Носовое дыхание при вазомоторном рините

Начать следует с упражнения, которое гарантированно поможет обеим ноздрям одинаково продуктивно работать. Сядьте прямо, скрестив ноги. Левую руку опустите на бедро, пальцы правой руки расположите так: средний палец положите на крыло левой ноздри, большой — на крыло правой, указательный же расположите на немного повыше переносицы. Осуществите полный выдох и зажмите ноздрю большим пальцем. Медленно вдыхайте левой ноздрей, затем зажмите также и её. Задержите дыхание и, отпустив правую ноздрю, сделайте долгий выдох. Через несколько секунд повторите упражнение, сменив очерёдность. Такую гимнастику необходимо делать трижды в день по десять раз. Благодаря ей вы сможете не только улучшить носовое дыхание и усилить обоняние, но и повысить свой иммунитет.

Огромный положительный эффект при вазомоторном рините оказывает точечный массаж девяти перечисленных ниже биологически активных точек.

Каждую из этих точек необходимо аккуратно и тщательно массировать вращательными движениями пальцев в течение нескольких минут. Массировать нужно по часовой стрелке, постепенно усиливая нажим. Процедуру необходимо проходить каждый день утром и вечером. Массировать каждую точку нужно в соответствии с указанной последовательностью.

Мы привыкли бороться с насморком антибактериальными и сосудосуживающими спреями, каплями и мазями. Однако, при некоторых формах ринита, данные методы не приносят ощутимого улучшения. К таким формам заболевания относится и вазомоторный ринит. Чаще всего он возникает на фоне вегетоневрозов и вегето-сосудистой дистонии. В этих случаях нарушается двигательная функция капилляров и вен. Высокую эффективность в устранении этих нарушений, а, следовательно, и самого респираторного заболевания, оказывает рефлексотерапия.

Первая точка расположена в центре границы лба и волосистой точки головы. Вторая является симметричной и находится у внутренних краев обеих бровей. Третья биологически активная точка располагается в центре переносицы. Четвертая — у обоих краёв носовой кости. Пятая точка также находится у края носовой кости, но на самой середине носа. Шестая точка, которую необходимо массировать, располагается у крыльев обеих ноздрей. Седьмая — под носом, над верхней губой. Восьмая точка находится на кистях рук, а именно — у наружного края ногтей указательных пальцев. Девятая биологически активная точка очень похожа на восьмую, однако располагается не на указательных, а на больших пальцах рук.

Не стоит забывать также и о том, что подверженность респираторным заболеваниям и качество носового дыхания напрямую зависят от того, как именно вы дышите. Приучите себя всегда, даже во время сильного физического напряжения, дышать исключительно через нос. Это необходимо, так как присутствующие в носовых ходах ворсинки, фильтруют и согревают воздух, таким образом снижается вероятность возникновения заболевания. Контролируйте себя до тех пор, пока дыхание исключительно через нос не станет прочно укоренившейся в вас привычкой, и вы надолго забудете о насморке и вазомоторном рините.

Актуально о профилактике, тактике и лечении #8594;

Обзор существующих вариантов Аденома простаты.

Актуально о профилактике, тактике и лечении #8594;

Обзор существующих вариантов Аденома простаты.

При проведении упражнений необходимо знать основные методы. Если же проводить гимнастику без знаний об основных точках, то вы можете спровоцировать ухудшение работы иммунной системы и вызвать развитие недуга. Важно со всей внимательностью изучить правила проведения дыхательных упражнений и с пользой применять их в дальнейшем.

Если насморк не вылечить в первые дни, ринит может обрести хронический характер или спровоцировать развитие воспаления в гайморовых пазухах и лобной части.

В таком случае у больного появиться гайморит или фронтит. Болезнь в придаточных пазухах сопровождается сильной заложенностью носа, повышением температуры тела, болезненными ощущениями между бровями, чувством давления в пазухах.

Острый ринит может отличается симптомами, но в каждом случае пациенты отмечают образование обильного количества слизистого секрета, который нарушает естественное дыхание. Слизь может спровоцировать нарушение сна и интоксикацию всего организма.

Чтобы облегчить состояние пациента на ранних стадиях воспаления, врачи придумали целебную гимнастику. При правильном подходе к упражнениям, больной почувствует облегчение и снижение симптомов сразу же после гимнастики.

Дыхательная гимнастика при вазомоторном рините необходима для восстановления функций носа и улучшения общего самочувствия. Обычно упражнения не отличаются сложностью, но при этом считаются очень эффективными.

Лучше всего проводить гимнастику для носа на свежем воздухе или в комнате, которую заранее проветрили и хорошо увлажнили.

Если на момент проведения процедуры вы чувствуете сильную заложенность носа, воспользуйтесь сосудосуживающими каплями Тизин, Отривин, Нафтизин, Називин.

Предварительно необходимо провести санацию полости с помощью солевых растворов. После введения препарата подождите двадцать минут.

Проводить гимнастику можно в любом удобном положении. Пациент может сидеть, стоять или лежать на твердой поверхности.

Непосредственно перед упражнениями проверьте температуру тела. Если она выше 37 градусов, занятия лучше отложить на пару дней.

Для начала необходимо сделать небольшой и спокойный вдох через нос. При этом следите за диафрагмой.

Важно чтобы она не принимала участия, а грудная клетка не раздувалась. По ощущениям, воздух должен доходить только до гортани.

После этого сделайте паузу на пять секунд и плавно выдохните также через носовые пути. Повторяйте упражнение в течение трех минут. На второй цикл пациент рефлекторно вдохнет глубже.

Постарайтесь исключить данный момент, так как суть гимнастики – это расширение бронхов.

Сразу после процедуры пациент отметит восстановление ритма дыхания и возвращение функций носа. При этом дыхание станет свободным и легким.

При нарушении микроциркуляции, образовании спаек или сниженном внутрилегочном давлении врачи рекомендуют поддерживать дыхание следующим образом:

Вдохните таким образом, чтобы легкое расправилось. Вдох должен быть коротким и быстрым.
Умеренно выдохните.
Глубоко вдохните и снова сделайте долгий выдох.

Таким образом, пациент активизирует процесс дыхания и благоприятным образом влияет на легкие. Они словно расправляются и начинают активную работу спустя пять минут после проведения упражнений.

При проведении гимнастики, в организм пациента поступает большое количество кислорода. Вместе с ним происходит процесс питания в структурной зоне легкого, что провоцирует активное восстановление функций органа дыхания.

Повторять такие упражнения необходимо по два раза около пяти раз в сутки.

Для очищения пазух носа и установления равномерного дыхания можно попробовать следующую гимнастику.

Повторите движения пять раз. Такая процедура позволит восстановить дыхание и обеспечить нормализацию функций на несколько часов.

Гимнастика №3 удаляет мокроту и стимулирует иммунную систему в условиях воспалительного процесса, но самое главное в таком дыхании – это улучшение кровообращения.

При такой форме гимнастики выводится мокрота и инфекция, которая проникла глубоко внутрь.

Стимулируя рефлекторный процесс легких происходит скорейшее выздоровление.

Для нормализации функций органа дыхания пациенту рекомендуется еще одна форма упражнений.

В позе стоя согните туловище немного вперед.
Положите руки на бедра.
Сделайте выдох, а затем втяните живот.
Придерживайтесь такой позы в течение пятнадцати секунд.
Спустя положенное время сделайте плавный вдох. При этом важно расслабить живот.

Гимнастику такого рода необходимо делать с утра и непосредственно перед сном.

В заключение предлагаем рассмотреть дыхательную гимнастику от Стрельниковой при заложенности носа. Александра Николаевна Стрельникова – это автор оздоровительной методики.

Суть ее метода заключается в избавлении от удушья при сильных воспалительных процессах.

Принцип ее метода заключается в следующем:

Задержите дыхание на несколько секунд, а затем сделайте плавный вдох.
Выдохните и снова плавно вдохните.
Задержите дыхание на пять секунд и снова сделайте глубокий вдох.

В процессе дыхания важно подключить все зоны легкого. Вдохи и выдохи необходимо делать не спеша и очень мягко, а в процессе всего упражнения придерживаться одного ритма.

Вся процедура занимает около десяти минут. За это время восстанавливается носовое дыхание и снижаются болевые ощущения между бровями, вызванные гайморитом.

Если пациент подвержен частым инфекционным или вирусным заболеваниям, проводить дыхательную гимнастику необходимо каждый день в течение трех недель. Особое внимание уделите упражнениям по методу Александры Стрельниковой или займитесь йогой.

Если сочетать медикаментозное лечение и гимнастику на дыхание, эффект проявится в ближайшее время. Проводить терапию лучше всего в парке или в лесу.

Детский врач, высшей категории. Кандидат медицинских наук.

Автор статей, ответственный за написание актуальных материалов для проекта

Специалист по детским болезням. Заслуженный оториноларинголог.

Детский врач, высшей категории. Кандидат медицинских наук.

Справочник основных ЛОР заболеваний и их лечение

Вся информация на сайте является популярно-ознакомительной и не претендует на абсолютную точность с медицинской точки зрения. Лечение обязательно должно проводиться квалифицированным врачом. Занимаясь самолечением вы можете навредить себе!

источник

РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА.

Вазомоторный ринит – это отек (набухание) слизистой оболочки носа, при котором преимущественно набухают (переполняются кровью) нижние носовые раковины. Увеличиваясь до больших размеров, они перекрывают дыхательный просвет и нарушают носовое дыхание.

Затруднение носового дыхания при вазомоторном рините может быть постоянным или возникать только в определенных ситуациях, например, в положении лежа на спине, причем, если страдающий вазомоторным ринитом лежит на боку, — при этом хуже дышит
та половина носа, которая расположена ниже. Если повернуться на другой бок, — возникает ощущение будто бы в носу что-то «перетекает» и закладывает другую половину носа. Иногда достаточно небольшого сквозняка или встать босыми ногами на холодный пол и вазомоторный ринит тотчас даст о себе знать заложенностью носа. При физической
нагрузке, например, во время ходьбы заложенность носа значительно уменьшается или полностью проходит. Нередко пациенты, больные вазомоторным ринитом, отмечают заложенность носа после сна и внезапно возникающие приступы чихания, может быть повышенное слизеотделение.

Нос выполняет очень важную для организма функцию – защитную. Воздух, проходя через нос, согревается, очищается и увлажняется. При вазомоторном рините дыхание становится ротовым, при этом защитная функция носа выпадает. Следовательно, создаются условия для возникновения различных заболеваний нижележащих дыхательных путей : фарингитов, ларингитов, трахеитов, бронхитов и др. Вазомоторный ринит обычно сопровождается нарушением не только носового дыхания, но и обоняния. Происходит это вследствие того, что верхние отделы полости носа очень узкие, и даже при небольшом отеке слизистой оболочки верхнего и среднего носовых ходов воздушный поток не проникает в зоны расположения обонятельного рецептора. Особенно выраженный дискомфорт при вазомоторном рините пациенты испытывают из-за нарушения сна, вызываемого заложенностью носа. Частым проявлением вазомоторного ринита является храп. Вазомоторный ринит может способствовать возникновению различных заболеваний уха и стойкому снижению слуха.

Вокруг полости носа расположены околоносовые пазухи, соединяющиеся с ней через узкие соустья, осуществляемые дренаж и вентиляцию пазух. При отеке слизистой оболочки, имеющемся при вазомоторном рините, соустья перекрываются, нарушается вентиляция пазух и отток из них слизи. Таким образом создаются условия для возникновения острых и хронических заболеваний околоносовых пазух: гайморитов, фронтитов, этмоидитов, кист, полипов и др.

Диагностика вазомоторного ринита

Диагноз заболевания устанавливает врач отоларинголог на основании жалоб больного, данных эндоскопического осмотра полости носа и рентгенографического исследования околоносовых пазух (при необходимости выполняется компьютерная томография или магнитно-резонансная томография ) Эндоскопический осмотр при вазомоторном рините выявляет типичную при этом заболевании картину, а так же позволяет обнаружить другие заболевания носа, проявляющиеся аналогичными симптомами (искривление носовой перегородки, полипы носа и др.) Рентгенологическое исследование необходимо для уточнения возможной причины возникновения вазомоторного ринита или последствий, вызванных этим заболеванием.

Самая частая ошибка в лечении вазомоторного ринита

Вышеперечисленные проблемы, вызванные вазомоторным ринитом, существенно снижают качество жизни и вынуждают страдающих этим недугом прибегнуть, к сожалению без консультации врача, к использованию сосудосуживающих капель и спреев (нафтизин, галазолин, отривин, називин, тизин и др.) Однако, не следует забывать, что эти препараты предназначены для лечения воспалительных (простудных) заболеваний носа и придаточных пазух, при которых обычно имеются гнойные выделения, а применять их можно не более 7 дней. Сосудосуживающие капли и спреи не предназначены для лечения вазомоторного ринита. При использовании сосудосуживающих препаратов в течение нескольких месяцев или лет, к ним возникает привыкание («нос-наркоман»). Время между приемами препаратов уменьшается, а без капель или спреев нос закладывает почти полностью. Природные сосудосуживающие механизмы перестают работать. Выраженность симптомов вазомоторного ринита нарастает. Капли есть на прикроватной тумбочке, в ванной комнате, на работе, в автомобиле, в дамской сумочке …

У лиц немолодого возраста проблема зависимости от капель приобретает более серьезное значение. Сосудосуживающие препараты при закапывании в нос оказывают не только местное, но и общее резорбтивное действие на организм – сужение кровеносных сосудов, повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений. Поэтому пациентам с гипертонией и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (аритмией, болями в сердце) эти препараты противопоказаны. Кроме того длительное их использование вызывает необратимые отрицательные изменения слизистой оболочки носа.

Лечение вазомоторного ринита

Вазомоторный ринит – заболевание вторичное. Причинами возникновения вазомоторного ринита могут являться : дисфункция вегетативной нервной системы, гормональные расстройства, искривление носовой перегородки, кисты, полипы, грибковые заболевания околоносовых пазух, аллергия и др. Поэтому лечение вазомоторного ринита должно быть комплексным и обязательно включать мероприятия, направленные на устранение причины заболевания. Если причину заболевания установить не удается (идиопатическая форма вазомоторного ринита), то целесообразно провести курс консервативного лечения (физиотерапевтическое лечение, прием антигистаминных препаратов, внутрираковинное введение глюкокортикоидов и др.). Однако консервативное лечение вазомоторного ринита далеко не всегда обеспечивает надежный результат.

Вазомоторный ринит. Операция. Радикальное решение проблемы.

Значительно лучших результатов в лечении вазомоторного ринита удается достигнуть при хирургических способах лечения (вазотомия, внутрираковинная электрокоагуляция, ультразвуковая дезинтеграция, воздействие хирургическим лазером, радиочастотная коагуляция и др.) Положительный результат при использовании этих способов лечения и сроке наблюдения 1 год составляет 75%. При сроке наблюдения 1.5 года – 55%.

В нашей клинике хирургическое лечение вазомоторного ринита производится, как правило, с использованием шейвера или аппарата холодноплазменной коагуляции. Указанные операции, выполненные под эндоскопическим контролем, обеспечивают надежный результат лечения в 98% случаев. Современные способы анестезии позволяют провести операцию по лечению вазомоторного ринита безболезненно. Операция выполняется почти бескровно. Время пребывания в стационаре 3-4 часа. Период нетрудоспособности 3-4 дня.

Стоимость операции уточняется на консультации, после эндоскопического осмотра полости носа. Ориентировочную цену лечения можно узнать у ЛОР хирурга по телефону

ДЫШИТЕ НОСОМ ! К Вашим услугам Э. А. Савинков.

источник

Вазомоторный ринит. В самом названии уже содержится термин «VAZO» , что означает некую связь с сосудами. Итак, не вдаваясь в сложные разъяснения по поводу физиологии полости носа постараюсь объяснить в чем суть заболевания:
В носу любого человека имеются образования, несколько похожие на наросты. Это средние, нижние и верхние раковины. Если представить себе полость носа, то она несколько напоминает пирамиду. Носовые раковины находятся на боковых стенках полости носа справа и слева от носовой перегородки.

Раковины состоят из множества небольших полостей, заполненных сосудами – пещерок или синусов (кавернозные или эректильные тела), которые при наполнении кровью увеличиваются или уменьшаются в размере. За счет этого регулируется поток воздуха, проходящий через полость носа. Данный механизм достаточно сложен и зависит от многих факторов. Если попытаться объяснить как можно проще, то поломка данного механизма, а именно регуляции размеров носовых раковин и есть вазомоторный ринит. Это – крайне легкое объяснение. Расстройство данной регуляции выражается только в одном – в нарушении дыхания носом. При этом человек может не дышать как обеими ноздрями, так и попеременно.

Рассмотрим основные и наиболее частые причины возникновения вазомоторного ринита :

1. Чаще всего вазомоторный ринит развивается на фоне искривления носовой перегородки . Механические препятствия просто ограничивают работу носовых раковин, прежде всего нижних

2. Вазомоторный ринит развивается при злоупотреблении сосудосуживающими каплями . Это так называемая «нафтизиновая» зависимость. Хотя правильнее использовать термин медикаментозный ринит.

3. Способствуют развитию заболевания проблемы сосудистого характера , например нарушение кровоснабжения головного мозга, шейный остеохондроз, гипертоническая болезнь и др.

4. Хотя аллергический ринит является самостоятельным заболеванием, его течение способствует развитию и вазомоторного ринита.

5. Вазомоторный ринит может развиваться на фоне чрезмерного развития самих нижних раковин , а именно их костного скелета, который у человека представлен очень тонкой косточкой. В таких случаях более правильным считается диагноз гипертрофический ринит.

6. У женщин подобные явления часто развиваются в период беременности

Установить диагноз очень просто. Любой ЛОР-врач без труда определится с диагнозом вазомоторный ринит, просто заглянув пациенту в нос. Гораздо сложнее определить подходящий метод лечения.
Для лечения вазомоторного ринита используют как медикаментозные, так и хирургические методы. Для выбора метода терапии следует точно установить причину. Так, если у пациента от природы большие нижние раковины (гипертрофия) или имеется выраженное искривление носовой перегородки, то в качестве лечения можно рассматривать только два варианта:

1. Постоянно пользоваться каплями – «подсесть на нафтизин»

2. Сделать операцию по исправлению носовой перегородки или размеров нижних раковин

В других случаях стартовать следует с лекарственной терапии, например длительного использования так называемых интраназальных топических кортикостероидов (мометазон, будесонид и др). Эти препараты должны назначаться СТРОГО под контролем врача. По моему собственному опыту могу сказать, что многократно наблюдал, как пациенты, используя интраназальные кортикостероиды полностью отказываются от применения нафтизина и его аналогов. Также следует пролечить очаги инфекции (хронический синусит, тонзиллит, аденоиды и др.) При малой эффективности или неэффективности – пациенту рекомендуют хирургическое лечение.

Методов хирургического лечения много. Наиболее распространены так называемые малые хирургические вмешательства, при которых выполняют «выпаривание» сосудов носовых раковин лазером, ультразвуком, радиоволновая/радиочастотная коагуляция/редукция нижних носовых раковин или другими физическими методами.

Провести операции по поводу затруднения носового дыхания при вазомоторных ринитах Вы можете в ЛОР кабинете на Мира 64, пом. 1002.

Эти методы достаточно эффективны и проводятся в амбулаторных условиях без помещения пациента в стационар.

Нижняя носовая раковина до операции Нижняя носовая раковина после операции

Также неплохими вариантами, дающими длительный эффект являются хирургические вмешательства на носовых раковин, такие как подслизистая вазотомия или нижняя подслизистая шейверная вазотомия (пластика носовых раковин). К сожалению, такие операции не следует выполнять амбулаторно, так как пациент должен наблюдаться 1–3 суток в стационаре из за возможного кровотечения из прооперированных носовых раковин.
Все подобные вмешательства кратковременные и проводятся под местной анестезией, хотя возможно и под наркозом.
Ни в коем случае нельзя удалять раковины – то есть делать конхотомию – такие вмешательства только осложняют жизнь пациенту.
Пациенту важно понимать, что все хирургические методы преследуют одну цель – улучшить носовое дыхание человека. Они не оказывают влияния на такие симптомы как заложенность носа, гнусавость или выделения из носа (например при аллергии).
В любом случае, выбор метода лечения вазомоторного ринита осуществляется только после адекватной диагностики и установления возможной причины.

По возможности готов ответить на Ваши вопросы. Почтовые адреса и телефоны указаны в разделе КОНТАКТЫ.

ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Определение и терминология

Вазомоторный ринит (ВР) — хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин и/или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате иммунологической реакции и не сопряжены с эозинофилией.

Термин «вазомоторный ринит» в последние годы подвергается вполне обоснованной критике. Современные консенсусные документы, изданные под эгидой ВОЗ и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) не рекомендуют использовать данный термин при постановке диагноза. Основным аргументом в этой связи является то, что нарушения вазомоторной иннервации, которые лежат в основе патогенеза ВР, в значительной степени присутствуют при всех формах ринита за исключением атрофического.

Тем не менее, термин «вазомоторный ринит», или «нейровегетативная форма вазомоторного ринита» (по Л.Б.Дайняк, 1966), до сих пор остается широко распространенным диагнозом, обозначающим гетерогенную группу заболеваний полости носа неинфекционного и неаллергического генеза.

В отечественной и зарубежной литературе тождественными терминами являются: неинфекционный неаллергический круглогодичный ринит (англ., NANIPER – nonallergic noninfectious perennial rhinitis), неаллергическая ринопатия, идиопатический ринит и др.

С академической точки зрения, не стоит применять термин «вазомоторный» в тех случаях, когда есть возможность уложить данный клинический случай в одну из известных имеющих самостоятельный патогенез нозологических форм, таких как гормональный (в т.ч. ринит беременных), медикаментозный, пищевой ринит.

С другой стороны, столь многочисленные формулировки неудобны с позиций практического здравоохранения, тем более, что необходимость шифрования диагноза в соответствии с МКБ-10 диктует использование именно термина «вазомоторный ринит» (J30.0) в связи с отсутствием других вариантов (диагнозы «хронический ринит» (J31.0) и «другие уточненные болезни носа и носовых синусов» (J34.8) представляются еще более неточными).

В рамках данных Клинических рекомендаций под вазомоторным ринитом подразумевается вся гетерогенная группа хронических неинфекционных неаллергических ринитов за исключением атрофического, неаллергического профессионального, ринита при непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других НПВС и специфических морфологических форм, таких как неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ., NARES), неаллергический ринит с тучными клетками (англ., NARMA), неаллергический ринит с нейтрофилами (англ., NARNE), неаллергический ринит с эозинофилами и тучными клетками (англ., NARESMA).

С клинической точки зрения, среди множества существующих представляется целесообразным использование следующей этиопатогенетической классификации ВР:

Медикаментозный

Связанный с топическими деконгестантами

Связанный с системным применением лекарств

Гормональный

Ринит беременных

Ринит пубертатного периода

Другие

Рефлекторный

Пищевой

Холодовой

Другие

Психогенный

Идиопатический

Кроме того, нельзя пренебрегать «смешанными формами» ринита (по Л.Б.Дайняк, 1966 и RA Settipane, 2003), когда в развитии симптомов принимают участие и IgE-опосредованные механизмы, и неиммунные факторы.

Самостоятельной классификации течения и тяжести ВР не существует, однако ряд авторов рекомендует экстраполировать классификацию аллергического ринита, приведенную в ARIA

Классификация течения и степени тяжести вазомоторного ринита

(экстраполировано из ARIA, 2008)

ВР – широко распространенное заболевание, с которым клиницисту приходится сталкиваться постоянно. Это наиболее частая форма хронического неаллергического ринита. По данным R.A. Settipane, только в США насчитывается 19 миллионов больных с неаллергическим ринитом, а еще 26 миллионов страдают от «смешанных» форм. В Европе ВР страдают около 50 миллионов человек (J.B.van Rijswijk, H.M.Blom, W.J.Fokkens, 2005). В результате популяционного эпидемиологического исследования в Бельгии (n=4959), проведенного C.Bachert с соавт. (2006), неаллергический неинфекционный ринит был выявлен у 9,6% населения. При этом постоянная симптоматика имела место у 23,5% пациентов; о среднетяжелых и тяжелых симптомах сообщила более, чем половина респондентов (53,1%).

Мета-анализ эпидемиологических исследований (R.A.Settipane, 2009) позволил гипотетически оценить число больных ВР в мире на уровне 450 миллионов человек с соотношением мужчин и женщин, равным 1:2 и средним возрастом 40,5 лет. Расчетное отношение частоты аллергического (АР) и неаллергического ринита составляет 3:1.

В официальных ежегодных Статистических материалах Министерства здравоохранения РФ не учитывается заболеваемость ВР. Однако, экстраполируя указанное выше отношение АР/ВР, приблизительная частота впервые выявленных случаев ВР в нашей стране составляет 26,3 на 100 тыс. населения в год, а общее число пациентов с установленным диагнозом – 103 тыс. чел. (данные за 2012 г.).

Тем не менее, статистические показатели, оцененные по обращаемости, не могут отражать истинную распространенность ВР, т.к. в основном, лишь пациенты с тяжелыми персистирующими симптомами имеют достаточную мотивацию для обращения за медицинской помощью. Тем более безрецептурный и неограниченный отпуск назальных деконгестантов в РФ, с одной стороны, позволяет пациентам самостоятельно «контролировать» симптомы, с другой, — увеличивает распространенность медикаментозного ринита.

Медикаментозный ринит составляет 1% от всей ЛОР-патологии и до 12,5% от общего числа больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух (В.Н.Егоров, 2001; А.С.Аскарова, 2004; R.J.Toohil, 1981). По данным Р.М.Турсунова (2012), пациенты с медикаментозным ринитом составили 2,5% от всех обратившихся за амбулаторной оториноларингологической помощью.

В результате опроса 1600 респондентов Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ, 2010) 4% из них признались в постоянном использовании сосудосуживающих капель/спреев. Не менее половины больных с так называемым «неаллергическим ринитом» постоянно самостоятельно используют деконгестанты (E.Mehuys et al., 2014).

Гормональный ринит беременных в той или иной мере сопровождает каждую пятую беременность и может развиться на любом сроке гестации, но чаще во II и III триместрах (E.K.Ellegard et al., 2003).

Многие авторы сообщают о большей распространенности ВР в возрастной группе старше 50 лет (C.Bachert et al., 2006), что, однако, не исключает возможность развития заболевания и в детском возрасте. В результате исследований P.Vichyanond с соавт. (2010) у 26,5% детей в возрасте до 14 лет с персистирующим неинфекционным ринитом был диагностирован ВР.

Основным субстратом, или органом-мишенью, патологического процесса при ВР являются нижние носовые раковины (ННР). При этом их функция, направленная на кондиционирование воздуха (согревание, увлажнение), становится преувеличенной или извращенной, проявляясь неспецифической назальной гиперреактивностью. Это связано с лабильностью тонуса и повышенным кровенаполнением сосудов носовых раковин. Независимо от конкретной причины, приводящей к появлению заложенности носа, в основе этого феномена лежит дисфункция вегетативной (автономной) нервной системы. Как правило, вегетативный дисбаланс не ограничивается только автономной нервной системой полости носа, но в той или иной степени сопровождаются проявлениями общей вегетососудистой дистонии (А.С.Лопатин, 2010). Сам факт наличия вегетососудистой дисфункции у больных ВР является бесспорным, но конкретные механизмы, приводящие к развитию заболевания, по сей день вызывают дискуссии. В свете современных воззрений на структуру и функции автономной иннервации ее деление на симпатический (адренергический) и парасимпатический (холинергический) отделы становится весьма условным. Следовательно, и рассуждения о преобладании тонуса того или иного отдела автономной нервной системы становятся бессмысленными, так как сам характер вегетативных проявлений чаще всего является смешанным. Понятно, что при ВР сбивается заданный природный баланс между различными отделами вегетативной системы за счет повышения тонуса одного либо снижения тонуса другого ее отдела. Кроме того, имеет значение и непосредственное соотношение действия эндогенных вазоактивных веществ и нейротрансмиттеров, среди которых изначально над вазоконстрикторами (адреналин и нораденалин) численно преобладают вазодилятаторы (гистамин, вазоактивный интестинальный пептид, субстанция Р, простагландин Е2, брадикинин, оксид азота, эстроген) (по D.W.Kennedy и P.H.Hwang, 2012).

Ряд авторов рассматривает в качестве возможной причины патологической вегетативной импульсации и формирования очагов возбуждения непосредственную очаговую патологию нервной системы (симпатического ствола, грудного отдела спинного мозга) вследствие спинальной травмы, дистрофических процессов в позвоночнике (в т.ч. остеохондроз шейного отдела) и пр.

Одним из последствий вызванной триггерными факторами вегетативной дисфункции могут быть нарушения НАДФ-зависимого энергетического обмена, приводящие к повышенной продукции оксида азота (NO). Исследования ультраструктуры слизистой оболочки показали, что при ВР наблюдается повышенная активность NO-синтетазы в гладкой мускулатуре кавернозных сплетений, что может служить еще одним патогенетическим механизмом, приводящих к повышенному кровенаполнению носовых раковин (R.Ruffoli et al., 2000). Кроме того, ряд авторов (M.Damm, 2006) все же указывает на некоторую модифицирующую роль медиаторов иммунного воспаления (интерлейкины, лейкотриены и др).

Рис.1.Схема нервной регуляции функции слизистой оболочки и ее поражение при ВР

(русскоязычный вариант из кн. Ханс Бербом и соавт. «Болезни уха, горла и носа»,

Пусковые факторы, или триггеры, данного стереотипного патофизиологического механизма разнообразны и лишь условно могут быть разделены на внешние и внутренние. Роль одних из них неоспорима, в то время как влияние других на развитие ВР требует дальнейшего изучения.

Факторы внешней среды:

температура вдыхаемого воздуха

изменение окружающего барометрического давления

химические соединения (озон, оксид азота, дым, пахучие вещества, поллютанты, острая пища, никотин и смолы, алкоголь, кокаин и др.)

респираторная вирусная инфекция.

Эндогенные или эндогенно-опосредованные факторы:

эмоции и стресс

физическая нагрузка

сексуальная активность

гормональный дисбаланс

эстрогены/прогестерон (пубертат, беременность, менструация)

гормоны щитовидной железы (гипотиреоидизм)

соматотропный гормон (гигантизм, акромегалия)

гастроэзофагеальный, гастрофарингеальный и фаринголарингеальный рефлюкс

механические факторы (деформации перегородки носа, особенно острые гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа)

ретроназальная обструкция

Те или иные триггерные механизмы могут иметься в любом возрасте. Возможность развития ВР в детском возрасте в настоящее время не подвергается сомнению. Ринит на фоне прорезывания зубов в грудном и раннем детском возрасте может быть расценен как первое проявление ВР. Высокая частота острых респираторных вирусных инфекций и сопутствующее им частое и длительное применение назальных деконгестантов, дискретность роста перегородки носа с формированием ее деформаций, распространенность гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома вегетативной дисфункции в детской популяции, выраженная ретроназальная обструкция в результате гиперплазии глоточной миндалины, дисбаланс половых гормонов и гормонов гипофиза в периоды активного роста и пубертате – все это причины манифестации ВР у детей и подростков.

Помимо этого, в последнее время определенная роль в возникновении ВР отводится и наследственным факторам. Так, выявлена корреляция между определенными вариантами гена обонятельных рецепторов и фенотипическими проявлениями вазомоторного ринита, вызванного запахами (Bernstein J.M. et al., 2008).

Отдельного внимания заслуживают лекарственные препараты, как непосредственно влияющие на тонус посткапиллярных венул ННР (топические назальные деконгестанты), так и системные лекарственные вещества, обладающие более сложными и опосредованными механизмами действия.

Первая форма медикаментозного ринита, или собственно медикаментозный ринит (лат., rhinitis medicamentosa), развивается в результате длительного (свыше 10-15 дней) использования топических деконгестантов, однако у предрасположенных лиц для его развития достаточно 3-4 дня. При этом медикаментозный ринит определяется как патологическое состояние, клинически характеризующееся затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата. Наиболее часто подобное состояние возникает на фоне применения α-адреномиметиков короткого действия (фенилэфрин, нафазолин, тетризолин). Основа патогенеза медикаментозного ринита заключается развитии синдрома «рикошета». Считается, что α-адреномиметики при длительном и частом применении угнетают эндогенную местную продукцию норадреналина, а также вызывают снижение чувствительности α-адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов полости носа, которые становятся менее восприимчивы к эндогенному норадреналину и экзогенным сосудосуживающим средствам. В результате этого длительная вазоконстрикция вызывает вторичную вазодилятацию после отмены препарата.

Вторая форма медикаментозного ринита, или лекарственно-ассоциированный ринит (англ., drug-induced rhinitis), развивается при длительном системном применении разнообразных лекарственных средств, непосредственно или опосредованно влияющих на состояние сосудистого тонуса и/или вегетативной нервной системы.

Препараты для системного применения, с которыми может быть связано развитие медикаментозного ринита (по Kennedy DW, Hwang PH, 2012 и Schroerv B, Pien LC, 2012)

Гормональный ринит беременных

Гормональный ринит беременных – отек слизистой оболочки полости носа, возникающий во время беременности и продолжающийся в течение 6 или более недель, в отсутствие признаков респираторной инфекции и аллергии и полностью купирующийся в течение 2 недель после родоразрешения (по E.K.Ellegard).

Патогенетические основы гормонального ринита у беременных также изучены недостаточно. Основная из существующих гипотез связывает развитие ринита с повышенной секрецией прогестерона и эстрогенов во время беременности. Предполагают, что эстрогенные гормоны, ингибируя ацетилхолинэстеразу, повышают в крови уровень ацетилхолина, воздействие которого в итоге и проявляется дилатацией и переполнением кавернозной ткани носовых раковин, отеком и гиперсекрецией слизистой оболочки носа. С другой стороны, повышенная продукция эстрогенов снижает метаболический клиренс глюкокортикостероидных гормонов, в результате чего уровень свободного кортизола в крови возрастает в 3-4 раза, и этот фактор теоретически может позитивно влиять на течение ринита во время беременности.

Патогенез гормонального ринита беременных (из кн. Лопатин А.С. «Ринит», М., «Литтерра», 2010)

Тем не менее, E.K.Ellegard et al. (1998) не удалось выявить более высокие концентрации сывороточного эстрадиола и прогестерона у беременных с симптомами ринита, зато они отметили в этой группе значительное повышение концентрации плацентарного гормона роста. N.Hamano et al. (1998) показали, что β-эстрадиол и прогестерон существенно повышают экспрессию гистаминовых рецепторов в клетках эпителия полости носа. Результатом этого могут стать резкая манифестация назальной гиперреактивности. Другие теории пытаются объяснить причины этой формы ринита эмоциональным стрессом либо увеличением объема циркулирующей крови, которое в сочетании с индуцированной прогестероном дилатацией гладкомышечных волокон полости носа также может вызывать затруднение носового дыхания (M.Schatz, R.S.Zeiger, 1998). В любом случае, выделение конкретных триггеров ВР зачастую оказывается невозможным, как, например, у беременной женщины, перенесшей острую респираторную вирусную инфекцию, по поводу которой она получала топические назальные деконгестанты, а также гастроэзофагеальным рефлюксом на фоне увеличения размеров матки.

Ведущими симптомами ВР являются постоянное или периодическое затруднение носового дыхания и выделения из носа или, чаще, стекающие в носоглотку. У ряда пациентов связь клинических проявлений с конкретными тригеррами (изменение окружающей температуры, прием определенной пищи и алкоголя, сильные запахи) не вызывает сомнения, в то время как у других провоцирующие факторы остаются неизвестными. Пациенты отмечают перемежающуюся заложенность то одной, то другой половины носа, что бывает особенно выражено в горизонтальном положении тела при переворачивании с одного бока на другой.

Условно, по преобладающим клиническим проявлениям, больных ВР можно разделить на две группы:

— с «текущим», или «влажным» носом (англ., “runners”)

— с «сухим», или «заложенным» носом (англ., “blockers”)

Более характерные для АР симптомы: зуд в носу, чихание, водянистые выделения из носа, конъюнктивальные симптомы – встречаются при ВР значительно реже, однако не исключают данного диагноза. При сборе анамнеза и клиническом обследовании больных ВР могут быть выявлены признаки ваготонии: акроцианоз, красный дермографизм, повышенное потоотделение, снижение температуры тела, брадикардия, пониженное артериальное давление, повышенная сонливость, ипохондрия, неврастения (С.М.Пухлик, 1999). В случае медикаментозного ринита (rhinitis medicamentosa) ведущей жалобой является указание на зависимость от использования назальных деконгестантов.

При передней риноскопии или осмотре эндоскопом нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть при передней риноскопии деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных явлений.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Надежных специфичных методов диагностики ВР не существует, поэтому этот диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм ринита. Если рассматривать ВР как «диагноз исключения», его диагностика и дифференциальная диагностика неразрывно связаны. Важным является тщательный сбор анамнеза с целью выявления факторов, провоцирующих появление симптомов; оценки состояния вегетативной нервной системы в целом и эмоционального статуса пациента, косвенных или прямых указаний на гормональный дисбаланс, а также определение спектра сопутствующих заболеваний и проводимой по поводу них базисной терапии. В каждом случае следует заострить внимание на частоту применения топических назальных деконгестантов, а в случае констатации их постоянного использования – на кратность в течение дня и «стаж» зависимости.

Широко используемый в англоязычной литературе термин «неинфекционный неаллергический ринит» определяет основные направления дифференциальной диагностики. Инфекционная этиология исключается, прежде всего, путем дифференциальной диагностики с хроническим риносинуситом (ХРС), для которого характерно наличие постоянного слизистого или слизисто-гнойного секрета в области выводных отверстий, вовлеченных в воспалительный процесс околоносовых пазух (ОНП) (средний, верхний носовые ходы, сфеноэтмоидальный карман). В связи с этим ключевыми являются передняя риноскопия и эндоскопия полости носа. Указания на обострения патологического процесса с манифестацией всей симптоматики, выраженной головной болью и/или болью в областях проекции ОНП, появлением признаков интоксикации также свидетельствуют в пользу ХРС. В случае подозрения на ХРС рекомендована компьютерная томография ОНП.

Прежде чем поставить диагноз «вазомоторный ринит» врач обязательно должен исключить аллергическую природу заболевания путем постановки кожных проб с основными ингаляционными аллергенами (бытовые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые) либо исследования сыворотки на содержание специфических IgE к тем же группам аллергенов (методы РАСТ, МАСТ, Immunocap). Дифференциальной диагностики с АР требуют даже, на первый взгляд, типичные формы рефлекторного ВР. Так, характерная для пищевого ринита реакция на острую, горячую пищу или алкогольные напитки в виде чихания, ринореи и заложенности носа в ряде случаев может быть обусловлена не рефлекторными реакциями, опосредованными блуждающим нервом, а сенсибилизацией к пищевым продуктам и грибкам (в случае приема вин, пива) или перекрестной аллергией на пыльцу растений. Необходимо помнить, что достоверных клинических и риноскопических признаков, позволяющих дифференцировать ВР и АР, не существует.

Помимо АР требует исключения и неаллергический ринит с эозинофильным синдромом. Сходный по клиническим проявлениям с ВР, он сопровождается выраженной эозинофилией крови и назального секрета в отсутствии других маркеров аллергии. Еще одним дифференциально-диагностическим признаком, отличающим NARES от ВР и АР, является отсутствие реакции на эндоназальную провокацию с метахолином (K.Ito, 1993). Из клинических признаков стоит обращать внимание на снижение обоняния у пациентов с NARES. По данным D.Schiavino et al. (1997) этот симптом (вплоть до аносмии) присутствует почти у 30% больных, что не характерно для АР и ВР.

Определенную помощь в выявлении гиперэргической реакции на неспецифические стимулы оказывают провокационные тесты с гистамином, метахолином и холодным воздухом, но эти методики крайне сложны для клинической практики, и их стандартизация остается пока делом будущего. Возможно, одним из методов дифференциальной диагностики ВР станет электрофоретический анализ назального секрета, белковый состав которого отличается у больных аллергическим, вазомоторным ринитом и у здоровых лиц (Y.Iguchi et al., 2002; F.Tosun et al., 2002). В отличие от назального секрета больных аллергическим ринитом, в котором существенно повышена концентрация альбуминов и, в частности, их характерной фракции с молекулярным весом порядка 26 кД, при вазомоторном рините содержание этих белков в секрете в 2-5 раз ниже.

Методы объективной оценки носового дыхания (риноманометрия, акустическая ринометрия) неспецифичны и имеют второстепенное значение и могут быть использованы лишь для объективной оценки эффективности консервативного или хирургического лечения.

К сожалению, стоит признать, что возможности дифференциальной диагностики ВР в условиях практического здравоохранения невелики. Так, даже исключив диагноз АР стандартными методиками, нельзя полностью отрицать аллергическую природу ринита в силу как минимум двух причин. Во-первых, согласно недавно сформулированной концепции энтопии, возможно существование аллергического воспаления в пределах слизистой оболочки без повышения уровня системных маркеров, что получило название «локальный аллергический ринит» (англ., LAR). Диагностика данного состояния основывается лишь на определении специфических IgE назального секрета и/или назальных провокационных тестов с аллергенами (C.Rondon et al, 2012), стандартные методики которых еще не внедрены в рутинную практику. Во-вторых, практически во всех случаях, клинические проявления при дебюте АР «опережают» положительные результаты кожного тестирования и серологические маркеры. По данным C.Rondon et al. (2009), кожные пробы 24% пациентов с изначально диагностированным ВР через 3 и более лет при повторном выполнении становятся положительными, что приводит к пересмотру диагноза. В наибольшей степени это касается педиатрической оториноларингологии, так как в большинстве случаев начало клинических проявлений АР приходится именно на период детства.

В случае наличия явных этиопатогенетических факторов и триггеров, связанных с манифестацией ВР, таких как беременность, постоянное использование назальных деконгестантов, реакция на холод, возможным становится верифицировать ту или иную форму ВР (гормональный ринит беременных, медикаментозный, рефлекторный и др). В иных случаях ВР расценивается как идиопатический.

Таким образом, диагноз «вазомоторный ринит» зачастую не может быть поставлен при первом визите к врачу и требует назначения дополнительных методов исследования и, при наличии показаний, консультаций специалистов (аллерголог, невролог, гинеколог-эндокринолог, гастроэнтеролог и др), а иногда – динамического наблюдения.

Неоднозначность представлений о природе и патофизиологических механизмах развития ВР объясняет отсутствие схем этиопатогенетической терапии. До назначения эмпирического лечения у каждого больного следует попытаться установить конкретную причину назальной гиперреактивности, будь то гастрофарингеальный рефлюкс или скрытые аномалии строения внутриносовых структур. Если таких причин нет или эффективно воздействовать на них не удается, могут быть опробованы консервативные методы лечения. Следует обратить внимание пациента на возможные психо-эмоциональные и соматические триггеры и мотивировать его скорректировать их (оптимизация образа жизни, занятия спортом). В случае рефлекторного ринита, когда приступы носят явно ситуационный характер, устранение или ограничение контакта с триггерными факторами может иметь решающе значение. В случае холодового ринита могут использоваться различные программы закаливания, например, ножные ванночки или ванночки для кистей рук (со снижением температуры с комнатной на 1°С при каждой последующей процедуре).

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и сохранении затруднения носового дыхания как преобладающего симптома, безусловно, встает вопрос о хирургическом вмешательстве на нижних носовых раковинах . Большинство существующих методов лечения являются лишь симптоматическими, а эффективность многих из них весьма сомнительна, так как базируется не на доказательных исследованиях, а на персональном опыте и преференциях клиницистов. В разные времена в качестве наиболее передовых методов широко использовались физиотерапия, ЛФК, внутриносовые новокаиновые блокады, местное применение аминокапроновой кислоты, рефлексотерапия, назначение препаратов магния, кальция и цинка, адаптогенов, седативных лекарственных веществ и т.д.

Не умаляя достоинств некоторых из них и признавая неприемлемость других (например, интратурбинальное введение глюкокортикостероидов пролонгированного действия), в рамках настоящих клинических рекомендаций представляется уместным осветить лишь те методы консервативного и хирургического лечения, эффективность которых подтверждена с позиций современной доказательной медицины.

В настоящее время той или иной степенью доказательности эффективности в отношении ВР обладают следующие группы лекарственных средств:

топические H1-блокаторы (азеластин, левокабастин)

интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС)

топические стабилизаторы мембран тучных клеток (производные кромоглициевой кислоты)

топические M-холинолитики (ипратропия бромид 0,03%)

блокаторы пептидергических нейронов (капсаицин – экстракт красного жгучего перца)

ботулотоксин-А

Препараты для лечения вазомоторного ринита (по P.W.Wheeler и S.F.Wheeler, 2005)

Антигистаминные препараты (топические Н1-блокаторы)

Продемонстрированную в ряде качественных исследований эффективность назального спрея азеластина можно объяснить тем, что он, формально являясь блокатором H1-гистаминовых рецепторов, помимо этого способен ингибировать синтез лейкотриенов, кининов и цитокинов, а также подавлять продукцию свободных радикалов и экспрессию межклеточных молекул адгезии. Такие разноплановые механизмы действия, возможно, и объясняют клиническую эффективность антигистаминного препарата при заболевании, в патогенезе которого тканевые эффекты гистамина играют далеко не главную роль (P.L.Lieberman, R.A.Settipane, 2003).

ИнГКС обладают еще более широким спектром действия на любые формы воспаления, поэтому их эффективность в отношении клинических проявлений ВР выглядит вполне логичной, хотя их действие будет не таким выраженным как на симптомы IgE-опосредованной аллергической реакции. Наиболее важными фармакодинамическими свойствами ИнГКС в случае ВР представляются следующие: уменьшение индукции синтеза NO, снижение секреции желез и экстравазации плазмы, уменьшение чувствительности рецепторов слизистой оболочки к гистамину и механическим факторам, увеличение экспрессии адренорецепторов. В большинстве современных руководств по лечению неаллергического неинфекционного ринита позиционируют ИНГКС как препараты первого выбора.

Топические стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны)

Эффективность данных препаратов в отношении ВР изучалась на заре их использования в ринологии (T.Lofkvist et al., 1977), что не нашло подтверждений в дальнейших качественных клинических исследованиях. Тем не менее, экстраполированные данные до сих пор иногда отражаются в современных рекомендациях.

Препараты, блокирующие холинергические и пептидергические нейроны

Эффективность ипратропия бромида в дозе 320 мг/сут была подтверждена в нескольких контролируемых исследованиях, проведенных в 1980-е годы. Эти исследования показали, что ипратропиум с высокой степенью достоверности превосходит плацебо в плане воздействия на объем назальной секреции и ее продолжительность. Однако и частота побочных эффектов, такая как сухость, заложенность носа, кровянистое отделяемое, была выше при активном лечении препаратом.

Имеется небольшой, но многообещающий опыт лечения ВР биопрепаратом капсайцин (8-метил-N-ваниллил-6-нонамид) – экстрактом красного жгучего перца. Как показывают проведенные исследования, это вещество способно селективно блокировать рецепторы пептидергических нейронов и таким образом предотвращать выделение нейропептидов в ответ на физические раздражители.

Ботулинический токсин типа А

В зарубежной литературе в течение последних 10 лет появляются публикации об эффективности и безопасности интратурбинального введения ботулотоксина А (C.Ozcan et al., 2006).

В педиатрической практике доказательные исследования эффективности и безопасности фармакотерапевтических подходов к лечению ВР проводились лишь в отношении ИнГКС (D.R.Webb et al., 2002) и ипратропия бромида (E.O.Meltzer et al., 1997). При этом в РФ ситуация осложнятся тем, что назальная форма кромонов, топические Н1-блокаторы и ботулотоксин-А не имеют ВР среди официально зарегистрированных показаний, а капсайцин и назальная форма ипратропия бромида не зарегистрированы вовсе и отсутствуют на российском фармацевтическом рынке.

Таким образом, препаратами стартовой терапии в лечении ВР являются ИнГКС, но профилактика и лечение ВР входит в перечень официальных показаний только у двух зарегистрированных в России лекарственных веществ – беклометазона дипропионата и будесонида. Учитывая кратность применения и системную биодоступность, более предпочтительным препаратом для стартовой терапии выглядит будесонид.

Будесонид (назальный спрей) взрослым и детям старше 6 лет: первоначально 2 дозы по 50 мкг будесонида в каждую половину носа 2 раза в сутки. Обычная поддерживающая доза составляет 1 дозу в каждую половину носа 2 раза в сутки или 2 дозы в каждую половину носа 1 раз в сутки, утром. Поддерживающая доза должна быть самой низкой эффективной дозой, устраняющей симптомы ринита. Максимальная разовая доза — 200 мкг (по 100 мкг в каждый носовой ход), максимальная суточная доза — 400 мкг. Курс лечения 2-3 мес.

Следует помнить об относительно медленном наступлении клинического эффекта при применении ИнГКС, о чем во избежание преждевременного отказа от проводимой терапии должен быть предупрежден и пациент.

Лечение медикаментозного ринита, обусловленного постоянным использованием назальных деконгестантов, — максимально сложная задача. Единственные препараты, эффективность которых хоть немного исследована в этом плане, – ИнГКС. M.Bende (1996) на небольшой группе пациентов показал эффективность будесонида в дозе 800 мкг/сут: в результате двухмесячного курса лечения всем пациентам удалось отказаться от сосудосуживающих капель с улучшением показателей риноманометрии. Результаты другого небольшого исследования подтверждают эффективность назального аэрозоля будесонида и в обычной терапевтической дозе 400 мкг/сут в течение 6 недель (P.Graf et al., 1995).

Для повышения эффективности ИнГКС их лучше ингалировать после промывания полости носа изотоническим солевым или буферным раствором. По мере проявления действия препарата и улучшения носового дыхания пациент должен постараться постепенно сначала снизить, а затем и полностью отказаться от применения топических деконгестантов. В случае неэффективности лечения ИнГКС возможно проведение короткого курса системной кортикостероидной терапии (например, преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 10-12 дней). Если ни топическая, ни системная глюкокортикостероидная терапия не позволяют больному отказаться от применения сосудосуживающих средств, единственным эффективным решением становится операция на нижних носовых раковинах.

В случае выявления формы ВР, связанной с системным применением лекарственных средств, единственным вариантом лечения становится коррекция проводимой терапии путем принятия коллегиального решения совместно с назначившим данный препарат врачом (терапевт, кардиолог, психиатр, гинеколог, андролог).

Гормональный ринит беременных

В отсутствие доказательных данных о безопасности большинства препаратов у беременных лечение у данного контингента больных становится особенно ответственной задачей. Лечение следует начинать с устранения факторов, способствующих появлению симптомов и прогрессированию заболевания (активное и пассивное курение и другие ирританты, гастроэзофагеальный рефлюкс).

Медикаментозное лечение следует проводить с учетом степени потенциальной опасности назначаемых препаратов для будущего ребенка и самой женщины. Из всех препаратов, применяемых для лечения ВР, только будесонид отнесен к категории «В» по классификации FDA. Все иные ИнГКС в настоящее время (вероятно, в силу меньшего опыта применения и отсутствия результатов соответствующих исследований) отнесены в менее безопасную категорию «С» (табл.4). Тем не менее, сведения об эффективности ИнГКС в отношении гормонального ринита беременных остаются противоречивыми. Наиболее эффективными и одновременно безопасными методами лечения гормонального ринита беременных, по мнению E.K.Ellegard (2005), является ирригационная терапия с использованием изотонических солевых растворов, физические упражнения и применение назальных дилататоров. В связи с этим наиболее обоснованным назначение ИнГКС оказывается при «смешанных» формах, когда гормональный ринит дебютирует на фоне обострения уже имеющегося аллергического ринита.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАТЕГОРИЙ РИСКОВ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У БЕРЕМЕННЫХ (ПО FDA)

А – в контролируемых исследованиях у женщин не выявлено риска для плода в первом триместре (и нет доказательств риска в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной

В – изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводилось или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах)

С – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза ЛС для беременной, может оправдать его использование или исследования на животных и адекватные хорошие контролируемые исследования у беременных женщин не проводились

D – имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных женщин может превышать риск (например, если ЛС необходимо в угрожающей жизни ситуации или для лечения тяжелого заболевания, при котором более безопасные препараты не могут быть использованы, или неэффективны)

X – исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей; риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу; противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть

ВР не является заболеванием, изначально требующим хирургического лечения, а необоснованное выполнение хирургического вмешательства в полости носа нередко наносит вред больному. Неэффективность консервативной терапии (в течение 6-12 месяцев, по N.P.Tran et al., 2011) определяет показания к хирургическому лечению. Лишь хирургическая коррекция крайне выраженных деформаций перегородки носа, оказывающих давление на латеральную стенку полости носа и являющихся причиной рефлекторного отека, должна быть выполнена в самом начале лечения.

Рассматривая показания к хирургическому вмешательству при ВР, следует всегда учитывать (и информировать пациента), что операция в эти ситуациях является лишь симптоматическим методом лечения. В большинстве случаев она способна значительно улучшить носовое дыхание, но оказывает значительно меньшее воздействие на остальные симптомы ринита – ринорею, приступы чихания, зуд в полости носа, нарушение обоняния.

Современные методы хирургии ННР можно разделить на следующие группы:

изменение положения раковины (латеропозиция)

подслизистая резекция костного остова и мягких тканей

пластические методы операций («турбинопластика»)

различные виды поверхностного или подслизистого воздействия: вазотомия гальванокаустика/электрокоагуляция, ультразвуковая дезинтеграция, лазерные, шейверная редукция, криохирургия, радиочастотная редукция.

Среди методик оперативных вмешательств на ННР предпочтение должно отдаваться подслизистым вмешательствам. Выбор конкретного метода операции определяется выраженностью гипертрофии, степенью сосудистых расстройств и личным опытом хирурга. В ряде исследований были показаны преимущества подслизистой остеоконхотомии с латеропозицией ННР (мета-анализ [382 пациента] D.Passali et al., 1999) и подслизистой шейверной редукции ННР (J.Y.Lee, J.D. Lee, 2006).

Преимуществом же таких вмешательств, как подслизистая радиочастотная редукция , ультразвуковая дезинтеграция, лазерная турбинопластика, является отсутствие необходимости послеоперационной тампонады носа как источника мощной патологической импульсации и психотравмирующего фактора . В тех случаях, когда тампонада все же необходима, например, для фиксации лоскутов слизистой оболочки или смещенных при латеропозиции носовых раковин в нужном положении (подслизистая остеоконхотомия, пластическая или шейверная конхотомия, удаление заднего конца раковины), следует избегать тампонады носа марлевыми турундами. Предпочтительнее использовать небольшие эластичные тампоны (палец от хирургической перчатки, заполненный поролоном) или гемостатическую губку, причем срок такой тампонады не должен превышать 24 часов.

Еще одной группой методов хирургического лечения ВР является видианнейрэктомия, видианотомия. Патологическая импульсация (прежде всего, парасимпатическая) в сосуды ННР прерывается путем пересечения видиева нерва (нерва крыловидного канала) трансантральным или эндоназальным доступами. В связи с технической сложностью и высоким риском осложнений (в частности, ксерофтальмия развивается в 30-100% случаев) классические методы в настоящее время имеют историческое значение. Тем не менее появились щадящие парциальные методы нейрэктомии, направленные на разрушение не всего видиева нерва и основно-небного ганглия, а на рассечение его дистальных ветвей в задних отделах полости носа. Обычно парциальную денервацию выполняют одновременно с остеоконхотомией или послизистой коагуляцией, т.е. с вмешательствами, направленными на уменьшение размеров ННР.

Хирургическое лечение ВР у детей при наличии показаний также обосновано. Так в США 81% детских оториноларингологов практикует операции на нижних носовых раковинах, отдавая предпочтение подслизистым методам (коблация, микродебридер). В 80% случаев операции сочетаются с другими вмешательствами: аденотомией, септопластикой, эндоскопической коррекцией внутриносовых структур (Z.Y.Jiang et al., 2012). Кроме того, даже для педиатрической практики разработаны суперселективные методы денервации задних отделов полости носа при помощи лазера (В.Н.Володченков, 2001).

Перед проведением любого хирургического вмешательства по поводу ВР пациент должен быть предупрежден о вероятной относительной нестойкости результата операции и необходимости, в ряде случаев, повторных вмешательств.

источник