Меню Рубрики

Эндоскопическая операция при хроническом синусите

Практически любая респираторная инфекция сопровождается проявлениями ринита, который лечится консервативно. Часто при неправильном лечении или снижении иммунного ответа он осложняется синуситом – это воспаление околоносовых пазух, в результате которого нарушается дренажная функция и в них скапливается слизисто-гнойное содержимое.

Операция при синусите проводится при значительном скоплении секрета для предупреждения формирования септических осложнений.

Операция на пазухах носа должна проводиться по строгим показаниям, так как любое хирургическое вмешательство имеет свои риски и последствия.

Показания к проведению методик:

  • Скопление гнойного содержимого. Хорошо видно при рентгенологическом исследовании: субтотальное и тотальное затемнение требует немедленного принятия мер, в первую очередь необходима пункция пазух носа с промыванием для лечебной и диагностической цели (на микроскопическое, бактериологическое и вирусологическое исследование промывных вод).
  • Аномалии развития. При невозможности самостоятельного оттока вследствие дефектов анатомического строения, необходима помощь хирурга и вмешательства на пазухах.
  • Посттравматическая деформация и обструкция инородными телами. При этом значительно затрудняется отток, благоприятная среда для размножения бактериальной патологической флоры формирует хронический участок воспаления с накоплением гнойного содержимого. Оперативное вмешательство необходимо не только для ликвидации очага, но и для проведения пластики или извлечения инородного тела.
  • Хроническое воспаление с частыми рецидивами. Хирургическое пособие чаще проводится с диагностической целью, рекомендован эндоскопический метод, позволяющий визуально оценить состояние слизистой, взять материал для биопсии, а так же провести необходимое лечение.
  • Онкологическая патология. Формирование кист, опухолевидных образований и раковых разрастаний полости с обструкцией носовых ходов.

Операция при синусите проводится в качестве экстренной помощи или для плановой терапии хронического воспаления, аномалий развития, онкопатологий.

В качестве неотложного лечения операция необходима, во-первых, гнойное содержимое вызывает серьезные клинические симптомы:

  • выраженные головные боли, за счет расширения пазух секретом;
  • заложенность носа может привести к гипоксическим проявлениям;
  • нарушение сна из-за храпа и затруднения дыхания;
  • носовые кровотечения из-за частого сморкания, как рефлекторный ответ на заложенность носа и так далее.

Во-вторых, пролонгация терапии приводит к риску появления осложнений. Так как структуры носа расположены близко к головному мозгу и связаны венозными синусами с полостью черепа, то самым грозным осложнением при синусите является развитие гнойного менингита или менингоэнцефалита.

Плановое оперативное вмешательство, так как хронический очаг инфекции может послужить причиной развития гнойных осложнений в других органах при гематогенной диссеминации (распространение инфекционного агента с током крови с формированием гнойных осложнений в других органах – пневмония, пиелонефрит, абсцессы в печени и так далее). Наличие стафилококкового агента может привести к формированию аутоиммунных патологий: ревматоидный артрит, ревматизм, волчанка, склеродермия и так далее, санация очага позволит снизить количество рецидивов и обострений.

Как и к любому вмешательству, дренирование околоносовых пазух требует подготовки:

Более точный, целенаправленный метод исследования, позволяющий предположить причину нарушения оттока: онкологические образования, деформации костных структур, кистозные разрастания и так далее.

Позволяет определиться с методом лечения гнойного синусита. Благодаря визуализации позволяет сформировать тактику оперирующему хирургу: наилучший доступ, приблизительный объем операции.

Позволяет определить остроту процесса по лейкоцитарной формуле. Так же необходим подсчет тромбоцитов, так как операция подразумевает травматизацию и возможную кровопотерю. Для предупреждения возможных осложнений в виде кровотечения, так как сосудистая сетка очень плотная и ее повреждение в ходе оперативного вмешательства неизбежно.

Абсолютным противопоказанием для вмешательства является тяжесть состояния больного:

  • Сердечная недостаточность в результате тяжелой патологии сердечнососудистой системы (обширный инфаркт, врожденные и приобретенные пороки, аневризма сердца и крупных сосудов и так далее);
  • Острое нарушение мозгового кровообращения (различные виды инсультов, транзиторная ишемическая атака и так далее);
  • Нарушение сознания (кома, прекома, психические заболевания, такие как шизофрения, абстинентный синдром).

К относительным противопоказаниям относят:

  • Беременность – если операция при синусите запланирована, то санация хронического очага должна проводиться до оплодотворения, чтобы не навредить плоду анестезией и профилактической антибиотикотерапией. При остром синусите возможна пункция околоносовых пазух под местным обезболиванием по показаниям и с контролем врача женской консультации.
  • Острые заболевания инфекционной и системной природы. Не рекомендовано проведение планового вмешательства на пазухах в период различных обострений (ОРВИ, пневмония, обострение гастрита, ревматизма, волчанки и так далее). Это противопоказание не касается пункции околоносовых пазух по жизненным показателям.
  • Менструация. Так как вмешательство на полостях носа подразумевает кровопотерю, во избежание коллаптоидных состояний и геморрагического шока рекомендовано проводить плановое вмешательство до или через неделю после месячных, когда организм женщины восстановится. В данном случае даже экстренное вмешательство следует отложить хотя бы до снижения кровотечения.

Перед тем, как уложить больного на оперативный стол, выбирается основной метод дренирования. Оцениваются все преимущества основных методик, и пациенту предлагается несколько вариантов.

· Короткий реабилитационный период;

· Бескровность, так как эндоскопическое вмешательство проводится на анатомических структурах – через естественные соустья;

· Позволяет дренировать любые пазухи носа через естественные каналы между околоносовыми полостями.

Методика Преимущества Недостатки
· Больной находится без сознания, отсутствие болевых ощущений и психологического напряжения;

· Проникновение через отверстие в верхней челюсти;

· Позволяет провести ревизию гайморовой пазухи, удалить инородные тела, «плюс-ткань», сделать пластику костных дефектов и так далее;

· Позволяет восстановить естественное соустье – выход в носовой канал, возвращая дренажную функцию.

· Требует общей анестезии;

· Травматичность процедуры – проникновение в полость пазухи через верхнечелюстное отверстие;

· Возможное развитие кровотечения;

· Относительно долгий период восстановления и заживления;

· После операции пазуха часто уменьшена в размере за счет отечности мягких тканей.

· Открытый способ позволяет обеспечить широкое операционное поле для манипуляций в лонной пазухе;

· Возможность установить дренаж;

· Удобство ухода за послеоперационной раной и дренажом;

· Возможно проведение под местной анестезией у пациентов старше 14 лет.

· Косметический дефект, так как вмешательство проводится на лице по надбровной дуге;

· Длительное заживление из-за инвазивности (большое повреждение тканей) методики;

· Возможность повреждения верхней ветки лицевого нерва в ходе процедуры.

· Позволяет вскрыть решетчатый лабиринт и дренировать пазухи при этмоидите;

· Одновременное дренирование лобной пазухи.

· Осуществляется периорбитальный доступ – через глазницу, так что может быть риск повреждение глаза или нервных волокон глазодвигательного нерва;

· Длительное заживление за счет обширного операционного поля.

Операция Галле · Операцию так же называют внутриносовым вскрытием пазухи, поэтому нет наружного повреждения;

· Вскрытие происходит через верхнюю раковину.

· Заключается в разрушении перегородок решетчатого лабиринта, впоследствии он не восстанавливается;

· Затруднен обзор, так как приходится удалять патологическое содержимое вслепую;

· Возможно кровотечение, как осложнение после операции.

· Визуально не остается шрамов;

· Хороший способ дренирования клиновидной околоносовой пазухи при сфеноидите при невозможности эндоскопического доступа.

· Нарушение целостности внутреннего носа может привести к нарушениям оттока из пазух, формируя порочный круг;

· Недостаточно широкое операционное поле ограничивает манипулятивность хирурга;

· Травматичность метода требует длительного периода реабилитации и заживления.

· Высокая стоимость;

· Требуется специальная аппаратура и квалифицированный медицинский персонал.

· Стерильность, бескровность и атравматичность методики;

· Отсутствие рубцовых изменений;

· Не требуется вскрытия пазухи для нормализации оттока;

· Позволяет проводить вмешательства на всех пазухах носа.

· Дороговизна;

· Может потребоваться не один сеанс;

· Нельзя получить материал для исследования.

Также пациенту могут предложить выполнить плановую операцию не только на пазухах, но и перегородке носа – отзывы о таком вмешательстве, как правило, положительные. Данная манипуляция позволяет устранить врожденные либо приобретенные дефекты носовой перегородки. Это позволяет снизить риск развития рецидивов синусита в последующем.

Прокол пазухи позволяет вывести секрет (обычно гнойный) из синуса и облегчить состояние человека. При этом врач сразу может забрать содержимое на бактериологический посев и ввести внутрь пазухи антибиотики.

Обычно прокол проводят под местной анестезией – пациента не вводят в наркоз. При этом человек не чувствует боли, однако может испытывать дискомфорт.

Пункция единственный самый действенный метод для лечения острых состояний, так и в диагностических целях. О том, как проводится пункция носовой пазухи, вы увидите подробнее из видео в этой статье:

После дренирования гноя, скопившегося в пазухах носа, необходимо получить от врача дальнейшие инструкции: как лечить воспаление и избежать дальнейших рецидивов.

После удаления содержимого, его направляют в бактериологическую лабораторию для исследования и побора наиболее рациональной антибиотикотерапии с учетом чувствительности возбудителя. Пока делается анализ, что занимает 3-5 дней, эмпирическим путем назначается антибиотик. Чаще всего это средство широкого спектра действия.

Обязательными после вскрытия гайморовых пазух являются нестероидные противовоспалительные препараты, способные не только снизить воспаление, но и значительно уменьшить болевой синдром после открытого оперативного вмешательства.

Для улучшения дренажной функции необходимы солевые промывания. Гипертонические растворы позволяют не только улучшить отток из околоносовых пазух, но и значительно уменьшить отечность тканей.

Операция на пазухах носа – это еще один вариант лечения синусита. Хирургическая методика является единственным методом терапии в случае запущенного синусита. Не стоит опасаться оперативных вмешательств – современные методы позволяют выполнять их быстро и безболезненно.

источник

Киста – это доброкачественное новообразование, которое представляет собой тонкостенный пузырь, заполненный жидкостью. Размер кисты и ее расположение могут быть самыми различными, что говорит о том, что клинические проявления (жалобы пациента) могут отличаться. Механизм образования кисты достаточно простой. Слизистая оболочка, выстилающая изнутри пазухи носа, имеет железы, которые в течение всей жизни человека вырабатывают секрет (слизь) каждая железа имеет свой выводной проток, который открывается на поверхности слизистой оболочки. Когда по какой-либо причине проток железы перестает функционировать, железа не прекращает свою работу, т.е. слизь продолжает вырабатыватьсяи накапливается, поэтому стенки железы под давлением расширяются, что со временем приводит к образованию описанного выше образования в пазухе. Киста может нарушать естественный отток слизи из пазухи и приводить к ее воспалению.

Человек может всю жизнь иметь кисту пазухи носа и не знать о ее существовании. Пациент может неоднократно посещать ЛОР-врача, как во время профилактических осмотров, так и по болезни, но без дополнительного исследования провести диагностику кисты невозможно. Врач может только высказать предположение о ее наличии. Инородные тела проникают в придаточные пазухи либо в результате открытой травмы пазухи, либо в результате медицинских манипуляций (пломбировка каналов зубов верхней челюсти). Инородное тело, как правило, приводит к развитию хронического воспаления пазухи.

Наиболее диагностически значимое исследование – компьютерная томография придаточных пазух носа. Этот метод позволяет с точностью до миллиметра установить размер кисты, инородного тела , расположение в пазухе, что очень важно для выбора метода удаления. В обязательном порядке проводится диагностическая эндоскопия носа для оценки состояния внутриносовых структур.

Жалоб может не быть вообще и пациент может спокойно прожить жизнь без лечения у ЛОР-врача. Очень часто обращаются пациенты, которым проводили компьютерную томографию или магнитно-резонансную тоиографию других органов (мозга, уха) и при обследовании обнаружили кисту. Это зависит от размеров и расположения кисты, а также от строения самой верхнечелюстной или другой пазухи. В иных случаях возникают следующие симптомы:

  1. Заложенность носа, которая может быть постоянной или попеременной;
  2. Периодические или постоянные головные боли. Они возникают из-за того, что растущая киста давит на нервные окончания слизистой оболочки;
  3. Дискомфорт в области верхней челюсти;
  4. У пациентов, занимающихся водными видами спорта, при погружении на глубину могут появляться или усиливаться боли;
  5. Периодически возникающие воспалительные процессы в пазухах – гаймориты, что происходит в силу нарушения аэродинамики тока воздуха в пазухе кистой;
  6. Стекание по задней стенке глотки слизи или слизисто-гнойного отделяемого, что может быть постоянным. Это происходит, так как при изменении положения тела киста, раздражая слизистую оболочку, вызывает повышенное слизеотделение.

Описанные жалобы не всегда являются признаком именно кисты, поэтому в большинстве случаев проводится дополнительное исследование в специализированной лор клинике.

Киста или инородное тело должны быть удалены хирургически. В отличие от традиционных операций с созданием большого отверстия в стенке пазухи, мы выполняем эндоскопическую ревизию пазухи через небольшое отверстие диаметром 4 мм при помощи специальных микроинструментов

Не всегда удается получить положительный результат от консервативного лечения. Причины этому: неправильный выбор антибиотика, неточное определение микрофлоры, узкое естественное соустье, нарушение архитектоники полости носа, гребней и шипов перегородки, наличие полипов, гиперплазии слизистой оболочки.
Опорожнение пазухи от гнойного отделяемого может быть достигнуто промыванием через естественное отверстие и пробным проколом, применяемым в виде диагностического и лечебного метода. В последнем случае после опорожнения пазухи в нее вводятся медикаментозные препараты.

При безуспешности консервативного лечения есть все основания применить хирургические методы. Операция предусматривает восстановление архитектоники полости носа для создания нормального носового дыхания и аэрации пазух. Восстанавливается проходимость естественного соустья с использованием методов малоинвазивной (эндоскопической) хирургии. К радикальной операции на верхнечелюстной пазухе следует прибегать в крайнем случае.

Одним из преимуществ эндоскопической хирургии околоносовых пазух по сравнению с традиционным методом является то, что при этом не требуется хирургический разрез. Проводится с помощью эндоскопа, который позволяет наблюдать протекающий в пазухе патологический процесс.

Другим преимуществом эндоскопического метода является то, что он позволяет лечить непосредственно саму причину синусита. Врач может увидеть непосредственно патологический очаг и удалить его, не прибегая при этом к разрезу нормальных тканей, что значительно уменьшает излишнюю травматизацию, ускоряет послеоперационный период, уменьшает риск самой операции и послеоперационных осложнений.

Метод характеризуется отсутствием наружного рубца, небольшим отеком после операции и меньшей интенсивностью болей.

Целью эндоскопической хирургии является расширение отверстия пазух. Обычно околоносовые пазухи открываются в полость носа тонким костным каналом, покрытым слизистой оболочкой. При воспалении эта оболочка набухает, и таким образом закрывается выход из пазухи. Эндоскопическая хирургия позволяет расширить костный канал пазухи. Поэтому, даже если в последующем у пациента будет иметь место воспаление слизистой носа и выходного канала пазухи либо их аллергический отек, то закупорки отверстия околоносовой пазухи не будет. Это значительно облегчает дальнейшее лечение воспалений околоносовых пазух.

Кроме того, инструментарий эндоскопической техники позволяет легко удалять всевозможные ткани в полости пазухи, например, полипы или кисты.

Недавнее усовершенствование эндоскопической техники оперативных вмешательств при заболеваниях околоносовых пазух – система компьютерной навигации. Она позволяет создавать на экране монитора трехмерное изображение околоносовых пазух, что облегчает диагностику и проведение оперативного вмешательства.

источник

Эндоскопическая хирургия с каждым днем становится все более популярной среди практикующих хирургов. Доктора разных специальностей обучаются техникам эндоскопических операций, так как неоспоримые плюсы именно такого хирургического вмешательства уже неоднократно были доказаны. Эндоскопическая хирургия широко применяется и в оториноларингологии, как один из методов хирургического вмешательства. Эндоскопическая операция пазух носа является одним из наиболее эффективных методов лечения воспалительных заболеваний носовых пазух, чем завоевывает любовь все большего количества докторов, предпочитающих именно этот вид хирургического вмешательства.

Читайте также:  Хронические гнойные синуситы что это

Сама концепция функциональной эндоскопической хирургии построена на минимальном оперативном вмешательстве на структурах полости носа с максимальным восстановлением их физиологических функций. Существуют определенные показания и противопоказания к проведению эндоскопической операции пазух носа. Показания к проведению операции следующие:

  • острые и хронические, серозные и экссудативные синуситы;
  • ограниченные полипозные синуситы;
  • грибковые воспалительные процессы носовых пазух;
  • кисты носовых пазух;
  • инородные тела в носовой полости и околоносовых пазухах;
  • буллы и гиперплазии слизистой полости носа;
  • Дакриоцисториностомия.

Проведение эндоскопической операции пазух носа не рекомендуется при таких состояниях:

  • внутричерепные и орбитальные риногенные осложнения;
  • злокачественные новообразования полости носа и носовых пазух;
  • остеомиелит в области околоносовых пазух;
  • рубцовая и костная облитерация области соустий после предыдущих операций на носовых пазухах.

Существует две основных техники эндоскопической операции пазух носа. Наиболее широко распространенной является техника по Мессерклингеру. Методика этого хирургического вмешательства заключается в пошаговом вскрытии структур носа в направлении спереди назад. Последовательно вскрываются носовые пазухи и обнаруженные в ходе оперативного вмешательства патологические изменения. Шаг за шагом, структуры вскрываются в следующей очередности:

  • крючковидный отросток;
  • решетчатая булла;
  • Передние клетки решетчатого лабиринта;
  • инфундибулум и соустье гайморовой пазухи;
  • лобная бухта;
  • средние клетки решеток;
  • задние клетки решеток;
  • клиновидная пазуха.

Второй по распространенности эндоскопической операцией пазух носа является методика Виганда. По этой методике хирургическое вмешательство начинается с глубоких отделов носовой полости и продвигается сзади наперед. Сначала вскрывается клиновидная пазуха, затем задние и средние клетки решетчатого лабиринта, далее производится инфундибулотомия и в конце операции вскрываются передние клетки решетчатого лабиринта. Особенностью методики эндоскопической операции пазух носа по Виганду является ее большая радикальность, так как выполняется тотальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта и накладывается соустье с верхнечелюстной пазухой под нижней носовой раковиной. Это делается практически при всех формах гайморита.

Эндоскопическая операция пазух носа имеет особые преимущества перед другими видами оперативных вмешательств на носовых пазухах. Прежде всего, только эндоскопическая операция гарантирует максимальный постоянный визуальный контроль за ходом всей операции, и этим самым обеспечивает высокую точность и функциональность всех действий, которые выполняет оперирующий хирург. Кроме того, при эндоскопическом вмешательстве обеспечивается минимальное кровотечение и сохранение слизистой оболочки патологически неизмененной. Послеоперационный период для пациентов проходит также гораздо быстрее и безболезненнее. Таким образом, эндоскопическая операция пазух носа является одним из самых эффективных методов лечения синуситов.

источник

Функциональная эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух (международное название FESS functional endoscopic sinus surgery) — это современный метод хирургического лечения ЛОР-заболеваний путём проведения малоинвазивного вмешательства в полости носа с помощью особых микроинструментов и под контролем специальной увеличительной эндоскопической оптики.

Слово «функциональная»в названии метода подчёркивает, что эндоскопическая хирургия околоносовых пазух проводится с целью максимально сохранить и восстановить нормальную функцию слизистой оболочки в полости носа и пазух. Таким образом, получается наладить носовое дыхание, увлажнение воздуха, отток слизи и работу местного иммунитета в полости носа.

Метод эндоскопической хирургии FESS активно развивается с 1990-ых годов и получил широкое признание среди ЛОР-хирургов. Отличий эндоскопической внутриносовой хирургии от классической (без эндоскопа) немало:

  • При FESS вся операция проводится полностью внутри носа, никаких внешних разрезов на лице не бывает.
  • Эндоскоп даёт хирургу гораздо лучший обзор, широкое поле зрения и яркий свет, что позволяет ему работать в глубоких и узких пространствах околоносовых пазух и чётко видеть каждое движение.
  • Без эндоскопической техники работа в некоторых отделах носа раньше проводилась вслепую, «наощупь», а в некоторых была совсем невозможна.
  • Многократное увеличение позволяет делать совсем небольшие разрезы, удалять только патологические ткани и не трогать здоровые участки слизистой оболочки носа.
  • После эндоскопической операции меньше отёк, меньше риск носового кровотечения и образования рубцов в полости носа.
  • Для эндоскопической операции используются высокотехнологичные режущие инструменты (например, шейвер, который позволяет удалять полипы из пазух быстро и малокровно), что сокращает время пребывания пациента под наркозом.
Функциональная эндоскопическая хирургия носа основной метод, который используется в практике клиники ЛОР Центр

FESS – это метод проведения эндоскопической операции, а сами операции при этом могут различаться. В зависимости от того, какая цель в конкретном случае (удаление полипа, или устранение сужения, восстановление оттока слизи и т.п.) и какой объём эндоскопической операции, она носит разное название. Обычно название эндоскопической операции определяется по тому, какая пазуха будет затронута.

Гайморотомия это самая частая эндоскопическая ЛОР-операция, которая эффективна при хроническом гайморите, кистах, антрохоанальных полипах, грибковых и инородных телах гайморовой пазухи. Гайморотомия проводится через естественное отверстие гайморовой пазухи в полости носа: сперва оно расширяется на несколько миллиметров, а затем пазуха осматривается эндоскопом. Патологическое содержимое из пазухи удаляется, а слизистая оболочка остаётся нетронутой.

Гаймороэтмоидотомия эта операция больше по объёму, чем гайморотомия, потому что затрагивает соседние пазухи – клетки решётчатого лабиринта. Гаймороэтмоидотомия необходима при хронических гнойных и полипозных синуситах.

Полисинусотомия это обширная эндоскопическая операция, при которой оперируют одновременно несколько или все околоносовые пазухи с двух сторон: гайморовы пазухи, лобные и клиновидные, решётчатый лабиринт. Эндоскопическая полисинусотомия чаще всего проводится при полипозном риносинусите.

Как мы уже упомянули, эндоскопическая методика FESS включает в себя несколько разных видов операций, для разных ЛОР заболеваний. Эндоскопическая хирургия носа используется в клинике ЛОР Центр для лечения не только синуситов любой природы, но и кист, полипов и других новообразований пазух.

  • Полипы полости носа и полипозный риносинусит(от одиночного полипа до распространённого полипоза).
  • Хронические и рецидивирующие гнойные синуситы(гайморит, этмоидит, сфеноидит, фронтит, или их сочетания – полисинуситы, пансинусит).
  • Одонтогенные синуситы и инородные тела гайморовых пазух(после лечения у стоматолога и попадания цементирующего материала в пазухи).
  • Кисты гайморовых пазух

Не всегда кисту пазухи или полип, случайно обнаруженные на КТ, надо оперировать. Если они небольшие, не проявляют себя, не затрудняют дыхание и не вызывают гнойных осложнений, можно начать с консервативного лечения и наблюдения у ЛОР врача.

Об эндоскопической операции надо думать, если:

  • Одна или обе половины носа всегда заложены, приходится дышать ртом, что существенно снижает качество жизни;
  • Происходит избыточное скопление слизи в носу и носоглотке;
  • Беспокоит постоянное ощущение тяжести, давления, распирания в области околоносовых пазух;
  • Несколько раз в год повторяются острые гнойные синуситы;
  • Медикаментозное лечение хронического синусита не приносит стойкого эффекта.

источник

Прием ведет к.м.н. Боклин А.К.

Хирургическое вмешательство часто рекомендуется, если длительное консервативное лечение хронического синусита не увенчалось успехом и не наблюдается улучшения, а также при наличии дополнительных осложнений или угроз для здоровья.

Возможными показаниями являются анатомические изменения (например, искривленная перегородка носа), когда полипы или слизистые оболочки препятствуют естественным процессам вентиляции или ткани уже серьезно повреждены продолжающимися воспалениями.

Необходимо вмешательство при осложнениях синусита, например, при распространении воспаления, в глазницу или мозговые структуры.

Однако перед хирургическим лечением хронического синусита неизбежно должна проводиться полная диагностика, при которой выявляются возможные причины заболевания.

Прокол (пункция) воспаленных пазух для оттока гнойных выделений на сегодняшний день почти полностью вытеснен современными методами. Пункция не устраняет причину синусита вызывает лишь кратковременное облегчение.

Хирургическое уменьшение носовой раковины (конхотомия) в настоящее время проводится редко, по крайней мере, не как отдельное вмешательство. Для этого чаще используются, лазерные или радиоволновые методы хирургии носовых раковин, которые более щадящие и функциональные.

Наиболее распространенной методикой хирургического лечения хронического синусита сегодня является минимально инвазивная функциональная эндоскопическая хирургия пазух (FESS).

Термин «минимально инвазивный» относится к операции с незначительными травмами с целью быстрого выздоровления после процедуры. Хирург использует эндоскоп, чтобы добраться до проблемной области через ноздри. С помощью специальных хирургических инструментов расширяются узкие места, удаляется воспаленная слизистая оболочка или образования, такие как полипы носа.

Таким образом, должна быть восстановлена ​​достаточная вентиляция и эффективный дренаж секрета в пазухах, чтобы слизистая оболочка могла заживать. В то же время искривленная носовая перегородка может быть также скорректирована эндоскопически.

По сравнению с предыдущими методами, эндоскопическая хирургия довольно мягкая и малоболезненная, поэтому пациент обычно выписывается из стационара через сутки после операции.

Функциональная эндоскопическая хирургия пазухи выполняется с использованием эндоскопа, оборудованного камерой, весь ход операции контролируется на мониторе.

В отличие от прошлых методов, полость пазухи не травмируется, а функционирует – то есть вмешательство проводится только там, где это необходимо для дренирования.

Этот метод минимально травматичен, практически полностью исключает образования рубцов после операции и как следствие рецидива синусита.

Такие операции проводятся под общим наркозом. Более крупные вмешательства являются стационарными, более мелкие возможны в амбулаторных условиях.

Также после эндоскопии не стоит опасаться болезненного удаления тампонады. В нашей практике используются «дышащие» назальные стенты, которые можно легко и безболезненно удалить, или тампоны из саморастворяющегося материала. В некоторых случаях тампонада может и не проводится совсем.

Сильно зависят от индивидуальных особенностей и области пазухи:

  • Формирование сгустков крови (гематома).
  • Снижение обоняния.
  • Раздражение тройничного нерва или невралгия тройничного нерва.
  • Травма слезного протока.
  • Кровоизлияние в глазницу.

В первые несколько дней после операции возможна закупорка носовых дыхательных путей из-за отека что приводит к ощущению заложенности носа. Кроме того, на слизистой оболочке носа могут образовываться кровянистые «корки» и усиливать чувство зуда в полости носа. В качестве редких осложнений возможны повторное кровотечение, нарушение запаха, усиление невралгической боли, воспаление из-за скопления секрета, а также незначительные кровоподтеки под глазами.

В целом, эндоскопическая операция на пазухах позволяет быстрее выздороветь. Особенно в тяжелых случаях синусита хирургическое вмешательство может значительно ускорить излечение. Как правило, примерно в 90% случаев после операции по поводу синусита, состояние пациентов улучшается.

Учитывая сложность данного вмешательства, успех операции зависит от навыков и опыта ЛОР-хирурга, поэтому выбор специалиста должен быть продуманным.

источник

Хронический синусит представляет собой упорную вялотекущую инфекцию придаточных пазух носа со стойким утолщением их слизистой. Пансинусит и полисинусит обычно обусловлены полипами носа или нарушением функции ресничек мерцательного эпителия, а поражение одной пазухи — обструкцией ее отверстия.

Упорная вялотекущая инфекция перемежается обострениями, симптомы которых напоминает острый синусит. Хронический синусит сопровождается стойкой заложенностью носа и постоянным отделяемым из него. По утрам отделяемое обычно обильное, густое, окрашенное. Ко второй половине дня оно постепенно становится более прозрачным. Заложенность носа тоже больше выражена по утрам. Нередко наблюдается аносмия. Боль в проекции придаточных пазух бывает почти ежедневно или только при обострениях синусита.

Диагноз ставится на основании типичных жалоб в сочетании с утолщением слизистых на рентгенограммах или компьютерных томограммах. Полезно провести кожные пробы, так как похожие симптомы могут наблюдаться при круглогодичном аллергическом рините.

Обычно хронический синусит вызывается полимикробной флорой. Наиболее распространенные возбудители — Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и различные анаэробы.

Препараты выбора для эмпирической антибактериальной терапии хронического синусита — полусинтетические пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам, клиндамицин, цефалоспорины и доксициклин.

Одной антибактериальной терапией, не устранив обструкцию отверстия придаточной пазухи, хронический синусит не излечишь, поэтому дополнительно используют глюкокортикоиды интраназально и сосудосуживающие средства внутрь.

При полипах носа помогает применение глюкокортикоидов внутрь или в/м. Применяют и инъекции глюкокортикоидов в полипы; при этом следует соблюдать осторожность, так как подобное лечение может привести к слепоте.

При сочетании хронического синусита с аллергическим ринитом необходимо активно лечить последний, чтобы уменьшить воспаление слизистой носа.

Н1-блокаторы назначают, только если больной предрасположен к аллергии, так как они вызывают утолщение слизистой и подавляют движение ресничек мерцательного эпителия.

Хирургическое вмешательство при хроническом синусите показано, если интраназальное введение глюкокортикоидов и прием сосудосуживающих средств в сочетании с антибактериальной терапией в течение 1-2 месяцев не привели к излечению. Задача хирургического вмешательства — устранить обструкцию отверстия придаточной пазухи.

Причиной хронического гайморита, фронтита и переднего этмоидита может быть обструкция решетчатой воронки. Эндоскопическая операция во многих случаях устраняет ее, обеспечивает восстановление нормального оттока из придаточных пазух и излечение хронической инфекции. Из открытых хирургических операций применяют наложение соустья между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом. Это улучшает отток из пазухи, однако нередко соустье со временем закрывается. Операция Колдуэлла-Люка заключается во вскрытии верхнечелюстной пазухи через разрез под верхней губой и в удалении всей слизистой пазухи. Эту операцию используют при необратимом повреждении слизистой с полной утратой ее функции.

Хирургическое вмешательство на лобных пазухах показано при мукоцеле и поднадкостничном абсцессе. Последний представляет собой результат распространения инфекции через переднюю или нижнюю стенку пазухи; характерный признак — болезненная тестоватая припухлость на лбу. В таких случаях под прикрытием антибиотиков вскрывают лобную пазуху, удаляют патологически измененные ткани и всю слизистую, а полость пазухи заполняют жировой тканью. Иногда удается восстановить проходимость отверстия лобной пазухи с помощью эндоскопической операции.

«Что такое хронический синусит, симптомы, диагностика, лечение, операции» и другие статьи из раздела Заболевания носа

источник

Многие пациенты задаются вопросом о том, какие есть виды вмешательств при гайморите, какие у них достоинства и недостатки. Постараемся ответить на эти вопросы.

Как и любая медицинская процедура, операция по лечению гайморита имеет свои показания и противопоказания.

К показаниям относят:

  • отсутствие эффекта от консервативного лечения с применением антибиотиков, спреев, противовоспалительных препаратов, методик физиотерапии;
  • появление осложнений вторичного типа, которые вызываются хроническим инфекционным процессом в околоносовых пазухах;
  • формирование кист, содержащих инфицированный экссудат;
  • появление осложнений внутричерепного типа;
  • закрытый гайморит в хронической форме;
  • активное распространение инфекции по организму;
  • наличие в носовых ходах инородных предметов, препятствующих нормальному дыханию.

Манипуляция имеет и ряд противопоказаний. Они определяются в индивидуальном порядке, при этом оценивается общее состояние пациента, наличие у него заболеваний кровеносной, эндокринной, кроветворительной систем, недавние оперативные вмешательства в анамнезе, наличие активных инфекционных процессов в организме. Противопоказания могут быть как временными, так и постоянными. Многие пациенты не могут решить, стоит ли вообще делать операцию при гайморите? Решение относительно целесообразности оперативного вмешательства в том или ином случае должен принимать лечащий врач.

Прокол или, как его еще называют, пункция — одна из классических операций, выполняемых при гайморите. Часто она расценивается врачами как лечебно-диагностическая манипуляция, так как при ее проведении можно получить материал для бактериологического исследования и выбора дальнейшей тактики терапии. Подробнее о проколе при гайморите→

Читайте также:  Как вылечить синусит у ребенка без антибиотиков комаровский

Вмешательство выполняется под местной анестезией или под общим наркозом, в зависимости от общего состояния пациента и наличия у него дополнительных заболеваний. В большинстве случаев предпочтение отдается местному обезболиванию. В ходе манипуляции врач делает прокол в верхнечелюстной пазухе и удаляет гнойное содержимое.

В основном операция приносит свои плоды уже после первого раза, но иногда требуется ее повторение. Если после 5-6 манипуляций все равно развиваются рецидивы гайморита, прибегают к более серьезным способам решения проблемы.

После того как отсасывающий инструмент будет удален из пазухи, проводится обязательное ее промывание. В основном применяется раствор Фурацилина, с помощью которого можно обезвредить значительную часть патогенных микроорганизмов и значительно снизить риск развития рецидива.

Методика, которая совсем недавно стала активно применяться при гайморите. Принцип вмешательства очень прост: необходимо провести расширение синусов носовой полости, которые из-за болезни находятся в суженном состоянии.

Врач, используя специальные гибкие проводники, предотвращающие травматизацию носовых полостей, вводит в пазухи специальные баллоны. Когда баллон окажется в нужном месте, его с помощью манжеты накачивают воздухом, что позволяет расширить диаметр соустей и устранить с помощью промывания гной и скопление микроорганизмов. После расширения синусов также удается увеличить аэрацию, что положительно сказывается на процессе выздоровления.

Вмешательство стало особенно популярно благодаря отсутствию травматизации естественных структур носа, а также практически полному отсутствию осложнений.

Еще один малоинвазивный метод, помогающий при гайморите. Устройство представляет собой три трубки различной длинны, две из которых имеют специальные манжеты.

Катетер вводится через носовые ходы, манжеты раздуваются, создавая небольшой вакуум, благодаря которому можно без проблем удалить скопления гноя из пораженной заболеванием пазухи. Для облегчения введения катетера и уменьшения отека можно обработать слизистые оболочки сосудосуживающим средством и антисептиком. После удаления гноя проводится обязательное промывание пазух.

Операция сама по себе настолько проста, что ее можно выполнять даже в условиях поликлиники. Там не требуется обезболивание, так как вмешательство полностью безболезненное.

В отличие от предыдущих методик, эндоскопическое вмешательство при гайморите относят к радикальным способам решения проблемы, даже несмотря на его малую травматичность. К нему в основном прибегают в том случае, если предыдущие методы лечения оказались неэффективными. Для проведения вмешательства необходимо использовать эндоскоп, поэтому в поликлинических условиях его выполнение невозможно.

Прибор, оборудованный камерой, позволяет контролировать ход вмешательства изнутри. Благодаря этому можно сохранить максимальное количество здоровых тканей и справиться с патологическими изменениями. При этом врач будет четко понимать, что он делает, действуя не вслепую. В ходе эндоскопической операции обычно не только отсасывается гной из пазух, но и удаляется разросшийся эпителий, который неспособен больше полноценно исполнять свои основные функции.

Лазерная терапия при гайморите — это разновидность эндоскопического вмешательства. Под лазерным воздействием понимают действие на слизистые оболочки специально сфокусированных лучей света, обладающих определенной частотой и высокой интенсивностью. Во время облучения появляется микроожог слизистых оболочек носа, который позволяет уничтожить патогенные микроорганизмы, приведшие к развитию гайморита.

Важно понимать, что интенсивность ожога при лечении лазером настолько мала, что пациент вообще ничего не ощущает. В большинстве случаев сильные анестетики используются только в том случае, если пациент очень чувствителен к боли.

Подобное вмешательство обладает рядом преимуществ:

  • несколько последовательных сеансов лазерного лечения позволяют снизить толщину слизистого слоя, благодаря чему улучшается аэрация носовых пазух, снижается интенсивность размножения в них патогенных микроорганизмов;
  • благодаря воздействию извне удается улучшить процессы кровообращения и, как следствие, регенерации;
  • из-за наличия инородного предмета активизируется местный иммунитет, что также способствует уничтожению патогенных микроорганизмов.

Операция Колдуэлла-Люка, применяемая при выраженном гайморите, является наиболее радикальной из всех видов вмешательств. Ее проводят только в том случае, если слизистые оболочки пазух заболевание поразило настолько сильно, что прочие методы лечения оказались неэффективными. Подобные изменения происходят чаще всего при одонтогенном, кистозном или грибковом гайморите.

Манипуляция проводится под общим наркозом. Пациент при этом находится в лежачем положении. Врач, сдвинув верхнюю губу, производит под ней разрез с той стороны, с которой расположена больная пазуха. Затем, используя долото или бормашину, врач получает возможность исследовать верхнечелюстную пазуху через костную ткань и удаляет из нее гной и патологически измененную слизистую оболочку. Вмешательство считается наиболее травматичным и именно с ним связаны обычно осложнения, начиная от непереносимости наркоза и заканчивая гнойными воспалениями послеоперационной раны.

Специфика большинства операций, проводимых при гайморите, такова, что организму наносится очень малый ущерб извне. Благодаря этому послеоперационный уход за пациентом сводится к минимуму и не представляет никаких сложностей.

Человека, перенесшего операцию по удалению гайморита, отпускают домой через несколько часов после окончания манипуляции. Редко, если развиваются непредвиденные осложнения, в стационаре приходится остаться на более длительный срок.

После выписки пациенту курсом назначают те же препараты, что использовались во время основной терапии гайморита.

К ним относят:

  • антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны);
  • сосудосуживающие лекарства (Оксиметазолин, Нафазолин, Ксилометазолин);
  • антигистаминные препараты (Зодак, Зиртек);
  • местные глюкокортикостероиды (Назонекс).

Гайморит — заболевание, из-за которого часто бывает нужна операция, если консервативные методы терапии оказываются неэффективными. Решение о том, какая из методик вмешательства подойдет тому или иному пациенту, лучше оставлять врачу. Только специалист сможет определить наличие показаний и противопоказаний к операции исходя из индивидуальных особенностей пациента и стадии заболевания. Отказываться от оперативного вмешательства, если доктор поднимает вопрос о его необходимости, не рекомендуется.

Автор: Арина Волкова, врач,
специально для Moylor.ru

источник

Неоперативное лечение не всегда дает радикальный эффект, и тогда возникает вопрос о применении хирургического лечения по следующим показаниям:

  • отсутствие эффекта от неоперативного лечения, при котором применялись антибиотики, протеолитические ферменты, вакцинотерапия, освобождение остиума, пункции и дренажи, противоаллергическое лечение, методы ФТЛ и т. д.;
  • наличие пролиферативных процессов в полости пазухи, установленных методами пункции и лучевой диагностики;
  • закрытые формы хронического гайморита, обусловленные облитерацией естественного соустья и невозможностью проведения неоперативного и пуикционного лечения;
  • наличие гнойных свищей, остеомиелитических секвестров, огнестрельных инородных тел, наличие провалившихся в пазуху зубов при их экстракции;
  • наличие инфицированных кист и различных парасинусных, интраорбитальных и внутричерепных осложнений;
  • наличие вторичных осложнений со стороны внутренних органов, обусловленных хроническим гнойным процессом в околоносовых пазухах.

Указанные показания к оперативному вмешательству на верхнечелюстной пазухе действительны и в отношении других околоносовых пазух с учетом особенностей клинического течения при их заболеваниях и топографоанатомического положения.

Противопоказания определяются общим состоянием организма, его способностью перенести оперативное вмешательство, наличием системных заболеваний крови, эндокринной системы, общих воспалительных и инфекционных заболеваний и т. п. Эти противопоказания могут быть временными или постоянными. В некоторых случаях ряд противопоказаний могут быть проигнорированы (при соответствующем защитном обеспечении), если хирургическое вмешательство на той или иной околоносовой пазухе должно быть проведено но жизненным показаниям.

Оперативному вмешательству на верхнечелюстной пазухе, как и при любой другой операции на верхних дыхательных путях, богатых рефлексогенными зонами, предшествует предоперационная подготовка больного, которая, в зависимости от состояния его здоровья, выбранного метода обезболивания (местного или общего) может занимать от нескольких часов до 1-2 нед. В особенно тщательном обследовании нуждаются больные, которым предстоит оперативное вмешательство под наркозом (коррекция артериального давления при гипертензивном синдроме, содержания глюкозы в крови при сахарном диабете, устранение гиповолемии и метаболических нарушений путем инфузионной терапии и др.). Важное место в предоперационной подготовке больного занимают премедикация, направленная на устранение психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, секреции слюнных и бронхиальных желез (при оперативных вмешательствах на органах глотки, гортани и т. д.), потенцирования действия общих и местных анестетиков. Для обеспечения полноценного сна перед операцией на ночь назначают per os транквилизатор (седуксен или фенозепам) и снотворное из группы барбитуратов (фенобарбитал). Утром за 30-40 мин до наркоза или до местной инфильтрационной анестезии внутримышечно вводят седуксен, промедол и атропин. У особо возбудимых больных к этим средствам добавляют дроперидол. Больным, склонным к аллергическим или анафилактоидным реакциям, в премедикацию включают антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин). После наступления премедикационного эффекта больного на каталке доставляют в операционную. В день операции как до нее, так и после прием пищи и напитков исключают.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Анестезия местная инфильтрационная: стволовая, локально-региональная и аппликационная, или эпимукозная. Все три вида анестезии проводятся последовательно в обозначенном порядке.

Стволовая анестезия: анестезия ствола верхнечелюстного нерва в ретромаксиллярной области в непосредственной близости к бугру верхней челюсти. Применяют внутриротовой способ инфильтрационной стволовой анестезии: для этого удобно пользоваться длинной иглой Артени, которая изогнута под углом 110° на расстоянии 2,5 см от конца иглы. Такая форма иглы способствует точному введению анестезирующего раствора в паратуберальную область. Иглу вкалывают в альвеолярно-щещную впадину позади III маляра (8-го зуба) вогнутостью вовнутрь и вверх на 45°, продвигают вдоль костной стенки верхней челюсти, все время контактируя с ее бугром до тех пор, пока вогнутая часть иглы (2,5 см) полностью не войдет в ткани. В таком положении конец иглы находится во входе в крыловерхнечелюстную ямку; наклон иглы книзу и продвижение ее еще на 2-3 мм соответствует положению ее конца вблизи ствола первой ветви тройничного нерва. Достигнув указанного положения, вводят анестезирующее вещество (4-5 мл 1-2% раствора новокаина). Новокаин может быть заменен новыми анестезирующими растворами, обладающими более выраженным анестезирующим и некоторыми специфическими фармакологическими свойствами.

Весьма эффективны в этом отношении «стоматологические» комбинированные анестетики ультракаин Д-С и ультракаин Д-С форте. Действие препарата начинается быстро — через 1-3 мин и длится для первого из них 45 мин, для второго — 75 мин. Препарат обеспечивает надежную и глубокую анестезию, заживление раны протекает без осложнений, благодаря хорошей толерантности тканей к минимальной вазоконстрикции. Для достижения указанного эффекта достаточно введения 1,7 мл раствора. Ультракаин нельзя вводить внутривенно. У некоторых пациентов препарат может вызвать острый приступ удушья, нарушение сознания, шок. У больных с бронхиальной астмой риск развития этого осложнения чрезвычайно высок.

Новое анестезирующее вещество скандонест, применяющееся во многих странах под названием карбокаина, наряду с мощным анестезирующим свойством, дает слабый сосудосуживающий эффект, что позволяет широко применять его при локально-региональных оперативных вмешательствах. Выпускается в трех модификациях с разными показаниями: 3% скандонест без сосудосуживающего действия, 2% скандонест норадреналин и 2% скандонест специальный. Первый применяется при оперативных вмешательствах у гипертоников, он же является идеальным средством для стволовой анестезии, его рН близок к нейтральному, что обеспечивает возможность безболезненных инъекций. Второй применяется при всех видах хирургических вмешательств, даже продолжительных и сложных. Третий содержит небольшую дозу синтезированного адреналина, что делает его действие более локализованным (вазоконстрикция и локальная концентрация препарата) и глубоким. Следует подчеркнуть особое значение скандонеста при операциях на верхних дыхательных путях: он не содержит группы парамина, что полностью исключает риск возникновения аллергии у пациентов, повышенно чувствительных к этой группе.

Показания к применению скандонеста:

  • 3% скандонест без сосудосуживающего эффекта применяется при стволовых инъекциях, у гипертоников, диабетиков и больных с коронарной недостаточностью;
  • 2% скандонекс норадреналин может применяться при любых операциях, а также у больных с пороками сердца ревматического генеза;
  • для особо тяжелых и продолжительных операций, а также в обычной практике.

Дозировка: 1 ампула или 1 флакон для обычной операции; эта доза может быть увеличена до 3 ампул при смешанной анестезии (стволовой и местной). Это анестезирующее вещество может быть применено при всех оперативных вмешательствах на верхних дыхательных путях.

Стволовая анестезия верхнечелюстного нерва может быть достигнута и при введении анестезирующего раствора в область заднего небного канала; точка инъекции находится на 1 см выше края десны, т. е. выше точки пересечения линии, соединяющей третьи моляры, с линией, продолжающей зубную аркаду. В эту точку вводят 4 мл 1-2% раствора новокаина или указанные выше анестетики в соответствующей дозе.

Локально-региональная анестезия проводится путем инфильтрации мягких тканей в области собачьей ямки и подглазничного отверстия — места выхода подглазничного нерва. Предварительно инфильтрируют 1% раствором новокаина слизистой оболочки преддверия полости рта соответствующей стороны, заходя на 1 см за уздечку па противоположную сторону, и до второго-третьего моляра «причинной» стороны.

Аппликационная анестезия проводится путем 2-3-кратного смазывания или закладывания турунд, пропитанных 5% раствором дикаина или 5-10% раствором кокаина в нижний и средний носовые ходы на 5 мин.

Операция проходит в пять этапов:

  • Одномоментный горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке преддверия рта, начиная от 2-го резца, отступя на 3-4 мм от уздечки верхней губы и заканчивая на уровне второго моляра. Слизистая оболочка вместе с надкостницей отсепаровывают цельным лоскутом, обнажая переднюю костную стенку верхнечелюстной пазухи на протяжении всей собачьей ямки, стараясь при этом не повредить выходящего из подглазничной ямки подглазничного нерва. Некоторые авторы предлагали производить вертикальный разрез в проекции центра собачьей ямки для предотвращения повреждения альвеолярных нервных веточек, однако этот вид разреза распространения не нашел.
  • Вскрытие пазухи производят в наиболее тонкой костной части передней стенки, определяя ее по голубоватому оттенку и перкуторному звуку. Иногда эта часть передней стенки настолько тонка, что ломается под небольшим давлением или вовсе отсутствует, изъеденная патологическим процессом. В этом случае через свищ могут выделяться гнойные массы или пролабировать под давлением грануляции или полипы. Гной немедленно удаляют отсосом, а мешающие обзору пазухи ткани частично (предварительно) удаляют, стараясь не вызывать обильного кровотечения.

Вскрытие пазухи может осуществляться копьевидным бором по А.И.Евдокимову либо желобоватыми стамеской или долотом, которыми делают закругленные надрубы вокруг подлежащей удалению костной пластинки. Освобожденную костную пластинку поддевают с края тонким распатором и удаляют. Размеры отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи могут варьировать в зависимости от характера патологического процесса и его локализации в пазухе.

  • Хирургическая обработка полости — наиболее ответственный этап, и техника его выполнения остается дискуссионной до настоящего времени. В классическом варианте Колдуэлла-Люка операция получила название «радикальной» вследствие того, что по предложению авторов производилось тотальное выскабливание слизистой оболочки независимо от ее состояния, что мотивировалось предположением о профилактике рецидивов. Однако этот метод не оправдал себя по многим причинам:
    • тотальное выскабливание слизистой оболочки не приводит к излечению хронического воспалительного процесса, а затягивает его на месяцы и годы путем прохождения различных патоморфологических стадий от пышного роста грануляций и повторных оперативных вмешательств до рубцового процесса и облитерации пазухи и ее выводного отверстия;
    • удаление, пусть патологически измененных, но способных к регенерации и репаративному восстановлению островков слизистой оболочки лишает организм возможности использования своих адаптационно-трофических функций, направленных на восстановление нормальной слизистой оболочки пазухи, играющей важную физиологическую роль для всей ПНС;
    • тотальное выскабливание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи приводит к уничтожению сохранившихся пусть лишь в области жизнеспособных ее островков вегетативных волокон — связующего звена с вегетативными трофическими центрами, что также препятствует репаративным процессам в пазухе.
Читайте также:  Синусит лечение при беременности отзывы

Существуют примеры из практики, когда только формирование эффективно и длительно функционирующего искусственного соустья пазухи с полостью носа и удаление только явно нежизнеспособных тканей, полипов и пышных грануляций без выскабливания слизистой оболочки приводит к полной санации верхнечелюстной пазухи, поэтому подавляющее большинство современных ринохирургов щадяще относятся к слизистой оболочке околоносовых пазух. Тотальное удаление слизистой оболочки показано лишь в исключительно редких случаях, в основном как паллиативный метод лечения «профузного» рецидивирующего полипоза всей ПНС, глубокого деструктивного поражения всей слизистой оболочки и надкостницы, наличия остеомиелитических изменений стенок пазухи. После удаления из пазухи всего патологического содержимого производят ее окончательную ревизию, обращая внимание на бухты, заднюю и глазничную стенки, особенно на верхнеза-немедиальиый угол, граничащий с задними ячейками решетчатого лабиринта. Многие авторы предлагают проводить ревизию этой области путем вскрытия нескольких ячеек. При наличии воспалительного процесса в них (хронический гнойный гаймороэтмоидит) сразу же после вскрытия ячеек выделяется гной, что является поводом для ревизии всех доступных ячеек с их удалением и образованием единой полости с верхнечелюстной пазухой.

  • Формирование искусственного дренажного отверстия («окна») в медиальной стенке пазухи для сообщения се с нижним носовым ходом и осуществления дренажной и вентиляционной функции. В классическом варианте операции Колдуэлла-Люка это отверстие в буквальном смысле вырубалось в полость носа, и образующийся лоскут удалялся вместе со слизистой оболочкой латеральной стенки нижнего носового хода. В настоящее время такой способ не применяется. Сначала осторожно надламывают тонкую костную медиальную стенку пазухи и путем проникновения тонким носовым распатором в пространство между костью и слизистой оболочкой латеральной стенки нижнего носового хода фрагментарно удаляют костную часть перегородки до образования отверстия размером в современную 2-рублевую монету. При этом стараются продлить отверстие как можно выше, но не далее места прикрепления кости нижней носовой раковины. Это необходимо для последующего формирования слизистого лоскута достаточной длины. Затем отсепаровывают оставшуюся на своем месте слизистая оболочка латеральной стенки носа в направлении дна полости носа, заходя на него на 4-5 мм. Таким образом, обнажается «порог» между дном пазухи и дном полости носа, который является препятствием для последующей пластики носовой слизистой оболочки дна пазухи. Этот порог сглаживают либо узким долотом, либо острой ложечкой, либо фрезой, страхуя при этом слизистую оболочку носа (будущий лоскут) от повреждения. После сглаживания порога и подготовки площадки на дне пазухи в непосредственной близости от порога для лоскута приступают к пластике дна пазухи. Для этого при поддержке слизистой оболочки (будущего лоскута) со стороны нижнего носового хода каким-либо приемлемым инструментом, например носовым распатором, острым копьевидным глазным скальпелем выкраивают специальным П-образным разрезом из этой слизистой оболочки прямоугольный лоскут в следующей последовательности: первый вертикальный разрез производят сверху вниз на уровне заднего края костного отверстия «окна», второй вертикальный разрез — на уровне переднего края «окна», третий горизонтальный разрез проводят у верхнего края «окна», помогая себе при этом распатором, введенным в нижний носовой ход. Образовавшийся прямоугольный лоскут (обладающий склонностью к сокращению) укладывают через сглаженный порог на дно пазухи. Некоторые ринохирурги пренебрегают этой частью операции, полагая, что эпителизация пазухи все равно происходит из источника полости носа. Однако опыт свидетельствует об обратном. Оставшаяся неприкрытой костная ткань выскобленного порога склона к пышному гранулированию с последующей метаплазией в рубцовую ткань, полностью или частично облитерирующую образованное новое «окно» со всеми вытекающими отсюда последствиями. Кроме того, пластический лоскут является мощным источником репаративных физиологических процессов, ускоряющим нормализацию полости, поскольку имеющиеся в нем секреторные элементы выделяют трофически активные и бактерицидные вещества, способствующие заживлению и морфологической и функциональной реабилитации синуса.
  • Тампонада верхнечелюстной пазухи. Многие практические врачи придают этому этапу чисто формальное значение, и даже в солидных учебниках и руководствах его значение сводят к профилактике послеоперационного кровотечения, образования гемосинуса, его инфицирования и т.д. Не умаляя значение этой позиции, отметим, однако, что совершенно игнорируется принципиально другое значение тампонады синуса, вернее, значение тех веществ, которыми пропитывают тампон, вводимый в послеоперационную полость как в смеси с вазелиновым маслом и антибиотиками непосредственно по завершении операции на той или иной пазухе, так и в послеоперационном периоде.

Речь идет о регенерантох и репарантах — препаратах, обладающих способностью стимулировать репаративную регенерацию. Этот процесс способствует восстановлению участков тканей и органов, поврежденных в результате травм, оперативных вмешательств, воспалительных явлений или дистрофии. В результате репарации происходит либо восстановление до нормального состояния тканей и органов, находящихся в стадии парабиоза, либо замещение очагов некроза специфической или(и) соединительной тканью, которая имеет самый высокий потенциал регенерации. Нетрудно заметить, что эти положения имеют непосредственное отношение к рассматриваемому патологическому состоянию; ведь для органа, каким нам представляется верхнечелюстная пазуха как элемент системы, не безразлично, запустеет ли она и облитерируется соединительной тканью, или хотя бы процентов на 50-60 ее внутренняя поверхность покроется в результате форсированной регенерации многослойным цилиндрическим реснитчатым эпителием и теми элементами слизистой оболочки, которые обеспечивают гомеостазис пазухи.

Общий механизм регенеративного действия включает в себя усиление биосинтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, РНК, функциональных и ферментативных клеточных элементов, в том числе фосфолипидов мембран, а также стимуляцию редупликации ДНК и деления клеток. Следует заметить, что процесс биосинтеза в ходе как физиологической, так и репаративной (посттравматической) регенерации нуждается в субстратном обеспечении (незаменимые амино- и жирные кислоты, микроэлементы, витамины). Кроме того, процесс биосинтеза белков и фосфолипидов отличается высокой энергоемкостью, и его стимуляция требует соответствующего энергообеспечения, т. е. соответствующих энергетических материалов. К таким средствам, энергетически и субстратно обеспечивающим протекание процессов репарации, относятся актовегин, солкосерил и др. Эффект этих препаратов зачастую трудно отдифференцировать от «собственного» регенерирующего действия организма.

В соответствии с локализацией действия стимуляторы регенерации и репарации условно подразделяются на общеклеточные (универсальные) и тканеспецифические. К общеклеточным стимуляторам, действующим на любую регенерирующую ткань, относятся анаболические стероиды, нестероидные анаболики — натрия дезоксирибонуклеат (деринат), метилурацил, инозин и др. — и витамины пластического обмена. Не следует сомневаться в том, что после извлечения тампона из раневой полости любого происхождения, наряду с профилактикой инфекции, следует применять местно и в общетерапевтическом плане указанные выше репаранты. Большого опыта такого применения не существует, и методика использования этих препаратов в оториноларингологии ждет своих научных изысканий, но уже сейчас можно рекомендовать применение некоторых анаболических стероидов, нестероидных анаболиков и витаминов пластического обмена для гармонизации репаративных и регенеративных процессов в послеоперационном периоде при операциях не только на околоносовых пазухах, но и на других ЛОР-органах. Например, к вазелиновому маслу, которым пропитывают «гайморитные» тампоны для тампонады пазухи после оперативного вмешательства, можно добавлять натрия дезоксирибонуклеат в пропорции 1:20 или деринат (5:10),- препараты, обладающие выраженным репаративным и регенеративным свойством.

Так, натрия дезоксирибонуклеат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, репаративным и регенерирующим свойством. Он активирует противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет на клеточном и гуморальном уровне. Регулирует гемопоэз, нормализует число лейкоцитов, гранулоцитов, фагоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов. Стимулирует репаративные процессы в ранах, восстанавливает структуру слизистой оболочки верхних дыхательных путей и ЖКТ, облегчает приживление аутотрансплантатов (в частности лоскута слизистой оболочки носа, укладываемого на дно верхнечелюстной пазухи, барабанной перепонки и др.). После удаления тампонов из верхнечелюстной пазухи (или из полости носа после септум-операции) этот препарат можно вводить в пазуху после ее промывания и опорожнения от промывной жидкости в смеси с каротолином в соотношении 5 капель препарата на 5 мл каротолина, ежедневно в течение 7 дней. Вместо каротолина можно пользоваться маслом шиповника или облепихи с кукурузным маслом в пропорции 1 мл масла облепихи на 5 мл кукурузного масла.

Другой препарат — деринат — выпускается в растворах для наружного и внутреннего применения, весьма удобно применять его в смеси с вазелиновым или иным витаминизированным маслом для пропитки тампонов или применения в чистом виде или в смеси с каротолином, маслом шиповника, облепихи в послеоперационном периоде.

Тканеспецифические стимуляторы процесса регенерации представляют собой препараты с разным механизмом действия, объединенные в подгруппы по избирательному действию на ту или иную ткань или систему органов.

Большое значение для стимуляции репаративных процессов в ране имеют витамины пластического действия (альфакальцидол, аскорбиновая кислота, бенфотиамин, бета-каротин, витамин Е, ретинол и др.). Их применение (местное и общее) существенно влияет на репаративные процессы и должно проводится в обязательном порядке в послеоперационном периоде в течение 10-14 дней.

Возвращаясь к тампонаде верхнечелюстной пазухи, отметим некоторые ее особенности. Перед тампонадой должен быть достигнут окончательный гемостаз любыми существующими методами (пломбировкой костного сосуда, выскабливанием кровоточащих патологических тканей, лазерокоагуляцией сосуда). Аппликация адреналина дает лишь временный эффект вазоконстрикции, после которой наступает обратный эффект — фаза дилатации сосуда. Перед тампонадой в пазуху целесообразно засыпать соответствующий антибиотик, впустить в нее 5-10 капель эмульсии гидрокортизона, 1 мл каротолина в смеси с раствором дезоксирибонуклеата, и под контролем зрения образовавшуюся в полости массу рассосредоточить по бухтам пазухи. После этого в пазуху закладывают несколько небольших кусочков гемостатической губки или 2-3 губки (1×1 см) «Альвостаз», применяющиеся в стоматологии для лечения альвеолита. «Альвостаз» — композитная губка, в состав которой входят эвгенол, тимол, кальция фосфатбутилпарааминобензоат, йодоформ, лидокаин, прополис; основой служит гемостатическая рассасывающаяся губка. «Альвостат», введенный в воспалительную полость, быстро снимает боль и способствует заживлению в самое короткое время. После введения губки пазуху начинают тампонировать. Тампон, пропитанный соответствующими растворами (о чем говорилось выше), помощник держит на весу, а хирург постепенно укладывает его в виде гармошки, начиная с самых дальних углов пазухи так, чтобы при извлечении его впереди извлекаемой части не находилась та часть тампона, которую предстоит удалить в последнюю очередь. При хорошем гемостазе тугая тампонада исключена, тампон укладывают рыхло, но так, чтобы он заполнил весь объем пазухи. Конец тампона выводят в искусственное «окно» в нижний носовой ход, далее в общий носовой ход и наружу, фиксируя его у ноздри ватно-марлевым якорем и пращевидной повязкой. Важным этапом выведения тампона из пазухи в полость носа является страховка лоскута, лежащего на сглаженном пороге. Чтобы не сместить лоскут, его прижимают носовым распатором к подлежащей кости и осторожно, медленно вытягивают тампон в полость носа и наружу. После снятия фиксации лоскута никаких тракций тампона производить нельзя. По окончании тампонады верифицируют положение лоскута и при необходимости его расправляют и фиксируют прижатием тампона сверху. Тампон удаляют через 48 ч. Для того, чтобы он легко скользил, во время формирования искусственного дренажного отверстия следят за тем, чтобы его края были гладкими, без заусениц, за которые легко цепляется марлевый тампон при его извлечении. 6. Наложение швов на рану в преддверии рта — процедура необязательная и зависит от предпочтений хирурга. Уже через 3-4 ч правильно сопоставленные края раны плотно слипаются. Некоторые авторы рекомендуют укладывать на рану преддверия рта небольшой марлевый валик для фиксации краев раны, который удаляют через 2-3 ч. Практиковавшаяся ранее давящая повязка на область собачьей ямки якобы для предотвращения отека щеки в настоящее время применяется все реже и реже по причине своей несостоятельности.

Ведение больного в послеоперационном периоде. Прием пищи до следующего дня исключен. Допустимо потребление небольшого количества (0,2-0,3 л до утра следующего дня) холодного подслащенного и подкисленного лимоном чая. При болях назначают инъекционные анальгетики. Кроме того, больному назначают соответствующий антибиотик, димедрол, седативные по показаниям. Режим — постельный до следующего утра. После удаления тампона пазуху промывают теплым стерильным изотоническим раствором или фурацилином, и в зависимости от ее состояния продолжают введение в нее в течение нескольких дней композитных препаратов, содержащих репаранты, антибиотики, жирорастворимые витамины. Обычно при таком интенсивном лечении выздоровление наступает через 2 нед, а больной может быть выписан из стационара под абулаторное наблюдение через 3-5 дней после операции.

Операция впервые была предложена А.Денкером в 1903 г., затем была усовершенствована Г.Кречманом в 1919 г. путем продления разреза за уздечку верхней губы.

Показания, противопоказания, предоперационная подготовка, анестезия идентичны таковым для операции по Колдуэллу — Люку. При помощи этого оперативного вмешательства возможен доступ к носоглотке, например для удаления фибромы основания черепа. По мнению В.В.Шапурова (1946), этот оперативный подход имеет и другое назначение: широкое вскрытие верхнечелюстной пазухи с резекцией края грушевидного синуса создаются условия для западения в пазуху мягких тканей щеки и, следовательно, для частичной или полной ее облитерации, что приводит к радикальному излечению, разумеется, ценой остающегося косметического дефекта лица. Из инструментария имеется большая необходимость в костных щипцах. Эта операция, так же как и предыдущая, состоит из ряда этапов:

  1. разрез удлиняют на 1 см за уздечку верхней губы;
  2. обнажают грушевидное отверстие и отсепаровывают мягкие ткани с надкостницей от передних отделов латеральной стенки носа и от передней стенки верхнечелюстной пазухи;
  3. долотом или костными щипцами удаляют край грушевидного отверстия, часть передней стенки верхнечелюстной пазухи и часть латеральной стенки носа, находящуюся за нижней носовой раковиной; после достаточного вскрытия верхнечелюстной пазухи через переднемедиальный ее угол все остальные этапы производят как и при операции Колдуэлла — Люка.

При данном способе прямая обозримость всех бухт верхнечелюстной пазухи при помощи лобного рефлектора затруднена, для этого можно использовать видеоволоконную оптику с выводом изображения на экран монитора; при помощи этой техники можно также проводить ревизию пазухи эндоскопическим способом.

Операция Канфельда-Штурмана предусматривает внутриносовой способ вскрытия верхнечелюстной пазухи. Этот способ разрабатывали и много других авторов , однако в прежние годы он не получил большого распространения из-за ограниченного обзора верхнечелюстной пазухи, высокой кровоточивости и необходимости в большинстве случаев резецировать переднюю часть нижней носовой раковины.

Анестезия — аппликационная в области латеральной стенки носа и в области нижнего носового хода, инфильтрационная анестезия в этой же области. Вскрытие пазухи проводят через латеральную стенку носа на уровне нижнего носового хода. При наличии современных средств эта операция может быть произведена видеохирургическим методом при минимальном отверстии и условии небольших патологических изменений в верхнечелюстной пазухе.

источник