения

Рассмотреть показания для проведения АСИТ

Примечание: * если для лечения сопутствующей БА применяют ИнКС, следует пересмотреть общую дозу местных КС.

Современное лечение больных АР охватывает элиминационные меры, направленные на уменьшение или исключение контакта с причинным аллергеном и неспецифическими иритантамы (табачный дым и др.), фармакотерапию и АСИТ.

Уменьшение контакта или устранения причинного аллергена является первым и необходимым шагом в лечении больных АР, однако это не следует считать самым дешевым методом лечения. Во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов связана со значительными финансовыми затратами.

В связи с наличием у многих больных поливалентной (сезонной и круглогодичной) сенсибилизации, а также ряда практических и экономических сложностей полное устранение контакта с аллергеном в большинстве случаев невозможно.

Мероприятия по элиминации аллергенов должны проводиться совместно с медикаментозным лечением.

Пероральные H1 -АГП II поколения (дезлоратадин, биластин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин, цетиризин) являются препаратами первого выбора за исключением случаев персистирующего АР с тяжелым течением / ходом средней тяжести. H1-АГП I поколения не рекомендуют применять ввиду неблагоприятного соотношения эффективности / безопасности.

На носовые и глазные симптомы действуют быстро (менее чем за 1 ч). Умеренно эффективны в случае заложенности носа.

Интраназальные H1 -АГП у взрослых и детей с сезонным АР (азеластин, левакабастин) в качестве монотерапии малоэффективны.

ИнКС (мометазона фуроат, флутиказона фуроат) — самое эффективное фармакологическое лечение АР; препараты первого выбора для персистирующего АР с тяжелым течением / ходом средней тяжести; эффективные при заложенности носа. У детей дошкольного возраста не рекомендуется беклометазона дипропионат (влияет на рост).

Фиксированная комбинация H1 -АГП и ИнКС у взрослых и детей старше 12 лет — при тяжелом или средней тяжести АР.

Пациентам с АР и наличием умеренных или тяжелых назальных и / или глазных симптомов, которые не контролируются другими методами лечения, назначается короткий курс пероральных КС; у детей — избегать их назначения.

Пероральные антагонисты рецепторов лейкотриенов (монтелукаст) у взрослых и детей с сезонным АР.

Топические кромоны (эндоназальные, глазные) — кромогликат натрия, недокромил натрия. Внутриглазные кромоны высокоэффективные. Эндоназальные кромоны менее эффективны, чем ИнКС и H1-АГП. Высокая общая безопасность.

У взрослых с АР и тяжелой заложенностью носа назначается очень короткий курс (не более 5 дней, а в основном — короче) интраназального противоотечного средства во время совместного введения других препаратов. Интраназальные противоотечные средства у детей дошкольного возраста не следует применять.

Деконгестанты — эндоназальные формы (оксиметазолин) деконгестантов применяют в течение 4-5 суток (максимально до 10 дней) лечения для предотвращения развития медикаментозного ринита. Препаратами выбора из местных деконгестантом являются производные оксиметазолину.

Пероральные деконгестанты (фенилэфрин) применяют в случаях крайней необходимости у детей старшего возраста, ввиду малой разницу между терапевтической и токсической дозами и возможное воздействие на ЦНС. Комбинированные препараты H1-АГП и деконгестантов могут быть более эффективны, чем их отдельные компоненты, но необходимо учитывать их опасность. Назначаются на короткий срок при тяжелой назальной обструкции (у детей с 4 лет).

Пациентам с АР и симптомами конъюнктивита назначают Внутриглазные H1 -АГП .

Эндоназальные антихолинергические препараты: ипратропия бромид назначается при АР с выраженными симптомами ринореи.

Анти IgE терапия (омализумаб) назначается как дополнительная контролирующая терапия (детям с 6 лет) при тяжелом течении атопической БА, которая сочетается с АР и неадекватно контролируется, несмотря на лечение в соответствии с V шагом терапии.

Выбор того или иного лекарственного средства определяется:

    эффективностью воздействия на отдельные симптомы и на течение заболевания в целом; риском развития побочных эффектов и осложнений; стоимостью курсов лечения.

Лечение АР должно быть ступенчатым и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и тяжести заболевания.

Единственный метод лечения АР, который влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса, меняет характер реагирования организма на аллерген и имеет длительный профилактический эффект после завершения курса лечения.

Метод заключается во введении в организм больного в возрастающих дозах аллергена, к которому у него есть повышенная чувствительность.

Выбор лечебных аллергенов для проведения АСИТ должен быть основан на клинической картине, результатах кожных тестов и обнаружении в сыворотке крови специфических IgE к предполагаемым аллергенам.

Эффективность АСИТ для лечения АР доказана. Установлено, что:

    специфическая десенсибилизация приводит к уменьшению клинических проявлений АР и снижает потребность пациента в фармакотерапии; специфическая десенсибилизация предотвращает перехода легких форм АР в тяжелые, развития БА у детей; специфическая десенсибилизация предотвращает расширению спектра причинных аллергенов, перехода моновалентной аллергии в поливалентной; эффективность АСИТ выше в тех случаях, когда она начата в молодом возрасте и на ранних стадиях заболевания; эффект от успешного курса АСИТ сохраняется и после завершения лечения, иногда в течение нескольких лет.

Курс АСИТ состоит из фазы накопления, когда используют возрастающие дозы аллергенов, и фазы поддерживающих доз, когда экстракты аллергенов вводят с интервалом 1-2 мес. Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и протоколов лечения (согласно инструкции производителя) является непреложным условием проведения АСИТ. В случае несоблюдения существующих требований возникает риск системных анафилактических реакций, которые развиваются примерно у 5% пациентов, чаще — в фазе накопления. Специальные меры предосторожности необходимы у пациентов с сопутствующей БА.

Лечение подкожным методом АСИТ проводится только врачом-аллергологом в специализированных аллергологических кабинетах поликлиник и аллергологических отделениях стационаров, оно рассчитано на 3-5 лет.

Сублингвальный метод АСИТ применяется в домашних условиях, но назначается только врачом-аллергологом (аллергологом детским), и первая доза должна быть принята под его наблюдением в условиях аллергологического кабинета.

Противопоказаниями к проведению АСИТ: трудные иммунопатологические состояния и иммунодефициты, тяжелые острые и хронические заболевания внутренних органов, тяжелая БА, невозможность назначения адреналина и его аналогов, плохая переносимость данного метода.

АСИТ в сочетании с фармакотерапией следует проводить уже на ранних стадиях заболевания.

АСИТ у детей — рекомендуемый метод лечения АР с 5 лет (возможно назначение с 3 лет).

Хирургическое вмешательство при АР показано:

    при наличии анатомических аномалий строения полости носа, которые не позволяют добиться адекватного эффекта от консервативного лечения (такие аномалии должны быть выявлены и устранены уже на ранней стадии заболевания) в случае необратимой гипертрофии нижних носовых раковин, развившейся на фоне персистирующего АР. В этом случае хирургическое вмешательство должно быть минимально инвазивным и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения, чтобы не спровоцировать дебют или манифестацию БА при других состояниях, способствующих нарушению носового дыхания (наличие опухоли околоносовых пазух и др.).

АР — это заболевание, которое в большинстве случаев значительно ухудшает качество жизни пациентов, снижает их работоспособность и способность к обучению. Критериями эффективности лечения является снижение выраженности клинических проявлений, уменьшение количества ежегодных обострений, улучшение качества жизни.

Своевременно и правильно проведенное комплексное лечение АР, в том числе АСИТ и фармакотерапия, позволяют устранить все симптомы АР и предотвратить развитие осложнений. Эффекты от успешного курса лечения сохраняются и после его завершения, иногда в течение нескольких лет.

источник

Союз педиатров России обновил рекомендации по лечению ОРВИ у детей (а Минздрав их одобрил). Самое главное: витамин С и гомеопатия признаны не эффективными. Что еще рекомендуют врачи и почему это важно, «Только спросить» объясняет ниже.

Автор: Мария Русскова.

ОРВИ — самое частое заболевание в РФ, в прошлом году им болели 18 млн детей. Это в принципе самое распространенное детское заболевание — оно может встречаться больше 8 раз в год даже у здоровых малышей.

Рекомендации для педиатров обновляют регулярно — раз в три года, как и большинство аналогичных документов по другим болезням. Но обновление-2018 получилось кардинальным.

Они практически соответствуют принципам доказательной медицины. В них почти нет методов лечения, эффективность которых не доказана исследованиями и не признана мировым медицинским сообществом.

⛔️ Лечить детские ОРВИ больше не рекомендуют:

— антибиотиками (если ОРВИ без осложнений).

— витамином С, так как он не влияет на течение болезни.

⛔️ Препараты, которые не рекомендуют назначать:

— антигистаминные препараты первого поколения (например, «Супрастин»),

— гомеопатические средства (например, «Анаферон»),

— противовирусные препараты с иммунотропным действием (например, «Кагоцел» или «Иммунал»),

Как рекомендуют лечить детскую простуду без осложнений:

— промывать нос физраствором,

— обтирать ребенка водой комнатной температуры,

— если температура выше 39 °С — дать парацетамол или ибупрофен,

— использовать леденцы, пастилки и сосудосуживающие капли в нос (на основе фенилэфрина, оксиметазолина и ксилометазолина) для облегчения боли в горле и насморка.

Что рекомендуют для профилактики простуды:

— вакцинировать детей от гриппа,

— надевать медицинскую маску (из текста рекомендаций не очень понятно, кому именно — больному или здоровому ребенку),

— чаще проветривать помещения,

— отказаться от иммуномодуляторов, растительных препаратов, витамина С и гомеопатических лекарств.

Самый спорный момент документа

Детям с частыми простудами советуют принимать системные бактериальные лизаты. Судя по указанными в рекомендациях кодам лекарственных препаратов, речь идет все о тех же иммуномодуляторах, механизм действия которых на сегодняшний день не уточнен. В зарубежных рекомендациях по профилактике ОРВИ у детей их нет.

Это тонкий момент. Клинические рекомендации — в прямом смысле рекомендации, а не нормативные правовые акты. Их разрабатывают на основе научных исследований, но следовать им врачи в России не обязаны.

В Госдуме есть законопроект, предлагающий наказывать врачей за нарушение клинических рекомендаций, однако он пока не принят.

АНДРЕЙ МАКСИМОВ, заместитель главного врача DOC+ по педиатрии:

«На рекомендациях стоит гриф Минздрава, но написаны они Союзом педиатров. А это — профессиональное сообщество. В России отсутствует законодательство о профессиональных сообществах, поэтому уповать на законность или незаконность ситуации — очень “жидко”».

Если понимаете, что педиатр лечит ОРВИ вопреки новым рекомендациям — например, назначает признанные неэффективными препараты от кашля или сразу выписывает антибиотики — есть два пути.

Уточнить, почему он это делает. Врачи лечат в том числе исходя из собственного практического опыта, поэтому их рекомендации могут отличаться от официальных.

Обратиться к другому врачу. Если ваш педиатр не сумел вас убедить, и вы сомневаетесь в назначенном лечении, попробуйте услышать другое мнение и рекомендации.

АНДРЕЙ МАКСИМОВ, заместитель главного врача DOC+ по педиатрии:

«Не стоит. Помните, что типичные проявления ОРВИ — насморк, температура, чихание, кашель, боль в горле могут быть симптомами и других проблем. И тут важно понять, с чем именно они связаны: с прорезыванием зубов, когда ничего делать не нужно, с серьезным вирусным заболеванием или бактериальной инфекцией. Без педиатра это невозможно. Поэтому ради безопасности ребенка нужен осмотр врачом и его экспертное мнение».

— температура поднялась выше 38 °С,

— она держится дольше 3 дней,

— ребенку хуже, чем обычно бывает при температуре,

— есть сыпь, боль в горле, головная боль, рвота или понос,

— жаропонижающее не помогло спустя 30–40 минут.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Центральная клиническая больница МЦ УД Президента РФ, Москва

Р инит (воспаление слизистой оболочки носа) – одно из самых распространенных заболеваний человека. Существует множество форм ринита, которые с трудом укладываются в единую классификацию. Некоторые формы, такие как инфекционный, атрофический, гипертрофический ринит и др., представляют собой весьма устоявшиеся, определенные клинические понятия, и методы их лечения легко ложатся в конкретные схемы. Методы и алгоритмы лечения аллергического ринита (АР) представлены в нескольких международных документах, в частности, в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Однако международные стандарты по ряду объективных и субъективных причин медленно приживаются в России, где по–прежнему популярной остается классификация Л.Б. Дайняк, которая называет АР одной из форм «вазомоторного ринита» (ВР) и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление ВР на аллергическую и нейровегетативную формы предлагается и в учебниках для студентов медицинских ВУЗов: «Оториноларингология» Ю.М. Овчинникова (1995) и «Детская оториноларингология» М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой (2001).

В результате таких разногласий в классификациях для определения одних и тех же состояний используются различные термины («ринопатия», «вазомоторная, аллергическая риносинусопатия» и др.), а в лечении подобных «риносинусопатий» зачастую применяются любые методы, в том числе и те, эффективность которых весьма сомнительна.

ВР и АР проявляются схожими симптомами: затруднением носового дыхания, водянистыми выделениями из носа, приступами чихания и зудом или жжением в полости носа. Оба заболевания могут сопровождаться развитием назальной гиперреактивности – состояния, для которого характерно усиление ответа слизистой оболочки носа на воздействие факторов окружающей среды и введение биологически активных агентов. Однако эти формы ринита имеют существенные различия в патогенезе, соответственно имеются кардинальные различия и в методах лечения.

Аллергический ринит – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE–опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа.

Вазомоторный ринит – хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате аллергической реакции.

Современная классификация АР (программа ВОЗ ARIA, 2001) предлагает выделять интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (присутствие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году) формы. Не исключается диагноз сезонного АР, когда симптомы ринита вызваны исключительно пыльцой растений, а также профессионального ринита, вызванного воздействием вредных факторов на рабочем месте (например, латекса). Последний вариант международной классификации АР представлен в таблице 1.

Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики ринита

  • Это заболевание или вариант нормы? Некоторые люди, из–за особенностей психики фиксируясь на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. В этих случаях беседа с пациентом, аргументированная интерпретация данных объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько–нибудь серьезного заболевания.
  • Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями? Аномалии строения полости носа, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.
  • Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный? Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.
  • Если неинфекционный: аллергический или неаллергический? В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно–серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.
  • Если аллергический: интермиттирующий (сезонный), персисирующий или профессиональный? Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.
  • Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный? Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У этих больных ринит часто бывает первым проявлением аспириновой триады: рецидивирующего полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и манифестации непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
  • Если это неинфекционный неаллергический неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа? Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих носовых капель и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др. (табл. 2).

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.

В сложных ситуациях необходима дифференциальная диагностика между ВР и АР (табл. 3).

Применение алгоритмов лечения АР увязано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов.

  • Легкая форма. Имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.
  • Среднетяжелая форма. Симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
  • Тяжелая форма. Симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Существуют три основных метода консервативного лечения АР: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия и специфическая иммунотерапия (табл. 4).

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 5). В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 5). В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Антигистаминные препараты. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н1–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

Комбинированные препараты, включающие антигистаминные средства и пероральные деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин), более эффективны, чем сами Н1–блокаторы. Однако пероральный прием деконгестантов может вызывать бессонницу, нервозность, тахикардию и повышение артериального давления, особенно у детей и пожилых людей.

Антигистаминные препараты для местного применения (азеластин и левокабастин) характеризуются быстрым началом действия. Они уменьшают ринорею и чиханье, действуют на глазные симптомы и могут применяться при легких и среднетяжелых формах АР.

Топические кортикостероиды. На российском рынке имеются три кортикостероидных препарата для интраназального применения: беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат и мометазона фуроат. Регулярное использование этих препаратов купирует все симптомы АР. Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия – 12 часов для мометазона, несколько суток для флутиказона и беклометазона. Эти препараты в силу особенностей фармакокинетики могут длительно использоваться при очень низком риске развития системных эффектов.

Системные кортикостероиды купируют все симптомы ринита и даже восстанавливают обоняние, но из–за своих многочисленных побочных эффектов крайне редко применяются при лечении AР, считаясь средством «последней надежды».

Кромоны представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты и недокромилом натрия. Эффективность кромонов при АР довольно низка, неудобен и режим дозирования (4–6 раз в день). С другой стороны, они безопасны и лишены побочных эффектов.

Топические деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) восстанавливают носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на проявления АР. Сосудосуживающие препараты могут применяться только короткими курсами, их длительное (свыше 10 дней) использование может приводить к развитию «синдрома рикошета» и медикаментозного ВР.

Пероральные деконгестанты (фенилэфрин, фенилпропаноламин и, особенно, псевдоэфедрин) в меньшей степени действуют на заложенность носа, но зато не вызывают «рикошетной» вазодилатации. Кратковременные курсы лечения системными деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке.

Антихолинергический препарат ипратропиума бромида уменьшает количество выделений из носа при АР и ВР, но в России не представлена интраназальная форма этого препарата.

Эффективность антилейкотриеновых препаратов (зилеутон, монтелукаст, зафирлукаст) при АР пока недостаточно изучена.

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и правил является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов, и фазы использования поддерживающих доз, когда экстракты вводятся с интервалом 1–2 месяца. Адекватный курс СИТ (3–4 года) может привести к существенному удлинению ремиссии заболевания.

Алгоритмы лечения аллергического ринита

Роль и место различных методов лечения АР определяется:

  • эффективностью их воздействия на отдельные симптомы и на развитие заболевания в целом;
  • риском развития побочных эффектов и осложнений;
  • стоимостью курсов лечения.

С этих позиций пероральные антигистаминные препараты и топические кортикостероиды становятся основными методами медикаментозного лечения. Антигистаминные препараты второго поколения могут рассматриваться, как средства первого выбора при лечении легкой и среднетяжелой форм AР.

Топические кортикостероиды – наиболее эффективные препараты в лечении пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами AР с персистирующими симптомами, особенно когда затруднение носового дыхания является основным симптомом. Системные кортикостероиды показаны лишь в тех редких случаях, когда выраженные симптомы заболевания не удается купировать препаратами первого и второго выбора (в частности, у пациентов с тяжелыми формами персистирующего ринита, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух).

Короткие (до 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других топических препаратов (кортикостероидов). Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей, потому что интервал между терапевтической и токсической дозой у них очень невелик.

Элиминация аллергенов является непреложным условием при всех формах аллергии, однако ее не следует считать самым дешевым методом лечения АР, так как во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов сопряжена со значительными финансовыми затратами для пациента.

СИТ считается эффективным методом лечения, с помощью которого достигается снижение чувствительности пациента к аллергену. СИТ в комплексе с медикаментозной терапией может быть использована уже на ранних стадиях развития АР. Не следует рассматривать СИТ как метод, который может применяться только при отсутствии эффекта от фармакотерапии. Последнее является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффективность СИТ и в ряде случаев становящихся даже противопоказанием для ее проведения.

Как уже указывалось выше, лечение ринита должно быть поэтапным и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и степени тяжести заболевания. В том случае, если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии их никак не беспокоят, никаких лечебных мероприятий не требуется.

При легкой форме сезонного (интермиттирующего) ринита достаточным бывает назначения повторных курсов пероральных антигистаминных средств. Другим вариантом лечения являются топические антигистаминные препараты (рис. 2).

Рис. 2. Интермиттирующий (сезонный) аллергический ринит

При среднетяжелой и тяжелой формах лечение также следует начинать с системных антигистаминных средств. При их недостаточном эффекте переходят на терапию топическими кортикостероидами либо комбинацию антигистаминных и кортикостероидных препаратов (рис. 2).

При легком клиническом течении персистирующего ринита вариантами терапии являются также пероральные или топические антигистаминные препараты либо топические кортикостероиды (рис. 3). При среднетяжелой и тяжелой формах препаратами первого выбора становятся топические кортикостероиды. При их недостаточной эффективности и выраженном затруднении носового дыхания рассматриваются следующие варианты:

Рис. 3. Персистирующий аллергический ринит

  • уточнение диагноза и причин, делающих неэффективными стандартные методы лечения (наличие анатомических аномалий, сопутствующего синусита, неправильное дозирование препарата врачом или пациентом, недостаточная элиминация аллергенов)
  • комбинация топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов 2 поколения
  • удвоение дозы топических кортикостероидов (с 300 до 600 мкг для беклометазона и с 200 до 400 мкг для флутиказона и мометазона)
  • короткий курс системной кортикостероидной терапии
  • операция на нижних носовых раковинах.

Алгоритм лечения вазомоторного ринита

Лечебные мероприятия должны начинаться с выявления возможных причин, приводящих к формированию назальной гиперреактивности, и лечению основного заболевания, например, коррекции функции щитовидной железы, терапии нейроциркуляторной дистонии (рис. 4). Следует посоветовать больному избегать воздействия триггерных факторов (сквозняков, табачного дыма, резких запахов и др.), применять схемы закаливания. Одна из наиболее частых причин, которая приводит к нарушениям вазомоторной иннервации – аномалии строения перегородки носа – гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа и являющиеся источником патологических рефлекторных воздействий. В этом случае единственным эффективным методом лечения будет хирургическое вмешательство на перегородке носа.

Медикаментозное лечение ВР может начинаться с назначения топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов (дезлоратадина), хотя от них не следует ожидать того же эффекта, что при АР. При ВР, вызванном злоупотреблением сосудосуживающими каплями, пациент может попробовать постепенно снижать дозу деконгестантов до полного отказа от них по мере развития эффекта топических кортикостероидов. Другим вариантом лечения могут быть курсы физиотерапии (внутриносовой электрофорез цинка или кальция) или иглорефлексотерапии.

Консервативные методы лечения при ВР часто бывают неэффективными. Когда исчерпаны все возможности нехирургического лечения, возникают показания для операции, целью которой является уменьшение размеров нижних носовых раковин и восстановление носового дыхания. Операция в этом случае должна быть минимально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения. Предпочтение отдается подслизистым методам воздействия (ультразвуковая, лазерная, шейверная конхотомия).

источник

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2012, с. 20-23

Е.М. Камалтынова, доцент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, канд. мед. наук

Острые респираторные заболевания – этиологически разнородная группа инфекционных болезней, имеющих сходные эпидемиологические и клинические характеристики. Эта группа включает в себя инфекции, вызываемые как вирусами, в основном респираторными, так и пневмотропными бактериями.

Именно этим обусловлена высокая частота распространенности ОРЗ в детском возрасте. Ежегодно практически все дети переносят эти инфекции, часто повторные. Бактериальные осложнения вирусных инфекций зачастую представляют угрозу здоровью ребенка [1].

Основным механизмом передачи при всех ОРЗ является воздушно-капельный, однако и контактный путь играет значительную роль, особенно в детских коллективах. Восприимчивость к возбудителям ОРЗ всеобщая, максимальная – в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Респираторные заболевания являются, пожалуй, самым частым поводом для назначения медикаментозной терапии и одним из источников ятрогенных заболеваний.

Типичная клиническая картина характеризуется воспалением слизистых оболочек респираторного тракта с гиперпродукцией секрета и активацией защитных реакций дыхательного эпителия с последующим удалением избытка секрета.

Острый ринит может быть первым симптомом ОРЗ, наблюдающимся изолированно или в сочетании с другими синдромами. Для острого ринита характерно внезапное начало и двустороннее проявление клинических симптомов: чихание, отделение слизи из носа, нарушение носового дыхания, которое может затруднить кормление детей первых месяцев жизни. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель, особенно ночью, ему способствует и сухость слизистой оболочки глотки при дыхании через рот.

Процессы, протекающие в слизистой оболочке носа при остром рините, принято условно разделять на три стадии [2]. Первая стадия – реактивная (рефлекторная) – развивается очень быстро на фоне переохлаждения организма. Сосуды слизистой оболочки носа сначала резко сужаются, затем расширяются, нарушается кровоснабжение, появляется отечность, жжение, сухость, нарушение носового дыхания, чихание. Продолжительность стадии – несколько часов. Вторая стадия – катаральная. Ее проявления связаны с размножением в клетках слизистой оболочки носа вирусов. Продолжительность этой стадии – 2–3 дня. Слизистая оболочка становится яркокрасной, отечной. Появляются обильные водянистые выделения из носа. Отек часто распространяется на евстахиеву трубу, придаточные пазухи носа, носослезный канал, поэтому больного могут беспокоить головная боль, слезотечение, заложенность ушей, специфический оттенок голоса. Обильные выделения из носа в сочетании с отеком слизистой оболочки не только затрудняют носовое дыхание, но и приводят к потере обоняния и аппетита, проблемам со сном. Особенно тяжело приходится маленьким детям, которые в силу возраста еще не умеют дышать ртом. На этой стадии заболевания возможно развитие таких осложнений, как гайморит (этмоидит, фронтит), отит, аденоидит. Основу лечения данной стадии составляет местное применение сосудосуживающих препаратов (капель и спреев), которые способствуют уменьшению проницаемости сосудистой стенки, устранению отечности и созданию благоприятных условий для синтеза собственного интерферона, а также препятствуют репликации вирусов в слизистой оболочке. Если речь идет о детях грудного возраста, восстановление носового дыхания является практически жизненно необходимой задачей, так как только в этом случае малыш может принимать пищу и спать. Третья стадия развития ринита – присоединение бактериальной инфекции – развивается при отсутствии лечения и недостаточности собственных защитных сил организма. На этой стадии отмечается уменьшение отека слизистой оболочки носа, изменение характера выделений: они становятся густыми, желто-зеленого цвета. Общая продолжительность острого ринита составляет 10–14 дней.

Сохранение отделяемого из носовых ходов по истечении 10–14 дней с момента начала ОРЗ может указывать на развитие острого синусита – воспаления придаточных пазух носа (чаще верхнечелюстных). Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживается при исследовании придаточных пазух на 1-й неделе ОРЗ в 70% случаев [3]. Признаками острого синусита являются повышение температуры, ухудшения самочувствия на фоне наметившегося выздоровления, обильные гнойные выделения из носовых ходов, боль в области пазух, головная боль, слезотечение. Следует отметить, что в раннем детском возрасте все симптомы синусита могут быть выражены слабо. Лечение бактериального синусита проводится антибиотиками. В качестве базисного лечения острого ринита и дополнительной терапии острого синусита применяют деконгестанты и ирригационную терапию.

Деконгестанты

Учитывая значительную роль назальной обструкции в патогенезе и клинике острого ринита и синусита, большое значение в терапии приобретают сосудосуживающие препараты (деконгестанты). Применяемые в виде капель и аэрозолей, деконгестанты действуют на регуляцию тонуса кровеносных сосудов полости носа. Активируя адренергические рецепторы, они вызывают сокращение кавернозной ткани носовых раковин и, как следствие, расширение носовых ходов и улучшение носового дыхания. По механизму действия большинство топических деконгестантов являются альфа-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на альфа1- либо альфа2-рецепторы [1].

Различные деконгестанты отличаются по своим фармакодинамическим особенностям, выраженности и продолжительности действия и побочных эффектов. Большинство исследований показало, что кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами (до 14 дней) не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа.

Важную роль играет форма выпуска препарата. Деконгестанты предпочтительнее назначать в виде дозированных спреев. Так легче точно дозировать препарат, нет риска, что большая часть лекарства тут же стечет по дну полости носа в глотку и желаемый лечебный эффект не будет достигнут. В последнем случае может возникнуть угроза передозировки препарата при дополнительном использовании средства.

Називин ® – оригинальный препарат оксиметазолина, разработанный компанией «Мерк» (Германия) в 1961 году, который уже на протяжении 50 лет используется для устранения заложенности носа у детей и взрослых.

На российском рынке препарат уже более 10 лет. Производителем разработано три вида капель Називин ® со специально подобранными дозировками для разных возрастов, а также спрей:

  • капли 0,01% (для детей от 0 до года);
  • капли 0,025% (для детей от года до 6 лет);
  • капли 0,05% (для взрослых и детей старше 6 лет);
  • спрей для школьников и взрослых (0,05%).

Концентрация оксиметазолина в препарате Називин ® , по сравнению с аналогичными средствами других производителей, уменьшена в 2 раза, а в каплях для малышей до года концентрация оксиметазолина в уменьшена в 5 раз. Второй несомненный плюс препарата Називин ® – продолжительное действие. В большинстве случаев достаточно двукратного применения средства в сутки, так как действие препарата сохраняется до 12 часов. Преимуществом капель Називин ® является эффективная профилактика осложнений: Називин ® не просто уменьшает отечность слизистой оболочки носа, но и на 74% подавляет репликацию риновирусов, основных возбудителей острого ринита (по данным германских исследований). Восстановление носового дыхания и подавление вирусной активности обеспечивает профилактику осложнений.

Капли Називин ® (0,01%) являются оптимальным средством для снятия заложенности носа у детей с первых дней жизни. До 5 недель не рекомендуется закапывать препарат чаще 2 раз в сутки, в более старшем возрасте возможно его трехкратное применение, хотя вследствие продолжительного действия препарата Називин ® потребность в этом возникает крайне редко. Говоря о каплях Називин ® для детей, следует отметить, что препарат не имеет горького привкуса (в отличие от аналогов) и при случайном попадании на заднюю стенку глотки не вызывает неприятных эмоций у малышей.

Спрей Називин ® обеспечивает максимальное орошение полости носа и точность дозирования препарата. Устранение отека слизистой оболочки способствует восстановлению аэрации придаточных пазух носа и полости среднего уха. В этой связи применение спрея особенно показано при угрозе развития гайморита или отита. Ранее препараты в виде спреев не были рекомендованы к применению у детей до 6 лет. В настоящее время появились новые формы: Називин ® Сенситив – дозированный спрей от насморка (0,025%) для детей от года до 6 лет, а также спрей Називин ® Сенситив (0,05%) для взрослых и детей старше 6 лет.

Називин ® Сенситив (оксиметазолин) – дозированный спрей от насморка, обладающий местным сосудосуживающим действием: снимает отек слизистой оболочки носа, облегчает дыхание. При этом Називин ® Сенситив не содержит консервантов и не раздражает слизистую оболочку (не вызывает сухости и жжения), а также способствует ее дополнительному увлажнению за счет содержания глицерола. Препарат эффективен в минимальных дозировках, действует до 12 часов. Флакон Називин ® Сенситив имеет двойную противомикробную защиту (рис.):

  • серебряная спираль обеспечивает стерильность флакона на протяжении всего срока годности, даже когда флакон открыт (1);
  • плотно подогнанный клапан препятствует обратной контаминации микроорганизмов внутрь флакона (2).

Називин ® – современный оригинальный препарат с высоким профилем безопасности, который хорошо изучен, рекомендованный для применения во взрослой и детской практике (с первых дней жизни).

Ирригационная терапия

Промывание полости носа изотоническим раствором стандартно (хотя и при отсутствии достаточной доказательной базы) используется в лечении острых ринитов и заболеваний придаточных пазух. В последние годы в аптеках широко представлены препараты для промывания полости носа. Обычно их готовят на основе морской воды, стерилизуя ее, доводя содержание солей до изотонической концентрации и упаковывая в удобные для распыления или промывания полости носа флаконы. Орошение слизистой оболочки изотоническим раствором способствует нормализации реологических свойств слизи и оказывает легкий деконгестивный эффект, улучшая носовое дыхание. Считается, что содержащиеся в морской воде соли и микроэлементы способствуют повышению двигательной активности ресничек, активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа и нормализации функции ее желез [4]. В связи с отсутствием в составе веществ, способных вызвать побочные эффекты, эти лекарственные средства не требуют четкого дозирования, и кратность их введения может широко варьироваться по потребности.

Для гигиены полости носа, облегчения дыхания и лечения ринита (синусита) Лабораторией Жильбер (Франция) производится Маример – назальный аэрозоль на основе натуральной морской воды. Качество препарата подтверждено европейскими сертификатами качества. Маример содержит воду из Атлантического океана, состав микроэлементов которой выше, чем в обычной морской воде.

Назальный аэрозоль Маример применяется в комплексе с сосудосуживающими препаратами. Благодаря системе микрокапельного распыления Маример промывает нос, избавляя от вирусов и бактерий: в носовой полости образуется целебное облако полезных микроэлементов, что способствует максимальному воздействию на слизистую оболочку. Уникальная дозирующая система препарата Маример способствует распылению в виде мельчайших капелек, которые в 20 раз меньше, чем капли обычных спреев. Элиминационная терапия при помощи изотонического раствора морской воды, направленная на снижение вирусной и бактериальной обсемененности верхних дыхательных путей, зарекомендовала себя как один из наиболее эффективных методов профилактики и лечения ОРЗ и гриппа, особенно в детских коллективах.

В линейке препарата Маример представлены удобные формы для всех возрастов: капли в одноразовых стерильных контейнерах для малышей от 0 до года, в дополнение к которым предлагается аспиратор Маример; аэрозоль Маример (для детей от года) и аэрозоль Маример Форте (для детей от 1,5 лет). Маример Форте – назальный аэрозоль, содержащий гипертонический раствор морской воды, применяется в комплексном лечении синуситов. Маример Форте оказывает тройное действие: освобождает слизистую оболочку носа от бактерий и аллергенов, а также оказывает мягкое сосудосуживающее и местное противовоспалительное действие.

Своевременная и адекватная терапия острых ринитов и поражения придаточных пазух с использованием деконгестантов и препаратов на основе морской воды для орошения слизистой оболочки носа позволяет контролировать симптомы заболевания и значительно уменьшает риск присоединения бактериальных инфекций, осложняющих течение болезней.

Список литературы:

  1. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2008, приложение, № 3, с. 1–36.
  2. Шитова Т.Н. Свободное дыхание – радость жизни // Практика педиатра, февраль 2011, с. 27–31.
  3. Лопатин А.С., Свистушкин В.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения. Клинические рекомендации. Российское общество ринологов.
  4. Зайцева О.В. Коррекция сухости слизистой оболочки полости носа // Лечащий врач, октябрь 2009, № 9, с. 2–3.

источник

Интермиттирующая симптомы Персистирующие симптомы
Легкое течение Среднетяжелое / тяжелое течение Легкое течение Среднетяжелое / тяжелое течение
    Пероральные Н 1 -АГП или эндоназальныеН 1 -АГП и / или деконгестанты или антагонисты лейкотриеновых рецепторов
    Пероральные Н 1 -АГП или эндоназальные Н 1 -АГП и / или деконгестанты или ИнКС *или антагонисты лейкотриеновых рецепторов (или кромоны) При персистирующем рините — осмотр пациента через 2-4 нед В случае неэффективности: продолжить лечение в течение 1 мес
Избежание аллергенов и раздражающих факторов
Элиминационная терапия путем механического промывания носовых ходов (применение физиологических растворов)
При конъюнктивите добавить: Н1 -АГП, или глазные антигистаминные капли или глазные кромоны (или физраствор)