Меню Рубрики

Клинические рекомендации по вазомоторному риниту

ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

ННР – нижние носовые раковины

ХРС – хронический риносинусит

NARES — неаллергический ринит с эозинофильным синдромом

НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты

ИНГКС – интраназальные глюкокортикостероиды

Арефьева Нина Алексеевна – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», президент Ассоциации оториноларингологов Республики Башкортостан

Вишняков Виктор Владимирович — профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой ЛОР-болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова»

Карпищенко Сергей Анатольевич – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова»

Козлов Владимир Сергеевич — профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель по оториноларингологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ», заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБУ «УНМЦ УД Президента РФ»

Косяков Сергей Яковлевич — профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Лаврова Ольга Вольдемаровна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова», руководитель «Центра ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста и первичной профилактики этого круга болезней у их детей»

Лопатин Андрей Станиславович — профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель по оториноларингологии ФГБУ «Поликлиника №1 УД Президента РФ», президент Российского общества ринологов

Накатис Яков Александрович — профессор, доктор медицинских наук, главный врач ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова» ФМБА России, главный внештатный специалист-оториноларинголог ФМБА России, заведующий кафедрой оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Пискунов Геннадий Захарович – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», главный оториноларинголог Управления делами Президента РФ

Пискунов Серафим Захарович – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»

Поляков Дмитрий Петрович – кандидат медицинских наук, заведующий оториноларингологическим отделением НИИ Детской хирургии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

Определение и терминология

Вазомоторный ринит (ВР) — хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин и/или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате иммунологической реакции и не сопряжены с эозинофилией.

Термин «вазомоторный ринит» в последние годы подвергается вполне обоснованной критике. Современные консенсусные документы, изданные под эгидой ВОЗ и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) не рекомендуют использовать данный термин при постановке диагноза. Основным аргументом в этой связи является то, что нарушения вазомоторной иннервации, которые лежат в основе патогенеза ВР, в значительной степени присутствуют при всех формах ринита за исключением атрофического.

Тем не менее, термин «вазомоторный ринит», или «нейровегетативная форма вазомоторного ринита» (по Л.Б.Дайняк, 1966), до сих пор остается широко распространенным диагнозом, обозначающим гетерогенную группу заболеваний полости носа неинфекционного и неаллергического генеза.

В отечественной и зарубежной литературе тождественными терминами являются: неинфекционный неаллергический круглогодичный ринит (англ., NANIPER – nonallergic noninfectious perennial rhinitis), неаллергическая ринопатия, идиопатический ринит и др.

С академической точки зрения, не стоит применять термин «вазомоторный» в тех случаях, когда есть возможность уложить данный клинический случай в одну из известных имеющих самостоятельный патогенез нозологических форм, таких как гормональный (в т.ч. ринит беременных), медикаментозный, пищевой ринит.

С другой стороны, столь многочисленные формулировки неудобны с позиций практического здравоохранения, тем более, что необходимость шифрования диагноза в соответствии с МКБ-10 диктует использование именно термина «вазомоторный ринит» (J30.0) в связи с отсутствием других вариантов (диагнозы «хронический ринит» (J31.0) и «другие уточненные болезни носа и носовых синусов» (J34.8) представляются еще более неточными).

В рамках данных Клинических рекомендаций под вазомоторным ринитом подразумевается вся гетерогенная группа хронических неинфекционных неаллергических ринитов за исключением атрофического, неаллергического профессионального, ринита при непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других НПВС и специфических морфологических форм, таких как неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ., NARES), неаллергический ринит с тучными клетками (англ., NARMA), неаллергический ринит с нейтрофилами (англ., NARNE), неаллергический ринит с эозинофилами и тучными клетками (англ., NARESMA).

С клинической точки зрения, среди множества существующих представляется целесообразным использование следующей этиопатогенетической классификации ВР:

  • Медикаментозный
    • Связанный с топическими деконгестантами
    • Связанный с системным применением лекарств
  • Гормональный
    • Ринит беременных
    • Ринит пубертатного периода
    • Другие
  • Рефлекторный
  • Пищевой
  • Холодовой
  • Другие
  • Психогенный
  • Идиопатический

Кроме того, нельзя пренебрегать «смешанными формами» ринита (по Л.Б.Дайняк, 1966 иRASettipane, 2003), когда в развитии симптомов принимают участие и IgE-опосредованные механизмы, и неиммунные факторы.

Самостоятельной классификации течения и тяжести ВР не существует, однако ряд авторов рекомендует экстраполировать классификацию аллергического ринита, приведенную в ARIA (таблица 1).

Классификация течения и степени тяжести вазомоторного ринита

(экстраполировано из ARIA, 2008)

Интермитирующий Симптомы имеют место 4 дней в неделю или >4 последовательных недель
Легкое течение Нет ни одного из перечисленных явлений:

-влияние на дневную активность, досуг и/или спортивную активность

-влияние на обучение или трудовую деятельность

Симптомы присутствуют, но не мучительны

Среднетяжелое/тяжелое течение Присутствует одно или более явление:

-влияние на дневную активность, досуг и/или спортивную активность

-влияние на обучение или трудовую деятельность

Симптомы мучительны

Эпидемиология

ВР – широко распространенное заболевание, с которым клиницисту приходится сталкиваться постоянно. Это наиболее частая форма хронического неаллергического ринита. По данным R.A. Settipane, только в США насчитывается 19 миллионов больных с неаллергическим ринитом, а еще 26 миллионов страдают от «смешанных» форм. В Европе ВР страдают около 50 миллионов человек (J.B.van Rijswijk, H.M.Blom, W.J.Fokkens, 2005). В результате популяционного эпидемиологического исследования в Бельгии (n=4959), проведенного C.Bachert с соавт. (2006), неаллергический неинфекционный ринит был выявлен у 9,6% населения. При этом постоянная симптоматика имела место у 23,5% пациентов; о среднетяжелых и тяжелых симптомах сообщила более, чем половина респондентов (53,1%).

Мета-анализ эпидемиологических исследований (R.A.Settipane, 2009) позволил гипотетически оценить число больных ВР в мире на уровне 450 миллионов человек с соотношением мужчин и женщин, равным 1:2 и средним возрастом 40,5 лет. Расчетное отношение частоты аллергического (АР) и неаллергического ринита составляет 3:1.

В официальных ежегодных Статистических материалах Министерства здравоохранения РФ не учитывается заболеваемость ВР. Однако, экстраполируя указанное выше отношение АР/ВР, приблизительная частота впервые выявленных случаев ВР в нашей стране составляет 26,3 на 100 тыс. населения в год, а общее число пациентов с установленным диагнозом – 103 тыс. чел. (данные за 2012 г.).

Тем не менее, статистические показатели, оцененные по обращаемости, не могут отражать истинную распространенность ВР, т.к. в основном, лишь пациенты с тяжелыми персистирующими симптомами имеют достаточную мотивацию для обращения за медицинской помощью. Тем более безрецептурный и неограниченный отпуск назальных деконгестантов в РФ, с одной стороны, позволяет пациентам самостоятельно «контролировать» симптомы, с другой, — увеличивает распространенность медикаментозного ринита.

Медикаментозный ринит составляет 1% от всей ЛОР-патологии и до 12,5% от общего числа больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух (В.Н.Егоров, 2001; А.С.Аскарова, 2004; R.J.Toohil, 1981). По данным Р.М.Турсунова (2012), пациенты с медикаментозным ринитом составили 2,5% от всех обратившихся за амбулаторной оториноларингологической помощью.

В результате опроса 1600 респондентов Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ, 2010) 4% из них признались в постоянном использовании сосудосуживающих капель/спреев. Не менее половины больных с так называемым «неаллергическим ринитом» постоянно самостоятельно используют деконгестанты (E.Mehuys et al., 2014).

Гормональный ринит беременных в той или иной мере сопровождает каждую пятую беременность и может развиться на любом сроке гестации, но чаще во II и III триместрах (E.K.Ellegard et al., 2003).

Многие авторы сообщают о большей распространенности ВР в возрастной группе старше 50 лет (C.Bachert et al., 2006), что, однако, не исключает возможность развития заболевания и в детском возрасте. В результате исследований P.Vichyanond с соавт. (2010) у 26,5% детей в возрасте до 14 лет с персистирующим неинфекционным ринитом был диагностирован ВР.

Основным субстратом, или органом-мишенью, патологического процесса при ВР являются нижние носовые раковины (ННР). При этом их функция, направленная на кондиционирование воздуха (согревание, увлажнение), становится преувеличенной или извращенной, проявляясь неспецифической назальной гиперреактивностью. Это связано с лабильностью тонуса и повышенным кровенаполнением сосудов носовых раковин. Независимо от конкретной причины, приводящей к появлению заложенности носа, в основе этого феномена лежит дисфункция вегетативной (автономной) нервной системы. Как правило, вегетативный дисбаланс не ограничивается только автономной нервной системой полости носа, но в той или иной степени сопровождаются проявлениями общей вегетососудистой дистонии (А.С.Лопатин, 2010). Сам факт наличия вегетососудистой дисфункции у больных ВР является бесспорным, но конкретные механизмы, приводящие к развитию заболевания, по сей день вызывают дискуссии. В свете современных воззрений на структуру и функции автономной иннервации ее деление на симпатический (адренергический) и парасимпатический (холинергический) отделы становится весьма условным. Следовательно, и рассуждения о преобладании тонуса того или иного отдела автономной нервной системы становятся бессмысленными, так как сам характер вегетативных проявлений чаще всего является смешанным. Понятно, что при ВР сбивается заданный природный баланс между различными отделами вегетативной системы за счет повышения тонуса одного либо снижения тонуса другого ее отдела. Кроме того, имеет значение и непосредственное соотношение действия эндогенных вазоактивных веществ и нейротрансмиттеров, среди которых изначально над вазоконстрикторами (адреналин и нораденалин) численно преобладают вазодилятаторы (гистамин, вазоактивный интестинальный пептид, субстанция Р, простагландин Е2, брадикинин, оксид азота, эстроген) (по D.W.Kennedy и P.H.Hwang, 2012).

Ряд авторов рассматривает в качестве возможной причины патологической вегетативной импульсации и формирования очагов возбуждения непосредственную очаговую патологию нервной системы (симпатического ствола, грудного отдела спинного мозга) вследствие спинальной травмы, дистрофических процессов в позвоночнике (в т.ч. остеохондроз шейного отдела) и пр.

Одним из последствий вызванной триггерными факторами вегетативной дисфункции могут быть нарушения НАДФ-зависимого энергетического обмена, приводящие к повышенной продукции оксида азота (NO). Исследования ультраструктуры слизистой оболочки показали, что при ВР наблюдается повышенная активность NO-синтетазы в гладкой мускулатуре кавернозных сплетений, что может служить еще одним патогенетическим механизмом, приводящих к повышенному кровенаполнению носовых раковин (R.Ruffoli et al., 2000). Кроме того, ряд авторов (M.Damm, 2006) все же указывает на некоторую модифицирующую роль медиаторов иммунного воспаления (интерлейкины, лейкотриены и др).

Рис.1.Схема нервной регуляции функции слизистой оболочки и ее поражение при ВР

(русскоязычный вариант из кн. Ханс Бербом и соавт. «Болезни уха, горла и носа», М. «МЕДпресс-информ», 2012)

Пусковые факторы, или триггеры, данного стереотипного патофизиологического механизма разнообразны и лишь условно могут быть разделены на внешние и внутренние. Роль одних из них неоспорима, в то время как влияние других на развитие ВР требует дальнейшего изучения.

Факторы внешней среды:

  • температура вдыхаемого воздуха
  • изменение окружающего барометрического давления
  • химические соединения (озон, оксид азота, дым, пахучие вещества, поллютанты, острая пища, никотин и смолы, алкоголь, кокаин и др.)
  • респираторная вирусная инфекция.

Эндогенные или эндогенно-опосредованные факторы:

  • эмоции и стресс
  • физическая нагрузка
  • сексуальная активность
  • гормональный дисбаланс
    • эстрогены/прогестерон (пубертат, беременность, менструация)
    • гормоны щитовидной железы (гипотиреоидизм)
    • соматотропный гормон (гигантизм, акромегалия)
  • гастроэзофагеальный, гастрофарингеальный и фаринголарингеальный рефлюкс
  • механические факторы (деформации перегородки носа, особенно острые гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа)
  • ретроназальная обструкция

Те или иные триггерные механизмы могут иметься в любом возрасте. Возможность развития ВР в детском возрасте в настоящее время не подвергается сомнению. Ринит на фоне прорезывания зубов в грудном и раннем детском возрасте может быть расценен как первое проявление ВР. Высокая частота острых респираторных вирусных инфекций и сопутствующее им частое и длительное применение назальных деконгестантов, дискретность роста перегородки носа с формированием ее деформаций, распространенность гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома вегетативной дисфункции в детской популяции, выраженная ретроназальная обструкция в результате гиперплазии глоточной миндалины, дисбаланс половых гормонов и гормонов гипофиза в периоды активного роста и пубертате – все это причины манифестации ВР у детей и подростков.

Помимо этого, в последнее время определенная роль в возникновении ВР отводится и наследственным факторам. Так, выявлена корреляция между определенными вариантами гена обонятельных рецепторов и фенотипическими проявлениями вазомоторного ринита, вызванного запахами (Bernstein J.M. et al., 2008).

Отдельного внимания заслуживают лекарственные препараты, как непосредственно влияющие на тонус посткапиллярных венул ННР (топические назальные деконгестанты), так и системные лекарственные вещества, обладающие более сложными и опосредованными механизмами действия.

Первая форма медикаментозного ринита, или собственно медикаментозный ринит (лат., rhinitis medicamentosa), развивается в результате длительного (свыше 10-15 дней) использования топических деконгестантов, однако у предрасположенных лиц для его развития достаточно 3-4 дня. При этом медикаментозный ринит определяется как патологическое состояние, клинически характеризующееся затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата. Наиболее часто подобное состояние возникает на фоне применения α-адреномиметиков короткого действия (фенилэфрин, нафазолин, тетризолин). Основа патогенеза медикаментозного ринита заключается развитии синдрома «рикошета». Считается, что α-адреномиметики при длительном и частом применении угнетают эндогенную местную продукцию норадреналина, а также вызывают снижение чувствительности α-адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов полости носа, которые становятся менее восприимчивы к эндогенному норадреналину и экзогенным сосудосуживающим средствам. В результате этого длительная вазоконстрикция вызывает вторичную вазодилятацию после отмены препарата.

Вторая форма медикаментозного ринита, или лекарственно-ассоциированный ринит (англ., drug-induced rhinitis), развивается при длительном системном применении разнообразных лекарственных средств, непосредственно или опосредованно влияющих на состояние сосудистого тонуса и/или вегетативной нервной системы. Основные представители подобных препаратов представлены в таблице 2.

Препараты для системного применения, с которыми может быть связано развитие медикаментозного ринита (по Kennedy DW, Hwang PH, 2012 и Schroerv B, Pien LC, 2012)

Группа Подгруппа, препараты
Антигипертензивные бета-блокаторы

блокаторы кальциевых каналов

Психотропные/нейролептики хлоропромазин
Противоэпилептические средства габапентин
Оральные контрацептивы экзогенные эстрогены

комбинированные контрацептивы

Регуляторы потенции силденафил

Гормональный ринит беременных

Гормональный ринит беременных – отек слизистой оболочки полости носа, возникающий во время беременности и продолжающийся в течение 6 или более недель, в отсутствие признаков респираторной инфекции и аллергии и полностью купирующийся в течение 2 недель после родоразрешения (по E.K.Ellegard).

Патогенетические основы гормонального ринита у беременных также изучены недостаточно. Основная из существующих гипотез связывает развитие ринита с повышенной секрецией прогестерона и эстрогенов во время беременности. Предполагают, что эстрогенные гормоны, ингибируя ацетилхолинэстеразу, повышают в крови уровень ацетилхолина, воздействие которого в итоге и проявляется дилатацией и переполнением кавернозной ткани носовых раковин, отеком и гиперсекрецией слизистой оболочки носа. С другой стороны, повышенная продукция эстрогенов снижает метаболический клиренс глюкокортикостероидных гормонов, в результате чего уровень свободного кортизола в крови возрастает в 3-4 раза, и этот фактор теоретически может позитивно влиять на течение ринита во время беременности.

Рис.2. Патогенез гормонального ринита беременных (из кн. Лопатин А.С. «Ринит», М., «Литтерра», 2010)

Тем не менее, E.K.Ellegard et al. (1998) не удалось выявить более высокие концентрации сывороточного эстрадиола и прогестерона у беременных с симптомами ринита, зато они отметили в этой группе значительное повышение концентрации плацентарного гормона роста. N.Hamano et al. (1998) показали, что β-эстрадиол и прогестерон существенно повышают экспрессию гистаминовых рецепторов в клетках эпителия полости носа. Результатом этого могут стать резкая манифестация назальной гиперреактивности. Другие теории пытаются объяснить причины этой формы ринита эмоциональным стрессом либо увеличением объема циркулирующей крови, которое в сочетании с индуцированной прогестероном дилатацией гладкомышечных волокон полости носа также может вызывать затруднение носового дыхания (M.Schatz, R.S.Zeiger, 1998). В любом случае, выделение конкретных триггеров ВР зачастую оказывается невозможным, как, например, у беременной женщины, перенесшей острую респираторную вирусную инфекцию, по поводу которой она получала топические назальные деконгестанты, а также гастроэзофагеальным рефлюксом на фоне увеличения размеров матки.

Ведущими симптомами ВР являются постоянное или периодическое затруднение носового дыхания и выделения из носа или, чаще, стекающие в носоглотку. У ряда пациентов связь клинических проявлений с конкретными тригеррами (изменение окружающей температуры, прием определенной пищи и алкоголя, сильные запахи) не вызывает сомнения, в то время как у других провоцирующие факторы остаются неизвестными. Пациенты отмечают перемежающуюся заложенность то одной, то другой половины носа, что бывает особенно выражено в горизонтальном положении тела при переворачивании с одного бока на другой.

Условно, по преобладающим клиническим проявлениям, больных ВР можно разделить на две группы:

— с «текущим», или «влажным» носом (англ., “runners”)

— с «сухим», или «заложенным» носом (англ., “blockers”)

Более характерные для АР симптомы: зуд в носу, чихание, водянистые выделения из носа, конъюнктивальные симптомы – встречаются при ВР значительно реже, однако не исключают данного диагноза. При сборе анамнеза и клиническом обследовании больных ВР могут быть выявлены признаки ваготонии: акроцианоз, красный дермографизм, повышенное потоотделение, снижение температуры тела, брадикардия, пониженное артериальное давление, повышенная сонливость, ипохондрия, неврастения (С.М.Пухлик, 1999). В случае медикаментозного ринита (rhinitis medicamentosa) ведущей жалобой является указание на зависимость от использования назальных деконгестантов.

При передней риноскопии или осмотре эндоскопом нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть при передней риноскопии деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных явлений.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Надежных специфичных методов диагностики ВР не существует, поэтому этот диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм ринита. Если рассматривать ВР как «диагноз исключения», его диагностика и дифференциальная диагностика неразрывно связаны. Важным является тщательный сбор анамнеза с целью выявления факторов, провоцирующих появление симптомов; оценки состояния вегетативной нервной системы в целом и эмоционального статуса пациента, косвенных или прямых указаний на гормональный дисбаланс, а также определение спектра сопутствующих заболеваний и проводимой по поводу них базисной терапии. В каждом случае следует заострить внимание на частоту применения топических назальных деконгестантов, а в случае констатации их постоянного использования – на кратность в течение дня и «стаж» зависимости.

Широко используемый в англоязычной литературе термин «неинфекционный неаллергический ринит» определяет основные направления дифференциальной диагностики. Инфекционная этиология исключается, прежде всего, путем дифференциальной диагностики с хроническим риносинуситом (ХРС), для которого характерно наличие постоянного слизистого или слизисто-гнойного секрета в области выводных отверстий, вовлеченных в воспалительный процесс околоносовых пазух (ОНП) (средний, верхний носовые ходы, сфеноэтмоидальный карман). В связи с этим ключевыми являются передняя риноскопия и эндоскопия полости носа. Указания на обострения патологического процесса с манифестацией всей симптоматики, выраженной головной болью и/или болью в областях проекции ОНП, появлением признаков интоксикации также свидетельствуют в пользу ХРС. В случае подозрения на ХРС рекомендована компьютерная томография ОНП.

Прежде чем поставить диагноз «вазомоторный ринит» врач обязательно должен исключить аллергическую природу заболевания путем постановки кожных проб с основными ингаляционными аллергенами (бытовые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые) либо исследования сыворотки на содержание специфических IgE к тем же группам аллергенов (методы РАСТ, МАСТ, Immunocap). Дифференциальной диагностики с АР требуют даже, на первый взгляд, типичные формы рефлекторного ВР. Так, характерная для пищевого ринита реакция на острую, горячую пищу или алкогольные напитки в виде чихания, ринореи и заложенности носа в ряде случаев может быть обусловлена не рефлекторными реакциями, опосредованными блуждающим нервом, а сенсибилизацией к пищевым продуктам и грибкам (в случае приема вин, пива) или перекрестной аллергией на пыльцу растений. Необходимо помнить, что достоверных клинических и риноскопических признаков, позволяющих дифференцировать ВР и АР, не существует.

Помимо АР требует исключения и неаллергический ринит с эозинофильным синдромом. Сходный по клиническим проявлениям с ВР, он сопровождается выраженной эозинофилией крови и назального секрета в отсутствии других маркеров аллергии. Еще одним дифференциально-диагностическим признаком, отличающим NARES от ВР и АР, является отсутствие реакции на эндоназальную провокацию с метахолином (K.Ito, 1993). Из клинических признаков стоит обращать внимание на снижение обоняния у пациентов с NARES. По данным D.Schiavino et al. (1997) этот симптом (вплоть до аносмии) присутствует почти у 30% больных, что не характерно для АР и ВР.

Определенную помощь в выявлении гиперэргической реакции на неспецифические стимулы оказывают провокационные тесты с гистамином, метахолином и холодным воздухом, но эти методики крайне сложны для клинической практики, и их стандартизация остается пока делом будущего. Возможно, одним из методов дифференциальной диагностики ВР станет электрофоретический анализ назального секрета, белковый состав которого отличается у больных аллергическим, вазомоторным ринитом и у здоровых лиц (Y.Iguchi et al., 2002; F.Tosun et al., 2002). В отличие от назального секрета больных аллергическим ринитом, в котором существенно повышена концентрация альбуминов и, в частности, их характерной фракции с молекулярным весом порядка 26 кД, при вазомоторном рините содержание этих белков в секрете в 2-5 раз ниже.

Читайте также:  Как лечить острый вазомоторный ринит

Методы объективной оценки носового дыхания (риноманометрия, акустическая ринометрия) неспецифичны и имеют второстепенное значение и могут быть использованы лишь для объективной оценки эффективности консервативного или хирургического лечения.

К сожалению, стоит признать, что возможности дифференциальной диагностики ВР в условиях практического здравоохранения невелики. Так, даже исключив диагноз АР стандартными методиками, нельзя полностью отрицать аллергическую природу ринита в силу как минимум двух причин. Во-первых, согласно недавно сформулированной концепции энтопии, возможно существование аллергического воспаления в пределах слизистой оболочки без повышения уровня системных маркеров, что получило название «локальный аллергический ринит» (англ., LAR). Диагностика данного состояния основывается лишь на определении специфических IgE назального секрета и/или назальных провокационных тестов с аллергенами (C.Rondon et al, 2012), стандартные методики которых еще не внедрены в рутинную практику. Во-вторых, практически во всех случаях, клинические проявления при дебюте АР «опережают» положительные результаты кожного тестирования и серологические маркеры. По данным C.Rondon et al. (2009), кожные пробы 24% пациентов с изначально диагностированным ВР через 3 и более лет при повторном выполнении становятся положительными, что приводит к пересмотру диагноза. В наибольшей степени это касается педиатрической оториноларингологии, так как в большинстве случаев начало клинических проявлений АР приходится именно на период детства.

В случае наличия явных этиопатогенетических факторов и триггеров, связанных с манифестацией ВР, таких как беременность, постоянное использование назальных деконгестантов, реакция на холод, возможным становится верифицировать ту или иную форму ВР (гормональный ринит беременных, медикаментозный, рефлекторный и др). В иных случаях ВР расценивается как идиопатический.

Таким образом, диагноз «вазомоторный ринит» зачастую не может быть поставлен при первом визите к врачу и требует назначения дополнительных методов исследования и, при наличии показаний, консультаций специалистов (аллерголог, невролог, гинеколог-эндокринолог, гастроэнтеролог и др), а иногда – динамического наблюдения.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Центральная клиническая больница МЦ УД Президента РФ, Москва

Р инит (воспаление слизистой оболочки носа) – одно из самых распространенных заболеваний человека. Существует множество форм ринита, которые с трудом укладываются в единую классификацию. Некоторые формы, такие как инфекционный, атрофический, гипертрофический ринит и др., представляют собой весьма устоявшиеся, определенные клинические понятия, и методы их лечения легко ложатся в конкретные схемы. Методы и алгоритмы лечения аллергического ринита (АР) представлены в нескольких международных документах, в частности, в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Однако международные стандарты по ряду объективных и субъективных причин медленно приживаются в России, где по–прежнему популярной остается классификация Л.Б. Дайняк, которая называет АР одной из форм «вазомоторного ринита» (ВР) и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление ВР на аллергическую и нейровегетативную формы предлагается и в учебниках для студентов медицинских ВУЗов: «Оториноларингология» Ю.М. Овчинникова (1995) и «Детская оториноларингология» М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой (2001).

В результате таких разногласий в классификациях для определения одних и тех же состояний используются различные термины («ринопатия», «вазомоторная, аллергическая риносинусопатия» и др.), а в лечении подобных «риносинусопатий» зачастую применяются любые методы, в том числе и те, эффективность которых весьма сомнительна.

ВР и АР проявляются схожими симптомами: затруднением носового дыхания, водянистыми выделениями из носа, приступами чихания и зудом или жжением в полости носа. Оба заболевания могут сопровождаться развитием назальной гиперреактивности – состояния, для которого характерно усиление ответа слизистой оболочки носа на воздействие факторов окружающей среды и введение биологически активных агентов. Однако эти формы ринита имеют существенные различия в патогенезе, соответственно имеются кардинальные различия и в методах лечения.

Аллергический ринит – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE–опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа.

Вазомоторный ринит – хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате аллергической реакции.

Современная классификация АР (программа ВОЗ ARIA, 2001) предлагает выделять интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (присутствие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году) формы. Не исключается диагноз сезонного АР, когда симптомы ринита вызваны исключительно пыльцой растений, а также профессионального ринита, вызванного воздействием вредных факторов на рабочем месте (например, латекса). Последний вариант международной классификации АР представлен в таблице 1.

Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики ринита

  • Это заболевание или вариант нормы? Некоторые люди, из–за особенностей психики фиксируясь на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. В этих случаях беседа с пациентом, аргументированная интерпретация данных объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько–нибудь серьезного заболевания.
  • Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями? Аномалии строения полости носа, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.
  • Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный? Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.
  • Если неинфекционный: аллергический или неаллергический? В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно–серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.
  • Если аллергический: интермиттирующий (сезонный), персисирующий или профессиональный? Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.
  • Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный? Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У этих больных ринит часто бывает первым проявлением аспириновой триады: рецидивирующего полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и манифестации непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
  • Если это неинфекционный неаллергический неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа? Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих носовых капель и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др. (табл. 2).

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.

В сложных ситуациях необходима дифференциальная диагностика между ВР и АР (табл. 3).

Применение алгоритмов лечения АР увязано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов.

  • Легкая форма. Имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.
  • Среднетяжелая форма. Симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
  • Тяжелая форма. Симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Существуют три основных метода консервативного лечения АР: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия и специфическая иммунотерапия (табл. 4).

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 5). В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 5). В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Антигистаминные препараты. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н1–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

Комбинированные препараты, включающие антигистаминные средства и пероральные деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин), более эффективны, чем сами Н1–блокаторы. Однако пероральный прием деконгестантов может вызывать бессонницу, нервозность, тахикардию и повышение артериального давления, особенно у детей и пожилых людей.

Антигистаминные препараты для местного применения (азеластин и левокабастин) характеризуются быстрым началом действия. Они уменьшают ринорею и чиханье, действуют на глазные симптомы и могут применяться при легких и среднетяжелых формах АР.

Топические кортикостероиды. На российском рынке имеются три кортикостероидных препарата для интраназального применения: беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат и мометазона фуроат. Регулярное использование этих препаратов купирует все симптомы АР. Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия – 12 часов для мометазона, несколько суток для флутиказона и беклометазона. Эти препараты в силу особенностей фармакокинетики могут длительно использоваться при очень низком риске развития системных эффектов.

Системные кортикостероиды купируют все симптомы ринита и даже восстанавливают обоняние, но из–за своих многочисленных побочных эффектов крайне редко применяются при лечении AР, считаясь средством «последней надежды».

Кромоны представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты и недокромилом натрия. Эффективность кромонов при АР довольно низка, неудобен и режим дозирования (4–6 раз в день). С другой стороны, они безопасны и лишены побочных эффектов.

Топические деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) восстанавливают носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на проявления АР. Сосудосуживающие препараты могут применяться только короткими курсами, их длительное (свыше 10 дней) использование может приводить к развитию «синдрома рикошета» и медикаментозного ВР.

Пероральные деконгестанты (фенилэфрин, фенилпропаноламин и, особенно, псевдоэфедрин) в меньшей степени действуют на заложенность носа, но зато не вызывают «рикошетной» вазодилатации. Кратковременные курсы лечения системными деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке.

Антихолинергический препарат ипратропиума бромида уменьшает количество выделений из носа при АР и ВР, но в России не представлена интраназальная форма этого препарата.

Эффективность антилейкотриеновых препаратов (зилеутон, монтелукаст, зафирлукаст) при АР пока недостаточно изучена.

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и правил является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов, и фазы использования поддерживающих доз, когда экстракты вводятся с интервалом 1–2 месяца. Адекватный курс СИТ (3–4 года) может привести к существенному удлинению ремиссии заболевания.

Алгоритмы лечения аллергического ринита

Роль и место различных методов лечения АР определяется:

  • эффективностью их воздействия на отдельные симптомы и на развитие заболевания в целом;
  • риском развития побочных эффектов и осложнений;
  • стоимостью курсов лечения.

С этих позиций пероральные антигистаминные препараты и топические кортикостероиды становятся основными методами медикаментозного лечения. Антигистаминные препараты второго поколения могут рассматриваться, как средства первого выбора при лечении легкой и среднетяжелой форм AР.

Топические кортикостероиды – наиболее эффективные препараты в лечении пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами AР с персистирующими симптомами, особенно когда затруднение носового дыхания является основным симптомом. Системные кортикостероиды показаны лишь в тех редких случаях, когда выраженные симптомы заболевания не удается купировать препаратами первого и второго выбора (в частности, у пациентов с тяжелыми формами персистирующего ринита, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух).

Короткие (до 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других топических препаратов (кортикостероидов). Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей, потому что интервал между терапевтической и токсической дозой у них очень невелик.

Элиминация аллергенов является непреложным условием при всех формах аллергии, однако ее не следует считать самым дешевым методом лечения АР, так как во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов сопряжена со значительными финансовыми затратами для пациента.

СИТ считается эффективным методом лечения, с помощью которого достигается снижение чувствительности пациента к аллергену. СИТ в комплексе с медикаментозной терапией может быть использована уже на ранних стадиях развития АР. Не следует рассматривать СИТ как метод, который может применяться только при отсутствии эффекта от фармакотерапии. Последнее является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффективность СИТ и в ряде случаев становящихся даже противопоказанием для ее проведения.

Как уже указывалось выше, лечение ринита должно быть поэтапным и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и степени тяжести заболевания. В том случае, если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии их никак не беспокоят, никаких лечебных мероприятий не требуется.

При легкой форме сезонного (интермиттирующего) ринита достаточным бывает назначения повторных курсов пероральных антигистаминных средств. Другим вариантом лечения являются топические антигистаминные препараты (рис. 2).

Рис. 2. Интермиттирующий (сезонный) аллергический ринит

При среднетяжелой и тяжелой формах лечение также следует начинать с системных антигистаминных средств. При их недостаточном эффекте переходят на терапию топическими кортикостероидами либо комбинацию антигистаминных и кортикостероидных препаратов (рис. 2).

При легком клиническом течении персистирующего ринита вариантами терапии являются также пероральные или топические антигистаминные препараты либо топические кортикостероиды (рис. 3). При среднетяжелой и тяжелой формах препаратами первого выбора становятся топические кортикостероиды. При их недостаточной эффективности и выраженном затруднении носового дыхания рассматриваются следующие варианты:

Рис. 3. Персистирующий аллергический ринит

  • уточнение диагноза и причин, делающих неэффективными стандартные методы лечения (наличие анатомических аномалий, сопутствующего синусита, неправильное дозирование препарата врачом или пациентом, недостаточная элиминация аллергенов)
  • комбинация топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов 2 поколения
  • удвоение дозы топических кортикостероидов (с 300 до 600 мкг для беклометазона и с 200 до 400 мкг для флутиказона и мометазона)
  • короткий курс системной кортикостероидной терапии
  • операция на нижних носовых раковинах.

Алгоритм лечения вазомоторного ринита

Лечебные мероприятия должны начинаться с выявления возможных причин, приводящих к формированию назальной гиперреактивности, и лечению основного заболевания, например, коррекции функции щитовидной железы, терапии нейроциркуляторной дистонии (рис. 4). Следует посоветовать больному избегать воздействия триггерных факторов (сквозняков, табачного дыма, резких запахов и др.), применять схемы закаливания. Одна из наиболее частых причин, которая приводит к нарушениям вазомоторной иннервации – аномалии строения перегородки носа – гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа и являющиеся источником патологических рефлекторных воздействий. В этом случае единственным эффективным методом лечения будет хирургическое вмешательство на перегородке носа.

Медикаментозное лечение ВР может начинаться с назначения топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов (дезлоратадина), хотя от них не следует ожидать того же эффекта, что при АР. При ВР, вызванном злоупотреблением сосудосуживающими каплями, пациент может попробовать постепенно снижать дозу деконгестантов до полного отказа от них по мере развития эффекта топических кортикостероидов. Другим вариантом лечения могут быть курсы физиотерапии (внутриносовой электрофорез цинка или кальция) или иглорефлексотерапии.

Консервативные методы лечения при ВР часто бывают неэффективными. Когда исчерпаны все возможности нехирургического лечения, возникают показания для операции, целью которой является уменьшение размеров нижних носовых раковин и восстановление носового дыхания. Операция в этом случае должна быть минимально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения. Предпочтение отдается подслизистым методам воздействия (ультразвуковая, лазерная, шейверная конхотомия).

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Хронический ринит — хронический неспецифический и специфический воспалительный процесс слизистой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа.

Название протокола: Хронический ринит.
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J 31.0 Хронический ринит
J 30.0 Вазомоторный ринит

Сокращения, используемые в проколе:
ВР — Вазомоторный ринит
ППН – придаточные пазухи носа
ХР — Хронический ринит

Дата разработки протокола: май 2013.
Категория пациентов: дети и взрослые с диагнозом «Хронический ринит».
Пользователи протокола: врачи оториноларингологи, врачи общей практики.

Клиническая классификация по Солдатову И .Б. (1990):

1. Катаральный ринит.
2. Гипертрофический ринит:
— ограниченный;
— диффузный.
3. Атрофический ринит:
— простой — ограниченный, диффузный;
— зловонный насморк или озена.
4. Вазомоторный ринит:
— аллергическая форма;
— нейровегетативная форма.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор жалоб, анамнеза.
2. Передняя, задняя риноскопия.
3. Общий анализ крови (исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование времени свёртываемости).
4. Рентгенография носа и ППН.

Дополнительные:
1. Исследования функции носа.
2. Эндоскопическое исследование полости носа.
3. Ринопневмометрия.
4. Цитологическое исследование слизистой полости носа по показаниям.
5. Бактериологическое исследование отделяемого из полости носа на флору и чувствительность к антибиотикам.
6. КТ по показаниям.
7. Биохимический анализ крови по показаниям.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— длительное затрудненное носовое дыхание.

Физикальное обследование:
— затруднение носового дыхания (проба с ваткой);
— наличие выделений из носа (характер отделяемого, количество, запах и др.);
— состояние слизистой оболочки носа при передней риноскопии (гиперемия, цианоз, бледность, отёчность, гипертрофия и др.);
— наличие корок, их характер, локализацию и распространённость;
— наличие неприятного запаха;
— изменения слизистой оболочки полости носа (проба с анемизацией деконгестантами);
— исключение сопутствующих острых и хронических патологий ЛОР-органов (наличие синуситов, аденоидов, искривление перегородки носа и др.)

Лабораторные исследования:
— общий анализ крови возможна анемия, эозинофилия.

Инструментальные исследования:
— при передней риноскопии возможны истинная или ложная гипертрофия раковин, их гиперемия, патологическое отделяемое, корки, истончение костных структур полости носа, полипозные иземенения слизистой, бледность или синюшность, стекловидный отек.
— R-графия околоносовых пазух (по показаниям — КТ) – для исключения патологий ППН- гипертрофия нижних раковин, сужение общего носового хода, признаки этмоидита.

Консультации специалистов по показаниям:
— аллерголога;
— пульмонолога;
— невролога.

Дифференциальный диагноз

Хроничекий ринит дифференцируют:
— с острым ринитом, при этом учитывается анамнез заболевания, травматизация слизистой полости носа, специфичность заболевания (гонорейный, гриппозный, вирусный риниты);
— с синуситами;
— туберкулезом, сифилисом, склеромой, гранулематозом Вегенера.

Хронический ринит необходимо также дифференцировать по формам. Катаральный ринит дифференцируют с гипертрофическим – проба с ваткой, пропитанной деконгенстантом. Гипертрофический с вазомоторным, для последнего характерна триада симптомов: пароксизмальное чихание, ринорея с отделяемым водянистого характера и затрудненное носовое дыхание. Субатрофический ринит характеризуется истончением слизистой, инъекцией сосудов в передних отделах носовой перегородки, наличием корок. Атрофический ринит – наблюдается диффузное истончение слизистой, сухость в носу, глотке, кровотечения, широкие носовые ходы, уменьшение объема раковин.

Читайте также:  Как лечить вазомоторный ринит от капель отзывы

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
— восстановление носового дыхания;
— повышение качества жизни.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
— диета с ограничением приема острых блюд, сладкого, чрезмерной горячей пищи;
— дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение

Хронический катаральный ринит: антибактериальные капли мази (2% сульфаниламидная и 2 % салициловая мази), вяжущие средства (препараты серебра).

Хронический гипертрофический ринит: При небольшой гипертрофии назначают склерозирующую терапию – введение в передний конец нижней носовой раковины суспензии гидрокортизона (по 1 мл с каждой стороны один раз в 4 дня, всего 8-10 процедур) и спленина, начиная с 0,5 мл до 1 мл через день. Показаны также прижигания химическими веществами (серебра нитрат, трихлоруксусная и хромовая кислота). При неэффективности консервативного лечения показано хирургическое пособие.

Хронический атрофический ринит: Лечение симптоматическое – орошение носовой полости 0,9% раствором натрия хлорида+йод, препаратами морской воды; ирригационная терапия, раздражающая терапия (смазывания слизистой оболочки носа 0,5% раствором йод-глицерола и др.).

Вазомотроный ринит: системные антигистаминные препараты, противоаллергические препараты местного действия в форме капель, спрея или геля, эндоназальные блокады с прокаином и др. Внутрислизистое введение глюкокортикоидов.

Другие виды лечения
Показана физиотерапия (тепловые процедуры на нос), включающая воздействие токами УВЧ или микроволнами эндоназально, проводят также эндоназальное ультрафиолетовое облучение через тубус, гелий-неоновый лазер; эндоназальный электрофорез 0,5-0,25% раствора цинка сульфата, 2 % раствор кальция хлорида. Инсуфляция ринофлуимуцином в нос по 2 введения фюзафунжина, сока чистотела, настоя зверобоя, сока чеснока, инсуфляция октенисепта в разведении 1:6, иммуномодуляторы.

Хирургическое лечение:

Хронический гипертрофический ринит .
Подслизистая ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин, вазотомия, щадящая нижняя конхотомия, остеоконхотомия с применением эндоскопов или микроскопов, латероконхопексия.

Вазомоторный ринит
Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, ультразвуковая или микроволновая дезинтеграция нижних носовых раковин, подслизистая лазеродеструкция нижних носовых раковин, щадящая нижняя конхотомия при неэффектимости указанных методов.

Профилактические мероприятия
— Профилактика сводится к устранению возможных эндо — и экзогенных факторов вызывающих и поддерживающих насморк; санация гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух, носоглотки, нёбных миндалин; активная терапия общих заболеваний (ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, и др.); улучшение гигиенических условий в быту и на работе (исключение или уменьшение запылённости и загазованности воздуха и т.д.).
— Курортолечение (Анапа, Боровое, Геленджикская группа курортов, Нальчик, Пятигорск и др.).
— Активный образ жизни, закаливание, применение в осенне-весенний сезон иммуностимуляторов, дыхательная гимнастика.

Дальнейшее ведение: периодический осмотр в поликлинике у оториноларинголога по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— полное восстановление дыхательной функции;
— улучшение качества жизни.

источник

Вазомоторный ринит. В самом названии уже содержится термин «VAZO» , что означает некую связь с сосудами. Итак, не вдаваясь в сложные разъяснения по поводу физиологии полости носа постараюсь объяснить в чем суть заболевания:
В носу любого человека имеются образования, несколько похожие на наросты. Это средние, нижние и верхние раковины. Если представить себе полость носа, то она несколько напоминает пирамиду. Носовые раковины находятся на боковых стенках полости носа справа и слева от носовой перегородки.

Раковины состоят из множества небольших полостей, заполненных сосудами – пещерок или синусов (кавернозные или эректильные тела), которые при наполнении кровью увеличиваются или уменьшаются в размере. За счет этого регулируется поток воздуха, проходящий через полость носа. Данный механизм достаточно сложен и зависит от многих факторов. Если попытаться объяснить как можно проще, то поломка данного механизма, а именно регуляции размеров носовых раковин и есть вазомоторный ринит. Это – крайне легкое объяснение. Расстройство данной регуляции выражается только в одном – в нарушении дыхания носом. При этом человек может не дышать как обеими ноздрями, так и попеременно.

Рассмотрим основные и наиболее частые причины возникновения вазомоторного ринита :

1. Чаще всего вазомоторный ринит развивается на фоне искривления носовой перегородки . Механические препятствия просто ограничивают работу носовых раковин, прежде всего нижних

2. Вазомоторный ринит развивается при злоупотреблении сосудосуживающими каплями . Это так называемая «нафтизиновая» зависимость. Хотя правильнее использовать термин медикаментозный ринит.

3. Способствуют развитию заболевания проблемы сосудистого характера , например нарушение кровоснабжения головного мозга, шейный остеохондроз, гипертоническая болезнь и др.

4. Хотя аллергический ринит является самостоятельным заболеванием, его течение способствует развитию и вазомоторного ринита.

5. Вазомоторный ринит может развиваться на фоне чрезмерного развития самих нижних раковин , а именно их костного скелета, который у человека представлен очень тонкой косточкой. В таких случаях более правильным считается диагноз гипертрофический ринит.

6. У женщин подобные явления часто развиваются в период беременности

Установить диагноз очень просто. Любой ЛОР-врач без труда определится с диагнозом вазомоторный ринит, просто заглянув пациенту в нос. Гораздо сложнее определить подходящий метод лечения.
Для лечения вазомоторного ринита используют как медикаментозные, так и хирургические методы. Для выбора метода терапии следует точно установить причину. Так, если у пациента от природы большие нижние раковины (гипертрофия) или имеется выраженное искривление носовой перегородки, то в качестве лечения можно рассматривать только два варианта:

1. Постоянно пользоваться каплями – «подсесть на нафтизин»

2. Сделать операцию по исправлению носовой перегородки или размеров нижних раковин

В других случаях стартовать следует с лекарственной терапии, например длительного использования так называемых интраназальных топических кортикостероидов (мометазон, будесонид и др). Эти препараты должны назначаться СТРОГО под контролем врача. По моему собственному опыту могу сказать, что многократно наблюдал, как пациенты, используя интраназальные кортикостероиды полностью отказываются от применения нафтизина и его аналогов. Также следует пролечить очаги инфекции (хронический синусит, тонзиллит, аденоиды и др.) При малой эффективности или неэффективности – пациенту рекомендуют хирургическое лечение.

Методов хирургического лечения много. Наиболее распространены так называемые малые хирургические вмешательства, при которых выполняют «выпаривание» сосудов носовых раковин лазером, ультразвуком, радиоволновая/радиочастотная коагуляция/редукция нижних носовых раковин или другими физическими методами.

Провести операции по поводу затруднения носового дыхания при вазомоторных ринитах Вы можете в ЛОР кабинете на Мира 64, пом. 1002.

Эти методы достаточно эффективны и проводятся в амбулаторных условиях без помещения пациента в стационар.

Нижняя носовая раковина до операции Нижняя носовая раковина после операции

Также неплохими вариантами, дающими длительный эффект являются хирургические вмешательства на носовых раковин, такие как подслизистая вазотомия или нижняя подслизистая шейверная вазотомия (пластика носовых раковин). К сожалению, такие операции не следует выполнять амбулаторно, так как пациент должен наблюдаться 1–3 суток в стационаре из за возможного кровотечения из прооперированных носовых раковин.
Все подобные вмешательства кратковременные и проводятся под местной анестезией, хотя возможно и под наркозом.
Ни в коем случае нельзя удалять раковины – то есть делать конхотомию – такие вмешательства только осложняют жизнь пациенту.
Пациенту важно понимать, что все хирургические методы преследуют одну цель – улучшить носовое дыхание человека. Они не оказывают влияния на такие симптомы как заложенность носа, гнусавость или выделения из носа (например при аллергии).
В любом случае, выбор метода лечения вазомоторного ринита осуществляется только после адекватной диагностики и установления возможной причины.

По возможности готов ответить на Ваши вопросы. Почтовые адреса и телефоны указаны в разделе КОНТАКТЫ.

ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Определение и терминология

Вазомоторный ринит (ВР) — хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин и/или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате иммунологической реакции и не сопряжены с эозинофилией.

Термин «вазомоторный ринит» в последние годы подвергается вполне обоснованной критике. Современные консенсусные документы, изданные под эгидой ВОЗ и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) не рекомендуют использовать данный термин при постановке диагноза. Основным аргументом в этой связи является то, что нарушения вазомоторной иннервации, которые лежат в основе патогенеза ВР, в значительной степени присутствуют при всех формах ринита за исключением атрофического.

Тем не менее, термин «вазомоторный ринит», или «нейровегетативная форма вазомоторного ринита» (по Л.Б.Дайняк, 1966), до сих пор остается широко распространенным диагнозом, обозначающим гетерогенную группу заболеваний полости носа неинфекционного и неаллергического генеза.

В отечественной и зарубежной литературе тождественными терминами являются: неинфекционный неаллергический круглогодичный ринит (англ., NANIPER – nonallergic noninfectious perennial rhinitis), неаллергическая ринопатия, идиопатический ринит и др.

С академической точки зрения, не стоит применять термин «вазомоторный» в тех случаях, когда есть возможность уложить данный клинический случай в одну из известных имеющих самостоятельный патогенез нозологических форм, таких как гормональный (в т.ч. ринит беременных), медикаментозный, пищевой ринит.

С другой стороны, столь многочисленные формулировки неудобны с позиций практического здравоохранения, тем более, что необходимость шифрования диагноза в соответствии с МКБ-10 диктует использование именно термина «вазомоторный ринит» (J30.0) в связи с отсутствием других вариантов (диагнозы «хронический ринит» (J31.0) и «другие уточненные болезни носа и носовых синусов» (J34.8) представляются еще более неточными).

В рамках данных Клинических рекомендаций под вазомоторным ринитом подразумевается вся гетерогенная группа хронических неинфекционных неаллергических ринитов за исключением атрофического, неаллергического профессионального, ринита при непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других НПВС и специфических морфологических форм, таких как неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ., NARES), неаллергический ринит с тучными клетками (англ., NARMA), неаллергический ринит с нейтрофилами (англ., NARNE), неаллергический ринит с эозинофилами и тучными клетками (англ., NARESMA).

С клинической точки зрения, среди множества существующих представляется целесообразным использование следующей этиопатогенетической классификации ВР:

Медикаментозный

Связанный с топическими деконгестантами

Связанный с системным применением лекарств

Гормональный

Ринит беременных

Ринит пубертатного периода

Другие

Рефлекторный

Пищевой

Холодовой

Другие

Психогенный

Идиопатический

Кроме того, нельзя пренебрегать «смешанными формами» ринита (по Л.Б.Дайняк, 1966 и RA Settipane, 2003), когда в развитии симптомов принимают участие и IgE-опосредованные механизмы, и неиммунные факторы.

Самостоятельной классификации течения и тяжести ВР не существует, однако ряд авторов рекомендует экстраполировать классификацию аллергического ринита, приведенную в ARIA

Классификация течения и степени тяжести вазомоторного ринита

(экстраполировано из ARIA, 2008)

ВР – широко распространенное заболевание, с которым клиницисту приходится сталкиваться постоянно. Это наиболее частая форма хронического неаллергического ринита. По данным R.A. Settipane, только в США насчитывается 19 миллионов больных с неаллергическим ринитом, а еще 26 миллионов страдают от «смешанных» форм. В Европе ВР страдают около 50 миллионов человек (J.B.van Rijswijk, H.M.Blom, W.J.Fokkens, 2005). В результате популяционного эпидемиологического исследования в Бельгии (n=4959), проведенного C.Bachert с соавт. (2006), неаллергический неинфекционный ринит был выявлен у 9,6% населения. При этом постоянная симптоматика имела место у 23,5% пациентов; о среднетяжелых и тяжелых симптомах сообщила более, чем половина респондентов (53,1%).

Мета-анализ эпидемиологических исследований (R.A.Settipane, 2009) позволил гипотетически оценить число больных ВР в мире на уровне 450 миллионов человек с соотношением мужчин и женщин, равным 1:2 и средним возрастом 40,5 лет. Расчетное отношение частоты аллергического (АР) и неаллергического ринита составляет 3:1.

В официальных ежегодных Статистических материалах Министерства здравоохранения РФ не учитывается заболеваемость ВР. Однако, экстраполируя указанное выше отношение АР/ВР, приблизительная частота впервые выявленных случаев ВР в нашей стране составляет 26,3 на 100 тыс. населения в год, а общее число пациентов с установленным диагнозом – 103 тыс. чел. (данные за 2012 г.).

Тем не менее, статистические показатели, оцененные по обращаемости, не могут отражать истинную распространенность ВР, т.к. в основном, лишь пациенты с тяжелыми персистирующими симптомами имеют достаточную мотивацию для обращения за медицинской помощью. Тем более безрецептурный и неограниченный отпуск назальных деконгестантов в РФ, с одной стороны, позволяет пациентам самостоятельно «контролировать» симптомы, с другой, — увеличивает распространенность медикаментозного ринита.

Медикаментозный ринит составляет 1% от всей ЛОР-патологии и до 12,5% от общего числа больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух (В.Н.Егоров, 2001; А.С.Аскарова, 2004; R.J.Toohil, 1981). По данным Р.М.Турсунова (2012), пациенты с медикаментозным ринитом составили 2,5% от всех обратившихся за амбулаторной оториноларингологической помощью.

В результате опроса 1600 респондентов Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ, 2010) 4% из них признались в постоянном использовании сосудосуживающих капель/спреев. Не менее половины больных с так называемым «неаллергическим ринитом» постоянно самостоятельно используют деконгестанты (E.Mehuys et al., 2014).

Гормональный ринит беременных в той или иной мере сопровождает каждую пятую беременность и может развиться на любом сроке гестации, но чаще во II и III триместрах (E.K.Ellegard et al., 2003).

Многие авторы сообщают о большей распространенности ВР в возрастной группе старше 50 лет (C.Bachert et al., 2006), что, однако, не исключает возможность развития заболевания и в детском возрасте. В результате исследований P.Vichyanond с соавт. (2010) у 26,5% детей в возрасте до 14 лет с персистирующим неинфекционным ринитом был диагностирован ВР.

Основным субстратом, или органом-мишенью, патологического процесса при ВР являются нижние носовые раковины (ННР). При этом их функция, направленная на кондиционирование воздуха (согревание, увлажнение), становится преувеличенной или извращенной, проявляясь неспецифической назальной гиперреактивностью. Это связано с лабильностью тонуса и повышенным кровенаполнением сосудов носовых раковин. Независимо от конкретной причины, приводящей к появлению заложенности носа, в основе этого феномена лежит дисфункция вегетативной (автономной) нервной системы. Как правило, вегетативный дисбаланс не ограничивается только автономной нервной системой полости носа, но в той или иной степени сопровождаются проявлениями общей вегетососудистой дистонии (А.С.Лопатин, 2010). Сам факт наличия вегетососудистой дисфункции у больных ВР является бесспорным, но конкретные механизмы, приводящие к развитию заболевания, по сей день вызывают дискуссии. В свете современных воззрений на структуру и функции автономной иннервации ее деление на симпатический (адренергический) и парасимпатический (холинергический) отделы становится весьма условным. Следовательно, и рассуждения о преобладании тонуса того или иного отдела автономной нервной системы становятся бессмысленными, так как сам характер вегетативных проявлений чаще всего является смешанным. Понятно, что при ВР сбивается заданный природный баланс между различными отделами вегетативной системы за счет повышения тонуса одного либо снижения тонуса другого ее отдела. Кроме того, имеет значение и непосредственное соотношение действия эндогенных вазоактивных веществ и нейротрансмиттеров, среди которых изначально над вазоконстрикторами (адреналин и нораденалин) численно преобладают вазодилятаторы (гистамин, вазоактивный интестинальный пептид, субстанция Р, простагландин Е2, брадикинин, оксид азота, эстроген) (по D.W.Kennedy и P.H.Hwang, 2012).

Ряд авторов рассматривает в качестве возможной причины патологической вегетативной импульсации и формирования очагов возбуждения непосредственную очаговую патологию нервной системы (симпатического ствола, грудного отдела спинного мозга) вследствие спинальной травмы, дистрофических процессов в позвоночнике (в т.ч. остеохондроз шейного отдела) и пр.

Одним из последствий вызванной триггерными факторами вегетативной дисфункции могут быть нарушения НАДФ-зависимого энергетического обмена, приводящие к повышенной продукции оксида азота (NO). Исследования ультраструктуры слизистой оболочки показали, что при ВР наблюдается повышенная активность NO-синтетазы в гладкой мускулатуре кавернозных сплетений, что может служить еще одним патогенетическим механизмом, приводящих к повышенному кровенаполнению носовых раковин (R.Ruffoli et al., 2000). Кроме того, ряд авторов (M.Damm, 2006) все же указывает на некоторую модифицирующую роль медиаторов иммунного воспаления (интерлейкины, лейкотриены и др).

Рис.1.Схема нервной регуляции функции слизистой оболочки и ее поражение при ВР

(русскоязычный вариант из кн. Ханс Бербом и соавт. «Болезни уха, горла и носа»,

Пусковые факторы, или триггеры, данного стереотипного патофизиологического механизма разнообразны и лишь условно могут быть разделены на внешние и внутренние. Роль одних из них неоспорима, в то время как влияние других на развитие ВР требует дальнейшего изучения.

Факторы внешней среды:

температура вдыхаемого воздуха

изменение окружающего барометрического давления

химические соединения (озон, оксид азота, дым, пахучие вещества, поллютанты, острая пища, никотин и смолы, алкоголь, кокаин и др.)

респираторная вирусная инфекция.

Эндогенные или эндогенно-опосредованные факторы:

эмоции и стресс

физическая нагрузка

сексуальная активность

гормональный дисбаланс

эстрогены/прогестерон (пубертат, беременность, менструация)

гормоны щитовидной железы (гипотиреоидизм)

соматотропный гормон (гигантизм, акромегалия)

гастроэзофагеальный, гастрофарингеальный и фаринголарингеальный рефлюкс

механические факторы (деформации перегородки носа, особенно острые гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа)

ретроназальная обструкция

Те или иные триггерные механизмы могут иметься в любом возрасте. Возможность развития ВР в детском возрасте в настоящее время не подвергается сомнению. Ринит на фоне прорезывания зубов в грудном и раннем детском возрасте может быть расценен как первое проявление ВР. Высокая частота острых респираторных вирусных инфекций и сопутствующее им частое и длительное применение назальных деконгестантов, дискретность роста перегородки носа с формированием ее деформаций, распространенность гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома вегетативной дисфункции в детской популяции, выраженная ретроназальная обструкция в результате гиперплазии глоточной миндалины, дисбаланс половых гормонов и гормонов гипофиза в периоды активного роста и пубертате – все это причины манифестации ВР у детей и подростков.

Помимо этого, в последнее время определенная роль в возникновении ВР отводится и наследственным факторам. Так, выявлена корреляция между определенными вариантами гена обонятельных рецепторов и фенотипическими проявлениями вазомоторного ринита, вызванного запахами (Bernstein J.M. et al., 2008).

Отдельного внимания заслуживают лекарственные препараты, как непосредственно влияющие на тонус посткапиллярных венул ННР (топические назальные деконгестанты), так и системные лекарственные вещества, обладающие более сложными и опосредованными механизмами действия.

Первая форма медикаментозного ринита, или собственно медикаментозный ринит (лат., rhinitis medicamentosa), развивается в результате длительного (свыше 10-15 дней) использования топических деконгестантов, однако у предрасположенных лиц для его развития достаточно 3-4 дня. При этом медикаментозный ринит определяется как патологическое состояние, клинически характеризующееся затруднением носового дыхания и психологической зависимостью от препарата. Наиболее часто подобное состояние возникает на фоне применения α-адреномиметиков короткого действия (фенилэфрин, нафазолин, тетризолин). Основа патогенеза медикаментозного ринита заключается развитии синдрома «рикошета». Считается, что α-адреномиметики при длительном и частом применении угнетают эндогенную местную продукцию норадреналина, а также вызывают снижение чувствительности α-адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов полости носа, которые становятся менее восприимчивы к эндогенному норадреналину и экзогенным сосудосуживающим средствам. В результате этого длительная вазоконстрикция вызывает вторичную вазодилятацию после отмены препарата.

Вторая форма медикаментозного ринита, или лекарственно-ассоциированный ринит (англ., drug-induced rhinitis), развивается при длительном системном применении разнообразных лекарственных средств, непосредственно или опосредованно влияющих на состояние сосудистого тонуса и/или вегетативной нервной системы.

Препараты для системного применения, с которыми может быть связано развитие медикаментозного ринита (по Kennedy DW, Hwang PH, 2012 и Schroerv B, Pien LC, 2012)

Гормональный ринит беременных

Гормональный ринит беременных – отек слизистой оболочки полости носа, возникающий во время беременности и продолжающийся в течение 6 или более недель, в отсутствие признаков респираторной инфекции и аллергии и полностью купирующийся в течение 2 недель после родоразрешения (по E.K.Ellegard).

Патогенетические основы гормонального ринита у беременных также изучены недостаточно. Основная из существующих гипотез связывает развитие ринита с повышенной секрецией прогестерона и эстрогенов во время беременности. Предполагают, что эстрогенные гормоны, ингибируя ацетилхолинэстеразу, повышают в крови уровень ацетилхолина, воздействие которого в итоге и проявляется дилатацией и переполнением кавернозной ткани носовых раковин, отеком и гиперсекрецией слизистой оболочки носа. С другой стороны, повышенная продукция эстрогенов снижает метаболический клиренс глюкокортикостероидных гормонов, в результате чего уровень свободного кортизола в крови возрастает в 3-4 раза, и этот фактор теоретически может позитивно влиять на течение ринита во время беременности.

Патогенез гормонального ринита беременных (из кн. Лопатин А.С. «Ринит», М., «Литтерра», 2010)

Тем не менее, E.K.Ellegard et al. (1998) не удалось выявить более высокие концентрации сывороточного эстрадиола и прогестерона у беременных с симптомами ринита, зато они отметили в этой группе значительное повышение концентрации плацентарного гормона роста. N.Hamano et al. (1998) показали, что β-эстрадиол и прогестерон существенно повышают экспрессию гистаминовых рецепторов в клетках эпителия полости носа. Результатом этого могут стать резкая манифестация назальной гиперреактивности. Другие теории пытаются объяснить причины этой формы ринита эмоциональным стрессом либо увеличением объема циркулирующей крови, которое в сочетании с индуцированной прогестероном дилатацией гладкомышечных волокон полости носа также может вызывать затруднение носового дыхания (M.Schatz, R.S.Zeiger, 1998). В любом случае, выделение конкретных триггеров ВР зачастую оказывается невозможным, как, например, у беременной женщины, перенесшей острую респираторную вирусную инфекцию, по поводу которой она получала топические назальные деконгестанты, а также гастроэзофагеальным рефлюксом на фоне увеличения размеров матки.

Читайте также:  Спрей для лечения вазомоторного ринита

Ведущими симптомами ВР являются постоянное или периодическое затруднение носового дыхания и выделения из носа или, чаще, стекающие в носоглотку. У ряда пациентов связь клинических проявлений с конкретными тригеррами (изменение окружающей температуры, прием определенной пищи и алкоголя, сильные запахи) не вызывает сомнения, в то время как у других провоцирующие факторы остаются неизвестными. Пациенты отмечают перемежающуюся заложенность то одной, то другой половины носа, что бывает особенно выражено в горизонтальном положении тела при переворачивании с одного бока на другой.

Условно, по преобладающим клиническим проявлениям, больных ВР можно разделить на две группы:

— с «текущим», или «влажным» носом (англ., “runners”)

— с «сухим», или «заложенным» носом (англ., “blockers”)

Более характерные для АР симптомы: зуд в носу, чихание, водянистые выделения из носа, конъюнктивальные симптомы – встречаются при ВР значительно реже, однако не исключают данного диагноза. При сборе анамнеза и клиническом обследовании больных ВР могут быть выявлены признаки ваготонии: акроцианоз, красный дермографизм, повышенное потоотделение, снижение температуры тела, брадикардия, пониженное артериальное давление, повышенная сонливость, ипохондрия, неврастения (С.М.Пухлик, 1999). В случае медикаментозного ринита (rhinitis medicamentosa) ведущей жалобой является указание на зависимость от использования назальных деконгестантов.

При передней риноскопии или осмотре эндоскопом нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть при передней риноскопии деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных явлений.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Надежных специфичных методов диагностики ВР не существует, поэтому этот диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм ринита. Если рассматривать ВР как «диагноз исключения», его диагностика и дифференциальная диагностика неразрывно связаны. Важным является тщательный сбор анамнеза с целью выявления факторов, провоцирующих появление симптомов; оценки состояния вегетативной нервной системы в целом и эмоционального статуса пациента, косвенных или прямых указаний на гормональный дисбаланс, а также определение спектра сопутствующих заболеваний и проводимой по поводу них базисной терапии. В каждом случае следует заострить внимание на частоту применения топических назальных деконгестантов, а в случае констатации их постоянного использования – на кратность в течение дня и «стаж» зависимости.

Широко используемый в англоязычной литературе термин «неинфекционный неаллергический ринит» определяет основные направления дифференциальной диагностики. Инфекционная этиология исключается, прежде всего, путем дифференциальной диагностики с хроническим риносинуситом (ХРС), для которого характерно наличие постоянного слизистого или слизисто-гнойного секрета в области выводных отверстий, вовлеченных в воспалительный процесс околоносовых пазух (ОНП) (средний, верхний носовые ходы, сфеноэтмоидальный карман). В связи с этим ключевыми являются передняя риноскопия и эндоскопия полости носа. Указания на обострения патологического процесса с манифестацией всей симптоматики, выраженной головной болью и/или болью в областях проекции ОНП, появлением признаков интоксикации также свидетельствуют в пользу ХРС. В случае подозрения на ХРС рекомендована компьютерная томография ОНП.

Прежде чем поставить диагноз «вазомоторный ринит» врач обязательно должен исключить аллергическую природу заболевания путем постановки кожных проб с основными ингаляционными аллергенами (бытовые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые) либо исследования сыворотки на содержание специфических IgE к тем же группам аллергенов (методы РАСТ, МАСТ, Immunocap). Дифференциальной диагностики с АР требуют даже, на первый взгляд, типичные формы рефлекторного ВР. Так, характерная для пищевого ринита реакция на острую, горячую пищу или алкогольные напитки в виде чихания, ринореи и заложенности носа в ряде случаев может быть обусловлена не рефлекторными реакциями, опосредованными блуждающим нервом, а сенсибилизацией к пищевым продуктам и грибкам (в случае приема вин, пива) или перекрестной аллергией на пыльцу растений. Необходимо помнить, что достоверных клинических и риноскопических признаков, позволяющих дифференцировать ВР и АР, не существует.

Помимо АР требует исключения и неаллергический ринит с эозинофильным синдромом. Сходный по клиническим проявлениям с ВР, он сопровождается выраженной эозинофилией крови и назального секрета в отсутствии других маркеров аллергии. Еще одним дифференциально-диагностическим признаком, отличающим NARES от ВР и АР, является отсутствие реакции на эндоназальную провокацию с метахолином (K.Ito, 1993). Из клинических признаков стоит обращать внимание на снижение обоняния у пациентов с NARES. По данным D.Schiavino et al. (1997) этот симптом (вплоть до аносмии) присутствует почти у 30% больных, что не характерно для АР и ВР.

Определенную помощь в выявлении гиперэргической реакции на неспецифические стимулы оказывают провокационные тесты с гистамином, метахолином и холодным воздухом, но эти методики крайне сложны для клинической практики, и их стандартизация остается пока делом будущего. Возможно, одним из методов дифференциальной диагностики ВР станет электрофоретический анализ назального секрета, белковый состав которого отличается у больных аллергическим, вазомоторным ринитом и у здоровых лиц (Y.Iguchi et al., 2002; F.Tosun et al., 2002). В отличие от назального секрета больных аллергическим ринитом, в котором существенно повышена концентрация альбуминов и, в частности, их характерной фракции с молекулярным весом порядка 26 кД, при вазомоторном рините содержание этих белков в секрете в 2-5 раз ниже.

Методы объективной оценки носового дыхания (риноманометрия, акустическая ринометрия) неспецифичны и имеют второстепенное значение и могут быть использованы лишь для объективной оценки эффективности консервативного или хирургического лечения.

К сожалению, стоит признать, что возможности дифференциальной диагностики ВР в условиях практического здравоохранения невелики. Так, даже исключив диагноз АР стандартными методиками, нельзя полностью отрицать аллергическую природу ринита в силу как минимум двух причин. Во-первых, согласно недавно сформулированной концепции энтопии, возможно существование аллергического воспаления в пределах слизистой оболочки без повышения уровня системных маркеров, что получило название «локальный аллергический ринит» (англ., LAR). Диагностика данного состояния основывается лишь на определении специфических IgE назального секрета и/или назальных провокационных тестов с аллергенами (C.Rondon et al, 2012), стандартные методики которых еще не внедрены в рутинную практику. Во-вторых, практически во всех случаях, клинические проявления при дебюте АР «опережают» положительные результаты кожного тестирования и серологические маркеры. По данным C.Rondon et al. (2009), кожные пробы 24% пациентов с изначально диагностированным ВР через 3 и более лет при повторном выполнении становятся положительными, что приводит к пересмотру диагноза. В наибольшей степени это касается педиатрической оториноларингологии, так как в большинстве случаев начало клинических проявлений АР приходится именно на период детства.

В случае наличия явных этиопатогенетических факторов и триггеров, связанных с манифестацией ВР, таких как беременность, постоянное использование назальных деконгестантов, реакция на холод, возможным становится верифицировать ту или иную форму ВР (гормональный ринит беременных, медикаментозный, рефлекторный и др). В иных случаях ВР расценивается как идиопатический.

Таким образом, диагноз «вазомоторный ринит» зачастую не может быть поставлен при первом визите к врачу и требует назначения дополнительных методов исследования и, при наличии показаний, консультаций специалистов (аллерголог, невролог, гинеколог-эндокринолог, гастроэнтеролог и др), а иногда – динамического наблюдения.

Неоднозначность представлений о природе и патофизиологических механизмах развития ВР объясняет отсутствие схем этиопатогенетической терапии. До назначения эмпирического лечения у каждого больного следует попытаться установить конкретную причину назальной гиперреактивности, будь то гастрофарингеальный рефлюкс или скрытые аномалии строения внутриносовых структур. Если таких причин нет или эффективно воздействовать на них не удается, могут быть опробованы консервативные методы лечения. Следует обратить внимание пациента на возможные психо-эмоциональные и соматические триггеры и мотивировать его скорректировать их (оптимизация образа жизни, занятия спортом). В случае рефлекторного ринита, когда приступы носят явно ситуационный характер, устранение или ограничение контакта с триггерными факторами может иметь решающе значение. В случае холодового ринита могут использоваться различные программы закаливания, например, ножные ванночки или ванночки для кистей рук (со снижением температуры с комнатной на 1°С при каждой последующей процедуре).

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и сохранении затруднения носового дыхания как преобладающего симптома, безусловно, встает вопрос о хирургическом вмешательстве на нижних носовых раковинах . Большинство существующих методов лечения являются лишь симптоматическими, а эффективность многих из них весьма сомнительна, так как базируется не на доказательных исследованиях, а на персональном опыте и преференциях клиницистов. В разные времена в качестве наиболее передовых методов широко использовались физиотерапия, ЛФК, внутриносовые новокаиновые блокады, местное применение аминокапроновой кислоты, рефлексотерапия, назначение препаратов магния, кальция и цинка, адаптогенов, седативных лекарственных веществ и т.д.

Не умаляя достоинств некоторых из них и признавая неприемлемость других (например, интратурбинальное введение глюкокортикостероидов пролонгированного действия), в рамках настоящих клинических рекомендаций представляется уместным осветить лишь те методы консервативного и хирургического лечения, эффективность которых подтверждена с позиций современной доказательной медицины.

В настоящее время той или иной степенью доказательности эффективности в отношении ВР обладают следующие группы лекарственных средств:

топические H1-блокаторы (азеластин, левокабастин)

интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС)

топические стабилизаторы мембран тучных клеток (производные кромоглициевой кислоты)

топические M-холинолитики (ипратропия бромид 0,03%)

блокаторы пептидергических нейронов (капсаицин – экстракт красного жгучего перца)

ботулотоксин-А

Препараты для лечения вазомоторного ринита (по P.W.Wheeler и S.F.Wheeler, 2005)

Антигистаминные препараты (топические Н1-блокаторы)

Продемонстрированную в ряде качественных исследований эффективность назального спрея азеластина можно объяснить тем, что он, формально являясь блокатором H1-гистаминовых рецепторов, помимо этого способен ингибировать синтез лейкотриенов, кининов и цитокинов, а также подавлять продукцию свободных радикалов и экспрессию межклеточных молекул адгезии. Такие разноплановые механизмы действия, возможно, и объясняют клиническую эффективность антигистаминного препарата при заболевании, в патогенезе которого тканевые эффекты гистамина играют далеко не главную роль (P.L.Lieberman, R.A.Settipane, 2003).

ИнГКС обладают еще более широким спектром действия на любые формы воспаления, поэтому их эффективность в отношении клинических проявлений ВР выглядит вполне логичной, хотя их действие будет не таким выраженным как на симптомы IgE-опосредованной аллергической реакции. Наиболее важными фармакодинамическими свойствами ИнГКС в случае ВР представляются следующие: уменьшение индукции синтеза NO, снижение секреции желез и экстравазации плазмы, уменьшение чувствительности рецепторов слизистой оболочки к гистамину и механическим факторам, увеличение экспрессии адренорецепторов. В большинстве современных руководств по лечению неаллергического неинфекционного ринита позиционируют ИНГКС как препараты первого выбора.

Топические стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны)

Эффективность данных препаратов в отношении ВР изучалась на заре их использования в ринологии (T.Lofkvist et al., 1977), что не нашло подтверждений в дальнейших качественных клинических исследованиях. Тем не менее, экстраполированные данные до сих пор иногда отражаются в современных рекомендациях.

Препараты, блокирующие холинергические и пептидергические нейроны

Эффективность ипратропия бромида в дозе 320 мг/сут была подтверждена в нескольких контролируемых исследованиях, проведенных в 1980-е годы. Эти исследования показали, что ипратропиум с высокой степенью достоверности превосходит плацебо в плане воздействия на объем назальной секреции и ее продолжительность. Однако и частота побочных эффектов, такая как сухость, заложенность носа, кровянистое отделяемое, была выше при активном лечении препаратом.

Имеется небольшой, но многообещающий опыт лечения ВР биопрепаратом капсайцин (8-метил-N-ваниллил-6-нонамид) – экстрактом красного жгучего перца. Как показывают проведенные исследования, это вещество способно селективно блокировать рецепторы пептидергических нейронов и таким образом предотвращать выделение нейропептидов в ответ на физические раздражители.

Ботулинический токсин типа А

В зарубежной литературе в течение последних 10 лет появляются публикации об эффективности и безопасности интратурбинального введения ботулотоксина А (C.Ozcan et al., 2006).

В педиатрической практике доказательные исследования эффективности и безопасности фармакотерапевтических подходов к лечению ВР проводились лишь в отношении ИнГКС (D.R.Webb et al., 2002) и ипратропия бромида (E.O.Meltzer et al., 1997). При этом в РФ ситуация осложнятся тем, что назальная форма кромонов, топические Н1-блокаторы и ботулотоксин-А не имеют ВР среди официально зарегистрированных показаний, а капсайцин и назальная форма ипратропия бромида не зарегистрированы вовсе и отсутствуют на российском фармацевтическом рынке.

Таким образом, препаратами стартовой терапии в лечении ВР являются ИнГКС, но профилактика и лечение ВР входит в перечень официальных показаний только у двух зарегистрированных в России лекарственных веществ – беклометазона дипропионата и будесонида. Учитывая кратность применения и системную биодоступность, более предпочтительным препаратом для стартовой терапии выглядит будесонид.

Будесонид (назальный спрей) взрослым и детям старше 6 лет: первоначально 2 дозы по 50 мкг будесонида в каждую половину носа 2 раза в сутки. Обычная поддерживающая доза составляет 1 дозу в каждую половину носа 2 раза в сутки или 2 дозы в каждую половину носа 1 раз в сутки, утром. Поддерживающая доза должна быть самой низкой эффективной дозой, устраняющей симптомы ринита. Максимальная разовая доза — 200 мкг (по 100 мкг в каждый носовой ход), максимальная суточная доза — 400 мкг. Курс лечения 2-3 мес.

Следует помнить об относительно медленном наступлении клинического эффекта при применении ИнГКС, о чем во избежание преждевременного отказа от проводимой терапии должен быть предупрежден и пациент.

Лечение медикаментозного ринита, обусловленного постоянным использованием назальных деконгестантов, — максимально сложная задача. Единственные препараты, эффективность которых хоть немного исследована в этом плане, – ИнГКС. M.Bende (1996) на небольшой группе пациентов показал эффективность будесонида в дозе 800 мкг/сут: в результате двухмесячного курса лечения всем пациентам удалось отказаться от сосудосуживающих капель с улучшением показателей риноманометрии. Результаты другого небольшого исследования подтверждают эффективность назального аэрозоля будесонида и в обычной терапевтической дозе 400 мкг/сут в течение 6 недель (P.Graf et al., 1995).

Для повышения эффективности ИнГКС их лучше ингалировать после промывания полости носа изотоническим солевым или буферным раствором. По мере проявления действия препарата и улучшения носового дыхания пациент должен постараться постепенно сначала снизить, а затем и полностью отказаться от применения топических деконгестантов. В случае неэффективности лечения ИнГКС возможно проведение короткого курса системной кортикостероидной терапии (например, преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 10-12 дней). Если ни топическая, ни системная глюкокортикостероидная терапия не позволяют больному отказаться от применения сосудосуживающих средств, единственным эффективным решением становится операция на нижних носовых раковинах.

В случае выявления формы ВР, связанной с системным применением лекарственных средств, единственным вариантом лечения становится коррекция проводимой терапии путем принятия коллегиального решения совместно с назначившим данный препарат врачом (терапевт, кардиолог, психиатр, гинеколог, андролог).

Гормональный ринит беременных

В отсутствие доказательных данных о безопасности большинства препаратов у беременных лечение у данного контингента больных становится особенно ответственной задачей. Лечение следует начинать с устранения факторов, способствующих появлению симптомов и прогрессированию заболевания (активное и пассивное курение и другие ирританты, гастроэзофагеальный рефлюкс).

Медикаментозное лечение следует проводить с учетом степени потенциальной опасности назначаемых препаратов для будущего ребенка и самой женщины. Из всех препаратов, применяемых для лечения ВР, только будесонид отнесен к категории «В» по классификации FDA. Все иные ИнГКС в настоящее время (вероятно, в силу меньшего опыта применения и отсутствия результатов соответствующих исследований) отнесены в менее безопасную категорию «С» (табл.4). Тем не менее, сведения об эффективности ИнГКС в отношении гормонального ринита беременных остаются противоречивыми. Наиболее эффективными и одновременно безопасными методами лечения гормонального ринита беременных, по мнению E.K.Ellegard (2005), является ирригационная терапия с использованием изотонических солевых растворов, физические упражнения и применение назальных дилататоров. В связи с этим наиболее обоснованным назначение ИнГКС оказывается при «смешанных» формах, когда гормональный ринит дебютирует на фоне обострения уже имеющегося аллергического ринита.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАТЕГОРИЙ РИСКОВ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У БЕРЕМЕННЫХ (ПО FDA)

А – в контролируемых исследованиях у женщин не выявлено риска для плода в первом триместре (и нет доказательств риска в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной

В – изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводилось или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах)

С – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза ЛС для беременной, может оправдать его использование или исследования на животных и адекватные хорошие контролируемые исследования у беременных женщин не проводились

D – имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных женщин может превышать риск (например, если ЛС необходимо в угрожающей жизни ситуации или для лечения тяжелого заболевания, при котором более безопасные препараты не могут быть использованы, или неэффективны)

X – исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей; риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу; противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть

ВР не является заболеванием, изначально требующим хирургического лечения, а необоснованное выполнение хирургического вмешательства в полости носа нередко наносит вред больному. Неэффективность консервативной терапии (в течение 6-12 месяцев, по N.P.Tran et al., 2011) определяет показания к хирургическому лечению. Лишь хирургическая коррекция крайне выраженных деформаций перегородки носа, оказывающих давление на латеральную стенку полости носа и являющихся причиной рефлекторного отека, должна быть выполнена в самом начале лечения.

Рассматривая показания к хирургическому вмешательству при ВР, следует всегда учитывать (и информировать пациента), что операция в эти ситуациях является лишь симптоматическим методом лечения. В большинстве случаев она способна значительно улучшить носовое дыхание, но оказывает значительно меньшее воздействие на остальные симптомы ринита – ринорею, приступы чихания, зуд в полости носа, нарушение обоняния.

Современные методы хирургии ННР можно разделить на следующие группы:

изменение положения раковины (латеропозиция)

подслизистая резекция костного остова и мягких тканей

пластические методы операций («турбинопластика»)

различные виды поверхностного или подслизистого воздействия: вазотомия гальванокаустика/электрокоагуляция, ультразвуковая дезинтеграция, лазерные, шейверная редукция, криохирургия, радиочастотная редукция.

Среди методик оперативных вмешательств на ННР предпочтение должно отдаваться подслизистым вмешательствам. Выбор конкретного метода операции определяется выраженностью гипертрофии, степенью сосудистых расстройств и личным опытом хирурга. В ряде исследований были показаны преимущества подслизистой остеоконхотомии с латеропозицией ННР (мета-анализ [382 пациента] D.Passali et al., 1999) и подслизистой шейверной редукции ННР (J.Y.Lee, J.D. Lee, 2006).

Преимуществом же таких вмешательств, как подслизистая радиочастотная редукция , ультразвуковая дезинтеграция, лазерная турбинопластика, является отсутствие необходимости послеоперационной тампонады носа как источника мощной патологической импульсации и психотравмирующего фактора . В тех случаях, когда тампонада все же необходима, например, для фиксации лоскутов слизистой оболочки или смещенных при латеропозиции носовых раковин в нужном положении (подслизистая остеоконхотомия, пластическая или шейверная конхотомия, удаление заднего конца раковины), следует избегать тампонады носа марлевыми турундами. Предпочтительнее использовать небольшие эластичные тампоны (палец от хирургической перчатки, заполненный поролоном) или гемостатическую губку, причем срок такой тампонады не должен превышать 24 часов.

Еще одной группой методов хирургического лечения ВР является видианнейрэктомия, видианотомия. Патологическая импульсация (прежде всего, парасимпатическая) в сосуды ННР прерывается путем пересечения видиева нерва (нерва крыловидного канала) трансантральным или эндоназальным доступами. В связи с технической сложностью и высоким риском осложнений (в частности, ксерофтальмия развивается в 30-100% случаев) классические методы в настоящее время имеют историческое значение. Тем не менее появились щадящие парциальные методы нейрэктомии, направленные на разрушение не всего видиева нерва и основно-небного ганглия, а на рассечение его дистальных ветвей в задних отделах полости носа. Обычно парциальную денервацию выполняют одновременно с остеоконхотомией или послизистой коагуляцией, т.е. с вмешательствами, направленными на уменьшение размеров ННР.

Хирургическое лечение ВР у детей при наличии показаний также обосновано. Так в США 81% детских оториноларингологов практикует операции на нижних носовых раковинах, отдавая предпочтение подслизистым методам (коблация, микродебридер). В 80% случаев операции сочетаются с другими вмешательствами: аденотомией, септопластикой, эндоскопической коррекцией внутриносовых структур (Z.Y.Jiang et al., 2012). Кроме того, даже для педиатрической практики разработаны суперселективные методы денервации задних отделов полости носа при помощи лазера (В.Н.Володченков, 2001).

Перед проведением любого хирургического вмешательства по поводу ВР пациент должен быть предупрежден о вероятной относительной нестойкости результата операции и необходимости, в ряде случаев, повторных вмешательств.

источник