Топические кортикостероиды в лечении ринитов

Кортикоиды – гормональные вещества, продуцируемые корой надпочечников человека. Различают несколько их разновидностей – минерало- и глюкокортикоиды. Препараты, которые содержат только один вид из приведенных гормональных веществ, получили название кортикостероиды. Интраназальные кортикостероиды являются наиболее часто используемой формой этих лекарств в отоларингологии.

Синтетические глюкокортикоиды обладают теми же свойствами, что и природные. Назальные кортикостероиды, как и другие формы гормональных препаратов, оказывают выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действия. В основе противовоспалительного эффекта лежит угнетение продукции активных веществ (лейкотриенов, простагландина), принимающих участие в защитной функции организма. Также происходит задержка размножения новых защитных клеток, что существенно оказывает влияние на местный иммунитет. Антиаллергическое действие гормональные препараты выполняют за счет торможения выделения медиаторов аллергии, в частности, гистамина. В результате, достигается длительный (на протяжении суток) противоотечный эффект.

Благодаря всем вышеизложенным свойствам, назальные гормональные препараты являются незаменимыми при многих воспалительных и аллергических заболеваниях носа.

В настоящее время в практике ЛОР-врача повсеместно распространено использование гормональных групп лекарств, основываясь на их высокой эффективности. Наиболее часто их назначают при заболеваниях, которые возникают на фоне контакта с аллергеном:

• Аллергические риниты.
• Синуситы.
• Гаймориты.

Кортикостероиды назальные эффективно устраняют местные аллергические проявления, а именно чихание, заложенность носа, ринорею.

Препараты также назначаются при вазомоторных ринитах у беременных. В данной ситуации они значительно улучшают носовое дыхание, но не способствуют полному излечению.

При выявлении полипов в носовой полости, использование назальных гормональных препаратов, на данный момент, не имеет альтернативы среди других методов медикаментозного лечения.

Перед непосредственным использованием назального гормонального средства важно установить причину возникновения заболевания.

Необходимо помнить, что эти препараты не оказывают воздействие на самого возбудителя (вирусы, бактерии), а устраняют лишь основные местные проявления болезни.

В большинстве случаев прием глюкокортикоидных препаратов хорошо переносится пациентами. Несмотря на это, существует ряд ограничений к их назначению:

• Повышенная чувствительность к компонентам лекарства.
• Склонность к носовым кровотечениям.
• Младший детский возраст.

Прием гормональных препаратов беременным женщинам назначают с осторожностью, а в период кормления грудью и вовсе не рекомендованы к использованию.

Наиболее часто нежелательные клинические проявления со стороны организма возникают при их длительном и неконтролируемом употреблении.

• Болезненность в области носоглотки.
• Сухость слизистой оболочки носа.
• Кровоточивость из носовых ходов.
• Головные боли, головокружения, сонливость.

Если длительно использовать кортикостероидные препараты в высоких дозах вырастает риск развития кандидоза в области носоглотки.

Возможность появления подобных клинических проявлений остается достаточно низкой, поскольку интраназальные гормональные препараты, в отличие от таблеток, действуют лишь местно и не всасываются в кровоток.

Интраназальные гормональные лекарственные средства выпускают в виде капель и спреев. Закапывать в нос лекарство необходимо в лежачем положении, с запрокинутой и отведенной в сторону головой для лучшего попадания препарата в носовую полость.

При несоблюдении техники закапывания лекарства, у человека могут появляться болезненные ощущения в области лба, ощущение привкуса препарата во рту. В отличие от капель, назальные спреи намного удобнее в использовании, поскольку не требуют никакой подготовки перед их применением.

Главным их преимуществом остается то, что благодаря наличию дозатора, препарат трудно передозировать.

В настоящее время, на фармацевтическом рынке существует большое количество гормональных препаратов, сходных по оказываемому ими действию, но обладающих в разной степени выраженной эффективностью.

В таблице, приведенной ниже, отображены самые распространенные назальные кортикостероидные препараты и их аналоги.

Стоит остановиться подробно на особенностях основных препаратов, чтобы понять, в чем преимущество каждого из них.

Помимо основного вещества – флутиказона пропионат, препарат содержит ряд вспомогательных компонентов: декстрозу, целлюлозу, фенилэтиловый спирт и очищенную воду.

Фликсоназе выпускают во флаконах с дозатором по 60 и 120 доз (в одной дозе – 50 мкг активного вещества). Противовоспалительное действие препарата умеренно выражено, но он обладает достаточно сильным антиаллергическим свойством.

Спрей рекомендуют использовать в утреннее время, обычно один раз на протяжении суток.

Клинический эффект препарата развивается спустя 4 часа после введения, но значительное улучшение состояния наступает лишь на 3 сутки от начала терапии. При уменьшении симптомов заболевания дозировку можно снизить.

Средняя продолжительность курса составляет 5–7 дней. Разрешен прием препарата с профилактической целью во время сезонной аллергии. В отличие от других гормональных препаратов, Фликсоназе не оказывает отрицательное действие на гипоталамо-гипофизарную систему.

Медпрепарат категорически запрещен к приему при герпетической инфекции, а также, помимо общих с другими гормонами побочных реакций, может провоцировать развитие глаукомы и катаракты. Детям препарат разрешен к применению лишь с 4-х летнего возраста.

Препарат выпускается в баллонах по 8,5 г с дозатором и мундштуком в виде белой, непрозрачной суспензии. Содержит активное вещество – беклометазон (в одной дозе – 50 мкг). Помимо противовоспалительного, антиаллергического проявляет еще и иммуносупрессивное действие. При использовании стандартных доз препарат не оказывает системное влияние.

При впрыскивании Альцедина в носовую полость, следует избегать прямого контакта аппликатора со слизистой. После каждого приема необходимо полоскать рот. Помимо общих с другими гормональными средствами показаниями к использованию, может применяться в составе комплексной терапии бронхиальной астмы (не используется во время приступа).

Альцедин может увеличивать содержание глюкозы в крови, поэтому его необходимо с осторожностью принимать лицам, страдающим сахарным диабетом. Также особое внимание во время его приема уделяется людям с гипертонией, с нарушением функции со стороны печени и щитовидной железы.

Женщинам в первом триместре беременности и во время кормления грудью, а также детям до 6 лет препарат противопоказан.

Главным компонентом препарата является мометазон фуроат – синтетический глюкокортикостероид с выраженными противовоспалительным и антигистаминным действиями. Выпускается в виде суспензии белого цвета в пластиковых флаконах объемом 60 и 120 доз.

По своему действию и способу применения Назонекс схожий с Фликсоназе но, в отличие от него, оказывает действие на гипоталамо-гипофизарную систему. Первый клинический эффект после введения препарата наблюдается спустя 12 часов, что существенно позже чем при приеме Фликсоназе.

Очень редко длительный и бесконтрольный прием лекарственного средства может приводить к увеличению внутриглазного давления и нарушению целостности носовой перегородки (ее перфорации).

Назонекс не назначается лицам с туберкулезом легких, при острых инфекционных заболеваниях, а также людям, перенесшим не так давно травмы или оперативные вмешательства в области носоглотки. Нет абсолютных противопоказаний к приему этого препарата у беременных.

Однако, после рождения ребенка, его обязательно следует обследовать на сохранность функции надпочечников. Детям он назначается с двухлетнего возраста.

Гормональный препарат у которого, в отличие от других, превалирует мощное противовоспалительное действие. В своем составе содержит флутиказона фуроат и вспомогательные вещества. Выпускается, как и предыдущие препараты, во флаконах объемом 30, 60 и 120 доз.

Клинический эффект после первого приема становится заметен спустя 8 часов. При случайном проглатывании во время закапывания, Авамис не всасывается в кровоток и не оказывает системное воздействие.

Препарат имеет ряд преимуществ в сравнении с другими назальными гормонами и, в первую очередь, это связано с хорошей переносимостью лекарственного вещества и с отсутствием серьезных противопоказаний к его назначению.

Осторожности требует лишь назначение Авамиса людям с тяжелыми нарушениями функциональной способности печени. Применять препарат беременным и кормящим женщинам не рекомендовано в связи с недостаточным количеством проводимых исследований по его действию.

Детям Аварис назначают с двухлетнего возраста. Случаи передозировки данным препаратом также не были зафиксированы.

Препарат существенно отличается от всех предыдущих. Это комбинированный препарат, включающий в свой состав препараты трех групп, а именно антибиотики (неомицина и полимиксина сульфат), сосудосуживающие (фенилэфрина гидрохлорид) и гормоны (дексаметазон 0,25 мг).

Благодаря наличию антибиотика, Полидекс активен в отношении бактериальных инфекций (исключение составляют лишь представители группы кокков). Поэтому его назначение оправдано лицам с заболеваниями носоглотки аллергического характера, при наличии инфекционного возбудителя.

Полидекса изготовляют в виде капель и спрея. Капли, как правило, применяют лишь при терапии заболеваний уха воспалительного характера, однако их использование для лечения воспалительных процессов в носу также является допустимым. Капли выпускают во флаконах желто-коричневой окраски, емкостью 10,5 мл. Спрей, в отличие от ушных капель, включает в свой состав фенилэфрин и выпускается во флаконе (объемом 15 мл) голубого цвета, защищенном от дневного света.

Длительность терапии препаратом в среднем составляет 5-10 дней, при продолжительном приеме средства высок риск развития кандидоза и дисбиоза носоглотки.

Использование Полидекса абсолютно противопоказано при вирусных заболеваниях носоглотки, закрытоугольной глаукоме, тяжелом нарушении почечной функции, а также во время беременности и при кормлении грудью.

Детям до двух лет препарат не назначается. Запрещено одновременно применять Полидекса с антибактериальными аминогликозидными препаратами.

Учитывая разнообразие назальных гормональных препаратов, человеку часто сложно различить их по действию и отдать предпочтение какому-либо из них. Далее представлена таблица, основной целью которой является упрощение понимания основных различий назальных кортикостероидов между собой.

Несмотря на то, что гормональные препараты в форме назальных спреев не попадают в общий кровоток, риск возникновения нежелательных реакций остается высоким. Учитывая это, к выбору кортикостероидов следует подойти со всей серьезностью.

Выписывать данные лекарственные средства может лишь лечащий врач. Пациент должен принимать только назначенную дозировку и соблюдать длительность приема препарата.

источник

Рассмотрена терапия аллергического ринита путем элиминации аллергенов, назначения кромонов, топических кортикостероидов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов, деконгестантов, аллерген-специфической иммунотерапии и топических антигистаминных препаратов.

Therapy of allergic rhinitis by elimination of allergens, destination Cromones, topical corticosteroids, leukotriene receptor antagonists, decongestants, allergen-specific immunotherapy and topical antihistamines is reviewed.

Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки полости носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимыми аллергенами. Хотя АР сам по себе и не является тяжелым заболеванием, он может изменять социальную жизнь пациентов, влиять на посещаемость и успеваемость в учебном заведении, работоспособность.

АР — заболевание, рост которого наблюдается ежегодно во всем мире. За последние 30 лет в течение каждого десятилетия заболеваемость в экономически развитых странах увеличивалась на 100% [1]. Рост частоты и выраженности аллергических заболеваний связан со многими факторами, среди которых на первом месте стоит ухудшение экологии. По данным Минздрава России от 13% до 35% населения нашей страны страдают аллергическими заболеваниями, среди которых АР занимает 60–70% [2, 3]. Особенно велика распространенность АР в детской популяции, где она достигает по данным различных исследований от 10% до 28,7% [4]. Подъем заболеваемости происходит в раннем школьном возрасте, чаще болеют мальчики. Повышенный риск АР отмечается у детей с наследственной предрасположенностью к атопии: установлено, что вероятность возникновения АР возрастает до 70%, если оба родителя страдают атопическими заболеваниями [5]. Бронхиальная астма (БА) и АР часто являются сопутствующими заболеваниями. По данным H. Milgrom, D. Y. Leung до 78% пациентов с БА страдают АР и 38% пациентов с АР больны БА [6].

АР — это IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки носа [5]. Сенсибилизация может быть обусловлена разнообразными аллергенами. В слизистой оболочке носа происходит связывание аллергена с аллерген-специфическими IgE-антителами, что запускает активацию тучных клеток. В ранней фазе аллергического ответа выделяются гистамин, триптаза, простагландин D₂, лейкотриены (B₄ и C₄), кинины, тромбоксан А₂ (циклооксигеназный путь), гидроксиэйкозатетраеновые кислоты, липоксины (5-липооксигеназный путь) и фактор активации тромбоцитов [7]. Медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в центральную нервную систему, оттуда они поступают к конъюнктиве глаз (назоокулярный рефлекс) [8]. Симптомы АР (вазодилатация, гиперемия, повышение проницаемости сосудов, отек, клеточная инфильтрация базофилами и тучными клетками) реализуются также эозинофилами, макрофагами, Т-лимфоцитами. При обострении аллергического ринита активность ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки носа снижается более чем в 1,5 раза [9, 10].

Аллергическое воспаление слизистой носа проявляется ринореей, чиханием, зудом, заложенностью носа [11]. Интермиттирующий (сезонный) АР развивается чаще у детей в возрасте 4–6 лет, но может возникать и раньше. Симптомы появляются в период цветения растений, к которым пациент чувствителен. Могут возникать другие аллергические реакции: конъюнктивит, увеит, поражение желудочно-кишечного тракта и др. Клинические симптомы заболевания рецидивируют в период цветения определенных видов растений. Персистирующий (круглогодичный) АР характеризуется постоянной заложенностью носа, а также частым чиханием. Чаще аллергенами являются бытовые аллергены и споры плесневых грибов. Обострения круглогодичного АР связаны с воздействием неспецифичных раздражающих факторов (остропахнущие вещества, парфюмерия, дым и т. д.). У пациентов снижается обоняние, они жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, частые носовые кровотечения, сухой кашель. При риноскопии наблюдается отек и бледность слизистой оболочки, слизистое отделяемое. Из-за постоянной заложенности носа может нарушаться сон. Дыхание через рот приводит к сухости слизистых оболочек и губ. Если заболевание развивается в раннем возрасте, могут сформироваться изменения лицевого скелета и неправильный прикус. Длительный отек слизистой оболочки способствует возникновению синуситов.

1. По частоте проявлений АР бывает:
   а) острый (эпизодический) АР — симптомы развиваются остро в результате контакта с аллергенами (продукты жизнедеятельности домашних или диких животных, клещей, домашней пыли);
   б) персистирующий (круглогодичный) АР;
   в) сезонный АР (поллиноз, пыльцевая аллергия) характеризуется ежегодной сезонностью симптомов (в период цветения конкретных растений). В средней полосе России отмечаются три пика поллиноза:
   • весенний (апрель-май, цветение кустов и деревьев);
   • летний (июнь-июль, цветение трав);
   • осенний (июль-октябрь, аллергия на пыльцу полыни, амброзии).
2. По длительности АР бывает:
   а) интермиттирующий АР (симптомы наблюдаются 2 ч/день, > 4 дней в неделю и > 4 недель в году [5].
3. По степени тяжести (оценивается субъективно в зависимости от качества жизни): легкий, среднетяжелый и тяжелый.
4. В зависимости от наличия или отсутствия осложнений: неосложненный и осложненный (синусит, полипоз носа, дисфункция евстахиевой трубы, средний отит и др.).
5. В зависимости от вида аллергена: пыльцевой, грибковый, бытовой, пищевой, эпидермальный.

Диагноз АР устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений, эндоскопической картины и специфической аллергологической диагностики, направленной на выявление причинных аллергенов (определение IgE и цитологическое исследование отделяемого из носа, кожное тестирование). Необходимо обратить внимание на семейный анамнез. Назальный провокационный тест, активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия позволяют объективно оценить носовое дыхание. По рекомендации ВОЗ пациенты с персистирующим АР должны быть тщательно обследованы на наличие БА. Дифференциальную диагностику АР проводят с ОРЗ, полипами носа, анатомическими аномалиями, аденоидитами и другими заболеваниями.

Элиминация аллергенов

Лечебные мероприятия должны быть, прежде всего, направлены на устранение этиологически значимых факторов. Рекомендуется ограничить пребывание на улице в период цветения растений, особенно в сухую, жаркую и ветреную погоду; в помещении использовать кондиционеры и воздушные фильтры; при возможности уезжать в другие климатические зоны в период цветения. Для устранения симптомов АР рекомендуется исключить из питания те группы продуктов, которые обладают перекрестными с пыльцой растений аллергенными свойствами.

Медикаментозная терапия

Кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия) обладают умеренным противовоспалительным действием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и используются с целью профилактики аллергических заболеваний носа, глаз и бронхов. Кромоны в целом имеют высокий профиль безопасности. Они уменьшают высвобождение медиаторов аллергического воспаления. Кратковременность их действия требует частого приема (до 4–6 раз в день), что значительно снижает комплаентность, рекомендуется их применять в начальных стадиях заболевания, а также при легких формах ринита [12].

Топические кортикостероиды

Топические кортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным действием, наиболее эффективны при всех видах АР, уменьшают все симптомы, в частности, заложенность носа. Однако длительное их применение может приводить к нежелательным реакциям, прежде всего, к атрофии слизистой оболочки с возможными носовыми кровотечениями [13].

Антилейкотриеновые препараты

Антилейкотриеновые препараты разделяются на антагонисты лейкотриенов и ингибиторы синтеза лейкотриенов. Лейкотриены относятся к медиаторам ранней фазы аллергической реакции немедленного типа. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов эффективны при купировании симптомов АР. Также эти препараты широко применяют для лечения нетяжелых форм БА в сочетании с АР [14].

Деконгестанты

Деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) восстанавливают носовое дыхание. Сосудосуживающие препараты могут применяться только короткими курсами. Их использование свыше 3–5 дней может приводить к развитию «синдрома рикошета» и медикаментозного ринита.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

АСИТ состоит во введении в возрастающих дозах в организм пациента аллергена, к которому у него имеется повышенная чувствительность, в результате чего происходит снижение образования специфических IgЕ.

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты подразделяются на два поколения [15]. Препараты 1-го поколения характеризуются неполным и обратимым связыванием с Н₁-рецепторами, поэтому нередко необходим их повторный прием в течение суток. Антигистаминные препараты 1-го поколения, помимо гистаминовых, блокируют и другие рецепторы, в т. ч. М-холинергические и α-адренорецепторы, что приводит к уменьшению экзокринной секреции, повышению вязкости секретов; быстрому развитию тахифилаксии. Из-за высокой липофильности эти препараты хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая сонливость, нарушение координации, вялость, головокружение. Препараты 2-го поколения, как правило, лишены недостатков препаратов 1-го поколения. Их особенностями являются:

• хорошая переносимость, высокий профиль безопасности и эффективность;
• менее выраженный седативный эффект (различен у разных препаратов этой группы), высокая селективность;
• более активное торможение развития воспалительного процесса;
• быстрое начало действия;
• пролонгированное действие (до 24 часов);
• редкое развитие тахифилаксии;
• торможение высвобождения медиаторов воспаления; уменьшение экспрессии молекул адгезии (ICAM-1) на эпителиальных клетках, влияние на цитокины.

Антигистаминные препараты местного действия используют в острой стадии АР. Поскольку препарат действует непосредственно в месте аллергического воспаления, для него характерно быстрое начало лечебного действия — через 5–20 минут после применения. Топические антигистаминные средства обладают также некоторым противовоспалительным действием. Хотя этот эффект менее выражен, чем у топических кортикостероидов, но вероятность побочных эффектов ниже [16]. К Н₁-гистаминоблокаторам для местного применения относятся азеластин, антазолин, демитенден и левокабастин (табл.).

В настоящее время в мире в лечении АР наиболее широко используются левокабастин и азеластин. Они назначаются в качестве монотерапии при легкой форме АР. При раннем назначении препараты способны предотвращать развитие сезонного АР. При среднетяжелых и тяжелых формах АР рекомендуется одновременный прием пероральных антигистаминных препаратов [18].

Антигистаминный препарат 2-го поколения левокабастин избирательно блокирует H1-гистаминовые рецепторы, за счет чего снижается выраженность аллергических реакций, опосредованных действием гистамина. Он быстро устраняет симптомы АР. При однократном интраназальном введении препарата (50 мкг/доза) всасывается 30–40 мкг левокабастина. Период полувыведения составляет 35–40 ч. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, включавшем 244 больных с АР, было показано, что левокабастин и азеластин обладают сравнимой эффективностью, однако скорость наступления эффекта была выше у левокабастина [19]. В экспериментальном исследовании, включавшем пациентов с АР в анамнезе, было показано, что интраназальное введение левокабастина за 5 минут до воздействия аллергена значительно снижает тяжесть аллергической реакции. При этом длительность защитного эффекта составляет не менее 24 ч [20]. Высокая клиническая эффективность и профиль безопасности левокабастина при АР были показаны в ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [12, 16, 21–23]. В доказательных исследованиях установлено, что левокабастин в форме назального спрея превосходит по клинической эффективности кромогликат натрия в аналогичной форме [23]. Большой интерес представляют исследования, в которых левокабастин сравнивался с системным антигистаминным препаратом. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании, включавшем 207 пациентов с круглогодичным аллергическим риноконъюнктивитом, сравнивалась эффективность левокабастина (в виде назального спрея и глазных капель) и цетиризина (перорально). В целом терапевтическая эффективность в обеих группах была сравнимой, но отмечено, что эффект при использовании левокабастина наступал намного быстрее (через 5 минут). В частности, через 1 час после применения препарата облегчение симптомов АР отметили 76% пациентов, получавших левокабастин, и только 38% пациентов, получавших цетиризин [24]. Еще одно клиническое исследование включало 30 детей в возрасте от 6 до 16 лет, страдающих круглогодичным АР. Основная группа получала цетиризин, контрольная группа — левокабастин в форме назального спрея. Клиническая эффективность препаратов была сопоставима, при этом в группе пациентов, получавших левокабастин, было отмечено меньше нежелательных явлений [25]. Согласно исследованию у взрослых пациентов с круглогодичным АР, после трех месяцев применения левокабастина наблюдалось значительное уменьшение симптомов, при этом не было зафиксировано нежелательных эффектов [26]. В отличие от интраназальных кортикостероидов левокабастин имеет высокий профиль безопасности [27, 28]. На российском рынке препарат левокабастин в виде назального спрея представлен продукцией под торговым наименованием Тизин® Алерджи. Во флаконах по 10 мл (100 доз) содержится левокабастина гидрохлорид в концентрации 0,54 мг/мл, в пересчете на левокобастин — 0,5 мг/мл. Противопоказаниями к его применению являются гиперчувствительность к любому из компонентов препарата и возраст до 6 лет. Применяют интраназально по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2–4 раза в сутки после очищения носовых ходов перед использованием.

Частота АР растет с каждым годом. Имеется большой выбор лекарственных средств для лечения этой патологии. Все они направлены на разные звенья патогенеза АР. Левокабастин (Тизин® Алерджи) избирательно блокирует H₁-гистаминовые рецепторы, за счет чего снижается выраженность аллергических реакций, опосредованных действием гистамина.

Т. к. левокабастин (Тизин® Алерджи) устраняет симптомы АР (чихание, зуд в полости носа, ринорея), улучшает носовое дыхание, действует патогенетически и обладает высоким уровнем безопасности, рекомендуется его использование при этом заболевании.

1. Aberg N., Sundell J., Eriksson B., Hesselmar B., Aberg B. Prevalence of allergic disease in schoolchildren in relation to family history, upper respiratory tract infections, and res >Suppl 86: 8–160.
2. Лопатин А. С. Ринит: патогенетические механизмы и принципы фармакотерапии. М.: Литтерра, 2013. 368 с.

М. Н. Снегоцкая 1 , кандидат медицинских наук
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
И. А. Дронов, кандидат медицинских наук
М. Д. Шахназарова, кандидат медицинских наук
М. В. Пенкина

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

источник

Аллергический ринит (АР) и острый риносинусит (ОР) имеют общие механизмы патогенеза и сходную симптоматику. Мультифакторный патогенез этих заболеваний связан с генетической предрасположенностью, случайными факторами, коморбидной патологией, например сахарным диабетом, другими обменными нарушениями, артериальной гипертензией (применение антигипертензивных препаратов может сопровождаться побочным действием в отношении слизистой оболочки дыхательных путей). Возможная роль как внешних факторов среды, так и внутренних факторов (функция остиомеатального комплекса, связана с анатомией носовой полости). Сочетание каких-либо факторов в различных комбинациях так или иначе формирует предрасположенность к заболеваниям, когда же на фоне склонности добавляются реализующие факторы — развивается та или иная патология. Когда аллергенная нагрузка как реализующий фактор наслаивается на фоне склонности — развивается АР. При инфекционном воспалении, которое чаще всего вызвано действием вирусов, развивается острый риносинусит.

При аллергическом рините в основе воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух заключается иммуноглобулин Е зависимая реакция. Механизм этой реакции состоит в выработке антител, которые ведут себя агрессивно в отношении потенциального антигена, и на поверхности слизистой оболочки разыгрывается иммунологический конфликт — реакция антиген — антитело. Фактически это является отправной точкой по формированию заболевания. Механизм развития ОР заключается в повреждении эпителия вследствие воздействия вирусной инфекции. Когда речь идет о ОР или АР, возникает вопрос о влиянии гистамина как одного из основных факторов, формирующих воспалительный процесс. Но этот механизм при указанных заболеваниях разный. При АР происходит постоянный синтез большого количества гистамина, который связан с иммунологическим конфликтом на поверхности слизистой оболочки. При ОР происходит высвобождение преформированного гистамина при разрушении клеток назального эпителия. Таким образом, при ОР гистамин не играет значительной патогенетической роли, поскольку очень быстро нейтрализуется тканями.

Вторым важным патогенетическим механизмом при ОР и АР является синтез эйкозаноидов, связанный с метаболизмом арахидоновой кислоты. В последнем случае при АР и инфекционном ОР механизмы достаточно похожи, но есть определенные приоритеты в реализации того или иного направления метаболизма арахидоновой кислоты. Так, при ОР арахидоновая кислота метаболизируется циклооксигеназным путем, в результате чего синтезируется большое количество простагландинов, которые формируют определенный воспалительный ответ. При АР метаболизм арахидоновой кислоты происходит преимущественно через активацию липооксигеназного пути с формированием большого количества лейкотриенов, что накладывает определенный отпечаток на особенности аллергического воспалительного ответа. Но эти механизмы взаимосвязаны и имеющиеся при обоих заболеваниях.

Клинические симптомы острого риносинусита(ОР) и аллергического ринита(АР) универсальные и обусловленные комплексом действия тех или иных медиаторов. В возникновении основных симптомов:

нарушение носового дыхания (острая или хроническая заложенность носа), выделения из носа (ринорея), зуд в носу или в глазах, чихание

Ведущую роль играют гистамин, простагландины, лейкотриены, но баланс этих медиаторов воспаления при указанных заболеваниях разный.

Таким образом, АР и ОР — различные заболевания, но их объединяют некоторые общие звенья формирования, поэтому по клиническим проявлениям эти заболевания очень похожи. Но существуют и определенные различия. Поэтому, согласно современным рекомендациям, диагностику этих заболеваний осуществляется на основании анализа типичных клинических симптомов.

Установление первичного клинического диагноза «аллергический ринит» абсолютно реальное без дополнительного диагностического тестирования, то есть установить достоверный диагноз этого заболевания без подтверждения аллерготестирования достаточно для того, чтобы назначить соответствующее лечение.

Патогномоничных симптомов ринита нет, но комплекс типичных симптомов определяет специфику заболевания, и интерпретация этих симптомов зависит от варианта поражения верхних дыхательных путей.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз между заболеваниями с подобной симптоматикой, сопровождающихся синдромом насморка.

Прежде всего АР следует дифференцировать с ОР. Для острого риносинусита характерна связь с вирусной инфекцией, чувство распирания или боль в области лица, и прежде всего, повышение температуры тела. Медикаментозный (рикошетный) ринит вызван чрезмерным применением деконгестантов, поэтому при наличии в анамнезе пациента факта их применения в течение> 7-8 дней, существует такая вероятность. Вазомоторный ринит связан с вазомоторными расстройствами в носовой полости, которые в основном являются следствием нарушения ее архитектоники (искривление носовой перегородки, другие аномалии). Вазомоторный ринит у беременных довольно часто обостряется в связи с системным отеком слизистой оболочки в период беременности, и поэтому довольно часто ассоциируется именно с АР. Кроме того, как выше указано, возможна побочное действие антигипертензивных средств, особенно у лиц старшего возраста. К препаратам, которые вызывают синдром назальной обструкции или ринорею, относят, прежде всего, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы β- и α-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензин фактора.

Согласно консенсусным документом Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, при продолжительности симптомов:

≤4 дней в течение недели или ≤4 нед в течение года имеет место интермиттирующий, > 4 дней в течение недели или > 4 нед в течение года — персистирующий АР.

Также используют термин «сезонный» и «круглогодичный» ринит, которые в определенной степени являются аналогами интермиттирующего и персистирующего АР и имеют право на использование, чтобы облегчить интерпретацию результатов предыдущих исследований.

Кроме сроков возникновения, АР разделяют по степени тяжести клинических проявлений: легкий, АР средней тяжести и тяжелый — существенно влияют на качество жизни пациента. Соответственно в лечении эти пациенты будут нуждаться индивидуализированного подхода, то есть дифференцированной фармакотерапии.

Согласно современным рекомендациям, лечение при АР назначают эмпирически, по данным доказательной медицины с учетом основных патогенетических звеньев заболевания. Комплексная обоснованная терапия как при интермиттирующем, так и при персистирующем рините, требует воздействия на основные компоненты патогенеза, прежде всего влияния на аллергены. С этой целью применяют или элиминационную ирригационную терапию на слизистую оболочку, или специфическую иммунотерапию причинными аллергенами.

Фактически специфическая иммунотерапия определенной степени является этиотропным лечением. Отек слизистой оболочки требует противоотечное, аллергическое воспаление — противовоспалительного, нарушение реологии секрета — соответственно мукоактивного воздействия. Аллергенспецифическая иммунотерапия — сфера профессиональной деятельности аллергологов. Врачи первичного звена, отоларингологи могут контролировать ее проведения, следить за состоянием здоровья пациента и при наличии каких-то динамических изменений повторно консультироваться с аллергологом.

Что касается других симптомов, таких как отек, воспаление, нарушение реологии секрета, применяют топические кортикостероиды с доказанной эффективностью.

Основная цель лечения при АР — контроль симптомов аллергического воспаления, достижение такого состояния пациента, при котором симптомов либо нет, либо они не являются обременительными, желательно при здоровой или почти здоровой слизистой оболочке. Главным фактором, определяющим эффективность терапии и прогноз заболевания, является адекватность назначенного лечения именно аллергического воспаления, поскольку для него характерно повышение сосудистой проницаемости, образование слизи, вазодилатация — то есть все те механизмы, которые вызывают отек слизистой оболочки и заложенность носа. Именно они являются точками наибольшего влияния ГКС.

Группа лекарственных препаратов с мощной антиаллергическим, противоотечным и противовоспалительным действием, которое реализуется через связывание действующей молекулы со стероидными рецепторами на различных клетках. Эффект кортикостероидов реализуется через торможение синтеза большинства противовоспалительных цитокинов: простагландины, фактор некроза опухоли и ряд других цитокинов, которые формируют аллергическое воспаление. Кортикостероиды значительно снижают активность клеток, участвующих в развитии воспаления, ингибируют секрецию медиаторов эозинофилами и усиливают их апоптоз.

В клинической практике достаточно широко применяют препараты кортикостероидов I и II поколения. Препараты I поколения (гидрокортизон, преднизолон) обусловливают мощный антиаллергическое влияние, но имеют ряд негативных эффектов, которые ограничивают их применение:

прежде всего они очень быстро всасываются через слизистую оболочку и вызывают значительный системное воздействие. Это приводит к быстрому истощению надпочечников, формирование синдрома отмены; также препараты этой группы влияют на орган зрения при местном применении в форме внутриносовых аппликаций или инъекций.

Синтетические аналоги природных кортикостероидов (дексаметазон) в определенной степени лишены этого негативного воздействия на орган зрения, но также достаточно активно всасываются в системный кровоток и имеют очень большой системное влияние. Поэтому кортикостероиды I и II поколения целесообразно применять преимущественно для оказания неотложной помощи.

Чем выше биодоступность, тем выше системная активность глюкокортикоидных препаратов и соответственно — высокий риск системных побочных эффектов. Поэтому усилия фармацевтов были направлены на сохранение высокой эффективности глюкокортикоидов, с одной стороны, и уменьшение их биодоступности — с другой. Таким образом синтезированы новые молекулы на основе дексаметазона — беклометазон и будесонид, биодоступность которых по сравнению с дексаметазоном значительно меньше, но также достаточно велика (44 и 31% в бекламетазон и будесонида соответственно).

Все это обуславливает целесообразность применения современных ГКС, в частности мометазона фуроат, молекула которого «работает» на уровне слизистой оболочки без выраженного системного воздействия на макроорганизм (системная биодоступность — К непосредственным критериев эффективности относят устранение / значительное уменьшение проявлений АР — заложенности, выделений из носа, зуда, чихания, восстановление функции обоняния, улучшение качества жизни больных. Отсроченный эффект заключается в том, что адекватное лечение АР является превентивной мерой по предотвращению трансформации АР в бронхиальную астму, что обеспечивает длительное применение ГКС. Еще одним критерием является недопущение развития новых заболеваний / осложнений (прежде всего медикаментозного ринита). Другой проблемой неконтролируемого АР является развитие полисенсибилизации и развития аллергии к лекарственным средствам, часто — грибковые поражения.

Таким образом, адекватное лечение пациентов с АР обеспечивает полный адекватный контроль над заболеванием и профилактику его трансформации в другие, более тяжелые формы.

источник

И.Л. ЛАЗАРЕВИЧ, к.м.н., В.С. КОЗЛОВ, д.м.н., профессор, Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ

Персистирующий (круглогодичный) аллергический ринит — одна из наиболее актуальных общемировых проблем здравоохранения, характеризующаяся неуклонным ростом числа заболевших во всех странах, в т. ч. и России. Заболевание оказывает серьезное влияние на качество жизни, а экономические затраты на борьбу с аллергическим ринитом и его осложнениями являются существенным финансовым бременем. Топические кортикостероиды являются препаратом выбора в лечении больных персистирующим аллергическим ринитом.

Аллергический ринит — хроническое заболевание, обусловленное сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам, характеризующийся персистенцией воспалительного процесса в верхних дыхательных путях в течение длительного времени. Наиболее значимыми факторами у больных аллергическим персистирующим ринитом являются аллергены клещей домашней пыли и эпидермис домашних животных. При ежедневном контакте слизистой оболочки верхних дыхательных путей с ингаляционными аллергенами формируется хроническое аллергическое воспаление, характеризующееся прежде всего локальной эозинофильной тканевой инфильтрацией [1—3]. Первым этапом борьбы с проявлениями аллергического процесса является исключение или, по крайней мере, минимизация контактов с причинным аллергеном. И если в случае аллергии на эпидермис домашних животных и другие продукты их жизнедеятельности исключить контакт, возможно, просто устранив животное из дома, то полностью исключить контакт с аллергенами домашней пыли зачастую не представляется возможным в силу объективных причин.

Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, поражающих от 10 до 40% населения по всеми миру и не имеющих тенденции к снижению распространенности [4, 5]. Важность проблемы аллергического ринита объясняется его существенным влиянием на качество жизни пациентов, а также сопряженностью с другими болезнями ЛОР-органов (синусит, средний отит, евстахеит и др.), связью с развитием бронхиальной астмы, что в свою очередь объясняет высокие затраты, связанные с этим заболеванием. Только непрямые расходы, обусловленные АР, в США достигают 9,7 млрд долл. в год, в Швеции — 2,7 млрд евро в год [6].

Патогенетические особенности развития аллергического воспаления достаточно хорошо изучены. Под воздействием аллергенов в слизистой оболочке полости носа формируется хроническое аллергическое воспаление с вовлечением различных типов клеток: эозинофилов, Т-лимфоцитов, тучных и эпителиальных. Выраженность и продолжительность воспалительной реакции зависит от концентрации аллергенов в окружающей среде. При постоянном воздействии аллергенов воспаление может персистировать многие годы. При сезонном воздействии аллергенов воспаление имеет интермиттирующий характер, постепенно регрессирует при прекращении воздействия причинного аллергена. Наиболее яркий пример такого воспаления имеет место при аллергии к пыльце деревьев и растений, а также при сенсибилизации к микрогрибам, обитающим преимущественно вне жилища.

Концентрация спор микрогрибов повышается ранней весной и поздней осенью. В процессе аллергического воспаления формируется повышенная неспецифическая реактивность слизистой оболочки полости носа. Она представляет собой повышенную реакцию на обычные стимулы, которая проявляется характерными симптомами в виде чихания, отека и/или гиперсекреции слизи. В качестве неспецифических триггеров выступают различные загрязняющие воздух вещества, поллютанты, например табачный дым, резкие запахи (парфюмерия, средства бытовой химии), выхлопные газы автотранспорта и др., а также физические изменения — холодный и сырой воздух.

Аллергическая реакция, как правило, возникает в результате IgE-опосредованного ответа, вызывающего воспаление слизистой оболочки полости носа. АР характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки носа различными клетками. IgE-зависимая активация тучных клеток приводит к высвобождению медиаторов (гистамин, триптаза, серотонин) из гранул или из оболочек клеток (лейкотриены В4 и С4 и др.). В патогенезе аллергического воспаления принимает участие фактор активации тромбоцитов и др. Медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов. Это приводит к отеку слизистой оболочки носа, обструкции и ощущения заложенности носа.

Гиперсекреция сопровождается слизистыми выделениями из носа. Стимуляция афферентных нервных волокон вызывает зуд и чихание. В слизистой оболочке полости носа под действием цитокинов развивается лимфоцитарно-эозинофильная инфильтрация с локальным скоплением клеток (СД4+, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов). Эозинофилы, выделяя ряд белков, оказывают токсическое воздействие на эпителий дыхательных путей, провоцируют разрушение тучных клеток, секретируя лейкотриен С4, усиливают ринорею и отек слизистой оболочки носа.

В процессе аллергического воспаления клетки, участвующие в его развитии, выделяют большое количество медиаторов. Наиболее значимыми из них являются гистамин и лейкотриены. Медиаторы аллергического воспаления вызывают определенные функциональные нарушения и клинические проявления при аллергическом рините (табл. 1) [7].

В настоящее время принята классификация аллергического ринита на персистирующую и интермиттирующую формы. Персистирующий (круглогодичный) аллергический ринит развивается в результате воздействия бытовых, эпидермальных и грибковых аллергенов (клещей домашней пыли, шерсти, слюны, выделений домашних животных — кошек, собак и др.). Воспалительная инфильтрация представлена скоплениями тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов. Интермиттирующий (сезонный) аллергический ринит, или поллиноз, развивается во время цветения растений. В результате воздействия пыльцевых аллергенов в слизистой оболочке носа увеличивается число «активированных» эозинофилов, продуцирующих медиаторы воспаления, наблюдается миграция тучных клеток в эпителий слизистой оболочки.

Аллергические проявления сохраняются на протяжении всего периода цветения растений, что приводит к развитию гиперреактивности слизистой оболочки носа, а в последующем к обострению ринита даже при воздействии неспецифических триггеров (резкие запахи, табачный дым, изменения температуры окружающей среды, физическая нагрузка и др.). Важное значение в данном случае имеет термин «минимальное персистирующее воспаление». У больных персистирующим аллергическим ринитом степень контакта с аллергенами меняется в течение года. Однако даже при отсутствии симптомов у них сохраняются признаки воспаления в слизистой оболочке носа.

Тяжесть аллергического ринита. Количественная оценка симптомов аллергического ринита затруднительна, т. к. зависит в большой степени от субъективного восприятия больного. Доказано, что помимо классических симптомов (чихание, ринорея, заложенность носа), пациентов могут беспокоить нарушение сна и эмоциональные проблемы, снижение активности. Ухудшение качества жизни отмечается как у взрослых, так и у детей. У взрослых пациентов отмчается снижение работоспособности, у детей может снижаться учебная успеваемость.

Для объективной оценки тяжести аллергического ринита в клинической практике используют VAS (visual analogue scales) — визуальную аналоговую шкалу, а также исследуют степень обструкции (риноманометрия, акустическая ринометрия) и обоняние. В научных целях проводят провокационные тесты, определение уровня окиси азота, биопсию [9].

Тяжесть заболевания и выраженность клинических симптомов напрямую связаны с концентрацией причинного аллергена в окружающей среде. Элиминация аллергенов уменьшает проявления аллергического ринита. Однако в большинстве случаев полное устранение аллергенов невозможно и требуется медикаментозное лечение. В фармакотерапии аллергического ринита используют следующие основные группы ЛС:

• антигистаминные препараты,
• кортикостероиды,
• стабилизаторы тучных клеток,
• сосудосуживающие препараты,
• М-холиноблокаторы,
• антилейкотриеновые препараты.

В лечении аллергического ринита используют системные и назальные (топические) формы ЛС.
Преимущества и недостатки интраназальных форм препаратов

• прямое воздействие на орган-мишень,
• минимизация системного эффекта,
• быстрое начало действия,
• лучшая абсорбция, по сравнению с пероральным приемом (например, у кромонов).

• развитие местных побочных эффектов у некоторых больных (образование корок, кровоточивость),
• риск развития медикаментозного ринита (для интраназальных вазоконстрикторов),
• интраназальное введение невозможно при полной обструкции носовых ходов,
• пациенты могут отдавать предпочтение оральным формам препаратов. Особенно, если у них имеется сопутствующая патология.

Подход к фармакотерапии аллергического ринита должен носить ступенчатый характер с учетом тяжести заболевания. При легком течении аллергического ринита целесообразно назначение современных антигистаминных препаратов. Препаратом выбора в лечении среднетяжелых и тяжелых форм аллергического ринита являются топические кортикостероиды. Согласно рекомендациям ARIA, при легкой форме персистирующего аллергического ринита показано назначение интраназальных кортикостероидных препаратов в низких дозах или пероральных антигистаминных препаратов. При среднетяжелых/тяжелых формах персистирующего АР назначают высокие дозы интраназальных кортикостероидов (эквивалентно 300—400 мкг бекламетазона), в случае тяжелых симптомов в начале терапии добавляют пероральные антигистаминные препараты или пероральные кортикостероиды.

В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что глюкокортикостероиды воздействуют практически на все звенья патогенеза АР [10]. Их терапевтический эффект при АР связан с противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. ГКС тормозят синтез целого ряда цитокинов: интерлейкинов 1, 3, 4, 5, 6, 13, фактора некроза опухоли и др. Кроме того, ГКС уменьшают синтез оксида азота, оказывающего выраженное провоспалительное действие. Под влиянием ГКС снижается активность генов, отвечающих за синтез других провоспалительных молекул: циклооксигеназы, фосфолипазы А2 и эндотелина-1, тормозится экспрессия молекул адгезии ICAM-1 и селектина Е. На клеточном уровне ГКС уменьшают количество тучных клеток, базофилов и выделяемых ими медиаторов, а также содержание эозинофилов и их продуктов в слизистой оболочке полости носа. ГКС также влияют на процесс апоптоза, снижая продолжительность жизни эозинофилов; уменьшают количество клеток Лангерганса и угнетают захват и транспортировку антигенов этими клетками; снижают содержание Т-лимфоцитов в эпителии; ингибируют продукцию лейкотриенов и иммуноглобулина Е в слизистой оболочке. ГКС угнетают секрецию слизи и уменьшают повышенную проницаемость сосудов. Кроме того, они снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки к гистамину и механическим раздражителям, т. е. в определенной степени воздействуют на неспецифическую назальную гиперреактивность [10].

Известно, что, помимо купирования симптомов аллергического ринита, применение назального спрея ГКС оказывает положительное влияние на глазные симптомы у больных с сопуствующим аллергическим риноконъюнктивитом [11], а также уменьшает болевые ощущения и чувство давления у больных аллергическим риносинуситом [12]. Кроме того, в проведенных клинических исследованиях показано, что топические кортикостероиды более эффективны в качестве профилактики аллергического ринита по сравнению с антигистаминными препаратами [13].

Таким образом, лечение больных с аллергическим ринитом остается одной из наиболее распространенных проблем как во взрослой, так и в педиатрической практике. Наиболее изученными и эффективными средствами лечения аллергического ринита являются топические кортикостероиды.

Литература

1. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита. Российская ринология, 1999, 1: 23-25.
2. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и др. Consilium medicum, 2001. Приложение. 33-44.
3. Мокроносова М.А. Влияние назального спрея флутиказона пропионата на симптомы аллергического персистирующего ринита и эозинофилию назального секрета. Фарматека, 2004, 12: 11-12.
4. Bousquet J, van Cavuwenberge P, Khaltaev N et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). Pocket Guide-WHO, 2001.
5. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) update 2008 (in collaboration with World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy, 2008, 63 (suppl. 86): 8-160.
6. Hellgren J, Cervin A, Nordling S, Bergman A, Cardell LO. Allergic rhinitis and the common cold — high cost to society. Allergy, 2009, epub DOI: 10.1111/j.1398—9995.2009.02269.x.
7. Жерносек В.Ф. Новые возможности лечения аллергического ринита. Медицинские новости, 2011, 5: 26-30.
8. Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Аллергические заболевания у детей: Рук. для врачей. Минск, 2003.
9. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2010 Update (in collaboration with World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy, 2010 (Suppl. 86): 8-160.
10. Егорова О.А. Интраназальный глюкокортикостероид флутиказона пропионат (Назарел) в лечении аллергического ринита. Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2010, 1: 40-44.
11. Keith PK et al. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2009, 103 (6): 539.
12. Jacobs RL. et al. Allergy Asthma Proc., 2002, 23 (4): 259.
13. Yamamoto H et al. Comparison of nasal steroid with antihistamine in prophylactic treatment against pollinosis using an environmental challenge chamber. Allergy Asthma Proc., 2012, Sep.-Oct., 33 (5): 397-403.

Источник: Медицинский совет, № 15, 2014

источник

В последние десятилетия во всех странах мира отмечается увеличение количества больных с аллергическими проблемами. Специалисты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считают, что в течение XXI века аллергические заболевания по распространенности в мире выйдут на 2-е место, уступив только психическим заболеваниям. В тройку лидеров среди всех аллергических заболеваний входят аллергический ринит (АР), бронхиальная астма (БА) и атопический дерматит [1]. Доказано, что каждые 10 лет распространенность аллергического ринита, как и других аллергических заболеваний, увеличивается на 100%. Так, в США только новые случаи заболеваний АР ежегодно регистрируются у 40 млн человек. Повышенный интерес специалистов медицины и фармации к проблеме АР объясняется наличием целого ряда как социальных, так и медицинских аспектов:

• заболеваемость АР составляет от 10 до 25% общей популяции;
• определяется отчетливая тенденция к росту заболеваемости АР и его осложненных вариантов;
• доказано влияние АР на развитие БА, обсуждается концепция «единая дыхательная система, единое заболевание»;
• АР снижает социальную активность пациентов, влияет на работоспособность у взрослых и школьную успеваемость — у детей.

При этом данные о заболеваемости АР не отражают истинной распространенности этой нозологии, так как не учитывают огромное количество лиц, не обратившихся за медицинской помощью, или тех, у кого АР неправильно диагностирован [2]. Кроме этого, хорошо известно, что из-за неправильного диагноза такие больные достаточно часто лечатся по поводу рецидивирующих острых респираторных инфекций, бактериальных риносинуситов, гипертрофических ринитов, подвергаются не всегда обоснованным хирургическим и парахирургическим вмешательствам в полости носа. Некоторые пациенты расценивают проявления АР как «простудные», занимаются самолечением и ежедневно принимают лекарственные препараты, которые вызывают ряд побочных эффектов, например, бесконтрольное длительное использование сосудосуживающих капель приводит к развитию медикаментозного ринита.

АР является причиной значительных финансовых затрат [3]. Прямые расходы на его лечение в Европе составляют не менее 1,5 млрд евро в год. Непрямые затраты, обусловленные АР, достигают в США 9,7 млрд дол. в год, в Швеции — 2,7 млрд евро в год. Однако экономическое значение АР часто недооценивается, поскольку многие пациенты занимаются самолечением и не обращаются к врачам.

Аллергическим ринитом принято называть хроническое воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgE-зависимым воспалением слизистой оболочки носа, которое проявляется наличием как минимум двух из следующих симптомов: заложенность носа, водянистые или слизистые выделения из носа, чихание, зуд (жжение) в носу [4]. Перечисленные симптомы обычно возникают ежедневно и претерпевают обратное развитие после прекращения действия аллергена или под влиянием адекватной терапии.

С одной стороны, во многих случаях наблюдается отчетливая сезонность возникновения симптомов АР, совпадающая с периодом цветения растений, пыльца которых является причиной заболевания. С другой — при постоянных воздействиях различных аллергенов (например домашняя пыль, эпидермис животных, профессиональные факторы и др.) клинические проявления АР не зависят от времени года. При этом изменения слизистой оболочки носа носят устойчивый характер, сопровождаются длительными или постоянными функциональными нарушениями (затруднение носового дыхания, снижение обонятельной чувствительности).

В зависимости от этиологии выделяют сезонный, круглогодичный и профессиональный АР. Сезонный АР (САР) обусловлен пыльцой растений и плесенью, обострения возникают в определенные сезоны года (весна, лето, осень). Удельный вес САР зависит от климатогеографических условий. В последние годы в связи с изменением климата и его потеплением в некоторых регионах отмечают изменение и увеличение сроков цветения растений, что приводит как к постоянному повышению распространенности САР, так и отражается на длительности проведения необходимой фармакотерапии. Круглогодичный АР (КАР) связан с бытовыми аллергенами, особенно с клещами домашней пыли, поэтому симптомы заболевания могут проявляться на протяжении всего года. Распространенность САР варьирует от 10 до 40%, а КАР — от 10 до 13%. Для получения более точной информации о распространенности САР в середине 1990-х годов американскими, европейскими и отечественными исследователями проведено изучение частоты этой патологии не по обращаемости больных к врачу, а в виде масштабных эпидемиологических исследований [5], а именно:

• международное исследование астмы и аллергии у детей (International Study of Asthma and Allergy in Childhood — ISSAC I) и его продолжение ISSAC III;
• SAPALDIA (Swiss Study on Air Palliation and Lung Diseases in Adults) — швейцарское исследование воздушных поллютантов и легочных болезней у взрослых;
• SCARPOL (Swiss Study on Childhood Allergy and Respiratory Symptoms with Respect to Air Palliation Climate and Pollen) — швейцарское исследование аллергии у детей и респираторных симптомов, обусловленных воздушными поллютантами, климатом и пыльцой.

В этих и других эпидемиологических исследованиях установлено, что АР имеет тенденцию к прогрессирующему ухудшению течения заболевания: со временем увеличиваются выраженность и продолжительность обострений, присоединяются новые симптомы (такие как кашель и удушье), возрастает потребность в медикаментах симптоматической и базисной терапии. У 50–90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с сезонными проявлениями АР [6]. У детей АР часто сопровождается гипертрофией и воспалением аденоидных вегетаций, что усугубляет течение основного заболевания. Другим осложнением АР является гипертрофическое изменение слизистой оболочки носа и придаточных пазух с формированием полипов, которые даже после радикальных хирургических вмешательств имеют склонность к повторному произрастанию. Для пациентов с АР, особенно в сочетании с аденоидитом или полипозом носа, характерны частые респираторные вирусные и бактериальные инфекции с развитием синуситов (в том числе пансинуситов). В свою очередь, это приводит к необходимости назначения антибактериальной терапии, пункций верхнечелюстных пазух, неоднократных рентгенологических исследований, а в тяжелых случаях — лечения в условиях стацио­нара [7]. Нередко АР сочетается с серозным средним отитом и евстахиитом.

АР является фактором риска развития БА [8,9]. По данным разных авторов, у 30–50% больных с АР отмечают атопическую БА, в то же время у 55–85% больных с БА выявляют симптомы АР. В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других — оба заболевания начинаются одновременно. Существует взаимосвязь между выраженностью симптомов АР и тяжестью проявлений БА. При наличии бытовой сенсибилизации у больных отмечается повышение неспецифической гиперреактивности слизистой оболочки носа и бронхов, что свидетельствует о хроническом аллергическом воспалении слизистой оболочки дыхательных путей, поддерживаемом бытовыми аллергенами даже в период видимой клинической ремиссии АР.

Основные симптомы АР и сопутствующих заболеваний вызывают физический дискомфорт, головную боль, повышенную раздражительность и утомляемость, снижение концентрации внимания и существенно ограничивают профессиональную деятельность человека и ухудшают качество жизни. Даже легкие и непродолжительные (в течение 2 нед) проявления АР оказывают нежелательное действие на качество жизни больных, на физическое и психологическое состояние и социальную жизнь, ограничивают профессиональную деятельность человека и способность к обучению [10].

Национальные и международные эпидемиологические исследования дали возможность получить информацию о распространенности АР, предполагаемых факторах риска и продемонстрировали, что АР отмечается во всех странах, у представителей любых этнических групп и социально-экономических сословий и у пациентов любого возраста. Все аспекты проблемы АР нашли свое отражение в международном консенсусе «ARIA, 2001» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму) — согласительном документе, созданном в сотрудничестве с ВОЗ еще в 2001 г. Указывались неразрывная связь АР с патологией околоносовых пазух, уха, нижних отделов дыхательных путей, влияние на сопутствующие заболевания. Этот документ лег в основу Соглашения конгресса (2006 г.) Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и отечественного Протокола оказания медицинской помощи больным с АР (далее — Протокол) [11, 12]. Позже программа ARIA была пересмотрена и опубликована ее новая редакция ARIA, 2008 [13].

В рекомендациях EAACI/ARIA и отечественного Протокола принята концепция «Единая дыхательная система, единая болезнь» и предложена новая классификация АР, которая учитывает симптомы и показатели качества жизни пациента и предполагает выделение интермиттирующего и персистирующего ринита на основании длительности сохранения симптомов [14]. При интермиттирующем рините (ИАР) проявления аллергии отмечаются менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году, при персистирующем рините (ПАР) — более 4 дней в неделю или более 4 нед в году.

Также предполагается выделение легкого и среднетяжелого или тяжелого АР с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.

• сохраняется нормальный сон;
• не нарушается повседневная активность, профессиональная деятельность, учеба в школе, занятия спортом;
• отсутствуют мучительные симптомы.

При среднетяжелой или тяжелой форме отмечается один из нижеперечисленных признаков:

• нарушение сна;
• нарушение повседневной активности, профессиональной деятельности, учебы в школе, невозможность занятий спортом, нормального отдыха;
• наличие мучительных симптомов.

Кроме того, полученные факты обосновывают концепцию «единых дыхательных путей», которая демонстрирует тесную связь между АР и БА и доказывает, что воспалительный ответ может поддерживаться и усиливаться взаимосвязанными механизмами. Поэтому руководство ВОЗ «ARIA, 2001» рекомендует:

• больные с ПАР должны быть обследованы на предмет наличия БА;
• пациентам с БА необходимо провести диагностику АР;
• больным БА и АР показано комбинированное лечение верхних и нижних дыхательных путей [11–13, 15].

В основе патогенеза АР лежит гиперчувствительность 1-го типа (по Coombs, Gell) с взаимодействием разнообразных эндогенных и внешнесредовых факторов, сопровождающихся повышенной продукцией иммуноглобулина E и его фиксацией на мембране тучных клеток. При повторном контакте слизистой оболочки носа с аллергеном происходит дегрануляция тучных клеток с выделением биологически активных веществ (гистамина и др.), которые вызывают раздражение нервных окончаний, расширение сосудов, отек, изменение режимов секреции носовой слизи, заложенность, зуд в носу, приступы чихания и другие симптомы воспаления. Это так называемая острая, или ранняя, фаза аллергической реакции. В дальнейшем, через 4–6 ч после первичной реакции, примерно у половины больных развивается поздняя фаза аллергического воспаления — в слизистой оболочке носа формируются длительные воспалительные изменения, поэтому повторные воздействия аллергена сопровождаются более выраженной симптоматикой. Также следует помнить, что при АР особо важным является понятие «минимальное персистирующее воспаление» — аллергическое воспаление, возникающее в слизистой оболочке носа после контакта с аллергеном и затем длительно сохраняющееся после прекращения воздействия аллергена.

Причинно-значимыми факторами АР в основном выступают воздушные аллергены [16]. Наиболее частыми «домашними» аллергенами являются клещи домашней пыли, слюна и перхоть животных, насекомые и аллергены растительного происхождения. К основным «внешним» аллергенам относятся пыльца растений и плесневые грибы. Кроме воздушных аллергенов, причиной развития АР могут быть ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты. В таком случае ринит рассматривается как элемент «аспириновой триады». Существует также профессиональный АР (часто отмечается у специалистов фармации и медицины), зачастую сопровождающийся поражением нижних дыхательных путей и находящийся в компетенции врачей-профпатологов.

Важное значение в развитии АР и его обострений имеют поллютанты — триггерные факторы, увеличивающие выраженность симптомов АР путем стимуляции неспецифических и специфических механизмов назальной реактивности. Основные атмосферные поллютанты — выхлопные газы, озон, оксид азота и диоксид серы, а внутри помещения — табачный дым.

Повышенный риск сенсибилизации к данным аллергенам отмечается у детей с наследственной предрасположенностью к атопии [17]. Установлено, что если указанная патология регистрируется лишь у одного из родителей, то риск развития АР у их ребенка составляет около 50%. Однако в тех случаях, когда и мать, и отец ребенка страдают атопическими заболеваниями, риск возникновения АР возрастает до 70%.

Основными симптомами АР являются многократное пароксизмальное чихание, зуд и щекотание в полости носа, реже ощущение жжения в носу, обильные водянистые выделения из носа (ринорея), заложенность носа и снижение обоняния [18]. У больных АР не всегда отмечают все четыре симптома, достаточно наличия только двух или трех основных симптомов. Для пациентов с КАР ведущим симптомом является заложенность носа, вызывающая резкое затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера. Для пациентов с САР наиболее характерны приступо­образное чихание, зуд в полости носа, обильное водянистое отделяемое из носа и сопутствующий аллергический конъюнктивит. Вследствие обильных выделений из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых труб могут развиваться вторичные нарушения: кожные раздражения вокруг носа, носовые кровотечения, боль в горле и покашливание, отиты. Нередко к основным симптомам присоединяются головная боль, расстройства сна, снижение обоняния и др. У детей [19] наряду с классическими симптомами АР отмечают «аллергические тики» (морщат нос), «аллергический салют» (потирают нос ладонью кверху), при этом образуется поперечная полоса в области кончика носа, «аллергические круги» под глазами. У детей младшего возраста выделения из носа могут иметь вид «молочной пены». С возрастом может развиваться неправильный прикус.

Часто АР сопровождается аллергическим конъюнктивитом (вследствие прямого воздействия аллергена на конъюнктиву и назокорнеального рефлекса) и глазными симптомами (зуд, покраснение, слезотечение, ощущение песка в глазах), а также общими неспецифическими симптомами [20].

Учитывая, что симптомы АР неспецифичны, заболевание нередко пропускается под маской «частых ОРЗ». Поэтому во всех случаях клинических проявлений ринита необходимо исключать другие причины заболевания. В первую очередь при этом проводят дифференциацию диагноза по поводу инфекционного ринита, вазомоторного ринита, ринита, обусловленного аномалиями анатомического строения носа, неаллергическим эозинофильным ринитом; медикаментозного ринита (деконгестанты, резерпин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, оральные контрацептивы), ринита у больных с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств, аденоидита (у детей), гормонального ринита (половое созревание, беременность, гипотиреоз).

Диагностика АР направлена на выявление причин и факторов, способствующих формированию и манифестации заболевания. Обследование и лечение больных АР должны проводиться параллельно врачами двух специальностей: оториноларингологами и аллергологами, что позволяет в дальнейшем обеспечить оптимальный комплексный подход к терапии АР [21]. Следует особо подчерк­нуть, что каждая из представленных клинических форм АР должна быть верифицирована с учетом выявленных этиологических особенностей. Детализация причин АР основана на анализе данных анамнеза, а также результатов физикального и лабораторно-инструментального обследования. При этом среди лабораторных методов диагностики выделяют специфические и неспецифические. К неспеци­фическим относят определение количества эозинофилов в периферической крови, концентрации общего IgE и цитологическое исследование отделяемого из носа. Специфическими маркерами аллергического заболевания являются положительные аллергопробы (кожное тестирование, специфические IgE и пробы с провокацией in vivo, которые в педиатрии проводятся редко). Ранняя диагностика АР позволяет не только своевременно назначить адекватную терапию и хорошо контролировать все симптомы заболевания, но и в некоторых случаях предотвратить переход легких форм заболевания в тяжелые, а также избежать присоединения новых симптомов и развития БА.

Основная цель терапии АР — уменьшить выраженность симптомов болезни и воспрепятствовать развитию воспаления. Поэтому воздействие всех методов терапии должно быть направлено на отдельные этапы воспалительной реакции. Комплекс терапевтических мероприятий включает такие методы:

• устранение контакта с аллергеном;
• аллергенспецифическая иммунотерапия;
• медикаментозная терапия.

Степень тяжести и течение АР определяются концентрацией аллергенов в окружающем воздухе. Поэтому важным компонентом комплексного лечения АР является идентификация аллергенов и, по возможности, уменьшение контакта с ними [22]. При этом необходимо учитывать, что эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружающей среды, в полной мере проявляется только через несколько месяцев. Зачастую полное исключение контакта с аллергеном невозможно, так как у большинства пациентов определяется поливалентная сенсибилизация. Однако даже частичное выполнение мер по предупреждению контакта с аллергенами существенно облегчает течение заболевания и позволяет снизить дозу принимаемых лекарств или заменить терапию на более щадящую, особенно в тех случаях, когда применение некоторых препаратов нежелательно (беременность, возраст, сопутствующая патология).

Аллергенспецифическая иммунотерапия — это лечение возрастающими концентрациями аллергена, вводимого чаще всего подкожно, интраназально или сублингвально. Имеются противоречивые данные об эффективности и безопасности подкожной иммунотерапии. Считается, что иммунотерапия эффективна в основном у детей и подростков и должна проводиться строго по показаниям [23].

Тактика медикаментозного лечения зависит от степени тяжести заболевания и включает несколько групп лекарственных веществ, применяемых для лечения АР [11–13]. Среди лекарственных средств особую роль играют антимедиаторные препараты, в первую очередь антагонисты Н₁-гистаминовых рецепторов, а также лекарственные средства, подавляющие воспаление, — интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) и стабилизаторы мембран тучных клеток — кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия). В качестве симптоматической терапии часто используются деконгестанты (сосудосуживающие препараты), антихолинергические препараты, антилейкотриеновые средства. Учитывая, что аллергическое воспаление является хроническим, терапевтические усилия должны быть сконцентрированы на правильном подборе базисной противовоспалительной терапии, препаратами которой могут быть кромоны и глюкокортикостероиды (ГКС) [24, 25].

Медикаментозное лечение назначается с учетом степени тяжести и течения аллергического заболевания и отражено в ступенчатом подходе, варианты которого отражены в согласительных и рекомендательных документах последних лет (таблица) [2, 5–6, 9, 11, 12, 14, 15, 18, 21–25, 26].

Таким образом, определение формы и оценка степени тяжести течения АР имеют исключительно принципиально важное значение для выбора адекватной лечебной тактики. Значительное повышение эффективности лечения АР, улучшение качества жизни больных связано, в частности, с использованием ИнГКС, применение которых насчитывает уже несколько десятилетий [27]. К сожалению, до сих пор наблюдается, с одной стороны, настороженное отношение врачей к применению ИнГКС в повседневной практике, а с другой — некоторые пациенты считают, что их заболевание находится еще не в той стадии, когда необходимо принимать ИнГКС. Нередко пациенты и даже врачи отождествляют осложнения от длительного приема системных ГКС и осложнения ИнГКС, путают понятия «поддерживающая терапия для контроля заболевания» и «привыкание к лекарственным препаратам». Также в практике отмечается тенденция местного применения гормональных препаратов, предназначенных для системного введения (путем закапывания в нос, введения с помощью электро- и фонофореза, инъекций в слизистую оболочку носа). При этом абсолютно не учитывается тот факт, что такие процедуры сопровождаются быстрой резорбцией препарата практически в неизмененных концентрациях и возникновением системных эффектов [28].

Топические ГКС (беклометазон, мометазон, флутиказон) являются наиболее эффективными средствами при лечении всех форм АР и считаются признанным стандартом его лечения. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что ГКС воздействуют практически на все звенья патогенеза АР [29]. ГКС проникают в цитоплазму клетки и клеточное ядро, развиваются внегеномные (быстрые) и геномные (медленные) эффекты, поэтому начало действия препаратов отмечается через 8 ч, а полный эффект — через несколько дней. Эти механизмы лежат в основе противоаллергического, противовоспалительного и противоотечного действия ГКС [30]. При этом ГКС снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, но никак не изменяют иммунный ответ организма на бактериальную инфекцию.

Возможность местного использования ГКС коренным образом изменила тактику ведения больных с аллергическими заболеваниями. Преимуществами фармакологического противоаллергического эффекта местных ГКС являются одновременное торможение как ранней, так и поздней фазы аллергического ответа и угнетение всех симптомов аллергического воспаления без риска возникновения побочных реакций, свойственных ГКС системного действия. Достоинством ИнГКС перед пероральными является минимальный риск развития системных побочных эффектов на фоне создания адекватных концентраций активного вещества в слизистой оболочке носа, позволяющих контролировать симптомы АР. Результаты клинических исследований и метаанализов позволяют считать их самыми эффективными средствами для лечения АР и рассматривать в качестве препаратов 1-го ряда при этом заболевании [31].

ИнГКС отличаются от системных ГКС своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстрой инактивацией, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Современные ИнГКС обладают низкой биодоступностью и хорошо переносятся больными. При нормально функционирующем мукоцилиарном транспорте основная часть препарата (до 96%) в течение 20–30 мин после интраназального введения переносится в глотку с помощью ресничек слизистой оболочки носа, откуда поступает в желудочно-кишечный тракт и подвергается абсорбции [32]. Поэтому биодоступность при пероральном и интраназальном приеме является важной характеристикой ИнГКС, в значительной степени определяющей их терапевтический индекс, то есть соотношение местной противовоспалительной активности и потенциала неблагоприятного системного действия. Благодаря выраженному противовоспалительному эффекту ИнГКС более эффективны, чем интраназальные кромоны и системные антигистаминные препараты. Клиническое начало действия ИнГКС приходится на 2–3-й день лечения, максимальный эффект развивается через несколько дней от начала лечения и сохраняется на протяжении всего курса. Топические ГКС следует применять регулярно [33]. При наличии соответствующих показаний, соблюдении определенных мер предосторожности такие препараты можно применять длительно. В настоящее время в классе ИнГКС применяются беклометазона дипропионат (БДП), будесонид, мометазона фуроат (МФ), флутиказона пропионат (ФП), флутиказона фуроат (ФФ) [34]. В порядке уменьшения местной активности и сродства к ГКС-рецепторам человека ИнГКС располагаются следующим образом: ФФ > ФП > МФ > будесонид > БДП.

Современным представителем этого класса препаратов является ФФ (препарат Авамис ® ) — синтетический трифторированный глюкокортикоид с наиболее высокой аффинностью и селективностью к ГКС-рецептору среди всех существующих препаратов этой группы [35]. Он представляет собой комбинацию молекулы флутиказона и 17-α фуроатного эфира, которые обеспечивают его основные свойства. Хотя ФФ структурно похож на ФП, они различаются химическими и фармакологическими свойствами. Ни один из препаратов не метаболизируется в печени до флутиказона. Они инактивируются ферментом CYP 3A4 системы Р450 с преобразованием 17b-фторметилтиоэфирной группы и получением в итоге различных неактивных метаболитов.

Интенсивный печеночный метаболизм и высокий уровень связывания с белками плазмы крови (>99%) объясняют низкую системную биодоступность ФФ при интраназальном введении, при этом введение препарата в дозе 110 мкг 1 раз в сутки обычно не приводит к определению измеримых концентраций в плазме крови ( Авамис ® является хорошо изученным препаратом, с которым проводилось большое число доклинических и клинических исследований. Так, при выборе оптимальной дозы ФФ (оценивались 55; 110; 220; 440 мкг/сут) у больных САР наиболее эффективной и безопасной оказалась доза 110 мкг 1 раз в сутки. Одним из преимуществ Авамиса ® является возможность приема 1 раз в сутки, что повышает комплаентность больных.

Местные побочные эффекты для всей группы ИнГКС возникают в 5–10% случаев. Наиболее распространенными являются чихание, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости, головная боль и носовые кровотечения. В большинстве случаев побочные эффекты слабо выражены и не требуют отмены препарата. На способность к концентрации внимания препарат не влияет [37].

Исследования в США и европейских странах показали, что ФФ уменьшал выраженность всех назальных, глазных симптомов и повышал качество жизни пациентов с САР — препарат начинал действовать через 8 ч, и его эффект сохранялся в течение суток. Профиль нежелательных явлений был одинаков в группе активного лечения и плацебо, за исключением кровянистых выделений из носа, которые отмечали несколько чаще при лечении ФФ, однако частота их появления была такой же, как и при использовании других ИнГКС [38].

Метаанализ 35 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показал, что среди всех ИнГКС только ФФ достоверно продемонстрировал стабильную эффективность в отношении глазных симптомов у пациентов с САР, имеющих сенсибилизацию к пыльце деревьев, трав и сорняков. Это объясняется высокой местной противовоспалительной активностью ФФ и его способностью подавлять назоокулярный рефлекс, обусловленный активацией парасимпатических нервов медиаторами воспаления в слизистой оболочке носа. При этом отпадает необходимость в приеме дополнительных препаратов для коррекции глазных симптомов и тем самым снижаются экономические затраты пациентов на лечения АР, особенно сочетанного с конъюнктивитом [39].

Разработанное устройство препарата Авамис ® состоит из резервуара с дозирующей помпой, помещенного во внешний контейнер. Разработка устройства для интраназального введения ФФ происходила в течение 2 лет с обязательным тестированием и последующим интервью пациентов и врачей о достоинствах и недостатках каждой из них [41]. Пациенты отмечали легкость использования системы доставки препарата Авамис ® , удобный аппликатор и надежность по сравнению с предшествующими системами интраназального введения препаратов. Инновационная система доставки обеспечивает стабильность и физиологическое распределение препарата в носовой полости, удобство применения и достоверно повышает приверженность пациентов к терапии. Эта система отмечена в 2008 г. золотой наградой Medical Design Excellence Awards за разработку устройства, ориентированного на потребности пациента. По результатам рандомизированного двойного слепого многоцентрового исследования оказалось, что большинство пациентов с САР и КАР отдают предпочтение новому назальному спрею Авамис ® по сравнению с ФП.

• водянистые выделения из носа (ринорея);

Нет Вам необходимо обратиться к врачу с целью уточнения
диагноза и подбора препаратов для лечения Да Есть ли у вас связь указанных симптомов и возможного контакта с аллергеном:

• домашние животные, сухой корм для рыб;

• контакт с химическими веществами;

• прием лекарственных препаратов?

Нет Да Указанные симптомы сопровождаются у Вас глазными симптомами (зуд, покраснение, слезотечение, ощущение песка в глазах) Нет Да Вы принимали самостоятельно какие-либо препараты, однако улучшения состояния не отмечаете? Нет Да Вам необходимо обратиться к врачу с целью уточнения диагноза и подбора препаратов для лечения. Возможно, Вам следует принимать ИГКС