Как лечить синусит лобных пазух

Поражение гайморовой (верхнечелюстной) пазухи обозначают как гайморит или верхнечелюстной синусит.

Воспаление лобной пазухи называют фронтитом (frontalis — лобный) или лобным (фронтальным) синуситом.

Гайморит не может быть лобным, хотя клинические признаки поражения этих двух областей сходны между собой и нередко возникает объединённое воспаление лобной и гайморовой пазухи.

При фронтите воспаляется лобная пазуха, которая является парной и располагается в толще лобной кости. Она граничит с глазницей и передней черепной ямкой, что обуславливает особенность симптомов и вероятность развития тяжёлых осложнений при прогрессировании воспалительного процесса.

Общие клинические признаки фронтита:

• Симптомы интоксикации организма: слабость, вялость, головная боль, снижение аппетита;
• Подъём температуры;
• Заложенность носа и утрата обонятельных ощущений;
• Выделения из носа (от прозрачных до жёлто-зелёных).

Особенности симптомов, схожесть и отличия фронтита от гайморита:

При фронтите болит голова в области лба, а точнее, в его центре на пару сантиметров выше переносицы. При гайморите болит в районе верхней челюсти и висков.

Не зависит от локализации воспалительного процесса, но боль становится сильнее при движениях головой как при фронтите, так и при гайморите.

Носит различный характер и наблюдается при обоих заболеваниях. Но при фронтите, чаще чем при гайморите отсутствует отделяемое из носа, поскольку выводное отверстие лобной пазухи легко блокируется из-за особенностей анатомического строения.

Отёк при фронтите распространяется на верхнее веко, мягкие ткани над бровями и область лба. При гайморите отёчность локализуется в районе нижнего века и мягких тканей щеки.

Длительность болезни редко превышает две недели, но при неадекватной терапии процесс приобретает черты хронического воспаления.

Диагноз ставят, учитывая жалобы пациента, данные лор-осмотра и результаты рентгенологических исследований. При развитии осложнений дополнительно назначают консультацию офтальмолога и невролога.

Основным признаком фронтита многие считают головную боль в районе лба. Однако, у большого количества людей наблюдается недоразвитие лобной пазухи или её отсутствие.

Это означает, что фронтита у них быть не может. Поэтому не следует заниматься самодиагностикой и самолечением головной боли, а посетить специалиста для подтверждения диагноза.

Консервативное лечение фронтита не отличается от терапии гайморита и ведётся в тех же направлениях:

• Лечение антибактериальными препаратами. Выбирают антибиотики пенициллинового, цефалоспоринового ряда или макролиды (макропен и др.);
• Приём антигистаминных и противовоспалительных средств для уменьшения отёка (завегил, зодак, зиртек и др.);
• Местное лечение включает в себя использование капель и спреев для носа с различным действием, промывание и орошение полости носа солевыми растворами;
• Приём лекарств, способствующих разжижению и эвакуации патологического отделяемого (синупрет, ацетилцистеин и др.);
• Физиотерапия: УВЧ, фонофорез, магнито и лазеротерапия, ингаляции;
• Народные способы лечения: массаж биологически активных точек, дыхательная гимнастика;
• Приём иммуномодуляторов растительного и синтетического происхождения.

Трепанопункция.

Если у пациента сильно болит лоб или консервативное лечение не приносит желаемого результата, то выполняют трепанопункцию.

Суть процедуры: На основании данных рентгенографии определяют местоположение пазухи. Перед операцией отмечают точку трепанопункции и после предварительной местной анестезии просверливают отверстие в передней стенке пазухи в области лба с помощью специальных инструментов.

После этого промывают пазуху раствором антисептика, который выливается через нос, и вводят в неё лекарственные средства. В полученное отверстие вставляют особый катетер для последующего удаления отделяемого.

Промывание катетером Ямик.

В качестве беспункционного метода удаления гноя при фронтите можно использовать синус-катетер «ЯМИК», который создаёт отрицательное давление и позволяет удалять из пазух патологический секрет и вводить в них лекарственные вещества. Принцип действия ямик процедуры при гайморите ничем не отличается от проведения её при фронтите.

Проводят в случаях блокировки выводного отверстия, при отсутствии результатов от консервативной терапии или при развитии глазных и внутричерепных осложнений.

Эндоназальное дренирование.

С помощью эндоскопов проводят эндоназальное (через полость носа) дренирование лобной пазухи по Драфу в нескольких вариациях в зависимости от особенностей патологического процесса.

Окрытая операция по Янсену-Риттеру.

Традиционная открытая радикальная операция на лобной пазухе по Янсену-Риттеру выполняется через разрез вблизи внутреннего уголка глаза с продолжением вдоль брови.

[spoiler title=’Осторожно, фото содержит шокирующие кадры’] [/spoiler]

Существует и ряд других хирургических вмешательств (по Киллиану, по Риделю и т. д.), выбор которых осуществляется лечащим врачом с учётом анатомического строения пазухи и других особенностей организма.

источник

Синусит (от лат. «sinus» – пазуха) представляет собой воспаление придаточных пазух носа — полостей в костях черепа, которые сообщаются в полостью носа через отверстия. Пазухи существуют в верхнечелюстных костях (гайморовы пазухи), в лобных костях (фронтальные пазухи), в решетчатой кости (этмоидальные пазухи). Кроме них есть еще клиновидная (сфеноидальная пазуха), расположенная позади этмоидальных пазух в верхнем отделе носа.

Исходя из этого, различают несколько видов синуситов. Гайморит – воспаление верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, фронтит – воспаление лобной пазухи, этмоидит – воспаление решетчатого лабиринта и сфеноидит — воспаление клиновидной пазухи. Синусит может быть одно- или двусторонним, с поражением одной или всех пазух носа. Самыми распространенными видами синусита являются гайморит и фронтит.

Выделяют два типа синуситов — острый, который возникает как следствие острого ринита, гриппа, инфекционных заболеваний и длится 2-3недели, а также хронический, который возникает в результате недостаточно излеченных синуситов. Также различают 3 формы воспаления пазух — гнойная, когда в пазухах содержится гной, катаральная, когда воспаление затрагивает поверхность слизистой, и наблюдаются выделения в виде слизи, а также смешанную форму.

Диагностика синуситов определяет основные причины возникновения синуситов, которыми являются:

• не до конца вылеченная простуда, острый ринит, ОРВИ (грипп, ангина, скарлатина);
• хронический насморк;
• заболевания корней 4-х верхних задних зубов;
• больные аденоиды;
• аллергии;
• нарушения иммунитета, к которым могут приводить длительные хронические заболевания;
• гипертрофированный ринит;
• врожденные нарушения развития анатомических особенностей носа;
• искривление носовой перегородки;
• травмы носа.

Во время снижения иммунитета или переохлаждения, организм не может дать отпор болезнетворным бактериям, что приводит к их попаданию на слизистые носа. Возникающий отек приводит к нарушению вентиляции пазухи, которая изолируется от полости носа, и в которой начинает выделяться слизь, наполняя пазуху. В слизи размножаются бактерии, образуется гной, который, поступая в кровь, отправляет организм. Если синусит не лечить, он переходит в хроническую форму и возникают осложнения синуситов.

Симптомами синуситов являются:

• головная боль и боль в области скул, щек, зубов, усиливающая к вечеру;
• чувство распирания, давления в области лба, носа, щек;
• заложенность носа, возможна попеременная заложенность обеих ноздрей, слизистые или гнойные выделения из носа;
• повышение температуры тела;
• появление обостренной чувствительности части лица;
• ночной кашель;
• слабость, утомляемость, раздражительность;
• ослабление обоняния.

Одним из самых частых вариантов синусита является гайморит. Обычно он возникает на фоне насморка и других заболеваний, а также как следствие воспаления корней 4-х задних верхних зубов.

Основными симптомами гайморита являются чувство давления в области воспаленной пазухи, а также головные боли в области лба, скул, боль, захватывающая половину лица, а также при надавливании на щеки. Боль может усиливаться при изменении положения головы. Также может наблюдаться зубная боль, которая усиливается при жевании. У больных гайморитом нарушается носовое дыхание, появляется гнусавый голос, а также прозрачные или гнойные выделения из носа. Больные могут жаловаться на слезотечение, светобоязнь, снижение обоняния. Иногда повышается температура тела и ухудшается общее состояние, человек становится вялым, не может сосредоточиться. Может наблюдаться отечность щеки на стороне пораженной пазухи, отек нижнего века, неприятные ощущения в ушах.

Острая форма гайморита длится обычно 2 недели, и если ее не лечить, то гайморит переходит в хроническую форму. Различают также риногенный, одонтогенный, гематогенный и травматический гаймориты.

Фронтит – это воспаление лобных придаточных пазух носа. При заболевании фронтитом наблюдаются боль в области лба, которая усиливается при надавливании и во время наклонов, нарушение носового дыхания, изменение цвета кожных покровов над пазухами, а также припухлость в области лба. Хронический фронтит сопровождается гипертрофией слизистой оболочки носа и полипами.

Этмоидит имеет следующие симптомы:

• отек мягких тканей вокруг глаз и век;
• боль между глазами;
• частичная потеря обоняния.

Симптомы сфеноидита:

Все указанные симптомы синуситов усиливаются при наклоне головы вперед.

ЛОР диагностирует острый катаральный и гнойный синусит на основании опроса пациента, осмотра полости носоглотки и результатов рентгенограммы околоносовых пазух. Отек слизистых оболочек приводит к затемнению пазух на рентгенограмме, а скопление экссудата (гноя) выглядит как уровень жидкости.

Для диагностирования хронического синусита доктор назначает компьютерную томографию околоносовых пазух, что позволит выявить кисты, полипы и другие изменения.

Лечение заболеваний проводится в ЛОР-стационаре. Для лечения синуситов применяется медикаментозное лечение, направленное на уменьшение отека слизистой оболочки носа и улучшения оттока из пазух носа. Для этого назначаются сосудосуживающие препараты (нафтизин, оксиметазолин, Називин, галазолин, нафазолин) в виде капель для носа, аэрозолей, мазей, которые, однако, нельзя применять более 5 суток. Эти препараты позволяют уменьшить отек слизистой носа и восстановить проходимость соустий околоносовых пазух. После этого можно провести орошение полости носа (каметон, биопарокс). При повышении температуры назначаются жаропонижающие препараты (аспирин, парацетамол, цитрамон).

В случает аллергического гайморита назначается антигистаминная терапия (лоратадин, цетиризин, супрастин, тавегил). Для людей склонных к аллергии важна профилактика синуситов, с целью избежать рецидивов заболевания.

Важным элементом лечения синуситов является промывание носа антисептическими растворами (метод перемещения или «кукушка»), благодаря чему слизистая носа очищается от микробов, пыли, а также уменьшается воспаление.

Если воспаление пазух стало гнойным, то назначаются антибиотики. Выбор антибиотиков зависит от инфекционного агента, и обычно назначают амоксициллин, лоракарбеф, цефуроксим аксетил. Эти препараты применяются как внутрь в виде таблеток, так и внутримышечно и внутривенно на протяжении 1-2 недель. Альтернативными препаратами являются макролиды, цефалоспорин, цефаклор.

Применяется комплексное лечение синуситов включающее гомеопатические препараты (Синупрет, Циннабсин), которые способствуют уменьшению болевых ощущений и воспаления в пазухах носа.

Кортикостероиды способствуют восстановлению оттока из пазух и уменьшают выраженность аллергических реакций. Однако их не назначают при гнойных синуситах. В случае если синусит возник на фоне аллергического ринита или бронхиальной астмы, то обязательным является лечение основного заболевания.

Если медикаментозное лечение синуситов не эффективно, то назначают промывание полости пазух и пункцию (прокол) гайморовых и лобных пазух. В этом случае пазухи очищают от скопившегося там гноя, промывают пазухи и вводят антибиотики, противовоспалительные и антисептические препараты (диоксидин, хинозол). Если и это не помогло, и при развитии различных осложнений, например, энцефалита, менингита, необходимо оперативное вмешательство для расширения отверстий пазух и удаления гноя, полипов, и измененных слизистых оболочек. Эта метод лечения называется эндоскопическая синусная хирургия.

К физиотерапевтическим методам лечения синуситов относятся УВЧ-терапия на пазухи, УФО полости носа, синий свет, динамические токи, грязелечение, ингаляции.

источник

Синусит — воспалительное заболевание придаточных пазух носа, одной или нескольких из четырех пазух в лицевых костях.

Синуситы — наиболее часто встречающиеся заболевания в ЛОР-практике, они составляют от 25 до 38% всех больных оториноларингологического стационара, причем с каждым годом этот показатель имеет тенденцию к увеличению. Около 5% европейского населения страдает хроническим синуситом. Чаще всего поражается верхнечелюстная пазуха (гайморит), на втором месте — воспаление ячеек решетчатого лабиринта (этмоидит), на третьем — воспаление лобной пазухи (фронтит), на четвертом — воспаление клиновидной пазухи — (сфеноидит).

У детей до 3 лет обычно поражаются ячейки решетчатой кости (этмоидит), у детей от 3 до 7 лет чаще наблюдают сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстных пазух. Сочетанное воспаление нескольких пазух обозначается как полисинусит, поражение всех пазух с одной стороны — гемисинусит, всех пазух с обеих сторон — пансинусит.

Ниже перечислены некоторые термины, также характеризующие поражение околоносовых пазух.

Пиосинус — скопление натечного гноя в пазухе (к примеру, затекание гноя из клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи в верхнечелюстную).

Пиоцеле — кистовидное растяжение пазухи с гнойным содержимым.

Мукоцеле — кистовидное растяжение пазухи со слизистым содержимым.

Пневматосинус — кистовидное растяжение пазухи с воздухом.

Гематоцеле — то же с кровью.

Закрытая эмпиема — воспаление пазухи, изолированной от полости носа.

Открытая эмпиема — воспаление пазухи при прорыве гноя через кожу или слизистую оболочку.

По характеру течения различают острый и хронический синусит, в зависимости от вызывающих его причин и путей привнесения инфекции — риногенный, одонтогенный, нозокомиальный и грибковый синусит.

В случае раздражения слизистая оболочка, выстилающая пазуху, может распухнуть и заблокировать маленькие каналы, которые позволяют слизи стекать в нос. Усиление давления часто вызывает головную боль, заложенный нос и боль в области лица.

Полость носа сообщается с придаточными пазухами носа, или синусами скелета. Эти пазухи называются гайморовыми. Они могут подвергаться инфекции, а вследствие этого воспаляться и причинять дискомфорт и даже болевые ощущения. Предшественниками синусита могут быть острое респираторное заболевание, насморк, простуда.

В норме пазухи заполнены воздухом, поступающим через нос. Если в них проникает инфекция, возникает воспаление — синусит. Особенно часто синуситы наблюдаются после перенесенного гриппа. Вирусы проникают в пазухи или непосредственно из носа, или заносятся током крови. Нередко микробы попадают в пазухи во время острого насморка. Синуситы возникают иногда в результате травмы.

Синуситы бывают острые и хронические. Признаки их очень разнообразны и обусловлены тем, где именно возник воспалительный процесс, одна или несколько пазух вовлечены в него.

• Вирусная или бактериальная инфекция, которая распространяется в пазухи из носа.

• Анатомические аномалии типа искривления носовой перегородки.

• Аллергия, приводящая к распуханию и формированию полипов.

• Распространение инфекции от нарывов в верхних зубах.

• Хронический синусит может быть вызван раздражением от пыли, загрязнителей воздуха, длительным воздействием табачного дыма или быть следствием невылеченного острого заболевания.

Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о наличии связи между синуситом и дефицитом витамина А.

Холод и сырость являются дополнительными факторами.

В развитии синусита имеет значение нарушение местного и общего иммунитета, снижение защитной функции слизистой оболочки полости носа и пазух.

При острых респираторно-вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей происходит проникновение патогенной микрофлоры в те или иные пазухи через естественные соустья, и тогда развивается так называемый риногенный синусит. При острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, кори и др.) возможен также гематогенный путь проникновения инфекции в пазухи. Кроме того, частым источником воспаления верхнечелюстных пазух являются заболевания корней зубов, прилежащих к нижней стенке пазухи, в этих случаях развившийся гайморит обозначают как одонтогенный.

Немаловажное значение имеют предрасполагающие факторы, в частности анатомические отклонения внутри-носовых структур: искривления, гребни, шипы перегородки носа, а также острый и хронический ринит, аденоидные вегетации, полипы. При этом создаются условия, нарушающие аэрацию и дренирование околоносовых пазух.

При исследовании содержимого воспалившейся верхнечелюстной пазухи выявляют прежде всего бактериальную флору — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella cataralis, Staphylococcus aureus, гемолитический стрептококк, кишечную палочку, реже анаэробы. Очень часто причиной синусита бывает смешанная инфекция, грибы, вирусы. Определенную роль играют труднокультивируемые бактерии — chlamidia pneumoniae и mycoplasma pneumoniae. При нозокомиальном (внутрибольничном) синусите, который в последнее время встречается все чаще и связан обычно с длительной назотрахеальной интубацией, посевы нередко выявляют Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и другие грамотрицательные бактерии.

Лобная и верхнечелюстная пазухи сообщаются с полостью носа через сложную систему узких пространств, обеспечивающих их дренирование и вентиляцию. Лобный карман лобной пазухи и решетчатая воронка верхнечелюстной пазухи играют ключевую роль в обеспечении физиологического состояния больших пазух. Эти пространства выстланы, как и вся полость носа, мерцательным эпителием, но так как они очень узки, то эпителиальные поверхности расположены очень близко друг к другу.

Установлено, что если в этих узких пространствах возникает отек и противолежащие поверхности слизистой оболочки начинают соприкасаться, то цилиарная активность клеток эпителия резко снижается, и эти пространства оказываются полностью заблокированы. Нарушается вентиляция и эвакуация слизи из пазух, снижается парциальное давление кислорода, все это еще больше угнетает мукоцилиарный клиренс вплоть до его полной остановки. Очень быстро развивается микробная флора и проявляются признаки инфекционного воспаления прилежащих пазух. Таким образом, в развитии острого и хронического синусита немаловажное значение имеет нарушение секреторной и транспортной функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа.

Необходимо учитывать, что при неблагоприятных условиях внешней среды (загазованность, пыль, производственные выбросы) также происходит угнетение железистых клеток и направленного движения ресничек мерцательного эпителия (мукоцилиарного клиренса). Это приводит к застою слизи, нарушению эвакуации инородных тел из полости носа и околоносовых пазух, что, в свою очередь, провоцирует дальнейшее развитие в них инфекции и воспаления.

При катаральной форме острого синусита происходит серозное пропитывание слизистой оболочки и развивается выраженный отек. Резко, в десятки раз, увеличивается толщина слизистой оболочки, она может заполнить всю пазуху, в ее толще формируются псевдокисты. Набухание слизистой оболочки приводит к полной обструкции соустий. Реснички мерцательного эпителия исчезают.

При гнойной форме синусита в воспалительный процесс вовлекается не только слизистая оболочка, но и периостальный слой, а в тяжелых случаях воспаление распространяется и на кость. Развивается периостит, что вызывает затяжное течение и переход заболевания в хроническую форму, а иногда формирование риногенных осложнений.

Существуют различные классификации воспалительных заболеваний ОНП, однако наиболее рациональной для клинической практики является модифицированная классификация Б.С. Преображенского. Она предполагает деление синуситов в соответствии с патогистологическими изменениями слизистой оболочки пазухи носа и ориентировочно определяет лечебную тактику при каждой форме.

1. Экссудативная (острая или хроническая) форма: — катаральная; — серозная; — гнойная. Лечение экссудативных синуситов в основном консервативное или щадящее хирургическое (зондирование, пункция, дренирование, эндоназальное эндоскопическое вскрытие пазух, инфундибулотомия и др.). 2. Продуктивная форма: — пристеночно-гиперпластическая; — полипозная. Лечение этой формы, как правило, хирургическое, проводимое на фоне гипосенсибилизирующей терапии. 3. Альтеративная форма: — атрофическая; — некротическая; — холестеатомная; — казеозная. Лечение альтеративных форм синуситов — хирургическое. 4. Смешанные формы поражения пазух. Возникновение смешанных форм обусловлено комбинацией всех перечисленных форм синуситов. 5. Вазомоторный и аллергический синусит. Клинические особенности, диагностика и лечение экссудативных синуситов.

• Головная боль и давление, сконцентрированное выше одного или обоих глаз (фронтит).
• Боль в костях щек или зубах, обычно верхней челюсти (верхнечелюстной синусит).
• Распухание верхних век (воспаление полости решетчатой кости).
• Боль в пораженной пазухе.
• Боль позади глаз (синусит клиновидной пазухи).
• Желтовато-зеленые выделения из носа.
• Постоянно заложенный нос и необходимость дышать через рот после насморка или гриппа.
• Лихорадка и озноб.

Постоянный симптом синусита — головная боль: тупая или острая, ограничивающаяся определенной областью (лоб, затылок) или разлитая. При остром синусите часто бывает заложена соответствующая половина носа, снижается обоняние, человек не ощущает вкуса пищи. Выделения из носа, вначале слизистые, становятся гнойными. Иногда появляются светобоязнь и слезотечение, что связано с сужением или закупоркой носа — слезного канала.

Острый синусит развивается часто после насморка или гриппа. Часто синусит проходит сам и хорошо поддается лечению в домашних условиях. Как применять народные средства при этом недуге смотрите тут.

Изредка инфекция может распространяться к глазам или мозгу и привести к потере зрения, менингиту или абсцессу мозга.

Если при появлении признаков синусита не обратиться к врачу своевременно, болезнь может стать хронической. Хроническим синуситом называется постоянное или повторяющееся заболевание, которое является в целом более умеренным, чем острый синусит. Головная боль при этом менее интенсивная, разлитая, но насморк не прекращается, иногда сопровождается неприятным запахом. Нередко утрачиваются вкусовые ощущения, а затем пропадает аппетит. Кроме того, постоянное затекание гнойных выделений в глотку и желудок может вызвать изжогу, скверный вкус во рту, тошноту и даже рвоту. У некоторых больных хроническим синуситом понижается работоспособность, портится настроение.

• Необходимы история болезни и физическое обследование.

• Удаление жидкости из верхнечелюстной пазухи с помощью иглы или отсасывателя может быть необходимо, чтобы определить тип бактериальной инфекции.

• Рентген может использоваться, чтобы выявить инфицированный участок или участки.

• Ингаляция пара может сделать слизь менее густой и ослабить симптомы.
• Продаваемые без рецепта пероральные или носовые противоотечные средства могут уменьшить отек.
• Противоотечные средства для носа не должны использоваться более трех дней. Люди с высоким кровяным давлением, болезнью сердца, аритмией или глаукомой должны посоветоваться с врачом о безопасности использования пероральных противоотечных средств.
• Продаваемые без рецепта обезболивающие, пакеты со льдом или теплый компресс могут успокоить боль в пазухах. В серьезных случаях может быть прописан кодеин.
• Для лечения аллергического синусита используются антигистаминные средства.
• Стероидные аэрозоли для носа могут быть прописаны, чтобы уменьшить воспаление, хотя они более полезны для уменьшения распухания оболочек носа и таким образом способствуют нормальному дренажу пазухи.
• Антибиотики используются для лечения бактериальных инфекционных болезней; в трудных случаях их можно принимать в течение двух — шести недель.
• Эндоскопия (использование освещенного инструмента) может быть проведена, чтобы осмотреть пазухи и удалить закупорку их ходов.
• В очень редких случаях может быть необходима операция, чтобы дренировать пазухи. На ранней стадии хирургический дренаж часто рекомендуется при фронтите.
• Госпитализация и внутривенное введение антибиотиков требуются при сильном бактериальном синусите.
• Обратитесь к врачу, если симптомы сохраняются дольше двух недель или сопровождаются кровавыми выделениями из носа.

Симптоматика синуситов во многом зависит от локализации воспалительного процесса, однако есть общие симптомы, присущие всем видам синуситов. Это объясняется, в частности, частым сочетанным поражением нескольких околоносовых пазух.

Общими симптомами являются повышение температуры тела до субфебрильной или фебрильной, плохое самочувствие, потеря аппетита. Как правило, больной отмечает одно- или двустороннее затруднение носового дыхания, слизистые или гнойные выделения из носа, головную боль, нарушение обоняния различной выраженности.

Головная боль может быть локализована в лобных отделах, особенно при заболевании лобной пазухи. При поражении верхнечелюстной пазухи боль проецируется в область верхней челюсти, виска, иррадиирует в зубы; при воспалении клеток решетчатого лабиринта — в область корня носа и висков; при сфеноидите — в область затылка и темени. Интенсивность болевых ощущений различна — от легкого чувства тяжести до резкой боли, нарушающей самочувствие и снижающей работоспособность больного. Характерно усиление болевых ощущений при наклоне головы.

Анализ крови (сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ) обычно указывает на развитие воспаления.

При остром синусите может развиваться воспалительный отек мягких тканей лица. Так, при гайморите отек обычно распространяется на нижнее веко и мягкие ткани щеки; при этмоидите и фронтите — захватывает верхнее веко, иногда мягкие ткани надбровной области.

Пальпаторно может быть обнаружена болезненность в области клыковой ямки (при гайморите), по боковому скату носа (при этмоидите), в области проекции лобной пазухи (при фронтите).

Длительность заболевания может быть небольшой — до 2 недель. Однако при неадекватной терапии процесс затягивается, принимая хроническое течение.

Диагностика. Диагноз устанавливают с учетом жалоб, данных осмотра, пальпации стенок околоносовых пазух, результатов риноскопии, в том числе оптической, проведенной с использованием эндоскопов. Большое значение при постановке диагноза имеют результаты диафаноскопии и лучевых методов исследования — традиционной рентгенографии и компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух, реже — магнитно-резонансной томографии (МРТ). При необходимости выполняют катетеризацию или диагностическую пункцию носовых пазух.

При передней риноскопии выявляют отек слизистой оболочки носа, больше выраженный в области среднего носового хода, здесь же определяют гнойные выделения. При задней риноскопии гной, вытекающий из передних околоносовых пазух, виден в среднем носовом ходе, а гной из задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи — в верхнем носовом ходе. Иногда гной в носовых ходах обнаруживают только после анемизации (смазывания сосудосуживающими средствами) слизистой оболочки.

Рентгенологическая картина при остром воспалении передних околоносовых пазух довольно характерна. Обычно рентгенограммы выполняют в прямой (носолобной и носоподбородочной) и боковой проекциях. При катаральном гайморите и фронтите на рентгенограммах можно увидеть пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух, иногда легкое снижение их пневматических свойств; гнойный процесс проявляется гомогенным затемнением пазухи. Если снимок выполнен в вертикальном положении больного, в просвете верхнечелюстной пазухи можно увидеть уровень жидкости. Для выявления воспалительных изменений задних ячеек решетчатой кости и клиновидных пазух традиционные рентгеновские проекции малоинформативны, в этом случае показана компьютерная томография.

С диагностической (и лечебной) целью выполняют пункцию верхнечелюстной и трепанопункцию лобной пазух.

Пункция верхнечелюстной пазухи. Чтобы облегчить эвакуацию жидкости через естественное соустье пазухи с носом, перед пункцией производят анемизацию слизистой оболочки полости носа, особенно в области среднего носового хода. Для этой цели используют сосудосуживающие препараты. Слизистую оболочку нижнего носового хода смазывают аппликационными анестетиками (10%-ный раствор лидокаина или димедрола, 5%-ный раствор кокаина и др.).

Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии примерно 2 —2,5 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Здесь толщина латеральной костной стенки полости носа минимальна, и это облегчает выполнение пункции. После того как игла Куликовского установлена под нижней носовой раковиной, ее головку отводят в медиальном направлении, чтобы сама игла была расположена возможно более отвесно к латеральной стенке носа, а острый ее конец был направлен к наружному углу глаза на той же стороне. Иглу захватывают всей кистью правой руки таким образом, чтобы ее головка упиралась в ладонь, а указательный палец находился на игле, фиксируя и направляя ее. Применяя умеренную силу и производя легкие вращательные движения иглой, производят прокол стенки пазухи, проникая в ее полость на глубину примерно 10—15 мм.

Убедившись, что конец иглы находится в пазухе, с помощью шприца аспирируют содержимое, затем промывают пазуху раствором антисептика (фурацилина, октенисепта, хлорафиллипта и др.). Жидкость вливается в пазуху через иглу, а выливается — через естественное соустье пазухи с носом, увлекая ее содержимое наружу. При промывании голову больного наклоняют вперед и вниз, чтобы жидкость выливалась через преддверие носа в подставленный лоток. В тех случаях, когда соустье оказывается обтурировано в результате патологического процесса, в пазуху вводят вторую иглу (также через нижний носовой ход), и промывание производят через две иглы. Наличие патологического содержимого в промывной жидкости позволяет достоверно распознать характер заболевания.

При необходимости лечение пункциями с последующим промыванием пазухи растворами антисептиков и введением антибиотиков проводят ежедневно в течение 7 — 8 дней. При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар можно ввести синтетическую трубочку (катетер) и оставить ее в пазухе для последующих промываний, закрепив снаружи лейкопластырем.

Осложнения пункций верхнечелюстной пазухи, как местные, так и общие, встречаются относительно редко. Как правило, они связаны с нарушением методики пунктирования.

Небольшое кровотечение останавливают тампоном, введенным в полость носа.

Неправильно сделанный прокол приводит к тому, что пункционная игла не попадает в пазуху. Если через переднюю стенку пазухи она проникает в мягкие ткани щечной области, то прокол называют «щечной» пункцией, а при попадании иглы через нижнеглазничную стенку пазухи в орбиту — «глазничной» пункцией. Подобные проколы могут привести к нагнетанию жидкости в глазницу или в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование.

Для контроля правильного положения конца иглы после прокола стенки пазухи делают небольшие легкие качательные движения; если игла прошла через две стенки, то такие движения выполнить не удается.

К очень редким, но тяжелым осложнениям относят воздушную эмболию сосудов мозга или сердца. В литературе описаны единичные случаи такого осложнения. Оно возникает лишь тогда, когда после прокола в пазуху нагнетается воздух. Поэтому при выполнении пункции необходимо соблюдать определенные правила. В частности, чтобы избежать воздушной эмболии, после промывания пазухи продувать ее не следует.

Трепанопункция лобной пазухи. При наличии в лобной пазухе гнойного процесса, подтвержденного рентгенологическими исследованиями или данными КТ, выполняют зондирование лобной пазухи специальной изогнутой канюлей (канюлей Риттера) или шрепанопункцию лобной пазухи. Зондирование лобной пазухи удается далеко не всегда ввиду нескольких причин: извитости лобно-носового канала, наличия гиперплазированного крючковидного отростка, увеличенной решетчатой буллы и др. Поэтому на сегодняшний день наиболее эффективным средством эвакуации гнойного содержимого из лобной пазухи остается трепанопункция.

Прибор для трепанопункции, разработанный М.Е. Антонюк, включает сверла, устройство для ручного вращения сверла и ограничитель его проникновения в глубину тканей, а также набор специальных канюль для фиксации в отверстии и промывания пазухи.

Трепанопункцию производят как в стационарных, так и в поликлинических условиях. Предварительно, на основании прямой и профильной рентгенограмм лобных пазух, определяют расположение и глубину пазухи, которую предстоит пунктировать.

Перед операцией производят разметку кожи лба в области надбровья для определения точки трепанопункции. Сначала проводят вертикальную срединную линию по центру лба и спинке носа, вторую линию, горизонтальную, проводят перпендикулярно первой по костному краю надбровной дуги. Третья линия является биссектрисой прямого угла между первой и второй линиями. Отступив 1 — 1,5 см от угла, отмечают точку для наложения трепана (рис. 4.6).

Под местной инфильтрационной анестезией (1%-ный раствор новокаина, 2%-ный раствор лидокаина и др.) с помощью прибора для трепанопункции просверливают отверстие в передней стенке лобной пазухи в заранее намеченной точке. Момент прохождения сверлом толстой костной стенки лобной пазухи определяют по ощущению «проваливания». Через образованное отверстие с помощью введенного зонда контролируют заднюю стенку и глубину пазухи. В него же вставляют специальную канюлю, через которую в дальнейшем, в течение 2 — 7 дней, промывают лобную пазуху и вводят в нее лекарственные препараты. В некоторых случаях положение канюли в пазухе после трепанопункции контролируют по рентгенограмме в боковой проекции.

Лобную пазуху можно также пропунктировать специально заточенной иглой через ее нижнюю (орбитальную), наиболее тонкую стенку. В просвет иглы вставляют выпускник (подключичный катетер), иглу удаляют, катетер фиксируют на коже и через него в дальнейшем производят промывание пазухи. Однако близость орбиты делает пункцию через нижнюю стенку лобной пазухи более опасной.

В последние годы широкое распространение получил беспункционный способ удаления гнойного содержимого из околоносовых пазух, промывания их антисептиками и введения в пазухи лекарственных веществ. Метод осуществляется с помощью синус-катетера «ЯМИК» (Ярославль, Марков и Козлов). Это устройство позволяет создавать в полости носа отрицательное давление, удалять из всех околоносовых пазух одной половины носа патологический секрет, а также вводить в них препараты в диагностических и лечебных целях.

Лечение. При лечении острого синусита или обострения хронической формы заболевания преследуют следующие цели:

элиминацию гнойного очага в пазухе; восстановление проходимости естественных соустий околоносовых пазух; нормализацию функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки пазух и носа.

Местно применяют сосудосуживающие препараты, которые способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью носа, улучшают ее дренирование и носовое дыхание.

При гнойном процессе показано лечение пункциями пазух или аспирация их гнойного содержимого с помощью синус-катетера «ЯМИК». Прибор снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии носа. От каждого из баллонов отходит трубка, снабженная клапаном, а между баллонами на поверхности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки. После аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа и анемизации мест выхода соустий околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа.

Чтобы отграничить полость носа от носоглотки и входа в нос, баллоны (сначала дистальный, затем — проксимальный) раздувают с помощью шприца. Затем через третью трубку аспирируют из полости носа воздух, благодаря чему там создается отрицательное давление. Изменяя это давление, одновременно наклоняют голову пациента таким образом, чтобы выводные протоки воспаленных пазух находились в максимально низком по отношению к их дну положении. С помощью шприца отсасывают патологический секрет из пазух, а затем заполняют их лекарством или контрастирующим раствором.

При остром синусите, сопровождающемся интоксикацией организма, а также при вовлечении в процесс нескольких пазух или смежных органов (остром отите) или распространении воспаления на другие отделы респираторной системы (бронхите, пневмонии) показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. Выбор антибиотика зависит от его фармакокинетических свойств, которые должны обеспечивать достижение необходимой концентрации препарата в местах локализации инфекции.

Учитывая, что основными возбудителями синусита являются пневмококк и гемофильная палочка, препаратами выбора являются пероральные антибиотики пенициллиновой группы: амоксициллин (3 раза в день по 0,5 г), амоксициллин/клавуланат (3 раза в день по 625 мг), флемоксин солютаб (2 раза в день но 500 мг) в таблетках или в виде сиропа. При наличии аллергии к антибиотикам пенициллиновой группы применяют макролиды (азитромицин, рокситромицин, клацид СР), достоинством которых является то, что к ним чувствительны грамположительные, грамотрица-тельные микроорганизмы и представители атипичной флоры (хламидии). Применяют также цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин). Если в течение 72 ч после назначения одного антибиотика эффект отсутствует, целесообразно перейти на другой антибиотик.

Для повышения эффективности лечения проводят иммунокоррекцию. В этих целях назначают полиоксидоний (в ампулах по 3 и 6 мг для внутримышечного введения или в свечах по б мг); деринат (в ампулах по 5 мл для внутримышечного введения); ИРС-19 (спрей во флаконах для интраназального введения).

Одновременно назначают антигистаминную терапию (супрастин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты.

Физиотерапевтические процедуры на область околоносовых пазух показаны с некоторыми ограничениями: их можно проводить при отсутствии полного блока соустья, повышенной температуры и признаков интоксикации организма. Эффективны УВЧ на область пазухи (8—12 процедур), УФО, электрофорез, импульсные токи и др.

Хирургическое лечение выполняют в случае затяжного (более 3 — 4 недель) течения острого синусита или стойкой блокады естественного соустья. С помощью эндоскопов производят эндоназальное вскрытие верхнечелюстной или лобной пазух, ячеек решетчатой кости, а при развитии внутри-орбитальных и внутричерепных осложнений показана радикальная операция на той или иной околоносовой пазухе.

Хронический синусит — воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух, которое продолжается в течение 1 месяца и более. Наиболее частыми причинами хронического синусита риногенной этиологии являются недолеченный острый синусит и стойкое нарушение проходимости естественного соустья пазухи. К предрасполагающим факторам относят деформацию перегородки носа и гипертрофию средней или нижней носовой раковины, вызывающие блок остиомеатального комплекса, полипоз носа и др.

В зависимости от вызывающих его причин и путей попадания инфекции в носовые пазухи хронический синусит, как было сказано выше, разделяют нариногенный, одонтогенный, нозокомиальный и грибковый.

Одонтогенный синусит — это воспаление верхнечелюстной и прилежащих к ней пазух, развившееся в результате заболевания корней зубов. Нозокомиальный (внутрибольничный, или госпитальный, синусит) связан с длительным (более 3 — 4 суток) нахождением в полости носа инородных предметов (таких, как интубационная трубка, носовые тампоны и др.). Наконец, грибковый синусит, вызванный различными грибами, также чаще проявляется в хронической форме. Эти три формы заболевания занимают особое место и будут рассмотрены ниже.

Клинические проявления хронического риногенного синусита напоминают симптоматику острого синусита, однако выражены не так резко и в большей степени зависят от того, какая конкретно пазуха поражена. Характерны продолжительные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера. При двусторонних процессах, особенно полипозного характера, понижается обоняние (гипосмия), вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыхание влечет за собой сухость во рту, понижение работоспособности, периодическую заложенность в ушах, возможно понижение слуха.

В период ремиссии общее состояние и самочувствие больных обычно вполне удовлетворительные, в этот период они редко обращаются за помощью. Во время обострения хронического процесса повышается температура тела, ухудшается самочувствие, усиливаются головная боль и гнойные выделения из носа. Появление болезненной припухлости вокруг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указывают на осложненное течение заболевания.

При передней риноскопии обычно наблюдают стекание слизисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону, наличие гнойного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков ос-тиомеатального комплекса. Однако более информативен осмотр эндоскопами, позволяющий под увеличением детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустий пазух.

Диагноз устанавливают на основании комплексного общеклинического и местного обследования, в том числе и эндоскопического. Обязательной является рентгенография околоносовых пазух, а при неясной картине — диагностическая пункция в сочетании с контрастной рентгенографией пазухи. В затруднительных случаях проводят КТ околоносовых пазух. Этот метод особенно эффективен в диагностике хронического воспаления глубоко расположенных задних ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи.

Катарально-серозная, гнойная или гиперпластическая формы хронического синусита характеризуются значительным утолщением и гиперплазией слизистой оболочки, а также полипозной метаплазией слизистой в области среднего носового хода, что особенно хорошо видно при эндоскопическом обследовании больного.

Причиной возникновения полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым и местные аллергические реакции. Полипы чаще бывают множественными, различных размеров, иногда могут обтурировать всю полость носа и даже выходить наружу через преддверие носа. Гистологически они представляют собой отечные воспалительные образования слизистой оболочки. Одновременно происходит диффузная инфильтрация ткани нейтрофилами, встречаются и другие клетки (эозинофилы, тучные, плазматические), наблюдается очаговая метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный плоский.

При неблагоприятном течении острого, но чаще при обострении хронического синусита могут развиваться орбитальные и внутричерепные риносинусогенные осложнения, протекающие крайне тяжело и в ряде случаев представляющие угрозу для жизни больного.

Проникновение инфекции в полость орбиты и черепа из околоносовых пазух при их хроническом воспалении может происходить различными путями — контактным, гематогенным, периневральным и лимфогенным, причем наиболее частым является контактный путь. Что касается источников инфекции внутричерепных осложнений, то большинство специалистов на первое место среди них ставят хроническое воспаление ячеек решетчатого лабиринта, затем — лобной пазухи, потом — верхнечелюстной и, наконец, — клиновидной пазухи.

Учитывая, что лобная и верхнечелюстная пазухи, а также ячейки решетчатого лабиринта имеют общие стенки с орбитой, при осложненном течении хронического синусита процесс может перейти в орбиту. В таком случае наблюдают припухание верхнего или нижнего века, сглаженность мягких тканей в области верхнего или нижнего внутреннего угла глаза; глазное яблоко при этом смещается вперед (экзофтальм), движения его становятся болезненными, ограниченными. При пальпации в области корня носа и у внутреннего угла глаза возникает боль (периостит). Инфекция может проникать в ткань века и по венозным каналам (флебит). Эти и другие осложнения сопровождаются значительной интоксикацией и общей тяжелой реакцией организма.

Риногенные внутричерепные осложнения (менингит, перидуральные и внутримозговые абсцессы, тромбоз пещеристого синуса и риногенный сепсис) встречаются несколько реже, чем отогенные осложнения, однако характеризуются крайне тяжелым течением. Больные с риногенными орбитальными и внутричерепными осложнениями нуждаются в оказании им экстренной специализированной медицинской помощи в условиях ЛОР-стационара.

Лечение при хроническом синусите, так же как и при остром, может быть консервативным и хирургическим, в зависимости от формы заболевания. Больным с хроническим экссудативным синуситом (катаральным, серозным или гнойным) его обычно начинают с проведения консервативных мероприятий.

Консервативную терапию при синуситах нередко с самого начала сочетают с различными корригирующими внутриносовыми операциями: септопластикой, полипо-томией носа, парциальным или тотальным вскрытием ячеек решетчатого лабиринта, частичной резекцией ги-перплазированных участков средней носовой раковины, щадящей резекцией или вазотомией нижней носовой раковины и др. Цель проведения таких операций — восстановление проходимости естественных соустий околоносовых пазух и нормализация функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки пазух и носа.

У некоторых больных после полипотомии наступают рецидивы полипов. Поэтому в послеоперационном периоде в течение 3 — 5 месяцев обычно назначают местную кортикостероидную терапию (препаратами фликсоназе, альдецин, назонекс и др.) и коррекцию иммунного статуса.

Хирургическое лечение. Оно показано при пролиферативных, альтеративных и некоторых смешанных формах синусита, а также при недостаточной эффективности консервативного лечения экссудативных форм. Внутриносовые операции целесообразно проводить с применением оптических систем — жестких и гибких эндоскопов, микроскопов и микроинструментов, что значительно повышает эффективность эндоназальной хирургии.

Эндоназальное вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и полипотомию производят под местной аппликационной анестезией с использованием 5%-ного раствора кокаина, 2%-ного раствора дикаина или 10%-ного лидокаина. Предварительно необходима премедикация (внутримышечная инъекция промедола 2%, атропина 0,1% и тавегила) и анемизация операционного поля с использованием адреналина.

Больной находится в полусидячем положении в хирургическом кресле. Сначала выполняют полипотомию петлей или окончатыми носовыми щипцами и создают доступ к решетчатому лабиринту. Для проникновения в зону решетчатых клеток необходимо расширить средний носовой ход путем смещения (надлома) средней носовой раковины или осуществив резекцию ее гиперплазированного переднего конца. После достижения хорошего обзора среднего носового хода носовыми щипцами, конхотомом или инструментом Гартмана последовательно спереди назад частично вскрывают передние и средние ячейки решетчатого лабиринта. При поражении задних решетчатых ячеек через базальную пластинку средней носовой раковины проникают в задние ячейки, вскрывая таким образом весь решетчатый лабиринт до клиновидной пазухи и превращая ее в одну общую полость с хорошими условиями дренажа и аэрации.

Большую опасность при проведении полипотомии представляет проникновение инструментом через laminae cribrosa решетчатой кости в полость черепа — это приводит к ликворее, возникновению менингита и другим тяжелым внутричерепным осложнениям. Чтобы избежать травмирования ситовидной пластинки, необходимо учитывать особенности ее топографии. Ситовидная пластинка, располагаясь по средней линии, часто лежит ниже свода решетчатой кости. Поэтому в течение всей операции при манипуляциях инструментами необходимо придерживаться латерального направления; приближение к средней линии может привести к повреждению ситовидной пластинки. Нужно также иметь в виду, что расположение и количество ячеек решетчатого лабиринта у каждого человека индивидуально, поэтому при операции бывает трудно определить, осталась ли еще невскрытая клетка или нет.

В большинстве случаев бывает достаточно удаления только части пораженных ячеек решетчатой кости, а санации оставшихся можно добиться с помощью обычного консервативного лечения. Но при частых рецидивах полипоза, когда полипами обтурированы верхнечелюстная и лобная пазухи, выполняют радикальную операцию с удалением всего патологического содержимого из просвета пазух. Это позволяет либо полностью исключить возникновение рецидивов полипоза, либо сделать периоды ремиссий более длительными.

Хирургические вмешательства на верхнечелюстной и лобной пазухах имеют свои особенности.

При хроническом гайморите в последние годы все более широкое применение находит щадящая методика микро-гайморотомии. Она позволяет выполнить диагностическую эндоскопию верхнечелюстной пазухи (синусоскопию), уточнить диагноз при изолированных поражениях верхнечелюстной пазухи, удалить из просвета пазухи кисты, инородные тела, при необходимости взять материал для гистологического исследования.

При микрогайморотомии осуществляют подход к пазухе через переднюю стенку (так как технически он проще). Операцию проводят под местной инфиль-трационной анестезией мягких тканей в области клыковой ямки. С помощью специального троакара с гильзой диаметром 4 мм равномерными вращательными движениями легко просверливают переднюю стенку верхнечелюстной пазухи на уровне между корнями 3-го и 4-го зубов. Затем в просвет гильзы вводят эндоскопы с 0 — 70°-ной оптикой, что позволяет тщательно осмотреть стенки пазухи и выполнить необходимые манипуляции. По окончании исследования гильзу троакара выдвигают теми же осторожными вращательными движениями. Место перфорации не зашивают. Пациента просят некоторое время воздерживаться от интенсивного сморкания.

Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно производят по методам Колдуэлла—Люка или Денкера.

Наиболее распространенной в клинической практике является операция по методу Колдуэлла—Люка. Ее производят в положении больного «лежа на спине», под местной анестезией или под наркозом. В преддверии полости рта под верхней губой на 0,5 см выше переходной складки делают горизонтальный разрез до кости. Разрез начинают, отступив на 4 — 5 мм от уздечки, и продолжают до 6-го зуба. В среднем длина разреза составляет примерно 4 см. Мягкие ткани вместе с надкостницей смещают распатором кверху до полного обнажения клыковой ямки. В наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи желобоватой стамеской

Воячека или долотом формируют небольшое отверстие, которое затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позволяющих производить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей . В среднем диаметр трепанационного отверстия в кости составляет около 2 см.

Далее изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают всю патологически измененную слизистую оболочку, гнойные и некротические массы, полипы. При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи в процесс, как правило, бывают вовлечены и ячейки решетчатого лабиринта, поэтому их вскрывают и удаляют патологически измененные ткани в области верхнего медиального угла верхнечелюстной пазухи.

Операцию заканчивают наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером 2,5×1,5 см. Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа таким образом, чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было порога.

Для предотвращения послеоперационного кровотечения в полость пазухи и в область решетчатого лабиринта вводят длинную узкую марлевую турунду, пропитаннуюйодоформом или антибактериальной мазью. Конец турунды выводят из пазухи через контрапертуру в нижний носовой ход, а затем через преддверие полости носа — наружу. Турунду удаляют через сутки после операции. Вместо марлевой турунды в пазуху можно ввести специальный резиновый (латексный) раздувной баллон (пневмотампон), который также удаляют на следующий день.

После операции больной находится в стационаре 6 — 7 дней, за это время пазуху 2 — 3 раза промывают через контрапертуру растворами антисептиков. Назначают анальгетики, антигистаминные препараты, симптоматические средства. В течение нескольких дней целесообразно проводить антибактериальную терапию.

Возможно также эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, во время которого с помощью долота Веста вскрывают латеральную стенку нижнего носового хода и формируют искусственное сообщение с пазухой. Однако с внедрением в клиническую практику методики микрогайморотомии данный метод приобретает преимущественно историческое значение.

В диагностике хронических заболеваний околоносовых пазух, особенно их задней группы (задние ячейки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи), большое значение в настоящее время имеет компьютерная томография. Метод позволил, в частности, диагностировать сфеноидит значительно чаще, чем это было раньше.

При хроническом фронтите в тех случаях, когда остиомеатальная область блокирована гиперплазированной средней носовой раковиной, буллой решетчатой клетки, гиперплазированным крючковидным отростком, полипами и т.д., эффективно щадящее эндоназальное хирургическое вмешательст во. В частности, производят расширение лобно-носового канала и удаляют патологически измененные ткани в лобной пазухе. Однако при элиминации обширных рецидивирующих очагов инфекции эта операция имеет ограниченные возможности.

Радикальную операцию на лобной пазухе выполняют по методу Риттера—Янсена с формированием дренажа по Б.С. Преображенскому. Другие модификации (Киллиана, Н.В. Белоголовова) применяют редко.

При операции по Риттеру — Янсену разрез делают по верхнему краю орбиты от середины брови кнутри, загибая к боковой стенке носа. Поднадкостнично мягкую ткань отсепаровывают от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа в пределах разреза. Долотом и щипцами удаляют часть верхней стенки орбиты до надбровной дуги, формируя отверстие в пазуху в виде овала размером 2×3 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое соустье с полостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти и частично носовую к слезную кости. Щипцами и костной ложкой удаляют патологически измененные ткани из лобной пазухи и верхнего отдела решетчатой кости (их отправляют на гистологическое исследование). Через полость носа в пазуху вводят резиновую трубку (5 — 6 мм в диаметре и 3 см длиной) для формирования вокруг нее нового лобно-носового канала (Б.С. Преображенский). Трубку фиксируют шелковой нитью на коже. Наружную рану послойно зашивают. Дренаж в канале оставляют на 3 — 4 недели, пазуху периодически промывают через дренажную трубку.

Одонтогенный синусит (синусит зубного происхождения) начинается обычно с первичного поражения верхнечелюстной пазухи. Развитие одонтогенного гайморита связано с топографо-анатомическими взаимоотношениями зубов верхней челюсти и ее полости. Верхнечелюстная пазуха чаще бывает поражена при пневматическом типе ее строения, когда костные стенки тонкие, а дно пазухи находится ниже дна полости носа и доходит до первого премоляра или даже клыка. «Причинным» может быть не только гангренозный зуб, легко обнаруживаемый визуально. Латентная одонтогенная инфекция может активизироваться при обострении хронического периодонтита, а также при наличии «леченого» зуба под пломбой, если зубной канал не полностью заполнен пломбировочным материалом. Патологические десневые карманы, содержащие гнойный экссудат, также могут служить источником инфекции.

Одонтогенный синусит изначально имеет хронический характер. Его клинические проявления характеризуются малосимптомным, латентным течением. Манифестация патологического процесса возможна при респираторной инфекции или обострении воспаления в периапикальных тканях на фоне сниженной местной и общей резистентности. При этом может повышаться температура, появляется ощущение давления в области верхнечелюстной пазухи, боль в проекции «причинного» зуба.

Вне обострения больные обращают внимание на выделение густого гнойного отделяемого из одной половины носа, сами они при этом нередко ощущают неприятный, зловонный запах гноя. У некоторых больных наблюдают симптомы невралгии II ветви тройничного нерва (упорную одностороннюю головную боль) или наличие свища в области альвеолярного отростка. Характерным признаком одонтогенного гайморита является односторонний насморк.

При передней риноскопии отмечают отечность и гиперемию слизистой оболочки соответствующей половины носа. В диагностике хорошим подспорьем являются лучевые методы — рентгенография, КТ и МРТ. При необходимости выполняют диагностическую пункцию верхнечелюстной пазухи.

Лечение при одонтогенном гайморите следует начинать с санации зубов. Прежде всего следует удалить зуб, послуживший источником воспаления в пазухе. Консервативное лечение при этой форме заболевания обычно малоэффективно, поэтому при наличии гнойно-продуктивного процесса в верхнечелюстной пазухе показана классическая радикальная операция. А при перфоративном одонтогенном гайморите наряду с радикальной операцией по Колдуэллу—Люку дополнительно производят пластику перфорационного (свищевого) отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с нёба.

Грибковый синусит. В настоящее время микозы околоносовых пазух условно (поскольку одна форма может переходить в другую) делят на инвазивные и неинвазивные. Среди инвазивных форм выделяют острую (молниеносную) и хроническую формы, среди неинвазивных — мицетому и аллергический грибковый синусит.

Острая инвазивная форма встречается у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями — декомпенсированным диабетическим кетоацидозом, перенесших трансплантацию органов, получающих гемодиализ — и при различных нарушениях в системе иммунитета. Возбудителями заболевания являются грибы семейства Мисогасеае и рода Aspergillus. К предрасполагающим факторам относят повышение содержания в организме железа и богатую глюкозой кислую среду.

Проникая в слизистую оболочку околоносовых пазух, грибы поражают стенки сосудов и вызывают ишемический некроз слизистой оболочки и кости. Инфекция быстро, в течение нескольких суток, проникает в полость черепа, вызывая тяжелейшие осложнения: менингит, тромбоз кавернозного синуса, абсцессы мозга и др. Развитие острой формы грибкового синусита сопровождается лихорадкой, сильной головной болью, затруднением носового дыхания. Появляются кровянисто-серозные выделения из носа, черные некротические корки на перегородке носа и на раковинах. Лечение данной формы болезни хирургическое, включающее удаление всех некротизированных тканей, и медикаментозное, с назначением больших доз амфотерицина В и коррекцией уровня сахара в крови.

Хронический грибковый синусит характеризуется развитием в стенке пазухи гранулематозного воспалительного процесса. Чаще всего возбудителями являются грибы рода Aspergillus или Dematiaceous, которые поражают в основном верхнечелюстные пазухи и передние ячейки решетчатой кости. Заболевание распространено преимущественно в странах с сухим и жарким климатом.

Основные проявления — затрудненное носовое дыхание, головная боль, редко — отечность и асимметрия лица. Компьютерная томограмма выявляет деструкцию костных стенок, напоминающую развитие злокачественной опухоли. А при эндоскопии иногда можно обнаружить деструкцию медиальной стенки пазухи.

Лечение этой формы грибкового синусита также начинается с радикального хирургического вмешательства и системного применения амфотерицина В. При вскрытии пазухи обнаруживают некротизированные грибковые массы, при гистологическом исследовании — признаки хронического воспаления с элементами гранулематоза и фиброза. В послеоперационном периоде назначают противогрибковую терапию и промывание оперированной пазухи через сформированное соустье водным раствором хинозола.

Мицетома (грибковое тело) является самой распространенной формой грибкового поражения пазух, именно с ней в основном и отождествляется понятие грибкового синусита. Возбудители — грибы рода Aspergillus (в 90% случаев), реже — Candida, Alternaria и др. При обструкции естественного соустья пазух и нарушении мукоцилиарного клиренса создаются оптимальные условия для развития грибка. Возможен и одонтогенный путь — попадание в верхнечелюстную пазуху пломбировочного материала, который может стать местом роста грибка. (Пломбировочный материал содержит тяжелые металлы, например цинк, которые способны катализировать процессы жизнедеятельности грибка.)

Мицетома проявляется симптомами рецидивирующего синусита: головной болью, болью в зубах, затруднением носового дыхания, выделениями из носа с неприятным запахом. Но иногда заболевание протекает бессимптомно.

На рентгенограмме на фоне гомогенного или пристеночного снижения пневматизации пазухи можно обнаружить кальцификаты диаметром 3—4 мм, плотность которых выше, чем даже плотность зубной эмали. Для подтверждения диагноза через пункционное отверстие в передней стенке выполняют эндоскопию верхнечелюстной пазухи. Во время процедуры пазуху освобождают от фрагментов мицетомы, которые впоследствии отправляют на цитологическое и культуральное исследования. Назначение системных противогрибковых препаратов не имеет смысла, достаточно несколько раз промыть оперированную пазуху раствором хинозола через наложенное соустье.

Нозокомиальный синусит. Данная нозологическая форма заболевания обратила на себя внимание именно в последние годы. Доказано, что до 5% больных, проходящих лечение в условиях стационара, подвергаются воздействию микроорганизмов, постоянно присутствующих в воздухе помещений больниц. Эти возбудители очень устойчивы к внешним факторам и, что особенно опасно, высокорезистентны к применяемым в лечебном учреждении антибактериальным препаратам.

Нозокомиальный синусит развивается, как правило, у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, у которых в полости носа длительное время (несколько суток) находится интубационная трубка, назогастральный зонд или другой инородный предмет. Могут быть поражены все пазухи, но чаще других страдают верхнечелюстная, клиновидная пазуха и ячейки решетчатого лабиринта. Развитию процесса способствуют искусственная вентиляция легких, неподвижное положение больного, отсутствие носового дыхания.

Для лечения нозокомиального синусита проводят пункцию или дренирование пораженных пазух и назначают антибактериальную терапию, часто комбинированную.

Если больному длительное время проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), следует помнить о возможности посмертной «гипердиагностики» заболеваний околоносовых пазух.

• Добавляйте в средство для ингаляции несколько капель канадского или толуанско-го бальзама, каяпутового, найолиевого, эвкалиптового масла или масла чайного дерева.

• После ингаляции приготовьте смесь из 10 мл (2 чайные ложки) соевого масла и 4 капель одного из названных выше масел. Осторожно промажьте нос внутри и снаружи.

• Хорошее питание, как всегда, играет очень важную роль. Следует больше потреблять продуктов с высоким содержанием витамина А. Также организму необходим белок. Только не принимайте в пищу молочные продукты.

• Источником витамина А являются желтые и оранжевые фрукты и овощи, а также яичные желтки, темно-зеленые овощи, лесные и грецкие орехи, просо.

• В качестве профилактического средства принимайте ежедневно масло печени трески в капсулах.

• Избегайте приправленной специями пищи, не пейте чай, кофе и спиртные напитки и не курите.

• Если у вас имеется аллергия, ограничьте воздействие аллергенов и используйте антигистаминные средства и/или аэрозоли со стероидами для носа.

• Если у вас насморк, используйте увлажнитель, создающий прохладный туман, и противоотечные средства, чтобы облегчить дренаж.

• Страдающие хроническим синуситом должны пить много жидкости и избегать табачного дыма и алкоголя.

В целях профилактики синуситов принимайте активные меры для ликвидации острого насморка.

Своевременно лечите зубы, удалите, если врач рекомендует, аденоиды — это очаги дремлющей инфекции в организме.

Но самое главное — закалить организм, сделать его устойчивым к охлаждению.

Старайтесь больше бывать на воздухе, хорошо проветривайте комнату перед сном или оставляйте на ночь открытой форточку, а утром обязательно делайте гимнастику, после чего приступайте к водным процедурам.

Нелеченые хронические синуситы коварны тем, что любое простудное заболевание может вызвать обострение. Близость пазух к мозгу и глаз создает опасность распространения инфекции в эти органы, что чревато тяжелыми осложнениями.

Внимание! Немедленно обратитесь к врачу, если у вас появилась краснота, боль или выпирание глаза, затруднение движений глаз или тошнота и рвота в сочетании с другими признаками синусита.

источник