Риниты могут быть острыми и хроническими

Учитывая возможность быстрого развития осложнений и распространения воспаления (например, синусита), не стоит без рекомендации врача проводить согревающие процедуры на область носа и околоносовых пазух (использовать грелки, мешочки с солью, вареные яйца и т.д.).

источник

Острый (катаральный) неспецифический насморк — самое частое ЛОР-заболевание, отличающееся выраженной сезонностью (рис. 1, 2). Проявляется катаральным воспалением слизистой оболочки носа. Нередко заболевание принимает характер сезонной эпидемии. Чаще наблюдается у лиц ослабленных, реконвалесцентов, при гипоавитаминозе, переутомлении. Факторами риска острого насморка являются неблагоприятные гигиенические и экологические условия, охлаждение организма, сырость, сквозняки. Чаще болеют жители больших городов или лица, впервые попадающие в новые коллективы (детские сады, школы, казармы). Более подвержены острому катаральному насморку работники химических и «пылевых» производств.

Рис. 1. Эндоскопическая картина при различных заболеваниях внутреннего носа (по Б. С. Преображенскому, 1963):

1 — нормальная; 2 — острый катаральный ринит; 3 — гипертрофический (фиброзный) ринит; 4 — дифтерийный ринит; 5 — вазомоторный ринит; б — аллергический ринит; 7 — простой атрофический ринит; 8 — озена

Этиология и патогенез. После внедрения в слизистую оболочку носа особого фильтрующегося аденовируса, ослабляющего ее иммунные барьеры, происходит активизация сапрофитной флоры, которая приобретает патогенные свойства и вызывает катаральное воспаление. Это воспаление проявляется гиперемией и повышенным выделением носовой слизи. Одновременно в той или иной степени возникает воспаление слизистой оболочки передних околоносовых пазух, чащ передних ячеек решетчатой кости, реже верхнечелюстной и лобной пазух.

Клиническое течение. Признаки острого насморка делят на местные и общие. В первой фазе местные симптомы характеризуются сухостью в носу, зудом, чувством жжения в задних отделах носа и глотке, частым чиханием, заложенностью ушей. Нарушается носовое дыхание и развивается обструкционная гипо- и аносмия. Гиперемия конъюнктивы глаз и слезотечение. Через 24 часа наступает период разгара заболевания, который может длиться до 7 дней. В этом периоде серозные выделения сменяются слизисто-гнойными, постепенно загустевающими и прекращающимися. В третьем, конечном, периоде субъективные симптомы постепенно проходят и наступает выздоровление.

Общие признаки острого насморка характеризуются субфебрилитетом, легким ознобом, недомоганием, утратой аппетита, бессонницей, головной болью и др.

Диагноз при обычном течении болезни незатруднителен. Дифференцировать его следует с вазомоторным и аллергическим насморком, риногенными проявлениями начального периода острого синусита, а также с гриппозным ринитом, насморками, возникающими при общих инфекционных заболеваниях.

Осложнения (побочные явления): носовые кровотечения, длительная гипо- и аносмия, паросмии, острые синуситы, конъюнктивит и дакриоцистит, воспаление лимфаденоидного аппарата глотки. Иногда, особенно при эпидемиях острого катарального неспецифического насморка, могут наблюдаться трахеиты, бронхиты и даже бронхопневмонии и плевриты.

Прогноз в целом благоприятен, при осложнениях — определяется их характером.

Лечение эффективно лишь в стадии начальных проявлений; начатое в последующих стадиях, оно лишь умеряет клинические проявления и предотвращает осложнения, однако весь клинический цикл, описанный выше, сохраняется неизменным. Разными авторами предложено много вариантов лечения острого насморка, однако до настоящего времени эффективного лечения не существует. При его возникновении, сопровождающемся недомоганием, повышением температуры тела, выраженными местными субъективными явлениями, показан постельный режим, горчичники на икроножные поверхности, грелки к ногам, горячий чай с малиновым вареньем, внутрь кальцекс, аспирин, седативные средства. Кожу верхней губы и преддверия носа постоянно смазывают цинковой пастой, детским кремом, иногда синтомициновым линиментом для предотвращения мацерации и вторичного инфицирования. Назначают поливитамины, диета в основном углеводная.

В качестве абортивного лечения при начальных субъективных проявлениях насморка целесообразно впускание в нос капель разведенного водой человеческого интерферона, чередуя их с сосудосуживающими средствами (нафтизин, галазолин, санорин, эфедрин и др.), применение внутрь антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др.), глюконата кальция и аскорбиновой кислоты.

В этот класс заболеваний насморк входит как один из более или менее постоянных синдромов. Различают насморки гриппозный, коревой, дифтерийный и скарлатинозный. Протекая на фоне общеклинических и специфических признаков, характерных для данной инфекции, они отличаются упорством и нередко признаками морфологического разрушения тканей внутреннего носа.

Лечение таких насморков сводится к консервативным методам, применяемым при остром рините, на фоне специфического лечения данной инфекции.

Эта группа заболеваний внутреннего носа представлена рядом неспецифических и специфических воспалительных заболеваний носа хронического течения, проявляющихся разнообразными признаками, нередко специфическими для каждой из нозологических форм этой группы. В большинстве случаев патологические изменения при хронических насморках не ограничиваются лишь воспалительными явлениями в полости носа, но распространяются на его придаточные пазухи и на нижележащие дыхательные пути.

Важное место в изучении этих видов патологии носа и их диагностики имеет классификация хронических ринитов:

I. Хронические неспецифические риниты:

1. Хронический катаральный ринит.

2. Хронические гипертрофические риниты:

а) хронический гипертрофический ограниченный ринит;

б) хронический диффузный гипертрофический ринит.

3. Хронические атрофические риниты:

а) хронический простой ограниченный атрофический ринит;

б) хронический простой диффузный атрофический ринит;

а) аллергическая форма вазомоторного ринита;

б) нейровегетативная форма вазомоторного ринита.

II. Хронические специфические риниты:

3. Язвенно-некротический ринит.

4. Костный туберкулез носа и его придаточных пазух.

а) приобретенный сифилис носа;

б) врожденный сифилис носа.

8. Злокачественная гранулема носа.

Ниже приводятся сведения по наиболее часто встречающимся формам хронических насморков.

Эта форма ринита характеризуется хроническим катаральным воспалением слизистой оболочки полости носа, основными признаками которого являются более или менее обильные выделения из носа и нарушение носового дыхания. Чаще всего является следствием повторяющихся острых ринитов.

У взрослых факторами, способствующими хроническому катаральному риниту, являются атмосферные и профессиональные вредности, курение, алкоголизм, наркомания.

В патогенезе заболевания ведущую роль играет резкое снижение содержания кислорода в полости носа и так называемый парниковый эффект, возникающий в замкнутом пространстве указанной полости. Характеризуется микробиологическим полиморфизмом. Различают ринит детей и взрослых.

Хронический катаральный ринит у детей

У детей эта форма ринита является частым заболеванием, сопутствующим хроническому аденоидиту и хроническому тонзиллиту. Факторами, способствующими возникновению заболевания, являются гиповитаминоз и недостаточность микроэлементов, аллергия, различного рода диатезы, адипозогенитальная дистрофия и др.

Симптомы: постоянные выделения из носа, вызывающие мацерацию кожи верхней губы, затруднение носового дыхания, гнусавый и охрипший голос, частые простудные заболевания, постоянный кашель, частые острые насморки, ларингиты, трахеиты, плохой аппетит, пониженное питание, общая вялость, отставание в развитии и т. п. Длительное течение заболевания приводит к дисморфии лицевого скелета (аденоидный тип лица), нарушению прикуса, иногда к нарушениям развития грудной клетки.

При риноскопии — слизисто-гнойные выделения, корки в преддверии носа, иногда дерматит входа в нос и верхней губы. Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, носовые раковины увеличены, покрыты слизисто-гнойными выделениями, которые могут свидетельствовать также и о наличии хронического синусита. При хроническом катаральном рините выделения из носа не обладают неприятным запахом, однако наличие последнего может свидетельствовать о хроническом синусите или аденоидите. Рентгенологически часто определяется отек слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.

Диагноз устанавливают на основании описанных выше симптомов. Дифференцируют с инородным телом полости носа, хроническим гнойным синуситом, с первой фазой озены, хроническим аденоидитом, а также с врожденной частичной или полной атрезией хоан.

Осложнения: острые и хронические воспалительные заболевания придаточных пазух носа, слуховой трубы и среднего уха, полипы носа, носовые кровотечения. Дети, не умеющие сморкаться, проглатывают свои выделения из носа и таким образом инфицируют пищеварительный тракт, в результате чего у них могут возникать хронический гастрит, гастродуоденит, колит и аппендицит.

Хронический катаральный ринит у взрослых

Этиопатогенез. Важную роль в возникновении хронического ринита у взрослых играют предшествующие повторяющиеся острые насморки начиная с детского возраста, а также ряд анатомо-конституциональных дисморфий внутреннего носа, хронические воспалительные заболевания лимфоидного аппарата верхних дыхательных путей. Хроническому катаральному риниту нередко сопутствуют заболевания пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, нейровегетативные дисфункции, дебильность и др. Способствующими, нередко и первопричинными факторами возникновения этого заболевания у взрослых являются физико-химические и биологические профессиональные атмосферные вредности, а также пребывание в атмосфере чрезмерно охлажденного или перегретого воздуха.

В патогенезе большую роль играет локальный дефицит кислорода в носовой полости, чему способствуют такие дисморфий, как узкие носовые ходы, девиации перегородки носа, посттравматические деформации внутренних структур носа, а также латентно протекающие синуситы. Чаще всего болеют лица, проживающие в регионах с влажным холодным климатом.

Клиническое течение. Симптомы хронического катарального ринита делятся на субъективные и объективные.

Субъективные симптомы: жалобы на длительно текущий насморк, обострение которого начинается, как правило, осенью, усиливается зимой, снижается весной и может проходить летом в сухую жаркую погоду. Жалобы на затруднение носового дыхания; постоянные выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, стекающие по задней стенке глотки; ощущение инородного тела в носоглотке; снижение остроты обоняния, нередко — и вкусовой чувствительности, а также гипоакузию.

Из общих субъективных симптомов следует отметить периодически возникающие головные боли, особенно в периоды обострения заболевания, повышенную умственную утомляемость, а также различные кардиоваскулярные, кардиопульмональные и гастроэнтеральные синдромы.

Объективные симптомы. У входа в носовые полости и преддверии носа могут отмечаться явления или следы остиофолликулита или фурункула, трещины и участки мацерации кожи, различного рода экзематиды и явления дерматита.

При риноскопии выявляются слизистые выделения, сероватые корки, плотно припаянные к атрофичным участкам слизистой оболочки. Слизистая гиперемирована, воспалена, нередко отечна с синюшным оттенком, в других случаях — бледная и истонченная. Носовые раковины увеличены за счет расширенных венозных сплетений, легко продавливаются пуговчатым зондом и быстро восстанавливают свою форму. Смазывание раковин раствором адреналина приводит к немедленному вазоспастическому эффекту, уменьшению их объема и улучшению носового дыхания.

При задней риноскопии и фарингоскопии нередко выявляются признаки хронического аденоидита, особенно у детей, хронического тонзиллита, гипертрофического фарингита, гипертрофии язычной миндалины и др. При рентгенографии часто : обнаруживают отек слизистой оболочки околоносовых пазух, нередко — наличие в них транссудата.

При отоскопии нередко отмечаются признаки хронического тубоотита (втянутость барабанной перепонки, гиперемия ее сосудов) или признаки хронического катарального отита. У таких больных (как у детей, так и у взрослых) часто возникают острые средние отиты и чаще, чем у других лиц, диагностируют хронический гнойный средний отит.

Осложнения возникают в основном на отдалении и проявляются хроническими воспалительными заболеваниями гортани, трахеи и бронхов, дисфункциями пищеварительного тракта, различными сердечно-сосудистыми синдромами, нарушениями функций печени, почек, эндокринной системы и др.

Диагноз в типичных случаях не вызывает затруднений и основан на описанных выше симптомах. Однако в нетипичных случаях определенные трудности возникают при дифференциальном диагнозе. В первую очередь хронический катаральный ринит должен быть дифференцирован с гипертрофическим (гиперпластическим) ринитом, отличие которого заключается в том, что при истинной гипертрофии носовых раковин они не сокращаются при действии сосудосуживающих препаратов, а при давлении на них пуговчатым зондом ощущается характерная плотность ткани.

Дифференцируют также с озеной, особенно в начальной ее стадии, когда клиническая картина этого заболевания не столь выражена. Признаками, выявляющими озену, являются специфический (зловонный) запах из носа, желтовато-зеленые корки, покрывающие эндоназальные поверхности (рис. 1, 8), атрофия всех внутренних структур полости носа, резко выраженная гипосмия, чаще аносмия, сопутствующий атрофический фарингит.

Хронический катаральный ринит дифференцируют также с различными формами аллергического ринита (рис. 1, 6) — сезонной и постоянной.

Среди специфических инфекций, при которых могут возникать некоторые общие с хроническим катаральным ринитом симптомы, следует иметь в виду прежде всего третичный сифилис и туберкулез носа, которые отличаются односторонней локализацией и характерными патологоанатомическими признаками.

Дифференцируют хронический катаральный ринит также с ринолитиазисом и инородными телами полости носа. Важными отличительными признаками этих заболеваний является одностороннее поражение, ихорозные гнойные выделения из одной половины носа, ее обструкция, боли в пораженной половине носа, головные боли.

Прогноз хронического катарального ринита в общем благоприятен, однако может быть серьезным при возникающих осложнениях.

Лечение направлено на выявление причин, обусловивших возникновение заболевания.

Местное лечение делится на симптоматическое и патогенетическое. Симптоматическое лечение заключается в применении сосудосуживающих средств (так называемых назальных деконгестантов) для улучшения носового дыхания, которые, однако, оказывают лишь временный эффект. При длительном применении они усугубляют клиническое течение заболевания, способствуя возникновению гипертрофических и склеротических явлений в носовых раковинах (медикаментозный ринит, характеризующийся так называемым синдромом «рикошета» (Митин Ю. В. и соавт., 1994)). Этот синдром проявляется резкой обструкцией носовых ходов при отмене того или иного назального деконгестанта.

К препаратам первой необходимости относятся санорин, нафтизин, адреналин в смеси с новокаином или дикаином, а также ряд современных препаратов, выпускаемых отечественной и зарубежной фармацевтической промышленностью. К последним относятся препараты из группы α-адреномиметиков (нафазолин, тетризолин и др.).

К местным физиотерапевтическим методам относятся УФ- и лазеротерапия, тепловые инстилляции различных растворов. При обилии в носовых ходах вязких слизистых выделений и корок проводят промывание полости носа раствором протеолитических ферментов.

Большое значение в лечении упорных случаев хронического катарального ринита придают бальнеологическому и санаторно-курортному лечению.

Хронический гипертрофический ринит — это хроническое воспаление слизистой оболочки носа, основным патоморфологическим признаком которого является гипертрофия ее элементов, а также межуточной ткани и железистого аппарата, обусловленная дегенеративными тканевыми процессами, в основе которых лежит нарушение адаптационно-трофической функции вегетативной нервной системы. Заболевание представляет собой одну из последних стадий хронического катарального ринита, развивающуюся постепенно в течение многих лет. Вероятно, такое развитие процесса обусловлено рядом внешних и внутренних факторов (профвредности, курение, злоупотребление алкоголем, аллергия и др.). Хронический гипертрофический ринит делится на диффузный и ограниченный.

Хронический гипертрофический диффузный ринит

Эта форма характеризуется тотальной гипертрофией внутри носовых тканей, преимущественно носовых раковин (рис. 1, 3), чаще встречается у мужчин зрелого возраста и обусловлена теми же причинами, что и хронический катаральный ринит. Существенную роль в возникновении диффузного ринита играют очаги инфекции в соседних ЛОР-органах, неблагоприятные климатические и производственные условия, вредные бытовые привычки, аллергия.

В патогенезе заболевания важную роль играют такие факторы, как хроническое воспаление, нарушение микроциркуляции крови и лимфы, кислородное голодание тканей, нарушение их метаболизма, снижение местного иммунитета и активизация сапрофитной флоры.

Симптомы и клиническое течение принципиально не отличаются от таковых при хроническом катаральном рините, однако обструкция носовых ходов обусловливает постоянное затруднение или даже отсутствие носового дыхания. Больные отмечают неэффективность носовых деконгестантов, сухость во рту, храп во время сна, постоянные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, ощущение инородного тела в носоглотке, плохой сон, повышенную утомляемость, снижение или отсутствие обоняния и др. Носовые ходы обтурированы увеличенными раковинами. Определяются слизистые или слизисто-гнойные выделения.

При задней риноскопии обращает на себя внимание синюшный цвет слизистой оболочки носа и гипертрофированные, отечные, синюшные, покрытые слизистыми выделениями задние концы нижних носовых раковин, нередко свисающие в полость носоглотки. Такие же изменения могут касаться и средних носов раковин. При диафаноскопии и рентгенографии околоносовых пазух нередко обнаруживается понижение их прозрачности и наличие транссудата в виде «симптома «уровня».

Клиническое течение хронического гипертрофического диффузного ринита длительное, медленно прогрессирующее, без соответствующего лечения процесс может продолжаться до глубокой старости.

Осложнения: острый и хронический сальпингоотит, обусловленные обструкцией носоглоточных устьев слуховых труб, синуситы, аденоидит, тонзиллит, трахеобронхит, дакриоцистит, конъюнктивит и др.

Диагноз в типичных случаях не вызывает затруднений. Он основывается на анамнезе, жалобах больного и данных функционального и эндоскопического обследования. При диагностике следует иметь в виду, что хронический диффузный гипертрофический ринит нередко сопровождается латентно текущим синуситом, чаще всего полипозно-гнойным процессом в передних носовых пазухах.

Дифференциальный диагноз проводят с деформациями носовой перегородки, гипертрофией глоточной миндалины, ангиофибромой носоглотки, атрезией носовых ходов и хоан, полипозным ринитом, специфическими инфекциями носа (туберкулез, сифилис), риносклеромой, злокачественными опухолями носа, ринолитиазом, инородными телами носа.

Прогноз в основном благоприятный, однако может быть серьезным при возникновении соответствующих осложнений.

Лечение хронического гипертрофического диффузного ринита делится на общее и местное; местное — на симптоматическое, медикаментозное и хирургическое. Общее лечение не отличается от такового при хроническом катаральном рините. Симптоматическое лечение заключается в применении деконгестантов, медикоментозное соответствует описанному местному лечению при хроническом катаральном рините. Однако следует отметить, что при истинной гипертрофии, в частности нижних и средних носовых раковин, консервативное местное лечение может приносить лишь временное улучшение носового дыхания. Основным лечением является хирургическое, которое, однако, не всегда приводит к окончательному выздоровлению, особенно в случаях конституциональной предрасположенности к гипертрофическим процессам тканей организма.

Общий принцип хирургического лечения при хроническом гипертрофическом диффузном рините заключается в термическом воздействии на гипертрофированный участок носовой раковины или в хирургическом его удалении для достижения последующего рубцевания раневой поверхности и восстановления носового дыхания и обоняния. Применение того или иного вида воздействия диктуется фазой гипертрофического процесса.

В фазе «мягкой гипертрофии» целесообразно применение гальванокаустики, криохирургического воздействия, лазерной или ультразвуковой деструкции, внутрираковинной механической дезинтеграции. Указанные методы направлены на провоцирование воспалительного процесса и последующего склерозирования подслизистых структур (в основном сосудистых сплетений) носовых раковин для уменьшения их объема.

Гальванокаустика (гальванотермия, электрокаустика) — метод прижигания тканей с помощью накаливаемых электрическим током специальных металлических элементов (рис. 2, а), укрепляемых в специальных рукоятках (б).

Рис. 2. Различные формы гальванокаутеров (а) и рукоятки для их подключения (б): I — простая; II — со вставленным в нее гальванокаутером; III — универсальная с кольцами для 1-го, 2-го и 3-го пальцев и включателем; IV— универсальная с укрепленным гальванокаутером; 1 — винтовые зажимы для фиксации гальванокаутеров и электрических контактов; 2 — разъемы для укрепления электрических проводов; 3 — рычажок, при нажатии на который включается электрический ток. Электрические провода соединены с понижающим автотрансформатором, снабженным регулятором напряжения накаливания

Операция проводится после аппликационной анестезии. Под защитой носового зеркала к дальнему концу нижней носовой раковины подводят накаливаемый элемент, приводят его в рабочее состояние и погружают в ткани раковины и медленно выводят его наружу по всей длине раковины. В результате на раковине остается глубокий линейный ожог. Обычно проводят два таких параллельных ожога один над другим.

Криохирургическое воздействие проводится при помощи специального криоапликатора, охлажденного жидким азотом до температуры -195,8 °С. Сверхнизкая температура вызывает глубокое замораживание ткани, ее асептический некроз и отторжение. Этот метод имеет ограниченное применение и используется лишь в случаях значительной гипертрофии нижней носовой раковины.

Лазерная деструкция нижней носовой раковины осуществляется хирургическим лазером, мощность излучения которого доходит до 199 Вт. Фактором воздействия на ткань является сфокусированный лазерный луч. Оперативное вмешательство проводится под аппликационной анестезией и проходит бескровно.

Ультразвуковая деструкция осуществляется специальными резонансно настроенными к данной ультразвуковой частоте острыми конусовидными наконечникам-излучателями (хирургический инструмент), приводимыми в колебание мощным генератором ультразвуковых частот. Наконечник в активном состоянии погружается в ткань раковины и разрушает ее.

Внутрираковинная (подслизистая) механическая дезинтеграция — наиболее простой метод. Сущность его заключается в проведении небольшого разреза по переднему концу нижней носовой раковины с введением через этот разрез распатора или так называемого микродебридера для механической деструкции паренхимы раковины с сохранением ее слизистой оболочки. Операция заканчивается передней тампонадой носа на одни сутки.

Операция резекции нижней носовой раковины (рис. 3) проводится под местной аппликационной и инфильтрационной анестезией в два этапа (рис. 4).

Рис. 3. Основные хирургические инструменты, применяемые для резекции носовых раковин и полипотомии носа:

1 — щипцы для скусывания гипертрофированной слизистой оболочки; 2 — зубчатые ножницы для конхотомии; 3 — щипцы для экстракции средней носовой раковины; 4 — щипцы для удаления полипов из среднего носового хода и обонятельной щели; 5,6 — полипотомные петли; 7 — гибкая кюретка для вскрытия ячеек решетчатого лабиринта

Рис. 4. Резекция переднего (1,2) и заднего (3) концов нижней носовой раковины

Первый этап заключается в подрезании раковины с переднего его конца до костной основы (рис. 4, 1). Затем накладывают на гипертрофированный участок раковины режущую петлю (2) и срезают его. В тех случаях, когда имеет место увеличение костной основы раковины и гипертрофия ее мягких тканей, удаляют последнюю, затем окончатыми щипцами Люка (см. рис. 4, 3) надламывают костную основу раковины и отодвигают ее к латеральной стенке носа, освобождая от нее общий носовой ход.

Операция завершается передней петлевой тампонадой носа по В. И. Воячеку. В некоторых случаях возникает необходимость и в задней тампонаде носа. Для предотвращения инфекции тампоны пропитывают раствором антибиотиков.

Простой хронический атрофический ринит

Этиология. Атрофические риниты делятся на первичный (генуинный), этиология которого не совсем ясна, и вторичный, обусловленный воздействием внешних вредных факторов производственной среды (химические, пылевые, температурные, радиационные и др.) и неблагоприятных климатических условий. В возникновении хронического атрофического ринита определенную роль играют инфекции верхних дыхательных путей, травмы носа, предшествующие катаральные и гиперпластические процессы в полости носа.

Патогенез. Выделяют несколько теорий хронического атрофического ринита: инфекционная (хронические воспалительные процессы риносинусовой системы), альтерационная (воздействие сухого горячего воздуха, пылевых производственных частиц, ионизирующего изучения, последствия радикальных хирургических вмешательств на эндоназальных структурах и травм носа) (Дайняк Л. Б., 1987).

По мнению В. И. Воячека (1953), Б. С. Преображенского (1966), Г. З. Пискунова (2002) и др., первичный хронический атрофический ринит относится к локальным проявлениям системного дистрофического процесса, при котором атрофии подвергается слизистая оболочка не только верхних дыхательных путей, но и внутренних органов. Существует мнение, что простой атрофический ринит в некоторых случаях и при определенных эндокринных нарушениях является начальной стадией озены (Руденко В. П., 1981).

Патологическая анатомия. Изменения слизистой оболочки носа проявляются уменьшением объема и количества всех ее элементов, в том числе железистого аппарата, вегетативных и чувствительных нервных окончаний, в том числе и обонятельных нервов.

Симптомы. Постоянное ощущение сухости в носу, наличие вязкого, с трудом отделяемого секрета, высыхающего в желтовато-сероватые корки, гипосмия. При передней риноскопии (рис. 1, 7) слизистая выглядит бледной, сухой с просвечивающими через нее легкоранимыми сосудами; носовые раковины уменьшены в размерах, носовые ходы широкие, становится обозримой задняя стенка носоглотки. Заболевание часто сопровождается системной атрофией ВДП.

Лечение делится на общее, местное медикаментозное и хирургическое.

Общее лечение включает витаминотерапию (солкосерил, витамин В₁₅), применение общих стимулирующих препаратов (экстракт алоэ в инъекциях, сок алоэ, алоэ в таблетках, алоэ с железом, фитин, рутин, глюконат кальция — внутрь и др.). Применяют также средства, улучшающие микроциркуляцию, и ангиопротекторы с целью улучшения трофики слизистой оболочки (ксантинола никотинат, пентоксифиллин, агапурин и др.).

Местное лечение направлено на активизацию обменных процессов в слизистой оболочке, регенерацию ее элементов. Рекомендуют применение мазей на полимерной основе, например натриевую соль карбоксиметилцеллюлозы (натрия-КМЦ). Так, С. З. Пискунов и Т. А. Панкрушева предлагают для этой цели следующие мази:

1) рибофлавина 0,1; глюкозы 0,3; натрия-КМЦ 2,9; воды дистиллированной 94 мл;

2) 1% раствора аденозинтрифосфата натрия 50 мл; натрия-КМЦ 3 г; воды дистиллированной 47 мл;

3) 1% раствора гумизоля 97 мл; натрия-КМЦ 3 г.

Комплексное лечение этими композитными формами, по данным указанных авторов, приводит к улучшению состояния слизистой оболочки, регенерации ее эпителия, оживлению секреторной функции слизистых желез.

Хирургическое лечение при хроническом атрофическом рините применяется редко с различными целями (сужение общих носовых ходов, пластика дефекта перегородки носа и др.).

Озена (от греч. ozō — издавать запах или ozaina — зловонный полип в носу (древнее название); синонимы — хронический атрофический зловонный насморк, или генуинный насморк) представляет собой хроническое с чертами специфической болезни воспалительное заболевание тканей внутреннего носа, характеризующееся прогрессирующей атрофией слизистой оболочки носа, костного скелета носовых раковин, костных и хрящевых образований перегородки носа и его пирамиды, а также густым вязким отделяемым, засыхающим в корки, зловонным (тошнотворным) запахом, ощущаемым на расстоянии.

Распространенность озены чрезвычайно пестра, однако у лиц негроидной расы, мулатов и арабов она не встречается. В Европе она чаще наблюдается в Испании, Греции, Швейцарии.

Этиология и патогенез озены до настоящего времени до конца не выяснены. Они отражены в ряде теорий.

Анатомическая теория связывает возникновение озены с чрезмерно широкими носовыми ходами, что способствует обветриванию и высыханию слизистой оболочки носа, ее инфицированию.

Патофизиологическая теория объясняет возникновение озены как результата перенесенных ранее воспалительных заболеваний структур внутреннего носа. Эта теория находит подтверждение в клинических наблюдениях.

Инфекционная теория связывает озену с определенным видом бактерии (слизистая палочка, бактерия Абеля, клебсиелла озены).

Теория очаговой инфекции, по которой причиной заболевания являются патологические изменения в околоносовых пазухах. Действительно, при озене у многих больных выявляют хронические, латентно текущие гнойные процессы в околоносовых пазухах, однако это скорее свидетельствует об их вторичном инфицировании вследствие утраты защитных функций слизистой, обусловленной исчезновением в носовой слизи лизоцима, муцина, ингибина, губительно действующих на патогенные микробы.

Наследственная теория основывается на том факте, что озена во многих случаях является «семейным» заболеванием. Однако, по мнению ряда ученых, по наследственности передается не болезнь, а предрасположенность к ней.

Нейроэндокринная теория, по которой первичная причина (травма, очаг инфекции, опухоль, эндокринные дисфункции, различные факторы риска) отрицательным образом воздействует на вегетативные центры, тригеминальные зоны, нервы крылонебного узла, симпатические узлы шеи, вызывая дистрофические процессы в риносинусовой системе. Прогрессирование клинических проявлений озены в период развития половых желез и их регресс в период угасания функции этих желез говорят в пользу эндокринной теории.

Патологическая анатомия. Макроскопически при озене наблюдают выраженную генерализованную атрофию всех анатомических образований полости носа. Общий носовой ход настолько широк, что в некоторых случаях при передней риноскопии видна задняя стенка верхнего отдела глотки. Носовые раковины резко уменьшены в размерах или полностью отсутствуют, слизистая оболочка белесовата, имеет лакированный отблеск, резко истончена и уплотнена. Поверхности полости носа покрыты грязно-серыми зловонными корками, трудно отделяемыми от слизистой оболочки (см. цветную вклейку, рис. 1, 8). В далеко зашедших случаях наблюдают атрофию слизистой оболочки глотки и гортаноглотки, атрофический ларингит и явления атрофии в слизистой оболочке трахеи, что свидетельствует в пользу того, что озена является системным заболеванием, касающимся всех верхних дыхательных путей.

Симптомы и клиническое течение. В клиническом течении озены различают три стадии: начальную, стадию разгара и завершающую стадию.

Начальная стадия возникает постепенно без каких-либо типичных для озены симптомов, обычно у детей 7-8-летнего возраста. Появляются более или менее постоянные вязкой консистенции выделения из носа, постепенно приобретающие гнойный характер и неприятный запах. Слизистая носа более бледная, чем в норме, носовые раковины несколько увеличены в размерах, в носовых ходах вязкое отделяемое, появление зловонных корок, снижение обоняния. Характерным для этой стадии является упорство и прогрессирование клинического течения и неэффективность каких бы то ни было лечебных процедур.

Стадия разгара завершает период развития озены. Больные предъявляют жалобы на сухость в носу и его заложенность, обилие корок, с трудом отделяемых из носовых ходов, периодические кровотечения из носа, боли в области пирамиды носа и лица, в лобно-теменной области, снижение умственной работоспособности, отсутствие обоняния и снижение вкусовой чувствительности.

Завершающая, или терминальная, стадия, возникающая обычно после 40 лет, характеризуется прекращением выделений из носа и образования корок. Постепенно исчезает и запах из носа. Больные перестают предъявлять те жалобы, которые имелись в период разгара болезни. Сохраняется выраженная атрофия слизистой оболочки носа, глотки и гортани, а также и все остальные морфологические изменения мягких тканей челюстно-лицевой области.

Диагноз затруднителен в начальной стадии, особенно в тех случаях, когда заболевание начинается в детском возрасте. Нередко явления, похожие на озену, возникают у работников «химических» и «пылевых» профессий, а также в посттравматическом периоде у лиц с резко деформированными и широкими носовыми ходами.

Озену дифференцируют с риногенными и носоглоточными проявлениями третичного сифилиса и риносклеромой, с хроническими гнойными синуситами и другими заболеваниями носа, проявляющимися гнойными выделениями, гнойными корками и гнилостным запахом (ринолиты, инородные тела полости носа, посттравматические остеомиелиты, распадающиеся опухоли и др.).

Осложнения озены делятся на местные и отдаленные.

К местным осложнениям относятся: а) озенозный фарингит (атрофия слизистой оболочки, корки, ощущение сухости, дисфагия); б) озенозный ларингит (субатрофия слизистой оболочки гортани, осиплость голоса, першение в гортани и постоянное покашливание); в) хронические гнойные синуситы (гайморит, этмоидит, фронтит, реже сфеноидит); г) воспалительные заболевания глаз и их придатков (блефарит, конъюнктивит, кератит, дакриоцистит и др.); д) воспалительные заболевания слуховой трубы и среднего уха (довольно частые осложнения); е) неврит слухового нерва. Больные озеной часто жалуются также и на понижение слуха, которое чаще всего протекает по смешанному типу.

Осложнения на отдалении: а) осложнения со стороны пищеварительного тракта (обусловлены длительной пиофагией; проявляются хроническим гастритом, диспепсическими явлениями, тошнотой, иногда рвотой, отсутствием аппетита, вздутием живота, запорами, зловонным калом и др.); б) бронхолегочные осложнения (наблюдаются часто; хронические и сезонные катаральные трахеобронхиты, бронхопневмонии, иногда вторичные бронхоэктазы); в) неврологические осложнения (невралгии тройничного нерва, краниоцефальные болевые синдромы, обусловленные либо вегетативными нарушениями, либо хроническими воспалительными процессами мозговых оболочек в передней черепной ямке); г) психастенические нарушения (интеллектуальная апатия, снижение памяти, самоотстранение от общества, депрессивные состояния и т. п.).

Лечение. В настоящее время появились достаточно эффективные патогенетически обоснованные консервативные и хирургические методы лечения. Они сочетаются с применением этиотропных средств, воздействующих напрямую на микроба озены — клебсиеллу. Не утратили своего значения симптоматические методы лечения, направленные на удаление зловонных корок и дезодорацию полости носа.

Корки из носа удаляют путем промывания полости носа 2% раствором гидрокарбоната натрия, 1% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором перманганата калия либо изотоническим (физиологическим) раствором. Для промывания используют кружку Эсмарха или специальную носовую лейку.

Корки могут быть удалены с помощью тампонады по Готштейну. В этом случае тампонада обеих половин носа проводится несколькими марлевыми турундами, пропитанными какой-либо мазью (диахилевой, щелочной) или с йод-глицерином на 2-3 ч. При удалении тампонов отходят зловонные корки, а механическое и лекарственное раздражение слизистой оболочки носа вызывает обильное выделение жидкой слизи. После удаления корок полость носа смазывают диахилевой или солкосериловой мазью либо йод-глицерином.

Применяют антибиотики, активные по отношению к клебсиелле озены (стрептомицин, мономицин, неомицин, канамицин, левомицетин). Приведенные методы лечения не дают стойкого клинического эффекта, а применение аминогликозидов чревато поражением ушного лабиринта.

В лечении озены издавна применяются и хирургические методы. Все они направлены на сужение полости носа с целью улучшения микроклимата носовой полости. С этой целью проводилась остеотомия для сближения боковых стенок носа либо подслизистая подсадка трансплантатов (костная, жировая ткань и др.) в область перегородки носа и дна его полости.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

источник