Меню Рубрики

Стандарты лечения аллергического ринита у детей

ГНЦ иммунологии Минздрава РФ, Москва

J30 Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 Другие аллергические риниты.
J30.4 Аллергический ринит неуточненный.
J31.0 Хронический ринит.

Аллергический ринит (АР) – аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа, характеризующееся следующими симптомами (один или более): заложенностью, ринореей, зудом в полости носа, чиханьем.

Обследование
1. Обязательные лабораторные исследования:

  • Клинический анализ крови – однократно (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней).
  • Реакции Вассермана (RW), ВИЧ.
  • Общий анализ мочи (1)* .
  • Цитологическое исследование мазков из полости носа (1).

2. Дополнительные лабораторные исследования (1):

  • Посев отделяемого из носа на инфекционную флору.
  • Биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, глюкоза крови).
  • Цитологическое исследование биоптата.
  • 3. Обязательные инструментальные исследования:

  • Рентгенография придаточных пазух носа – ППН (1).
  • 4 . Дополнительные инструментальные исследования:

  • ЭКГ (1).
  • Риноманометрия передняя (1).
  • Акустическая риноманометрия (1).
  • Исследование обоняния с помощью «метода полосок» (2).
  • 5. Обязательное аллергологическое обследование:

  • Кожные тесты с атоническими аллергенами (prick, скарификационные).
  • 6. Дополнительное аллергологическое и иммунологическое обследование:

  • Проведение провокационных назальных тестов.
  • Определение общего сывороточного IgE.
  • Определение специфических IgE.
  • Определение IgA, M, G.
  • Определение подклассов IgG.
  • 7. Обязательные консультации специалистов:
    Аллерголог-иммунолог.
    Отоларинголог.

    Характеристика лечебных мероприятий
    Рекомендации больному в отношении назначения гипоаллергенной, элиминационной диеты, а также проведение элиминационных мероприятий (устранение контактов с домашней пылью, эпидермальными аллергенами, лекарственными и пищевыми аллергенами).

    Медикаментозное лечение острого (обострения хронического) аллергического ринита

  • Антигистаминные системные препараты первого поколения: хлоропирамин, клемастин, мебгидролин, хифенадин 10-дневными курсами по 1 табл. 2–3 раза в день.
  • Антигистаминные системные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен (задитен) – длительный курс – до 3 мес.
  • Антигистаминные системные препараты второго поколения (лоратадин, цетиризин i, эбастин) по 1 табл. в день в течение 10–28 дней и др. и третьего (фексофенадин 120 мг) поколения.
  • Препараты кромоглициевой кислоты по 1–2 дозы 2–4 раза в день длительными курсами до 3–6 мес – при сезонном АР, круглогодичном АР.
  • Препараты выбора: антигистаминные препараты топические (левокабастин, азеластин по 2 дозы 2 раза в день) – при сезонных АР, при выраженности симптомов круглогодичного АР.
  • При неэффективности или недостаточной эффективности (пп. 1–3) рекомендуются топические ГКС – при выраженности симптомов круглогодичного АР, а также при обострении сезонных АР: флутиказон i, беклометазон, мометазон. Дозы назначают индивидуально.
  • Основным патогенетическим методом лечения АР является СИТ. При отсутствии противопоказаний – СИТ проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях специализированного аллергологического отделения (кабинета).
  • Продолжительность стационарного лечения
    Лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях или стационарно – в специализированных отделениях с применением ускоренного курса СИТ в течение 10–14 дней.

    Требования к результатам лечения
    – Добиться улучшения носового дыхания вплоть до исчезновения клинических симптомов АР, улучшение лабораторно-инструментальных показателей.
    – Больные подлежат диспансерному наблюдению врача аллерголога-иммунолога.
    * – В круглых скобках указано количество рекомендуемых исследований

    источник

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

    Аллергический ринит – воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости сопровождающееся наличием следующих симптомов: выделений (ринореи) из носа, чихания, зуда в носу, заложенности носа (International Consensus EAACI, 2000 г.)

    Название протокола: Аллергический ринит у детей.

    Код протокола:

    Код (коды) по МКБ-10:
    J30. Вазомоторный и аллергический ринит.
    J30.0 Вазомоторный ринит.
    J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
    J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты.
    J30.3 – Другие аллергические риниты
    J30.4 – Аллергический ринит неуточненный.

    Сокращения, используемые в протоколе:
    АР – аллергический ринит
    ГКС — глюкокортикостероиды
    БА – бронхиальная астма
    IgE – иммуноглобулин Е
    АС-IgE – аллергенспецифический иммуноглобулин Е
    САД – специфическая аллергодиагностика
    АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия
    ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения (WHO)
    EAACI – Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
    РНПАЦ – Республиканский научно-практический аллергологический центр

    Дата разработки протокола: 2013 г.

    Категория пациентов: дети, больные аллергическим ринитом, до 15 лет, на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

    Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с аллергическим ринитом; педиатры; врачи общей практики, семейные, аллергологи, врачи аллергологических отделений, педиатрических и других стационаров.

    Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

    Классификация ВОЗ (ARIA, 2007):
    по течению:
    1. Интермиттирующий (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель).
    2. Персистирующий (более 4 дней в неделю или более 4 недель).
    по тяжести:
    1. Легкий (все ниже перечисленное: нормальный сон, нет нарушения жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима).
    2. Средней степени и тяжелый (одно или более из ниже перечисленного: нарушение сна, жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима, изнуряющие симптомы).

    Классификация
    По давности возникновения:
    1. острый;
    2. хронический.

    По течению:
    1. сезонный;
    2. круглогодичный;

    По длительности сохранения симптомов;
    1. интермиттирующий аллергический ринит;
    2. персистирующий аллергический ринит.

    По степени тяжести выделяют:
    1. легкий;
    2. средней тяжести (умеренный);
    3. тяжелый аллергический ринит.

    Перечень основных диагностических мероприятий:

    Основные
    1. Общий анализ крови.
    2. Определение содержания общего IgE в сыворотке или плазме крови.
    3. Специфическая аллергодиагностика ин виво и ин витро.
    4. Цитологический анализ мазка (смыва, соскоба) из носа.

    Дополнительные
    1. Рентгенография и компьютерная томография пазух носа (по показаниям).
    2. Консультация ЛОР-врача (по показаниям).
    2.

    Диагностические критерии:

    Жалобы и анамнез:
    Заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.
    Выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера.
    Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.
    Чихание – приступообразное, не приносящее облегчения.
    Могут быть дополнительные жалобы – головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за раздражения нижних дыхательных путей, мокроты), чувство нехватки воздуха и т.п.
    В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных). В зависимости от длительности, частоты и ригидности симптомов заболевание классифицируется по форме, течению, тяжести и стадии.

    Физикальное обследование:
    При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).
    При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

    Лабораторные исследования:
    Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – эозинофилия (более 10%).
    Специфическая аллергодиагностика ин виво и ин витро.

    Инструментальные исследования:
    Риноманометрия – частичное или полное проходимости носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).
    Рентгенография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.
    Специфическая аллергодиагностика in vivo – кожные пробы и ин витро.

    Признак Сезонный АР Круглогодичный АР Вазомоторный ринит Эозинофильный неаллергический ринит Инфекционный ринит
    Аллергия в анамнезе часто часто редко может быть редко
    Аллергия в семейном анамнезе часто часто редко может быть редко
    Течение четкая сезонность обострения в любое время года обострения в любое время года обострения в любое время года Спорадические случаи
    Лихорадка нет нет нет нет часто
    Этиологические факторы контакт с аллергенами контакт с аллергенами раздражающие вещества нет инфекционные агенты
    Выделения из носа обильные водянистые слизистые водянистые или слизистые обильные водянистые слизистые или гнойные
    Аллергический салют часто часто редко может быть редко
    Конъюнктивит часто может быть редко редко редко
    Слизистая носа бледная, рыхлая, отечная разнообразная картина розовая, отечная бледная, рыхлая, отечная гиперемированная, отечная
    Мазок из носа эозинофилия эозинофилия характерных изменений нет эозинофилия эпителий, нейтрофилы лимфоциты
    Общий IgE часто повышен часто повышен норма норма норма
    АС-IgE имеются имеются Обычно отсутствуют Обычно отсутствуют Обычно отсутствуют
    Эффективность антигистаминных средств высокая умеренная умеренная низкая низкая
    Эффективность деконгестантов умеренная умеренная низкая умеренная умеренная

    Получить консультацию по медтуризму

    Получить консультацию по медтуризму

    Цели лечения:
    Купировать симптомы, восстановить проходимость носовых ходов и носовое дыхание (особенно ночное), улучшить качество жизни, восстановить трудоспособность.

    Тактика лечения:

    Немедикаментозное лечение:
    — устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
    — уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
    — дыхательная гимнастика.

    Медикаментозное лечение:
    1. Антибактериальные препараты не показаны;
    2. Местные антисептические средства не показаны;
    3. Иммуностимуляторы не показаны;
    4. Системные ГКС не показаны;
    5. Хирургическое лечение противопоказано.

    Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды. Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 2 недель до 6 месяцев. Только эта группа препаратов обеспечивает комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.) Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами per os.
    Бетаметазон (100-400 мкг/сутки)
    Мометазон (100-400 мкг/сутки)
    Флютиказон (100-400 мкг/сутки)

    Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена). Базовое лечение АР, обструктивных нарушений, профилактика развития БА. Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко).
    Монтелукаст 4, 5 или 10 мг, в зависимости от возраста пациента, 1 раз в день, длительно (3-6 месяцев).

    Антигистаминные средства 2-го или 3-го поколения. Базовое лечение аллергического ринита — применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев. Используются в качестве монотерапии или в комбинации с топическими интраназальными ГКС.
    Лоратадин 10 мг/сут.
    Цетиризин 10 мг/сут.
    Фексофенадин 30, 60, 120, 180 мг/сут.
    Эбастин 10 мг/сут.
    Дезлоратадин 5 мг/сут.
    Левоцетиризин 5 мг/сут.

    При наличии риноконьюнктивального синдрома – олопатадин

    Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты) используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии)
    Нафазолин 0,05%
    Оксиметазолин 0,05%
    Ксилометазолин 0,05%
    Тетризолин 0,05%

    Мембраностабилизаторы. Используются в основном местно, с профилактической целью.
    Кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.

    Неспецифическая гипосенсибилизация.
    Возможна при сезонном аллергическом рините при отсутствии противопоказаний.

    Специфическая иммунотерапия:
    Проводится аллергологом после проведения САД in vitro и in vivo и установления причинно-значимых аллергенов при невозможности их элиминации и отсутствии противопоказаний. Только в период полной ремиссии. СИТ возможна несколькими путями – субкутанным, пероральным, сублингвальным, интраназальным. Используются высокоочищенные экстракты аллергенов, предназначенные для лечения, прошедшие клинические испытания и зарегистрированные в стране-производителе (зарегистрированных в РК на данный момент нет).

    Другие виды лечения: нет.

    Хирургическое вмешательство: нет.

    Первичная профилактика:
    Пропаганда знаний об аллергическом рините среди населения и медицинских работников; раннее выявление гиперчувствительности; настороженность в случае имеющегося отягощенного семейного и личного аллергологического анамнеза, выявление и лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей; отказ от домашних животных; первичный и регулярные профосмотры; отказ от курения; изменение условий жизни и труда; здоровый образ жизни.

    1. Наблюдение аллерголога в динамике.
    2. Обучение пациентов в аллергошколе.
    3. Выявление этиологических факторов (аллергенов) с их максимальной элиминацией.
    4. Профилактическая обработка жилья и места работы.
    5. Исключение контактов с провоцирующими факторами (бытовая химия, косметика, антибиотики, пыль и т.п.)
    6. Курсы превентивной терапии при сезонном аллергическом рините.
    7. Лечение очагов хронической инфекции.

    Дальнейшее ведение:
    После купирования симптомов обострения необходимо диспансерное наблюдение у аллерголога для специфической аллергодиагностики in vitro и in vivo и специфической иммунотерапии.
    В случае круглогодичного течения необходим ежеквартальный осмотр с передней риноскопией, контролем уровня общего IgE в сыворотке крови и пикфлоуметрией.
    При сезонном аллергическом рините – диспансеризация 1-2 раз в год с вышеперечисленным методами обследования.

    1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
      1. Список использованной литературы: 1. ARIA 2010. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Annual Workshop Report. WHO. 2010. 2. Global strategy for asthma management and prevention, 2012 (Update).- 2012.- 128 p. (доступно на www.ginasthma.com) 3. Гущин И. С., Ильина Н. И., Польнер С. А. Аллергический ринит: Пособие для врачей. ГНЦ — Институт иммунологии, РААКИ. М., 2002. 68 с . 4. Ильина Н. И., Польнер С. А. Круглогодичный аллергический ринит// Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393. 5. Лусс Л.В. Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия // Лечащий врач. М., 2002 № 4. С. 24-28 6. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Г. Лолора-мл., Т.Фишера, Д.Адельмана (Пер. с англ.) – М., Практика, 2000. – 806 с. 7. Акпеисова Р.Б. «Эпидемиологические и клинико-функциональные особенности аллергического ринита в сочетании с бронхиальной астмой». Автореф. канд. дисс. – Алматы. – 2009. – 28 с.

    Список разработчиков протокола:
    1. Испаева Ж.Б. – зав. кафедрой модуля «Аллергологии» КазНМУ им С.Д.Асфендиярова
    2. Розенсон Р.И. – проф. кафедры детских болезней №1 АО «Медицинский университет Астана»

    Рецензенты: Нурпеисов Т.Т. – д.м.н.,главный внештатный аллерголог МЗ РК

    Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

    источник

    Постановка диагноза аллергического ринита основывается на следующих перечисленных ниже данных. 1.Анамнез заболевания и наследственность — имеют первостепенное значение в диагностике АР. Точная и своевременная диагностика АР на ранних стадиях, когда заболевание протекает без осложнений, полисенсибилизации, неспецифической гиперчувствительности, позволяет провести эффективное этиопатогенетическое лечение и реабилитацию больных. Одним из ведущих методов в распозновании АР является аллергологический анамнез. Различают семейный и собственный и аллергологический анамнез. Выяснение анамнеза имеет цель:

    1. Установить возможность наследственной предрасположенности к возникновению АР. Генетические компоненты в возникновении АР играют существенную роль. При изучении семейного анамнеза обращают внимание на аллергические заболевания у родственников, особенно матери. Так, при наличии атопического заболевания у обоих родственников, существует опасность в 40-60% случаев иметь аллергические заболевания у ребенка, при наличии его у одного из родителей – в 20%. По нашим данным положительный семейный аллергологический анамнез установлен у 46,1% больных.
      Особое внимание при изучении собственного аллегологического анамнеза обращается на наличие сопутствующих аллергических заболеваний в настоящем или в прошлому самого больного, на непереносимость тех или иных продуктов питания и лекарственных препаратов, на контакты с животными птицами, на применяемые (или используемые) парфюмерно-косметические препараты, средства бытовой химии, на профессиональную деятельность, увлечения (аквариум, голуби, цветы, работа с древесиной). В наших наблюдениях собственный аллергологический анамнез был положительным у 66,9% больных.
    2. Выявить связь между факторами окружающей среды и развитием АР. При выявлении этих жалоб больного необходимо учитывать сроки появления симптомов АР в зависимости от времени года, суток, места пребывания.
      Это важно уточнить, так как при САР пики выраженных клинических проявлений в Крыму приходятся на февраль-май (цветение деревьев) и на август-октябрь (цветение сорняков).
      У больных КАР с сенсибилизацией к клещам домашней, грибкам самочувствие хуже во время пребывания в доме, ухудшение состояния возникает при уборке квартиры. Улучшение состояния больного при перемене места жительства (отпуск, командировка) свидетельствуют о бытовой сенсибилизации. Ухудшение состояния в сырую погоду может указывать на сенсибилизацию к плесневым грибам.
    3. Предположительно определить группы аллергенов, которые могли обусловить возникновение АР.
      Качество ответов больного зависит от качества врачебных вопросов. Опытный исследователь часто на основании анамнеза может поставить предположительный диагноз. Для проведения этой трудоемкой работы необходимо использовать специальные опросные листы.
      К концу изучения аллергологического анамнеза мы должны ясно уточнить имеем мы сезонный или круглогодичный аллерген, или речь идет о профессиональных аллергенах или непереносимости пищи, чтобы можно было наметить целенаправленное проведение дальнейших диагностических шагов.
    4. При расспросе пациента, как правило, удается установить либо сезонный характер появления типичных симптомов ринита, либо их появление при контакте с определенными носителями аллергенов.
      Несколько сложнее диагностика КАР, но и здесь могут быть установлены некоторые закономерности, например, при аллергии к клещам домашней пыли типично появление симптомов ринита в утренние часы, когда пациент просыпается и начинает заправлять постель. Должны быть обязательно учтены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные симптомы и пищевая аллергия, так как эти состояния обычно тесно связаны с ринитом
    Читайте также:  Терапия аллергического ринита у детей

    2.Осмотр пациентов.

    Внешний осмотр больного и беседа с ним позволяют обнаружить признаки АР:

    1. Часто отмечается закрытая гнусавость.
    2. Рефлекторный кашель.
    3. «Аллергические очки» (темные круги под глазами).
    4. Подергивание кончика носа.
    5. «Аллергический салют» (пытаясь уменьшить зуд и облегчить носовое дыхание, больной потирает кончик носа ладонью снизу вверх или по касательной).
    6. Постоянно приоткрыт рот, сухие, потрескавшиеся губы.
    7. Одутловатое лицо с красными глазами.
    8. Покраснение и мацерация кожи вокруг крыльев носа и под верхней губой.
    9. Расширение спинки носа.
    10. Наличие, чаще у детей, поперечной гиперемированной складки в области спинки носа (треугольного хряща), так как они постоянно массируют данный участок из-за зуда в полости носу.

    Риноскопические и эндоскопические методы исследования.

    Они не позволяют выявить признаки патогномоничные для АР, но тщательный осмотр полости носа дает возможность обнаружить изменения, которые в совокупности с другими методами исследования подтверждают аллергический характер воспаления.

    При передней и задней риноскопии учитывается цвет слизистой оболочки, отечность, характер выделений. При обострении САР окраска слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин варьирует от ярко-красной до бледно-розовой с пятнами Воячека, серо-синюшной и мраморно-белой.

    У больных с КАР также выявляется неравномерная окраска слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин от бледной («фарфоровой») до бледно-цианотической с пятнами Воячека, синюшной. При обострении КАР также может наблюдаться ярко-красная слизистой оболочки. Такая изменчивость окраски обусловлена нарушением функции парасимпатической и симпатической нервной системы, а также особенностями васкуляризации слизистой оболочки полости носа. Отмечается отек слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин. Часто он настолько выражен, что слизистая оболочка раковин соприкасается с носовой перегородкой. При КАР на носовой перегородке в хрящевом отделе также выявляется отечность и гиперплазия слизистой оболочки. Поэтому необходимо проводить повторный осмотр после применения местных деконгестантов (сосудосуживающих капель), чтобы можно было хорошо осмотреть средний носовой ход, задние отделы полости носа и носовой перегородки, где часто обнаруживаются гребни, шипы.

    Нередко выявляются полипозные изменения переднего конца средней носовой раковины и слизистой оболочки среднего носового хода, мелкие полипы светло-серого или синюшного цвета, исходящие из клеток решетчатого лабиринта. При обострении процесса полипы увеличиваются в размере и значительно затрудняют носовое дыхание.

    Обязательно должна проводится задняя риноскопия. При этом, как правило, обнаруживаются:

    1. гипертрофия и отечность задних концов нижних и средних носовых раковин, окраска которых обычно соответствует цвету слизистой оболочки передних концов.
    2. валикообразные утолщения слизистой оболочки задних отделов сошника, суживающих просвет хоан.
    3. стекание слизистого, водянистого или слизисто-водянистого секрета.
    4. хоанальные полипы.

    При обострении АР выявляется гипертрофия, бледность и отечность лимфоидной ткани носоглотки. Поэтому вопрос об удалении аденоидных вегетаций надо решать только после стихания аллергического процесса в полости носа, в период стойкой ремиссии.

    При КАР патологические изменения слизистой оболочки полости носа сохраняются даже в период ремиссии. Количество секрета и его качество зависят от фазы АР. При обострении процесса количества секрета увеличивается, он становится пенистым, водянистым, слизистым, раздражает кожные покровы преддверия носа и верхней губы.

    В стадии ремиссии в полости носа обнаруживаются умеренное или скудное количество густого слизистого или слизисто-гнойного секрета.

    Цитологическое исследование носового секрета.

    Является простым, надежным и доступным каждому врачу методом диагностики АР. По информативности цитологический метод исследования носового секрета при АР сопоставим с гистоморфологическим изучением слизистой оболочки носа.

    Важным является выявление в носовом секрете эозинофилов и тучных клеток. Эозинофилия в отделяемом из полости носа является более постоянным и наиболее достоверным признаком АР. Нами эозинофилия в носовом секрете при КАР выявляется у 79,6% больных.

    Целесообразно для диагностики АР определять эозинофилы в периферической крови и крови «шокового органа» (из нижней носовой раковины). Мы принимаем за эозинофилию содержание эозинофилов в периферической крови выше 4%.

    Некоторые авторы предлагают обращать внимание не только на уровень эозинофилов, но и сегментоядерных нейтрофилов и их процентное соотношение Э*100/С. подсчет проводится на 100 клеток крови. Если коэффициент больше единицы,то уровень эозинофилов считают повышенным. Преобладание сегментоядерных нейтрофилов (при коэффициенте меньше единицы) указывает на инфекционный генез заболевания.

    По нашим данным эозинофилия в периферической крови у больных КАР выявлена у 33,5% больных, при среднем содержании эозинофилов 4,4%. Эозинофилия крови из нижней носовой раковины («шокового органа») установлена у 74,3%, при среднем содержании эозинофилов 9,1%. Выраженная эозинофилия позволяет с большей уверенностью говорить об аллергическом генезе заболевания.

    Наиболее информативным в диагностике АР, по нашим данным, является цитологическое исследование секрета полости носа и крови из «Шокового органа» (нижней носовой раковины).

    3. Кожное тестирование позволяет выявить причиннозначимые аллергены и установить аллергическую природу ринита.

    Тест уколом (прик-тест) является наиболее технологичным, унифицированным среди всех кожных проб, практически исключает неспецифические реакции за счет раздражения кожи, реакции ее сосудов. Его преимущества перед прочими кожными пробами следующее:

    • Большая специфичность,
    • Высокая технологичность,
    • Полная унифицированность,
    • Минимальная травматичность, эстетичность,
    • Минимальная опасность анафилактических реакций,
    • Меньший расход аллергенов.

    Необходимо напомнить, что в Украине зарегистрированы пластиковые ланцеты для ротационного теста уколом. Как доказано исследованиями Б.,М. Пухлика и В.Б.Русановой (1999), дополнительное проворачивание (ротация) эксцентрично расположенного копья ланцета на 180 градусов в обе стороны способствует лучшему проникновению АГ в кожу и значительно повышает информативность теста – по терминологии авторов – «ротационный тест уколом». Одновременно можно поставить 20 тестов уколом с АГ. Наши многолетние исследования показали, что постановка теста-уколом с пыльцевыми АГ является безопасной даже в сезон пыления соответствующих растений, с бытовыми эпидермальными аллергенами – при активном течении АР и БА.

    Противопоказанием для проведения кожного тестирования является наличие:

    • обострения основного заболевания;
    • острых интеркуррентных инфекционных заболеваний;
    • туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса;
    • нервных и психических заболеваний в период обострения;
    • болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации;
    • анафилактического шока в анамнезе;
    • беременности и периода лактации.
    • Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста и взрослым старше 55 лет.

    Рекомендуется воздержаться от проведения кожных проб больным в период лечения стероидными гормонами, бронхоспазмолитическими средствами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител.

    Техника проведения: кожу протирают 70% раствором этилового спирта и просушивают. На кожу предплечья, отступив на 10 см от локтевого сгиба с интервалом 2 см наносят капли растворов в такой последовательности: раствор гистамина (положительный контроль), тест-контрольная жидкость (отрицательный контроль), раствор аллергенов.

    Стерильными одноразовыми ланцетами для теста уколом, отдельным для каждого аллергена и контролей, через капли проводят прокол кожи до упора ограничителя ланцета. Компакт-ланцетами проводят так называемый ротационный тест уколом: после прокола ланцета до упора задерживают копье ланцета в коже 3 секунды, потом медленно проводят оборот в коже на 180 градусов в одну и другую сторону, что улучшает доступ аллергена в кожу. После проведения тестов ланцеты утилизируются. Через 5-10 минут стерильными ватными тампонами промокают излишек каждой жидкости в месте прокола (ватный тампон должен быть отдельным для каждой жидкости). Про специфическую реакция на аллерген судят лишь при отсутствии реакции на тест контрольную жидкость и при присутствии положительной реакции на гистамин. Папула при положительных реакциях на прик-тест немного меньше, чем при скарификационных пробах, в связи с чем она должна оцениваться таким образом:

    Типы аллергических реакций Размер папулы, мм
    Отрицательная
    Сомнительная 1-2
    Положительная 3-7
    Выражено положительная 8-12
    Гиперэргичная 13 и больше

    Методы лабораторной диагностики

    Основными показаниями для назначения лабораторных методов аллергодиагностики, которые проводятся in vitro, являются:

    • ранний детский возраст;
    • пациенты с высокой степенью сенсибилизации;
    • непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии;
    • невозможность отмены антигистаминных и других препаратов;
    • поливалентная сенсибилизация, когда отсутствует возможность проведения тестирования in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования;
    • резко измененная реактивность кожи;
    • ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании;
    • уртикарный дермографизм.
    • Основными преимуществами методов специфической диагностики in vitro являются:
    • безопасность для больного;
    • возможность проведения исследования в случае, когда пациент находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного;
    • недостаточное количество крови для исследования.

    В клинической практике наиболее широко используются следующие методы специфической диагностики, проводимые in vitro:

    • метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения специфических IgE;
    • радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для выявления специфических IgE;
    • непрямой базофильный тест (тест Шелли);
    • прямой базофильный тест (тест Шелли);
    • реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов периферической крови больного (по P.Scov, S.Norne, B.Weeke).
    • ИФА, радиоаллергосорбентный тест, непрямой и прямой базофильные тесты являются вспомогательными методами специфической аллергодиагностики при реакциях немедленного типа.

    Иммуноферментный анализ в настоящее время является одним из распространенных методов исследования. С помощью ИФА производится количественное определение аллергенспецифических IgE в крови больного.

    Принцип метода заключается в том, что на первом этапе исследования испытуемый аллерген ковалентно связывается с твердой фазой (бумажный диск, активированный полимер и др.).

    При добавлении сыворотки больного происходит связывание аллергена, фиксированного на твердой фазе, с антителом, если в сыворотке присутствуют соответствующие данному аллергену антитела. После отмывания несвязавшихся IgE добавляются антитела против IgE, меченные флуорохромом (пероксидазой хрена, бета-галактозидазой и др.). Происходит образование комплекса: аллерген на твердой фазе + специфический IgE + антитела анти-IgE (антитела против IgE). Несвязавшиеся антитела удаляются.

    Уровни специфического IgE-связывания определяются по интенсивности свечения (реакция оценивается в интервале 1–4 класса). Чем выше показатель свечения по отношению к негативному контролю (сыворотка, в которой отсутствуют специфические IgE-антитела), тем больше специфических IgE в сыворотке пациента. Специфический характер реакции учитывается на основе позитивного контроля (IgE-связывание интенсивностью 4 класса). Ценность этого метода состоит в том, что для его проведения сразу с большим количеством аллергенов требуется небольшое количество сыворотки.

    Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ)

    С помощью этого метода также производится количественное определение аллергенспецифических IgE в крови. Аллерген, соединенный ковалентно с бумажным диском, реагирует со специфическим IgE крови больного. После отмывания неспецифического IgE добавляют радиоактивно меченный (125I) анти-IgE. Образуется комплекс специфический IgE + меченый анти-IgE. Радиоактивность этого комплекса измеряют с помощью гамма-счетчика. Чем больше радиоактивность, тем выше содержание специфического IgE в крови больного.

    Для измерения общего и аллерген-специфических IgE используют стандартные наборы (панели) аллергенов.

    Для определения IgE в сыворотках крови больных применяют методы, основанные на эффекте хемилюминесценции. Принцип постановки теста такой же, как и при ИФА и радиоаллергосорбентном тесте, однако в качестве индикатора реакции используются фотореагенты (А, B, C, D), свечение которых (тест MAST-CLA(Cl1)) регистрируется на пленке Polaroid, на люминометре, на фотометре (рис. 3).

    Читайте также:  Сезонный аллергический ринит лечение народными средствами

    Специфические антигены обнаруживают при помощи ELISA-теста.

    Для диагностики аллергических реакций, протекающих по механизмам гиперчувствительности замедленного действия, например при пищевой и лекарственной аллергии, применяют тест бласттрансформации лимфоцитов (рис. 5).

    Непрямой базофильный тест (тест Шелли)

    Этот тест основан на изучении морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки больного и специфического аллергена. Краситель нейтральный красный избирательно окрашивает гранулы базофилов в кирпично-красный цвет, что позволяет их отличать от других клеток. Реакцию наблюдают под микроскопом с иммерсионной системой.

    Неизмененные базофилы имеют округлую форму; гранулы, окрашенные краской, располагаются внутри клетки.

    Положительная реакция проявляется в деформации клеток, образовании псевдоподий, усиленном движении гранул и в редких случаях – выходом гранул из клетки с разрывом ее. В каждом препарате насчитывают 40 базофилов, вычисляют процент морфологически измененных клеток и в опыте, и в контроле.

    Условно выделяют 3 степени реакции: слабую (процент измененных базофилов в опыте превышает таковой в контроле на 10%), умеренную (на 15%), резко положительную (на 20% и более). Во всех случаях имеются в виду результаты контроля с наивысшей неспецифической реакцией базофилов.

    Прямой базофильный тест (тест Шелли)

    Данный тест основан на изучении морфологических изменений базофилов периферической крови пациента с аллергическим заболеванием при взаимодействии со специфическим аллергеном. Оценка реакции проводится аналогично оценке при непрямом базофильном тесте.

    Реакция высвобождения гистамина (по P.Scov и соавт.) из базофилов периферической крови человека основана на учете процента высвобождения гистамина после обработки базофильных клеток специфическими аллергенами.

    Данные методы выявляют только состояние сенсибилизации, т.е. наличие антител при немедленном типе гиперчувствительности свидетельствует о том, что у обследуемого имел место контакт с данным аллергеном. Указанные тесты не могут являться бесспорным доказательством того, что на данный аллерген разовьется аллергическая реакция, так как для возникновения и проявления аллергической реакции недостаточно лишь наличия сенсибилизации и аллергена. Необходим еще ряд дополнительных условий. Методы лабораторной диагностики рассматривают в качестве дополнительных мер, позволяющих уточнить сомнительные результаты тестирования in vivo. Постановка диагноза должна основываться в основном на данных аллергоанамнеза, осмотра больного, результатах постановки кожных проб и провокационных тестов, а также данных общеклинического обследования пациента.

    Клинико-лабораторные методы исследования

    Клинико-лабораторные методы исследования должны включать: клинический анализ крови (количество эритроцитов и лейкоцитов, Hb, цветной показатель, СОЭ, гемограмму с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, базофилов, эозинофилов, палочкоядерных лейкоцитов, сегментноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов), биохимический анализ крови по показаниям (общий белок, белковые фракции, фибриноген, остаточный азот, мочевина, мочевая кислота, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, АСТ, АЛТ, холестерин, ЛДГ, бета-липопротеиды, тимоловая проба, сулемовая проба, С-реактивный протеин, серомукоид, альфа-амилаза, фосфолипиды и др. по показаниям), анализ мочи, бактериологические исследования (посевы флоры из очагов инфекции с определением чувствительности флоры к антибактериальным средствам, определение микрофлоры кишечника и др. по показаниям), осмотр специалистов, а также рентгенологические, функциональные и инструментальные (ЭКГ, ФВД, УЗИ органов брюшной полости и малого таза и др. по показаниям) методы исследования.

    В заключение следует отметить, что для успешной диагностики аллергических заболеваний важнейшее значение имеют правильный анализ и адекватная оценка результатов сбора данных истории жизни и болезни пациента, сбора аллергологического, фармакологического и пищевого анамнеза, нередко позволяющие после первой встречи с больным установить правильный диагноз.

    Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим:

    Это заболевание или вариант нормы?

    Некоторые люди, из-за особенностей психики фиксируясь на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. В этих случаях беседа с пациентом, аргументированная интерпретация данных объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько-нибудь серьезного заболевания.

    Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями?

    Аномалии строения полости носа, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологи-ческие варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.

    Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный?

    Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.

    Если неинфекционный: аллергический или неаллергический?

    В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно-серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.

    Если аллергический: интермиттирующий (сезонный), персисирующий или профессиональный?

    Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.

    Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный?

    Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У этих больных ринит часто бывает первым проявлением аспириновой триады: рецидивирующего полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и манифестации непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.

    Если это неинфекционный неаллергический неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа?

    Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих носовых капель и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др.

    Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.

    В сложных случаях только комплексное обследование, назначенное с учетом особенностей клинического течения и возможных механизмов формирования аллергического заболевания, сможет разрешить проблемы, возникшие при его диагностике.

    Диагноз аллергического ринита.

        Исследование периферической крови. Высокие значения эозинофилов помогают в дифференциальной диагностике аллергических ринитов.
        Цитологическое исследование секрета полости носа. Наличие эозинофилов, тучных клеток, плазматических клеток подтверждает аллергическую природу ринита.
        Гистологическое и гистохимическое исследования. Морфологическим субстратом аллергического ринита является эозинофильная инфильтрация тканей, метаплазия покровного эпителия, большое количество тучных и плазматических клеток. При инфекционном процессе выявляется значительно большее число нейтрофильных лейкоцитов.
        Таким образом, для постановки диагноза аллергии необходимо сопоставление данных анамнеза, клинического осмотра, а также лабораторных, функциональных и инструментальных исследований.

      В повседневной практике в случае получения положительных результатов кожных проб, совпадающих с данными анамнеза и клинического осмотра, необходимость в других методах исследованиях отпадает.

    Дифференциальная диагностика

    Некоторые другие состояния могут вызвать симптомы, аналогичные АР. Сюда относятся неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англоязычная аббревиатура — NARES), который может быть первым проявлением непереносимости препаратов пиразолонового ряда, а также ринит при эндокриных, профессиональных заболеваниях, последствиях инфекционных заболеваний, побочные эффекты медикаментов, в частности злоупотребление сосудосуживающими каплями (деконгестантами) — медикаментозный ринит.

    При постановке диагноза АР должна проводиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как

    • полипозный риносинуит,
    • хронический синуит,
    • механические факторы: искривление перегородки носа, гипертрофия раковин, аденоиды, инородные тела, атрезия хоан
    • опухоли: доброкачественные, злокачественные
    • гранулемы: муковисцидоз, болезнь Вегенера, саркоидоз, инфекционные гранулематозы, туберкулез, лепра,
    • злокачественная срединная гранулема
    • цереброспинальная ринорея

    источник

    Название протокола: Аллергический ринит

    Код протокола:

    Код (коды) по МКБ-10:
    J30. Вазомоторный и аллергический ринит.
    J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
    J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты.
    J30.3 – Другие аллергические риниты
    J30.4 – Аллергический ринит неуточненный.

    Сокращения, используемые в протоколе:
    АР – аллергический ринит
    ГКС — глюкокортикостероиды
    БА – бронхиальная астма
    IgE – иммуноглобулин Е
    АС-IgE – аллергенспецифический иммуноглобулин Е
    САД – специфическая аллергодиагностика
    АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия
    ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения (WHO)
    EAACI – Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
    РНПАЦ – Республиканский научно-практический аллергологический центр

    Дата разработки протокола: апрель 2013 г.

    Категория пациентов: взрослые, больные аллергическим ринитом на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиника, дневной стационар, стационар).

    Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с аллергическим ринитом.

    Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

    по тяжести:
    1. Легкий (все ниже перечисленное: нормальный сон, нет нарушения жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима).
    2. Средней степени и тяжелый (одно или более из ниже перечисленного: нарушение сна, жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима, изнуряющие симптомы).

    Основные:
    1. Общий анализ крови.
    2. Определение содержания общего IgE в сыворотке или плазме крови.
    3. Цитологический анализ мазка (смыва, соскоба) из носа.

    Дополнительные:
    1. Специфическая аллергодиагностика in vitro и/или in vivo.
    2. Пикфлоуметрия, риноманометрия (по показаниям).
    3. Спирография (по показаниям).
    4. Рентгенография пазух носа (по показаниям).
    5. Консультация ЛОР-врача (по показаниям).

    Диагностические критерии:

    Жалобы и анамнез:
    Заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.
    Выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера.
    Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.
    Чихание – приступообразное, не приносящее облегчения.
    Могут быть дополнительные жалобы – головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за раздражения нижних дыхательных путей, мокроты), чувство нехватки воздуха и т.п.
    В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных).

    Физикальное обследование:
    При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).
    При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

    Лабораторные исследования:
    Общий анализ крови – содержание эозинофилов не является достоверным диагностически значимым показателем.
    Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – эозинофилия (более 10%).
    Определение общего IgE в сыворотке – повышение (более 100 МЕ/мл).
    Специфическая аллергодиагностика in vitro с основными группами аллергенов (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, инфекционными, пищевыми, лекарственными) – установление этиологических моментов позволяет выставить полный диагноз, повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий, сделать прогноз, определить возможность проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

    Инструментальные исследования:
    Риноманометрия – частичное или полное проходимости носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).
    Рентгенография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.
    Специфическая аллергодиагностика in vivo – кожные пробы, провокационные пробы с экстрактами аллергенов (проводятся в специализированных процедурных кабинетах только в период полной ремиссии заболевания под контролем врача и мед.сестры) – позволяют верифицировать тесты in vitro, определить этиологию заболевания, определить порог чувствительности и стартовые концентрации аллергенов при АСИТ.

    Показания для консультации специалистов:
    Оториноларинголог – в случае наличия гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и хронических инфекционных заболеваний носа и придаточных пазух в анамнезе, полипоза слизистой носа и пазух; в случае отсутствия видимой связи с провоцирующими факторами при длительном течении заболевания; в случае подозрения на профессиональный генез.

    Признак Сезонный АР Круглогодичный АР Вазомоторный ринит Эозинофильный неаллергический ринит Инфекционный ринит
    Аллергия в анамнезе часто часто редко может быть редко
    Аллергия в семейном анамнезе часто часто редко может быть редко
    Течение четкая сезонность обострения в любое время года обострения в любое время года обострения в любое время года Спорадические случаи
    Лихорадка нет нет нет нет часто
    Этиологические факторы контакт с аллергенами контакт с аллергенами раздражающие вещества нет инфекционные агенты
    Выделения из носа обильные водянистые слизистые водянистые или слизистые обильные водянистые слизистые или гнойные
    Аллергический салют часто часто редко может быть редко
    Конъюнктивит часто может быть редко редко редко
    Слизистая носа бледная, рыхлая, отечная разнообразная картина розовая, отечная бледная, рыхлая, отечная гиперемированная, отечная
    Мазок из носа эозинофилия эозинофилия характерных изменений нет эозинофилия эпителий, нейтрофилы лимфоциты
    Общий IgE часто повышен часто повышен норма норма норма
    АС-IgE имеются имеются Обычно отсутствуют Обычно отсутствуют Обычно отсутствуют
    Эффективность антигистаминных средств высокая умеренная умеренная низкая низкая
    Эффективность деконгестантов умеренная умеренная низкая умеренная умеренная

    Тактика лечения:

    Немедикаментозное лечение:
    — охранительный режим (избегать контакта с аллергенами, раздражающими агентами, переохлаждений, ОРВИ и т.п.);
    — гипоаллергенная диета;
    — устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
    — уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
    — дыхательная гимнастика.

    Медикаментозное лечение:
    1. Антибактериальные препараты не показаны.
    2. Местные антисептические средства не показаны.
    3. Иммуностимуляторы не показаны.
    4. Системные ГКС не показаны.
    5. Хирургическое лечение противопоказано.

    Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды. Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 2 недель до 6 месяцев. Только эта группа препаратов обеспечивает комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.) Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами per os.
    Бетаметазон (100-400 мкг/сутки)
    Мометазон (100-400 мкг/сутки)
    Флутиказон (100-400 мкг/сутки)

    Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена). Базовое лечение АР, обструктивных нарушений, профилактика развития БА. Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко).
    Монтелукаст 4, 5 или 10 мг, в зависимости от возраста пациента, 1 раз в день, длительно (3-6 месяцев).

    Антигистаминные средства 1-го поколения используются при остром течении средней или тяжелой степени в первые 3-5 дней с последующим переходом на препараты 2-го или 3-го поколения.
    Хлоропирамин 25-75 мг/сут.
    Хифенадин 25-75 мг/сут.
    Мебгидролин 50-150 мг/сут.
    Дифенгидрамин 50-150 мг/сут.
    Клемастин 1-3 мг/сут.
    Прометазин 25-75 мг/сут.

    Читайте также:  Аллергический ринит к какому врачу обратиться

    Антигистаминные средства 2-го или 3-го поколения. Базовое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев. Используются в качестве монотерапии или в комбинации с топическими интраназальными ГКС.
    Лоратадин 10 мг/сут.
    Цетиризин 10 мг/сут.
    Фексофенадин 120 мг и 180 мг/сут.
    Эбастин 10-20 мг/сут.
    Дезлоратадин 5 мг/сут.
    Левоцетиризин 5 мг/сут.

    Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты) используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии)
    Нафазолин 0,05%
    Оксиметазолин 0,05%
    Ксилометазолин 0,05%
    Тетризолин 0,05%

    Мембраностабилизаторы. Используются в основном местно, с профилактической целью. Эффективность системного применения в последние годы подвергается сомнению.
    Кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.

    Аллергенспецифическая иммунотерапия:
    Проводится аллергологом после проведения САД in vitro и in vivo и установления причинно-значимых аллергенов при невозможности их элиминации и отсутствии противопоказаний. Только в период полной ремиссии. СИТ возможна несколькими путями – субкутанным, пероральным, сублингвальным, интраназальным. Используются высокоочищенные экстракты аллергенов, предназначенные для лечения, прошедшие клинические испытания и зарегистрированные в стране-производителе.

    Другие виды лечения: нет.

    Хирургическое вмешательство: не показано.

    1. Наблюдение аллерголога в динамике.
    2. Обучение пациентов в аллергошколе.
    3. Выявление этиологических факторов (аллергенов) с их максимальной элиминацией.
    4. Профилактическая обработка жилья и места работы.
    5. Исключение контактов с провоцирующими факторами (бытовая химия, косметика, антибиотики, пыль и т.п.)
    6. Курсы превентивной терапии при сезонном аллергическом рините.
    7. Лечение очагов хронической инфекции.
    8. Ношение специальных фильтров или масок.
    9. Применение систем очистки/увлажнения воздуха и электронных фильтров.
    10. Отказ от курения.
    11. Санаторно-курортное лечение.

    источник

    Опубликовано в журнале:
    «Практика педиатра», февраль 2012, с. 20-23

    Е.М. Камалтынова, доцент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, канд. мед. наук

    Острые респираторные заболевания – этиологически разнородная группа инфекционных болезней, имеющих сходные эпидемиологические и клинические характеристики. Эта группа включает в себя инфекции, вызываемые как вирусами, в основном респираторными, так и пневмотропными бактериями.

    Именно этим обусловлена высокая частота распространенности ОРЗ в детском возрасте. Ежегодно практически все дети переносят эти инфекции, часто повторные. Бактериальные осложнения вирусных инфекций зачастую представляют угрозу здоровью ребенка [1].

    Основным механизмом передачи при всех ОРЗ является воздушно-капельный, однако и контактный путь играет значительную роль, особенно в детских коллективах. Восприимчивость к возбудителям ОРЗ всеобщая, максимальная – в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Респираторные заболевания являются, пожалуй, самым частым поводом для назначения медикаментозной терапии и одним из источников ятрогенных заболеваний.

    Типичная клиническая картина характеризуется воспалением слизистых оболочек респираторного тракта с гиперпродукцией секрета и активацией защитных реакций дыхательного эпителия с последующим удалением избытка секрета.

    Острый ринит может быть первым симптомом ОРЗ, наблюдающимся изолированно или в сочетании с другими синдромами. Для острого ринита характерно внезапное начало и двустороннее проявление клинических симптомов: чихание, отделение слизи из носа, нарушение носового дыхания, которое может затруднить кормление детей первых месяцев жизни. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель, особенно ночью, ему способствует и сухость слизистой оболочки глотки при дыхании через рот.

    Процессы, протекающие в слизистой оболочке носа при остром рините, принято условно разделять на три стадии [2]. Первая стадия – реактивная (рефлекторная) – развивается очень быстро на фоне переохлаждения организма. Сосуды слизистой оболочки носа сначала резко сужаются, затем расширяются, нарушается кровоснабжение, появляется отечность, жжение, сухость, нарушение носового дыхания, чихание. Продолжительность стадии – несколько часов. Вторая стадия – катаральная. Ее проявления связаны с размножением в клетках слизистой оболочки носа вирусов. Продолжительность этой стадии – 2–3 дня. Слизистая оболочка становится яркокрасной, отечной. Появляются обильные водянистые выделения из носа. Отек часто распространяется на евстахиеву трубу, придаточные пазухи носа, носослезный канал, поэтому больного могут беспокоить головная боль, слезотечение, заложенность ушей, специфический оттенок голоса. Обильные выделения из носа в сочетании с отеком слизистой оболочки не только затрудняют носовое дыхание, но и приводят к потере обоняния и аппетита, проблемам со сном. Особенно тяжело приходится маленьким детям, которые в силу возраста еще не умеют дышать ртом. На этой стадии заболевания возможно развитие таких осложнений, как гайморит (этмоидит, фронтит), отит, аденоидит. Основу лечения данной стадии составляет местное применение сосудосуживающих препаратов (капель и спреев), которые способствуют уменьшению проницаемости сосудистой стенки, устранению отечности и созданию благоприятных условий для синтеза собственного интерферона, а также препятствуют репликации вирусов в слизистой оболочке. Если речь идет о детях грудного возраста, восстановление носового дыхания является практически жизненно необходимой задачей, так как только в этом случае малыш может принимать пищу и спать. Третья стадия развития ринита – присоединение бактериальной инфекции – развивается при отсутствии лечения и недостаточности собственных защитных сил организма. На этой стадии отмечается уменьшение отека слизистой оболочки носа, изменение характера выделений: они становятся густыми, желто-зеленого цвета. Общая продолжительность острого ринита составляет 10–14 дней.

    Сохранение отделяемого из носовых ходов по истечении 10–14 дней с момента начала ОРЗ может указывать на развитие острого синусита – воспаления придаточных пазух носа (чаще верхнечелюстных). Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживается при исследовании придаточных пазух на 1-й неделе ОРЗ в 70% случаев [3]. Признаками острого синусита являются повышение температуры, ухудшения самочувствия на фоне наметившегося выздоровления, обильные гнойные выделения из носовых ходов, боль в области пазух, головная боль, слезотечение. Следует отметить, что в раннем детском возрасте все симптомы синусита могут быть выражены слабо. Лечение бактериального синусита проводится антибиотиками. В качестве базисного лечения острого ринита и дополнительной терапии острого синусита применяют деконгестанты и ирригационную терапию.

    Деконгестанты

    Учитывая значительную роль назальной обструкции в патогенезе и клинике острого ринита и синусита, большое значение в терапии приобретают сосудосуживающие препараты (деконгестанты). Применяемые в виде капель и аэрозолей, деконгестанты действуют на регуляцию тонуса кровеносных сосудов полости носа. Активируя адренергические рецепторы, они вызывают сокращение кавернозной ткани носовых раковин и, как следствие, расширение носовых ходов и улучшение носового дыхания. По механизму действия большинство топических деконгестантов являются альфа-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на альфа1- либо альфа2-рецепторы [1].

    Различные деконгестанты отличаются по своим фармакодинамическим особенностям, выраженности и продолжительности действия и побочных эффектов. Большинство исследований показало, что кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами (до 14 дней) не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке носа.

    Важную роль играет форма выпуска препарата. Деконгестанты предпочтительнее назначать в виде дозированных спреев. Так легче точно дозировать препарат, нет риска, что большая часть лекарства тут же стечет по дну полости носа в глотку и желаемый лечебный эффект не будет достигнут. В последнем случае может возникнуть угроза передозировки препарата при дополнительном использовании средства.

    Називин ® – оригинальный препарат оксиметазолина, разработанный компанией «Мерк» (Германия) в 1961 году, который уже на протяжении 50 лет используется для устранения заложенности носа у детей и взрослых.

    На российском рынке препарат уже более 10 лет. Производителем разработано три вида капель Називин ® со специально подобранными дозировками для разных возрастов, а также спрей:

    • капли 0,01% (для детей от 0 до года);
    • капли 0,025% (для детей от года до 6 лет);
    • капли 0,05% (для взрослых и детей старше 6 лет);
    • спрей для школьников и взрослых (0,05%).

    Концентрация оксиметазолина в препарате Називин ® , по сравнению с аналогичными средствами других производителей, уменьшена в 2 раза, а в каплях для малышей до года концентрация оксиметазолина в уменьшена в 5 раз. Второй несомненный плюс препарата Називин ® – продолжительное действие. В большинстве случаев достаточно двукратного применения средства в сутки, так как действие препарата сохраняется до 12 часов. Преимуществом капель Називин ® является эффективная профилактика осложнений: Називин ® не просто уменьшает отечность слизистой оболочки носа, но и на 74% подавляет репликацию риновирусов, основных возбудителей острого ринита (по данным германских исследований). Восстановление носового дыхания и подавление вирусной активности обеспечивает профилактику осложнений.

    Капли Називин ® (0,01%) являются оптимальным средством для снятия заложенности носа у детей с первых дней жизни. До 5 недель не рекомендуется закапывать препарат чаще 2 раз в сутки, в более старшем возрасте возможно его трехкратное применение, хотя вследствие продолжительного действия препарата Називин ® потребность в этом возникает крайне редко. Говоря о каплях Називин ® для детей, следует отметить, что препарат не имеет горького привкуса (в отличие от аналогов) и при случайном попадании на заднюю стенку глотки не вызывает неприятных эмоций у малышей.

    Спрей Називин ® обеспечивает максимальное орошение полости носа и точность дозирования препарата. Устранение отека слизистой оболочки способствует восстановлению аэрации придаточных пазух носа и полости среднего уха. В этой связи применение спрея особенно показано при угрозе развития гайморита или отита. Ранее препараты в виде спреев не были рекомендованы к применению у детей до 6 лет. В настоящее время появились новые формы: Називин ® Сенситив – дозированный спрей от насморка (0,025%) для детей от года до 6 лет, а также спрей Називин ® Сенситив (0,05%) для взрослых и детей старше 6 лет.

    Називин ® Сенситив (оксиметазолин) – дозированный спрей от насморка, обладающий местным сосудосуживающим действием: снимает отек слизистой оболочки носа, облегчает дыхание. При этом Називин ® Сенситив не содержит консервантов и не раздражает слизистую оболочку (не вызывает сухости и жжения), а также способствует ее дополнительному увлажнению за счет содержания глицерола. Препарат эффективен в минимальных дозировках, действует до 12 часов. Флакон Називин ® Сенситив имеет двойную противомикробную защиту (рис.):

    • серебряная спираль обеспечивает стерильность флакона на протяжении всего срока годности, даже когда флакон открыт (1);
    • плотно подогнанный клапан препятствует обратной контаминации микроорганизмов внутрь флакона (2).

    Називин ® – современный оригинальный препарат с высоким профилем безопасности, который хорошо изучен, рекомендованный для применения во взрослой и детской практике (с первых дней жизни).

    Ирригационная терапия

    Промывание полости носа изотоническим раствором стандартно (хотя и при отсутствии достаточной доказательной базы) используется в лечении острых ринитов и заболеваний придаточных пазух. В последние годы в аптеках широко представлены препараты для промывания полости носа. Обычно их готовят на основе морской воды, стерилизуя ее, доводя содержание солей до изотонической концентрации и упаковывая в удобные для распыления или промывания полости носа флаконы. Орошение слизистой оболочки изотоническим раствором способствует нормализации реологических свойств слизи и оказывает легкий деконгестивный эффект, улучшая носовое дыхание. Считается, что содержащиеся в морской воде соли и микроэлементы способствуют повышению двигательной активности ресничек, активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа и нормализации функции ее желез [4]. В связи с отсутствием в составе веществ, способных вызвать побочные эффекты, эти лекарственные средства не требуют четкого дозирования, и кратность их введения может широко варьироваться по потребности.

    Для гигиены полости носа, облегчения дыхания и лечения ринита (синусита) Лабораторией Жильбер (Франция) производится Маример – назальный аэрозоль на основе натуральной морской воды. Качество препарата подтверждено европейскими сертификатами качества. Маример содержит воду из Атлантического океана, состав микроэлементов которой выше, чем в обычной морской воде.

    Назальный аэрозоль Маример применяется в комплексе с сосудосуживающими препаратами. Благодаря системе микрокапельного распыления Маример промывает нос, избавляя от вирусов и бактерий: в носовой полости образуется целебное облако полезных микроэлементов, что способствует максимальному воздействию на слизистую оболочку. Уникальная дозирующая система препарата Маример способствует распылению в виде мельчайших капелек, которые в 20 раз меньше, чем капли обычных спреев. Элиминационная терапия при помощи изотонического раствора морской воды, направленная на снижение вирусной и бактериальной обсемененности верхних дыхательных путей, зарекомендовала себя как один из наиболее эффективных методов профилактики и лечения ОРЗ и гриппа, особенно в детских коллективах.

    В линейке препарата Маример представлены удобные формы для всех возрастов: капли в одноразовых стерильных контейнерах для малышей от 0 до года, в дополнение к которым предлагается аспиратор Маример; аэрозоль Маример (для детей от года) и аэрозоль Маример Форте (для детей от 1,5 лет). Маример Форте – назальный аэрозоль, содержащий гипертонический раствор морской воды, применяется в комплексном лечении синуситов. Маример Форте оказывает тройное действие: освобождает слизистую оболочку носа от бактерий и аллергенов, а также оказывает мягкое сосудосуживающее и местное противовоспалительное действие.

    Своевременная и адекватная терапия острых ринитов и поражения придаточных пазух с использованием деконгестантов и препаратов на основе морской воды для орошения слизистой оболочки носа позволяет контролировать симптомы заболевания и значительно уменьшает риск присоединения бактериальных инфекций, осложняющих течение болезней.

    Список литературы:

    1. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2008, приложение, № 3, с. 1–36.
    2. Шитова Т.Н. Свободное дыхание – радость жизни // Практика педиатра, февраль 2011, с. 27–31.
    3. Лопатин А.С., Свистушкин В.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения. Клинические рекомендации. Российское общество ринологов.
    4. Зайцева О.В. Коррекция сухости слизистой оболочки полости носа // Лечащий врач, октябрь 2009, № 9, с. 2–3.

    источник