Меню Рубрики

Вазомоторный ринит на фоне искривления перегородки

РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА.

Вазомоторный ринит – это отек (набухание) слизистой оболочки носа, при котором преимущественно набухают (переполняются кровью) нижние носовые раковины. Увеличиваясь до больших размеров, они перекрывают дыхательный просвет и нарушают носовое дыхание.

Затруднение носового дыхания при вазомоторном рините может быть постоянным или возникать только в определенных ситуациях, например, в положении лежа на спине, причем, если страдающий вазомоторным ринитом лежит на боку, — при этом хуже дышит
та половина носа, которая расположена ниже. Если повернуться на другой бок, — возникает ощущение будто бы в носу что-то «перетекает» и закладывает другую половину носа. Иногда достаточно небольшого сквозняка или встать босыми ногами на холодный пол и вазомоторный ринит тотчас даст о себе знать заложенностью носа. При физической
нагрузке, например, во время ходьбы заложенность носа значительно уменьшается или полностью проходит. Нередко пациенты, больные вазомоторным ринитом, отмечают заложенность носа после сна и внезапно возникающие приступы чихания, может быть повышенное слизеотделение.

Нос выполняет очень важную для организма функцию – защитную. Воздух, проходя через нос, согревается, очищается и увлажняется. При вазомоторном рините дыхание становится ротовым, при этом защитная функция носа выпадает. Следовательно, создаются условия для возникновения различных заболеваний нижележащих дыхательных путей : фарингитов, ларингитов, трахеитов, бронхитов и др. Вазомоторный ринит обычно сопровождается нарушением не только носового дыхания, но и обоняния. Происходит это вследствие того, что верхние отделы полости носа очень узкие, и даже при небольшом отеке слизистой оболочки верхнего и среднего носовых ходов воздушный поток не проникает в зоны расположения обонятельного рецептора. Особенно выраженный дискомфорт при вазомоторном рините пациенты испытывают из-за нарушения сна, вызываемого заложенностью носа. Частым проявлением вазомоторного ринита является храп. Вазомоторный ринит может способствовать возникновению различных заболеваний уха и стойкому снижению слуха.

Вокруг полости носа расположены околоносовые пазухи, соединяющиеся с ней через узкие соустья, осуществляемые дренаж и вентиляцию пазух. При отеке слизистой оболочки, имеющемся при вазомоторном рините, соустья перекрываются, нарушается вентиляция пазух и отток из них слизи. Таким образом создаются условия для возникновения острых и хронических заболеваний околоносовых пазух: гайморитов, фронтитов, этмоидитов, кист, полипов и др.

Диагностика вазомоторного ринита

Диагноз заболевания устанавливает врач отоларинголог на основании жалоб больного, данных эндоскопического осмотра полости носа и рентгенографического исследования околоносовых пазух (при необходимости выполняется компьютерная томография или магнитно-резонансная томография ) Эндоскопический осмотр при вазомоторном рините выявляет типичную при этом заболевании картину, а так же позволяет обнаружить другие заболевания носа, проявляющиеся аналогичными симптомами (искривление носовой перегородки, полипы носа и др.) Рентгенологическое исследование необходимо для уточнения возможной причины возникновения вазомоторного ринита или последствий, вызванных этим заболеванием.

Самая частая ошибка в лечении вазомоторного ринита

Вышеперечисленные проблемы, вызванные вазомоторным ринитом, существенно снижают качество жизни и вынуждают страдающих этим недугом прибегнуть, к сожалению без консультации врача, к использованию сосудосуживающих капель и спреев (нафтизин, галазолин, отривин, називин, тизин и др.) Однако, не следует забывать, что эти препараты предназначены для лечения воспалительных (простудных) заболеваний носа и придаточных пазух, при которых обычно имеются гнойные выделения, а применять их можно не более 7 дней. Сосудосуживающие капли и спреи не предназначены для лечения вазомоторного ринита. При использовании сосудосуживающих препаратов в течение нескольких месяцев или лет, к ним возникает привыкание («нос-наркоман»). Время между приемами препаратов уменьшается, а без капель или спреев нос закладывает почти полностью. Природные сосудосуживающие механизмы перестают работать. Выраженность симптомов вазомоторного ринита нарастает. Капли есть на прикроватной тумбочке, в ванной комнате, на работе, в автомобиле, в дамской сумочке …

У лиц немолодого возраста проблема зависимости от капель приобретает более серьезное значение. Сосудосуживающие препараты при закапывании в нос оказывают не только местное, но и общее резорбтивное действие на организм – сужение кровеносных сосудов, повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений. Поэтому пациентам с гипертонией и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (аритмией, болями в сердце) эти препараты противопоказаны. Кроме того длительное их использование вызывает необратимые отрицательные изменения слизистой оболочки носа.

Лечение вазомоторного ринита

Вазомоторный ринит – заболевание вторичное. Причинами возникновения вазомоторного ринита могут являться : дисфункция вегетативной нервной системы, гормональные расстройства, искривление носовой перегородки, кисты, полипы, грибковые заболевания околоносовых пазух, аллергия и др. Поэтому лечение вазомоторного ринита должно быть комплексным и обязательно включать мероприятия, направленные на устранение причины заболевания. Если причину заболевания установить не удается (идиопатическая форма вазомоторного ринита), то целесообразно провести курс консервативного лечения (физиотерапевтическое лечение, прием антигистаминных препаратов, внутрираковинное введение глюкокортикоидов и др.). Однако консервативное лечение вазомоторного ринита далеко не всегда обеспечивает надежный результат.

Вазомоторный ринит. Операция. Радикальное решение проблемы.

Значительно лучших результатов в лечении вазомоторного ринита удается достигнуть при хирургических способах лечения (вазотомия, внутрираковинная электрокоагуляция, ультразвуковая дезинтеграция, воздействие хирургическим лазером, радиочастотная коагуляция и др.) Положительный результат при использовании этих способов лечения и сроке наблюдения 1 год составляет 75%. При сроке наблюдения 1.5 года – 55%.

В нашей клинике хирургическое лечение вазомоторного ринита производится, как правило, с использованием шейвера или аппарата холодноплазменной коагуляции. Указанные операции, выполненные под эндоскопическим контролем, обеспечивают надежный результат лечения в 98% случаев. Современные способы анестезии позволяют провести операцию по лечению вазомоторного ринита безболезненно. Операция выполняется почти бескровно. Время пребывания в стационаре 3-4 часа. Период нетрудоспособности 3-4 дня.

Стоимость операции уточняется на консультации, после эндоскопического осмотра полости носа. Ориентировочную цену лечения можно узнать у ЛОР хирурга по телефону

ДЫШИТЕ НОСОМ ! К Вашим услугам Э. А. Савинков.

источник

В этой небольшой публикации я постараюсь рассказать об одном из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов. Это вазомоторный ринит. В самом названии уже содержится термин VAZO , что означает некую связь с сосудами. Итак, не вдаваясь в сложные разъяснения по поводу физиологии полости носа постараюсь объяснить в чем суть заболевания.

В носу любого человека имеются образования, несколько похожие на наросты. Это средние, нижние и верхние раковины. Если представить себе полость носа, то она несколько напоминает пирамиду. Носовые раковины находятся на боковых стенках полости носа справа и слева от перегородки. Раковины состоят из множества небольших полостей – пещерок или синусов, которые при наполнении кровью увеличиваются или уменьшаются в размере. За счет этого регулируется поток воздуха, проходящий через полость носа. Данный механизм достаточно сложен и зависит от многих факторов. Если попытаться объяснить как можно проще, то поломка данного механизма, а именно регуляции размеров носовых раковин и есть вазомоторный ринит. Еще раз подчеркну, что это крайне легкое объяснение. Расстройство данной регуляции выражается только в одном – в нарушении дыхания носом. При этом человек может не дышать как обеими ноздрями, так и попеременно.

Рассмотрим основные и наиболее частые причины возникновения вазомоторного ринита.

1. Чаще всего вазомоторный ринит развивается на фоне искривления носовой перегородки. Механические препятствия просто ограничивают работу носовых раковин, прежде всего нижних

2. Вазомоторный ринит развивается при злоупотреблении сосудосуживающими каплями. Это так называемая «нафтизиновая» зависимость. Хотя правильнее использовать термин медикаментозный ринит.

3. Способствуют развитию заболевания проблемы сосудистого характера, например нарушение кровоснабжения головного мозга, шейный остеохондроз, гипертоническая болезнь и др.

4. Хотя аллергический ринит является самостоятельным заболеванием, его течение способствует развитию и вазомоторного ринита.

5. Вазомоторный ринит может развиваться на фоне чрезмерного развития самих нижних раковин, а именно их костного скелета, который у человека представлен очень тонкой косточкой. В таких случаях более правильным считается диагноз гипертрофический ринит.

6. У женщин подобные явления часто развиваются в период беременности

Установить диагноз очень просто. Любой ЛОР-врач без труда определится с диагнозом вазомоторный ринит, просто заглянув пациенту в нос. Гораздо сложнее определить подходящий метод лечения.

Для лечения вазомоторный ринит при искривлении перегородки используют как медикаментозные, так и хирургические методы. Для выбора метода терапии следует точно установить причину. Так, если у пациента от природы большие нижние раковины (гипертрофия) или имеется выраженное искривление носовой перегородки, то в качестве лечения можно рассматривать только два варианта:

1. Постоянно пользоваться каплями – «подсесть на нафтизин»

2. Сделать операцию по исправлению носовой перегородки или размеров нижних раковин

В других случаях стартовать следует с лекарственной терапии, например длительного (2-3 мес и более) использования так называемых интраназальных стероидов (мометазон, будесонид и др). Эти препараты должны назначаться СТРОГО под контролем врача. По моему собственному опыту могу сказать, что многократно наблюдал, как пациенты, используя интраназальные кортикостероиды полностью отказываются от применения нафтизина и его аналогов. Также следует пролечить очаги инфекции (хронический синусит, тонзиллит, аденоиды и др.) При малой или неэффективности – пациенту рекомендуют хирургическое лечение.

Методов хирургического лечения много. Наиболее распространены так называемые малые хирургические вмешательства, при которых выполняют прижигание слизистой оболочки носовых раковин лазером, ультразвуком, радиоволной или другими физическими методами. Эти методы эффективны, однако, по моему опыту, они дают кратковременный эффект.

Более эффективными и дающими практически пожизненный эффект являются хирургические варианты вмешательств на носовых раковин, такие как подслизистая вазотомия или нижняя подслизистая остеоконхотомия (пластика носовых раковин). К сожалению, такие операции не следует выполнять амбулаторно, так как пациент должен наблюдаться 1-2 суток в стационаре из за возможного кровотечения из прооперированных носовых раковин.

Все подобные вмешательства кратковременные и проводятся под местной анестезией, хотя возможно и под наркозом.

Ни в коем случае нельзя удалять раковины – т.е делать конхотомию; такие вмешательства только осложняют жизнь пациенту.

Пациенту важно понимать, что все хирургические методы преследуют одну цель – улучшить носовое дыхание человека. Они не оказывают влияния на такие симптомы как заложенность носа, гнусавость или выделения из носа (например при аллергии).

В любом случае, выбор метода лечения вазомоторного ринита осуществляется только после адекватной диагностики и установления возможной причины. Поэтому лично меня крайне настораживают рекламные объявления, предлагающие избавление от данного недуга за одно посещение….

По возможности готов ответить на Ваши вопросы. Почтовые адреса и телефоны указаны в разделе КОНТАКТЫ.

ЛОР-хирург, кандидат медицинских наук,

Заведующий отделением эндоскопической микрохирургии

Верхних дыхательных путей ЛОР-клиники Медакадемии им И.М. Сеченова

Главный специалист МЦ «ЛОР-врач»

Петр Александрович Кочетков

Использование материалов сайта доктора Кочеткова П.А. на других интернет-ресурсах допускается при наличии активной гиперссылки на сайт http://www.lor.ru/ Любое другое использование материалов без письменного согласия автора запрещено!

Искривление носовой перегородки — это нарушение анатомии полости носа. Лечение данного заболевания возможно только хирургическим путем. Операция перегородки носа носит название — септопластика носовой перегородки. Смысл данной операции в том, чтобы выпрямить и реимплантировать обратно часть перегородки носа, которая была искривлена, при сохранении слизистой оболочки.

Эндокринная офтальмопатия — тяжелое заболевание, проявляющееся стойким нарушением зрения, увеличением глазных яблок и двоением в глазах, что резко снижает качество жизни пациента Теперь ЛОР-врачи могут помочь таким пациентам проводя уникальные хирургические вмешательства.

Под гайморитом следует понимать воспаление верхнечелюстной придаточной пазухи носа.

источник

Вазомоторный ринит — хроническое заболевание, обусловленное нарушением регуляции сосудистого тонуса в носу.

Носовые раковины представляют собой прикрепленные к боковым стенкам носа костные структуры, покрытые слизистой оболочкой. В них содержится множество сосудов, кровоснабжение которых при вазомоторном рините нарушается, в результате чего носовые раковины сильно отекают.

Чаще всего заболевание развивается у людей в возрасте 20 лет и старше, преимущественно у женщин.

Различают следующие формы вазомоторного ринита:

  1. Рефлекторный. Возникает как рефлекторная реакция сосудов на различные стимулы. В зависимости от раздражителя, этот тип также делится на подтипы:
  • пищевой ринит, который провоцируется приемом специфической пищи (слишком горячей или острой) либо алкогольных напитков;
  • холодовой: симптомы проявляются при резком охлаждении ног, рук, лица. Незначительная заложенность носа на морозе — нормальная физиологическая реакция, ведь это препятствует попаданию в легкие слишком холодного воздуха. У людей же с холодовым ринитом проявления насморка являются резко выраженными;
  • ринит под воздействием иных раздражающих факторов, каких как яркий солнечный свет или вдыхание резких запахов.
  1. Медикаментозный — формируется в результате приема фармацевтических препаратов. Он может быть вызван длительным (больше 2-х недель) применением сосудосуживающих назальных капель или спреев, а также употреблением препаратов против артериальной гипертонии (то есть от повышенного кровяного давления).
  2. Гормональный — развивается в результате изменений гормонального фона:
  • при сниженной функции щитовидной железы (уменьшении выработки гормонов щитовидной железы, например, в результате недостатка в организме йода);
  • при опухолях гипофиза.
  1. Идиопатический — к нему относят те случаи, когда видимую причину возникновения заболевания выявить не удалось.

Вазомоторный ринит нередко представляет собой одно из проявлений вегетососудистой дистонии (недуг, который связан непосредственно с дисфункцией вегетативной нервной системы и сопровождается множеством симптомов, в том числе головокружение, периодическая боль в сердце, нарушения сна, дрожание рук, похолодание конечностей, сильная головная боль и обмороки).

Факторы, которые способствуют появлению вазомоторного ринита:

  • перенесенная ОРВИ;
  • употребление некоторых лекарственных средств, которые снижают кровяное давление;
  • вдыхание холодного воздуха;
  • вдыхание табачного дыма, резкого запаха, сильно загазованного воздуха;
  • частое употребление крепких алкогольных напитков;
  • травма носа;
  • резкая смена температуры воздуха (например, выход из помещения на мороз, или наоборот);
  • стрессовые состояния;
  • желудочные заболевания, к примеру, гастроэзофагальный рефлюкс (заброс кислого желудочного содержимого в пищевод) и хронический гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка) и присутствие анатомических нарушений строения носа (искривленная перегородка носа);
  • изменение гормонального фона, например, в период полового созревания;
  • регулярное и длительное применение назальных сосудосуживающих капель или спреев.

Если установить причину возникновения вазомоторного ринита не удается, тогда его считают идиопатическим. Медицинская практика показывает, что вазомоторный ринит вполне может быть обусловлен сразу несколькими раздражающими факторами и даже сочетаться с аллергическим ринитом.

У ребенка возникновение вазомоторного ринита нередко связано с наличием одной из форм патологии — аденоидные разрастания, искривление носовой перегородки или воспаление околоносовых пазух. В основной массе случаев, терапия данных заболеваний приводит и к исчезновению вазомоторного ринита с дальнейшей нормализацией носового дыхания и восстановлению слизистой оболочки носа.

Вазомоторный ринит у детей разделяют на:

  • нейровегетативный (встречается у детей с дисфункцией нервной вегетативной системы. В основе лежат вазомоторные функциональные расстройства, и при малейших непосредственных или рефлекторных раздражениях (переохлаждение, резкие запахи) ведут к бурным реакциям со стороны слизистой оболочки полости носа);
  • аллергический.

Выделяют постоянную (круглогодичную) и сезонную форму ринита. При возникновении вазомоторного ринита значительную роль играют рефлекторные воздействия и эндокринные патологии слизистой оболочки носа.

Характерный симптом как аллергического, так и нейровегетативного вазомоторного ринита — это общая слабость с повышенной утомляемостью, а также значительное снижение трудоспособности. Часто могут беспокоить головные боли и нарушение сна, отмечается постепенная потеря аппетита.

Характерными симптомами при вазомоторном рините могут быть:

  • головная боль,
  • нарушение сна,
  • слабость,
  • потеря аппетита,
  • повышенная потливость,
  • нарушение кровообращения,
  • покраснение лица,
  • насморк,
  • затруднение носового дыхания,
  • покраснение век, слезы,
  • чихание,
  • зуд и сухость в носу,
  • поражение нервной системы,
  • потеря обоняния,
  • заложенность носа.

Нарушение носового дыхания при вазомоторном рините напрямую связано с ухудшением вентиляции лёгких, что ведёт к снижению кровотока в области головного мозга и сердечно-сосудистой системы. Это в свою очередь неизбежно усиливает функциональные расстройства нервной системы.

Диагноз «вазомоторный ринит» устанавливается только после исключения всех других возможных форм хронического ринита. Для уточнения его формы производится исследование крови пациента. Например, обнаружение в ней эозинофилов говорит о том, что заболевание носит исключительно аллергический характер.

Для диагностики потребуется:

  1. Проанализировать жалобы пациента и анамнез заболевания: отмечает ли пациент периодическую заложенность носа, изменяются ли симптомы в зависимости от погодных условий, времени года, физической активности пациента, положения тела, наблюдаются ли обильные выделения из носа, каков характер этих выделений, с чем пациент связывает появление симптомов, страдает ли какими-либо аллергическими реакциями и т.д.
  2. Произвести общий осмотр пациента. Признаки вегетососудистой дистонии, которые можно выявить таким образом:
  • посинение пальцев рук и кончика носа, похолодание конечностей;
  • повышенная сонливость;
  • снижение температуры тела;
  • урежение частоты сердечных сокращений;
  • повышенное потоотделение;
  • пониженное кровяное давление;
  • повышенная нервная возбудимость, чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья.
  1. Осуществить осмотр полости носа с помощью проведения сеанса риноскопии. Эта процедура представляет собой введение в полость носа специального аппарата — риноскопа, который состоит из трубочки с мини-камерой на одном конце. О наличии вазомоторного ринита будут сигнализировать увеличенные носовые раковины, их отечность, синюшный цвет слизистой оболочки носа. Также во время процедуры можно обнаруживать искривление перегородки носа.
  2. Произвести отрицательные пробы с аллергенами, чтобы исключить диагноз «аллергический ринит».
Читайте также:  Вазомоторный ринит лечение в волгограде

При наличии симптомов вазомоторного ринита следует незамедлительно обратиться за консультацией и осмотром к отоларингологу.

Чаще всего специалисты рекомендуют хирургический метод лечения заболевания. Такую процедуру называют «септопластика». Она включает в себя коррекцию носовой перегородки при искривлении.

Конечно, ровные носовые перегородки в принципе отсутствуют, поэтому единственное отличие их друг от друга — различная степень отклонения от общепринятой нормы. Хирургическое вмешательство требуется при посттравматической выраженной деформации.

Самостоятельное применение медицинских препаратов не дает положительного результата. Оно используется только в качестве дополнительной терапии, чтобы ускорить процесс восстановления слизистой. В комплексе с органотерапией удается усилить лимфоток, чтобы нормализовать местный иммунитет. С помощью перечисленного комплекса мер чаще всего удается вылечить вазоматорный ринит без оперативного вмешательства.

Если заболевание носит нейровегетативную форму, пациенты нуждаются в дополнительном наблюдении с последующим лечением, которое определяет невропатолог.

Процедура лечения как правило содержит следующие мероприятия:

  1. Выявление этиологических (причинных) факторов и их устранение.
  2. Лечение желудочных заболеваний при их наличии (хронического гастрита — воспаления слизистой оболочки желудка, гастроэзофагального рефлюкса (ГЭРБ) — заброса кислого содержимого желудка в пищевод).
  3. Хирургическая корректировка анатомических отклонений строения носа (искривленной перегородки носа), которые способствуют прогрессированию ринита. В отсутствии этого консервативная терапия не будет результативной, т.к. причина не была ликвидирована.

Во период лечения больным рекомендована такая процедура, как контрастный душ, то есть поочередное обливание тела холодной и горячей водой, а также фармацевтическая терапия:

  • промывание носовой полости различными солевыми растворами;
  • применение специальных назальных спреев курсами не менее месяца;
  • если основным признаком ринита являются обильные слизистые выделения из носа, применяются назальные спреи, которые уменьшают выделения из носа;
  • длительное использование сосудосуживающих капель и спреев, эффективно ликвидирующих симптомы вазомоторного ринита, категорически противопоказано, т.к. оно способно привести к лекарственной зависимости и формированию более тяжелой формы вазомоторного ринита — медикаментозному риниту, который значительно сложнее вылечить.

Для лечения физических факторов проводится физиотерапия — воздействие ультразвуком или электрофорез.

Традиционным способом лечения ринита в нашем регионе являются так называемые носовые блокады с гидрокортизоном или иными стероидными гормонами (при этом в ткань носовых раковин вводится лекарственное вещество, которое оказывает противовоспалительное действие, снимая отечность). Данный метод широко применяется и является весьма результативным, но может послужить причиной для возникновения всякого рода осложнений.

При холодовом рините рекомендовано применять программы закаливания: ножные ванны, а также ванночки для кистей рук с градационным снижением температуры воды по мере привыкания. При медикаментозном рините, связанном с использованием сосудосуживающих — назальные гормональные спреи с постепенным отказом от сосудосуживающих. Для лечения других медикаментозных ринитов — корректировка фармацевтической терапии (выполняется только совместно с лечащим врачом).

Профилактика вазомоторного ринита должна быть комплексной. Для того, чтобы избежать его возникновения, необходимо:

  • По возможности устранить или хотя бы ограничить контакт со всеми факторами, которые могут спровоцировать развитие заболевания (специфические продукты питания, алкоголь, резкие запахи, табачный дым и т.д.).
  • Избегать длительного применения сосудосуживающих капель и спреев в нос.
  • Своевременно лечить заболевания желудка (например, хронический гастрит — воспаление слизистой оболочки желудка, гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) — заброс кислого содержимого желудка в пищевод).
  • Произвести коррекцию аномалий носовых структур при их наличии (искривление перегородки носа и т.д.).
  • Регулярно заниматься спортом, также полезны ежедневные прогулки на свежем воздухе и другие умеренные физические нагрузки.
  • Своевременное обращение к врачу при первых признаках заболевания.

источник

Балашова Юлия Вячеславовна

Егорова Маргарита Юрьевна

Капустина Анна Александровна

Пономарева Лариса Викторовна

Высшая квалификационная категория

Пышный Дмитрий Владимирович

Врач-оториноларинголог высшей квалификационной категории

Кандидат медицинских наук

Рамазанова Гюнай Альнияз-кызы

Кандидат медицинских наук

Каждому знакомо неприятное состояние при простуде, когда постоянно заложен нос. По статистике, обыкновенный человек с рождения и до старости болеет насморком более 100 раз. Интересно, что из всех заболеваний в России, каждое третье приходится на заболевание органов дыхания, а каждое седьмое – относится к простудным болезням (риниты, синуситы и др.).

Насморк (ринит) – распространенное заболевание верхних дыхательных путей, передающееся воздушно-капельным путем. Одним из основных факторов развития ринита является переохлаждение, оно уменьшает защитные силы организма, провоцирует размножение микробов в области носа и носоглотки и приводит к заложенности носа.

Еще один фактор, имеющий отношение к риниту, – снижение иммунитета после перенесенных хронических заболеваний.

Ринит может быть частью острой респираторной инфекции и началом аллергической реакции.

Болезнь начинается с ухудшения общего состояния организма, головной боли, ослабления обоняния, человеку становится тяжело дышать носом. Также может быть заложен нос, в нем начинает развиваться патогенная микрофлора, появляются сначала прозрачные, затем зеленые и коричневые выделения из носа.

Если у Вас появилась температура, и заложен нос, то это может быть ринит!

  • сильно заложен нос;
  • выделения из носа (водянистые, слизистые или слизисто-гнойные);
  • стекание слизи по задней стенке глотки;
  • нарушение сна;
  • храп;
  • головная боль.

О рините можно рассуждать много, но первоочередной задачей лечения хронического ринита является устранение причин, поддерживающих хронический воспалительный процесс слизистой оболочки носа.

В таких случаях нарушается нормальная циркуляция воздуха, патологическое отделяемое стекает в полость носа, раздражает слизистую оболочку и поддерживает хронический насморк.

Острый ринит – одно из самых распространенных заболеваний в детском возрасте. Каждой маме хорошо знакомы его симптомы: заложен нос у ребенка, насморк и т.д.

Острый ринит имеет инфекционную форму, вызывается вирусами или бактериями. Заболевание может проявляться как отдельное заболевание вирусной или бактериальной природы либо быть составляющей частью таких инфекционных заболеваний, как грипп, ОРВИ, скарлатина, менингит, дифтерия и др.

Провоцирующими факторами острого ринита являются переохлаждение, загрязненный воздух, снижение иммунитета человека, аллергия, аденоиды, гипертрофический ринит. Поэтому если постоянно заложен нос, у ребенка явно слабый иммунитет, и его необходимо повышать!

Болезнь протекает в 3 стадии:

  • дискомфорт в носу, зуд, чихание, слезы, головная боль, недомогание, повышение температуры тела (в течение 1-2 дней);
  • заложен нос, больному становится трудно дышать, охрипший голос, водянистые выделения из носа, снижение обоняния;
  • выделения из носа становятся густыми, гнойными, больного беспокоит сильная заложенность носа.

Хронический ринит – длительное, хроническое воспаление слизистой оболочки носа, которое появляется в результате негативного влияния микробов, а также некоторых факторов окружающей среды (пыль, загазованность воздуха) на слизистую оболочку носа.

  • аллергический (сезонный, аллергия на растения и продукты);
  • инфекционный (возник в результате инфекционных заболеваний);
  • неаллергический, неинфекционный ринит (лекарственный ринит, гормональный ринит, ринит пожилых людей).

Аллергический ринит — воспаление слизистых оболочек носа, в основе которого лежит аллергическая реакция организма на какой-либо аллерген.

  • бытовая или книжная пыль;
  • пылевой клещ;
  • укусы насекомых;
  • растения;
  • продукты питания;
  • лекарственные препараты;
  • плесневые и дрожжевые грибы.

Более подробную информацию про аллергический ринит Вы можете прочитать здесь.

Вазомоторный ринит относится к неаллергическому, неинфекционному риниту. Различают медикаментозный, гормональный, рефлекторный и идиопатический вазомоторный ринит. Характеризуется нарушением носового дыхания, заложенностью носа и сужением полости носа в результате набухания и отека мягких тканей.

  • низкая температура воздуха;
  • влажный воздух;
  • употребление слишком горячей или острой еды;
  • частое употребление алкогольных напитков;
  • переживание эмоционального стресса;
  • вдыхание табачного дыма;
  • смог, загрязненный воздух;
  • сильные запахи;
  • гормональная перестройка организма;
  • применение в течение долгого времени сосудосуживающих препаратов;
  • применение противозачаточных средств или препаратов, понижающих давление;
  • болезнь щитовидной железы и др.

Основными симптомами ринита этой формы можно считать затруднение носового дыхания и водянистые выделения из носа. Приступы чиханья встречаются реже.

Чаще всего вазомоторный ринит путают с атипичными формами аллергического ринита. Поэтому нужно провести тщательное обследование.

Заболевание гипертрофическим ринитом характеризуется увеличением слизистой оболочки носовых раковин, что влечет за собой затрудненное дыхание человека из-за заложенности носа.

  • переохлаждение организма;
  • долгое применение сосудосуживающих препаратов;
  • инфекции в области носоглотки;
  • загрязнённый воздух;
  • алкоголь;
  • курение;
  • присутствие аллергии.
  • заболевания эндокринной системы;
  • заболевания сердца и сосудов;
  • врожденное или приобретенное искривление носовой перегородки;
  • патология нервно-рефлекторной функции носа;
  • недолеченный катаральный, вазомоторный и хронический ринит.

Гипертрофический ринит характеризуется заложенным носом и затрудненностью дыхания, причем сосудосуживающие капли не устраняют данные симптомы. При гипертрофическом рините появляются следующие признаки:

  • не дышит нос;
  • слизистые и гнойные выделения из носа;
  • периодические головные боли;
  • сухость во рту и носоглотке;
  • нарушения вкуса и обоняния.

Хроническим катаральным ринитом называется стойкое воспаление в эпителиальных тканях носа, которое не приводит к изменениям в структуре носа.

Обычно хронический катаральный ринит появляется в результате недолеченной формы острого ринита или его запущенной формы. В случае запущенной формы происходит размножение болезнетворных организмов в слизистой оболочке носа, вызывающее катаральное воспаление.

  • насморк, появляющийся осенью и зимой;
  • слизистые или гнойные выделения;
  • отсутствие обоняния (совсем не дышит нос);
  • головные боли.

ЛОР-врач при осмотре может обнаружить фурункулы, трещины и экземы в носовой полости. При риноскопии можно отметить слизь в носовой полости в виде сетки.

Что делать, когда заложен нос?

Каждый понимает, какие неудобства доставляет заложенный нос. Лечение должно быть комплексным.

  • устранение возможных эндо — и экзогенных факторов, вызывающих и поддерживающих ринит;
  • медикаментозная терапия применительно к каждой форме ринита;
  • хирургическое вмешательство по показаниям (например, при искривлении перегородки носа);
  • физиотерапия и климатолечение.
  • Ультразвуковые и инжекционные ингаляции лекарственных веществ в полость носа.
  • Промывание носа и носоглотки лекарственными веществами с использованием отсоса – аспиратора.
  • Фотодинамическая терапия – уникальный метод лечения ринита, основанный на применении фоточувствительного лекарственного вещества фотодитазина в виде геля, с последующей активацией его лазерным облучением полости носа. Препарат накапливается в «больных» клетках, после лазерного облучения выделяется большое количество кислорода, который вызывает гибель повреждённых клеток, оказывает мощное антисептическое, противоспалительное действие. Происходит уменьшение носовых раковин в объеме, улучшается носовое дыхание, прекращаются выделения. В результате терапии Вы наконец-то сможете избавиться от заложенности носа. Процедура абсолютно безболезненна и занимает 1,5-2 часа. Работоспособность не страдает. На курс обычно требуется 2-3 процедуры.
  • Аппликации лекарственных препаратов на слизистую оболочку полости носа.

Иногда без хирургического лечения ринита обойтись нельзя. В этом случае выбор рациональной хирургической тактики основан на степени гипертрофии носовых раковин и нарушения носового дыхания. Все методики, применяемые в нашей клинике, являются максимально щадящими.

  • Радиоволновая коагуляция нижних носовых раковин – наиболее щадящий метод лечения вазомоторного и гипертрофического ринита. После анестезии слизистой оболочки в носовую раковину вводится электрод с 2-мя тонкими иглами. Под воздействием радиоволны происходит уменьшение носовой раковины буквально «на глазах», носовое дыхание улучшается уже в момент манипуляции. Процедура занимает около 15 мин. и практически безболезненна.
  • Лазерная коагуляция – контактное воздействие лазером на рефлексогенные зоны слизистой оболочки носа или на всю поверхность нижней носовой раковины. Процедура эффективна, однако следует отметить наличие длительного восстановительного периода (около 1-2 недель), а также большее повреждение слизистой оболочки, чем при радиоволновом лечении.
  • Пластика нижних носовых раковин.

При необходимости вмешательства на носовых раковинах во многих клиниках до сих пор нередко производится такая деструктивная операция, как конхотомия, приводящая впоследствии к грубым анатомическим и функциональным расстройствам. Пластика нижней носовой раковины является альтернативой этой калечащей операции. Очень часто осуществляется подслизистая вазотомия, при которой производят отслойку слизистой оболочки с разрушением сосудистых сплетений, являющихся причиной заложенности носа. Иногда операция дополняется отведением раковины в сторону, что позволяет значительно расширить носовые ходы и восстановить нормальный ток воздуха в полости носа. Возможно, также частичное удаление задних концов нижних носовых раковин, которое проводится специальным инструментом – носовой петлей, либо путем биполярной коагуляции и радиоволновой хирургии, при которых происходит сокращение отдельных участков гипертрофированной слизистой оболочки носовых раковин. Выбор конкретного метода вмешательства индивидуален и осуществляется непосредственно хирургом.

В многопрофильной клинике «МедикСити» оториноларингология является одним из приоритетных направлений работы! Наши врачи-оториноларингологи – специалисты высокого уровня. Врачи-терапевты, иммунологи и другие специалисты более чем 30 направлений помогут справиться с Вашими болезнями!

Также Вы можете воспользоваться представленными ниже формами для того, чтобы задать вопрос нашему специалисту, записаться на прием в клинику или заказать обратный звонок. Задайте вопрос или укажите проблему, с которой Вы хотели бы к нам обратиться, и в самое ближайшее время мы свяжемся с Вами для уточнения информации.

источник

Вазомоторный ринит. В самом названии уже содержится термин «VAZO» , что означает некую связь с сосудами. Итак, не вдаваясь в сложные разъяснения по поводу физиологии полости носа постараюсь объяснить в чем суть заболевания:
В носу любого человека имеются образования, несколько похожие на наросты. Это средние, нижние и верхние раковины. Если представить себе полость носа, то она несколько напоминает пирамиду. Носовые раковины находятся на боковых стенках полости носа справа и слева от носовой перегородки.

Раковины состоят из множества небольших полостей, заполненных сосудами – пещерок или синусов (кавернозные или эректильные тела), которые при наполнении кровью увеличиваются или уменьшаются в размере. За счет этого регулируется поток воздуха, проходящий через полость носа. Данный механизм достаточно сложен и зависит от многих факторов. Если попытаться объяснить как можно проще, то поломка данного механизма, а именно регуляции размеров носовых раковин и есть вазомоторный ринит. Это – крайне легкое объяснение. Расстройство данной регуляции выражается только в одном – в нарушении дыхания носом. При этом человек может не дышать как обеими ноздрями, так и попеременно.

Рассмотрим основные и наиболее частые причины возникновения вазомоторного ринита :

1. Чаще всего вазомоторный ринит развивается на фоне искривления носовой перегородки . Механические препятствия просто ограничивают работу носовых раковин, прежде всего нижних

2. Вазомоторный ринит развивается при злоупотреблении сосудосуживающими каплями . Это так называемая «нафтизиновая» зависимость. Хотя правильнее использовать термин медикаментозный ринит.

3. Способствуют развитию заболевания проблемы сосудистого характера , например нарушение кровоснабжения головного мозга, шейный остеохондроз, гипертоническая болезнь и др.

4. Хотя аллергический ринит является самостоятельным заболеванием, его течение способствует развитию и вазомоторного ринита.

5. Вазомоторный ринит может развиваться на фоне чрезмерного развития самих нижних раковин , а именно их костного скелета, который у человека представлен очень тонкой косточкой. В таких случаях более правильным считается диагноз гипертрофический ринит.

6. У женщин подобные явления часто развиваются в период беременности

Установить диагноз очень просто. Любой ЛОР-врач без труда определится с диагнозом вазомоторный ринит, просто заглянув пациенту в нос. Гораздо сложнее определить подходящий метод лечения.
Для лечения вазомоторного ринита используют как медикаментозные, так и хирургические методы. Для выбора метода терапии следует точно установить причину. Так, если у пациента от природы большие нижние раковины (гипертрофия) или имеется выраженное искривление носовой перегородки, то в качестве лечения можно рассматривать только два варианта:

1. Постоянно пользоваться каплями – «подсесть на нафтизин»

2. Сделать операцию по исправлению носовой перегородки или размеров нижних раковин

В других случаях стартовать следует с лекарственной терапии, например длительного использования так называемых интраназальных топических кортикостероидов (мометазон, будесонид и др). Эти препараты должны назначаться СТРОГО под контролем врача. По моему собственному опыту могу сказать, что многократно наблюдал, как пациенты, используя интраназальные кортикостероиды полностью отказываются от применения нафтизина и его аналогов. Также следует пролечить очаги инфекции (хронический синусит, тонзиллит, аденоиды и др.) При малой эффективности или неэффективности – пациенту рекомендуют хирургическое лечение.

Методов хирургического лечения много. Наиболее распространены так называемые малые хирургические вмешательства, при которых выполняют «выпаривание» сосудов носовых раковин лазером, ультразвуком, радиоволновая/радиочастотная коагуляция/редукция нижних носовых раковин или другими физическими методами.

Провести операции по поводу затруднения носового дыхания при вазомоторных ринитах Вы можете в ЛОР кабинете на Мира 64, пом. 1002.

Эти методы достаточно эффективны и проводятся в амбулаторных условиях без помещения пациента в стационар.

Нижняя носовая раковина до операции Нижняя носовая раковина после операции

Также неплохими вариантами, дающими длительный эффект являются хирургические вмешательства на носовых раковин, такие как подслизистая вазотомия или нижняя подслизистая шейверная вазотомия (пластика носовых раковин). К сожалению, такие операции не следует выполнять амбулаторно, так как пациент должен наблюдаться 1–3 суток в стационаре из за возможного кровотечения из прооперированных носовых раковин.
Все подобные вмешательства кратковременные и проводятся под местной анестезией, хотя возможно и под наркозом.
Ни в коем случае нельзя удалять раковины – то есть делать конхотомию – такие вмешательства только осложняют жизнь пациенту.
Пациенту важно понимать, что все хирургические методы преследуют одну цель – улучшить носовое дыхание человека. Они не оказывают влияния на такие симптомы как заложенность носа, гнусавость или выделения из носа (например при аллергии).
В любом случае, выбор метода лечения вазомоторного ринита осуществляется только после адекватной диагностики и установления возможной причины.

Читайте также:  Дыхательная гимнастика стрельниковой при вазомоторном рините

По возможности готов ответить на Ваши вопросы. Почтовые адреса и телефоны указаны в разделе КОНТАКТЫ.

ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Определение и терминология

Вазомоторный ринит (ВР) — хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин и/или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате иммунологической реакции и не сопряжены с эозинофилией.

Термин «вазомоторный ринит» в последние годы подвергается вполне обоснованной критике. Современные консенсусные документы, изданные под эгидой ВОЗ и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) не рекомендуют использовать данный термин при постановке диагноза. Основным аргументом в этой связи является то, что нарушения вазомоторной иннервации, которые лежат в основе патогенеза ВР, в значительной степени присутствуют при всех формах ринита за исключением атрофического.

Тем не менее, термин «вазомоторный ринит», или «нейровегетативная форма вазомоторного ринита» (по Л.Б.Дайняк, 1966), до сих пор остается широко распространенным диагнозом, обозначающим гетерогенную группу заболеваний полости носа неинфекционного и неаллергического генеза.

В отечественной и зарубежной литературе тождественными терминами являются: неинфекционный неаллергический круглогодичный ринит (англ., NANIPER – nonallergic noninfectious perennial rhinitis), неаллергическая ринопатия, идиопатический ринит и др.

С академической точки зрения, не стоит применять термин «вазомоторный» в тех случаях, когда есть возможность уложить данный клинический случай в одну из известных имеющих самостоятельный патогенез нозологических форм, таких как гормональный (в т.ч. ринит беременных), медикаментозный, пищевой ринит.

С другой стороны, столь многочисленные формулировки неудобны с позиций практического здравоохранения, тем более, что необходимость шифрования диагноза в соответствии с МКБ-10 диктует использование именно термина «вазомоторный ринит» (J30.0) в связи с отсутствием других вариантов (диагнозы «хронический ринит» (J31.0) и «другие уточненные болезни носа и носовых синусов» (J34.8) представляются еще более неточными).

В рамках данных Клинических рекомендаций под вазомоторным ринитом подразумевается вся гетерогенная группа хронических неинфекционных неаллергических ринитов за исключением атрофического, неаллергического профессионального, ринита при непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других НПВС и специфических морфологических форм, таких как неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ., NARES), неаллергический ринит с тучными клетками (англ., NARMA), неаллергический ринит с нейтрофилами (англ., NARNE), неаллергический ринит с эозинофилами и тучными клетками (англ., NARESMA).

С клинической точки зрения, среди множества существующих представляется целесообразным использование следующей этиопатогенетической классификации ВР:

Медикаментозный

Связанный с топическими деконгестантами

Связанный с системным применением лекарств

Гормональный

Ринит беременных

Ринит пубертатного периода

Другие

Рефлекторный

Пищевой

Холодовой

Другие

Психогенный

Идиопатический

Кроме того, нельзя пренебрегать «смешанными формами» ринита (по Л.Б.Дайняк, 1966 и RA Settipane, 2003), когда в развитии симптомов принимают участие и IgE-опосредованные механизмы, и неиммунные факторы.

Самостоятельной классификации течения и тяжести ВР не существует, однако ряд авторов рекомендует экстраполировать классификацию аллергического ринита, приведенную в ARIA

Классификация течения и степени тяжести вазомоторного ринита

(экстраполировано из ARIA, 2008)

ВР – широко распространенное заболевание, с которым клиницисту приходится сталкиваться постоянно. Это наиболее частая форма хронического неаллергического ринита. По данным R.A. Settipane, только в США насчитывается 19 миллионов больных с неаллергическим ринитом, а еще 26 миллионов страдают от «смешанных» форм. В Европе ВР страдают около 50 миллионов человек (J.B.van Rijswijk, H.M.Blom, W.J.Fokkens, 2005). В результате популяционного эпидемиологического исследования в Бельгии (n=4959), проведенного C.Bachert с соавт. (2006), неаллергический неинфекционный ринит был выявлен у 9,6% населения. При этом постоянная симптоматика имела место у 23,5% пациентов; о среднетяжелых и тяжелых симптомах сообщила более, чем половина респондентов (53,1%).

Мета-анализ эпидемиологических исследований (R.A.Settipane, 2009) позволил гипотетически оценить число больных ВР в мире на уровне 450 миллионов человек с соотношением мужчин и женщин, равным 1:2 и средним возрастом 40,5 лет. Расчетное отношение частоты аллергического (АР) и неаллергического ринита составляет 3:1.

В официальных ежегодных Статистических материалах Министерства здравоохранения РФ не учитывается заболеваемость ВР. Однако, экстраполируя указанное выше отношение АР/ВР, приблизительная частота впервые выявленных случаев ВР в нашей стране составляет 26,3 на 100 тыс. населения в год, а общее число пациентов с установленным диагнозом – 103 тыс. чел. (данные за 2012 г.).

Тем не менее, статистические показатели, оцененные по обращаемости, не могут отражать истинную распространенность ВР, т.к. в основном, лишь пациенты с тяжелыми персистирующими симптомами имеют достаточную мотивацию для обращения за медицинской помощью. Тем более безрецептурный и неограниченный отпуск назальных деконгестантов в РФ, с одной стороны, позволяет пациентам самостоятельно «контролировать» симптомы, с другой, — увеличивает распространенность медикаментозного ринита.

Медикаментозный ринит составляет 1% от всей ЛОР-патологии и до 12,5% от общего числа больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух (В.Н.Егоров, 2001; А.С.Аскарова, 2004; R.J.Toohil, 1981). По данным Р.М.Турсунова (2012), пациенты с медикаментозным ринитом составили 2,5% от всех обратившихся за амбулаторной оториноларингологической помощью.

В результате опроса 1600 респондентов Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ, 2010) 4% из них признались в постоянном использовании сосудосуживающих капель/спреев. Не менее половины больных с так называемым «неаллергическим ринитом» постоянно самостоятельно используют деконгестанты (E.Mehuys et al., 2014).

Гормональный ринит беременных в той или иной мере сопровождает каждую пятую беременность и может развиться на любом сроке гестации, но чаще во II и III триместрах (E.K.Ellegard et al., 2003).

Многие авторы сообщают о большей распространенности ВР в возрастной группе старше 50 лет (C.Bachert et al., 2006), что, однако, не исключает возможность развития заболевания и в детском возрасте. В результате исследований P.Vichyanond с соавт. (2010) у 26,5% детей в возрасте до 14 лет с персистирующим неинфекционным ринитом был диагностирован ВР.

Основным субстратом, или органом-мишенью, патологического процесса при ВР являются нижние носовые раковины (ННР). При этом их функция, направленная на кондиционирование воздуха (согревание, увлажнение), становится преувеличенной или извращенной, проявляясь неспецифической назальной гиперреактивностью. Это связано с лабильностью тонуса и повышенным кровенаполнением сосудов носовых раковин. Независимо от конкретной причины, приводящей к появлению заложенности носа, в основе этого феномена лежит дисфункция вегетативной (автономной) нервной системы. Как правило, вегетативный дисбаланс не ограничивается только автономной нервной системой полости носа, но в той или иной степени сопровождаются проявлениями общей вегетососудистой дистонии (А.С.Лопатин, 2010). Сам факт наличия вегетососудистой дисфункции у больных ВР является бесспорным, но конкретные механизмы, приводящие к развитию заболевания, по сей день вызывают дискуссии. В свете современных воззрений на структуру и функции автономной иннервации ее деление на симпатический (адренергический) и парасимпатический (холинергический) отделы становится весьма условным. Следовательно, и рассуждения о преобладании тонуса того или иного отдела автономной нервной системы становятся бессмысленными, так как сам характер вегетативных проявлений чаще всего является смешанным. Понятно, что при ВР сбивается заданный природный баланс между различными отделами вегетативной системы за счет повышения тонуса одного либо снижения тонуса другого ее отдела. Кроме того, имеет значение и непосредственное соотношение действия эндогенных вазоактивных веществ и нейротрансмиттеров, среди которых изначально над вазоконстрикторами (адреналин и нораденалин) численно преобладают вазодилятаторы (гистамин, вазоактивный интестинальный пептид, субстанция Р, простагландин Е2, брадикинин, оксид азота, эстроген) (по D.W.Kennedy и P.H.Hwang, 2012).

Ряд авторов рассматривает в качестве возможной причины патологической вегетативной импульсации и формирования очагов возбуждения непосредственную очаговую патологию нервной системы (симпатического ствола, грудного отдела спинного мозга) вследствие спинальной травмы, дистрофических процессов в позвоночнике (в т.ч. остеохондроз шейного отдела) и пр.

Одним из последствий вызванной триггерными факторами вегетативной дисфункции могут быть нарушения НАДФ-зависимого энергетического обмена, приводящие к повышенной продукции оксида азота (NO). Исследования ультраструктуры слизистой оболочки показали, что при ВР наблюдается повышенная активность NO-синтетазы в гладкой мускулатуре кавернозных сплетений, что может служить еще одним патогенетическим механизмом, приводящих к повышенному кровенаполнению носовых раковин (R.Ruffoli et al., 2000). Кроме того, ряд авторов (M.Damm, 2006) все же указывает на некоторую модифицирующую роль медиаторов иммунного воспаления (интерлейкины, лейкотриены и др).

Рис.1.Схема нервной регуляции функции слизистой оболочки и ее поражение при ВР

(русскоязычный вариант из кн. Ханс Бербом и соавт. «Болезни уха, горла и носа»,

Пусковые факторы, или триггеры, данного стереотипного патофизиологического механизма разнообразны и лишь условно могут быть разделены на внешние и внутренние. Роль одних из них неоспорима, в то время как влияние других на развитие ВР требует дальнейшего изучения.

Факторы внешней среды:

температура вдыхаемого воздуха

изменение окружающего барометрического давления

химические соединения (озон, оксид азота, дым, пахучие вещества, поллютанты, острая пища, никотин и смолы, алкоголь, кокаин и др.)

респираторная вирусная инфекция.

Эндогенные или эндогенно-опосредованные факторы:

эмоции и стресс

физическая нагрузка

сексуальная активность

гормональный дисбаланс

эстрогены/прогестерон (пубертат, беременность, менструация)

гормоны щитовидной железы (гипотиреоидизм)

соматотропный гормон (гигантизм, акромегалия)

гастроэзофагеальный, гастрофарингеальный и фаринголарингеальный рефлюкс

механические факторы (деформации перегородки носа, особенно острые гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа)

ретроназальная обструкция

Те или иные триггерные механизмы могут иметься в любом возрасте. Возможность развития ВР в детском возрасте в настоящее время не подвергается сомнению. Ринит на фоне прорезывания зубов в грудном и раннем детском возрасте может быть расценен как первое проявление ВР. Высокая частота острых респираторных вирусных инфекций и сопутствующее им частое и длительное применение назальных деконгестантов, дискретность роста перегородки носа с формированием ее деформаций, распространенность гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома вегетативной дисфункции в детской популяции, выраженная ретроназальная обструкция в результате гиперплазии глоточной миндалины, дисбаланс половых гормонов и гормонов гипофиза в периоды активного роста и пубертате – все это причины манифестации ВР у детей и подростков.

Помимо этого, в последнее время определенная роль в возникновении ВР отводится и наследственным факторам. Так, выявлена корреляция между определенными вариантами гена обонятельных рецепторов и фенотипическими проявлениями вазомоторного ринита, вызванного запахами (Bernstein J.M. et al., 2008).

Отдельного внимания заслуживают лекарственные препараты, как непосредственно влияющие на тонус посткапиллярных венул ННР (топические назальные деконгестанты), так и системные лекарственные вещества, обладающие более сложными и опосредованными механизмами действия.

Первая форма медикаментозного ринита, или собственно медикаментозный ринит (лат., rhinitis medicamentosa), развивается в результате длительного (свыше 10-15 дней) использования топических деконгестантов, однако у предрасположенных лиц для его развития достаточно 3-4 дня. При этом медикаментозный ринит определяется как патологическое состояние, клинически характеризующееся затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата. Наиболее часто подобное состояние возникает на фоне применения α-адреномиметиков короткого действия (фенилэфрин, нафазолин, тетризолин). Основа патогенеза медикаментозного ринита заключается развитии синдрома «рикошета». Считается, что α-адреномиметики при длительном и частом применении угнетают эндогенную местную продукцию норадреналина, а также вызывают снижение чувствительности α-адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов полости носа, которые становятся менее восприимчивы к эндогенному норадреналину и экзогенным сосудосуживающим средствам. В результате этого длительная вазоконстрикция вызывает вторичную вазодилятацию после отмены препарата.

Вторая форма медикаментозного ринита, или лекарственно-ассоциированный ринит (англ., drug-induced rhinitis), развивается при длительном системном применении разнообразных лекарственных средств, непосредственно или опосредованно влияющих на состояние сосудистого тонуса и/или вегетативной нервной системы.

Препараты для системного применения, с которыми может быть связано развитие медикаментозного ринита (по Kennedy DW, Hwang PH, 2012 и Schroerv B, Pien LC, 2012)

Гормональный ринит беременных

Гормональный ринит беременных – отек слизистой оболочки полости носа, возникающий во время беременности и продолжающийся в течение 6 или более недель, в отсутствие признаков респираторной инфекции и аллергии и полностью купирующийся в течение 2 недель после родоразрешения (по E.K.Ellegard).

Патогенетические основы гормонального ринита у беременных также изучены недостаточно. Основная из существующих гипотез связывает развитие ринита с повышенной секрецией прогестерона и эстрогенов во время беременности. Предполагают, что эстрогенные гормоны, ингибируя ацетилхолинэстеразу, повышают в крови уровень ацетилхолина, воздействие которого в итоге и проявляется дилатацией и переполнением кавернозной ткани носовых раковин, отеком и гиперсекрецией слизистой оболочки носа. С другой стороны, повышенная продукция эстрогенов снижает метаболический клиренс глюкокортикостероидных гормонов, в результате чего уровень свободного кортизола в крови возрастает в 3-4 раза, и этот фактор теоретически может позитивно влиять на течение ринита во время беременности.

Патогенез гормонального ринита беременных (из кн. Лопатин А.С. «Ринит», М., «Литтерра», 2010)

Тем не менее, E.K.Ellegard et al. (1998) не удалось выявить более высокие концентрации сывороточного эстрадиола и прогестерона у беременных с симптомами ринита, зато они отметили в этой группе значительное повышение концентрации плацентарного гормона роста. N.Hamano et al. (1998) показали, что β-эстрадиол и прогестерон существенно повышают экспрессию гистаминовых рецепторов в клетках эпителия полости носа. Результатом этого могут стать резкая манифестация назальной гиперреактивности. Другие теории пытаются объяснить причины этой формы ринита эмоциональным стрессом либо увеличением объема циркулирующей крови, которое в сочетании с индуцированной прогестероном дилатацией гладкомышечных волокон полости носа также может вызывать затруднение носового дыхания (M.Schatz, R.S.Zeiger, 1998). В любом случае, выделение конкретных триггеров ВР зачастую оказывается невозможным, как, например, у беременной женщины, перенесшей острую респираторную вирусную инфекцию, по поводу которой она получала топические назальные деконгестанты, а также гастроэзофагеальным рефлюксом на фоне увеличения размеров матки.

Ведущими симптомами ВР являются постоянное или периодическое затруднение носового дыхания и выделения из носа или, чаще, стекающие в носоглотку. У ряда пациентов связь клинических проявлений с конкретными тригеррами (изменение окружающей температуры, прием определенной пищи и алкоголя, сильные запахи) не вызывает сомнения, в то время как у других провоцирующие факторы остаются неизвестными. Пациенты отмечают перемежающуюся заложенность то одной, то другой половины носа, что бывает особенно выражено в горизонтальном положении тела при переворачивании с одного бока на другой.

Условно, по преобладающим клиническим проявлениям, больных ВР можно разделить на две группы:

— с «текущим», или «влажным» носом (англ., “runners”)

— с «сухим», или «заложенным» носом (англ., “blockers”)

Более характерные для АР симптомы: зуд в носу, чихание, водянистые выделения из носа, конъюнктивальные симптомы – встречаются при ВР значительно реже, однако не исключают данного диагноза. При сборе анамнеза и клиническом обследовании больных ВР могут быть выявлены признаки ваготонии: акроцианоз, красный дермографизм, повышенное потоотделение, снижение температуры тела, брадикардия, пониженное артериальное давление, повышенная сонливость, ипохондрия, неврастения (С.М.Пухлик, 1999). В случае медикаментозного ринита (rhinitis medicamentosa) ведущей жалобой является указание на зависимость от использования назальных деконгестантов.

При передней риноскопии или осмотре эндоскопом нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть при передней риноскопии деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных явлений.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Надежных специфичных методов диагностики ВР не существует, поэтому этот диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм ринита. Если рассматривать ВР как «диагноз исключения», его диагностика и дифференциальная диагностика неразрывно связаны. Важным является тщательный сбор анамнеза с целью выявления факторов, провоцирующих появление симптомов; оценки состояния вегетативной нервной системы в целом и эмоционального статуса пациента, косвенных или прямых указаний на гормональный дисбаланс, а также определение спектра сопутствующих заболеваний и проводимой по поводу них базисной терапии. В каждом случае следует заострить внимание на частоту применения топических назальных деконгестантов, а в случае констатации их постоянного использования – на кратность в течение дня и «стаж» зависимости.

Широко используемый в англоязычной литературе термин «неинфекционный неаллергический ринит» определяет основные направления дифференциальной диагностики. Инфекционная этиология исключается, прежде всего, путем дифференциальной диагностики с хроническим риносинуситом (ХРС), для которого характерно наличие постоянного слизистого или слизисто-гнойного секрета в области выводных отверстий, вовлеченных в воспалительный процесс околоносовых пазух (ОНП) (средний, верхний носовые ходы, сфеноэтмоидальный карман). В связи с этим ключевыми являются передняя риноскопия и эндоскопия полости носа. Указания на обострения патологического процесса с манифестацией всей симптоматики, выраженной головной болью и/или болью в областях проекции ОНП, появлением признаков интоксикации также свидетельствуют в пользу ХРС. В случае подозрения на ХРС рекомендована компьютерная томография ОНП.

Прежде чем поставить диагноз «вазомоторный ринит» врач обязательно должен исключить аллергическую природу заболевания путем постановки кожных проб с основными ингаляционными аллергенами (бытовые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые) либо исследования сыворотки на содержание специфических IgE к тем же группам аллергенов (методы РАСТ, МАСТ, Immunocap). Дифференциальной диагностики с АР требуют даже, на первый взгляд, типичные формы рефлекторного ВР. Так, характерная для пищевого ринита реакция на острую, горячую пищу или алкогольные напитки в виде чихания, ринореи и заложенности носа в ряде случаев может быть обусловлена не рефлекторными реакциями, опосредованными блуждающим нервом, а сенсибилизацией к пищевым продуктам и грибкам (в случае приема вин, пива) или перекрестной аллергией на пыльцу растений. Необходимо помнить, что достоверных клинических и риноскопических признаков, позволяющих дифференцировать ВР и АР, не существует.

Читайте также:  Полидекса как лечение вазомоторного ринита

Помимо АР требует исключения и неаллергический ринит с эозинофильным синдромом. Сходный по клиническим проявлениям с ВР, он сопровождается выраженной эозинофилией крови и назального секрета в отсутствии других маркеров аллергии. Еще одним дифференциально-диагностическим признаком, отличающим NARES от ВР и АР, является отсутствие реакции на эндоназальную провокацию с метахолином (K.Ito, 1993). Из клинических признаков стоит обращать внимание на снижение обоняния у пациентов с NARES. По данным D.Schiavino et al. (1997) этот симптом (вплоть до аносмии) присутствует почти у 30% больных, что не характерно для АР и ВР.

Определенную помощь в выявлении гиперэргической реакции на неспецифические стимулы оказывают провокационные тесты с гистамином, метахолином и холодным воздухом, но эти методики крайне сложны для клинической практики, и их стандартизация остается пока делом будущего. Возможно, одним из методов дифференциальной диагностики ВР станет электрофоретический анализ назального секрета, белковый состав которого отличается у больных аллергическим, вазомоторным ринитом и у здоровых лиц (Y.Iguchi et al., 2002; F.Tosun et al., 2002). В отличие от назального секрета больных аллергическим ринитом, в котором существенно повышена концентрация альбуминов и, в частности, их характерной фракции с молекулярным весом порядка 26 кД, при вазомоторном рините содержание этих белков в секрете в 2-5 раз ниже.

Методы объективной оценки носового дыхания (риноманометрия, акустическая ринометрия) неспецифичны и имеют второстепенное значение и могут быть использованы лишь для объективной оценки эффективности консервативного или хирургического лечения.

К сожалению, стоит признать, что возможности дифференциальной диагностики ВР в условиях практического здравоохранения невелики. Так, даже исключив диагноз АР стандартными методиками, нельзя полностью отрицать аллергическую природу ринита в силу как минимум двух причин. Во-первых, согласно недавно сформулированной концепции энтопии, возможно существование аллергического воспаления в пределах слизистой оболочки без повышения уровня системных маркеров, что получило название «локальный аллергический ринит» (англ., LAR). Диагностика данного состояния основывается лишь на определении специфических IgE назального секрета и/или назальных провокационных тестов с аллергенами (C.Rondon et al, 2012), стандартные методики которых еще не внедрены в рутинную практику. Во-вторых, практически во всех случаях, клинические проявления при дебюте АР «опережают» положительные результаты кожного тестирования и серологические маркеры. По данным C.Rondon et al. (2009), кожные пробы 24% пациентов с изначально диагностированным ВР через 3 и более лет при повторном выполнении становятся положительными, что приводит к пересмотру диагноза. В наибольшей степени это касается педиатрической оториноларингологии, так как в большинстве случаев начало клинических проявлений АР приходится именно на период детства.

В случае наличия явных этиопатогенетических факторов и триггеров, связанных с манифестацией ВР, таких как беременность, постоянное использование назальных деконгестантов, реакция на холод, возможным становится верифицировать ту или иную форму ВР (гормональный ринит беременных, медикаментозный, рефлекторный и др). В иных случаях ВР расценивается как идиопатический.

Таким образом, диагноз «вазомоторный ринит» зачастую не может быть поставлен при первом визите к врачу и требует назначения дополнительных методов исследования и, при наличии показаний, консультаций специалистов (аллерголог, невролог, гинеколог-эндокринолог, гастроэнтеролог и др), а иногда – динамического наблюдения.

Неоднозначность представлений о природе и патофизиологических механизмах развития ВР объясняет отсутствие схем этиопатогенетической терапии. До назначения эмпирического лечения у каждого больного следует попытаться установить конкретную причину назальной гиперреактивности, будь то гастрофарингеальный рефлюкс или скрытые аномалии строения внутриносовых структур. Если таких причин нет или эффективно воздействовать на них не удается, могут быть опробованы консервативные методы лечения. Следует обратить внимание пациента на возможные психо-эмоциональные и соматические триггеры и мотивировать его скорректировать их (оптимизация образа жизни, занятия спортом). В случае рефлекторного ринита, когда приступы носят явно ситуационный характер, устранение или ограничение контакта с триггерными факторами может иметь решающе значение. В случае холодового ринита могут использоваться различные программы закаливания, например, ножные ванночки или ванночки для кистей рук (со снижением температуры с комнатной на 1°С при каждой последующей процедуре).

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и сохранении затруднения носового дыхания как преобладающего симптома, безусловно, встает вопрос о хирургическом вмешательстве на нижних носовых раковинах . Большинство существующих методов лечения являются лишь симптоматическими, а эффективность многих из них весьма сомнительна, так как базируется не на доказательных исследованиях, а на персональном опыте и преференциях клиницистов. В разные времена в качестве наиболее передовых методов широко использовались физиотерапия, ЛФК, внутриносовые новокаиновые блокады, местное применение аминокапроновой кислоты, рефлексотерапия, назначение препаратов магния, кальция и цинка, адаптогенов, седативных лекарственных веществ и т.д.

Не умаляя достоинств некоторых из них и признавая неприемлемость других (например, интратурбинальное введение глюкокортикостероидов пролонгированного действия), в рамках настоящих клинических рекомендаций представляется уместным осветить лишь те методы консервативного и хирургического лечения, эффективность которых подтверждена с позиций современной доказательной медицины.

В настоящее время той или иной степенью доказательности эффективности в отношении ВР обладают следующие группы лекарственных средств:

топические H1-блокаторы (азеластин, левокабастин)

интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС)

топические стабилизаторы мембран тучных клеток (производные кромоглициевой кислоты)

топические M-холинолитики (ипратропия бромид 0,03%)

блокаторы пептидергических нейронов (капсаицин – экстракт красного жгучего перца)

ботулотоксин-А

Препараты для лечения вазомоторного ринита (по P.W.Wheeler и S.F.Wheeler, 2005)

Антигистаминные препараты (топические Н1-блокаторы)

Продемонстрированную в ряде качественных исследований эффективность назального спрея азеластина можно объяснить тем, что он, формально являясь блокатором H1-гистаминовых рецепторов, помимо этого способен ингибировать синтез лейкотриенов, кининов и цитокинов, а также подавлять продукцию свободных радикалов и экспрессию межклеточных молекул адгезии. Такие разноплановые механизмы действия, возможно, и объясняют клиническую эффективность антигистаминного препарата при заболевании, в патогенезе которого тканевые эффекты гистамина играют далеко не главную роль (P.L.Lieberman, R.A.Settipane, 2003).

ИнГКС обладают еще более широким спектром действия на любые формы воспаления, поэтому их эффективность в отношении клинических проявлений ВР выглядит вполне логичной, хотя их действие будет не таким выраженным как на симптомы IgE-опосредованной аллергической реакции. Наиболее важными фармакодинамическими свойствами ИнГКС в случае ВР представляются следующие: уменьшение индукции синтеза NO, снижение секреции желез и экстравазации плазмы, уменьшение чувствительности рецепторов слизистой оболочки к гистамину и механическим факторам, увеличение экспрессии адренорецепторов. В большинстве современных руководств по лечению неаллергического неинфекционного ринита позиционируют ИНГКС как препараты первого выбора.

Топические стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны)

Эффективность данных препаратов в отношении ВР изучалась на заре их использования в ринологии (T.Lofkvist et al., 1977), что не нашло подтверждений в дальнейших качественных клинических исследованиях. Тем не менее, экстраполированные данные до сих пор иногда отражаются в современных рекомендациях.

Препараты, блокирующие холинергические и пептидергические нейроны

Эффективность ипратропия бромида в дозе 320 мг/сут была подтверждена в нескольких контролируемых исследованиях, проведенных в 1980-е годы. Эти исследования показали, что ипратропиум с высокой степенью достоверности превосходит плацебо в плане воздействия на объем назальной секреции и ее продолжительность. Однако и частота побочных эффектов, такая как сухость, заложенность носа, кровянистое отделяемое, была выше при активном лечении препаратом.

Имеется небольшой, но многообещающий опыт лечения ВР биопрепаратом капсайцин (8-метил-N-ваниллил-6-нонамид) – экстрактом красного жгучего перца. Как показывают проведенные исследования, это вещество способно селективно блокировать рецепторы пептидергических нейронов и таким образом предотвращать выделение нейропептидов в ответ на физические раздражители.

Ботулинический токсин типа А

В зарубежной литературе в течение последних 10 лет появляются публикации об эффективности и безопасности интратурбинального введения ботулотоксина А (C.Ozcan et al., 2006).

В педиатрической практике доказательные исследования эффективности и безопасности фармакотерапевтических подходов к лечению ВР проводились лишь в отношении ИнГКС (D.R.Webb et al., 2002) и ипратропия бромида (E.O.Meltzer et al., 1997). При этом в РФ ситуация осложнятся тем, что назальная форма кромонов, топические Н1-блокаторы и ботулотоксин-А не имеют ВР среди официально зарегистрированных показаний, а капсайцин и назальная форма ипратропия бромида не зарегистрированы вовсе и отсутствуют на российском фармацевтическом рынке.

Таким образом, препаратами стартовой терапии в лечении ВР являются ИнГКС, но профилактика и лечение ВР входит в перечень официальных показаний только у двух зарегистрированных в России лекарственных веществ – беклометазона дипропионата и будесонида. Учитывая кратность применения и системную биодоступность, более предпочтительным препаратом для стартовой терапии выглядит будесонид.

Будесонид (назальный спрей) взрослым и детям старше 6 лет: первоначально 2 дозы по 50 мкг будесонида в каждую половину носа 2 раза в сутки. Обычная поддерживающая доза составляет 1 дозу в каждую половину носа 2 раза в сутки или 2 дозы в каждую половину носа 1 раз в сутки, утром. Поддерживающая доза должна быть самой низкой эффективной дозой, устраняющей симптомы ринита. Максимальная разовая доза — 200 мкг (по 100 мкг в каждый носовой ход), максимальная суточная доза — 400 мкг. Курс лечения 2-3 мес.

Следует помнить об относительно медленном наступлении клинического эффекта при применении ИнГКС, о чем во избежание преждевременного отказа от проводимой терапии должен быть предупрежден и пациент.

Лечение медикаментозного ринита, обусловленного постоянным использованием назальных деконгестантов, — максимально сложная задача. Единственные препараты, эффективность которых хоть немного исследована в этом плане, – ИнГКС. M.Bende (1996) на небольшой группе пациентов показал эффективность будесонида в дозе 800 мкг/сут: в результате двухмесячного курса лечения всем пациентам удалось отказаться от сосудосуживающих капель с улучшением показателей риноманометрии. Результаты другого небольшого исследования подтверждают эффективность назального аэрозоля будесонида и в обычной терапевтической дозе 400 мкг/сут в течение 6 недель (P.Graf et al., 1995).

Для повышения эффективности ИнГКС их лучше ингалировать после промывания полости носа изотоническим солевым или буферным раствором. По мере проявления действия препарата и улучшения носового дыхания пациент должен постараться постепенно сначала снизить, а затем и полностью отказаться от применения топических деконгестантов. В случае неэффективности лечения ИнГКС возможно проведение короткого курса системной кортикостероидной терапии (например, преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 10-12 дней). Если ни топическая, ни системная глюкокортикостероидная терапия не позволяют больному отказаться от применения сосудосуживающих средств, единственным эффективным решением становится операция на нижних носовых раковинах.

В случае выявления формы ВР, связанной с системным применением лекарственных средств, единственным вариантом лечения становится коррекция проводимой терапии путем принятия коллегиального решения совместно с назначившим данный препарат врачом (терапевт, кардиолог, психиатр, гинеколог, андролог).

Гормональный ринит беременных

В отсутствие доказательных данных о безопасности большинства препаратов у беременных лечение у данного контингента больных становится особенно ответственной задачей. Лечение следует начинать с устранения факторов, способствующих появлению симптомов и прогрессированию заболевания (активное и пассивное курение и другие ирританты, гастроэзофагеальный рефлюкс).

Медикаментозное лечение следует проводить с учетом степени потенциальной опасности назначаемых препаратов для будущего ребенка и самой женщины. Из всех препаратов, применяемых для лечения ВР, только будесонид отнесен к категории «В» по классификации FDA. Все иные ИнГКС в настоящее время (вероятно, в силу меньшего опыта применения и отсутствия результатов соответствующих исследований) отнесены в менее безопасную категорию «С» (табл.4). Тем не менее, сведения об эффективности ИнГКС в отношении гормонального ринита беременных остаются противоречивыми. Наиболее эффективными и одновременно безопасными методами лечения гормонального ринита беременных, по мнению E.K.Ellegard (2005), является ирригационная терапия с использованием изотонических солевых растворов, физические упражнения и применение назальных дилататоров. В связи с этим наиболее обоснованным назначение ИнГКС оказывается при «смешанных» формах, когда гормональный ринит дебютирует на фоне обострения уже имеющегося аллергического ринита.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАТЕГОРИЙ РИСКОВ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У БЕРЕМЕННЫХ (ПО FDA)

А – в контролируемых исследованиях у женщин не выявлено риска для плода в первом триместре (и нет доказательств риска в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной

В – изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводилось или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах)

С – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза ЛС для беременной, может оправдать его использование или исследования на животных и адекватные хорошие контролируемые исследования у беременных женщин не проводились

D – имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных женщин может превышать риск (например, если ЛС необходимо в угрожающей жизни ситуации или для лечения тяжелого заболевания, при котором более безопасные препараты не могут быть использованы, или неэффективны)

X – исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей; риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу; противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть

ВР не является заболеванием, изначально требующим хирургического лечения, а необоснованное выполнение хирургического вмешательства в полости носа нередко наносит вред больному. Неэффективность консервативной терапии (в течение 6-12 месяцев, по N.P.Tran et al., 2011) определяет показания к хирургическому лечению. Лишь хирургическая коррекция крайне выраженных деформаций перегородки носа, оказывающих давление на латеральную стенку полости носа и являющихся причиной рефлекторного отека, должна быть выполнена в самом начале лечения.

Рассматривая показания к хирургическому вмешательству при ВР, следует всегда учитывать (и информировать пациента), что операция в эти ситуациях является лишь симптоматическим методом лечения. В большинстве случаев она способна значительно улучшить носовое дыхание, но оказывает значительно меньшее воздействие на остальные симптомы ринита – ринорею, приступы чихания, зуд в полости носа, нарушение обоняния.

Современные методы хирургии ННР можно разделить на следующие группы:

изменение положения раковины (латеропозиция)

подслизистая резекция костного остова и мягких тканей

пластические методы операций («турбинопластика»)

различные виды поверхностного или подслизистого воздействия: вазотомия гальванокаустика/электрокоагуляция, ультразвуковая дезинтеграция, лазерные, шейверная редукция, криохирургия, радиочастотная редукция.

Среди методик оперативных вмешательств на ННР предпочтение должно отдаваться подслизистым вмешательствам. Выбор конкретного метода операции определяется выраженностью гипертрофии, степенью сосудистых расстройств и личным опытом хирурга. В ряде исследований были показаны преимущества подслизистой остеоконхотомии с латеропозицией ННР (мета-анализ [382 пациента] D.Passali et al., 1999) и подслизистой шейверной редукции ННР (J.Y.Lee, J.D. Lee, 2006).

Преимуществом же таких вмешательств, как подслизистая радиочастотная редукция , ультразвуковая дезинтеграция, лазерная турбинопластика, является отсутствие необходимости послеоперационной тампонады носа как источника мощной патологической импульсации и психотравмирующего фактора . В тех случаях, когда тампонада все же необходима, например, для фиксации лоскутов слизистой оболочки или смещенных при латеропозиции носовых раковин в нужном положении (подслизистая остеоконхотомия, пластическая или шейверная конхотомия, удаление заднего конца раковины), следует избегать тампонады носа марлевыми турундами. Предпочтительнее использовать небольшие эластичные тампоны (палец от хирургической перчатки, заполненный поролоном) или гемостатическую губку, причем срок такой тампонады не должен превышать 24 часов.

Еще одной группой методов хирургического лечения ВР является видианнейрэктомия, видианотомия. Патологическая импульсация (прежде всего, парасимпатическая) в сосуды ННР прерывается путем пересечения видиева нерва (нерва крыловидного канала) трансантральным или эндоназальным доступами. В связи с технической сложностью и высоким риском осложнений (в частности, ксерофтальмия развивается в 30-100% случаев) классические методы в настоящее время имеют историческое значение. Тем не менее появились щадящие парциальные методы нейрэктомии, направленные на разрушение не всего видиева нерва и основно-небного ганглия, а на рассечение его дистальных ветвей в задних отделах полости носа. Обычно парциальную денервацию выполняют одновременно с остеоконхотомией или послизистой коагуляцией, т.е. с вмешательствами, направленными на уменьшение размеров ННР.

Хирургическое лечение ВР у детей при наличии показаний также обосновано. Так в США 81% детских оториноларингологов практикует операции на нижних носовых раковинах, отдавая предпочтение подслизистым методам (коблация, микродебридер). В 80% случаев операции сочетаются с другими вмешательствами: аденотомией, септопластикой, эндоскопической коррекцией внутриносовых структур (Z.Y.Jiang et al., 2012). Кроме того, даже для педиатрической практики разработаны суперселективные методы денервации задних отделов полости носа при помощи лазера (В.Н.Володченков, 2001).

Перед проведением любого хирургического вмешательства по поводу ВР пациент должен быть предупрежден о вероятной относительной нестойкости результата операции и необходимости, в ряде случаев, повторных вмешательств.

источник