Клинические рекомендации по лечению синуситов у детей

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Острый синусит (ОС) – сопровождающееся двумя и более симптомами воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух

Трудящиеся попросили сократить витиевато и сугубо научно писанные рекомендации, получилось «срезать» впятеро, как же пришлось помучиться, как постараться, чтобы пересказать совсем по-русски.

Это необходимо запомнить, как помнят свою фамилию, нечастое клиническое событие фатально для пациента и врача, которому после судебного разбирательства предложат завершить карьеру.

Острый панкреатит не перетекает в хронический, но хронический может быть следствием тяжелого и рецидивирующего острого, а в лечении совпадений ещё меньше.

За последнее десятилетие радикально пересмотрены клинические подходы к лечению остеопороза, но ни один из вариантов терапии не обещает объективного эффекта, всё строится на вероятности.

Чистая психиатрия, замешанная на гастроэнтерологии, или наоборот, но взаимосвязано и также непроходяще, волнообразно и рецидивно, но есть надежда.

Резюме. Обновлена предыдущая версия документа от 2007 г.

Американская Академия отоларингологии и Фонд хирургии головы и шеи представили обновленные клинические рекомендации по лечению синусита у взрослых, с более выраженным акцентом на информировании и обучении пациентов, а также на преференциях для больных. Работа опубликована 1 апреля 2015 г. в издании «Otolaryngology — Head and Neck Surgery».

В США синусит диагностируют у каждого 8-го взрослого, в стране ежегодно выявляют 30 млн случаев данного заболевания. Прямые ежегодные затраты здравоохранения на оказание медицинской помощи пациентам с синуситом составляют 11 млрд дол. США. Более 20% всех назначений антибиотиков в США обусловлены необходимостью проведения антибактериальной терапии при данной патологии. По мнению авторов нового документа, в настоящее время возросла роль совместно принимаемых врачом и пациентом решений при лечении синусита у взрослых — в особенности при решении вопроса о применении антибиотикотерапии при остром синусите или соблюдении активновыжидательной тактики в надежде на состоятельность защитных сил организма.

В обновленном документе рекомендуют придерживаться активновыжидательной тактики в начале лечения у всех пациентов с неосложненным бактериальным риносинуситом, независимо от степени тяжести, и в отличие от предыдущей версии рекомендаций 2007 г. — не только при легких формах заболевания.

По мнению авторов, клиницисты интуитивно чувствуют, когда антибиотикотерапия более предпочтительна, однако новый документ декларирует равную приемлемость — как антибактериальной терапии, так и активновыжидательной тактики.

Еще одним полезным аспектом совместного принятия решений лечащим врачом и пациентом является возможность выбора симптоматического лечения, в том числе анальгетической терапии, применения топических назальных глюкокортикоидов и солевых растворов для промывания слизистой оболочки носа. Обновленная редакция руководства содержит новый алгоритм, уточняющий порядок принятия решений и характер отношения «заявления/действия».

Мультидисциплинарная группа экспертов в области отоларингологии и хирургии головы и шеи, инфекционных болезней, семейной медицины, аллергологии и иммунологии, ведущие специалисты сестринского дела, а также представители сообщества потребителей подготовили обновленные рекомендации с современной доказательной базой.

Изменения, внесенные в предыдущую версию рекомендаций 2007 г.:

• включение дополнительной информации с учетом роли анальгетических препаратов, топических интраназальных глюкокортикоидов и/или солевых растворов для промывания слизистой оболочки носа при остром бактериальном синусите;
• изменение рекомендаций относительно предпочтительного агента при назначении антибиотикотерапии. В документе 2007 г. рекомендовано применение амоксициллина, в то время как обновленная версия 2015 г. содержит рекомендации по применению амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой либо без нее;
• включение ряда рекомендаций относительно тактики ведения пациентов с хроническим риносинуситом. Рекомендации предоставляют информацию по бронхиальной астме и полипах в качестве хронических состояний, требующих модификации ведения больных хроническим риносинуситом, по применению топической интраназальной терапии (орошения солевыми растворами либо применение глюкокортикоидов), а также информацию касательно недопустимости применения топических или системных противогрибковых средств.

Рабочей группой подготовлены строгие рекомендации относительно необходимости для клиницистов дифференцировать вероятный острый бактериальный риносинусит и острый риносинусит, обусловленный вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, а также состояния неинфекционной природы с дальнейшим подтверждением клинического диагноза (хронического риносинусита), используя объективные признаки синоназального воспаления, выявленные при проведении передней риноскопии, назальной эндоскопии либо компьютерной томографии.

Острый синусит – это поражение пазух носа, проявляющееся в зависимости от типа патологии различной симптоматикой с выделением слизи, головной болью, повышением температуры, слабостью и так далее. Такое течение заболевания нередко переходит в хроническую стадию или вызывает ряд осложнений по всему организму. Поэтому важно правильно подбирать терапию согласно виду синусита, тяжести и причине развития.

Синусит является воспалением околоносных синусов, которое сопровождается достаточно яркой симптоматикой. Заболевание у взрослых и детей требует комплексного и полноценного лечения, так как часто не только переходит в хроническую форму, но и вызывает ряд осложнений вплоть до поражения мозговых оболочек, надкостницы, снижения зрения и другим негативным последствиям.

Виды синусита делят в зависимости от того, где расположен очаг воспаления:

• В гайморовых синусах;
• Клиновидных синусах;
• Лобных синусах;
• Синусах решетчатого лабиринта.

Гайморит поражает околоносные верхнечелюстные пазухи. Является наиболее распространенным типом синусита. Вызывает массу неприятных ощущений в области носа и щек, при этом боль может отдавать в зубы.

Сфеноидит проявляется реже, но при этом нередко интенсивнее того же гайморита. Объясняется это своеобразным строением клиновидной пазухи.

Как самостоятельная патология проявляется редко, чаще всего идет в паре с этмоидитом.

Этмоидит – воспаление синусов решетчатого лабиринта (в области переносицы). Как правило, имеет либо вирусную, либо бактериальную природу.

Фронтит – воспаление лобных пазух. По частоте занимает второе место после гайморита. При этом болезненные ощущения локализуются в области лба и бровей. При этом боль может отдавать в область зубов и ушей, из-за чего пациенты часто принимают это заболевание за зубные патологии или отит.

Делят синуситы также по локализации и типу воспаления, причинам, которые их могли вызвать:

• Двусторонний и односторонний;
• Односторонний в свою очередь делится на правосторонний и левосторонний;
• Также выделяют по типу возбудителя – бактериальный, вирусный, грибковый, аллергический;
• По типу выделений: слизистый, гнойный, гнойно-слизистый, с примесями крови;
• По степени тяжести: легкий, среднетяжелый, тяжелый.

На фото классификация синуситов

Если говорить о конкретных причинах, то синуситы провоцируют изначально либо аллергены, либо патогены. В последнем случае заболевание развивается обычно на фоне других патологий:

• ОРВИ, гриппа, аденовирусов;
• Новообразования в области носа и пазух – кисты, полипы, аденоиды и так далее;
• Травмы лицевой кости;
• Наличие инородного предмета в пазухах или носу;
• Искривленная перегородка;
• Аномальное строение пазух врожденного типа;
• Аллергия;
• Затяжной ринит;
• Наличие вирусной, бактериальной и/или грибковой инфекции;
• Инфекционные заболевания, сопровождающиеся насморком: скарлатина, корь и так далее.

Но даже при наличии такой причины без факторов риска синусит может и не развиться. К таковым относят:

• Вредные привычки;
• Постоянное перенапряжение, стрессы;
• Неправильное и неполноценное питание;
• Понижение иммунитета;
• Загазованность, сухость воздуха;
• Недавно перенесенные инфекционные патологии лор-органов;
• Наличие заболеваний, факторов или состояний, влияющих на иммунную систему (ВИЧ, диабет, химиотерапия, применение гормональных препаратов и так далее)

К общим симптомам относятся такие проявления, как:

• Выделения из носа слизистого, гнойно-слизистого, гнойного или кровянистого типа;
• Заложенность носа;
• Головные боли;
• Ощущение распирания и боли в пораженной области (особенно интенсивно проявляется при надавливании на область воспаления);
• Кашель;
• Температуры;
• Нарушение или потеря обоняния;
• Отечность мягких тканей лица.

Это общие проявления, которые в целом характерны для всех типов синусита. Но их же различают врачи, а, значит, у них есть и специфические симптомы:

• При гайморите боль локализуется в области верхнечелюстных пазух. При давлении на область щек ближе к носу развиваются неприятные и дискомфортные ощущения. При этом присутствует чувство распирания. Боль имеет свойство усиливаться ближе к вечеру, а во время сна постепенно проходить.
• При фронтальном синусите боль локализуется в области лба над бровями ближе к переносице. Также присутствуют распирающие боли, но уже в данной части лица. При этом неприятная симптоматика имеет свойство усиливаться в утренние часы после пробуждения.
• При сфеноидите боли чаще локализуются в области затылка. При этом ухудшение чаще всего наблюдается в ночное время.
• При этмоидальном синусите болезненные ощущения развиваются и локализуются в наибольшей степени в области переносицы и глаз. Ухудшение идет в течение всего дня. При этом можно у больных наблюдать небольшое выпячивание глазных яблок с отечностью конъюнктивы и глаз в целом, а также может проявиться и ухудшающееся зрение.

Обязательно проводятся такие типы исследования, как:

• ОАК;
• ОАМ;
• Кровь на биохимию и иных возбудителей;
• Мазок из носовой полости или пазухи на бакпосев;
• МРТ;
• КТ;
• Рентген пазух;
• УЗИ пазух.

Как правильно лечить синусит:

Обязательно необходимо посещение врача. Только он решит, исходя из показаний, какой тип лечения может потребоваться и вовлечены ли соседние отделы в патологические процессы. Исходя из этого обычно выбирается:

Первое состоит из сосудосуживающих, противовоспалительных, муколитических, иммуномодулирующих, антигистаминных, антибактериальных, противовирусных, антимикотических препаратов.

При этом каждое средство имеет свою длительность применения, что также следует учитывать. Не все из них нужно применять одновременно. Так, например, противовирусные применяют при вирусном синусите, антимикотики – при грибковом поражении, а антибиотики – при бактериальном.

Физиотерапевтическое лечение синусита предполагает промывание носовых пазух. Сейчас это делают не только с помощью пункции, но и при помощи ЯМИК-катетера. Процедура в целом неприятная, но зато эффективная и безболезненная, так как в пазуху просто вводится трубка, через которую подается антисептик, а другой трубкой через соседний носовой ход отсасывается медикамент и содержимое синусов.

Профилактика синусита достаточно простая:

• Своевременное лечение инфекционных заболеваний лор-органов и органов дыхания;
• Укрепление иммунной системы;
• Нормализация режима дня;
• Нормализация питания;
• Отказ от вредных привычек;
• Прием витаминов;
• Своевременное проведение профосмотра;
• Не переохлаждаться;
• Соблюдать нормы гигиены рта и носа;
• Регулярно проветривать помещение где живете и работаете, а также увлажнять воздух;
• Закаливание организма;
• Проводить профилактику аллергии при присутствии таковой в анамнезе;
• При контакте с больным ОРВИ или гриппом стоит применять полоскание носовых пазух или специальные орошающие спреи.

Прогнозы у острого заболевания в целом положительные, если терапия начата вовремя. Удается полностью и без последствий вылечить синусит без риска рецидива.

При запускании патологии синуситы либо переходят в хроническую форму, либо вызывают тяжелые осложнения, что существенно ухудшает состояние больного, а в ряде случаев – несет угрозу жизни.

Синусит — воспаление одной или нескольких придаточных пазух носа. Данное заболевание поражает до 16% взрослого населения США.

Современная классификация данного заболевания включает:

• Острый синусит (продолжительность симптомов менее 4 недель).
  Клинические проявления данной формы синусита включают симптомы инфекционного поражения верхних отделов дыхательных путей, гнойные выделения из носовых ходов, аносмию, заложенность носа, локальную болезненность в области проекции придаточных пазух носа, головную боль, лихорадку, кашель.
• Подострый синусит (продолжительность симптомов от 4 до 8 недель).
• Хронический синусит (длительность симптомов, по меньшей мере, 8 недель).
  Клинические проявления данной формы синусита схожи с таковыми при остром синусите, но выраженность их может быть различной.
• Рецидивирующий синусит (при наличии в анамнезе 3 или более эпизодов острого синусита в течение года, при этом различные эпизоды могут вызываться разными микроорганизмами).

Наиболее распространёнными предрасполагающими факторами данного заболевания являются вирусные инфекции верхних дыхательных путей и аллергические риниты. К другим предрасполагающим факторам относятся гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, полипы носа или искривление носовой перегородки, иммунодефицитные состояния и муковисцидоз, особенно при рецидивирующем или синусите, неподдающемся стандартной антибактериальной терапии. Заболеваниями, ассоциированными с синуситом, являются средний отит и бронхиальная астма.

К наиболее частым бактериальным возбудителям синусита относятся S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis, реже — S.aureus, P.aeruginosa, анаэробы и грибы.

Симптоматика синусита у взрослых складывается из жалоб на заложенность носа, гнойные выделения из носовых ходов, локальную болезненность в области придаточных пазух носа, головную боль и кашель. У детей первичная симптоматика может включать раздражительность, рвоту, стекание гнойных выделений по задней стенке глотки и длительный кашель; менее часто отмечается лихорадка, тошнота, недомогание, появление неприятного запаха изо рта, гипосмия и боль в горле.

При объективном обследовании врач может обнаружить болезненность при пальпации проекцией пазух носа, тёмные круги под глазами, периорбитальный отёк, гиперплазию лимфоидной ткани и гнойные выделения по задней стенке глотки. Рентгенологическое исследование не является обязательным методом диагностики при остром синусите. Однако, при его проведении очевидными рентгенологическими признаками синусита будут являться утолщение слизистой оболочки пазух (более 6 мм у взрослых и более 4 мм у детей), сокращение объёма воздушного пространства гайморовых пазух на 33% или определение уровней жидкости в пазухах. Возможно использование компьютерной томографии при диагностике данной патологии, так как с её помощью могут быть определены аномалии синусов или костных каналов. С помощью магнитно-резонансной томографии возможно обнаружение вовлечения мягких тканей в воспалительный процесс. Микробиологическое исследование содержимого синуса может быть выполнено только при проведении пункции синуса.

Лечение острого бактериального синусита включает назначение соответствующей антибактериальной терапии в течение 10-14 дней. Препаратом выбора является амоксициллин. Если в течение 3-5 дней отсутствует клинический ответ на терапию, то следует переходить к лечению амоксициллином/клавуланатом, цефалоспоринами или макролидами в высоких дозировках. В регионах с высоким уровнем резистентности основных возбудителей или при отсутствии улучшения после 21-28 дней лечения, необходимо рассмотреть использование препаратов широкого спектра действия: амоксициллин/клавуланата или цефуроксима, или использование метронидазола или клиндамицина при подозрении на анаэробы. При остром и хроническом синусите показано интраназальное назначение глюкокортикоидов; в некоторых случаях (например, при отсутствии ответа на проводимую терапию или при обнаружении назальных полипов) могут использоваться короткие курсы глюкокортикоидов внутрь. Не существует доказательных основ применения муколитиков в качестве сопутствующей терапии. Использование назальных и пероральных деконгестантов может способствовать улучшению оттока слизи.

Необходимым является обучение пациента простым правилам, следуя которым, он сможет увеличить эффективность проводимой терапии: употребление достаточного количества жидкости, отдых, горизонтальное положение с поднятым головным концом во время сна, избегание контакта с раздражителями или аллергенами.

У пациентов с хроническим синуситом в качестве варианта необходимо помнить о возможности неинфекционной этиологии (например, о гиперпластическом эозинофильном риносинусите). Обращение за специализированной помощью показано при подозрении на наличие состояния, требующего хирургического вмешательства (обструктивные полипы носа, искривление носовой перегородки или обструкция отверстия костного канала), неэффективность активного антибактериального лечения, наличие иммунодефицитного состояния или других предрасполагающих факторов.

Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, Kaliner MA, Kennedy DW, Virant FS, Wald ER, Khan DA, Blessing-Moore J, Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer JJ, Portnoy JM, Schuller DE, Tilles SA, Borish L, Nathan RA, Smart BA, Vandewalker ML;
American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology.

The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update.

J Allergy Clin Immunol. 2005; 116(6 Suppl): S13-47.

источник

Диагноз требует от врача проведения определенных лечебных действий. Когда речь идет о рините или синусите (катаральный, серозный, гнойный) — кто из клиницистов способен установить в клинических условиях морфологический диагноз, в частности отличить серозный секрет от секрета при катаральном воспалении (которые отличаются только содержанием белка)? То же касается и гнойного секрета.

Фактически при рассмотрении этих диагнозов (острая респираторная инфекция (ОРВИ), ринит, синусит) становится понятно, что речь идет именно о воспалении дыхательных путей. Поэтому объединяющий диагноз в данном случае — «острый риносинусит». В контексте воспаление верхних дыхательных путей (ВДП) логическим должен был быть диагноз «острая респираторная инфекция с поражением слизистой оболочки носа и околоносовых пазух».

Таким образом, респираторные инфекции четко представлены в клинической классификации, что позволяет подобрать пациенту адекватное лечение.

В случае соответствия клинической картины ОРВИ критериям ОР медицинская помощь оказывается в соответствии с унифицированными клинического протокола «Острый риносинусит». Концептуальной основой последнего является положение о том, что ОР — воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Когда речь идет об остром заболевании слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, надо понимать, что поражено большой орган — слизистую оболочку площадью более 1 м 2 . Обычно отдельно ринита и отдельно синусита не отмечают.

Воспаление и инфекция — не тождественные понятия: острый бактериальный риносинусит развивается не в результате инфицирования околоносовых пазух (поскольку они заблокированы и не сочетаются с окружающей средой), а в результате патогенизации сапрофитной флоры, имеющейся в околоносовых пазухах в нормальных физиологических условиях.

Заложенность / обструкция носа и выделения из носа — два универсальных симптомы, которые характеризуют заболевания верхних дыхательных путей. Как видим из таблицы ниже, в диагностике играет роль не только клиническая симптоматика, но и продолжительность симптомов, поэтому фактор времени тоже очень важен для диагностики.

Для острого вирусного риносинусита характерно наличие вирусной флоры как причинного фактора и «классических» проявлений:

отека, воспаления, нарушение реологии секрета, локального иммунодефицита, связанного с дисфункцией мукоцилиарного транспорта.

Патогенетические звенья при поствирусном и бактериальном синусите такие же, но в первом случае вирусной флоры уже нет, во втором — имеется бактериальная флора. При общей общности патогенетических звеньев лечебные подходы должны быть совершенно разные, особенно когда вопрос касается этиотропной терапии.

Учитывая многофакторность патогенеза ОР нет и вероятно не может быть доказательств эффективности любой монотерапии — как системной, так и местной. Практически все препараты локального действия обладают лишь симптоматической активностью.

Современные подходы к лечению ОР представлены в таблице ниже. Заметим, не доказана эффективность индукторов интерферона и муколитиков в терапии пациентов с риносинуситом, к тому же первые приводят к искусственному повышению температуры тела, вторые — к синдрому «затопленной пазухи».

Современный взгляд на адекватное лечение ОР связан с переоценкой целесообразности применения многих препаратов. Так, ранее в протоколе оказания медицинской помощи больным с острым синуситом лечебная программа обязательного ассортимента включала антибиотикотерапию. Считалось, что синусит является осложнением ОРВИ, поэтому лечение антибиотиком — обязательно. Сегодняшняя концепция предусматривает совсем другие осложнения ОР.

Согласно данным статистики, частота развития бактериального синусита, который требует применения антибиотиков, составляет всего 5% (в эпидемические периоды — 7%). По данным Всемирной организации здравоохранения, назначение антибиотиков в более 50% случаев является необоснованным.

Говоря об антибиотикотерапии острого риносинусита по принципам доказательной медицины, отметим, что при определении доказательств к назначению антибиотиков, должно быть диагноз именно «острый бактериальный риносинусит», для установления которого должны присутствовать три обязательных симптомы из четырех приведенных выше.

Необходимость назначения антибиотика определяется диагнозом «бактериальный риносинусит», у которого есть конкретные диагностические критерии. При других формах синусита применения антибактериальной терапии нецелесообразно.

Клиническая и бактериологическая эффективность терапии амоксициллином / клавулановой кислотой и макролидами при бактериальном синусите без предварительной антибактериальной терапии

При ОР лучшим выбором на сегодня считают пероральные формы препаратов защищенного амоксициллина (амоксициллин / клавулановая кислота), клиническая и бактериологическая эффективность которого составляет> 90% . Макролиды являются альтернативными препаратами, их назначают при наличии на то веских оснований. Около 20% пациентов, которым назначено макролиды, даже при обоснованных показаниях, имеют риск формирования антибиотикорезистентности. Другие альтернативные препараты: цефалоспорины (перорально, парентерально), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) — парентерально.

Сроки лечения пациентов с бактериальным синуситом и проведения антибактериальной терапии как таковой — довольно разные. При воспалении в околоносовых пазухах применения комплексного лечения с доказанной эффективностью позволяет прогнозировать благоприятный исход для полного излечения до 10-го дня терапии. Если этого не произошло — есть основание пересмотреть диагноз.

источник

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов? Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае? Каких пациентов стоит направлять к специалистам? Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных

Каковы диагностические признаки острых и хронических синуситов?
Показаны ли антибиотики, и если да, то в каком случае?
Каких пациентов стоит направлять к специалистам?

Oбзоры, касающиеся диагностики и лечения болезней придаточных пазух носа (ППН), чаще всего вызывают множество новых вопросов, поскольку точный диагноз осложняется неспецифичностью неинвазивных методов обследования. Эмпирическое лечение, особенно с помощью антибиотиков, как правило, считается успешным, хотя во многих случаях наступает спонтанное выздоровление без какого-либо лечения.

Цель этого обзора — осветить современные представления о природе воспаления ППН и дать логические и фактические обоснования медикаментозного либо хирургического лечения.

Анатомия и физиология. Носовая полость и ППН наделены важными физиологическими функциями. Преимущественно через полость носа проходит вдыхаемый и выдыхаемый воздух, поэтому нос должен обладать защитными механизмами, способными оградить воздухоносные пути от вдыхаемых патогенов и инородных тел.

Железы реснитчатого эпителия носа и ППН производят поверхностный слизистый слой. Он задерживает частички веществ, а реснички, находящиеся в постоянном движении, проталкивают их назад, в носоглотку (см. рис. 1).

И верхнечелюстная, и лобная пазухи вентилируются через каналы, в свою очередь проходящие через переднюю решетчатую область. Очень важно, чтобы эти пути оставались проходимыми, поскольку нормальный отток слизи нужен для поддержания воздухонаполнения пазух.

Важная роль передних клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода в физиологии ППН подтверждается тем, что эта область получила название “остеомеатальный комплекс” (рис. 2). Считается, что легкое ограниченное воспаление в этой области может привести к вторичному инфицированию верхнечелюстного и фронтального синуса. Это во многом справедливо, хотя патогенез синуситов более сложен.

Микробиология. Носовая полость и ППН заселены нормальной бактериальной флорой; в норме там обнаруживаются те же микроорганизмы, что и в инфицированных пазухах. Многие инфекционные процессы в пазухах имеют вирусную природу; бактерии присоединяются вторично.

При остром синусите чаще всего выделяют Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae и Moraxella catarrhalis.

При хронических синуситах обычно присутствуют те же микроорганизмы, а также анаэробы, такие как штаммы Fulsobacteriulm, Staphylococculs aulreuls, изредка грамотрицательные бактерии, например штаммы Pseuldomonas. В последние годы участились случаи диагностики синуситов, вызванных грибами, как правило, у иммунодефицитных пациентов. Чаще всего обнаруживаются штаммы Aspergilluls, а выраженность клинических проявлений зависит от имунного статуса пациента.

Все больше диагностируется аллергических синуситов, часто ассоциированных с назальными полипами.

Клиника. С позиций оториноларингологической хирургии понятия об анатомии, физиологии и патологии ППН в корне изменились с появлением жесткой эндоскопии носовой полости и возможности компьютерного сканирования (КТ) синусов.

Однако ни один из этих диагностических методов не доступен для врача общей практики, которому нередко приходится ставить диагноз и лечить синусит на основании клинических симптомов.

Часто жалобы больных при остром и хроническом синуситах совпадают, поэтому своевременный подход предполагает, что при попытке различать эти состояния врач опирается скорее на патофизиологию, чем на соображения длительности заболевания.

Синусит считается острым, когда инфекция разрешается под действием медикаментозной терапии, не оставляя значительных повреждений слизистых. Острые эпизоды могут быть рецидивирующими по своей природе; хронический синусит — постоянное заболевание, которое не поддается только медикаментозному лечению. При разграничении этих состояний проблема заключается в том, что для хирургического лечения всегда находятся показания, хотя в действительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии. Кроме того, хирургическое вмешательство не дает стопроцентного успеха.

У многих пациентов с острым синуситом в анамнезе началу заболевания предшествует простуда. Симптомы, позволяющие предположить развитие острого синусита:

• гнойные выделения из носа;
• заложенность носа;
• боли и болезненность при обследовании;
• лихорадка и озноб.

В некоторых случаях имеются местные симптомы, позволяющие заподозрить вовлечение различных синусов. При диагностике наиболее достоверным симптомом является жалоба на гнойные выделения из носа или выявление их при обследовании (рис. 3).

Если пациент страдает головными или лицевыми болями при отсутствии гнойных выделений, скорее всего, это не синусит.

При невылеченном синусите инфекция иногда распространяется за пределы пазух, приводя к серьезным осложнениям. Чаще это случается при инфицировании лобной и решетчатой пазух; более всего осложнениям подвержены дети.

При распространении инфекции из фронтального синуса вперед мягкие ткани лба становятся отекшими и болезненными. Первоначально развивается целлюлит, затем субпериостальный абсцесс. Распространение через заднюю стенку фронтального синуса приводит к внутричерепным осложнениям, таким как менингит, субдуральная эмпиема или абсцесс передней доли.

При воспалении решетчатой пазухи инфекция распространяется через тонкую кость бумажной пластинки, приводя к поражению глазницы, сопровождающемуся целлюлитом и орбитальным абсцессом. Нелеченые инфекции глазницы почти всегда ведут к слепоте.

При подозрении на осложненный синусит, особенно при отеке мягких тканей глазницы у ребенка, необходима срочная консультация оториноларинголога и уточнение диагноза путем компьютерного сканирования.

Клиническая картина хронического синусита разнообразна. Как и при острой инфекции, заложенность носа и гнойное отделяемое являются постоянными симптомами.Температура не повышается либо повышается умеренно, а жалобы на общее недомогание, головную и лицевую боль типичны. Дополнительно многие пациенты жалуются на снижение обоняния, при этом они чувствуют отвратительный запах гноя в носу.

Простое клиническое обследование носовой полости с помощью отоскопа позволяет обнаруживать крупные полипы; маленькие полипы видны только при эндоскопии носа.

За прошедшее десятилетие участились случаи диагностики острых и хронических синуситов у детей, особенно в Северной Америке. Диагностика и лечение детских синуситов осложняется многими факторами.

Рецидивирующие симптомы поражения верхних дыхательных путей у детей проявляются достаточно часто и, как правило, свидетельствуют о наличии заболевания миндалин и аденоидов, а не первичного синусита. Компьютерное томографическое сканирование детей с симптомами поражения верхних дыхательных путей часто выявляет аномалии ППН, особенно верхнечелюстных.

Клинический опыт показывает, что симптомы синуситов у детей часто сами проходят с возрастом, при этом до сих пор не установлено, вырастают ли из “сопливых” детей “сопливые” взрослые.

Нет сомнения в том, что хронический синусит встречается и у детей, особенно если имеется нарушение функции реснитчатого эпителия. Однако большинство британских лор-хирургов считают, что, насколько это возможно, необходимо придерживаться консервативных методов лечения детей.

Обследование. В общей практике диагноз “синусит”, как правило, ставится на основании клинических данных.

Плоскостная рентгенография пазух чрезвычайно неспецифична и малоинформативна для выявления патологических изменений. Аномалии на таких рентгенограммах обнаруживаются у половины населения. Так, на рентгенограмме может быть выявлено утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи, что не совпадает с результатами прямой эндоскопии. Несмотря на это, к плоскостным снимкам прибегают довольно часто, особенно при хронических симптомах.

В руководстве, изданном Королевской коллегией радиологов, говорится, что плоскостная рентгенография не является обязательным рутинным исследованием при заболеваниях ППН].

Обзор плоскостных снимков показывает, что целесообразно назначить полный курс местных стероидов без рентгенографии ППН пациентам с хроническим неспецифическим синуситом; если такое лечение оказалось неэффективным или имеется подозрение на неоплазию, пациента следует направить на лечение к специалисту.

Наиболее специфичным методом оценки анатомии и патологии пазух носа является компьютерная томография, как правило, в проекции венечного шва (рис. 4).

Компьютерное сканирование пазух дает точную информацию об анатомии пациента и наличии патологических изменений (рис. 5). Однако это исследование следует проводить только после специализированного обследования, включающего и назальную эндоскопию.

Острый синусит. При остром синусите единого мнения о выборе антибиотика и продолжительности курса лечения не существует. С одной стороны, согласно рекомендации североамериканских ринологов, антибиотики следует принимать по крайней мере 14 дней или еще 7 дней после исчезновения симптомов. Согласно данным некоторых исследований, антибиотики не имеют преимуществ по сравнению с плацебо, когда речь идет о лечении синуситоподобных симптомов в общей практике .

Наличие столь противоположных точек зрения нередко только сбивает с толку врача общей практики, сталкивающегося с острым синуситом. Опасность назначения длительного курса антибиотиков заключается в развитии антибиотикорезистентности; кроме того, больные нередко отказываются от продолжительного лечения. Неадекватное лечение скрывает в себе риск остаточной инфекции, при этом всегда сохраняется, хоть и небольшая, вероятность развития осложнений.

Многие пациенты, поступающие с симптомами синусита, выздоравливают спонтанно, без приема антибиотиков; задача врача — своевременно определить, есть ли возможность такого выздоровления.

Предполагается, что успешно решить этот вопрос может помочь КТ-сканирование. Пациенты с уровнем жидкости или при наличии тотального затемнения верхнечелюстных пазух нуждаются в антибиотиках, в то время как больные, у которых при сканировании не выявлено никаких отклонений или речь идет только об утолщении слизистой оболочки, скорее всего, могут выздороветь спонтанно.

Английские врачи общей практики не имеют непосредственного доступа к КТ, и вряд ли она будет им предоставлена для диагностики острого синусита, так как пациент при этом подвергается значительному облучению, а кроме того, исследование стоит достаточно дорого.

С чисто симптоматических позиций наличие гнойного отделяемого из носа и заложенность носа — более достоверные признаки инфицирования пазух, чем другие симптомы, такие как головные и лицевые боли. Для больных с первой группой симптомов оправданно назначение антибиотиков.

При выборе антибиотика необходимо учитывать возможность присутствия пенициллин-резистентных штаммов.

Препаратами первого ряда являются амоксиклав, эритромицин и цефалоспорины, например цефиксим. Те же антибиотики могут быть назначены при хронических инфекциях; в этом случае также полезны производные хинолона, такие как ципрофлоксацин.

Часто при остром синусите в качестве дополнительных средств используются противоотечные препараты, как местные, так и системные. Местные противоотечные, например ксилометазолин, уменьшают отек слизистой и улучшают проводимость воздуха, что теоретически ускоряет выздоровление.

Паровые ингаляции, часто с ароматическими добавками, например с ментолом, приносят облегчение пациенту, усиливая ощущение тока воздуха в носовой полости, но объективно не способствуют выздоровлению.

Хронический синусит. Наличие хронической инфекции ППН подразумевает или собственно заболевание слизистой, или анатомическое препятствие аэрации пазух. В любом случае хронический синусит не поддается только антибиотикотерапии.

Краеугольным камнем лечения в данном случае является стероидная терапия, как правило, с назальным путем введения. Смысл назначения стероидов в уменьшении воспалительного отека и улучшении вентиляции пазух.

Местные стероиды назначают в каплях или в форме спрея. Часто оказываются эффективны местные бетаметазоновые капли, которые нужно вводить, соблюдая правильное положение (голова наклонена вниз) (рис. 7), и применять не более шести недель во избежание возникновения системных побочных эффектов. Преимущество новых стероидных спреев (триамцинолон, будезонид) заключается в однократном примении в течение дня, что удобнее для пациента.

Пациентов следует направлять на консультацию к специалисту, если адекватное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или при подозрении на более серьезные заболевания, такие как неоплазия или гранулематоз Вегенера. Часто курс интраназальных стероидов облегчает состояние пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими синуситами. Такой курс следует провести перед направлением к оториноларингологу.

Имеется ряд симптомов, заставляющих заподозрить неоплазию и требующих раннего направления к специалисту: односторонние кровянистые выделения из носа, онемение лица, диплопия, глухота, обусловленная выпотом в среднем ухе, и определение интраназального объемного образования при обследовании.

Некоторым пациентам показано хирургическое лечение, причем в основном хирурги предпочитают эндоскопическую этмоидэктомию. Пункции верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряют былую популярность, так как редко приносят длительное облегчение и чрезвычайно не нравятся пациентам.

Новые хирургические и анестезиологические методики позволяют в большинстве центров проводить операции на пазухах на базе дневного стационара и избегать рутинной послеоперационной тампонады носа.

Лечение лицевых болей. Значительную часть рабочего времени ринолога занимает диагностика пациентов с лицевыми и головными болями. С появлением синусовой хирургии в лечении заболеваний, сопровождающихся этими симптомами, удалось добиться впечатляющих результатов.

Часто симптомы, присущие синуситу, и жалобы, типичные для мигреней и кластерных головных болей, во многом совпадают.

Если у пациента с лицевыми болями отсутствует заложенность носа или гнойные выделения, а результаты эндоскопии и КТ-сканирования нормальные, то, скорее всего, проблема не в носе и придаточных пазухах, и синусовая хирургия здесь неэффективна, хотя не следует сбрасывать со счетов возможность воздействия плацебо.

Недавно возник интерес к так называемой контактной боли. Предполагается, что при этом состоянии носовая перегородка находится в патологическом контакте с боковой стенкой носа. Обычно это происходит, когда от перегородки отходит острая шпора, упирающаяся в среднюю носовую раковину (рис. 6). Как правило, пациенты жалуются на боль вокруг центральной части лица, отдающую в лоб и глазницы.

источник

«принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов» Клинические рекомендации Рекомендации подготовлены

d.120-bal.ru > Документы > Документы