Нарушение носового дыхания у ребенка. Небольшой отек слизистой оболочки у детей раннего возраста. Непроходимость носовых ходов и затрудненное дыхание. Инфекционные причины поражения полости носа. Развитие гиперреактивности бронхов и бронхиальной астмы.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
нос дыхание инфекционный бронхи
Широко распространенное выражение: «…если насморк лечить, то он пройдет за неделю, а если нет — за семь дней…», часто определяет довольно легкомысленное отношение пациентов к этому распространенному заболеванию. Вместе с тем даже небольшой отек слизистой оболочки у детей раннего возраста ведет к непроходимости носовых ходов и затрудненному дыханию. При нарушении носового дыхания ребенок становится беспокойным, теряет сон, массу тела, у него развивается аэрофагия. В детском возрасте воспалительный процесс в слизистых оболочках полости носа чаще, чем у взрослых, распространяется на носоглотку, слуховую трубу с развитием отита, гортань, трахею, бронхи, легкие.
У детей старшего возраста, наряду с инфекционными причинами поражения полости носа, наблюдается высокий показатель заболеваемости аллергическим ринитом. Причем развившееся в слизистых аллергическое воспаление не ограничивается только носовыми путями. В связи с однотипностью строения слизистых оболочек носа и бронхов на этом фоне нередко развивается гиперреактивность бронхов, формируется бронхиальная астма.
Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа — одно из самых частых заболеваний верхних дыхательных путей у детей и взрослых, которое может быть как самостоятельным, так и одним из проявлений или осложнений острых инфекционных заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, корь, дифтерия, скарлатина и т.д.). И хотя это заболевание и не считается тяжелым, тем не менее оно чревато развитием осложнений, хронизацией, оказывает существенное влияние на физическую активность детей, их развитие, успеваемость в школе. Ринит является причиной значительных финансовых затрат. Так, прямые и непрямые ежегодные расходы на лечение больных различными формами ринита в США достигают 2 млрд долларов [1].
До настоящего времени не существует общепризнанной классификации острых ринитов, вместе с тем в практике, основываясь на анализе этиологических факторов, клинических проявлений, риноскопических и морфологических данных, они подразделяются на инфекционные (специфические и неспецифические), аллергические (сезонные) и травматические [2].
Анатомо-физиологические особенности структур начальных отделов респираторного тракта детей раннего возраста, в т.ч. носоглотки — неразвитость ресничек, замкнутые полости, глубокие карманы, постоянная влажность и т.д., их функциональная незрелость, особенно местных систем защиты, определяют их легкую ранимость на фоне воздействия внешних как инфекционных, так и неинфекционных агентов, высокую частоту и интенсивность воспалительных заболеваний. Например, охлаждение — один из предрасполагающих факторов активации условно-патогенной и патогенной микрофлоры в полости носа, носоглотке и полости рта с последующим развитием инфекционного процесса — воспалением, отеком, экссудацией, нарушением проходимости носовых ходов, и последующими осложнениями — отит, синусит и т.д. Вирусы, тропные к респираторному эпителию (риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и др.), вызывают около 80% всех инфекционных заболеваний носа, способствуют десквамации эпителиальных клеток, изменению структуры и функции ресничек, повреждению мукоцилиарной транспортной системы, активации эндогенной микробной флоры.
Острым неспецифическим ринитом обычно начинаются острые респираторные заболевания, при которых местные проявления болезни имеют более распространенный характер, охватывая слизистую оболочку носоглотки, глотки, трахеи, бронхов и легких. К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, корь, скарлатина, туберкулез, ВИЧ.
В клиническом течении острого ринита выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений. Стадия сухого раздражения слизистой оболочки продолжается несколько часов. Заболевание начинается остро с общего ухудшения состояния больного: повышается температура тела, появляется головная боль, отмечается ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости, изменяется тембр голоса (закрытая гнусавость), понижается обоняние, постепенно нарушается носовое дыхание. В этой стадии происходит инвазия и репликация вируса в эпителии слизистых носовых ходов. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, сужение носовых ходов, обычно при отсутствии выделений.
Вторая стадия — стадия серозных выделений. В этот период появляется обильное количество серозно-слизистого секрета за счет жидкости, пропотевающей из расширенных сосудов, и усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Это отделяемое содержит соли, аммиак, биологически активные вещества и оказывает у детей раздражающее действие на кожу преддверия носа и верхней губы, проявляющееся в виде красноты и болезненных трещин. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выраженный отек носовых раковин (за счет вазодилатации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений), суживающий, а иногда полностью обтурирующий просвет общего носового хода. При этом возможно полное нарушение носового дыхания. Характерно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, чиханье. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений.
Третья стадия — стадия слизисто-гнойных выделений. В этот период изменяется характер отделяемого из полости носа, а именно: отделяемое становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обусловлено наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина.
Риноскопически определяется уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа, отека носовых раковин (особенно нижних); слизисто-гнойные выделения с каждым днем уменьшаются и исчезают полностью.
Общая продолжительность острого инфекционного ринита обычно составляет 8-14 дней, хотя по разным причинам она может варьировать. Ринит может носить абортивный характер и прекратиться через 2-3 дня, если у ребенка общий и местный иммунитет не нарушен. У ослабленных детей (часто болеющих ОРВИ) при наличии хронических очагов инфекции острый ринит чаше имеет затяжной характер — до 3-4 недель.
Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки полости носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, клинически проявляющееся обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторными эпизодами чихания. Число больных АР в мире за последние десять лет выросло в 3 раза. Причем не отмечается ни стабилизации, ни тем более снижения роста данной патологии. В США аллергическими ринитами страдают до 20% населения, в Дании — 11-19%, в Англии — 16-30%, в Германии — 13-17%, в ЮАР — 17%, в Новой Зеландии и Австралии — до 40% населения [3].
Сезонный АР связан с воздействием либо пылящих весной, летом или ранней осенью растений, либо вегетирующих весной и осенью плесневых грибов. Сезонный АР легко заподозрить, если симптомы манифестируют и угасают ежегодно примерно в одно и то же время. Правда, их интенсивность напрямую зависит от уровня концентрации аллергенов в воздухе (чем выше концентрация, тем более выражены симптомы), а также от погодных условий (после дождя, например, выраженность симптомов уменьшается). Однако неспецифические раздражители (резкие запахи, пыль, дым, химические поллютанты) могут усиливать клиническую симптоматику в этот период.
Проявления круглогодичного АР связаны с воздействием ингаляционных или аэроаллергенов жилищ (домашней и библиотечной пыли, клещей домашней пыли, тараканов и т.д.). Заболевание характеризуется клинической симптоматикой, сохраняющейся на протяжении практически всего года, без выраженных сезонных колебаний. Проявления АР уменьшаются лишь при переезде пациента в другие условия проживания (в другую квартиру, за город, к родственникам или даже в стационар). При этом следует отметить и высокую чувствительность пациентов с круглогодичным АР к неспецифическим раздражителям, в т.ч., холодному воздуху. В 2002 г. опубликовано руководство ВОЗ «ARIA» (Allergic rhinitis and its impact on asthma initiative — Аллергический ринит и его влияние на астму). Частое сочетание у одного больного АР и астмы послужило основанием для создания концепции «единая дыхательная система — единое заболевание».
АР характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки носа различными клетками, при этом клеточный ответ включает: хемотаксис и миграцию клеток через эндотелий; секрецию цитокинов и хемокинов; активацию и дифференциацию различных клеток, в том числе эозинофилов, Т-клеток, тучных и эпителиальных клеток; увеличение длительности их жизни; высвобождение активированными клетками гистамина и других преформированных медиаторов, а также эйкозаноидов; взаимодействие с иммунной системой. Важной особенностью АР является также неспецифическая назальная гиперреактивность. Новой патогенетической концепцией АР является так называемое минимальное персистирующее воспаление, когда признаки воспаления слизистой оболочки полости носа отмечаются даже при отсутствии клинической симптоматики в период минимального контакта с причинно-значимыми аллергенами.
Симптомы АР достаточно многочисленны: это и ринорея, и заложенность носа (назальная обструкция), и чиханье, и зуд или жжение в носу и снижение или даже отсутствие обоняния — аносмия. Некоторые авторы подчеркивают [4], что у больного АР должны присутствовать 2 и более симптома, проявляющиеся дольше 1 ч на протяжении большинства дней болезни. Пациентов с АР делят на «чихальщиков» / «сморкальщиков» и «сопельщиков». И если у первых отмечаются чиханье, особенно приступами, водянистые передние и задние выделения, зуд в носу, непостоянная назальная обструкция, ухудшение состояния днем и улучшение ночью, а также часто сопутствующий конъюнктивит, то у вторых — чиханье незначительно или вообще отсутствует, зато имеются густые, преимущественно задние, выделения, сильно выраженная назальная обструкция, возможно ухудшение состояния в ночное время, а зуд в носу вообще отсутствует.
Существуют также дополнительные симптомы АР, которые могут быть связаны с обильными выделениями из носа, нарушением пассажа слизи из околоносовых пазух или отечностью евстахиевых труб. К ним относятся раздражение, гиперемия, болезненность кожи над верхней губой и вокруг крыльев носа, носовые кровотечения (излишне рьяные попытки полностью очистить нос от секрета), покашливание, боль в горле, боли в ушах, нарушения слуха, слезотечения, зуд, инъекцированность конъюнктив, слезотечение, светобоязнь (фотофобия), усиление периорбитального цианоза.
Кроме того, при АР могут наблюдаться и общие неспецифические симптомы, такие как слабость, недомогание, раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, нарушение концентрации внимания, потеря аппетита или тошнота, нарушение сна, подавленное настроение. Описано даже ослабление когнитивных функций у детей с АР в период цветения причинно-значимых аллергенов [5].
Лечение острого ринита определяется этиологией и патогенетическими изменениями воспалительного процесса и стадией его течения. Основные задачи на первой стадии лечения инфекционного ринита — предотвратить инвазию и уменьшить репликацию вирусов в эпителиальных клетках слизистых носа и активация местных систем защиты. С этой целью используются природный (человеческий) интерферон, рекомбинантные интерфероны (лаферон, виферон), индукторы интерферонов (циклоферон, неовир) и другие вирус-ингибирующие средства.
Для активизации нервнорефлекторных реакций в структурах носа при невысокой и нормальной температуре тела у ребенка используются горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, обильное теплое питье.
Во второй стадии заболевания лечебные мероприятия направлены на уменьшение местной воспалительной реакции, восстановление проходимости носовых путей. Важно научить ребенка правильно сморкаться, чтобы отделяемое из полости носа не попадало в придаточные пазухи носа и полость среднего уха. Во-первых, сморкаться надо без усилий, во-вторых — освобождать каждую половину носа, поочередно прижимая крыло носа к перегородке.
Для устранения отека слизистой оболочки носа в педиатрической практике используют местные и системные антиконгестанты (сосудосуживающие препараты). Механизм действия препаратов заключается в активации a-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа, что способствует уменьшению гиперемии и отека слизистой оболочки, снижению уровня начальной секреции, улучшению дренажа параназальных синусов. При этом давление в них нормализуется, улучшаются носовое дыхание, аэрация среднего уха, уменьшается проявление заложенности носа. Следует отметить, что в последние годы при остром рините у детей не рекомендуется применять сосудосуживаюшие препараты короткого действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин. Это связано с тем, что после частого применения сосудосуживающих препаратов короткого действия наблюдается так называемый возвратный отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия: оксиметазолин, ксилометазолин (називин, назол), что позволяет снизить кратность назначения.
Кратковременное применение местных назальных декогнестантов — a-адреномиметиков — обычно не оказывает каких-либо серьезных отрицательных побочных эффектов. Однако в некоторых случаях при длительном и бесконтрольном их применении возможно развитие синдрома «рикошета» — ответное набухание слизистой оболочки носа, так называемый «медикаментозный ринит» [6].
В последнее время получают широкое распространение комплексные препараты для энтерального применения, в состав которых, наряду с системными декогнестантами, включены ингредиенты, воздействующие на различные патологические звенья заболевания. В их состав в качестве a-адреномиметика, обладающего особо мягким вазоконстрикторным эффектом, средней продолжительностью действия и не провоцирующего синдром «рикошета», включен фенилэфрин. Фенилэфрин сейчас рассматривается как безопасный деконгестант для приема внутрь. По фармакологическим свойствам он является селективным альфа-1-адреномиметиком и в предлагаемых дозах практически не повышает артериальное давление, и не имеет центрального стимулирующего эффекта. В настоящее время среди системных деконгестантов фенилэфрин является наиболее безопасным средством, поэтому разрешен к безрецептурному отпуску в составе комбинированных средств от простуды. Его мягкое, бережное воздействие на слизистые носа при хорошем терапевтическом эффекте делают их предпочтительными при использовании в детской практике.
К антиконгестантам, в состав которых включен фенилэфрин, относится и широко применяющийся в детской практике препарат для системного использования фирмы «Мили Хелскере Лимитед» (Великобритания) Мили Носик. Уменьшение секреции и отека слизистой оболочки носоглотки при использовании препарата Мили Носик способствует не только предупреждению осложнений — отитов, евстахиита, синуситов, но и, что также немаловажно, улучшению самочувствия ребенка, нормализации сна и аппетита. Включение в состав Мили Носик хлорфенамина малеата — блокатора Н1-рецепторов, определяет еще одно свойство препарата — антигистаминное, что позволяет расширить спектр показаний к его назначению не только при инфекционных ринитах, но и при аллергических. Причем, учитывая комбинированное воздействие препарата, возможно его использование при АР как в виде монотерапии, так и в сочетании с топическими кортикостероидами — беклометазон дипропионатом, триамсинолон ацетонидом, флунизолидом, будесонидом. Дозировка и режим использования препарата Мили Носик детям в возрасте 1-3 лет — по 0,5 мл, 3-6 лет — по 1 мл, 6-12 лет — по 1,5 мл, старше 12 лет и взрослым — по 1,5-2 мл 3 раза в сутки. Максимальная продолжительность лечения — 4-5 дней.
В третьей стадии — стадии слизисто-гнойных выделений, когда ведущую роль в патогенезе играют микробные и вирусо-микробные ассоциации, — на первый план выходят противоинфекционные и антибактериальные средства, преимущественно для местного введения [7], антибактериальная мазь муперацин, назальный спрей фрамецитин, промывание полостей носа теплыми растворами антисептиков (миромистин, диоксидин, декаметоксин).
С целью улучшения реологических свойств секрета носовых полостей во второй и третьей стадии ринита используются паровые ингаляции и промывания растворами с добавлением муколитических средств — ацетилцистеин, карбоцистеин, L-цистеин, имозимаза, месна, гвайфенезин. Для размягчения и разжижения секрета, улучшения его реологических свойств местно применяются солевые растворы — салин, аквамарис, физиологический раствор. Необходимо отметить, что на ранних этапах заболевания эти препараты применять не следует.
Арсенал фармакологических средств, использующихся сегодня в лечении ринитов у детей, огромен. Правильный выбор терапии должен быть обусловлен причиной заболевания, характером его течения, стадией патологического процесса, ведущими синдромами и, что очень важно, минимизацией отрицательных побочных действий препаратов.
Список литературы / References
1. Коровина Н.А., Заплатникова А.Л. Острые респираторно-вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра: Пособие для врачей. — М., 2004.
2. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М., 2002. — 187 с.
3. Druce H.M. Seasonal allergic rhinitis and cognitive function // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2000; 84 (April): 371-3.
4. Гущин И.С., Ильина И.И., Польнер С.А. Аллергический ринит: Пособие для врачей. — М., 2002. — 72 с.
5. Skoner DP. Complications of allergic rhinitis // J Allergy Clin Immunol. — 2000; 105: S. 605-609.
6. Muether P.S., Gwaltney J.M. Variant effect of first- and second-generation antihistamines as clues to their mechanism of action on the sneeze reflex in the common cold // Clinical Infectious Diseases — 2001; 33: 1483-8.
7. Хамзалиева Р.Б., Туровский А.Б. Лечение острого ринита // РМЖ. — 2005. Т. 13, №21. — С. 1406-1409.
Рост заболеваемости бронхиальной астмой у взрослых и у детей раннего возраста в ХХ веке. Причины аллергического воспаления в бронхах: ингаляционные аллергены, инфекционные заболевания органов дыхания. Применение фитотерапии для лечения бронхиальной астмы.
реферат [23,9 K], добавлен 28.12.2012
Жалобы больной на затруднение носового дыхание, заложенность носа, понижение обоняния. Хронический катаральный ринит. Органы пищеварения и сердечно-сосудистая система. Вазотомия носа с латероконхопексией. Прогноз для жизни и трудовой деятельности.
история болезни [23,4 K], добавлен 25.02.2014
Хроническое аллергическое воспаление бронхов. Основные причины тяжелого течения и смертности от астмы. Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы у детей. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей. Основные препараты группы b2-агонистов.
презентация [5,7 M], добавлен 19.05.2016
Анатомическое устройство носа, особенности строения слизистой оболочки. Врожденные аномалии наружного носа, причины возникновения острого ринита. Виды хронического насморка, приемы лечения. Инородные тела полости носа Деформации перегородки носа, травмы.
реферат [723,5 K], добавлен 20.05.2010
Рассмотрение строения носа человека. Анатомия перегородки носа, валика, ходов, раковин, носоглоточного прохода и слизистой оболочки. Изучение роли слизистых желез, кровеносных, лимфатических сосудов и нервов в исполнении функций дыхания и обоняния.
презентация [531,6 K], добавлен 12.03.2014
Профилактика заболеваний органов дыхания и бронхиальной астмы. Характерные симптомы и особенности протекания бронхиальной астмы как болезни органов дыхания. Основные этапы проведения профилактических мер по предупреждению возникновения бронхиальной астмы.
реферат [48,0 K], добавлен 21.05.2015
Острый афтозный стоматит. Поражение слизистой оболочки полости рта травматического происхождения. Лечение афты Беднара и молочницы. Поражения слизистой оболочки полости рта связанные с приемом лекарственных средств. Многоформная эксудативная эритема.
реферат [23,6 K], добавлен 21.12.2014
Понятие и клиническая картина бронхиальной астмы: спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой, образование вязкого трудноотделяемого секрета, склеротический процесс в бронхах. Принципы лечения и профилактики данного заболевания, проведение терапии.
презентация [4,8 M], добавлен 02.06.2015
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Этиология бронхиальной астмы – аллергены. Неспецифические триггеры БА. Аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов. Проведение пикфлоуриметрии. Базисная и неотложная терапия, профилактика.
презентация [2,1 M], добавлен 01.03.2014
Последовательность проведения клинического исследования полости рта. Осмотр слизистой оболочки. Исследование архитектоники преддверия полости рта. Первичные морфологические элементы поражения: инфильтративные (пролиферативное воспаление) и экссудативные.
презентация [1,9 M], добавлен 19.05.2014
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник
А.И. Асманов 1 , к.м.н., Н.Д. Пивнева 2 , к.м.н.
1 Обособленное структурное подразделение Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва.
2 Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва.
Ключевые слова: ринит, аденоидит, топическая противовоспалительная терапия, дети Key words: rhinitis, adenoiditis, topical anti-inflammatory therapy, children
По данным ВОЗ, современные дети, особенно посещающие детские сады и школы, ежегодно болеют ОрВи от 2 до 12 раз, установлено, что дети наиболее подвержены ОРВИ, и в общем числе заболевших данными инфекциями они составляют 45-60% [1]. Одним из самых распространенных проявлений ОРВИ у детей является ринит — воспаление слизистой оболочки носа, сопровождающееся отеком, гиперемией и ринореей. Поражение слизистой оболочки полости носа имеет место в 70,7% случаев ОРВИ. Полость носа имеет чрезвычайно сложное строение, множество полостей и карманов и, соответственно, очень большую поверхность, с которой соприкасается поток поступающего в дыхательные пути воздуха. Обеззараживание воздуха как защитная функция носа осуществляется благодаря движению ресничек эпителия (мукоцилиарный клиренс), выстилающего всю слизистую оболочку полости носа, которая первая встречается с агрессивными факторами окружающей среды. Учитывая анатомические и физиологические особенности полости носа и прилегающих структур, у детей, особенно раннего возраста, повышается вероятность развития острого воспаления среднего уха, синусита, фарингита, трахеобронхита. Вышеизложенное является основанием для симптоматической терапии, помогающей восстановить носовое дыхание.
Согласно данным последних исследований, более чем в 90% случаев вирус поражает слизистую оболочку полости носа [2]. При этом более 1/2 эпизодов вирусного ринита обусловлено риновирусной инфекцией [3]. Характерной особенностью вирусных ринитов, в том числе риновирусной этиологии, считают острое начало с коротким продромальным периодом, максимальной выраженностью симптомов в течение первых 3 дней и обычно «доброкачественным» течением с саморазрешением процесса на 5-7-е сутки.
Однако давно известно, что полость носа заселена сапрофитной и условнопатогенной микрофлорой. Когда человек здоров, эти микроорганизмы не причиняют ему никакого
вреда, организм мирно с ними сосуществует. Ситуация меняется, когда развивается вирусная инфекция. Во время заболевания эпителий верхних дыхательных путей вырабатывает очень много слизи, респираторные вирусы оказывают влияние на местные защитные механизмы слизистой оболочки верхних дыхательных путей, ингибируют мукоцилиарный клиренс, и реснички теряют подвижность, защитная функция носа нарушается. Это предрасполагающий фактор задержки бактериальной микрофлоры на поверхности слизистой оболочки ВДП, ее колонизации и активного размножения. Таким образом, на вторые-третьи сутки к вирусному заболеванию присоединяется бактериальная микрофлора, и это проявляется в виде осложнений.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста острый ринит всегда сопровождается реактивными воспалительными изменениями со стороны глоточной миндалины (аденоидитом). Это нередко обусловливает сохранение таких симптомов, как заложенность носа и задняя ринорея (синдром стекания по задней стенке глотки), что может продолжаться до нескольких недель. При отсутствии сопряженных осложнений со стороны среднего уха, клинических признаков присоединения гнойной бактериальной инфекции и значимого влияния на качество жизни ребенка аденоидит не считают патологическим состоянием, и он не требует какого-либо лечения, кроме регулярного носового «душа» с использованием изотонических соляных растворов с последующим туалетом полости носа [3].
Анализ результатов многочисленных клинических исследований показал эффективность применения назальных спреев, соляных растворов и растворов стерильной морской воды в профилактике ОРВИ у детей [4]. Из них наиболее популярным как среди врачей, так и среди пациентов остается орошение полости носа с помощью интраназальных аэрозолей и спреев из морской или минеральной воды. Ирригационная терапия с их помощью значительно проще в исполнении, может проводиться в любое время и не требует специальных приспособлений. При выборе препаратов для ирригационной терапии следует отдать предпочтение препаратам, содержащим в своем составе соли и микроэлементы, обусловливающие дополнительный терапевтический эффект. Ирригационно-элиминационная терапия позволяет удалять большую часть вирусов, бактерий, аллергенов и других микрочастиц с поверхности слизистой оболочки полости носа и носоглотки, устраняя тем самым причину воспалительного процесса. Также доказано, что изотоническая и слабогипертоническая концентрация микроэлементов морской воды улучшает мукоцилиарный транспорт путем ускорения репаративных процессов поврежденного вирусом мерцательного эпителия полости носа, активации биения ресничек и нормализации работы бокаловидных клеток [5].
К средствам, содержащим морскую воду, относится препарат Сиалор® аква. Сиалор® аква содержит все активные вещества и микроэлементы, необходимые для поддержания нормального физиологического состояния слизистой полости носа и оказывает благоприятное воздействие на слизистую оболочку полости носа и носоглотки благодаря содержанию таких активных природных микроэлементов, как натрий, магний, цинк, кальций и др. Форма выпуска Сиалор® аква в контейнерах буфус® позволяет сохранить стерильность препарата на протяжении всего срока хранения. Также немаловажным является тот факт, что температура растворов для промывания полости носа должна соответствовать температуре тела — 36,6°С, так как функция ресничек оптимальна при температуре слизистой оболочки носа 28-33°С и прекращается при температуре 7-10°С. Применение небольшого по размерам буфуса позволяет быстрее и легче согреть его в руке до оптимальной температуры, чем объемные баллоны и флаконы.
В состав данного медикаментозного средства входят следующие компоненты: морская вода, подготовленная очищенная вода. Солевой состав препарата — магний, натрий, калий, кальций, сульфаты, гидрокарбонаты, хлориды. Форма выпуска — в упаковке 10 индивидуальных упаковок капель по 10 мл каждая. Сиалор® аква производится по стандартам GMP и ISO 9001.
Основное внимание при лечении острого ринита должно быть сосредоточено на предупреждении перехода острого процесса в хронический ринит, на профилактике возможных осложнений (синусита, отита), устранении этиологических факторов заболевания. Для этого местно используют сосудосуживающие средства, или деконгестанты, которые в кратчайшие сроки уменьшают отек слизистой оболочки носа и восстанавливают носовое дыхание, что препятствует развитию стеноза естественных отверстий околоносовых пазух, тем самым предупреждая развитие осложнений [6]. Деконгестанты, применяемые в виде капель и аэрозолей, являются наиболее популярным средством лечения острого и хронического ринита и у взрослых, и у детей.
Сосудосуживающие препараты вызывают вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа. Все препараты этой группы являются альфа2-адреномиметиками, стимулирующими адренергические рецепторы гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма [7]. Нанесение препарата на слизистую оболочку полости носа приводит к стимуляции постсинаптических альфа2-адренорецепторов, следствием чего является высвобождение эндогенного норадреналина, уменьшающее кровенаполнение слизистой оболочки полости носа и приводящее к улучшению функции носового дыхания [8]. Дегонгестанты при местном применении способствуют уменьшению отека и гиперемии слизистой оболочки полости носа, уменьшают количество отделяемого секрета, восстанавливают носовое дыхание. Необходимо отметить, что селективные альфа2-адреномиметики, к которым относятся препараты оксиметазолина, ксилометазолина, нафазолина, фенилэфрина, отличаются менее выраженным влиянием на ЦНС и, соответственно, меньшим риском развития побочных эффектов. Рациональное использование деконгестантов при ринитах предупреждает такие осложнения, как синусит, аденоидит, острый средний отит [7]. Это связано с тем, что благодаря назальным сосудосуживающим препаратам происходит уменьшение гиперсекреции и отека слизистой оболочки носа, которое способствует нормализации дренажа параназальных синусов и предупреждает развитие синусита. Кроме того, уменьшение отека слизистой оболочки носа препятствует обструкции слуховой трубы и является профилактикой развития евстахиита, а также среднего отита. Таким образом, применение сосудосуживающих препаратов позволяет быстро купировать клинические проявления воспаления слизистой оболочки носоглотки, что не только улучшает самочувствие, но и предупреждает развитие возможных осложнений [6].
При закапывании важно, чтобы препарат попадал в средний носовой ход, обеспечивая дренирование околоносовых пазух. Результаты большинства исследований показали, что кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (свыше 10 дней) использование этих препаратов может вызывать выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, т. е. развитие медикаментозного ринита.
Нанесение препарата на слизистую оболочку полости носа приводит к стимуляции постсинаптических альфа2-адренорецепторов, следствием чего является высвобождение эндогенного норадреналина, уменьшающее кровенаполнение слизистой оболочки полости носа и приводящее к улучшению функции носового дыхания [8]. Деконгестанты различаются по выраженности и продолжительности своего непосредственного сосудосуживающего действия и побочных эффектов. Экспериментальные исследования с внутриартериальным введением отдельных вазоконстрикторов показали, что по воздействию на кровоток в слизистой оболочке носа изученные препараты располагаются в следующей последовательности: оксиметазолин > ксилометазолин > норадреналин > фенилэфрин = адреналин.
Согласно данным исследований [9] в терапии симптомов ринита хороший эффект дает сочетание препаратов ирригационно-элиминационной терапии и современных назальных деконгестантов. Так, орошение полости носа изотоническими растворами в сочетании с применением препарата оксиметазолина (Сиалор® рино) не только привело к уменьшению выраженности симптомов ринита, но и сократило длительность проявлений заболевания почти на 35% [10]. Предположительно, данный эффект обусловлен «невазоконстрикторными» свойствами оксиметазолина. По данным лабораторных исследований было установлено, что оксиметазолин оказывает противовирусное действие в отношении некоторых РНК-вирусов (риновирусов и вирусов гриппа). В основе данного эффекта лежит ингибирование экспрессии молекул ICAM-1, обеспечивающих адгезию вирусных частиц к клеткам респираторного эпителия [11]. Результаты последующих лабораторных исследований показали, что оксиметазолин обладает также антиоксидантными и противовоспалительными свойствами [12].
Сиалор® рино — назальные сосудосуживающие капли, содержащие в качестве активного вещества оксиметазолин. Широкая линейка с различной концентрацией активного вещества (0,01%, 0,025%, 0,05%) позволяет применять оксиметазолин с рождения. В терапевтических дозах не обладает системным действием, не раздражает слизистые оболочки и не вызывает гиперемию. Оксиметазолин начинает действовать в течение нескольких минут и обеспечивать свободное дыхание малыша на срок до 12 ч. Таким образом, двукратного закапывания Сиалор® рино достаточно для свободного дыхания в течение суток. Исследования меченного радиоактивным изотопом оксиметазолина показали, что при нанесении на слизистую носа он практически не определяется в системном кровотоке. Поэтому в терапевтических дозах препарат не вызывает увеличения АД и ЧСС. Удобная форма выпуска Сиалор® рино в буфусах обеспечивает экономичный расход препарата в процессе лечения до 5 курсов в одной упаковке.
Таким образом, сосудосуживающие препараты имеют важное значение в терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей, а успешное лечение острого ринита невозможно без регулярного очищения носа путем его полного промывания. При выборе тактики лечения необходимо учитывать не только действующие, но и вспомогательные вещества в составе препаратов. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что применение препаратов оксиметазолина (Сиалор® рино) в комплексе с ирригационно-элиминационной терапией изотоническими растворами (Сиалор® аква) позволяет полностью очистить полость носа ребенка при рините, восстановить носовое дыхание на срок до 12 ч, уменьшить кратность приема препаратов с 3 до 2 в сутки, сократить период ринореи и ускорить выздоровление. А форма выпуска в контейнерах буфус® обоих препаратов обеспечивает постоянную стерильность на протяжении всего срока хранения, удобное дозирование и экономичный расход препарата.
Список литературы:
1. Fokkens W., Lund V., Mullol J. and Nasal Polyps group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 (EP3OS). Rhinology. 2012
2. Тулупов Д. А., Карпова Е. П. Гипертрофия аденоидных вегетаций и аденоидиты у детей. Уч. пос. для врачей. М. 2012.
3. Kassel J. C., King D., Spurling G. K. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 3: CD006821.
4. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Крамной А. И. Двигательная активность цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа у здоровых детей. Вестн. оториноларингол. 2007; 5 (приложение): 199. 10. Lindermann
5. Лопатин А. С. Сосудосуживающие препараты: механизм действия, клиническое применение и побочные эффекты. Росс. ринол. 2007; 1: 43–49.
6. Карпова Е.П., Тулупов Д.А., Вагина Е.Е. Симптоматическая терапия заложенности носа у детей. Эффективная фармакотерапия. 2013; 50; 28-33.
7. Карпова Е.П., Божатова М.П. Рациональные методы лечения ОРВИ у детей // Фарматека. 2008. № 19. С. 89–92.
8. Koelsch S., Tschaikin M., Sacher F. Antirhinovirus-specific activity of the alpha-sympathomimetic oxymetazoline // Arzneimittelforschung. 2007. Vol. 57. № 7. P. 475–482.
источник
Наиболее распространенной патологией, особенно в осенне-зимний период, являются острые респираторные инфекции (ОРИ или ОРЗ) верхних дыхательных путей. На их долю приходится свыше 70% всех заболеваний дыхательных путей у детей, причем частота заболеваемости в первые 2-4 года жизни достигает в среднем 4-9 эпизодов в год. Резистентность и привыкание к препаратам аллопатической медицины, рост числа медикаментозных осложнений требуют поиска новых способов лечения. Особенно актуально это для врачей первичного звена (участковых — педиатров детских городских поликлиник). Перспективным с этой точки зрения является применение комплексных гомеопатических препаратов. Адаптированные для врачей, не владеющих основами классической гомеопатии, формы лекарственных препаратов (таблетки, сиропы) не вызывают сложностей в дозировке и длительности назначения препаратов. Поэтому нам хотелось бы обсудить их клиническую эффективность, безопасность и возможность применения для лечения различных форм ринита у детей.
Клинические проявления острого ринита (воспаления слизистой оболочки полости носа) известны всем:
•Заложенность носа (нарушение носового дыхания)
Факторами, предрасполагающими к его развитию, служат: переохлаждение, воздействие различных раздражителей (химических, термических, механических), длительное расстройство кровообращения в слизистой оболочке полости носа и др.
Острый инфекционный ринит чаще вызывается вирусами (наиболее часто встречается риновирус), хронический — бактериями, реже — грибами; а также рядом химических и физических факторов.
В клиническом течении острого ринита выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений.
Первая стадия — сухая стадия раздражения слизистой оболочки, продолжается несколько часов. Больной отмечает ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости, может появиться гнусавость и снижение обоняния. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выделений еще нет, носовые ходы сужены за счет увеличения (отека) носовых раковин, дыхание через нос затруднено.
Во второй стадии появляется обильное количество серозно-слизистого секрета. Хлорид натрия, аммиак, биологически активные вещества, входящие в состав секрета, могут оказывать раздражающее действие на кожу преддверия носа и верхней губы, проявляющееся в виде красноты и болезненных трещин, особенно у детей раннего и младшего возраста. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выражен отек носовых раковин (за счет вазодилатации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений), который суживает просвет общего носового хода. Носовое дыхание затруднено, а может и вообще отсутствовать. Возможно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, чиханье. Важно отметить, что отек слизистой оболочки полости носа может приводить к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха. Это создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений (синуситы, отиты).
Третья стадия — слизисто-гнойные выделения. В этот период изменяется характер отделяемого из полости носа, а именно: оно становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обусловлено наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. Состояние больного улучшается: уменьшается головная боль, количество секрета, исчезают неприятные ощущения в носу (чиханье, слезотечение), улучшается носовое дыхание. Риноскопически определяется снижение гиперемии слизистой оболочки полости носа и отека носовых раковин (особенно нижних); слизисто-гнойные выделения с каждым днем уменьшаются и исчезают полностью.
В зависимости от вида возбудителя и особенностей реактивности ребенка ринит может сопровождаться лихорадочной реакцией. Средняя продолжительность заболевания в неосложненных случаях — 7 — 14 дней. Обычно на 5 — 7 день отделяемое из носа становится более густым, принимает слизисто-гнойный характер, а носовое дыхание улучшается, затем постепенно уменьшаются выделения из носа и наступает выздоровление.
Современная классификация различает следующие виды ринитов:
•неаллергический, неинфекционный ринит (NANIPER Non-Allergic, Non-Infectious Persistent Rhinitis).
Возрастные особенности распределения этих форм представлены в таблице 1.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения ARIA (Allergis Rhinitis and its Impact on Asthma — аллергический ринит и его влияние на астму), выделяют сезонные и круглогодичные аллергические риниты, а также интермиттирующее и персистирующее течение каждой из этих форм.
Под неаллергическим, неинфекционным персистирующим ринитом (NANIPER) подразумевают гетерогенную группу назальных нарушений, включающую профессиональный, медикаментозный, гормональный ринит пожилых и идиопатический вазомоторный ринит.
Специфические формы инфекционного ринита (при дифтерии, гонорее, склероме, туберкулезе, сифилисе и др.) достаточно редки. Следует вспоминать о них, однако, если симптомы заболевания проявляются у новорожденных и грудных детей.
Для острого ринита характерно внезапное начало и двустороннее проявление клинических симптомов. Ринит, вызванный травмой слизистой оболочки носа, или после хирургического вмешательства может быть односторонним.
Клиническая картина различна: у одних детей в большей степени отмечаются выделения из носа и/или чиханье, у других — заложенность носа (в ряде случаев при отсутствии выделений).
Острый ринит диагностируется на основании:
•жалоб больного (у маленьких детей со слов родителей),
•тщательно собранного эпидемиологического и аллергологического анамнеза заболевания,
•субъективных и объективных (местных и общих) симптомов, передней риноскопии (эндоскопии полости носа),
•при недостаточности клинических данных прибегают к лабораторным методам исследования: общий анализ крови, изучение цитологической картины по отпечаткам со слизистой оболочки носовых раковин, идентификации вируса.
Дифференциальная диагностика простого инфекционного ринита проводится чаще при затяжном течении, когда нельзя исключить неинфекционную природу заболевания.
Ниже приведены заболевания, с которыми проводится дифференциальный диагноз:
•Идиопатический вазомоторный ринит
•Структурные аномалии развития полости носа (искривление носовой перегородки, аномалии строения структур остиомеатального комплекса, атрезия хоан и др.)
•Инородное тело полости носа (при односторонней локализации процесса)
Терапию острого ринита нужно начинать как можно раньше. Нельзя забывать, что со слизистой оболочки полости носа процесс может перейти на слизистую оболочку околоносовых пазух и привести к развитию различных осложнений (орбитальных и внутричерепных). Кроме того, нерациональная терапия или отсутствие ее может привести к хронизации процесса.
Существующие методы лечения ринита можно разделить на местные и общие. К местным относят воздействие на слизистую оболочку полости носа непосредственно с такими целями, как санация, очищение дыхательных путей, восстановление проходимости воздухоносных путей (уменьшение отека), регенерация слизистых оболочек, устранение гиперреактивности (аллергии) слизистых. К общим — иммуномодуляцию и иммунокоррекцию, борьбу с общей аллергизацией организма.
С другой стороны, все методы можно разделить на две большие группы — консервативные и хирургические (последние применяются при хронических или осложненных формах ринитов, и мы не будем останавливаться на них подробно).
Консервативные методы лечения ринита включают в себя:
•Физические — элементарная физическая нагрузка, свежий воздух (регулярное проветривание помещения, фильтр-ионизатор в доме и офисе, поездки на природу для жителей городов), отказ от курения, алкоголя и от продуктов, содержащих ароматизаторы и/или красители (усиливают проявления ринита (аллергического) у маленьких детей).
•Медикаментозные — к ним относятся инстилляции и аппликации различных лекарственных веществ на слизистую оболочку полости носа, назначаемые с целью элиминации микробных возбудителей заболевания; лечения воспалительного процесса; восстановления носового дыхания, уменьшения секреции; стимуляции репаративных и трофических процессов в слизистой оболочке; нормализации функций защитных барьеров: мукоцилиарного транспорта и местного иммунитета слизистой оболочки.
•Физиотерапевтические — ингаляции, электрофорез, фонофорез, лазеротерапия, рефлексотерапия и акупунктура.
Впервые часы заболевания установить этиологически значимый фактор достаточно сложно, а самочувствие пациента диктует необходимость начала симптоматической терапии.
Для этих целей используются различные лекарственные средства (ЛС), выбор которых зависит от конкретных клинических проявлений ринита.
Лекарственные средства, используемые для лечения ринита, выпускаются в виде:
•таблеток, капсул, сиропов (для приема внутрь)
Традиционная и до сегодняшнего дня одна из наиболее распространенных лекарственных форм для лечения ринитов. Существуют в виде водных и масляных растворов, просты в употреблении, эффект наступает быстро. Основную массу препаратов этой группы составляют топические деконгестанты. Они, однако, имеют временные ограничения в использовании (не более 5-7 дней) и устраняют лишь заложенность носа (кратковременно в случае аллергических ринитов). Результаты большинства исследований показали, что кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (свыше 10 дней) использование этих препаратов может вызывать выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, т.е. развитие медикаментозного ринита. Следует также помнить о возможных побочных эффектах бензалкониума хлорида — консерванта, который входит в состав большинства топических деконгестантов. Деконгестанты следует с осторожностью назначать при наличии атрофических и субатрофических изменений слизистой оболочки, а также у детей младше 2 лет, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозой невелик.
В последние годы отмечается увеличение частоты токсических реакций после применения сосудосуживающих средств по сравнению с другими лекарственными средствами. Остановимся на этом более подробно, так как традиционно считается, что сосудосуживающие капли, оказывая только местное воздействие на слизистую оболочку полости носа, относительно безвредны и находятся в списке препаратов для безрецептурного отпуска. К этому можно добавить плохую осведомленность родителей о побочном действии этих медикаментов, их широкую доступность, отсутствие должного контроля за применением сосудосуживающих препаратов со стороны медицинских работников.
Отравления деконгестантами составили в среднем 23% от всех медикаментозных интоксикаций. Отмечается ежегодное увеличение их частоты [3]: в 2000 г. лишь у 4.5% детей , а в 2004г- у 26%. Почти все дети были раннего и младшего школьного возраста. Одной из причин этого можно считать незрелость механизма возврата адреномиметиков в пресинаптическое окончание и недостаточную активность инактивирующих ферментов. Это приводит к увеличению концентрации деконгестантов в крови и появлению симптомов отравления. Полное созревание механизмов синтеза, захвата, депонирования и инактивации катехоламинов происходит только к 6 — 8-му году жизни [3], поэтому у старших детей и взрослых почти не бывает передозировки деконгестантов. Подтверждается это и осенне-зимним всплеском, совпадающим с подъемом заболеваемости ОРВИ. Причинами этого были, в частности, передозировка деконгестантов, бесконтрольное применение их, использование «взрослых» дозировок в педиатрической практике. Напомним, что относительная площадь слизистой оболочки полости носа у детей значительно больше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку полости носа грудного ребенка «стандартного» количества сосудосуживающего средства он получит дозу в 30 раз выше, чем взрослый, в пересчете на 1 кг массы тела.
При анализе клинических проявлений установлена двухфазность течения отравления деконгестантами. В первой фазе действия альфаадреномиметиков отмечались общая слабость, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, беспокойство и чувство страха. У детей определялась умеренная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов), тахикардия (усиление сократительной способности миокарда и повышение артериального давления). При нарастании концентрации деконгестантов в крови развивалась вторая фаза с типичными симптомами отравления: мышечная гипотония, усиление бледности кожных покровов, снижение температуры тела, брадикардия и пр.
Действие их более пролонгированное, имеется высокая степень всасывания лекарственных веществ, входящих в их состав, а также существуют возрастные ограничения.
Обеспечивают постепенное контролируемое высвобождение активных компонентов и их стабильную концентрацию в сыворотке крови. В виде капсул выпускаются комплексные лекарственные препараты для лечения симптомов простуды. Как правило, они содержат сосудосуживающие, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные средства. Эти лекарственные формы имеют возрастные ограничения, показаны к применению в основном с 12, в некоторых случаях с 6-летнего возраста. При пероральном использовании действующие вещества вместе с током крови попадают в пещеристые образования носовых ходов. Действие препарата развивается медленно, но сохраняется длительно.
В основном это препараты с комплексным действием, фитопрепараты и препараты растительного происхождения.
Сюда относятся некоторые муколитики, фитопрепараты, а также препараты растительного происхождения. Выпускаются в виде порошков, травяных сборов, и отдельно отметим составы для ингаляций на основе эфирных масел. Они расширяют сосуды, усиливают кровообращение и за счет этого уменьшают отечность. Эффект лечения неустойчивый, но нет риска развития медикаментозного ринита.
Кроме того, существует множество «народных» методов лечения насморка, как, например, закапывание свекольного сока или сока каланхоэ в полость носа, которые оказывают сильное раздражающее действие и не входят ни в один из стандартов оказания медицинской помощи населению.
По способу введения в полость носа различают:
•непосредственное нанесение ЛС на слизистую полости носа (инсуфляции, аппликации и инстилляции лекарственных веществ);
•опосредованное воздействие на слизистую полости носа (системные препараты, ингаляции).
Ингаляционный метод введения лекарственных средств имеет ряд положительных сторон:
•безопасность и удобство метода, что позволяет использовать его у детей всех возрастных групп;
•максимально физиологичное введение лекарственного вещества — вместе с вдыхаемым воздухом;
•прямое действие на слизистую оболочку органов дыхания, купирование застойных и воспалительных реакций;
•смягчающее действие микрочастиц масла на слизистые оболочки;
•возможность избежать раздражения слизистой и мацерации кожных покровов, развивающихся при длительном применении лекарственных средств в полости носа.
Но существуют и лекарственные средства, которые, не воздействуя непосредственно на слизистую оболочку полости носа, уменьшают или устраняют симптомы ринита и при этом не имеют возрастных ограничений.
Гомеопатия — метод лечения, который сопровождает неоднозначное отношение с момента появления его до наших дней. В силу внутренних и внешних причин гомеопатия приходила в полный упадок и появилась вновь, вместе с другими методами альтернативной медицины, лишь в конце 1970-х гг. Популярность гомеопатии продолжает стремительно расти как среди пациентов, так и медиков, хотя гомеопаты и в России, и на Западе до сих пор сталкиваются с недоверием к своей профессии. Тем не менее со времён королевы Виктории (1819 — 1901) семейным врачом британских монархов традиционно назначают гомеопата. 45% английских докторов используют в собственной практике гомеопатию, во Франции к ней прибегают 32% врачей, в Германии — 25%.
Реабилитировали гомеопатию в конце XX века физики, опровергнув положение, что шарлатаны-гомеопаты «лечат водой». Было установлено, что потенцирование действительно имеет глубокий смысл и научное объяснение. При встряхивании пробирки молекулы воды выстраиваются в поле молекул растворяемого вещества в определенном (кластерном) порядке, «запоминая» таким образом, информацию о молекулярной структуре разводимого препарата. И когда при дальнейшем разведении уже не остаётся молекул исходного вещества, кластеры сохраняют свою структуру и информацию о лекарстве. Воздействие гомеопатического средства на организм происходит не на биохимическом уровне, как при приёме аспирина и других традиционных средств, а на структурно-молекулярном и электромагнитном уровнях, «индивидуальных» для каждого вещества. Вот почему гомеопатические препараты не дают побочных эффектов, не перегружают печень и почки, работают более тонко и избирательно.
Показателен и всё более растущий интерес к истории в академических кругах. Так, Европейская ассоциация по публикациям в области медицины и здравоохранения за последние несколько лет выпустила три сборника академических трудов, посвященных практически исключительно гомеопатии. Следует отметить быстрое увеличение числа гомеопатических колледжей, курсов для студентов-медиков, гомеопатических книг и журналов и т.д. во всех странах мира. В развитых европейских странах до 10% практикующих врачей выписывают гомеопатические лекарства (не являясь при этом гомеопатами по образованию). Особого упоминания заслуживает Индия, где гомеопатия, наравне с аллопатией и аюрведой, признана официально и где ежегодно медицинскую практику начинают тысячи молодых врачей-гомеопатов. В России «юридическим» признанием гомеопатии стал приказ № 355 Минздрава Российской Федерации от 29.11.1995 г. «Об использовании методы гомеопатии в практическом здравоохранении». Официально утверждены нормативная документация и перечень гомеопатических средств, разрешенных к применению. Гомеопатические средства регистрируются как лекарственные средства, получая все права аллопатических препаратов.
В последние годы всё чаще проводятся клинические испытания гомеопатии, отчёты о которых помещаются в ведущих мировых медицинских журналах. Обычно они проводятся по аллопатическим стандартам и, соответственно, не получают те результаты, о которых заявляют сами гомеопаты. Тем не менее даже такие испытания, проводящиеся с нарушением гомеопатической методологии, требующей индивидуализации каждого случая, способны демонстрировать клиническую эффективность метода. К настоящем моменту гомеопатия приобрела черты самостоятельного раздела медицины, в котором сформировались и успешно развиваются следующие основные направления — гомеопатический уницизм, плюрализм и комплексизм.
Основными отличительными особенностями гомеопатического уницизма являются (В.А. Линде, 2000): применение единственного, «подобнейшего» (simillimum), лекарственного препарата; повторный прием препарата (в том числе и того же самого) возможен только после окончании действия первой дозы; до этого, поскольку для психологического комфорта пациенту часто необходимы повторные приемы лекарства, рекомендуется применения молочного сахара или другого растворителя (плацебо) в той же лекарственной форме, что и использованный препарат; после окончания действия первой дозы — либо повторное применение того же препарата (чаще в более высокой потенции) или другого препарата, ставшего в большей степени, подобным данному пациенту с учетом его изменившегося состояния; невозможность назначения препаратов, соответствующих частным симптомам заболевания, если они не укладываются в «общую» картину наблюдаемой у пациента симптоматики; отсутствие деления на «конституциональные», «органотропные», «дренажные» препараты; резко негативное отношение к комплексным препаратам; как правило, использование высоких и сверхвысоких разведений. Несмотря на такие положительные стороны уницизма, как возможность достижения максимального подобия препарата индивидуальной картине заболевания, максимально возможный контроль действия препарата, минимизация лекарственной нагрузки, детальная разработка психологических симптомов, в том числе и с позиций современного психоанализа, очевидны его недостатки для врачей, не имеющих специальной гомеопатической подготовки. К ним относятся сложность и длительность поиска препарата (отсюда — необходимость реперторизации — применения таблиц соответствия симптомов и препаратов), в связи с этим — недостаточная эффективность лечения при неполном соответствии патогенеза препарата и особенностей пациента; недостаточная эффективность метода при лечении хронических заболеваний («ускользание» заболевания, уже, казалось бы, достаточно компенсированного, из-под контроля под влиянием таких факторов, как стресс, нарушение диеты, погодные условия и т.д.); возможность кратковременного, но выраженного усиления клинической симптоматики заболевания при назначении истинно подобного препарата без соответствующей «дренажной» терапии, активизирующей элиминационные системы организма.
Основными отличительными особенностями гомеопатического плюрализма являются: применение нескольких препаратов, спектр действия которых «перекрывает» практически все отмечающиеся у больного симптомы; применение препаратов в качестве конституциональных, дренажных, органотропных средств; использование различных уровней воздействия (конституциональный, функциональный, морфологический) и соответствующих им разведений; возможность применения одного и того же препарата в различных разведениях; основной принцип: должны быть назначены только те препараты, не назначить которые нельзя.
Основными отличительными особенностями гомеопатического комплексизма являются: использование наравне с монопрепаратами, содержащими одно потенцированное вещество с известным механизмом действия (лекарственным патогенезом), комплексных препаратов, содержащих несколько гомеопатических средств; как правило, действие препаратов на среднем и нижнем уровне симптомов (функциональном и морфологическом) и, соответственно, использование низких и средних разведений. Это дает такие преимущества, как возможность широкого использования, в том числе врачами-аллопатами и пациентами; широкий спектр действия и, следовательно, эффективность независимо от квалификации назначающего терапию врача; возможность «стандартного» использования и, как следствие, проведения полноценных рандомизированных, слепых, плацебоконтролируемых многоцентровых исследований. Но врачи-гомеопаты считают, что комплексизму свойственны такие недостатки, как отсутствие индивидуализации, излишняя стандартизированность, которая, однако, может корригироваться параллельным назначением гомеопатического комплексного и монопрепарата (чаще конституционального).
Исследования показывают, что врачи придерживаются нескольких направлений: 26,9% врачей-гомеопатов придерживаются плюрализма; 6,7% — комплексизма; 5,7% — уницизма, но основное число врачей (60,7%) считают, что направления должны дополнять друг друга.
Основным принципом гомеопатии, как известно, является принцип подобия. С клинической точки зрения весьма целесообразно говорить о принципе двух подобий (А.А. Крылов): подобие между лекарством и больным (конституциональный принцип); подобие между лекарством и болезнью (нозологический принцип). Все многообразие лекарственных препаратов, имеющихся в арсенале средств гомеопатической медицины, с клинических позиций — по технике назначения, по характеру взаимодействия с организмом больного — можно разделить, весьма условно, на конституциональные и патогенетические средства.
Изучая гомеопатические средства и их эффективность, гомеопаты обнаружили, что чувствительные к одному лекарству люди похожи между собой внешне: привычками, вкусовыми пристрастиями, склонностью к конкретным недугам, наследственностью. Совокупность этих индивидуальных признаков назвали конституцией. От неё зависят предрасположенность человека к определённым заболеваниям и их течение. Конституциональными принято считать те лекарства, которые в наибольшей степени подходят людям, имеющим характерные соматические особенности, свойственный им уровень и характер метаболизма, тип высшей нервной деятельности и, что особенно важно, предрасположенность к определенному кругу заболеваний, патологических состояний и типичному их течению. К группе конституциональных препаратов относятся от 40 до 70 средств. Конституциональные средства обычно применяется в высоких делениях редкими приемами. С группой конституциональных средств непосредственно связаны так называемые гомеопатические этиотропные препараты (таблица 2). Необходимость в назначении этих лекарств возникает в случае отчетливой связи начала либо обострения заболевания с воздействием внешних повреждающих или разрешающих факторов физической, психической, социальной природы. Тесная связь этиотропных препаратов с конституциональными средствами обусловлена тем, что имеющийся биологический дефект наследственного либо приобретенного генеза является основой развития патологического процесса, возникающего порой при самых незначительных воздействиях факторов окружающей среды.
Следующая условно выделяемая группа гомеопатических препаратов представлена средствами патогенетической терапии. Патогенетические лекарственные препараты по характеру действия на организм больного можно разделить на тропные, например, кардио- и вазотропные, нефротропные и др. органотропные, и дренажные. Действие патогенетических препаратов связано с проявлениями основного заболевания (с поражением той или иной системы воспалительного, деструктивного, дистрофического и др. характера), сопровождающегося субъективными расстройствами, объективными признаками, а также с осложнениями и сопутствующими патологическими состояниями. Органотропные препараты связаны также и с сопутствующими заболеваниями, дисфункциями внутренних органов и систем, играющими патогенетическую роль в происхождении сердечнососудистого заболевания (таблица 3).
Наконец, необходимо кратко остановиться на характеристике патогенетических дренажных препаратов. Использование дренажных средств связано прежде всего с необходимостью терапии эндогенной интоксикации, осложняющей течение практически любого острого и хронического заболевания. Дренажные препараты активизируют процессы элиминации продуктов метаболизма и предотвращают их накопление в организме. Среди дренажных средств различают препараты, связанные преимущественно с определенными экскреторными органами. Выделяют следующие группы дренажных гомеопатических средств (таблица 4).
За 200 лет существования гомеопатии учеными открыты разные способы подбора гомеопатических лекарственных средств. Гомеопатические лекарства могут подбираться по этиотропным и органотропным показаниям, в зависимости от психологических и конституциональных особенностей человека, а также типа реагирования. Существуют различные методы для индивидуального назначения гомеопатических лекарственных средств — реперторизация, классификации гомеопатических лекарств по типу реагирования, по результатам психологического тестирования, медикаментозное тестирование по методу Р. Фолля и т. д. Но применение этих методов требует наличия специального образования и опыта работы в гомеопатии. Между тем появляется все больше комплексных гомеопатических лекарств, которые предлагаются для врачей, не владеющих методом гомеопатии, а иногда и для безрецептурного отпуска. Эти препараты могут применяться в зависимости от ситуации в качестве компле-ментарной терапии или самостоятельно. В ряде случаев аналогов им среди препаратов аллопатической школы не существует.
Возвращаясь к проблеме симптоматического лечения всех видов ринита во всех возрастных группах, остановимся на клинической эффективности и безопасности использования комплексного гомеопатического препарата Коризалия. Коризалия — препарат для симптоматической терапии ринитов различной этиологии. Компоненты, входящие в его состав, действуют на устранение таких симптомов ринита, как заложенность носа (Pulsatilla vulgaris, Kalium bichromicum, Gelsemium sempervirens), выделения из носа (густые, мягкие, желтовато-зеленые — Pulsatilla vulgaris; профузные водянистые отделения — Kalium bichromicum, Gelsemium sempervirens; геморрагические — Belladonna atropa). Препарат выпускается в виде таблеток для рассасывания. Подобная форма исключает появление мацерации кожных покровов в области носогубного треугольника, иногда развивающейся от закапывания капель в нос детям раннего и младшего возраста.
Эффективность препарата оценена в ряде клинических исследований.
Одно из них было посвящено клинической эффективности препарата при неосложненных формах ринита (наиболее частого симптома респираторной вирусной инфекции).
Под наблюдением находилось 100 детей в возрасте от 3 до 15 лет с симптомами острого инфекционного ринита (выделения из носа, затруднение носового дыхания, чиханье, зуд в носу), включая детей с различными формами аллергического ринита (по данным анамнеза).
Препарат назначался в стандартной дозировке:
1-й день — по 1 таблетке каждый час;
со 2-го по 5-й день — по 1 таблетке каждые 2 часа.
На основании данных клинических исследований отмечено, что уже к 3-му дню приема препарата Коризалия наступает существенное улучшение состояния детей. При «стандартной» аллопатической терапии ринитов подобное улучшение отмечалось на 5-е сутки. Детям с различными формами аллергических ринитов прием препарата может пролонгироваться до 14 дней. Динамика симптомов ринита и риноскопической картины представлена на графиках 1 и 2.
Результаты клинических наблюдений, направленных на оценку эффективности препарата Коризалия при различных видах ринита [3 — 6] и аденоидита [7], были опубликованы и докладывались на многих конгрессах и конференциях. Там же прозвучали вопросы, касающиеся возможности применения и эффективности препарата Коризалия у детей грудного и раннего возраста.
Для ответа на эти вопросы были проведены наблюдения, касающиеся эффективности и безопасности применения препарата Коризалия для лечения ринитов у детей данных возрастных групп.
Учитывая возрастные особенности (в частности, темпы прорезывания зубов и формирования умения отсмаркиваться), были выделены 2 группы детей: первого и второго года жизни с острым ринитом по 50 человек (100%) в каждой. Возраст детей первой группы колебался от 4 до 11 мес, средний возраст составил 7,4 мес; во второй группе — от 12 до 23 мес, средний возраст составил 20,5 мес. Критерием включения в группы наблюдения являлось наличие заложенности и/или выделений из носа.
Препарат Коризалия назначали по следующей схеме:
1-й день -1 таблетка (рассасывать под язык) каждый час, но не более 8 таблеток в сутки
2-й день — 1 таблетка каждые 2 часа
с 3-го по 7-й день по 1 таблетке 3 раза в день в качестве монотерапии.
Допускалось растворение таблеток Коризалия в воде и прием препарата в виде водного раствора.
•общая оценка состояния больного
•ЛОР-осмотр, включая рино-фаринго-отоскопию
•балльная оценка симптомов ринита (заложенность, выделения) по 3-балльной шкале (0- симптом отсутствует, 3 — выражен максимально)
Для сравнения эффективности были набраны контрольные группы детей с аналогичной патологией, сопоставимые по возрасту и полу. Препаратами сравнения служили топические деконгестанты (0,01% (для детей первого года жизни) и 0,025% (для детей старше 1 года) раствор оксиметазолина, 0,125% раствор фенилэфрина гидрохлорида) и препараты для элиминационной терапии (Аква-Марис, Физиомер, физиологический раствор).
Полученные данные представлены на графиках.
Побочных и нежелательных явлений, требующих отмены препарата ни у одного из наблюдаемых больных отмечено не было. Переносимость препарата оценена как отличная у всех наблюдаемых детей.
Полученные данные позволяют заключить, что на фоне приема препарата отмечена определенная клиническая динамика (уменьшение интенсивности выделений из носа, улучшение носового дыхания, отраженных в бальной оценке симптомов ринита), сравнимая с традиционно используемыми препаратами для лечения ринита. Препарат отлично переносится больными и может быть рекомендован как средство для монотерапии острых простудных ринитов наравне с другими лекарственными средствами, используемыми для этих целей у грудных детей и детей второго года жизни.
В заключение хочется упомянуть еще об одной ситуации, где использование комплексного гомеопатического препарата Коризалия может быть эффективно. Речь пойдет о больных, прошедших стандартный курс лечения по поводу острого риносинусита (топические деконгестанты, антибактериальные препараты), но продолжающих предъявлять жалобы на заложенность или выделения из носа. Арсенал назначаемых средств ограничен только что оконченным курсом (минимум 7-дневным) приема топического деконгестанта. Альтернативой могут служить комплексные препараты (содержащие комбинацию деконгестант+ антибактериальный препарат или деконгестант+антигистаминный препарат) или топические стероиды. Используются также препараты природного происхождения, ингаляции и средства для элиминационной (ирригационной) терапии. Можно ли использовать таблетки Коризалия (не воздействующие непосредственно на слизистую оболочку полости носа) для купирования жалоб у данной группы больных? Ответом на этот вопрос стали результаты клинического наблюдения, посвященного данной проблеме.
Для выполнения поставленной цели была набрана группа детей (100 человек, 100%), пролеченных по поводу острого синусита (амбулаторно или в стационаре). Среди них было 54 (54%) мальчика и 46 (46%) девочек. Возраст детей колебался от 3 до 15 лет, средний возраст составил 9 лет 1мес. (среднее отклонение 3,53).
Все дети уже получили базисную терапию, но, несмотря на проведенный курс лечения, предъявляли жалобы на заложенность и выделения из носа. Во всех случаях требовалась отмена топических деконгестантов (их прием от 7 до 10 дней предшествовал моменту включения в исследование). Поэтому детям основной группы назначали препарат Коризалия в соответствии с инструкцией и оценивали его эффективность на 7-й день от начала лечения.
Для сравнения была набрана контрольная группа детей, пролеченная по поводу острого синусита с сохранением аналогичных жалоб, состоящая из 62 (62%) мальчиков и 38 (38%) девочек. Возраст детей колебался от 3 до 15 лет, средний возраст составил 10 лет 4 мес. (среднее отклонение 4,1).
Детям этой группы назначались интраназальные спреи (капли) (Виброцил, Полидекса, Назонекс) в соответствии с инструкцией. Эффективность проводимой терапии оценивали на 7-й день от начала лечения.
общая оценка состояния больного
ЛОР-осмотр, включая рино-фаринго-отоскопию
балльная оценка симптомов синусита (заложенность носа, наличие выделений и их характер, отек и гиперемия полости носа) по 3-балльной шкале (0 — симптом отсутствует, 3 — выражен максимально)
Результаты представлены ниже.
Эффективность курса лечения препаратом Коризалия оценена как излечение — у 85% и улучшение у 15% больных. В контрольной группе данный показатель был оценен как 75% и 25% соответственно (график 12)
Оценка эффективности лечения у детей основной и контрольных групп. Переносимость лечения среди пациентов, получавших препарат Коризалия, оценена как отличная в 85% и хорошая в 15% случаев. В контрольной группе 75% больных оценили переносимость лечения на «отлично» и 25% «хорошо».
Таким образом, данное наблюдение показало, что у детей с затяжными формами острых синуситов отмечается улучшение таких жалоб, как заложенность носа, при приеме препарата Коризалия в течение 7 дней. Препарат хорошо переносится больными, не отмечено побочных эффектов или нежелательных реакций ни у одного больного.
Представленные данные показывают, что препарат Коризалия эффективно и безопасно может быть использован в следующих ситуациях:
•Как стартовое средство монотерапии неосложненных форм ринита у детей начиная с грудного возраста ( в том числе и при ринопатии на фоне прорезывания зубов).
•У детей с затяжными формами острых синуситов в качестве монотерапии курсом 7 день, как противоотечное и восстанавливающее носовое дыхание средство, после окончания стандартного (7-дневного) курса лечения использованием топических деконгестантов и антибактериальных препаратов.
1.Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М. Гэотар-мед., 2001. 431 с.
2.Николаевская В.П. Физические методы лечения в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989. 253 с.
3.Радциг Е.Ю. Комплексные гомеопатические средства для лечения различных видов ринита. — Русский медицинский журнал Т. 15 № 2 (283). С. 152 — 156.
4.Радциг Е.Ю., Лапицкая А.С. Фармако-экономические аспекты применения комплексных гомеопатических препаратов в терапии ринитов. Российские апте¬ки, № 6, 2007. С. 34 — 35.
5.Радциг Е.Ю. Лечение ОРВИ и гриппа комплексными гомеопатическими пре-паратами. Фармацевтический вестник, № 9 (499), 2008. С. 22 — 23.
6.Радциг Е.Ю., Гаращенко ТИ., Богомильский М.Р Монотерапия ринитов различ¬ной этиологии. Вестник оториноларингологии, № 200.
7.Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Хронический аденоидит у детей. М.: Медицина, 2009. 59 с.
источник