Стандарт оказания медицинской помощи при вазомоторном рините

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Протокол «Вазомоторный и аллергический ринит»

Коды по МКБ10: J 30

J 30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J 30.2 Другие сезонные аллергические риниты

J 30.3 Другие аллергические риниты

J 30.4 Аллергический ринит неуточненный

Интермиттирующий аллергический ринит:
— сезонный;
— острый;
— случайный.

Персистирующий аллергический ринит:
— круглогодичный;
— хронический;
— длительный.

— легкий;
— среднетяжелый;
— тяжелый.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: заложенность носа, зуд в носу, ринорея, чихание, сочетание с конъюнктивитом, потеря обоняния, нарушение сна, головные боли.

Наследуемое атопическое состояние (наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников) и развитие сенсибилизации организма к аллергенам окружающей больного среды (контакт с возможным причинно-значимыми аллергенами).

Физикальное обследование: «шмыгание» носом, слизистые или водянистые выделения из носа, незначительные приступы чиханья, затруднения носового дыхания, мацерация кожи над верхней губой, вокруг крыльев носа, постоянно открытый рот, заложенность носа.

Лабораторные исследования: умеренная эозинофилия в крови, повышение уровня общего Ig Е-антител в сыворотке крови. Положительные результаты кожного тестирования и провокационных эндоназальных проб с аллергенами. Риноцитограмма — обнаружение большого количества эозинофилов. Риноскопическое исследование — отек и цианоз слизистой оболочки носовых раковин, иногда с мраморным рисунком.

Инструментальные исследования: рентгенологическая картина придаточных пазух.

Показания для консультации специалистов: отоларинголог — для санаций очагов инфекций.

Минимум обследования при направлении в стационар:

— общий анализ крови(6 параметров);

Основные диагностические мероприятия:

— общий анализ крови (6 параметров);

— биохимический анализ крови — развернутый;

— рентгенография придаточных пазух в 1 проекции;

— иммунофлюоресцентное определение общего Ig Е;

— иммунофлюоресцентное определение специфического Ig Е;

— кожные тесты с аллергенами.

Дополнительные диагностические мероприятия:

— исследования функций внешнего дыхания;

Аллергические риниты следует дифференцировать с инфекционными ринитами, полипозным риносинуситом и вазомоторными, неаллергическими ринитами. Отдифференцировать аллергический ринит помогают данные аллергологического анамнеза — признаки атопии (другие аллергические заболевания и реакции), аллергологического и клинического обследования и выявление характерных для указанных заболеваний изменений при отоларингологическом исследовании — эндоскопическом исследовании.

Получить консультацию по медтуризму

Тактика лечения

Цели лечения: купирование остро-воспалительных изменений в носовой полости. Десенсибилизация.

Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения — уменьшение контакта с виновным аллергеном или элиминация, гипоаллергенная диета.

Медикаментозное лечение: блокирование различных стадий Ig Е-опосредуемых аллергических реакций при помощи антигистаминных препаратов старого и нового поколения: хлоропирамин, эбастин, хифенадин, диментинден малеат, клемастин, лоратадин, цетиризин, дезлоратадин.

Фенистил раствор-капли в 1 мл 20 капель (диментинден малеат) 3 раза в сутки, до года — по 3-10 капель, от 1 года до 3 лет — по 1-15 капель, старше 3 лет — по 15-20 капель, № 7-10; курс 1 мл до 30 мл.

Супрастин (хлоропирамин) в таблетке 25 мг, до 1 года — 1\4 таб. 2 раза, от 1 до 6 лет — по 1\4 таб. 3 раза в сутки, от 6 до 14 лет — 1\2 таб. 2-3 раза, старше 14 лет — по 1 таб. 3-4 раза во время еды №5-7; курс 2.5 таб. до 28 таб. При в\м введении в 1 ампуле -20 мг, 1-12 мес. — 1\4 ампулы\сут., 1-6 лет — 1\2 ампулы\сут., 6-14 лет — 1\2-1 ампулы\сут. 2 раза, №3-5, курс 25 мг-100 мг.

Фенкарол (хифенадин) до 2-3 раз в день, до 3 лет — 0.005 г, от 3-7 лет — 0.01 г, от 7 до 12 лет — 0.01-0.015 г, старше — 0.025 г и др. № 5-7 дней; курс 75 мг до 525 мг.

При наличии выраженного воспалительного процесса показано применение антигистаминных препаратов 2-3 поколения (лоратадин, цетиризин, дезлоратадин) 1 раз в день по 5 мг или 10 мг № 10-14 дней, курс лечения от 50 мг до 140 мг.

Дезлоратадин (эриус) по 1 таблетке — 5 мг, с 12 лет и старше — по 5 мг 1 раз №21-28 дней, курс 21 таб. — 28 таб.

Для стабилизации аллергического процесса показано применение стабилизатора клеточных мембран — задитен (кетотифен) от 6 мес. до 2 лет — по 500 мкг 2 раза\сут.; от 2 лет — по 1 мг 2 раза\сут., длительно от 1 месяца до 5-6 месяцев.

В острый период необходимо применение препаратов, снимающих отек слизистой оболочки носа, назначение сосудосуживающих местных препаратов: деконгенстанты — нафазолин (санорин, нафтизин) по 1-2 кап. 3-4 раза, №3-5 дней.

Оксиметазолин (африн, називин, назол, назол адванс, назол беби) до 1 года — 0.01% по 1 капле 2-3 раза\сут.; с 1 года до 6 лет — 0.025% по 1-2 капли 2-3 раза, №3-5; 6 лет и старше — 0.05% по 1-2 капли 2-3 раза или спрей по 2-3 впрыскивания в каждый носовой ход до 2-3 раз в день.

Ксилометазолин (Отривин, Ксимелин, Длянос, Галазолин, Ксилен) раствор назальный по 1-2 капли до 2-3 раз № 3-5 дней;

Для лечения поллинозов — динатриевая соль кромоглицевой кислоты и недокромил натрия (Кромоглин, Кромогексал, Кромосол, Ломузол) с 6 лет по 1 впрыскиванию до 4 раз, курс №1 месяц, курс 120 впрыскиваний. При пыльцевых ринитах используют антихолинергические препараты — ипратропиум бромид назальный спрей, по 1 дозе 2-3 раза в день, № 4-8 недель; курс на 1 месяц 90 доз. Для купирования и профилактики приступов удушья используют В2- агонисты (сальбутасол, вентолин, саламол) по 1 дозе до 8 доз\сут.

При тяжелом течении аллергического ринита необходимо подключить местно назальные глюкокортикостероидные препараты — беклометазон (Насобек, Альдецин, Максидекс), флютиказон пропионат (Фликсоназе), мометазон фуроат (Назонекс) с 6 лет по 1 -2 дозы в каждый носовой ход до 4 раз в день; № 7-14 дней, курс- 56 доз.

При высевании грибковой флоры — противогрибковые препараты — флуконазол, 50-100 мг\сут. 1 раз, курс № 7-14 дней; 350 мг-1400 мг. Нистатин от 1-3 лет-250 000 Ед 3-4 раза, 3 года и старше 250 000 или 500 000 Ед 4 раза в день, №10-14 дней; курс 10 таб. до 56 таблеток.

При всех степенях тяжести аллергического ринита проводят специфическую аллерговакцинацию причинно-значимыми аллергенами в период ремиссии болезни.

При спец. диагностике и лечении аллергенами: лечение назначают по результатам кожных проб, провокационных тестов и аллергометрического титрования — с первого разведения аллергенов, давшим отрицательный результат с последующим увеличением концентрации аллергенов. При этом сроки госпитализации могут увеличиваться, но лечение по возможности заканчивается в амбулаторных условиях. Для предупреждения обострения заболевания при специфическом лечении вакцинные реакции снимаются назначением антигистаминных средств. Препараты применяются в течение 1-2 суток, затем продолжается специфическая иммунотерапия.

Профилактические мероприятия: санация хронических очагов инфекции, во время поллинации изоляция, до поллинации за 2 недели промывание носоглотки солевым раствором, кромогликаты — назальный спрей. В стадии ремиссии поллиноза, проведение курса антиполлином.

Дальнейшее ведение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета, аллергенспецифическая иммунотерапия. Больные подлежат диспансерному наблюдению.

Перечень основных медикаментов:

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Центральная клиническая больница МЦ УД Президента РФ, Москва

Р инит (воспаление слизистой оболочки носа) – одно из самых распространенных заболеваний человека. Существует множество форм ринита, которые с трудом укладываются в единую классификацию. Некоторые формы, такие как инфекционный, атрофический, гипертрофический ринит и др., представляют собой весьма устоявшиеся, определенные клинические понятия, и методы их лечения легко ложатся в конкретные схемы. Методы и алгоритмы лечения аллергического ринита (АР) представлены в нескольких международных документах, в частности, в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Однако международные стандарты по ряду объективных и субъективных причин медленно приживаются в России, где по–прежнему популярной остается классификация Л.Б. Дайняк, которая называет АР одной из форм «вазомоторного ринита» (ВР) и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление ВР на аллергическую и нейровегетативную формы предлагается и в учебниках для студентов медицинских ВУЗов: «Оториноларингология» Ю.М. Овчинникова (1995) и «Детская оториноларингология» М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой (2001).

В результате таких разногласий в классификациях для определения одних и тех же состояний используются различные термины («ринопатия», «вазомоторная, аллергическая риносинусопатия» и др.), а в лечении подобных «риносинусопатий» зачастую применяются любые методы, в том числе и те, эффективность которых весьма сомнительна.

ВР и АР проявляются схожими симптомами: затруднением носового дыхания, водянистыми выделениями из носа, приступами чихания и зудом или жжением в полости носа. Оба заболевания могут сопровождаться развитием назальной гиперреактивности – состояния, для которого характерно усиление ответа слизистой оболочки носа на воздействие факторов окружающей среды и введение биологически активных агентов. Однако эти формы ринита имеют существенные различия в патогенезе, соответственно имеются кардинальные различия и в методах лечения.

Аллергический ринит – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE–опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа.

Вазомоторный ринит – хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате аллергической реакции.

Современная классификация АР (программа ВОЗ ARIA, 2001) предлагает выделять интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (присутствие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году) формы. Не исключается диагноз сезонного АР, когда симптомы ринита вызваны исключительно пыльцой растений, а также профессионального ринита, вызванного воздействием вредных факторов на рабочем месте (например, латекса). Последний вариант международной классификации АР представлен в таблице 1.

Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики ринита

Это заболевание или вариант нормы? Некоторые люди, из–за особенностей психики фиксируясь на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. В этих случаях беседа с пациентом, аргументированная интерпретация данных объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько–нибудь серьезного заболевания.
Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями? Аномалии строения полости носа, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.
Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный? Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.
Если неинфекционный: аллергический или неаллергический? В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно–серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.
Если аллергический: интермиттирующий (сезонный), персисирующий или профессиональный? Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.
Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный? Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У этих больных ринит часто бывает первым проявлением аспириновой триады: рецидивирующего полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и манифестации непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
Если это неинфекционный неаллергический неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа? Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих носовых капель и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др. (табл. 2).

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.

В сложных ситуациях необходима дифференциальная диагностика между ВР и АР (табл. 3).

Применение алгоритмов лечения АР увязано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов.

Легкая форма. Имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.
Среднетяжелая форма. Симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
Тяжелая форма. Симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Существуют три основных метода консервативного лечения АР: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия и специфическая иммунотерапия (табл. 4).

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 5). В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Антигистаминные препараты. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н₁–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

Комбинированные препараты, включающие антигистаминные средства и пероральные деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин), более эффективны, чем сами Н₁–блокаторы. Однако пероральный прием деконгестантов может вызывать бессонницу, нервозность, тахикардию и повышение артериального давления, особенно у детей и пожилых людей.

Антигистаминные препараты для местного применения (азеластин и левокабастин) характеризуются быстрым началом действия. Они уменьшают ринорею и чиханье, действуют на глазные симптомы и могут применяться при легких и среднетяжелых формах АР.

Топические кортикостероиды. На российском рынке имеются три кортикостероидных препарата для интраназального применения: беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат и мометазона фуроат. Регулярное использование этих препаратов купирует все симптомы АР. Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия – 12 часов для мометазона, несколько суток для флутиказона и беклометазона. Эти препараты в силу особенностей фармакокинетики могут длительно использоваться при очень низком риске развития системных эффектов.

Системные кортикостероиды купируют все симптомы ринита и даже восстанавливают обоняние, но из–за своих многочисленных побочных эффектов крайне редко применяются при лечении AР, считаясь средством «последней надежды».

Кромоны представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты и недокромилом натрия. Эффективность кромонов при АР довольно низка, неудобен и режим дозирования (4–6 раз в день). С другой стороны, они безопасны и лишены побочных эффектов.

Топические деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) восстанавливают носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на проявления АР. Сосудосуживающие препараты могут применяться только короткими курсами, их длительное (свыше 10 дней) использование может приводить к развитию «синдрома рикошета» и медикаментозного ВР.

Пероральные деконгестанты (фенилэфрин, фенилпропаноламин и, особенно, псевдоэфедрин) в меньшей степени действуют на заложенность носа, но зато не вызывают «рикошетной» вазодилатации. Кратковременные курсы лечения системными деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке.

Антихолинергический препарат ипратропиума бромида уменьшает количество выделений из носа при АР и ВР, но в России не представлена интраназальная форма этого препарата.

Эффективность антилейкотриеновых препаратов (зилеутон, монтелукаст, зафирлукаст) при АР пока недостаточно изучена.

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и правил является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов, и фазы использования поддерживающих доз, когда экстракты вводятся с интервалом 1–2 месяца. Адекватный курс СИТ (3–4 года) может привести к существенному удлинению ремиссии заболевания.

Алгоритмы лечения аллергического ринита

Роль и место различных методов лечения АР определяется:

эффективностью их воздействия на отдельные симптомы и на развитие заболевания в целом;
риском развития побочных эффектов и осложнений;
стоимостью курсов лечения.

С этих позиций пероральные антигистаминные препараты и топические кортикостероиды становятся основными методами медикаментозного лечения. Антигистаминные препараты второго поколения могут рассматриваться, как средства первого выбора при лечении легкой и среднетяжелой форм AР.

Топические кортикостероиды – наиболее эффективные препараты в лечении пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами AР с персистирующими симптомами, особенно когда затруднение носового дыхания является основным симптомом. Системные кортикостероиды показаны лишь в тех редких случаях, когда выраженные симптомы заболевания не удается купировать препаратами первого и второго выбора (в частности, у пациентов с тяжелыми формами персистирующего ринита, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух).

Короткие (до 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других топических препаратов (кортикостероидов). Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей, потому что интервал между терапевтической и токсической дозой у них очень невелик.

Элиминация аллергенов является непреложным условием при всех формах аллергии, однако ее не следует считать самым дешевым методом лечения АР, так как во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов сопряжена со значительными финансовыми затратами для пациента.

СИТ считается эффективным методом лечения, с помощью которого достигается снижение чувствительности пациента к аллергену. СИТ в комплексе с медикаментозной терапией может быть использована уже на ранних стадиях развития АР. Не следует рассматривать СИТ как метод, который может применяться только при отсутствии эффекта от фармакотерапии. Последнее является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффективность СИТ и в ряде случаев становящихся даже противопоказанием для ее проведения.

Как уже указывалось выше, лечение ринита должно быть поэтапным и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и степени тяжести заболевания. В том случае, если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии их никак не беспокоят, никаких лечебных мероприятий не требуется.

При легкой форме сезонного (интермиттирующего) ринита достаточным бывает назначения повторных курсов пероральных антигистаминных средств. Другим вариантом лечения являются топические антигистаминные препараты (рис. 2).

Рис. 2. Интермиттирующий (сезонный) аллергический ринит

При среднетяжелой и тяжелой формах лечение также следует начинать с системных антигистаминных средств. При их недостаточном эффекте переходят на терапию топическими кортикостероидами либо комбинацию антигистаминных и кортикостероидных препаратов (рис. 2).

При легком клиническом течении персистирующего ринита вариантами терапии являются также пероральные или топические антигистаминные препараты либо топические кортикостероиды (рис. 3). При среднетяжелой и тяжелой формах препаратами первого выбора становятся топические кортикостероиды. При их недостаточной эффективности и выраженном затруднении носового дыхания рассматриваются следующие варианты:

Рис. 3. Персистирующий аллергический ринит

уточнение диагноза и причин, делающих неэффективными стандартные методы лечения (наличие анатомических аномалий, сопутствующего синусита, неправильное дозирование препарата врачом или пациентом, недостаточная элиминация аллергенов)
комбинация топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов 2 поколения
удвоение дозы топических кортикостероидов (с 300 до 600 мкг для беклометазона и с 200 до 400 мкг для флутиказона и мометазона)
короткий курс системной кортикостероидной терапии
операция на нижних носовых раковинах.

Алгоритм лечения вазомоторного ринита

Лечебные мероприятия должны начинаться с выявления возможных причин, приводящих к формированию назальной гиперреактивности, и лечению основного заболевания, например, коррекции функции щитовидной железы, терапии нейроциркуляторной дистонии (рис. 4). Следует посоветовать больному избегать воздействия триггерных факторов (сквозняков, табачного дыма, резких запахов и др.), применять схемы закаливания. Одна из наиболее частых причин, которая приводит к нарушениям вазомоторной иннервации – аномалии строения перегородки носа – гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа и являющиеся источником патологических рефлекторных воздействий. В этом случае единственным эффективным методом лечения будет хирургическое вмешательство на перегородке носа.

Медикаментозное лечение ВР может начинаться с назначения топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов (дезлоратадина), хотя от них не следует ожидать того же эффекта, что при АР. При ВР, вызванном злоупотреблением сосудосуживающими каплями, пациент может попробовать постепенно снижать дозу деконгестантов до полного отказа от них по мере развития эффекта топических кортикостероидов. Другим вариантом лечения могут быть курсы физиотерапии (внутриносовой электрофорез цинка или кальция) или иглорефлексотерапии.

Консервативные методы лечения при ВР часто бывают неэффективными. Когда исчерпаны все возможности нехирургического лечения, возникают показания для операции, целью которой является уменьшение размеров нижних носовых раковин и восстановление носового дыхания. Операция в этом случае должна быть минимально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения. Предпочтение отдается подслизистым методам воздействия (ультразвуковая, лазерная, шейверная конхотомия).

источник

Аллергический и вазомоторный ринит — универсальное решение Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кунельская Н.Л., Лучшева Ю.В.,

Аллергический и вазомоторный ринит -универсальное решение

Н.Л. Кунельская1, Ю.В. Лучшева2

ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского»

Департамента здравоохранения города Москвы 1 Д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе 2 К.м.н., вед. науч. сотр. отдела микрохирургии гортани и фониатрии

Различными формами ринита страдают миллионы людей во всем мире. При этом значительно снижается качество жизни, вплоть до потери работоспособности. Невозможность выспаться из-за затрудненного носового дыхания может превращаться в один из видов «китайской пытки». Порой пациент не дает себе отчета, насколько плохо он дышит носом, так как привык к этому или заложенность носа появляется только во время сна, т.е. в горизонтальном положении.

Неспособность сосредоточиться является частой жалобой, которую предъявляют пациенты, страдающие ринитом, а в случае интермиттирующего аллергического ринита (АР) больные часто избегают нахождения на свежем воздухе, чтобы предупредить воздействие аллергенов. Объединенная рабочая группа по ал-лергологической практике и ее параметрам (Joint Task Force on Allergy Practice and Parameters) упоминает, что уменьшение негативного влияния ринита на повседневную жизнь пациентов определяет успешность лечения в той степени, в какой обеспечивается облегчение симптомов.

Ринит представляет собой воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа, поражающее примерно 10-30% взрослых и 40% детей. За последние 30 лет его распространенность в промышленно развитых странах резко возросла. Сообщается, что в Великобритании, Швеции и Австралии его частота удвоилась. Согласно полученным в 2015 г. результатам исследования Ь. Са22о1еШ а1., распространенность неаллергического ринита среди женщин существенно уменьшается с возрастом (с 12 до 7,5%), а у мужчин разных возрастных категорий колеблется в пределах 10,2-11,1%. Распространенность АР также уменьшается с возрастом: в среднем с 26,6% до 15,6% без существенных половых различий. Риск развития неаллергического ринита увеличивается у курильщиков и при проживании вблизи промышленных предприятий, а на развитие АР существенное влияние оказывают климатические факторы.

Аллергический ринит — широко распространенная (10-25% в общей популяции) патология

верхних дыхательных путей. Доля АР среди других видов ринита год от года возрастает, что связано с неблагоприятной экологической обстановкой, нездоровым питанием и образом жизни современных людей, а у детей также с несформированной системой иммунного ответа. К тому же АР приводит к прогрессиро-ванию аллергии, развитию полисенсибилизации, бронхиальной астмы (концепция «единая дыхательная система — единое заболевание»), присоединению различных инфекционных осложнений (в 32-49% случаев) на фоне иммунологических расстройств у таких больных. По данным Я. АссоМШ а1., при скринин-говом исследовании 9739 человек из общей популяции у пациентов с симптомами АР и/или другими назальными проблемами риск госпитализации по любому поводу увеличивался почти вдвое.

В российской практике среди клинических классификаций хронических ринитов наибольшую популярность имеют классификация Л.Б. Дайняк (1966),

классификация Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова (2006), а также классификация, представленная в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1992).

В классификации Л.Б. Дай-няк вазомоторный ринит выделен в самостоятельную нозологию и представлен двумя формами: аллергической и нейровеге-тативной.

Г.З. Пискунов и С.З. Пискунов разделяют хронические риниты следующим образом.

1. Инфекционный: а) специфический; б) неспецифический.

2. Аллергический. Патомор-фологические формы: а) вазоди-лататорная; б) гиперсекреторная; в) отечная; г) полипозная; д) смешанная.

4. Гипертрофический. Формы гипертрофии: а) фиброзная; б) со-сочковая; в) полипозная; г) костная; д) смешанная.

В МКБ-10 вазомоторный ринит и АР входят в одну группу -^0, с последующим выделением вазомоторного ринита в отдельную подгруппу ^30.0).

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

Аллергия БДУ (без дополнительных уточнений), вызванная пыльцой растений

J30.2 Другие сезонные аллергические риниты

J30.3 Другие аллергические риниты

Круглогодичный аллергический ринит

J30.4 Аллергический ринит неуточненный

В 2001 г. классификация, разделявшая АР на сезонный и круглогодичный, была пересмотрена экспертами ВОЗ по рекомендации ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Большинство больных АР сенсибилизированы к множеству различных аллергенов и подвержены их воздействию на протяжении всего года. У многих пациентов отмечаются круглогодичные симптомы, а при воздействии пыльцы или плесневых грибов возникают сезонные обострения. Таким образом, старая классификация АР с его разделением на сезонный и круглогодичный не отражает реальной ситуации. Новая классификация учитывает симптомы и показатели качества жизни больного. Она предполагает выделение интер-миттирующего и персистирую-щего АР на основании длительности сохранения симптомов.

Интермиттирующий АР длится менее 4 дней в неделю или меньше 4 нед в году. Персисти-рующий АР беспокоит пациента более 4 дней в неделю или более 4 нед в году.

По степени тяжести различают АР легкого и среднетяжелого/тя-желого течения. Легкое течение АР характеризуется нормальным сном, сохраненной повседневной активностью, возможностью заниматься спортом, отдыхать и осуществлять нормальную профессиональную деятельность

(нормально учиться в школе), а также отсутствием мучительных симптомов. Напротив, средне-тяжелое/тяжелое течение АР сопровождается наличием по крайней мере одного из следующих признаков: нарушение сна, нарушение повседневной активности, невозможность заниматься спортом, нормально отдыхать, нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе, мучительные симптомы.

Патогенез и клинические симптомы

Дыхательная функция носа регулируется высшими вегетативными центрами гипоталамуса. При вазомоторном рините рефлекторный путь начинается в носовых рецепторах тройничного нерва, затем нервный импульс вследствие существования ассоциативных связей с нейронами ядер блуждающего нерва идет в структуры лимбико-кортикаль-ного комплекса, где находятся центральные сосудорегулирую-щие центры. Гипоталамус координирует сосудистый тонус посредством бульбарных вазомоторных центров. Однако возможна и автономная регуляция сосудов полости носа в ответ на их локальное раздражение.

Вегетативная иннервация слизистой оболочки полости носа представлена симпатическими и парасимпатическими волокнами, проходящими в составе видиева нерва через ушной и крылонебный узел. Парасимпатическое влияние приводит к расширению сосудов, симпатическое — к их сужению.

Причинами возникновения нейровегетативной формы ринита служат функциональные и органические изменения нервной системы, эндокринные нарушения. При этом обычные раздражители, такие как холод и температурный перепад, крупные грязевые частицы, горизонтальное положение тела (например, во сне), вызывают чрезмерную реакцию со стороны слизистой оболочки полости носа в виде отека, расширения сосудистого сплетения в подслизистом слое, ринореи.

Эндогенные факторы развития вазомоторного ринита — это поражение высших вегетативных центров, а также эндокринные и психические расстройства, приводящие к дисфункции вазомоторов слизистой оболочки полости носа. Нарушение возбудимости центральных и периферических звеньев вегетативной нервной системы, поражение ядер в подбугорной области головного мозга способствуют повышению концентрации аце-тилхолина в слизистой оболочке носа и возникновению вторичной автономной дисфункции парасимпатической иннервации.

Пусковым моментом в развитии вазомоторного ринита нередко является перенесенная острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей, что приводит к сенсибилизации организма и поражению токсинами высших вегетативных центров гипоталамуса. Вазомоторные изменения слизистой оболочки полости носа имеют общую природу с вегетодистонией, а иногда являются ее признаками.

По данным Л.К. Ефстафьевой, у 43% больных вазомоторным ринитом выявлена артериальная гипертония, причем основным клиническим проявлением этого заболевания у них являлась заложенность носа.

Пациенты с нейровегетатив-ной формой вазомоторного ринита обычно жалуются на выраженную заложенность носа, обильные водянистые или слизистые выделения из носа, возможны приступы чиханья.

Ранняя диагностика аллергического ринита позволяет вести пациентов с использованием препаратов местного, а не системного действия, применять малые дозы препаратов, а значит, значительно снижать их побочные эффекты.

В механизме всех аллергических реакций принимает участие гистамин — основной медиатор, ответственный за развитие гиперчувствительности немедленного типа, характерного для большинства аллергических заболеваний. Тучные клетки высвобождают гистамин в раннюю фазу аллергической реакции, а базофилы — в позднюю фазу, примерно через 6-8 ч. Реализация различных эффектов гистамина происходит через определенные типы рецепторов (Нх, Н2, Н3, Н4). Эти поверхностные рецепторы сопряжены с G-белками. Из всех 4 типов рецепторов гистамина особый интерес представляют Н1-рецепторы как несущие ответственность за развитие ранней и поздней (отсроченной) фаз аллергического ответа. Наряду

с гистамином важную роль при АР играют метаболиты арахидо-новой кислоты: простагландины, тромбоксан А2, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов. Лейкотриены способствуют расширению сосудов, повышению сосудистой проницаемости и развитию отека, что приводит к заложенности носа, продукции слизи и привлечению воспалительных клеток в условиях in vitro и in vivo. Клинически субстанция P и брадикинин связаны с такими симптомами АР, как зуд в носу и чиханье, но также могут вносить свой вклад и в появление симптомов нейровеге-тативной формы ринита.

По клиническому течению различают экссудативный и об-структивный типы АР. Экссу-дативный вариант течения АР характеризуется частыми приступами чиханья, водянистыми выделениями из носа, зудом в носу, невыраженной заложенностью носа, ухудшением симптомов днем, часто сопровождается конъюнктивитом. Обструк-тивный вариант течения АР сопровождается выраженной заложенностью носа, выделениями из носа слизистого характера с усугублением симптомов чаще ночью.

Учитывая нарастание со временем выраженности симптомов АР (ринорея, чиханье, нарушение носового дыхания, а зачастую и обоняния), крайне важными являются ранняя диагностика аллергической природы ринита и своевременное проведение терапии. Как известно, ранняя постановка правильного диа-

гноза позволяет вести пациентов с использованием препаратов местного, а не системного действия, применять малые дозы препаратов, а значит, значительно

снижать их побочные эффекты. Кроме того, своевременное и грамотное назначение терапии способствует сокращению объема и стоимости фармакотерапии.

Медикаментозное лечение ринитов

Известно 6 групп лекарственных веществ для топического применения, используемых для

Таблица 1. Обзор средств топической фармакотерапии АР

Группа Препараты Механизм действия Побочные эффекты Комментарии

Местные антигистаминные средства (интраназальные капли) Азеластин • Блокада ^-рецепторов • Незначительные местные побочные эффекты • Эффективные средства для лечения АР • Быстро (

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Название протокола: Хронический ринит.
Код протокола:

Сокращения, используемые в проколе:
ВР — Вазомоторный ринит
ППН – придаточные пазухи носа
ХР — Хронический ринит

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Диагностические критерии

Физикальное обследование:
— затруднение носового дыхания (проба с ваткой);
— наличие выделений из носа (характер отделяемого, количество, запах и др.);
— состояние слизистой оболочки носа при передней риноскопии (гиперемия, цианоз, бледность, отёчность, гипертрофия и др.);
— наличие корок, их характер, локализацию и распространённость;
— наличие неприятного запаха;
— изменения слизистой оболочки полости носа (проба с анемизацией деконгестантами);
— исключение сопутствующих острых и хронических патологий ЛОР-органов (наличие синуситов, аденоидов, искривление перегородки носа и др.)

Лабораторные исследования:
— общий анализ крови возможна анемия, эозинофилия.

Дифференциальный диагноз

Хронический ринит необходимо также дифференцировать по формам. Катаральный ринит дифференцируют с гипертрофическим – проба с ваткой, пропитанной деконгенстантом. Гипертрофический с вазомоторным, для последнего характерна триада симптомов: пароксизмальное чихание, ринорея с отделяемым водянистого характера и затрудненное носовое дыхание. Субатрофический ринит характеризуется истончением слизистой, инъекцией сосудов в передних отделах носовой перегородки, наличием корок. Атрофический ринит – наблюдается диффузное истончение слизистой, сухость в носу, глотке, кровотечения, широкие носовые ходы, уменьшение объема раковин.

Лечение за границей. Заявка

Немедикаментозное лечение:
— диета с ограничением приема острых блюд, сладкого, чрезмерной горячей пищи;
— дыхательная гимнастика.

Хронический атрофический ринит: Лечение симптоматическое – орошение носовой полости 0,9% раствором натрия хлорида+йод, препаратами морской воды; ирригационная терапия, раздражающая терапия (смазывания слизистой оболочки носа 0,5% раствором йод-глицерола и др.).

Вазомотроный ринит: системные антигистаминные препараты, противоаллергические препараты местного действия в форме капель, спрея или геля, эндоназальные блокады с прокаином и др. Внутрислизистое введение глюкокортикоидов.

Хронический гипертрофический ринит .
Подслизистая ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, вазотомия, щадящая нижняя конхотомия, остеоконхотомия с применением эндоскопов или микроскопов, латероконхопексия.

Профилактические мероприятия
— Профилактика сводится к устранению возможных эндо — и экзогенных факторов вызывающих и поддерживающих насморк; санация гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух, носоглотки, нёбных миндалин; активная терапия общих заболеваний (ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, и др.); улучшение гигиенических условий в быту и на работе (исключение или уменьшение запылённости и загазованности воздуха и т.д.).
— Курортолечение (Анапа, Боровое, Геленджикская группа курортов, Нальчик, Пятигорск и др.).
— Активный образ жизни, закаливание, применение в осенне-весенний сезон иммуностимуляторов, дыхательная гимнастика.

Дальнейшее ведение: периодический осмотр в поликлинике у оториноларинголога по месту жительства.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Хронический ринит — хронический неспецифический и специфический воспалительный процесс слизистой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа.

Код(ы) МКБ-10:
J 31.0 Хронический ринит
J 30.0 Вазомоторный ринит

Дата разработки протокола: май 2013.
Категория пациентов: дети и взрослые с диагнозом «Хронический ринит».
Пользователи протокола: врачи оториноларингологи, врачи общей практики.

Клиническая классификация по Солдатову И .Б. (1990):

1. Катаральный ринит.
2. Гипертрофический ринит:
— ограниченный;
— диффузный.
3. Атрофический ринит:
— простой — ограниченный, диффузный;
— зловонный насморк или озена.
4. Вазомоторный ринит:
— аллергическая форма;
— нейровегетативная форма.

Основные:
1. Сбор жалоб, анамнеза.
2. Передняя, задняя риноскопия.
3. Общий анализ крови (исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование времени свёртываемости).
4. Рентгенография носа и ППН.

Дополнительные:
1. Исследования функции носа.
2. Эндоскопическое исследование полости носа.
3. Ринопневмометрия.
4. Цитологическое исследование слизистой полости носа по показаниям.
5. Бактериологическое исследование отделяемого из полости носа на флору и чувствительность к антибиотикам.
6. КТ по показаниям.
7. Биохимический анализ крови по показаниям.

Жалобы и анамнез:
— длительное затрудненное носовое дыхание.

Инструментальные исследования:
— при передней риноскопии возможны истинная или ложная гипертрофия раковин, их гиперемия, патологическое отделяемое, корки, истончение костных структур полости носа, полипозные иземенения слизистой, бледность или синюшность, стекловидный отек.
— R-графия околоносовых пазух (по показаниям — КТ) – для исключения патологий ППН- гипертрофия нижних раковин, сужение общего носового хода, признаки этмоидита.

Консультации специалистов по показаниям:
— аллерголога;
— пульмонолога;
— невролога.

Хроничекий ринит дифференцируют:
— с острым ринитом, при этом учитывается анамнез заболевания, травматизация слизистой полости носа, специфичность заболевания (гонорейный, гриппозный, вирусный риниты);
— с синуситами;
— туберкулезом, сифилисом, склеромой, гранулематозом Вегенера.

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Россия, США, Китай и другие страны

Цели лечения:
— восстановление носового дыхания;
— повышение качества жизни.

Тактика лечения

Медикаментозное лечение

Хронический катаральный ринит: антибактериальные капли мази (2% сульфаниламидная и 2 % салициловая мази), вяжущие средства (препараты серебра).

Хронический гипертрофический ринит: При небольшой гипертрофии назначают склерозирующую терапию – введение в передний конец нижней носовой раковины суспензии гидрокортизона (по 1 мл с каждой стороны один раз в 4 дня, всего 8-10 процедур) и спленина, начиная с 0,5 мл до 1 мл через день. Показаны также прижигания химическими веществами (серебра нитрат, трихлоруксусная и хромовая кислота). При неэффективности консервативного лечения показано хирургическое пособие.

Другие виды лечения
Показана физиотерапия (тепловые процедуры на нос), включающая воздействие токами УВЧ или микроволнами эндоназально, проводят также эндоназальное ультрафиолетовое облучение через тубус, гелий-неоновый лазер; эндоназальный электрофорез 0,5-0,25% раствора цинка сульфата, 2 % раствор кальция хлорида. Инсуфляция ринофлуимуцином в нос по 2 введения фюзафунжина, сока чистотела, настоя зверобоя, сока чеснока, инсуфляция октенисепта в разведении 1:6, иммуномодуляторы.

Хирургическое лечение:

Вазомоторный ринит
Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, ультразвуковая или микроволновая дезинтеграция нижних носовых раковин, подслизистая лазеродеструкция нижних носовых раковин, щадящая нижняя конхотомия при неэффектимости указанных методов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— полное восстановление дыхательной функции;
— улучшение качества жизни.

Как избавиться от надоедливого насморка?

Им болеет каждый третий пациент ЛОР врача. Страдальцы живут годами с заложенным носом и не расстаются с носовым платком. Приступы усиливаются, капли не работают, лекарства дают побочные эффекты и вызывают привыкание, операции помогают ненадолго. А процесс идет дальше и дает осложнения. Имя ему — вазомоторный ринит.

Если Вы или Ваш ребенок не можете дышать носом, страдаете от чихания, выделений из носа, и эти симптомы не связаны с простудой — стоит записаться к грамотному ЛОРу и выяснить причину длительного насморка. Возможно, это и есть вазомоторный ринит. Если игнорировать симптомы и «заглушать» их каплями «из рекламы», процесс прогрессирует. Приступы появляются все чаще, на слизистой разрастаются полипы, присоединяется вторичная инфекция.

Характерный симптом — у пациента заложен нос, и ему приходится дышать ртом. Это происходит из-за сужения носовых ходов и отека слизистой.
Из носа есть выделения. Они водянистые, как прозрачная слизь. У некоторых — довольно обильные. Причина — расширение сосудов, отек слизистой, повышенная активность желез, вырабатывающих слизь. Если цвет слизи меняется, например, становится желтоватым или зеленоватым — это признак вторичной инфекции.
Беспокоит чихание и зуд в носу. Это происходит из-за раздражения нервных окончаний отечной слизистой оболочки. Чиханье — способ избавиться от чужеродных веществ.
Пациент не ощущает запахи, потому что отек затрагивает ту область слизистой, которая ответственна за обоняние.
Покраснение слизистой оболочки, кончика и крыльев носа. Сосуды переполнены кровью, плюс кожа и наружная часть слизистой раздражается из-за того, что пациент постоянно вытирает нос платком.
Покраснение глаз — из-за раздражения нервных окончаний.
Пациент не ощущает вкуса пищи из-за связи обонятельных рецепторов с вкусовыми.
Есть изменения общего состояния — усталость, снижение работоспособности, слабость, плохое настроение, головная боль и другие. Это связано с недостатком поступления кислорода в мозг и раздражением нервной системы.

№1 Опрос
Вас расспрашивают о симптомах, которые вас беспокоят. Расскажите, как появляется приступ, в каких обстоятельствах, насколько выражены симптомы и что вы делаете, чтобы от них избавиться. Сообщите, если у вас есть какие-либо другие заболевания, факторы риска, какие препараты вы принимаете, есть ли связь с гормональными изменениями — например, часто симптомы вазомоторного ринита появляются во время беременности. Важна любая мелочь.

Если вы уже проходили обследование, делали пробы на аллергены, посещали специалистов — возьмите все медицинские документы, где об этом говорится.

№2 Первичный осмотр
Во время общего осмотра видны такие изменения:

пациент дышит через рот, ему трудно дышать носом,

из носа есть слизистые выделения,

пациент часто чихает,

нос и глаза красные.

При осмотре полости носа врач видит отечную, синюшную, покрасневшую слизистую, отек и сужение носовых ходов, ее сосуды расширены. Часто выявляются искривление перегородки носа, шипы и гребни на ней.

Если пациент страдает от заболевания не один год, слизистая утолщается, становится бледно-серой, носовые раковины увеличиваются, вены расширяются, в процесс вовлекается обонятельная зона.

В далеко зашедших случаях видны полипы, начинается атрофия слизистой, а сосуды не реагируют на сосудосуживающие лекарства.

В последней стадии заболевания слизистая прорастает соединительной тканью, и полость носа полностью перестает выполнять свои функции.

№3 Дополнительные методы диагностики.
Сначала необходимо исключить аллергическую причину ринита. Поэтому проводят аллергологические пробы, определяют уровень иммуноглобулина Е в крови. Для исключения вторичной инфекции проводят посевы на патогенную микрофлору. При подозрении на синусит мы выполняем рентгенографию или КТ пазух носа.

Не стоит лечиться самостоятельно, препаратами «из рекламы». Так Вы только усугубляете проблему. Обращайтесь к отоларингологу клиники Энерго».

На первом этапе лечения врач определяется с тактикой лечения. Возможно, процесс уже длится многие годы, консервативные методы не дали результата, и необходимо хирургическое вмешательство: лечение с помощью радиоволны, операции по устранению искривления перегородки носа, удаление полипов, аденоидов, коагуляция сосудов.

Мы можем организовать лечение, в том числе хирургическое, в Петербурге или в одной из партнерских клиник Финляндии или Швейцарии, где принимают на лечение наших пациентов.

В любом случае, сначала необходимо устранить вызывающий приступы фактор. Есть такие причины заболевания, которые вы не сможете устранить. Однако увлажнить воздух в помещении, делать влажную уборку, убрать «пылесборники» в виде ковров и мягких игрушек, перестать пользоваться провоцирующими приступ вазомоторного ринита препаратами и заменить их на более безопасные.

На втором этапе лечения, если принято решение лечиться медикаментозными средствами — врач по показаниям и с учетом всех сопутствующих заболеваний назначает медикаментозные средства. Также широко используют физиопроцедуры: например, электро- или фонофорез.

На третьем этапе лечения врач оценивает, как помогает лечение, улучшилось ли общее состояние, при необходимости корректируя терапию вазомоторного ринита, схема лечения которого каждому пациенту подбирается строго индивидуально.

На четвертом этапе лечения, после того как будет положительный результат, врач назначает комплекс противорецидивных мероприятий. Независимо от того, лечили ли вазомоторный ринит радиоволнами, или медикаментами. Плюс, стоит избегать провоцирующих приступ факторов и лечить сопутствующие заболевания.

На пятом этапе лечения врач определяет периодичность контрольных осмотров, исследований, чтобы отслеживать Ваше состояние и вовремя заметить рецидив.

Ведите здоровый образ жизни. Достаточная физическая активность, здоровое питание, закаливание, достаточный сон, прогулки, отказ от курения — кто из тружеников офиса может себе это позволить? Тем не менее, эти простые и банальные мероприятия помогают избежать не только вазомоторного ринита.
Старайтесь меньше нервничать. Стресс провоцирует приступ заболевания.
Улучшите качество воздуха — используйте пылесос с НЕРА фильтром, проветривайте, избавьтесь от ковров, поместите мягкие игрушки и книги за стекло, чаще делайте влажную уборку.

Если нос заложен, вы постоянно чихаете, беспокоят выделения из носа — не принимайте лекарства из рекламы и не запускайте болезнь. Позвоните нам и назначьте время визита к ЛОР-врачу клиники «Энерго». Записаться на прием можно онлайн.

источник

ГНЦ иммунологии Минздрава РФ, Москва

J30 Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 Другие аллергические риниты.
J30.4 Аллергический ринит неуточненный.
J31.0 Хронический ринит.

Аллергический ринит (АР) – аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа, характеризующееся следующими симптомами (один или более): заложенностью, ринореей, зудом в полости носа, чиханьем.

Обследование
1. Обязательные лабораторные исследования:

Клинический анализ крови – однократно (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней).
Реакции Вассермана (RW), ВИЧ.
Общий анализ мочи (1)* .
Цитологическое исследование мазков из полости носа (1).

2. Дополнительные лабораторные исследования (1):

Посев отделяемого из носа на инфекционную флору.

Биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, глюкоза крови).

Цитологическое исследование биоптата.

3. Обязательные инструментальные исследования:

Рентгенография придаточных пазух носа – ППН (1).

4 . Дополнительные инструментальные исследования:

ЭКГ (1).

Риноманометрия передняя (1).

Акустическая риноманометрия (1).

Исследование обоняния с помощью «метода полосок» (2).

5. Обязательное аллергологическое обследование:

Кожные тесты с атоническими аллергенами (prick, скарификационные).

6. Дополнительное аллергологическое и иммунологическое обследование:

Проведение провокационных назальных тестов.

Определение общего сывороточного IgE.

Определение специфических IgE.

Определение IgA, M, G.

Определение подклассов IgG.

7. Обязательные консультации специалистов:
Аллерголог-иммунолог.
Отоларинголог.

Характеристика лечебных мероприятий
Рекомендации больному в отношении назначения гипоаллергенной, элиминационной диеты, а также проведение элиминационных мероприятий (устранение контактов с домашней пылью, эпидермальными аллергенами, лекарственными и пищевыми аллергенами).

Медикаментозное лечение острого (обострения хронического) аллергического ринита

Антигистаминные системные препараты первого поколения: хлоропирамин, клемастин, мебгидролин, хифенадин 10-дневными курсами по 1 табл. 2–3 раза в день.

Антигистаминные системные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен (задитен) – длительный курс – до 3 мес.

Антигистаминные системные препараты второго поколения (лоратадин, цетиризин i, эбастин) по 1 табл. в день в течение 10–28 дней и др. и третьего (фексофенадин 120 мг) поколения.

Препараты кромоглициевой кислоты по 1–2 дозы 2–4 раза в день длительными курсами до 3–6 мес – при сезонном АР, круглогодичном АР.

Препараты выбора: антигистаминные препараты топические (левокабастин, азеластин по 2 дозы 2 раза в день) – при сезонных АР, при выраженности симптомов круглогодичного АР.

При неэффективности или недостаточной эффективности (пп. 1–3) рекомендуются топические ГКС – при выраженности симптомов круглогодичного АР, а также при обострении сезонных АР: флутиказон i, беклометазон, мометазон. Дозы назначают индивидуально.

Основным патогенетическим методом лечения АР является СИТ. При отсутствии противопоказаний – СИТ проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях специализированного аллергологического отделения (кабинета).

Продолжительность стационарного лечения
Лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях или стационарно – в специализированных отделениях с применением ускоренного курса СИТ в течение 10–14 дней.

Требования к результатам лечения
– Добиться улучшения носового дыхания вплоть до исчезновения клинических симптомов АР, улучшение лабораторно-инструментальных показателей.
– Больные подлежат диспансерному наблюдению врача аллерголога-иммунолога.
* – В круглых скобках указано количество рекомендуемых исследований

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Центральная клиническая больница МЦ УД Президента РФ, Москва

Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики ринита

Это заболевание или вариант нормы? Некоторые люди, из–за особенностей психики фиксируясь на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. В этих случаях беседа с пациентом, аргументированная интерпретация данных объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько–нибудь серьезного заболевания.
Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями? Аномалии строения полости носа, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.
Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный? Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.
Если неинфекционный: аллергический или неаллергический? В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно–серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.
Если аллергический: интермиттирующий (сезонный), персисирующий или профессиональный? Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.
Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный? Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У этих больных ринит часто бывает первым проявлением аспириновой триады: рецидивирующего полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и манифестации непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
Если это неинфекционный неаллергический неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа? Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих носовых капель и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др. (табл. 2).

В сложных ситуациях необходима дифференциальная диагностика между ВР и АР (табл. 3).

Легкая форма. Имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.
Среднетяжелая форма. Симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
Тяжелая форма. Симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Алгоритмы лечения аллергического ринита

Роль и место различных методов лечения АР определяется:

эффективностью их воздействия на отдельные симптомы и на развитие заболевания в целом;
риском развития побочных эффектов и осложнений;
стоимостью курсов лечения.

Рис. 2. Интермиттирующий (сезонный) аллергический ринит

Рис. 3. Персистирующий аллергический ринит

уточнение диагноза и причин, делающих неэффективными стандартные методы лечения (наличие анатомических аномалий, сопутствующего синусита, неправильное дозирование препарата врачом или пациентом, недостаточная элиминация аллергенов)
комбинация топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов 2 поколения
удвоение дозы топических кортикостероидов (с 300 до 600 мкг для беклометазона и с 200 до 400 мкг для флутиказона и мометазона)
короткий курс системной кортикостероидной терапии
операция на нижних носовых раковинах.

Алгоритм лечения вазомоторного ринита

источник