Лечение хронического синусита клинические рекомендации

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Синусит — это воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда надкостницы и костных стенок околоносовых пазух.

Название протокола: Синусит острый и хронический
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J01 Острый синусит
J01.0 Острый верхнечелюстной синусит
J01.1 Острый фронтальный синусит
J01.2 Острый этмоидальный синусит
J01.3 Острый сфеноидальный синусит
Острый гемисинусит
J01.4 Острый пансинусит
J01.8 Другой острый синусит
J01.9 Острый синусит неуточненный
J32 Хронический синусит
J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит
J32.1 Хронический фронтальный синусит
J32.2 Хронический этмоидальный синусит
J32.3 Хронический сфеноидальный синусит
J32.4 Хронический пансинусит
J32.8 Другие хронические пансинуситы
J32.8 Другие хронические синуситы
J32.9 Хронический синусит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
КТ компьютерная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ППН придаточные пазухи носа
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УВЧ ультравысокочастотная терапия

Дата разработки протокола: апрель 2013 г.
Категория пациентов: дети и взрослые с диагнозом «Острый синусит» или «Хронический синусит — обострение».
Пользователи протокола: ЛОР-врачи, ВОП, челюстно-лицевые хирурги.

Клиническая классификация

Классификация синусита (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1997)

По течению и форме поражения:
1. Острый (катаральный, гнойный, некротический).
2. Хронический (катаральный, гнойный, пристеночно-гиперпластический, полипозный, фиброзный, кистозный, смешанные формы, осложненный — остеомиелит, холестеатома, пиомукоцеле, распространение процесса на клетчатку орбиты, полость черепа).
3. Вазомоторный (аллергический, неаллергический).

По причине возникновения:
1. Риногенный
2. Одонтогенный
3. Травматический

По характеру возбудителя:
1. Вирусный
2. Бактериальный аэробный
3. Бактериальный анаэробный
4. Грибковый
5. Смешанный

По распространенности процесса:
1. Этмоидит (передний, задний, тотальный)
2. Гайморит
3. Фронтит
4. Сфеноидит
5. Этмоидогайморит
6. Гемисинуит (справа, слева)
7. Пансинуит

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Минимум исследований до плановой госпитализации:
1. ОАМ
2. ОАК развернутый (тромбоциты, свертываемость, длительность кровотечения)
3. Кал на яйца гельминтов
4. Флюорография органов грудной клетки
5. Микрореакция
6. Заключение терапевта, педиатра, стоматолога.

Основные:
1. Сбор жалоб и анамнеза
2. Пальпация
3. Риноскопия
4. Исследование функции носа
5. Обзорная рентгенография придаточных пазух носа
6. Общий анализ крови
7. Общий анализ мочи
8. Соскоб на яйца глист (требование СЭС)
9. Бактериологическое исследование отделяемого из носа на флору и чувствительность к антибиотикам
10. Эхосинусоскопия для беременных

Дополнительные:
1. Риноцитограмма
2. При необходимости биохимия крови
3. Контрастная рентгенография
4. Компьютерная томография
5. Эндоскопия носа и околоносовых пазух
6. Диагностическая пункция пазухи
7. Промывание полости носа с использованием электроотсоса методом «перемещения» с обязательным осмотром содержимого в промывной жидкости
8. Применение катетера для эвакуации и введение в пазухи диагностических препаратов через естественные соустья синусов
9. Инсуфляция порошкообразных и пульверизация жидких лекарственных веществ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— нарушение носового дыхания;
— локализованная боль в зависимости от поражения пазух в подглазничной (гайморит), надбровной (фронтит), затылочной (сфеноидит) области и переносицы (этмоидит));
— гнойные выделения из полости носа;
— заложенность носа;
— припухлость мягких тканей в области щеки, у корня носа;
— головная боль;
— недомогание т.д.

Физикальное обследование
Обращают внимание на конфигурацию, целостность и окраску кожных покровов носа и прилегающих областей (щек, век, лба и т.д.).
Пальпация проекции придаточных пазух носа позволяет судить о состоянии мягких тканей. При надавливании большими пальцами обеих рук на точки первой и второй ветвей тройничного нерва проверяется их болезненность, которой в норме быть не должно. Пальпируют передние стенки верхнечелюстных пазух в области собачьей ямки мягко надавливая.
Признаками вовлечения в патологический процесс решетчатого лабиринта и лобных пазух может служить болезненность при пальпации в области внутренней поверхности медиальных и верхних отделов орбит. Дополнительные данные можно получить при легком стукивании (перкуссии) передних стенок придаточных пазух носа согнутым под прямым углом средним пальцем.
Необходима пальпация регионарных подчелюстных и глубоких шейных лимфатических узлов. Следующий этап исследования – определение дыхательной, обонятельной и других функций носа.

Инструментальные исследования:
1. Передняя и средняя риноскопия — гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа, наличие гнойного экссудата в носовых ходах.
2. Для более детального осмотра глубоких отделов полости носа производится задняя риноскопия.
3. Эндоскопия носа и околоносовых пазух позволяет атравматично оценить характер изменений.
4. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа: Носоподбородочная проекция — тотальное или краевое затемнение пазух, уровень жидкости в гайморовых пазухах. Носолобная проекция. Эту проекцию используют с целью детального изучения лобной пазухи и решетчатого лабиринта. Боковая проекция. Для оценки глубины лобных пазух и состояния их передних, задних и глазничных стенок, для уточнения локализации патологического процесса (лобная пазуха, либо задние клетки решетчатого лабиринта) и для выявления клиновидной пазухи прибегают к рентгенографии черепа в боковой проекции. Нарушение целостности стенок свидетельствует о деструктивных процессах, характерных для злокачественных новообразований. Появление теней костной плотности заставляет думать о наличии в пазухах остеомы.
5. Контрастная рентгенография производится для уточнения формы хронического процесса в пазухах.
6. Флюорография ППН – изменение слизистой, наличие экссудата.
7. Пункция гайморовой пазухи — наличие гнойного содержимого.
8. Компьютерная томография (КТ) позволяет получать трехмерное изображение полости носа и околоносовых пазух.

Показания для консультации специалистов:
— при подозрении на наличие внутриглазничных осложнении необходима консультация окулиста;
— при внутричерепных осложнениях — невропатолога, нейрохирурга;
— при наличии поражения зубов (синусит одонтогенного происхождения) необходима консультация стоматолога, челюстно-лицевого хирурга.

источник

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов? Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае? Каких пациентов стоит направлять к специалистам? Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов?
Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае?
Каких пациентов стоит направлять к специалистам?

Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных пазух носа (ППН), чаще всего вызывают множество новых вопросов, поскольку точный диагноз осложняется неспецифичностью неинвазивных методов обследования. Эмпирическое лечение, особенно с помощью антибиотиков, как правило, считается успешным, хотя во многих случаях наступает спонтанное выздоровление без какого-либо лечения.

Цель этого обзора — осветить современные представления о природе воспаления ППН и дать логические и фактические обоснования медикаментозного либо хирургического лечения.

Анатомия и физиология. Носовая полость и ППН наделены важными физиологическими функциями. Преимущественно через полость носа проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух, поэтому нос должен обладать защитными механизмами, способными оградить воздухоносные пути от вдыхаемых патогенов и инородных тел.

Железы реснитчатого эпителия носа и ППН производят поверхностный слизистый слой. Он задерживает частички веществ, а реснички, находящиеся в постоянном движении, проталкивают их назад, в носоглотку (см. рис. 1).

И верхнечелюстная, и лобная пазухи вентилируются через каналы, в свою очередь проходящие через переднюю решетчатую область. Очень важно, чтобы эти пути оставались проходимыми, поскольку нормальный отток слизи нужен для поддержания воздухонаполнения пазух.

Важная роль передних клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода в физиологии ППН подтверждается тем, что эта область получила название “остеомеатальный комплекс” (рис. 2). Считается, что легкое ограниченное воспаление в этой области может привести к вторичному инфицированию верхнечелюстного и фронтального синуса. Это во многом справедливо, хотя патогенез синуситов более сложен.

Микробиология. Носовая полость и ППН заселены нормальной бактериальной флорой; в норме там обнаруживаются те же микроорганизмы, что и в инфицированных пазухах. Многие инфекционные процессы в пазухах имеют вирусную природу; бактерии присоединяются вторично.

При остром синусите чаще всего выделяют Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarrhalis.

При хронических синуситах обычно присутствуют те же микроорганизмы, а также анаэробы, такие как штаммы Fulsobacteriulm, Staphylococculs aulreuls, изредка грамотрицательные бактерии, например штаммы Pseuldomonas. В последние годы участились случаи диагностики синуситов, вызванных грибами, как правило, у иммунодефицитных пациентов. Чаще всего обнаруживаются штаммы Aspergilluls, а выраженность клинических проявлений зависит от имунного статуса пациента.

Все больше диагностируется аллергических синуситов, часто ассоциированных с назальными полипами.

Клиника. С позиций оториноларингологической хирургии понятия об анатомии, физиологии и патологии ППН в корне изменились с появлением жесткой эндоскопии носовой полости и возможности компьютерного сканирования (КТ) синусов.

Однако ни один из этих диагностических методов не доступен для врача общей практики, которому нередко приходится ставить диагноз и лечить синусит на основании клинических симптомов.

Часто жалобы больных при остром и хроническом синуситах совпадают, поэтому своевременный подход предполагает, что при попытке различать эти состояния врач опирается скорее на патофизиологию, чем на соображения длительности заболевания.

Синусит считается острым, когда инфекция разрешается под действием медикаментозной терапии, не оставляя значительных повреждений слизистых. Острые эпизоды могут быть рецидивирующими по своей природе; хронический синусит — постоянное заболевание, которое не поддается только медикаментозному лечению. При разграничении этих состояний проблема заключается в том, что для хирургического лечения всегда находятся показания, хотя в действительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии. Кроме того, хирургическое вмешательство не дает стопроцентного успеха.

У многих пациентов с острым синуситом в анамнезе началу заболевания предшествует простуда. Симптомы, позволяющие предположить развитие острого синусита:

• гнойные выделения из носа;
• заложенность носа;
• боли и болезненность при обследовании;
• лихорадка и озноб.

В некоторых случаях имеются местные симптомы, позволяющие заподозрить вовлечение различных синусов. При диагностике наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление их при обследовании (рис. 3).

Если пациент страдает головными или лицевыми болями при отсутствии гнойных выделений, скорее всего, это не синусит.

При невылеченном синусите инфекция иногда распространяется за пределы пазух, приводя к серьезным осложнениям. Чаще это случается при инфицировании лобной и решетчатой пазух; более всего осложнениям подвержены дети.

При распространении инфекции из фронтального синуса вперед мягкие ткани лба становятся отекшими и болезненными. Первоначально развивается целлюлит, затем субпериостальный абсцесс. Распространение через заднюю стенку фронтального синуса приводит к внутричерепным осложнениям, таким как менингит, субдуральная эмпиема или абсцесс передней доли.

При воспалении решетчатой пазухи инфекция распространяется через тонкую кость бумажной пластинки, приводя к поражению глазницы, сопровождающемуся целлюлитом и орбитальным абсцессом. Нелеченые инфекции глазницы почти всегда ведут к слепоте.

При подозрении на осложненный синусит, особенно при отеке мягких тканей глазницы у ребенка, необходима срочная консультация оториноларинголога и уточнение диагноза путем компьютерного сканирования.

Клиническая картина хронического синусита разнообразна. Как и при острой инфекции, заложенность носа и гнойное отделяемое являются постоянными симптомами.Температура не повышается либо повышается умеренно, а жалобы на общее недомогание, головную и лицевую боль типичны. Дополнительно многие пациенты жалуются на снижение обоняния, при этом они чувствуют отвратительный запах гноя в носу.

Простое клиническое обследование носовой полости с помощью отоскопа позволяет обнаруживать крупные полипы; маленькие полипы видны только при эндоскопии носа.

За прошедшее десятилетие участились случаи диагностики острых и хронических синуситов у детей, особенно в Северной Америке. Диагностика и лечение детских синуситов осложняется многими факторами.

Рецидивирующие симптомы поражения верхних дыхательных путей у детей проявляются достаточно часто и, как правило, свидетельствуют о наличии заболевания миндалин и аденоидов, а не первичного синусита. Компьютерное томографическое сканирование детей с симптомами поражения верхних дыхательных путей часто выявляет аномалии ППН, особенно верхнечелюстных.

Клинический опыт показывает, что симптомы синуситов у детей часто сами проходят с возрастом, при этом до сих пор не установлено, вырастают ли из “сопливых” детей “сопливые” взрослые.

Нет сомнения в том, что хронический синусит встречается и у детей, особенно если имеется нарушение функции реснитчатого эпителия. Однако большинство британских лор-хирургов считают, что, насколько это возможно, необходимо придерживаться консервативных методов лечения детей.

Обследование. В общей практике диагноз “синусит”, как правило, ставится на основании клинических данных.

Плоскостная рентгенография пазух чрезвычайно неспецифична и малоинформативна для выявления патологических изменений. Аномалии на таких рентгенограммах обнаруживаются у половины населения. Так, на рентгенограмме может быть выявлено утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи, что не совпадает с результатами прямой эндоскопии. Несмотря на это, к плоскостным снимкам прибегают довольно часто, особенно при хронических симптомах.

В руководстве, изданном Королевской коллегией радиологов, говорится, что плоскостная рентгенография не является обязательным рутинным исследованием при заболеваниях ППН].

Обзор плоскостных снимков показывает, что целесообразно назначить полный курс местных стероидов без рентгенографии ППН пациентам с хроническим неспецифическим синуситом; если такое лечение оказалось неэффективным или имеется подозрение на неоплазию, пациента следует направить на лечение к специалисту.

Наиболее специфичным методом оценки анатомии и патологии пазух носа является компьютерная томография, как правило, в проекции венечного шва (рис. 4).

Компьютерное сканирование пазух дает точную информацию об анатомии пациента и наличии патологических изменений (рис. 5). Однако это исследование следует проводить только после специализированного обследования, включающего и назальную эндоскопию.

Острый синусит. При остром синусите единого мнения о выборе антибиотика и продолжительности курса лечения не существует. С одной стороны, согласно рекомендации североамериканских ринологов, антибиотики следует принимать по крайней мере 14 дней или еще 7 дней после исчезновения симптомов. Согласно данным некоторых исследований, антибиотики не имеют преимуществ по сравнению с плацебо, когда речь идет о лечении синуситоподобных симптомов в общей практике .

Наличие столь противоположных точек зрения нередко только сбивает с толку врача общей практики, сталкивающегося с острым синуситом. Опасность назначения длительного курса антибиотиков заключается в развитии антибиотикорезистентности; кроме того, больные нередко отказываются от продолжительного лечения. Неадекватное лечение скрывает в себе риск остаточной инфекции, при этом всегда сохраняется, хоть и небольшая, вероятность развития осложнений.

Многие пациенты, поступающие с симптомами синусита, выздоравливают спонтанно, без приема антибиотиков; задача врача — своевременно определить, есть ли возможность такого выздоровления.

Предполагается, что успешно решить этот вопрос может помочь КТ-сканирование. Пациенты с уровнем жидкости или при наличии тотального затемнения верхнечелюстных пазух нуждаются в антибиотиках, в то время как больные, у которых при сканировании не выявлено никаких отклонений или речь идет только об утолщении слизистой оболочки, скорее всего, могут выздороветь спонтанно.

Английские врачи общей практики не имеют непосредственного доступа к КТ, и вряд ли она будет им предоставлена для диагностики острого синусита, так как пациент при этом подвергается значительному облучению, а кроме того, исследование стоит достаточно дорого.

С чисто симптоматических позиций наличие гнойного отделяемого из носа и заложенность носа — более достоверные признаки инфицирования пазух, чем другие симптомы, такие как головные и лицевые боли. Для больных с первой группой симптомов оправданно назначение антибиотиков.

При выборе антибиотика необходимо учитывать возможность присутствия пенициллин-резистентных штаммов.

Препаратами первого ряда являются амоксиклав, эритромицин и цефалоспорины, например цефиксим. Те же антибиотики могут быть назначены при хронических инфекциях; в этом случае также полезны производные хинолона, такие как ципрофлоксацин.

Часто при остром синусите в качестве дополнительных средств используются противоотечные препараты, как местные, так и системные. Местные противоотечные, например ксилометазолин, уменьшают отек слизистой и улучшают проводимость воздуха, что теоретически ускоряет выздоровление.

Паровые ингаляции, часто с ароматическими добавками, например с ментолом, приносят облегчение пациенту, усиливая ощущение тока воздуха в носовой полости, но объективно не способствуют выздоровлению.

Хронический синусит. Наличие хронической инфекции ППН подразумевает или собственно заболевание слизистой, или анатомическое препятствие аэрации пазух. В любом случае хронический синусит не поддается только антибиотикотерапии.

Краеугольным камнем лечения в данном случае является стероидная терапия, как правило, с назальным путем введения. Смысл назначения стероидов в уменьшении воспалительного отека и улучшении вентиляции пазух.

Местные стероиды назначают в каплях или в форме спрея. Часто оказываются эффективны местные бетаметазоновые капли, которые нужно вводить, соблюдая правильное положение (голова наклонена вниз) (рис. 7), и применять не более шести недель во избежание возникновения системных побочных эффектов. Преимущество новых стероидных спреев (триамцинолон, будезонид) заключается в однократном примении в течение дня, что удобнее для пациента.

Пациентов следует направлять на консультацию к специалисту, если адекватное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или при подозрении на более серьезные заболевания, такие как неоплазия или гранулематоз Вегенера. Часто курс интраназальных стероидов облегчает состояние пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими синуситами. Такой курс следует провести перед направлением к оториноларингологу.

Имеется ряд симптомов, заставляющих заподозрить неоплазию и требующих раннего направления к специалисту: односторонние кровянистые выделения из носа, онемение лица, диплопия, глухота, обусловленная выпотом в среднем ухе, и определение интраназального объемного образования при обследовании.

Некоторым пациентам показано хирургическое лечение, причем в основном хирурги предпочитают эндоскопическую этмоидэктомию. Пункции верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряют былую популярность, так как редко приносят длительное облегчение и чрезвычайно не нравятся пациентам.

Новые хирургические и анестезиологические методики позволяют в большинстве центров проводить операции на пазухах на базе дневного стационара и избегать рутинной послеоперационной тампонады носа.

Лечение лицевых болей. Значительную часть рабочего времени ринолога занимает диагностика пациентов с лицевыми и головными болями. С появлением синусовой хирургии в лечении заболеваний, сопровождающихся этими симптомами, удалось добиться впечатляющих результатов.

Часто симптомы, присущие синуситу, и жалобы, типичные для мигреней и кластерных головных болей, во многом совпадают.

Если у пациента с лицевыми болями отсутствует заложенность носа или гнойные выделения, а результаты эндоскопии и КТ-сканирования нормальные, то, скорее всего, проблема не в носе и придаточных пазухах, и синусовая хирургия здесь неэффективна, хотя не следует сбрасывать со счетов возможность воздействия плацебо.

Недавно возник интерес к так называемой контактной боли. Предполагается, что при этом состоянии носовая перегородка находится в патологическом контакте с боковой стенкой носа. Обычно это происходит, когда от перегородки отходит острая шпора, упирающаяся в среднюю носовую раковину (рис. 6). Как правило, пациенты жалуются на боль вокруг центральной части лица, отдающую в лоб и глазницы.

источник

Опубликовано в журнале:
«Consilium-Medicum» 2009 (материалы симпозиума в экстравыпуске)

Проф. А.С.Лопатин
Зав. кафедрой болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова

1. Актуальность проблемы острого и хронического синусита обусловлена в первую очередь высокой распространенностью воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Ежегодно данное заболевание переносят около 31 млн человек в США и примерно 10 млн пациентов в России, при этом только на покупку антибиотиков тратится около 6 млрд. долларов в год (данные Национального центра по статистике болезней США). Клинические проявления синусита приводят к существенному ухудшению качества жизни, причем это ухудшение даже более значительно, чем при ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких (D.Leopold и соавт., 1997).

В целях методической помощи врачам в правильной диагностике, разумном использовании дополнительных методов исследования, выборе адекватной антибактериальной терапии в последнее время создаются рекомендации по ведению пациентов с синуситами, к которым относятся Европейское соглашение по риносинустам (EP3OS), а также клинические рекомендации Российского общества ринологов «Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения».

EP3OS-2007: определение риносинусита

Респираторно-вирусная инфекция, которая сопровождается воспалением слизистой оболочки околоносовых пазух, должна заканчиваться на 5-й день. Усиление симптомов после 5 сут острой респираторной вирусной инфекции или продолжающиеся симптомы после 10 дней с общей продолжительностью менее 12 нед свидетельствуют о наличии риносинусита.

2. Результаты многолетних исследований подтверждают, что острый синусит вирусной природы связан в основном с респираторными вирусами (риновирусы, респираторно-синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы).

Роль вирусов в развитии острого риносинусита

Лопатин А.С, Свистушкин В.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения. Клинические рекомендации. Москва, 2008

3. Спектр возбудителей острого бактериального синусита остается относительно постоянным, наиболее часто встречаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Для правильного выбора адекватного антибиотика при эмпирической терапии важно знание спектра основных возбудителей риносинусита и их антибиотикорезистентности в конкретном регионе. Наиболее достоверными для России являются результаты исследования, проведенного в Смоленске, Москве и Санкт-Петербурге в 2003 г. Это исследование показало, что S. pneumoniae является возбудителем риносинусита у 42% больных, H. influenzae – у 25,4%. Результаты данного исследования показали, что основным отличием спектра патогенов при риносунусите в России является существенная роль β-гемолитических стрептококков (15,5%), с которыми авторы связывают развитие наиболее тяжелых форм заболевания.

Бактериальные возбудители синусита (n=174)

4. Значение внутриклеточных возбудителей в этиологии риносинусита пока окончательно не выяснено. По мнению некоторых авторов, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae могут быть причиной риносинусита в 8–25% случаев. M. pneumoniae чаще вызывает острый риносинусит, который требует специфического антибактериального лечения, так как не все группы антибиотиков способны вызвать его эрадикацию. Это связано с особым строением микоплазмы: вместо клеточной стенки она защищена трехслойной цитоплазматической мембраной. В связи с этим препараты β-лактамного ряда (пенициллины, включая защищенные – амоксициллин/клавуланат; цефалоспорины) оказываются неэффективными, так как эти препараты подавляют синтез именно клеточной мембраны бактерий. Препаратами выбора являются антибиотики макролидного ряда. Ch. pneumoniae чаще встречается при хроническом синусите. Этот внутриклеточный возбудитель также оказывается устойчивым к действию целого ряда антибиотиков. Под влиянием трансформирующих агентов (β-лактамных антибиотиков и др.) в цитоплазме клеток появляются аномальные формы хламидий, морфологически сходные с L-формами, которые не могут быть диагностированы с помощью классических биологических тестов. Как и в случае микоплазмы, активными против данного микроорганизма являются макролиды.

Атипичные возбудители (внутриклеточные)

• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Legionella pneumophila

• Отдельные сообщения о резистентности лабораторных «мутантов»
• Нет достоверных данных об устойчивости клинических штаммов М. pneumoniae и С. pneumoniae

Р.С.Козлов. 2006

5. С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при остром синусите является амоксициллин/клавуланат. Собственные данные, полученные в результате анкетирования, свидетельствуют, казалось бы, о высокой комплаентности врачей к существующим клиническим рекомендациям. Однако в реальности ситуация далеко не столь благополучна. Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России (С.Н.Козлов, 2004), показывают, что наши врачи пока далеко не всегда следуют общепринятым стандартам эмпирической антибиотикотерапии при риносинусите. Препаратом первого выбора остается линкомицин, который назначают 18% больным, в то время как амоксициллин был препаратом первого выбора лишь у 16,7% больных, а амоксициллин/клавуланат – только у 3,1%.

Какой антибиотик мы бы выбрали?

Анготоева и соавт., 2007.

6. В странах Западной Европы высокий уровень антибитикорезистентности S. pneumoniae к макролидам (Испания – 37%, Франция – 58%, Италия – 30%) привел к фактическому исключению данной группы антибиотиков из стандартов эмпирической антибиотикотерапии риносинуситов. В России показатели антибиотикорезистентности на порядок ниже. Особенности структуры патогенов и низкий уровень антибиотикорезистентности макролидов в нашей стране позволяют по-иному взглянуть на роль данного класса антибиотиков в терапии риносинуситов. Основное клиническое значение при использовании макролидов имеет их активность против грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы).

Высокие концентрации в тканях (в 5–10–100 раз выше плазменных), длительный период полувыведения (до 55 ч), удобный режим дозирования, короткие курсы лечения, сохранение лечебного эффекта в течение 5–7 дней после отмены являются преимущественными отличиями данного класса препаратов.

Антибиотикорезистентность S. pneumoniae (n=919)

Исследование ПеГАС-11, 2003-2005

7. Наиболее оптимальной фармакодинамикой и фармакокинетикой среди антибиотиков-макролидов нового поколения обладает кларитромицин. Кларитромицин способен проникать в моноцитарные клетки, которые при миграции в воспалительный очаг обеспечивают скорейший антибактериальный эффект. Кларитромицин обладает самостоятельным иммуномодулирующим эффектом за счет угнетения активности цитокинов (интерлейкины ИЛ: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8; фактор некроза опухоли α и адгезии бактериальных клеток. Значительная клиническая эффективность кларитромицина определяется наличием синергистического эффекта антибиотика и его метаболита (кларитромицин + 14ОН-кларитромицин), а также способностью достигать бактерицидных концентраций в очаге инфекции.

Кларитромицин не оказывает существенного влияния на микрофлору кишечника и полости рта, что обусловливает хорошую переносимость препарата.

МПК₉₀ кларитромицина и его метаболита для H. influenzae

Bergeron MG et el. In intra eclivity of clarithromycin end it’s metabolite sgainst 203 strains H.influenzae. Infections 1992; 20: 164-7.

8. При поступлении в кровь макролиды связываются с белками, а также проникают в клетки крови и поступают в различные органы, ткани и среды организма. В среднем концентрация в тканях антибиотиков-макролидов примерно в 10 раз выше концентраций в плазме крови.

По способности создавать высокую концентрацию на поверхности эпителия кларитромицин значительно превосходит все остальные существующие антибиотики.

Концентрации антибиотиков в очаге инфекции

Ноnеуbоumе et at. J Antimicrob Chemother 2001; 43: 63-6, Morrisay et al, Int J Antimicrob Agents 2001; 17:33-7.

9. Целью исследования, проведенного греческими учеными во главе с доктором Маргаритисом, было определение способности «новых» макролидов кларитромицина и азитромицина проникать в околоносовые пазухи у пациентов с острым бактериальным риносинуситом в течение 24–48 ч после начала лечения. Измерения показали, что на 2-й день терапии концентрация кларитромицина в содержимом околоносовых пазух была значительно выше концентрации азитромицина. Таким образом, кларитромицин лучше, чем азитромицин, проникает в околоносовые пазухи, в связи с чем обладает преимуществами при лечение острых бактериальных риносинуситов, в особенности вызванных микроорганизмами (S. pneumoniae) с умеренной резистентностью.

Проникновение антибиотиков в околоносовые пазухи у больных с острым риносинуситом

Концентрация препаратов в содержимом синусов на 2-й день

Margaritis VK et at. Am J Rhinol 2007: 21 (5): 574-8

10. Сравнительное исследование амоксициллина/клавуланата и кларитромицина свидетельствовало о сопоставимой клинической эффективности данных антибиотиков. Вместе с тем при одинаковом клиническом эффекте и проценте эрадикации кларитромицин демонстрирует значительно более быстрое восстановление качества жизни по сравнению с амоксиклавом (J.Rechtweg и соавт. Laryngoscope 2004; 114: 806–10).

Таким образом, в нынешней ситуации в России макролиды сохраняют свои позиции в лечении острых бактериальных риносинуситов и в некоторых клинических ситуациях должны использоваться как препараты первой линии.

Острый бактериальный риносинусит: клиническая эффективность макролидов

Dubois J et al. Efficacy of Clarithromycin vs Amoxicillin/clavulanate in the treatment of acute maxillary sinusitis, Ear Nose Throat J 1993; 72: 804-70.

11. Хронический риносинусит является гораздо более сложным в плане лечения заболеванием, при котором макролиды играют существенно более значимую роль. Базисным методом лечения хронического риносинусита является длительная, более 12 нед, антибактериальная терапия. Другими методами лечения с доказанной эффективностью являются использование топических кортикостероидов и ирригационная терапия.

Крайне важным преимуществом макролидов при лечении хронического риносинусита является наличие не только антибактериального действия, но и неантибиотических эффектов.

Хронический бактериальный риносинусит: неантибиотические свойства макролидов

• Противовоспалительное действие
• Иммуномодулирующее действие
• Способность проникать и накапливаться в клетках
• Секретолитический эффект
• Активация мукоцилиарного транспорта
• Действие на биопленки

Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Jang YJ et al. Eur Respir J 2006; 27:12-9.

12. Воздействуя на полиморфно-ядерные нейтрофилы, макролиды ускоряют их апоптоз, снижают продукцию таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-6 и ИЛ-8 и ФНО-α. С другой стороны, под действием макролидов усиливается синтез ИЛ-10, что наряду с уменьшением продукции ИЛ-8 приводит к большей усвояемости данных антибиотиков моноцитами, это в целом способствует росту антибактериальной активности.

Макролиды, в частности кларитромицин, способны воздействовать на все фазы образования биопленки. Приведенные данные свидетельствуют: уже на 5-й день лечения кларитромицином бактерии переходят к планктонной форме функционирования, что делает их значительно более чувствительными к антибактериальной терапии.

Действие на биопленки

• Угнетение адгезии бактерий к слизистой оболочке
• Нарушение процессов межклеточного общения бактерий (quorum-sensing)
  Nalca et al., 2006.
• Способность нарушать структуру и функционирование биопленок
  Takeoka et al., 1998; Woznlak, Kayaar, 2004.

13. Значительную роль в развитии хронического риносунусита играют бактерии – внутриклеточные возбудители. Именно у кларитромицина наблюдается наиболее высокая внутриклеточная концентрация, сохраняющаяся в течение оптимального времени. Таким образом, именно кларитромицин оказывается эффективным и против внутриклеточных и внеклеточных бактерий.

Бактерии — внутриклеточные возбудители?

Lapenta D et al. Proc Nati Acad Sci USA 1994; 91: 12115-9.

14. Исследование состояния мукоцилиарного транспорта в ходе антибактериальной терапии свидетельствует, что в результате 6-месячного использования макролидов показатели мукоцилиарного транспорта восстанавливаются до нормы.

В заключение следует подчеркнуть, что наиболее эффективным методом нехирургического лечения бактериального синусита является длительная терапия макролидными антибиотиками, а наиболее оптимальным спектром неантибиотических эффектов в этой группе препаратов обладает кларитромицин (Клацид).

Действия макролидов на мукоцилиарный транспорт

lino et al.,1993.

источник

Диагноз требует от врача проведения определенных лечебных действий. Когда речь идет о рините или синусите (катаральный, серозный, гнойный) — кто из клиницистов способен установить в клинических условиях морфологический диагноз, в частности отличить серозный секрет от секрета при катаральном воспалении (которые отличаются только содержанием белка)? То же касается и гнойного секрета.

Фактически при рассмотрении этих диагнозов (острая респираторная инфекция (ОРВИ), ринит, синусит) становится понятно, что речь идет именно о воспалении дыхательных путей. Поэтому объединяющий диагноз в данном случае — «острый риносинусит». В контексте воспаление верхних дыхательных путей (ВДП) логическим должен был быть диагноз «острая респираторная инфекция с поражением слизистой оболочки носа и околоносовых пазух».

Таким образом, респираторные инфекции четко представлены в клинической классификации, что позволяет подобрать пациенту адекватное лечение.

В случае соответствия клинической картины ОРВИ критериям ОР медицинская помощь оказывается в соответствии с унифицированными клинического протокола «Острый риносинусит». Концептуальной основой последнего является положение о том, что ОР — воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Когда речь идет об остром заболевании слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, надо понимать, что поражено большой орган — слизистую оболочку площадью более 1 м 2 . Обычно отдельно ринита и отдельно синусита не отмечают.

Воспаление и инфекция — не тождественные понятия: острый бактериальный риносинусит развивается не в результате инфицирования околоносовых пазух (поскольку они заблокированы и не сочетаются с окружающей средой), а в результате патогенизации сапрофитной флоры, имеющейся в околоносовых пазухах в нормальных физиологических условиях.

Заложенность / обструкция носа и выделения из носа — два универсальных симптомы, которые характеризуют заболевания верхних дыхательных путей. Как видим из таблицы ниже, в диагностике играет роль не только клиническая симптоматика, но и продолжительность симптомов, поэтому фактор времени тоже очень важен для диагностики.

Для острого вирусного риносинусита характерно наличие вирусной флоры как причинного фактора и «классических» проявлений:

отека, воспаления, нарушение реологии секрета, локального иммунодефицита, связанного с дисфункцией мукоцилиарного транспорта.

Патогенетические звенья при поствирусном и бактериальном синусите такие же, но в первом случае вирусной флоры уже нет, во втором — имеется бактериальная флора. При общей общности патогенетических звеньев лечебные подходы должны быть совершенно разные, особенно когда вопрос касается этиотропной терапии.

Учитывая многофакторность патогенеза ОР нет и вероятно не может быть доказательств эффективности любой монотерапии — как системной, так и местной. Практически все препараты локального действия обладают лишь симптоматической активностью.

Современные подходы к лечению ОР представлены в таблице ниже. Заметим, не доказана эффективность индукторов интерферона и муколитиков в терапии пациентов с риносинуситом, к тому же первые приводят к искусственному повышению температуры тела, вторые — к синдрому «затопленной пазухи».

Современный взгляд на адекватное лечение ОР связан с переоценкой целесообразности применения многих препаратов. Так, ранее в протоколе оказания медицинской помощи больным с острым синуситом лечебная программа обязательного ассортимента включала антибиотикотерапию. Считалось, что синусит является осложнением ОРВИ, поэтому лечение антибиотиком — обязательно. Сегодняшняя концепция предусматривает совсем другие осложнения ОР.

Согласно данным статистики, частота развития бактериального синусита, который требует применения антибиотиков, составляет всего 5% (в эпидемические периоды — 7%). По данным Всемирной организации здравоохранения, назначение антибиотиков в более 50% случаев является необоснованным.

Говоря об антибиотикотерапии острого риносинусита по принципам доказательной медицины, отметим, что при определении доказательств к назначению антибиотиков, должно быть диагноз именно «острый бактериальный риносинусит», для установления которого должны присутствовать три обязательных симптомы из четырех приведенных выше.

Необходимость назначения антибиотика определяется диагнозом «бактериальный риносинусит», у которого есть конкретные диагностические критерии. При других формах синусита применения антибактериальной терапии нецелесообразно.

Клиническая и бактериологическая эффективность терапии амоксициллином / клавулановой кислотой и макролидами при бактериальном синусите без предварительной антибактериальной терапии

При ОР лучшим выбором на сегодня считают пероральные формы препаратов защищенного амоксициллина (амоксициллин / клавулановая кислота), клиническая и бактериологическая эффективность которого составляет> 90% . Макролиды являются альтернативными препаратами, их назначают при наличии на то веских оснований. Около 20% пациентов, которым назначено макролиды, даже при обоснованных показаниях, имеют риск формирования антибиотикорезистентности. Другие альтернативные препараты: цефалоспорины (перорально, парентерально), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) — парентерально.

Сроки лечения пациентов с бактериальным синуситом и проведения антибактериальной терапии как таковой — довольно разные. При воспалении в околоносовых пазухах применения комплексного лечения с доказанной эффективностью позволяет прогнозировать благоприятный исход для полного излечения до 10-го дня терапии. Если этого не произошло — есть основание пересмотреть диагноз.

источник

Резюме. Обновлена предыдущая версия документа от 2007 г.

Американская Академия отоларингологии и Фонд хирургии головы и шеи представили обновленные клинические рекомендации по лечению синусита у взрослых, с более выраженным акцентом на информировании и обучении пациентов, а также на преференциях для больных. Работа опубликована 1 апреля 2015 г. в издании «Otolaryngology — Head and Neck Surgery».

В США синусит диагностируют у каждого 8-го взрослого, в стране ежегодно выявляют 30 млн случаев данного заболевания. Прямые ежегодные затраты здравоохранения на оказание медицинской помощи пациентам с синуситом составляют 11 млрд дол. США. Более 20% всех назначений антибиотиков в США обусловлены необходимостью проведения антибактериальной терапии при данной патологии. По мнению авторов нового документа, в настоящее время возросла роль совместно принимаемых врачом и пациентом решений при лечении синусита у взрослых — в особенности при решении вопроса о применении антибиотикотерапии при остром синусите или соблюдении активновыжидательной тактики в надежде на состоятельность защитных сил организма.

В обновленном документе рекомендуют придерживаться активновыжидательной тактики в начале лечения у всех пациентов с неосложненным бактериальным риносинуситом, независимо от степени тяжести, и в отличие от предыдущей версии рекомендаций 2007 г. — не только при легких формах заболевания.

По мнению авторов, клиницисты интуитивно чувствуют, когда антибиотикотерапия более предпочтительна, однако новый документ декларирует равную приемлемость — как антибактериальной терапии, так и активновыжидательной тактики.

Еще одним полезным аспектом совместного принятия решений лечащим врачом и пациентом является возможность выбора симптоматического лечения, в том числе анальгетической терапии, применения топических назальных глюкокортикоидов и солевых растворов для промывания слизистой оболочки носа. Обновленная редакция руководства содержит новый алгоритм, уточняющий порядок принятия решений и характер отношения «заявления/действия».

Мультидисциплинарная группа экспертов в области отоларингологии и хирургии головы и шеи, инфекционных болезней, семейной медицины, аллергологии и иммунологии, ведущие специалисты сестринского дела, а также представители сообщества потребителей подготовили обновленные рекомендации с современной доказательной базой.

Изменения, внесенные в предыдущую версию рекомендаций 2007 г.:

• включение дополнительной информации с учетом роли анальгетических препаратов, топических интраназальных глюкокортикоидов и/или солевых растворов для промывания слизистой оболочки носа при остром бактериальном синусите;
• изменение рекомендаций относительно предпочтительного агента при назначении антибиотикотерапии. В документе 2007 г. рекомендовано применение амоксициллина, в то время как обновленная версия 2015 г. содержит рекомендации по применению амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой либо без нее;
• включение ряда рекомендаций относительно тактики ведения пациентов с хроническим риносинуситом. Рекомендации предоставляют информацию по бронхиальной астме и полипах в качестве хронических состояний, требующих модификации ведения больных хроническим риносинуситом, по применению топической интраназальной терапии (орошения солевыми растворами либо применение глюкокортикоидов), а также информацию касательно недопустимости применения топических или системных противогрибковых средств.

Рабочей группой подготовлены строгие рекомендации относительно необходимости для клиницистов дифференцировать вероятный острый бактериальный риносинусит и острый риносинусит, обусловленный вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, а также состояния неинфекционной природы с дальнейшим подтверждением клинического диагноза (хронического риносинусита), используя объективные признаки синоназального воспаления, выявленные при проведении передней риноскопии, назальной эндоскопии либо компьютерной томографии.

Barclay L. (2015) Adult sinusitis gu >Ольга Федорова

источник

Клинические рекомендации Американского общества инфекционистов по лечению острого бактериального риносинусита у взрослых и детей

Данные руководства основываются на принципах доказательной медицины и касаются диагностики и начальной тактики ведения взрослых и детей с острым бактериальным риносинуситом. Руководства разработаны многопрофильной группой экспертов IDSA (Infectious Disease Society of America; Американское общество инфекционистов), в которую вошли клиницисты и исследователи в области терапии, педиатрии, неотложной медицинской помощи, отоларингологии, общественного здравоохранения, эпидемиологии, инфектологии.

В данных руководствах термин «риносинусит» употребляется наравне с термином «синусит», так как воспаление придаточных пазух носа (ППН) практически всегда сопровождается воспалением слизистой оболочки носовой полости [7, 8]. Риносинусит (РС) является чрезвычайно распространенным заболеванием. В ходе национальных исследований в сфере здравоохранения, проводимых в США в 2008 г., было установлено, что примерно у 1 из 7 (13,4%) неинституционализированных пациентов в возрасте старше 18 лет в течение предшествующих 12 мес был диагностирован РС [9]. Среди взрослых заболевание чаще встречается у женщин (примерно в 1,9 раза); преимущественно страдают пациенты в возрасте 45–74 лет [9].

Провоцирующими факторами развития ОРС являются аллергены, раздражающие факторы окружающей среды, инфекционные агенты (вирусы, бактерии или грибы). Наиболее часто причиной ОРС являются вирусы, вызывающие инфекции верхних дыхательных путей. В ходе проспективных исследований, проводимых среди детей младшего возраста (6–35 мес), было установлено, что частота острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) составляет 6 случаев на 1 пациента в год [10]. У взрослых данный показатель составляет 2–3 случая в год [11]. Вторичные бактериальные инфекции ППН, развивающиеся на фоне ОРВИ, являются относительно редкими и наблюдаются в 0,5–2% случаев у взрослых [12, 13] и около 5% случаев у детей [14]. Бактериальная инфекция в качестве этиологического фактора при ОРС обнаруживается в 2–10% случаев, в то время как частота вирусной этиологии заболевания составляет 90–98% [12]. Несмотря на это, при наличии симптомов ОРС антибактериальные препараты (АБП) назначают очень часто – ОРС занимает пятое место среди ведущих причин назначения АБП в терапевтической практике [15]. По оценкам экспертов, в 1996 г. общая сумма прямых медицинских расходов в связи с первично установленным диагнозом «синусит» превысила 3 млрд долларов [16].

Таким образом, нерациональное назначение АБП является основной проблемой при ведении пациентов с ОРС, что в значительной степени обусловлено сложностью дифференциальной диагностики острого бактериального и вирусного РС. В связи с этим в течение последних 10 лет были опубликованы несколько практических руководств по лечению острого бактериального РС (ОБРС), в разработке которых принимали участие различные профессиональные организации США и Канады, такие как: The American College of Physicians (Американский колледж терапевтов; 2001) [19, 20]; The American Academy of Pediatrics (Американская академия педиатрии; 2001) [21]; The Rhinosinusitis Initiative (Инициатива по риносинуситу), представленная The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (Американская академия аллергии, астмы и иммунологии), The American Academy of Otolaryngic Allergy (Американская академия аллергических заболеваний ЛОР-органов), The American College of Allergy, Asthma and Immunology (Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии), The American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS; Американская академия отоларингологии, хирургии головы и шеи), The American Rhinologic Society (Американское общество ринологов; 2004) [7]; The Sinus and Allergy Health Partnership (Общество по аллергии и заболеваниям околоносовых пазух; 2004) [22]; The Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology (Объединенный совет по аллергии, астме и иммунологии; 2005) [23]; The Agency for Health Care Research and Quality (Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания; 2005) [24]; AAO-HNS (2007) [25]; The Institute for Clinical Systems Improvement (Институт улучшения клинических систем; 2008) [26]; The Canadian Society of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (Канадское общество отоларингологии, хирургии головы и шеи; 2011) [27].

В данных руководствах приводятся различные мнения относительно клинических критериев для назначения антибактериальной терапии (АБТ), а также выбора схемы ее применения, рассмотрены наиболее спорные вопросы, касающиеся начальной эмпирической терапии взрослых и детей с ОБРС. Основное внимание уделено установлению клинических проявлений, на основании которых можно дифференцировать ОБРС от вирусного, а также выбору режима АБТ на основании чувствительности к антибиотикам актуальных в настоящее время респираторных патогенов.

Основной целью данных руководств является рациональное использование АБП первой линии у пациентов с предполагаемым ОБРС. Кроме того, данные рекомендации направлены на снижение частоты чрезмерного или нецелесообразного применения АБП у пациентов с острым вирусным РС или самоограничивающейся инфекцией, а также предотвращение развития антибиотикорезистентности среди респираторных патогенов.

Руководства предназначены в первую очередь для врачей первичного звена амбулаторной помощи, отделений неотложной терапии, в том числе семейных врачей, интернистов, педиатров, врачей неотложной помощи. Также они будут полезны инфекционистам, отоларингологам, аллергологам, хирургам, оперирующим на голове и шее. Кроме того, это одни из первых практических клинических руководств, разработанных IDSA с использованием системы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; Рабочая группа по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций) для оценки уровня доказательности и степени убедительности рекомендаций.

Данные руководства были созданы в связи с большим количеством терапевтических трудностей, с которыми сталкиваются врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь взрослым и детям с предполагаемым ОБРС.

Недостаточная точность общепринятых методов диагностики

Золотым стандартом диагностики ОБРС является выделение из ППН бактерий в количестве ≥104 КОЕ/мл [7, 12, 13]. Контаминация аспирата из ППН или неправильное определение количественного содержания бактерий в нем являются наиболее частыми «подводными камнями», которые могут привести к неверной интерпретации результатов. Например, можно сделать заключение о наличии инфекции, в то время как выделенные бактерии представляют собой контаминат из полости носа. На основании выделения бактерий из околоносовых пазух исследователи [28–30] подтверждают диагноз ОБРС как у взрослых, так и у детей, оценивают эффективность АБТ в отношении эрадикации бактериальных патогенов в ППН [12].

Терапевтические неудачи также могут быть обусловлены выделением возбудителей, резистентных к АБП [29]. Тем не менее, аспирация содержимого ППН является инвазивной, трудоемкой и болезненной процедурой, что усложняет ее использование терапевтами в повседневной практике на этапе оказания первичной медицинской помощи. В этой связи представляет интерес использование культур, полученных при помощи эндоскопа из среднего носового хода, как альтернатива исследованию аспирата из ППН у пациентов с ОБРС [31], однако данная манипуляция находится вне компетенции большинства участковых терапевтов, а целесообразность ее применения у детей не подтверждена.

Таким образом, в большинстве контролируемых рандомизированных исследований эффективности АБТ диагноз ОБРС основывался на наличии комплекса симптомов и признаков (табл. 1), а также рентгенологическом подтверждении поражения ППН. К сожалению, на основании указанных диагностических критериев отличить ОБРС от вирусного не представляется возможным. Следовательно, у части пациентов, которые были включены в исследование, вероятно, имела место вирусная инфекция, которая является самолимитирующейся и не предполагает ответа на АБТ. Это может приводить к недооценке потенциальной пользы АБТ [12].

Таблица 1. Общепринятые диагностические критерии синусита (в модификации Meltzer et al. [7])

• Гнойные выделения из передних отделов полости носа • Гнойные или желтоватые выделения из задних отделов полости носа • Заложенность носа вследствие отека слизистой оболочки и обструкции носовых ходов • Гиперемия и/или отечность лица • Боль и/или чувство распирания в области лица • Гипосмия или аносмия • Лихорадка (при остром синусите)	• Головная боль • Боль в ухе, заложенность, чувство распирания • Неприятный запах изо рта • Зубная боль • Кашель • Лихорадка (при подостром или хроническом синусите) • Слабость
Примечание: диагноз устанавливается при наличии по крайней мере 2 больших и 1 малого или ≥2 малых критериев.

Визуализирующие исследования при предполагаемом ОБРС

Визуализирующие исследования, такие как обзорная рентгенография и компьютерная томография (КТ), часто применяются клиницистами для диагностики ОБРС. К сожалению, данные методы не являются специфичными и не позволяют дифференцировать ОБРС от вирусного. Kovatch et al. [32] установили, что более чем у половины детей с симптомами и признаками острого вирусного РС обнаруживаются патологические изменения на рентгенограмме верхнечелюстных пазух. С другой стороны, такие изменения часто наблюдаются и у здоровых детей [32–34], а также у детей, которым КТ проводится по поводу нереспираторных жалоб [35]. Gwaltney et al. [36] целенаправленно проводили КТ здоровым пациентам молодого возраста с недавно установленным диагнозом ОРИ и в 87% случаев обнаруживали значительные патологические изменения в верхнечелюстных пазухах. Наконец, Kristo et al. отметили, что у 68% детей с симптомами ОРИ [37] и 42% здоровых детей школьного возраста [38] при проведении МРТ выявляются значительные патологические изменения в ППН.

Кроме того, исследования, в которых критерием включения является наличие респираторных симптомов и обнаружение патологических изменений при проведении рентгенографии или других визуализирующих методов диагностики (большинство рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность АБТ), не могут рассматриваться как надежные и достоверные при оценке течения заболевания или эффективности АБТ.

Отличительные признаки ОБРС и ОРВИ

Существует небольшое количество исследований с участием как взрослых, так и детей, в которых отмечена корреляция между наличием симптомов и признаков респираторного заболевания и бактериологическими находками при аспирации содержимого из околоносовых пазух [12, 28, 30, 39]. Дополнительным критерием, позволяющим отличить бактериальную инфекцию от вирусной, является продолжительность симптомов свыше 7–10 дней; он основывается на характере течения риновирусной инфекции [40]. Однако вероятность подтверждения ОБРС при аспирации содержимого ППН составляет лишь около 60% среди взрослых пациентов, продолжительность симптомов у которых – ≥7–10 дней [41]. Для установления других отличительных признаков бактериального и вирусного РС рассматривается течение риновирусной инфекции, описанной Gwaltney et al. [40].

ОРВИ характеризуются наличием назальных симптомов (выделения из носа, заложенность/обструкция) и/или кашля. Пациенты также могут предъявлять жалобы на першение в горле. Обычно выделения из носа вначале светлые и водянистые. Однако нередко характер выделений меняется с течением заболевания. Наиболее часто выделения становятся обильными, приобретают слизистый характер, могут на несколько дней становиться гнойными (густыми, окрашенными, непрозрачными). Затем выделения вновь приобретают слизистый характер, а со временем становятся прозрачными и исчезают. Смена характера выделений от слизистого до гнойного и обратно при неосложненной ОРВИ происходит без применения АБТ. У большинства пациентов ОРВИ не сопровождается лихорадкой, либо лихорадка отмечается лишь в начале заболевания, часто в сочетании с другими общими симптомами, такими как головная боль и миалгия. Обычно лихорадка и симптомы общей интоксикации исчезают в течение 24–48 ч, в то время как респираторные проявления выступают на передний план.

С учетом такого клинического течения неосложненной ОРВИ Инициативой по риносинуситу были предложены признаки, которые с большей вероятностью свидетельствуют в пользу ОБРС по сравнению с ОРВИ [7]. Помимо продолжительности симптомов и признаков заболевания важными отличительными чертами, позволяющими дифференцировать бактериальную инфекцию от вирусной, считают динамику заболевания и признаки его прогрессирования.

Наиболее часто отмечаются такие симптомы, как выделения из носа (в любом количестве), кашель в дневное время (может усиливаться ночью), в то время как лихорадка, головная и лицевая боль являются более вариабельными признаками. Такие пациенты могут обращаться за медицинской помощью прежде всего из-за продолжительности симптомов, а не их выраженности.

При наличии выраженных проявлений (лихорадка, головная и лицевая боль) ОБРС можно отличить от ОРВИ по 2 признакам. При ОРВИ лихорадка характерна для начальной стадии заболевания и исчезает через 24–48 ч, в то время как гнойные выделения из носа появляются только к 4–5-му дню заболевания. При ОБРС, наоборот, лихорадка и гнойные выделения из носа отмечаются по меньшей мере 3–4 дня подряд в начальной стадии заболевания. Несмотря на то что классическими клиническими проявлениями ОБРС у взрослых считают триаду симптомов (головная боль, лицевая боль, лихорадка), более характерным признаком является персистенция симптомов. У детей при ОБРС чаще всего отмечают кашель (80%), выделения из носа (76%) и лихорадку (63%). Родители детей дошкольного возраста часто предъявляют жалобы на неприятный запах изо рта у детей. Головная и лицевая боль, а также отечность у детей наблюдаются редко. При ухудшении симптомов у пациентов может возобновляться лихорадка, повторно возникать или увеличиваться интенсивность выделений из носа, кашля, появляться выраженная головная боль. Такой двухволновой характер заболевания является классическим проявлением любого бактериального осложнения ОРВИ, клинически сходного с ОБРС, как, например, острый средний отит или пневмония.

Рандомизированные контролируемые исследования эффективности АБТ предполагаемого ОБРС


С 2005 г. были опубликованы 5 систематических обзоров и метаанализов эффективности АБТ по сравнению с плацебо [18, 24, 25, 43, 44]. Имеются данные 17 исследований с участием взрослых пациентов и 3 исследований среди пациентов детского возраста, в которых сравнивалась эффективность антибиотиков по сравнению с плацебо. В оценке качества данных исследований существует один спорный момент (помимо методологических погрешностей рандомизации, сокрытия, маскирования данных) – заключение о наличии у пациентов не вирусного, а ОБРС без бактериального подтверждения. Наиболее частые упущения: у многих пациентов при продолжительности симптомов, составляющей 7 дней, не уточняется, уменьшалась или увеличивалась их выраженность; визуализирующие методы диагностики использовались в качестве критериев включения в исследование. В связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью выборки пациентов в отношении наличия у них ОБРС есть весомые основания полагать, что у многих участников исследования отмечался неосложненный острый вирусный РС, а не бактериальный [12].

Тем не менее, данные большинства таких исследований демонстрируют преимущества применения АБТ. В целом, показатель ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить; NNT – the number needed to treat) составил 13 (95% доверительный интервал; ДИ=9–22). То обстоятельство, что примерно у 65% пациентов, получавших плацебо, отмечалось спонтанное улучшение состояния, может привести к ошибочному заключению, что некоторые пациенты с ОБРС не нуждаются в АБТ, когда в действительности у них может просто не быть ОБРС. Можно предположить, что польза от применения АБП была бы гораздо более очевидной, если бы в исследовании принимало участие большее количество пациентов с ОБРС. При проведении исследований с участием пациентов детского возраста ЧБНЛ cоставило 5 (95% ДИ=4–15). Очевидная разница показателей ответа на терапию среди взрослых и детей обусловлена более строгими критериями включения в исследование ОБРС в детской популяции; кроме того, пациенты детского возраста могут лучше отвечать на АБТ.

Эмпирическая АБТ при подозрении на ОБРС на основании данных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований

Практика доказательной медицины требует, чтобы клинический выбор АБП при ОБРС основывался на данных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, если таковые проводились. К сожалению, большинство таких исследований, сравнивая различные режимы АБТ ОБРС, могут оценить только клинические исходы без микробиологического подтверждения. Учитывая данное обстоятельство, а также высокую частоту спонтанного самоизлечения у пациентов с острым неосложненным РС, АБП оцениваются как более эффективные, чем они есть на самом деле, а препараты с превосходной эффективностью – как умеренно эффективные (так называемый эффект Поллианны, описанный Marchant et al.) [65]. Таким образом, несмотря на то что было разработано множество схем АБТ, не уступающих по клинической эффективности амоксициллину, они не могут в действительности приравниваться к средствам первой линии терапии при лечении ОБРС.

Клиническое значение антибиотикорезистентности

Рост антибиотикорезистентности среди респираторных патогенов обусловил образование самовоспроизводящегося порочного круга, в котором задействованы антибиотики широкого спектра, что в свою очередь приводит к увеличению давления отбора с развитием еще большей резистентности [66, 67]. Данная проблема усложняется недостаточным количеством микробиологических исследований для подтверждения этиологического диагноза ОБРС и оценки микробиологического исхода. Наконец, хотя есть и исключения, лабораторное подтверждение развития антибиотикорезистентности не всегда коррелирует с неблагоприятным клиническим исходом. Установление персистенции инфекции, отсутствие клинического эффекта при отсутствии структурных аномалий и нормальных параметрах фармакокинетики и фармакодинамики АБП являются необходимым условием для установления клинически значимой антибиотикорезистентности.

Например, в 2008 г. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI; Институтом клинических и лабораторных стандартов) были пересмотрены минимальные подавляющие концентрации (МПК) пенициллина в отношении S. pneumoniae: умеренно чувствительными стали считать возбудителей, для которых МПК пенициллина составляет 4 мкг/мл (вместо ≤1 мкг/мл), устойчивыми – при МПК ≥8 мкг/мл (вместо ≥2 мкг/мл). Это обусловлено тем, что прежние значения, которые основывались на концентрациях пенициллина в спинномозговой жидкости, не коррелировали с неблагоприятными клиническими исходами у пациентов с неменингеальной агрессивной пневмококковой инфекцией [68]. В связи с тем что пероральный амоксициллин обладает более благоприятными параметрами фармакокинетики и фармакодинамики по сравнению с пероральным приемом калиевой соли пенициллина, β-лактамы для перорального применения считаются более предпочтительными в лечении неменингеальной пневмококковой инфекции. Пересмотренные показатели МПК для перорального амоксициллина аналогичны таковым для пенициллина для внутривенного введения.

Также исследуется клиническое значение устойчивости к макролидам среди H. influenzae и S. pneumoniae. В ходе недавних исследований были обнаружены неоспоримые доказательства того, что инфекции, обусловленные пневмококками, устойчивыми к макролидам и пенициллинам, являются существенным фактором риска неэффективности терапии данными препаратами при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей [69–72]. Аналогичные данные получены в случае нецелесообразной АБТ у пациентов с ОБРС, вызванным H. influenzae, при исследовании содержимого ППН после лечения [12]. Установлено, что развитие антибиотикорезистентности – динамичный процесс, который постоянно эволюционирует. Схемы АБТ, которые признаны эффективными на основании исследований, проводимых до возникновения антибиотикорезистентности (например, открытие H. influenzae, продуцирующей β-лактамазу, в 70-х годах ХХ в.), не могут рассматриваться в качестве современных методов лечения без подтверждения чувствительности к соответствующим АБП по данным антибиотикограммы. Это обстоятельство еще больше обесценивает данные рандомизированных контролируемых исследований, касающихся выбора схемы современной эмпирической АБТ ОБРС.

В связи с вышесказанным, рекомендации относительно АБТ ОБРС нуждаются в пересмотре. В данных руководствах приведены рекомендации, касающиеся некоторых спорных вопросов лечения ОБРС; при их составлении использовалась система GRADE.

Рекомендации, касающиеся начальной терапевтической тактики при ОБРС

1. Клинические признаки, свидетельствующие о бактериальном характере РС (любой из нижеперечисленных):
• персистирующий характер симптомов и признаков ОРС (≥10 дней) без какого-либо клинического улучшения (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – низкий/средний);
• значительная выраженность симптомов (лихорадка ≥39 о C, гнойные выделения из носа, лицевая боль продолжительностью по меньшей мере 3–4 дня подряд в начальной стадии заболевания (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – низкий/средний);
• ухудшение симптомов заболевания: возобновление лихорадки, головной боли или увеличение количества выделений из носа после кажущегося улучшения состояния, следующего за симптомами, характерными для ОРВИ, наблюдавшимися в течение 5–6 дней (двухволновой характер течения болезни; степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – низкий/средний).

Рентгенографическое исследование при неосложненном ОБРС не рекомендовано.

Дифференциальная диагностика бактериального и вирусного РС без проведения бактериологического исследования представляет значительные трудности. Необходимо проведение дополнительных рандомизированных контролируемых исследований эффективности АБТ по сравнению с плацебо с использованием четких критериев клинической эффективности. Они должны сопровождаться бактериологическим исследованием содержимого ППН до и после лечения для установления характера течения заболевания и эффективности АБТ. Также изучается возможность использования с этой целью культуры, выделенной при помощи эндоскопа из среднего носового хода.

2. Назначение эмпирической АБТ рекомендовано как можно раньше после установления клинического диагноза ОБРС (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – средний).

Некоторым пациентам с нетяжелым течением заболевания может быть показано наблюдение в течение 3 дней без назначения АБП (84% случаев неэффективной терапии отмечались в течение 72 ч у детей, получавших плацебо) [61]. По истечении 3 дней при отсутствии положительной динамики им следует назначить АБТ.

3. В качестве средства для эмпирической АБТ ОБРС у детей рекомендован амоксициллина клавуланат (а не амоксициллин; степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – средний).

При рвоте у детей, что исключает возможность перорального применения антибиотиков, назначают цефтриаксон в дозе 50 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно. Пероральный прием может быть возобновлен через 24 ч после прекращения рвоты.

Необходимо проведение мониторинга чувствительности к АБП всех респираторных патогенов (как на региональном, так и национальном уровне) с целью выбора препаратов для эмпирической терапии.

Частота обнаружения различных респираторных патогенов при аспирации содержимого ППН у пациентов с ОБРС приведена в табл. 2.

источник