Стандарты оказания медицинской помощи при аллергическом рините

ГНЦ иммунологии Минздрава РФ, Москва

J30 Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 Другие аллергические риниты.
J30.4 Аллергический ринит неуточненный.
J31.0 Хронический ринит.

Аллергический ринит (АР) – аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа, характеризующееся следующими симптомами (один или более): заложенностью, ринореей, зудом в полости носа, чиханьем.

Обследование
1. Обязательные лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови – однократно (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней).
• Реакции Вассермана (RW), ВИЧ.
• Общий анализ мочи (1)* .
• Цитологическое исследование мазков из полости носа (1).

2. Дополнительные лабораторные исследования (1):

Посев отделяемого из носа на инфекционную флору.

Биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, глюкоза крови).

Цитологическое исследование биоптата.

3. Обязательные инструментальные исследования:

Рентгенография придаточных пазух носа – ППН (1).

4 . Дополнительные инструментальные исследования:

ЭКГ (1).

Риноманометрия передняя (1).

Акустическая риноманометрия (1).

Исследование обоняния с помощью «метода полосок» (2).

5. Обязательное аллергологическое обследование:

Кожные тесты с атоническими аллергенами (prick, скарификационные).

6. Дополнительное аллергологическое и иммунологическое обследование:

Проведение провокационных назальных тестов.

Определение общего сывороточного IgE.

Определение специфических IgE.

Определение IgA, M, G.

Определение подклассов IgG.

7. Обязательные консультации специалистов:
Аллерголог-иммунолог.
Отоларинголог.

Характеристика лечебных мероприятий
Рекомендации больному в отношении назначения гипоаллергенной, элиминационной диеты, а также проведение элиминационных мероприятий (устранение контактов с домашней пылью, эпидермальными аллергенами, лекарственными и пищевыми аллергенами).

Медикаментозное лечение острого (обострения хронического) аллергического ринита

Антигистаминные системные препараты первого поколения: хлоропирамин, клемастин, мебгидролин, хифенадин 10-дневными курсами по 1 табл. 2–3 раза в день.

Антигистаминные системные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен (задитен) – длительный курс – до 3 мес.

Антигистаминные системные препараты второго поколения (лоратадин, цетиризин i, эбастин) по 1 табл. в день в течение 10–28 дней и др. и третьего (фексофенадин 120 мг) поколения.

Препараты кромоглициевой кислоты по 1–2 дозы 2–4 раза в день длительными курсами до 3–6 мес – при сезонном АР, круглогодичном АР.

Препараты выбора: антигистаминные препараты топические (левокабастин, азеластин по 2 дозы 2 раза в день) – при сезонных АР, при выраженности симптомов круглогодичного АР.

При неэффективности или недостаточной эффективности (пп. 1–3) рекомендуются топические ГКС – при выраженности симптомов круглогодичного АР, а также при обострении сезонных АР: флутиказон i, беклометазон, мометазон. Дозы назначают индивидуально.

Основным патогенетическим методом лечения АР является СИТ. При отсутствии противопоказаний – СИТ проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях специализированного аллергологического отделения (кабинета).

Продолжительность стационарного лечения
Лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях или стационарно – в специализированных отделениях с применением ускоренного курса СИТ в течение 10–14 дней.

Требования к результатам лечения
– Добиться улучшения носового дыхания вплоть до исчезновения клинических симптомов АР, улучшение лабораторно-инструментальных показателей.
– Больные подлежат диспансерному наблюдению врача аллерголога-иммунолога.
* – В круглых скобках указано количество рекомендуемых исследований

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Протокол «Вазомоторный и аллергический ринит»

Коды по МКБ10: J 30

J 30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J 30.2 Другие сезонные аллергические риниты

J 30.3 Другие аллергические риниты

J 30.4 Аллергический ринит неуточненный

Интермиттирующий аллергический ринит:
— сезонный;
— острый;
— случайный.

Персистирующий аллергический ринит:
— круглогодичный;
— хронический;
— длительный.

— легкий;
— среднетяжелый;
— тяжелый.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: заложенность носа, зуд в носу, ринорея, чихание, сочетание с конъюнктивитом, потеря обоняния, нарушение сна, головные боли.

Наследуемое атопическое состояние (наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников) и развитие сенсибилизации организма к аллергенам окружающей больного среды (контакт с возможным причинно-значимыми аллергенами).

Физикальное обследование: «шмыгание» носом, слизистые или водянистые выделения из носа, незначительные приступы чиханья, затруднения носового дыхания, мацерация кожи над верхней губой, вокруг крыльев носа, постоянно открытый рот, заложенность носа.

Лабораторные исследования: умеренная эозинофилия в крови, повышение уровня общего Ig Е-антител в сыворотке крови. Положительные результаты кожного тестирования и провокационных эндоназальных проб с аллергенами. Риноцитограмма — обнаружение большого количества эозинофилов. Риноскопическое исследование — отек и цианоз слизистой оболочки носовых раковин, иногда с мраморным рисунком.

Инструментальные исследования: рентгенологическая картина придаточных пазух.

Показания для консультации специалистов: отоларинголог — для санаций очагов инфекций.

Минимум обследования при направлении в стационар:

— общий анализ крови(6 параметров);

Основные диагностические мероприятия:

— общий анализ крови (6 параметров);

— биохимический анализ крови — развернутый;

— рентгенография придаточных пазух в 1 проекции;

— иммунофлюоресцентное определение общего Ig Е;

— иммунофлюоресцентное определение специфического Ig Е;

— кожные тесты с аллергенами.

Дополнительные диагностические мероприятия:

— исследования функций внешнего дыхания;

Аллергические риниты следует дифференцировать с инфекционными ринитами, полипозным риносинуситом и вазомоторными, неаллергическими ринитами. Отдифференцировать аллергический ринит помогают данные аллергологического анамнеза — признаки атопии (другие аллергические заболевания и реакции), аллергологического и клинического обследования и выявление характерных для указанных заболеваний изменений при отоларингологическом исследовании — эндоскопическом исследовании.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Тактика лечения

Цели лечения: купирование остро-воспалительных изменений в носовой полости. Десенсибилизация.

Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения — уменьшение контакта с виновным аллергеном или элиминация, гипоаллергенная диета.

Медикаментозное лечение: блокирование различных стадий Ig Е-опосредуемых аллергических реакций при помощи антигистаминных препаратов старого и нового поколения: хлоропирамин, эбастин, хифенадин, диментинден малеат, клемастин, лоратадин, цетиризин, дезлоратадин.

Фенистил раствор-капли в 1 мл 20 капель (диментинден малеат) 3 раза в сутки, до года — по 3-10 капель, от 1 года до 3 лет — по 1-15 капель, старше 3 лет — по 15-20 капель, № 7-10; курс 1 мл до 30 мл.

Супрастин (хлоропирамин) в таблетке 25 мг, до 1 года — 1\4 таб. 2 раза, от 1 до 6 лет — по 1\4 таб. 3 раза в сутки, от 6 до 14 лет — 1\2 таб. 2-3 раза, старше 14 лет — по 1 таб. 3-4 раза во время еды №5-7; курс 2.5 таб. до 28 таб. При в\м введении в 1 ампуле -20 мг, 1-12 мес. — 1\4 ампулы\сут., 1-6 лет — 1\2 ампулы\сут., 6-14 лет — 1\2-1 ампулы\сут. 2 раза, №3-5, курс 25 мг-100 мг.

Фенкарол (хифенадин) до 2-3 раз в день, до 3 лет — 0.005 г, от 3-7 лет — 0.01 г, от 7 до 12 лет — 0.01-0.015 г, старше — 0.025 г и др. № 5-7 дней; курс 75 мг до 525 мг.

При наличии выраженного воспалительного процесса показано применение антигистаминных препаратов 2-3 поколения (лоратадин, цетиризин, дезлоратадин) 1 раз в день по 5 мг или 10 мг № 10-14 дней, курс лечения от 50 мг до 140 мг.

Дезлоратадин (эриус) по 1 таблетке — 5 мг, с 12 лет и старше — по 5 мг 1 раз №21-28 дней, курс 21 таб. — 28 таб.

Для стабилизации аллергического процесса показано применение стабилизатора клеточных мембран — задитен (кетотифен) от 6 мес. до 2 лет — по 500 мкг 2 раза\сут.; от 2 лет — по 1 мг 2 раза\сут., длительно от 1 месяца до 5-6 месяцев.

В острый период необходимо применение препаратов, снимающих отек слизистой оболочки носа, назначение сосудосуживающих местных препаратов: деконгенстанты — нафазолин (санорин, нафтизин) по 1-2 кап. 3-4 раза, №3-5 дней.

Оксиметазолин (африн, називин, назол, назол адванс, назол беби) до 1 года — 0.01% по 1 капле 2-3 раза\сут.; с 1 года до 6 лет — 0.025% по 1-2 капли 2-3 раза, №3-5; 6 лет и старше — 0.05% по 1-2 капли 2-3 раза или спрей по 2-3 впрыскивания в каждый носовой ход до 2-3 раз в день.

Ксилометазолин (Отривин, Ксимелин, Длянос, Галазолин, Ксилен) раствор назальный по 1-2 капли до 2-3 раз № 3-5 дней;

Для лечения поллинозов — динатриевая соль кромоглицевой кислоты и недокромил натрия (Кромоглин, Кромогексал, Кромосол, Ломузол) с 6 лет по 1 впрыскиванию до 4 раз, курс №1 месяц, курс 120 впрыскиваний. При пыльцевых ринитах используют антихолинергические препараты — ипратропиум бромид назальный спрей, по 1 дозе 2-3 раза в день, № 4-8 недель; курс на 1 месяц 90 доз. Для купирования и профилактики приступов удушья используют В2- агонисты (сальбутасол, вентолин, саламол) по 1 дозе до 8 доз\сут.

При тяжелом течении аллергического ринита необходимо подключить местно назальные глюкокортикостероидные препараты — беклометазон (Насобек, Альдецин, Максидекс), флютиказон пропионат (Фликсоназе), мометазон фуроат (Назонекс) с 6 лет по 1 -2 дозы в каждый носовой ход до 4 раз в день; № 7-14 дней, курс- 56 доз.

При высевании грибковой флоры — противогрибковые препараты — флуконазол, 50-100 мг\сут. 1 раз, курс № 7-14 дней; 350 мг-1400 мг. Нистатин от 1-3 лет-250 000 Ед 3-4 раза, 3 года и старше 250 000 или 500 000 Ед 4 раза в день, №10-14 дней; курс 10 таб. до 56 таблеток.

При всех степенях тяжести аллергического ринита проводят специфическую аллерговакцинацию причинно-значимыми аллергенами в период ремиссии болезни.

При спец. диагностике и лечении аллергенами: лечение назначают по результатам кожных проб, провокационных тестов и аллергометрического титрования — с первого разведения аллергенов, давшим отрицательный результат с последующим увеличением концентрации аллергенов. При этом сроки госпитализации могут увеличиваться, но лечение по возможности заканчивается в амбулаторных условиях. Для предупреждения обострения заболевания при специфическом лечении вакцинные реакции снимаются назначением антигистаминных средств. Препараты применяются в течение 1-2 суток, затем продолжается специфическая иммунотерапия.

Профилактические мероприятия: санация хронических очагов инфекции, во время поллинации изоляция, до поллинации за 2 недели промывание носоглотки солевым раствором, кромогликаты — назальный спрей. В стадии ремиссии поллиноза, проведение курса антиполлином.

Дальнейшее ведение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета, аллергенспецифическая иммунотерапия. Больные подлежат диспансерному наблюдению.

Перечень основных медикаментов:

источник

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 639«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с аллергическим ринитом неуточненным, острым атопическим конъюнктивитом, ангионевротическим отеком и аллергической крапивницей»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с аллергическим ринитом неуточненным, острым атопическим конъюнктивитом, ангионевротическим отеком и аллергической крапивницей

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с аллергическим ринитом неуточненным, острым атопическим конъюнктивитом, ангионевротическим отеком и аллергической крапивницей при оказании скорой медицинской помощи.

Стандартмедицинской помощи больным с аллергическим ринитом неуточненным, острым атопическим конъюнктивитом, ангионевротическим отеком и аллергической крапивницей(óòâ. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 г. N 639)

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: аллергический ринит неуточненный, острый атопический конъюнктивит, ангионевротический отек; аллергическая крапивница;

Êîä ïî ÌÊÁ-10: J 30.4; H 10.1; T 78.3; L 50.0

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: скорая медицинская помощь

│ Код │ Наименование │ Частота предоставления │ Среднее количество │

│А 01.31.009 │Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический│ 1 │ 1 │

│А 01.31.010 │Визуальный осмотр общетерапевтический │ 1 │ 1 │

│А 02.31.001 │Термометрия общая │ 1 │ 1 │

│А 01.31.012 │Аускультация общетерапевтическая │ 1 │ 1 │

│А 02.10.002 │Измерение частоты сердцебиения │ 1 │ 1 │

│А 02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │ 1 │

│А 02.12.002 │Измерение артериального давления на│ 1 │ 1 │

│А 02.08.001 │Осмотр верхних дыхательных путей с│ 1 │ 1 │

│ │использованием дополнительных источников│ │ │

1.2 Лечение из расчета 30 минут

│ Код │ Наименование │ Частота предоставления │ Среднее количество │

│А 01.31.009 │Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический│ 1 │ 1 │

│А 01.01.002 │Визуальное исследование в дерматологии │ 1 │ 1 │

│А 02.12.002 │Измерение артериального давления на│ 1 │ 1 │

│А 02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │ 1 │

│А 02.10.002 │Измерение частоты сердцебиения │ 1 │ 1 │

│А 01.09.005 │Аускультация при болезнях легких и│ 1 │ 1 │

│А 25.06.001 │Назначение лекарственной терапии при│ 1 │ 1 │

│ │аллергических заболеваниях и│ │ │

│А 11.12.003 │Внутривенное введение лекарственных│ 1 │ 1 │

│А 11.08.011 │Установка воздуховода │ 0,3 │ 1 │

│F 05.01.02 │Транспортировка пациента службой скорой│ 1 │ 1 │

│ │медицинской помощи вне медицинского│ │ │

│Фармакотерапев- │ АТХ группа* │ Международное │ Частота │ ОДД** │ ЭКД*** │

│тическая группа │ │ непатентованное │ назначения │ │ │

│Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему │ 1 │ │ │

│ │Неполовые гормоны, синтетические│ 1 │ │ │

│ │Бетаметазон │ 0,4 │ 8 мг │ 14 мг │

│ │Преднизолон │ 0,6 │ 60 мг │ 160 мг │

│Средства для лечения аллергических реакций │ 0,7 │ │ │

│ │Антигистаминные средства │ 1 │ │ │

│ │Хлоропирамин │ 0,1 │ 20 мг │ 40 мг │

│ │Цетиризин │ 0,5 │ 10 мг │ 10 мг │

│ │Акривастин │ 0,4 │ 8 мг │ 8 мг │

│Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного│ 0,1 │ │ │

│равновесия, средства питания │ │ │ │

│ │Электролиты, средства коррекции│ 1 │ │ │

│ │Натрия хлорида │ 1 │ 200 мл │ 400 мл │

│Средства, влияющие на органы дыхания │ 0,2 │ │ │

│ │Противоастматические средства │ 1 │ │ │

│ │Будесонид │ 1 │ 500 мкг │ 2000 мкг │

│ │Сальбутамол │ 1 │ 2,5 мг │ 5 мг │

│Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему │ 0,2 │ │ │

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Центральная клиническая больница МЦ УД Президента РФ, Москва

Р инит (воспаление слизистой оболочки носа) – одно из самых распространенных заболеваний человека. Существует множество форм ринита, которые с трудом укладываются в единую классификацию. Некоторые формы, такие как инфекционный, атрофический, гипертрофический ринит и др., представляют собой весьма устоявшиеся, определенные клинические понятия, и методы их лечения легко ложатся в конкретные схемы. Методы и алгоритмы лечения аллергического ринита (АР) представлены в нескольких международных документах, в частности, в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Однако международные стандарты по ряду объективных и субъективных причин медленно приживаются в России, где по–прежнему популярной остается классификация Л.Б. Дайняк, которая называет АР одной из форм «вазомоторного ринита» (ВР) и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление ВР на аллергическую и нейровегетативную формы предлагается и в учебниках для студентов медицинских ВУЗов: «Оториноларингология» Ю.М. Овчинникова (1995) и «Детская оториноларингология» М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой (2001).

В результате таких разногласий в классификациях для определения одних и тех же состояний используются различные термины («ринопатия», «вазомоторная, аллергическая риносинусопатия» и др.), а в лечении подобных «риносинусопатий» зачастую применяются любые методы, в том числе и те, эффективность которых весьма сомнительна.

ВР и АР проявляются схожими симптомами: затруднением носового дыхания, водянистыми выделениями из носа, приступами чихания и зудом или жжением в полости носа. Оба заболевания могут сопровождаться развитием назальной гиперреактивности – состояния, для которого характерно усиление ответа слизистой оболочки носа на воздействие факторов окружающей среды и введение биологически активных агентов. Однако эти формы ринита имеют существенные различия в патогенезе, соответственно имеются кардинальные различия и в методах лечения.

Аллергический ринит – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE–опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа.

Вазомоторный ринит – хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате аллергической реакции.

Современная классификация АР (программа ВОЗ ARIA, 2001) предлагает выделять интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (присутствие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году) формы. Не исключается диагноз сезонного АР, когда симптомы ринита вызваны исключительно пыльцой растений, а также профессионального ринита, вызванного воздействием вредных факторов на рабочем месте (например, латекса). Последний вариант международной классификации АР представлен в таблице 1.

Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики ринита

• Это заболевание или вариант нормы? Некоторые люди, из–за особенностей психики фиксируясь на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. В этих случаях беседа с пациентом, аргументированная интерпретация данных объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько–нибудь серьезного заболевания.
• Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями? Аномалии строения полости носа, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.
• Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный? Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.
• Если неинфекционный: аллергический или неаллергический? В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно–серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.
• Если аллергический: интермиттирующий (сезонный), персисирующий или профессиональный? Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.
• Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный? Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У этих больных ринит часто бывает первым проявлением аспириновой триады: рецидивирующего полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и манифестации непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Если это неинфекционный неаллергический неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа? Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих носовых капель и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др. (табл. 2).

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.

В сложных ситуациях необходима дифференциальная диагностика между ВР и АР (табл. 3).

Применение алгоритмов лечения АР увязано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов.

• Легкая форма. Имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.
• Среднетяжелая форма. Симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
• Тяжелая форма. Симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Существуют три основных метода консервативного лечения АР: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия и специфическая иммунотерапия (табл. 4).

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 5). В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 5). В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Антигистаминные препараты. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н₁–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

Комбинированные препараты, включающие антигистаминные средства и пероральные деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин), более эффективны, чем сами Н₁–блокаторы. Однако пероральный прием деконгестантов может вызывать бессонницу, нервозность, тахикардию и повышение артериального давления, особенно у детей и пожилых людей.

Антигистаминные препараты для местного применения (азеластин и левокабастин) характеризуются быстрым началом действия. Они уменьшают ринорею и чиханье, действуют на глазные симптомы и могут применяться при легких и среднетяжелых формах АР.

Топические кортикостероиды. На российском рынке имеются три кортикостероидных препарата для интраназального применения: беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат и мометазона фуроат. Регулярное использование этих препаратов купирует все симптомы АР. Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия – 12 часов для мометазона, несколько суток для флутиказона и беклометазона. Эти препараты в силу особенностей фармакокинетики могут длительно использоваться при очень низком риске развития системных эффектов.

Системные кортикостероиды купируют все симптомы ринита и даже восстанавливают обоняние, но из–за своих многочисленных побочных эффектов крайне редко применяются при лечении AР, считаясь средством «последней надежды».

Кромоны представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты и недокромилом натрия. Эффективность кромонов при АР довольно низка, неудобен и режим дозирования (4–6 раз в день). С другой стороны, они безопасны и лишены побочных эффектов.

Топические деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) восстанавливают носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на проявления АР. Сосудосуживающие препараты могут применяться только короткими курсами, их длительное (свыше 10 дней) использование может приводить к развитию «синдрома рикошета» и медикаментозного ВР.

Пероральные деконгестанты (фенилэфрин, фенилпропаноламин и, особенно, псевдоэфедрин) в меньшей степени действуют на заложенность носа, но зато не вызывают «рикошетной» вазодилатации. Кратковременные курсы лечения системными деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке.

Антихолинергический препарат ипратропиума бромида уменьшает количество выделений из носа при АР и ВР, но в России не представлена интраназальная форма этого препарата.

Эффективность антилейкотриеновых препаратов (зилеутон, монтелукаст, зафирлукаст) при АР пока недостаточно изучена.

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и правил является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов, и фазы использования поддерживающих доз, когда экстракты вводятся с интервалом 1–2 месяца. Адекватный курс СИТ (3–4 года) может привести к существенному удлинению ремиссии заболевания.

Алгоритмы лечения аллергического ринита

Роль и место различных методов лечения АР определяется:

• эффективностью их воздействия на отдельные симптомы и на развитие заболевания в целом;
• риском развития побочных эффектов и осложнений;
• стоимостью курсов лечения.

С этих позиций пероральные антигистаминные препараты и топические кортикостероиды становятся основными методами медикаментозного лечения. Антигистаминные препараты второго поколения могут рассматриваться, как средства первого выбора при лечении легкой и среднетяжелой форм AР.

Топические кортикостероиды – наиболее эффективные препараты в лечении пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами AР с персистирующими симптомами, особенно когда затруднение носового дыхания является основным симптомом. Системные кортикостероиды показаны лишь в тех редких случаях, когда выраженные симптомы заболевания не удается купировать препаратами первого и второго выбора (в частности, у пациентов с тяжелыми формами персистирующего ринита, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух).

Короткие (до 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других топических препаратов (кортикостероидов). Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей, потому что интервал между терапевтической и токсической дозой у них очень невелик.

Элиминация аллергенов является непреложным условием при всех формах аллергии, однако ее не следует считать самым дешевым методом лечения АР, так как во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов сопряжена со значительными финансовыми затратами для пациента.

СИТ считается эффективным методом лечения, с помощью которого достигается снижение чувствительности пациента к аллергену. СИТ в комплексе с медикаментозной терапией может быть использована уже на ранних стадиях развития АР. Не следует рассматривать СИТ как метод, который может применяться только при отсутствии эффекта от фармакотерапии. Последнее является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффективность СИТ и в ряде случаев становящихся даже противопоказанием для ее проведения.

Как уже указывалось выше, лечение ринита должно быть поэтапным и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и степени тяжести заболевания. В том случае, если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии их никак не беспокоят, никаких лечебных мероприятий не требуется.

При легкой форме сезонного (интермиттирующего) ринита достаточным бывает назначения повторных курсов пероральных антигистаминных средств. Другим вариантом лечения являются топические антигистаминные препараты (рис. 2).

Рис. 2. Интермиттирующий (сезонный) аллергический ринит

При среднетяжелой и тяжелой формах лечение также следует начинать с системных антигистаминных средств. При их недостаточном эффекте переходят на терапию топическими кортикостероидами либо комбинацию антигистаминных и кортикостероидных препаратов (рис. 2).

При легком клиническом течении персистирующего ринита вариантами терапии являются также пероральные или топические антигистаминные препараты либо топические кортикостероиды (рис. 3). При среднетяжелой и тяжелой формах препаратами первого выбора становятся топические кортикостероиды. При их недостаточной эффективности и выраженном затруднении носового дыхания рассматриваются следующие варианты:

Рис. 3. Персистирующий аллергический ринит

• уточнение диагноза и причин, делающих неэффективными стандартные методы лечения (наличие анатомических аномалий, сопутствующего синусита, неправильное дозирование препарата врачом или пациентом, недостаточная элиминация аллергенов)
• комбинация топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов 2 поколения
• удвоение дозы топических кортикостероидов (с 300 до 600 мкг для беклометазона и с 200 до 400 мкг для флутиказона и мометазона)
• короткий курс системной кортикостероидной терапии
• операция на нижних носовых раковинах.

Алгоритм лечения вазомоторного ринита

Лечебные мероприятия должны начинаться с выявления возможных причин, приводящих к формированию назальной гиперреактивности, и лечению основного заболевания, например, коррекции функции щитовидной железы, терапии нейроциркуляторной дистонии (рис. 4). Следует посоветовать больному избегать воздействия триггерных факторов (сквозняков, табачного дыма, резких запахов и др.), применять схемы закаливания. Одна из наиболее частых причин, которая приводит к нарушениям вазомоторной иннервации – аномалии строения перегородки носа – гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа и являющиеся источником патологических рефлекторных воздействий. В этом случае единственным эффективным методом лечения будет хирургическое вмешательство на перегородке носа.

Медикаментозное лечение ВР может начинаться с назначения топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов (дезлоратадина), хотя от них не следует ожидать того же эффекта, что при АР. При ВР, вызванном злоупотреблением сосудосуживающими каплями, пациент может попробовать постепенно снижать дозу деконгестантов до полного отказа от них по мере развития эффекта топических кортикостероидов. Другим вариантом лечения могут быть курсы физиотерапии (внутриносовой электрофорез цинка или кальция) или иглорефлексотерапии.

Консервативные методы лечения при ВР часто бывают неэффективными. Когда исчерпаны все возможности нехирургического лечения, возникают показания для операции, целью которой является уменьшение размеров нижних носовых раковин и восстановление носового дыхания. Операция в этом случае должна быть минимально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения. Предпочтение отдается подслизистым методам воздействия (ультразвуковая, лазерная, шейверная конхотомия).

источник

Я искала СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ— Аллергии больше нет. Без врачей! Москва. , СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ ПРОВЕРЕННЫЙ,Стандарт специализированной медицинской помощи детям при местной аллергической реакции после вакцинации. Форма оказания медицинской помощи:
неотложная. Средние сроки лечения (количество дней):
4. 2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с крапивницей при оказании Средства для лечения аллергических реакций. Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи детям при местной аллергической реакции после вакцинации согласно приложению. Условия оказания медицинской помощи:
стационарно. Стандарты Стандарты оказания медицинской помощи. Блог MedicaLib Болезни, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с аллергическим ринитом. Инфекционный ринит. Аллергия в анамнезе. стандарт медицинской помощи больным с крапивницей при оказании. Средства для лечения аллергических реакций 1 . Стандарт специализированной медицинской помощи детям при местной аллергической реакции после вакцинации. Стандарт рекомендован для использования при оказании специализированной медицинской помощи. Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи детям при местной аллергической реакции после медицинская помощь Условия оказания медицинской помощи:
стационарно Форма оказания медицинской помощи 2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным аллергическим ринитом при оказании группа. наименование. Средства для лечения аллергических. реакций. Условия оказания:
скорая медицинская помощь. 1.1 Диагностика. 09.02.2016129.29 Кб21Стандарт Острые аллергические реакции (СМП).rtf. 2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным аллергическим ринитом при оказании медицинской помощи. Накожные исследования реакции на аллергены. Укладка для оказания помощи при аллергических реакциях. Пищевая аллергия Аллергическая реакция Профилактика аллергии. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. 1430н. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, и в соответствии с медицинскими стандартами (протоколами) Укладка для оказания помощи при аллергических реакциях. 2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным аллергическим ринитом при оказании медицинской помощи. Средства для лечения аллергических реакций. При анализе клинической картины аллергической реакции врач скорой медицинской помощи должен получить ответы на вопросы Оказание первой помощи при ожогах НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, standarty-okazaniia-meditsinskoi-pomoshchi-pri-allergicheskikh-reaktsiiakh, новости, здоровый образ жизни. Средства для лечения аллергических реакций. Приказы и стандарты об утверждении оказания скорой медицинской помощи при аллергических реакциях немедленного типа. Зарегистрировано в Минюсте России 19 марта 2013 г. N 27760. Стандарт специализированной медицинской помощи детям при местной аллергической реакции после вакцинации. Условия оказания медицинской помощи:
стационарно. Казахстан о стандартах оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке и аллергической реакции действительно на 2016 и Что необходимо иметь «под рукой» для оказания своевременной медицинской помощи при развитии Пользователи протокола:
медицинские работники, обусловливающих и поддерживающих развитие аллергических реакций, диагнозы, крапивнице». в организме
Стандарты оказания медицинской помощи при аллергических реакциях
еще
ссылка
линк

источник

Название протокола: Аллергический ринит

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
J30. Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 – Другие аллергические риниты
J30.4 – Аллергический ринит неуточненный.

Сокращения, используемые в протоколе:
АР – аллергический ринит
ГКС — глюкокортикостероиды
БА – бронхиальная астма
IgE – иммуноглобулин Е
АС-IgE – аллергенспецифический иммуноглобулин Е
САД – специфическая аллергодиагностика
АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения (WHO)
EAACI – Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
РНПАЦ – Республиканский научно-практический аллергологический центр

Дата разработки протокола: апрель 2013 г.

Категория пациентов: взрослые, больные аллергическим ринитом на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиника, дневной стационар, стационар).

Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с аллергическим ринитом.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

по тяжести:
1. Легкий (все ниже перечисленное: нормальный сон, нет нарушения жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима).
2. Средней степени и тяжелый (одно или более из ниже перечисленного: нарушение сна, жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима, изнуряющие симптомы).

Основные:
1. Общий анализ крови.
2. Определение содержания общего IgE в сыворотке или плазме крови.
3. Цитологический анализ мазка (смыва, соскоба) из носа.

Дополнительные:
1. Специфическая аллергодиагностика in vitro и/или in vivo.
2. Пикфлоуметрия, риноманометрия (по показаниям).
3. Спирография (по показаниям).
4. Рентгенография пазух носа (по показаниям).
5. Консультация ЛОР-врача (по показаниям).

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.
Выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера.
Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.
Чихание – приступообразное, не приносящее облегчения.
Могут быть дополнительные жалобы – головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за раздражения нижних дыхательных путей, мокроты), чувство нехватки воздуха и т.п.
В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных).

Физикальное обследование:
При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).
При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови – содержание эозинофилов не является достоверным диагностически значимым показателем.
Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – эозинофилия (более 10%).
Определение общего IgE в сыворотке – повышение (более 100 МЕ/мл).
Специфическая аллергодиагностика in vitro с основными группами аллергенов (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, инфекционными, пищевыми, лекарственными) – установление этиологических моментов позволяет выставить полный диагноз, повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий, сделать прогноз, определить возможность проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

Инструментальные исследования:
Риноманометрия – частичное или полное проходимости носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).
Рентгенография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.
Специфическая аллергодиагностика in vivo – кожные пробы, провокационные пробы с экстрактами аллергенов (проводятся в специализированных процедурных кабинетах только в период полной ремиссии заболевания под контролем врача и мед.сестры) – позволяют верифицировать тесты in vitro, определить этиологию заболевания, определить порог чувствительности и стартовые концентрации аллергенов при АСИТ.

Показания для консультации специалистов:
Оториноларинголог – в случае наличия гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и хронических инфекционных заболеваний носа и придаточных пазух в анамнезе, полипоза слизистой носа и пазух; в случае отсутствия видимой связи с провоцирующими факторами при длительном течении заболевания; в случае подозрения на профессиональный генез.

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
— охранительный режим (избегать контакта с аллергенами, раздражающими агентами, переохлаждений, ОРВИ и т.п.);
— гипоаллергенная диета;
— устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
— уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
— дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение:
1. Антибактериальные препараты не показаны.
2. Местные антисептические средства не показаны.
3. Иммуностимуляторы не показаны.
4. Системные ГКС не показаны.
5. Хирургическое лечение противопоказано.

Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды. Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 2 недель до 6 месяцев. Только эта группа препаратов обеспечивает комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.) Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами per os.
Бетаметазон (100-400 мкг/сутки)
Мометазон (100-400 мкг/сутки)
Флутиказон (100-400 мкг/сутки)

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена). Базовое лечение АР, обструктивных нарушений, профилактика развития БА. Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко).
Монтелукаст 4, 5 или 10 мг, в зависимости от возраста пациента, 1 раз в день, длительно (3-6 месяцев).

Антигистаминные средства 1-го поколения используются при остром течении средней или тяжелой степени в первые 3-5 дней с последующим переходом на препараты 2-го или 3-го поколения.
Хлоропирамин 25-75 мг/сут.
Хифенадин 25-75 мг/сут.
Мебгидролин 50-150 мг/сут.
Дифенгидрамин 50-150 мг/сут.
Клемастин 1-3 мг/сут.
Прометазин 25-75 мг/сут.

Антигистаминные средства 2-го или 3-го поколения. Базовое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев. Используются в качестве монотерапии или в комбинации с топическими интраназальными ГКС.
Лоратадин 10 мг/сут.
Цетиризин 10 мг/сут.
Фексофенадин 120 мг и 180 мг/сут.
Эбастин 10-20 мг/сут.
Дезлоратадин 5 мг/сут.
Левоцетиризин 5 мг/сут.

Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты) используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии)
Нафазолин 0,05%
Оксиметазолин 0,05%
Ксилометазолин 0,05%
Тетризолин 0,05%

Мембраностабилизаторы. Используются в основном местно, с профилактической целью. Эффективность системного применения в последние годы подвергается сомнению.
Кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.

Аллергенспецифическая иммунотерапия:
Проводится аллергологом после проведения САД in vitro и in vivo и установления причинно-значимых аллергенов при невозможности их элиминации и отсутствии противопоказаний. Только в период полной ремиссии. СИТ возможна несколькими путями – субкутанным, пероральным, сублингвальным, интраназальным. Используются высокоочищенные экстракты аллергенов, предназначенные для лечения, прошедшие клинические испытания и зарегистрированные в стране-производителе.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: не показано.

1. Наблюдение аллерголога в динамике.
2. Обучение пациентов в аллергошколе.
3. Выявление этиологических факторов (аллергенов) с их максимальной элиминацией.
4. Профилактическая обработка жилья и места работы.
5. Исключение контактов с провоцирующими факторами (бытовая химия, косметика, антибиотики, пыль и т.п.)
6. Курсы превентивной терапии при сезонном аллергическом рините.
7. Лечение очагов хронической инфекции.
8. Ношение специальных фильтров или масок.
9. Применение систем очистки/увлажнения воздуха и электронных фильтров.
10. Отказ от курения.
11. Санаторно-курортное лечение.

источник

Справочник поликлинического врача №02 2002 — Стандарты диагностики и лечения аллергических заболеваний: аллергический ринит

J30 Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 Другие аллергические риниты.
J30.4 Аллергический ринит неуточненный.
J31.0 Хронический ринит.

Аллергический ринит (АР) – аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа, характеризующееся следующими симптомами (один или более): заложенностью, ринореей, зудом в полости носа, чиханьем.

Обследование
1. Обязательные лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови – однократно (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней).
• Реакции Вассермана (RW), ВИЧ.
• Общий анализ мочи (1)* .
• Цитологическое исследование мазков из полости носа (1).

2. Дополнительные лабораторные исследования (1):

• Посев отделяемого из носа на инфекционную флору.
• Биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, глюкоза крови).
• Цитологическое исследование биоптата.

3. Обязательные инструментальные исследования:

4 . Дополнительные инструментальные исследования:

• ЭКГ (1).
• Риноманометрия передняя (1).
• Акустическая риноманометрия (1).
• Исследование обоняния с помощью «метода полосок» (2).

5. Обязательное аллергологическое обследование:

6. Дополнительное аллергологическое и иммунологическое обследование:

• Проведение провокационных назальных тестов.
• Определение общего сывороточного IgE.
• Определение специфических IgE.
• Определение IgA, M, G.
• Определение подклассов IgG.

7. Обязательные консультации специалистов:
Аллерголог-иммунолог.
Отоларинголог.

Характеристика лечебных мероприятий
Рекомендации больному в отношении назначения гипоаллергенной, элиминационной диеты, а также проведение элиминационных мероприятий (устранение контактов с домашней пылью, эпидермальными аллергенами, лекарственными и пищевыми аллергенами).

Медикаментозное лечение острого (обострения хронического) аллергического ринита

• Антигистаминные системные препараты первого поколения: хлоропирамин, клемастин, мебгидролин, хифенадин 10-дневными курсами по 1 табл. 2–3 раза в день.
• Антигистаминные системные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен (задитен) – длительный курс – до 3 мес.
• Антигистаминные системные препараты второго поколения (лоратадин, цетиризин i, эбастин) по 1 табл. в день в течение 10–28 дней и др. и третьего (фексофенадин 120 мг) поколения.
• Препараты кромоглициевой кислоты по 1–2 дозы 2–4 раза в день длительными курсами до 3–6 мес – при сезонном АР, круглогодичном АР.
• Препараты выбора: антигистаминные препараты топические (левокабастин, азеластин по 2 дозы 2 раза в день) – при сезонных АР, при выраженности симптомов круглогодичного АР.
• При неэффективности или недостаточной эффективности (пп. 1–3) рекомендуются топические ГКС – при выраженности симптомов круглогодичного АР, а также при обострении сезонных АР: флутиказон i, беклометазон, мометазон. Дозы назначают индивидуально.
• Основным патогенетическим методом лечения АР является СИТ. При отсутствии противопоказаний – СИТ проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях специализированного аллергологического отделения (кабинета).

Продолжительность стационарного лечения
Лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях или стационарно – в специализированных отделениях с применением ускоренного курса СИТ в течение 10–14 дней.

Требования к результатам лечения
– Добиться улучшения носового дыхания вплоть до исчезновения клинических симптомов АР, улучшение лабораторно-инструментальных показателей.
– Больные подлежат диспансерному наблюдению врача аллерголога-иммунолога.
* – В круглых скобках указано количество рекомендуемых исследований

источник

Для лечения аллергии наши читатели успешно используют Alergyx. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

С целью повышения осведомленности о подобной проблеме школьников и студентов обязывают писать реферат на тему «Анафилактический шок». Подробно о таком состоянии можно почитать и во всемирно известной свободной энциклопедии «Википедии».

Анафилактический шок может развиться у любого человека и действовать в такой ситуации необходимо незамедлительно.

Анафилактический шок (код по МКБ 10 — Т78.2) может развиваться под влиянием самых разнообразных факторов. Наиболее частые причины анафилактического шока следующие:

• медикаментозные средства — антибиотики, ферменты, гормоны, сыворотки, кровезаменители, миорелаксанты, контрастные вещества, вакцины, нестероидные противовоспалительные препараты, латекс;
• животные — паразитирование гельминтов, укусы насекомых, шерсть и перо домашних животных;
• растения — полынь, роза, гвоздика, амброзия, хмель, орхидея, одуванчик, лиственница, сосна, тополь, береза, ясень, пихта, подсолнечник, липа, шалфей;
• продукты питания — цитрусовые, сухофрукты, молочная продукция, ягоды, яйца, мясо курицы, говядина, злаковые культуры (кукуруза, пшеница, рожь), овощи красного и оранжевого цвета, шоколад, орехи, спиртные напитки, консерванты, ароматизаторы, красители, усилители вкуса.

Для того чтобы своевременно оказать неотложную помощь при анафилактическом шоке (алгоритм действий будет описан ниже), важно знать как проявляется данное состояние.

Течение патологического процесса может быть:

• молниеносным — сердечная и легочная недостаточность развивается крайне быстро, лечение анафилактического шока не дает желаемого результата. Летальный исход наступает в 90% случаев.
• затяжным — подобная реакция может возникнуть на лекарства длительного действия (к примеру, бициллин), поэтому после использования препаратов данной группы за больным необходимо наблюдать на протяжении нескольких суток, для того, чтобы иметь возможность оказать неотложную помощь при анафилактическом шоке.
• абортивным — более легкий вариант течения данного состояния, в такой ситуации жизни и здоровью пострадавшего ничто не угрожает. Оказание помощи при анафилактическом шоке в подобном случае всегда дает положительный результат, тяжелые осложнения не возникают.
• рецидивирующим — эпизоды анафилаксии повторяются периодически в связи с тем, что аллергическое вещество продолжает воздействовать на организм даже без ведома самого пациента.

Развиваются симптомы анафилактического шока постепенно. В своем развитии патологическое состояние проходит 3 этапа:

• период предвестников — данному состоянию сопутствует головная боль, тошнота, головокружение, выраженная слабость, может появиться кожная сыпь. У больного происходит ухудшение слуха и зрения, немеют руки и лицевая область, он испытывает чувство тревоги, ощущает дискомфорт и дефицит воздуха.
• разгар — пострадавший теряет сознание, АД понижается, кожные покровы бледнеют, дыхание становится шумным, появляется холодный пот, зуд кожи, наблюдается прекращение выделения мочи или, наоборот, недержание, отмечается посинение губ и конечностей.
• выход из шокового состояния — длительность такого периода может составлять несколько дней, пациенты ощущают головокружение, слабость, полностью отсутствует аппетит.

Степени тяжести нарушения:

1. легкая. Период предвестников длится до 15 минут. В такой ситуации пострадавший имеет возможность сообщить о своем состоянии окружающим.

Признаки анафилактического шока в подобной ситуации следующие:

• боль в груди, головная боль, слабость, нарушение зрения, дефицит воздуха, звон в ушах, болезненные ощущения в животе, онемение рта, рук;
• бледность кожи;
• бронхоспазм;
• рвота, диарея, непроизвольное мочеиспускание или акт дефекации;
• кратковременный обморок;
• снижение давления до 90/60 мм рт. ст, пульс слабо прощупывается, тахикардия.

Медицинская помощь при анафилактическом шоке в такой ситуации дает хороший результат.

2. средняя. Продолжительность периода предвестников составляет не более 5 минут. Симптомы легкой степени тяжести дополняются клоническими или тоническими судорогами. Пострадавший может быть без сознания около 20 минут.

Давление опускается до 60/40 мм рт. ст., происходит развитие тахикардии или брадикардии. Редко возможно возникновение внутренних кровотечений. В данном случае эффект от терапии анафилактического шока (фото признаков подобного нарушения имеются в статье) замедленный, необходимо длительное наблюдение.

3. тяжелая. Шоковое состояние развивается крайне быстро, за считанные секунды человек теряет сознание. Наблюдаются такие признаки, как бледность, посинение кожи, интенсивное выделение пота, расширенные зрачки, пена из ротовой полости, судороги, свистящее дыхание, давление трудно определимо, пульс практически не прослушивается. Действия при анафилактическом шоке в подобной ситуации должны быть быстрыми и точными.

При отсутствии адекватной помощи велика вероятность смертельного исхода.

Доврачебную помощь при анафилактическом шоке должны оказывать люди, которые находятся рядом с больным во время развития опасного состояния. Прежде всего, нужно вызвать «неотложку», при анафилактическом шоке действовать следует быстро и, самое главное — постараться не паниковать.

Первая помощь при анафилактическом шоке (алгоритм действий):

• помочь пострадавшему принять горизонтальное положение, ноги его должны быть обязательно в приподнятом состоянии, для этого нужно подложить под них свернутое валиком одеяло;
• для предотвращения проникновения рвотных масс в дыхательные пути голову больного нужно повернуть на бок, изо рта изъять, если имеются, зубные протезы;
• обеспечить доступ свежего воздуха, для этого нужно открыть окно или дверь;
• исключить воздействие аллергического вещества — область укуса пчелы или укола обработать любым антисептиком, для охлаждения раны приложить лед, выше раны наложить жгут;
• на запястье прощупать пульс, если его нет — на сонной артерии. В том случае, если пульс полностью отсутствует, приступать к выполнению непрямого массажа сердца — сомкнутые в замок руки положить на область грудной клетки и выполнять ритмичные толчки;
• если дыхание у пострадавшего отсутствует, выполнять искусственное дыхание, с применением чистого платка или куска ткани.

Процедура сердечно-легочная реанимации — крайне важный этап оказания первой помощи при анафилактическом шоке. Видео правильного выполнения таких действий можно посмотреть на сайтах медицинской тематики.

Медицинские манипуляции и частоту их выполнения четко регламентирует Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с анафилактическим шоком неуточненным» (приказ №626). При анафилактическом шоке одинаково важны и первая доврачебная помощь и дальнейшие действия медицинского персонала.

Тактика медсестры при анафилактическом шоке зависит от тяжести патологического состояния. Прежде всего нужно остановить развитие аллергического процесса.

Алгоритм действий при анафилактическом шоке подразумевает использование лекарственных препаратов, а также четкую последовательность их введения. В критических ситуациях вследствие несвоевременного или неадекватного применения медикаментов состояние больного может только ухудшиться.

При появлении симптомов анафилактического шока неотложная помощь включает использование препаратов, которые способствуют восстановлению важнейших функций организма — работы сердца, дыхательной функции, артериального давления.

При помощи внутривенного введения лекарства можно получить максимально быстрый положительный результат.

При оказании первой помощи при анафилактическом шоке медсестра применяет такие лекарственные вещества, как:

• адреналин — при анафилактическом шоке данное средство вводится обязательно. Для достижения быстрого результата рекомендуется внутримышечным способом вводить малые дозы этого вещества в различные участки тела. Препарат обладает сосудосуживающим действием и предупреждает последующее ухудшение дыхания и работы сердца. После применения данного средства приходит в норму артериальное давление.
• эуфиллин — алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке предполагает использование и данного препарата. Средство способствует устранению спазма гладкой мускулатуры бронхиального дерева. В результате нормализации дыхания несколько улучшается и общее самочувствие больного.
• стероидные гормоны — при анафилактическом шоке вводят Преднизолон, Дексаметазон. Под действием таких препаратов снижается отек тканей и содержание легочного секрета, уменьшаются симптомы кислородного голодания. Помимо этого, гормоны угнетающе воздействуют на иммунные реакции, и на аллергические — в том числе. С целью активизации собственного противоаллергического эффекта применяют антигистаминные препараты (например, Супрастин).
• мочегонные средства — действия медсестры при анафилактическом шоке направлены должны быть и на предупреждение отека мозга и легких, с этой целью используют препараты, обладающие мочегонным эффектом (Торасемид, Фуросемид).

Нередко возникает анафилактический шок у детей. Более предрасположены к развитию подобной реакции дети-аллергики. Немаловажную роль играет и наследственный фактор. Первая помощь при анафилактическом шоке у детей предполагает проведение тех же медицинских мероприятий, что и в отношении взрослых.

Для предупреждения смертельного исхода действовать необходимо быстро и последовательно. Категорически нельзя оставлять ребенка одного, следует вести себя спокойно и не вселять в него панику.

После выполнения экстренных мероприятий пострадавшего нужно незамедлительно доставить в больницу и продолжить лечение.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке в клинике включает:

• проведение интенсивной терапии с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов;
• применение специальных препаратов для стабилизации сердечной функции и дыхания;
• проведение дезинтоксикационных мероприятий и восполнение требуемого объема крови в организме, с этой целью вводится изотонический раствор;
• курс лечения таблетированными противоаллергическими средствами (фексофенадин, дезлоратадин).

После перенесенного анафилактического шока в клинике необходимо находиться не менее 14-20 дней, потому как не исключено возникновение опасных осложнений.

Обязательно проводят исследование крови, мочи и ЭКГ.

Как и после любого другого патологического процесса, после анафилактического шока возможны осложнения. После того, как нормализуется работа сердца и дыхания, у пострадавшего могут сохраняться некоторые характерные симптомы.

Последствия анафилактического шока проявляются:

• заторможенностью, слабостью, мышечными и суставными болями, повышением температурных показателей, отдышкой, болезненными ощущениями в области живота, тошнотой, рвотными позывами;
• продолжительной гипотензией (пониженное АД) — для купирования применяются вазопрессоры;
• болью в сердце по причине ишемии — для терапии используются нитраты, антигипоксанты, кардиотрофики;
• головной болью, снижением умственных способностей по причине длительной гипоксии — требуется применение ноотропных средств и вазоактивных препаратов;
• при возникновении инфильтратов в месте инъекции используются гормональные мази, а также гели или мази, оказывающие рассасывающеее действие.

В некоторых случаях могут развиваться и поздние последствия:

• неврит, гепатит, поражение ЦНС, гломерулонефрит — такие патологии приводят к смертельному исходу;
• крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма — подобные нарушения могут развиваться через 10-12 дней после шокового состояния;
• системная красная волчанка и узелковый периартериит могут стать следствием повторного взаимодействия с аллергическим веществом.

Согласно Санитарным Правилам и Нормам (Санпин), в состав аптечки при анафилактическом шоке должны входить такие медикаменты:

• адреналина гидрохлорид 0,1% в ампулах (10 шт.);
• преднизолон в ампулах (10 шт.);
• димедрол 1% в ампулах (10 шт.);
• эуфиллин 2,4% в ампулах (10 шт.);
• натрия хлорид 0,9% (2 емкости по 400 мл);
• реополиглюкин (2 емкости по 400 мл);
• спирт медицинский 70%.

Также укладка для оказания помощи при анафилактическом шоке должна содержать расходные материалы:

• 2 системы для внутренних инфузий;
• шприцы стерильные по 5, 10, 20 мл — каждого по 5 штук;
• 2 пары перчаток;
• медицинский жгут;
• спиртовые салфетки;
• 1 упаковка стерильной ваты;
• венозный катетер.

Состав укладки при анафилактическом шоке не предусматривает наличия (и дальнейшее применение) лекарства Диазепам (медикамент, угнетающе влияет на нервную систему) и кислородной маски.

Аптечка, укомплектованная необходимыми медикаментами, должна быть во всех учреждениях, а также дома, если имеется отягощенная наследственность по анафилаксии или предрасположенность к возникновению аллергических реакций.

источник