Этиология острого и хронического синусита

Синусит – воспе з-б околоносов пазух бактериальн, вирусн, грибков или аллергическ природы. По длит-ти течения: острый – при давности з-б до 8 недель и хронический – при более длительном течении или при четырех и более рецидивах острого синусита в год. Этиология: Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, M. catarralis, Str. pyogenes, Staph. aureus, анаэробы, вирусы. Инфекц з-б, аллергич ринит, наруш норм-го дренир-ия околоносов пазух вследств гипертрофии слиз оболочки полости носа, полипоза или искривл перегородки носа, при з-б зубов, травмы и интоксикации эндо– или экзотоксинами. При закрытии естеств соустий в околоносов пазухах разв отрицат давл, гиперсекреция и застой секрета слиз желез, измен pН, нарушается ф-ция мерцат эпителия. Угнетение или прекращение биения ресничек способств размножению возб-ля на поверх-ти слиз оболочки, проник-ию его ч/з мембраны слиз оболочки и развитию колоний. Выдел нозокомиальн (внутрибольнич) синусит, возник после длительн тампонады полости носа, назогастрального зондир-ия или назотрахеальной интубации.

Патогенез: При остр восп-ии преобладают экссудативные процессы. На ран стадиях восп экссудат серозный, затем слизисто–серозный, при присоед-ии бактер инфекции становится гнойным, содерж больш кол-во лейкоцитов и детрита, повышается прониц-ть капилляров и разв-ся отек слиз оболочки.

Осложненияостеомиелит-воспаление костного мозга и прилежащей костной ткани. Клиника общ и местн признаки. Общ реакция: гол боль, лихор состояние, общ недомогание, слабость и типичные изм-ия в крови. Местно: гол боль, затрудн носов дых, патолог выдел из носа и носоглотки, расстройство обоняния. Гол боль локал-ся в лобно–височн отделах, усилив-ся при наклонах гол. При пораж клиновид пазухи: стойкая «ночн» гол боль в центре головы и затылочн отделах. Затруднение носов дых- разв в рез-те обструкции носов ходов при отеке или гиперплазии слиз оболочки, при наличии патол-го секрета в носов ходах. В завис-ти от выраж-ти клин проявлений ОС различают легк течение з-б, средн тяжести и тяж формы з-б. Легкое: гол боль, болезн-ть, темп-ра норм/ субфебрильная. Сред тяжести: призн инток-ции, гол боль, болезн-ть, повыш темп-ры до 38°–38,5, местн реактивные явл (реактив отек века, мягких тканей в области стенок околонос пазух). Тяжелая: выраж интокс-ия, гол боль, значит болез-ть,темп-ра более 38,5°С. Возможно развитие осложнений. Диаг-ка:риноскопия- гнойный секрет. Спец методы::рентгенография (при неясной картине – контрастн рентг-графия или КТ) околонос пазух и их диагн-ая пункция. Лечение: системн или местн антибакт терапия+меропр-ия с целью улучш дренир-ия пазух и повышения резистент-ти орг-зма. Легкое: ампициллин,феноксиметилпенициллин, рокситромицин, спирамицин, доксициклин, цефуроксим. Среднетяжелое: пероральные b-лактамные а/б гр пенициллинов и цефалоспорины II–III поколений, фторхинолоны: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим–аксетил, цефаклор, левофлоксацин, спарфлоксацин. Тяжелое: парентерально (в/м или в/в). 1)Ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины III–IV поколения (цефотаксим или цефтриаксон; цефепим или цефпиром), фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин) или карбапенемы (имипенем). 2)муколитики и мукорегулирующ препар 3) Антигистамин препараты 4)сосудосужив капли- ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин и др. 5)пункцион метод. 6)беспункцион методы-метод «перемещения» по Проетцу (метод «кукушки») позволяет создавать в полости носа с помощью хир отсоса разрежение, при этом из пазух удаляется патологич содержимое, и после вливания в носов ходы лек-ых растворов последние устремляются в открывшиеся и освобод-ся от гнойного экссудата пазухи. 7)физиотерапевтич методы: микроволны, УВЧ и импульсн токи, лазеротерапия, магнито– и магнитолазеротерапия Проф-ка 1. Устранение анатомич дефектов в полости носа, препятствующих норм носов дыханию, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и дренир-ия околоносов пазух ч/з естеств соустья. 2. Своевремен санация полости рта с целью предупреж-ия развития периодонтита в области корней зубов, прилежащих к дну верхнечелюстн пазухи. 3. Систематич проведение мероприятий с целью повышения естествен местной и общей резистент-ти орг-зма. ИРС–19.

Если человека заболевает синуситом, симптомы могут быть неспецифичными. Данной патологией страдают как взрослые, так и дети и подростки. Синусит — это собирательное понятие, включающее в себя воспаление различных околоносовых пазух. Помимо носовой и ротовой полости к верхним отделам дыхательной системы относятся и придаточные пазухи носа. Выделяют 4 разновидности пазух: парные лобные, верхнечелюстные, решетчатые и непарные клиновидные. Верхнечелюстные называются гайморовыми. Все пазухи граничат и сообщаются посредством выводных протоков с полостью носа. Пазухи — это полые костные структуры, выстланные изнутри слизистой оболочкой. При ее воспалении развивается синусит. Придаточные синусы (пазухи) согревают поступающий воздух, участвуют в образовании тембра голоса и формируют лицевой отдел черепа. Каковы этиология, клиника и лечение синусита?

В настоящее время выделяют 4 основных формы синусита: гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит. Наиболее часто диагностируется гайморит. Объясняется это локализацией гайморовых пазух. В большинстве случаев в процесс вовлекается только один тип пазух, реже наблюдается полисинусит. Чаще всего болезнь возникает на фоне простого насморка, лечение которого либо не проводилось вовсе, либо было неадекватным. В данной ситуации микроорганизмы проникают в пазухи и вызывают воспаление. Больной человек не заразен и не представляет опасности для окружающих.

В зависимости от характера течения заболевания выделяют следующие виды синусита: острые и хронические. Во время воспаления в пазухах скапливается секрет. Он может быть гнойным, серозным, катаральным, геморрагическим. Все это разновидности экссудативного воспаления. Нередко наблюдается продуктивное воспаление. Оно характеризуется разрастанием соединительной ткани. Это способствует формированию полипов или гиперплазии тканей. Синусит чаще всего протекает в хронической форме. Годами он может протекать малосимптомно. Синусит опасен тем, что может стать причиной поражения других органов. Нередко на фоне гайморита возникает фарингит, отит, острый тонзиллит. В данной ситуации экссудативный синусит выступает в качестве очага хронической инфекции.

Появление гайморита или любого другого синусита связано с проникновением в пазухи различных микроорганизмов. Это могут быть вирусы, бактерии, грибки. Грибковый синусит встречается довольно редко. Чаще всего заболевание вызывают бактерии (стафилококки, стрептококки), а также вирусы (вирус гриппа, парагриппа, аденовирус).

Основными причинами воспаления пазух являются:

• проникновение инфекции;
• травматическое повреждение лицевого отдела черепа;
• прием медикаментов;
• вдыхание различных раздражающих веществ.

Существует ряд провоцирующих факторов, которые способствуют воспалению пазух. К ним относятся искривление носа, частые переохлаждения и инфекционные заболевания, неправильное лечение гриппа и ОРВИ, наличие аденоидов и аллергических заболеваний, курение, снижение иммунитета, врожденные дефекты развития лицевого черепа, дыхание через нос в холодную погоду. Нередко синуситы развиваются на фоне зубных болезней. Речь идет об одонтогенном синусите.

Признаки синусита зависят от формы заболевания. Наиболее часто диагностируется воспаление гайморовых пазух. Они располагаются по бокам от носа. Чаще всего данная патология формируется на фоне насморка при кори, скарлатине, гриппе, ОРВИ. Левосторонний и правосторонний гайморит диагностируется одинаково часто. В группу риска входят лица с искривленной перегородкой носа. Заболевание может протекать в острой и хронической форме. Острый гайморит отличается следующими симптомами:

• болевым синдромом в области расположения пазухи;
• болью в голове;
• болью в верхней челюсти (зубах);
• затруднением носового дыхания;
• чувством заложенности носа;
• слезотечением;
• боязнью яркого света;
• гипертермией;
• общим недомоганием;
• отделением из носа слизистого или гнойного секрета.

Наиболее частым проявлением болезни является боль. В случае двустороннего воспаления боль может быть разлитой. При одностороннем гайморите она может ощущаться в области лба, височной зоне, рядом со скулами. В случае поражения ветвей тройничного нерва болевой синдром усиливается. Он может приобретать острый, стреляющий характер. Частым признаком гайморита является постоянная головная боль. В большинстве случаев острый гайморит длится 1-2 недели. При отсутствии лечебных мер он может становиться хроническим.

Хронический верхнечелюстной синусит может протекать незаметно, годами. Основным его проявлением становится насморк, который практически не поддается стандартному лечению. Больные могут жаловаться на боли в голове, припухлость век и признаки конъюнктивита. При хроническом гайморите наблюдается односторонняя заложенность носа. Нередко возникает сухой кашель. Типичным признаком является снижение обоняния.

Неприятный запах изо рта может свидетельствовать о гнойном гайморите.

Отделяемое имеет гнойный характер. Слизистые, тягучие выделения могут быть признаком катарального воспаления.

Фронтит — это заболевание, характеризующееся воспалением лобной пазухи носа. Разница между гайморитом и фронтитом в том, что в последнем случае воспаляется пазуха, локализующаяся в области лба. В связи с этим основным проявлением фронтита будет головная боль. Этиологические факторы те же, что при поражении верхнечелюстной пазухи. Основными симптомами острого фронтита являются:

• болевой синдром в области лба;
• чувство давления в области глаз;
• боль в глазах;
• слезотечение;
• выделения из одной половины носа;
• незначительный отек лица;
• повышение температуры тела;
• слабость;
• недомогание;
• отек и гиперемия слизистой носа;
• слизисто-гнойные выделения.

Боль возникает вследствие скопления в пазухе слизи. Когда отток нормализуется, боль может стихать. Чаще всего боль возникает по утрам. Она может иррадиировать в височную область и глаза. Для того чтобы острое воспаление стало хроническим, требуется 1-2 месяца. Симптомы хронического воспаления выражены слабее. Хронический фронтальный синусит отличается давящей, тупой болью в области головы, обильными выделениями из носа в утренние часы, неприятным запахом изо рта.

Значительно реже диагностируется такая патология, как этмоидит. При ней наблюдается воспаление ячеек в области решетчатой кости. Основными причинами данной патологии являются узкие выводные отверстия и наличие аденоидов. Этмоидит нередко выявляется у новорожденных и детей грудного возраста. В старшем возрасте наблюдается смешанная форма заболевания (гаймороэтмоидит). Нередко этмоидит является осложнением других синуситов. При остром этмоидите возможны следующие симптомы:

• болевой синдром;
• снижение или отсутствие восприятия запахов;
• нарушение дыхания через нос;
• неприятные ощущения в области носа;
• выделения;
• нарушение сна;
• нарушение зрения.

Боль может быть различной: тупой, ноющей, пульсирующей. При остром воспалении возможно повышение температуры тела. Боль может сочетаться со зрительной дисфункцией или светобоязнью. При хроническом этмоидите болевой синдром может беспокоить в ночное время. Выделения также могут быть различными (скудными или обильными, прозрачными или зеленоватыми). В случае поражения обонятельного нерва возможна временная потеря обоняния. На фоне интоксикации возможно нарушение функции органов ЖКТ (изменение стула, тошнота, рвота). При внешнем осмотре таких больных отмечается припухлость век, повышенная влажность и температура кожи.

Глубоко в полости носа имеется клиновидная пазуха носа. Она граничит с основанием черепа и некоторыми структурами головного мозга (гипофизом), поэтому при воспалении этой пазухи нередко возникают различные осложнения. Эта форма синусита имеет свои особенности. Во-первых, боль при остром сфеноидите локализуется чаще всего в области затылка. Во-вторых, у окружающих часто возникает чувство неприятного гнилостного запаха, идущего от больного. В-третьих, при отсутствии лечебных мер возможно поражение головного мозга. В этом случае появляются признаки менингита, абсцесса мозга или воспаления зрительного нерва.

Что же касается хронического сфеноидита, то при нем латентный (бессимптомный) период может быть очень продолжительным. Нередко основным проявлением болезни является постоянная тупая головная боль, локализующаяся в области затылка. Некоторые больные ощущают неприятный привкус во рту. Катаральные явления наблюдаются очень редко либо они выражены слабо. В случае воспаления зрительного нерва может снижаться острота зрения.

Любая форма синусита при отсутствии раннего выявления и лечения может стать причиной развития осложнений. Осложнения синусита определяются тем, какие пазухи поражены. Возможными осложнениями воспаления гайморовых пазух могут быть:

• воспаление мозговых оболочек;
• поражение глазницы;
• обострение ангины, фарингита;
• развитие остеомиелита верхней челюсти;
• поражение зубов;
• образование абсцесса;
• атрофия слизистой полости носа;
• утрата обоняния.

Наличие фронтита опасно возможным развитием гнойного воспаления глазницы, формированием свищей, абсцесса век. При фронтите возможны осложнения на череп (менингит, абсцесс). Сфеноидит в силу анатомических особенностей расположения клиновидной пазухи может осложняться зрительными расстройствами, потерей обоняния, птозом верхнего века, косоглазием.

В отличие от многих других заболеваний, синусит довольно легко выявить. Для этого требуется рентгенологическое исследование околоносовых пазух носа. Рентгеновский снимок в случае наличия синусита выявит затемнения. Альтернативный способ инструментального исследования — проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Огромное значение в постановке диагноза имеют жалобы больного на постоянный насморк, заложенность носа и боли. При подозрении на гайморит может проводиться пункция. Она позволяет выявить наличие гнойного содержимого. Это одновременно терапевтическая и диагностическая манипуляция. Важное место в диагностике занимает риноскопия. С помощью нее можно выявить наличие полипов и искривление перегородки носа.

Основная цель лечения при синусите — ликвидация очага инфекции. Синуситы вирусной этиологии следует лечить глюкокортикостероидами местного применения, муколитиками. Схема лечения включает промывку носа. Для этого подойдет солевой раствор. При бактериальном синусите показаны антибиотики. Наиболее эффективными для лечения являются защищенные пенициллины («Амоксиклав»), фторхинолоны («Моксифлоксацин», «Левофлоксацин»), цефалоспорины («Цефуроксим», «Цефиксим»), макролиды («Азитромицин», «Эритромицин»).

Длительность лечения острого гайморита составляет от 2 недель до месяца и более. Симптоматическая терапия предполагает применение обезболивающих средств. Промывание носа без прокола осуществляется при сильных болях или при выделении большого количества гноя. Медикаментозное лечение может сочетаться с лазерной терапией. Наиболее радикальный метод лечения — прокол пазухи с последующим откачиванием гнойного содержимого. После дренирования вводятся антибиотики. При искривлении носа может проводиться септопластика. Обнаруженные полипы удаляются. Таким образом, синуситы могут протекать незаметно. Нередко заболевание возникает в молодом возрасте и выявляется случайно.

Синусит: виды, этиология, патогенез, симптомы, лечение — Статьи по оториноларингологии — Медицинские статьи

Насморк в общественном сознании не считается сколь-нибудь серьезным заболеванием: «Ну что это за болезнь, с которой даже больничный не получишь!» Такое пренебрежительное отношение к этой, казалось бы, пустяковой болезни представляется в корне неверным. Насморк может послужить предтечей ряду гораздо более тяжелых заболеваний. Синусит — из их числа.

Синусит — это воспаление слизистой оболочки с локализацией в одной или нескольких околоносовых пазухах. ЛОР-врачу приходится регистрировать синусит в амбулаторной карте в 30% случаев от общего числа заболеваний этого профиля. В зависимости от локализации различают:

• воспаление ячеек решетчатого лабиринта (этмоидит). Это наиболее часто встречающаяся разновидность синусита;
• воспаление верхнечелюстной придаточной пазухи (гайморит);
• воспаление лобной придаточной пазухи (фронтит);
• воспаление клиновидной пазухи (сфеноидит).

Синусит можно с полным правом назвать полиэтиологичным заболеванием, т.к. в его основе может лежать целый комплекс причин. Синусит развивается вследствие снижения защитной функции слизистой околоносовых пазух и носовой полости, нарушения общего и местного иммунитета. Немалую роль в заболеваемости могут играть анатомические факторы (врожденная или травматическая деформация носовой перегородки, полипозные разрастания в полости носа), климатические факторы. Воспалительный процесс может быть потенцирован как бактериальной микрофлорой, так и вирусами, причем «застрельщиком» в большинстве случаев является вирус, к которому в последствии присоединяется бактериальная микрофлора. Самые «неблагонадежные» в отношении синусита вирусы — это аденовирус, парагрипп, респираторно-синтициальный вирус. Из бактериальной микрофлоры чаще всего участвуют в развитии синусита стрептококк, гемофильная палочка, моракселла, кишечная палочка. Свое веское слово в воспалительном процессе могут сказать и грибы (аспергилл, кандида).

Выше уже говорилось о значении анатомических факторов в развитии синусита. Как это реализуется? Считается, что деформации носовой перегородки рано или поздно влекут за собой нарушение циркуляции воздуха в околоносовых пазухах, что препятствует удалению из них слизи. Парциальное давление кислорода падает. Все это снижает защиту слизистой оболочки носовой полости от проникновения инфекций.

Как и практически любое заболевание, синусит бывает острый и хронический.

Нет смысла останавливаться на симптоматике каждого вида синусита в зависимости от локализации, так как их клиническая картина весьма схожа:

• затруднение дыхания через нос (с любой из сторон);
• гнойные выделения из носа;
• головные боли. Здесь уже есть признак, позволяющий дифференцировать синусит — это локализация боли. Однако головная боль может иметь и диффузный характер, с иррадиацией в разные области головы (затылок, нижняя челюсть, околоушная область). Отличительной особенностью синусита является усиление головной боли при наклонах головы и при резких движениях;
• повышение температуры до субфебрильных или фебрильных значений;
• отек слизистой носа, а в тяжелых случаях — отек щеки или век;
• характерные для воспаления показатели при анализе крови (ускорение СОЭ, повышение лейкоцитоза).

Лечение острого синусита ставит перед собой целью уничтожение гнойного очага в околоносовой пазухе (пазухах), восстановление проходимости отверстий в пазухах, нормальное функционирование мукоцилиарного (защитного) аппарата слизистой оболочки носа. Эти цели и предопределяют выбор лекарственных средств:

• сосудосуживающие препараты (нафтизин, галазолин, санорин и др.). Это местный симптоматический путь лечения, направленный на восстановление проходимости естественных соустий пазух, уменьшения отека слизистой, восстановление дренажной функции и аэрации воспаленных пазух;
• антибиотики. Считается, что наиболее эффективными, покрывающими весь спектр известных микроорганизмов-возбудителей синуситов являются беталактамные пенициллины в комбинации с ингибитором беталактамазы ( аугментин, амоксиклав), цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефиксим), макролиды (клацид, сумамед), фторхинолоны (как препараты выбора при наличии аллергии);
• антигистаминные препараты (эриус, зиртек, телфаст, эреспал);
• муколитики (синупрет, ринофлуимуцил, ацетилцистеин).

В комплексном лечении острых синуситов широкое применение находит физиотерапия (ультравысокочастотная терапия, ультрафиолетовое облучение, микроволновая терапия).

И самое неприятное — пункция (прокол) пазух . Этот радикальный метод показан при сильных болях, высокой температуре и отсутствии эффекта от консервативного лечения, т.е. причина для выбора этого метода должна быть веской.

Это то же воспаление одной или нескольких околоносовых пазух, но более продолжительное. По поводу временной градации синуситов в медицинской литературе существуют разные мнения, в некоторых источниках хроническим синуситом считается синусит, длящийся более 1 месяца, другие источники дают старт хроническому синуситу начиная с 3-его месяца. Истина, как водится, где-то посередине, хотя период течения заболевания между 1-ым и 3-им месяцем можно назвать и подострым синуситом.

Хронический синусит — это, как не банально, незалеченный острый синусит. В его основе также лежит стойкое нарушение проходимости околоносовых пазух вкупе с ослабленным иммунитетом. В момент обострения клиническая картина хронического синусита ничем не отличается от острого, а во время ремиссии хронический синусит «ведет» себя более сдержанно: имеют место слабые головные боли, заложенность носа, периодические гнойные выделения, спорадическое повышение температуры, нарушение обоняния, снижение работоспособности, но все это несколько «размыто», невыраженно.

Тактика лечения хронического синусита за последние годы претерпела определенные изменения. Если раньше врачи склонялись сугубо к радикальному методу, то на сегодняшний день хронический синусит стараются побороть «малой кровью» в самом прямом смысле этого слова, используя малоинвазивные варианты лечения, благо, современные методы эндоскопической диагностики предоставляют хирургам гораздо больше возможностей. Хирург при помощи эндоскопа, контролируя процесс, проникает в околоносовую пазуху (лобную, клиновидную и т.д., в зависимости от локализации воспаления) и расширяет ее естественные соустья, очищая ее от «нечистот» (гной, слизь и т.д.). Ну, а при тяжелых случаях течения заболевания от хирургических методов никак не отвертеться. В принципе, пациенту с острым синуситом достаточно показать цветные слайды радикальных оперативных вмешательств на околоносовых пазухах, чтобы он навсегда усвоил одну из главных медицинских истин: ни в коем случае не следует запускать патологический процесс, потом будет гораздо тяжелее с ним справиться как врачу, так и самому пациенту.

Вирусный и бактериальный гайморит отличаются не только типом возбудителя — заболевания по-разному проявляются, протекают и лечатся. Давайте разбираться вместе в этих двух этиологически разных видах одного и того же заболевания.

>> На сайте представлена обширная подборка лекарственных препаратов для лечения гайморита и других заболеваний носа. Пользуйтесь на здоровье!

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Синусит — это воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя, а иногда надкостницы и костных стенок околоносовых пазух.

Название протокола: Синусит острый и хронический
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J01 Острый синусит
J01.0 Острый верхнечелюстной синусит
J01.1 Острый фронтальный синусит
J01.2 Острый этмоидальный синусит
J01.3 Острый сфеноидальный синусит
Острый гемисинусит
J01.4 Острый пансинусит
J01.8 Другой острый синусит
J01.9 Острый синусит неуточненный
J32 Хронический синусит
J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит
J32.1 Хронический фронтальный синусит
J32.2 Хронический этмоидальный синусит
J32.3 Хронический сфеноидальный синусит
J32.4 Хронический пансинусит
J32.8 Другие хронические пансинуситы
J32.8 Другие хронические синуситы
J32.9 Хронический синусит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
КТ компьютерная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ППН придаточные пазухи носа
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УВЧ ультравысокочастотная терапия

Дата разработки протокола: апрель 2013 г.
Категория пациентов: дети и взрослые с диагнозом «Острый синусит» или «Хронический синусит — обострение».
Пользователи протокола: ЛОР-врачи, ВОП, челюстно-лицевые хирурги.

источник

Бронхолёгочные, орбитальные, внутричерепные.

1. Острые и хронические синуситы, их диагностика и лечение. 2 2. Аллегический (полипозный) синусит, диагностика и лечение.

3. Бронзолегочные осложнения синуситов (синобронхиты). Патогенез. Диагностика. Лечение.

4. Орбитальные осложнения синуитов. Флегмона орбиты, клиника, диагностика и лечение.

1 5. Внутричерепные риногенные осложнения. Риногенный сепсис. Пути инфицирования. Клиника, дифференциальная диагностика с флегмоной орбиты. Лечение. 1

Синуситами называют воспалительные процессы в слизистой оболочке околоносовых пазух, иногда переходящие на их костные стенки. От 15 до 36% пациентов от числа находящихся на лечении в ЛОР-стационарах, составляют больные страдающие синуситами..

Частота поражений околоносовых пазух:

— на первом месте по частоте поражения стоит гайморова пазуха;

— на втором — решетчатые пазухи (этмоидит);

— на третьем — лобные (фронтит);

— на четвертом — клиновидные (сфеноидит).

Сфеноидит и фронтит встречается сравнительно редко.

По течению различают острые и хронические синуситы.

По числу поражённых пазух и по стороне поражения различают:

— гемисинусит (когда поражены все околоносовые пазухи на какой-либо одной стороне), например, левосторонний острый гнойный гемисинусит;

— пансинусит (когда поражены воспалительным процессом все околоносовые пазухи правой и левой стороны);

— полисинусит (поражены большинство околоносовых пазух с обеих сторон).

В этиологии как острых, так и хронических синуситов основное значение отводится инфекции, проникающей в пазухи из носа, из пораженных ка­риесом зубов, вследствие травмы или заноса током крови из отдалённо­го очага. При этом в пазухах обнаруживается кокковая флора (стрепто­кокк, стафилококк, пневмококк), грамотрицательные и грам-положительные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, гриб-

ковая фло­ра. Острому синуситу чаще свойственна монофлора, хрони-ческому – полимикробная флора и грибы.

В клинической практике по этиологии различают три основные формы синуситов: бактериальные, аллергические и грибковые.

Возникновению острого синусита, а так же переходу ост­рой формы в хроническую способствует снижение общей и местной реак­тивности организма, в связи с перенесёнными тяжёлыми инфекционными заболеваниями, наличием хронической патологии внутренних органов, заболевания полости носа, препятствующие оттоку содержимого из па­зух через естественные соустья, гипертрофия средней носовой раковины, искривление носовой перегородки, опухоли, аденоиды.

Наиболее важ­ным фактором, обусловливающим возникновение острых синуситов и их хронизацию, являются нарушения вентиляции и дренажа ОНП вследствие врожденных или травматических деформаций перегородки носа и аномалий остиомеатального комплекса (рис. 1). Существенную роль в возникновении хронических синуситов играет ал­лергия, в том числе аутоаллергия, бактериальная аллергия, полиаллер­гия, параллергия. Развитие воспалительного процесса в ОНП, происходит, как

правило, по принципу “порочного круга“ (рис. 2).

Патанатомия. При остром синусите преобладают экссудативные изменения слизистой околоносовых пазух — гиперемия, отёк, набухлость, инфиль­трация. Покровный эпителий местами отторгается, местами инфильтрован лимфоцитами, нейтрофилами, иногда эозинофилами. В эпителиальном слое имеются кровоизлияния. В полостях пазух скаплива-ется экссудат серозного, слизистого, гнойного, геморрагического, фибри-нозного или смешанного характера. Редко встречается и некротическая форма синусита, например, при скарлатине.

При хроническом синусите патоморфологические изменения в пазу­хах носят преимущественно пролиферативный характер за счёт разрас­та-ния соединительнотканных элементов слизистой оболочки. Наблюдается картина диффузной воспалительной инфильтрации лимфоцитами, нейтро-филами, плазматическими клетками, образование грануляционной тка­ни и при наличии аллергического фона — полипов.

В клинической практике различают следующие варианты синуситов:

1) гнойные; 2) полипозные; 3) пристеночно-гиперпластические;

4) катаральные; 5) серозные; 6) холестеатомные; 7) атрофические;

Хотя симптоматология синуситов во многом зависит от локали-зации воспалительного процесса, есть симптомы, свойственнее синуситу вообще. Это, прежде всего, головная боль, локализующая как при остром, так и при хроническом синусите, чаще всего в области лба.

При гайморите кроме боли в области лба, носа, боль может отмечать­ся в проекции пораженной пазухи, скуловой кости; боль достигает различной интенсивности, усиливается при пальпации, иррадиирует в висок или на всю половину лица.

При фронтите чаще имеется локаль­ная боль в области лба различной интенсивности, усиливающаяся при пальпации и перкуссии.

При этмоидите характерна давящая боль в области корня носа, внутреннего угла глаза, но может распространяться и на теменную область.

При сфеноидите характер­на боль в области корня носа, глазнице, в «глубине головы», в затылке, реже в темени и в висках.

Определяется болезненность при пальпации лицевых и глазничных

стенок соответствующих пазух. Локальная болезненность и иррадиация болей при синуситах представлена на рис. 3 (для поражений передней группы ОНП) и рис. 4 (для заболеваний задней группы ОНП).

Болевой синдром при хроническом синусите вне стадии обострения, как правило, выражен незначительно.

Общим симптомом является заложенность соответствующей полови-ны носа, односторонний гнойный насморк. Отмечается гипосмия.

Характерным признаком гнойного воспалительного процесса в лобной, верхнечелюстной или передних решетчатых пазухах является

наличие полоски гноя в среднем носовом ходе; у больных хроническим синуситом, кроме того, в среднем или верхнем носовом ходе могут обнаруживаться полипы (рис. 5).

При остром синусите повышается температура тела, может быть припухлость в области щеки (при гайморите), корня носа (при этмоидите), лба (при фронтите), а так же отек век (нижнего при гайморите, верхнего при этмоидите и фронтите).

Следует подчеркнуть, что как острые, так и обострения хронических синуситов протекают с более выраженными общими и местными симптомами. Чаще всего имеет место высокая температура, головные боли носят приступообразной характер, возможны признаки раздражения мозговых оболочек.

Большое значение имеет дифференциальная диагностика риногенного и одонтогенного гайморита (рис. 6).

Одонтогенный гайморит отличается от риногенного связью с заболеванием моляров или премоляров верхней челюсти, этот процесс всег­да односторонний, сопровождается зловонными, гнойными выделени-ями из носа и носоглотки, на рентгенограмме обнаруживается, пре-имуществен­но, затемнение альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи.

Острый риногенный гайморит начинается после острой респираторной инфекции, гнойный экссудат из верхнечелюстной пазу­хи не имеет характерного запаха, а на рентгенограмме околоносовых пазух, как правило, обнаруживается патология не только верхнечелюстных пазух,

но и клеток решетчатого лабиринта.
Диагностика синуситов включает следующие методики:

1) пальпацию в области клыковой ямки, верхне-внутреннего угла орбиты и дна лобной пазухи — наиболее чувствительных зон при остром гайморите, этмоидите, фронтите;

2) перкуссию (мякотью указательного или среднего пальца) надглаз-ничных областей: при остром или обострении хронического фронтита нередко определяется зона болезненности, соответствующая площади передней стенки пораженной лобной пазухи;

3) переднюю риноскопию, дающую возможность обнаружить гной или

полипы в среднем носовом ходе при поражении передней группы ОНП;

4) заднюю риноскопию, при которой виден не только средний, но и верхний носовой ход, в котором могут быть обнаружены гной или полипы, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса в клиновидной или задних решетчатых пазухах.

Переднюю и заднюю риноскопию повторяют после тщательной анеми-зации среднего и верхнего носовых ходов (рис. 7): сильный отек слизистой оболочки носа и блокада устий околоносовых пазух часто препятствуют визуальному обнаружению признаков острого или хронического синусита (гной, полипы).

Перечисленные клинические методики не всегда обеспечивают точную диагностику синуситов.

Поэтому существуют дополнительные способы распознавания этой

часто встречающейся патологии.

5) Видеоэндоскопия носовых ходов и носоглотки с использованием сте-кловолоконной оптики и выводом изображения на телеэкран значительно дополняет результаты обычной передней и задней риноскопии, но требу-

ет использования сложной и дорогой аппаратуры.

6) Обзорная рентгенография в подбородочно-носовой проекции (рис. 8) может подтвердить наличие патологических изменений в любой из ОНП (пристеночная или сплошная вуаль, уровень жидкости, наличие инородного тела или деструкция стенки пазухи). Однако эта методика недостаточно точна и связана с необходимостью облучения пациентов.

Поэтому она неприменима у некоторых групп больных, в частности, бе-

7) Ультразвуковая диагностика положительно себя зарекомендовала при диагностике фронтитов и гайморитов, особенно в амбулаторной практи-ке, однако этот метод не дает четкой информации о состоянии задней группы ОНП (клиновидных и задних решетчатых пазух).

8) Диафаноскопия, т.е. просвечивание верхнечелюстных и лобных пазух

с помощью миниатюрной электрической лампочки, помещенной в полость рта или в верхне-внутренний угол глазницы пациента. Этот самый простой, дешевый и безопасный метод имеет тот же недостаток,

что и ультразвуковая диагностика (рис. 9).

7) Компьютерная (рис. 10) и магнитно-резонансная томография

дают точную информацию о содержимом, состоянии слизистой оболочки ОНП и их костных стенок, а так же о состоянии соседних анатомических областей (мягкие ткани лица, основания черепа, головной мозг), но требуют применения сложной, громоздкой и дорогостоящей аппаратуры и в настоящее время используются только в многопро-фильных ЛПУ и НИИ, расположенных в крупных административных и промышленных центрах.

Лечение синуситов, как острых так и обострений хроничес­ких — комплексное.

1) Этиологическое: антибиотики, сульфаниламиды. При стафилокок-ковой инфекции — антистафилакоккоовый γ – глобулин, стафилококковый ана­токсин, полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин, оксациллин (натриевая соль). При гриппозных синуситах назначается противогриппозный γ – глобулин, интерферон, ремантадин, арбидол.

2) Патогенетическое: сосудосуживающие капли в нос (0,1 % нафтизин, отривин, санорин, називин), используются так же в виде спрея и для смазывания этими препаратами слизистой носовой полости.

На рис. 11 представлена оптимальная поза пациента после анеми-зации слизистой оболочки носа, обеспечивающая адекватный отток экссудата из воспаленных околоносовых пазух.

Для удаления вязкого, густого экссудата из пазух применяют лечение методом перемещения. Больного укладывают на кушетку с наклоненной кзади головой. После анемизации и анестезии полости носа в носоглотку через носовые ходы закапывают раствор антисептика (фурацилина, диоксидина). Затем в одну половину полости носа вводят наконечник электроотсоса, другую ноздрю зажимают пальцем. Когда пациент по указанию врача произносит слова “ку-ку“ или “кукушка”, включают отсос, создавая отрицательное давление в полости носа и околоносовых пазух и удаляя их содержимое, а в пазухи поступает раствор антисептика из носоглотки. Лечение синуситов перемещением осуществляется так же с помощью синус-катетеров («Ямик»).

При неэффективности беспункционного лечения применяются пункции верхнечелюстных пазух (рис. 12) и трепанопункции лобных пазух с последующим промыванием их растворами антисептиков, введением в пазухи антибиотиков, протеолитических ферментов, глюкокортикоидов.

В настоящее время пункция верхнечелюстной пазухи с лечебной целью

является наиболее эффективным способом эвакуации гнойного содержимого и введения антисептиков.

Назначаются так же антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен, кестин).

При условии достаточного дренирования пазух назначаются физиотерапевтические методы лечении: УФО, УВЧ, микроволновая терапия, магнитотерапия.

При наличии выраженной гиперплазии слизистой оболочки пазух носа производятся щадящие оперативные вмешательства (чаще видеоэндоскопические) с целью удаления патологически измененных тканей и обеспечения адекватного дренирования околоносовых пазух.

Классические экстраназальные хирургические вмешательства, в частности, вскрытие верхнечелюстной (рис. 13), лобной пазухи (рис. 14) выполняются при осложнениях острых и хронических синуситов, а так же у больных с метаплазией многорядного мерцательного зпителия в многослойный плоский (например, при хроническим одонтогенном гайморите, гемисинусите).

3) Симптоматическое: жаропонижающие, анальгетики.

4) Общеукрепляющая терапия: витамины водорастворимые группы (В₁, В₂, В₁₂), жирорастворимые А и Д.

Для повышения иммунитета применяют: левамизол (декарис), продигиозан, иммуноглобулин.

5) В комплексе лечебных и профилактических мероприятий исключитель­ное значение имеет санация носоглотки (удаление аденоидов), восста­новление нарушенного носового дыхания (лечение ринитов, коррек-ция искривленной носовой перегородки).

6) Важно с профилактической целью систематически проводить закаливание организма, своевременно лечить ОРВИ и другие простудные заболевания.

Дата добавления: 2014-01-03 ; Просмотров: 1507 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

А. С. ЛОПАТИН, В. М. СВИСТУШКИН
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО РИНОЛОГОВ

Синуситом называют воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП). В зависимости от поражения тех или иных пазух различают верхнечелюстной синусит или гайморит этмоидит (воспаление пазух решетчатой кости), фронтит (воспаление лобной пазухи), сфеноидит (воспаление клиновидной пазухи), а также сочетанные поражения нескольких или всех пазух — полисинусит и пансинусит Поскольку воспаление в ОНП неизменно сопровождается в той или иной степени выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки полости носа, к более широкому использованию рекомендован термин «рино-синусит».

В зависимости от длительности заболевания различают:
1) острый синусит (длительность болезни менее 12 недель и полное исчезновение симптомов после выздоровления,
2) рецидивирующий синусит (от 1 до 4 эпизодов острого синусита в год, периоды между обострениями длятся не менее 8 недель, в это время симптомы заболевания отсутствуют, лечение не проводится),
3)хронический синусит (наличие симптомов в течение более чем 12 недель).

В данных рекомендациях речь пойдет об остром и рецидивирующем риносинусите (РС), который является одним из самых распространенных заболеваний человека.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

До 15% взрослого населения в мире страдают различными формами синусита, у детей он встречается еще чаще. РС — один 10 наиболее распространенных диагнозов в амбулаторной практике. Он занимает 5 место среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики: в СЫА на покупку антибиотиков для лечения РС тратится около 6 млрд. долларов. Примерно 8,4% населения Нидерландов переносит хотя бы один эпизод острого РС в год. По самым скромным подсчетам, в России данное заболевание ежегодно переносят около 10 млн человек. Однако реальное количество больных в несколько раз выше указанных цифр, т к. многие пациенты не обращаются к врачу при относительно легких катаральных формах заболевания. По мнению ряда авторов, в структуре заболеваний ЛОР-стационаров синусит составляет от 15 до 36%.

Чаще всего РС развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Считается, что практически при любом ОРЗ в процесс в той или иной степени вовлекаются ОНП. Исследования с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии выявили признаки синусита в 95% случаев острого респираторного заболевания. Однако лишь в 1-2% случаев течение ОРЗ осложняется бактериальным синуситом. Тем не менее, эти 2% составляют весьма внушительную долю, например, по статистике США — это порядка 20 млн случаев в год.

Согласно эпидемиологическим данным, взрослые в среднем переносят 2-3 эпизода, а дети — до 10 эпизодов ОРЗ в год. Заболеваемость ОРЗ носит сезонный характер: с ростом в осенне-зимний период и относительно стабильным уровнем в летний период. Для острого синусита характерны те же сезонные тенденции, что и для ОРЗ.

РС не только часто приводит к временной потере трудоспособности, но и существенно сказывается на качестве жизни больных. Установлено, что клинические проявления и острого, и хронического РС приводят к ухудшению качества жизни пациента, причем это ухудшение даже более выражено, чем при ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). У 26% больных РС сопровождается развитием или прогрессированием психической депрессии.

Результаты многолетних исследований подтверждают что острый синусит вирусной природы связан в основном с респираторными вирусами (риновирусы, респираторно-синцитиальные, аденовирусы, коронавирусы). Спектр возбудителей острого бактериального синусита остается относительно постоянным, наиболее часто встречаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Реже возбудителями могут быть Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, анаэробы. M.catarrhalis чаще является возбудителем острого РС у детей. Считается, что синусит вызванный M.catarrhalis, чаще имеет легкое течение и высокую тенденцию к саморазрешению.

Для правильного выбора адекватного антибиотика при эмпирической терапии важно знание спектра основных возбудителей риносинусита и их антибиотикорезистентности в конкретном регионе. Наиболее достоверными для России являются результаты исследования, проведенного в Смоленске, Москве и Санкт-Петербурге в 2003 году. Это исследование показало, что S.pneumoniae является возбудителем РС у 42,0% больных, H.influenzae — у 25,4%. Среди прочих возбудителей РС фигурировали β-гемолитические стрептококки (15,5%), S.pyogenes (6,9%), H.parainfluenzae (2,3%), S.aureus (1,7%), M.catarrhalis (1,1%). Результаты данного исследования показали, что основными отличиями спектра патогенов при РС в России является относительно низкий процент выявления M.catarrhalis и существенная роль β-гемолитических стрептококков (в основном группы F), с которыми авторы связывают наиболее тяжелые формы воспаления ОНП.

Антибиотикорезистентность является очень серьезной проблемой в терапии РС в странах Западной Европы. Так, в Испании процент штаммов пневмококка, резистентных к пенициллинам, составляет 28%, резистентным к макролидам — 37%, а резистентных к цефалоспоринам — 39%. Аналогичные показатели во Франции составляют 27%, 58% и 41% соответственно. В России, где системное назначение антибиотиков при острых РС не носило столь повального характера, показатели антибиотикорезистентности на порядок ниже. По данным упомянутого уже исследования, пневмококки характеризуются высокой резистентностью лишь к двум антимикробным препаратам: ко-тримоксазолу (32,4% резистентных штаммов) и тетрациклину (29,4%). Процент штаммов, резистентных к пенициллину, составляет 7,4%, к макролидам (азитромицину и кларитромицину) — 1,5%. В ходе исследования не выявлено штаммов, резистентных к амоксициллину цефотаксиму цефепиму и моксифлоксацину

Этиологическая роль нетипичных возбудителей в настоящее время активно дискутируется. Считают, что анаэробы (анаэробные стрептококки, Bacteroides, Fusobacterium) вызывают воспалительный процесс в ОНП в среднем у 10% взрослых пациентов, как правило, при одонтогенных и осложненных синуситах. Есть сведения, что при остром фронтите рост анаэробов получен у 43% больных (30% в чистой культуре, 13% в ассоциации), а при осложненном синусите — у 81% (38%+43%). Поэтому вероятность анаэробной инфекции должно учитываться при эмпирическом выборе адекватного антибиотика, особенно при тяжелых формах РС.

Значение внутриклеточных возбудителей в этиологии острого РС пока окончательно не выяснено. По мнению некоторых авторов, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae могут быть источником воспаления ОНП в 8-25% случаев. Отмечено, что синуситы, вызванные данными возбудителями, часто встречаются при сопутствующей патологии нижних отделов дыхательных путей (хронический бронхит бронхиальная астма, ХОБЛ). Внутриклеточные возбудители могут длительно персистировать в клетках эпителия, лимфоглоточном кольце и обусловливать более тяжелое нестандартное течение заболевания. Выделение этих возбудителей с помощью традиционного бактериологического исследования невозможно, однако существуют чувствительные методы этиологической диагностики микоплазменных и хламидийных инфекций (иммуноферментный анализ, иммунохроматография, ферментспецифическая реакция, полимеразная цепная реакция — ПЦР).

M.pneumoniae чаще вызывает острый процесс в ОНП. Данный возбудитель требует специфического антибактериального лечения, т. к. не все группы антибиотиков способны вызвать его эрадикацию. Это связано с особым строением микоплазмы: вместо клеточной стенки она защищена трехслойной цитоплазматической мембраной. В связи с этим препараты β-лактамного ряда (пенициллины, включая защищенные — амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины) оказываются неэффективными, т. к. эти препараты подавляют синтез именно клеточной мембраны бактерий. Препаратами выбора являются антибиотики макролидного ряда.

Ch.pneumoniae чаще встречается при хроническом синусите. Этот внутриклеточный возбудитель также оказывается устойчивым к действию целого ряда антибиотиков. Под влиянием трансформирующих агентов (β-лактамных антибиотиков и др.) в цитоплазме клеток появляются аномальные формы хламидий, морфологически сходные с L-формами, которые не могут быть диагностированы с помощью классических биологических тестов. Как и в случае микоплазмы, активными против данного микроорганизма являются макролиды.

ТАБЯИЦА 1. ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА

Пусковым моментом в развитии острого синусита обычно бывает ОРВИ, наиболее типичным возбудителем которой являются риновирусы. Вызванное вирусом воспаление вызывает отек слизистой оболочки, транссудацию плазмы и гиперсекрецию желез. Синусит практически всегда вызывается застоем секрета и нарушением воздухообмена в ОНП, когда страдает механизм мукоцилиарного клиренса и продляется время контакта патогенных бактерий с клетками слизистой оболочки. Еще одним патогенетическим фактором острого РС может быть привычка к частому высмаркиванию. Очищение полости носа посредством высмаркивания создает давление порядка 60-80 мм рт. ст., которого достаточно для проталкивания инфицированного секрета из среднего или верхнего носового хода в полость пазухи. Наиболее подвержена этому верхнечелюстная пазуха при наличии у нее дополнительного соустья в задней фонтанелле. В случае острого воспаления слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20-100 раз, формируя подушкообразные образования, иногда заполняющие практически весь просвет пазухи. В условиях выраженного отека, блокады естественного соустья, стагнации секрета и снижения парциального давления кислорода в пазухах создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции (рис.1). При вирусном и бактериальном воспалении обычно одновременно поражаются несколько пазух (полисинусит); изолированное поражение одной пазухи (моносинусит) характерно для специфических форм синусита, в частности грибкового и одонтогенного.

Рис.1. Механизм развития воспалительного процесса в ОНП при обструкции естественного соустья: а) КТ, коронарная проекция; б) схематическое изображение (черные стрелки — блокированные соустья верхнечелюстной пазухи, белые стрелки — утолщенная слизистая оболочка и экссудат в пазухах).

&nbsp

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степеням тяжести выделяют синусит легкого течения (обычно катаральный, вирусный), средней степени тяжести и тяжелый. Последние, как правило, являются гнойными и вызываются бактериальной флорой. В каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупной выраженности всех симптомов заболевания. Согласно международным документам (EP3OS, редакция 2007 года), определение степени тяжести острого РС должна базироваться на субъективной оценке своего состояния пациентом по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (VAS). На этой шкале сам пациент указывает точку соответствующую выраженности симптомов заболевания. Значения от 0 до 3 см (баллов) соответствуют легкой степени заболевания, 4-7 баллов — среднетяжелой, 8-10 баллов — тяжелой форме заболевания.

Сложно выделить конкретные формы острого РС в зависимости от локализации воспалительного процесса. Дело в том, что в отличие от хронических, острые изолированные поражения отдельных пазух редки, и более 80% воспалительных процессов протекают в форме полисинусита, т. е. в той ли иной степени охватывают одновременно несколько или все пазухи. Скорее следует говорить о формах с преимущественным поражением одной из пазух (верхнечелюстной, лобной и т. д.)

ДИАГНОСТИКА

Целями обследования больного с подозрением на РС являются:
— подтверждение самого диагноза синусита;
— уточнение формы заболевания.

Как уже указывалось, диагноз синусита подтверждается на основании совокупности типичных клинических симптомов заболевания. Ни рентгенография ОНП, ни диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи в настоящее время не считаются необходимыми для подтверждения этого диагноза (EP3OS, редакция 2007 года). В клиническом плане наиболее важна вторая задача — уточнение степени тяжести заболевания и, в какой-то степени, его этиологии, что позволяет решить основной вопрос в тактике лечения — о необходимости назначении системных антибиотиков. Микробиологическое исследование в рутинных случаях острого РС не считается необходимым, и дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной формами проводится на основании клинических данных. Проблема заключается в том, что клинические проявления острого бактериального РС и затянувшегося вирусного ОРЗ очень схожи, что часто приводит к гипердиагностике. Правильный диагноз бактериального РС в условиях первичной медицинской помощи ставится примерно в 40-50% случаев.

Симптоматика легких форм РС ограничивается местными проявлениями (затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого, реже -слизисто-гнойного характера, нарушение обоняния, незначительная головная боль в области лба либо в области проекции пазухи). При этом отсутствуют или незначительно выражены признаки интоксикации, температура остается нормальной или субфебрильной. Острый РС легкого течения имеет выраженную тенденцию к самостоятельному разрешению, его лечение обычно ограничивается приемом симптоматических средств, назначаемых при ОРЗ. Лишь при прогрессировании симптомов или сохранении их на протяжении длительного времени (более 5 дней) следует думать о присоединении бактериальной флоры и системном назначении антибиотиков.

При средней тяжести и тяжелом остром РС, помимо местных, выражены признаки общей интоксикации. У таких больных отмечается повышение температуры до 38°С и выше, беспокоит интенсивная головная боль, выражена болезненность в местах проекции пазух, может быть реактивный отек век, легкая отечность мягких тканей лица. Особенностью бактериального синусита является не только более тяжелое течение, но и возможность развития орбитальных и внутричерепных осложнений, а также переход заболевания в хроническую форму.

Только в тех случаях, когда традиционные схемы лечения оказываются неэффективными, требуется точная идентификация возбудителя. «Золотым стандартом» в этом случае должно быть исследование содержимого пораженной пазухи, полученного при пункции. Однако, к сожалению, в реальной жизни в 2/3 случаев материалом для исследования служит мазок из полости носа, который не может быть точным ориентиром, т. к. обладает незначительной информативностью из-за контаминации «путевой» микрофлорой преддверия носа, обычно золотистым или эпидермальным стафилококком.

Основным методом объективной диагностики РС является передняя риноскопия, при которой на фоне диффузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа выявляется типичный признак гнойного синусита — наличие патологического отделяемого в области выводных отверстий пораженных ОНП. При поражении верхнечелюстной и лобной пазух такое отделяемое можно увидеть в среднем (рис. 2а), а при сфеноидите — в верхнем носовом ходе. Патологические изменения в среднем и верхнем носовых ходах лучше видны после анемизации слизистой оболочки, которая достигается аппликацией 0,1% раствора адреналина или распылением 0,1% раствора ксилометазолина или оксиметазолина. Патологический секрет может быть выявлен и на задней стенке глотки при задней риноскопии и фарингоскопии (рис. 2б).

Рис.2. Гнойное отделяемое — основной симптом острого бактериального синусита: а) гной в правом среднем носовом ходе; б) гнойное отделяемое в носоглотке (0° эндоскоп).

&nbsp

Эндоскопическое исследование полости носа

Исследование может быть выполнено торцевым или 30° жестким или гибким эндоскопом диаметром 4 мм. В том случае, если носовые ходы очень узкие (например, в детском возрасте), полость носа можно исследовать жесткими эндоскопами диаметром 2,7 мм или 1,9 мм. Этот неинвазивный метод требует минимума времени и безболезненно переносится пациентом. Исследование проводят после анемизации и однократного смазывания слизистой оболочки носа 3-5% раствором лидокаина.

Диафаноскопия

Позволяет выявить снижение пневматизации верхнечелюстной и лобной пазух. Для этого специальную лампочку или световод вводят в полость рта или располагают на нижней стенке глазницы и сравнивают свечение исследуемых пазух с обеих сторон. Разница особенно хорошо заметна при одностороннем поражении. Исследование должно проводиться в затемненной комнате, интерпретация требует хорошего навыка.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Быстрый неинвазивный метод, который используется в основном в скрининговых целях, например при профосмотрах. УЗИ может использоваться для диагностики воспалительных заболеваний и кист верхнечелюстной и лобной пазух. Принцип УЗИ основан на отражении ультразвукового излучения, которое происходит на границе двух субстанций, имеющих различные акустические характеристики (кость-воздух, воздух-экссудат и т д.) УЗИ может проводиться как в А (линейном), так и в В (двухмерном) режиме. В первом случае используются специальные аппараты для сканирования околоносовых пазух («Синускан» и др.), во втором — стандартная аппаратура для УЗИ.

Рентгенография ОНП

Обычно выполняется в носо-подбородочной проекции. Дополнительно исследование может быть проведено в носо-лобной и боковой проекциях для уточнения состояния лобной и клиновидной пазух. В типичной ситуации выявление утолщенной слизистой оболочки ОНП, горизонтального уровня жидкости или тотального снижения пневматизации пазухи считают признаком синусита (рис. 3). Однако в некоторых случаях интерпретация рентгенограмм может представлять определенные сложности, например, при наложении окружающих костных структур или гипоплазии пазухи. Первостепенное значение имеют правильная укладка пациента и соблюдение оптимального режима исследования. Некачественные рентгенограммы часто приводят к диагностическим ошибкам. Считается, что рентгенологическое исследование не показано при неосложненных формах синусита, так как оно не позволяет дифференцировать вирусное воспаление от бактериального и характеризуется довольно низкой информативностью. Данные рентгенографии и КТ ОНП совпадают только в 34% случаев, для верхнечелюстной пазухи этот показатель составляет 77%.

Рис. 3. Рентгенография ОНП в носо-подбородочной проекции, левосторонний верхнечелюстной синусит.

Компьютерная томография (КТ)

КТ является наиболее информативным методом и становится «золотым стандартом» исследования ОНП. КТ не только позволяет установить характер и распространенность патологических изменений, но и выявляет причины и индивидуальные особенности анатомического строения полости носа и ОНП, приводящие к развитию и рецидивированию синусита (рис. 4). КТ позволяет визуализировать структуры, которые не видны при обычной рентгенографии. Однако и этот метод не применяется рутинно в диагностике острого РС: также как рентгенография он не позволяет отличить вирусное воспаление от бактериального, а изменения в ОНП на КТ отмечаются у 87% больных с респираторными вирусными инфекциями.

Рис. 4. Правосторонний верхнечелюстной синусит, уровень жидкости в правой верхнечелюстной пазухе, искривление перегородки носа, буллезное увеличение средней носовой раковины(concha bullosa), парадоксальное искривление средней носовой раковины слева. КТ коронарная проекция.

Диагностическая пункция и зондирование

Эти виды диагностики дают возможность оценить объем и характер содержимого пораженной пазухи и косвенным путем получить представление о проходимости ее естественного отверстия. Пункцию верхнечелюстной пазухи производят через нижний носовой ход, лобную пазуху пунктируют тонкой иглой через глазничную стенку или производят трепанопункцию через переднюю стенку бором или трепанами различных модификаций. Зондирование лобной пазухи выполняют через лобно-носовое соустье специальной изогнутой канюлей, клиновидной пазухи — также выполняют через естественное отверстие в верхнем носовом ходе модифицированной аттиковой канюлей, лучше под контролем ригидного эндоскопа.

Бактериологическое исследование

Материал для исследования может быть получен из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. При синусите целесообразен забор отделяемого из конкретной области, например из среднего носового хода, и это лучше делать под контролем эндоскопа. Мазок следует брать, максимально отодвинув крыло носа носовым зеркалом и следя за тем, чтобы при введении и выведении тампона он не прикасался к коже и волоскам преддверия носа. Чем тоньше зонд и чем меньше закрепленный на нем кусочек ваты, тем меньше вероятность попадания в материал для посева «путевой» микрофлоры. Для того чтобы исключить попадание «путевой» микрофлоры, отделяемое полости носа может прицельно, под контролем зрения собираться при помощи отсоса. Полученный материал помещают в стерильную пробирку: либо пустую, либо на транспортную среду в зависимости от предполагаемого характера исследования. В первом случае материал следует максимально быстро доставить в лабораторию. Задержки с доставкой, хранение материала, особенно в холодильнике, могут сказаться на достоверности полученной бактериограммы.

При интерпретации полученных результатов возникает ряд проблем, в первую очередь связанных с тем, что большинство синуситов, особенно в их начальной стадии, вызывается вирусами. В этой связи отсутствие роста патогенной микрофлоры при посеве может объясняться как недочетами в заборе, транспортировке и культивировании материала, так и вирусной (или иной) этиологией заболевания. Бактериологическое исследование пунктата пораженной пазухи часто дает ложноотрицательный результат который объясняют феноменом аутостерилизации гноя в полостях.

Основными целями при лечении острого и рецидивирующего РС являются:
— сокращение длительности заболевания;
— предупреждение развития орбитальных и внутричерепных осложнений;
— эрадикация возбудителя.

С этих позиций базисным методом лечения острого бактериального синусита и обострения хронического синусита является системная антибиотикотерапия, которая базируется на знании основных (типичных) возбудителей или на тестировании чувствительности культуры конкретных микроорганизмов, выделенных из среднего носового хода или из пораженной пазухи.

Лечению антибиотиками подлежат далеко не все формы синуситов, а только их среднетяжелые и тяжелые формы. Поскольку дополнительные методы исследования (рентгенография, КТ, УЗИ и диафаноскопия) не позволяют дифференцировать между вирусным и бактериальным поражением пазух и не являются показателями степени тяжести заболевания, основными критериями при решении вопроса о назначении антибиотика становятся общее состояние и жалобы больного, анамнез и наличие гнойного отделяемого в носовых ходах.

Выбор антибиотика, направленный на конкретного возбудителя, идентифицированного при бактериологическом исследовании, отнюдь не гарантирует успех в связи с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры при заборе материала. Кроме того, клиническая картина среднетяжелых и тяжелых форм бактериальных РС диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней.

Таким образом, хотя микробиологические исследования и играют определенную роль в выборе оптимального антибиотика, основным методом лечения острого бактериального РС остается эмпирическая антибиотикотерапия. При выборе антибактериального препарата первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания: S.pneumonia и H.influenzae. Растущая в последние годы резистентность этих микроорганизмов к основным антибиотикам является основной проблемой в рациональной антибиотикотерапии при остром РС. С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при остром синусите является амоксициллин. Адекватная доза для взрослых — 1,5-3,0 г/сут, для детей — 30-60 мг/кг/сут., суточную дозу делят на три приема, независимо от приема пищи. Однако следует помнить о том, что уже сейчас более 5% штаммов H.influenzae в России не чувствительны к незащищенным пенициллинам. Поэтому эффект эмпирической антибиотикотерапии должен мониторироваться, и критериями эффективности являются, в первую очередь, динамика основных симптомов синусита (головной боли, выделений, заложенности носа) и общего состояния больного. При отсутствии заметного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против пенициллин-резистентностных пневмококков и продуцирующих Ψ-лактамазы штаммов гемофильной палочки. В этом случае, если лечение проводится амбулаторно, перорально назначают амоксициллин-клавуланат. Маленьким детям препарат назначают в виде порошка для приготовления суспензии. Другим вариантом лечения являются цефалоспорины, например, цефуроксим аксетил.

Помимо амоксициллина и цефалоспоринов в лечении ОБРС могут использоваться современные макролиды, такие как азитромицин и кларитромицин.

Макролиды являются препаратами выбора при непереносимости препаратов пенициллинового ряда, когда в силу возможности перекрестной аллергии нельзя назначать и цефалоспорины. Исследования последних лет показывают что по клинической эффективности и бактериологическому показателю эрадикации возбудителя макролиды мало уступают защищенным пенициллинам и цефалоспоринам.

Если больной госпитализирован и предпочтительным является внутримышечный путь введения, целесообразно назначение цефалоспоринов: цефотаксима или цефтриаксона. Оптимальными препаратами для внутривенного введения являются амоксициллин/клавуланати цефалоспорины.

Средствами второго выбора, которые назначают в случае неэффективности первого курса антибиотикотерапии, в настоящее время являются макролиды и фторхинолоны III-IV поколений: левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин. Спектр антимикробного действия этой группы препаратов максимально адаптирован к возбудителям инфекций ВДП, и их калькулируемая бактериологическая эффективность приближается к 100%, что подтверждается и исследованиями, проведенными в России. Главным побочным эффектом фторхинолонов III-IV поколения является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам. В этой ситуации препаратами второй линии у больных моложе 16 лет опять становятся макролидные антибиотики либо клиндамицин. Длительность курса антибиотикотерапии при остром РС обычно должна составлять не менее 10 дней.

ТАБЛИЦА 2. ДОЗИРОВКИ ОСНОВНЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ острого БАКТЕРИАЛЬНОГО РС

Следует особо остановиться на тех препаратах, которые заведомо не следует назначать для лечения острого РС. К ним относятся, в частности, линкомицин, оксациллин и гентамицин, которые малоактивны в отношении S.pneumoniae и не действуют на H.influenzae, ко-тримоксазол из-за высокой резистентности к нему основных возбудителей РС в России. Ципрофлоксацин также отсутствует в традиционных схемах лечения синуситов из-за низкой природной активности в отношении пневмококка.

Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России (С. Н. Козлов, 2004), показывают, что наши врачи пока далеко не всегда следуют общепринятым стандартам эмпирической антибиотикотерапии при острых РС. По-прежнему самым любимым препаратом первого выбора остается линкомицин, который назначают 18% больных. В 13,5% случаев назначается ципрофлоксацин, в 12% — ампициллин, в 7,7% — доксициклин, в 5,5% — гентамицин, 2,1% врачей все еще назначают ко-тримоксазол. Амоксициллин был препаратом первого выбора лишь у 16,7% больных, амоксициллин/клавуланат — только у 3,1%.

Пожалуй, наиболее (причем незаслуженно) «забытыми» при лечении острого РС остаются макролидные антибиотики. По данным того же исследования, азитромицин больным острым РС назначают всего 0,3% врачей. Возможно, на то есть свои основания. В российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению РС издания 2007 года макролиды почему-то не упоминаются вовсе. Мы уже отмечали высокий уровень резистентности пневмококков к макролидам в странах Западной Европы, в частности во Франции и в Испании. В этой связи стандарты эмпирической антибиотикотерапии синуситов в некоторых европейских странах практически нивелируют роль данного класса антибиотиков. «Амоксициллин и макролиды больше не годятся для лечения синуситов» — это цитата из французских клинических рекомендаций 2002 года, на «ограниченную роль макролидов вследствие резистентности S.pneumoniae, низкой активности в отношении H.influenzae» указывают испанские клинические рекомендации.

Однако именно в России из-за особенностей структуры патогенов и национальных параметров антибиотикорезистентности роль этого класса антибиотиков выглядит совершенно по-иному. Поэтому в данных рекомендациях мы сочли уместным более подробно остановиться на особенностях макролидов именно в аспекте их потенциального использования в лечении острого РС.

Класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин). Основное клиническое значение имеет активность макролидов в отношении грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы). Резистентность к макролидам в России остается предельно низкой, так, число штаммов S.pneumonia, резистентных к азитромицину составляет всего 1,5%, а резистентных штаммов H.influenzae в 2003 году не было выявлено вовсе. В отличие от цефалоспоринов макролиды не обладают свойством перекрестной аллергии с β-лактамами. Высокие концентрации в тканях (в 5-10-100 раз выше плазменных), длительный период полувыведения (до 55 ч), удобный режим дозирования, короткие курсы лечения, сохранение лечебного эффекта в течение 5-7 дней после отмены являются отличительными чертами этого класса препаратов. Некоторые макролиды (в частности, кларитромицин) демонстрируют значительное усиление антибактериальной активности в результате однонаправленного эффекта антибиотика и его метаболита и способность целенаправленно достигать бактерицидных концентраций именно в очаге инфекции. Помимо этого, макролиды относятся к числу наименее токсичных и наименее аллергенных антибиотиков.

ТАБЛИЦА 3 КЛАССИФИКАЦИЯ МАКРОЛИДОВ

Антимикробный эффект макролидов обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Как правило, они оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать на пневмококк бактерицидно. Кроме антибактериального действия, макролиды обладают иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью.

Чаще всего антибиотики-макролиды назначают перорально. После приема внутрь эти препараты частично подвергаются разрушению под действием соляной кислоты. Наименее чувствительным к соляной кислоте является кларитромицин, наиболее — эритромицин и олеандомицин. Так как все макролиды обладают хорошей липофильностью, они легко всасываются. Основное всасывание происходит в тонком кишечнике. Биодоступность варьируется от 30 до 90% в зависимости от препарата и наличия или отсутствия энтерорастворимой оболочки. Биодоступность минимальна у эритромицина и максимальна у кларитромицина. При этом обычно увеличение дозировки слегка повышает биодоступность.

При поступлении в кровь макролиды в основном связываются с белками и в меньшей степени с клетками крови и поступают в различные органы, ткани и среды организма. В среднем, концентрация в тканях антибиотиков-макролидов примерно в 10 раз выше концентраций в плазме крови. Наиболее высокие тканевые концентрации характерны для джозамицина, азитромицина и кларитромицина (в 10-100 раз выше плазменных), наиболее низкие — для эритромицина (в 5-10 раз выше плазменных). Препараты, имеющие высокую степень пенетрации в ткани, более высокие тканевые концентрации, чем плазменные, обладающие способностью аккумулироваться в клетках, наиболее эффективны против внутриклеточных возбудителей.

Важным свойством макролидов является их проникновение и накопление в гранулоцитах, макрофагах и клетках тканей организма. Макролиды второго поколения, к которым относится кларитромицин, способны проникать в фагоцитирующие клетки (фибробласты, полиморфноядерные гранулоциты, макрофаги и др.), повышая фагоцитарную активность этих клеток. Таким образом, при миграции фагоцитирующих клеток в воспалительный очаг с ними поступают и антибиотики. Интересно, что при увеличении длительности терапии не меняется проникновение в фагоцитирующие клетки джозамицина, возрастает поступление кларитромицина и убывает поступление азитромицина. Между тем, при длительной терапии следует выбирать препараты, поступление которых в фагоцитирующие клетки не уменьшается. Поэтому для длительной терапии кларитромицин предпочтительнее азитромицина.

Эффективность макролидов при лечении инфекций дыхательных путей объясняется не только прямым антибактериальным действием, но и наличием у них противовоспалительных свойств. Противовоспалительные или, что более правильно, модулирующие воспаление эффекты макролидов при заболеваниях дыхательных путей многообразны: воздействие на секрецию цитокинов/ хемокинов; влияние на хемотаксис, трансэндотелиальную миграцию, фагоцитоз и дегрануляцию нейтрофилов, ускорение мукоцилиарного клиренса; снижение секреции слизи бокаловидными клетками.

Влияние макролидов на иммунный процесс

Основным объектом воздействия макролидов являются фагоцитирующие клетки. Это связано со способностью этих препаратов активно проникать внутрь фагоцитов, а также высвобождаться из них в ходе инфекционного процесса. Проникая в фагоцитирующие клетки, макролиды влияют на их функциональную активность, что проявляется широким спектром эффектов, основными среди которых являются тормозящее воздействие на продукцию кислородных радикалов и модуляция выработки провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. В частности, воздействуя на полиморфноядерные нейтрофилы, макролиды ускоряют их апоптоз, снижают продукцию таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкины IL6 и IL8 и фактор некроза опухоли α. С другой стороны, под действием макролидов усиливается синтез IL10, что, наряду с уменьшением продукции IL8, приводит к большей усвояемости данных антибиотиков моноцитами, что в целом способствует росту антибактериальной активности.

Макролиды оказывают также влияние на нефагоцитирующие клетки, которое может быть как прямым, так и опосредованным фагоцитами. Так, они защищают цилиарный эпителий дыхательных путей от повреждающего действия фагоцитирующих клеток. Макролиды обладают способностью и прямого воздействия на эпителиальные клетки, они модифицируют секреторную активность эпителия слизистых оболочек, а также нарушают адгезию патогенных микроорганизмов на поверхности эпителиальных клеток и, следовательно, процесс микробной колонизации слизистых оболочек. Снижение секреции под действием макролидов развивается вследствие блокады транспортных каналов для С1 — и Н 2 О. Антибиотики данного семейства значительно ослабляют роль эозинофилов в воспалении, ускоряя их апоптоз и ограничивая продукцию этими клетками хемокинов и адгезивных молекул.

Доказано действие макролидов и на лимфоциты. Они угнетают пролиферацию Т-лимфоцитов, что связывали со способностью этих препаратов подавлять продукцию IL-2. Описана чувствительность к макролидам Т-хелперов 1-го типа, в то время как цитотоксические Т-клетки не реагировали на лечение данными препаратами. Установлено стимулирующее влияние антибиотиков данной группы на естественную киллерную активность клеток у здоровых людей.

Среди природных макролидов наиболее изученным с точки зрения влияния на иммунную систему является эритромицин. Установлено, что этот антибиотик может проникать в полиморфноядерные лейкоциты, изменяя их функциональную активность, повышая их подвижность. Действует эритромицин и на макрофагальные функции, в частности, отмечен его дозозависимый эффект в отношении продукции цитокинов альвеолярными макрофагами. В то же время способность эритромицина проникать и в фагоцитирующие, и в эпителиальные клетки вряд ли может быть признана высокой.

Среди других 14-членных макролидов, но уже полусинтетического происхождения, больше всего внимания в литературе уделяется противовоспалительным свойствам кларитромицина. Для него характерно статистически достоверное усиление фагоцитарных реакций и внутриклеточного киллинга. При этом названные эффекты кларитромицина носят отчетливый дозозависимый и зависимый от времени характер. В высоких дозах этот антибиотик утрачивал способность влиять на развитие адаптивных и естественных иммунных реакций, тогда как в умеренных дозах хорошо стимулировал выработку антител. Представляется интересным, что в первой фазе иммуномодулирующего действия (начало лечения) отмечалась стимуляция дегрануляции нейтрофилов и оксидативного взрыва, что оптимизирует функционирование защитных механизмов человека. По достижении первоначального терапевтического эффекта (эрадикации бактерий) отмечаются уменьшение концентрации цитокинов/ хемокинов и стимуляция апоптоза нейтрофилов, что приводит к уменьшению выраженности воспалительной реакции (вторая фаза действия препарата).

Макролиды в терапии аллергических заболеваний

Применение антибиотиков у больных с аллергическими заболеваниями, в частности при аллергическом рините и бронхиальной астме, является довольно серьезной проблемой. Это связано с аллергизирующими свойствами самих антибиотиков. Противовоспалительные свойства макролидов вкупе с низкой природной аллергенностью дают возможность их широкого использования при синуситах, развившихся на фоне аллергического ринита, а также при сопутствующей бронхиальной астме. В основе успеха терапии макролидами при риносинусите и сопутствующей бронхиальной астме лежат уже упомянутые выше механизмы: угнетение продукции провоспалительных цитокинов, активация секреции противоспалительного IL-10, уменьшение трансэндотелиальной миграции нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и т. д. При оценке эффективности лечения макролидами бронхиальной астмы и риносинуситов некоторые исследователи обращают особое внимание на воздействие этих препаратов на эозинофилы, в частности, на способность макролидов стимулировать апоптоз этих клеток, уменьшать продукцию ими хемокинов и молекул адгезии.

Наиболее оптимальной фармакодинамикой и фармакокинетикой среди антибиотиков-макролидов нового поколения обладает кларитромицин. Он оказывает антибактериальное (бактерицидное) действие, взаимодействуя с субъединицей рибосом бактерий 50S и подавляя синтез белка. Препарат эффективен в отношении многих аэробных, анаэробных, грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в частности, S.pneumonae, S.pyogenes, H.influenzae, H.parainfluenzae, M.catarrhalis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. К препарату нечувствительны Enterobacteriaceae и Pseudomonas spp.

Именно у кларитромицина наблюдается наиболее высокая внутриклеточная концентрация, сохраняющаяся в течение оптимального времени. Таким образом, именно кларитромицин оказывается эффективным и против внутриклеточных, и внеклеточных возбудителей. Время выведения кларитромицина из тканей практически не отличается от времени выведения из плазмы крови.

В сравнительных исследованиях показано, что частота побочных явлений при применении кларитромицина была одинаковой по сравнению с азитромицином, рокситромицином, амоксициллином и меньшей, чем у эритромицина.

Все побочные эффекты относились к категории легких. Таким образом, макролиды — это антибиотики, характеризующиеся широким спектром антимикробного действия, сниженной индукцией лекарственной устойчивости у микроорганизмов, воздействием на ход иммунного процесса и течение воспалительных реакций в организме больного. При реализации этих эффектов у макролидов преобладают дозозависимая модуляция фагоцитарной активности и подавляющее действие на продукцию провоспалительных цитокинов. Все эти особенности комплексного воздействия макролидов на макроорганизм определяют область их клинического применения у больных с воспалительными заболеваниями дыхательных путей, в том числе больных с острой воспалительной патологией ОНП.

Исходя из вышесказанного, считаем возможным рекомендовать использование кларитромицина как препарата первого выбора у пациентов со среднетяжелой формой острого риносинусита в случаях возможной сенсибилизации к препаратам пенциллинового ряда или других ситуациях, в которых необходимо назначение макролидов.

Учитывая значительную роль обструкции естественных отверстий ОНП в патогенезе синусита, большое значение в его терапии приобретают сосудосуживающие препараты (деконгестанты): нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и др. Применяемые в виде капель и аэрозолей, деконгестанты действуют на регуляцию тонуса кровеносных сосудов полости носа. Активируя адренергические рецепторы, они вызывают сокращение кавернозной ткани носовых раковин и, как следствие, расширение носовых ходов и улучшение носового дыхания. По механизму действия большинство топических деконгестантов являются α-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на α1- либо α2-рецепторы.

ТАБЛИЦА 4. ТОПИЧЕСКИЕ СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Различные деконгестанты отличаются по своим фармакодинамическим особенностям, выраженности и продолжительности действия и побочных эффектов. Все эти препараты при длительном применении вызывают развитие синдрома «рикошета». В меньшей степени это свойственно фенилэфрину который, обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет агонизма к α1-адренорецепторам, не вызывает значительного уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа. В то же время лечебный эффект фенилэфрина менее выражен и менее продолжителен. Данные риноманометрии показали, что ксилометазолин уменьшает сопротивление воздушному потоку в полости носа на 8 часов с его максимальным снижением на 33%, в то время как фенилэфрин -только на 0,5-2 часа с максимальным снижением носового сопротивления на 17%. Продолжительный эффект α2-адреномиметиков объясняется их замедленным выведением из полости носа вследствие уменьшения кровотока в слизистой оболочке.

Большинство исследований показало, что кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (свыше 10 дней) использование этих лекарственных средств может вызывать выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, то есть развитие медикаментозного ринита.

Важную роль играет форма выпуска препарата. Обычные носовые капли практически невозможно дозировать, так как большая часть введенного раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку. Сложно дозировать и те сосудосуживающие капли, которые пациент должен впрыскивать в нос из пластикового баллона, сжимая его пальцами. И в том, и в другом случае теряется желаемый лечебный эффект и возникает угроза передозировки препарата. В этом плане предпочтительнее выглядит назначение дозированных аэрозолей ксилометазолина. Начинать лечение всегда следует с более низких концентраций препарата, тем более что недавние исследования показали, что и 0,1%, и 0,05% растворы ксилометазолина обладают примерно одинаковым вазокон-стрикторным эффектом.

Короткие курсы лечения топическими деконгестантами продолжительностью не более 10 дней могут применяться для уменьшения заложенности носа и восстановления дренажа ОНП у больных острым РС. Деконгестанты следует с осторожностью назначать при наличии атрофических и субатрофических изменений слизистой оболочки, а также у детей младше 2 лет.

Топические кортикостероиды (мометазона фуроат, флутиказона дипропионат, будесонид)

Данные препараты сравнительно недавно вошли в основной арсенал средств для лечения острого РС. Целесообразность их использования при данном заболевании долго оспаривалось с учетом возможного «мнимого» иммуносупрессивного эффекта, присущего кортикостероидным препаратам. На клеточном уровне противовоспалительное действие кортикостероидов осуществляется следующими путями:
— уменьшением количества тучных клеток и базофилов, и, следовательно, выделяемых ими медиаторов воспаления в эпителии носа и ОНП;
— выраженным снижением количества эозинофилов и их продуктов в эпителии и собственном слое слизистой оболочки; кортикостероиды могут также воздействовать на процесс апоптоза, уменьшая срок жизни эозинофилов;
— снижением количества Т-клеток в эпителии и воздействием на их функции
— уменьшением продукции лейкотриенов в слизистой оболочке;
— ингибированием продукции IgE, в частности при аллергии к пыльце растений;
— ГКС не действуют на нейтрофилы и макрофаги, никак не изменяя иммунный ответ на бактериальную инфекцию.

Кроме того, топические кортикостероиды уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и тканевой отек. Эти препараты также снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, то есть в определенной степени воздействуют и на неспецифическую назальную гиперреактивность.

Целый ряд контролируемых исследований убедительно продемонстрировал, что топические кортикостероиды могут с успехом применяться как в качестве монотерапии (при легких формах острого РС), так и как адъювантное средство при системном лечении антибиотиками. Недавнее двойное слепое исследование на 981 пациенте показало, что при легких формах острого РС мометазон в дозе 400 мкг/сут в плане воздействия на основные симптомы этого заболевания оказался значительно более эффективным, чем плацебо, и даже более эффективным, чем амоксициллин (!). Еще два хорошо контролируемых исследования показали, что добавление топических кортикостероидов (мометазона и флутиказона) к стандартному курсу системной антибиотикотерапии (амоксициллин/клавуланат, цефуроксим) значительно быстрее по сравнению с плацебо облегчали симптомы острого РС и ускоряли выздоровление.

Теперь с позиций доказательной медицины мы можем с уверенностью говорить об эффективности топических кортикостероидов при остром РС и рекомендовать их к более широкому применению при данном заболевании, особенно при сопутствующем аллергическом рините. Следует заметить, что для получения желаемого эффекта кортикостероиды при остром РС следует назначать в удвоенной (по сравнению с традиционной) дозировке: для флутиказона и мометазона она составляет 400 мкг/сут

Мукоактивные препараты

Играют определенную роль в лечении острых РС. Все мукоактивные средства принято делить на три основные группы:
— муколитики, влияющие на реологические свойства (вязкость и эластичность) слизи, в частности, протеолитические ферменты, N-ацетилцистеин;
— мукокинетики, ускоряющие транспорт слизи;
— мукорегуляторы, уменьшающие образование слизи (карбоцистеин, глюкокортикостероиды, ипратропия бромид).

Наиболее широко используемым мукоактивным препаратом является N-ацетилцистеин, который выпускается в виде таблеток и назального аэрозоля. Ацетилцистеин способен разрывать дисульфидные мостики в кислых мукополисахаридах и таким образом уменьшать вязкость слизи. За счет наличия SH-группы, способной вступать во взаимодействие с окислительными токсинами, ацетилцистеин обладает и антиоксидантной активностью. Несмотря на широкое эмпирическое использование, эффективность муколитиков в целом пока не считается подтвержденной с позиций современной медицины доказательств (EP3OS, редакция 2007 года).

В лечении острого РС применяются препараты растительного происхождения, которые обладают противовоспалительным и муколитическим действием. Классическим и наиболее известным представителем данной группы является синупрет. В его состав входят компоненты хорошо известных лекарственных растений: корень горечавки, трава вербены и щавеля, цветы первоцвета и бузины. Синупрет способен уменьшать выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчать эвакуацию секрета из ОНП. Другим аспектом его лечебного эффекта является способность цветов первоцвета повышать активность реснитчатого эпителия и ускорять эвакуацию секрета из ОНП, то есть оказывать не только муколитическое, но и мукокинетическое действие.

Отдельные компоненты синупрета обладают иммуностимулирующей и противовирусной активностью. Известно, что он оказывает действие на иммунную систему, стимулируя высвобождение IL1, IL6 и простогландинов, а также изменяет соотношение CD4/CD8 в сторону увеличения количества Т-хелперов. Входящие в состав препарата цветы первоцвета и трава вербены предотвращают репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, а также респираторно-синцитиального вируса. Важным моментом в действии синупрета является потенцирование действия антибиотиков. Контролируемые исследования показали, что при остром РС добавление синупрета к обычной антибиотикотерапии увеличивает эффективность последней примерно на 35%.

Иммуномодуляторы — бактериальные лизаты (бронхомунал, рибомунил, ИРС-19)

Наиболее часто используемым для лечения РС препаратом этой группы является ИРС-19 — дозированный аэрозоль для интраназального применения, содержащий лизаты бактерий — наиболее распространенных возбудителей респираторных инфекций. При лечении острого РС по одной дозе препарата впрыскивают в каждую половину носа 5 раз в день. Специфическое действие ИРС-19 связывают с увеличением синтеза секреторного IgA. После распыления в полости носа препарат захватывается макрофагами, проникает через слизистую оболочку и после контакта с дендритными клетками подслизистого слоя стимулирует продукцию антиген-специфических антител. Другими направлениями действия препарата являются увеличение содержания лизоцима, повышение функциональной активности фагоцитирующих клеток. Однако целый ряд аспектов применения ИРС-19 изучен недостаточно, не проводились контролируемые исследования эффективности препарата в отношении основных клинических проявлений острого РС. Лечение препаратом ИРС-19 начинают на ранней (вирусной) стадии РС, в этом случае своевременное формирование эффективного иммунного ответа может предотвратить развитие бактериального воспаления и таким образом сократить общую продолжительность заболевания. Наши исследования показали, что назначение ИРС-19 в профилактической дозировке после эпизода острого РС способствует уменьшению контаминации полости носа патогенными микроорганизмами и снижению количества рецидивов.

При легких формах острого РС, а также как дополнение к системной антибиотикотерапии могут использоваться топические антибактериальные препараты (фузафунгин, фрамицетин и др.), комбинированные препараты (полим иксин+неомицин+дексаметазон+фенилэфрин), средства, способствующие восстановлению оттока из пораженных пазух (экстракт цикламена), препараты с противовоспалительным действием (парацетамол, фенспирид). Применение антигистаминных препаратов при остром РС не требуется, оно считается обоснованным только при сопутствующем аллергическом рините.

Ирригационная терапия

Промывание полости носа изотоническим раствором стандартно (хотя и при отсутствии достаточной доказательной базы) используется в лечении самых различных заболеваний полости носа и ОНП. В последние годы в аптеках широко представлены фабричные препараты для промывания полости носа. Обычно их готовят на основе морской воды, стерилизуя ее, доводя содержание солей до изотонической концентрации и упаковывая в удобные для распыления или промывания полости носа флаконы (АкваЛОР, АкваМарис, Маример, Физиомер и др.). При РС нанесение на слизистую оболочку изотонического раствора способствует нормализации реологических свойств слизи и оказывает легкий деконгестивный эффект, улучшая носовое дыхание. Считается, что содержащиеся в морской воде соли и микроэлементы (Са, Ре, К, Mg, Си и другие) способствуют повышению двигательной активности ресничек, активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа и нормализации функции ее желез. В связи с отсутствием в составе веществ, способных вызвать побочные эффекты, эти лекарственные средства не требуют четкого дозирования, и кратность их введения может широко варьироваться по потребности.

Пункции и зондирование околоносовых пазух

Эти процедуры позволяют промыть пораженную пазуху антисептическим раствором, удалить из нее патологический секрет ввести лекарственные средства. Наиболее распространена и легче выполнима пункция верхнечелюстной пазухи, она чаще всего и используется в лечении гайморита.

Пункцию верхнечелюстной пазухи производят через нижний носовой ход иглой Куликовского после анестезии слизистой оболочки 5% раствором лидокаина. Стенку верхнечелюстной пазухи прокалывают специальной иглой в области свода нижнего носового хода (там, где она тоньше всего). Содержимое пазухи получают путем аспирации в шприц или промывания, объем измеряют заполняя пазуху жидкостью, затем пазуху промывают изотоническим или дезинфицирующим раствором, при необходимости вводят лекарственные препараты (антибиотики, антисептики, протеолитические ферменты, кортикостероиды). Больного при этом лучше уложить на бок с тем, чтобы лекарственный раствор не эвакуировался через естественное соустье. В некоторых случаях пункция и промывание пораженной пазухи позволяют ликвидировать блокаду ее естественного соустья. Считают, что регулярное удаление экссудата при гнойном синусите защищает от протеолиза факторы местного иммунитета и в 2-3 раза повышает содержание иммуноглобулинов и комплемента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты.

Использование лечебной пункции верхнечелюстной пазухи должно быть строго обоснованным, и она должна выполняться только при наличии явного гнойного процесса в пазухе. Следует помнить, что эта, на первый взгляд, безопасная процедура связана с риском проникновения иглы в глазницу, мягкие ткани щеки, крылонебную ямку. Она может сопровождаться повреждением устья носослезного канала в нижнем носовом ходе, обильным кровотечением, воздушной эмболией при попытке продувания пазухи. С широким распространением антибиотикотерапии эффективность пункционного метода в лечении синусита стала все больше оспариваться, в США и многих странах Западной Европы этот метод был практически полностью оставлен и исключен из клинических рекомендаций. Мы тоже постепенно приходим к этой точке зрения. Проведенные нами сравнительные исследования показали, что при остром первичном неосложненном РС лечебные пункции верхнечелюстной пазухи не повышают эффективность стандартного 10-дневного курса эмпирической антибиотикотерапии (амоксициллин/клавуланат, моксифлоксацин). Согласно стандартам лечения, предложенным Минздравсоцразвития в 2004 году, пункция верхнечелюстной пазухи показана только 3 из 100 больных острым синуситом. Однако никто не отрицает, что пункция остается золотым стандартом в постановке микробиологического диагноза синусита, и что ее выполнение абсолютно необходимо при тяжелом бактериальном, нозокомиальном синусите, а также при угрозе внутричерепных и орбитальных осложнений.

Метод дренирования околоносовых пазух

Метод имеет определенные преимущества перед лечением повторными пункциями (зондированиями). Постоянный дренаж вводят в пазуху на пункционной игле, через ее просвет или на проводнике после произведенной пункции. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном или работающем как клапан естественном соустье. Наложение постоянного дренажа избавляет врача от необходимости участвовать во всех лечебных мероприятиях, упрощает проведение сеансов принудительной аэрации (оксигенации), дает возможность медсестре проводить их несколько раз в сутки. Отношение к методу длительного дренирования ОНП должно быть таким же, как и к пункции: оно не показано при первичных неосложненных формах синусита, использующий этот метод врач должен помнить, что постоянный катетер в пазухе является инородным телом и создает возможность для занесения нозокомиальной микрофлоры в дренированную пазуху

Активное опорожнение околоносовых пазух и введение в них лекарственных препаратов может осуществляться также методом перемещения и при помощи синус-катетера ЯМИК.

Таким образом, арсенал методов лечения острого РС достаточно разнообразен. Основополагающими методами остаются системная антибиотикотерапия и топические деконгестанты, которые в зависимости от клинической ситуации могут быть дополнены другими средствами.

источник