Возникновение внутриглазничных и внутричерепных осложнений обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, анатомической близостью — глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух, снизу — верхнечелюстной, изнутри — решетчатыми и клиновидной, сверху — лобной; передняя черепная ямка граничит с лобной и решетчатыми пазухами, средняя — с клиновидной. Во-вторых, сосудисто-нервными связями: некоторые вены наружного носа, полости носа, каждой из околоносовых пазух впадают либо в одну из глазничных вен, несущих венозную кровь в пещеристую пазуху, либо непосредственно в нее, либо анастомозируют с венозными сплетениями твердой мозговой оболочки; периневральные лимфатические пути обонятельного нерва отводят лимфу из полости носа в субарахнои-дальное пространство головного мозга.
Внутриглазничные осложнения делятся так:
— периостит (негнойный, гнойный);
— отек век и клетчатки глазницы;
Лечение больных с негнойными внутриглазничными осложнениями может ограничиваться применением медикаментозных средств, физиотерапевтическими процедурами, активным и эффективным дренированием пораженной пазухи. При гнойных внутриглазничных осложнениях требуется срочное хирургическое вмешательство на соответствующей пазухе и глазнице. Больной находится на лечении в оториноларингологическом стационаре, оперирует его оториноларинголог с участием офтальмолога. В дальнейшем оба специалиста наблюдают пациента. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную, дегидратационную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую терапию в полном объеме.
К ним относятся прежде всего инфильтративные и флегмонозные воспаления мягких тканей орбиты. Чаще эти осложнения возникают при поражении клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи, реже — верхнечелюстной и клиновидной. Иногда осложнение состоит в том, что суживаются поля зрения на один или оба глаза, ухудшается зрение.
Переходу инфекции из пазухи в глазничную область способствует как анатомическое положение глазницы, так и ряд анатомических сообщений, через которые в полость носа проходят сосуды и нервы. Реже распространение воспаления осуществляется через врожденные незаращения (дегисценции). Возможен как контактный, так и гематогенный путь проникновения инфекции в глазницу.
Особого внимания заслуживают патологические изменения глазницы и глазного яблока, выражающиеся в смещении как стенки, так и глаза. Это смещение происходит в результате давления на них со стороны околоносовой пазухи носа опухолью (рак, саркома, остеома), а также при кистозных растяжениях пазух при закрытии выводных отверстий (пиоцеле, мукоцеле).
Клиническая картина. Наиболее тяжелые осложнения со стороны глазницы и глаза наблюдаются при переходе воспаления из решетчатого лабиринта, лобной и верхнечелюстной пазух. Ведущими симптомами в этом случае будет экзофтальм, отек и инфильтрация мягких тканей преимущественно в каком-то участке орбиты, появляющиеся как следствие глазничной флегмоны; гиперемия кожи припухшей области, ограничение подвижности и смещение глаза, боль в области орбиты. Инфильтрация распространяется на верхнее и нижнее веки, конъюктиву. При самопроизвольном вскрытии флегмоны под кожу или наружу боль стихает.
Предпосылкой такой картины бывает субпериостальный абсцесс, возникающий в верхнемедиальном углу глазницы. Верхнее веко обычно ограничего в движении, гиперемировано и припухшее. Хронический фронтит чаще в период обострения приводит к периоститу и поднадкостничному абсцессу, сопровождающемуся отеком и инфильтрацией мягких тканей передней и глазничной стенок пазухи.
Воспаление в задних клетках решетчатого лабиринта и клиновидной пазухе, распространяясь на глазницу, приводит к снижению остроты зрения, сужению полей зрения, увеличению скотомы и т. д. Верхнечелюстная пазуха реже бывает причиной глазничных осложнений; лишь развитие поднадкостничного абсцесса передней и верхней стенок пазухи может вызвать образование орбитальной флегмоны.
Диагностика. Основывается на осмотре больного, включая исследование околоносовых пазух (рентгенография, пункция пазух), определение остроты и полей зрения, данных исследований крови и мочи, результатах общего обследования. Важным дифференциально-диагностическим признаком риногенных нарушений зрения служит проба с тампоном, смоченным 5% раствором кокаина и введенным в средний носовой ход под раковину на 2 ч на стороне поражения. Наступающее при этом улучшение зрения свидетельствует о вовлечении в процесс пазух.
Лечение. При риносинусогенных глазничных осложнениях только хирургическое с одновременной общей противовоспалительной терапией. Вскрытие околоносовых пазух, особенно клеток решетчатого лабиринта у детей нередко производят наружным проходом.
источник
Частота названных осложнений различно освещена в литературе. Так, Schroder (1964), по сводным данным зарубежных авторов на протяжении 1953—1958 гг., указывает цифры 0,5—4%, Fabian (1961)—3%, Marx— 10%, Pfeiffer, Wirth (1962) — 1%, a Rossberg (1966, на больничном материале у 812 больных)—8,25%. По данным отечественных авторов (П. Е. Тихомиров, 1960; С. И. Тальковский, 1962; А. Б. Сливко и Б. А. Шапоренко, 1964; Ф. И. Добромыльский и И. И. Щербатов, 1961)— 2-4%.
Значительно чаще при анализе глазной заболеваемости в патологии орбиты установлено этиологическое значение синуситов, преимущественно гнойных, острых или подострых. Так, Birch-Hirschfeld наблюдал это у 60% больных, 3. Б. Дегеллер — у 59,8%, С. И. Тальковский — у 38,7%. И. М. Соболь считает синуситы одной из основных причин воспалительных заболеваний орбиты и указывает, что тяжелые формы ее — флегмоны связаны с гнойными синуситами, особенно возникающими после гриппа.
Авторы на 1 место по частоте орбитальных осложнений ставят фронтит (Wirth и др.), на II—гайморит (Birch-Hirschfeld) или этмоидит (Schroder, Schwarz, Wirth), особенно у детей, на III — сфеноидит. Часто возникает комбинированное поражение, особенно лобной и решетчатой пазух, что затрудняет определение первичной локализации процесса. Наиболее тяжелыми поражениями Birch-Hirschfeld считает одонтогенный гайморит.
По современным данным (Herrmann, no Schroder, 3. И. Курдова, Ф. И. Добромыльский и др.), орбитальные осложнения если не уменьшаются в числе, то имеют более благоприятное течение в связи с ранним и эффективным лечением синуситов сульфаниламидами и антибиотиками. Так, в прошлом С. В. Очаповский (1904) описал смертельный исход у 29% больных флегмоной орбиты, С. И. Тальковский, по материалам института Гельмгольца, за 35 лет—у 17%, Birch-Hirschfeld (1930) —у 12,7% больных и слепоту — у 19%, Pfeiifer (1936—1946) в период лечения сульфаниламидами—у 7% и позже, после применения антибиотиков—у 1%, a Herrmann (1958), применяя те и другие лечебные средства, не наблюдал смертельных исходов у больных.
Распространение воспалительного процесса на глазницу возможно контактным путем, особенно тогда, когда закрывается соустье пазухи полипами или гипертрофированной слизистой носа. Ее воспаление приводит к такому же процессу вначале в поверхностных, а затем в глубоких слоях кости (остеопериоститы), к тромбо — и перифлебитам мелких венозных стволов (v. v. perforantes), проникающих в глазницу и впадающих в глазничные вены. Еще большие возможности перехода процесса на орбиту возникают в случаях деструкции кости.
Клиника орбитальных осложнений имеет свои особенности в зависимости от очагового поражения глубоких, а затем поверхностных слоев кости и надкостницы — остеопериостит, скопления гноя под надкостницей субпериостальный абсцесс, негнойного или гнойного воспаления мягких тканей век или глазницы.
Остеопериостит может быть простым и гнойным. Из них простой чаще имеет характер местного процесса и возникает преимущественно при острых эмпиемах лобной или решетчатой пазух как осложнение инфекционного заболевания (скарлатина, грипп и др.). У больных определяется отек кожи и локальная болезненность в верхневнутреннем углу глазницы, лбу, инъекция и хемоз конъюнктивы. В раннем периоде заболевания может быть птоз и ограничение подвижности глаза, а также диплопия из-за преходящего паралича соответствующих мышц.
Гайморит редко бывает причиной остеопериостита, но если он возникает в пределах орбитального края, тогда появляется припухлость щеки, гиперемия и отек нижнего века и конъюнктивы глаза в нижнем отделе. В случаях локализации процесса в средних и задних отделах пазухи и очага в нижней стенке орбиты появляется еще смещение глаза кпереди и кверху и ограничение подвижности глаза книзу. Возможно снижение остроты зрения вплоть до амавроза из-за отека ретробульбарной клетчатки и неврита зрительного нерва. Еще в большей степени и рано страдает зрительный нерв в случаях редкого простого остеопериостита основной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта.
Гнойный остеопериостит характеризуется общими симптомами: острым началом процесса, повышением температуры тела, головной болью, общей слабостью. Большая интенсивность вышеописанных симптомов отмечается при поражениях лобной, гайморовой и переднего решетчатого лабиринта или их пансинусита.
В случаях эмпием задних синусов развивается отек век, гиперемия конъюнктивы, экзофтальм со смещением глаза в сторону, противоположную локализации процесса, и ограничением подвижности в его направлении, диплопия, неврит или застойный сосок, снижение остроты зрения, часто не соответствующие небольшой степени экзофтальма из-за раннего вовлечения в процесс зрительного нерва. Особенно это наблюдается в случаях поражения вершины орбиты.
При этом снижение остроты зрения может сочетаться с центральной или парацентральной скотомой, заканчивающейся восстановлением функции, но в особо тяжелых случаях процесс завершается вторичной атрофией зрительного нерва и слепотой. Резко выраженный экзофтальм может осложниться кератитом (keratitis e. lagophthaimo). Гнойный остеопериостит в области лобной пазухи и вовлечение в процесс верхней стенки орбиты проявляются отеком верхнего века, гиперемией и хемозом конъюнктивы глаза в верхнем отделе, небольшим экзофтальмом, смещением глаза книзу и нарушением его подвижности кверху. Особенно возникает при этом опасность внутричерепных осложнений, которые могут быть причиной смерти (15% больных, по С. И. Тальковскому).
Субпериостальный абсцесс возникает с развитием остеопериостита вследствие проникания гноя из пазухи под периост из-за разрушения кости, тонкой фистулы слизистой оболочки у кости, воспаления надкостницы, тромбоза вен и распада инфицированного тромба и проявляется еще более выраженными общими и локальными, описанными выше симптомами.
К этому присоединяется флюктуирующее выпячивание (в случаях передних синуситов) через гиперемированную и лоснящуюся кожу, у больных фронтитом — в верхневнутреннем углу, а у больных этмоидитом — несколько ниже, над внутренней спайкой век или соответственно положению слезного мешка и ниже. Обычно субпериостальному абсцессу сопутствует отек ретробульбарной клетчатки, и поэтому возникает экзофтальм, некоторое ограничение подвижности глаза и смещение его в сторону, противоположную локализации абсцесса. Иногда бывает диплопия. У больных с эмпиемой лобной пазухи возможен прорыв абсцесса в веко или в верхневнутренний угол глазницы.
Ярким примером образования субпериостального абсцесса у больной фронтитом может быть следующее наше наблюдение.
Больная К., 55 лет, в конце 1966 г. после переохлаждения почувствовала боль в левой половине лба, затем наступил отек век, который быстро исчез. Через месяц появилась инфильтрация верхнего века. В 1967 г. была направлена в онкологический институт с диагнозом опухоль левой лобной пазухи. На операции выявлен гнойный фронтит. Пазуху опорожнили от гноя. До 6/III 1969 г. чувствовала себя хорошо, а затем вновь появилась инфильтрация, гиперемия, отек и птоз верхнего века (рис. 2, а) без ринологических изменений. На рентгенограмме (рис. 2, б) выявлена деструкция верхней стенки орбиты и фронтит.
С диагнозом: хронический гнойный фронтит, субпериостальный абсцесс была госпитализирована в ЛОР-отделение.
При осмотре офтальмологом обнаружено: рубец кожи в надбровной области, инфильтрация верхнего века распространяется до пальпебральной складки и по корню носа на лоб. Флюктуация в области века ниже верхней стенки орбиты.
Глазное яблоко смещено книзу, подвижность его кверху ограничена, глазное дно в пределах нормы, острота зрения=1,0. 1 I/III больная оперирована ларингологом. Во время разреза мягких тканей в области надбровной дуги и спинки носа выделился гной. В латеральном углу глазницы был обнаружен дефект кости, продолжающийся на лобную пазуху. Обнаруженный гной в глазнице и правой лобной пазухе, попавший туда из дефекта перегородки, был удален вместе с полипозно утолщенной слизистой. Подобные изменения оказались и в решетчатой пазухе. Через неделю после операции резко улучшилось состояние больной (рис. 2, в).
Лишь в случаях глубокого расположения пазухи прорыв гнойника возможен в сторону орбиты с образованием ретробульбарного абсцесса. У больных этмоидитом фистула может возникнуть в несколько иной локализации, в соответствии с вышеуказанным локальным поражением.
Диагностика субпериостального абсцесса при передних синуситах в типичных случаях при сочетании определенных клинических, ринологических, офтальмологических и рентгенологических данных не представляет особых затруднений.
Примером тяжелого и атипичного течения субпериостального абсцесса с внутричерепным осложнением может быть личное наблюдение.
Больной В., 17 лет, в январе 1962 г. был направлен в нашу клинику из республиканского онкологического диспансера для экзентерации правой орбиты по поводу предполагаемой саркомы. В анамнезе: 3/XI 1961 г. на нижнем веке правого глаза возник ячмень, который исчез 10/XI, но появились головная боль, рвота, обильные гнойные выделения из правой ноздри, отек век, слезотечение, экзофтальм, снизилась острота зрения. С 12/XI по 21/XII 1961 г. лечился в глазном и ушном отделениях районной больницы, ас 25/XII по 11/1 1962 г.— с диагнозом: ретробульбарный абсцесс—в глазном отделении областной больницы различными противовоспалительными средствами и антибиотиками. Ввиду безуспешности лечения был направлен в глазное отделение республиканской больницы, откуда с диагнозом опухоль орбиты и из-за отказа от экзентерации был переведен в онкологическое учреждение.
Аспирационная биопсия показала в пунктате атипичные клетки незрелой злокачественной опухоли, возможно саркомы. Рентгенографией орбиты и придаточных полостей не выявлено патологии. Анализ крови: РОЭ — 5 мм, Э. 5050000, Л.—4700, н—49, л.— 39, м.— 8, э.—4. Температура тела нормальная. Тем самым диагноз опухоли был подтвержден, и больной дал согласие на операцию. При поступлении: острота зрения правого глаза =0,1. Веки растянуты вследствие резко выраженного экзофтальма, глаз смещен кнаружи и книзу, конъюнктива его гиперемирована и инфильтрирована. В верхневнутреннем углу орбиты видно и прощупывается плотное новообразование размером с грецкий орех. Подвижность глаза в его сторону отсутствует. Роговица отечна, чувствительность ее снижена, в нижнем отделе гнойно инфильтрирована, сетчатка отечна.
Данные анамнеза свидетельствовали в пользу синусита или гематогенной инфекции орбиты, однако отсутствие изменений: ринологических и рентгенологических, температурной и общей реакции крови и безуспешность противовоспалительного лечения, а тем более заключение онколога дали основание согласиться с этим диагнозом.
Во время операции, в момент поднадкостичного разреза по верхнему краю орбиты (под веком), в ее внутреннем отделе показался густой гной и выделилось его до 10 мл. Там же обнаружился дефект верхневнутренней стенки орбиты, ведущий в лобную пазуху. Тогда стало очевидным, что это субпериостальный абсцесс, который был опорожнен.
В послеоперационном периоде уменьшился экзофтальм, улучшилась подвижность глаза кверху и книзу, но стал нарастать хемоз конъюнктивы снизу, туда же ограничилась подвижность глаза. Продолжала прогрессировать гнойная язва роговицы. С подозрением на ретробульбарный абсцесс была сделана орбитотомия снизу, гной не был обнаружен, однако уменьшился отек слизистой и улучшилась подвижность глаза.
Через 2 недели после операции появился птоз, нарушение конвергенции, диплопия. По заключению невропатолога, у больного: менингоэнцефалит с преимущественной заинтересованностью основания и левосторонней микроорганикой (синдром Вебера) как проявление внутричерепного осложнения.
Энергичное применение комплекса средств, в том числе и антикоагулянтов, привело к исчезновению всех симптомов, выздоровлению больного (19/III 1962 г.) и восстановлению остроты зрения до 0,7.
Субпериостальный абсцесс в случаях задних синуситов проявляется болью позади глаза и при отдавливании его кзади более резким, чем в случаях передних синуситов, экзофтальмом, нарушением подвижности глаза и его смещением, диплопией, амаврозом или снижением остроты зрения вследствие центральной скотомы из-за неврита или отека зрительного нерва. Значительно реже возникает нейротрофическая язва роговицы или панофтальмит. При такой локализации субпериостального абсцесса возможен прорыв гноя в орбиту, и тогда развивается ретробульбарный абсцесс.
Редки субпериостальные абсцессы при эмпиемах гайморовой пазухи. Однако чаще это проявляется у детей в связи с поражением зубов или остеомиелитом верхней челюсти. При локализации абсцесса в переднем отделе пазухи могут интенсивнее проявиться симптомы, характерные для остеопериостита, в случаях более глубокого процесса отмечается экзофтальм, смещение глаза кверху и ограничение его подвижности книзу. При этом возможно поражение зрительного нерва (неврит, застойный сосок) и резкое снижение остроты зрения или слепота.
Воспаление мягких тканей век и глазницы может быть негнойным (простым) и гнойным.
Негнойное воспаление век. Это скорее отек век, больше верхнего, чем нижнего или обоих, и гиперемия кожи, распространяющаяся на боковую поверхность носа. Наблюдается чаще у детей раннего возраста из-за катарального этмоидита или фронтита (реже) и может сопутствовать скарлатине или гриппу. Глаз не страдает. Изредка у больных бывает субфебрильная температура.
Отек ретробульбарной клетчатки, преимущественно типа коллатерального, чаще возникает в случаях задних синуситов, особенно гнойных. При этом у детей повышается температура тела, появляется головная боль, рвота, отек век, хемоз конъюнктивы, экзофтальм прямо вперед или кнутри с неподвижностью кнаружи из-за паралича VI нерва и диплопией. Глазное дно не изменяется. У взрослых отсутствуют или незначительны общие симптомы, но возможно временное снижение остроты зрения и паралитическое косоглазие. Отек клетчатки орбиты быстро исчезает под влиянием назальной терапии (С. И. Тальковский). Как редкое наблюдение А. Г. Сливко и Б. А. Шапоренко (1964) описали больного с одонтогенным острым гайморитом и отеком клетчатки в единственном глазу при тяжелом общем состоянии. Быстрое развитие и регрессирование описанных изменений отличает коллатеральный отек орбиты от воспалительных изменений в ней.
Гнойное воспаление мягких тканей век и глазницы. Гнойный процесс в подкожной клетчатке век — абсцесс, флегмона могут развиться у больных с эмпиемой чаще решетчатой или гайморовой пазух вследствие прорыва гноя в клетчатку. Вначале возникает резкий ограниченный (абсцесс) или разлитой (флегмона) плотный отек и гиперемия кожи век, птоз, позже — флюктуация в месте будущего прорыва гноя, гиперемия и хемоз конъюнктивы глаза. После самопроизвольного вскрытия абсцесса может образоваться кожный свищ, иногда сообщающийся с пазухой, или опорожнение гнойного очага завершается рубцеванием века, его спаянием с костным краем орбиты, деформацией глазной щели. Отсюда возможен лагофтальм и кератит. Рентгенологически устанавливают диагноз: синусит.
Ретробульбарный абсцесс возникает вследствие прорыва в орбиту глубоко расположенного субпериостального абсцесса у больных синуситами или гематогенным путем из другого очага в организме, особенно на лице (фурункул носа, верхней губы и др.). У больных наблюдается выраженная общая реакция, соответствующая септическому процессу, экзофтальм, смещение глаза в сторону, противоположную локализации абсцесса, и ограничение подвижности в его направлении, постоянное снижение остроты зрения вследствие неврита зрительного нерва. Рентгенологически кроме синусита определяется затемнение орбиты, а в случае перехода процесса контактным путем — дефект ее костной стенки, иногда обнаруживаемый и пальпацией. Дифференциации ретробульбарного с субпериостальным абсцессом способствует динамика процесса — прогрессирование общих и очаговых симптомов, рентгенологические данные.
Флегмона орбиты — острое гнойное воспаление с инфильтрацией, некрозом и гнойным расплавлением орбитальной клетчатки. Процесс начинается с тромбоваскулита сосудов орбиты и образований вокруг них вначале небольших, затем сливающихся абсцессов. Чаще всего развивается у больных с эмпиемами придаточных полостей, преимущественно перед другими лобной и гайморовой, или как следствие метастатических процессов (пневмония, сепсис, болезни зубов, фурункул носа, кожи лица и др.). У грудных детей может быть осложнением остеомиелита носового отростка верхней челюсти. Особенно опасна флегмона орбиты из-за возможных внутричерепных осложнений.
Заболевание проявляется тяжелой общей реакцией: высокой температурой тела и несоответственным ей замедлением пульса, головной болью, ознобом, тупой болью во лбу, глазнице, усиливающейся при надавливании на глаз или его движении. Веки плотные, кожа гиперемирована, видна тромбозированная венозная сеть их и лица. Глазная щель сомкнута (рис. 3,а), глаз резко выпячен вперед (рис. 3,6), за исключением тех случаев, когда флегмоне предшествует остеопериостит или субпериостальный абсцесс. При этом глаз может быть смещен в противоположную ему сторону и неподвижен. Такое состояние связано с инфильтрацией клетчатки, мышц и двигательных нервов. Редко возникает диплопия. Слизистая глаза отечна и иногда ущемляется между веками.
Часто острота зрения снижается вплоть до амавроза, но не всегда в соответствии с тяжестью процесса, а в зависимости от причины поражения зрительного нерва. Частота этого отмечена у 28—29% (Birch-Hirschfeld, С. И. Тальковский). Мгновенная слепота связана с сосудистыми нарушениями в зрительном нерве из-за тромбофлебита или тромбоза глазничной вены, или тромбоза центральной вены сетчатки, эмболии артерии. Нарастающее снижение зрительной функции обязано сдавлению или токсическим воздействиям на зрительный нерв (С. И. Тальковский, 1962). Офтальмоскопически обнаруживают: неврит или застойный сосок у 19—22% больных с исходом в атрофию зрительного нерва, преимущественно при задних синуситах, кровоизлиянии в сетчатку, редко ее отслойку, тромбофлебит вен сетчатки.
На рентгенограмме определяется диффузное затемнение орбиты, редко деформация костных стенок и синусит. В дальнейшем течении процесса средней тяжести появляется флюктуация, чаще в нижнем отделе орбиты, и прорыв гноя через ткани век и конъюнктивы. Это может привести к полному регрессированию процесса (так же, как и после вскрытия флегмоны простой орбитотомией) или образуется свищ, через который выделяется гной. В тяжелых случаях у части больных (21% у взрослых и 10% у детей, по данным института Гельмгольца, С. И. Тальковский) развивается потеря чувствительности роговицы, а затем нейротрофический кератит, гнойная язва. В исходе их возможен панофтальмит.
Флегмона орбиты опасна внутричерепными осложнениями, возникновением тромбофлебита поперечного, продольного и пещеристого синусов, менингита, абсцесса мозга и др. Эти осложнения так же, как и возможный сепсис, могут быть причиной смертельного исхода (по Birch-Hirschfeld—у 12,7% больных, С. И. Тальковскому—у 17,6%). Особенно опасны сфеноидиты, при которых Birch-Hirschfeld наблюдал гибель 28% больных.
Личное наблюдение демонстрирует благоприятный исход такого очень тяжелого состояния больного.
Больной А., 22 лет, за 3 дня до обращения в клинику выдавил у себя фурункул в правой ноздре. На следующий день появился отек правой половины носа, а еще через день — век правого глаза. На 3-й день утром больной сам явился на прием с жалобами на гнойные выделения из носа и отек век. Острота зрения ==1,0, глаз—без отклонений от нормы, температура — 37,2°. Ринолог диагностировал гнойный этмоидит, госпитализировал больного в ЛОР-клинику. К вечеру состояние больного резко ухудшилось, температура повысилась до 39,3°, сознание его стало неясным, усилился отек век и появился экзофтальм с легким смещением глаза кнаружи. Сделана экстренная операция — вскрытие решетчатого лабиринта с удалением гноя. Через 3 часа после операции больной пожаловался, что не видит глазом.
При осмотре оказалось, что острота зрения у больного = движению руки, резкий экзофтальм, неподвижность глаза, чувствительность роговицы снижена, сосок зрительного нерва гиперемирован, отечен.
Больной тут же был переведен в глазную клинику с диагнозом флегмона орбиты, и ввиду тяжести процесса решено произвести орбитотомию. За короткий срок, который прошел для подготовки больного к операции, появился отек левого глаза, небольшой экзофтальм, стали видны расширенные вены век, лба, состояние больного стало еще более тяжелым, он потерял сознание. Стал очевидным и был подкреплен невропатологом диагноз: тромбоз кавернозного синуса. Во время орбитотомии правой орбиты выделилось небольшое количество крови и гноя, экзофтальм почти не изменился.
Утром следующего дня температура у больного до 40°, сознание спутанное, острота зрения левого глаза в пределах 0,05, на глазном дне — отек диска и сетчатки, расширенные и извитые вены. Невропатолог на основании клинической картины и данных спинномозговой пункции поставил диагноз: гнойный менингит и тромбоз кавернозного синуса.
Лечение больного проводилось с помощью интралюмбального и внутриартериального (art. carotis) введения комплекса антибиотиков, дегидратирующих средств, антикоагулянтов, витаминов и др. В результате больной выздоровел, левый глаз сохранил остроту зрения =1,0, правый ослеп вследствие развившейся атрофии зрительного нерва.
источник
Гайморит – достаточно серьезное заболевание, которое представляет собой воспаление одной или двух верхнечелюстных пазух. Как утверждают специалисты, данное заболевание опасно не столько само по себе, сколько осложнениями гайморита.
Основной причиной гайморита бывает развитие инфекционного процесса. Возбудителями болезни могут быть стрептококки, стафилококки, вирусы, гемофильная палочка, микоплазмы, хламидии, грибы. В некоторых случаях гайморит бывает самостоятельным заболеванием. Но чаще всего он является осложнением инфекции верхних дыхательных путей. Так, гайморит нередко возникает при гриппе, хроническом тонзиллите. Иногда причиной этого заболевания бывает больной зуб. В некоторых случаях причиной болезни может быть аллергия или искривление носовой перегородки. У детей частой причиной развития гайморита бывают аденоиды (патологические образования глоточной миндалины), которые являются постоянным источником инфекции и нарушают процесс носового дыхания.
Классическим симптомом гайморита называют головную боль, которая носит давящий характер. Она возникает в области лба, «за глазами». Кроме того, острый гайморит характеризуется заложенностью носа, выделениями в виде зеленоватой слизи, повышением температуры, появлением сильной боли в области лица.
Хронический гайморит проявляется упорным кашлем, который не поддается традиционному лечению. Также больной гайморитом страдает от заложенности носа, часто повторяющихся насморков.
Осложнения гайморита представляют собой тяжелые патологии, поэтому так важна своевременная терапия этого заболевания.
Сам по себе гайморит представляет серьезную угрозу здоровью человека. Из-за развития воспаления отекает слизистая оболочка гайморовых пазух и внутренней части носа. У больного нарушается отделение слизи из верхнечелюстных полостей, затрудняется носовое дыхание. Скопления слизи – благоприятная среда для существования и размножения вирусов и бактерий. Дальнейшее увеличение количества патогенных микроорганизмов приводит к еще большему развитию воспалительного процесса слизистой гайморовых пазух и накоплению в них слизи. Так образуется порочный круг в гайморовых пазухах, который вызывает развитие осложнений гайморита.
Осложнения после гайморита специалисты условно разделяют на две группы. Первая группа – осложнения, которые связаны с системой дыхания и ЛОР-органами. Чаще всего развиваются следующие осложнения гайморита.
1. Переход острой формы заболевания в хроническую. Острый гайморит переходит в хронический в результате несвоевременного лечения, слабого иммунитета, неисполнения рекомендаций доктора, наличия хронических болезней ЛОР-органов. Кроме того, хронизации гайморита способствует тяжелая патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, при которой у больного отмечается одышка и гипоксия (кислородная недостаточность). Симптомами осложнения гайморита при переходе его в хроническую стадию являются постоянная головная боль умеренной интенсивности, гнусавость голоса, боль в области гайморовых пазух. Больной обычно дышит ртом, так как носовое дыхание утруднено.
2. Воспалительные процессы в миндалинах и глотке (тонзиллиты, полипы, аденоиды). Постоянно существующее воспаление слизистой оболочки носовых ходов способствует ее гипертрофии (утолщению). Осложнениями после гайморита могут быть полипы – доброкачественные опухолевидные новообразования, которые формируются на слизистой носовых ходов. При этом они еще более усложняют носовое дыхание, приводя к дальнейшей отечности слизистой оболочки.
Также инфекционно-воспалительному процессу при гайморите подвергаются миндалины, что вызывает развитие ангины.
3. Развитие бронхитов и пневмоний. При нисходящем распространении инфекция из гайморовых пазух проникает в трахею, бронхи, легкие. Больной страдает частыми бронхитами и пневмониями. Возможно появление плевропневмонии (воспалительный процесс распространяется и на плевру). Симптомами осложнения гайморита с развитием пневмонии бывают признаки дыхательной недостаточности и интоксикации организма. Часто повторяющиеся бронхиты опасны возможностью появления бронхиальной астмы.
4. Синуситы. Гайморовы, лобные, клиновидная, решетчатые пазухи носа сообщаются между собой с помощью носовых ходов. Этим объясняется то, что при появлении воспаления в одной из них постепенно в патологический процесс вовлекаются и другие. В особо серьезных случаях воспаление может затрагивать все полости (синусы). Но обычно осложнениями после гайморита бывают воспаления в решетчатых (этмоидальных) и лобных (фронтальных) полостях.
5. Еще одно осложнение гайморита – отит. Патогенные микроорганизмы проникают из гайморовых пазух в ухо через глотку, евстахиеву трубу и развивается средний отит. Симптомами осложнения гайморита в данном случае бывают заложенность уха, появление боли. Болевой синдром постепенно становится более интенсивным, он усиливается в ночное время. Позже к этим симптомам присоединяются гнойные выделения из слухового прохода.
Вторая группа осложнений гайморита – патологические состояния, при которых поражаются отдаленные органы и системы человека.
Иногда у больного развивается опасное осложнение заболевания – менингит. Обычно менингит является продолжением развития отита, при котором гнойный процесс затрагивает мозговые оболочки. Симптомами осложнения гайморита в этом случае могут быть высокая температура тела, сильная головная боль. Затем у больного появляются неврологические признаки с частичной потерей сознания.
В некоторых случаях осложнениями гайморита может быть поражение удаленных тканей и органов больного. Чаще всего страдает миокард (сердечная мышца), суставы, почки.
Наиболее опасным осложнением воспаления гайморовых пазух является сепсис (заражение крови). Такое состояние может привести к летальному исходу.
Синусит является очень распространенной проблемой в ЛОР-практике. В той или иной форме им страдает десятая часть взрослого населения. А половину случаев среди всей патологии носа составляет гайморит – воспаление верхнечелюстной пазухи. Учитывая массу неприятных моментов, которые болезнь доставляет пациентам, ее лечению уделяется повышенное внимание. Но зачастую консервативные методы оказываются бессильны, и решить вопрос удается лишь хирургическим путем. Какие бывают операции, когда проводятся, как именно и что дают впоследствии – это основные вопросы, на которых следует остановиться.
Гайморовы пазухи представляют собой парные синусы, сообщающиеся с полостью носа. Они имеют самые большие размеры среди остальных, занимая практически весь объем верхней челюсти. Изнутри пазухи покрыты слизистой оболочкой и заполнены воздухом. Основными функциями синусов являются: участие в носовом дыхании, согревание воздуха, создание резонанса (голосообразование).
Если их слизистый покров пазухи воспаляется, то развивается заболевание – гайморит. Он возникает с участием микробного фактора и на фоне сопутствующих проблем (аномалий строения и травм носа, патологии зубочелюстной области, снижения иммунной реактивности организма). Внутри полости начинает скапливаться экссудат (часто гнойный), или формируются гиперпластические процессы. Это ведет к нарушению всех функций синуса и появлению ряда неприятных симптомов:
- Затруднение носового дыхания.
- Выделения из носа.
- Головные боли.
- Повышение температуры.
- Слабость и недомогание.
Такие признаки характерны для острого процесса или обострения хронического. А в состоянии ремиссии клиническая картина становится не такой яркой, хотя заложенность носа и выделения сохраняются. Гайморит может протекать с осложнениями, при которых воспалительный процесс переходит на соседние участки (отит, фронтит), развивается инфекционная патология других органов (пневмония) и нейровегетативные реакции.
Воспаление верхнечелюстной пазухи можно лечить консервативно. Назначаются антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, дренируют и промывают антисептиками с помощью специального катетера (ЯМИК-терапия), применяют физиопроцедуры. А хирургическое лечение гайморита используется тогда, когда вышеуказанные средства показали свою неэффективность. Кроме того, показания к операции включают:
- Хронический гайморит (полипозная, казеозная, некротическая, холестеатомная или смешанные формы).
- Вторичные гнойные осложнения (орбитальные, внутричерепные).
- Структурные аномалии синусов или полости носа (с нарушением оттока экссудата).
- Инородные тела в носовых ходах и пазухах.
- Одонтогенная природа воспалительного процесса (проблемы с зубочелюстной системой).
Каждый случай рассматривается индивидуально. Пациенту врач формирует наиболее оптимальную программу лечения, которая ему подойдет с учетом всех особенностей организма. Ведь следует понимать, что оперативное вмешательство имеет определенные ограничения. Противопоказаниями к хирургическим манипуляциям могут быть:
- Общие инфекционные заболевания.
- Рефрактерная артериальная гипертензия.
- Болезни крови (коагулопатии).
- Иммунодефициты.
- Болезни внутренних органов в стадии декомпенсации.
- Эндокринные нарушения (тяжелый сахарный диабет).
Но эти состояния являются относительными, поскольку после соответствующей коррекции нарушений вмешательство не представляет опасности для организма. Но в любом случае требуется тщательно оценить пользу и риск, приняв взвешенное решение.
Когда консервативная коррекция гайморита неэффективна, принимается решение об оперативном вмешательстве.
Существует несколько методик, которые могут быть рекомендованы пациентам. Какая операция при гайморите необходима в конкретном случае, решает только врач. Но общая суть одна – очищение гайморовых пазух от гноя и патологических разрастаний, устранение анатомических дефектов и нормализация оттока естественного секрета. Все инвазивные вмешательства можно условно разделить на внутренние (эндоназальные) и внешние (экстраназальные) методы.
К полухирургическим методам относят пункцию верхнечелюстной пазухи. Она остается широко распространенным и эффективным средством лечения гайморита. Перед процедурой место прокола (боковая стенка среднего носового хода) смазывается местным анестетиком для обезболивания. Затем врач с помощью пункционной иглы делает отверстие, проникая в пазуху.
Содержимое отсасывается и берется на исследование, а синус промывается антисептическими растворами (фурациллин, Димескид, Хлорофиллипт). Дополнительно в него вводят антибиотики широкого спектра действия (Аугментин, Цедекс), если экссудат густой, то и протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), а при сильном отеке – глюкокортикоиды (дексаметазон, гидрокортизон). Всего рекомендуют не более 7–8 проколов. Если гнойное отделяемое будет сохраняться, то требуется более радикальное лечение гайморита.
В верхнечелюстной синус можно проникнуть с помощью эндоскопии. Тогда стенка пазухи носа не нарушается, все происходит через естественные отверстия. Эндоназальный метод является самым щадящим и осуществляется благодаря использованию современной оптоволоконной техники, длиннофокусных микроскопов и специального инструментария. Для очищения синусов применяют различные насадки: коагулятор, шейвер, щипцы и др. Операция осуществляется под постоянным визуальным контролем, что позволяет удалить патологические образования в пределах здоровых тканей, не причиняя больших повреждений, что снижает риск неблагоприятных последствий.
На протяжении двух недель после того как была выполнена эндоскопическая операция на гайморовой пазухе, пациенту следует наблюдаться у ЛОР-врача. Он назначит профилактический курс антибиотиков и будет контролировать, как идет заживление. Для улучшения отхождения корочек и секрета могут проводиться промывания гайморовых пазух с антисептиками и физиологическим раствором. А еще в течение полугода придется закапывать капли с топическими кортикостероидами для предотвращения воспалительного процесса.
Наиболее радикальным методом хирургического лечения считается традиционная операция при гайморите (по Калдуэллу-Люку). Она осуществляется в стационаре под местным или общим обезболиванием. Доступ для гайморотомии осуществляется из преддверия полсти рта, выше альвеолярного отростка верхней челюсти (справа или слева). В этом месте делают небольшое отверстие, через которое проводят ревизию полости пазухи и ликвидацию патологических образований.
При хроническом синусите изменены и клетки решетчатого лабиринта, которые также удаляют. Для адекватного дренирования накладывают соустье между синусом и нижним носовым ходом, а в полости оставляют марлевый тампон, смоченный антисептиком или антибактериальной мазью. Через сутки его извлекают. При одонтогенном гайморите операция может сопровождаться пластикой дефекта нижней стенки пазухи. В стационаре пациент находится в течение недели. Ему делают промывания, назначают антибиотики, противовоспалительные и антигистаминные средства.
Радикальная операция дает больше свободы хирургам и позволяет хорошо очистить пазухи, но при этом она и более травматична для пациента.
Решаясь на хирургическое вмешательство, следует быть готовым к его последствиям. Но совсем необязательно, что они возникнут. Все зависит от техники выполнения операции, подготовки к ней, реабилитационных мероприятий, квалификации и опыта врача. Наиболее распространенными осложнениями являются следующие:
- Кровотечение.
- Вторичное инфицирование.
- Падение чувствительности в области носа и верхней губы.
- Снижение обоняния.
- Зрительные нарушения.
- Формирование свищей.
Чтобы избежать негативных последствий после хирургического вмешательства, важно во всем следовать рекомендациям врача. Большое значение уделяется гигиене полости рта и полосканию с антисептиками (особенно при радикальной гайморотомии). Кроме того, необходимо принимать все назначенные лекарства и вовремя являться на осмотр.
Таким образом, операции при гайморите могут быть различными. Какое лечение показано в конкретном случае, скажет лишь врач. После соответствующего обследования он определяет вид и объем хирургического вмешательства, чтобы максимально эффективно и с минимальными рисками вылечить воспаление пазух.
Лечение острого гайморита успешно, когда на результат работают и уверенный в своих знаниях и умениях врач, и пациент, который пунктуально выполняет все предписания. Однако даже при самых благоприятных обстоятельствах небольшой шанс для осложнений все же остается. Такого поворота событий не стоит ждать и бояться заранее, но знать о подобной возможности все же нужно.
>> На сайте представлена обширная подборка лекарственных препаратов для лечения гайморита и других заболеваний носа. Пользуйтесь на здоровье!
Как правило, следующий круг терапии начинается со смены антибиотиков на препараты второго ряда и, быть может, изменения самого подхода к лечению гайморита. Ведь он может осложниться дополнительными заболеваниями.
Известны несколько типов осложнений гайморита и других видов синусита.
Наиболее частым местным осложнением считается мукоцеле гайморовых пазух. Оно представляет собой эпителиальную кисту, которая образуется в результате скопления в пазухе гноя и слизи. Мукоцеле может постепенно прогрессировать и приводить к костной эрозии, то есть к разрушению костной ткани за счет расширения гайморовой пазухи.
Мукоцеле верхнечелюстной, то есть гайморовой пазухи чаще всего выявляется случайно во время рентгеноскопической диагностики или контроля лечения гайморита. При отсутствии клинических проявлений или активного инфекционного процесса мукоцеле не опасно и не имеет какого-либо значения. Как правило, хирургическое лечение не требуется, а сами кисты могут исчезать спонтанно, правда, в течение длительного времени.
Гораздо опаснее мукоцеле, которое развивается во фронтальных или клиновидных пазухах носа. Этот вариант возможен и при гайморите, сочетанном с фронтитом или сфеноидитом. Фронтоэтмоидальное (киста во фронтальных пазухах) или сфеноэтмоидальное (киста в клиновидных пазухах) мукоцеле с достаточно высокой степенью вероятности может привести к костной эрозии. Поэтому эти кисты должны быть полностью удалены, и хирургическое лечение в такой ситуации неизбежно.
Орбитальные, связанные с заболеваниями глаз осложнения занимают львиную долю среди патологий, которыми может аукнуться острый бактериальный гайморит, сочетанный с фронтитом или этмоидитом. В таких случаях инфекция передается непосредственно через тонкую кость, разделяющую решетчатую и лобную пазухи или с венозным кровотоком, проходящим через решетчатый лабиринт.
Диагноз орбитальных осложнений основывается на скрупулезном клиническом осмотре пациента и офтальмологической оценке состояния органа зрения. Для подтверждения распространенного воспалительного процесса проводятся и радиологические исследования. Самым чувствительным методом считается компьютерная томография, хотя и традиционное ультразвуковое исследование выявляет, к примеру, передний абсцесс в 90% случаев.
Выделяют пять различных типов орбитальных осложнений, среди которых:
- группа 1. Воспалительные отеки при нормальной остроте зрения;
- группа 2. Орбитальный целлюлит (воспаление ткани позади орбитальной перегородки) и орбитальный отек;
- группа 3. Абсцесс (скопление гноя) под надкостницей;
- группа 4. Орбитальный абсцесс с отеком линии век и конъюнктивы, паралич глазных мышц, снижение остроты зрения;
- группа 5. Тромбоз кавернозного синуса — твердой мозговой оболочки головного мозга, быстро прогрессирующий двусторонний отек век и конъюнктивы, потеря остроты зрения, возможны признаки раздражения мозговых оболочек, высокая температура.
Внутричерепные осложнения относятся к числу самых грозных патологий, которые развиваются в результате прямого распространения инфекции через лобную пазуху или глазные вены. Пациенты с изолированным гайморитом могут облегченно вздохнуть: гайморовы пазухи находятся от черепных костей слишком далеко.
Однако не стоит забывать, что в 25% случаев острого гайморита заболеванию сопутствует и острый фронтит. И вот тут-то и нужно держать руку на пульсе.
Наиболее распространенным внутричерепным осложнением является субдуральный абсцесс, который представляет собой скопление гноя в полости черепа. Реже регистрируются церебральные абсцессы (скопление гноя непосредственно в мозговом веществе головного мозга), инфаркт мозга, который проявляется судорогами, очаговыми неврологическими нарушениями и может привести к коме.
Внутричерепные осложнения синуситов требуют немедленной реакции врачей, и первая помощь состоит в срочном хирургическом дренаже как самой пазухи — источника инфекции, так и абсцесса во внутричерепном пространстве.
К сожалению, в случае любых внутричерепных осложнений, уже не обойтись только функциональной эндоскопической операцией: она могла помочь раньше, до развития абсцесса. Когда дело заходит так далеко, подавляющее большинство пациентов нуждается в нейрохирургическом вмешательстве.
Американский ученый Дель Гвадио провел ретроспективное исследование 23 случаев острого синусита (гайморита, фронтита, этмоидита) с внутричерепными осложнениями. Медикаментозная терапия позволила избежать трепанации черепа только троим пациентам, а комбинация эндоскопической хирургии и внутривенного введения антибиотиков позволила обойтись без сложного нейрохирургического вмешательства лишь одному больному. Остальным 19 пациентам понадобилась и эндоскопическая операция, и трепанация черепа.
Тяжелый некомпенсированный гайморит может привести к сепсису (проникновению в кровь или в ткани бактерий — возбудителей воспалительного процесса) и нарушению работы многих органов и систем.
Больные острым гайморитом, проходящие лечение в стационаре, имеют повышенный риск возникновения внутрибольничных инфекций, в том числе госпитальной пневмонии. Однако чаще всего подобные осложнения развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Мы привели всю эту информацию для того, чтобы не запугать людей, и без того мучающихся от боли и невозможности нормально дышать. Мы лишь хотим, чтобы каждый человек, который заметил симптомы гайморита, понимал важность и необходимость немедленного лечения заболевания. И тогда все эти страшные осложнения непременно пройдут стороной.
Синусит – это воспаление придаточных пазух носа, возникающее в качестве осложнения при остром насморке, гриппе, скарлатине, кори и других инфекционных заболеваниях.
В подавляющем большинстве случаев острые синуситы вызываются вирусными инфекциями. У большинства больных патологический процесс начинается острым респираторным вирусным заболеванием.
В некоторых случаях синуситы вызываются бактериальной инфекцией. Бактериальная флора присутствует в ротовой полости, носовых проходах и в горле, однако обычно не оказывает никакого вреда организму. При переохлаждении, вирусной инфекции и других предрасполагающих факторах бактериальная флора активизируется, что приводит к началу воспалительного процесса.
В некоторых случаях хронический риносинусит может развиться вследствие аллергической реакции на плесневые грибки. Часто грибковые инфекции возникают у людей с иммунодефицитом, сахарным диабетом, лейкозом и другими хроническими заболеваниями.
Провоцирующим фактором синуситов являются различные структурные аномалии носовых ходов, способствующие застою секрета в синусах.
По характеру течения синусит бывает острым и хроническим. По форме синусит бывает экссудативным и продуктивным. В свою очередь выделяют серозные, катаральные и гнойные виды экссудативного синусита, и пристеночно-гиперпластические и полипозные формы продуктивного синусита. По этиологическому признаку выделяют травматические, вирусные, грибковые, бактериальные, аллергические и смешанные виды синуситов.
В зависимости от локализации воспалительного процесса выделяют гайморит, фронтит, этмоидит и сфеноидит.
Ведущим симптомом синусита является неприятное ощущение в носу, переносице и/или над глазом. Со временем неприятные ощущения усиливаются. Как правило, боль нарастает к вечеру. При прогрессировании заболевания боль теряет свою локализацию, и у больного начинаются головные боли. При этом, если воспаление одностороннее, то, как правило, голова болит с одной стороны.
Вследствие заложенности носа у пациента отмечается осложненное дыхание, а голос становится «гнусавым». В подавляющем большинстве случаев при синуситах отмечается обильный насморк. Выделения могут быть прозрачными или гнойными (желтые или зеленые). Нередко при синусите отмечается повышение температуры тела до 38 градусов и выше. Больной жалуется на недомогание, слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, нарушение сна.
Симптоматика синусита во многом зависит от степени тяжести заболевания. Различают синусит с легким течением, средней тяжести и с тяжелым течением.
- Легкое течение синусита. В данном случае признаки интоксикации минимальны, хотя местные и рентгенологические признаки присутствуют. Головная боль при легком течении синусита может проявляться минимально. Что касается температуры тела, то она, как правило, нормальная или же повышена незначительно.
- Синусит средней тяжести. При средней тяжести синусита у больного отмечаются умеренные признаки интоксикации. В частности, у больного отмечается умеренный или выраженный болевой синдром. Как правило, это головная боль или локальная боль в местах проекции пазух. Температура тела может повышаться до 38-38,5 градусов. У больного возможно развитие местных реактивных явлений. В частности, это реактивный отек века, отечность мягких тканей в области стенок околоносовых пазух.
- Тяжелая форма синусита. В данном случае отмечается выраженная интоксикация организма. У больного отмечаются интенсивные головные боли, болезненность в области стенок пазух. Температура тела при тяжелом течении поднимается выше 38,5 градусов. При таком течении болезни возможно развитие серьезных осложнений.
Больному следует своевременно лечить простуду и насморк. В противном случае такие заболевания могут осложняться синуситами. При подозрении на синусит следует незамедлительно обратиться к врачу и пройти все соответствующие исследования.
Диагноз устанавливается на основании характерных симптомов синусита, а также на основании данных дополнительных диагностических процедур. Для уточнения диагноза больного могут направить на рентгенографию околоносовых пазух, ядерно-магнитный резонанс, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию околоносовых пазух. Для исключения осложнений показано проведение КТ и МРТ головного мозга.
Медикаментозное лечение синуситов основано на применении местных средств (спреев, ингаляторов, капель), действие которых направлено на устранение отека слизистой оболочки. Для этих целей применяются сосудосуживающие препараты на основе нафазолина, тетризолина, оксиметазолина, ксилометазолина, и других действующих веществ. Также применяются антибактериальные препараты и аминогликозиды, оказывающие противомикробное действие. При синуситах также применяются физиотерапевтические процедуры, такие как УФО полости рта, УВЧ придаточных пазух носа и другие.
В некоторых случаях показано проведение хирургической операции. Для устранения гнойного содержимого пазух носа проделывают пункцию (прокол). После откачки гноя в полость вводятся антибактериальные и противовоспалительные препараты. В последнее время в место прокола устанавливают катетеры, через которые можно проводить ежедневные промывания.
Отметим, что стратегия лечения синуситов зависит от тяжести заболевания:
- Лечение легких форм синуситов. В данном случае при наличии бактериальной флоры антибиотики назначаются перорально. Обычно курс лечения антибиотиками составляет от 7 до 10 дней. Пациенту важно полностью пропить весь курс, поскольку преждевременное прерывание курса чревато развитие резистентности бактерий к антибиотикам.
В лечении катаральных форм синусита часто используют местный антибиотик фузафунгин, обладающий широким спектром антибактериальной активности (в том числе и в отношении пневмококков, гемофильной палочки и стафилококков и даже микоплазмы и кандид).
- Лечение среднетяжелых форм синусита. В данном случае препаратами выбора являются бета-лактамные антибиотики, например, пенициллины и цефалоспорины 2 и 3 поколений. Также активно используются фторхинолоны и макролидные антибиотики (азитромицин).
Азимед (азитромицин) – представитель новой группы макролидных антибиотиков – азалидов. Обладает широким спектром действия, замедляет рост и размножения бактерий, а при высоких концентрациях может оказывать бактерицидный эффект. Азимед хорошо проникает в дыхательные пути, органы и ткани урогенитального тракта, в кожу и мягкие ткани, потому его назначают для лечения различных бактериальных инфекций: фарингита и тонзиллита, синусита и среднего отита, бронхита и негоспитальной пневмонии, мигрирующей эритемы, рожи, импетиго, уретрита и цервицита.
- Лечение тяжелых форм синусита. При тяжелом течении заболевания антибактериальные препараты могут назначаться парентерально (то есть внутривенно). Другие препараты могут вводиться внутримышечно. В таких случаях рекомендуют использовать ингибиторзащищенные пенициллины. Если у пациента имеется аллергия на бета-лактамные антибиотики, то назначаются фторхинолоны внутривенно. Эти антибиотики также обладают широким спектром противомикробного действия. Если синусит вызывается анаэробной инфекцией в пазухах, то больному наряду с другими антибиотиками назначается метронидазол. Это синтетическое противомикробное вещество из группы имидазолов. Метронидазол обладает широким спектром бактерицидного действия.
Помимо антибактериальных средств, комплексное лечение синусита предусматривает также применения муколитических препаратов и антигистаминных средств. Правда, последние не назначают вместе с антибиотиками. Антигистаминные лекарства целесообразно назначать при наличии аллергического компонента заболевания.
Осложнениями синуситов могут быть: воспаление зрительного нерва, менингит (воспаление мягких оболочек мозга), остеомиелит (гнойное поражение костей в области пазухи).
Профилактика синуситов направлена на лечение основного заболевания (простуды, насморка, гриппа, скарлатины, кори и других инфекционных заболеваний. Необходимо устранить провоцирующие факторы, такие как искривление носовой перегородки, синехии и атрезии в полости носа.
Для предупреждения рецидивов острого синусита врачи рекомендуют выполнять следующие требования:
- Своевременное устранение анатомических дефектов в носовой полости. Эти анатомические дефекты препятствуют нормальному носовому дыханию, что и приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта.
- Своевременная санация ротовой полости. Это необходимо для предупреждения развития периодонтита, что в дальнейшем может послужить причиной развития синуситов.
- Проведение мероприятий, направленных на укрепление организма, в частности – повышение защитных свойств организма.
источник
Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения возникают в результате распространения инфекции из носа и околоносовых пазух в орбиту и полость черепа. Развитие таких осложнений могут вызвать фурункулы и карбункулы носа, острый и хронический синуит, травматические повреждения носа и околоносовых пазух, хирургическое вмешательство на этих органах.
Синусогенные осложнения у взрослых чаще всего наблюдаются при обострении хронических воcпалительных процессов, в детском возрасте — при наличии острых параназальных синуитов. Среди источников инфекции у взрослых на 1-е место выходит лобная пазуха, на 2-е — пазуха решетчатой кости, на 3-е — верхнечелюстная пазуха и на 4-е — основная. В детском возрасте основным источником возникновения осложнений являются пазухи решетчатой кости.
Острый синуит чаще всего вызывает негнойные орбитальные и внутричерепные осложнения, а хронический — способствует развитию преимущественно гнойных процессов. Большинство риногенных осложнений происходит на фоне ОРВИ, а во время эпидемий их частота увеличивается. Как правило, внутричерепные риногенные осложнения сочетаются с орбитальными.
Посттравматические риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения чаще всего развиваются вследствие тяжелых комбинированных травм средней зоны лица.
Из риногенных орбитальных осложнений чаще всего встречается реактивный отек клетчатки орбиты и век, реже — остеопериостит и субпериостальний абсцесс, еще реже — ретробульбарный абсцесс и флегмона орбиты. Из внутричерепных осложнений преобладает серозный и гнойный менингит, базальный арахноидит передней и средней черепных ямок, реже встречаются тромбоз кавернозного синуса, эпи-и субдуральный абсцессы, абсцесс лобной доли мозга.
В этиологии орбитальных и внутричерепных осложнений главная роль принадлежит микробному фактору. От вирулентности микроорганизма, его стойкости к антибиотикам во многом зависит течение заболевания. Наиболее частой причиной этих заболеваний являются стафилококк и стрептококк, реже — пневмококк, протей, синегнойная палочка, анаэробные бактерии и грибы рода Candida. Среди стафилококков все чаще выявляют высоковирулентные антибиотикорезистентные штаммы.
В очагах риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений, вызванных острыми процессами, высеивается монофлора, при наличии хронического источника инфекции — частые микробные ассоциации.
Часто причиной развития риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений является грипп. Он способствует активизации затухающих и дремлющих источников инфекции. Вирус гриппа сенсибилизирует организм, угнетает его защитные функции, облегчает проникновение кокковой инфекции.
Анатомическая близость и общность сосудисто-нервных связей носа и околоносовых пазух с полостью черепа и орбитой играют главную роль в патогенезе развития риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений.
Продырявленная пластинка решетчатой кости отделяет носовую полость от передней черепной ямки, куда инфекция может попасть по нериневральным пространствам обонятельных нервов. При травме средней зоны лица часто возникают переломы продырявленной пластинки, сопровождающиеся повреждением твердой мозговой оболочки, что приводит к возникновению риноликвореи (истечение спинномозговой жидкости из носа) и возможности инфицирования передней черепной ямки через образованное отверстие.
Чаще инфекция распространяется контактным путем. Инфекционный агент проникает через кость, поврежденную патологическим процессом. Чаще всего такие условия возникают вследствие хронических гнойных воспалительных процессов, которые приводят к разрушению костных стенок поврежденной пазухи, порой с очагами секвестрации и некроза.
В патогенезе риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений большую роль играет гематогенный путь распространения инфекции, причем вены здесь имеют главное значение. Это обусловлено значительными венозными связями носовой полости и околоносовых пазух с глазными и менингеальными венами и синусами твердой мозговой оболочки. Под влиянием воспалительного процесса в сосудах нередко образуются тромбы, которые, распространяясь с кровотоком, могут способствовать возникновению метастатических очагов.
Реактивный отек клетчатки орбиты и век развивается преимущественно в детском возрасте при наличии острого этмоидита, возникающего на фоне ОРВИ. При этом в зависимости от фона заболевания и клинического течения этмоидита иногда наблюдаются выраженная интоксикация, довольно тяжелое общее состояние больного, что наряду с местными симптомами может симулировать более тяжелое орбитальное осложнение.
При наружном осмотре отмечают припухлость и покраснение кожи в области век, глазная щель сужена, заметно выражены гиперемия и отек конъюнктивы век и глазного яблока. Но указанные изменения непостоянны. Лечение, улучшающее опок патологического содержимого из пазухи, способствует быстрому регрессу признаков орбитального осложнения.
Негнойный остеопериостит орбиты в основном носит характер местного процесса и возникает преимущественно при наличии острых фронтита и этмоидита. Клинически у больного определяются отек клетчатки и локальная припухлость в верхневнутреннсм углу орбиты, инъекция сосудов и хсмоз конъюнктивы. Остеопериостит, вызванный воспалением верхнечелюстной пазухи, проявляется припухлостью щеки, гиперемией кожи и отеком клетчатки нижнего века и конъюнктивы в нижнем отделе.
Возможно снижение остроты зрения вследствие отека ретробульбарной клетчатки и неврита зрительного нерва. Все местные симптомы при этом осложнении выражены нерезко, быстро проходят и развиваются иногда не за счет воспалительного процесса, а за счет возникновения коллатерального отека мягких тканей орбиты и век.
Гнойный периостит характеризуется выраженными общими симптомами: сопровождающейся лихорадкой гипертермией, головной болью. Локальная симптоматика более выражена и стабильна.
Абсцессы век возможны как в виде самостоятельных осложнений, так и в результате других орбитальных осложнений. Заболевание характеризуется гипертермией, значительной слабостью, головной болью. Место наблюдаются значительный отек век и конъюнктивы, хемоз. Глазная щель резко сужена или закрыта, но подвижность глазного яблока остается в норме.
Субпериостальный абсцесс возникает вследствие проникновения гноя из околоносовой пазухи под периост орбиты через поврежденную кожу век. Вскоре возникает хемоз, самостоятельное открывание глаза становится сложным или невозможным, подвижность глазного яблока резко ограничивается, может развиться экзофтальм в результате сопутствующего отека клетчатки. Гной распространяется наружу с образованием свищевого хода. Абсцесс находится в глубине орбиты, поэтому флуктуация может не определяться. Выраженная напряженность и отек тканей затрудняют пальпаторное обследование.
Ретробульбарный абсцесс возникает в результате прорыва в орбиту глубоко размещенного субпериостального абсцесса у больных синуитом или гематогенным путем при гнойных воспалительных процессах лица (фурункул носа, верхней губы и т. п.). По сравнению с субпериостальным абсцессом его течение более тяжелое. Отмечается выраженная интоксикация с гектической температурой тела и лихорадкой. При исследовании крови определяют значительно увеличенную СОЭ (от 25 до 60 мм/ч), лейкоцитоз (25—30 * 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Местно наблюдают выраженный отек и гиперемию кожи обеих век, глазная щель резко сужена, развиваются отек конъюнктивы и хемоз. Со временем появляется ограничение подвижности глазного яблока во всех направлениях, экзофтальм.
Нередко ретробульбарный абсцесс является причиной разных нарушений органа зрения, особенно если он вызван воспалением задних решетчатых клеток. В таком случае могут наблюдаться снижение остроты зрения, парезы и параличи глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, нарушение рефракции в виде астигматизма и гиперметропии.
В случае развития флегмоны орбиты происходит гнойное расплавление всей орбитальной клетчатки. Этой форме риногенного осложнения характерны наиболее выраженные общие и местные клинические проявления. Отмечают тяжелую интоксикацию, гектическую температуру тела с лихорадкой, резкую боль в участке поврежденной орбиты, усиливающуюся при надавливании на глазное яблоко или при его движении.
Местно наблюдают отек и гиперемию век, мягких тканей щек, иногда с багряным оттенком. Глазная щель закрыта, развивается отек конъюнктивы с хемозом, резкое ограничение подвижности глазного яблока вплоть до полной его неподвижности, экзофтальм, снижение или отсутствие корнеальных и зрачковых рефлексов, функциональные нарушения зрения.
Развитие флегмоны орбиты сопровождается тромбообразованием и распространением инфекции по ходу венозных сплетений. Это может привести к тромбозу вен лица и распространению процесса на кавернозный, поперечный, сагиттальный синусы.
Комплексное лечение орбитальных риногенных осложнений нужно проводить с учетом характера повреждения органа зрения и околоносовых пазух. Негнойные орбитальные осложнения, развившиеся вследствие острого синуита, обычно лечат консервативно.
Из медикаментозных средств прежде всего назначают антибактериальную терапию. Сначала больным вводят антибиотики широкого спектра действия, а после получения антибиотикограммы проводят целенаправленную антибиотикотерапию, причем преимущество отдают комбинации из двух-трех антибиотиков. Применяют дезинтоксикационную терапию (полиглюкин, альбумин, раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой). Показана гипосенсибилизирующая терапия.
В комплексном лечении больных с риногенными орбитальными осложнениями показано использование глюкокортикостероидов (гидрокортизон, преднизолон и т. п.), оказьшающих выраженное противовоспалительное действие. Их используют как средство общей терапии, а также местно для введения в поврежденную пазуху. Для нормализации выраженных микроциркуляторных сдвигов, возникающих при этих заболеваниях, применяют дезагреганты. При возникновении угрозы развития тромбоза показано введение антикоагулянтов.
С целью уменьшения отека слизистой оболочки носовой полости и улучшения вентиляционной функции околоносовых пазух местно используют различные сосудосуживающие средства. Для эвакуации гнойного содержимого из околоносовых пазух и последующего введения лекарственных препаратов проводят пункцию поврежденных пазух, при этом преимущество отдают методу их постоянного дренирования.
При развитии гнойных форм синусогенных повреждений орбиты, наряду с медикаментозной терапией проводят хирургическое вмешательство на поврежденных околоносовых пазухах. Целью операции является создание широкого соустья между поврежденными пазухами и носовой полостью для обеспечения свободного оттока гнойного выделения и промывания полости. Через пазухи также можно осуществлять раскрытие и дренирование гнойных полостей орбиты. Чаше всего гнойный очаг в глазной клетчатке раскрывают методом наружного доступа.
Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
источник