Стандарты оказания медицинской помощи при остром синусите

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1201н

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ СИНУСИТЕ

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X J01.0 Острый верхнечелюстной синусит

Нозологические единицы J01.1 Острый фронтальный синусит

J01.2 Острый этмоидальный синусит

J01.3 Острый сфеноидальный синусит

J01.8 Другой острый синусит

J01.9 Острый синусит неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Лабораторные методы исследования

Инструментальные методы исследования

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним

(начальным) профессиональным образованием

Лабораторные методы исследования

Инструментальные методы исследования

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения,

требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат

Амоксициллин+ [Клавулановая кислота]

Парацетамол + Фенилэфрин + Фенирамин

Дексаметазон + Неомицин + Полимиксин

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 7 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

источник

Документ по состоянию на август 2014 г.

Зарегистрировано в Минюсте России 15 марта 2013 г. N 27696

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром синусите согласно приложению.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1201н

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 7 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

источник

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Острый синусит

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА — 7 ДНЕЙ

Ориентировочная дневная доза.

Эквивалентная курсовая доза.

Нозологическая форма: Хронический синусит

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.2 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА — 14 ДНЕЙ

Закон прост: Нумерация пунктов приведена в соответствии с официальным текстом документа

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Синусит — это воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда надкостницы и костных стенок околоносовых пазух.

Название протокола: Синусит острый и хронический
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J01 Острый синусит
J01.0 Острый верхнечелюстной синусит
J01.1 Острый фронтальный синусит
J01.2 Острый этмоидальный синусит
J01.3 Острый сфеноидальный синусит
Острый гемисинусит
J01.4 Острый пансинусит
J01.8 Другой острый синусит
J01.9 Острый синусит неуточненный
J32 Хронический синусит
J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит
J32.1 Хронический фронтальный синусит
J32.2 Хронический этмоидальный синусит
J32.3 Хронический сфеноидальный синусит
J32.4 Хронический пансинусит
J32.8 Другие хронические пансинуситы
J32.8 Другие хронические синуситы
J32.9 Хронический синусит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
КТ компьютерная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ППН придаточные пазухи носа
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УВЧ ультравысокочастотная терапия

Дата разработки протокола: апрель 2013 г.
Категория пациентов: дети и взрослые с диагнозом «Острый синусит» или «Хронический синусит — обострение».
Пользователи протокола: ЛОР-врачи, ВОП, челюстно-лицевые хирурги.

Клиническая классификация

Классификация синусита (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1997)

По течению и форме поражения:
1. Острый (катаральный, гнойный, некротический).
2. Хронический (катаральный, гнойный, пристеночно-гиперпластический, полипозный, фиброзный, кистозный, смешанные формы, осложненный — остеомиелит, холестеатома, пиомукоцеле, распространение процесса на клетчатку орбиты, полость черепа).
3. Вазомоторный (аллергический, неаллергический).

По причине возникновения:
1. Риногенный
2. Одонтогенный
3. Травматический

По характеру возбудителя:
1. Вирусный
2. Бактериальный аэробный
3. Бактериальный анаэробный
4. Грибковый
5. Смешанный

По распространенности процесса:
1. Этмоидит (передний, задний, тотальный)
2. Гайморит
3. Фронтит
4. Сфеноидит
5. Этмоидогайморит
6. Гемисинуит (справа, слева)
7. Пансинуит

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Минимум исследований до плановой госпитализации:
1. ОАМ
2. ОАК развернутый (тромбоциты, свертываемость, длительность кровотечения)
3. Кал на яйца гельминтов
4. Флюорография органов грудной клетки
5. Микрореакция
6. Заключение терапевта, педиатра, стоматолога.

Основные:
1. Сбор жалоб и анамнеза
2. Пальпация
3. Риноскопия
4. Исследование функции носа
5. Обзорная рентгенография придаточных пазух носа
6. Общий анализ крови
7. Общий анализ мочи
8. Соскоб на яйца глист (требование СЭС)
9. Бактериологическое исследование отделяемого из носа на флору и чувствительность к антибиотикам
10. Эхосинусоскопия для беременных

Дополнительные:
1. Риноцитограмма
2. При необходимости биохимия крови
3. Контрастная рентгенография
4. Компьютерная томография
5. Эндоскопия носа и околоносовых пазух
6. Диагностическая пункция пазухи
7. Промывание полости носа с использованием электроотсоса методом «перемещения» с обязательным осмотром содержимого в промывной жидкости
8. Применение катетера для эвакуации и введение в пазухи диагностических препаратов через естественные соустья синусов
9. Инсуфляция порошкообразных и пульверизация жидких лекарственных веществ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— нарушение носового дыхания;
— локализованная боль в зависимости от поражения пазух в подглазничной (гайморит), надбровной (фронтит), затылочной (сфеноидит) области и переносицы (этмоидит));
— гнойные выделения из полости носа;
— заложенность носа;
— припухлость мягких тканей в области щеки, у корня носа;
— головная боль;
— недомогание т.д.

Физикальное обследование
Обращают внимание на конфигурацию, целостность и окраску кожных покровов носа и прилегающих областей (щек, век, лба и т.д.).
Пальпация проекции придаточных пазух носа позволяет судить о состоянии мягких тканей. При надавливании большими пальцами обеих рук на точки первой и второй ветвей тройничного нерва проверяется их болезненность, которой в норме быть не должно. Пальпируют передние стенки верхнечелюстных пазух в области собачьей ямки мягко надавливая.
Признаками вовлечения в патологический процесс решетчатого лабиринта и лобных пазух может служить болезненность при пальпации в области внутренней поверхности медиальных и верхних отделов орбит. Дополнительные данные можно получить при легком стукивании (перкуссии) передних стенок придаточных пазух носа согнутым под прямым углом средним пальцем.
Необходима пальпация регионарных подчелюстных и глубоких шейных лимфатических узлов. Следующий этап исследования – определение дыхательной, обонятельной и других функций носа.

Инструментальные исследования:
1. Передняя и средняя риноскопия — гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа, наличие гнойного экссудата в носовых ходах.
2. Для более детального осмотра глубоких отделов полости носа производится задняя риноскопия.
3. Эндоскопия носа и околоносовых пазух позволяет атравматично оценить характер изменений.
4. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа: Носоподбородочная проекция — тотальное или краевое затемнение пазух, уровень жидкости в гайморовых пазухах. Носолобная проекция. Эту проекцию используют с целью детального изучения лобной пазухи и решетчатого лабиринта. Боковая проекция. Для оценки глубины лобных пазух и состояния их передних, задних и глазничных стенок, для уточнения локализации патологического процесса (лобная пазуха, либо задние клетки решетчатого лабиринта) и для выявления клиновидной пазухи прибегают к рентгенографии черепа в боковой проекции. Нарушение целостности стенок свидетельствует о деструктивных процессах, характерных для злокачественных новообразований. Появление теней костной плотности заставляет думать о наличии в пазухах остеомы.
5. Контрастная рентгенография производится для уточнения формы хронического процесса в пазухах.
6. Флюорография ППН – изменение слизистой, наличие экссудата.
7. Пункция гайморовой пазухи — наличие гнойного содержимого.
8. Компьютерная томография (КТ) позволяет получать трехмерное изображение полости носа и околоносовых пазух.

Показания для консультации специалистов:
— при подозрении на наличие внутриглазничных осложнении необходима консультация окулиста;
— при внутричерепных осложнениях — невропатолога, нейрохирурга;
— при наличии поражения зубов (синусит одонтогенного происхождения) необходима консультация стоматолога, челюстно-лицевого хирурга.

источник

Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: восстановление носового дыхания, устранение гнойного отделяемого из носа.

Коды МКБ:
J01 Острый синусит
J01.0 Острый верхнечелюстной синусит
J01.9 Острый синусит неуточненный
J32 Хронический синусит
J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит
J32.4 Хронический пансинусит
J32.8 Другие хронические синуситы
J32.9 Хронический синусит неуточненный.

Определение: Воспаление слизистой оболочки одной или более придаточных пазух носа, причиной которого может быть аллергия, вирусная, бактериальная инфекция или в редких случаях грибковая.

Классификация:
1. острые (катаральные, гнойные);
2. хронические (гнойные, одногенные, гиперпластические, полинозно-кистозные).

Факторы риска:
Аллергия.
Частые простудные заболевания.

Критерии диагностики: Диагноз бактериального синусита основывается на данных анамнеза и объективном исследовании, тем не менее, золотым стандартом в установлении диагноза является аспирация содержимого из пазух.

Дифференциальная диагностика между бактериальным и вирусным синуситами основывается на длительности болезни и выраженности симптомов.

Нарушение носового дыхания, гнойные выделения из носа, локальные боли в подглазничной (гайморит), надбровной (фронтит), затылочной (сфеноидит) области и переносицы (этмоидит).
У детей чаще встречается воспаление пазух решетчатой кости — этмоидит (единственные пазухи, полностью развитые при рождении).
Возможны поражения верхнечелюстных пазух (не имеют клинического значения до 18-месячного возраста). Поражения других пазух редко встречаются до достижения ребенком 10 лет.

Тактика лечения: Антибактериальная терапия необходима для наступления скорейшего выздоровления. Для исключения неоправданного назначения антибактериальной терапии следует назначать её только в случаях персистирования симптомов инфекционного заболевания ВДП или в самом начале заболевания на фоне тяжелого течения и выраженной симптоматики.
Целесообразность её назначения подтверждается данными мета-анализа, выполненного по данным исследований, в ходе которых эффективность лечения оценивалась методом золотого стандарта (А).

Детям до 2 лет с не осложненным течением острого бактериального синусита, при течении заболевания легкой и средней степени тяжести, показана терапия амоксициллином в обычной дозе 45 мг/кг/день двукратными приёмами или выше 90 мг/кг/день двукратными приёмам.

Если у пациента имеется аллергия к антибиотикам возможно назначение цефалоспоринов: цефдинир (14 мг/кг/день в 1-2 приёма), цефуроксим (30 мг/кг/день двукратными приёмами), цефаклор или цефподоксим (10 мг/кг/день).

В случае серьёзных аллергических реакций показано использование кларитромицина в дозе 15 мг/кг/день двукратными приёмами или азитромицина в дозе 10 мг/кг/день в первый день, затем 5 мг/кг/день в течение 4 — х дней в один приём.

Альтернативный вариант — для лечения пациентов с резистентными к пенициллину штаммами St. Pneumoniae — клиндамицин 30-40 мг/кг/день в 3 приёма.
Если положительная динамика отсутствует, и состояние пациента не улучшается — то терапию следует начинать с назначения высоких доз амоксициллина — клавуланата в дозе 80-90 мг/кг/день амоксициллина и 6,4 мг/кг/день клавуланата двукратными приёмами.

Альтернативной терапией является назначение цефдинира, цефуроксима, цефподоксима. Однократные дозы цефтриаксона (50 мг/кг/день) могут назначаться внутривенно или внутримышечно если пациента беспокоит рвота, не позволяющая назначить препарат перорально.
Через 24 часа после наступления улучшения клинического состояния пациента, следует перейти на пероральный приём.

Если состояние пациента не улучшается, не смотря на смену антибиотика и/или при тяжелом течении заболевания, существует 2 варианта ведения пациента.
Рекомендуется проконсультировать пациента у отоларинголога с целью выполнения пункции гайморовой пазухи, для выполнения бактериологического анализа на чувствительность к антибиотикам с последующим целенаправленным лечением.

Альтернативный вариант — назначить цефотаксим или цефтриаксон внутривенно и направить пациента на консультацию к специалисту только в случае, если данная терапия окажется неэффективной.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день в течение 5 дней.

Вспомогательная терапия используется как дополнение к терапии антибиотиками.
К такой терапии относят: различные соль содержащие спреи (гипертонические и изотонические), антигистаминные препараты; препараты, подавляющие секрецию и сосудосуживающие (местного и центрального действия), муколитические препараты, стероиды для местного применения.

Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин 250 мг табл; 250 мг, 500 мг капс; порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг, 1000 мг; суспензия 125/5 мл во флаконе.
2. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг.
3. Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.
4. Клиндамицин раствор для инъекций 300 мг/2 мл, амп.
5. Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг табл; раствор для инъекций 600 мг во флаконе.
6. Цефотаксим порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе
7. Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе.
8. Итраконазол оральный раствор 150 мл — 10 мг\мл.

Критерии перевода на следующий этап:
Отсутствие эффекта от лечения в течение недели, появление осложнений.

источник

ОС — острый синусит

ОНП — околоносовые пазухи

ИВДП — инфекция верхних дыхательных путей

УЗИ — ультразвуковое исследование

КТ — компьютерная томография

АБП — антибактериальные препараты

EPOS-2012 — European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012

FESS — Functional Endoscopic Sinus Sirgery

Острый синусит (ОС) — воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП) и полости носа длительностью 10%) распространенности инвазивных штаммов пенициллинонечувствительных пневмококков, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие АБП в течение предшествующих 6 недель или госпитализированные в течение предшествующих 5 суток, проживающие в «закрытых» учреждениях.

Во многих случаях необходимо учитывать территориальную резистентность ведущих возбудителей. Необходимо помнить, что H. influenzae, а также M. catarrhalis являются активными продуцентами ?-лактамаз, что диктует необходимость использования в качестве препаратов стартовой терапии защищенных аминопенициллинов. При первично возникшем синусите возможно начинать терапию с незащищенных форм аминопенициллинов. Именно поэтому аминопенициллины являются стандартом терапии острой гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов [18].

Помимо этого, существует возможность использования современных макролидов. Макролиды являются препаратами выбора при непереносимости ?-лактамов, а также с успехом используются в лечении данной патологии для воздействия на внутриклеточные и атипичные формы бактерий.

Помимо этого, при остром гнойном синусите возможно назначение пероральных форм цефалоспоринов II–III поколений, а также, фторхинолонов III–IV поколений.

Фторхинолонам следует отдавать предпочтения в случаях тяжелого течения инфекции при наличии клинической картины полисинусита, а также анамнестических данных о приеме других групп антибактериальных препаратов в предшествующие 3 месяца или непереносимости других групп антибиотиков.

Главным побочным эффектом фторхинолонов III–IV поколения является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам.

При тяжелом течении острого риносинусита предпочтителен внутримышечный и внутривенный путь введения, целесообразно назначение цефалоспоринов: цефотаксима** или цефтриаксона**. При внутривенном введении используются амоксициллин+клавулановая кислота ** и цефалоспорины. В случае риска анаэробной инфекции – возможно назначение клиндамицина** в комбинации с цефалоспоринами (рис. 2).

Рисунок 2 — Современные рекомендации по антибактериальной терапии острого бактериального синусита у взрослых [18].

Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол**, линкомицин** и гентамицин**. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол** относится к препаратам, высокоэффективным в лечении острого синусита.

Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограничено [15].

Линкомицин** не рекомендуется для терапии острого синусита, так как не действует на гемофильную палочку, но может применяться при подозрении на остеомиелит.

Гентамицин** не активен против S. Pneumoniae и H. Influenzae, а также обладает ототаскическим воздействием, поэтому не показан для лечения синусита.

Рекомендуемая длительность терапии – у взрослых неосложненные формы 5-7 дней, осложненные формы 10-14 дней.

Повышать дозировки до 90 мг/кг веса следует только у пациентов, которые ранее получали антибактериальные препараты или есть указание на присутствие резистентных форм возбудителя [4].

Антибиотикотерапия при острых бактериальных риносинуситах у детей назначается сроком до 10 дней, за исключением, азитромицина** — назначается 3-5 дней [2].

При неосложненной форме риносинусита стартовыми препаратами для детей также является амоксициллин** и амоксициллин+клавулановая кислота** в дозе 40-45 мг/кг. При аллергии на бета-лактамы – азитро-, кларитромицин**, джозамицин**, а также пероральные цефалоспорины III поколения, в тяжелых случаях цефтриаксон** или его комбинацию с линкозалидами. Ко-тримоксазол**, доксициклин** не применяются.

Таблица 3 — Рекомендуемые АБП и режимы лечения острого бактериального риносинусита у детей

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Стартовая эмпирическая терапия

Амоксициллин** внутрь 40-45 мг/кг/сутки
в 3 приема

амоксициллин+клавулановая кислота** внутрь
40-45 мг/кг/сутки в 2-3 приема или
амоксициллин+сульбактам **
2-6 лет 250 мг 3 раза в сутки
6-12 лет 250-500 мг 3 раза в сутки
Цефуроксим аксетил** 30 мг/кг/сутки
в 2 приема

Цефиксим 8 мг/кг/сутки в 1-2 приема

Цефтибутен 9 мг/кг/сутки в 1 прием

Аллергия на –? лактамы

Джозамицин** 40-50 мг/кг/сут. в 2-3 приема

Азитромицин** внутрь 10 мг/кг/сутки в 1 день,
затем 5 мг/кг/сутки 2-5 день

Кларитромицин** внутрь 15 мг/кг/сутки в 2 приема (максимально 500 мг/сутки)

Риск АБ-резистентности*
или неэффективность стартовой терапии

амоксициллин+клавулановая кислота** внутрь
90 мг/кг/сутки в 2 приема

Тяжелое течение, требующее госпитализации

Ампициллин+[Сульбактам]** в/в 200-400 мг/кг/сутки в 4 введения, или

Цефтриаксон** в/в 50 мг/кг/сутки в 2 введения или

Цефотаксим** в/в 100-200 мг/кг/сутки в 4 введения

* – риск АБ-резистентности: регионы с высокой частотой (>10%) распространенности инвазивных штаммов пенициллинонечувствительных пневмококков, дети с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие АБП в течение предшествующих 90 дней или госпитализированные в течение предшествующих 5 суток, проживающие в «закрытых» учреждениях [10].

• Рекомендовано назначение местной антибактериальной терапии. [2,5,6,10]

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии: Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов.

Cледует исключить практику введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для данных целей, что ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий.

Для введения внутрь пазухи существует комбинированный препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат, содержащий в одной лекарственной форме два компонента: ацетилцистеин и тиамфеникол (тиамфеникол – полусинтетический левомицетин). Комбинацию тиамфеникола и ацетилцистеина с успехом применяют в ингаляционной терапии риносинусита (компрессорный ингалятор) в комплексе с системными антибиотиками или в качестве монотерапии.

• Рекомендовано назначение элиминационно-ирригационная терапии [4,5].

Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: промывание полости носа изотоническими солевыми растворами для элиминации вирусов и бактерий включено в лечение острых риносунуситов как отечественными, так и зарубежными рекомендательными документами.

За счет явлений осмоса при промывании полости носа гипертоническими растворами возможна частичная разгрузка соустий. Для этих целей могут быть использованы слабые гипертонические растворы морской воды. Следует, однако, помнить, что эти препараты необходимо применять только в остром периоде и максимальная продолжительность лечения составляет согласно инструкциям по применению 5–7 дней.

• Рекомендовано назначение топических деконгестантов [2,4,5,20].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: Назначение данной группы препаратов абсолютно необходимо при острых синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, некоторые из них могут применяться у новорожденных детей.

Деконгестанты могут назначаться местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально.

К первой группе относятся эфедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин**, тетризолин, инданазолин и другие.

Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин**, для лечения острых синуситов данная группа препаратов не рекомендована, т.к. являются психостимуляторами.

По механизму действия все деконгестанты являются ?-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на ?1- или ?2-рецепторы либо стимулировать и те, и другие. Распределение деконгестантов по механизму фармакологического действия представлено в таб. 4.

Таблица 4 — Сосудосуживающие препараты (деконгенсанты, ?-адреномиметики)

Препараты на основе фенилэфрина** следует использовать при лечении острых синуситов у детей дошкольного возраста, так как у них отсутствуют ?2-адренорецепторы и применение других вазоконстрикторов не желательно из-за возможного токсического действия ?2-адреномиметиков.

В детском возрасте особый интерес представляет группа комбинированных препаратов деконгестантов с антигистаминными препаратами (диметинден +фенилэфрин**). Такое сочетание позволяет усилить противоотечный эффект, особенно для детей с проявлениями атопии. Комбинации ксилометазолина с декспантенолом (вещество витамина группы В5) стимулирует регенерацию слизистой оболочки носа и восстанавливает мукоцилиарный клиренс, обеспечивает оптимальное увлажнение слизистой оболочки полости носа. Комбинации ксилометазолина** с декспантенолом может применяться у детей и взрослых, в том числе и после хирургических вмешательств в полости носа так как приводит к усилению репаративных процессов и быстрому восстановлению дыхательной функции носа.

Все топические деконгестанты, равно как ирригационные и элиминационные препараты, необходимо применять в той форме, которая соответствует данной возрастной категории – капли – до 2-х лет, спрей с 2-х лет, гель для детей старшего возраста. Использование деконгестантов должно быть ограничено 5–7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и тахифилаксии. Препараты на основе фенилэфрина** могут применятся более длительно, до 10-14 дней.

• Рекомендовано назначение местной глюкокортикостероидной терапии [12].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии: Глюкокортикостероиды подавляют развитие отека слизистой оболочки, восстанавливают функциональную способность соустьев, подавляют выход жидкости из сосудистого русла, предупреждение эозинофильного воспаления и деградации иммуноглобулинов, уменьшают нейрогенных факторов воспаления. Воздействуя на бактериальные факторы, провоцирующие риносинусит, опосредовано уменьшают бактериальную колонизацию. Таким образом, местную глюкокортикостероидную терапию можно считать важным многофакторным компонентом терапии острых синуситов.

В настоящее время в России зарегистрированы пять видов кортикостероидных препаратов для местного применения: беклометазон**, будесонид**, флутиказон, мометазон** и флутиказона фуроат. Из них только мометазон зарегистрирован в России в качестве терапевтического средства в качестве монотерапии при острых неосложненных синуситах, без признаков бактериальной инфекции, а также для комбинированной терапии обострений хронических синуситов.

Высокий уровень системной безопасности мометазона (отсутствие влияния на рост детей, систему гипоталамус–гипофиз–надпочечники и другие) обусловлен его минимальной биодоступностью при интраназальном введении (менее 1%) и является чрезвычайно важным свойством препарата, особенно при его назначении детям.

• Рекомендовано назначение муколитической терапии [3,16,17].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Физиологически важное мукоцилиарное очищение носа и околоносовых пазух обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия, а также их оптимальными качеством, количеством и транспортабельностью слизи. Следствием острого синусита является нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного очищения.

Применение медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и улучшение функции ресничек позволяют восстановить нарушенную дренажную функцию. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов.

Сложность фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов заключается в том, что до сих пор не имеется надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности. Именно с этим связано полное отсутствие муколитической терапии в международных рекомендациях EPOS-2012.

При лечении синусита категорически нельзя экстраполировать действие всех муколитиков, хорошо зарекомендовавших себя при патологии бронхов и на синусы, и перед назначением того или иного препарата из этой группы необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями.

Только вещества, содержащие свободные SH-группы, способны оказывать прямое муколитическое действие и за счет прямого действия на слизь обладают наиболее быстрым муколитическим эффектом. Ацетилцистеин** обладает прямым муколитическим эффектом, разрывая цепочки мукопротеиновой слизи. Помимо прямого муколитического действия ацетилцистеин обладает еще антиоксидантным, детоксикационным и противовоспалительным эффектами, что важно при лечении синусита. Препараты ацетилцистеина входят в современные российские стандарты терапии острых и хронических синуситов.

Муколитическим действием обладают также препараты, снижающие поверхностное натяжение, т. е. воздействующие на гель-фазу отделяемого и разжижающие как мокроту, так и носоглоточный секрет. К этой группе относится карбоцистеин. Муколитическое действие его обусловлено активацией сиаловой трансферазы – фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов носового секрета, восстанавливает вязкость и эластичность слизи.

Классическим секретолитическим препаратом для лечения острых синуситов является препарат растительного происхождения, в состав которого входят пять растительных компонентов: корень генцианы, цветы примулы, трава щавеля, цветы бузины, трава вербена. Препарат обладает противовоспалительным, антивирусным и иммуномодулирующим действиями. Все это положительно сказывается на динамике лечения синусита, причем в любой его форме – от начальных катаральных проявлений до тяжелых гнойных синуситов.

• Рекомендовано назначение антигистаминной терапии [14].

Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Среди упомянутых выше медиаторов воспаления одно из ведущих мест занимает гистамин. Поэтому нельзя обойти вопрос о роли антигистаминных препаратов в лечении острых синуситов.

Антигистаминные препараты широко применяют при лечении острых синуситов, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда острый синусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-oпocредованной реакции. При инфекционном синусите назначение этих препаратов также имеет определенный смысл, но только в ранней стадии вирусной инфекции, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус).

• При остром вирусном риносинусите рекомендовано применять противовирусные препараты в комплексном лечении. Возможно применение препаратов природного происхождения с противовирусной активностью [15].

Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств IV)

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии: Эта процедура позволяет промыть пораженную пазуху антисептическим раствором, удалить из нее патологический секрет, ввести антибактериальный препарат.

В некоторых случаях пункция и промывание пораженной пазухи позволяют ликвидировать блокаду ее естественного соустья. Считают, что регулярное удаление экссудата при гнойном синусите защищает от протеолиза факторы местного иммунитета и в 2-3 раза повышает содержание иммуноглобулинов и комплемента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты.

Использование лечебной пункции верхнечелюстной пазухи должно быть строго обоснованным, и она должна выполняться только при наличии явного гнойного процесса в пазухе. Следует помнить, что эта, на первый взгляд, безопасная процедура связана с риском проникновения иглы в глазницу, мягкие ткани щеки, крылонебную ямку. Она может сопровождаться повреждением устья носослезного канала в нижнем носовом ходе, обильным кровотечением, воздушной эмболией при попытке продувания пазухи.

• Рекомендовано проведение дренирования околоносовых пазух [15].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств III)

Комментарии: Активное опорожнение околоносовых пазух и введение в них лекарственных препаратов может осуществляться также методом перемещения и при помощи синус-катетера ЯМИК.

Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном или работающем как клапан естественном соустье. Отношение к методу длительного дренирования ОНП должно быть таким же, как и к пункции: оно не показано при первичных неосложненных формах синусита, использующий этот метод врач должен помнить, что постоянный катетер в пазухе является инородным телом и создает возможность для занесения нозокомиальной микрофлоры в дренированную пазуху.

• Рекомендуется хирургическое лечение при острых синуситах в случае орбитальных или внутричерепных осложнений, а также при неэффективной консервативной терапии. При этом происходит вскрытие соответствующей пазухи (пазух), явившейся причиной данного осложнения [6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии: Выбор метода зависит от локализации процесса и степени выраженности клинических проявлений.

Наиболее эффективными методами физиотерапии острых синуситов в настоящее время являются электромагнитные волны сверхвысокой частоты — микроволны, электрическое поле УВЧ и импульсные токи низкой частоты и низкого напряжения — диадинамические и синусоидальные модулированные. Микроволновая терапия назначается при поражениях верхнечелюстных, лобных пазух, передних клеток решетчатого лабиринта. Электрическое поле УВЧ назначается при сфеноидитах, поражениях задних клеток решетчатого лабиринта, а также при пансинуситах.

Импульсные токи низкой частоты (диадинамо- или амплипульстерапия) назначаются в случаях, когда доминирующим является болевой синдром, так как эти методы обладают выраженным анальгезирующим действием. Кроме вышеперечисленных методов в комплексной терапии острых синуситов применяются озокеритовые компрессы на лицевую область: первый компресс имеет температуру 45°С, поверх первого накладывается второй с температурой 55°С. Продолжительность процедуры 60 мин, количество на курс лечения 10—20.

Профилактика заключается в лечении основного заболевания (грипп, острый насморк, корь, скарлатина и другие инфекционные заболевания, поражение зубов), а также устранение предрасполагающих факторов (искривление носовой перегородки, атрезии и синехии в полости носа и другие).

Следует учитывать, что сопутствующий аллергический ринит может значительно влиять на течение ОС, увеличивая сроки излечения и реабилитации. В данном случае необходимо коррегировать дозы топической кортикостероидной терапии в сторону увеличения.

Следует помнить, что под «маской» ОС можно столкнуться с одонтогенным синуситом. В данном случае лечение должно быть хирургическим (удаление пломбировочного материала, секвестров костной ткани из пораженной пазухи). Учитывая, что при одонтогенных процессах преобладает анаэробная флора, при выборе антибактериальных препаратов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин).

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр врача-оториноларинголога не позднее 3 часов от момента поступления в стационар

Выполнена рентгенография или компьютерная томография околоносовых пазух (при температуре тела выше 38,0 С и/или болевом синдроме в течение не менее 48 часов от момента начала антибактериальной терапии)

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнено бактериологическое исследование отделяемого из придаточной пазухи носа с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при проведении инвазивной манипуляции на придаточной пазухе носа)

Выполнена анемизация слизистой полости носа сосудосуживающими лекарственными препаратами не реже 2 раз в 24 часа (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Отсутствие гнойно-септических осложнений в период госпитализации

1. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012; Vol. 50 (1): р. 1–12.
2. Оториноларингология. Национальное руководство / под ред. В.П. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 960 с.
3. Chow A.W., Benninger M.S., Brook I. et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clinical Infection Diseases. 2012; Vol. 54 (8): р. 72–112.
4. Крюков А.И., Сединкин А.А. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите. Российская оториноларинолрингология. 2005;- № 4: с. 15-17.
5. Лопатин А.С., Гамов В.П. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения. М: МИА, 2011: 76 с.
6. Руководство по ринологии / под ред. Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова. М.: Литтерра, 2011; 960 с.
7. Практическое руководство по антибатериальной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2007; 462 с.
8. Антимикробная терапия по Дж. Сэнфордую / под ред. Д. Гилберта. – М., Гранат, 2013; 640 с.
9. Garbutt J. M., Banister C., Spitznagel E., Piccirillo J. F. Amoxicillin for acute rhinosinusitis: a randomized controlled trial. JAMA. 2012; Vol. 307 (7): р. 685–692.
10. Янов Ю.К. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита: пособие для врачей. СПб, 2002; 23 с.
11. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей. М., 2003; Т. 2: 1001 с.
12. Колосов А.В., Гучев И.А., Кречикова О.И. Острый бактериальный риносинусит у военнослужащих: этиология, чувствительность к антибиотикам и эффективность антимикробной терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009; № 11 (1): с. 14–21.
13. Гаращенко Т.И., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия ЛОР-заболеваний в детском возрасте // Детская оториноларингология. Руководство для врачей / под ред. М.Р. Богомильского. М., 2005; т. 2: с. 275-316.
14. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации / под ред. Баранова А.А., Страчунского Л.С. / Минздравсоцразвития России. М., 2006; 42 с.
15. Рязанцев С.В. Острый синусит. Подходы к терапии: метод. рекомендации. М., 2003; 16 с.
16. Карнеева О.В. Современные возможности профилактики респираторно-вирусных инфекций и осложнений острых респираторных заболеваний у детей. Consilium medicum. Педиатрия. – 2013. — № 1. – С. 27 — 30
17. Гаращенко Т.И. Мукоактивные препараты в лечении заболеваний носа и околоносовых пазух. РМЖ. 2003; т. 9, № 19: с. 806–808.
18. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Российские практические рекомендации. М., 2014; 119 с.
19. Крюков А.И., Студеный М.Е., Артемьев М.Е. и др. Лечение пациентов с риносинуситами: возможности консервативного и оперативного воздействия. Медицинский совет. 2012; № 11.
20. Рязанцев С.В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: метод. рекомендации. СПб, 2013; 40 с.
21. Никифорова Г.Н., Свистушкин В.М., Захарова Н.М., Шевчик Е.А., Золотова А.В., Дедова М.Г «Возможности использования комплексных интраназальных препаратов после хирургической коррекции носового дыхания». Вестник оториноларингологии, 1, 2015.

Рязанцев С.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует

Карнеева О.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует

Гаращенко Т.И., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует

Гуров А.В., д.м.н., профессор, конфликт интересов отсутствует

Свистушкин В.М., д.м.н., профессор член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует

Сапова К.И., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует

Казанова А.В., к.м.н. член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует

Максимова Е.А., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов.

Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-оториноларингологи (в соответствии с приказом МЗ №700н от 07.10.15 «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование»)
2. Врачи-терапевты (в соответствии с приказом МЗ №700н от 07.10.15 «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование

Таблица П1 — Использованные уровни достоверности доказательств

I (A)

Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

II (B)

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

III (C)

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

IV (D)

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Таблица П2 — Использованные уровни убедительности рекомендаций

Степень убедительности доказательств

Соответствующие виды исследований

Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

• Высококачественный систематический обзор, мета-анализ.
• Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.

Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

• Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок.
• Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования.
• Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения.

Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств

• Ретроспективные сравнительные исследования.
• Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы.
• Личный неформализованный опыт разработчиков.