1. Острая ревматическая лихорадка (предположительно): кардит.
Показанием к экстренной госпитализации в данном случае является наличие
признаков недостаточности кровообращения у ребѐнка с клиническими проявлениями
кардита.
2. Общий анализ крови (признаки воспалительной активности); общий анализ
мочи (исключение мочевого синдрома); биохимический анализ крови: СРБ,
протеинограмма (признаки воспалительной активности); КФК-МВ (маркер цитолиза
кардиомиоцитов); дополнительно АСТ, АЛТ – оценка состояния печени, креатинин,
мочевина – оценка функции почек).
Серологическое исследование: титр антител к стрептолизину «О».
Бактериологическое исследование мазка из зева для выявления β-гемолитического
стрептококка группы А (БГСА).
Электрокардиография для уточнения характера нарушений сердечного ритма и
проводимости.
Эхокардиография для диагностики клапанной патологии сердца, оценки дилятации
полостей и сократительной функции миокарда, выявления перикардита.
3. С учѐтом данных дополнительного исследования уточнѐнный диагноз:
«острая ревматическая лихорадка: кардит (вальвулит митрального клапана с дисфункцией
клапан – регургитацией 2 степени, миокардит)». Н I.
Диагноз «острая ревматическая лихорадка» установлен на основании одного
большого и как минимум двух малых критериев Киселя-Джонса-Нестерова в сочетании с
подтверждением недавно перенесенной инфекции стрептококками группы А (позитивная
А-стрептококковая культура, выделенная из зева и повышенный титр
противострептококковых антител).
Большой критерий – кардит (ревматический вальвулит митрального клапана)
заподозрен клинически на основании данных аускультации по дующему связанному с I
тоном систолическому шуму апикальной локализации (митральная регургитация),
верифицирован при эхокардиографии утолщением и краевым фиброзом створок
митрального клапана, признаками клапанной дисфункции – митральной регургитации. На
поражение миокарда по типу «миокардита» указывают ослабленный верхушечный толчок
при пальпации и расширение границ относительной сердечной тупости влево при
перкуссии, приглушѐнные тоны сердца и снижение интенсивности I тона на верхушке при
аускультации, по данным эхокардиографии – дилятация полости левого желудочка в
систолу и в диастолу, умеренное снижение фракции выброса. Недостаточность
кровообращения соответствует I степени – сердцебиение и одышка появляются при
выполнении физической нагрузки и отсутствуют в покое.
Малые критерии представлены клиническими проявлениями – артралгия,
лихорадка, лабораторными данными – повышенные острофазовые белки и СОЭ,
удлинением интервала PQ на ЭКГ.
4. Немедикаментозное лечение. Пациенту с признаками недостаточности
кровообращения, обусловленными активным ревматическим кардитом, показано
соблюдение постельного режима на протяжении 2-3 недель после начала болезни с
лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой
фазы, то есть до нормализации лабораторных, ЭКГ- и ЭХОКГ-изменений, так как
физическая нагрузка способствует усилению воспаления; полноценное рациональное
питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и
пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста);
питьевой режим контролируется диурезом – объѐм выпитого ребѐнком должен быть на
200-300 мл меньше выделенного за сутки.
Медикаментозное лечение ОРЛ включает в себя этиотропную и
противовоспалительную терапию. Бензилпенициллин по 500 000 4 раза в сутки
внутримышечно в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение
пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики.
С противовоспалительной целью рекомендуются нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВС), учитывая умеренную степень активности
воспаления. Препарат выбора – Диклофенак натрия по 25 мг 3 раза в сутки под контролем
показателей воспалительной активности (как правило, не менее 1 месяца в указанной дозе,
затем с постепенным снижением дозы – еще в течение двух месяцев).
5. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента
устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных с
излеченным кардитом без порока сердца — не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего
возраста (по принципу «что дольше»). Основное лекарственное средство, применяемое
для вторичной профилактики ОРЛ – Бензатина бензилпенициллин внутримышечно 2,4
млн ЕД (взрослым и подросткам) 1 раз в 3 недели.
Необходим контроль показателей воспалительной активности, состояния
гемодинамики и выраженности клапанной патологии сердца.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 162 [K003141]Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
У ребѐнка 10 лет жалобы на сыпь в виде отѐчных красных зудящих образований по
туловищу и на нижних конечностях.
Из анамнеза заболевания: сыпь появилась внезапно, предварительно беспокоил
выраженный зуд кожи. Родители ребѐнка связывают появление сыпи с употреблением в
питании морепродуктов.
Из анамнеза жизни известно, что у ребѐнка на первом году жизни были проявления
атопического дерматита на белок коровьего молока. Респираторными инфекциями болеет
часто. Антибиотики получает 2-3 раза в год. Одышки не было. Тубконтакты отрицает.
Наследственность: у бабушки по линии мамы – бронхиальная астма. Мама не переносит
пенициллин.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. На
коже туловища, и нижних конечностях – сыпь по типу эритематозных волдырей красного
цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, четко ограниченные и
возвышающиеся над поверхностью кожи, умеренного количества. Подкожно-жировой
слой выражен слабо. Слизистые сухие. В зеве умеренная гиперемия. Пальпируются
заднешейные лимфоузлы 1 размера, безболезненные, не спаянные с тканью, эластичные.
Голос не осип. Одышки нет. ЧД — 26 в минуту. Перкуторно по всем полям определяется
лѐгочный звук. При аускультации легких — хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
ЧСС – 87 в минуту. Живот несколько, пальпации доступен, безболезненный. Печень и
селезѐнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы необходимо назначить ребѐнку в качестве основной
терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребѐнка улучшилось: новых
подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003141
1. Острая аллергическая крапивница.
2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании:
— жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела
и нижних конечностей, появившиеся после употребления в пищу
морепродуктов;
— данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления атопического
дерматита на белок коровьего молока;
— в семейном анамнезе: у бабушки по линии мамы – бронхиальная астма.
Мама не переносит Пенициллин;
— данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей
красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре,
чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи.
3. Аллергопробы.
4. Ребѐнку необходимо назначить Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в
день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения
(неседативных).
Гипоаллергенная диета: исключить рыбу и морепродукты, цитрусовые, шоколад,
мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды.
5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 48 часов. Обучают родителей
гипоаллергенной диете. Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через
14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 163 [K003142]Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
У ребѐнка 12 лет жалобы на отѐчность в области век, кистей рук и стоп, сыпь в
виде отечных, красных, зудящих образований по туловищу и на конечностях.
Из анамнеза заболевания: сыпь появилась внезапно, предварительно беспокоил
выраженный зуд кожи, затем появились отѐки. Родители ребѐнка связывают появление
отѐков и сыпи с употреблением в питании цитрусовых.
Из анамнеза жизни известно, что у ребѐнка на первом году жизни были проявления
крапивницы неоднократно на шоколад, на лекарственные препараты — Нурофен,
Ацетилцистеин. Респираторными инфекциями болеет часто. Часто получает антибиотики.
Тубконтакты отрицает. Наследственность: у мамы – аллергический ринит, экзема на
стиральный порошок.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные.
Отмечается отечность век, отѐки кистей и стоп. На коже туловища, верхних и нижних
конечностях – сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от
нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, имеющие тенденцию к слиянию чѐтко
ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Подкожно-жировой слой
выражен слабо. Слизистые сухие. В зеве умеренная гиперемия. Носовое дыхание
отсутствует. Голос не осип. Одышки нет. ЧД — 26 в минуту. Перкуторно по всем полям
определяется легочный звук. При аускультации легких — хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС – 90 в минуту. Живот безболезненный, пальпации доступен. Печень и
селезѐнка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препарат какой группы необходимо назначить ребенку в качестве основной
терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. На фоне проводимой терапии к концу суток состояние ребѐнка улучшилось:
отѐков не стало, новых подсыпаний не было. Какова Ваша дальнейшая лечебная
тактика? Обоснуйте.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003142
1. Отѐк Квинке. Острая аллергическая крапивница.
2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании:
— жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела,
отѐки век, кистей рук и стоп, появившиеся после употребления в пищу
цитрусовых;
— данных анамнеза жизни: у ребѐнка были проявления крапивницы на
шоколад и лекарственные препараты;
— данных семейного анамнеза: мамы – аллергический ринит и экзема на
стиральные порошки;
— данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей
красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре,
чѐтко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Отѐчность
век, кистей рук и стоп.
3. Аллергопробы в период ремиссии.
4. Ребѐнку необходимо назначить Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг парентерально,
но не более 60 мг в сутки, без учѐта суточного ритма на 5-7 дней в связи с тяжѐлой острой
аллергической реакцией и профилактикой анафилаксии.
Для защиты слизистой желудка – блокаторы протонной помпы – Омепразол в дозе
20 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки, Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14
дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных).
Гипоаллергенная диета: исключить цитрусовые, рыбу и морепродукты, шоколад,
мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды.
5. Ребѐнка оставляют под наблюдением на 5 дней. Обучают родителей и
ребѐнка гипоаллергенной диете и обстановке.
Преднизолон отменяют через 5 дней полностью.
Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности – через 14 дней
удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца.
Консультация и наблюдение врача аллерголога-иммунолога.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 164 [K003144]Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приѐме больная М. 13 лет с жалобами на слабость, недомогание, повышенную
утомляемость, длительный субфебрилитет, высыпания на лице и нижних конечностях,
носовое кровотечение, отѐчность коленных и голеностопных суставов, головные боли,
головокружение.
Из анамнеза заболевания известно, что около 2 месяцев назад (после
перенесѐнного тяжѐлого гриппа) появилась и стала нарастать слабость, недомогание и
повышенная утомляемость, затем присоединился субфебрилитет, который длится уже
месяц. При обследовании: антинуклеарный фактор – положительный, ревматоидный
фактор – положительный. Неделю назад появилась отѐчность и боль при движениях в
коленных и голеностопных суставах. Три дня назад присоединились геморрагические
высыпания на нижних конечностях и на лице; вчера — обильное длительное кровотечение
из обеих половинок носа, которое рецидивировало в течение суток.
Из анамнеза жизни: от пятой беременности, первых родов (предыдущие
закончились самопроизвольными выкидышами на ранних сроках). Беременность
протекала на фоне гестоза I и II половин, угрозы прерывания в 24 недели. Роды в срок,
самостоятельные, к груди приложена на 1-е сутки, естественное вскармливание до 4-х
месяцев, затем коровье молоко и прикормы. Из перенесѐнных заболеваний: ОРВИ 3-4 раза
в год, ветряная оспа, корь, с 8 лет хронический пиелонефрит с ежегодными обострениями,
по поводу которых получала уросептики. Аллергический анамнез не отягощен.
Наследственность отягощена, по линии матери в семье: ишемическая болезнь сердца,
инсульт, артериальная гипертензия, со стороны отца — цирроз печени, хронический
пиелонефрит.
При осмотре: температура 37,5°С, АД 145-150/95 мм рт. ст., кожные покровы и
видимые слизистые бледные, на стопах и голенях большое количество петехий и
единичные полихромные экхимозы; на щеках и спинке носа гиперемированные пятна
округлой формы (в виде бабочки), которые при физической и эмоциональной нагрузке
становятся более заметными и пульсируют. В носовых ходах геморрагические корочки.
Коленные и голеностопные суставы увеличены в объѐме, отѐчные с экссудативным
компонентом, кожа над ними нормальной окраски, горячая; затруднение активных и
пассивных движений. Горизонтальный нистагм. Со стороны лѐгких и сердца патологии не
выявлено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень + 4 см, селезѐнка + 1 см,
оба органа мягкие, эластичные, безболезненные. Стул, диурез б/о. Дизурических
расстройств нет.
При обследовании:
общий анализ мочи: реакция — кислая, цвет светло-жѐлтая, удельный вес 1004,
сахар отрицательный, белок 0,645 г/л, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты 30-40 в
поле зрения.
Клинический анализ крови:
эритроциты 3,8×1012/л, гемоглобин – 84 г/л, ретикулоциты — 10‰, тромбоциты –
48,5×109/л, лейкоциты 3,6×109/л, эозинофилы — 1%, палочкоядерные нейтрофилы — 8%,
сегментоядерные нейтрофилы — 66%, лимфоциты — 22%, м-3%, СОЭ 38 мм/ч.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. С какого препарата следует начать лечение у данного пациента? Обоснуйте свой
выбор.
5. Назовите показания для назначения цитостатического препарата – Циклоспорина и
его дозу.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003144
1. Системная красная волчанка, подострое течение, активность умеренная (II
степень). Люпус-нефрит, без нефротического синдрома. Анемия средней тяжести,
смешанного генеза.
2. Диагноз «СКВ» установлен на основании наличия общих проявлений
(слабость, недомогание, повышенную утомляемость, длительный субфебрилитет);
поражения кожи в виде эритемы на лице (волчаночная «бабочка»); артрита неэрозивного 4
суставов, характеризующегося болезненностью, увеличением объѐма и наличием выпота,
сопровождающегося нарушением функции (затруднение активных и пассивных
движений); поражения почек (протеинурия, гематурия); гематологические нарушения
(лейкопения
источник
ЗАДАЧИ ПО АЛЛЕРГИИ.
К врачу обратился больной с жалобами на зуд век, слезотечение, сильный насморк, чиханье, которые беспокоят его второй год подряд в апреле-мае. В анализе крови у больного найдено много эозинофилов. Отец больного страдает бронхиальной астмой.
1. Какое заболевание, по Вашему мнению, у больного?
2. Какие методы обследования помогут Вам в подтверждении Вашего
диагноза?
1) У больного характерные признаки атопического ринита, конъюнктивита. Имеется азонный хар-р. Предположение, что у больного поллипоз.
2) Кожно-диагностич. пробы, р-ция Праустница-Кюстнера (определение титра антител), радиоаллергосорбентный тест (РАСТ), провокационные тесты (интраназальное введение аллергена, ингаляция аллергена в виде аэрозоля; закапывание аллергена на конъюнктиву глаз).
Больной П., 10 лет, по поводу травмы ноги получил с профилактической целью 3000 ед. противостолбнячной сыворотки по Безредке. На девятый день после введения сыворотки у ребенка возникли сильные боли и припухание плечевых и коленных суставов, появилась генерализованная сыпь. Одновременно наблюдались резкая слабость, глухость сердечных тонов, низкое АД. Ребенок был госпитализирован.
1. Какая аллергическая реакция развилась у ребенка?
2. К какому типу гиперчувствительности она относится?
3. Какие антитела ответственны за развитие этой аллергической реакции?
1) у ребенка возможна сывороточная б-нь.
2) Сыв-я б-нь развивается по III типу иммунного повреждения.
3) В ст. иммунных р-ций в ответ на появление аллергена или антитела начин. синтез антител, преимущественно IgG и IgM-классов. Их называют преципитирующими, за их способность образовывать преципитат при соединении с соответствующими антигенами. При соединении АТ с АГ образ. ИК-имунные комп-ы. Обр. местно, в тканях либо в кровотоке. Значение вида антител опред. тем, что их разные классы и подклассы обладают различной способностью активировать компл-т и фиксиров. через Fс-рецепторы на фагоцит. кл-х. Так IgM и IgG1-3 связыв. компл-т, а IgЕ и IgG4 – нет. Во 2 ст б/хим р-ций обр. медиаторы комплемент; ведущую роль игр. С3, С4, С5 (усилив. опред. звенья восп-я); лизосом. ферменты (усилив. поврежд. баз. мем. соединительной ткани); кинины, брадикинины; гистамин, серотонин; супероксиды: анион-радикал (??). Характ. усилением протеолиза. В ст. клинич. проявл-й развивается воспаление с альтерацией, экссудацией, пролиферацией. Пр. активация фактора Хагемана и/или тромбоцитов иногда пр. внутрисосуд. свертывание крови.
Сцелью воспроизведения анафилактического шока здоровой морской свинке ввели внутривенно 4 мл сыворотки, взятой от ранее сенсибилизированной к чужеродному белку (лошадиному) морской свинки. После чего сразу же подопытному животному внутривенно ввели разрешающую дозу антигена — 0,2 мл лошадиной сыворотки,
1. Разовьется ли картина анафилактического шока в данном случае?
2) В данном случае исп. пассивная сенсибилизация свинок. Для этого у активно сенсибилизированной свинки берут кровь не ранее чем через 10-14 дней после сенсибилизации, получ. Сыв-ку, которая уже содержит антитела к чужеродному белку и вводят ее интактн. морск. свинке. Потом сразу же ввели разрешающую дозу антигена. Анафилактический шок не разовьется, т.к. оптимальная сенсибилизация может наступить через 24-48 часов (связыв. IgЕ на кл-х – зависимый от времени процесс). Если через сутки ввод. Разреш. Дозу, то развив. анафилактический шок.
Больной Г., 35 лет, рабочий, занят на никелировании металлических изделий: погружает и извлекает из электролитической ванны детали.
При поступлении в клинику предъявляет жалобы на зудящие высыпания на коже кистей рук, раздражительность, нарушение сна. Из анамнеза выяснено, что два месяца тому назад отметил появление зудящих высыпаний на коже кистей рук. Безуспешно лечился димедролом и глюканатом кальция. При осмотре в клинике патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. На коже кистей рук имеется распространенная папуло-везикулезная сыпь, расчесы, кровянистые корочки. Аппликационная проба с сульфатом никеля дала положительный результат. Тест на торможение ми-Фации макрофагов с препаратом никеля положительный.
1. Какие данные свидетельствуют об аллергической природе заболевания у больного?
2. К какому типу гиперчувствительности оно относится?
3. Через какое время следует оценивать результат кожно-аппликационной пробы с сульфатом никеля (с момента постановки
пробы)?
4. Объясните причины безуспешного применения димедрола и глюконата кальция.
1) Зудящие высыпания на коже кистей рук, патологических изменений со стороны внутренних органов нет, аппликационная проба с сульфатом никеля дающая положительный рез-т, тест на торможение миграции макрофагов с пр. никеля «+» свидетельствует об аллергическом заболевании.
3) Оценивают рез-т кожно-аппликационной пробы с сульфатом никеля через 1-2 суток клетки достигают максимума, р-ция не ранее 6 час.
4) Димедрол явл-ся одним из противогистаминных пр-в, блокирующим гистаминовые Н1-рецепторы. Устраняет все эффекты гистамина (снижает АЛ, увеличивает проницаемость сосудов, тонизирует мышцы бронхов и кишечника. Устранение всех эф-в гистамина, кроме стимулирующего влияния на желудочную секрецию. А глюконат кальция относится к коагулянтам системного д-я. Исп. Для профилактики и лечения бол-й связ. С нарушением свертываемости крови. В IV типе выделяют медиаторы, опосредованные Т клетки. Следовательно, гистамин не выделяется, поэтому неэффективно использовать димедрол, который явл-ся блокатором гистаминовых Н1-рецепторов. Нецелесообразно использовать глюконат кальция, т.к. его используют для остановки крови, проф. и леч-я бол-ей, связ. с нарушением свертываемости крови. В данной ситуации необходимо удалить аллерген. Также исп. глюкокортикоиды, т.к. они обладают системн. противовосп. и «лимфоцитстимулир.» эф-м.
Если сенсибилизированной морской свинке ввести внутривенно какой-нибудь крупномолекулярный краситель (например, синий Эванса), а затем внутрикожно антиген, то через 3-4 мин на месте внутрикожного введения антигена появляется окрашенное синее пятно (феномен Овери).
Можно ли подавить развитие феномена Овери:
• денервацией участка кожи, в которой протекает реакция;
• введением антигистаминных препаратов.
Феномен Овери явл-ся экспериментальным феноменом. Его можно отнести к аллергическим р-циям, развив. по I типу иммунного повреждения, следовательно, выдел. в б/х ст. м-цы гепарин, ф-р хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, а также гистамин. Гистамин обл. эффе-и повыш. проницаемости сос-в, расшир. артериол, прекапилляров, сокращ. гл. муск-ы, увелич. секреции слизи. Синтезир. и др. мц-ы. Благодаря выдел. медиаторов, будет протекать ст. клинический проявлений, котор. пред. ответную р-цию кл-к, органов и тканей орг-а на образовавшиеся в предыдущей ст. медиаторы. Следовательно, при введ. антигист. пр-в будет подавл. феномен Овери. Т.к. антигистамин. пр. устраняют все эффекты гистамина (они блокир. гистаминов Н1 рец-ы). Следовательно, не будет развив. 3 ст. — подавл. феномена Овери.
В ответ на введение разрешающей дозы антигена у морской свинки развился анафилактический шок, не приведший к летальному исходу.
1. Разовьется ли повторно клиническая картина шока у животного, если
в течение первых суток после перенесенного шокового синдрома
вновь ввести антиген?
2. Напишите обоснование Вашего заключения.
1) нет, не разовьется клиническая картина шока.
2) Т.к. возникает сенсибилизация, ведущая к образованию антител. Мы можем получить слабую степень тяжести клинич. картины. Такой способ используют даже в специф. иммунотерапии – вводят малыми дозами аллергена, постепенно их увеличивая, п/к.
Реактивность, резистентность, конституция орг-ма.
Больному со 2-й группой крови по ошибке перелили кровь 3 группы, в результате чего у него развился тяжелый гемотрансфузионный шок.
1. Проявлением каких видов реактивности следует рассматривать развившееся осложнение?
Проявление групповой, специфической, физиологической реакт-и следует рассматривать развившееся осложнение.
У больного после приема аспирина развился приступ бронхиальной астмы.
1. Проявлением каких видов реактивности следует рассматривать данную ситуацию?
2. Объясните возможный патогенез «аспириновой» астмы.
1) Проявлением индивидуальной, неспецифической, патологической реактивности след. рассматривать данную ситуацию.
2) Удушье возникает после приема аспирина (нестероидный противовоспалительный пр-т). Подавляется синтез тромбоксана и простогландинов. Синтез тромбоксана подавляется больше, чем простогландинов. У некоторых лиц под д-ем аспирина метаболизм арахид. к-ты переключ. на липооксигеназу. В рез-те спазм бронхов, повышение проницаемости сосудов, усиление секреции бронх. желез — обструкция бронхов.
Во время эпидемии гриппа участковый врач заметил, что у больного, страдающего тиреотоксикозом, течение болезни было гиперергическое, а у больного с гипофункцией щитовидной железы — гипергическое.
1. Дайте объяснение этим наблюдениям.
2. Всегда ли гиперергическое течение болезни сопровождается высокой резистентностью организма?
1) У больного с тиреотоксикозом высокий ур-нь энергетического обмена. Повышена ЧСС, температура, АД. При заб-ии грипком симптомы, у больных с тиреотоксикозом, берут проявл. Наиболее выражено. Лихорадка протекает острее.
2) Не всегда гиперергическое течение болезни сопровождается высокой резистентностью орг-ма.
источник
пациентам группы «Б» лечение проводят только в стационарных условиях после предварительного обследования на лекарственные аллергены с помощью специфических иммунологических или биофизических тестов.
При планировании и проведении медикаментозной терапии пациентам Анафилактического шока групп А и Б необходимо:
назначать препараты по строгим показаниям с учетом совместимости, переносимости и оптимальных доз, при лечении пролонгированными препаратами вначале вводить лекарственные средства с коротким действием, не начинать терапию одновременно несколькими лекарственными препаратами, назначать следующий, убедившись в хорошей переносимости предыдущего, учитывать возможность перекрестных аллергических реакций при назначении препаратов, близких по химическому строению или фармакологическому действию, помнить об общности антигенных детерминант пенициллина и грибков (больным с грибковыми заболеваниями не следует назначать антибиотики пенициллинового ряда), назначать антибиотики обязательно с учетом результатов микробиологических исследований и определения чувствительности микроорганизмов, в качестве растворителя антибиотиков использовать физиологический раствор или дистиллированную воду, учитывать особенности метаболизма многих лекарственных препаратов у пожилых, корректируя дозу в сторону уменьшения, принимать во внимание функциональное состояние почек и печени, лицам, предрасположенным к развитию анафилактического шока, за 3-5 дней перед началом терапии и за 20-30 минут до введения планируемого медикамента назначать десенсибилизирующие средства, первую инъекцию лекарственного препарата (1/10 терапевтической дозы, для антибиотиков не более 10.000 ЕД) вводить в верхнюю треть предплечья с тем, чтобы в случае развития аллергической реакции была возможность наложить тугой жгут выше места инъекции до прекращения пульса дистальнее места наложения жгута, а место инъекции обколоть разбавленным в 10 раз раствором эпинефрина, а также обложить льдом или грелкой с холодной водой, иметь в манипуляционных кабинетах перечень лекарственных препаратов, обладающих общими антигенными детерминантами и дающих перекрестные аллергические реакции, а также иметь специализированные противошоковые аптечки, наблюдать за местами инъекций во избежание появления феномена Артюса-Сахарова (гиперемия, отек, зуд, с последующим некрозом кожи в случае повторных введений в одно и то же место), контролировать общее количество лейкоцитов и эозинофилов в периферической крови, не располагать больных ЛАШ в палатах, находящихся вблизи манипуляционных, а также с пациентами, получающими лекарства — потенциальные аллергены, при выписке больных, перенесших во время стационарного лечения ЛАШ на лекарственный препарат, делать отметку красным карандашом в эпикризе и на титульном листе истории болезни «ЛАШ» или «лекарственная болезнь», а в графе «диагноз» — представлять развернутую формулировку диагноза (ЛАШ, Анафилактического шока в анамнезе, рецидив ЛАШ с указанием клинического варианта его течения, этиологического фактора, тяжести и течения ЛАШ, а также заболевания, на фоне которого развился Анафилактического шока ), направлять больных с Анафилактического шока в анамнезе к соответствующим специалистам по месту жительства для диспансерного наблюдения.
Женщина 55 лет, педагог с 33-летним стажем, обратилась к врачу по поводу прогрессирующей в течение полугода охриплости. При осмотре гортани на границе между передней и средней третью голосовых складок выявлены симметрично расположенные образования белесоватого цвета диаметром около 1 мм. Диагноз? Этиология, лечение, методы профилактики рецидивов?
Диагноз: хрон гиперпластический ларингит,»певческие узелки»
Этиология – гиперплазия эпителия вследствие хронического перенапряжения. Лечение -Соблюдение голосового режима, удаление узелков с последующей гистологией, место прикрепления – лазеротерапия.
К оториноларингологу обратился мужчина 50 лет с жалобами на периодически появляющуюся припухлость на боковой поверхности шеи слева. При непрямой ларингоскопии в области левой преддверной складки определяется шарообразное выпячивание на широком основании с гладкой поверхностью, цвет слизистой оболочки над ним не изменён. На рентгенограмме гортани имеется чётко очерченное просветление в проекции левой вестибулярной складки и на боковой поверхности шеи. Диагноз? Лечение?
Ларингоцеле (laryngocele; ларинго- + греч. kele выбухание; син.: киста гортани воздушная, опухоль гортани воздушная) — заполненное воздухом мешковидное образование в гортани, развивающееся из желудочков гортани или их отростков.
Ларингоцеле внутреннее (l. inteina) — A., распространяющееся в толщу складки преддверия гортани в виде округлого образования, иногда прикрывающего голосовую складку; проявляется дисфонией, повышенной утомляемостью голосового аппарата, при больших размерах — затруднением дыхания.
Ларингоцеле врождённое (l. congenita) — см. Ларингоцеле истинное.
Ларингоцеле истинное (l. vera; син. Л. врожденное) — Л., обусловленное атонией стенок желудочка гортани при аномалии ее развития.
Ларингоцеле наружное (l. externa) — A., проникающее через щитовидно-подъязычную мембрану и распространяющееся между мышцами шеи в виде эластичной безболезненной шарообразной припухлости, при глотании смещающейся вместе с гортанью, увеличивающейся при кашле, натуживании и уменьшающейся при надавливании.
Ларингоцеле приобретённое (l. acquisita) — см. Ларингоцеле симптоматическое.
Ларингоцеле симптоматическое (l. symptomatica; син. Л. приобретенное) — Л., обусловленное наличием опухоли или рубцов складок гортани, препятствующих обратному выхождению воздуха, проникшего во время фонации в желудочек гортани.
Лечение: иссечения мешка воздушной кисты.
Во время диспансерного осмотра у мужчины 45 лет оториноларинголог на слизистой оболочке вестибулярных складок обнаружил белесоватое пятно диаметром около 7 мм, не возвышающееся над поверхностью. Жалобы отсутствуют. Предварительный диагноз? Что необходимо предпринять для уточнения? Тактика лечения?
Диагноз: Лейкоплакия. (относится к факультативным предраковым заболеваниям)
Лейкоплакия при осмотре имеет вид ограниченного пятна белесоватого цвета, размером от 2 до 10 мм. Они практически не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Эти образования чаще бывают одиночными, хотя изредка бывают и множественными.
Биопсия – по результатам – тактика. +назначение фолиевой кислоты (журнал Cancer, Католический университет Святого Сердца (Universita Cattolica del Sacro Cuore), Италия)
К оториноларингологу обратился мужчина 40 лет, курильщик с 20-летним стажем, с жалобами на охриплость в течение 3 мес. При осмотре выявлено образование бугристого характера на левой голосовой складке размером с горошину. Предварительный диагноз, лечение, прогноз? Причина охриплости?
Диагноз: опухоль левой голосовой складки (предположительно, злокачественная). Биопсия. Затем хирургическое удаление опухоли. Прогноз относительно благоприятный (опухоли голосовых складок относительно редко метастазируют)+лучевая терапия (по матреиалам Воронежского областного онкоцентра).
Больная М., 60 лет, обратилась к терапевту с жалобами на затруднённое дыхание при малейшей физической нагрузке. Одышка возникла 2 года назад после операции на щитовидной железе, проводимой под эндотрахеальным наркозом. Периодами у больной возникали кратковременные приступы удушья. Терапевт назначил лечение по поводу бронхиальной астмы. В один из периодов ухудшения дыхания больная была доставлена машиной скорой помощи в ЛОР-отделение. Предположительный диагноз? В чём заключалась ошибка терапевта? Тактика ЛОР-врача?
Ответ: Парез голосовой связки, ассоциированный с повреждением возвратного гортанного нерва. Ошибка терапевта в недооценке анамнеза, не была назначена консультация ЛОР-врача. Тактика ЛОР-врача – наблюдение, при декомпенсации – наложение трахеостомы. Лечение см. задачу 18.
Больная 50 лет жалуется на затруднение носового дыхания левой половиной носа, гнойные выделения из этой половины носа с резким гнилостным запахом. Две недели назад произведена экстракция второго премоляря. Какой предположительный диагноз можно поставить? Какова тактика врача-стоматолога и оториноларинголога?
Диагноз: левосторонний острый, (денс-экстракцио-ассоциированный) одонтогенный гнойный гайморит. Тактика стоматолога: диагностика соустья с верхнечелюстной пазухой. ЛОР – санация гайморовой пазухи растворами антисептиков, закрытие соустья с полостью рта методом пластики слизистой лоскутом. При неэффективности – радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с наложением окна.
Больной 20 лет жалуется на стойкую заложенность носа, слизистые выделения из обеих половин носа, сухость во рту, плохой сон. Риноскопически выявляется сужение носовых ходов за счет увеличения в объеме нижних носовых раковин, не сокращающихся под влиянием адреналина. Какой клинический диагноз можно поставить? Какие методы лечения можно использовать?
Диагноз: хронический гипертрофический ринит. Лечение – 1. Прижигание раковин (ляпис, трихлоруксусная, хромовая кислоты), 2. Гальванокаустика. 3. Крио-, лазеродеструкция. 4. УЗ-дезинтеграция. 5. Щадящая конхотомия (при неэффективности других методов).
У больного после удаления верхнего седьмого зуба справа лунка долго не заживает. Из неё растут пышные грануляции, не реагирующие на прижигание. О чём идёт речь?
Речь идёт об опухоли. (Препод говорил наш так – точно помню). Лечение – оперативное, радикальное. Возможна резекция верхней челюсти с дальнейшей пластикой.
Если гранулематоз Вегенера – дополнительно – рентгенография грудной клетки, исследование почек, ОБЯЗАТЕЛЬНО – БИОПСИЯ!
У больного 60 лет затруднено дыхание через нос, в течение многих лет он страдает бронхиальной астмой (инфекционно-аллергическая Форма). В полости носа обнаружены слизистые образования с гладкой поверхностью голубовато-серого цвета. Какой диагноз можно поставить? Каковы принципы лечения?
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ (ВАЗОМОТОРНЫЙ РИНИТ)
Патогенетически выделяют 3 последовательные стадии аллергического процесса: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую, которые обусловливают закономерности развития адаптационно-защитных реакций,
Клинико-патогенетическую классификация форм и стадии аллергического ринита по различным признакам:
1. По форме заболевания — инфекционно-аллерги ческий, атопический (неинфекционно-аллергическии) ринит.
2. По клиническому течению: фазы заболевания — ремиссия, обострение; стадии заболевания -1) отечная, 2) гиперпластическая, 3) полипозная.
3. Сопряженные заболевания: параназальные аллергические синуситы, аллергический фарингит, ларингит, бронхиальная астма и др.
Характерным признаком для аллергической рино-синусопатии является отсутствие сезонных колебаний в течении заболевания. С самого начала заболевание протекает, как хроническое.
Постоянным симптомом аллергической риносину-сопатии является затрудненное носовое дыхание, сопровождающееся приступами чиханья и обильным водянистым или желеподобным отделяемым. Как правило, наряду с отделяемым из носа одновременно возникают явления парестезии в области носа — зуд, жжение, покалывание. Во время приступа ринита слизистая оболочка полости носа набухает и отекает. Из-за резкого увеличения объема нижних носовых раковин иногда не удается осмотреть расположенные выше отделы полости носа. Средние носовые раковины также увеличены в объеме, но обычно не за счет гипертрофии раковины, а за счет отека их слизистой оболочки. В этот период средние носовые раковины напоминают полипы и отдифференцировать отечность раковин от полипоза удается, лишь наблюдая больного в межприступный период и путем зондирования.
Слизистая оболочка приобретает жемчужно-серый или синеватый цвет. На поверхности ее иногда видны сизые или бледные пятна, появление которых обусловлено неравномерным спазмом сосудов; носовые ходы сужены, заполнены прозрачным, временами пенистым секретом.
Взаимосвязь АР и бронхиальной астмы. Исключительно важным представляется вопрос взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы — важнейшая проблема в современной клинической аллергологии. Установлены следующие факты, указывающие на взаимосвязь этих заболеваний.
Высокая частота встречаемости бронхиальной астмы и аллергического ринита у одних и тех же пациентов.
Понижение порога чувствительности к аналогу ацетилхолина — карбахолину и к причинно-значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается даже у больных аллергическим ринитом, протекающим без приступов удушья.
В период обострения аллергического ринита у больных отмечается также снижение показателей проходимости бронхов.
Повышено содержание аллерген-специфического IgЕ в назальном смыве у больных бронхиальной астмой, у которых нет клинических признаков аллергического ринита.
Введение причинно-значимого аллергена и медиаторных веществ в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у больных, страдающих бронхиальной астмой.
1. Основным и наиболее простым методом лечения АР является прекращение контакта с виновными аллергенами. При бытовой сенсибилизации рекомендуется максимально уменьшить контакт с домашней пылью, проводить ежедневную уборку квартиры, заменить подушки на синтепоновые. При эпидермальной сенсибилизации — удалить из квартиры животных, не носить шерстяной одежды. При пыльцевых АР — прекратить контакт с пыльцой. Во время пыления аллергенных растений выезжать в другую климатическую зону, применять различные воздухоочистители, маски, респираторы, фильтрационные системы, так называемые «безаллергенные палаты».
2. Специфическая иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация — то есть введение специфического аллергена в минимальных, но постоянно возрастающих количествах). Аллерген может быть применен либо местно (ингаляционная, пероральная, интраназальная, сублингвальная иммунотерапия), либо в виде подкожных введений. Специфическая иммунотерапия показана пациентам, страдающим аллергическим ринитом с доказанным участием IgЕ в механизме заболевания, при невозможности избежать контакта с аллергеном. Своевременно проведенная специфическая иммунотерапия, помимо угнетения клинической симптоматики ринита, позволяет уменьшить потребность больных в фармакологических средствах и снизить вероятность трансформации аллергического ринита в бронхиальную астму. Клинически эффективная специфическая иммунотерапия приводит к уменьшению проницаемости слизистой носа, уменьшению чувствительности гистаминовых и серотониновых рецепторов, некоторому снижению уровня аллерген- специфического IgЕ в сыворотке крови и в слизистой носа, к нормализации профиля цитокинов и восстановлению нормальной продукции гамма-интерферона. Важно и то, что при специфической иммунотерапии организм вырабатывает особые, защитные, «блокирующие» антитела (принадлежащие к IgG), конкурирующие за аллерген с IgЕ.
Остановимся теперь на неспецифических методах лечения аллергических ринитов, то есть методах лечения без применения аллергенов. Фармакотерапия аллергических ринитов заключается в использовании противоаллергических средств, принадлежащих к различным группам соединений. Одной из самых распространенных групп являются антигистаминные препараты. Наиболее распространены антигистаминные препараты, являющиеся антагонистами гистаминовых рецепторов (типа H1-рецепторов). Сейчас предлагаются Н1-антагонисты нового поколения, которые имеют целый ряд преимуществ:
1. Их можно применять в относительно низких дозировках, так как они имеют высокое сродство к названным рецепторам.
2. Они обладают пролонгированным действием и поэтому их можно принимать один раз в сутки.
3. Они избирательно блокируют только Н1 рецепторы гистамина, избавляя пациента от целого ряда нежелательных эффектов, характерных для препаратов I поколения; не приводят к сухости слизистых оболочек (желудочно-кишечного тракта, глаз, мочевыводящих путей).
4. Очень часто отсутствует нежелательный седативный эффект, потому что они не проходят через гемато-энцефалический барьер.
5. Их можно применять независимо от времени приема пищи (за исключением астемизола).
К этим антигистаминным препаратам — антагонистам Н1-рецепторов последнего поколения относятся лоратидин, цетиризин, фексофенадин, эбастин. В настоящее время применяются местно так называемые топические антигистаминные средства, являющиеся Н1-антагонистами, такие как левокебастин, ацеластин. Остановимся теперь на других группах антиаллергических препаратов.
Среди средств, стабилизирующих мембраны тучных клеток, можно выделить два препарата. Во-первых, это хорошо зарекомендовавший себя кромогликат натрия, представленный на отечественном фармацевтическом рынке лекарственными формами для интраназального применения под различными торговыми названиями; во-вторых, современное средство, не нашедшее пока широкого применения в клинике, — интраназальная форма недокромила натрия.
Неспецифическая терапия аллергического ринита может включать в себя также рациональное применение глюкокортикостероидов (чаще местно, в ингаляционной форме). В качестве примера можно назвать препараты беклометазона, будезонида, мометазона, флюнизолида. Следует отметить, что данные лекарства достаточно эффективны, но, к сожалению, не лишены нежелательного воздействия — вызывают сухость слизистой, иногда назальные кровотечения, реже — грибковые осложнения. Следует помнить о других общеизвестных возможных осложнениях и применять эту группу препаратов при тщательном контроле со стороны врача-аллерголога. Применение таких препаратов возможно только после обучения их использованию.
Из симптоматических средств следует отметить так называемые агонисты b-адренорецепторов, такие как псевдоэфедрин и норэфедрин, которые применяются перорально или местно. Однако частый и длительный прием этих средств ведет к местной анемии, которая способствует развитию «медикаментозного ринита», слабо поддающегося терапии, а вторичная гиперемия приводит к сухости в носу, чувству жжения. Поэтому можно рекомендовать применять эту группу препаратов не чаще двух-трех раз в сутки не более двух недель также под контролем врача.
Чаще всего, однако, назначается сочетание нескольких препаратов различного механизма действия, например антигистаминных средств и агонистов адренорецепторов. Специфическая иммунотерапия должна доминировать и развиваться, особенно при таких формах, как пыльцевой аллергический ринит (поллиноз).
У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кровотечение. Какие виды помощи могут быть использованы в домашних и больничных условиях?
Лечение гипертонического криза – Нифедипин (5-10 мг внутрь после разжевывания; при необходимости повторно по 5-10 мг каждые 15-30 мин по 10-20 мг каждые 6 ч), Каптоприл (25 мг под язык; при необходимости повторно по 25 мг каждые 30-60 мин 25 мг внутрь), Клонидин (0,1-0,2 мг внутрь, затем по 0,1 мг каждый час (общая доза не более 0,6-0,8 мг). При неэффективности применяю перентеральные формы препаратов + 25% р-р сульфата магния, фуросемид (40-80 мг)– в/в струйно.
Методы остановки кровотечения в дом. условиях — введение на 15-20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты, смоченной 3%-ным раствором перекиси водорода, пальцем придавливают крыло носа, чтобы вата была прижата к носовой перегородке, больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом.
Методы в больничных условиях – 1. инфильтрирация кровоточащего участка 1%-ным раствором новокаина 2. прижигание ляписом, хромовой кислотой. 3. Передняя тугая тампонада. 4. Задняя тампонада. 5. Тампонада резиновыми пневматическими баллонами Мезрина, Лапченко и Невского и др. 6. операция на решетчатом лабиринте: разрушаются клетки решетчатой кости с подходом через верхнечелюстную пазуху с последующей тампонадой. 6. Эмболизация конечных ветвей наружной сонной артерии (очень сложно и опасно!) 7.перевязка артерий – наружной сонной, внутренней челюстной, решётчатых, в крайнем случае – общей сонной (угроза развития ишемического инсульта!)
Больная Л.. 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на упорную головную боль в области лба. которая не проходит после приема анальгетиков, заложенность левой половины носа, отмечает ощущение тяжести в области левой щеки. На рентгенограмме околоносовых пазух видна сферическая тень, занимающая почти всю левую верхнечелюстную пазуху. Что необходимо сделать для уточнения диагноза? Какое лечение можно провести больной?
Ответ: Предварительный диагноз – Киста левой в/ч пазухи. Дополнительно – контрастная рентгенография, КТ, диагностическая пункция с биопсией (обязательно!). Лечение – 1. Радикальная операция на в/ч пазухе по методу Колдуэлла—Люка. 2. Эндоназальная эндоскопическая хирургия.
Больная 56 лет жалуется на затрудненное дыхание левой половиной носа, кровянистые выделения из этой половины, ноющую боль в зубах, верхней челюсти с этой же стороны. Риноскопически определяется сужение общего носового хода слева за счет смещения носовых раковин, на рентгенограмме – гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи. Какой предположительный диагноз можно поставить? Какие дополнительные меры необходимы для постановки окончательного диагноза?
Ответ: Предварительный диагноз – Злокачественная опухоль левой в/ч пазухи. Дополнительно – контрастная рентгенография, КТ (для установления границ прорастания опухоли), диагностическая пункция с биопсией (ОБЯЗАТЕЛЬНО!), диагностические мероприятия для установления метастазирования. Методы лечения – 1. Хирургический. 2. Лучевая терапия. 3. Комбинированный метод. (по материалам Воронежского областного онкодиспансера)
Больная Р., 37 лет, жалуется на постепенное затруднение дыхания через левую половину носа, частые незначительные носовые кровотечения, которые останавливаются самостоятельно. При риноскопии на хрящевой части перегородки носа определяется образование округлой формы, бугристое, красно-синюшного цвета. Ваш диагноз? Тактика лечения?
Диагноз – гемангиома (кавернозная?). Лечение – 1. Радикальное удаление в пределах здоровых тканей. 2. Лучевая терапия. 3. Диатермокоагуляция. 4. Склеротерапия (70% спирт, этоксисклерол). 5. Гормонотерапия (глюкокортикостероиды – внутрь, местно, обкалывание). 6. СВЧ-криодеструкция (достаточно проста, проводится в амбулаторных условиях и не требует обезболивания, область гемангиомы облучается СВЧ-полем с последующей немедленной криодеструкцией). 7. Электрохимиотерапия (метод разработан в ГУ «НИИ онкологии и МР им. Н.Н. Александрова» (г. Минск), метод заключается в активном и целенаправленном введении в поверхностно расположенные гемангиомы противоопухолевых химиопрепаратов и/или других химических агентов, вызывающих асептическое воспаление в опухоли с последующим её склерозированием, используемый для этих целей гальванический ток усиливает противоопухолевое действие применяемых препаратов и обладает самостоятельным лечебным эффектом, применяется при поверхностных обширных гемангиомах). 8. Лазеротерапия. Для данной пациентки предпочтительны методы – 4, 6 (!), 8, 5.
источник
1. Больной жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в зубы и висок, заложенность уха, головную боль, повышение температуры тела до 37,8 °С. Болен 3-й день, заболеванию предшествовал насморк. Объективно: барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована и выпячена, опознавательные пункты не определяются. Шепотную речь воспринимает правым ухом с 1 м, разговорную — 3 м. Поставьте диагноз и назначьте лечение.
Ответ. Острое гнойное воспаление правого среднего уха (неперфоративное). Парацентез. Показано медикаментозное лечение.
2. Больная жалуется на боль в правом ухе, гноетечение из него, понижение слуха, головную боль, повышение температуры тела до 37 °С, общее плохое самочувствие. Больна в течение 12 дней. После насморка появилась заложенность правого уха, боль стреляющего характера, повышение температуры тела до 38 °С. Через 2 дня началось гноетечение из уха, боль уменьшилась, температура снизилась. Лечилась в поликлинике, но гноетечение продолжалось; 2 дня назад появились боль в заушной области, головная боль, температура тела в последние дни повысилась до 37 °С. Объективно: ушная раковина оттопырена кпереди, наружный слуховой проход сужен в костном отделе за счет нависания верхнезадней стенки, в глубине его слизистогнойное отделяемое. Барабанная перепонка гиперемирована, инфильтрирована, щелевидная перфорация в передненижнем квадранте с пульсацией гноя. В области сосцевидного отростка — отечность мягких тканей, болезненность при пальпации. Шепотную речь воспринимает правым ухом с 0,5 м, разговорную — 2.5 м. Поставьте диагноз, назначьте обследование и лечение.
Ответ. Острое гнойное воспаление правого среднего уха, осложненное мастоидитом. Обследование должно включать общий анализ крови, рентгенографию височных костей по Шюллеру. При отсутствии деструкции кости — лечение консервативное.
3. Больная жалуется на снижение слуха па левое ухо, гноетечение из него, головную боль. Больна с детства после скарлатины. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно, но гноетечение из уха продолжалось. В течение 2 мес появилась головная боль, при туалете уха возникает головокружение. Отоскопия: ушная раковина и заушная область не изменены. В наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с неприятным запахом. Барабанная перепонка рубцово изменена, видна краевая перфорация в задних квадрантах, в барабанной полости сочные грануляции и крошковидные беловатые массы. Шепотную речь воспринимает левым ухом около ушной раковины, разговорную — 1,5 м. Спонтанного нистагма нет, выявляется фистульный симптом. Поставьте диагноз, определите план обследования и лечебную тактику.
Ответ. Хроническое гнойное воспаление левого среднего уха (эпитимпанит) с грануляциями и холестеатомой, осложненного ограниченным серозным лабиринтитом с фистулой. В плане обследования — рентгенография височных костей по Шюллеру, аудиометрия и вестнбулометрия. Лечение хирургическое — радикальная операция левого уха.
4. Больной доставлен в клинику с жалобами на головную боль, повышение температуры тела до 39 °С, озноб, боль в левом ухе н гнойные выделения из него, снижение слуха. Из анамнеза выяснено, что гноетечение из уха продолжается с детства. Лечился нерегулярно. 5 дней назад появились боль в левом ухе и головная боль, усилилось гноетечение, в течение 2 дней были ознобы. Состояние больного средней тяжести, кожный покров с землистым оттенком. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Температура тела 38 °С. Отоскопия: в наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом, барабанная перепонка гиперемирована, краевой дефект ее в задневерхнем квадранте, через который видны грануляции Сосцевидным отросток не изменен, болезненность при пальпации по заднему краю его. Шепотную речь воспринимает левым ухом с 0,5 м, разговорную — 1 м. Анализ крови- лейкоцитов — 18*109/л. Поставьте диагноз, определите лечебную тактику.
Ответ. Обострение левостороннего хронического гнойного среднего отита (эпитимианита) с грануляциями, осложненного тромбозом сигмовидного синуса. Лечение хирургическое — срочная радикальная операция левого уха со вскрытием задней черепной ямки и ревизией сигмовидного синуса.
5. Больной 32 лет обратился в клинику с жалобами на понижение слуха на оба уха, чувство заложенности ушей, аутофонию, ощущение переливания жидкости в ушах при перемене положения головы. Болен в течение месяца после перенесенного острого респираторного заболевания. Отоскопия: барабанные перепонки серого цвета, мутные, опознавательные пункты не определяются, подвижность барабанных перепонок ограничена. Проходимость слуховых труб III степени. ШР на правое ухо — 2 м, на левое ухо — 2,5 м, РР — 5 м на оба уха. Поставьте диагноз, назначьте лечение.
Ответ. Экссудативный средний отит. Катетеризация слуховых труб, удаление экссудата, введение протеолитических ферментов и глюкокортикоидов транстубарно; пневмомассаж барабанных перепонок на фоне гипосенсибилизирующей, антибактериальной и стимулирующей терапии.
6. Больная 40 лет жалуется на шум в ушах, понижение слуха. Больная 6 лет, заболевание связывает с перенесенным гриппом. В течение последнего года слух стал прогрессивно ухудшаться. При эндоскопии уха и верхних дыхательных путей патологических изменений не выявлено. Слуховой паспорт свидетельствует о двустороннем понижении слуха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата. Поставьте диагноз, назначьте лечение.
Ответ. Двусторонний кохлеарный неврит (нейросенсорная тугоухость). В плане обследования — комплексная акуметрия. Лечение консервативное.
7. Больная 27 лет жалуется на снижение слуха на оба уха, шум в ушах. Больна 3 года. Заболевание развилось постепенно, не лечилась. После родов год назад усилился шум в ушах и значительно снизился слух. Отмечает улучшение слуха в шумной обстановке. Объективно: отоскопическая картина справа и слева идентичная — наружный слуховой проход широкий, сера отсутствует, барабанная перепонка блестящая, опознавательные пункты выражены. Опыты Ринне и Желле отрицательные. Поставьте диагноз, назначьте обследование.
Ответ. Отосклероз. Комплексная акуметрия и вестибулометрия.
8. Мужчина 40 лет утром по дороге на завод почувствовал заложенность левого уха и усиление в нем шума, который замечал уже в течение 3 мес. Спустя 2 ч во время работы на станке внезапно появились резкое головокружение с ощущением вращения предметов влево, расстройство равновесия, тошнота, позывы к рвоте, общая слабость. Врачом медицинского пункта констатировано побледнение и повышенная влажность кожи, низкое артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст., урежение пульса до 60 ударов в минуту, спонтанный нистагм влево, понижение слуха на левое ухо. Указаний на какое-либо заболевание ушей в прошлом нет. О каком заболевании следует подумать в данном случае? Какие мероприятия первой врачебной помощи следует провести?
Ответ. Следует подумать о возможности возникновения у больного приступа болезни Меньера. Мероприятия первой врачебной помощи: I) постельный режим, 2) дегидратационная терапия, 3) атропин, кофеин, пипольфен парэнтерально.
9. Рожденный в срок при нормально протекающей беременности ребенок сразу же после рождения закричал и начал задыхаться. Установлено, что у ребенка полностью отсутствует носовое дыхание. При зондировании полости носа катетер в носоглотку не проникает. Поставьте диагноз. Какая требуется врачебная помощь?
Ответ. У новорожденного — полная атрезия хоан. Необходимо произвести срочное хирургическое вмешательство для восстановления проходимости хоан.
10. Больная жалуется на периодические приступы чиханья, сопровождающиеся обильными водянистыми выделениями из носа, слезотечением, зудом в носу, затруднением носового дыхания. Перечисленные симптомы стали беспокоить в течение последнего года, когда начала работать на фабрике химической чистки одежды. Риноскопия: слизистая оболочка полости носа бледная= отечная, нижние и средние носовые раковины увеличены, «фарфоровые». Носовые ходы сужены, обильное слизистое отделяемое. Носовое дыхание отсутствует. Смазывание слизистой оболочки носа сосудосуживающими средствами носового дыхания не улучшает. Поставьте диагноз, укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Определите тактику лечения.
Ответ. Вазомоторный ринит, аллергическая форма. Необходимо про аести исследование на выявление аллергена. При лечении предусмотреть средства специфической и цеспецифической гипосенсибилизании.
11. Больная обратилась к врачу с жалобами на боль в горле, недомогание, повышение температуры тела до 39 °С. Больна в течение 3 дней и связывает заболевание с охлаждением. Объективно: выраженная гиперемия и отек небных миндалин, устья лакун покрыты белым фибринозным налетом, который не выходит за пределы миндалин и легко снимается. Поставьте диагноз — проведите дифференциальную диагностику? Назначьте лечение.
Ответ. Лакунарная ангина. Дифференциальный диагноз проводится с дифтерией зева. Следует назначить пенициллинотерапию, дезинфицирующие полоскания глотки, гипосенсибилизирующие средства, поливитамины, режим ностельный.
12. Определите, чем заболел один из героев рассказа А. П. Чехова «Попрыгунья» в результате того, что он высосал через трубочку у больного ребенка пленки, а через некоторое время «почувствовал себя нехорошо, сильно ваболела голова, голос стал глухим, сердце стало работать неважно»?
Ответ. Врач Осип Степанович Дымов заболел дифтерией (токсическая форма).
13. Больная обратилась с жалобами на боль в горле, усиливающуюся при глотании и попытке открыть рот, обильное слюнотечение, неприятный запах изо рта, общую слабость, повышение температуры тела до 40 °С. Объективно: открывание рта затруднено, выраженная асимметрия глотки за счет инфильтрации мягкого неба справа, правая небная миндалина отечна и доходит до язычка, смещенного влево; лимфатические узлы в зачелюстной области увеличены, болезненны при пальпации, больше справа. Поставьте диагноз, назначьте лечение.
Ответ. Правосторонний паратонзиллярный абсцесс. Обязательное вскрытие абсцесса. Необходимо медикаментозное лечение, включающее антибиотики, витамины, гипосенсибилизирующие средства, полоскания глотки дезинфицирующими растворами.
14. Больная 18 лет обратилась к оториноларингологу с жалобами на ангины, повторяющиеся 2—3 раза в год. Из анамнеза выяснено, что больная страдает ревматизмом. Три года назад диагностирован порок сердца — недостаточность митрального клапана. Фарингоскопия: гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек, миндалины рыхлые, в лакунах казеозные пробки, лимфатические узлы в значительной области увеличены. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения?
Ответ. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин, ревматизм. Показана тонзиллэктомия на фоне лечения антибиотиками и гипосенсибилизирующими средствами.
15. На приеме у врача ребенок 4 лет. Родители обеспокоены тем, что у мальчика постоянное затруднение носового дыхания, беспокойный сон. частые простудные заболевания. При осмотре: рот полуоткрыт. Дыхание через обе половины носа затруднено. Твердое небо высокое, готической формы, нарушение прикуса. В своде глотки — образование розового цвета с дольчатой поверхностью, прикрывающее сошник на 2/3. Барабанные перепонки втя нуты. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.
Ответ. Аденоиды II степени; лечение хирургическое — аденондэктомия.
16. Назовите главных действующих лиц и виды их певческих голосов, мужских и женских в опере М. И. Глинки «Жизнь за царя». Перечислите известных исполнителей.
Ответ. Сусанин (бас) — Ф. И. Шаляпин, М. Д. Михайлов, Б. Т Штоколов, Е. Е. Нестеренко. Антонида (сопрано) — А. В. Нежданова, В. А Барсова, И. И. Масленникова.
17. На примере оперы П. И. Чайковского «Евгений Онегин» охарактеризуйте мужские певческие голоса и назовите знаменитых певцов, исполнявших эти партии.
Ответ. Партия Ленского — тенор (Л. В. Собинов, С. Я. Лемешев И. С. Козловский), партия Онегина — баритон (П. М. Норцов, Ю. А. Гуляев Ю. А. Мазурок), партия Гремииа — бас (Б. Т. Штоколов, Е. Е. Нестеренко)
18. Больному в условиях участковой больницы произведена трахеостомия по поводу ранения шеи. В трахеостому введена трахеоканюля № 5. Спустя 3 ч дыхание больного ухудшилось, появилась эмфизема подкожной клетчатки шеи с переходом на грудную клетку и лицо. Почему ухудшилось дыхание через трахеостому и какую помощь необходимо оказать больному?
Ответ. Трахеоканюля вышла из просвета трахеи. Необходимо в экстренном порядке произвести ревизию трахеостомы и ввести трахеокашолю в просвет трахеи.
19. Больной 56 лет жалуется на охриплость в течение месяца. Боли при глотании, предшествующего переохлаждения не отмечают. Много курит, часто употребляет алкогольные напитки. Ларингоскопическая картина: слизистая оболочка гортани розового цвета, влажная, налетов нет. Правая голосовая складка утолщена, бугристая, ограниченно подвижна при дыхании, при фонации складки смыкаются неполностью. Голос хриплый, дыхание свободное. Поставьте предположительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?
Ответ. Рак гортани. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгено- и томографию гортани, цитологическое исследование мазка с поверхности измененной голосовой складки, биопсию, исследование крови (общий анализ RW), рентгеноскопию грудной клетки, микроларингоскопию и стробоскопию.
20. Больной с опухолью верхней доли левого легкого по поводу охриплости направлен к оториноларингологу. При осмотре гортани признаков воспаления и опухолевого роста не обнаружено. Какую ларингоскопическую картину увидел врач и каков диагноз?
Ответ. При 3 м моменте ларингоскопии (глубокий вдох) выявлена неподвижность левой голосовой складки. Паралич левого возвратного гортанного нерва.
источник