Меню Рубрики

Научные статьи по лечению синуситов

В.С.Козлов*, В.В.Шиленкова**, А.А.Шиленков*

* Центр микроэндоскопической оториноларингологии ОКБ г.Ярославль

** Кафедра оториноларингологии Ярославской медицинской академии

Синуситы относятся к самым распространенным заболеваниям ЛОР-органов. За последние 10 лет заболеваемость синуситами выросла в 3 раза, а удельный вес больных, госпитализированных по поводу болезней околоносовых пазух, составляет примерно ⅔ от общего количества пациентов специализированных стационаров (Г .З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002). Кроме того, отмечается тенденция к затяжному течению синусита, быстрому распространению инфекции на нижние дыхательные пути и развитию осложнений: отита, бронхита.

Синуситы носят, как правило, сезонный характер. Рост заболеваемости наблюдается обычно в осенний и весенний период, а также в эпидемию гриппа. Неблагоприятная экологическая обстановка, сложившаяся в большинстве регионов России, курение губительно сказываются на состоянии дыхательных путей населения и способствуют снижению защитных сил организма. Это, несомненно, отражается на факторах специфической и неспецифической защиты слизистых оболочек, в том числе и слизистой оболочки полости носа. Возникающий при этом дефицит местного иммунитета приводит к гиперчувствительности слизистой оболочки, что может явиться пусковым механизмом в развитии синусита.

Синусит — это воспаление околоносовых пазух, которое имеет многофакторную этиологию. Ранее считалось, что синусит возникает в результате проникновения инфекции из полости носа в просвет параназального синуса. Однако, внедрение в оториноларингологию новых технологий, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопия, акустическая ринометрия и риноманометрия, позволили с новых позиций оценить вопросы этиологии и патогенеза это заболевания, а значит по-другому подойти к диагностике и лечению.

Различают несколько форм синуситов (схема 1).

Рис. 1. Классификция синусита (С .З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1997)

Причиной острого воспаления околоносовых пазух, как правило, является вирусная инфекция (В .Т.Пальчун с соавт., 1982; Б.В.Шеврыгин, 1985). Вирус, проникая в слизистую оболочку, вызывает отек, а также повышение продукции секрета слизистых желез и десквамацию эпителия. В результате происходит блокирование естественных соустий параназальных синусов отечной слизистой оболочкой и патологическим секретом. При этом противоположные края соустий соприкасаются между собой, затрудняя транспорт секрета из синусов. Застой секрета, нарушение вентиляции и связанные с этим явления гипоксии являются пусковым моментом к активизации сапрофитной флоры в пазухе. Кроме того, развитию синусита при вирусной инфекции способствует сморкание. Гной, проникая из полости носа в пазухи при сморкании, увеличивает вязкость секрета, что еще больше блокирует выводные соустья (H .Stammberger, 1986). Таким образом, вирусное воспаление переходит в бактериальное. Возникает порочный круг: отек слизистой оболочки приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта и застою секрета в синусах, а размножение бактерий в условиях гипоксии усугубляет воспаление, и еще больше блокируются соустья.

И все же возникает вопрос: почему одни болеют синуситами, а другие — нет? Почему заболевание нередко приобретает хроническое течение, несмотря на лечение? В фундаментальных работах A.Proetz (1953 ) и W.Messerklinger (1969 ) по исследованию физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух было доказано, что ведущая роль в развитии воспалительных процессов в параназальных синусах принадлежит боковой стенке носа, где располагаются соустья пазух и узкие ходы между структурами, формирующими эту стенку. H.Naumann (1965 ) назвал эту зону остиомеатальным комплексом. Различные деформации внутриносовых структур (искривление и гребни носовой перегородки, гипертрофический ринит, аномальное строение носовых раковин и решетчатого лабиринта) способствуют нарушению мукоцилиарного транспорта и застою секрета внутри синусов.

Интенсивность проявлений синусита во многом определяется вирулентностью микроорганизма, вызвавшего бактериальное воспаление. В настоящее время отмечается тенденция к изменению спектра возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей. На смену традиционному стафилококку приходит другая флора: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis. Появление антибиотикорезистентных форм микроорганизмов создает определенные трудности в правильном выборе препарата для системной антибиотикотерапии.

Немалая роль в развитии синусита принадлежит также аллергии, дисфункции иммунной системы и врожденным заболеваниям (муковисцидоз , синдром Картагенера). Синусит может развиться как следствие лицевой травмы или длительного пребывания в полости носа или в пазухе инородного тела. Нередки и одонтогенные синуситы, причиной которых могут быть прикорневые кисты и гранулемы, кариозные зубы, попадание пломбировочного материала в просвет верхнечелюстной пазухи.

В настоящее время достоверно известно, что поражение одной пазухи (моносинусит ) — редкая патология. При синусите врач имеет дело с воспалением в нескольких пазухах одновременно. Чаще в воспалительный процесс вовлекаются клетки решетчатого лабиринта и верхнечелюстная пазуха, реже лобная и клиновидная пазухи. Безусловно, что симптоматика патологического процесса в каком-либо синусе может превалировать и маскировать поражение других околоносовых пазух (A .Maran et V.Lund, 1990). Кроме того, определенные проблемы возникают при проведении дифференциальной диагностики синусита с аллергическим ринитом, который нередко сопровождается отеком слизистой оболочки околоносовых пазух, порой даже значительным.

Основными симптомами синусита являются лицевые боли, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа и нарушение обоняния. Боли чаще локализуются в лобной области, реже — в зоне проекции верхнечелюстной пазухи. Для сфеноидита характерны боли в затылке и в глубине головы, а также появление неприятного запаха в носу, мелькание мушек перед глазами, нарушение конвергенции, снижение зрения, головокружение, тошнота и даже рвота. Данные симптомы обусловлены нахождением клиновидной пазухи на основании черепа и близким соседством таких важных структур, как головной мозг, зрительный, блоковидный, глазодвигательный и отводящий нервы.

У детей симптомы и проявления синусита весьма вариабельны и редко специфичны. Основными жалобами, как правило, являются длительный, упорный кашель, усиливающийся при пробуждении, гнусавость, затруднение носового дыхания, общая слабость, длительный субфебрилитет, потеря аппетита, быстрая утомляемость. Головные боли наблюдаются редко и в основном у детей старше 10 лет (И .Л.Кручинина, А.Г.Лихачев, 1989; M.Revonta, 2000). Поэтому при первичном осмотре ребенка симптомы синусита можно не заметить или спутать с общими проявлениями ОРВИ (E .Wald, 1985; C.Stafford, 1989).

Клинические проявления различных форм хронического синусита имеют много общего с острым воспалением околоносовых пазух. Детализировать характер поражения синусов (кистозный , полипозный, полипозно-гнойный синусит и т.д.) позволяют специальные методы обследования, применение которых в настоящее время является золотым стандартом оториноларингологии. К таким методам относятся инструментальная эндоскопия, компьютерная томография, акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия. Но прежде следует остановиться на традиционной методике обследования больных на предмет поражения пазух носа — обзорной рентгенографии.

Объективные методы исследования в диагностике синуситов.

Обзорная рентгенография является самым распространенным методом, применяемым в поликлиниках и ЛОР-стационарах. В большинстве случаев обзорная рентгенография позволяет поставить диагноз синусита. Но в определении характера поражения околоносовых пазух этот метод не относится к числу достоверных. Так, согласно нашим исследованиям, в 36% случаев обзорная рентгенография оказывается неинформативной, так как не предоставляет врачу четких данных о локализации и характере патологического процесса в синусах. Кроме того, обзорные рентгенограммы не несут никакой информации о состоянии внутриносовых структур, в частности остиомеатального комплекса, а также о распространении патологического процесса в полость черепа или орбиту. В этом отношении наиболее информативным является метод компьютерной томографии.

Основные преимущества компьютерной томографии состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и околоносовых пазух, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности. А главное: компьютерные томограммы служат картой для планирования хирургического вмешательства и путеводителем для хирурга во время операции (рис .2).

Рис. 2. Компьютерные томограммы больного К., 34 лет.
Буллезная гипертрофия средней носовой раковины справа (а ),
воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе слева, деформация носовой перегородки — гребень слева (б ),
продуктивный процесс в правой верхнечелюстной пазухе — кисты.

Эндоскопический метод исследования полости носа и околоносовых пазух известен более 100 лет. Однако лишь в последнее десятилетие, благодаря внедрению в практику современных оптических систем, оснащенных не только высокоразрешающими линзами, но и фото- и видеоаппаратурой, эндоскопия стала незаменимой в руках оториноларингологов. Современные типы эндоскопов, как жестких, так и гибких, позволяют осуществить качественный осмотр носовой полости, носоглотки, соустий околоносовых пазух и даже проникнуть в полость синусов (рис .3). Например, новая оптическая система «Visera » фирмы Olympus представляет собой фиброскоп, имеющий на торцевом конце микровидеокамеру, что дает возможность получить высококачественное изображение зоны осмотра в цифровом формате. Эндоскопия незаменима в детском возрасте, так как позволяет совершенно безболезненно и без травмы для ребенка обследовать не только полость носа, но и носоглотку. Тем самым эндоскопия полностью заменяет пальцевое исследование верхнего этажа глотки при аденоидных вегетациях (рис .4).

Интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, основанных на компьютерных технологиях, предопределило совершенно новый, качественный скачок в диагностике заболеваний околоносовых пазух.

Среди таких методов акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия (рис .5 и 6). Эти методики позволяют исследовать геометрию полости носа и носовое сопротивление, а значит достоверно судить о функциональных возможностях носа. В работе ринолога эти методы незаменимы в оценке результатов оперативных вмешательств на околоносовых пазухах и внутриносовых структурах, а также консервативного лечения некоторых форм синусита, а частности аллергического.

В работах зарубежных ученых (P .van Cauwenberge, 2000; M.Revonta, 2000) указывается, что примерно в 40-45% случаев воспалительный процесс в параназальных синусах разрешается самостоятельно. Задача врача-оториноларинголога состоит в том, чтобы помочь остальным выздороветь. Поскольку ведущая роль в развитии воспалительного процесса в околоносовых пазухах принадлежит вирусной инфекции и состоянию остиомеатального комплекса, основными моментами в лечении синусита является подавление бактериального воспаления и восстановление дренажной функции соустий синусов. Интересно, что все известные методы лечения острых и хронических синуситов, от консервативных до хирургических, направлены на решение данной проблемы.

Рис. 4. Эндоскопическая картина полости носа. Аденоидные вегетации.

Что касается острых синуситов, то в настоящее время существует большое количество методов, позволяющих получить позитивный результат. Вопрос лишь в том, как это сделать в максимально короткие сроки и с минимальной травмой для пациента. Каждому практикующему оториноларингологу хорошо известно, что при остром синусите в большинстве случаев достаточно назначения антибиотиков широкого спектра действия на срок от 7 до 10 дней и сосудосуживающих капель для закапывания в нос. Выбор антибиотика и методы его доставки в очаг поражения определяются характером микроорганизма, вызвавшего воспаление, и выраженностью процесса.

Например, системное применение антибиотиков при легкой форме синусита, когда отсутствуют головные боли и лихорадка, не всегда оправдано, так как велик риск развития побочных эффектов и сенсибилизации организма. Поэтому предпочтительно введение антибактериальных препаратов непосредственно на слизистую оболочку полости носа и зоны остиомеатального комплекса. Хорошим примером такого рода лекарственных средств является Биопарокс (Fusafungin , фармацевтическая группа Сервье). Биопарокс — препарат широкого спектра действия. Его преимущество перед другими антибиотиками состоит в том, что он предназначен для местного применения и выпускается в виде спрея.

Рис. 5. Акустическая ринометрия.

Рис. 6. Передняя активная риноманометрия.

Вместе с тем, у части пациентов необходимо применение методик, обеспечивающих активную эвакуацию патологического секрета из пораженных синусов и введение в них лекарственных препаратов. Самым распространенным методом является пункционный. Наиболее прочно вошла в практику пункция верхнечелюстной пазухи. Этот метод позволяет эвакуировать секрет из пораженной пазухи путем промывания антисептическими растворами, ввести в пазуху раствор антибиотика, а при необходимости выполнить дренирование синуса для облегчения последующих промываний. Однако, имея столетнюю историю и оставаясь до настоящего времени в арсенале всех оториноларингологов, пункционный метод не лишен весьма существенных недостатков. Во-первых, пункция — инвазивный метод, а поэтому травматичный (И .Я.Темкина, 1952). Связанная с этим вероятность развития осложнений, заставляет больных отказываться от данного вида вмешательств, что делает лечение неадекватным и затягивает процесс выздоровления. Во-вторых, в детском возрасте синуситами чаще болеют дети в возрасте от 5 до 10 лет (Л .С.Сенченко и Н.А.Флигинских, 1991). Этот возраст характеризуется определенными особенностями строения околоносовых пазух. Так называемые «большие синусы» (верхнечелюстная , лобная и клиновидная) еще находятся в процессе роста и имеют небольшие размеры. Кроме того, нижняя стенка верхнечелюстной пазухи у детей располагается выше уровня дна полости носа, причем непосредственно к ней примыкают зачатки коренных зубов. Поэтому использование пункционного метода в этом возрасте небезопасно. Однако основной недостаток пункции заключается в возможности одновременного воздействия только на один синус, в то время как в большинстве случаев мы имеем дело с полисинуситом.

Таким образом, методы активной санации околоносовых пазух должны быть нетравматичными и иметь возможность воздействия на все пораженные пазухи одновременно. Причем выбранная врачом методика должна быть простой, надежной и безопасной. Этим требованиям отвечает ЯМИК-метод, который был разработан профессорами Г.И.Марковым и В.С.Козловым в г.Ярославль (Г .И.Марков, В.С.Козлов, 1993). Отсюда и название ЯМИК — «Ярославский Маркова и Козлова». Метод подразумевает использование устройства, получившего название синус-катетер ЯМИК. В настоящее время в оториноларингологической практике используются две модели синус-катетера: ЯМИК-3 и ЯМИК-5 (рис .7).

Рис. 7. Синус-катетер ЯМИК-3 (а ), синус-катетер ЯМИК-3 в полости носа (б ).

ЯМИК-метод относится к разряду непункционных методов, так как исключает травму слизистой оболочки и костной структуры полости носа и околоносовых пазух. Но основное преимущество метода состоит в том, что он позволяет удалить патологический секрет одновременно из всех пораженных пазух. Кроме того, синус-катетер обеспечивает доставку лекарственного препарата непосредственно в зону остиомеатального комплекса и внутрь синусов. Это определяет патогенетический эффект метода, а также сокращает время санации параназальных синусов и ускоряет процесс выздоровления. Кроме того, этот метод применим и у детей, начиная с 5-летнего возраста.

Рис. 8. ЯМИК-процедура.
Извлечение патологического секрета из околоносовых пазух (а ).
Введение в пазухи носа лекарственного раствора (б ).

В настоящее время все большую популярность приобретают эндоназальные методики оперативных вмешательств на околоносовых пазухах, основанные на применении самой современной техники: операционных микроскопов, эндоскопов, высокоскоростных дрелей и микродебридоров, позволяющих сделать операцию минимально травматичной и безопасной (А .С.Лопатин, Г.З.Пискунов, 1995). Среди концепций хирургии околоносовых пазух наиболее распространенной является концепция так называемой функциональной синус-хирургии (А .С.Лопатин, 1993). Это положение базируется на том, что большинство воспалительных процессов в «больших » синусах имеют риногенную природу, и причину заболевания следует искать на боковой стенке носа, в зоне остиомеатального комплекса (H .Stammberger, W.Pozawetz, 1990). Многие анатомические варианты строения внутриносовых структур, формирующих эту область, могут вызывать нарушение проходимости естественных соустий параназальных синусов и предрасполагать к возвратной инфекции (D .Kennedy et al., 1985). Поэтому основной целью функциональной эндоскопической синус-хирургии является реконструкция зоны остиомеатального комплекса и восстановление вентиляции и дренажа пораженных синусов через физиологические пути. В ряде случаев операция дополняется вмешательством непосредственно на самих «больших » синусах: верхнечелюстном, лобном и клиновидном. Одновременно осуществляется операция на искривленной носовой перегородке и носовых раковинах. Таким образом, у одного пациента выполняется не одна, а несколько операций одновременно.

Читайте также:  Спрей для лечения синусита у взрослых

Идея проведения в течение одного оперативного вмешательства нескольких операций в полости носа у одного пациента не нова, однако лишь на современном этапе стало возможным говорить о ее реальном осуществлении. Естественно, в таких случаях требуется тщательная предоперационная подготовка больного, хорошее анестезиологическое пособие, современное техническое оснащение операционной, безукоризненное знание анатомии оперирующим хирургом и длительное послеоперационное наблюдение за больным. Проведение хирургического вмешательства под визуальным контролем с использованием оптического инструментария (эндоскопов , микроскопа) дает возможность минимизировать травму и сделать операцию еще более безопасной (рис .9).

Рис. 9. Эндоскопическая операция на околоносовых пазухах.

До настоящего времени среди оториноларингологов, пульмонологов и аллергологов нет единого мнения о целесообразности оперативного вмешательства на околоносовых пазухах у больных, страдающих синуситом в сочетании с бронхиальной астмой, хотя хирургическому лечению этой категории лиц посвящено много работ. В данной ситуации хирург сталкивается с тем, что любая операция, выполненная у больного с бронхиальной астмой и аспириновой триадой, является мощным провоцирующим фактором, так как может послужить причиной обострения легочного заболевания. Кроме того, эффект от операции у таких пациентов, как правило, незначительный. Наступает лишь кратковременное улучшение носового дыхания. Затем заболевание прогрессирует, и наблюдается рост новых полипов, причем в первые же месяцы или даже недели после операции. Таким образом, в условиях выраженной сенсибилизации организма, стойких сдвигов в иммунной системе, отсутствия специальной предоперационной подготовки и неконтролируемого послеоперационного периода рецидив полипоза неизбежен (М .С.Плужников с соавт., 1985). В результате у многих пульмонологов, аллергологов и оториноларингологов сложилось мнение, что хронический синусит при сочетании с бронхиальной астмой не подлежит хирургическому лечению. Однако, как показывают исследования многих ученых (С .К.Жуков, 1998; А.А.Шиленков, 1999; А.С.Лопатин, 1998; I.Mackay, 1989; G.A.Settipane, 1994), течение бронхиальной астмы и аспириновой триады при соответствующей предоперационной подготовке больного не ухудшается после хирургического вмешательства. Наоборот, восстановление носового дыхания вызывает улучшение общего состояния пациента. Однако для предотвращения рецидивирования полипов и обострения течения бронхиальной астмы после операции особое внимание должно быть уделено правильному ведению послеоперационного периода.

Предложены различные методики предоперационной подготовки больных, у которых хронический синусит сочетается с бронхиальной астмой, а также варианты послеоперационного ведения. Согласно нашим исследованиям, а также рекомендациям других авторов (А .С.Лопатин и соавт., 1998), все больные данной категории до операции должны пройти тщательное обследование у четырех специалистов: пульмонолога, аллерголога, оториноларинголога и анестезиолога. Пульмонолог назначает рентгенологическое обследование легких, при необходимости — бронхоскопию, проводит исследование функции внешнего дыхания, определяет функциональное состояние и активность патологического процесса в бронхолегочной системе. При отсутствии противопоказаний для операции назначается короткий курс системных кортикостероидов, который начинают за 3 дня до хирургического вмешательства и продолжают в течение 3 дней после операции. Если имеются признаки обострения бронхиальной астмы, обязательным является назначение антибактериальной терапии и бронхолитиков. В таких случаях подготовка больного ведется в условиях пульмонологического отделения.

Усилиями аллерголога определяются функциональное состояние иммунного статуса больного, титры антител к пневмотропным бактериальным возбудителям и микоплазме, проводятся кожные пробы и исследование уровня IgE в сыворотке крови. Задача анестезиолога — определить риск анестезиологического пособия и обеспечить «сухое » операционное поле путем проведения операции в условиях общего обезболивания и управляемой гипотонии.

Однако основная роль в подготовке больного к операции все же принадлежит оториноларингологу. Получение достоверной информации о выраженности патологического процесса в околоносовых пазухах и нарушении вентиляционной функции носа на основании данных эндоскопии, компьютерной томографии, акустической ринометрии, передней активной риноманометрии и сахаринового теста, а также проведение операции под микроэндоскопическим контролем, позволяют осуществить тщательное удаление полипов из всех околоносовых пазух. Послеоперационный период также требует детального наблюдения за больным. Как уже отмечалось, первые три дня после операции больной получает системные кортикостероиды. Затем назначаются интраназальные кортикостероиды на длительный срок, от 6 месяцев до 1 года. Кроме того, оториноларинголог осуществляет ежедневные осмотры полости носа больного с эндоскопическим контролем, удаляет корочки и патологическое отделяемого из зоны носовых ходов, проводит ирригационную терапию полости носа. Сочетание стероидной терапии и эндоскопической ринохирургии, а также полноценное ведение послеоперационного периода оказывают выраженный лечебный эффект, заключающийся в восстановлении у больного носового дыхания, уменьшении случаев рецидива полипоза носа и облегчении течения бронхиальной астмы.

В заключение следует отметить, что синуситы относятся к разряду заболеваний, требующих комплексного подхода, как в вопросах диагностики, так и лечения. Слаженная работа специалистов различных отраслей медицины, имеющих в своем арсенале самые современные технологии, позволяет достичь наилучших результатов в лечении этого заболевания, а значит — повысить качество жизни пациента.

к статье В.С.Козлова, В.В.Шиленковой, А.А.Шиленкова

«Синуситы . Современный взгляд на проблему».

1. Жуков С. К. Лечение хронических риносинуситов у больных бронхиальной астмой методом вакуумного дренажа синус-катетером ЯМИК: Автореф. дис. … канд.мед.наук.- С-Пет.- 1998.- 21 с.

2. Козлов В. С., Марков Г. И. Новый метод диагностики и лечения параназальных синуситов с применением синус-катетеров ЯМИК// Вестник оторинолар.-1993.- № 4.- С.32-35.

3. Кручинина И. Л., Лихачев А. Г. Синуситы в детском возрасте.- М., 1989.

4. Лопатин А. С. Минимально инвазивная эндосокопическая хирургия заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки: Автореф. дисс. … доктора мед.наук.- С-Пет.- 1998.- 38 с.

5. Лопатин А. С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия// Российская Ринология.-1993. -N.1. -C.71-84.

6. Лопатин А. С., Пискунов Г. З. Основные принципы функциональной внутриносовой хирургии околоносовых пазух// Вестник оторинол.- 1995.- № 6.- С.35-40.

7. Лопатин А. С., Пискунов Г. З., Горячкина Л. А. и др. Ведение предоперационного и послеоперационного периода при функциональных внутриносовых хирургических вмешательствах: Учебное пособие.- М., 1998.- 12 С.

8. Пальчун В. Т., Устьянов Ю. А., Дмитриев Н. С. Параназальные синуиты.-М., Медицина, 1982.

9. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология.- М., 2002.

10. Плужников М. С., Рязанцев С. В., Накатис Я. А. и др. Особенности клинической тактики при оперативных вмешательствах в полости носа и околоносовых пазухах у больных бронхиальной астмой// Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1985.- № 6.- С.42-46.

11. Сенченко Л. С., Флигинских Н. А. Лечебная тактика при экссудативных изолированных и сочетанных этмоидитах у детей// Вестник оторинол.- М., 1991.-№ 5.- С.8-11.

12. Темкина И. Я. Об осложнениях при проколах верхнечелюстной пазухи// Вестник оторинол.- М., 1952.- № 4.- С.40-45.

13. Шеврыгин Б. В. Руководство по детской оториноларингологии.-М., Медицина.- 1985.

14. Шиленков А. А. Реабилитация больных хроническим синуситом после микроэндоскопических эндоназальных операций: Автореф… канд.мед.наук.- С-Пет., 1999.- 25С.

15. Kennedy D. W., Zinreich S. J., Rosenbaum A. E., Johns M. E. Functional Endoscopic Sinus Surgery// Arch Otolaryngol.- 1985.-Vol 11, P.576-582.

16. Mackay I. Rhinitis: Mechanisms and Management// London; New York, 1989.- P.234-245.

17. Maran A. G., Lund V. J. Clinical Rhinology.- Thieme, 1990.

18. Messerklinger W. Die normalen Sekretwege in der Nase des Menschen// Arch. Klin. Exp. Ohren-Nasen-Kehlkopfheilkd.- 1969.-Vol.195. -P.138-151.

19. Naumann H. Pathologishe Anatomie der chronischen Rhinitis und Sinusitis: Proceeding VIII international Congress of Otorhinolaryngology.- Tokio, 1965.- International Congress Series N113.

20. Proetz A. W. Applied Phisioilogy of the nose// Zimmerman-Petty comp, St. Louis.- 1953.

21. Revonta M. Ultrasound in the diagnosis of pediatric sinusitis// Pediatric Rhinology, 2000.- P.18-26.

22. Settipane C. A. Incidence of nasal polyps in various diseases// Abstract book of the 15th Eur.Rhinol.Congr.- Copenhagen,1994.- Abstract N.29.

23. Stafford C. T. The Clinician¢s view of sinusitis// Otolaryngol. Head Neck Surg., 1989.- N103.- P.870-875.

24. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery. Concepts in treatment of recurring sinusitis, Parts I and II // J. Otolaryngol.- 1986.-Vol. 94.- P.147-156.

25. Stammberger H., Pozawetz W. Functional endoscopic sinus surgery// Eur. Arch. Otorhinolaryngol. -1990.- Vol. 247.- P.63-76.

26. Van P.Cauwenberge Acute inflammation// Pediatric Rhinology, 2000.- P.45-52

27. Wald E. R. Epidemiology, pathophysiology and etiology of sinusitis// Pediatr. Infect. Dis., 1985.- N4.- P.1-4.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Острый синусит (ОС) является одним из наиболее распространенных заболеваний ЛОР–органов. Заболеваемость ОС в России за последние 8 лет возросла с 4,6 до 12,7 на 1000 населения. Продолжает отмечаться удельный рост числа больных (61%), госпитализированных в стационар по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух (ОНП).

Проблема ОС актуальна не только для России. Так, в США ежегодно регистрируется до 24 млн случаев ОС. Средняя заболеваемость ОС в странах Европейского союза составляет 3,4 на 100 тыс. населения в год. Данная патология, безусловно, оказывает существенное отрицательное влияние на качество жизни, профессиональную деятельность, лечение ОС сопровождается значительными финансовыми затратами. Кроме того, сохраняется высокий уровень заболеваемости внутричерепными и орбитальными осложнениями, развивающимися на фоне ОС.
В настоящее время для использования в международной практике рекомендована классификация ОС, основанная на длительности симптомов синусита. В соответствии с данной классификацией синусит считается острым, если симптомы сохраняются не более 4 нед., подострым – 4–12 нед., хроническим – 12 нед. и более, с периодическими обострениями или без них. Если отмечаются 4 эпизода (и более) ОС в год без сохранения симптоматики между ними, то такое состояние называется острым рецидивирующим ОС.
По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы ОС. Для легкого течения ОС характерны заложенность носа, температура тела до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия. На рентгенограммах ОНП, как правило, выявляется пристеночное утолщение слизистой оболочки носа. При среднетяжелом течении заболевания встречаются все вышеперечисленные симптомы, температура тела выше 37,5°С, болезненность при пальпации в проекции ОНП; на рентгенограмме ОНП – полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах. При тяжелом течении к вышеперечисленным симптомам присоединяется фебрильная лихорадка – выше 38°С, для рентгенологической картины характерны полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 пазухах, в клиническом анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
Чаще всего бактериальный ОС развивается у здорового человека после респираторной вирусной инфекции. Эту основную по численности группу синуситов называют внебольничными. Помимо нее существуют госпитальные, одонтогенные, а также синуситы, развившиеся у больных с иммунодефицитными состояниями.
Патогенез. Острый гаймороэтмоидит является одним из наиболее распространенных диагнозов в амбулаторной практике. Примерно 90% взрослых когда–либо им болели. Острое воспаление слизистой оболочки ОНП развивается как осложнение острого ринита, обусловленное различными инфекционными агентами.
Первой фазой синусита является вирусное инфицирование, и оно «прокладывает путь» бактериальной инфекции. При поражении слизистой оболочки вирусом продлевается время контакта патогенных бактерий с клетками, становится возможным вторичное бактериальное инфицирование. Исследования, проведенные с использованием компьютерной томографии, показали, что почти у 90% больных ОРВИ в слизистой оболочке ОНП выявляются изменения в виде отека, нарушения микроциркуляции и застоя секрета.
В случае острого воспаления слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20–100 раз, формируя подушкообразные образования, иногда заполняющие практически весь просвет пазухи. В условиях выраженного отека, блокады естественного соустья, стагнации секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции.
Развитию ОС способствуют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта. Полипы, отечная слизистая оболочка, искривленная перегородка носа, шипы и гребни перегородки носа, расположенные на уровне среднего носового хода, булла и парадоксальный изгиб средней носовой раковины, патологические варианты строения крючковидного отростка нарушают проходимость естественных отверстий ОНП и приводят к стагнации секрета и снижению парциального давления кислорода в ОНП.
Среди бактериальных возбудителей ОС наиболее значимыми в настоящее время являются Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, различные виды стафилококков и стрептококков. До недавнего времени Moraxella catarrhalis рассматривалась как один из основных возбудителей ОС, но на сегодняшний день ее значение считается преувеличенным. При ОС в 44,9% случаев выделяется S. pneumoniae , в 17,3% – H. influenzae, в 10,2% – анаэробы, в 7,1% – ассоциации аэробов (S. pneumoniae и H. influenzae).
Данные последних исследований показывают, что в связи с ростом аллергического воспаления полости носа и ОНП возрастает роль стафилококков (S. aureus, epidermidis) как возбудителя бактериального ОС. Так, у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом стафилококк выделяется в 8,3–22,8% случаев. Причем на фоне аллергического воспалительного процесса стафилококк приобретает персистентные свойства, т.е. способен закрепляться и длительно выживать в организме хозяина, в том числе благодаря антилизоцимной и «антиинтерфероновой» активности, что приводит к увеличению резистентности стафилококков к b–лактамным антибиотикам и макролидам. Тем более тревожны эти сообщения на фоне стремительного роста в мире заболеваемости аллергическими болезнями, частота встречаемости которых увеличивается каждые 10 лет с 1950 г. на 10%. Сегодня до 40–50% населения планеты страдают различной аллергической патологией.
Вызывает тревогу тенденция к росту частоты встречаемости резистентной к b–лактамам H. influenzae, обладающей также природной резистентностью к макролидам. Так, по данным клиники кафедры ЛОР–болезней РГМУ, за период с 2004 по 2010 г. частота встречаемости названного возбудителя при ОС возросла более чем в 2 раза.
Диагностика. Как и при диагностике любого другого заболевания, при установке диагноза ОС большое внимание должно уделяться жалобам больного и данным анамнеза. Согласно международным рекомендациям приняты следующие критерии диагностики: если симптомы синусита отмечаются менее 10 дней, считается, что у больного имеет место вирусный синусит; при сохранении или утяжелении симптомов после 5–го дня заболевания или продолжительности синусита более 10 дней (но менее 12 нед.) речь идет о бактериальном ОС (обычно это 30–50% случаев).
Важным методом объективной диагностики ОС является передняя риноскопия. Типичный признак гнойного синусита – наличие патологического отделяемого в области среднего или верхнего носовых ходов. Патологический секрет при большом его количестве может быть выявлен и на задней стенке глотки при задней риноскопии и фарингоскопии.
Большое значение для диагностики ОС имеет эндоскопическое исследование полости носа, позволяющее выявить небольшое количество патологического отделяемого, которое невозможно обнаружить при рутинном осмотре с помощью носового зеркала.
Следует отметить, что диагноз ОС, как и пневмонии, продолжает оставаться клинико–рентгенологическим диагнозом. В этой связи обзорная рентгенография ОНП является самым распространенным методом, применяемым в поликлиниках и ЛОР–стационарах. В большинстве случаев обзорная рентгенография позволяет безошибочно поставить диагноз ОС. При этом в зарубежной печати обсуждается возможность отказа от рентгенологического исследования у пациентов, диагноз у которых установлен клинически, на основании жалоб и осмотра полости носа. На наш взгляд, данная точка зрения не обоснована, поскольку не позволяет судить о распространенности патологического процесса, вовлечении в него лобных пазух. Не следует также забывать о синдроме «молчащего синуса», выявить который можно только при проведении рентгенологического исследования.
Внедрение в практику компьютерной томографии (КТ) позволило значительно повысить качество диагностики заболеваний носа и ОНП. Основные преимущества КТ состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и ОНП, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности. Меньшее значение для диагностики ОС имеет магнитно–резонансная томография (МРТ), что обусловлено большой частотой гипердиагностики патологии ОНП.
Обязательным методом диагностики бактериального ОС является микробиологическое исследование. Материал для исследования может быть получен из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. Эффективность получения культуры возбудителя из полости носа и носоглотки с целью анализа достоверных данных об этиологии ОС изучалась с 1970 г. Такие культуры показали слабую корреляцию с культурами, полученными из ОНП путем аспирации, вероятно, потому что полученный материал был заражен «путевой» бактериальной флорой. Культивирование образцов, полученных путем пункции ОНП, с тех пор было принято как наиболее надежный способ определить микробный пейзаж ОС. Потенциальной выгодой от этой процедуры, кроме повышения точности диагностики, является терапевтический эффект вследствие дренажа пораженной ОНП. Достоверное микробиологическое исследование может быть проведено, если материал получен непосредственно из соустья пазухи при эндоскопии, однако на практике данный метод используется редко. Задержки с доставкой, неправильное хранение материала также могут сказаться на достоверности микробиологического исследования.
Анализируя данные современной научной литературы по диагностике синуситов, необходимо отметить, что в настоящее время не существует единственного достоверного метода, который бы полностью характеризовал состояние ОНП, поэтому схема обследования пациентов с ОС должна включать обязательное проведение нескольких взаимодополняющих исследований, на основании результатов которых и будет базироваться постановка клинического диагноза.
Лечение. Современный подход к лечению ОС включает два основных принципа: первый – так называемая разгрузочная терапия, т.е. восстановление дренажной функции синуса; второй – эрадикация возбудителя. Восстановление дренажной функции позволяет в полном объеме справиться с вирусным ОС, в то время как при диагностированном бактериальном ОС необходимо назначение антибактериальных препаратов.
Наличие огромного арсенала современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Успешной реализации указанных задач способствует знание таких особенностей препаратов, как их спектр действия, фармакокинетика, микробиологическое влияние, а также доказанная эффективность и безопасность. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главным критерием при этом по–прежнему является возможность воздействия на основных возбудителей воспаления. При этом приоритетом для выбора того или иного препарата является оптимальный спектр антибактериальной активности, то есть охватывающий наиболее значимых, по статистическим данным, в настоящее время и наиболее вероятных именно для данного больного возбудителей.
Многолетние исследования, проведенные в течение ряда лет в различных регионах России, подтверждают, что наиболее частыми причинами воспаления являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Реже встречаются Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Streptococcus viridans, анаэробы. Данные результаты не расходятся с мировой статистикой.
Еще одна проблема при назначении антибиотиков заключается в отсутствии учета уровня приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Бесконтрольное и зачастую необоснованное применение ряда антибактериальных средств привело к росту региональной резистентности. Имеется тенденция к снижению чувствительности «главного» возбудителя острого синусита Streptococcus pneumoniae к b–лактамам. Устойчивость к пенициллину не превышает 2%, но штаммы с умеренной чувствительностью составляют 10–20%. b–лактамы сохраняют полную клиническую эффективность в отношении пенициллинрезистентных пневмококков, но определяется снижение эффективности цефалоспоринов I–II поколений. Выявлена низкая природная активность перорального представителя цефалоспоринов III поколения – цефтибутена. Отмечается рост устойчивости к макролидам: в Европе – от 8 до 35%, в России – около 12%. Крайне высока резистентность в России к ко–тримоксазолу и тетрациклинам – более 50%.
Приведенные данные позволяют избежать ошибок при выборе конкретного препарата – например, назначения врачами первичного звена здравоохранения сульфаниламидов, линкомицина, доксициклина, ципрофлоксацина и других антибактериальных средств. Уменьшение нерационального приема антибиотиков в ряде стран Европейского сообщества за последние годы позволило несколько улучшить ситуацию в отношении уровня резистентности Streptococcus pneumoniae, что проявилось в снижении с 20 до 13% пенициллинрезистентных штаммов данного микроорганизма.
Проблема резистентности в отношении Haemophilus influenzae заключается в следующем: продукция b–лактамаз в мире составляет от 1 до 40%, в России не превышает 10%. Практически не отмечено резистентности к аминозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам I–IV поколений, фторхинолонам, хотя амоксициллин по клинической эффективности не уступает этим группам препаратов. Следует обратить внимание на низкую активность цефалоспоринов I поколения в отношении данного возбудителя.
Спектр значимых возбудителей и характер резистентности в отношении антибактериальных препаратов в настоящее время таковы, что для терапии гнойных синуситов на современном этапе используют b–лактамы, фторхинолоны и макролиды.
Ирригационная терапия. Промывание полости носа различными растворами часто используют при лечении самых разнообразных заболеваний, в том числе и ОС. Ирригационная терапия способствуют очищению полости носа от патологического отделяемого и микроорганизмов, оказывает слабое рефлекторное действие, подобное действию вазоконстрикторов. Ранее основными методами ирригационной терапии считались промывание полости носа с помощью спринцовки и носовой душ, в настоящее время имеется большое количество официальных препаратов в виде спреев, изготовленных на основе морской воды, доведенной до изотонического состояния. Несмотря на широкое применение и большой ассортимент таких препаратов, достаточной доказательной базы относительно эффективности ирригационной терапии при бактериальном ОС не существует.
Пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход остается одной из самых (если не самой) распространенных лечебно–диагностических процедур в российской оториноларингологии. Ее регулярно выполняют при лечении острого и хронического синусита, а также для диагностики других заболеваний. Диагностический алгоритм следующий: симптомы синусита – лучевое исследование ОНП, при снижении пневматизации – пункция пазухи с последующим микробиологическим исследованием отделяемого. На Западе пункция верхнечелюстной пазухи менее распространена, чем в России. Однако и там считается, что ее выполнение абсолютно необходимо при тяжелом бактериальном синусите, нозокомиальном синусите, а также при угрозе развития внутричерепных и орбитальных осложнений. В настоящее время не существует многоцентровых контролируемых сравнительных исследований, доказывающих как пользу, так и вред пункционного метода лечения.
На практике при тяжелых формах гнойного синусита иногда используют метод дренирования пораженной пазухи. Дренаж вводят в пазуху по проводнику после проведенной пункции. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном естественном соустье. В то же время сам дренаж, являясь инородным телом, способен поддерживать воспалительный процесс.
Топические деконгестанты. Использование этой группы препаратов, преимущественно адреномиметиков, позволяет достичь моментального устранения отека слизистой носа, что, в свою очередь, благотворно влияет на очищение ОНП. Современный деконгестант должен отвечать следующим требованиям: обладать достаточной большой продолжительностью действия, позволяющей использовать его 2 раза/сут., минимальной биодоступностью, быстрым и выраженным эффектом. Самым существенным недостатком деконгестантов является возможность развития при их длительном применении медикаментозного ринита, который зачастую приводит пациента к ринохирургу.
Топические глюкокортикостероиды. Во всех современных руководствах по диагностике и лечению синусита в качестве дополнительных лекарственных средств рекомендовано применять препараты кортикостероидов для интраназального введения. Целью лечения в этом случае является уменьшение отека слизистой оболочки, то есть обеспечение эффективного дренирования ОНП. Известно, что интраназальные кортикостероиды высокоэффективны при лечении больных с сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом, то есть при тех заболеваниях, которые нередко провоцируют развитие бактериального синусита.
Антигистаминные препараты. Данные препараты широко применяют при лечении ОС, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда риносинусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1–гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE–опосредованной реакции. При инфекционном синусите назначение этих препаратов также имеет определенный смысл, но только в ранней, «вирусной» стадии, когда блокада Н1–рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно–синцитиальный, парамиксовирус и др.).
Муколитики. Все мукоактивные средства традиционно делят на три основные группы: муколитики – препараты, влияющие на реологические свойства слизи, в частности, протеолитические ферменты (N–ацетилцистеин, трипсин и др.); мукокинетики – препараты, ускоряющие мукоцилиарный транспорт; мукорегуляторы – препараты, уменьшающие образование слизи (карбоцистеин, глюкокортикостероиды, ипратропия бромид и др.).
Наиболее широко используемым мукоактивным препаратом в оториноларингологии является прямой муколитик N–ацетилцистеин, препараты которого имеют широкий спектр доставки в организм. Он выпускается в виде таблеток, назального аэрозоля, инъекционных форм, в том числе в комбинации с антибиотиком. Ацетилцистеин способен разрывать дисульфидные мостики в кислых мукополисахаридах и таким образом уменьшать вязкость слизи. Это, несомненно, оказывает выраженное положительное влияние на естественное восстановление мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки ОНП. Клинически данное действие препарата выражается в появлении в полости носа у пациента более жидкого, легко удаляющегося отделяемого.
Большинство пациентов отмечают уменьшение дискомфортных ощущений и тяжести в проекции ОНП в первые дни после начала применения N–ацетилцистеина. Этот эффект в первую очередь связан с секретолитическим действием препарата. За счет наличия SH–группы, способной вступать во взаимодействие с окислительными токсинами, ацетилцистеин также обладает и антиоксидантной активностью. Кроме того, антиоксидантный механизм действия Ацетилцистеина также связан со стимуляцией синтеза глутатиона – внутреннего источника антиоксидантов в организме. Антиоксидантное действие препарата способствует защите слизистой оболочки от перекисного окисления липидов, уровень которых значительно повышается в очаге гнойного воспаления. Слизистая оболочка, защищенная от перекисного окисления в момент наиболее выраженного воспаления, быстрее восстанавливает свои свойства, что ускоряет процесс выздоровления.
В настоящее время исследуется еще одно положительное свойство N–ацетилцистеина – его способность влиять на биопленки, частично разрушая их. Это свойство является чрезвычайно важным в клинической практике. Бактерии, заключенные в биопленку, обретают новые свойства, не характерные для так называемых планктонных культур – в первую очередь это проявляется в повышении антибиотикорезистентности. При совместном применении ацетилцистеина и антибиотиков эффективность последних значительно возрастает. Таким образом, муколитики целесообразно включать в схемы комплексного лечения синусита (рис.1).
На сегодняшний день препараты N–ацетилцистеина доступны в виде различных лекарственных форм: местных назальных спреев, пероральных препаратов, инъекционных и ингаляционных форм. Возможность выбора пути введения препаратов делает их назначение удобным и для врача, и для пациента. В настоящее время наиболее распространенным являются оригинальные Ринофлуимуцил и Флуимуцил. Флуимуцил – препарат N–ацетилцистеина для приема внутрь, для которого доказан антиоксидантный эффект. Препарат выпускается в виде шипучих таблеток для растворения и приема внутрь. Данная форма является одной из наиболее удобных для пациентов. При этом сохраняются все вышеперечисленные положительные эффекты муколитиков. Кроме того, существует комбинированная форма N–ацетилцистеина в сочетании с антибиотиком тиамфениколом (Флуимуцил–антибиотик ИТ), официально разрешенная для введения внутрь околоносовых пазух и полости носа и сосцевидного отростка. Флуимуцил–антибиотик также используется в небулайзерной терапии риносинуситов.
Ринофлуимуцил – местный назальный спрей. Препарат обладает как муколитическим, антиоксидантным, так и противоотечным эффектом, за счет входящего в его состав туаминогептана. Туаминогептан обладает мягким сосудосуживающим действием, что снижает риск развития медикаментозного ринита. Применение этого комбинированного препарата позволяет отказаться от отдельного применения деконгестантов у пациентов с ОС. Благодаря сочетанию указанных свойств Ринофлуимуцил может быть использован в качестве препарата для монотерапии у пациентов с ОС в легкой и среднетяжелой формах. При тяжелом течении ОС рекомендуется эффективная комбинация препарата с антибиотиками.

Читайте также:  Синусит болит лоб что делать

источник

Крюков А.И., Туровский А.Б., Талалайко Ю.В.

Острые и хронические синуситы являются одними из самых частых заболевпаний ЛОР–органов. По данным литературы, 5–15% взрослого населения страдают той или иной формой синусита. Синуситы в США стали самым массовым заболеванием, обогнав по распространенности АГ и артриты (данные Нацио­нального центра по статистике болезней США).

По данным нашей клиники, воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) являются наиболее частой ургентной патологией, при которой больные нуждаются в госпитализации, составляя 19,4% в структуре неотложных состояний ЛОР–органов и 38,7% в структуре неотложной патологии носа. С каждым годом возрастает число больных, страдающих этой патологией. В России за период с 1981 по 1990 годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и ОНП ежегодно увеличивался на 1,5–2% и достиг 52,7%. Несмотря на большой спектр консервативных и хирургических форм и методов лечения острых синуситов, они нередко переходят в хроническую форму и могут вызывать внутричерепные и внутриорбитальные осложнения, количество которых не имеет тенденции к снижению.

Почему это происходит? С чем связан продолжающийся рост заболеваемости этой и так широко распространенной патологией? Тут необходимо вспомнить па­тогенез острых риногенных синуситов. Вирусная инфекция вызывает воспалительный процесс в полости носа, при этом возникает отек слизистой оболочки полости носа и в том числе в остиомеатальном комплексе, который представляет собой сложную систему очень узких пространств, куда открываются ОНП. В них нарушается вентиляция, давление в ОНП становится ниже атмосферного, усиливается транссудация, а эвакуация слизи нарушается в связи с угнетением мукоцилиарного транспорта вплоть до его полной остановки. Все это делает возможным вторичную бактериальную инвазию, микробная флора находит для себя благоприятную среду обитания в виде серозного, слизисто–се­розного и слизистого отделяемого, начинает активно размножаться, а замедление движения мерцательного эпителия продлевает контакт патогенных микробов с клеткой, процесс из асептического переходит в септический гнойный, и в клинической картине начинают до­ми­нировать симптомы инфекционного воспаления ОНП.

Читайте также:  Можно ли греть синей лампой нос при синусите

Патогенез хронического синусита (ХС) сложнее. В основе его развития лежат различные факторы. Одним из них являются различные анатомические нарушения полости носа, изменяющие аэродинамику. Наиболее частой патологической аномалией является искривление перегородки носа, которое может быть врожденным или иметь травматический характер. Увеличение (гипертрофия) нижних носовых раковин, характерное для хронического ринита, также создает преграду на пути воздушной струи. Установлено, что в норме во время вдоха в ОНП создается небольшое отрицательное давление, а при выдохе положительное. При нарушении этого механизма происходит изменение аэрации ОНП, что в конечном итоге приводит к развитию хронического воспаления.

Другой причиной развития хронических синуситов является патология корней зубов. Принято выделять перфоративные и неперфоративные одонтогенные гаймориты. Первые возникают после удаления зубов и характеризуются образованием стойкого ороантрального свища. При этом верхнечелюстная пазуха инфицируется флорой полости рта. При неперфоративных формах одонтогенного гайморита источником инфекции, как правило, является хронический периодонтит. Нередкой причиной одонтогенного гайморита является пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при пломбировке каналов зубов. Такие инородные тела создают благоприятные условия для развития грибковой флоры (мицетомы).

Особое место занимает полипозный синусит, патогенез которого до настоящего времени недостаточно изучен. Данное заболевание носит иммунологический характер и зачастую патогенетически связано с бронхиальной астмой и непереносимостью НПВП (триада Видаля). Так, при гистологическом исследовании слизистой оболочки верхних дыхательных путей при полипозном риносинусите выявляется эозинофильное воспаление.

В настоящее время в международной практике распространена следующая классификация синусита, в зависимости от длительности заболевания:

1. Острый синусит (менее 3 мес.).

2. Рецидивирующий острый синусит (2–4 случая острого синусита за год).

3. Хронический синусит (более 3 мес.).

4. Обострение хронического синусита (усиление существующих и/или появление новых симптомов заболевания).

Наиболее часто встречаются следующие формы ХС [Б.С. Преображенский]: гнойная, гнойно–полипозная, по¬липозная и пристеночно–гиперпластическая формы хронического синусита, несколько реже – катаральная, серозная, аллергическая, редко – холестеатомная, казеозная, некротическая и озенозная фор¬мы.

По тяжести клинических проявлений, как и любые другие заболевания синуситы делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Диагностика синуситов проводится комплексно и основывается на анализе жалоб больного, анамнезе заболевания, клинических симптомах, результатов инструментальных методов исследования. Для патологии ОНП характерны жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа или стекание слизи по задней стенке глотки, головные боли или боли, локализованные в проекции ОНП. Симптомы общей интоксикации проявляются при тяжелом течении острого бактериального синусита.

Немаловажен для правильной постановки диагноза сбор анамнеза. Чаще всего появлению симптомов синусита предшествует перенесенная простуда или переохлаждение. Необходимо уточнять стоматологический анамнез у всех больных. Наличие кариеса верхних зубов, лечение или удаление зубов на верхней челюсти в последние недели и месяцы перед началом заболевания – эти сведения позволяют заподозрить одонтогенную природу заболевания.

Осмотр больного с подозрением на заболевания ОНП включает в себя пальпацию и перкуссию в проекции ОНП, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию. Для осмотра задних отделов полости носа и носоглотки, структур среднего носового хода используется эндоскопическая техника, которая позволяет оценить состояние структур полости носа, необозримых при проведении передней риноскопии. При осмотре полости носа могут быть выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки, патологическое отделяемое в области естественных соустий ОНП, а также различные аномалии и особенности строения анатомических структур полости носа.

Среди инструментальных методов исследования ОНП важнейшее место занимают рентгенологические методы обследования. Стандартная рентгенография ОНП может производиться в носолобной и носоподбородочной проекциях. Первая используется для оценки состояния верхнечелюстных и лобных пазух, а также клеток решетчатого лабиринта, вторая – преимущественно для исследования лобных пазух и чешуи лобной кости. При подозрении на патологию лобной пазухи обязательно выполнение снимков в боковой проекции. Рентгенография ОНП позволяет достоверно судить об их состоянии, наличии в них патологического экссудата. Жидкостное содержимое, отек слизистой оболочки или кисты ОНП легко дифференцируются по результатам обычной рентгенографии.

Самым информативным методом диагностики заболеваний ОНП является компьютерная томография (КТ). Она позволяет детально исследовать все группы ОНП, включая клиновидную пазуху, оценить состояние их костных стенок, слизистой оболочки. КТ предоставляет исчерпывающие сведения об анатомии и особенностях строения ОНП, которые необходимы при планировании объема хирургического вмешательства на ОНП. КТ показана при тяжелых или осложненных случаях острого синусита, хронических синуситах, подозрении на новообразование ОНП, а также при травмах челюстно–лицевой области. Все рентгенологические методы имеют одно противопоказание – беременность.

Основным принципом лечения синусита является раннее выявление и назначение этиотроптого, патогенетического и симптоматического лечения.

Этиотропная терапия включает в себя назначение антибактериальных препаратов, влияющих на основные возбудители синусита, которыми являются Streptococ­cus pneumoniae (48%), Haemophilus influenzae (12%) и Moraxella catarrhalis. В ряде случаев при бактериологическом исследовании также выявляются Staphylococcus aureus Str. haemolythicus (typa A). В последние годы отмечается увеличение частоты случаев синуситов, вызванных микробными ассоциациями (более 12%). Появились первые сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae у больных острым синуситом. В условиях эмпирической антибактериальной терапии ориентировка на наиболее вероятные возбудители приобретает важнейшее значение при выборе первоначального антибактериального препарата. Не существует строгого соответствия этиологии бактериального синусита клинической картине заболевания, однако следует отметить, что пневмококковый синусит обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Таким образом, при выборе антибактериального препарата для лечения острого риносинусита необходимо прежде всего ориентироваться на пневмокок.

Современные рекомендации по лечению острого бактериального синусита включают назначение следующих групп антибактериальных препаратов:

• b–лактамы – амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, сульбактам, пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор);

• макролиды – кларитромицин или азитромицин;

• фторхинолоны – левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин.

Большинство современных антибактериальных препаратов выпускаются в различных лекарственных формах, что позволяет выбирать различные пути введения. Несомненно, что в амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать пероральному пути введения антибиотика. На сегодняшний день наиболее подходящими пероральными препаратами для эмпирической терапии, в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, т.к он наиболее активен в отношении пневмококков с низким и средним уровнем пенициллин–резистентности (при применении в высоких дозах), а также амоксициллин/клавуланат. Ампициллин мало пригоден для применения в амбулаторных условиях из–за своей низкой биодоступности при пероральном приеме (30–40% по сравнению с 90–процентной биодоступностью амоксициллина).

На сегодняшний день вирусная и грибковая теории хронического синусита не нашли достаточных лабораторных подтверждений. Но и роль бактерий в развитии хронического синусита пока остается не до конца ясной. Бесспорно, что хронический синусит, при котором отмечен рост бактериальной флоры, отличается менее благоприятным течением. При хроническом синусите вне обострения бактериальная флора обнаруживается примерно у 50% пациентов, даже с использованием молекулярных методов диагностики (ПЦР). Аэробные бактерии при хроническом синусите обнаруживаются в 15–25%, анаэробные бактерии – в 25–35%, ассоциации аэробных и анаэробных бактерии – в 45–55% случаев. В этой связи антибактериальную терапию хронического синусита желательно проводить под контролем данных бактериологического исследования, особенно у пациентов, у которых прежде отмечалась неэффективность антибактериальной терапии. В качестве антибактериальной терапии хронического синусита наиболее целесообразно использование защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) и респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Грибковый синусит, вызываемый грибами Asper­gil­lus, Phycomycetes (Mucor, Rhizopus), Alternaria, Candida, является особой формой хронического синусита и встречается значительно реже бактериального. Основ­ными противогрибковыми препаратами являются флуконазол (дифлюкан) и амфотерицин В. Схема, дозировка данных препаратов определяется индивидуально, с учетом конкретной ситуации.

Патогенетическим лечением гнойного синусита является восстановление вентиляции и дренирования ОНП, разжижение скопившегося секрета и его удаление из полостей. Обеспечение хорошего дренажа пораженной ОНП – основное условие успешной терапии воспалительных процессов замкнутых полостей. В настоящее время существует большое количество инвазивных и не­инвазивных методов, улучшающих отток сли­зи­сто–гной­ного секрета из ОНП.

В нашей стране пункция верхнечелюстной пазухи остается одним из самых распространенных методов удаления гноя из верхнечелюстной пазухи. Этот метод, безусловно, является наиболее эффективным, однако страх больного в ряде случаев является препятствием для проведения пункции; во–вторых, эта процедура несмотря на обезболивание является неприятной и болезненной. Как любой инвазивный метод, пункция верхнечелюстной пазухи имеет ряд достаточно серьезных осложнений: подкожная эмфизема, «глазничная» пункция, повреждение элементов крылонебной ямки, воздушная эмболия, коллапс, анафилаксия, носовое кровотечение.

ЯМИК–катетеризация является эффективным методом лечения синусита, которая лишена опасности возникновения осложнений, характерных для пункции верхнечелюстной пазухи. Несмотря на это, она также является болезненной процедурой и не всегда хорошо переносится больными. На наш взгляд, ее выполнение нецелесообразно при изолированном поражении одной пазухи, поскольку при этом возможно инфицирование здоровых ОНП.

Комплекс симптоматических лечебных мероприятий при остром бактериальном синусите должен сопровождаться воздействием на все его клинические проявления, которые, в свою очередь, могут являться патогенетическими звеньями в развитии си¬нусита (отек, нарушение секреторных и цилиарных механизмов и др.). Это прежде всего применение с самых начальных этапов заболевания топических деконгестантов (ксилометазолин, оксиметазолин), препятствующих нарушению вентиляции синусов.

Муколитики (группы карбоцистеина или ацетилцистеина) помогут нормализовать секрецию слизи, ее физико–химические свойства, тем самым наладить эвакуаторную функцию слизистой оболочки полости носа и ОНП. Предпочтительно использовать препараты системного действия, так как местные препараты практически не проникают в полость ОНП.

Применение местных антисептических средств и ирригационной терапии прежде всего показано при остром и хроническом синусите. Помимо механического удаления патологического секрета, ирригационная терапия способствует дезинфекции полости носа, тем самым препятствуя вовлечению в процесс других ОНП. К средствам для ирригационной терапии и активным дезинфицирующим средствам следует отнести мирамистин, октенисепт. При легком течении синусита полезным для удаления патологического отделяемого из решетчатого лабиринта является носовой душ. Процедура должна проводиться после предварительной анемизации слизистой оболочки носа сосудосуживающими каплями. Как правило, достаточно проведение процедуры 1 раз в сутки. Большинство пациентов могут самостоятельно выполнять носовой душ в домашних условиях без посторонней помощи.

Топические стероиды, безусловно, являются одними из самых эффективных препаратов для лечения хронического синусита (кроме одонтогенного). В настоящее время препараты этой группы назначаются на фоне антибактериальной терапии курсами от 14 до 30 дней. Кроме того, топические стероиды при их регулярном использовании позволяют предупредить обострение процесса.

Из препаратов симптоматической направленности нельзя не упомянуть комбинированные парацетамол–, ибупрофен– и комбинированные средства. Все они относятся к группе нестероидных противо¬воспа­ли­тельных препаратов и, на наш взгляд, наиболее оптимально влияют на гипертермию, боль и неспецифические воспалительные реакции при остром бактериаль¬ном синусите.

Таким образом, проблема лечения синуситов еще далека от решения, все имеющиеся методы терапии имеют как свои достоинства, так и свои недостатки.

К сожалению, консервативные методы лечения эф­фективны лишь при некоторых формах хронического воспаления ОНП – это хронические экссудативные и вазомоторные синуситы и ограниченные полипозные синуситы.

Одонтогенный гайморит, наличие полипозного, полипозно–гнойного, кистозного и часто рецидивирующего хронического гнойного синусита являются показанием для хирургического лечения. Хирургия ОНП включает три составляющие. К первой относятся подходы к пораженным синусам: экстраназальный, эндоназальный и комбинированный. Ко второй – хирургические технологии, включающие увеличительную технику (эндоскоп, микроскоп, бинокулярную лупу) и устройства для освещения. К третьей – концепции хирургического вмешательства.

Эндоскопические методы нельзя рассматривать, как альтернативу классическим радикальным операциям. Это два больших, самостоятельных способа хирургического лечения, имеющие свои определенные показания и противопоказания, рациональное применение которых приводит к исцелению больного.

Больные, перенесшие бактериальный синусит, подлежат динамическому наблюдению у ЛОР–врача 1 раз в 3 месяца (диспансерная группа Д–Ш). Отсутствие рецидивов заболевания в течение года является основанием для снятия больного с диспансерного наблюдения.

1. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков Руководство по оториноларингологии. М 2001 г. – 615 с.

2. И.Б. Солдатов Руководство по оториноларингологии. М. 1997 г.– 608 с.

3. Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов Клиническая ринология Руководство для врачей. М. 2006 г. – 559 с.

4. В.Т. Пальчун Оториноларингология, национальное руководство. М. – 2008 г. – 954 с.

5. В.П. Яковлев, С.В. Яковлев Рациональная антимикробная фармакотерпия, руководство для практикующих врачей, том 2. М. 2003 – 1001 с.

6. В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, М.М. Магомедов Практическая оториноларингология. М. –2006 г. – 367 с.

7. В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин Оториноларингология. М. – 2008 г. – 320 с.

8. А.Г. Волков Лобные пазухи. Ростов–на–Дону – 2000 г. 509 с.

9. Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, В.С. Козлов, А.С. Лопатин Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. М. 2003 г. – 203 с.

10. В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин Современные технологии в лечении заболеваний уха, горла и носа. Руководство для врачей. – М. – 2008 г. – 356 с.

11. Г.З. Пискунов Лекарственные препараты в ЛОР практике. М – 2005 г. – 157 с.

12. R. Probst, G. Grevers, H. Iro Hals–Nasen–Ohren Heilkunde. Stuttgart – New York 2008. – 415.

источник