Лечение острого синусита клинические рекомендации

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Синусит — это воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда надкостницы и костных стенок околоносовых пазух.

Название протокола: Синусит острый и хронический
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J01 Острый синусит
J01.0 Острый верхнечелюстной синусит
J01.1 Острый фронтальный синусит
J01.2 Острый этмоидальный синусит
J01.3 Острый сфеноидальный синусит
Острый гемисинусит
J01.4 Острый пансинусит
J01.8 Другой острый синусит
J01.9 Острый синусит неуточненный
J32 Хронический синусит
J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит
J32.1 Хронический фронтальный синусит
J32.2 Хронический этмоидальный синусит
J32.3 Хронический сфеноидальный синусит
J32.4 Хронический пансинусит
J32.8 Другие хронические пансинуситы
J32.8 Другие хронические синуситы
J32.9 Хронический синусит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
КТ компьютерная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ППН придаточные пазухи носа
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УВЧ ультравысокочастотная терапия

Дата разработки протокола: апрель 2013 г.
Категория пациентов: дети и взрослые с диагнозом «Острый синусит» или «Хронический синусит — обострение».
Пользователи протокола: ЛОР-врачи, ВОП, челюстно-лицевые хирурги.

Клиническая классификация

Классификация синусита (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1997)

По течению и форме поражения:
1. Острый (катаральный, гнойный, некротический).
2. Хронический (катаральный, гнойный, пристеночно-гиперпластический, полипозный, фиброзный, кистозный, смешанные формы, осложненный — остеомиелит, холестеатома, пиомукоцеле, распространение процесса на клетчатку орбиты, полость черепа).
3. Вазомоторный (аллергический, неаллергический).

По причине возникновения:
1. Риногенный
2. Одонтогенный
3. Травматический

По характеру возбудителя:
1. Вирусный
2. Бактериальный аэробный
3. Бактериальный анаэробный
4. Грибковый
5. Смешанный

По распространенности процесса:
1. Этмоидит (передний, задний, тотальный)
2. Гайморит
3. Фронтит
4. Сфеноидит
5. Этмоидогайморит
6. Гемисинуит (справа, слева)
7. Пансинуит

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Минимум исследований до плановой госпитализации:
1. ОАМ
2. ОАК развернутый (тромбоциты, свертываемость, длительность кровотечения)
3. Кал на яйца гельминтов
4. Флюорография органов грудной клетки
5. Микрореакция
6. Заключение терапевта, педиатра, стоматолога.

Основные:
1. Сбор жалоб и анамнеза
2. Пальпация
3. Риноскопия
4. Исследование функции носа
5. Обзорная рентгенография придаточных пазух носа
6. Общий анализ крови
7. Общий анализ мочи
8. Соскоб на яйца глист (требование СЭС)
9. Бактериологическое исследование отделяемого из носа на флору и чувствительность к антибиотикам
10. Эхосинусоскопия для беременных

Дополнительные:
1. Риноцитограмма
2. При необходимости биохимия крови
3. Контрастная рентгенография
4. Компьютерная томография
5. Эндоскопия носа и околоносовых пазух
6. Диагностическая пункция пазухи
7. Промывание полости носа с использованием электроотсоса методом «перемещения» с обязательным осмотром содержимого в промывной жидкости
8. Применение катетера для эвакуации и введение в пазухи диагностических препаратов через естественные соустья синусов
9. Инсуфляция порошкообразных и пульверизация жидких лекарственных веществ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— нарушение носового дыхания;
— локализованная боль в зависимости от поражения пазух в подглазничной (гайморит), надбровной (фронтит), затылочной (сфеноидит) области и переносицы (этмоидит));
— гнойные выделения из полости носа;
— заложенность носа;
— припухлость мягких тканей в области щеки, у корня носа;
— головная боль;
— недомогание т.д.

Физикальное обследование
Обращают внимание на конфигурацию, целостность и окраску кожных покровов носа и прилегающих областей (щек, век, лба и т.д.).
Пальпация проекции придаточных пазух носа позволяет судить о состоянии мягких тканей. При надавливании большими пальцами обеих рук на точки первой и второй ветвей тройничного нерва проверяется их болезненность, которой в норме быть не должно. Пальпируют передние стенки верхнечелюстных пазух в области собачьей ямки мягко надавливая.
Признаками вовлечения в патологический процесс решетчатого лабиринта и лобных пазух может служить болезненность при пальпации в области внутренней поверхности медиальных и верхних отделов орбит. Дополнительные данные можно получить при легком стукивании (перкуссии) передних стенок придаточных пазух носа согнутым под прямым углом средним пальцем.
Необходима пальпация регионарных подчелюстных и глубоких шейных лимфатических узлов. Следующий этап исследования – определение дыхательной, обонятельной и других функций носа.

Инструментальные исследования:
1. Передняя и средняя риноскопия — гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа, наличие гнойного экссудата в носовых ходах.
2. Для более детального осмотра глубоких отделов полости носа производится задняя риноскопия.
3. Эндоскопия носа и околоносовых пазух позволяет атравматично оценить характер изменений.
4. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа: Носоподбородочная проекция — тотальное или краевое затемнение пазух, уровень жидкости в гайморовых пазухах. Носолобная проекция. Эту проекцию используют с целью детального изучения лобной пазухи и решетчатого лабиринта. Боковая проекция. Для оценки глубины лобных пазух и состояния их передних, задних и глазничных стенок, для уточнения локализации патологического процесса (лобная пазуха, либо задние клетки решетчатого лабиринта) и для выявления клиновидной пазухи прибегают к рентгенографии черепа в боковой проекции. Нарушение целостности стенок свидетельствует о деструктивных процессах, характерных для злокачественных новообразований. Появление теней костной плотности заставляет думать о наличии в пазухах остеомы.
5. Контрастная рентгенография производится для уточнения формы хронического процесса в пазухах.
6. Флюорография ППН – изменение слизистой, наличие экссудата.
7. Пункция гайморовой пазухи — наличие гнойного содержимого.
8. Компьютерная томография (КТ) позволяет получать трехмерное изображение полости носа и околоносовых пазух.

Показания для консультации специалистов:
— при подозрении на наличие внутриглазничных осложнении необходима консультация окулиста;
— при внутричерепных осложнениях — невропатолога, нейрохирурга;
— при наличии поражения зубов (синусит одонтогенного происхождения) необходима консультация стоматолога, челюстно-лицевого хирурга.

источник

Диагноз требует от врача проведения определенных лечебных действий. Когда речь идет о рините или синусите (катаральный, серозный, гнойный) — кто из клиницистов способен установить в клинических условиях морфологический диагноз, в частности отличить серозный секрет от секрета при катаральном воспалении (которые отличаются только содержанием белка)? То же касается и гнойного секрета.

Фактически при рассмотрении этих диагнозов (острая респираторная инфекция (ОРВИ), ринит, синусит) становится понятно, что речь идет именно о воспалении дыхательных путей. Поэтому объединяющий диагноз в данном случае — «острый риносинусит». В контексте воспаление верхних дыхательных путей (ВДП) логическим должен был быть диагноз «острая респираторная инфекция с поражением слизистой оболочки носа и околоносовых пазух».

Таким образом, респираторные инфекции четко представлены в клинической классификации, что позволяет подобрать пациенту адекватное лечение.

В случае соответствия клинической картины ОРВИ критериям ОР медицинская помощь оказывается в соответствии с унифицированными клинического протокола «Острый риносинусит». Концептуальной основой последнего является положение о том, что ОР — воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Когда речь идет об остром заболевании слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, надо понимать, что поражено большой орган — слизистую оболочку площадью более 1 м 2 . Обычно отдельно ринита и отдельно синусита не отмечают.

Воспаление и инфекция — не тождественные понятия: острый бактериальный риносинусит развивается не в результате инфицирования околоносовых пазух (поскольку они заблокированы и не сочетаются с окружающей средой), а в результате патогенизации сапрофитной флоры, имеющейся в околоносовых пазухах в нормальных физиологических условиях.

Заложенность / обструкция носа и выделения из носа — два универсальных симптомы, которые характеризуют заболевания верхних дыхательных путей. Как видим из таблицы ниже, в диагностике играет роль не только клиническая симптоматика, но и продолжительность симптомов, поэтому фактор времени тоже очень важен для диагностики.

Для острого вирусного риносинусита характерно наличие вирусной флоры как причинного фактора и «классических» проявлений:

отека, воспаления, нарушение реологии секрета, локального иммунодефицита, связанного с дисфункцией мукоцилиарного транспорта.

Патогенетические звенья при поствирусном и бактериальном синусите такие же, но в первом случае вирусной флоры уже нет, во втором — имеется бактериальная флора. При общей общности патогенетических звеньев лечебные подходы должны быть совершенно разные, особенно когда вопрос касается этиотропной терапии.

Учитывая многофакторность патогенеза ОР нет и вероятно не может быть доказательств эффективности любой монотерапии — как системной, так и местной. Практически все препараты локального действия обладают лишь симптоматической активностью.

Современные подходы к лечению ОР представлены в таблице ниже. Заметим, не доказана эффективность индукторов интерферона и муколитиков в терапии пациентов с риносинуситом, к тому же первые приводят к искусственному повышению температуры тела, вторые — к синдрому «затопленной пазухи».

Современный взгляд на адекватное лечение ОР связан с переоценкой целесообразности применения многих препаратов. Так, ранее в протоколе оказания медицинской помощи больным с острым синуситом лечебная программа обязательного ассортимента включала антибиотикотерапию. Считалось, что синусит является осложнением ОРВИ, поэтому лечение антибиотиком — обязательно. Сегодняшняя концепция предусматривает совсем другие осложнения ОР.

Согласно данным статистики, частота развития бактериального синусита, который требует применения антибиотиков, составляет всего 5% (в эпидемические периоды — 7%). По данным Всемирной организации здравоохранения, назначение антибиотиков в более 50% случаев является необоснованным.

Говоря об антибиотикотерапии острого риносинусита по принципам доказательной медицины, отметим, что при определении доказательств к назначению антибиотиков, должно быть диагноз именно «острый бактериальный риносинусит», для установления которого должны присутствовать три обязательных симптомы из четырех приведенных выше.

Необходимость назначения антибиотика определяется диагнозом «бактериальный риносинусит», у которого есть конкретные диагностические критерии. При других формах синусита применения антибактериальной терапии нецелесообразно.

Клиническая и бактериологическая эффективность терапии амоксициллином / клавулановой кислотой и макролидами при бактериальном синусите без предварительной антибактериальной терапии

При ОР лучшим выбором на сегодня считают пероральные формы препаратов защищенного амоксициллина (амоксициллин / клавулановая кислота), клиническая и бактериологическая эффективность которого составляет> 90% . Макролиды являются альтернативными препаратами, их назначают при наличии на то веских оснований. Около 20% пациентов, которым назначено макролиды, даже при обоснованных показаниях, имеют риск формирования антибиотикорезистентности. Другие альтернативные препараты: цефалоспорины (перорально, парентерально), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) — парентерально.

Сроки лечения пациентов с бактериальным синуситом и проведения антибактериальной терапии как таковой — довольно разные. При воспалении в околоносовых пазухах применения комплексного лечения с доказанной эффективностью позволяет прогнозировать благоприятный исход для полного излечения до 10-го дня терапии. Если этого не произошло — есть основание пересмотреть диагноз.

источник

Представлен обзор современных зарубежных руководств по ведению пациентов с риносинуситом. Обсуждены подходы к диагностике,тактика ведения больных, а также изменения режимов антибактериальной терапии в связи с изменяющейся картиной антибиотикорезистентност

The review of modern foreign manuals on observation of patients having rhinosinusitis was presented. Approaches to the diagnostics, strategy of patients’ observation were discussed, as well as changing of antibacterial therapy modes in view of changing clinical picture of antibiotic resistance of the agent.

В настоящее время считается, что любое воспаление слизистой оболочки носа (ринит) сочетается с воспалением слизистой оболочки придаточных пазух носа (ППН) (синуситом), поэтому все большее распространение получает термин «риносинусит».

Согласно Европейским рекомендациям по риносинуситу (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps — EPOS) 2012 г. острый риносинусит (ОРС) у взрослых пациентов определяется как острое воспаление слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух (появившееся внезапно и продолжающееся не более 12 недель), характеризующееся наличием двух или более симптомов, из них обязательным симптомом является заложенность носа или наличие выделений из носа или по задней стенке глотки, а дополнительными признаками боль или давление в области лица и гипосмия или аносмия [2]. В Руководстве по ведению взрослых и детей с острым бактериальным риносинуситом (ОБРС) Американского общества по инфекционным болезням IDSA предложены сходные, но более детализированные клинические критерии постановки диагноза риносинусита (табл. 1) [2]. Диагноз считается правомочным при наличии не менее 2 «основных» симптомов или 1 «основного» и не менее чем 2 «дополнительных» симптомов [2].

На основании представленных критериев постановки диагноза становится очевидным, что понятие «острый риносинусит» охватывает широкий спектр различных нозологических состояний — от банальной ОРВИ до тяжелой бактериальной инфекции.

Распространенность ОРС, несомненно, очень велика. Однако указать точные цифры заболеваемости весьма затруднительно, так как в проведенных исследованиях применялись различные методы анализа частоты данного заболевания и использованы различные критерии постановки диагноза синусита. Считается, что каждый взрослый человек ежегодно переносит от 2 до 5 эпизодов ОРВИ, из которых 0,5–2% осложняются ОБРС [3]. В США ежегодно регистрируется до 32 млн случаев риносинусита, что соответствует поражению данной патологией 16% взрослого населения страны [4].

Несмотря на то, что подавляющее большинство случаев ОРС обусловлены вирусной инфекцией, антибактериальные препараты (АБП) назначаются более чем в 80% случаев при обращении пациента к врачу, что составляет более 20% всех назначений антимикробных препаратов и делает ОРС пятой по частоте причиной использования антибиотиков в амбулаторной практике [5, 6]. В рекомендациях IDSA 2012 г. особо подчеркивается, что частота назначения АБП при ОРС является явно избыточной, учитывая, что по данным плацебо-контролируемых исследований около 70% случаев ОРС заканчиваются выздоровлением без применения антибиотиков [7]. Поэтому одной из основных задач при ведении пациентов с ОРС является выделение групп пациентов, которым показано назначение АБП.

В рекомендациях IDSA 2012 г. отражены основные проблемы, с которыми сталкивается врач при обращении пациента с ОРС. Основная сложность заключается в отсутствии достоверных методов дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной природы заболевания, как клинических, так и рентгенологических.

Считается, что «золотым стандартом» диагностики ОБРС является выделение бактерий в высокой концентрации (≥ 10 4 КОЕ 1 /мл) из клинического материала, полученного из синуса [8]. Однако пункция придаточных пазух носа является инвазивной и достаточно травматичной процедурой, которая должна проводиться по строгим показаниям. Мазки из среднего носового хода всегда контаминированы микрофлорой полости носа, которая зачастую не соответствует микрофлоре пораженной придаточной пазухи носа (особенно при наличии блока соустья), поэтому не пригодны для микробиологической диагностики синусита. Взятие материала при эндоскопии синуса для большинства российских клиник недоступно.

Большинство российских специалистов считают рентгенографию придаточных пазух носа обязательной для подтверждения диагноза ОБРС. Однако, как оказалось, рентгенологические методы также не позволяют достоверно разграничить ОРС вирусной и бактериальной природы. Исследования показали, что у большинства пациентов с ОРВИ при проведении рентгенологических исследований выявляются изменения в придаточных пазухах носа, неотличимые от таковых при ОБРС [2]. Поэтому в соответствии с руководствами EPOS и IDSA 2012 г. при неосложненном течении ОРС рентгенологические исследования не показаны. КТ показана пациентам с ОБРС при наличии подозрений на развитие орбитальных и/или внутричерепных осложнений [1, 2].

Таким образом, основное место в дифференциальной диагностике вирусного и бактериального риносинусита отводится анализу клинической картины заболевания. На основании классической работы Gwaltney с соавт. [9], в которой было изучено естественное течение риновирусной инфекции, в качестве суррогатных критериев для постановки диагноза ОБРС были предложены: 1) сохранение симптомов заболевания более 7–10 дней или 2) появление «второй волны» симптомов после 5-го дня заболевания [1, 2, 5, 8]. Несомненным достоинством руководства IDSA 2012 г. является включение третьего критерия для диагностики ОБРС и назначения антибактериальной терапии: начала заболевания с выраженных симптомов (лихорадки ≥ 39 °C и гнойных выделений из носа), сохраняющихся в течение 3–4 дней от начала заболевания [2].

Как уже было указано выше, в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) у пациентов с ОБРС, в которых сравнивались антибиотики и плацебо, было продемонстрировано, что около 70% случаев заболевания заканчиваются самопроизвольным выздоровлением без применения АБП [7]. Данный факт, а также результаты исследования Garbutt с соавт., опубликованные в феврале 2012 г. в The Journal of American Medical Association (JAMA) [10], послужили причиной жарких дебатов на тему «Нужны ли антибиотики при остром неосложненном риносинусите?» [11]. В указанном исследовании было выявлено отсутствие достоверных различий по скорости исчезновения симптомов ОБРС при назначении пациентам амоксициллина или плацебо [10]. Данное исследование еще раз продемонстрировало сложности оценки пользы от назначения антибиотиков при ОБРС в клинических исследованиях, связанные с включением в исследование неоднородной по тяжести состояния популяции пациентов и высокой частотой самопроизвольного выздоровления.

За период с 2005 г. по 2012 г. было выполнено 5 систематических обзоров и метаанализов, в которых оценивалась эффективность АБП в сравнении с плацебо у взрослых пациентов с ОБРС. Всего в анализ было включено 17 РКИ, представляющих результаты лечения 2686 пациентов, 1665 из которых получали различные антибиотики и 1521 — плацебо [2]. По результатам анализа улучшение или выздоровление было отмечено в 72,9% случаев при антибактериальной терапии и в 65,0% при применении плацебо (отношение шансов — ОШ = 1,44, 95% доверительный интервал — ДИ от 1,24 до 1,68). Таким образом, антибиотики обеспечивают небольшое, но достоверное улучшение исхода заболевания, которое, несомненно, было бы гораздо более значительным при возможности исключения из исследований пациентов с вероятным вирусным риносинуситом, не нуждающихся в антибактериальной терапии. В целом, показатель NNT (number needed to treat), т. е. число пациентов, которых необходимо пролечить антибиотиками для достижения одного дополнительного случая клинической эффективности, составил 13 (95% ДИ от 9 до 22) для взрослых пациентов [2].

В связи с этим становится очевидным, что антибактериальная терапия приносит несомненную пользу больным с бактериальной этиологией ОРС и задачей врача является отбор пациентов с высокой вероятностью ОБРС, у которых эта польза будет максимальной.

Основаниями для выбора АБП для эмпирической терапии ОБРС, прежде всего, должны служить:

1) высокая активность антибиотика in vitro в отношении основных возбудителей ОБРС и отсутствие клинически значимой антибиотикорезистентности;
2) подтвержденная эффективность и безопасность в РКИ.

По данным многочисленных исследований основными возбудителями ОБРС являются т. н. «респираторные патогены» — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, выявляемые у взрослых пациентов в 20–43%, 22–35% и 2–10% случаев соответственно [12]. Наиболее значимым из этих микроорганизмов является, несомненно, пневмококк — S. pneumoniae, т. к. частота спонтанной эрадикации данного патогена при ОБРС составляет всего 30%, в то время как для H. influenzae и M. catarrhalis — 60% и 80% соответственно, а для других возможных возбудителей (анаэробы, стрептококки, включая Streptococcus pyogenes, и Staphylococcus aureus) вероятность спонтанной эрадикации составляет 50/50 [12].

По данным российских исследований доминирующими возбудителями ОБРС у взрослых пациентов также являются пневмококк и гемофильная палочка, а M. catarrhalis выделяется только в единичных случаях. В то же время у пациентов в РФ достаточно часто (> 10% случаев) выделяются стрептококки различных серогрупп, в том числе S. pyogenes (рис. 1 и 2) [13, 14]. Интересен тот факт, что в исследовании 2009 г., в котором изучалась этиология риносинуситов у военно­служащих [14], было отмечено изменение структуры возбудителей с преобладанием гемофильной палочки, а не пневмококка (рис. 2), как в более ранних исследованиях, проведенных в РФ [13, 15]. Однако остается неясным, является ли эта тенденция общей или отмечается только в данной специфической популяции пациентов.

По данным зарубежных авторов в развитых странах мира также отмечается изменение этиологической структуры возбудителей ОБРС, в частности, увеличение доли S. aureus (табл. 2) [2]. Таким образом, АБП для эмпирической терапии ОБРС должен обладать высокой активностью против штаммов S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Streptococcus spp., и S. aureus.

Имеющиеся на сегодняшний день данные по антибиотикорезистентности перечисленных возбудителей существенно разнятся не только для различных стран мира, но даже для отдельных областей внутри страны [12, 16–18]. В частности, по данным зарубежных исследований в США отмечается высокая частота резистентности респираторных возбудителей к пенициллинам и макролидам (табл. 3) [12, 16, 19]. Крайне высокие цифры резистентности отмечены в странах Юго-Восточной Азии (Китай, Корея, Тайвань). В частности, в многоцентровом исследовании Hsueh с соавт. [20] частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, достигала 60%; распространенность изолятов S. pneumoniae, резистентных к макролидам, составила 91%; а штаммов H. influenzae, вырабатывающих бета-лактамазы и устойчивых к ампициллину, — 70%. В Европе отмечаются значительные географические различия в частоте резистентности респираторных патогенов к пенициллинам и макролидам: более благополучная картина наблюдается в Скандинавских странах, в то время как в Испании, Греции и Франции частота выделения пневмококков, устойчивых к пенициллину и макролидам, составляет 25% и более [21]. Сходная ситуация отмечается и с резистентностью штаммов H. influenzae [22]. Именно эти различия в распространенности антибиотикорезистентных штаммов объясняют отсутствие консенсуса между Европейскими и Американскими рекомендациями по терапии риносинуситов. В то время как в ряде стран Европы амоксициллин по-прежнему рассматривается как препарат первого ряда, в США в качестве основных АБП для лечения ОБРС предлагается Ко-амоксиклав, в том числе высокодозные лекарственные формы, а также респираторные фторхинолоны — левофлоксацин [2].

В целом ситуацию с антибиотикорезистентностью респираторных возбудителей в РФ можно рассматривать как относительно благополучную [17, 18]. Частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, в России в среднем составляет 11,2%, причем основную массу (9,1%) составляют штаммы с умеренной резистентностью к пенициллину (с МПК 2 пенициллина 0,125–1 мг/л) (рис. 3) [17]. Подавляющее большинство штаммов S. pneumoniae (в среднем по РФ — 99,6%) чувствительны к амоксициллину, это касается даже самых «неблагополучных» с точки зрения резистентности регионов. Например, в Дальневосточном федеральном округе, где пенициллинорезистентные пневмококки (ПРП), имеющие МПК пенициллина ≥ 2 мг/л, выделяются с частотой 7,4%, отмечается только 2,9% штаммов, умеренно резистентных к амоксициллину. Это еще раз подтверждает преимущества амоксициллина, который является наиболее активным пероральным бета-лактамом в отношении штаммов S. pneumoniae, в том числе против изолятов со сниженной чувствительностью к пенициллину. Частота выделения пневмококков, нечувствительных к макролидам, в РФ также составляет около 10% [17, 18]. В нашей стране также отсутствуют штаммы S. pneumoniae, нечувствительные к респираторным фторхинолонам, зато отмечается высокая резистентность к тетрациклинам и ко-тримоксазолу. У штаммов гемофильной палочки, выделенных в РФ, частота продукции бета-лактамаз по данным различных исследований (2006–2009 гг.) варьировала от 5% [14] до 9% [18]. Среди изолятов H. influenzae также распространены штаммы, резистентные к ко-тримоксазолу [14].

С учетом значительных географических различий в антибиотикорезистентности респираторных возбудителей в различных странах Европы, в рекомендациях EPOS 2012 г. не указаны конкретные препараты выбора для эмпирической терапии ОБРС у взрослых пациентов. В зависимости от эпидемиологической ситуации следует выбирать препарат с максимально узким спектром, но с высокой активностью против двух основных возбудителей ОБРС — S. pneumoniae и H. influenzae [1]. В рекомендациях IDSA 2012 г. амоксициллин не рассматривается как эффективный препарат для лечения ОБРС [2]. Терапию рекомендуется начинать с назначения Ко-амоксиклава. Использование высокодозных лекарственных форм Ко-амоксиклава (2000/125 мг 2 раза в сутки или 90/6,4 мг/кг/сут в 2 приема) рекомендуется только в регионах с высокой распространенностью (> 10%) инвазивных штаммов пенициллинонечувствительных пневмококков (ПНЧП), а также для лечения пациентов с тяжелым течением ОБРС с угрозой развития осложнений или больных с высоким риском выделения резистентных штаммов S. pneumoniae (с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитными состояниями (ИДС), получавших АБП в течение предшествующего месяца или госпитализированных в течение предшествующих 5 суток, проживающих в «закрытых» учреждениях, например, в домах престарелых). Для всех остальных категорий больных лечение следует начинать с применения обычных лекарственных форм Ко-амоксиклава, например, препарата Амоксиклав® (500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки) (табл. 4).

Наиболее масштабные данные по антибиотикорезистентности пневмококков в РФ были получены в многоцентровом проспективном микробиологическом исследовании ПеГАС [17, 23]. В ходе третьего этапа этого исследования (ПеГАС-III), проведенного в 2007–2009 гг. в различных городах РФ, было собрано 715 штаммов пневмококков, однако доля инвазивных S. pneumoniae (т. е. выделенных из крови и ликвора) составила всего 3,9%. Данные по чувствительности пневмококков к пенициллину и амоксициллину представлены на рис. 3 и свидетельствуют, что в большинстве регионов РФ пневмококки сохраняют высокую чувствительность к пенициллину и особенно к амоксициллину. Таким образом, в большинстве регионов РФ обычные дозы Ко-амоксиклава будут сохранять высокую активность, а обоснование использования высоких доз требует дальнейших исследований, направленных на определение распространенности пенициллинонечувствительных инвазивных штаммов S. pneumoniae в различных регионах РФ.

В качестве эффективных препаратов для лечения ОБРС руководство IDSA 2012 г. также рассматривает «новые» фторхинолоны (в т. ч. левофлоксацин). Преимуществами этих препаратов является высокая активность против S. pneumoniae и H. influenzae (в РФ не выявлено устойчивых штаммов пневмококков и гемофильной палочки) и M. catarrhalis, прекрасные фармакокинетические характеристики, наличие внутривенной и таблетированной лекарственных форм, что позволяет проводить ступенчатую терапию у госпитализированных пациентов с тяжелым течением ОБРС. Кроме того, респираторные фторхинолоны можно безопасно применять у взрослых пациентов с аллергическими реакциями на бета-лактамные антибиотики (табл. 4) [2].

В связи с ростом резистентности S. pneumoniae и H. influenzae к макролидам в США, данная группа препаратов полностью исключена из рекомендаций IDSA 2012 г., как для использования у взрослых пациентов, так и в педиатрической популяции [2].

Назначение доксициклина не может рассматриваться в качестве эффективной терапии ОБРС у российских пациентов с аллергией на бета-лактамные антибиотики, так как частота устойчивости пневмококков к тетрациклинам в РФ составляет более 25% [17, 23].

В клинических исследованиях при ОБРС Ко-амоксиклав продемонстрировал высокую клиническую эффективность, не уступающую таковой «новых» фторхинолонов. Так, в результате метаанализа РКИ было установлено, что отношение шансов (ОШ) клинической эффективности при терапии «новыми» фторхинолонами и Ко-амоксиклавом составляет 1,24 (95% ДИ от 0,93 до 1,65) [24]. Расчетные показатели прогнозируемой клинической и микробиологической эффективности различных АБП при ОБРС также свидетельствуют о высокой активности Ко-амоксиклава при данной нозологии, превосходящей амоксициллин, Цефуроксима аксетил и макролиды и не уступающей «новым» фторхинолонам и парентеральным цефалоспоринам III поколения (табл. 5) [5].

Нельзя не отметить, что рекомендации IDSA 2012 г. по выбору АБП для эмпирической терапии ОБРС вполне согласуются с мнением российских врачей-оториноларингологов — 36% из них отдают предпочтение Ко-амоксиклаву [25]. Ко-амоксиклав также рассматривался в качестве препарата выбора во всех ранее опубликованных отечественных рекомендациях по лечению ОБРС [26–28].

Общая схема ведения пациента с ОБРС в соответствии с руководством IDSA 2012 г. представлена на рис. 4 [2]. При анализе приведенной на схеме информации обращают на себя внимание несколько моментов. Во-первых, по рекомендациям IDSA на первых этапах лечение пациента с ОБРС осуществляет врач общей практики, и только в случае неэффективности двух курсов АБТ пациента направляют на консультацию к ЛОР-врачу. Во-вторых, всем пациентам назначается симптоматическая терапия, взгляды на которую за последние несколько лет также существенно поменялись. И, в-третьих, изменилась рекомендуемая длительность АБТ ОБРС: при неосложненном течении считается достаточным проведение 5–7-дневного курса лечения антибиотиками, а в более сложных случаях рекомендуемая длительность терапии составляет всего 7–10 суток [2].

Признавая существенные различия в организации медицинской помощи в нашей стране и за рубежом, мы не будем касаться обсуждения возможности лечения ОБРС врачом общей практики, но уделим внимание симптоматической терапии ОБРС.

Современные руководства по лечению ОБРС (EPOS 2012 г. и >

Таким образом, рекомендации по выбору антибактериальных препаратов для лечения ОБРС, представленные в руководстве IDSA 2012 г., в целом, вполне согласуются с имеющимися российскими рекомендациями и сложившейся в РФ практикой применения антибиотиков при данном заболевании. Кроме того, руководства IDSA и EPOS 2012 г. содержат важную с практической точки зрения и доказательно обоснованную информацию, касающуюся принципов клинической диагностики ОБРС, тактики ведения пациентов и отбора больных, нуждающихся в обязательном назначении антибактериальных препаратов. Несомненный практический интерес также представляют доказательные данные об эффективности и безопасности различных методов симптоматической терапии при ОБРС. Не вызывает сомнения, что на сегодняшний день в РФ назрела необходимость создания нового национального руководства по ОБРС, в котором были бы отражены современные взгляды на диагностику данного состояния, тактику ведения пациентов, антибактериальную и неантибактериальную терапию. Внедрение подобного руководства в практику позволит установить единые стандарты лечения ОБРС в нашей стране, сократить частоту не­оправданного применения антибиотиков и улучшить результаты лечения.

1. Fokkens W. J., Lund V. J., Mullol J. et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 // Rhinology. 2012; 50 (1): 1–12.
2. Chow A. W., Benninger M. S., Brook I. et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults // Clin Infect Dis. 2012; 54 (8): e72-e112.
3. Wang D. Y., Wardani R. S., Singh K. et al. A survey on the management of acute rhinosinusitis among Asian physicians // Rhinology. 2011; 49 (3): 264–271.
4. Anand V. K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2004; 193: 3–5.
5. Anon J. B., Jacobs M. R., Poole M. D. et al. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130 (1 Suppl): 1–45.
6. Gill J. M., Fleischut P., Haas S. et al. Use of antibiotics for adult upper respiratory infections in outpatient settings: a national ambulatory network study // Fam Med. 2006; 38: 349–354.
7. Young J., De Sutter A., Merenstein D. et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data // Lancet. 2008; 371: 908–914.
8. Rosenfeld R. M., Andes D., Bhattacharyya N. et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137: S1–31.
9. Gwaltney J. M. Jr., Hendley J. O., Simon G., Jordan W. S. Jr. Rhinovirus infections in an industrial population. II. Characteristics of illness and antibody response // JAMA 1967; 202: 494–500.
10. Garbutt J. M., Banister C., Spitznagel E., Piccirillo J. F. Amoxicillin for acute rhinosinusitis: a randomized controlled trial // JAMA. 2012; 307 (7): 685–692.
11. Brown T. Antibiotics May Not Be Needed for Acute Rhinosinusitis. Medscape Education Clinical Briefs. http://www.medscape.org/viewarticle/758913.
12. Hadley J. A., Pfaller M. A. Oral beta-lactams in the treatment of acute bacterial rhinosinusitis // Diagn Microbiol Infect Dis. 2007; 57 (3 Suppl): 47 S-54 S.
13. Страчунский Л. С., Тарасов А. А., Крюков А. И. с соавт. Возбудители острого бактериального риносинусита. Результаты многоцентрового микробиологического исследования SSSR // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2005; 7 (4): 337–349.
14. Колосов А. В., Гучев И. А., Кречикова О. И. Острый бактериальный риносинусит у военнослужащих: этиология, чувствительность к антибиотикам и эффективность антимикробной терапии // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2009; 11 (1): 14–21.
15. Отвагин И. В. Фармакоэпидемиологическое и клинико-бактериологическое обоснование применения цефалоспоринов у больных острым синуситом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Смоленск, 1998. 22 с.
16. Rybak M. J. Increased bacterial resistance: PROTEKT US — an update // The Annals of pharmacotherapy. 2004; 38 (9 Suppl): S8-S13.
17. Козлов Р. С. Пневмококки: уроки прошлого — взгляд в будущее. Смоленск: МАКМАХ, 2010. 128 с.
18. Сидоренко С. В. Тенденции в распространении антибиотикорезистентности среди возбудителей внебольничных инфекций на территории Российской Федерации // Consilium Medicum. 2007; 9 (1).
19. Sahm D. F., Benninger M. S., Evangelista A. T. et al. Antimicrobial resistance trends among sinus isolates of Streptococcus pneumoniae in the United States (2001–2005) // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 136 (3): 385–389.
20. Hsueh P. R., Huang W. K., Shyr J. M. et al. Multicenter surveillance of antimicrobial resistance of Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis to 14 oral antibiotics // J Formos Med Assoc. 2004; 103 (9): 664–670.
21. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). EARSS Annual Report 2008. http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-et/Documents/2008_EARSS_Annual_Report.pdf.
22. Gracia M., Diaz C., Coronel P. et al. Antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolates in eight Central, East and Baltic European countries in 2005–06: results of the Cefditoren Surveillance Study // J Antimicrob Chemother. 2008; 61 (5): 1180–1181.
23. Козлов Р. С., Сивая О. В., Кречикова О. И. и др. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. (Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС) // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2010; 12 (4): 329–341.
24. Karageorgopoulos D. E., Giannopoulou K. P., Grammatikos A. P. et al. Fluoroquinolones compared with beta-lactam antibiotics for the treatment of acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized controlled trials // CMAJ. 2008; 178 (7): 845–854.
25. Анготоева И. Б. Острые риносинуситы. Как мы следуем стандартам. Материалы VII Конгресса Российского общества ринологов «Актуальные вопросы ринологии на современном этапе». Таганрог, 30 мая — 1 июня 2007.
26. Страчунский Л. С., Каманин Е. И., Тарасов А. А. и др. Антибактериальная терапия синусита // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 1999; 1 (1): 83–88.
27. Янов Ю. К., Рязанцев С. В., Страчунский Л. С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита. Пособие для врачей // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2003; 5 (2): 167–174.
28. Лопатин А. С, Свистушкин В. М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения. Клинические рекомендации. М., 2009.
29. Falagas M. E., Karageorgopoulos D. E., Grammatikos A. P., Matthaiou D. K. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials // Br J Clin Pharmacol. 2009; 67: 161–171.
30. Zalmanovici A., Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis // Cochrane Database Syst Rev. 2009 (4): CD005149.

В. М. Свистушкин*, доктор медицинских наук, профессор
И. А. Гринев***
О. У. Стецюк**, кандидат медицинских наук
И. В. Андреева**, кандидат медицинских наук

*ГБУЗ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
**НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА, Смоленск
***СГМА, Смоленск

Контактная информация об авторах для переписки: olga.stetsiouk@gmail.com

1 КОЕ — колониеобразующая единица (количественная характеристика микробной обсемененности).

2 МПК — минимальная подавляющая концентрация.

источник

ИВДП — инфекция верхних дыхательных путей

УЗИ — ультразвуковое исследование

КТ — компьютерная томография

АБП — антибактериальные препараты

EPOS-2012 — European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012

FESS — Functional Endoscopic Sinus Sirgery

1. 2016 Клинические рекомендации «Острый синусит» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов).

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств I)

Антибактериальная терапия показана при среднетяжелой, тяжелой форме острого синусита, исходя из предполагаемого ведущего бактериального возбудителя или их комбинации. При легкой форме антибиотики рекомендуются только в случаях рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей и клинической симптоматике ≥ 5-7 дней. А также антибактериальная терапия проводится больным с тяжелой сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет) и у иммунокомпрометированных пациентов.

Основной целью лечения острого бактериального синусита, является эрадикация возбудителя. В этой связи, предпочтение в назначении антибактериального препарата, должно отдаваться препаратам, обладающим быстрыми бактерицидными эффектами воздействия. При этом критериями эффективности лечения являются, в первую очередь, динамика основных симптомов синусита (локальной боли или дискомфорта в проекции пораженного синуса, выделений из носа, температуры тела) и общего состояния больного. При отсутствии заметного клинического эффекта в течение трех дней, не дожидаясь окончания курса терапии, следует поменять препарат (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендуемые антибактериальные препараты (АБП) и режимы лечения острого бактериального риносинусита у взрослых

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Стартовая эмпирическая терапия

Амоксициллин внутрь 500-1000 мг 3 раза в сутки

амоксициллин+клавулановая кислота внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки или 2125 мг 2 раза в сутки или

амоксициллин+сульбактам 250-500 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки

Цефуроксим аксетил 250-500 мг
2 раза в сутки

Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки

Кларитромицин внутрь 250-500 мг 2 раза в сутки

Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки

Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки

Азитромицин внутрь 500 мг 1 раз в сутки

Риск АБ-резистентности* или неэффективность стартовой терапии

амоксициллин+клавулановая кислота внутрь 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки или 2125 мг 2 раза в сутки

Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза в сутки

Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 раз в сутки

Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 раз в сутки

Клиндамицин внутримышечно, 150–450 мг 3 раза в сутки, в течение 7–10 дней

* – риск АБ-резистентности: регионы с высокой частотой ( > 10%) распространенности инвазивных штаммов пенициллинонечувствительных пневмококков, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие АБП в течение предшествующих 6 недель или госпитализированные в течение предшествующих 5 суток, проживающие в «закрытых» учреждениях.

Во многих случаях необходимо учитывать территориальную резистентность ведущих возбудителей. Необходимо помнить, что H. influenzae, а также M. catarrhalis являются активными продуцентами β-лактамаз, что диктует необходимость использования в качестве препаратов стартовой терапии защищенных аминопенициллинов. При первично возникшем синусите возможно начинать терапию с незащищенных форм аминопенициллинов. Именно поэтому аминопенициллины являются стандартом терапии острой гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов.

Помимо этого, существует возможность использования современных макролидов. Макролиды являются препаратами выбора при непереносимости β-лактамов, а также с успехом используются в лечении данной патологии для воздействия на внутриклеточные и атипичные формы бактерий.

Помимо этого, при остром гнойном синусите возможно назначение пероральных форм цефалоспоринов II–III поколений, а также, фторхинолонов III–IV поколений.

Фторхинолонам следует отдавать предпочтения в случаях тяжелого течения инфекции при наличии клинической картины полисинусита, а также анамнестических данных о приеме других групп антибактериальных препаратов в предшествующие 3 месяца или непереносимости других групп антибиотиков.

Главным побочным эффектом фторхинолонов III–IV поколения является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам.

При тяжелом течении острого риносинусита предпочтителен внутримышечный и внутривенный путь введения, целесообразно назначение цефалоспоринов: цефотаксима или цефтриаксона. При внутривенном введении используются амоксициллин+клавулановая кислота и цефалоспорины. В случае риска анаэробной инфекции – возможно назначение клиндамицина в комбинации с цефалоспоринами (рис. 2).

Рисунок 2. Современные рекомендации по антибактериальной терапии острого бактериального синусита у взрослых

Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относится к препаратам, высокоэффективным в лечении острого синусита.

Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограничено.

Линкомицин не рекомендуется для терапии острого синусита, так как не действует на гемофильную палочку, но может применяться при подозрении на остеомиелит.

Гентамицин не активен против S. Pneumoniae и H. Influenzae, а также обладает ототаскическим воздействием, поэтому не показан для лечения синусита.

Рекомендуемая длительность терапии – у взрослых неосложненные формы 5-7 дней, осложненные формы 10-14 дней.

Повышать дозировки до 90 мг/кг веса следует только у пациентов, которые ранее получали антибактериальные препараты или есть указание на присутствие резистентных форм возбудителя.

Антибиотикотерапия при острых бактериальных риносинуситах у детей назначается сроком до 10 дней, за исключением, азитромицина — назначается 3-5 дней.

При неосложненной форме риносинусита стартовыми препаратами для детей также является амоксициллин и амоксициллин+клавулановая кислота в дозе 40-45 мг/кг. При аллергии на бета-лактамы – азитро-, кларитромицин, джозамицин, а также пероральные цефалоспорины III поколения, в тяжелых случаях цефтриаксон или его комбинацию с линкозалидами. Ко-тримоксазол, доксициклин не применяются.

Таблица 3. Рекомендуемые АБП и режимы лечения острого бактериального риносинусита у детей

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Стартовая эмпирическая терапия

Амоксициллин внутрь 40-45 мг/кг/сутки в 3 приема

амоксициллин+клавулановая кислота внутрь 40-45 мг/кг/сутки в 2-3 приема или амоксициллин+сульбактам 2-6 лет 250 мг 3 раза в сутки 6-12 лет 250-500 мг 3 раза в сутки

Цефуроксим аксетил 30 мг/кг/сутки в 2 приема

Азитромицин внутрь 10 мг/кг/сутки в 1 день, затем 5 мг/кг/сутки 2-5 день

Кларитромицин внутрь 15 мг/кг/сутки в 2 приема (максимально 500 мг/сутки)

Риск АБ-резистентности* или неэффективность стартовой терапии

амоксициллин+клавулановая кислота внутрь 90 мг/кг/сутки в 2 приема

Тяжелое течение, требующее госпитализации

Ампициллин+[Сульбактам] в/в 200-400 мг/кг/сутки в 4 введения, или

Цефтриаксон в/в 50 мг/кг/сутки в 2 введения или

Цефотаксим в/в 100-200 мг/кг/сутки в 4 введения

* – риск АБ-резистентности: регионы с высокой частотой ( > 10%) распространенности инвазивных штаммов пенициллинонечувствительных пневмококков, дети с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие АБП в течение предшествующих 90 дней или госпитализированные в течение предшествующих 5 суток, проживающие в «закрытых» учреждениях.

• Рекомендовано назначение местной антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств I)

Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов.

Cледует исключить практику введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для данных целей, что ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий.

Для введения внутрь пазухи существует комбинированный препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат, содержащий в одной лекарственной форме два компонента: ацетилцистеин и тиамфеникол (тиамфеникол – полусинтетический левомицетин). Комбинацию тиамфеникола и ацетилцистеина с успехом применяют в ингаляционной терапии риносинусита (компрессорный ингалятор) в комплексе с системными антибиотиками или в качестве монотерапии.

• Рекомендовано назначение элиминационно-ирригационная терапии.

Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств IV)

Промывание полости носа изотоническими солевыми растворами для элиминации вирусов и бактерий включено в лечение острых риносунуситов как отечественными, так и зарубежными рекомендательными документами.

За счет явлений осмоса при промывании полости носа гипертоническими растворами возможна частичная разгрузка соустий. Для этих целей могут быть использованы слабые гипертонические растворы морской воды. Следует, однако, помнить, что эти препараты необходимо применять только в остром периоде и максимальная продолжительность лечения составляет согласно инструкциям по применению 5–7 дней.

• Рекомендовано назначение топических деконгестантов.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств III)

Назначение данной группы препаратов абсолютно необходимо при острых синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, некоторые из них могут применяться у новорожденных детей.

Деконгестанты могут назначаться местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально.

Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин, для лечения острых синуситов данная группа препаратов не рекомендована, т.к. являются психостимуляторами.

По механизму действия все деконгестанты являются α-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на α1- или α2-рецепторы либо стимулировать и те, и другие. Распределение деконгестантов по механизму фармакологического действия представлено в таб. 4.

Таблица 4. Сосудосуживающие препараты (деконгенсанты, α-адреномиметики)

α1-адреномиметик

α2-адреномиметики

α1 + α2-адреномиметики

α + β-адреномиметик

Препараты на основе фенилэфрина следует использовать при лечении острых синуситов у детей дошкольного возраста, так как у них отсутствуют α2-адренорецепторы и применение других вазоконстрикторов не желательно из-за возможного токсического действия α2-адреномиметиков.

В детском возрасте особый интерес представляет группа комбинированных препаратов деконгестантов с антигистаминными препаратами (диметинден +фенилэфрин). Такое сочетание позволяет усилить противоотечный эффект, особенно для детей с проявлениями атопии. Комбинации ксилометазолина с декспантенолом (вещество витамина группы В5) стимулирует регенерацию слизистой оболочки носа и восстанавливает мукоцилиарный клиренс, обеспечивает оптимальное увлажнение слизистой оболочки полости носа. Комбинации ксилометазолина с декспантенолом может применяться у детей и взрослых, в том числе и после хирургических вмешательств в полости носа так как приводит к усилению репаративных процессов и быстрому восстановлению дыхательной функции носа.

Все топические деконгестанты, равно как ирригационные и элиминационные препараты, необходимо применять в той форме, которая соответствует данной возрастной категории – капли – до 2-х лет, спрей с 2-х лет, гель для детей старшего возраста. Использование деконгестантов должно быть ограничено 5–7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и тахифилаксии. Препараты на основе фенилэфрина могут применятся более длительно, до 10-14 дней.

• Рекомендовано назначение местной глюкокортикостероидной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств I)

Глюкокортикостероиды подавляют развитие отека слизистой оболочки, восстанавливают функциональную способность соустьев, подавляют выход жидкости из сосудистого русла, предупреждение эозинофильного воспаления и деградации иммуноглобулинов, уменьшают нейрогенных факторов воспаления. Воздействуя на бактериальные факторы, провоцирующие риносинусит, опосредовано уменьшают бактериальную колонизацию. Таким образом, местную глюкокортикостероидную терапию можно считать важным многофакторным компонентом терапии острых синуситов.

В настоящее время в России зарегистрированы пять видов кортикостероидных препаратов для местного применения: беклометазон**, будесонид**, флутиказон, мометазон** и флутиказона фуроат. Из них только мометазон зарегистрирован в России в качестве терапевтического средства в качестве монотерапии при острых неосложненных синуситах, без признаков бактериальной инфекции, а также для комбинированной терапии обострений хронических синуситов.

Высокий уровень системной безопасности мометазона (отсутствие влияния на рост детей, систему гипоталамус–гипофиз–надпочечники и другие) обусловлен его минимальной биодоступностью при интраназальном введении (менее 1%) и является чрезвычайно важным свойством препарата, особенно при его назначении детям.

• Рекомендовано назначение муколитической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств IV)

Физиологически важное мукоцилиарное очищение носа и околоносовых пазух обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия, а также их оптимальными качеством, количеством и транспортабельностью слизи. Следствием острого синусита является нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного очищения.

Применение медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и улучшение функции ресничек позволяют восстановить нарушенную дренажную функцию. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов.

Сложность фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов заключается в том, что до сих пор не имеется надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности. Именно с этим связано полное отсутствие муколитической терапии в международных рекомендациях EPOS-2012.

При лечении синусита категорически нельзя экстраполировать действие всех муколитиков, хорошо зарекомендовавших себя при патологии бронхов и на синусы, и перед назначением того или иного препарата из этой группы необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями.

Только вещества, содержащие свободные SH-группы, способны оказывать прямое муколитическое действие и за счет прямого действия на слизь обладают наиболее быстрым муколитическим эффектом. Ацетилцистеин обладает прямым муколитическим эффектом, разрывая цепочки мукопротеиновой слизи. Помимо прямого муколитического действия ацетилцистеин обладает еще антиоксидантным, детоксикационным и противовоспалительным эффектами, что важно при лечении синусита. Препараты ацетилцистеина входят в современные российские стандарты терапии острых и хронических синуситов.

Муколитическим действием обладают также препараты, снижающие поверхностное натяжение, т. е. воздействующие на гель-фазу отделяемого и разжижающие как мокроту, так и носоглоточный секрет. К этой группе относится карбоцистеин. Муколитическое действие его обусловлено активацией сиаловой трансферазы – фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов носового секрета, восстанавливает вязкость и эластичность слизи.

Классическим секретолитическим препаратом для лечения острых синуситов является препарат растительного происхождения, в состав которого входят пять растительных компонентов: корень генцианы, цветы примулы, трава щавеля, цветы бузины, трава вербена. Препарат обладает противовоспалительным, антивирусным и иммуномодулирующим действиями. Все это положительно сказывается на динамике лечения синусита, причем в любой его форме – от начальных катаральных проявлений до тяжелых гнойных синуситов.

• Рекомендовано назначение антигистаминной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств IV)

Среди упомянутых выше медиаторов воспаления одно из ведущих мест занимает гистамин. Поэтому нельзя обойти вопрос о роли антигистаминных препаратов в лечении острых синуситов.

Антигистаминные препараты широко применяют при лечении острых синуситов, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда острый синусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-oпocредованной реакции. При инфекционном синусите назначение этих препаратов также имеет определенный смысл, но только в ранней стадии вирусной инфекции, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус).

• При остром вирусном риносинусите рекомендовано применять противовирусные препараты в комплексном лечении. Возможно применение препаратов природного происхождения с противовирусной активностью.

Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств IV)

Возможно применение препаратов природного происхождения с противовирусной активностью.

• Рекомендовано применение комплексных гомеопатических препаратов в лечении ОС.

Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств IV)

Использование гомеопатических лекарственных препаратов в РФ в медицинской практике является законодательно обоснованным. В частности, комплексные гомеопатические таблетки коризалия зарегистрированы как лекарственный препарат и может быть рекомендованы врачом в составе комплексного лечения ОC, поскольку их клиническая эффективность и безопасность подтверждены.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств I)

Эта процедура позволяет промыть пораженную пазуху антисептическим раствором, удалить из нее патологический секрет, ввести антибактериальный препарат.

В некоторых случаях пункция и промывание пораженной пазухи позволяют ликвидировать блокаду ее естественного соустья. Считают, что регулярное удаление экссудата при гнойном синусите защищает от протеолиза факторы местного иммунитета и в 2-3 раза повышает содержание иммуноглобулинов и комплемента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты.

Использование лечебной пункции верхнечелюстной пазухи должно быть строго обоснованным, и она должна выполняться только при наличии явного гнойного процесса в пазухе. Следует помнить, что эта, на первый взгляд, безопасная процедура связана с риском проникновения иглы в глазницу, мягкие ткани щеки, крылонебную ямку. Она может сопровождаться повреждением устья носослезного канала в нижнем носовом ходе, обильным кровотечением, воздушной эмболией при попытке продувания пазухи.

• Рекомендовано проведение дренирования околоносовых пазух.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств III)

Активное опорожнение околоносовых пазух и введение в них лекарственных препаратов может осуществляться также методом перемещения и при помощи синус-катетера ЯМИК.

Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном или работающем как клапан естественном соустье. Отношение к методу длительного дренирования ОНП должно быть таким же, как и к пункции: оно не показано при первичных неосложненных формах синусита, использующий этот метод врач должен помнить, что постоянный катетер в пазухе является инородным телом и создает возможность для занесения нозокомиальной микрофлоры в дренированную пазуху.

• Рекомендуется хирургическое лечение при острых синуситах в случае орбитальных или внутричерепных осложнений, а также при неэффективной консервативной терапии. При этом происходит вскрытие соответствующей пазухи (пазух), явившейся причиной данного осложнения.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств I)

Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств IV)

Выбор метода зависит от локализации процесса и степени выраженности клинических проявлений.

Наиболее эффективными методами физиотерапии острых синуситов в настоящее время являются электромагнитные волны сверхвысокой частоты — микроволны, электрическое поле УВЧ и импульсные токи низкой частоты и низкого напряжения — диадинамические и синусоидальные модулированные. Микроволновая терапия назначается при поражениях верхнечелюстных, лобных пазух, передних клеток решетчатого лабиринта. Электрическое поле УВЧ назначается при сфеноидитах, поражениях задних клеток решетчатого лабиринта, а также при пансинуситах.

Импульсные токи низкой частоты (диадинамо- или амплипульстерапия) назначаются в случаях, когда доминирующим является болевой синдром, так как эти методы обладают выраженным анальгезирующим действием. Кроме вышеперечисленных методов в комплексной терапии острых синуситов применяются озокеритовые компрессы на лицевую область: первый компресс имеет температуру 45°С, поверх первого накладывается второй с температурой 55°С. Продолжительность процедуры 60 мин, количество на курс лечения 10—20.

источник