Меню Рубрики

Инфекция лор органов острый синусит

В пособии освещены механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и проявления заболеваний ЛОР органов. Для студентов высших медицинских учебных заведений, практикующих медицинских работников.

Приведённый ознакомительный фрагмент книги ЛОР заболевания: конспект лекций (Е. С. Козорез) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

ЛЕКЦИЯ 17. СИНУСИТЫ. ОСТРЫЙ ГАЙМОРИТ

1. Синуситострое или хроническое воспаление придаточных пазух носа. Воспалительные заболевания околоносовых пазух составляют 25–30 % стационарной патологии ЛОР—органов. Различают:

• гайморит– воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи;

• фронтит – воспаление лобной пазухи;

• этмоидит – воспаление решетчатого лабиринта;

• сфеноидит – воспаление клиновидной пазухи.

Заболевание может быть односторонним или двусторонним, с вовлечением в процесс одной пазухи или поражением всех придаточных пазух носа с одной или обеих сторон – так называемый пансинусит. По частоте заболеваний на первом месте стоит верхнечелюстная пазуха, затем решетчатый лабиринт, лобная и клиновидная пазухи.

Различают следующие формы воспаления околоносовых пазух:

– серозная: идиопатическая (чисто серозная), ретенционная (облитерация выводного протока, водянка пазухи);

Д. Вазомоторная и аллергическая формы.

2. Гайморит острый часто возникает во время острого насморка, гриппа, кори, скарлатины и других инфекционных заболеваний, а также вследствие заболевания корней четырех задних верхних зубов.

Клиническая картина. Ощущение напряжения или боли в пораженной пазухе, нарушение носового дыхания, выделения из носа, расстройство обоняния на пораженном стороне, светобоязнь и слезотечение. Боль часто разлитая, неопределенная или локализуется в области лба, виска и возникает в одно и то же время дня.

При осмотре: слизистое или слизисто—гнойное отделяемое в среднем носовом ходе (место сообщения пазухи с полостью носа), реже – припухлость щеки и отек верхнего или нижнего века, нередко ощущается боль при пальпации лицевой стенки верхнечелюстной пазухи. Температура тела повышена, нередко бывает озноб. Во время задней риноскопии на задней стенке глотки нередко обнаруживают гнойные выделения.

При диафаноскопии и рентгенографии пораженная пазуха оказывается затемненной. Применяют пробную пункцию.

Лечение обычно консервативное – обеспечение хорошего оттока содержимого из пазухи. При повышении температуры тела – постельный режим, жаропонижающие и антиневралгические средства (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, анальгин). При выраженной интоксикации – в/м антибиотики. Для уменьшения отека и набухания слизистой оболочки в нос закапывают сосудосуживающие средства. Существенную роль играют физиотерапевтические методы лечения (лампа синего света, соллюкс, токи УВЧ). Перед каждым сеансом УВЧ—терапии рекомендуется введение в нос сосудосуживающих средств. Диатермию назначают после стихания острых явлений при хорошем оттоке содержимого пазухи. Благоприятный эффект оказывают также ингаляции аэрозолей антибиотиков. В упорных случаях прибегают к пункции пазухи, промыванию растворами антисептических препаратов с последующим введением антибиотиков.

Приведённый ознакомительный фрагмент книги ЛОР заболевания: конспект лекций (Е. С. Козорез) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

источник

Синусит – инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий слизистую оболочку околоносовых пазух. Может иметь вирусную, бактериальную, грибковую или аллергическую природу. К общим симптомам, характеризующим течение синуситов, относятся повышение температуры тела, боль в проекции придаточных пазух, затруднение носового дыхания, серозно-гнойное отделяемое из носа. Синуситы распознаются на основании данных рентгенографии, УЗИ, КТ и МРТ околоносовых пазух, диагностической пункции. При синуситах проводится антибиотикотерапия, физиотерапия, лечебные промывания, пункции и дренирования, традиционные и эндоскопические операции на придаточных пазухах носа.

Синусит – воспалительный процесс в одной или нескольких придаточных пазухах носа. Синуситы диагностируются у 0,02% взрослого населения; у детей инфекции верхних дыхательных путей осложняются развитием синусита в 0,5% случаев. В отоларингологии к синуситам относятся воспаления: верхнечелюстной пазухи – гайморит, лобных пазух – фронтит, клиновидной пазухи – сфеноидит, лабиринта решётчатой кости – этмоидит. По течению выделяют острый и хронический синуситы. Отмечается повышенная температура, головная боль, заложенность и гнойные выделения из носа, отек лица в зоне воспаленной пазухи. При отсутствии лечения развиваются серьезные осложнения: воспаление зрительного нерва и оболочек глаза, остеомиелит, абсцесс мозга, менингит.

Носовая полость сообщается с семью придаточными (параназальными) пазухами: двумя лобными, двумя верхнечелюстными, двумя решетчатыми и одной клиновидной. Пазухи соединены с носовой полостью узкими ходами. Через эти ходы осуществляется постоянное дренирование (очищение) пазух. Если пазухи по какой-то причине перестают очищаться, в них застаивается секрет и создаются благоприятные условия для развития синусита.

Соустья носовых пазух могут блокироваться при различных деформациях внутриносовых структур (гипертрофические риниты, искривление носовой перегородки, аномалии строения решетчатого лабиринта и носовых раковин). Вирусная инфекция является еще одним фактором риска возникновения синуситов. В результате воспаления слизистая оболочка придаточных пазух и носовой полости отекает. Слизистые железы начинают вырабатывать большое количество секрета. Соустья параназальных пазух еще больше сужаются из-за отека слизистой и забиваются густым патологическим секретом.

Нарушение вентиляции, застой отделяемого и дефицит кислорода в тканях пазух становятся толчком для интенсивного развития условно-патогенной флоры. К вирусной инфекции присоединяется бактериальная. Степень выраженности проявлений синусита зависит от вирулентности вызывавших воспаление микробов. Широкое применение антибиотиков приводит к тому, что бактериальная флора, ставшая причиной развития синусита, нередко отличается повышенной резистентностью (устойчивостью) к большинству антибиотиков.

В последние годы синуситы все чаще вызываются грибками. Причина этой тенденции также кроется в неоправданном использовании антибиотикотерапиии, которая отрицательно влияет на состояние иммунной системы, нарушает нормальный состав микрофлоры и создает благоприятные условия для развития микозной инфекции. Синуситы на начальной стадии не обязательно провоцируются микробами. Отек слизистой оболочки, приводящий к закрытию соустий параназальных пазух, может быть вызван вдыханием холодного воздуха и ряда химических веществ.

Однако, самой частой причиной развития синуситов являются иммунодефицитные состояния и аллергические реакции. Аллергия вызывает вазомоторный ринит, одним из проявлений которого является отек слизистой носовой полости. Процесс неоднократно повторяется. В результате хронические синуситы развиваются примерно у 80% больных вазомоторным ринитом.

В зависимости от локализации процесса выделяют следующие виды синуситов:

  • Гайморит. Воспалительный процесс поражает гайморову (верхнечелюстную) пазуху.
  • Этмоидит. Воспаление развивается в решетчатом лабиринте.
  • Фронтит. Патологический процесс охватывает лобную пазуху.
  • Сфеноидит. Воспаление возникает в клиновидной пазухе.

Первое место по распространенности занимает гайморит, второе – этмоидит, третье – фронтит и четвертое – сфеноидит. Возможно одно- или двухстороннее поражение. В процесс может вовлекаться одна или несколько пазух. Если воспаление охватывает все придаточные пазухи, заболевание называют пансинуситом.

Все синуситы могут протекать остро, подостро или хронически. Острый синусит, как правило, провоцируется насморком, гриппом, скарлатиной, корью и другими инфекционными заболеваниями. Заболевание продолжается 2-4 недели. Подострый синусит чаще всего является следствием неправильного или недостаточного лечения острого синусита. Симптомы заболевания при подостром течении синусита сохраняются от 4 до 12 недель. Хронический синусит становится исходом повторных острых синуситов инфекционной этиологии или развивается, как осложнение аллергического ринита. Критерием хронизации процесса является наличие симптомов синусита в течение 12 и более недель.

В зависимости от характера воспаления выделяют три формы синусита:

  • отечно-катаральная. Поражаются только слизистая оболочка параназальных пазух. Процесс сопровождается выделением серозного отделяемого;
  • гнойная. Воспаление распространяется на глубокие слои тканей придаточных пазух. Отделяемое приобретает гнойный характер;
  • смешанная. Имеются признаки отечно-катарального и гнойного синусита.

Клинические проявления гайморита подробно описаны в статье «Гайморит».

Как правило, воспалительный процесс в передних отделах решетчатого лабиринта развивается одновременно с фронтитом или гайморитом. Воспалению задних отделов решетчатого лабиринта нередко сопутствует сфеноидит.

Больной этмоидитом предъявляет жалобы на головные боли, давящую боль в области переносицы и корня носа. У детей боли часто сопровождаются гиперемией конъюнктивы, отеком внутренних отделов нижнего и верхнего века. У некоторых пациентов возникают боли неврологического характера.

Температура тела обычно повышается. Отделяемое в первые дни заболевания серозное, затем становится гнойным. Обоняние резко снижено, носовое дыхание затруднено. При бурном течении синусита воспаление может распространиться на глазницу, вызывая выпячивание глазного яблока и выраженный отек век.

Фронтит, как правило, протекает тяжелее других синуситов. Характерна гипертермия, затрудненность носового дыхания, выделения из половины носа на стороне поражения. Пациентов беспокоят интенсивные боли области лба, больше выраженные по утрам. У некоторых больных развивается снижение обоняния и светобоязнь, появляется боль в глазах.

Интенсивность головных болей снижается после опорожнения пораженной пазухи и нарастает при затруднении оттока содержимого. В отдельных случаях (обычно – при гриппозном фронтите) выявляется изменение цвета кожи в области лба, отек надбровной области и верхнего века на стороне поражения.

Хронический фронтит часто сопровождается гипертрофией слизистой оболочки среднего носового хода. Возможно появление полипов. Иногда воспаление распространяется на костные структуры, приводя к их некрозу и образованию свищей.

Сфеноидит редко протекает изолированно. Обычно развивается одновременно с воспалением решетчатой пазухи. Пациенты жалуются на головную боль в глазнице, области темени и затылка или глубине головы. При хроническом сфеноидите воспаление иногда распространяется на перекрест зрительных нервов, приводя к прогрессирующему снижению зрения. Нередко хронический сфеноидит сопровождается стертой клинической симптоматикой.

При синуситах в патологический процесс может вовлекаться глазница и внутричерепные структуры. Распространение воспаления вглубь может приводить к поражению костей и развитию остеомиелита. Самым распространенным осложнением синуситов является менингит. Заболевание чаще возникает при воспалении решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. При фронтите может развиться эпидуральный абсцесс или субдуральный (реже) абсцесс мозга.

Своевременная диагностика осложнений при синуситах иногда затруднена из-за слабо выраженной клинической симптоматики. Запущенные внутричерепные осложнения синуситов прогностически неблагоприятны и могут стать причиной летального исхода.

Диагноз синусита выставляется на основании характерной клинической картины, объективного осмотра и данных дополнительных исследований. В процессе диагностики используется рентгенография околоносовых пазух в двух проекциях, ультразвуковое исследование, ядерно-магнитный резонанс и КТ околоносовых пазух. По показаниям для исключения осложнений проводится КТ или МРТ головного мозга.

Терапия острого синусита направлена на купирование болевого синдрома, устранение причины воспалительного процесса и восстановление дренирования пазух. Для нормализации оттока отоларингологи используют сосудосуживающие препараты (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин и т. д.), устраняющие отек слизистой носовой полости и полости пазух.

Практическое применение при синуситах находит метод синус-эвакуации. Процедура осуществляется следующим образом: в разные носовые ходы вводят два катетера. Антисептик подается в один катетер и отсасывается через другой. Вместе с антисептиком из носовой полости и полости пазух удаляется гной и слизь.

При синуситах бактериальной природы применяют антибиотики. Для освобождения пазухи от гноя проводят ее вскрытие (гайморотомия и др.). При вирусных синуситах антибиотикотерапия не показана, поскольку антибиотики в данном случае неэффективны, могут усугубить нарушение иммунного статуса, нарушить нормальный состав микрофлоры в ЛОР-органах и стать причиной хронизации процесса.

Пациентам с острыми синуситами назначают антигистаминные средства и рассасывающие препараты (чтобы предупредить образование спаек в воспаленных пазухах). Больным с синуситами аллергической этиологии показана противоаллергическая терапия. Лечение обострения хронического синусита проводится по принципам, аналогичным терапии острого воспаления. В процессе лечения используются физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, УВЧ и т. д.).

При неэффективности консервативной терапии хронических синуситов рекомендуется хирургическое лечение. Операции, проводимые пациентам с хроническими синуситами, направлены на устранение препятствий для нормального дренирования параназальных пазух. Выполняется удаление полипов в носу лазером, устранение искривления носовой перегородки и т.д. Операции на пазухах проводятся как по традиционной методике, так и с использованием эндоскопического оборудования.

источник

Балашова Юлия Вячеславовна

Егорова Маргарита Юрьевна

Капустина Анна Александровна

Пономарева Лариса Викторовна

Высшая квалификационная категория

Пышный Дмитрий Владимирович

Врач-оториноларинголог высшей квалификационной категории

Кандидат медицинских наук

Рамазанова Гюнай Альнияз-кызы

Кандидат медицинских наук

Лор-органы, являясь форпостом иммунной системы на пути проникновения инфекции в организм, первыми сталкиваются с воздействием различных болезнетворных микробов. Именно поэтому в них нередко начинаются воспалительные процессы. Воспаление околоносовых пазух называется синуситом. Всего у человека 4 пары околоносовых пазух, это полости, заполненные воздухом. В результате воспалительных процессов в пазухах образуется гной, человек начинает чувствовать слабость, недомогание.

Очень важно не пропустить симптомы синусита! Синусит опасен быстрым распространением инфекции дальше по организму. Осложнения, которые может повлечь за собой синусит, по-настоящему опасны для здоровья и жизни пациента – отит, менингит (воспаление оболочек головного мозга), пневмония, ревматизм.

Выделяют острую и хроническую формы синусита, которые отличаются своими симптомами.

  • Насморк, длящийся более 7-10 дней, без признаков улучшения состояния;
  • заложенность носа, слизистое или гнойное отделяемое из носа;
  • стекание слизи по задней стенке глотки, обильное выделение гнойной мокроты по утрам;
  • головная боль, тяжесть и боль в области воспаленной пазухи. Иногда боль в области зубов, глаза, скулы, щеки;
  • повышенная чувствительность кожи лица в проекции пораженной пазухи;
  • повышение температуры тела (до 38°С и выше). Как правило, этот симптом наблюдается в остром случае. При хроническом процессе температура тела повышается редко или держится на субфебрильных отметках (37-37,50°С);
  • слабость, быстрая утомляемость, раздражительность. Светобоязнь, слезоточивость, ухудшение аппетита, нарушение сна;
  • ослабленное обоняние или его отсутствие;
  • отечность щек и век.

Симптоматика при хроническом синусите зависит от формы заболевания. Вне обострения симптомы могут быть очень скудными или отсутствовать. Чаще всего беспокоят следующие проявления:

  • заложенность носа, затруднение носового дыхания;
  • скудное слизистое или гнойное отделяемое из носа, может быть в виде насыхающих корок;
  • постоянное подтекание из носа, провоцирующее возникновение трещин и ссадин у входа в нос;
  • стекание слизи по задней стенке глотки;
  • сухость в глотке;
  • головная боль;
  • неприятный запах изо рта.

При обострении заболевания могут появляться симптомы, характерные для острого синусита.

Иногда синусит у детей увидеть сложнее, чем синусит у взрослых. Заболевание развивается обычно после перенесенных инфекций: гриппа или ангины, часто сопровождается отитом. Симптомы носят как бы «смазанный» характер и проявляются слабее, чем у взрослых. Вот основные из них:

  • гнойные или слизистые выделения из носа;
  • общая слабость, недомогание;
  • резкий запах изо рта.

При синусите у детей чаще воспаляется одна сторона лица. Если синусит у взрослых часто сопровождается головной болью, то у детей головная боль встречается крайне редко.

Различают несколько видов синуситов:

  • гайморит;
  • фронтит;
  • этмоидит;
  • сфеноидит, но последний вид синусита встречается крайне редко и почти всегда вместе с этмоидитом.

Гайморит – один из самых распространенных видов синусита. Это заболевание сопровождается воспалением в верхнечелюстной и гайморовых впадинах. Во время воспаления происходит отек слизистой, который перекрывает отверстие из пазухи в полость носа. В пространстве пазухи начинает скапливаться слизь, размножаются болезнетворные бактерии, появляется гной. Внутри полости происходит давление на сосуды, и человек начинает чувствовать давящую боль в месте скопления гноя.

Хронический гайморит – результат долгого воспалительного процесса, когда человек болел гайморитом уже более 2-х месяцев. У больного появляется общая слабость, выделения из носа отличаются неприятным запахом, нарушается обоняние, появляется ночной кашель. Для хронического гайморита характерно воспаление только одной пазухи, правой или левой. Давление в пазухе может вызвать искривление носовой перегородки.

  • повышенная температура тела;
  • обильные выделения, заложенность носа;
  • нарушения обоняния;
  • слабость;
  • головная боль, отдающая в лоб, переносицу, зубы;
  • боль, усиливающаяся при наклоне головы и надавливании на пазуху;
  • постоянный, интенсивный характер боли;
  • чувство распирания в области лба и щек, усиливающееся при наклонах головы, кашле и чихании;
  • светобоязнь и слезотечение.

Если после гриппа или простуды вновь повысилась температура, ухудшилось самочувствие, появились сильные боли при наклоне головы и при надавливании на пазухи носа, то Вам нужно срочно обратиться к врачу-отоларингологу. Это могут быть проявления гайморита! Гайморит у взрослых часто бывает запущенным, так как обычно взрослые не торопятся обращаться к врачу.

Читайте также:  Синупрет при синусите у детей

Антибиотики при гайморите применяются только после полного обследования больного, исходя из особенностей его организма и возможных аллергических реакций.

Антибиотики нецелесообразны в случае гайморита аллергического происхождения или грибковой природы. При гайморите легкой степени также бывает достаточно ингаляций, промываний и иммунотерапии.

Фронтит (фронтальный синусит) – воспалительное заболевание лобной придаточной пазухи носа. Данная разновидность синусита протекает тяжелее всего. Различают формы острого и хронического фронтита.

  • боль и отеки вокруг носа и глаз;
  • усиление боли при постукивании в зоне проекции воспаленных пазух;
  • тяжелое дыхание из-за воспаления носовых проходов;
  • насморк с выходом густой желтой или зеленой слизи;
  • повышение температуры тела до 38-39 градусов;
  • сильная головная боль (незначительное облегчение наступает в положении лежа);
  • боль, отдающая в область ушей и зубов;
  • боязнь света;
  • сильная слабость;
  • иногда боль в горле, трудности при определении запахов, снижение остроты вкуса.
  • ноющая головная боль;
  • гнойные, с неприятным запахом, выделения из носа по утрам;
  • небольшое повышение температуры;
  • затрудненное дыхание носом;
  • отход мокроты по утрам.

Различают следующие причины развития фронтита:

Как лечить фронтит? Обязательно под присмотром врача-отоларинголога! Заболевание не только тяжело переносится многими пациентами, но и опасно грозными осложнениями, среди которых абсцесс глазницы, менингит, сепсис и др.

Лечение фронтита направлено на устранение инфекции в пазухах и прекращение воспаления. Лекарственные средства помогут снять отек, улучшат вентиляцию пазух и приведут к отхождению содержимого из них. Если заболевание имеет вирусную природу, то антибиотики при фронтите обязательны!

Для лечения фронтита применяются следующие антибиотики:

  • пенициллиновые антибиотики (полусинтетические или синтетические препараты амоксициллина);
  • цефалоспориновые антибиотики;
  • макролидовые антибиотики (они не оказывают влияния на микрофлору кишечника);
  • антибиотики местного действия в виде носовых капель, спрея для носа, аэрозоля;
  • гомеопатические препараты;
  • симптоматические средства от фронтита в виде сосудосуживающих капель для носа, жаропонижающих и противовоспалительных средств.

При тяжелом течении фронтита и недостаточной эффективности консервативного лечения назначаются промывания пазух методом перемещения и пункции.

Для профилактики фронтита нужно следить за состоянием иммунитета, своевременно устранять очаги воспаления в ЛОР-органах, закаливать свой организм, вести здоровый образ жизни.

Этмоидит – острое или хроническое воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта (анатомического лабиринта в переносице). Этмоидит имеет бактериальную или вирусную природу.

Различают острый и хронический этмоидит. Острый этмоидит сопутствует гриппу, риниту и дополняется воспалением околоносовых пазух.

Этмоидит у взрослых поражает одновременно лобные и гайморовы впадины. При слабом иммунитете острая форма этмоидита переходит в длительный хронический этмоидит с периодами обострения и ремиссии.

Полипозный этмоидит отличается появлением полипов в слизистой оболочке решетчатого лабиринта лба. Полипозный этмоидит может появиться после хронического, аллергического ринита.

Катаральный этмоидит возникает вследствие деятельности вирусов. Отличается повышенным слезотечением, слабостью, тошнотой, головокружением, отечностью в области переносицы, температурой.

Этмоидит у детей — очень серьезное заболевание. Инфекция распространяется очень быстро вследствие анатомического строения решетчатого лабиринта. При развитии этмоидита у детей нужна срочная госпитализация.

  • боль в переносице и у крыльев носа;
  • тяжелое дыхание через нос;
  • потеря обоняния;
  • головная боль, слабость;
  • обильные выделения из носа, которые постепенно становятся гнойными;
  • температура поднимается до 38 градусов;
  • у детей отекает и краснеет и внутренний угол глазницы.

В острой форме различаются первичный и вторичный этмоидиты.

При первичном этмоидите появляются беспокойство, рвота, диспепсия и токсикоз, температура 39-40 градусов.

Вторичный этмоидит тяжелее протекает и быстрее развивается. Больной находится в крайне тяжелом состоянии с ярко выраженными септическими явлениями. Веки становятся отечными и синюшными, наблюдается отек конъюнктивы и заметное выпячивание глазного яблока, затрудняется носовое дыхание.

  • головные боли, трудно регистрируемые по локализации;
  • слабость, быстрое утомление больного;
  • болезненность в переносице при нажатии и болезненные точки у крыльев носа;
  • гнойные выделения с тошнотворным запахом;
  • обширная слизь в носоглотке, которая с трудом отплевывается;
  • появившиеся полипы.

Лечение этмоидита в острой форме преимущественно консервативное. Нужно обеспечить отток слизи с помощью сосудосуживающих средств и физиотерапевтических процедур.

Лечение этмоидита в хронической форме преимущественно оперативное.

Для подтверждения диагноза «синусит» применяются следующие виды обследоания:

  • Видеоэндоскопия полости носа и носоглотки для выявления особенностей анатомического строения и определения предрасполагающих факторов для развития синусита;
  • рентгенография околоносовых пазух;
  • УЗИ-исследование околоносовых пазух – безопасный, не имеющий противопоказаний метод, применяется для диагностики синусита и контроля над процессом лечения;
  • КТ, МРТ — по показаниям;
  • лабораторная диагностика по показаниям в полном объеме.

Если Вас беспокоит вопрос, как лечить гайморит в Москве, обязательно обратитесь к специалистам «МедикСити»! В нашей клинике проводится лечение гайморита без прокола и без боли. Однако безоперационное лечение гайморита возможно только на начальной стадии. Не упускайте время!

В подавляющем большинстве случаев лечение синусита в нашей клинике проводится без пункции.

  • С использованием ЯМИК (катетер-синус). ЯМИК-метод — это применение устройства, получившего название «синус-катетер ЯМИК». С помощью ЯМИК синус-катетера в полости носа создается управляемое давление и откачивается гнойное содержимое пазухи через естественные соустья (отверстия), а затем вводится лекарственное вещество (антибиотики, муколитики).
  • Промывание носа и околоносовых пазух методом перемещения («кукушка»). Осуществляется при помощи специального отсоса – аспиратора, в процессе удаляется патологическое содержимое из полости носа и пазух и вводится лекарственный препарат в пазухи.
  • Ингаляционная терапия с использованием специального ингалятора ПАРИ СИНУС. Данный метод основан на введении микрочастиц лекарственного препарата в пораженные околоносовые пазухи посредством пульсирующей подачи аэрозоля. При этом аэрозоль лекарственного вещества осаждается в пазухах и оказывает воздействие непосредственно в очаге воспаления.

Все предлагаемые методы лечения синусита безболезненны и эффективны.

При использовании комбинированного лечения полное выздоровление в случае острого синусита достигается в течение 7-10 дней.

При необходимости пункционного лечения возможна установка в пазуху специальных катетеров, которые избавляют от необходимости проведения повторных пункций.

Хирургическое лечение патологии носа и околоносовых пазух в нашей клинике базируется на принципах функциональной эндоскопической ринохирургии (F.E.S.S.).

Функциональная эндоскопическая ринохирургия основана на применении максимально щадящих методик при вмешательствах на околоносовых пазухах и полости носа. Применяется при хронических заболеваниях околоносовых пазух, таких как гиперпластические, полипозные, полипозно-гнойные синуситы, кисты и т.д. Использование современной эндоскопической техники позволяет выявить и полностью устранить большинство дефектов анатомического строения носа и околоносовых пазух, удалить патологические ткани, к которым относятся кисты, полипы, утолщенная слизистая оболочка, аномально увеличенные костные структуры, патологический экссудат. Хирургическое вмешательство на нескольких пазухах с использованием эндоскопической техники носит название эндоскопическая полисинусотомия.

Необходимо отметить, что все эндоскопические вмешательства проводятся через естественные носовые пути и не требуют каких-либо наружных разрезов.

Зачастую, одновременно с операцией на околоносовых пазухах необходимо провести коррекцию перегородки носа – септопластику — и носовых раковин с целью восстановления нормального анатомического строения полости носа и нормализации носового дыхания.

Важно знать! Частой причиной заболевания синуситом является снижение иммунитета. Если после лечения фронтита, лечения этмоидита или гайморита иммунитет остался слабым, то возможны неоднократные рецидивы заболевания. Поэтому мы рекомендуем пациентам проконсультироваться с врачом-иммунологом нашей клиники – врач подберет для Вас индивидуальную программу для поддержки иммунитета.

Врачи-отоларингологи нашей клиники – это высококвалифицированные специалисты с большим опытом. Мы располагаем всем необходимым оборудованием, чтобы при любой ЛОР-патологии поставить Вам верный диагноз и провести необходимые лечебные манипуляции. В нашей клинике успешно проводится лечение гайморита, лечение фронтита, лечение этмоидита и других заболеваний ЛОР-органов.

Антибиотики при синусите и другие методы лечения назначает врач во время осмотра и обследования пациента. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением – синусит может привести к серьезным осложнениям!

Также Вы можете воспользоваться представленными ниже формами для того, чтобы задать вопрос нашему специалисту, записаться на прием в клинику или заказать обратный звонок. Задайте вопрос или укажите проблему, с которой Вы хотели бы к нам обратиться, и в самое ближайшее время мы свяжемся с Вами для уточнения информации.

источник

Этиология как острых, так и хронических синуситов инфекционная. Наиболее частый путь – через естественные соустья, сообщающие пазуху с полостью носа. При острых инфекционных заболеваниях заражение пазух возможно гематогенным путем. В этиологии верхнечелюстных синуситов играют роль и гнойные очаги зубочелюстной системы, особенно больших и малых коренных зубов, прилегающих к нижней стенке пазухи. Наиболее частой причиной возникновения одонтогенного верхнечелюстного синусита являются инородные тела, проникающие в пазуху из полости рта: пломбировочный материал, фрагменты сломавшихся стоматологических инструментов, провалившиеся корни зубов, турунды. Гранулемы у корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтоз также могут приводить к возникновению одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Наиболее частой причиной развития острых синуситов являются острые респираторные заболевания. В последние годы актуальным становится грибковое поражение околоносовых пазух.

В патогенезе острых и особенно хронических синуситов имеет значение нарушение вентиляции околоносовых пазух, вызванное анатомическими дефектами полости носа (такими как выраженное искривление перегородки носа, гипертрофия средних носовых раковин), а также врожденной узостью носа (лепториния).

При закрытии соустья пазухи отечной слизистой оболочкой содержание кислорода в пазухе будет уменьшаться, а содержание углекислого газа – увеличиваться. Особенно падает содержание кислорода, если в синусе продуцируется гной. При наличии гноя содержание кислорода в пазухе приближается к нулю, содержание же углекислоты значительно увеличивается, а величина рН – уменьшается. Кислород поглощается не только слизистой оболочкой, но также бактериями и лейкоцитами. Все это способствует развитию анаэробной инфекции при хронических синуситах.

Существенную роль в развитии острых и хронических синуситов играют аллергические процессы, а также иммунологическая недостаточность.

Немаловажное значение в развитии острых и хронических синуситов играет нарушение нормальной функции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки, вызванное неблагоприятными факторами внешней среды, такими как холодный воздух, загрязнение атмосферы вредными газами промышленного производства. В результате наступает угнетение или прекращение биения ресничек, что приводит к задержке инфекционного начала в полости носа и околоносовых пазух и последующему проникновению его через мембраны слизистой оболочки.

Развитию острых и особенно хронических синуситов способствуют хронические заболевания, в том числе сахарный диабет.

Характерными симптомами для всех синуситов являются заложенность соответствующей половины носа (при двустороннем процессе – обеих половин), слизистые или гнойные выделения из носа, наличие гнойной дорожки в среднем или верхнем носовом ходе, а также нарушение обоняния.

Местные симптомы при синуситах обусловлены локализацией процесса. Диагностика синуситов основывается на оценке жалоб, анамнеза заболевания, выявлении общих и локальных симптомов, лучевой диагностики и методах инструментального обследования (пункции, трепанопункции и зондирования околоносовых пазух).

Острый этмоидит. Решетчатый лабиринт первым подвергается воздействию любых неблагоприятных факторов внешней среды. Узкие выводные протоки отдельных частей лабиринта легко перекрываются при отеке слизистой оболочки, что способствует развитию воспалительного процесса в ячеистых структурах решетчатой кости.

Характерные симптомы: повышенная температура тела и головные боли. Местно заболевание проявляется в ощущении болезненности, локализующейся в области корня носа и у внутреннего угла глаза, усиливающейся при пальпации. Больные отмечают заложенность носа, обильные слизисто-гнойные и гнойные выделения, нарушение обоняния. Последнее может проявляться в виде гипо– и аносмии и обусловлено отеком обонятельной зоны (респираторной аносмией). При поражении обонятельного нерва аносмия носит характер эссенциальной.

Во время передней риноскопии определяются гиперемия и отек слизистой оболочки в области среднего носового хода и средней носовой раковины, скопление гноя в среднем носовом ходе. При задней риноскопии гнойные выделения могут быть обнаружены и в верхнем носовом ходе, поскольку при остром воспалении поражаются все группы клеток решетчатого лабиринта. В тех случаях, когда в результате отека слизистой оболочки гнойная дорожка не обнаруживается, рекомендуется произвести ее анемизацию и спустя несколько минут повторить риноскопию. При нарушении выделения гноя (при закрытой эмпиеме) возможно появление глазных симптомов.

Острый верхнечелюстной синусит (гайморит). При этом синусите больных беспокоит головная боль, локализующаяся в области проекции верхнечелюстной пазухи. Однако во многих случаях ее распространение отмечено в область лба, скуловую кость, висок. Она может иррадиировать в глазничную область, в верхние зубы.

Очень характерно усиление и ощущение прилива тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди. Головная боль связана со вторичной невралгией тройничного нерва и нарушением барофункции пазухи в результате отека слизистой оболочки и закупорки соустья.

Возможно появление припухлости щеки на пораженной стороне. Пальпация в области проекции пазухи усиливает болевые ощущения. Выраженный отек лица, а также век более характерен для осложненного синусита. Больные отмечают заложенность носа и слизистые или гнойные выделения, а также снижение обоняния на стороне воспаления.

Передняя риноскопия позволяет установить гиперемию и отек слизистой оболочки нижней и особенно средней носовой раковины. Характерно наличие серозных или гнойных выделений в среднем носовом ходе, что также может быть установлено и при задней риноскопии. В тех случаях, когда выделения не обнаруживаются (при выраженном отеке слизистой оболочки, перекрывающем соустье), рекомендуется также произвести анемизацию области среднего носового хода и повернуть голову пациента в здоровую сторону. При таком положении выводное отверстие пазухи оказывается внизу, и гной (при его наличии) появится в среднем носовом ходе.

В результате отека носовых раковин, как и при этмоидите, возможна респираторная геми– и аносмия. В случае токсического поражения обонятельного нерва аносмия может носить эссенциальный характер. В клинической практике отмечается частое сочетание острого верхнечелюстного синусита и этмоидита.

Острый фронтит. Для этого заболевания наряду с общими симптомами, свойственными лихорадочному состоянию, характерны сильная, временами острая головная боль, локализующаяся преимущественно в области лба, и чувство тяжести в проекции пораженной пазухи.

Перкуторно там же определяется усиление болезненности, а при поглаживании кожи может появиться ощущение бархатистости, что указывает в этом случае на явление периостита. При давлении пальцем в область медиального угла глаза и на глазничную (наиболее тонкую) стенку лобной пазухи почти всегда при остром фронтите усиливается болезненность. Часто наблюдается отек верхнего века, выраженный в той или иной степени. Гнойные выделения локализуются в самых передних отделах среднего носового хода, соответственно нахождению выводного протока.

Острый сфеноидит – воспаление клиновидной пазухи. Оно также часто сочетается с воспалением решетчатого лабиринта, при этом обычно вовлекаются задние клетки (задний этмоидит). При остром сфеноидите больные жалуются на сильные, «раскалывающие голову» головные боли, нередко иррадиирующие в затылок и глазницу.

Характерным является стекание гнойной слизи по задней стенке глотки, что устанавливается при мезофарингоскопии. Передняя глубокая риноскопия позволяет увидеть симптом мнимого заращения – смыкание гиперемированной слизистой оболочки задних отделов средней носовой раковины и перегородки носа, что свидетельствует о вовлечении в процесс клеток решетчатого лабиринта (обычно задних). После анемизации и сокращения слизистой оболочки в области обонятельной щели вероятно появление полоски гноя. При задней риноскопии выявляется скопление гноя в своде носоглотки, слизистая оболочка носоглотки и заднего края сошника гиперемирована и отечна. Характерно нарушение обоняния.

Диагноз острого синусита устанавливается на основании жалоб, анамнеза, описанной симптоматики и результатов лучевого обследования. На рентгенологических снимках для острых синуситов характерно гомогенное затемнение пазух, вовлеченных в воспалительный процесс. Если снимок производят в вертикальном положении обследуемого, то при наличии в пазухе экссудата можно наблюдать уровень жидкости.

Читайте также:  Если при синусите сопли с кровью

К диагностическим и одновременно лечебным методам относятся пункции и зондирование околоносовых пазух.

Лечение неосложненных острых синуситов, как правило, консервативное. Оно может проводиться амбулаторно и в стационарных условиях. Полисинуситы, а также синуситы, сопровождающиеся сильной головной болью, отеком мягких тканей лица и угрозой развития глазничных и внутричерепных осложнений, должны лечиться в стационаре.

Лечение острых синуситов, как и других очаговых инфекций, состоит из сочетания общих и местных методов. В основе местного лечения лежит анемизация слизистой оболочки полости носа, которую можно осуществить, используя официнальные сосудосуживающие средства (нафтизин, санорин, галазолин). Более эффективно целенаправленное промазывание врачом слизистой оболочки в области среднего носового хода 3–5 %-ным раствором кокаина либо анестетика – 2 %-ного раствора дикаина с 3–4 каплями 0,1 %-ного раствора адреналина на 1 мл препарата. Анемизация слизистой оболочки и уменьшение ее объема способствуют расширению соустий пазух и облегчают отток экссудата. Этому также способствуют тепловые процедуры (соллюкс, диатермия, УВЧ). Правильно наложенный на соответствующую половину лица компресс улучшает микроциркуляцию в области воспалительного процесса, уменьшает отек мягких тканей лица и слизистой оболочки полости носа, восстанавливая проходимость соустий и дренаж пазух. УВЧ плохо переносится больными с сосудистыми нарушениями, в том числе с вегетососудистой дистонией.

Пункция верхнечелюстных пазух остается одним из наиболее распространенных методов консервативного лечения. Другие методы консервативного лечения – трепанопункция лобных пазух, пункция решетчатого лабиринта, пункция и зондирование клиновидной пазухи – представляют собой более сложные манипуляции и проводятся в стационарных условиях.

При необходимости повторных пункций околоносовых пазух прибегают к постоянным дренажам, представляющим собой тонкие полиэтиленовые либо фторопластовые трубочки, которые вводятся в пазуху на весь период лечения, избавляя больного от малоприятных манипуляций.

Через введенную дренажную трубку проводят систематическое промывание пазухи изотоническим либо фурацилиновым (1: 5000) раствором и вводят другие лекарственные препараты (чаще антибиотики).

Введение лекарственных растворов в околоносовые пазухи возможно по методу перемещения.

При этом методе в полости носа с помощью хирургического отсоса создается разрежение. Оно позволяет удалять из пазух патологическое содержимое, и после вливания в полость носа лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся пазухи.

В качестве общего лечения больных острым синуситом назначают анальгетики, жаропонижающие, антигистаминные и антибактериальные препараты. Может быть назначен пенициллин по 500 000 ЕД 4–6 раз в сутки, а также другие антибиотики, имеющие более широкий спектр действия (цепорин, кефлин, кефзол). Назначение антибиотиков следует коррегировать в соответствии с чувствительностью микрофлоры, полученной из очага воспаления. Сульфамидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален, бисептол) назначаются как самостоятельно, так и в сочетании с антибиотиками.

При одонтогенных верхнечелюстных синуситах следует удалить соответствующие кариозные зубы. При этом возможно нежелательное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Образовавшийся канал, соединяющий пазуху с полостью рта (ороантральный свищ), может закрыться самостоятельно или после повторных смазываний йодной настойкой. В противном случае прибегают к пластическому закрытию свища путем перемещения лоскута, выкроенного из мягких тканей десны.

источник

В зависимости от локализации инфекции отит подразделяется на наружный и средний.

Наружный отит — инфекционный процесс в наружном слуховом проходе, который может быть локализованным (фурункул наружного слухового прохода) или диффузным, когда вовлекается весь канал (генерализованный или диффузный наружный отит). Кроме того, выделяют отдельную клиническую форму наружного отита — злокачественный наружный отит, развивающийся главным образом у людей пожилого возраста больных сахарным диабетом.

Фурункулы наружного слухового прохода вызываются S.aureus.

Диффузный наружный отит может вызываться грамотрицательными палочками, например: E.coli, P.vulgaris и P.aeruginosa, а также S.aureus и редко — грибами. Начинаясь как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, злокачественный наружный отит может перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости.

При фурункулах наружного слухового прохода местное применение АМП неэффективно, а в их назначении системно обычно нет необходимости. Вскрытие фурункулов хирургическим путем не применяют, так как разрез может привести к распространенному перихондриту ушной раковины. При наличии симптомов интоксикации показано назначение АМП, как правило, внутрь: оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I-II (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил).

При диффузном наружном отите терапию начинают с местного применения антисептиков (3% борный спирт, 2% уксусная кислота, 70% этиловый спирт). Местно применяются ушные капли, содержащие неомицин, гентамицин, полимиксин. Нельзя использовать мази с антибиотиками. Системное назначение АМП требуется редко, за исключением случаев распространения целлюлита за пределы слухового прохода. В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил).

При злокачественном наружном отите экстренно используют АМП, активные в отношении P.aeruginosa: пенициллины (азлоциллин, пиперациллин, тикарциллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Все эти АМП желательно применять в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) в высоких дозах в/в, длительность терапии составляет 4-8 нед (за исключением аминогликозидов). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.

Выделяют несколько клинических форм среднего отита: ОСО, экссудативный средний отит, средний отит с остаточным выпотом, средний отит без выпота (мирингит), рецидивирующий ОСО, хронический экссудативный средний отит, хронический гнойный средний отит.

Наиболее часто АМП применяют при таких клинических формах, как ОСО и хронический гнойный средний отит.

ОСО — это вирусная или бактериальная инфекция среднего уха, обычно возникающая как осложнение респираторных вирусных инфекций ВДП, особенно у детей в возрасте от 3 мес до 3 лет. ОСО является одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста, к 5 годам жизни его переносят более 90% детей. Несмотря на то, что ОСО в 70% случаев проходит самостоятельно, без применения антибиотиков, он может осложняться перфорацией барабанной перепонки, хроническим средним отитом, холестеатомой, лабиринтитом, мастоидитом, бактериальным менингитом, абсцессом мозга и др.

ОСО могут вызывать различные бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. Интенсивно изучается значение внутриклеточных возбудителей, таких как C.pneumoniae.

У детей старше 1 мес и взрослых основными возбудителями ОСО (80%) являются S.pneumoniae и нетипируемые штаммы H.influenzae, реже — M.catarrhalis. Менее чем в 10% случаев острый средний отит вызывается БГСА (S.pyogenes), S.aureus или ассоциацией микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита.

У новорожденных детей гнойный средний отит вызывают грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae (E.coli, K.pneumoniae и др.), а также S.aureus.

Тактика применения АМП при ОСО остается предметом дискуссии. Прежде всего, необходимо дифференцировать ОСО, экссудативный средний отит и средний отит с остаточным выпотом.

При ОСО отмечаются воспалительные изменения барабанной перепонки, высока вероятность выделения бактериального возбудителя из жидкости среднего уха и применение АМП может быть целесообразным. Для экссудативного среднего отита и среднего отита с остаточным выпотом характерно наличие жидкости в барабанной полости, но нет признаков воспаления барабанной перепонки, обычно не выделяется возбудитель из жидкости среднего уха и применение АМП не оправдано.

Следует также учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного M.catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных H.influenzae, проходят самостоятельно, без антимикробной терапии. В случае ОСО, вызванного S.pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Серьезные системные осложнения ОСО (мастоидит, бактериальный менингит, абсцесс мозга, бактериемия и т.п.) возникают редко, менее чем у 1% пациентов. Поэтому в настоящее время большинство педиатров и оториноларингологов рекомендуют выжидательную тактику: применение симптоматической терапии (анальгетиков) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 24 ч. Подобная тактика позволяет снизить частоту нерационального применения АМП и предупредить возникновение и распространение антибиотикорезистентности.

С другой стороны, ОСО считается заболеванием бактериальной природы: вирусы и внутриклеточные микроорганизмы могут способствовать возникновению инфекции, но редко являются основными ее возбудителями. При этом было доказано, что применение АМП позволяет существенно снизить частоту развития системных осложнений ОСО.

Абсолютными показаниями к применению АМП при ОСО являются:

  • возраст до 2 лет;
  • тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38°C и сохранением симптомов более 24 ч. В указанных случаях выжидательная тактика недопустима.

При выборе АМП необходимо учитывать региональные данные по распространенности и устойчивости к антибиотикам трех основных возбудителей ОСО (S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis). При отите, вызванном H.influenzae или M.catarrhalis, осложнения развиваются редко. Напротив, инфекции, вызванные S.pneumoniae, связаны с относительно высоким риском развития серьезных осложнений и низкой частотой случаев самоизлечения. Таким образом, пневмококк является ключевым возбудителем ОСО, на которого должен быть ориентирован выбор АМП.

Для лечения неосложненных форм ОСО препаратом выбора является амоксициллин внутрь в течение 7-10 дней. Амоксициллин характеризуется наиболее высокой частотой достижения эрадикации S.pneumoniae (в том числе пенициллинорезистентных штаммов) из жидкости среднего уха из всех β-лактамов для перорального применения.

При низкой частоте пенициллинорезистентности у пневмококков (менее 10% штаммов S.pneumoniae с МПК пенициллина от 0,12 мг/л в популяции), а также у пациентов с малой вероятностью инфицирования резистентным штаммом используют обычные дозы амоксициллина: у детей — 40-45 мг/кг/сут, у взрослых — 1,5-3 г/сут, разделенные на 3 приема.

В педиатрической практике следует использовать специальные детские лекарственные формы амоксициллина. Наиболее удобными для применения являются растворимые таблетки (флемоксин солютаб), которые к тому же обеспечивают наиболее высокую (более 90%) биодоступность амоксициллина.

В том случае, если частота резистентности S.pneumoniae к пенициллину в регионе превышает 10%, или, если у пациента есть факторы риска инфицирования АРП (дети до 2 лет; терапия АМП в предшествующие 3 мес; посещение детских дошкольных учреждений) используют большие дозы амоксициллина: у детей — 80-90 мг/кг/сут, у взрослых — 3-3,5 г/сут, разделенные на 3 приема. Использование таких доз позволяет достичь концентраций АМП в жидкости среднего уха, превышающих МПК90 не только пенициллиночувствительных, но и штаммов пневмококка с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину на протяжении более 50% интервала между дозами, что обеспечивает высокую эффективность проводимой терапии.

Для эрадикации штаммов пневмококка с высоким уровнем пенициллинорезистентности (с МПК пенициллина — 2-4 мг/л) необходимо применение амоксициллина в дозе 80-90 мг/кг/сут. Длительность терапии амоксициллином должна составлять 7-10 дней.

У детей, часто получающих терапию АМП, отмечается высокий риск ОСО, вызванного β-лактамазопродуцирующими штаммами H.influenzae. У таких детей препаратами первого ряда для лечения ОСО являются комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой или цефуроксим аксетил. Рекомендуется использовать большие дозы амоксициллина без увеличения дозы клавуланата, что обеспечивает эффективность терапии при отите, вызванном пенициллинорезистентными S.pneumoniae, но не приводит к увеличению частоты и выраженности НР клавулановой кислоты, прежде всего диареи. Практически этого можно добиться применением доступных коммерческих препаратов амоксициллина/ клавуланата в соотношении 4:1 (Аугментин ® , Амоксиклав ® ) вместе с амоксициллином, чтобы общая доза амоксициллина составила у детей 80-90 мг/кг/сут, у взрослых 3-3,5 г/сут.

При отсутствии эффекта (сохранение клинических симптомов и отоскопической картины ОСО) после трех дней терапии рекомендуется произвести смену АМП на препарат, активный против пневмококков с высоким уровнем пенициллинорезистентности и β-лактамазопродуцирующих штаммов H.influenzae. К таким АМП относятся комбинация амоксициллина (в большой дозе) с клавулановой кислотой, цефуроксим аксетил внутрь или цефтриаксон в/м (1 раз в сутки в течение трех дней). Необходимо отметить, что цефуроксим аксетил не превосходит по эффективности комбинацию амоксициллина в большой дозе с клавуланатом, поэтому при отсутствии у пациента эффекта от терапии этой комбинацией не следует использовать цефуроксим аксетил.

Применение цефтриаксона в/м в течение 3 дней обладает некоторыми преимуществами перед пероральной терапией: прежде всего высокой бактерицидной активностью в отношении основных возбудителей ОСО, а также достижением хорошей комплаентности пациентов. Цефтриаксон отличается уникальными фармакодинамическими параметрами: пиковые концентрации в жидкости среднего уха превышают МПК для S.pneumoniae и H.influenzae более чем в 35 раз на протяжении 100-150 ч. Таким образом, 3-дневный курс цефтриаксона эквивалентен 10-дневному курсу пероральных антибиотиков.

Клиндамицин обладает высокой активностью в отношении S.pneumoniae (в том числе пенициллинорезистентных штаммов), но не действует на H.influenzae, поэтому его применяют при подтвержденной пневмококковой этиологии отита или после неэффективной терапии АМП, активным в отношении β-лактамазопродуцирующих возбудителей (H.influenzae и M.catarrhalis).

Следует подчеркнуть, что ряд препаратов, рекомендованных для терапии ОСО, не обладает достаточной активностью в отношении его основных возбудителей. Например, цефаклор, цефиксим и цефтибутен неактивны против пенициллинорезистентных пневмококков, цефаклор также неэффективен при инфекции, вызванной β-лактамазопродуцирующими штаммами H.influenzae и M.catarrhalis.

При аллергии на β-лактамные антибиотики применяют современные макролиды (азитромицин или кларитромицин) (табл. 1).

Препарат Режим дозирования
(взрослые, внутрь)
Связь с приемом пищи
Препараты выбора
Амоксициллин 0,5-1 г каждые 8 ч Независимо от приема пищи
Амоксициллин/клавуланат 0,625 г каждые 8 ч В начале еды
Альтернативные препараты
Цефуроксим аксетил 0,5 г каждые 12 ч Во время еды
Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч Независимо от приема пищи
Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней За 1 ч до еды

Макролиды могут быть эффективны при терапии ОСО, вызванного чувствительными к ним штаммами S.pneumoniae. Однако большинство пенициллинорезистентных пневмококков устойчивы к макролидам и азалидам (азитромицину), причем эта резистентность не может быть преодолена увеличением дозы препаратов. Несмотря на хорошую активность in vitro в отношении H.influenzae, терапия азитромицином не приводила к эрадикации этого возбудителя из жидкости среднего уха у 70% пациентов на 4-5-й день терапии.

Высокая частота резистентности S.pneumoniae и H.influenzae к ко-тримоксазолу в России (32,4% и 15,7%, соответственно), а также возможность развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайела) не позволяют рекомендовать этот препарат для лечения ОСО.

Хронический средний гнойный отит — сопровождается стойкой перфорацией барабанной перепонки и гнойными выделениями из полости среднего уха более 6 нед.

Хронический гнойный средний отит часто имеет полимикробную этиологию и вызывается 1-4 возбудителями одновременно. Основными возбудителями при хроническом гнойном среднем отите являются S.aureus, P.aeruginosa.

При антибактериальной терапии хронического гнойного среднего отита необходимо учитывать полимикробную этиологию заболевания, продукцию бета-лактамаз у 2/3 возбудителей. Поэтому препаратом выбора для терапии хронического гнойного среднего отита является амоксициллин/клавуланат. Преимуществами данного препарата является широкий спектр антимикробной активности, включающий аэробных и анаэробных возбудителей, стабильность к действию β-лактамаз стафилококков, некоторых энтеробактерий и анаэробов (фузобактерий, бактероидов, превотелл). Однако амоксициллин/клавуланат неактивен в отношении P.aeruginosa. В случае микробиологически подтвержденной синегнойной этиологии необходимо применение местных (3% уксусная кислота, ципрофлоксацин) и системных препаратов (азлоциллин, пиперациллин, тикарциллин, цефтазидим, цефоперазон, цефепим, азтреонам, ципрофлоксацин). Все эти АМП желательно применять в комбинации с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Препараты используют в больших дозах, длительность терапии должна составлять от 2 нед (минимально) до 6 нед (за исключением аминогликозидов, которые вводят не более 7-14 дней).

Обязательно сочетание антимикробной терапии с хирургическими методами лечения.

Синусит (риносинусит) — бактериальная или вирусная инфекция, сопровождающаяся воспалением слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа. Для выбора правильной тактики лечения, снижения частоты необоснованного применения АМП и связанного с этим риска развития и распространения антибиотикорезистентности следует дифференцировать вирусный и бактериальный риносинусит. Сложность заключается в том, что бактериальный риносинусит обычно развивается на фоне вирусного поражения, осложняя 0,5-2% ОРВИ. Основным признаком бактериального риносинусита является сохранение или ухудшение симптомов вирусной инфекции более 10 дней.

По длительности заболевания выделяют следующие основные формы бактериального синусита: острый синусит, рецидивирующий острый синусит, хронический синусит, обострение хронического синусита, нозокомиальный синусит.

Читайте также:  Синусит болит глаз что делать

При остром бактериальном синусите воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, вызванное бактериальными агентами, сохраняется менее 3 мес и завершается спонтанно или в результате лечения.

Рецидивирующий острый синусит — возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года. При этом интервалы между эпизодами составляют 8 нед и более, в течение которых полностью отсутствуют симптомы поражения придаточных пазух носа.

Хронический синусит — характеризуется сохранением симптомов заболевания более 3 мес и наличием признаков воспаления на рентгенограмме 4 нед и более после назначения адекватной антибактериальной терапии и при отсутствии признаков острого процесса.

Обострение хронического синусита — усиление существующих и/или появление новых симптомов синусита, тогда как между периодами обострений острые (но не хронические) симптомы полностью отсутствуют.

При остром бактериальном синусите, рецидивирующем остром синусите и обострениях хронического синуситаS.pneumoniae и H.influenzae, которые вызывают более 50% случаев заболевания. Реже встречаются M.catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus, анаэробы.

При хроническом синусите заболевание часто имеет полимикробную этиологию и вызывается ассоциациями, включающими анаэробы (Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.), Corynebacterium spp., S.pneumoniae и H.influenzae, S.aureus, грамотрицательные бактерии, грибы.

При остром бактериальном синусите главная задача терапии — эрадикация возбудителя, восстановление стерильности придаточных пазух носа и предупреждение развития осложнений (хронизации процесса, орбитальных осложнений, менингита, абсцесса мозга и т.д.), поэтому антибактериальная терапия занимает основное место в лечении. Кроме того, по соответствующим показаниям применяют пункцию синусов и другие специальные методы лечения. Поскольку большинство пациентов с острым бактериальным синуситом лечатся амбулаторно, выбор препарата проводят эмпирически, на основе данных о структуре и антибиотикорезистентности возбудителей в регионе.

По имеющимся данным, в России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при различных инфекциях, сохраняется высокая чувствительность к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и цефалоспоринам II поколения. Однако отмечается высокая частота устойчивости к ко-тримоксазолу и тетрациклинам (у 32,4% и 27,1% штаммов пневмококков и у 15,7% и 6,2% штаммов гемофильной палочки, соответственно).

При выборе АМП для терапии синусита необходимо учитывать тяжесть состояния пациента, а также риск инфекции, вызванной резистентными штаммами микроорганизмов (в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у S.pneumoniae, продукции β-лактамаз у H.influenzae; у пациентов, получавших АМП в течение 4-6 нед, предшествовавших данному эпизоду заболевания).

При легком течении заболевания у пациентов, не получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, в регионах с низкой частотой антибиотикорезистентности возбудителей препаратами выбора являются амоксициллин (в дозе 1,5-3 г/сут у взрослых и 45-90 мг/кг/сут у детей), амоксициллин/клавуланат и цефуроксим аксетил. При аллергии на β-лактамные антибиотики применяют макролиды (азитромицин, кларитромицин) или доксициклин (только у взрослых пациентов). Применение ко-тримоксазола не рекомендуется вследствие высокой частоты резистентности к нему возбудителей и риска развития опасных токсикоаллергических реакций. При подтвержденной пневмококковой этиологии синусита можно применять клиндамицин.

У пациентов с легким течением бактериального синусита, получавших АМП в предшествующие 4-6 нед; в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у пневмококков и/или продукции β-лактамаз у H.influenzae; а также у пациентов со среднетяжелым течением заболевания, не получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат, амоксициллин в высокой дозе (3-3,5 г/сут у взрослых и 80-90 мг/кг/сут у детей) или цефуроксим аксетил. В случае неэффективности этих режимов терапии или аллергии на β-лактамные антибиотики у взрослых пациентов используют хинолоны III-IV поколения — левофлоксацин или моксифлоксацин.

Для лечения пациентов со среднетяжелым течением бактериального синусита, получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, рекомендуются амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин или моксифлоксацин (хинолоны только у взрослых пациентов), или комбинации препаратов: амоксициллина или клиндамицина (активных в отношении грамположительных возбудителей синусита) с цефиксимом (высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий).

Для лечения синуситов не следует применять цефалоспорин II поколения цефаклор, так как он не обладает достаточной активностью в отношении пневмококка и гемофильной палочки.

При тяжелом течении и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (в/в или в/м). Рекомендуется применять цефалоспорины II , III (цефотаксим или цефтриаксон), или IV поколений (цефепим), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), карбапенемы. При аллергии на β-лактамы у взрослых пациентов можно использовать в/в фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин). Препаратом резерва может быть хлорамфеникол, резистентность к которому у пневмококков и гемофильной палочки не превышает 5%, однако препарат опасен возможностью развития апластической анемии. Желательно проведение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с в/в или в/м введения АМП в течение 3-4 дней, а затем переходят на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат в/в в течение 3 дней, а затем перорально до 10-14 дней.

При отсутствии улучшения или ухудшении состояния пациента через 72 ч после начала терапии необходимо провести дополнительные обследования (рентгенографию или КТ, эндоскопическое исследование и пункцию придаточных пазух носа с микробиологическим исследованием полученного материала) и произвести смену АМП на препарат, активный в отношении микроорганизма, являющегося наиболее вероятным возбудителем в данном случае.

При использовании комбинации амоксициллина с клавуланатом в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у пневмококков или при неэффективности предшествующей терапии рекомендуется применять большие дозы амоксициллина (3-3,5 г/сут у взрослых пациентов, 80-90 мг/кг/сут у детей), что достигается одновременным использованием коммерческих препаратов Аугментин ® или Амоксиклав ® и амоксициллина.

Антибактериальная терапия рецидивирующего и обострений хронического синусита принципиально не отличается от терапии острого синусита.

Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синусите составляет 10-14 дней, при обострении хронического синусита — до 4-6 нед.

При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем комплексная терапия, а иногда и оперативное вмешательство. Учитывая роль анаэробных бактерий в этиологии хронического синусита, для терапии рекомендуется назначать ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в течение 4-6 нед (табл. 2).

Препарат Режим дозирования
(взрослые, внутрь)
Связь с приемом пищи
Амоксициллин 0,5-1,0 г каждые 8 ч Независимо от приема пищи
Амоксициллин/клавуланат 0,625 г каждые 8 ч В начале еды
Цефуроксим аксетил 0,5 г каждые 12 ч Во время еды
Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней За 1 ч до еды
Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч Независимо от приема пищи
Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки Независимо от приема пищи
Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки Независимо от приема пищи
Режим дозирования
(взрослые, парентерально)
Цефуроксим 0,75-1,5 г каждые 8 ч
Цефотаксим 0,5-1,0 г каждые 8 ч
Цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки
Цефепим 2 г каждые 12 ч
Ампициллин/сульбактам 1,5-3,0 г каждые 6-8 ч
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г каждые 8 ч
Ципрофлоксацин 0,4 г каждые 12 ч
Имипенем 0,5 г каждые 6 ч
Меропенем 0,5 г каждые 6 ч
Хлорамфеникол 0,5-1,0 г каждые 6 ч

Нозокомиальный синусит развивается, как правило, у тяжелых больных, находящихся в ОРИТ, при назотрахеальной интубации или наличии назогастрального зонда.

При нозокомиальном синусите возбудителями обычно являются грамотрицательные бактерии (P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli и др.), реже встречаются S.aureus и грибы.

При нозокомиальном синусите желательно, чтобы выбор препарата основывался на результатах бактериологического исследования содержимого синусов и чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам. Все АМП вводятся в/в. Обязательно проводится пункция и дренирование синусов. Для терапии используют комбинацию цефалоспоринов III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим) или ингибиторозащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем), фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).

Фарингит — это острое воспаление слизистой оболочки глотки обычно вирусного, реже бактериального, происхождения.

Тонзиллит — острое воспаление небных миндалин обычно в результате стрептококковой, реже вирусной, инфекции.

Стрептококковый тонзиллит (ангина) — тонзиллит или фарингит, вызванный БГСА (S.pyogenes).

Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами бактериологических и/или экспресс-методов диагностики БГСА, отрицательными результатами исследований между эпизодами заболевания, повышением титров противострептококковых антител после каждого случая болезни.

Стрептококковый тонзиллит опасен развитием осложнений, которые можно разделить на ранние (гнойные) осложнения, развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания (отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит), и поздние (негнойные) осложнения, развивающиеся в стадии реконвалесценции — 8-10-й дни от начала заболевания (постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок) или через 2-3 нед после купирования симптомов (ревматическая лихорадка).

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет БГСА (15-30% случаев). Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, A.haemolyticum, N.gonorrhoeae, C.diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), редко — микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого фарингита и в меньшей степени тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки и др.

Отличить вирусный фарингит от бактериального только по данным физикального исследования трудно, поэтому для диагностики важное значение имеют экспресс-методы выявления антигена БГСА и бактериологическое исследование.

Использование антимикробной терапии оправдано только при бактериальной этиологии острого тонзиллита, чаще всего стрептококкового (БГСА). Целью антибактериальной терапии является эрадикация БГСА, что не только ведет к уменьшению симптомов инфекции, но и предупреждает развитие осложнений.

Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.

БГСА отличаются высокой чувствительностью к β-лактамам (пенициллинам и цефалоспоринам). Последние остаются единственным классом АМП, к которым у этих микроорганизмов не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкозамидам (линкомицину и клиндамицину).

Тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.

Учитывая повсеместную высокую чувствительность БГСА к β-лактамным антибиотикам, препаратом выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллины (феноксиметилпенициллин), альтернативными препаратами — пероральные цефалоспорины I поколения (цефадроксил, цефалексин) и аминопенициллины (амоксициллин). Преимуществами пенициллина при тонзиллофарингите являются: высокая клиническая эффективность, не изменившаяся за все время его применения; узкий спектр активности, что уменьшает «экологическое давление» на нормальную микрофлору; низкая стоимость (10-20 % стоимости пероральных цефалоспоринов); хорошая переносимость у пациентов без аллергии на β-лактамные антибиотики.

Если пациент получал АМП в предшествующий месяц, в качестве препарата выбора используют амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты обладают более широким спектром антибактериальной активности и могут влиять на нормальную микрофлору организма.

Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать при сомнениях в исполнительности пациента, наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.

В тяжелых случаях тонзиллита (высокая температура тела, интоксикация, тяжелое состояние пациента) можно применять бензилпенициллин в/м в течение 2-3 дней с последующим переходом на феноксиметилпенициллин внутрь до 10 дней.

У пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики следует применять макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин и др.) или линкозамиды.

При проведении лечения острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду, что для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антимикробной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней) (табл. 3).

Препараты Режим дозирования
(взрослые)
Особенности применения
Препараты выбора
Феноксиметилпенициллин 0,25 г каждые 8-12 ч Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней
Бензилпенициллин 500 тыс. ЕД каждые 8-12 ч В/м
Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД В/м, однократно
Альтернативные препараты
Амоксициллин 0,5 г каждые 8 ч Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней
Амоксициллин/ клавуланат* 0,625 г каждые 8 ч Внутрь, в начале еды, в течение 10 дней
Цефалексин 0,5 г каждые 6 ч Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней
Цефадроксил 0,5 г каждые 12 ч Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней
При аллергии на β-лактамные антибиотики
Эритромицин 0,25-0,5 г каждые 6 ч Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней
Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 5 дней
Спирамицин 3 млн МЕ каждые 12 ч Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней
Кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней
Рокситромицин 0,15 г каждые 12 ч Внутрь, за 15 мин до еды, в течение 10 дней
Мидекамицин 0,4 г каждые 8 ч Внутрь, до еды, в течение 10 дней
Линкомицин* 0,5 г каждые 6 ч Внутрь, за 1-2 ч до еды, в течение 10 дней
Клиндамицин* 0,15 г каждые 6 ч Внутрь, за 1-2 ч до еды, в течение 10 дней

* Рекомендуются для лечения рецидивирующего стрептококкового тонзиллита.

Острый эпиглоттит — это быстро прогрессирующее воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к резкой полной обструкции ДП. Эпиглоттит наиболее часто встречается у мальчиков 2-4 лет и сопровождается болью в горле, повышенной температурой тела, дисфонией и дисфагией, но при этом практически отсутствуют видимые изменения при осмотре глотки.

Основным возбудителем эпиглоттита является H.influenzae типа В, которая может быть выделена при бактериологическом исследовании мазков с надгортанника и крови. У взрослых пациентов заболевание могут вызывать грамположительные возбудители (зеленящие стрептококки, S.pneumoniae, S.pyogenes и S.aureus) и анаэробы.

Первоочередной задачей является поддержание проходимости ДП с помощью интубации эндотрахеальной или назотрахеальной трубкой или трахеостомии.

Антибактериальная терапия должна быть направлена на эрадикацию гемофильной палочки, при выборе АМП следует учитывать возможную резистентность к ампициллину у H.influenzae. Поэтому препаратами выбора для терапии эпиглоттита являются цефалоспорины II (цефуроксим), III (цефотаксим или цефтриаксон), или IV поколений (цефепим), комбинация ампициллина с хлорамфениколом или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Учитывая тяжесть состояния и риск внезапного развития обструкции ДП, препараты назначают в/в.

Длительность курса антибиотикотерапии должна составлять 7-10 дней. После улучшения состояния и экстубации пациента переходят на введение АМП в/м или прием препарата внутрь.

Антибактериальная профилактика рифампицином в дозе 20 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4 дней (но не более 0,6 г/сут) должна проводиться детям в возрасте до 4 лет, находившимся в тесном контакте с пациентом, больным эпиглоттитом (табл. 4). Следует отметить, что внедрение конъюгированной вакцины против H.influenzae типа B уменьшило заболеваемость у детей до 5 лет в 20 раз.

Препарат Режим дозирования (взрослые, в/в)
Цефуроксим 0,75-1,5 г каждые 8 ч
Цефотаксим 1-2 г каждые 6-8 ч
Цефтриаксон 1-2 г каждые 12-24 ч
Цефепим 2 г каждые 12 ч
Ампициллин + хлорамфеникол 1-2 г каждые 4-6 ч + 1 г каждые 6 ч
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г каждые 8 ч
Ампициллин/сульбактам 1,5-3,0 г каждые 6-8 ч

ОРВИ — это группа вирусных заболеваний дыхательных путей, причиной которых могут быть более 200 вирусов, относящихся преимущественно к 6 семействам: ортомиксовирусы (например, вирус гриппа) и парамиксовирусы (например, вирус парагриппа и РСВ), коронавирусы, пикорнавирусы (род риновирусы и род энтеровирусы), реовирусы, аденовирус.

При неосложненных ОРВИ, включая большинство случаев острого бронхита, необходима только симптоматическая терапия (анальгетики и атипиретики, деконгестанты, противокашлевые препараты). В некоторых случаях используют специфические противовирусные препараты: блокаторы M2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, озельтамивир) — при гриппе, рибавирин — при РСВ-инфекции.

источник