Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов Решетникова, Ольга Викторовна
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Решетникова, Ольга Викторовна. Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.03 / Решетникова Ольга Викторовна; [Место защиты: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ,Департамента здравоохранения города Москвы].- Москва, 2015.- 172 с.: ил.
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы 38
Глава 3. Результаты обследования пациентов 60
Глава 4. Результаты лечения пациентов 94
Глава 5. Обсуждение результатов 124
Практические рекомендации 152
Список использованной литературы
Среди всех возрастных групп населения ринит является, пожалуй, одним из самых давних и распространенных заболеваний. О насморке упоминалось еще во времена Гиппократа, который полагал, что выделения из носа нельзя останавливать, так как они являются слизью, оттекающей из полости черепа [82]. Известны труды Галена, Абу Али ибн Сины, дающих различные описания ринитов и методов их лечения.
Несмотря на давнюю историю, эпидемиология ринитов мало изучена, так как их клинические симптомы могут быть очень постоянными или наблюдаться эпизодически [60, 83, 90].
В дошкольном возрасте дети болеют вирусной инфекцией верхних дыхательных путей (острыми ринитами) 6-12 раз в год, взрослые — 2-3 раза [91].
Заболеваемость хроническими формами ринита также высока: ими страдает 10-20% населения по одним источникам [53], по другим эта цифра достигает 40% [161,210]. Опросы здоровых людей, не страдающих ринитами, показали, что у 40% наблюдались симптомы патологии полости носа [40, 41, 201, 215].
В структуре хронических ринитов вазомоторный ринит достигает 21-25% [2, 3, 106]. Удельный вес хронического гипертрофического ринита в структуре заболеваний ЛОР-заболеваний составляет от 4,1%-6,5% до 16-18% [110].
В последние годы наблюдается рост числа заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Их удельная доля в структуре ЛОР-патологии возрастает [37]. В исследовании Э.Н. Мазовецкого анализируются количественные изменения форм хронических ринитов за период в 40 лет. Автор сообщает об уменьшении количества фиброзной и сосочковой форм заболевания и росте количества смешанных форм и вазомоторного ринита [66]. 1.3 Классификация ринитов
В литературе предложено значительное количество различных классификаций ринитов, однако единого мнения на этот счет на сегодняшний день нет. Классификации ринитов изложены в международных документах: Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита (1994), Международном консенсусе по лечению аллергического ринита (2000), программе Всемирной организации здравоохранения, международных согласительных документах ARIA 2001 и ARIA 2008 [145, 188].
Трудности при составлении классификаций возникают из-за полиэтиологичности ринитов, отсутствия достаточной объективизации состояний полости носа, наблюдаемых при хронических ринитах. Кроме того, ринит может рассматриваться как симптом заболевания (например, при переохлаждении стоп -нейрорефлекторный насморк), так и как самостоятельное заболевание (аллергический, инфекционный) [58, 82, 96].
Согласно одной их наиболее широко распространенных классификаций ринитов, разработанной Б.С. Преображенским, выделяются 3 формы хронических ринитов: катаральная, гипертрофическая, атрофическая [14, 45, 136]. Позже стали выделять вазомоторную форму (аллергическую и нейрорефлекторную) [23]. В дальнейшем аллергический ринит стал самостоятельной формой [73, 113, 115]. Эта классификация, казалось, вмещала все клинические и морфологические проявления, была доступна, понятна, запоминаема, позволяла легко ориентироваться в постановке диагноза и в выборе метода лечения с точки зрения врача-практика [82].
М. Bickmore предложена классификация ринитов по этиологическому признаку [154]: 1. острый вирусный ринит (обычная простуда); 2. бактериальный (гнойный ринит); 3. химический ринит (медикаментозный ринит); 4. гормональный ринит (ринит беременных, менструальный, пубертатный, менопаузальный и т.д.). 5. раздражающий контактный ринит (дым табака, газы, ингаляции химикатов, другие неспецифические дымы); 6. ринит, сопровождающий метаболические заболевания (гипотиреоз); 7. ринит, вызванный стрессом (гистаминовая цефалгия); 8. лекарственный ринит (гипотензивный, йодный и т.д.); 9. аллергический ринит: а) на ингаляции; б) на пищу; 10. вазомоторный ринит; 11. полипоз носа. В 1993 году Международной рабочей группой, занимающейся проблемами ринологии, была предложена классификация, согласно которой по этиологическому признаку все риниты делились на три группы: аллергический, инфекционный и другие формы ринита [188]. Эта классификация подверглась широкой критике отечественными оториноларингологами. В ее основу не заложен какой-либо принцип или система, в категорию «другие» включено большое количество форм ринита, разных по этиологии и патогенезу [95].
Одна из последних международных классификаций, в которой делается попытка обобщить все формы ринита, опубликована в документе ARIA 2008. При этом выделяются следующие формы ринита: инфекционный (вирусный, бактериальный, вызванный другими инфекционными агентами), аллергический (интермиттирующий, персистирующий), профессиональный (интермиттирующий, персиситирующий), медикаментозный (аспириновый, вызванный другими лекарствами), гормональный, идиопатический, прочие формы ринита (неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, вызванный ирритантами, пищевой, психогенный, атрофический) [145]. Эта классификация также не лишена недостатков: разные по патогенезу и клиническим проявлениям формы ринита объединены в одну группу [60].
Особенностью данного прибора является необходимость при исследовании одномоментного введения олив в обе половины носа. За счет этого нивелируется роль носового клапана. Соответственно, оценка состояния глубоких структур полости носа производится более точно.
С помощью прибора определяют количественные характеристики потока воздуха, проходящего через полость носа и сопротивление, которое оказывают структуры полости носа. Результаты исследования выводятся на мониторе в виде кривой в системе координат. Показатели, определяемые при ПАРМ: объемный поток носового дыхания, сопротивление воздушному потоку. Эти параметры исследуют для каждой из половин полости носа и суммарные для обеих половин.
За 1 сутки до исследования пациенты не должны были применять каких-либо средств в нос. Также им рекомендовали воздерживаться от физических нагрузок и упражнений в течение 60 минут до исследования.
При этом в случае необходимости при эндоскопическом осмотре полости носа и носоглотки местного использования лекарственных средств (при анемизации и аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа) обследование по предложенной методике и эндоскопическую риноскопию проводили в разные дни. В качестве нормальных принимали значения, выведенные Л.Н. Елизаровой [34]: СОП — 870 см3/с и более (при давлении 150 Ра), суммарное сопротивление -0,16-0,20 Па/см3/с. Носовую обструкцию 1 степени констатировали при значениях СОП — 700-870 см3/с, носовую обструкцию 2 степени — при 500-700 см3/с, носовую обструкцию 3 степени — менее 500 см3/с. Эти значения СОП для различных степеней носовой обструкции были подтверждены при сопоставлении с жалобами и данными оториноларингологического и эндоскопического осмотров ЛОР-органов.
Концепция носовой резистентности, на которой основана предложенная методика дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов (Патент на изобретение № 2400136 от 27.10.2010), базируется на 2 основных постулатах:
Носовая полость является сложной лабильной системой, изменяемой в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма.
Человек находится в состоянии сна в среднем около 1/3 всей жизни, поэтому необходимо оценивать носовое дыхание не только в положении сидя, но и в горизонтальном положении тела.
В носовой резистентности можно выделить две составляющие: структурную и функциональную.
Структурная составляющая носовой резистентности является постоянной. Она не изменяется в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма. Представлена структурная составляющая носовой резистентности всеми анатомическими структурами полости носа, всеми тканями полости носа в момент их максимального уменьшения. Структурная составляющая стабильна и не изменяется в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма. Медикаментозная терапия не оказывает влияния на величину структурной составляющей.
Функциональная составляющая отличается непостоянством. Она изменяется в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма. Функциональная составляющая представлена возможностью мягких тканей полости носа, в большинстве своем кавернозной ткани с густой сосудистой сетью, изменяться в зависимости от воздействующих факторов. Функциональная составляющая может подвергаться медикаментозной коррекции.
Для того чтобы воздействовать на структурную составляющую носовой резистентности требуется оперативное вмешательство. Никакие фармакологические средства, физические нехирургические методы на выраженность носовой обструкции, обусловленной структурной составляющей, влиять не могут. В то же время для уменьшения носовой обструкции, связанной с функциональной составляющей, возможно применение фармакологических средств, в частности топических интраназальных глюкокортикоидов.
Знание о том, какая составляющая превалирует в носовой резистентности, важно прежде всего для дифференциальной диагностики хронических ринитов. Если при искривлении носовой перегородки тактика лечения в большинстве случаев понятна и выбора помимо хирургической коррекции не оставляет, то в случае с хроническим ринитом для правильной дифференциальной диагностики его форм важно оценивать значимость каждой составляющей носовой резистентности. Структурная составляющая играет ведущую роль при хроническом гипертрофическом рините, особенно при фиброзных, костных формах; функциональная составляющая — при вазомоторном рините. При отсутствии превалирования какой-либо составляющей носовой резистентности необходимо говорить о наличии у пациента хронического гипертрофического ринита с вазомоторными явлениями.
Для оценки структурной и функциональной составляющих носовой резистентности целесообразным является использование метода ПАРМ, зарекомендовавшего себя в последнее время как объективный метод оценки носового дыхания.
Состояние носового дыхания целесообразно оценивать по результатам исследования в трех условиях: 1. Исследование в положении сидя — «классическое» исследование носового дыхания. Это исследование позволяет оценить носовое дыхание в течение наибольшего времени жизни человека.
2. Исследование в горизонтальном положении тела (при смене положения тела). Это исследование позволяет оценить состояние носового дыхания при максимальном увеличении структур полости носа.
3. Исследование при использовании деконгестантов. Это исследование позволяет оценить состояние носового дыхания при максимальном уменьшении структур полости носа.
Структурную составляющую носовой резистентности оценивают по результатам исследования (ПАРМ) при использовании деконгестантов. Функциональную составляющую оценивают по разности результатов исследования при максимальном увеличении и максимальном уменьшении структур полости носа. Это величина, отражающая лабильность мягких тканей полости носа, способность мягких тканей полости носа к уменьшению и увеличению.
Также для более точной оценки носового дыхания введено еще 2 понятия, отражающие изменяемость мягких тканей полости носа: функциональная состоятельность и функциональный резерв. Функциональная состоятельность — параметр, отражающий способность нижних носовых раковин к увеличению в объеме, вычисляемый как разность между результатами исследований носового дыхания при исследовании в положении сидя и при смене положения тела. Функциональный резерв — параметр, отражающий способность нижних носовых раковин к уменьшению в объеме, вычисляемый как разность между результатами исследований носового дыхания при использовании деконгестантов и при исследовании в положении сидя (рис. 2.3).
У всех 9 (20,0%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит». (57,8%) пациентов 1 подгруппы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности от 200 до 500 см3/с. У них констатировано умеренное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 20 (44,4%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями». Состояние носового дыхания остальных 6 (13,3%) пациентов было расценено как нормальное. 10 (22,2%) пациентов 1 подгруппы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 500 см3/с и более. У них констатировано значительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 8 (17,8%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Вазомоторный ринит». Состояние носового дыхания остальных 2 (4,4%) пациентов было расценено как нормальное. Статистически достоверная корреляция между значениями функциональной составляющей носовой резистентности и значениями СОП при исследовании 1 у пациентов 1 подгруппы не выявлена (Р 0,05). (24,4%) пациентов 2 подгруппы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 200 см3/с и менее. У них констатировано незначительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 9 (20,0%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит». Состояние носового дыхания остальных 2 (4,4%) пациентов было расценено как нормальное. (53,3%) пациента 2 подгруппы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности от 200 до 500 см3/с. У них констатировано умеренное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 18 (40,0%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями». Состояние носового дыхания остальных 6 (13,3%) пациентов было расценено как нормальное.
(22,2% ) пациентов 2 подгруппы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 500 см3/с и более. У них констатировано значительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 9 (20,0%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Вазомоторный ринит». Состояние носового дыхания оставшегося 1 (2,2%) пациента было расценено как нормальное.
Статистически достоверная корреляция между значениями функциональной составляющей носовой резистентности и значениями СОП при исследовании 1 у пациентов 2 подгруппы не выявлена (Р 0,05). Статистически достоверные отличия между значениями функциональной составляющей носовой резистентности у пациентов 1 и 2 подгрупп не выявлены (Р 0,05).
(11,4%) пациента контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 200 см3/с и менее. У них констатировано незначительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Все 4 пациента имели значения СОП при смене положения тела 500 см3/с и более. Состояние носового дыхания у них было расценено как нормальное. (37,1%) пациентов контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности от 200 до 500 см3/с. У них констатировано умеренное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 1 (2,9%) пациента значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Ему выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями». Состояние носового дыхания остальных 12 (34,3%) пациентов было расценено как нормальное. (51,4%) пациентов контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 500 см3/с и более. У них констатировано значительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 12 (34,3%) пациентов значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим пациентам выставлен диагноз «Вазомоторный ринит». Состояние носового дыхания остальных 6 (17,1%) пациентов было расценено как нормальное.
Статистически достоверная корреляция между значениями функциональной составляющей носовой резистентности и значениями СОП при исследовании 1 у пациентов контрольной группы не выявлена (Р 0,05).
По результатам вычисления функциональной составляющей выставляется диагноз. При использовании риноманометра фирмы «Heinemann» при значениях функциональной составляющей 200 см3/с и менее выставляется диагноз «Хронический гипертрофический ринит», от 200 до 500 см3/с — «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями», 500 см3/с и более -«Вазомоторный ринит».
Необходимо отметить, что нормальные значения функциональной составляющей носовой резистентности необходимо определять для каждого риноманометра индивидуально, так как унифицированного алгоритма проведения ПАРМ на данный момент не существует. При применении некоторых риноманометров в преддверие противоположной измеряемой половины полости носа вставляется обтуратор, который в большинстве случаев несколько смещает носовую перегородку в противоположную сторону, сужая на измеряемой стороне угол носового клапана. Это подчас может приводить к значимому снижению СОП.
При использовании других риноманометров в обе половины носа вводят оливы. При этом расширяются носовые клапаны с обеих сторон. К сожалению, при таком исследовании оценить эту важную зону невозможно. Однако, данные о состоянии более глубоких структур полости носа имеют за счет этого большую достоверность. В связи с этим нами применялся именно такой вид риноманометра. При оценке носового дыхания при помощи третьего вида риноманометров данные относительно всех структур полости носа, включая носовой клапан, имеют наилучшую достоверность. Однако, для оценки глубоких образований полости носа этот метод не так точен. При таком исследовании к ноздрям плотно прикладываются специальные наконечники, не изменяющие архитектонику полости носа. Или же измерение происходит посредством маски, а противоположная половина полости носа блокируется наклеиванием специальной накладки снаружи, также не изменяющей архитектонику полости носа.
По данным некоторых авторов нормальные значения СОП колеблются в интервале от 600 до 700 см3/с [29, 130]. В нашем исследовании нормальные значения СОП в разных условиях были подтверждены исследованием здоровых добровольцев при сопоставлении полученных данных с субъективной оценкой носового дыхания пациентами и данными передней риноскопии и эндоскопического осмотра полости носа.
В большинстве публикаций, посвященных ПАРМ, описывается исследование в «классическом» его виде. Это важный фактор, влияющий на точность оценки носового дыхания, так как при таком исследовании не учитывается лабильность мягких тканей полости носа. По полученным нами данным, несмотря на выявленную статистически достоверную корреляцию между значениями СОП при исследовании 1 и при исследовании 2 (Р 0,01), проведенными при максимально одинаковых условиях, по результатам ПАРМ при исследовании 2 по сравнению с исследованием 1 у 44 (48,9%) пациентов 1 и 2 подгрупп отмечено изменение степени тяжести носовой обструкции. При этом у 30 (33,3%) пациентов наблюдалось уменьшение степени носовой обструкции (улучшение носового дыхания), у 14 (15,6%) — увеличение степени носовой обструкции (ухудшение носового дыхания). У 11 (24,4%) пациентов 1 подгруппы, 13 (28,9%) пациентов 2 подгруппы и 2 (5,7%) пациентов контрольной группы значения СОП при исследовании 2 по сравнению с исследованием 1 отличались на 200 см3/с и более. Также из пациентов с нормальным носовым дыханием при исследовании 1 — пациентов контрольной группы — при исследовании 2 носовая обструкция 1 степени была выявлена у 6 (17,1%) человек.
Необходимо отметить, что предложенную методику целесообразно применять для дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов, тогда как для другой патологии носовой полости (искривление носовой перегородки, хронический полипозный риносинусит, новообразования полости носа), ведущей к повышению резистентности, он неприменим.
Если абстрагироваться от исключительно патологии нижних носовых раковин, а рассматривать их в совокупности с искривлением носовой перегородки, то с помощью оценки структурной составляющей носовой резистентности возможно определять показания к оперативным вмешательствам в полости носа. Так, при значениях структурной составляющей, меньших чем в норме, оперативного лечения в носовой полости не избежать. Это объясняется тем, что даже в идеальной ситуации, когда медикаментозными средствами удается нивелировать функциональную составляющую в полном объеме, носовое дыхание все равно будет недостаточным.
Рядом отечественных и зарубежных авторов используется проба с анемизацией слизистой оболочкой полости носа [139]. После этого носовое дыхание оценивается при помощи какого-либо метода диагностики. Так, В.Р. Гофман и соавторы для этих целей использовали метод пассивной ринотахометрии [20]. В последние годы для оценки изменений слизистой оболочки после анемизации в основном применяется ПАРМ [12, 123, 165, 167, 168].
Такой подход имеет высокую ценность, так как в какой-то степени он учитывает лабильность слизистой оболочки. Однако, при этом оценивается только способность нижних носовых раковин к уменьшению, тогда как в большей степени проблемы с носовым дыханием возникают при избыточном увеличении в объеме нижних носовых раковин. Обследование по предложенной нами методике позволяет этот недостаток нивелировать, так как учитывается носовое дыхание в разных условиях: в положении сидя («классическое» исследование), в положении лежа (состояние максимального увеличения нижних носовых раковин) и при использовании деконгестантов (состояние максимального уменьшения нижних носовых раковин).
В 1997 г. P.Cole провел исследование на 2500 человек, применив ПАРМ для определения реактивности слизистой оболочки носовой полости с помощью сосудосуживающих средств [167]. Авторы выделили структурный компонент сопротивления, величину которого можно определить после устранения отечности. Мы также в носовой резистентности выделяем структурную составляющую. Однако, помимо структурной существует и функциональная составляющая носовой резистентности, представленная способностью мягких тканей полости изменяться в зависимости от воздействующего фактора.
В настоящее время существует огромное количество методов лечения хронических ринитов. На сегодняшний день согласия в решении проблемы устранения патологии нижних носовых раковин нет. Практически любой метод воздействия применяется на нижних носовых раковинах.
В большом количестве публикаций методом выбора описывается фармакологическое лечение, при неэффективности которого проводят хирургическую коррекцию. На наш взгляд, целесообразно прогнозирование результатов как консервативного, так и хирургического лечения. Для этого необходимо достоверно знать форму ринита. Предложенная нами методика позволяет осуществить дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов, а значит определить метод лечения в зависимости от результатов объективного метода исследования.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему: Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов
Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов
Решетникова Ольга Викторовна
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО И ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТОВ
14.01.03 — болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России
Пискунов Геннадий Захарович — член-корреспондент РАМН, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России
Апостолиди Константин Георгиевич — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой оториноларингологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Магомедов Магомед Маллаевич — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Защита диссертации состоится «16» октября 2014 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, г. Москва, Загородное шоссе, д. 18 а, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы и на сайте www.mnpco.ru
Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук -«Ю.В. Лучшева
Хронические риниты с наличием носовой обструкции имеют высокую распространенность среди населения. По данным эпидемиологических исследований около 20% взрослого и 15% детского населения планеты страдают хроническими ринитами, а 40% здорового населения время от времени отмечают симптомы, характерные для хронических ринитов (Кудзиева В.П., 2007).
Нарушение носового дыхания, вызванное увеличением носовых раковин, значительно ухудшает качество жизни пациента, а также оказывает негативное влияние на состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем.
В настоящее время в дифференциальной диагностике хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов имеется ряд сложностей. Одним из основных методов дифференциальной диагностики хронических ринитов, сопровождающихся увеличением носовых раковин, является «адреналиновая проба», посредством которой оценивается способность нижних носовых раковин к уменьшению под действием сосудосуживающих средств. Несмотря на широкое использование, «адреналиновая проба» в большинстве случаев недостаточно информативна.
В отечественной и зарубежной литературе описан ряд методов дифференциальной диагностики хронических ринитов. К наиболее распространенным относятся: функциональная проба с физической нагрузкой (Колесников В.Н., 2008), щадящая внутрислизистая биопсия (Серебрякова И.Ю., 2005), лазерная доплеровская флоуметрия (Мареев О.В., 2007), контактная эндомикроскопия (Хорольская М.А., 2012; Romano F.R. et al., 2007).
К сожалению, многие методы субъективны, не дают четких критериев постановки диагноза. Объективные же методы трудновыполнимы в рутинной практике врача-оториноларинголога, требуют специального дорогостоящего оборудования, привлечения врачей смежных специальностей. По этим причинам в большинстве случаев диагноз хронического гипертрофического или вазомоторного ринитов выставляется исходя из субъективных данных,
полученных при осмотре, и ощущений пациента. Поэтому достаточно часто врачи-оториноларингологи совершают ошибки, используя радикальный хирургический метод лечения, когда возможно проведение щадящего хирургического или консервативного лечения, или консервативное лечение, когда требуется хирургический подход, вследствие чего оно оказывается недостаточно эффективным.
В связи с вышесказанным представляется актуальной разработка методики, позволяющей осуществлять дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов и прогнозировать эффективность лечения патологии полости носа, отвечающей следующим критериям: объективность, высокая информативность, легкость применения в повседневной практике, быстрота получения и обработки данных, атравматичность, относительно небольшая себестоимость.
Цель работы: Совершенствование методов диагностики и лечения хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов посредством разработки и применения методики оценки функциональной составляющей носовой резистентности.
1. Оценить необходимость проведения передней активной риноманометрии при смене положения тела и при использовании деконгестантов для полноценной оценки состояния носового дыхания.
2. Разработать методику определения функциональной составляющей носовой резистентности с целью дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.
3. Вывести и оценить возможность применения формулы для расчёта коэффициента гипертрофии с целью дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.
4. Оценить состояние носового дыхания пациентов с нормальными значениями суммарного объемного потока носового дыхания при передней активной риноманометрии, проведенной в положении сидя.
5. Оценить состояние носового дыхания пациентов, пролеченных согласно полученным при обследовании по предложенной методике данным.
Разработана концепция носовой резистентности, основывающаяся на наличии структурной и функциональной составляющих. Разработана и впервые применена методика дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов на основе оценки функциональной составляющей носовой резистентности посредством проведения передней активной риноманометрии при пробе с деконгестантами и при смене положения тела (патент на изобретение № 2400136 от 27.09.2010: «Способ дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов»). Выведена и впервые применена формула для расчета коэффициента гипертрофии, позволяющая объективно определять форму хронических ринитов с целью выбора оптимального метода лечения в каждом конкретном случае.
Полученные данные позволяют стандартизировать подход к диагностике и лечению хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов. Улучшение качества дифференциальной диагностики повышает уровень проводимого лечения, что положительно сказывается на экономической и социальной эффективности оказываемой медицинской помощи. Разработанный способ дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов с успехом может быть применен в оториноларингологических отделениях стационаров и поликлиник. Он не требует длительной подготовки медицинского персонала, дорогостоящих средств и медицинского оборудования, осуществляется в течение небольшого промежутка времени и может быть использован в повседневной практике каждого врача-оториноларинголога.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику оториноларингологических отделений ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», а также в учебный процесс кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ.
Положения, выносимые на защиту
• В носовой резистентности можно выделить две составляющие: структурную и функциональную, — определяемые при передней активной риноманометрии, проведенной в разных состояниях (при пробе с деконгестантами и при смене положения тела), на основании вычисления которых возможно определение формы ринита.
• Формула для расчета коэффициента гипертрофии, учитывающая лабильность мягких тканей полости носа и состояние носового дыхания в разных условиях, позволяет объективизировать дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.
Основные материалы диссертационной работы доложены на IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011), украинско-российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР-заболеваний», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета (Харьков, Украина, 2012), 20 мировом конгрессе оториноларингологов №08 2013 (Сеул, Южная Корея, 2013).
Апробация работы состоялась 21 мая 2014 года на расширенном
совместном заседании кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская
медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, кафедры
оториноларингологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД
Президента РФ и кафедры глазных и ЛОР-болезней ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет академика И.П. Павлова» МЗ РФ (протокол № 5 от 21.05.2014).
Автор лично участвовала в реализации всех этапов научно-исследовательской работы, разработке концепции носовой резистентности, выведении формулы для расчета коэффициента гипертрофии. Самостоятельно провела обследование всех пациентов, консервативное лечение и подготовку к хирургическим вмешательствам. Провела статистическую обработку полученных результатов. Оформила полученные результаты в самостоятельный законченный научный труд.
По материалам диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, из них 7 — в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки РФ. Получен патент на изобретение № 2400136 от 27.09.2010: «Способ дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов».
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 172 страницах компьютерного машинописного текста. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 33 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 222 источника, из них 142 отечественных и 80 зарубежных.
Материалы и методы исследования
За период с 2008 по 2013 годы на базе Центральной клинической больницы гражданской авиации (оториноларингологическое отделение) были обследованы 125 пациентов.
Критерии исключения из исследования: наличие острых заболеваний полости носа, глотки, гортани и уха; наличие обострения хронических заболеваний полости носа, глотки, гортани и уха; наличие острых заболеваний внутренних органов; наличие обострения хронических заболеваний внутренних органов; наличие в анамнезе системных заболеваний соединительной ткани; наличие в анамнезе патологических реакций при использовании деконгестантов; наличие деформации носового клапана; наличие выраженного полипозного процесса в полости носа; наличие выраженного искривления носовой перегородки, значительно блокирующего одну или обе половины полости носа; наличие аллергического ринита; наличие хронического инфекционного ринита; наличие хронического атрофического ринита; наличие хронического ринита, обусловленного эндокринными, гормональными, профессиональными факторами; наличие перфорации носовой перегородки; наличие новообразований полости носа; наличие в анамнезе радикальных хирургических вмешательств на нижних носовых раковинах; ухудшение носового дыхания при использовании деконгестантов; парадоксальная реакция при смене положения тела.
Средний возраст пациентов составил 43,8±13,0 лет. Среди обследованных было 30 женщин и 95 мужчин. Пациенты были разделены на основную группу (критерии включения: возраст от 18 до 70 лет, наличие носовой обструкции по данным передней активной риноманометрии (ПАРМ) в положении сидя) (90 человек) и контрольную группу (критерии включения: возраст от 18 до 70 лет, отсутствие носовой обструкции по данным ПАРМ в положении сидя) (35 человек). Наличие или отсутствие жалоб со стороны нарушения функций носа не являлось критерием включения пациента в основную или контрольную группу.
В исследование включались все пациенты, обращающиеся в оториноларингологическое отделение как за амбулаторной, так и за стационарной медицинской помощью, которые соответствовали критериям
включения и исключения. Поводом для обращения являлась патология полости носа, глотки, гортани и ушей.
У всех пациентов были изучены жалобы, анамнез жизни и анамнез заболевания, проведены оториноларингологический осмотр, эндоскопический и микроскопический осмотры ЛОР-органов. При возникновении подозрений на патологию околоносовых пазух пациентам проводили компьютерную томографию околоносовых пазух. Для выявления патологии, возможно связанной с кислородным голоданием организма, пациенты были консультированы терапевтом и неврологом, а также, при необходимости, другими специалистами.
Впервые разработана концепция дифференциальной диагностики хронических ринитов, которая базируется на 2 основных постулатах:
• Носовая полость является сложной лабильной системой, изменяемой в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма.
• Человек находится в состоянии сна в среднем около 1/3 всей жизни, поэтому наличие или отсутствие носовой обструкции у человека необходимо оценивать не только в положении сидя, но и в горизонтальном положении тела.
В носовой резистентности можно выделить две составляющие: структурную и функциональную. Структурная составляющая носовой резистентности представлена всеми анатомическими образованиями полости носа в момент их максимального уменьшения, отличается постоянством, не изменяется в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма. Медикаментозная терапия не оказывает влияние на величину структурной составляющей. Функциональная составляющая носовой резистентности представлена возможностью мягких тканей полости носа, в большинстве своем кавернозной ткани с густой сосудистой сетью, изменяться в зависимости от воздействующих факторов, может подвергаться медикаментозной коррекции.
Структурная составляющая играет ведущую роль при хроническом
гипертрофическом рините, особенно при фиброзных, костных формах;
функциональная составляющая — при вазомоторном рините. При отсутствии превалирования какой-либо составляющей носовой резистентности необходимо говорить о наличии у пациента хронического гипертрофического ринита с вазомоторными явлениями.
Для оценки структурной и функциональной составляющих носовой резистентности целесообразным является использование метода ПАРМ, зарекомендовавшего себя как объективный метод оценки носового дыхания. Структурную составляющую носовой резистентности оценивают по результатам исследования при максимальном уменьшении структур полости носа. Функциональную составляющую оценивают по разности результатов исследований при максимальном уменьшении и максимальном увеличении структур полости носа. Эта величина отражает лабильность мягких тканей полости носа.
Все пациенты были обследованы по предложенной методике дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.
Для проведения ПАРМ использовали риноманометр Rhinoscreen фирмы «Heinemann» (Германия). За 1 сутки до исследования пациенты не должны были применять каких-либо средств в нос. Также им рекомендовали воздерживаться от физических нагрузок и упражнений в течение 60 минут до исследования.
В первый день пациенту проводили ПАРМ в положении сидя (исследование 1), при которой вычисляли параметры носового дыхания для определения наличия и степени носовой обструкции. В качестве нормальных принимали значения суммарного объемного потока носового дыхания (СОП), предложенные в 2003 году JI.H. Елизаровой: 870 см3/с и более (при давлении 150 Ра). Носовую обструкцию 1 степени констатировали при значениях СОП — 700870 см3/с, носовую обструкцию 2 степени — при 500-700 см3/с, носовую обструкцию 3 степени — менее 500 см3/с (Елизарова JI.H., 2003). Эти значения СОП для различных степеней носовой обструкции были подтверждены при
сопоставлении с жалобами и данными оториноларингологического и эндоскопического осмотров JIOP-органов обследованных пациентов.
Затем пациент принимал горизонтальное положение на 30 минут, после чего повторно проводили ПАРМ (при смене положения тела) для оценки состояния носового дыхания при максимальном увеличении структур полости носа. Это исследование проводили в положении лежа. Выбор временного интервала в 30 минут основан на результатах обследования 20 здоровых добровольцев, у которых значения СОП через 30, 60 и 90 минут после смены положения тела достоверно не отличались.
На следующий день повторно проводили ПАРМ в положении сидя (исследование 2). Необходимость этого исследования связана с тем, что в разные дни состояние носового дыхания может отличаться, соответственно, результаты ПАРМ могут также варьировать. После исследования пациенту производили анемизацию полости носа посредством двукратного с интервалом в 5 минут смазывания поверхности слизистой оболочки 0,1% раствором гидрохлорида ксилометазолина для оценки носового дыхания при максимальном уменьшении структур полости носа. Через 30 минут повторно проводили ПАРМ (при использовании деконгестантов) для оценки состояния носового дыхания на фоне применения сосудосуживающего интраназального средства. Выбор временного интервала основан на обследовании 20 здоровых добровольцев, у которых максимальные цифры СОП были зафиксированы именно через 30 минут после применения 0,1% раствора гидрохлорида ксилометазолина. По результатам этого исследования оценивали структурную составляющую носовой резистентности.
Дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов осуществляли посредством вычисления значений функциональной составляющей носовой резистентности, которую определяли как разность значений СОП при использовании деконгестантов и при смене положения тела. При низких значениях функциональной составляющей (200 см3/с и менее) констатировали способность нижних носовых раковин к
уменьшению и увеличению незначительной и диагностировали хронический гипертрофический ринит. При такой патологии пациентам можно рекомендовать проведение хирургического лечения (подслизистой остеоконхотомии, латерализации нижних носовых раковин). При средних значениях функциональной составляющей (от 200 до 500 см3/с) констатировали способность нижних носовых раковин к уменьшению и увеличению умеренной и диагностировали хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями. При такой патологии пациентам возможно проведение щадящего хирургического лечения (подслизистой вазотомии нижних носовых раковин, радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин). При высоких значениях функциональной составляющей (500 см3/с и более) констатировали способность нижних носовых раковин к уменьшению и увеличению значительной и диагностировали вазомоторный ринит. При такой патологии пациентам можно рекомендовать проведение консервативной терапии (как правило, трехмесячной терапии топическими интраназальными глюкокортикостероидами). Данные значения функциональной составляющей носовой резистентности определены посредством сопоставления результатов ПАРМ с субъективными ощущениями пациентов и данными оториноларингологического и эндоскопического осмотров ЛОР-органов в состояниях максимального увеличения и максимального уменьшения структур полости носа.
В связи с высокой вариабельностью состояния носового дыхания данные двух исследований ПАРМ в положении сидя, проведенных в максимально приближенных друг к другу условиях, могут значительно отличаться. Помимо этого, у части пациентов с нормальными значениями СОП в положении сидя возникает выраженная носовая обструкция в горизонтальном положении тела. Поэтому мы считаем целесообразной оценку носового дыхания в состояниях наименьшего колебания структур полости носа: в момент максимального увеличения мягких тканей полости носа (при смене положения тела) и в момент их максимального уменьшения (при использовании деконгестантов). В связи с
этим констатацию факта наличия или отсутствия носовой обструкции осуществляли на основании результатов ПАРМ при смене положения тела. За нормальные значения СОП в горизонтальном положении тела были приняты значения 500 см3/с и более, которые были подтверждены при анализе носового дыхания в положении лежа 20 здоровых добровольцев, не испытывающих затруднение носового дыхания при смене положения тела, с учетом риноскопической картины.
С целью анализа полученных результатов и облегчения использования вышеуказанной концепции была выведена формула для расчета коэффициента гипертрофии (КГ). Значение СОП при смене положения тела необходимо сравнить со значением СОП в горизонтальном положении тела в норме. При вычитании из значения СОП при смене положения тела исследуемого пациента значения СОП в норме можно получить положительное значение (если полученное значение больше нормального) или отрицательное значение (если полученное значения меньше нормального). Соответственно, знак полученного числа (плюс или минус) будет свидетельствовать о наличии носовой обструкции (в случае минуса) или ее отсутствии (в случае плюса). При положительном значении данной разности лечение не требуется, отрицательном — необходимо. Так как в данном случае важно больше не числовое значение полученной разности, а положительный или отрицательный ее характер, то, поделив данную разность на такую же, только в модуле (всегда положительную), мы получим или +1 — при нормальном состоянии носового дыхания, или -1 — при патологии. Тактика лечения зависит от того, какие изменения мягких тканей полости носа преобладают: явления вазомоторного или хронического гипертрофического ринита. Это можно определить при анализе функциональной составляющей носовой резистентности, поэтому полученное выше частное необходимо разделить на значение функциональной составляющей, определяемую как разность значений СОП при использовании деконгестантов и СОП и при смене положения тела. Для удобства подсчета имеет смысл данное частное умножить на 1000.
Мы назвали результат полученной формулы коэффициентом гипертрофии:
|сопс — сопн| х (сопд — сопс)х 1000
КГ — коэффициент гипертрофии
СОПС — СОП при смене положения тела
СОПН — нормальное значение СОП в горизонтальном положении тела
СОПД — СОП при использовании деконгестантов
При значениях КГ 0 с/см3 и более констатируется нормальное носовое дыхание и лечение не требуется. При значениях КГ от -2 и до 0 с/см3 (соответствует функциональной составляющей 500 см3/с и более) выставляется диагноз «Вазомоторный ринит», при КГ от -5 до -2 с/см3 (соответствует функциональной составляющей от 200 до 500 см3/с) — «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями», при КГ -5 с/см3 и менее (соответствует функциональной составляющей 200 см3/с и менее) -«Хронический гипертрофический ринит».
Основная группа была разделена на 2 подгруппы: пациентам 1 подгруппы (45 человек) было проведено лечение согласно полученным при обследовании по предложенной методике данным, пациентам 2 подгруппы (45 человек) -лечение, отличное от рекомендуемого согласно полученным при обследовании по методике данным. Разделение по подгруппам носило случайный характер с целью достижения рандомизации. Подгруппы были сопоставимы по всем оцениваемым показателям: возрасту, полу, жалобам, данным анамнеза, результатам обследования. Пациентам контрольной группы (35 человек), у которых была выявлена патология, также проведено лечение согласно полученным при обследовании по предложенной методике данным.
Результаты проведенного лечения оценивали через 6 месяцев. При этом сравнивали значения показателей носового дыхания пациентов 1 и 2 подгрупп. При сохранении выраженного нарушения носового дыхания после лечения
пациентам рекомендовали дополнительное лечение, направленное на устранение остаточной носовой обструкции.
Для статистической обработки полученных данных использовали программное обеспечение Microsoft Excel ver. 15.0.4535.1003, Statistica ver. 10. Для оценки результатов применяли методы описательной статистики. Для определения коррелятивной зависимости между двумя признаками использовали метод парной ранговой корреляции Спирмена, для определения статистической значимости отличий показателей в двух разных условиях на одной и той же выборке — непараметрический критерий Уилкоксона, для определения статистической значимости отличий между двумя выборками по уровню какого-либо признака — непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия между признаками считали статистически достоверными при р 0,05).
По результатам ПАРМ при исследовании 1 у 2 (4,4%) пациентов 1 подгруппы выявлена носовая обструкция 1 степени, у 19 (42,2%) пациентов -носовая обструкция 2 степени, у 24 (53,3%) пациентов — носовая обструкция 3 степени. У 4 (8,9%) пациентов 2 подгруппы выявлена носовая обструкция 1 степени, у 17 (37,7%) пациентов — носовая обструкция 2 степени, у 24 (53,3%) пациентов — носовая обструкция 3 степени. Пациенты контрольной группы
имели нормальное носовое дыхание в положении сидя (СОП 870 см3/с и более).
Среднее значение СОП при исследовании 1 у пациентов 1 подгруппы составило 440,7±183,3 см3/с, у пациентов 2 подгруппы — 479,1±171,7 см3/с, у пациентов контрольной группы — 982,7±99,8 см3/с. Значения СОП при исследовании 1 у пациентов контрольной группы были достоверно выше, чем в 1 и 2 подгруппах (р 0,05).
Среднее значение функциональной составляющей носовой резистентности у пациентов 1 подгруппы составило 370,4± 193,1 см3/с, у
пациентов 2 подгруппы — 362,3±206,9 см3/с, у пациентов контрольной группы — 477,4±207,0 см3/с.
9 (20,0%) пациентов 1 подгруппы, 11 (24,4%) пациентов 2 подгруппы и 4 (11,4%) пациента контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 200 см3/с и менее. У них констатировано незначительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 9 (20,0%) пациентов 1 подгруппы и у 9 (20,0%) пациентов 2 подгруппы значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим 18 пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит». Состояние носового дыхания остальных 2 (4,4%) пациентов 2 подгруппы и 4 (11,4%) пациентов контрольной группы было расценено как нормальное.
26 (57,8%) пациентов 1 подгруппы, 24 (53,3%) пациента 2 подгруппы и 13 (37,1%) пациентов контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности от 200 до 500 см3/с. У них констатировано умеренное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 20 (44,4%) пациентов 1 подгруппы, у 18 (40,0%) пациентов 2 подгруппы и у 1 (2,9%) пациента контрольной группы значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим 39 пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями». Состояние носового дыхания остальных 6 (13,3%) пациентов 1 подгруппы, 6 (13,3%) пациентов 2 подгруппы и 12 (34,3%) пациентов контрольной группы было расценено как нормальное.
10 (22,2%) пациентов 1 подгруппы, 10 (22,2%) пациентов 2 подгруппы и 18 (51,4%) пациентов контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 500 см3/с и более. У них констатировано значительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 8 (17,8%) пациентов 1 подгруппы, 9 (20,0%) пациентов 2 подгруппы и у 12 (34,3%)
пациентов контрольной группы значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим 29 пациентам выставлен диагноз «Вазомоторный ринит». Состояние носового дыхания остальных 2 (4,4%) пациентов 1 подгруппы, 1 (2,2%) пациента 2 группы и 6 (17,1%) пациентов контрольной группы было расценено как нормальное (табл. !)•
Распределение пациентов в зависимости от выставленного диагноза
Группы пациентов Степень носовой обструкции при исследовании 1 Норма Диагноз
Вазомоторный ринит Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями Хронический ги-пертрофи ческий ринит
1 подгруппа 1 степень (п=2) 1 (50,0%) 0 (0%) 1 (50,0%) 0 (0%)
2 степень (п=19) 7 (36,8%) 3 (15,8%) 6(31,6%) 3 (15,8%)
3 степень (п=24) 0 (0%) 5 (20,8%) 13 (54,2%) 6 (25,0)
Все пациенты (п=45) 8(17,8%) 8 (17,8%) 20 (44,4%) 9 (20,0%)
2 подгруппа 1 степень (п=4) 3 (75,0%) 1 (25,0%) 0 (0%) 0 (0%)
2 степень (п=17) 6 (35,3%) 5 (29,4%) 5 (29,4%) 1 (5,9%)
3 степень (п=24) 0 (0%) 3 (12,5%) 13 (54,2%) 8 (33,3%)
Все пациенты (п=45) 9 (20,0%) 9 (20,0%) 18 (40,0%) 9 (20,0%)
Контрольная группа (п=35) отсутствует 22 (62,9%) 12 (34,3%) 1 (2,9%) 0 (0%)
При сопоставлении жалоб, предъявляемых пациентами, с выявленной
патологией отмечена следующая закономерность: из пациентов 1 и 2 подгрупп, у которых констатировано нормальное носовое дыхание (8 (17,8%) и 9 (20,0%) соответственно), жалобы на затруднение носового дыхания отсутствовали у 6 (13,3%) и у 7 (15,6%) пациентов соответственно. У остальных пациентов
выраженность жалоб была минимальной и носила периодический характер. В связи с этим клинических показаний к проведению лечения полости носа у данных пациентов не было. В то же время среди пациентов с выявленной патологией все отмечали затруднение носового дыхания.
У 22 (62,9%) пациентов контрольной группы, у которых было констатировано нормальное носовое дыхание, отсутствовали жалобы на затруднение носового дыхания. В то же время из 13 (37,1%) пациентов с выявленной патологией у 11 (31,4%) имелось субъективное затруднение носового дыхания, в большинстве случаев носившее непостоянный характер и появляющееся или усиливающееся в горизонтальном положении тела. Остальные 2 (5,7%) пациента предъявляли жалобы на периодические насморки и стекание слизи по задней стенке глотки. В связи с этим у пациентов контрольной группы с выявленной патологией помимо показаний согласно результатам обследования по предложенной методике имелись и клинические показания к проведению лечения.
Среднее значение КГ у пациентов 1 подгруппы составило -10,5±40,9 с/см3, у пациентов 2 подгруппы — -3,8±9,5 с/см3, у пациентов контрольной группы — 1,9±3,8 с/см3.
источник
Изобретение относится к области медицины, преимущественно к оториноларингологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.
Хронический гипертрофический и вазомоторный риниты, одни из наиболее часто встречающихся заболеваний носа, проявляются затруднением носового дыхания через обе половины носа, вплоть до полной обструкции носа либо попеременной заложенностью половин носа. Одновременно с заложенностью носа могут наблюдаться слизистые или водянистые выделения из носа. Нарушение носового дыхания, вызванное увеличением нижних носовых раковин, оказывает негативное влияние на состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем организма.
Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов представляет определенные сложности, поскольку сходные симптомы (затруднение носового дыхания, выделения из носа) наблюдаются также при других заболеваниях носа и околоносовых пазух. В настоящее время нет единого объективного критерия, позволяющего осуществлять диагностику и правильный выбор того или иного метода лечения этих заболеваний.
Известен способ диагностики вазомоторного ринита, предусматривающий проведение передней активной риноманометрии (ПАРМ). Путем введения обтуратора в одну половину носа фиксируют показатели вдоха и выдоха противоположной половины носа при самостоятельном дыхании больного, затем проводят те же исследования второй половины носа. После этого проводят физическую нагрузку. Повторно вводят обтуратор в одну половину носа и исследуют скорость прохождения объема воздуха противоположной половины. Меняют положение обтуратора, введя его в другую половину, и проводят аналогичные измерения. По окончании исследования сравнивают показатели в покое и после физической нагрузки. При увеличении скорости прохождения воздуха после физической нагрузки более чем на 105% диагностируют вазомоторный ринит (RU 2265394 С1, 10.12.2005).
Недостатком этого способа является отсутствие объективных данных, позволяющих осуществлять дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов, а также невозможность применения данного способа диагностики у лиц, которым противопоказана физическая нагрузка (например, у лиц с сердечно-сосудистой недостаточностью).
Известен способ дифференциальной диагностики ринитов, предусматривающий гистологическую биопсию, при которой осуществляется проникновение иглы в слизистую оболочку полости носа с последующим забором материала, после чего проводится гистологическое исследование биоптата (RU 2232548C2, 27.01.2004).
Недостатками данного способа является травматичность и недостаточная точность диагностики. В связи с тем, что забор материала осуществляется только с ограниченных участков слизистой оболочки полости носа, что не позволяет оценить состояние слизистой оболочки полости носа в целом, точность диагностики недостаточна.
Известно, что около трети жизни человек проводит во сне, при этом в горизонтальном положении тонус нижних носовых раковин изменяется по сравнению с вертикальным положением. Часто у пациентов, не страдающих нарушением носового дыхания во время бодрствования, во сне наблюдается значительное увеличение нижних носовых раковин, что ведет к затруднению носового дыхания и в дальнейшем к хронической гипоксии в организме.
В патологии нижних носовых раковин можно выделить две составляющие: структурную и функциональную. Структурная составляющая носит постоянный характер. Она стабильна и не изменяется в зависимости от воздействия различных факторов. Функциональная составляющая носит переменный характер. Она лабильна и подвержена изменениям при воздействии различных факторов.
Техническим результатом способа является повышение точности установления диагноза хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов и отсутствие травматичности.
Для достижения технического результата в способе дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов, отличающемся тем, что измеряют объем потока носового дыхания посредством ПАРМ, в первый день проводят ПАРМ в вертикальном положении пациента. Затем проводят ПАРМ в горизонтальном положении пациента. После этого вычисляют разность значений объема потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении и ПАРМ в горизонтальном положении. На следующий день проводят контрольную ПАРМ в вертикальном положении пациента, после чего проводят ПАРМ с фармакологической пробой. Для этого на пациента воздействуют сосудосуживающим интраназальным препаратом и через 30 минут проводят ПАРМ. Вычисляют разность значений объема потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой и ПАРМ в вертикальном положении. Далее вычисляют сумму значений первой и второй разностей, причем при сумме значений более 500 мл/сек диагностируют вазомоторный ринит; при сумме значений 300-500 мл/сек диагностируют вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями; при сумме значений менее 300 мл/сек диагностируют хронический гипертрофический ринит.
Способ осуществляют следующим образом.
В первый день пациенту проводят ПАРМ в вертикальном положении, при которой определяют объем потока носового дыхания для определения наличия и степени носовой обструкции. Затем пациент принимает горизонтальное положение на 30 минут, после чего проводят ПАРМ в горизонтальном положении. Результаты обеих ПАРМ фиксируют.
На следующий день проводят ПАРМ в вертикальном положении, после чего проводят ПАРМ с фармакологической пробой. Для этого на пациента воздействуют сосудосуживающим интраназальным препаратом. Через 30 минут проводят ПАРМ для определения состояния носового дыхания на фоне применения сосудосуживающего интраназального препарата. Результаты обеих ПАРМ фиксируют.
Затем вычисляют разность значений объема потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении и ПАРМ в горизонтальном положении. По разности значений оценивают способность нижних носовых раковин к расслаблению. При разности значений менее 100 мл/сек констатируют отсутствие увеличения нижних носовых раковин или незначительное их увеличение. При разности значений 100-300 мл/сек констатируют умеренное увеличение нижних носовых раковин. При разности значений более 300 мл/сек констатируют значительное увеличение нижних носовых раковин.
Затем вычисляют разность значений объема потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой и ПАРМ в вертикальном положении. По разности значений оценивают способность нижних носовых раковин к сокращению. При этом при разности значений менее 100 мл/сек констатируют отсутствие уменьшения нижних носовых раковин или их незначительное уменьшение. При разности значений 100-300 мл/сек констатируют умеренное уменьшение нижних носовых раковин. При разности значений более 300 мл/сек констатируют значительное уменьшение нижних носовых раковин.
Далее вычисляют сумму первой и второй разностей. По сумме значений оценивают способность нижних носовых раковин к расслаблению и сокращению для оценки функциональной и структурной составляющих носовой обструкции. При высоких значениях суммы судят о превалировании функциональной составляющей над структурной в патологии нижних носовых раковин, при низких значениях суммы судят о превалировании структурной составляющей над функциональной.
При сумме значений менее 300 мл/сек констатируют способность нижних носовых раковин к расслаблению и сокращению незначительной и диагностируют хронический гипертрофический ринит. Структурная составляющая превалирует над функциональной составляющей. При такой патологии рекомендуют радикальное хирургическое лечение (частичная нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины, латероконхопексия).
При сумме значений 300-500 мл/сек констатируют способность нижних носовых раковин к расслаблению и сокращению умеренной и диагностируют вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями. Характерно отсутствие превалирования функциональной или структурной составляющих. При такой патологии рекомендуют щадящее хирургическое лечение (подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, ультразвуковая или радиоволновая дезинтеграция нижних носовых раковин, подслизистая лазеродеструкция нижних носовых раковин).
При сумме значений более 500 мл/сек констатируют способность нижних носовых раковин к расслаблению и сокращению значительной и диагностируют вазомоторный ринит. Функциональная составляющая патологии нижних носовых раковин превалирует над структурной составляющей. При такой патологии рекомендуют консервативную терапию (применение топических интраназальных глюкокортикоидов, системные антигистаминные препараты, противоаллергические препараты местного действия, эндоназальные блокады, внутрислизистое введение глюкокортикоидов, точечное прижигание рефлексогенных зон, склерозирующая терапия, физиотерапевтические методы (УВЧ, КУФ, ультразвук, электрофорез, синусоидальные модулированные токи)).
По предлагаемому способу было обследовано 60 человеку (см. таблицу). Из них 40 — основная группа — пациенты с наличием затруднения носового дыхания, 20 — контрольная группа — лица без нарушения носового дыхания. Результаты обследования представлены в таблице. По результатам обследования в основной группе получены следующие данные: количество пациентов, у которых сумма разностей составляла менее 300 мл/сек — 22, этим пациентам поставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит» и проведено радикальное хирургическое лечение в виде латероконхопексии и частичной нижней конхотомии. У всех пациентов из этой группы в послеоперационном периоде (через 1 и 3 месяца) отмечалась положительная динамика (у 18 человек объем потока по данным ПАРМ пришел в норму, у 4 человек наблюдалось уменьшение выраженности нарушения носового дыхания). Количество пациентов, у которых сумма разностей составляла 300-500 мл/сек — 6, этим пациентам поставлен диагноз «Вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями» и проведено щадящее хирургическое лечение в виде подслизистой вазотомии нижних носовых раковин, ультразвуковой или радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин. У всех пациентов из этой группы в послеоперационном периоде (через 1 и 3 месяца) отмечалась положительная динамика (у 4 человек объем потока по данным ПАРМ пришел в норму, у 2 человек наблюдалось уменьшение выраженности нарушения носового дыхания). Количество пациентов, у которых сумма разностей составляла более 500 мл/сек — 12, этим пациентам поставлен диагноз «Вазомоторный ринит» и проведена консервативная терапия в виде внутрислизистого введения глюкокортикоидов, применения топических интраназальных глюкокортикоидов, физиотерапевтических методов лечения (УВЧ, КУФ, ультразвук, электрофорез, синусоидальные модулированные токи). У 10 пациентов из этой группы в отдаленном периоде после лечения (через 1 и 3 месяцев) наблюдалась положительная динамика (у 6 человек объем потока по данным ПАРМ пришел в норму, у 4 человек наблюдалось уменьшение выраженности нарушения носового дыхания). У 2 пациентов из этой группы выраженность нарушения носового дыхания осталась прежней.
В контрольной группе по данным обследования у 3 человек сумма разностей составила менее 300 мл/сек. У 12 человек сумма разностей составила 300-500 мл/сек, у 5 человек сумма разностей составила более 500
мл/сек. То есть у 5 человек, у которых в вертикальном положении наблюдалось нормальное носовое дыхание, в горизонтальном положении наблюдалось значительное расслабление нижних носовых раковин, что вело к затруднению носового дыхания в горизонтальном положении, что было расценено как патология. Этим пациентам проведено консервативное лечение (внутрислизистое введение глюкокортикоидов, применение топических интраназальных глюкокортикоидов, физиотерапевтические методы лечения (УВЧ, КУФ, ультразвук, электрофорез)), у 4 человек в отдаленном периоде после лечения (через 1 и 3 месяцев) наблюдалось уменьшение выраженности нарушения носового дыхания в горизонтальном положении, у 1 выраженность нарушения носового дыхания осталась прежней.
Это доказывает возможность применение предлагаемого способа для дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов и для выбора метода лечения патологии нижних носовых раковин.
Примеры осуществления способа.
1. Больной С., 53 лет, обратился с жалобами на затрудненное носовое дыхание. При ЛОР осмотре выявлено искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин. Больной обследован по вышеуказанному способу. Получены следующие данные: объем потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении — 140 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ в горизонтальном положении — 96/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении на следующий день — 112 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой — 312 мл/сек. Вычисленные показатели: разность между значениями объема потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении и при ПАРМ в горизонтальном положении — 44 мл/сек, разность между значениями объема потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой и при ПАРМ в вертикальном положении — 200 мл/сек, сумма первой и второй разностей — 244 мл/сек.
Вывод: у пациента наблюдается высокая степень носовой обструкции. Структурная составляющая патологии нижних носовых раковин превалирует над функциональной составляющей. Диагноз: хронический гипертрофический ринит, искривление носовой перегородки. Рекомендовано радикальное хирургическое лечение патологии нижних носовых раковин, хирургическое лечение сопутствующей патологии (искривление носовой перегородки). Проведено хирургическое лечение (латероконхопексия, частичная нижняя конхотомия, септопластика), что привело к восстановлению носового дыхания. Это подтверждает правильность постановки диагноза и вследствие этого правильность выбора тактики лечения.
2. Больной К., 62 лет, обратился с жалобами на затруднение носового дыхания. Значимого искривления носовой перегородки у пациента не выявлено. При ЛОР осмотре выявлено увеличение нижних носовых раковин. Больной обследован по вышеуказанному способу. Получены следующие данные: объем потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении — 332 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ в горизонтальном положении — 132 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении на следующий день — 600 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой — 1030 мл/сек. Вычисленные показатели: разность между значениями объема потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении и при ПАРМ в горизонтальном положении — 200 мл/сек, разность между значениями объема потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой и при ПАРМ в вертикальном положении — 430 мл/сек, сумма первой и второй разностей — 630 мл/сек.
Вывод: у пациента наблюдается высокая степень носовой обструкции. Функциональная составляющая патологии нижних носовых раковин превалирует над структурной составляющей. Диагноз: вазомоторный ринит. Рекомендовано консервативное лечение. Проведено консервативное лечение (эндоназальные блокады, применение топических интраназальных глюкокортикоидов, физиотерапевтические методы (УВЧ, КУФ, ультразвук), что привело к уменьшению носовой обструкции. Это подтверждает правильность постановки диагноза и вследствие этого правильность выбора тактики лечения.
3. Больной В., 57 лет, обратился с жалобами на затруднение носового дыхания. Значимого искривления носовой перегородки у пациента на выявлено. При ЛОР осмотре выявлено увеличение нижних носовых раковин. Больной обследован по вышеуказанному способу. Получены следующие данные: объем потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении — 532 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ в горизонтальном положении — 428 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении на следующий день — 468 мл/сек, объем потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой — 785 мл/сек. Вычисленные показатели: разность между значениями объема потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении и при ПАРМ в горизонтальном положении — 104 мл/сек, разность между значениями объема потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой и при ПАРМ в вертикальном положении — 317 мл/сек, сумма первой и второй разностей — 421 мл/сек.
Вывод: у пациента наблюдается средняя степень носовой обструкции. Не выявлено превалирования функциональной или структурной составляющей. Диагноз: вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями. Рекомендовано щадящее хирургическое лечение. Проведено хирургическое лечение (ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин), что привело к восстановлению носового дыхания. Это подтверждает правильность постановки диагноза и вследствие этого правильность выбора тактики лечения.
Заявленный способ обладает следующими преимуществами:
1. Способ является малоинвазивным, атравматичным, простым в проведении, не требующим значительных экономических затрат.
2. Способ позволяет производить дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов с использованием объективного метода исследования (передней активной риноманометрии) и в зависимости от полученных результатов выбирать оптимальный метод лечения патологии полости носа, что повышает точность диагностики.
3. Использование при применении способа сосудосуживающих интраназальных препаратов, смены положения тела легко осуществимо и не требует больших затрат времени и средств.
4. Использование одного прибора, простота метода, сокращение времени, необходимого для исследования больного, упрощение проведения обследования.
Способ дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов, отличающийся тем, что измеряют объем потока носового дыхания посредством передней активной риноманометрии (ПАРМ), при этом в первый день проводят ПАРМ в вертикальном положении пациента, затем проводят ПАРМ в горизонтальном положении пациента, вычисляют разность значений объема потока носового дыхания при ПАРМ в вертикальном положении и ПАРМ в горизонтальном положении; на следующий день проводят контрольную ПАРМ в вертикальном положении пациента, после чего на пациента воздействуют сосудосуживающим интраназальным препаратом и через 30 мин проводят ПАРМ с фармакологической пробой, вычисляют разность значений объема потока носового дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой и ПАРМ в вертикальном положении; далее вычисляют сумму значений первой и второй разностей, причем при сумме значений более 500 мл/с диагностируют вазомоторный ринит; при сумме значений 300-500 мл/с диагностируют вазомоторный ринит с гипертрофическими явлениями; при сумме значений менее 300 мл/с диагностируют хронический гипертрофический ринит.
источник