Одонтогенный верхнечелюстной синусит на кто

Внутричерепные пазухи человека имеют полое строение. При воспалительных процессах (синуситах) эти полости могут наполняться гноем и слизью. Часто поражается гайморова пазуха, так как она находится ближе всего к источникам различных воспалений – нос, рот, горло. Один из очагов ‒ это ротовая полость, из-за которой начинается одонтогенный (зубной) синусит.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит ‒ это воспаление, вызванное инфекцией с ротовой полости – заболевания десен, зубов или челюстной системы. Это вторичное заболевание, часто имеющее хроническую форму. Развитие зубного синусита обусловлено анатомической особенностью черепа. Верхнечелюстные гайморовы пазухи находятся над корнями моляров и премоляров – 4-8 зубы. Они отделены друг от друга тонкой пластинкой, через которую проходят бактерии и инфекции.

Верхнечелюстной синусит вызывается гноеродными микроорганизмами – кокковые, грибковая инфекция, кишечная палочка и другие бациллы. Развитие патологии провоцируют:

1. Воспалительные поражения в тканях и зубах верхней челюсти ‒ периостит и остеомиелит, хронический периодонтит, гнойный пародонтит и челюстные кисты.
2. Травмы и деформации зубов, сопровождаемые перфорацией и формированием гематом.
3. При неудачных стоматологических вмешательствах стоматолог инструментом может зацепить пазуху.
4. Индивидуальные анатомические особенности.
5. Перфорация. При неправильном удалении моляров зуб или его корень, пломба или часть имплантата может попасть в пазуху. Такие синуситы называют перфоративными, когда целостность дна пазухи нарушена.

Важно! Перфорация может быть только первые три недели после лечения зуба. Если прошло больше времени, то оставшаяся лунка покрывается эпителием, образуя свищевой ход.

К общим признакам заболевания относят:

• ноющая боль под глазами в зоне щек (обычно болит только одна сторона – левая или правая – левосторонний или правосторонний синусит);
• неприятные ощущения в зубах, особенно при укусе;
• сильная боль во время давления или постукивания больного зуба;
• увеличение в размере местных лимфатических узлов;
• выделения гноя с выраженным неприятным запахом.

Данные симптомы проявляются в зависимости от стадии заболевания.

Важно! Чем дольше протекает синусит, тем больше вероятность начала осложнений.

Болезненные ощущения могут начаться после лечения зубов. Воспаленная пазуха наполняется гноем со временем, поэтому возможна боль в пораженной стороне, особенно при наклоне головы. Она сопровождается тяжестью и повышением температуры тела.

Синусит, развивающийся из-за стоматологической патологии, затрагивает только одну пазуху на левой или правой щеке. Однако длительное бездействие, отсутствие лечения приводят к двустороннему воспалению.

По форме течения выделяют несколько видов синусита:

1. Острый верхнечелюстной синусит. В нагноившейся пазухе может ощущаться напряжение, нос закладывает только с одной стороны. При тяжелом течении патологии больного беспокоят сильные боли в пазухе, отдающие в лоб, верхнечелюстные зубы, висок. Недомогание, слабость тела и высокая температура мешают сну и комфортной жизни. При правостороннем верхнечелюстном синусите, например, гнойные выделения из носа наблюдаются только с правой ноздри. В редких случаях пораженная болезнью щека опухает.
2. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит. Он возникает, если острая форма синусита не была вылечена до конца. Но чаще всего он не является следствием острой формы. Симптомы хронического гайморита схожи с клинической картиной острого воспаления. Но признаки хронического синусита имеют постоянный характер. Для него характерно ощущение тяжести на одной стороне щеки, проблемы с носовым дыханием, внезапное ощущение жжения, покалывания, отдающие в виски, лоб и зубы. Клинические признаки проявляются от 6 недель и больше.

Важно! Зубной и риногенный синуситы схожи. Зубной гайморит имеет отличия: перед началом воспаления наблюдались боли в зубе, деснах. В верхнечелюстной области протекает воспаление или есть перфорации на дне пазухи после лечения зубов, поражена лишь одна пазуха, лицо асимметрично, есть боль при прощупывании щеки.

По характеру поражения пазухи различают одонтогенные синуситы:

• закрытые – нет прямого контакта пазухи и очага воспаления. Причинами могут быть хронические формы периодонтита или гнойные кисты;
• открытые вызваны попаданием болезнетворных организмов из ротовой полости в результате расплавления стенки пазухи. К открытым относят перфоративный гайморит, осложненный верхнечелюстной остеомиелит.

По степени видоизменений слизистой оболочки есть:

1. Катаральный зубной синусит. Полость пазухи наполняется серозной экссудативной жидкостью, сама слизистая отекает;
2. Гнойная форма. В пазухах образуется и собирается гной. Гайморова пазуха соединяется с носовой полостью тонким каналом, поэтому гною очень тяжело выйти. Он начинает собираться в полости синуса, полностью заполняя его. Начинается разрушение тканей слизистой, воспаление;
3. Полипозный – отличается от других форм образованием уплотнений на слизистой оболочке пазухи. Эти новообразования превращаются в полипы;
4. Гнойно-полипозный сочетает в себе две предыдущие формы с соответствующими изменениями.

Двухсторонний верхнечелюстной синусит встречается очень редко.

Для диагностирования и лечения требуется совместная работа отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга или стоматолога. Диагностирование включается в себя:

1. Общий опрос пациента для детализации жалоб и уточнения информации о перенесенных стоматологических болезнях. Важно полно предоставить информацию о проведенных недавно манипуляциях на зубах в верхней челюсти.
2. Визуальный осмотр. При помощи пальпации определяется область поражения, выявляется наличие покрасневшей кожи на больной щеке. Во время пальпации скул и зоны гайморовых пазухух у пациента боль усиливается.
3. Риноскопия, при которой происходит визуальное обследование пораженной пазухи. Она помогает определить гиперемию и степень отечности носовых раковин. Во время осмотра возможно выделение экссудативной жидкостью.
4. Зондирование проводится как дополнение к риноскопии. Оно проверяет наличие скоплений гноя в синусе, если закупорен естественный дренажный канал.
5. Пункция воспаленной пазухи. Она проводится с диагностической и лечебной целью, поскольку может определять наличие даже небольшого количества гноя. После данной процедуры производится промывание антисептиками.
6. Рентгенография показывает ухудшение прозрачности полости пазухи, наличие определенного количества патологической жидкости. Для успешного лечения требуется рентгенография зубов, чтобы уничтожить очаг распространения.
7. Общие анализы крови. По их результатам идентифицируется лейкоцитоз и повышение уровня СОЭ. Если присутствуют гнойные компоненты в пазухах, нужно определить тип возбудителя. Проводится бактериологическое исследование, которое позволяет понять чувствительность патологических микроорганизмов к антибиотикам.

Для точного определения одонтогенного синусита возможно дифференциальное диагностирование. Оно необходимо, чтобы исключить риногенный, аллергический гайморит или рак синусов.

Терапевтические меры при остром синусите требуют комплексного подхода. Обязательно уничтожение очага воспаления – возможно удаление воспалившегося зуба. Также немаловажно использование медикаментозных, физиотерапевтических процедур. В качестве дополнительной помощи могут служить советы народной медицины, но нужно помнить, что они не могут избавить от заболевания, а лишь облегчить симптомы.

Полноценное лечение зубного гайморита требует применение препаратов, суживающих сосуды, и антибактериальных средств:

1. Капли. Такие средства, как Нафазолин, Ксилометазолин, могут использоваться взрослыми, а Галазолин подходит детям. Капли снимают отек в носовой полости, заложенность и способствуют выводу гнойных выделений.
2. Антибиотические препараты из пенициллинов, макролидов и инъекции цефалоспоринами уничтожают патогенные микроорганизмы.
3. Антибактериальные спреи для промывания носовых ходов – Фурацилин и Аква Марис.

Важно! Нельзя использовать сосудосуживающие капли дольше 5 дней, поскольку они вызывают привыкание.

Консервативное лечение помогает справиться с зубным гайморитом в течение недели без оперативного вмешательства. Промывания и санация носа ускоряют уничтожение патогенной флоры и выздоровление слизистой.

Самодельные натуральные капли, в отличие от аптечных, не всасываются организмом:

1. Отрезать листья алоэ и каланхоэ и отправить в холодильник на неделю. После чего измельчить, выжать сок, отставить его еще на 2 дня в холодильник и капать по 2 капельки 3 раза в день.
2. Можно закапывать свежий сок черной редьки, это будет полезно при длительном лечении.

Другие советы из народной медицины могут иметь в составе масло и чеснок. Применение их не рекомендовано, поскольку масло мешает дренажу выделений из носа. Чеснок содержит вещества с сильным антибактериальным эффектом, но он при этом раздражает слизистую.

Перед сном используют тампоны, пропитанные целебным составом:

1. Листья лавровые измельчают и кипятят 10 минут.
2. Отварить ромашку, календулу и шалфей.
3. Сок лука, 4 листочка алоэ, 100 г корня цикламена и 10 миллилитров березового сока. Продолжительность – 20 дней.

Данные процедуры помогают в борьбе с бактериями. Ингаляции проводятся над:

• отварной картошкой;
• отварами мяты с маслом чайного дерева или из эвкалиптовых листьев и эфира;
• кипятком с добавлением масла можжевельника и пихты.

Если наблюдаются осложнения или перфорации, проводится хирургическое вмешательство. Видов операции зубного синусита два:

1. Радикальный – производится разрез около верхней губы. Используется редко.
2. Эндоскопический – манипуляции проводятся через носовой ход или зубную лунку. Здоровые ткани практически не травмируются, нет риска осложнений.

При наличии перфорации производится пластическое закрытие отверстия с помощью перемещения рядом находящихся тканей.

Воспалительный процесс в гайморовом синусе опасен тем, что находится рядом с мозгом. При длительном течении болезни воспаление переходит в близлежащие органы. Может появиться тромбоз, флегмона, менингит. При запущенном синусите воспаление затрагивает костные структуры черепа. Возможен сепсис и воспалительные процессы в почках и миокарда, заражение крови.

При своевременном и грамотном лечении с соблюдением всех рекомендаций прогноз будет положительным. Выздоровление не занимает больше двух недель. А при хроническом – до 3-х недель. Профилактика состоит в своевременном лечении воспалений десен, зубов, строгое соблюдение рекомендаций после стоматологических манипуляций.

Зубной гайморит ‒ это осложнение основного заболевания. Оно требует быстрой реакции и качественного лечения. Специалисты назначают комплексную терапию, чтобы остановить воспалительный процесс и предотвратить осложнения.

источник

Одонтогенный верхнечелюстной синусит возникает, когда патологический процесс в пазухах возникает из-за инфекции в зубах (а точнее корнях) верхней челюсти. Причинными зубами почти всегда становятся премоляры или моляры. От этого недуга обычно страдают взрослые, дети редко болеют по той причине, что их корни не контактируют с пазухой. Кстати, почти никогда процесс не распространяется на обе, поражена бывает либо правая, либо левая стороны. Развивается заболевание из-за:

• периодонтита
• кисты
• периостита челюсти
• альвеолит
• одонтогенного остеомиелита челюсти
• травматического удаления зуба
• перфорировании пазухи
• вмешательства на альвеолярном отростке

По классификации одонтогенный верхнечелюстной синусит делят на серозный и гнойный; острый и хронический; открытый и закрытый.

Данная форма редко регистрируется по той причине, что она легко мимикрирует под иные заболевания, симптоматика соответствует причинной болезни (например, перодонтит) и после переходит в хроническую стадию (тогда и ставят диагноз). Чаще всего пациенты отмечают давление и боль на одной половине лица. Из-за воспаления и отёка сдавливается верхнечелюстное отверстие, что только усиливает неприятные ощущения и к симптомам присоединяются головные боли и иррадиация по ходу тройничного нерва с отдачей в висок, ухо. Нарушается обоняние и затрудняется дыхание из-за того, что становится заложенной одна половина носовых пазух, оттуда появляются выделения с прозрачным (серозная форма) или мутным содержимым.

Температура при остром одонтогенном синусите подскакивает до 38 градусов и выше, отмечаются слабость, головокружение. Лицо теряет симметрию из-за опухания щеки с одной стороны. Пальпация болезненна. Слизистая носа имеет ярко-красный оттенок. На верхней челюсти может быть обнаружен причинный зуб с периодонтитом, альвеолитом и т.д. Лучший способ диагностики – рентген. Там отмечается затемнение участка, плюс в проекции корня причинного зуба можно увидеть очаг инфекции (например, разряжение костной ткани с ровными краями).

В некоторых случаях хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит является продолжением острой формы, иногда же отмечают первично-хронический процесс. В таком случае недуг может себя вообще никак не проявлять долгое время. Важный отличительный симптом – наличие гнойного содержимого. Так как оно имеет выход наружу, то состояние больного более лёгкое, чем при острой форме: менее интенсивная головная боль, отсутствие отёка мягких тканей. Но когда оттока экссудата нет, то тяжёлые симптомы вновь проявляют себя (отёк, боль, иррадиация).
В пазухах могут образовываться полипы, в таком случае врач назначает рентген с контрастным веществом (обычно это йодлипол). Если полипы есть, то они выявляют себя неровными контурами. Впрочем, такую процедуру проводят только тем пациентам с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, кто будет лечиться хирургическим путём, так как йодолипол не выводится сам из организма, его удаляют во время операции.

Важный этап – это удаление причинного зуба, чтобы получить отток содержимого. Для облегчения состояния пациента назначаю препараты снижающие температуру, анальгетики, антибактериальные средства, десенсибилизирующие лекарства (димедрол, тавегил, супрастин), физиолечение (УВЧ, СВЧ, электрофорез). При вовремя начатом лечении необходимости в пункции пазухе нет, и удаётся повернуть процесс вспять. Если же эффективный отток содержимого создать не удалось, то приходится проводить прокол пазухи с последующей её обработкой антисептиками (0,2% хлоргекседин или 0,5% диоксидин) и ферментами. Назначаются антибиотики, сульфаниламиды.

Самый плохой вариант при одонтогенном верхнечелюстном синусите, когда перечисленные выше меры не оказали эффекты, запоздали или при наличии остеомиелита с перфорированным дном. Тогда иссекают патологическую слизистую (гайморотомия) и создают ход между пазухой и носовым ходом. Самая популярная методика: по Нейману-Заславскому через разрез в форме трапеции, когда вершины такой фигуры смотрят в сторону причинного зуба (а точнее его альвеолярного отростка). Мягкие ткани и надкостницу убирают в сторону с помощью распатора; долотом и кусачками иссекают переднюю стенку, из пазухи удаляют полипы и гной; проводят ревизию; формируют соустье с нижним носовым ходом (его передним отделом); лоскут укладывается на место и рана ушивается. В тампонаде при данной операции необходимости нет. Такое вмешательство довольно травматично, поэтому иногда проводят щадящие операции, удаляя лишь полипы и измененные ими ткани.

Если между полстью рта и пазухой при одонтогенном верхнечелюстном синусите есть сообщение (соустье), то его надо поскорее устранить. При отсутствии воспаления дефект закрывается слизисто-надкостничным лоскутом. Если это невозможно, то сначала устраняют воспаление и только потом проводят пластику с закрытием дефекта.

источник

Верхнечелюстной синусит одонтогенного происхождения — это хорошо известное состояние в стоматологических и оториноларингологических врачебных сообществах. Он развивается, когда нарушается целостность мембраны Шнайдера вследствие разного рода патологических процессов, берущих свое начало из зубоальвеолярной области. Этот тип синусита отличается по патофизиологии, микробиологии, диагностике и тактике лечения от неодонтогенных синуситов. Таким образом, ошибка в идентификации стоматогенной природы синусита обычно приводит к длительной симптоматике и неэффективности медикаментозной и хирургической помощи, направленной на синусит. Одностороннее поражение синуса, не поддающееся традиционному лечению, которое сопровождается неприятным запахом из носа, имеет чаще всего одонтогенную природу. Мультиспиральная компьютерная или конусно-лучевая компьютерная томография может помочь в выявлении поражения зубов. Иногда одно лишь лечение зубов способствует разрешению одонтогенного синусита, однако в некоторых случаях нельзя избежать выполнения функциональной эндоскопической хирургии синусов или операции Колдуэлл-Люк.

Цель данной публикации — представить информацию о самых частых причинах, симптомах, диагностических и лечебных мероприятиях при одонтогенном верхнечелюстном синусите. Поиск в таких базах данных, как Cochrane Library, PubMed и Science Direct, по ключевым словам определил 35 статей, соответствующих нашим критериям. Это говорит о недостаточной освещенности данного заболевания в литературе.

Ключевые слова: одонтогенный верхнечелюстной синусит, функциональная эндоскопическая хирургия синусов, конусно-лучевая компьютерная томография

Исторически около 10–12% верхнечелюстных синуситов (далее — ВЧС) являются следствием одонтогенной инфекции [1–4]. Однако по данным последних публикаций, около 30–40% хронических ВЧС — одонтогенные [5]. Это происходит, когда слизистая оболочка синуса подвергается воздействию очагов инфекции моляров верхней челюсти, при травме челюстей и зубов; ятрогенные факторы тоже играют большое значение в развитии синусита, будь то челюстно-лицевая хирургия, имплантация [1, 2]. Интимное анатомическое расположение зубов верхней челюсти и верхнечелюстного синуса приводит к переходу воспаления из периапикальных и/или периодонтальных участков воспаления в сам синус. Толщина костной стенки синуса, отделяющая его от корней зубов, варьирует от полного ее отсутствия, когда корни зубов прикрыты лишь слизистой оболочкой, до толщины в 12 мм [35]. ВЧС также может развиваться тогда, когда имеет место остеомиелит верхней челюсти, радикулярная киста или механическое повреждение слизистой оболочки синуса при лечении зубов, чрезмерная пломбировка каналов корней зубов, которые выступают в синус, неверно установленный имплантат, неправильно выполненная аугментация синуса или ороантральная фистула после экстракции зуба [32–34].

Этот тип синусита отличается по патофизиологии, микробиологии, диагностике и тактике лечения от неодонтогенных синуситов, при этом клиническая картина синусита стертая. Таким образом, ошибка в идентификации стоматогенной природы синусита обычно приводит к неэффективной медикаментозной и хирургической помощи, направленной на синусит. 2D-рентгенография обычно использовалась для диагностики одонтогенных ВЧС, но трактовка изображений сложна из-за суммации теней на снимках [5, 8].

Цель данного обзора — представить информацию о самых частых причинах, симптомах, диагностических и лечебных мероприятиях при одонтогенном ВЧС. Поиск в таких базах данных, как Cochrane Library, PubMed и Science Direct, по ключевым словам (одонтогенный верхнечелюстной синусит, верхнечелюстной синусит, клиническая картина при синусите одонтогенной природы, диагностика, лечение, ороантральная фистула, Колдуэлл-Люк, функциональная эндоскопическая хирургия синусов) определил 35 статей, соответствующих нашим критериям. Это говорит о недостаточной освещенности данного заболевания в литературе. Семь статей представляли собой литобзоры, пять были посвящены рентгенологическим находкам при одонтогенном ВЧС, двенадцать статей рассказывали о хирургическом лечении, в десяти речь шла об ороантральных фистулах, в одной статье рассказывалось об аугментации после радикальной хирургии.

По данным метаанализа Аrias-Irimia, самой частой причиной одонтогенного ВЧС была ятрогения (55,97%). Другие возможные причины составляли периодонтит (40,38%), одонтогенные кисты (6,66%). Ороантральные фистулы и фрагменты корней, которые также можно отнести к ятрогенным поражениям, составляли около 47,56% от всех ятрогенных поражений. Перевязочный материал, который закрывает ороантральную фистулу, и другие неспецифические инородные тела (19,72%), попадание пломбировочного материала в синус (22,27%), остатки амальгамы после апикоэктомии (5,33%), синус-лифтинг (4,17%), неправильно установленный дентальный имплантат или его миграция в синус (0,92%) — это другие ятрогенные причины одонтогенного ВЧС. Lee & Lee провели ретроспективный анализ 27 пациентов с одонтогенным ВЧС и обнаружили, что имплантат-зависимые причины встречались в 37% случаев. Случаи, опосредованные экстракцией зуба, были на втором по частоте месте и обнаруживались у 29,6% пациентов. Фолликулярные кисты отмечались в 11,1% случаев, а радикулярные кисты, кариес зубов и сверхкомплектные зубы отмечались в 7,4% случаев для каждого из факторов [5].

Что касается поражения зубов, то моляры являлись причиной синусита в 47,68% случаев. 1-й моляр чаще всего был причиной синусита — в 22,51%, в то время как 3-й моляр — в 17,21% случаев, а 2-й моляр — в 3,97%. Премоляры были причиной синусита в 5,96% случаев, при этом 2-й премоляр был причиной в 1,98%. Клыки были причиной синусита в 0,66% случаев [3].

Классические симптомы, которые позволяют заподозрить одонтогенность синусита, — это односторонняя заложенность носа, ринорея, неприятный запах из носа и неприятный (гнилостный) привкус во рту [5]. Brook [2] отмечает, что такие симптомы, как головная боль, неприятные ощущения в области передней стенки синуса и истечение слизи в носоглотку, также присущи этому типу синусита.

Зубные симптомы, будь то зубная боль или повышенная чувствительность зубов, не обязательно указывают на одонтогенность синусита. Нерегулярность жалоб со стороны зубов обусловлена адекватной проходимостью остиомеатального комплекса, что не позволяет повышаться давлению в синусе [3]. В одном исследовании, где участие принимал 21 пациент, страдающий одонтогенными ВЧС, зубная боль была у 29% пациентов [6]. Таким образом, отсутствие зубной боли не исключает одонтогенный синусит. Боль в зубах верхней челюсти встречается и при первичном, то есть неодонтогенном синусите [5].

Синоназальные симптомы доминируют у пациентов с одонтогенным ВЧС. Однако эти симптомы не отличаются от симптомов у пациентов с неодонтогенным синуситом. При ретроспективном анализе 27 пациентов, страдающих одонтогенным ВЧС, Lee & Lee отмечали, что одностороннее выделение гноя из носа наблюдалось в 66,7%, боль в щеке на стороне поражения отмечала одна треть пациентов, 26% заявляли о неприятном запахе из носа и неприятном привкусе [4]. Следовательно, одностороннее поражение синуса, которое сочетается с односторонним неприятным запахом из носа, неприятным привкусом, может быть тем клиническим показателем, позволяющими дифференцировать между первичным и вторичным, то есть одонтогенным синуситом [5].

Точный диагноз одонтогенного ВЧС чрезвычайно важен, так как патофизиология [7], микробиология [2] и лечение его отличаются от лечения иных форм синуситов. Распознавание одонтогенного ВЧС важно еще и потому, что невыявление патологии со стороны зубов ведет к неправильной медикаментозной терапии и хирургическому лечению, которые не устраняют симптомов заболевания [6, 9]. Рентгенологические методы способствуют диагностике синусита, выявляя одонтогенный источник инфекции. Ортопантомограмма (далее — ОПТГ) является стандартной методикой, которую выполняют в стоматологических клиниках. Она позволяет выявить взаимоотношение корней зубов и синуса, оценить воздушность синуса, наличие пневматокист. Тень от твердого неба снижает диагностическую ценность ОПТГ [5, 8]. Все же ОПТГ более уместна в выявлении дистопированных зубов или инородных тел в синусе. Она менее точно, нежели рентгенограмма околоносовых синусов по Уотерсу, идентифицирует верхнечелюстной синус, но дает более детальную информацию о нижних его отделах [29]. Зубы исследуются также с помощью интраоральных рентгенограмм, где могут быть видны поражения зубов или периодонтального пространства. Такие рентгенограммы имеют чувствительность около 60% при выявлении кариеса, около 85% — при выявлении изменений периодонтального пространства, оставляя высокий процент ложноположительных ответов [8]. По данным Longhini & Ferguson [6], 86% интраоральных рентгенограмм у пациентов с одонтогенным ВЧС не выявили изменений зубов, способных вызвать синусит. Отрицательные данные рентгенограмм не исключают одонтогенность синусита, особенно у пациентов с неподдающимся лечению хроническим синуситом. Мультиспиральная компьютерная томография (далее — МСКТ) — золотой стандарт в диагностике заболевания синусов благодаря высокой разрешающей способности и возможности визуализации костей и мягких тканей. Patel [5] отмечает, что у всех пациентов с одонтогенным ВЧС выявлялись заболевания зубов на МСКТ, 95% из них были с апикальным абсцессом, по данным МСКТ. При конусно-лучевой компьютерной томографии (далее — КЛКТ) в свою очередь визуализации доступны костные структуры, зубы, в том время как оценка мягких тканей ограничена. Методика стала популярна среди стоматологов, особенно при дентальной имплантации, когда требуется оценить глубину верхнечелюстного синуса и исключить заболевания синуса, которые могут помешать успешной имплантации. Разрешающая способность КЛКТ превосходит МСКТ. МСКТ превосходит КЛКТ по лучевой нагрузке.

Требуется устранение очага инфекции в зубе, это будет способствовать разрешению синусита. Выявление и удаление источника инфекции, будь то удаление фрагмента корня зуба из синуса, экстракция зуба или качественная эндодонтия, обязательны для исключения рецидива заболевания [1, 2, 3, 4, 5]. Хотя широкое развитие получила функциональная эндоскопическая хирургия синусов при лечении хронического синусита, внешнее воздействие на синус часто используется для лечения одонтогенного ВЧС. Такая методика высокотравматична и несет большие риски послеоперационных осложнений по сравнению с функциональной эндоскопической хирургией синусов [12]. Другая сложность заключается в том, что дальнейшая костная реконструкция синуса может потребоваться, так как хронический одонтогенный ВЧС чаще встречается у немолодых пациентов и им может потребоваться протезирование зубов после разрешения синусита [3]. Классическая операция Колдуэлл-Люк приводит к замещению нормальной слизистой оболочки с функционирующим мукоцилиарным клиренсом на слизистую оболочку, лишенную клиренса. Более того, такая операция сопряжена с высоким риском интраоперационных осложнений (кровотечение, повреждение подглазничного нерва) [20]. Непосредственно после операции наблюдаются отек лица, дискомфорт в области щеки, боль, кровотечение и лихорадка [21, 22], а в долгосрочной перспективе возможны асимметрия лица, онемение и парестезии в области зубов и лица, ороантральные фистулы, язвы десен, дакриоцистит, лицевая боль, девитализация зубов, возвратный синусит, возвратный полипоз, склероз стенок синуса [21, 23]. С такими осложнениями сложно выполнить костную реконструкцию синуса для дальнейшего протезирования зубов [31].
При функциональной эндоскопической хирургии синусов выполняется средняя антростомия и удаление только необратимо пораженных тканей, полипов, инородных тел, но с сохранением слизистой оболочки синуса и ее функции. Она может заменить операцию Колдуэлл-Люк в отдельных случаях [11, 12, 24].

Ороантральное сообщение (оroantral communication) является относительно частым осложнением дентальной хирургии. Удаление моляров верхней челюсти является самой частой причиной (более чем в 80% случаев) ее формирования [27]. Тактика заключается в хирургическом закрытии дефекта и последующей адекватной медикаментозной терапии [15]. Дефекты около 5 мм в диаметре и менее закрываются самостоятельно у большинства пациентов. Использование рассасывающейся мембраны, такой как абсорбируемая желатиновая губка (Gelfoam, Ferrosan Inc., Soeborg, Дания), может предшествовать ушиванию дефекта. Если размер дефекта превышает 5 мм, ушивание дефекта должно быть выполнено.

Ороантральная фистула (oroantral fistula) — неестественное сообщение между полостью рта и синусом, которое покрыто изнутри и/или снаружи эпителием или гранулематозной тканью, полипами слизистой оболочки синуса [13, 14]. Это самое частое осложнение, так как ранее существовавшее ороантральное сообщение не было адекватно устранено [14]. В некоторых случаях сообщение между синусом и полостью носа возникает при удалении верхних латеральных зубов, при этом сохраняется ороантральное сообщение, которое не заживает естественным способом, внутри него разрастается грануляционная ткань, ороанатральное сообщение, сужается за счет миграции к нему эпителия десны, частично этот эпителий переходит и внутрь самого ороантрального сообщения. При дыхании воздух проходит через ороантральное сообщение, формируя канал фистулы [17].

Симптоматика ороантральной фистулы и ороантрального сообщения схожи. Гнойное содержимое или пища беспрепятственно может попадать из полости рта в синус. Пациенты могут ощущать попадание жидкости в синус и выделение ее из носа со стороны фистулы. Если закрыть ноздри пальцами и попросить пациента дуть через нос, воздух из синуса может попасть в полость рта. Также для диагностики фистулы используют ее зондирование с помощью тупого зонда [17, 21]. В случае неудачных попыток закрытия ороантральной фистулы происходит гиперплазия слизистой оболочки синуса, и эта проблема может быть решена с помощью операции Колдуэлл-Люк [17]. Недавние публикации рекомендуют для этой цели функциональную эндоскопическую хирургию синусов [18, 19].

Существует некоторая недосказанность в литературе по проблематике одонтогенных ВЧС. Более поздние публикации подчеркивают, что причина хронического ВЧС в 30-40% случаев носит одонтогенный характер. Самые частые причины таких синуситов — ятрогенные, а также маргинальные и апикальные периодонтиты. Симптомы и данные осмотра при одонтогенном и неодонтогенном ВЧС схожи, только у небольшого процента пациентов может быть выявлена при осмотре одонтогенная причина. Визуализация зубов посредством ОПТГ и интраоральных рентгенограмм часто не выявляет причинный зуб. Обследование пациентов с неподдающимся лечению хроническим ВЧС при одностороннем поражении синуса, неприятным запахом из носа и неприятным (гнилостным) привкусом во рту позволяет заподозрить одонтогенность процесса. Следом должна выполняться МСКТ или КЛКТ для выявления источника инфекции в зубе. Лечение синуситов различное, в последнее время более предпочтительно использовать функциональную эндоскопическую хирургию синусов, нежели операцию Колдуэлла-Люка. Однако в некоторых ситуациях все еще актуальна операция Колдуэлл-Люк.

источник

Одонтогенный верхнечелюстной синусит — это воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи в результате ее инфицирования из гнойных очагов зубочелюстной системы полости рта. Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaries) — это гайморова пазуха (пещера), которая является самой большой воздухоносной полостью лицевой части черепа. Первая манифестация этого синусита или гайморита возникает в возрасте 11-12 лет, когда молочные зубы заменяются на постоянные коренные. Поэтому такой синусит называют еще «зубным». Среди всех синуситов он встречается у каждого восьмого подростка. Среди госпитализированных ЛОР-больных 30% страдают синуситами вообще, при этом гаймориты всегда на первом месте.

Патология развивается из-за анатомической близости пазухи и верхней челюсти, за что и получила свое название. Корни моляров и премоляров (4-8 зубы) на верхней челюсти очень близко соприкасаются с разделительной пластинкой между пазухой и полостью рта (дно гайморовой пещеры). Иногда эта пластина бывает очень тонкая и для микробов не является преградой. Очаги воспаления могут присутствовать в виде кариеса, периодонтита, инородных тел, если процесс воспаления зашел за пределы верхушки корня зуба. Это могут быть фрагменты сломавшихся стоматологических инструментов, остатки материала для пломб, турунды, провалившиеся при удалении корни зубов верхней челюсти. При некачественном лечении стоматолог может зацепить пазуху инструментом, причиной может стать и неудачно проведенная имплантация зубов и синус-лифтинг.

Очагом могут быть прикорневые гранулемы, поднадкостничные абсцессы, пародонтоз, периостит, остеомиелит верхней челюсти, пульпиты, корневые кисты зуба и пр. — эти процессы могут привести к перфорации дна верхнечелюстной пазухи. Другие виды синуситов обязаны своим появлением проникновению инфекции через естественные соустья. Но возбудители все те же известные и вездесущие стафило-, стрептококки, диплококки.

Близость пазухи к мозгу может повлечь распространение инфекции и тогда возможен летальный исход. Другие зубы расположены достаточно далеко от дна синуса и не могут быть причиной инфицирования. Синуситы одонтогенные бывают перфоративные (прямое нарушение целости дна синуса и перфоративный синусит) и неперфоративные. О перфорации говорят, если после удаления зуба прошло не более 3 недель. Если время после удаления превысило 3 недели, за это время обычно формируется покрытие лунки удаленного зуба верхней челюсти эпителием и образуется свищевой ход. Такое разделение довольно условно, но нужно при выборе лечения.

Любое указанное воспаление нарушает аэрационно-дренажную функцию пазухи, развивается застой серозного или слизисто-серозного отделяемого пазухи, и здесь благополучно активизируются условно-патогенные бактерии или грибки. Воспаление задействует мерцательный эпителий слизистой синуса, который в норме активно осуществляет аэрацию (1400 движений ресничек в минуту) и имеющееся воспаление усугубляется. Немалую роль в развитии инфекции имеет снижение иммунитета.

Верхнечелюстной синусит (гайморит) разделяют на хронический и острый. Острый процесс длится до 3 недель, подострый — до 42 дней, хронический — более 42 с периодическими обострениями.

Он бывает локальный и диффузный, одно- и двусторонний, продуктивный и экссудативный. Продуктивный сопровождает уже имеющиеся патологии в виде полипов, гиперплазии и кист. Экссудативный приводит к появлению в синусе патологического секрета — гнойная, серозная или катаральная жидкость. Двусторонним синусит становится при присоединении ОРВИ.

Острый одонтогенный гайморит характеризуется следующими признаками:

• боль и ощущение распирания в десне при жевании;
• выделения из носа на стороне поражения — сначала они слизистые, затем становятся гнойными;
• слабость, головные боли, слезотечение при ярком свете;
• лихорадка до 39 ºС; утренняя отечность щеки;
• зловоние изо рта;
• бессонница.

Хронический одонтогенный синусит имеет длительное течение: месяцы и годы. Симптомы становятся менее выраженными:

• ноющие боли в пораженной десне и под глазом с одной стороны лица;
• заложенность носа, потеря обоняния и обильные гнойные выделения с неприятным запахом;
• общая слабость, вялость и утомляемость;
• неприятные ощущения в переносице и головные боли, особенно в области лба, виска и скул с иррадиацией в глаза и верхние зубы.

При наклоне головы вперед появляется чувство приливающей тяжести с пораженной половины лица. При пальпации проекции пазухи боль усиливается. Болезненные ощущения появляются при перкуссии зубов. Нередко симптомов может и не быть вовсе, но это обычно при ремиссии процесса. Но при любом переохлаждении, ОРВИ клиника обостряется обязательно. Одонтогенный синусит всегда односторонний — в этом его отличие. Если воспаление переходит на носовую полость, здесь формируются полипы.

Нередко бывает так, что синусит обнаруживает первым стоматолог, когда пациент после удаления зуба на верхней челюсти обращается к нему по поводу непрекращающихся болей. Врач может осторожно прозондировать лунку и обнаружить ороантральное сообщение (перфорация дна пазухи). Может отмечаться и выделение гноя из лунки. Если гноя нет, то возможно проведение пластики отверстия без радикальной гайморотомии. Самопроизвольное закрытие сообщения возможно только в теории, практически этого не бывает.

Одонтогенные синуситы могут приводить к развитию пансинусита (когда воспаление переходит и вовлекает все имеющиеся пазухи), периостита и остеомиелита верхней челюсти, абсцессам и флегмонам глазницы, тромбофлебиту вен лица и твердой мозговой оболочки, абсцессу десны, полипам на слизистой самой пазухи. Воспалительный процесс и продукты жизнедеятельности бактерий могут приводить к общей интоксикации организма и менингитам.

Основным методом постановки диагноза является рентгенография пазухи в разных проекциях. На снимке воспаление определяется в виде просветления. Кроме этого, врач может назначить КТ, МРТ, панорамный снимок зубов (ортопантомограмма), общий анализ крови. Проводят также диагностический прокол пазухи через нижний носовой ход с последующим изучением ее содержимого. Доступ через нижний носовой ход помогает получить большое количество экссудата. Или же через прокол вводится эндоскоп и врач может осмотреть состояние всей полости пазухи изнутри. Во многих клиниках ЛОР-врачи проводят риноскопию, на которой определяется гиперемия, отек средней и нижней носовых раковин (их слизистой), наличие выделений (гнойная дорожка в среднем носовом ходе).

Из симптомов может беспокоить только зубная боль и человек обращается к стоматологу. Но лечение у стоматолога дает мало результатов, больной идет к ЛОРу и т.д. по кругу. Когда устанавливается окончательный диагноз, процесс становится уже хроническим. При острой форме или обострении хронического процесса проводят сначала консервативное лечение, целью которого становится эвакуация гноя. Для этого назначают антибактериальную общую и местную терапию:

1. На фоне антибиотиков широкого спектра назначают сосудосуживающие капли: Нафтизин, Галазолин, Отривин, Ксимелин, Санорин, Ринофлуимуцил, Ксилометазолин (устраняют отечность и облегчают дренаж).
2. Антибиотики: пенициллины — Амоксициллин, Амоксиклав, Сульбактам; цефалоспорины — чаще эффективными оказываются представители 2 поколения — Цефуроксим, Проксим, Мандол, Аксетин, Зиннат, Цефаклор и др.;
3. макролиды — Азитромицин, Сумамед, Кларитромицин; фторхинолоны — Левофлоксацин, Гатифлоксацин и др.
4. При любых формах гайморита, особенно у маленьких детей, обязательно назначаются промывания носа — Аквамарис, Долфин, Аквалор, Салин, физраствор, солевой раствор, Фурацилин, настои антисептических трав — зверобой, подорожник, дуб, череда, календула, ромашка. Промывания эффективно удаляют накопившуюся слизь.

Наряду с этим, нужно обязательно лечить очаг инфекции во рту. Чаще всего консервативная терапия в случае хронизации воспаления имеет временный характер улучшения. При хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите полного выздоровления добиться не удастся. Даже в ремиссии функциональность гайморовой пазухи уже снижена и нарушена. Если имелась некачественная работа стоматолога с перфорацией синуса и проталкиванием каких-либо корней и отломков в полость пазухи, проблема решается хирургом. Поэтому важно, чтобы пациент перед удалением верхних коренных зубов сначала сделал рентген пазухи.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения назначается операция. Ее целью является освобождение носового прохода для дренирования синуса и извлечения оттуда гноя. Операцию проводят только при угрозе жизни больного. Доступ к пазухе при этом может проводится как эндо-, так и экзоназально.

Эндоназальная операция проводится при помощи эндоскопического оборудования, методик несколько. В результате вмешательства появляется доступ даже в самые труднодоступные места. Операция выгодна тем, что целостность носовой перегородки не нарушается, период реабилитации сокращен до минимума. Эндоскопический метод является малоинвазивным и приоритетным на сегодняшний день. Пазуха пунктируется и после эвакуации гноя она промывается антисептиками и антибиотиками, устанавливается на несколько дней дренаж. В комплекс лечения входит назначение НПВС, физиотерапии (лечение лазером, УВЧ, УФО); развившиеся полипы вырезаются. Не зная своего диагноза наверняка, не применяйте такие народные методы, как прогревание пазух солью или вареными яйцами — вы можете распространить инфекцию на всю область головы.

НПВС — Ибупрофен, Индометацин, Диклофенак. В качестве антисептика для полости носа используют Мирамистин, Диоксидин, Протаргол, Фурацилин. Наиболее известен метод «кукушка» — в нос вводят 2 катетера: через один под напором вводят фурацилин, а через второй в это время отсасывают жидкость.

Существует также процедура синус-эвакуация: в полость носа вводится трубка с 2 баллонами на конце, они в носу расширяются, закрывая носовой проход и стык глотки и носа. В это же время по другой трубке вводят нужный антисептический раствор в пазуху и промывают ее с отсасыванием экссудата.

При своевременных мерах прогноз лечения благоприятный. В качестве профилактики можно рекомендовать отслеживание состояния своих зубов и десен и своевременное их лечение. При обращении к стоматологу старайтесь выбрать квалифицированного врача. Укрепляйте иммунитет.

источник

Воспаления верхнечелюстной пазухи развиваются чаще всего при остром рините, инфекционных заболеваниях, особенно респираторных. Гаймориты, возникающие в результате инфицирования пазухи со стороны зубов, относятся к одонтогенным.

Одонтогенные гаймориты, как и риногенные, вызываются гноеродной инфекцией. Наиболее часто возбудителями заболевания являются золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и другие микроорганизмы.

Относительно частое инфицирование верхнечелюстной пазухи со стороны пародонтальных патогенных очагов обусловлено анатомо-топографическими особенностями этой области. При низком расположении верхнечелюстной пазухи верхушки корней премоляров и моляров отделены от нее только тонкой костной пластинкой. В случае возникновения периапикальных очагов эта пластинка может резорбироваться. Более 50% одонтогенных гайморитов развиваются во время операции удаления зубов верхней челюсти.

Воспаление верхнечелюстной пазухи может возникать при остеомиелитах и околокорневых кистах верхней челюсти, при механическом проталкивании в пазуху распада корневого канала, корневых игл и пульпоэкстракторов.

Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит

Заболевание вначале сопровождается чувством давления и напряжения в области пораженной пазухи, односторонним «закладыванием» носа. В тяжелых случаях появляются резкие боли соответственно расположению верхнечелюстной пазухи, иррадиирующие по разветвлениям тройничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхней челюсти. Заболевание протекает при повышенной температуре тела, появляются общая слабость, нередко бессонница.

Частыми симптомами острого одонтогенного гайморита являются головная боль, гнойные выделения из соответствующей половины носа, усиливающиеся при наклоне головы, болезненность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии зубов, расположенных в области дна пораженной верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев появляется припухание щеки. Острый одонтогенный гайморит может осложняться флегмоной глазницы, тромбофлебитом лицевых вен, тромбозом мозговых синусов.

Диагноз ставят на основании клинического и рентгенологического исследования. В случае подозрения на одонтогенный гайморит тщательно исследуют полость рта и зубы, проводят рентгенографию (ортопантомограмма, рентгенография придаточных пазух носа), электроодонтометрию.

Лечение острого одонтогенного гайморита должно быть комплексным. Удаляют зуб, являющийся источником инфицирования пазухи. Проводят пункцию и катетеризацию верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Назначают антибактериальную терапию, физиотерапию (УВЧ, СВЧ). Для улучшения оттока экссудата в нос вводят сосудосуживающие препараты. При возникновении перфорации верхнечелюстной пазухи после удаления причинного зуба снимают воспаление, после чего проводят пластику соустья.

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит иногда возникает вследствие неполного излечения острого процесса. Однако чаще заболевание развивается без предшествующих острых явлений. Оно проявляется следующими основными симптомами: гнойными выделениями из соответствующей половины носа нередко со зловонным запахом, нарушением носового дыхания, односторонней головной болью и чувством тяжести в подглазничной области, парестезиями и болью в области разветвлений верхнечелюстного нерва. Некоторые из этих симптомов могут быть менее выражены или отсутствовать.

На рентгенограмме обнаруживается понижение прозрачности пазухи, которое при гнойной форме становится интенсивным, гомогенным. При полипозной форме выявляется пристеночная «вуаль» и тени неравномерной величины.

Одонтогенные гаймориты в отличие от риногенных имеют ряд отличительных признаков:

боль в зубе или пародонтальных тканях, предшествующая заболеванию;

наличие в области верхней челюсти соответственно дну верхнечелюстной пазухи воспалительного процесса (периодонтит, патологический зубодесневой карман при пародонтите или пародонтозе, нагноившаяся киста, остеомиелит);

наличие перфоративного отверстия в области дна верхнечелюстной пазухи после удаления зуба;

изолированное поражение одной верхнечелюстной пазухи.

Не все указанные признаки постоянны.

Лечение. Хронический одонтогенный гайморит лечат консервативными и хирургическими методами. Как консервативное, так и хирургическое лечение хронических гайморитов начинают с устранения одонтогенного воспалительного очага. При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение.

Лечение заключается в удалении патологического содержимого из пазухи, восстановление ее дренажной функции, проведении общей и местной этиотропной и патогенетической терапии.

До настоящего времени широко проводилась операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку. Сущность ее сводится к резекции переднебоковой стенки пазухи, удалению из нее полипов, слизистой оболочки и наложению широкого соустья пазухи с нижним носовым ходом. В настоящее время доказано, что удаление всей слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи нецелесообразно, т.к. не избавляет больного от хронического гайморита. Сейчас предпочтение отдается эндоскопическим операциям. При этом под контролем эндоскопа расширяют естественное соустье верхнечелюстной пазухи в области среднего носового хода, проводят ревизию пазухи, удаляют лишь патологически измененную слизистую. В послеоперационном периоде назначают сосудосуживающие капли в нос, по показаниям проводят антибактериальную терапию.

Перфорация верхнечелюстной пазухи

При удалении премоляров и моляров верхней челюсти частым осложнением является перфорация гайморовой пазухи. В ряде случаев при нарушении техники удаления зубов, происходит проталкивание зуба или корня в полость гайморовой пазухи. Для диагностики перфорации гайморовой пазухи проводят рото-носовую (просят больного надуть щеки) и носо — ротовую (больной, зажав пальцами нос, должен попытаться выдохнуть воздух через нос, рот при этом открыт) пробы. При наличии перфорации верхнечелюстной пазухи больной не сможет надуть щеки, а при проведении носо-ротовой пробы из лунки удаленного зуба будут выделяться пузырьки воздуха. В этом случае проводят пластическое закрытие перфорационного отверстия путем перемещения местных тканей со стороны преддверия полости рта или с неба. Швы снимают на 10-е сутки.

Если перфорация гайморовой пазухи не была диагностирована, то формируется оро-антральный свищ. Больные жалуются на прохождение воздуха изо рта в нос, попадание жидкости в нос во время приема пищи. Проводят хирургическое лечение — эндоскопическую ревизию верхнечелюстной пазухи, пластику соустья.

источник

Верхнечелюстной синусит — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. В клинической практике часто используют также термин «гайморит«.
Одонтогенным синусит называется по причине фактора, вызвавшего его развитие. В случае возникновения воспаления в верхнечелюстном синусе в результате перфорации его дна во время удаления зуба синусит следует называть одонтогенным перфоративным.

Этиология

Воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса вызывается микрофлорой, участвующей в развитии острого или обострившегося хронического периодонтита, а также при попадании инфекции из полости рта через перфорационное отверстие дна верхнечелюстного синуса. В экссудате из верхнечелюстного синуса выявляется в основном анаэробная микрофлора.

Возможность инфицирования верхнечелюстного синуса из одонтогенного источника обусловлена анатомотопографическими взаимоотношениями его дна и зубов верхней челюсти, прежде всего моляров и премоляров. При пневматическом типе строения верхнечелюстного синуса его слизистая оболочка прилежит непосредственно к верхушкам зубов или отдалена от них тонкой прослойкой костной ткани. При развитии воспаления в периапикальных тканях существует возможность распространения воспалительного процесса на слизистую оболочку синуса. Кроме того, при одонтогенном воспалении может происходить разрушение костной перегородки даже при склеротическом типе строения верхнечелюстного синуса. Наряду с этим в связи с общностью микроциркуляторного русла одонтогенная инфекция может распространяться на слизистую оболочку синуса гематогенным путём.
Пневматический тип строения верхнечелюстного синуса и воспалительная деструкция кости в области одонтогенного очага могут являться объективной предпосылкой перфорации дна верхнечелюстного синуса во время удаления зуба, что создаёт условия для его постоянного инфицирования из полости рта.

Перфорацией принято считать сообщение, если после удаления зуба прошло не более 21 дня. При больших сроках происходит эпителизация лунки и образование стойкого свищевого хода. Данное разделение носит условный характер и может учитываться при выборе метода лечения.
Развитие верхнечелюстного синусита часто обусловлено субъективными факторами. При эндодонтическом лечении премоляров и моляров верхней челюсти врач может протолкнуть в синус гангренозный распад пульпы, пломбировочный материал, гуттаперчевый штифт, отломок инструмента и т.п. (рис. 9-1-9-3). При травматичном удалении зуба и неосторожном кюретаже лунки может произойти перфорация верхнечелюстного синуса и проталкивание в его полость корня (рис. 9-4).
Развитие острой или хронической, локальной или диффузной формы поражения слизистой оболочки зависит от интенсивности и длительности инфицирования верхнечелюстного синуса. Достаточно часто перфорация синуса происходит на фоне уже имевшегося одонтогенного верхнечелюстного синусита.
Верхнечелюстной синус в норме выстлан многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Реснички мерцательных клеток совершают до 1400 движений в минуту строго по направлению к естественному соустью в области среднего носового хода. При воспалении слизистой оболочки синуса происходит замедление, остановка и в конечном плане гибель ресничек мерцательного эпителия. Нарушается аэрация и отток жидкости из синуса, что способствует развитию анаэробной микрофлоры и усугубляет воспалительные явления. Кроме того, большое значение в патогенезе одонтогенного верхнечелюстного синусита имеет состояние защитных реакций организма.

Рис. 9-1. Прямая рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции (а), внутриротовая рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти слева (б) и удалённый 25-й зуб (в) пациента с левосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, который возник в результате выведения гуттаперчевого штифта через перфорацию корня в просвет синуса

Рис. 9-2. Резиновый дренаж, обнаруженный в верхнечелюстном синусе во время операции радикальной гайморотомии у пациента с правосторонним хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом

Рис. 9-3. На ортопантомограмме пациента с левосторонним хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом в проекции синуса видна тень инородного тела, которая является йодоформной турундой

Рис.9-4. На ортопантомограмме в нижнем отделе верхнечелюстного синуса видна тень инородного предмета, которая является остаточным корнем зуба

Морфология

Одонтогенное воспаление верхнечелюстного синуса может иметь острое, подострое и хроническое течение. Хроническая форма воспаления может сопровождаться обострением.
При макроскопическом осмотре неизменённая слизистая оболочка верхнечелюстного синуса имеет гладкую поверхность желтовато-розового цвета с сетью мелких кровеносных сосудов. По мере развития хронического продуктивного воспаления можно наблюдать отёк слизистой оболочки и её гиперемию с расширенными и полнокровными сосудами. Сосуды при выраженном утолщении слизистой оболочки могут не прослеживаться. Локальные изменения слизистой оболочки располагаются чаще всего в области дна синуса и внутренней стенки носа, сочетаясь при этом с видимо неизменной слизистой оболочкой в других отделах. При хроническом диффузном синусите изменения слизистой оболочки наблюдаются по всему периметру стенок синуса. Утолщение слизистой оболочки может варьировать от незначительного, при начальной стадии синусита, до значительного с уменьшением просвета синуса. Могут наблюдаться множественные мелкие и/или единичные крупные полипы. В синусе можно обнаружить слизь в разном количестве, гнойное содержимое, друзы грибков и инородные предметы. Содержимое синуса, как правило, имеет неприятный, а иногда зловонный запах.

При патологогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного синуса могут наблюдаться участки десквамации мерцательного эпителия вплоть до образования язв и участков некробиоза с постепенным его замещением многоядерным плоским эпителием. При полипозной форме синусита эпителий образует выросты (рис. 9-5).

Рис. 9-5. На микрофотографии отмечается полипозное разрастание слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит утолщение эпителиального слоя за счёт отёка. Сосуды при этом расширенные и полнокровные, их стенки разрыхлены, утолщены и склерозированы, могут наблюдаться участки кровоизлияний. Клеточный компонент воспаления представлен инфильтратами, состоящими из гистиоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, вплоть до образования лимфоидных фолликулов. В инфильтратах могут обнаруживаться лейкоциты и микроабсцессы, увеличение количества которых свидетельствует об активности воспалительного процесса. Слизистые железы находятся в состоянии гиперфункции. Их просветы расширены и переполнены слизью. Слизь можно обнаружить в криптах эпителия. Возможно образование полостей, заполненных слизью. Увеличивается общая секретирующая поверхность эпителия, что клинически сопровождается постоянными выделениями из носа. Патоморфологические изменения усиливаются при наличии постоянного источника инфицирования со стороны периодонта или через ороантральное сообщение. Постепенно нарастают явления фиброза и склероза слизистой оболочки. При наличии ороантрального сообщения свищевой ход выстлан многослойным плоским эпителием с явлениями акантоза. В некоторых случаях в патологический процесс могут вовлекаться костные стенки верхнечелюстного синуса, о чём свидетельствуют явления гиперостоза. Патоморфологическая картина при одонтогенном верхнечелюстном синусите может иметь значительную вариабельность в зависимости от формы (острая или хроническая, хроническая в стадии обострения), активности и длительности воспалительного процесса, адекватности и эффективности противовоспалительной терапии. Одновременно могут наблюдаться явления экссудативного и продуктивного воспалительного процесса. Воспалительные изменения имеют более выраженный характер в области ороантрального сообщения или инородного тела. Для одонтогенного верхнечелюстного синусита более характерна хроническая форма с локальным вариантом распространения патологического процесса в зависимости от расположения причинного фактора. Если хроническому воспалению предшествовала острая форма синусита, патологический процесс приобретает, как правило, диффузный характер.

Клиническая картина одонтогенного верхнечелюстного синусита разнородна. Существует вероятность двустороннего воспаления верхнечелюстного синуса, однако, в отличие от синуситов риногенного происхождения, одонтогенные синуситы имеют, как правило, односторонний характер.
В большинстве случаев одонтогенный верхнечелюстной синусит имеет хроническое течение с невыраженной симптоматикой.
Клиническая картина острого синусита встречается реже и при этом, как правило, комбинируется с симптомами острого или обострившегося периодонтита, нагноения радикулярной кисты и прочих одонтогенных заболеваний. Сходная симптоматика может наблюдаться при обострении хронического одонтогенного синусита. Характерными для острого воспаления являются жалобы на боль и тяжесть в половине лица с иррадиацией в височную, затылочную и лобную область и зубы верхней челюсти. Боль в области моляров и премоляров может усиливаться при накусывании, особенно в области причинного зуба. Возникает заложенность соответствующей половины носа, нарушается обоняние. Пациент отмечает появление выделений из носа, сначала слизистых в небольшом количестве, затем выделения усиливаются и приобретают серозногнойный характер. После самостоятельного оттока или в результате пункции содержимого синуса жалобы на боль могут стать менее интенсивными. Пациенты отмечают общую слабость, потерю аппетита, повышение температуры от 37,5 °С и выше. Возможен озноб, тошнота и рвота, которые свидетельствуют о выраженной интоксикации организма. После эффективного лечения описанные жалобы устраняются. При переходе острой стадии одонтогенного верхнечелюстного синусита в хроническую жалобы на боль становятся менее интенсивными или исчезают. Пациенты продолжают отмечать тяжесть в области верхней челюсти и сопредельных областях. Выделения из носа становятся периодическими, слизисто-гнойными с неприятным или даже гнилостным запахом. Сохраняется затруднение носового дыхания и нарушение обоняния с поражённой стороны. Общее состояние удовлетворительное с возможным понижением трудоспособности и утомляемостью. Температура тела не повышена или субфебрильная в зависимости от активности воспалительного процесса. В некоторых случаях хроническая форма одонтогенного верхнечелюстного синусита может протекать бессимптомно и выявляется только при обследовании пациента.

Клиническая картина одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита имеет свои особенности. Жалобы пациентов после возникновения ороантрального сообщения зависят от наличия или отсутствия одонтогенного синусита до возникновения данного осложнения. В первом случае возникновение перфорации может привести даже к облегчению, так как лунка зуба становится дополнительным путём эвакуации содержимого синуса (рис. 9-6, а). При интактном синусе в результате инфицирования могут возникнуть явления острого воспаления, однако в большинстве случаев жалобы таких пациентов связаны только с наличием ороантрального сообщения. При возникновении перфорации появляются жалобы на необычные ощущения, связанные с попаданием воздуха или жидкости в верхнечелюстной синус и полость носа. Иногда может изменяться тембр голоса (ринолалия). Дополнительные жалобы могут появляться постепенно, в результате инфицирования и развития воспаления слизистой оболочки синуса. Возможны случаи первичнохронического перфоративного верхнечелюстного синусита с отсутствием явных клинических признаков острой стадии заболевания и обострений воспалительного процесса в динамике.

Рис. 9-6. На прямой рентгенограмме черепа (а) гомогенное затемнение левого верхнечелюстного синуса при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите. На ортопантомограмме (б) видны признаки хронического периодонтита 25, 26, 27, 28-го зубов

При внешнем осмотре у некоторых больных с острым или обострившимся хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом можно обнаружить нарушение конфигурации лица в виде припухлости в щёчной и подглазничной области. Припухлость возникает за счёт отёка, не имеет чётких границ, мягкие ткани безболезненные или слабоболезненные при пальпации. В некоторых случаях болевые ощущения могут определяться при пальпации и перкуссии передней стенки верхней челюсти и скуловой кости. Регионарные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. Данные симптомы отсутствуют в стадии ремиссии воспалительного процесса. Более выраженная отёчность щеки наблюдается у тех больных, у которых хронический синусит развился вследствие хронического одонтогенного остеомиелита альвеолярного отростка или тела челюсти.
При риноскопии у пациентов с острым синуситом можно обнаружить гиперемию и отёк слизистой оболочки носа, увеличение раковин. При наклоне головы вперёд, особенно после анемизации слизистой оболочки сосудосуживающими препаратами, определяется появление слизи или гнойного отделяемого из синуса. При пункции верхнечелюстного синуса через нижний носовой ход можно получить значительное количество экссудата. При хроническом течении одонтогенного верхнечелюстного синусита отёк и гиперемия слизистой оболочки носа может отсутствовать. Если ostium maxillare не закрыто полипом, отток гнойного экссудата через естественное соустье не нарушается. Его следы можно обнаружить в области среднего носового хода. При осмотре полости рта при остром синусите можно выявить отёк и гиперемию слизистой оболочки верхнего свода на стороне поражения. Премоляры и моляры могут быть разрушены кариозным процессом (см. рис. 9-6, б). При перкуссии зубов определяется боль, более интенсивная в области зуба в состоянии обострения одонтогенного воспаления. В хронической стадии данные симптомы в большинстве случаев отсутствуют, что требует от врача необходимости дополнительного обследования для более точной диагностики причинного фактора и определения лечебных мероприятий для его устранения.
При наличии определённых жалоб пациента, возникающих после удаления зуба, врач с помощью воздушных проб, осмотра лунки и её осторожного зондирования может выявить наличие ороантрального сообщения. При этом можно обнаружить выделение гнойного содержимого из лунки удалённого зуба, интенсивность которого максимальна при обострении воспалительного процесса. При отсутствии отделяемого из сообщения и положительных результатов дополнительных методов исследования можно провести пластику ороантрального сообщения без операции радикальной гайморотомии. Вероятность такого исхода высока в случаях отсутствия ранее существовавшего хронического верхнечелюстного синусита и после проведения эффективной общей и местной антибактериальной терапии после возникновения перфорации. Редко наблюдается самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия, и вероятность такого исхода следует считать исключением из правила.

Диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита основана на данных жалоб пациента, анамнеза, клинической картины заболевания (внешний и внутриротовой осмотр) и результатов дополнительных методов исследования. Одонтогенный характер синусита диктует необходимость тщательного обследования зубов и пародонта на поражённой стороне, что важно для планирования комплексного плана лечения.
Основным методом диагностики верхнечелюстного синусита считается рентгенография придаточных пазух носа. На прямой рентгенограмме черепа, выполненной в подбородочно-носовой проекции, верхнечелюстной синус из-за своей воздушности хорошо определяется на фоне окружающей костной ткани. Затемнение (на рентгенограмме — просветление) синуса свидетельствует о наличии воспалительных изменений слизистой оболочки (см. рис. 9-1, а; 9-6, а; 9-9, а). При остром верхнечелюстном синусите или при его обострении затемнение имеет тотальный характер. После проведения антибактериальной терапии интенсивность затемнения может уменьшаться, в некоторых случаях воздушность синуса может восстанавливаться. Постоянный характер затемнения верхнечелюстного синуса вне зависимости от проведённой антибактериальной терапии подтверждает хронический вариант одонтогенного синусита. При хронической форме воспалительного процесса изменения могут иметь локальный характер и определяться только в области дна синуса, в том числе в виде чётких контуров полипов. В некоторых случаях на рентгенограмме в проекции синуса можно обнаружить тени инородных предметов: пломбировочного материала, корней зубов и т.п. Возле стенки носа иногда выявляется рентгенологическая тень, которую можно принять за инородный предмет. Следует помнить, что в этой зоне могут располагаться аспергилломы, которые являются колонией плесневого грибка Aspergillus (рис. 9-9, а). Улучшить информативность обзорной рентгенографии можно с помощью наполнения верхнечелюстного синуса контрастным препаратом.

Рис. 9-9. На прямой рентгенограмме черепа (а) и КТ (б) пациента с левосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом в проекции синуса видна тень инородного тела, которая является аспергилломой

Прямая рентгенография черепа является недостаточно информативным методом для определения радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса. В некоторых случаях за радикулярную кисту можно ошибочно принять контуры крупного полипа.
Для получения комплексной информации обзорную рентгенографию следует комбинировать с ортопантомографией. Данный метод не позволяет диагностировать синусит, однако даёт информацию о состоянии костных стенок верхнечелюстного синуса, периодонта, рядом расположенных зубов. Ортопантомография позволяет обнаружить в проекции синуса инородные предметы, периапикальные очаги, контуры радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса, оценить качество пломбировки каналов зубов, выявить факт выведения пломбировочного материала за верхушки корней (см. рис. 9-3, 9-4, 9-6, б; 9-10, а). Данная информация важна для планирования подготовки больного к операции и уточнения методики хирургического лечения.
Для оценки состояния отдельных зубов, особенно после эндодонтического лечения, более рационально использовать внутриротовую рентгенографию альвеолярного отростка (см. рис. 9-1, б). Рентгенографическое исследование области лунки удаляемого или удалённого зуба может исключить наличие в ней или в нижнем отделе синуса остаточного корня.
КТ верхнечелюстных синусов в аксиальной проекции с реконструкцией изображения во фронтальной плоскости даёт комплексную информацию обо всех особенностях патологического процесса в синусе и окружающих тканях (см. рис. 9-9, б; 9-10, б; 9-11), что особенно важно в сложных дифференциально-диагностических случаях, особенно при остеомиелите верхней челюсти и новообразованиях верхнечелюстного синуса. При определённых обстоятельствах данный метод может заменить проведение обзорной рентгенографии придаточных пазух носа и ортопантомографии (рис. 9-11, а, б). Ограничивает применение КТ для диагностики верхнечелюстного синусита относительно высокая по сравнению с другими рентгенологическими методами стоимость данного исследования.

Рис. 9-10. На ортопантомограмме (а) и компьютерной томограмме (б) видна радикулярная киста, оттеснившая дно верхнечелюстного синуса. В остальной части синуса слизистая оболочка не изменена

При наличии ороантрального сообщения через свищевой ход с помощью фиброскопа можно провести гаймороскопию. Результат оценки состояния верхнечелюстного синуса позволяет уточнить показания для выбора методики и места хирургического лечения. При отсутствии изменений в синусе или при локальном расположении патологических элементов поражения необходимости в проведении операции радикальной гайморотомии нет и закрытие лунки удалённого зуба можно провести в поликлинических условиях.
При обнаружении выраженных изменений со стороны слизистой оболочки показана госпитализация пациента для проведения соответствующего лечения. Кроме того, с помощью фиброскопа можно провести биопсию в нужном участке для патоморфологического исследования.
Микробиологическое исследование содержимого, полученное при пункции синуса в области нижнего носового хода или через ороантральное сообщение (при его наличии), позволяет выявить видовой и количественный характер микрофлоры, её патогенность и чувствительность к антибактериальному препарату, что важно для планирования и рационального лечения.
Важную информацию о состоянии премоляров и моляров верхней челюсти можно получить с помощью электроодонтометрии, которая наряду с рентгенологическим исследованием позволяет уточнить показания для проведения соответствующего предоперационного лечения.
В связи со значительным удельным весом перфоративных синуситов среди одонтогенных форм поражения верхнечелюстного синуса врач должен владеть приёмами диагностики его перфораций.

Рис. 9-11. Компьютерные томограммы (а, б) пациента с правосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом. Верхнечелюстной синус практически полностью заполнен полипозноизменённой слизистой оболочкой. Виден одонтогенный источник в виде пародонтита тяжёлой степени тяжести в области 16 и 17-го зубов

Так, непосредственно после удаления зуба и перфорации из лунки может появиться кровянистый пузырёк воздуха. В дальнейшем диагностика основана на жалобе пациента, что во время еды из носа выделяется жидкость.
Обнаружить нарушение герметичности синуса можно при зондировании лунки удалённого зуба. В случае перфорации инструмент погружается в верхнечелюстной синус. Пользоваться данным приёмом следует с осторожностью. Если сохранена слизистая оболочка синуса, её во время зондирования можно перфорировать.
При хроническом верхнечелюстном синусите полип может закрыть свищевой ход. Если ввести в лунку зонд и приподнять полип, можно открыть сообщение, о чём свидетельствует появление содержимого синуса.
Сообщение полости рта с полостью синуса можно обнаружить с помощью воздушных проб. Врач зажимает крылья носа пациента и предлагает ему выдуть воздух из лёгких через нос.
При перфорации можно обнаружить свободное прохождение воздуха через лунку удалённого зуба с характерным свистящим звуком. В некоторых случаях проба может быть ложноотрицательной в связи с тем, что ороантральное сообщение может закрываться по типу клапана со стороны синуса подвижным полипом или грануляционной тканью.
Возможен ещё один вариант воздушной пробы. Для этого пациента просят надуть щёки. При наличии ороантрального сообщения пациент этого сделать не может, так как воздух свободно проходит в синус и выходит через нос. Пользоваться данной пробой необходимо с осторожностью во избежание попадания в синус инфицированного содержимого полости рта.
Данные диагностические пробы будут отрицательными при сообщении лунки удалённого зуба с полостью радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса. Это связано с тем, что кистозная полость отграничена от верхнечелюстного синуса оболочкой, а в некоторых случаях костной перегородкой и слизистой оболочкой синуса, которые препятствуют прохождению воздуха. Для диагностики нарушения воздушности синуса, которое возникает при продуктивном воспалении слизистой оболочки синуса, следует закрыть ноздрю с противоположной стороны и предложить пациенту подуть воздух через нос. Процедуру следует повторить с обеих сторон. С пораженной стороны звук будет более глухой. Симптом становится особенно отчётливым по мере прогрессирования хронического воспаления в верхнечелюстном синусе и нарушения его просвета.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить между риногенным и одонтогенным верхнечелюстными синуситами. Она необходима для определения плана консервативного и уточнения методики хирургического лечения, особенно в части предоперационной подготовки соответствующих зубов. Клиническая симптоматика данных заболеваний имеет сходный характер. Важными отличиями является двусторонний характер поражения при риногенном синусите и односторонний — при одонтогенном. При одонтогенном синусите можно обнаружить периапикальный источник инфицирования верхнечелюстного синуса. Головня боль характерна как для риногенного, так и для одонтогенного синусита, однако в первом случае она имеет более интенсивный характер в связи с нарушением оттока в области естественного устья и развитием пансинусита. Наилучшие результаты при обследовании пациента с верхнечелюстным синуситом можно получить при кооперации двух специалистов: стоматолога-хирурга и оториноларинголога.

У врача должна быть онкологическая настороженность в связи с возможностью поражения слизистой оболочки синуса злокачественным новообразованием. Провести дифференциальную диагностику с одонтогенным верхнечелюстным синуситом позволяют различные методы рентгенографических исследований. Веским доказательством злокачественного новообразования может быть деструкция костных стенок верхнечелюстного синуса. Информативными могут быть также радиоизотопные методы диагностики. Однако установить точный диагноз можно только с помощью патологогистологического исследования биоптата или материала, полученного при гайморотомии.

Существуют различные методики лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита. Консервативное лечение проводится при острой форме заболевания. Основные принципы лечения заключаются в том, чтобы создать максимальные условия для эвакуации экссудата из верхнечелюстного синуса, улучшить его воздушность, воздействовать на микрофлору с помощью местной и общей антибактериальной терапии. Наряду с этим следует провести лечение причинного зуба и одонтогенного воспалительного очага. Комплексная терапия при остром одонтогенном верхнечелюстном синусите в большинстве случаев может привести к стиханию воспалительных явлений и выздоровлению пациента. В некоторых случаях воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе приобретает хроническое течение.
В большинстве случаев одонтогенный верхнечелюстной синусит с самого начала заболевания является хроническим. Консервативная терапия приобретает особое значение при обострении хронического синусита. Её методика сходная с таковой при остром одонтогенном верхнечелюстном синусите.
Консервативное лечение хронической формы одонтогенного верхнечелюстного синусита в большинстве случаев не приводит к выздоровлению пациента. Даже в состоянии ремиссии патологический процесс продолжается, нарушаются функциональные возможности верхнечелюстного синуса.
Хирургическая тактика при возникновении перфорации синуса, в том числе осложнённой проталкиванием корня зуба в верхнечелюстной синус, может быть различной в зависимости от медицинского учреждения, где производилось удаление зуба, квалификации врача и клинического состояния синуса. Важно, чтобы перед удалением зуба пациент был обследован на предмет выявления одонтогенного верхнечелюстного синуса.
Ороантральное сообщение, образовавшееся на фоне отсутствия клиники одонтогенного верхнечелюстного синусита, следует устранить непосредственно после удаления зуба. Оно может быть устранено с помощью закрытия лунки удалённого зуба хорошо мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом со стороны щеки. Менее результативным методом считается закрытие перфорации с помощью йодоформной* турунды. Следует помнить, что заживление лунки удалённого зуба происходит вследствие организации сгустка крови. Поэтому лунку зуба не тампонируют, а только прикрывают устье турундой. Фиксировать йодоформную* марлю можно с помощью швов к окружающей десне или лигатурой к соседним зубам. Недостатком метода является отсутствие полной герметичности лунки и пропитывание йодоформной* повязки пищевым детритом. Улучшить прогноз при использовании данного метода можно после изготовления и применения защитной пластинки.
В случае проталкивания зуба в верхнечелюстной синус врач должен придерживаться тактики, как при возникновении перфорации. Раннее удаление этого зуба и пластика перфорационного отверстия предупреждают инфицирование верхнечелюстного синуса и развитие перфоративного синусита. Удаление корня зуба из верхнечелюстного синуса при определённой квалификации врача — несложная процедура. Для этого откидывают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны, фрезой или кусачками расширяют лунку зуба, вскрывают синус и удаляют зуб. При его расположении в глубоких отделах синуса последний тампонируют стерильным бинтом, при извлечении которого возможно удаление зуба. Иногда для этого требуется несколько попыток. Зуб можно удалить под визуальным контролем через лунку с помощью эндоскопа. При неизменённой слизистой оболочке верхнечелюстного синуса создавать искусственное соустье в области нижнего носового хода при этом не требуется.
После пластики перфорации в области лунки удалённого зуба щёчным лоскутом пациенту назначают противовоспалительную терапию и продолжают лечение в амбулаторных условиях. Если квалификация врача не позволяет удалить остаточный корень из синуса и/или произвести пластику лунки удалённого зуба, он должен прикрыть лунку йодоформной* турундой, назначить противовоспалительную терапию и направить пациента в специализированное учреждение, где в зависимости от клинических показаний в амбулаторных или стационарных условиях будет проведено соответствующее хирургическое лечение. При наличии у пациента признаков хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита причинный зуб в амбулаторных условиях удалять не следует. Пациента необходимо направить для лечения в стационар, где удаление зуба будет проведено во время операции радикальной гайморотомии. Одновременно производится в случае необходимости и пластика лунки удалённого зуба.
Если удаление зуба у пациента с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом проводилось в амбулаторных условиях, то при возникновении данного осложнения врач должен промыть синус антисептическими препаратами, назначить противовоспалительную терапию и направить пациента для комплексного хирургического лечения в стационар. Активный отток экссудата через лунку зуба и регулярные промывания верхнечелюстного синуса могут значительно уменьшить воспалительный процесс и создать для хирургического лечения более благоприятные условия.
При обращении за помощью пациента с уже сформированным свищевым ходом тактика врача зависит от времени, которое прошло после удаления зуба, и клинического состояния верхнечелюстного синуса. Если удаление зуба было проведено несколько дней назад, то при отсутствии хронического верхнечелюстного синусита в течение двух, иногда трёх недель существует вероятность самопроизвольного закрытия перфорации. Вероятность такого исхода значительно повышается при промывании синуса антисептическим препаратом с учётом динамики заживления лунки и эффективной антибактериальной терапии. Самопроизвольное закрытие ороантрального сообщения даже при активной терапии происходит далеко не всегда. Поэтому при интактном верхнечелюстном синусе лучше провести закрытие лунки удалённого зуба местными тканями, что при правильном выполнении методики может гарантировать положительный исход.

Основным методом лечения хронического верхнечелюстного синусита считаются радикальные гайморотомии (синусотомии), большинство из которых в челюстно-лицевой хирургии в течение длительного времени выполняется по методике Колдуэлла-Люка (рис. 9-13). Эффективность данной методики объясняется тем, что она создаёт максимальные условия для визуального контроля во время ревизии и санации верхнечелюстного синуса. Данную операцию можно выполнять как под общим, так и под местным обезболиванием. Для обезболивания требуется проведение инфраорбитальной, туберальной, резцовой и нёбной анестезий с дополнением в виде инфильтрационной анестезии по переходной складке в пределах фронтальной группы зубов верхней челюсти. Для аппликационного обезболивания слизистой оболочки носа в область нижнего носового хода вводят турунду, пропитанную раствором анестетика. В частности, для этой цели можно использовать 10 % раствор лидокаина.
Производят разрез по переходной складке от уздечки верхней губы до уровня второго премоляра, первого моляра. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы отслаивают мягкие ткани и обнажают переднюю стенку верхнечелюстного синуса.
При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок, выходящий из foramen infraorbitale, что позволяет избежать кровотечения и нарушения чувствительности. В области клыковой ямки с помощью стамески, трепана или фрезы трепанируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса (см. рис. 9-13, а). Работа стамеской наименее предпочтительная, так как может привести к неровным изломам и трещинам кости, которые приходится сглаживать костными кусачками. Через трепанационное отверстие проводят ревизию синуса и тщательно удаляют утолщённую полипозноизменённую слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные предметы и остаточные корни зубов. Участки неизменённой слизистой удалять не следует. Пользоваться инструментами в верхнечелюстном синусе следует с осторожностью, так как в некоторых участках стенка может быть резорбирована или отсутствовать. В области нижнего носового хода трепанируют стенку носа для создания искусственного соустья. Оно должно быть достаточным для оттока экссудата из верхнечелюстного синуса. После гемостаза и антисептической обработки верхнечелюстной синус с целью предотвращения послеоперационного кровотечения тампонируют йодоформной* турундой, конец которой выводят через соустье в нос и наружу (см. рис. 9-13, в).

Рис. 9-13. Этапы операции радикальной гайморотомии: трепанация (а), удаление полипозноизменённой слизистой оболочки (б), тампонада синуса йодоформной* турундой (в), наложение первичных швов (г)

Рану в преддверии полости рта наглухо ушивают узловыми швами (рис. 9-13, г). Наружно накладывают давящую повязку. Удаление йодоформной* турунды производят на следующий день. В данном случае представлен классический вариант радикальной операции на верхнечелюстном синусе. Она может иметь определённые особенности в зависимости от необходимости решения дополнительных задач. В случае необходимости удаления во время операции премоляров или моляров, лучше это сделать до проведения радикальной гайморотомии, так как существует вероятность возникновения перфорации, что может определять характер разрезов. При наличии ороантрального сообщения горизонтальный разрез по переходной складке, необходимый для гайморотомии, дополняют двумя разрезами, сходящимися к лунке удалённого зуба. Между горизонтальным и вертикальным разрезами желательно создавать закруглённый, а не острый угол, который может создавать трудности при перемещении трапециевидного лоскута. Пластика щёч- ным лоскутом — наиболее распространённая методика закрытия ороантрального сообщения. При соблюдении опреде- лённых принципов её результат вполне предсказуем. Лоскут всегда должен перемещаться свободно и закрывать лунку зуба без натяжения, для этого у его основания осторожно без повреждения сосудов рассекают надкостницу. Край лоскута не должен находиться над лункой. Его следует уложить на деэпителизированную полоску десны с нёбной стороны, имеющей костное основание. Лоскут при наложении швов должен быть в максимально расправленном состоянии. Этот эффект можно усилить и сделать его постоянным на период заживления с помощью специальных обвивных швов, которые прижимают боковые части лоскута к соседним зубам. В послеоперационном периоде после пластики ороантрального сообщения рекомендуется пользоваться заранее изготовленной из пластмассы защитной пластинкой. Однако при соблюдении всех принципов пластики особой необходимости в защите лоскута с помощью пластинки не существует. Методика применения для закрытия ороантрального сообщения щёчного лоскута относительно проста и достаточно эффективна, что обусловливает её преимущественное применение в клинической практике. Недостатком данной методики служит то, что при перемещении лоскута уменьшается глубина верхнего свода преддверия рта за счёт складки слизистой оболочки. Это может существенно нарушить параметры протезного ложа у пациентов с беззубой челюстью и функционирование съёмного протеза.

Рис. 9-15. Вид после закрытия рецидива ороантрального сообщения в области удалённого 16-го зуба полнослойным лоскутом со стороны нёба

Пластика ороантрального сообщения щёчным лоскутом трудновыполнимая у пациентов с рецидивом свищевого хода после неудачно проведённых пластических операций. В таких случаях пластику ороантрального сообщения осуществляют перемещённым полнослойным нёбным лоскутом (рис. 9-15). Сущность данного метода заключается в том, что на нёбе выкраивают полуовальный лоскут, обращённый основанием к мягкому нёбу. Длина лоскута должна быть достаточной для того, чтобы после перемещения он полностью перекрывал лунку удалённого зуба. При отслаивании лоскута следует избегать травмы сосудисто-нервного пучка, выходящего из foramen palatinum majus. Данный метод имеет определённые недостатки. Нёбный лоскут достаточно толстый, что ограничивает возможности его ротации при проведении пластики. После его перемещения на нёбе остается открытый участок кости, который заживает посредством вторичного натяжения под йодоформной* турундой, которая удерживается швами или защитной пластинкой.

Более физиологичен метод пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризированного субэпителиального нёбного лоскута (Щипский А.В., 2007), с применением которого можно исключить недостатки, присущие методикам с использованием щёчного и полнослойного нёбного лоскутов (рис. 9-16).

Рис. 9-16. Пластика ороантрального сообщения в области удалённого 16-го зуба (а) расщеплённым (б) субэпителиальным васкуляризированным нёбным лоскутом (в, г) (метод А.В. Щипского)

Данную методику осуществляют следующим образом. При отсутствии зубов разрез производят по нёбной границе альвеолярного гребня, при включённом дефекте зубного ряда отступя около 3 мм от края десны. В области премоляров его продлевают до нёбного шва. Осторожно, чтобы не повредить нёбный сосудисто-нервный пучок, отслаивают полнослойный слизисто-надкостничный лоскут. Затем его осторожно расщепляют на две части: поверхностную слизистую и глубокую — субэпителиальную (см. рис. 9-16, б). Без слизистой субэпителиальная часть становится подвижной и легко перемещается в сторону ороантрального сообщения. Её фиксируют П-образным матрацным швом под слегка отсепарированный край десны с вестибулярной стороны (см. рис. 9-16, в). Оставшуюся наружную слизистую часть нёбного лоскута укладывают на прежнее место, закрывая раневую поверхность на нёбе, и фиксируют по периферии узловыми швами (см. рис. 9-16, г). В результате заживление происходит первичным натяжением. Частичная деэпителизация слизистого лоскута в процессе заживления не сказывается на конечном результате. Предложенный метод пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризированного нёбного субэпителиального лоскута лишён недостатков, присущих применению для этих целей полнослойного нёбного лоскута. В отличие от него необходимости использования в послеоперационном периоде защитной пластинки нет, так как дефект на твёрдом нёбе закрыт биологической повязкой в виде слизистой части нёбного лоскута. Данный метод можно использовать как при включённом дефекте зубного ряда, так и на беззубом альвеолярном отростке. В последнем случае можно избежать применения для пластики ороантрального сообщения щёчного лоскута и полностью сохранить рельеф протезного ложа.
В некоторых случаях у пациентов лунку зуба перед её пластикой мягкими тканями можно заполнить костным ауто-, аллотрансплантатом или остеопластическим материалом ксеногенного или искусственного происхождения. При склеротическом типе строения верхнечелюстного синуса это может создать условия для установки дентального импланта. Существует много других способов пластики ороантрального сообщения, которые могут иметь практический интерес для специалистов.
После радикальной операции на верхнечелюстном синусе, в том числе с пластикой ороантрального сообщения, больному назначают десенсибилизирующие и антибактериальные препараты (антибиотики и сульфаниламиды). В нос закапывают сосудосуживающие средства (нафтизин*, санорин* и т.п.). Швы снимают через 7 дней после операции. В некоторых случаях часть швов в области лунки удалённого зуба снимают на 9-10-й день. Сроки использования защитной пластинки врач определяет в индивидуальном порядке. В динамике по показаниям через искусственное соустье можно промывать верхнечелюстной синус антисептическими препаратами, что способствует выздоровлению (см. рис. 9-12, б). Данная процедура становится необходимой, если из носа усилилось выделение слизи. Таким образом, можно предупредить рецидив верхнечелюстного синусита.

Осложнения

После радикальной гайморотомии пациенты могут отмечать временное нарушение чувствительности в области верхней губы и зубов на стороне операции.
Правильно сформированное искусственное соустье в области нижнего носового хода предупреждает развитие повторного воспаления в верхнечелюстном синусе из-за его аэрации и хорошего оттока. Кроме того, через него врач в случае необходимости может промывать полость антисептическими препаратами. В отдельных случаях возможны рецидивы ороантрального сообщения. При правильном выборе методики и проведении пластической операции их можно избежать.

Острый верхнечелюстной синусит может осложняться пансинуситом, периоститом и даже остеомиелитом верхней челюсти. При развитии абсцесса или флегмоны глазницы, тромбофлебита вен лица и синусов твёрдой мозговой оболочки существует риск смертельного исхода.

При правильном консервативном лечении острого и хирургическом лечении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита наступает выздоровление.

Профилактика

Профилактика одонтогенных верхнечелюстных синуситов заключается в своевременном лечении пародонтита, кариеса зубов и его осложнённых форм. При удалении зубов верхней челюсти следует избегать образования перфорации дна верхнечелюстного синуса, а в случае её возникновения владеть приёмами её ликвидации.
После радикальной гайморотомии пациенты могут отмечать временное нарушение чувствительности в области верхней губы и зубов на стороне операции.
Правильно сформированное искусственное соустье в области нижнего носового хода предупреждает развитие повторного воспаления в верхнечелюстном синусе из-за его аэрации и хорошего оттока. Кроме того, через него врач в случае необходимости может промывать полость антисептическими препаратами. В отдельных случаях возможны рецидивы ороантрального сообщения. При правильном выборе методики и проведении пластической операции их можно избежать.
Острый верхнечелюстной синусит может осложняться пансинуситом, периоститом и даже остеомиелитом верхней челюсти. При развитии абсцесса или флегмоны глазницы, тромбофлебита вен лица и синусов твёрдой мозговой оболочки существует риск смертельного исхода.

Используемые материалы: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

источник