Инфекции лор органов ангина тонзиллит синусит отит

Той или иной формой синусита страдают около 5—15 % взрослого населения и примерно 5 % детей [1]. Очень широко распространен острый вирусный риносинусит. Например, в США у взрослых ежегодно наблюдается 2-3 эпизода заболевания, а у детей количество эпизодов примерно в 2 раза превышает таковое у взрослых [8]. Основным этиологическим фактором острого риносинусита являются вирусы [8]. Примерно в 5—10 % случаев (по некоторым оценкам, от 0,5 до 18 %) острый вирусный риносинусит осложняется острым бактериальным синуситом [8—111. Однако за медицинской помошью больные бактериальным синуситом обращаются значительно чаще, чем пациенты с вирусным риносинуситом [12]. Расчеты, основанные на

заболеваемости, показывают, что за медицинской помощью в среднем обращается 1 из 100 пациентов с острым вирусным риносинуситом и 1 из 10 — с • острым бактериальным синуситом. В США острый бактериальный синусит является четвертым по частоте диагнозом у детей моложе 15 лет [13].

Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов сопряжены со значительными финансовыми расходами. Например, в США острый средний отит ежегодно является причиной примерно 30 млн визитов к врачу [14], синусит у детей — 5 млн [13]. Диагноз стрептококкового фарингита ежегодно ставится 4 млн школьников [15]. Прямые и непрямые расходы, связанные с острым средним отитом, превышают в стране 3,5 млрд долл. в год [16], на лечение острого бактериального синусита ежегодно затрачивается 3,5 млрд [17], в т. ч. у детей до 12 лет -1,8 млрд [9].

Таким образом, правильный выбор лечения при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов имеет наряду с клиническим большое экономическое значение. Кроме того, адекватная терапия играет важную роль в профилактике бактериальной рези-стентности. В настоящее время в связи с ростом распространенности р-лакта-мазопродуцирующих штаммов Н. influenzae и М. catarrhalis и появлением пе-нициллинустойчивых пневмококков уже ставится вопрос о правомерности применения амоксициллина в качестве препарата первого ряда при остром среднем отите и других внебольничных инфекциях [19]. Более того, широко обсуждается вопрос о необходимости рутинного применения антибиотиков при этих заболеваниях.

В многочисленных исследованиях показано, что спонтанное выздоровление при остром среднем отите без применения антимикробных препаратов наблюдается в 70-80 % случаев [2, 20]. По результатам мета-анализа, антибио-тикотерапия не уменьшает продолжительность симптомов и не улучшает отдаленных исходов лечения [21], поэтому большинство детей не нуждаются в ней. В связи с этим в настоящее время рекомендуется выжидательная тактика с применением симптоматических средств (анальгетиков) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 24 часов [2]. Однако, учитывая риск тяжелых осложнений (менингит, абсцесс мозга, мастоидит, лабиринтит и др.), антибиотики следует обязательно назначать детям до 2 лет, а также при тяжелых формах заболевания, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, лихорадкой при температуре выше 38 °С, сохранением или утяжелением симптомов через 24 часа [2]. Кроме того, в одном из мета-анализов показана тенденция к снижению под влиянием антибиотиков риска глухоты через 3 месяца после перенесенной инфекции [22].

Также высказываются сомнения по поводу необходимости назначения антибактериальных средств всем пациентам с острым синуситом. Согласно результатам мета-анализа 27 исследований, клиническая симптоматика проходит без применения антибиотиков в 69 % случаев этого заболевания [23]. Антибиотики рекомендуются лишь больным со среднетяжелой и тяжелой формами, так как при легкой форме неосложненного острого бактериального синусита обычно эффективны деконгестанты и паровые ингаляции [24]. Целями антибактериальной терапии являются эрадикация возбудителя, восстановление стерильности придаточных пазух носа, предупреждение хронизации процесса и профилактика осложнений — менингита, абсцесса мозга, орбитальных поражений и др.

Дискутируется и вопрос о рутинной антимикробной терапии тонзиллита/фарингита. Причинами данных заболеваний наряду с бактериями могут быть другие микрооорганизмы, прежде всего вирусы. Фарингит часто вызывают неинфекционные факторы — сигаретный дым, различные поллютанты, раздражающая пища и др. Бактериальные возбудители занимают относительно небольшое место в этиологической структуре фарингита, поэтому в большинстве случаев при данном заболевании антибиотики не показаны. Его симптомы обычно саморазрешаются в течение недели [22]. Антибактериальные средства лишь немного ускоряют этот процесс. Тем не менее большинство врачей назначают при данной патологии антибиотики. В частности, в США фарингит является одной из главных причин назначения антибиотиков детям [12, 25]. Антибиотики также получают 73 % взрослых пациентов с фарингитом [26].

Это обусловлено страхом развития осложнений, в первую очередь ревматической лихорадки, а также гнойных процессов, постстрептококкового гломерулонефрита и токсического шока [1, 2]. К счастью, в настоящее время ревматическая лихорадка в развитых странах встречается весьма редко ( РЕФЕРАТ

Короткие курсы Су маме да (азитромицина) при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Обсуждаются основные принципы антибактериальной терапии острого среднего отита, тонзиллита/фарингита и синусгита у взрослых и детей. Подчеркивается, что правильный выбор лечения при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов имеет наряду с клиническим большое экономическое значение. Кроме того, адекватная терапия играет важную роль в профилактике бактериальной резистентности. Отмечается, что важным фактором успешности антибактериальной терапии является аккуратность соблюдения пациентом назначенного режима лечения, что в значительной степени за -висит от количества приемов антибиотика в день и продолжительности назначаемого курса. С этой точки зрения очень перспективным представляется использование для лечения инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов азитромицина, благоприятные фармакокине-тические свойства которого позволяют назначать этот препарат однократно в сутки короткими курсами по 3-5 дней. Рассматриваются результаты многочисленных контролируемых исследований, свидетельствующие о высокой эффективности и хорошей переносимости такого режима применения азитромицина.

ЛИТЕРАТУРА
1. Белов Б. С Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов // Рациональная антимикробная фармакотерапия/ Под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М., 2003. С. 208-43.
2. Каманин Е.И., Стецюк О. У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов // Практическое руководство по антиинфещионной химиотерапии/ Под редакцией Л.С. Страчунско-го, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2002. С. 211-18.
3. Klein JO. Otitis media. Clin Infect Dis 7994,» 19:823-33.
4. Schappert SM. Office visits for otitis media: United States, 1975-90. AdvData 1992:214:1-19.
5. Shireman Tl, Kelsey KA. Prescribing patterns and retreatment rates in patients with otitis media. Clin Drug Invest 2002:22:303-11.
6. Cohen R. Defining the Optimum Treatment Regimen for Azithromycin in Acute Tonsillopharyngi-tis Pediatr Infect Dis 12004;23(2s):S129-34.
7. Bisno A, Gerber M, Gwaltney 1, Kaplan E, Schwartz R. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002:35:113-25.
8. Lauer J. Acute Community-Acquired Sinusitis: A Review of Epidemiology and Management. Infect Med 2003:20:44-48.
9. Lau J, Zucker D, Engels EA, et al. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Evidence Report/Technology Assessment No. 9 (Contract 290-97-0019 to the New England Medical Center). Rockville, Md: Agency for Health Care Policy and Research; March 1999.
10. WaldER. Sinusitis. Pediatr Rev 1993:14:345-51.
11. Brook I, Gooch WM III, Jenkins SG, et al. Medical management of acute bacterial sinusitis: recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis. Ann Otol Rhinol La-ryngol 2000;182(suppl):2-20.
12. Schappert SM. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 1997. Vital Health Stat 1999;13:1-39.
13. Freid VM, Makuc DM, Rooks RN. Ambulatory health care visits by children: principal diagnosis and place of visit. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 1998:13:1-23.
14. Block Si, Arrieta A, Seibel M, et al. Single-dose (30 mg/kg) azithromycin compared with 10-day amoxidllin/davulanate for the treatment of uncomplicated acute otitis media. Curr Ther Res 2003:64(suppl A):A30-42.
15. Steele RW. Home diagnosis of streptococcal pharyngitis: Moving the art in which direction? Pediatr Infect Dis J 1989;8:839-42.
16. Darrow DH, Dash N, Derkay CS. Otitis media: concepts and controversies. Curr Opin Otolaryn-gol Head Neck Surg 2003:11:416-23.
17. Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(suppl):S1-45.
18. Steele RW. Management of otitis media. Infect Med 1998:15:174-78.
19. RoarkR, Herman S. Continuous twice daily or On-‘ ce daily amoxidllin prophylaxis compared with
placebo for children with recurrent acute otitis media. Pediatr Infect DisJ 1997:16:376-81.
20. Damoiseaux RAMJ, van Balen FAM, Hoes AW, et al. Primary care based randomized, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320:350. ,
21. Froom J, Culpepper L, Jacobs M, et al. Antimicrobials for acute otitis media ? A review from the International Primary Care Network. BMJ 1997:315:98-101.
22. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314: 1526-29.
23. FerrantiSD, loannidis JPA, Lau], etal. Areamox-ydllin and folate inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-analysis. BMJ 1998:317:632-37.
24. Simon H. Bacterial Infections of the Upper Respiratory Tract. WebMD Scientific American Medicine 06.30.2003.
25. McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents. JAMA 2002,287:3096-102.
26. Under 1A, Stafford RS. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: a national survey, 1989-1999. JAMA 2001;286:1181.
27. DajaniA, TaubertK, FerrieriP, etal. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: A statement for health professionals. Pediatrics 1995:96:758-64.
28. Pavic-Sladoljev D, Oreskovic. Patient compliance in the treatment of respiratory tract infections. К Lijec Vjesn 1997:119:193-200.
29. Favre 0, Delacretaz E. Badan M, et al. Relationship between the preserver’s instructions and compliance with antibiotherapy in outpatients treated for an acute infectious disease. J Clin Pharmacol 1997;37:175-78.
30. Kaplan EL, Johnson DR. Unexplained reduced microbiological efficacy of intramuscular ben-zathine penicillin G and of oral penicillin Vin eradication of group A streptococci from children with acute pharyngitis. Pediatrics 2001;!
08:1180-86.
31. Ovetchkine P, Levy C, de la Rocque F, etal. Variables influencing bacteriological outcome in patients with streptococcal tonsillopharyngitis treated with penicillin V. Eur J Pediatr 2002:161:365-7.
32. Pichichero M, Casey 1, Mayes T, et al. Penicillin failure in streptococcal tonsillopharyngitis: causes and remedies. Pediatr Infect Dis J 2000;19:917-23.
33. Steele RW, Estrada B, Segue RE, et al. A double-blind taste comparison of pediatric antibiotic suspensions. Clin Pediatr (Phila) 1997:36:193-99.
34. Powers JL. Properties of azithromycin that enhance the potential for compliance in children with upper respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 1996;15 35. Contopoulos-loannidis DG, loannidis IP, Chew P, Lau 11. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for lower respiratory tract Infections. J Antimicrob Chemother 2001:48:691-703.
36. loannidis JPA, Contopoulos-loannidis DG, Chew P, LauJ. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for upper respiratory tractinfections. J Antimicrob Che-mother 2001:48:677-89.
37. Treadway G, Reisman A. Tolerability of 3-day, once-daily azithromycin suspension versus standard treatments for community-acquired pa-ediatric infectious diseases. IntJ Antimicrob Agents 2001;18:427-31.
38. FouldsG, Chan KH, JohnsonJT, etal. Concentrations of azithromycin in human tonsillar tissue. EurJ Clin Microbiol Infect Dis 1991; 10:853-56.
39. Vaudaux BP, Cherpillod J, Dayer P. Concentrations of azithromycin in tonsillar and/or adenoid tissue from paediatric patients. J Antimicrob Chemother 1996;37(suppl. C):45-51.
40. Foulds G, Madsen P, Cox C, et al. Concentration of azithromycin in human prostatic tissue. EurJ Clin Microbiol Infect Dis 1991:10:868-71.
41. Amsden GW, Nafziger AN, Foulds G. Abstr. of The 4-th Intern. Conference on the macrolides, azalides, streptogramins & ketoldes, Barselona 1998:109, Abstr. 12.05.
42. Clement PA, de Gandt JB. A comparison of the efficacy, tolerability and safety of azithromycin and co-amoxidav in the treatment of sinusitis in adults. J Int Med Res 1998:26:66-75.
43. Daniel RR. Comparison of azithromycin and co-amoxidav in the treatment of otitis media in children. J Antimicrob Chemother 1993,31(suppl E): 65-71.
44. Felstead SI, Daniel R. Short-course treatment of sinusitis and other upper respiratory tract infections with azithromydn: a comparison with erythromydn and amoxyci/lin. European Azithromydn Study Group. J Int Med Res 1991.19:363-72.
45. Ficnar B, Huzjak N, Oreskovic K, et a/. Azithromydn: 3-day versus 5-day course in the treatment of respiratory tract infections !n children. Croatian Azithromydn Study Group. ! Che-mother 1997,9:38-43.
46. Galova K, Sufliarska 5, Kukova Z, eta/. Multicen-ter randomized study of two once daily regimens in the initial management of community-acquired respiratory tract infections in163 children: azithromydn versus ceftibuten. Chemotherapy 1996:42:231-34.
47. Martin OH, Mroczkowski Tf, Dalu ZA, et al. A controlled trial of a single dose of azithromydn for the treatment of chlamydia urethritis and cer-vidtis. New EnglJ Med 1992,327:921-25.
48. Arguedas A, Loaiza C, Soley C. Single Dose Azithromydn for the Treatment of Uncomplicated Otitis Media. Pediatr Infect Dis J 2004;23(2s):S108-U.
49. Arguedas A, Loaiza C, Perez A, et al. A pilot study of single-dose azithromydn versus 3-day azithromydn or single-dose ceftriaxone for uncomplicated acute otitis media in children. Curr Ther Res 2003;64 (supplA):A16-29.
50. Dunne MW, Khurana C, Arguedas A, et al. Efficacy of single dose azithromydn in the treatment
of acute otitis media in children receiving a baseline tympanocentesis. Antimicrob Agents Che-mother 2003,47:2663-65.
51. Snow V, Mottur-Pilson C, HicknerJM, etel. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001;134:495.
52. van Buchem ft, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ], PeetersMF. Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997; 349: 683-87.
53. GarbuttJM, Goldstein M, Gellman E et al. A randomized, placebo-controlled trial of antimicrobial treatmen t for children with clinically diagnosed acute sinusitis. Pediatrics 2001107:619-25.
54. Страчунский Л.С. Состояние антибиотикоре-зистентности в России//Клиническая фармакология и терапия. 2000. Л/г 2. С. 6-9.
55. Gwaltney JM. Sinusitus. In: Mandell GL, Bennett IE, Do/in R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone 1995: 585-90.
56. Henry DC, Kiffer E, Sokol WN, Chaudry N1, Swanson RN. Randomized double-blind study comparing 3- and 6-day regimens of azithromydn with a 10-day amoxicillin-clavulanate regimen for treatment of acute bacterial sinusitis. Antimicrob Agents Chemother 2003,47: 2770-74.
57. Guay DRP. Short-course antimicrobial therapy of respiratory tract infections. Drugs 2003,63:
2169-84.
58. Neeman R, Keller N, Barzilai A, Korenman Z, Seta S. Prevalence of internalization-associated gene, prtF1, among persisting group A Streptococcus strains isolated from asymptomatic carriers. Lancet 1998:352:1974-77.
59. Musumed R, due CL, Milazzo I, et al. Internal/za -tion-associated proteins among Streptococcus pyogenes isolated from asymptomatic carriers and children with pharyngitis. Clin Infect Dis 2003;37:173-79.
60. Blandizzi C, Malizia T, Batoni G, et al. Distribution of azithromydn in plasma and tonsil tissue after repeated oral administration of 10 or 20 milligrams per kilogram in pediatric patients. Antimicrob Agents Chemother 2002:46:1594-96.
61. Still J. Management of pediatric patients with group A beta-hemolytic streptococcus pharyngitis: treatment options. Pediatr Infect Dis J 1995;14:S57-61.
62. Cohen R, Reinert P, de la Rocque F, et al. Comparison of two dosages of azithromydn for three days versus penicillin V for ten days in acute Group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis 12002;21:297-303.
63. Stewart A, Phillips R. Antibiotic treatment forpa-ediatric streptococcal pharyngitis: estimation of costs in general practice. Br J Med Econ 1994:7: 123-26.
64. Сидоренко СВ., Гучев И.А. Антибактериальная терапия синусита: современный взгляд на проблему// Consilium medicum 2004. Т. 6. № /.

Сумамед® — Досье препарата

источник

Антибиотики при ЛОР-заболеваниях предписываются только в случае бактериальной природы патологического процесса. Если же причиной развития болезни стало проникновение в организм грибков или вирусов, то противобактериальная терапия считается нецелесообразной. Сегодня большинство людей стараются избежать приема антибактериальных средств, однако если надо, назначают их себе самостоятельно. Именно неоправданное использование подобных препаратов привело к тому, что некоторые бактерии выработали резистентность к воздействию антибиотиков.

Чтобы лечение дало положительные результаты, а не навредило здоровью, все терапевтические мероприятия должны осуществляться в строгом соответствии с врачебными рекомендациями. Следует понимать, что только квалифицированный специалист способен подобрать подходящие лекарства, после установления типа возбудителя и определения чувствительности его к антибактериальным веществам.

Наиболее часто назначаемые антибактериальные средства в отоларингологии, относятся к таким фармакологическим группам:

Подобного рода препараты бывают бактерицидного и бактериостатического действия. Первые способствуют уничтожению бактерий за счет губительного влияния на их жизненно важные клеточные структуры. Вторые подавляют рост и размножение патогенных микроорганизмов, при этом дают возможность иммунитету самостоятельно справляться с инфекцией.

Антибиотик – это достаточно серьезное лекарство, поэтому его назначение должно осуществляться с соблюдением некоторых принципов:

1. Назначать антибактериальную терапию при заболеваниях ЛОР органов должен отоларинголог или терапевт.
2. При первом визите пациента должно осуществляться эмпирическое назначение антибиотиков, основанное исключительно на жалобах бального, знаниях о природной чувствительности бактерий и эпидемиологических данных об устойчивости патогенных микроорганизмов регионе. В дополнение к этому проводится исследование на наличие болезнетворных бактерий и на их чувствительность к воздействию антибактериальных веществ.
3. В случае необходимости после получения результатов анализов на восприимчивость патогенов, проводится корректировка лечения.
4. При отсутствии положительной динамики на фоне приема антибиотика, производится замена препарата на более подходящее лекарство. Также может быть назначено повторное проведение диагностических анализов.
5. Лечение антибиотиками проводится в течение 7-10 дней. Терапевтический курс должен быть пройден до конца, без преждевременного прекращения приема лекарств.
6. При назначении антибиотиков должна учитываться предыдущая история применения подобного рода препаратов.

Очень важно заранее сообщить лечащему врачу о параллельном приеме лекарств, поскольку некоторые антибактериальные средства несовместимы с другими медикаментами.

Под термином отит подразумевается воспалительный процесс, локализованный в одном из отделов уха. Патологический процесс может иметь как вирусную и грибковую, так и бактериальную природу. Лекарственные препараты при наличии отита подбираются с учетом типа возбудителя, клинических проявлений болезни и индивидуальных особенностей организма пациента. К применению антибиотиков прибегают в случае острого и хронического воспаления, а также при протекании злокачественного наружного отита.

Стоит отметить, что большая часть отитов среднего уха, на начальных этапах развития, прекрасно поддаются лечению без использования антибиотиков. Как правило, специалисты назначают подобные препараты в случае сохранения болезненной симптоматики на протяжении 24 часов.

При отитах, чаще всего, рекомендуют принимать такие средства, как:

1. Амоксициллин – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Проявляет активность в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препарат оказывает выраженное противовоспалительное и противомикробное действие, не производит лечебного эффекта при вирусных инфекциях.
2. Амоксициллин/клавулановая кислота – представляет собой комбинированный препарат, обладающий широким спектром активности. Как можно понять из названия, основной отличительной чертой данного средства от предыдущего, является то, что в качестве действующих веществ выступают сразу два компонента. В совокупности они обеспечивают выраженное противобактериальное действие, оказывают пагубное влияние на жизнедеятельность аэробных грамположительных и аэробных грамотрицательных бактерий. Препарат активно применяется в ЛОР-практике при различных воспалительных процессах, а также при инфекционных заболеваниях нижних дыхательных путей, инфекциях кожи и мягких тканей.

Длительность применения данных лекарств может варьироваться от 3 до 7 дней, в зависимости от степени выраженности патологического процесса.

Синусит – одно из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии, характеризующееся воспалением слизистой оболочки придаточных пазух носа. Заболевание сопровождается образованием патологического экссудата в околоносовых синусах, а также выраженным болевым синдромом, нарушением носового дыхания и общей интоксикацией организма. Чаще всего в качестве провокатора развития патологии выступают не до конца вылеченные заболевания вирусного генеза. Ввиду этого следует максимально тщательно проанализировать необходимость назначения антибактериальной терапии.

В большинстве случаев присоединение бактериальной инфекции происходит во время протекания ОРВИ, на фоне этого возникает новая волна болезненных симптомов.

Для лечения синуситов отдают предпочтение таким антибактериальным препаратам:

1. Азитромицин – антибактериальный препарат широкого спектра действия, производящий бактериостатический эффект. При создании высоких концентраций лекарства в очаге воспаления, оказывает бактерицидное действие.
2. Цефепим – противомикробное средство, предназначенное для системного применения. Обладает обширным спектром активности. Способствует угнетению синтеза ферментов стенки бактериальной клетки.
3. Имипенем – антибиотик широкого спектра действия, эффективен в отношении грамотрицательных и грамположительных болезнетворных бактерий.
4. Цефотаксим – полусинтетическое средство, относящееся к группе цефалоспоринов 3 поколения. Препарат проявляет активность в отношении большинства штаммов бактерий, стойких к пенициллину, сульфаниламидам, аминогликозидам.

Как правило, для лечения воспалительных процессов, затрагивающих органы слуха, используют антибактериальные средства в таблетках. Именно данная форма выпуска считается наиболее удобной.

Курс применения подобных лекарств не должен превышать 10 дней. В случае отсутствия положительного эффекта на фоне их приема, следует провести корректировку терапии.

Фарингит представляет собой воспалительное заболевание слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки. Тонзиллитом называют воспаление небных миндалин, которое возникает в результате проникновения стрептококковой или вирусной инфекции.

Антибиотики при таких ЛОР-заболеваниях у взрослых назначаются в следующих целях:

• снизить выраженность клинических проявлений;
• предупредить развитие ревматических осложнений;
• снизить риск возникновения гнойного процесса;
• предотвратить распространение воспаления на соседние органы и ткани.

Необходимость проведения противобактериальной терапии определяется наличием следующих симптомов:

• болезненные ощущения и припухлость в области лимфатических узлов;
• повышение температуры;
• появление белого налета на миндалинах.

При лечении острых и рецидивирующих процессов применяют Бензатин, Феноксиметилпенициллин, Бензилпенициллин. В качестве альтернативы могут использоваться Цефалексин, Амоксициллин, Клавуланат.

Продолжительность лечения подобными препаратами составляет 7-14 дней, в зависимости от тяжести патологического процесса.

Эпиглоттит – инфекционное поражение надгортанника и окружающих тканей. При запущенности процесса существует вероятность развития обструкции дыхательных путей. Заболевание имеет бактериальную природу, поэтому лечение практически всегда базируется на использовании антибактериальных средств.

При заболевании подобного рода назначаются такие препараты: Цефотаксим, Цефтриаксон, Амоксициллин, Ампицилин.

Если на фоне патологического процесса наблюдается образование абсцессов в гортани, пациенту назначается хирургическое лечение, основанное на вскрытии гнойников, с последующей эвакуацией гноя.

Важно понимать, что антибиотики при лечении ЛОР-заболеваний у взрослых, оказывают губительное воздействие не только на патогены, но и на полезные бактерии. Особенно агрессивно подобные лекарства влияют на микрофлору кишечника, поэтому во избежание развития дисбактериоза, следует параллельно применять пробиотики. Такие средства позволяют обеспечить баланс необходимых бактерий, обволакивают кишечник, минимизируют риск нарушения микрофлоры.

Как правило, совместно с антибактериальной терапией рекомендуется прием Линекса, Нормофлорина или Аципола.

Помимо этого, следует учитывать, что все антибиотики влияют на состояние печени, поэтому во время лечения такими препаратами следует придерживаться некоторой диеты, которая исключает употребление:

• жирной пищи;
• маринованных и жареных продуктов;
• острые блюда;
• алкогольные и кофейные напитки;
• копчености.

При возникновении болезней ЛОР-органов следует обязательно обратиться к квалифицированному специалисту. Важно понимать, что неграмотное использование любых лекарств, а тем более антибактериальных препаратов, может значительно усугубить течение заболевания. Плюс ко всему нельзя забывать, о негативном влиянии таких средств на организм в целом. Не стоит заниматься самоназначением терапии, поскольку только врач может сказать, какие антибиотики будут наиболее подходящими, и есть ли необходимость в их применении.

Следование врачебным рекомендациям позволяет намного быстрее избавиться от надоедливого заболевания.

источник

В зависимости от локализации инфекции отит подразделяется на наружный и средний.

Наружный отит — инфекционный процесс в наружном слуховом проходе, который может быть локализованным (фурункул наружного слухового прохода) или диффузным, когда вовлекается весь канал (генерализованный или диффузный наружный отит). Кроме того, выделяют отдельную клиническую форму наружного отита — злокачественный наружный отит, развивающийся главным образом у людей пожилого возраста больных сахарным диабетом.

Фурункулы наружного слухового прохода вызываются S.aureus.

Диффузный наружный отит может вызываться грамотрицательными палочками, например: E.coli, P.vulgaris и P.aeruginosa, а также S.aureus и редко — грибами. Начинаясь как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, злокачественный наружный отит может перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости.

При фурункулах наружного слухового прохода местное применение АМП неэффективно, а в их назначении системно обычно нет необходимости. Вскрытие фурункулов хирургическим путем не применяют, так как разрез может привести к распространенному перихондриту ушной раковины. При наличии симптомов интоксикации показано назначение АМП, как правило, внутрь: оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I-II (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил).

При диффузном наружном отите терапию начинают с местного применения антисептиков (3% борный спирт, 2% уксусная кислота, 70% этиловый спирт). Местно применяются ушные капли, содержащие неомицин, гентамицин, полимиксин. Нельзя использовать мази с антибиотиками. Системное назначение АМП требуется редко, за исключением случаев распространения целлюлита за пределы слухового прохода. В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил).

При злокачественном наружном отите экстренно используют АМП, активные в отношении P.aeruginosa: пенициллины (азлоциллин, пиперациллин, тикарциллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Все эти АМП желательно применять в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) в высоких дозах в/в, длительность терапии составляет 4-8 нед (за исключением аминогликозидов). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.

Выделяют несколько клинических форм среднего отита: ОСО, экссудативный средний отит, средний отит с остаточным выпотом, средний отит без выпота (мирингит), рецидивирующий ОСО, хронический экссудативный средний отит, хронический гнойный средний отит.

Наиболее часто АМП применяют при таких клинических формах, как ОСО и хронический гнойный средний отит.

ОСО — это вирусная или бактериальная инфекция среднего уха, обычно возникающая как осложнение респираторных вирусных инфекций ВДП, особенно у детей в возрасте от 3 мес до 3 лет. ОСО является одним из наиболее распространенных заболеваний детского возраста, к 5 годам жизни его переносят более 90% детей. Несмотря на то, что ОСО в 70% случаев проходит самостоятельно, без применения антибиотиков, он может осложняться перфорацией барабанной перепонки, хроническим средним отитом, холестеатомой, лабиринтитом, мастоидитом, бактериальным менингитом, абсцессом мозга и др.

ОСО могут вызывать различные бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. Интенсивно изучается значение внутриклеточных возбудителей, таких как C.pneumoniae.

У детей старше 1 мес и взрослых основными возбудителями ОСО (80%) являются S.pneumoniae и нетипируемые штаммы H.influenzae, реже — M.catarrhalis. Менее чем в 10% случаев острый средний отит вызывается БГСА (S.pyogenes), S.aureus или ассоциацией микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита.

У новорожденных детей гнойный средний отит вызывают грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae (E.coli, K.pneumoniae и др.), а также S.aureus.

Тактика применения АМП при ОСО остается предметом дискуссии. Прежде всего, необходимо дифференцировать ОСО, экссудативный средний отит и средний отит с остаточным выпотом.

При ОСО отмечаются воспалительные изменения барабанной перепонки, высока вероятность выделения бактериального возбудителя из жидкости среднего уха и применение АМП может быть целесообразным. Для экссудативного среднего отита и среднего отита с остаточным выпотом характерно наличие жидкости в барабанной полости, но нет признаков воспаления барабанной перепонки, обычно не выделяется возбудитель из жидкости среднего уха и применение АМП не оправдано.

Следует также учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного M.catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных H.influenzae, проходят самостоятельно, без антимикробной терапии. В случае ОСО, вызванного S.pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Серьезные системные осложнения ОСО (мастоидит, бактериальный менингит, абсцесс мозга, бактериемия и т.п.) возникают редко, менее чем у 1% пациентов. Поэтому в настоящее время большинство педиатров и оториноларингологов рекомендуют выжидательную тактику: применение симптоматической терапии (анальгетиков) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 24 ч. Подобная тактика позволяет снизить частоту нерационального применения АМП и предупредить возникновение и распространение антибиотикорезистентности.

С другой стороны, ОСО считается заболеванием бактериальной природы: вирусы и внутриклеточные микроорганизмы могут способствовать возникновению инфекции, но редко являются основными ее возбудителями. При этом было доказано, что применение АМП позволяет существенно снизить частоту развития системных осложнений ОСО.

Абсолютными показаниями к применению АМП при ОСО являются:

• возраст до 2 лет;
• тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38°C и сохранением симптомов более 24 ч. В указанных случаях выжидательная тактика недопустима.

При выборе АМП необходимо учитывать региональные данные по распространенности и устойчивости к антибиотикам трех основных возбудителей ОСО (S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis). При отите, вызванном H.influenzae или M.catarrhalis, осложнения развиваются редко. Напротив, инфекции, вызванные S.pneumoniae, связаны с относительно высоким риском развития серьезных осложнений и низкой частотой случаев самоизлечения. Таким образом, пневмококк является ключевым возбудителем ОСО, на которого должен быть ориентирован выбор АМП.

Для лечения неосложненных форм ОСО препаратом выбора является амоксициллин внутрь в течение 7-10 дней. Амоксициллин характеризуется наиболее высокой частотой достижения эрадикации S.pneumoniae (в том числе пенициллинорезистентных штаммов) из жидкости среднего уха из всех β-лактамов для перорального применения.

При низкой частоте пенициллинорезистентности у пневмококков (менее 10% штаммов S.pneumoniae с МПК пенициллина от 0,12 мг/л в популяции), а также у пациентов с малой вероятностью инфицирования резистентным штаммом используют обычные дозы амоксициллина: у детей — 40-45 мг/кг/сут, у взрослых — 1,5-3 г/сут, разделенные на 3 приема.

В педиатрической практике следует использовать специальные детские лекарственные формы амоксициллина. Наиболее удобными для применения являются растворимые таблетки (флемоксин солютаб), которые к тому же обеспечивают наиболее высокую (более 90%) биодоступность амоксициллина.

В том случае, если частота резистентности S.pneumoniae к пенициллину в регионе превышает 10%, или, если у пациента есть факторы риска инфицирования АРП (дети до 2 лет; терапия АМП в предшествующие 3 мес; посещение детских дошкольных учреждений) используют большие дозы амоксициллина: у детей — 80-90 мг/кг/сут, у взрослых — 3-3,5 г/сут, разделенные на 3 приема. Использование таких доз позволяет достичь концентраций АМП в жидкости среднего уха, превышающих МПК₉₀ не только пенициллиночувствительных, но и штаммов пневмококка с промежуточным уровнем резистентности к пенициллину на протяжении более 50% интервала между дозами, что обеспечивает высокую эффективность проводимой терапии.

Для эрадикации штаммов пневмококка с высоким уровнем пенициллинорезистентности (с МПК пенициллина — 2-4 мг/л) необходимо применение амоксициллина в дозе 80-90 мг/кг/сут. Длительность терапии амоксициллином должна составлять 7-10 дней.

У детей, часто получающих терапию АМП, отмечается высокий риск ОСО, вызванного β-лактамазопродуцирующими штаммами H.influenzae. У таких детей препаратами первого ряда для лечения ОСО являются комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой или цефуроксим аксетил. Рекомендуется использовать большие дозы амоксициллина без увеличения дозы клавуланата, что обеспечивает эффективность терапии при отите, вызванном пенициллинорезистентными S.pneumoniae, но не приводит к увеличению частоты и выраженности НР клавулановой кислоты, прежде всего диареи. Практически этого можно добиться применением доступных коммерческих препаратов амоксициллина/ клавуланата в соотношении 4:1 (Аугментин ® , Амоксиклав ® ) вместе с амоксициллином, чтобы общая доза амоксициллина составила у детей 80-90 мг/кг/сут, у взрослых 3-3,5 г/сут.

При отсутствии эффекта (сохранение клинических симптомов и отоскопической картины ОСО) после трех дней терапии рекомендуется произвести смену АМП на препарат, активный против пневмококков с высоким уровнем пенициллинорезистентности и β-лактамазопродуцирующих штаммов H.influenzae. К таким АМП относятся комбинация амоксициллина (в большой дозе) с клавулановой кислотой, цефуроксим аксетил внутрь или цефтриаксон в/м (1 раз в сутки в течение трех дней). Необходимо отметить, что цефуроксим аксетил не превосходит по эффективности комбинацию амоксициллина в большой дозе с клавуланатом, поэтому при отсутствии у пациента эффекта от терапии этой комбинацией не следует использовать цефуроксим аксетил.

Применение цефтриаксона в/м в течение 3 дней обладает некоторыми преимуществами перед пероральной терапией: прежде всего высокой бактерицидной активностью в отношении основных возбудителей ОСО, а также достижением хорошей комплаентности пациентов. Цефтриаксон отличается уникальными фармакодинамическими параметрами: пиковые концентрации в жидкости среднего уха превышают МПК для S.pneumoniae и H.influenzae более чем в 35 раз на протяжении 100-150 ч. Таким образом, 3-дневный курс цефтриаксона эквивалентен 10-дневному курсу пероральных антибиотиков.

Клиндамицин обладает высокой активностью в отношении S.pneumoniae (в том числе пенициллинорезистентных штаммов), но не действует на H.influenzae, поэтому его применяют при подтвержденной пневмококковой этиологии отита или после неэффективной терапии АМП, активным в отношении β-лактамазопродуцирующих возбудителей (H.influenzae и M.catarrhalis).

Следует подчеркнуть, что ряд препаратов, рекомендованных для терапии ОСО, не обладает достаточной активностью в отношении его основных возбудителей. Например, цефаклор, цефиксим и цефтибутен неактивны против пенициллинорезистентных пневмококков, цефаклор также неэффективен при инфекции, вызванной β-лактамазопродуцирующими штаммами H.influenzae и M.catarrhalis.

При аллергии на β-лактамные антибиотики применяют современные макролиды (азитромицин или кларитромицин) (табл. 1).

Препарат	Режим дозирования (взрослые, внутрь)	Связь с приемом пищи
Препараты выбора
Амоксициллин	0,5-1 г каждые 8 ч	Независимо от приема пищи
Амоксициллин/клавуланат	0,625 г каждые 8 ч	В начале еды
Альтернативные препараты
Цефуроксим аксетил	0,5 г каждые 12 ч	Во время еды
Кларитромицин	0,5 г каждые 12 ч	Независимо от приема пищи
Азитромицин	0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней	За 1 ч до еды

Макролиды могут быть эффективны при терапии ОСО, вызванного чувствительными к ним штаммами S.pneumoniae. Однако большинство пенициллинорезистентных пневмококков устойчивы к макролидам и азалидам (азитромицину), причем эта резистентность не может быть преодолена увеличением дозы препаратов. Несмотря на хорошую активность in vitro в отношении H.influenzae, терапия азитромицином не приводила к эрадикации этого возбудителя из жидкости среднего уха у 70% пациентов на 4-5-й день терапии.

Высокая частота резистентности S.pneumoniae и H.influenzae к ко-тримоксазолу в России (32,4% и 15,7%, соответственно), а также возможность развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайела) не позволяют рекомендовать этот препарат для лечения ОСО.

Хронический средний гнойный отит — сопровождается стойкой перфорацией барабанной перепонки и гнойными выделениями из полости среднего уха более 6 нед.

Хронический гнойный средний отит часто имеет полимикробную этиологию и вызывается 1-4 возбудителями одновременно. Основными возбудителями при хроническом гнойном среднем отите являются S.aureus, P.aeruginosa.

При антибактериальной терапии хронического гнойного среднего отита необходимо учитывать полимикробную этиологию заболевания, продукцию бета-лактамаз у 2/3 возбудителей. Поэтому препаратом выбора для терапии хронического гнойного среднего отита является амоксициллин/клавуланат. Преимуществами данного препарата является широкий спектр антимикробной активности, включающий аэробных и анаэробных возбудителей, стабильность к действию β-лактамаз стафилококков, некоторых энтеробактерий и анаэробов (фузобактерий, бактероидов, превотелл). Однако амоксициллин/клавуланат неактивен в отношении P.aeruginosa. В случае микробиологически подтвержденной синегнойной этиологии необходимо применение местных (3% уксусная кислота, ципрофлоксацин) и системных препаратов (азлоциллин, пиперациллин, тикарциллин, цефтазидим, цефоперазон, цефепим, азтреонам, ципрофлоксацин). Все эти АМП желательно применять в комбинации с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Препараты используют в больших дозах, длительность терапии должна составлять от 2 нед (минимально) до 6 нед (за исключением аминогликозидов, которые вводят не более 7-14 дней).

Обязательно сочетание антимикробной терапии с хирургическими методами лечения.

Синусит (риносинусит) — бактериальная или вирусная инфекция, сопровождающаяся воспалением слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа. Для выбора правильной тактики лечения, снижения частоты необоснованного применения АМП и связанного с этим риска развития и распространения антибиотикорезистентности следует дифференцировать вирусный и бактериальный риносинусит. Сложность заключается в том, что бактериальный риносинусит обычно развивается на фоне вирусного поражения, осложняя 0,5-2% ОРВИ. Основным признаком бактериального риносинусита является сохранение или ухудшение симптомов вирусной инфекции более 10 дней.

По длительности заболевания выделяют следующие основные формы бактериального синусита: острый синусит, рецидивирующий острый синусит, хронический синусит, обострение хронического синусита, нозокомиальный синусит.

При остром бактериальном синусите воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, вызванное бактериальными агентами, сохраняется менее 3 мес и завершается спонтанно или в результате лечения.

Рецидивирующий острый синусит — возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года. При этом интервалы между эпизодами составляют 8 нед и более, в течение которых полностью отсутствуют симптомы поражения придаточных пазух носа.

Хронический синусит — характеризуется сохранением симптомов заболевания более 3 мес и наличием признаков воспаления на рентгенограмме 4 нед и более после назначения адекватной антибактериальной терапии и при отсутствии признаков острого процесса.

Обострение хронического синусита — усиление существующих и/или появление новых симптомов синусита, тогда как между периодами обострений острые (но не хронические) симптомы полностью отсутствуют.

При остром бактериальном синусите, рецидивирующем остром синусите и обострениях хронического синусита — S.pneumoniae и H.influenzae, которые вызывают более 50% случаев заболевания. Реже встречаются M.catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus, анаэробы.

При хроническом синусите заболевание часто имеет полимикробную этиологию и вызывается ассоциациями, включающими анаэробы (Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.), Corynebacterium spp., S.pneumoniae и H.influenzae, S.aureus, грамотрицательные бактерии, грибы.

При остром бактериальном синусите главная задача терапии — эрадикация возбудителя, восстановление стерильности придаточных пазух носа и предупреждение развития осложнений (хронизации процесса, орбитальных осложнений, менингита, абсцесса мозга и т.д.), поэтому антибактериальная терапия занимает основное место в лечении. Кроме того, по соответствующим показаниям применяют пункцию синусов и другие специальные методы лечения. Поскольку большинство пациентов с острым бактериальным синуситом лечатся амбулаторно, выбор препарата проводят эмпирически, на основе данных о структуре и антибиотикорезистентности возбудителей в регионе.

По имеющимся данным, в России у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при различных инфекциях, сохраняется высокая чувствительность к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату и цефалоспоринам II поколения. Однако отмечается высокая частота устойчивости к ко-тримоксазолу и тетрациклинам (у 32,4% и 27,1% штаммов пневмококков и у 15,7% и 6,2% штаммов гемофильной палочки, соответственно).

При выборе АМП для терапии синусита необходимо учитывать тяжесть состояния пациента, а также риск инфекции, вызванной резистентными штаммами микроорганизмов (в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у S.pneumoniae, продукции β-лактамаз у H.influenzae; у пациентов, получавших АМП в течение 4-6 нед, предшествовавших данному эпизоду заболевания).

При легком течении заболевания у пациентов, не получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, в регионах с низкой частотой антибиотикорезистентности возбудителей препаратами выбора являются амоксициллин (в дозе 1,5-3 г/сут у взрослых и 45-90 мг/кг/сут у детей), амоксициллин/клавуланат и цефуроксим аксетил. При аллергии на β-лактамные антибиотики применяют макролиды (азитромицин, кларитромицин) или доксициклин (только у взрослых пациентов). Применение ко-тримоксазола не рекомендуется вследствие высокой частоты резистентности к нему возбудителей и риска развития опасных токсикоаллергических реакций. При подтвержденной пневмококковой этиологии синусита можно применять клиндамицин.

У пациентов с легким течением бактериального синусита, получавших АМП в предшествующие 4-6 нед; в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у пневмококков и/или продукции β-лактамаз у H.influenzae; а также у пациентов со среднетяжелым течением заболевания, не получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат, амоксициллин в высокой дозе (3-3,5 г/сут у взрослых и 80-90 мг/кг/сут у детей) или цефуроксим аксетил. В случае неэффективности этих режимов терапии или аллергии на β-лактамные антибиотики у взрослых пациентов используют хинолоны III-IV поколения — левофлоксацин или моксифлоксацин.

Для лечения пациентов со среднетяжелым течением бактериального синусита, получавших АМП в предшествующие 4-6 нед, рекомендуются амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин или моксифлоксацин (хинолоны только у взрослых пациентов), или комбинации препаратов: амоксициллина или клиндамицина (активных в отношении грамположительных возбудителей синусита) с цефиксимом (высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий).

Для лечения синуситов не следует применять цефалоспорин II поколения цефаклор, так как он не обладает достаточной активностью в отношении пневмококка и гемофильной палочки.

При тяжелом течении и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (в/в или в/м). Рекомендуется применять цефалоспорины II , III (цефотаксим или цефтриаксон), или IV поколений (цефепим), ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), карбапенемы. При аллергии на β-лактамы у взрослых пациентов можно использовать в/в фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин). Препаратом резерва может быть хлорамфеникол, резистентность к которому у пневмококков и гемофильной палочки не превышает 5%, однако препарат опасен возможностью развития апластической анемии. Желательно проведение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с в/в или в/м введения АМП в течение 3-4 дней, а затем переходят на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат в/в в течение 3 дней, а затем перорально до 10-14 дней.

При отсутствии улучшения или ухудшении состояния пациента через 72 ч после начала терапии необходимо провести дополнительные обследования (рентгенографию или КТ, эндоскопическое исследование и пункцию придаточных пазух носа с микробиологическим исследованием полученного материала) и произвести смену АМП на препарат, активный в отношении микроорганизма, являющегося наиболее вероятным возбудителем в данном случае.

При использовании комбинации амоксициллина с клавуланатом в регионах с высокой частотой пенициллинорезистентности у пневмококков или при неэффективности предшествующей терапии рекомендуется применять большие дозы амоксициллина (3-3,5 г/сут у взрослых пациентов, 80-90 мг/кг/сут у детей), что достигается одновременным использованием коммерческих препаратов Аугментин ® или Амоксиклав ® и амоксициллина.

Антибактериальная терапия рецидивирующего и обострений хронического синусита принципиально не отличается от терапии острого синусита.

Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синусите составляет 10-14 дней, при обострении хронического синусита — до 4-6 нед.

При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем комплексная терапия, а иногда и оперативное вмешательство. Учитывая роль анаэробных бактерий в этиологии хронического синусита, для терапии рекомендуется назначать ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в течение 4-6 нед (табл. 2).

Препарат	Режим дозирования (взрослые, внутрь)	Связь с приемом пищи
Амоксициллин	0,5-1,0 г каждые 8 ч	Независимо от приема пищи
Амоксициллин/клавуланат	0,625 г каждые 8 ч	В начале еды
Цефуроксим аксетил	0,5 г каждые 12 ч	Во время еды
Азитромицин	0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней	За 1 ч до еды
Кларитромицин	0,5 г каждые 12 ч	Независимо от приема пищи
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз в сутки	Независимо от приема пищи
Моксифлоксацин	0,4 г 1 раз в сутки	Независимо от приема пищи
Режим дозирования (взрослые, парентерально)
Цефуроксим	0,75-1,5 г каждые 8 ч
Цефотаксим	0,5-1,0 г каждые 8 ч
Цефтриаксон	1-2 г 1 раз в сутки
Цефепим	2 г каждые 12 ч
Ампициллин/сульбактам	1,5-3,0 г каждые 6-8 ч
Амоксициллин/клавуланат	1,2 г каждые 8 ч
Ципрофлоксацин	0,4 г каждые 12 ч
Имипенем	0,5 г каждые 6 ч
Меропенем	0,5 г каждые 6 ч
Хлорамфеникол	0,5-1,0 г каждые 6 ч

Нозокомиальный синусит развивается, как правило, у тяжелых больных, находящихся в ОРИТ, при назотрахеальной интубации или наличии назогастрального зонда.

При нозокомиальном синусите возбудителями обычно являются грамотрицательные бактерии (P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli и др.), реже встречаются S.aureus и грибы.

При нозокомиальном синусите желательно, чтобы выбор препарата основывался на результатах бактериологического исследования содержимого синусов и чувствительности возбудителей к антимикробным препаратам. Все АМП вводятся в/в. Обязательно проводится пункция и дренирование синусов. Для терапии используют комбинацию цефалоспоринов III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим) или ингибиторозащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем), фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).

Фарингит — это острое воспаление слизистой оболочки глотки обычно вирусного, реже бактериального, происхождения.

Тонзиллит — острое воспаление небных миндалин обычно в результате стрептококковой, реже вирусной, инфекции.

Стрептококковый тонзиллит (ангина) — тонзиллит или фарингит, вызванный БГСА (S.pyogenes).

Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами бактериологических и/или экспресс-методов диагностики БГСА, отрицательными результатами исследований между эпизодами заболевания, повышением титров противострептококковых антител после каждого случая болезни.

Стрептококковый тонзиллит опасен развитием осложнений, которые можно разделить на ранние (гнойные) осложнения, развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания (отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит), и поздние (негнойные) осложнения, развивающиеся в стадии реконвалесценции — 8-10-й дни от начала заболевания (постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок) или через 2-3 нед после купирования симптомов (ревматическая лихорадка).

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет БГСА (15-30% случаев). Реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G, A.haemolyticum, N.gonorrhoeae, C.diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), редко — микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого фарингита и в меньшей степени тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки и др.

Отличить вирусный фарингит от бактериального только по данным физикального исследования трудно, поэтому для диагностики важное значение имеют экспресс-методы выявления антигена БГСА и бактериологическое исследование.

Использование антимикробной терапии оправдано только при бактериальной этиологии острого тонзиллита, чаще всего стрептококкового (БГСА). Целью антибактериальной терапии является эрадикация БГСА, что не только ведет к уменьшению симптомов инфекции, но и предупреждает развитие осложнений.

Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.

БГСА отличаются высокой чувствительностью к β-лактамам (пенициллинам и цефалоспоринам). Последние остаются единственным классом АМП, к которым у этих микроорганизмов не развилась резистентность. Основной проблемой является резистентность к макролидам, которая в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкозамидам (линкомицину и клиндамицину).

Тетрациклины, сульфаниламиды и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА, и поэтому их не следует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов, вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.

Учитывая повсеместную высокую чувствительность БГСА к β-лактамным антибиотикам, препаратом выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллины (феноксиметилпенициллин), альтернативными препаратами — пероральные цефалоспорины I поколения (цефадроксил, цефалексин) и аминопенициллины (амоксициллин). Преимуществами пенициллина при тонзиллофарингите являются: высокая клиническая эффективность, не изменившаяся за все время его применения; узкий спектр активности, что уменьшает «экологическое давление» на нормальную микрофлору; низкая стоимость (10-20 % стоимости пероральных цефалоспоринов); хорошая переносимость у пациентов без аллергии на β-лактамные антибиотики.

Если пациент получал АМП в предшествующий месяц, в качестве препарата выбора используют амоксициллин/клавуланат. Альтернативные препараты обладают более широким спектром антибактериальной активности и могут влиять на нормальную микрофлору организма.

Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать при сомнениях в исполнительности пациента, наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.

В тяжелых случаях тонзиллита (высокая температура тела, интоксикация, тяжелое состояние пациента) можно применять бензилпенициллин в/м в течение 2-3 дней с последующим переходом на феноксиметилпенициллин внутрь до 10 дней.

У пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики следует применять макролиды (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин и др.) или линкозамиды.

При проведении лечения острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду, что для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антимикробной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней) (табл. 3).

Препараты	Режим дозирования (взрослые)	Особенности применения
Препараты выбора
Феноксиметилпенициллин	0,25 г каждые 8-12 ч	Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней
Бензилпенициллин	500 тыс. ЕД каждые 8-12 ч	В/м
Бензатин бензилпенициллин	2,4 млн ЕД	В/м, однократно
Альтернативные препараты
Амоксициллин	0,5 г каждые 8 ч	Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней
Амоксициллин/ клавуланат*	0,625 г каждые 8 ч	Внутрь, в начале еды, в течение 10 дней
Цефалексин	0,5 г каждые 6 ч	Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней
Цефадроксил	0,5 г каждые 12 ч	Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней
При аллергии на β-лактамные антибиотики
Эритромицин	0,25-0,5 г каждые 6 ч	Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней
Азитромицин	0,5 г 1 раз в сутки	Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 5 дней
Спирамицин	3 млн МЕ каждые 12 ч	Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней
Кларитромицин	0,5 г каждые 12 ч	Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней
Рокситромицин	0,15 г каждые 12 ч	Внутрь, за 15 мин до еды, в течение 10 дней
Мидекамицин	0,4 г каждые 8 ч	Внутрь, до еды, в течение 10 дней
Линкомицин*	0,5 г каждые 6 ч	Внутрь, за 1-2 ч до еды, в течение 10 дней
Клиндамицин*	0,15 г каждые 6 ч	Внутрь, за 1-2 ч до еды, в течение 10 дней

* Рекомендуются для лечения рецидивирующего стрептококкового тонзиллита.

Острый эпиглоттит — это быстро прогрессирующее воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к резкой полной обструкции ДП. Эпиглоттит наиболее часто встречается у мальчиков 2-4 лет и сопровождается болью в горле, повышенной температурой тела, дисфонией и дисфагией, но при этом практически отсутствуют видимые изменения при осмотре глотки.

Основным возбудителем эпиглоттита является H.influenzae типа В, которая может быть выделена при бактериологическом исследовании мазков с надгортанника и крови. У взрослых пациентов заболевание могут вызывать грамположительные возбудители (зеленящие стрептококки, S.pneumoniae, S.pyogenes и S.aureus) и анаэробы.

Первоочередной задачей является поддержание проходимости ДП с помощью интубации эндотрахеальной или назотрахеальной трубкой или трахеостомии.

Антибактериальная терапия должна быть направлена на эрадикацию гемофильной палочки, при выборе АМП следует учитывать возможную резистентность к ампициллину у H.influenzae. Поэтому препаратами выбора для терапии эпиглоттита являются цефалоспорины II (цефуроксим), III (цефотаксим или цефтриаксон), или IV поколений (цефепим), комбинация ампициллина с хлорамфениколом или ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Учитывая тяжесть состояния и риск внезапного развития обструкции ДП, препараты назначают в/в.

Длительность курса антибиотикотерапии должна составлять 7-10 дней. После улучшения состояния и экстубации пациента переходят на введение АМП в/м или прием препарата внутрь.

Антибактериальная профилактика рифампицином в дозе 20 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4 дней (но не более 0,6 г/сут) должна проводиться детям в возрасте до 4 лет, находившимся в тесном контакте с пациентом, больным эпиглоттитом (табл. 4). Следует отметить, что внедрение конъюгированной вакцины против H.influenzae типа B уменьшило заболеваемость у детей до 5 лет в 20 раз.

Препарат	Режим дозирования (взрослые, в/в)
Цефуроксим	0,75-1,5 г каждые 8 ч
Цефотаксим	1-2 г каждые 6-8 ч
Цефтриаксон	1-2 г каждые 12-24 ч
Цефепим	2 г каждые 12 ч
Ампициллин + хлорамфеникол	1-2 г каждые 4-6 ч + 1 г каждые 6 ч
Амоксициллин/клавуланат	1,2 г каждые 8 ч
Ампициллин/сульбактам	1,5-3,0 г каждые 6-8 ч

ОРВИ — это группа вирусных заболеваний дыхательных путей, причиной которых могут быть более 200 вирусов, относящихся преимущественно к 6 семействам: ортомиксовирусы (например, вирус гриппа) и парамиксовирусы (например, вирус парагриппа и РСВ), коронавирусы, пикорнавирусы (род риновирусы и род энтеровирусы), реовирусы, аденовирус.

При неосложненных ОРВИ, включая большинство случаев острого бронхита, необходима только симптоматическая терапия (анальгетики и атипиретики, деконгестанты, противокашлевые препараты). В некоторых случаях используют специфические противовирусные препараты: блокаторы M₂-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, озельтамивир) — при гриппе, рибавирин — при РСВ-инфекции.

источник