Меню Рубрики

Радар аллергический ринит у детей 2015

Рассмотрены этиология, клиническая симптоматика и дифференциально-диагностические аспекты острых респираторных вирусных инфекций и аллергических заболеваний верхних дыхательных путей у часто болеющих детей. Приведены клинические примеры и подходы к терапи

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и аллергические болезни дыхательных путей — самые распространенные заболевания в практике педиатра [1–3]. Они относятся к мультисимптомным заболеваниям, но наиболее частыми симптомами при них являются кашель и риносинуситы (табл. 1).

Сходство клинической симптоматики ОРВИ и аллергических заболеваний дыхательных путей у детей вызывает определенные трудности в установлении диагноза и причины их возникновения (табл. 2) и назначении этиопатогенетического лечения. Все это требует определенных (дополнительных) знаний у врачей, сталкивающихся с этими пациентами в своей повседневной деятельности. Своевременная диагностика и адекватное лечение могут предупредить полипрагмазию, развитие тяжелых осложнений и утяжеление течения болезни.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что дети с аллергическими заболеваниями болеют ОРВИ намного чаще, чем дети без атопии. У каждого 3–5 пациента с аллергической патологией ОРВИ протекает тяжелее по сравнению с детьми без аллергии. При этом спектр возбудителей ОРВИ у больных аллергической патологией более широкий и разно­образный [2].

Высокая заболеваемость ОРВИ у детей с аллергической патологией обусловлена повышенной восприимчивостью слизистой оболочки дыхательных путей к респираторным вирусам (особенно риновирусам). Дефицит противовирусных интерферонов: ИНФ-α, ИФН-β, ИФН-γ, ИФН-λ, нарушения местного иммунитета способствуют повышенной проницаемости слизистой оболочки дыхательных путей и чрезмерному проникновению вирусов, которые способны активировать провоспалительные цитокины, участвующие в аллергическом воспалении и в повышении синтеза иммуноглобулина Е. Таким образом, вирусы создают предпосылки для формирования аллергической сенсибилизации организма у детей, предрасположенных к атопии. Они могут быть пусковым фактором развития аллергических заболеваний дыхательных путей, а также триггером обострения аллергической болезни.

Поэтому проблема часто и длительно болеющего ребенка острой респираторной вирусной инфекцией является важным дифференциально-диагностическим аспектом. Под маской ОРВИ могут быть аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма. Наблюдение в течение 5 лет за 95 000 детей подтвердило связь между респираторной вирусной инфекцией у детей младшего возраста и развитием бронхиальной астмы. Хуже обстоит дело с детьми, страдающими аллергическим ринитом, который остается нераспознанным многие годы. Ниже приводится клинический случай, ярко демонстрирующий данную проблему.

Пациент А., 6 лет. Направляющий диагноз «часто болеющий ребенок».

Жалобы на заложенность носа, чихание, зуд носа. Анамнез: наследственность по аллергическим заболеваниям отягощена: у родной тети по линии матери — атопический дерматит. Ребенок от 4-й беременности, протекавшей с гестозом и угрозой выкидыша, от вторых преждевременных самостоятельных родов на 7 мес. Масса при рождении 1340 г, рост — 48 см. С рождения на искусственном вскармливании (из-за гипогалактии матери). С рождения высыпания у ребенка — атопический дерматит, симптомы которого сохранялись до 3 лет. Клинически данных за пищевую аллергию, со слов родителей, нет. Из перенесенных заболеваний: пневмония в 2 года, частые ОРВИ (5–6 раз в год). С трех лет отмечается круглогодичная заложенность носа, зуд носа, с ухудшением в сырое прохладное время, в летний период наблюдалось некоторое улучшение проявлений ринита, ночью — беспокойный сон, дышит, «открыв рот», отмечается гиперактивность. Все проявления расценивались как ОРВИ (хотя не всегда протекали с повышением температуры). Получал лечение деконгестантами с временным положительным эффектом. Лекарственная непереносимость — данных нет.

Аллергологически ранее не обследовался. Аллергологом не наблюдается. Проживает в частном доме, ранее была собака и рыбки, есть аквариум с черепахой, цветы, много мягких игрушек, подушки пуховые, перьевые. При аллергологическом обследовании выявлены повышенные уровни специфических IgE-антител к домашней пыли (4+), клещам домашней пыли (4+), кошке (2+), собаке (2+). На основании анализа данных анамнеза, клинического осмотра и результатов аллергологического обследования был выставлен диагноз «круглогодичный персистирующий аллергический ринит, среднетяжелое течение».

Из представленного клинического примера видно, что наиболее частой ошибкой врачей первичного звена являются назальные симптомы, которые расцениваются как ОРВИ (табл. 3).

В клинической практике постановка диагноза АР обычно осуществляется на основании анамнеза, результатов передней риноскопии и аллергологического обследования [3].

При сборе семейного и аллергологического анамнеза особое внимание обращают на наличие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям. При опросе родителей следует выяснять не только наличие аллергических заболеваний, но и наличие симптомов, которые родители могут не оценивать как проявление аллергии (сезонный насморк, круглогодичная заложенность носа). Необходимо оценить также наличие у ребенка в раннем детстве атопического дерматита или острых реакций на пищу, рецидивирующей обструкции бронхов. Собирая анамнез, необходимо обращать внимание на сезонность обострений болезни — весной и летом (при САР), круглогодичные симптомы с некоторым улучшением в летние месяцы (при КАР). Усиление чихания и заложенности носа по утрам, дыхание через рот, слизистое отделяемое из носа, храп по ночам позволяют заподозрить АР. При сборе анамнеза можно выяснить причинно-следственную связь острых симптомов АР с воздействием аллергенов (контакт с домашними животными, уборка квартиры и пр.). Часто АР (особенно САР) сопровождается глазными симптомами. Необходимо проследить эффективность терапии ринита (эффект или отсутствие эффекта от противоаллергического лечения).

При осмотре ребенка, имеющего жалобы на нарушение носового дыхания, следует обратить внимание на такие внешние признаки, как «гримасничанье», «шмыгание», трение носа, «аллергический салют», характер отделяемого из носа. Клинические симптомы, их продолжительность и частота возникновения, связь с причинными аллергенами — основные критерии для диагностики и характеристики АР у детей. Цвет отделяемого из носа один из основных критериев дифференциальной диагностики причин затруднения носового дыхания. Прозрачное отделяемое характерно для АР или для начального периода вирусной инфекции. Густую бесцветную слизь в назальной полости обнаруживают при гипертрофии глоточной миндалины, рецидивирующем аденоидите или риносинусите.

При риноскопии у больных АР выявляется неравномерная окраска носовых раковин — от бледно-розовой, пятнистой до синюшной и бледной (матовой). Риноскопическая картина САР и КАР имеет свои особенности и связана с длительностью воздействия аллергена. Так, в начальном периоде САР (поллиноза) слизистая оболочка носа может быть гиперемированной с жидким серозным отделяемым. Эти проявления необходимо дифференцировать с острым инфекционным ринитом. В течение нескольких суток риноскопическая картина при САР быстро меняется. Слизистая оболочка полости носа приобретает бледно-розовую или синюшную окраску, становится отечной, водянистой, блестящей, с прозрачным слизистым отделяемым. Отмечается преобладание выраженного отека в носу (блокады) над ринореей. При задней риноскопии часто обнаруживается валикообразное утолщение слизистой оболочки задних отделов сошника, отек задних концов нижних носовых раковин. Слизистая оболочка носа у детей младшего возраста с КАР имеет бледно-розовый оттенок. У старших детей она становится цианотичной или приобретает белесоватую пятнистость, появляется признак «игры вазомоторов» («пятна Воячека», особенно характерные для детей пубертатного периода).

Для выявления спектра сенсибилизации при АР используют методы аллергодиагностики: in vivo (кожные скарификационные пробы или prik-тесты с неинфекционными аллергенами), in vitro (определение специфических IgE к аллергенам в сыворотке крови). В ряде случаев для подтверждения клинической значимости выявленной сенсибилизации или при несовпадении клинико-анамнестических и лабораторных данных проводят провокационные тесты, однако они не являются стандартной процедурой. Рrik-тесты рекомендуется проводить для диагностики аллергии немедленного типа. Кожные пробы проводятся в период клинической ремиссии АР, при условии отмены ряда фармакологических препаратов, которые могут повлиять на результаты обследования.

Определение специфических IgE в сыворотке крови необходимо для выявления причинно-значимых аллергенов. Отсутствие сенсибилизации может иметь большое клиническое значение для исключения АР. Данный метод проводится, когда есть противопоказания к постановке кожных тестов, не представляется возможным отмена фармакологических препаратов, влияющих на результаты кожного тестирования, а также при сопутствующих распространенных заболеваниях кожи (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница) при необходимости проведения обследования у пациента, имевшего анафилактические реакции. Результаты аллергологического обследования in vitro следует сопоставлять с анамнезом заболевания и клиническими проявлениями. Отсутствие специфических IgE к аллергенам не исключает наличие сенсибилизации, а выявление только IgE не подтверждает аллергическую природу симптомов. Поэтому результаты теста следует рассматривать совместно с анамнезом.

В повседневной практике постановка диагноза обычно осуществляется на основании анамнеза, результатов передней риноскопии и определения аллергенспецифических IgE к различным аллергенам. В случаях, когда диагноз АР под сомнением, может быть проведена эндоназальная провокационная проба с подозреваемым аллергеном. Она проводится в условиях процедурного кабинета, чаще всего с аллергенами пыльцы растений или клещей домашней пыли, реже — с аллергенами домашних животных.

Эндоскопическое обследование проводится для дифференциальной диагностики АР с пороками развития внутриносовых структур (в частности, с атрезией хоан), инородными телами, врожденным риноэнцефалоцеле, различными видами искривления носовой перегородки (шипы, гребни и т. д.), аденоидными вегетациями, аденоидитом, хоанальными полипами, врожденными кистами носоглотки, юношеской ангиофибромой, злокачественными опухолями носа и носоглотки (лимфосаркомы).

Рентгенография околоносовых пазух проводится у детей в случае подозрения на синусит, кисты пазух, при обнаружении полипов в полости носа. Рентгенологические признаки аллергического риносинусита включают: утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух, тотальное затемнение или подушкообразные тени, кольцевидный пристеночный отек слизистой оболочки, симметричность поражения.

Под маской ОРВИ, протекающих с явлениями бронхиальной обструкции, может скрываться бронхиальная астма, триггерами которой могут быть вирусы (риновирусы). Это вирусиндуцированный фенотип бронхиальной астмы, которая наиболее часто наблюдается у детей дошкольного возраста [4]. Для постановки вирусиндуцированной бронхиальной астмы необходимо ориентироваться на следующие клинические критерии (табл. 4).

Терапия аллергических заболеваний дыхательных путей (аллергический ринит, бронхиальная астма) включает прежде всего симптоматическую и патогенетическую терапию, при необходимости — воздействие на этиологический фактор. Для профилактики ОРВИ у больных аллергическими заболеваниями необходим комплекс мероприятий [5]:

  • разобщение с источником ОРВИ;
  • оздоровительные мероприятия;
  • закаливание, занятия спортом;
  • иммунопрофилактика.
  1. Колобухина Л. В. Вирусные инфекции дыхательных путей. Респираторная медицина: руководство / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 1. 600 с.
  2. Зайцев А. А., Клочков О. И., Миронов М. Б., Синопальников А. И. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, лечение и профилактика. М., 2008. 37 с.
  3. РАДАР. Аллергический ринит у детей: рекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините / Под ред. В. А. Ревякиной, Н. А. Дайхес, Н. А. Геппе. М.: Оригинал-макет, 2015. 80 с.
  4. Косякова Н. И. Вирус-индуцированная бронхиальная астма и роль герпетической инфекции в развитии бронхиальной обструкции у детей // Поликлиника. Спецвыпуск. 2016, № 4, с. 49–52.
  5. Akdis C. A., Hellings P. W., Agache I. Global atlas rhinitis and chronic rhinosinusitis. 2015. 422 p.

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва

Ключевые слова: дети, острые респираторные вирусные инфекции, аллергические заболевания верхних дыхательных путей, диагностика.

Keywords: children, acute respiratory viral infections, allergic disorders of upper airways, diagnostics.

источник

Одним из самых распространенных аллергических заболевания является аллергический ринит – АР. В статье представлены сведения о распространенности, этиологии, патогенезе и принципах лечения данного заболевания.

В XXI в. аллергические заболевания достигли статуса эпидемии во многих странах мира и среди них одним из самых распространенных является аллергический ринит – АР [1]. Согласно результатам третьей фазы Международной программы (ISАAC – International Study of Asthma and Allergy in Childhood), средняя встречаемость симптомов АР и аллергического риноконъюнктивита детей 6–13 и 13–14 лет составила 31,7 и 14,6% соответственно [2–4].

В отдельных регионах России, например в Ростовской области, распространенность АР у детей составляет 50–60% [5]. Высокая заболеваемость АР связана с воздействием комплекса генетических и внешнесредовых факторов, среди которых следует выделить повышение уровня жизни, приводящее к усиленному воздействию множественных традиционных и нетрадиционных сенсибилизирующих агентов у лиц, предрасположенных к аллергии [6].

Распространенность АР вариабельна в разных странах мира, в различных регионах одной страны и даже в пределах одного небольшого региона. Разница в заболеваемости АР между разными этническими группами обусловлена социально-экономическими условиями жизни, характером питания и т.д. [2]. Так, распространенность АР выше в странах с более высоким уровнем жизни; установлена зависимость распространенности симптомов АР от экологической обстановки в регионе. C возрастом распространенность симптомов АР у детей увеличивается, что, по-видимому, связано с улучшенной диагностикой. Истинную распространенность АР устанавливают при эпидемиологических исследованиях, когда выявляются более высокие цифры распространенности заболевания по сравнению с результатами реально установленного диагноза при клиническом обследовании [2].

АР (раздел J.30 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит иммуноглобулин Е (lgE)-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов. Оно проявляется комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости. АР нередко сопряжен с бронхиальной астмой (БА), риносинуситом, аденоидитом, конъюнктивитом и в ряде случаев с атопическим дерматитом. В раннем возрасте АР является фактором повышенного риска развития БА в более позднем возрасте или для взрослых, может манифестировать одновременно с БА или существовать как самостоятельное аллергическое заболевание.

Наряду с факторами окружающей среды важную роль в развитии заболевания играют генетические факторы. В развитии заболевания участвуют десятки генов (от 50 до 100), при этом преимущественный вклад одного гена составляет не более 5%. Определено несколько групп «генов-кандидатов», которые обусловливают предрасположенность к развитию атопии и влияют на восприимчивость к терапии. Гены атопии или гуморального иммунного ответа локализованы на участках хромосомы 5q24-33 и содержат кластер семейства генов цитокинов (интерлейкина-4 – ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-3, GM-CSF – Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor), ответственный за развитие IgE-опосредованных реакций. Полиморфизм гена IIe50ValIL-4 4Rά-цепи повышает синтез IgE и является одним из определяющих наследственных факторов возникновения атопической формы заболевания. Под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды возможны мутации генов, которые не наследуются и появляются лишь у одного из членов семьи. В последнее десятилетие было установлено, что некоторые HLA-антигены ассоциируются с развитием сезонного АР. В то же время очевидно, что увеличение распространенности АР не может быть только следствием изменения пула генов.

Развитие АР связано с воздействием неинфекционных (бытовые – аэроаллергены жилищ, эпидермальные, пыльцевые, инсектные, лекарственные) и инфекционных (грибковые, бактериальные) аллергенов. Домашняя пыль – наиболее частая причина АР. В ее состав входят различные волокна одежды, постельного белья, мягкой мебели, библиотечная пыль, частицы эпидермиса человека и животных (кошки, собаки, грызуны), перхоть животных, перья птиц, споры плесневых и дрожжевых грибов, аллергены тараканов и клещей домашней пыли (частички хитинового панциря и продукты их жизнедеятельности). Аллергены домашней пыли взвешены в воздухе жилых помещений, скапливаются внутри различных предметов – подушек, матрасов, ковров, откуда легко попадают в воздух. Источником аллергенов также могут быть книжная пыль и микроскопические плесневые грибки на страницах книг и газет. Клещи домашней пыли – главные компоненты домашней пыли. Среди них сенсибилизирующими свойствами обладают два вида – Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farina. Они обитают в каждом доме, живут в пыли и питаются слущенным эпидермисом – отмершими частичками кожи человека и животных. Частички их панциря и выделения (фекальные шарики) могут вызывать аллергические реакции у предрасположенных людей. Источником эпидермальных аллергенов служат перхоть, слюна, моча, секреты желез теплокровных животных, поэтому гладко-, короткошерстные и «лысые» животные способны вызывать аллергию. Особенность эпидермальных аллергенов заключается в том, что их размеры позволяют им подолгу находиться в воздухе и легко проникать в дыхательные пути, в т.ч. в мелкие бронхи. Аллергены животных сохраняются в помещении длительное время (от нескольких месяцев до 2 лет), даже если они уже там не живут. Аллергены животных особенно опасны для больных АР и БА.

Читайте также:  Кто чем лечит аллергический ринит у детей

Среди пыльцевых аллергенов выделяют аллергены пыльцы деревьев, луговых и злаковых трав. Для средней полосы России характерно три основных периода пыления (цветения) аллергенных растений (табл. 1).

Пыльца березы содержит около 40 белков, 5 из которых обладают разной степенью аллергенной активности. Главным аллергеном, на долю которого приходится 90% специфической активности полного экстракта пыльцы березы, является фракция BV-4. При постановке кожных тестов с пыльцевыми аллергенами возможны т.н. перекрестные реакции, например при аллергии на пыльцу березы – к аллергенам орешника и ольхи. Аналогичное явление отмечается у лиц с гиперчувствительностью к пыльце тимофеевки и ежи, а также к пищевым аллергенам. Домашние растения также могут быть источником аллергенов.

Пищевые аллергены могут быть причиной развития АР у детей раннего возраста. Это коровье молоко, злаки, яйцо, у детей старшего возраста – рыба, орехи, шоколад, соя, кунжут, морепродукты, киви, черная смородина. Грибковые аллергены (плесень, дрожжи) – еще один этиологический фактор АР. Среди аллергенов помещений плесневые грибки занимают второе место после клещей домашней пыли.

АР классифицируется по этиологии, возрасту, выраженности клинических симптомов и влияния его на качество жизни. Рабочая классификация, представленная в табл. 2, имеет большое клиническое значение для практики [4].

Разделение АР на интермиттирующий (легкий) и персистирующий (среднетяжелый, тяжелый) позволяет дифференцировать выраженность клинических симптомов заболевания и их влияние на качество жизни, сделать адекватный выбор терапии. АР может сосуществовать с инфекционным ринитом, а также с неаллергическим неинфекционным ринитом, который может возникнуть, например, при вдыхании табачного дыма или при гастроэзофагальном рефлюксе (у детей старшего возраста), приеме лекарственных препаратов (β-адреноблокаторов).

Симптомы АР можно разделить на три группы.

Основные симптомы включают ринорею (водянистые выделения из носа), чихание – нередко приступообразное, чаще в утренние часы (пароксизмы чихания могут возникать спонтанно), зуд, реже чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки). Зуд носа может проявляться характерными симптомами: «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа движением ладони снизу вверх), в результате чего у части пациентов появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу, заложенность носа, характерное дыхание через рот, сопение, храп, изменение голоса, снижение обоняния.

Дополнительные симптомы развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости евстахиевых труб. Включают раздражение и гиперемию кожи над верхней губой и на крыльях носа, носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу, боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита, постназального затека), боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита). АР нередко сопровождается появлением глазных симптомов, которые развиваются в результате аллергического конъюнктивита и активации назоокулярного рефлекса: слезотечение, зуд, инъецированность склер и конъюнктивы, фотофобия, темные круги под глазами – «аллергические фонари» (вследствие венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и придаточных пазух). Глазные симптомы в большей степени характерны для фенотипа САР [7, 8]; Неспецифические симптомы включают слабость, недомогание, раздражительность, головную боль, повышенную утомляемость, нарушение концентрации внимания, потерю аппетита, иногда тошноту, чувство дискомфорта в области живота (вследствие проглатывания большого количества слизи), нарушение сна, подавленное настроение, повышение температуры (крайне редко).

Наилучшим методом дифференциальной диагностики АР у детей является оценка клинических симптомов и возраста ребенка. У детей раннего возраста следует исключать инфекционный ринит; аденоидит; инородные тела в полости носа; муковисцидоз; первичную цилиарную дискинезию; врожденные аномалии развития. У детей старшего возраста дифференциальную диагностику проводят с инфекционным ринитом; новообразованиями (доброкачественные и злокачественные); полипозом [9].

Элиминация (удаление) причинно-значимых аллергенов относится к этиопатогенетическим методам лечения АР. Устранять причинно-значимые ингаляционные аллергены трудно. Однако даже частичное выполнение соответствующих мер может облегчить течение заболевания, уменьшить потребность в лекарствах.

Ирригационно-элиминационная терапия используется для защиты, увлажнения и улучшения трофики слизистой оболочки носовых ходов, улучшения мукоцилиарного транспорта. Особое значение эти средства имеют для элиминации частиц, попадающих на слизистую оболочку и вызывающих воспаление (вирусов, бактерий, аллергенов, поллютантов, табачного дыма, токсинов). К положительным эффектам этого метода относятся уменьшение отека слизистой оболочки носа и количества медиаторов воспаления, механическое удаление густой слизи и аэроаллергенов, улучшение мукоцилиарного клиренса.

В настоящее время получили распространение следующие виды ирригационно-элиминационной терапии:

  • орошение полости носа;
  • ретроназальный душ;
  • назофарингеальное аспирационное промывание (промывание носа и носоглотки методом перемещения жидкости).

При выборе препаратов для элиминационно-ирригационной терапии следует отдать предпочтение средствам на основе морской воды, т.к. они содержат в своем составе соли и микроэлементы, обусловливающие терапевтический эффект. Используются средства с различной концентрацией NaCl: гипотонические (0,65%), изотонические (0,9%) и гипертонические (2,3%) солевые растворы.

Фармакотерапия. Два основных пути введения лекарственных средств при АР – интраназальный и пероральный. Первый из них (глюкокортикостероиды – ГКС, кромоны, деконгестанты, антигистаминные средства) имеет как сравнительные преимущества, так и недостатки (табл. 3).

Антигистаминные препараты. Пероральные и интраназальные антигистаминные препараты второго поколения одинаково эффективны при АР. Антигистаминные средства второго поколения не обладают побочными эффектами, характерными для препаратов первого поколения. Они могут использоваться более длительными курсами (от 14 до 28 дней и более) из-за отсутствия тахифилаксии, действуют от 12 до 24 часов, что позволяет назначать их 1–2 раза в сутки. Эта группа препаратов оказывает выраженное действие на такие коморбидные заболевания, как конъюнктивит и кожные проявления аллергии.

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Пероральный антагонист лейкотриеновых рецепторов монтелукаст блокирует лейкотриеновые рецепторы 1-го типа, которые находятся на иммуноцитах, гладких мышцах и эндотелии слизистой оболочки дыхательных путей. Первоначально разработанный для лечения БА монтелукаст нашел применение в лечении АР. Эффективность и безопасность этого препарата доказаны в многочисленных исследованиях; особенно он эффективен при сочетании АР и БА.

Интраназальные ГКС. Это наиболее эффективные средства лечения АР. При их применении в слизистой оболочке носа создается высокая концентрация лекарственного вещества, а риск развития системных побочных эффектов по сравнению с пероральным применением ГКС минимален. Они уменьшают все симптомы АР и могут быть также эффективны в отношении глазных симптомов, сопровождающих АР.

При заложенности носа у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами АР терапию рекомендуется начинать именно с интраназальных ГКС, поскольку эти препараты более эффективны, чем любые другие лекарственные средства в устранении ее причины – подлежащего аллергического воспаления. Действие ГКС начинается через 7–8 часов, но достигает максимума через 2 недели. Однако скорость действия интраназальных ГКС может быть выше, чем считалось ранее: у некоторых пациентов эффект проявляется уже в течение 2 часов. При выборе конкретного препарата отдают предпочтение лекарственным средствам, обладающим высокой топической активностью, низкой системной биодоступностью и, следовательно, большей безопасностью при длительном применении. По своей клинической эффективности различные ингаляционные ГКС сопоставимы между собой, однако по профилю безопасности различные препараты могут существенно отличаться. Продолжительность применения интраназальных ГКС колеблется от 1–2 месяцев при интермиттирующем АР и до 10–12 месяцев при персистирующем течении. Иногда в случаях тяжелого сезонного АР может быть рекомендовано профилактическое применение интраназальных ГКС за 2 недели до начала периода пыления.

Интраназальные кромоны. Кромоглициевая кислота – один из самых популярных препаратов в лечении аллергического риноконъюнктивита у детей. Однако следует помнить, что он менее эффективен, чем интраназальные ГКС или антигистаминные средства. При этом у детей назальные формы кромоглициевой кислоты не вызывают побочных эффектов. Кромоглициевую кислоту необходимо применять 4–6 раз в сутки, поэтому обеспечить высокую приверженность лечению данным препаратом обычно бывает трудно.

Интраназальные деконгестанты. Топические деконгестанты относятся к безрецептурным препаратам. Поэтому пациенты часто систематически и бесконтрольно используют эти средства, что ведет к медикаментозной зависимости. Все топические сосудосуживающие препараты могут вызывать развитие синдрома «рикошета», причем этот эффект значительно чаще развивается у детей. Число детей с отравлением нафазолином, поступивших в токсикологический стационар, составляет до 6,75% от всех госпитализированных. Число детей с отравлением ксилометазолином/оксиметазолином было на порядок ниже – 0,13–0,57%, а отравления фенилэфрином не зарегистрированы. В ряде стран препараты нафазолина вообще не рекомендованы для использования в педиатрической практике. В России его применение разрешено у детей старше 2 лет, при этом подчеркивается, что в возрасте от 2 до 6 лет нужно использовать 0,025%-ный раствор нафазолина. На практике выполнение данных рекомендаций проблематично, т.к. официальные растворы нафазолина выпускаются только в 0,05- и 0,1%-ных концентрациях. В связи с этим использование нафазолина и его производных в отоношении детей раннего возраста и дошкольников нецелесообразно. Важную роль в профилактике побочных эффектов деконгестантов играет выбор формы выпуска препарата. Начинать лечение детей всегда следует с наиболее низких концентраций препарата.

Предложено несколько алгоритмов лечения АР с учетом его классификации. Большинство рекомендаций в целом согласуются и обычно предполагают ступенчатую схему лечения в зависимости от тяжести заболевания. Фармакотерапию АР начинают с назначения пероральных или назальных антигистаминных препаратов на 1-й ступени. При неэффективности лечения используются интраназальные ГКС (2-я ступень). На 3-й ступени к интраназальным ГКС добавляются антигистаминные препараты и/или антагонисты рецепторов лейкотриенов. Если в течение 1–2 недель эффект не наступает, следует пересмотреть диагноз.

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) – один из основных методов патогенетического лечения аллергических заболеваний, связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергии. Он приводит к снижению чувствительности организма к причинно-значимому аллергену за счет введения возрастающих доз аллерге-на, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного.

В целом же для успешного лечения АР необходимо соблюдение всего комплекса элиминационных, фармакологических и иммунотерапевтических мероприятий.

1. Аллергический ринит и его влияние на астму, 2008 (часть 4). Росс. аллергол. журн. 2010;2:58–65.

2. Bjorksten B., Clayton T., Ellwood P., Stewart D., and the ISAAC Phase Tree Study Group. Worldwide time trends for symptoms of rhinitis and conjunctivitis: Phase III of the International Study of Asthma and Akkergies in Childhood. Pediatr. Allergy Immunol. 2008;19:110–24.

3. Katelaris C.H., Lee B.W., Potter P.C., Maspero J.F., Cingi C., Lopatin A. Prevalence and diversity of allergic rhinitis in regions of the world beyond Europe and North America. Clin. Exp. Allergy. 2012;42:186–207.

4. РАДАР. Аллергический ринит у детей. Научно-практическая программа / Под ред. В.А. Ревякиной, Н.А. Дайхес, Н.А. Геппе, 2015. 79 c.

5. Маругин И.В. Особенности клинического течение с оценкой факторов риска аллергического ринита у детей. Дисс. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону. 2010.

6. Беляева Л.М., Войтова Е.В., Микульчик И.В., Популина И.И., Буза Д.В. Аллергические риниты у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей, 2010. 43 с.

7. Ревякина В.А., Виленчик Л.Л. Аллергические риниты. Качество жизни. Медицина. М., 2005. С. 15–20.

8. Аллергический риноконъюнктивит (клинические рекомендации) / Под ред. А.С. Лопатина, М., 2015. 80 с.

источник

На основе актуальных российских клинических рекомендаций рассматриваются вопросы диагностики и терапии аллергического ринита (АР) у детей с позиций педиатра. Представлены задачи педиатра по сбору анамнеза, оценке клинических симптомов, постановке предварительного диагноза, формированию плана диагностики и терапии с учетом современных критериев качества оказания медицинской помощи. Раскрыты общие принципы лечения АР, подходы к неотложной симптоматической терапии с применением комбинированного интраназального препарата диметиндена и фенилэфрина (Виброцил). Даны рекомендации по ведению пациентов с аллергическим ринитом на педиатрическом участке.

1. Аллергология и иммунология. Под ред. А.А. Баранова и Р.М. Хаитова: Союз педиатров России и др. 4-е изд., испр. и доп. М.: ПедиатрЪ, 2018. (Клинические рекомендации для педиатров).

2. РАДАР. Аллергический ринит у детей: рекомендации и алгоритмы при детском аллергическом рините. М.: Оригинал-макет, 2015.

3. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Режим доступа: http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi ?req=doc&base=LAW&n=216975&fld=134&dst =1000000001,0&rnd=0.07430879305950655#0 9939654170170635.

4. Аллергический ринит у детей. Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, 2016. Режим доступа: http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/ file/kr_ar.pdf.

5. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. №228 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным аллергическим ринитом».

6. Малыгина К.В., Минаева Н.В., Корюкина И.П., Комарова Е.В.. Особенности анамнеза и клиническая характеристика поллинозов у детей. Пермский медицинский журнал, 2010, 5: 5-10.

8. Global atlas of allergy. Editors: CA Akdis, I Agache. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2014. 388 p. Access mode: http://www.eaaci.org/globalatlas/ GlobalAtlasAllergy.pdf

9. Балаболкин И.И., Корюкина И.П., Ксендзова Л.Д. Поллинозы у детей. М.: Медицинская книга, 2004.

10. Буйнова С.Н. Десятилетняя динамика распространенности аллергического ринита у детей в городе Иркутске. Медицинский совет, 2015, 15: 59-61.

11. Гайдук И.М., Коростовцев Д.С., Шапорова Н.Л., Трусова О.В., Брейкин Д.В. Эпидемиология аллергического ринита, бронхиальной астмы в детской популяции. Российская оториноларингология, 2012, 5(60): 37-41.

12. Минаева Н.В., Купман Н.А., Ясницкий Л.Н., Ширяева Д.М. Нейросетевая система диагностики аллергического и инфекционного ринита у детей. Пермский медицинский журнал, 2015, 4: 63-67.

13. Аллергические риноконъюнктивит у детей. Под ред. Г.Д. Тарасовой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.

14. Коростовцев Д.С., Галенко Л.А., Трусова О.В., Камаев А.Б., Макарова И.В. Атопические заболевания без системной сенсибилизации. Российский аллергологический журнал, 2014, 5: 14-20.

15. Powe DG, Jagger C, Kleinjan A, Carney AS, Jenkins D, Jones NS. «Entopy»: localized mucosal allergic disease in the absence of systemic responses for atopy. Clin Exp Allergy, 2003, 33: 1374–1379.

16. Геппе Н.А., Старостина Л.С., Батырева О.В., Фарбер И.М., Озерская И.В., Малявина У.С. Взгляд педиатра на ринит у детей. Подход к терапии деконгестантами. РМЖ, 2013, 21(2): 62-27.

17. Карпова Е.П., Соколова М.В. Терапия острого ринита при острых респираторных инфекциях у детей с аллергическим ринитом. Справочник поликлинического врача, 2010, 11: 38–42.


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

источник

Аллергический ринит у детей

РЕКОМЕНДАЦИИ И АЛГОРИТМ
ПРИ ДЕТСКОМ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ
Научно-практическая программа
2-е издание

Аллергический ринит у детей

РЕКОМЕНДАЦИИ И АЛГОРИТМ
ПРИ ДЕТСКОМ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ
Научно-практическая программа
Издание второе,
переработанное и дополненное

УДК 616.211-002
ББК 56.824
А45

РАДАР. Аллергический ринит у детей : рекомендации и алгоритм при
детском аллергическом рините. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : Оригинал-макет, 2017. — 80 с.
ISBN 978-5-9909586-7-8
УДК 616.211-002
ББК 56.824

РАДАР. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ
РЕКОМЕНДАЦИИ И АЛГОРИТМ ПРИ ДЕТСКОМ
АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ
Оригинал-макет подготовлен компанией ООО «Оригинал-макет»
www.o-maket.ru; тел.: (495) 726-18-84
Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 77.99.60.953.Д.004173.04.09 от 17.04.2009 г.
Подписано в печать 25.01.2017. Формат 70Х 100 1/16.
Печать офсетная. Печ. л. 5,0. Тираж 3000 экз. Заказ №
ООО «Оригинал-макет»
129110, г. Москва, ул. Б. Переяславская, д. 46, стр. 2.

© ООО «Оригинал-макет», оформление, 2017

Модераторы программы:
В. А. Ревякина, Н. А. Дайхес, Н. А. Геппе
Экспертный совет
Абелевич Майя Михайловна, Нижний Новгород
Доцент кафедры факультетской и поликлинической педиатрии Нижегородской
государственной медицинской академии, главный аллерголог МЗ Нижегородской обл.,
заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук
Абдрахманова Сагира Онсанбаевна, Астана
Зав. кафедрой детских болезней ФНПР и ДО АО «Медицинский университет
Астана», профессор, доктор медицинских наук
Астафьева Наталья Григорьевна, Саратов
Зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского
государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского, главный
аллерголог МЗ Саратовской области, заслуженный врач РФ, профессор, доктор
медицинских наук, член ERS, член EACCI
Вавилова Вера Петровна, Кемерово
Профессор кафедры переподготовки врачей Кемеровской государственной
медицинской академии, доктор медицинских наук, член ERS
Гаращенко Татьяна Ильинична, Москва
Ученый секретарь ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА
России», профессор, доктор медицинских наук
Геппе Наталья Анатольевна, Москва
Зав. кафедрой детских болезней, директор УДКБ ГБОУ ВПО Первого Московского
государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, профессор, доктор
медицинских наук, председатель совета ПРО, заместитель председателя федерации
педиатров СНГ, член ERS
Дайхес Николай Аркадьевич, Москва
Директор ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России»,
профессор, доктор медицинских наук, главный внештатный оториноларинголог МЗ РФ
Зайцева Ольга Витальевна, Москва
Зав. кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического
университета им. А. И. Евдокимова, профессор, доктор медицинских наук, член ERS
Елкина Татьяна Николаевна, Новосибирск
Зав. кафедрой поликлинической педиатрии Новосибирского государственного
медицинского университета, профессор, доктор медицинских наук, член ERS
Жерносек Владимир Федорович, Минск, Белоруссия
Зав. кафедрой поликлинической педиатрии ГУО Белорусской медицинской академии
постдипломного образования, гл. детский аллерголог МЗ Беларусь, руководитель
центра детской аллергологии, профессор, доктор медицинских наук член ERS

Читайте также:  Мумие при аллергическом рините у взрослых

Иванова Наталья Александровна, С. Петербург
Доцент кафедры педиатрии Военно-медицинской академии, кандидат медицинских наук
Ильина Наталья Ивановна, Москва
Главный врач клиники «ГНЦ Институт иммунологии«ФМБА, профессор, доктор
медицинских наук, член исполкома РААКИ, член EACCI
Испаева Жанат Бахытовна, Алма-Ата, Казахстан
Зав. кафедрой аллергологии клинической иммунологии Казахского национального
медицинского университета им. С. Д. Асфендиарова, президент ассоциации
аллергологов и клинических иммунологов Казахстана, профессор, доктор
медицинских наук, член EACCI
Камаев Андрей Вячеславович, С. Петербург
Доцент кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ППВ СанктПетербургской государственной педиатрической медицинской академии, кандидат
медицинских наук, член ERS
Карнеева Ольга Витальевна, Москва
Зам. директора по науке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии
ФМБА России», кандидат медицинских наук
Карпова Елена Петровна, Москва
Зав. кафедрой детской оториноларингологии Российской медицинской академии
постдипломного образования, профессор, доктор медицинских наук
Козлова Людмила Вячеславовна, Смоленск
Зам. председателя по социальной политике Совета Федерации РФ, профессор,
доктор медицинских наук
Кондюрина Елена Геннадьевна, Новосибирск
Проректор по постдипломному образованию, зав. кафедрой педиатрии ФПК
и переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского
университета, профессор, доктор медицинских наук, член исполкома ПРО, член ERS
Коростовцев Дмитрий Сергеевич, С. Петербург
Зав. кафедрой аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ППВ СанктПетербургской государственной педиатрической медицинской академии, профессор,
доктор медицинских наук
Лопатин Андрей Станиславович, Москва
Президент Российского общества ринологов, профессор, доктор медицинских наук
Лусс Людмила Васильевна, Москва
Зав. отделом поликлиники клиники «ГНЦ Института иммунологии» ФМБА,
профессор, доктор медицинских наук, член EACCI
Макарова Ирина Вадимовна, С. Петербург
Доцент кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ППВ СанктПетербургской государственной педиатрической медицинской академии, гл. детский
аллерголог Комитета здравоохранения г. С-Петербурга, кандидат медицинских наук

Маланичева Татьяна Геннадьевна, Казань
Профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии
Казанского государственного медицинского университета, главный детский
пульмонолог-эксперт, доктор медицинских наук
Малахов Александр Борисович, Москва
Профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Первого Московского
государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, доктор
медицинских наук, председатель правления ПРО, член ERS
Машукова Наталья Геннадьевна, Москва
Ассистент кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Первого Московского
государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, кандидат
медицинских наук
Павлова Ксения Сергеевна, Москва
Старший научный сотрудник «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА, кандидат
медицинских наук
Поляков Дмитрий Петрович, Москва
Зав. отделением детской оториноларингологии ФГБУ «Научно-клинический центр
оториноларингологии ФМБА России», кандидат медицинских наук
Продеус Андрей Петрович, Москва
Зав. кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета Российского
национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова,
профессор, доктор медицинских наук
Ревякина Вера Афанасьевна, Москва
Зав. отделением аллергологии ФГБНУ «НИИ питания», профессор, доктор
медицинских наук, председатель Союза детских аллергологов, зам. председателя
Московского общества детских врачей, член ERS, член EACCI
Рязанцев Сергей Валентинович, С. Петербург
Зам. директора Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, профессор,
доктор медицинских наук
Сенцова Татьяна Борисовна, Москва
Зав. лабораторией клинической биохимии, иммунологии, аллергологии, ФГБНУ «НИИ
питания», профессор, доктор медицинских наук, член EACCI
Свистушкин Валерий Михайлович, Москва
Директор клиники, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ГБОУ
ВПО Первого Московского государственного медицинского университета
им. И. М. Сеченова, главный внештатный оториноларинголог Центрального
федерального округа России, профессор, доктор медицинских наук
Скучалина Любовь Николаевна, Астана
профессор кафедры детских болезней ФНПР и ДО АО «Медицинский университет
Астана», доктор медицинских наук

Солдатский Юрий Львович, Москва
Профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета Российского
Национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова,
профессор, доктор медицинских наук
Тарасова Галина Дмитриевна, Москва
Главный научный сотрудник ФГБУ Научно-клинический центр оториноларингологии
ФМБА России, доктор медицинских наук
Тришина С.В., д.м.н.,
Профессор кафедры педиатрии, неонатологии, физиотерапии и курортологии ФПО
Крымского федерального университета им. В. И. Вернадского, главный детский
пульмонолог/аллерголог МЗ России
Файзуллина Резеда Мансафовна, Уфа
Профессор кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней
Башкирского государственного медицинского университета, главный детский
аллерголог-иммунолог МЗ РБ, доктор медицинских наук, член ERS
Чепурная Мария Михайловна, Ростов-на-Дону
Профессор кафедры педиатрии с курсом неонтологии факультета повышения
квалификации Ростовского государственного медицинского университета, главный
детский пульмонолог-аллерголог МЗ Ростовской области, доктор медицинских наук,
член ERS

ВВЕДЕНИЕ
Одной их актуальных проблем педиатрии является аллергический ринит (АР).
Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных эндоскопических и аллергологических методов обследования, проблема дифференциальной диагностики аллергической и инфекционной этиологии заболеваний верхних
дыхательных путей остается до конца не решенной. До сих пор сохраняется запоздалая диагностика АР, неадекватное консервативное лечение, что нарушает качество жизни детей, может вести к не всегда обоснованному хирургическому вмешательству, является фактором риска развития осложнений со стороны ЛОР-органов
и формирования бронхиальной астмы (БА). В последние годы отмечается рост
ошибок в диагностике и терапии АР у детей. Нередко у детей обострения АР необоснованно рассматриваются как острые респираторные вирусные инфекции, и они
попадают в группу так называемых «часто болеющих детей» и / или наблюдаются
у ЛОР-врачей с диагнозом «аденоидные вегетации» или хронический аденоидит.
Вне ОРВИ у этих детей сохраняется затрудненное носовое дыхание, периодически
возникает «сопящее или храпящее» дыхание по ночам, эпизоды ночного и утреннего кашля. В большинстве случаев диагноз АР остается нераспознанным и дети
получают широкий круг разнообразных медикаментов, усугубляющих аллергическую сенсибилизацию и формирующих лекарственную непереносимость. У ряда
пациентов проводится аденотомия, которая у детей с АР приводит к рецидивам
затрудненного носового дыхания и раннему дебюту бронхиальной астмы.
Все вышеизложенное диктует необходимость создания и внедрения в клиническую практику документа, который будет способствовать повышению уровня
знаний и улучшению координации действий между всеми специалистами, участвующими в диагностике и лечении АР у детей. В настоящей научно-практической программе определена роль педиатра, аллерголога и ЛОР-врача в диспансерном наблюдении детей с АР, представлены оптимальные алгоритмы диагностики
и дифференциальной диагностики АР у детей, приведены схемы лечения и профилактики этого распространенного аллергического заболевания.

Глава 1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА.
ОБЗОР СОГЛАСИТЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ
АР (раздел J.30 по Международной классификации болезней X пересмотра — МКБ X) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе
которого лежит lgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное
воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости. АР
нередко протекает с синуситом, аденоидитом, другими заболеваниями верхних дыхательных путей и другими аллергическими заболеваниями, такими
как конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма.
АР оказывает негативное воздействие на физическое, психоэмоциональное состояние детей. Симптомы заболевания и нарушение сна приводят к дневной сонливости, снижению школьной успеваемости. Нарушается качество жизни как ребенка, так и всех членов семьи.
Международные и российские согласительные документы
• Риниты (1998 г.), Международная программа.
• Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA), Международная программа, 2006, 2008, 2010 гг.
• Аллергический ринит у детей (2004 г.). Российская научно-практическая
программа.
• «Протокол ведения больных. Аллергический ринит» (утв. Минздравсоцразвития РФ 28.04.2006 г.).
• Pediatric rhinitis: position of European Academy of Allergy and Clinical
Immunology, 2013 1.
Одним из первых документов следует считать Международную программу
«Риниты», опубликованную в 1998 г., где был раздел, посвященный АР. В 2006 г.
опубликована международная программа ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму). Она предназначалась
для специалистов (аллергологов и оториноларингологов), врачей общей практики
и других медицинских работников. В программе были предложены современные
Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L. M., Custovic A., Halken S., Hellings PW., Papadopoulos N. G., Rotiroti G.,
Scadding G., Timmermans F., Valovirta E. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy
and Clinical Immunology. Allergy 2013. 68. 1102–1116.
1

методы диагностики и лечения АР, указано его влияние на течение бронхиальной
астмы и рассмотрены заболевания, сочетающиеся с АР, с использованием принципов доказательной медицины. Издано несколько версий данной программы (2004,
2008, 2010 гг.).
В 2013 г. опубликована программа «Ринит у детей: Меморандум Европейской
академии аллергологии и клинической иммунологии», в которой приводятся базовые рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания.
Среди российских документов, посвященных данной проблеме, следует выделить научно-практическую программу «Аллергический ринит у детей», созданную отечественными специалистами в 2004 г. Необходимость создания документа
была обусловлена высокой распространенностью АР среди детей, недостаточным
знанием проблемы специалистами различного профиля, отсутствием унифицированных подходов к его своевременной диагностике и лечению. Данная программа позволила существенно улучшить медицинскую помощь детям с АР, однако
с 2004 г. она не обновлялась.

Глава 2
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ
Факторы риска развития аллергического ринита
Эпидемиологические исследования в начале XXI века показали, что больные
АР составляют 23–30% популяции в Западной Европе и 12–30% в США. Согласно
результатам третей фазы программы ISАAC (2009 г.), средняя встречаемость симптомов АР и аллергического риноконъюнктивита (АРК) у детей 6–13 и 13–14 лет
составила 31,7% и 14,6% соответственно (рис. 1, 2, 3). Отмечен широкий разброс
данных распространенности АР в различных странах мира и даже регионах одной
страны (от 2,9% до 54,1%). Самая высокая распространенность АРК среди детей
зафиксирована в Парагвае (45,1%), самая низкая — в Грузии и Латвии (4,5%). По результатам проведения ISАAC в России распространенность АР у детей составила
11,7% (рис. 3).

источник

Насморк, заложенность носа, дыхание через рот, гнусавая речь и храп очень распространены у детей и часто возникают в результате рецидивирующих инфекций верхних респираторных путей, аденоидита и/или аллергического ринита. Поскольку все три условия, их совпадающие симптомы и признаки являются распространенными и могут сосуществовать, четкая дифференциация бывает сложной. Аллергический ринит у ребенка — одна из самых распространенных болезней.

Это усугубляется тем фактом, что в детском возрасте встречаются ситуации, когда невозможно выявить ясную и последовательную историю болезни. Сами дети часто равнодушны к своим симптомам, хотя те становятся источником большой обеспокоенности их родителей.

Аллергический ринит — болезнь слизистой оболочки носа, развивающаяся из-за воспаления, которое происходит под воздействием аллергена.

Это своеобразный способ, посредством которого некоторые люди реагируют на аллергены.

Аллергический ринит у детей имеет наследственную тенденцию. Когда у одного или двух родителей наблюдается аллергический ринит, есть значительная вероятность, что у их детей будет этот недуг.

Аллергический насморк у ребенка, как и другие аллергические реакции, не является заразным. Однако симптомы аллергического ринита можно спутать с симптомами инфекционного респираторного заболевания, которое распространяется от человека к человеку.

Аллергены, участвующие в развитии аллергического ринита, исходят от наружных или внутренних источников. Наружные «уличные» аллергены — пыльца или споры плесени, как правило, являются виновниками сезонного аллергического ринита. Внутренние бытовые аллергены, такие как шерсть животных или пылевые клещи, являются распространенными причинами многолетнего (круглогодичного) аллергического ринита.

Аллергическая реакция происходит, когда организм слишком остро откликается на элемент, который он расценивает как инородного «интервента». Иммунная система функционирует без перерыва, чтобы уберечь организм от предположительно опасных врагов, таких как токсины, вирусы, бактерии.

По не всегда понятным причинам некоторые дети являются сверхчувствительными к элементам, которые в целом безобидны. Когда иммунная система ложно распознает эти элементы (аллергены) как опасность, возникает аллергический и воспалительный ответ.

Антитела — иммуноглобулин E (IgE) является основным участником в аллергических реакциях. Когда аллерген проникает в организм, защитная система продуцирует IgE-антитела. Затем эти антитела присоединяются к тучным клеткам, которые «живут» в глазах, носу, легких и слизистой желудочно-кишечного тракта.

Тучные клетки высвобождают гистамин, который вызывает атопические симптомы (чихание, свистящее дыхание, кашель). Эти клетки продолжают работать и продуцировать больше гистамина, который активизирует выработку большего числа IgE.

Все виды аллергии, включая аллергический ринит, вызваны тремя типами аллергенов – ингаляционными и микробными аллергенами, пищевыми продуктами.

Часто у детей возникает аллергический ринит из-за воздействия ингаляционных аллергенов, которые делятся на домашние, растительные, животные и грибковые. Аллергический ринит редко возникает из-за диетических и микробных аллергенов.

  • Домашние аллергены — домашняя пыль, которая включает много мелких частиц синтетических и хлопчатобумажных тканей, красителей, пластмасс, стирального порошка, перьев и пуховых подушек, а также пылевых клещей.
  • Аллергены животного генеза — это фрагменты волос, ворсинок, перхоти и экскрементов домашних птиц и животных.
  • Грибковые споры — это микроскопические грибы, которые в больших количествах имеются в домашней пыли невентилируемых, влажных и темных помещениях. Текстильная, фармацевтическая, кожаная и пищевая промышленность – популярные источники распространения грибковых аллергенов. Также определенные типы грибков могут влиять на потребляемые в пищу растения и их плоды. Соответственно, при контакте с зараженным грибком овощами и фруктами, ребенок контактирует с аллергенами грибкового происхождения.
  • Аллергены растительного генеза содержатся в траве, цветках, деревьях и водорослях, фруктах и овощах. Аллергический ринит бывает реакцией ребенка как на пыльцу растения, так и на сами растения. Определенные растения, к примеру, клевер, плющ, провоцирует аллергическую реакцию при контакте с кожей или слизистыми оболочками. Многие растения, которые могут спровоцировать аллергическую реакцию, применяются в косметике, парфюмерии и фармацевтической продукции. Поэтому запах косметических средств и лекарств может вызвать аллергический ринит у ребенка даже без прямого контакта.
  • Микробные аллергены включены в структуру микробных клеток и продуктов их жизнедеятельности. Аллергический ринит в ответ на микробные аллергены может случаться у ребенка с ушной и респираторной бактериальной инфекцией.

Дополнительные причины аллергического ринита у детей включают: загрязнение окружающей среды, недостаток витамина, сухой и горячий воздух, неблагоприятные условия жизни.

Аллергический ринит часто зависит от сезона года, немного менее распространен многолетний аллергический ринит.

Читайте также:  Лечение аллергического ринита народными средствами у взрослых

Обычно это 3 типа расстройства: эпизодический острый, сезонный и круглогодичный ринит. У каждой формы есть свои характерные черты.

Острый аллергический ринит у детей развивается сразу после контакта с аллергеном, который витает в воздухе в виде мельчайших структур. Это может быть кошачья слюна или продукты жизнедеятельности клещей, живущих в домашней пыли.

Сезонный аллергический ринит развивается только во время сильного воздушного опыления растений.

Аллергены сезонного ринита.

  • Амброзия. Является частым виновником аллергического ринита, затрагивая около 75 % страдающих аллергией. Одно растение высвобождает 1 миллион зерен пыльцы в день. Эффекты амброзии ощущаются в середине — конце августа и длятся до первого мороза. Аллергия на амброзию, как правило, наиболее тяжелая в первой половине дня.
  • Травы. Влияют на детей с середины мая до окончания июня. Травяные аллергии в воздухе больше преобладают в конце дня.
  • Древесная пыльца. Небольшие пыльцевые зерна с определенных деревьев обычно вызывают симптомы в середине весны.
  • Плесневые споры. Плесень, произрастающая на омертвевших листьях и выпускающая споры в атмосферу, является часто встречающимся аллергеном на протяжении всех сезонов кроме зимы. Плесневые споры имеют количественный пик в ветреные, сухие или в сырые и дождливые дни — рано с утра.

Проявления круглогодичного аллергического ринита меньше выражены, они то нарастают, то ослабляются, но не пропадают. Ринит является круглогодичным, если симптомы присутствуют, по меньшей мере, 9 месяцев в год. Основными причинами являются аллергены местного происхождения — клещи, тараканы, пыль, волосы животных, пуховые подушки.

Прямые причины аллергического ринита у младенцев и детей раннего возраста — пищевые аллергены, содержащиеся пище: коровье молоко, яйцо курицы, манная каша, молочная смесь, а также вакцины и лекарства. У дошкольников и школьников преобладающее действие на организм оказывают аллергены, передаваемые по воздуху.

Проявления назальной аллергии могут развиваться в течение нескольких минут или часов после вдыхания аллергена. Симптомы могут продолжаться несколько суток.

  • Беспрестанное чихание, особенно после утреннего пробуждения.
  • Насморк.
  • Кашель или щекотание в горле, вызванное постназальным стеканием слизи.
  • Слезящиеся, зудящие глаза.
  • Зуд носа, горла, ушей.

Другие проявления, которые могут проявиться спустя какое-то время.

  • Заложенность носа, возможно, храп.
  • Дыхание ртом, так как нос заблокирован.
  • Потирание носа. Дети особенно склонны это делать.
  • Глаза становятся чувствительны к свету.
  • Развивается чувство усталости или угрюмости.
  • Беспокоит плохой сон.
  • Длительный (хронический) кашель.
  • Ощущение давления в ушах или снижение слуха.
  • Под глазами появляются темные пятна или круги.

Симптомы могут усиливаться или ослабляться в разное время года.

  • когда у ребенка аллергия на пылевые клещи, плесень или перхоть животных, проявления бывают более сильными зимой, так как ребенок находится в помещении больше времени;
  • когда у ребенка аллергия на пыльцу, симптомы варьируются в зависимости от произрастающих растений в вашем районе, и когда они цветут.

По мере взросления аллергены, возможно, будут меньше влиять на ребенка.

Аллергический ринит считается нетяжелым заболеванием, но он влияет на многие ключевые стороны жизни. При назальной аллергии ребенок зачастую ощущает усталость и раздражительность. Аллергический ринит иногда служит причиной снижения успеваемости в школе.

Дети с назальной аллергией, в особенности с круглогодичной, могут страдать от нарушения сна и дневной усталости. Часто данные проявления приписываются медикаментам от аллергии, но виновником этих проявлений бывает банальная заложенность носа. Дети с тяжелым аллергическим ринитом имеют больше проблем со сном, включая храп, чем те, у кого умеренный аллергический ринит.

Астма и аллергии нередко сосуществуют. Дети с назальной аллергией часто страдают астмой, или у них повышается риск ее появления. Аллергический ринит также ассоциирован с экземой — аллергической кожной реакцией, характеризующейся зудом, утолщением кожи и её сухостью. Хроническая форма неконтролируемого аллергического ринита может ухудшить приступы астмы и экзему.

Любой хронический ринит, будь то аллергический или неаллергический, может вызвать набухание назальных раковин, которое может стать стойким. Раковины — это крошечные выступообразные костные структуры, которые выступают в носовые проходы. Они помогают согревать, очищать и увлажнять воздух, который проходит над ними.

Если развивается гипертрофия раковин, она служит причиной постоянной заложенности, а иногда приводит и к появлению давления и боли в центре лица и лба. Это состояние может потребовать вмешательства хирургов.

Другие вероятные осложнения назальной аллергии включают:

  • синусит;
  • средний отит;
  • полипы носа;
  • апноэ сна;
  • неправильный стоматологический прикус.

Ринит должен быть разделен на аллергический и неаллергический ринит.

Неаллергический ринит описывает группу носовых заболеваний, у которых нет признаков аллергической этиологии. По генезу возникновения его можно разделить на неанатомический и анатомический.

Наиболее распространенной формой неаллергического ринита у детей является инфекционный ринит, который бывает острым или хроническим.

  • Острый инфекционный ринит (простуда) вызван вирусами и обычно проходит в течение 7-10 дней. В среднем ребенок имеет от трех до шести простудных заболеваний в год, причем наиболее уязвимыми являются дети младшего возраста и дети, посещающие какое-либо образовательное учреждение. Инфекция проявляется болью в горле, лихорадкой и плохим аппетитом.
  • Хронический инфекционный ринит следует подозревать, если есть слизисто-гнойные носовые выделения с симптомами, которые сохраняются более 10 дней. Сочетание с заболеванием среднего уха, таким, как средний отит или дисфункция евстахиевой трубки, может быть дополнительным проявлением инфекции.

Неаллергический, неинфекционный ринит (вазомоторный ринит) может проявляться как насморк и чихание у детей с обильными прозрачными выделениями из носа. Воздействие раздражителей, таких как сигаретный дым и пыль, а также сильные пары и запахи (парфюмерия и хлор в бассейнах) могут вызывать эти симптомы. Холодный воздух («нос лыжника»), прием горячей/острой пищи (вкусовой ринит) и воздействие яркого света (рефлекторный ринит) являются примерами вазомоторного ринита.

Медикаментозный ринит, который обусловлен, прежде всего, чрезмерным употреблением местных назальных сосудосуживающих средств (оксиметазолин, фенилэфрин) не является распространенным заболеванием у детей младшего возраста. У подростков бывает привыкание к этим препаратам.

Наиболее распространенной анатомической проблемой у маленьких детей является нарушение носового дыхания, которое развивается вследствие аденоидита.

Аденоидит может быть заподозрен при таких симптомах, как дыхание ртом, храп, гипоназальная (гнусавая) речь и постоянный ринит с хроническим средним отитом, или без него. Инфекция носоглотки, таким образом, вторична по отношению к инфицированию воспаленной аденоидной ткани.

Атрезия хоан является наиболее распространенной врожденной аномалией носа и подразумевает костную или перепончатую перегородку между носом и глоткой. Обструкция дыхательных путей облегчается, когда младенец открывает рот, чтобы плакать, и ухудшается, когда успокоенный младенец снова пытается дышать через нос. Некоторые новорожденные проявляют трудности с дыханием во время кормления. Почти половина крох с атрезией хоан имеют другие врожденные аномалии (врожденная болезнь сердца, задержка развития, нарушения мочеполовой системы, аномалии уха).

Носовые полипы редки у детей до 10 лет, но, если они присутствуют, требуют оценки и поиска основного процесса заболевания, такого как муковисцидоз или первичная цилиарная дискинезия (нарушение функционирования слизистой респираторных путей).

Инородные тела в носу чаще встречаются у маленьких детей, которые помещают в нос пищу, маленькие игрушки, камни или другие вещи. Определяется наличием одностороннего, гнойного выделения из носа или неприятного запаха. Инородное тело часто можно увидеть при обследовании с помощью носового зеркала.

Как правило, аллергия первоначально диагностируются с помощью комбинации характерных симптомов в сочетании с результатами обследования.

Если у ребенка возникают типичные проявления аллергического ринита, консультация со специалистом по аллергии поможет выявить аллергены.

Многие аллергены могут быть выявлены уже в ходе разговора при получении информации об истории заболевания. Например, если симптомы обычно ухудшаются при контакте с кошками, то кошачья перхоть является вероятным аллергеном, вызывающим симптомы. Если с возникновением симптомов связано скашивание травы, то вероятна травяная аллергия.

История реакции пациента важна для определения его уникальной аллергии. Тестирование аллергии проводится только тогда, когда аллергия создает чрезмерную нагрузку на ребенка и значительно ухудшает состояние.

Поскольку идентификация аллергенов важна и их бывает трудно определить, часто требуется кожные тесты, чтобы точно идентифицировать специфическое вещество, вызывающее аллергию.

Тестирование проводится с минимальным дискомфортом и выполняется следующим образом.

  • Небольшое количество подозрительного аллергенного вещества помещается на кожу.
  • Затем кожу осторожно царапают через маленькую каплю специальной стерильной иглой. Этот метод обычно используется для первоначальной оценки. Второй способ, известный как внутрикожный метод, включает инъекцию небольшого количества тестируемого вещества в кожу. Это интрадермальное тестирование более чувствительно, но, как правило, дает больше ложноположительных результатов.
  • Если кожа краснеет и, что более важно, набухает, то индивидуум считается «сенсибилизированным» к конкретному аллергену. Если типичные симптомы возникают, когда сенсибилизированное лицо подвергается воздействию подозреваемого вещества, то вероятна аллергия на это вещество.

Описанное тестирование кожи не допускается у детей до 5 лет.

Ряд анализов крови также доступен для диагностики аллергии. Эти анализы крови будут полезны в том случае, если дети не могут быть подвергнуты кожному тестированию. В исследованиях обычно используют различные методы поиска IgE-антител в крови. Если тест на аллергию согласуется с перечнем имеющихся симптомов, то вероятен диагноз аллергического ринита.

Назальный мазок также информативен в диагностике. Секреции носа исследуют микроскопически для выявления факторов, указывающих на причину насморка. Например, увеличение количества лейкоцитов, выявление инфекции, или высокое количество эозинофилов. Высокая степень эозинофилов указывает на аллергическое состояние, но низкие показатели не исключают назальную аллергию.

У детей с хронической формой ринита врач проверит наличие синусита.

Сканирование компьютерным томографом будет полезно при предположении диагноза синусита или синусовых полипов.

В некоторых случаях хронического или нерегулярного сезонного ринита врач может использовать эндоскопию для изучения любых нарушений в структуре носа.

Лечение аллергического ринита у детей подразумевает много вариантов:

  • предотвращение воздействия аллергенов;
  • локальное назальное лечение;
  • системная терапия — антигистамины, оральные стероиды;
  • иммунотерапия.

Избегание идентифицированных аллергенов является определяющим фактором в борьбе с симптомами аллергии. Попытки контролировать окружающую среду и меры по предотвращению часто помогают в облегчении симптомов. Тем не менее предотвращение аллергии часто бывает непростым. Необходимо провести тщательное обсуждение с врачом. Меры контроля могут потребоваться ежедневно.

Эффективны, особенно при симптомах заложенности носа. И они обладают очевидным преимуществом перед антигистаминами при лечении этого симптома. Родители должны понимать, что этот препарат необходимо давать ребенку регулярно, чтобы он был эффективным. Если симптомы непостоянны, стоит начать лечение более чем за 2 недели до начала опылительного сезона, чтобы получить максимальную пользу.

Комитет по безопасности лекарственных средств сообщил о том, что рост детей, нуждающихся в длительном лечении назальными кортикостероидами, должен регулярно контролироваться, и если есть свидетельства замедления роста, обратитесь к педиатру. Следует отметить, что стероиды при умеренных дозах тормозят рост, но остается неясным, влияет ли это на конечную высоту взрослого человека.

Уменьшают чихание и насморк у значительной части пациентов. Некоторые родители не хотят давать своим детям стероиды в любой форме либо из-за их потенциальных побочных эффектов, либо из-за проблем с всасыванием и долгосрочным эффектом, которые могут возникнуть.

Локальные антигистамины в этих случаях имеют то преимущество, что они принимаются по мере необходимости. Однако они не помогают при заложенности носа.

Кромогликат натрия снимает аллергические симптомы — зуд, чихание и насморк. Но остаются проблемы с соблюдением постоянного применения из-за плотного графика дозирования (4 раза в день). Они, как правило, хорошо переносятся, хотя редко используются на практике, так как другие средства более эффективны и удобны.

Сосудосуживающие средства действуют путем сужения кровеносных сосудов слизистой оболочки носа. Это временно помогает при заложенности носа, хотя они не уменьшают чихание и зуд. Локальные сосудосуживающие средства следует использовать только на протяжении коротких периодов, предпочтительно не более недели, чтобы предотвратить явление рикошета, когда увеличивается набухание и носовая заложенность при отмене препарата.

Антигистаминные препараты особенно полезны для контроля некоторых симптомов, в частности чихания, насморка и зудящих глаз. Эти лекарства не останавливают образование гистамина и не нейтрализуют конфликт между IgE и антигеном. Антигистамины не останавливают аллергическую реакцию, а защищают ткани от последствий реакции.

Препараты можно принимать, когда это необходимо, и их не нужно принимать непрерывно, но пройдет 1-2 часа, прежде чем они дадут свой максимальный эффект. Цетиризин, Дезлоратидин и Лоратидин разрешены для детей от 2 лет, Левоцетиризин — от 6 лет, тогда как другие антигистаминные препараты второго поколения противопоказаны детям до 12 лет.

Краткий курс системных стероидов может оказать глубокое влияние на уменьшение симптомов и поможет в контроле над серьезными проявлениями, которые затем могут быть сохранены с помощью локальных стероидов.

Если антигистамины и назальные спреи неэффективны или ребенок плохо их переносит, доступны другие виды терапии. Может потребоваться десенсибилизация аллергии, или иммунотерапия.

Аллергическая иммунотерапия стимулирует иммунную систему постепенно увеличивающимися дозами веществ, к которым ребенок имеет аллергию. Поскольку пациент подвергается воздействию вызывающего аллергию вещества, может возникнуть аллергическая реакция, и это лечение должно контролироваться врачом.

Эта форма лечения очень эффективна при аллергиях на пыльцу, клещей, кошек и особенно на насекомых (например, пчел). Эффективная иммунотерапия аллергии обычно требует серии инъекций и занимает от трех месяцев до одного года. Требуемая продолжительность лечения может варьироваться, но типичный курс составляет от трех до пяти лет. Необходимы частые визиты в кабинет врача. Иммунотерапия не проводится детям до 5 лет.

Так как сезонная аллергия обычно продолжается несколько недель, специалисты не рекомендуют более серьезные, отпускаемые по рецепту, лекарства для детей. Но у детей с астмой и аллергией лечение ринита также может улучшить симптомы астмы.

  • Рецептурные препараты требуются только в тяжелых случаях. Пациенты с тяжелой сезонной аллергией должны начать прием медикаментов за несколько недель до начала опылительного сезона и продолжать принимать их до окончания сезона.
  • Иммунотерапия – возможный вариант для пациентов с тяжелой сезонной аллергией, не реагирующих на лечение.
  • Носовое промывание. При умеренном аллергическом рините промывание поможет удалить слизь из носа. Можно купить солевой раствор в аптеке или приготовить его самостоятельно (2 ст. теплой воды, 1 ч. л. соли, щепотка пищевой соды).
  • Сосудосуживающие средства для детей от 2 лет облегчают заложенность носа и зуд глаз.
  • Использование антигистаминов. Неседативные антигистамины второго поколения — Цетиризин, Лоратадин, Фексофенадин или Дезлоратадин. Эти лекарства вызывают меньшую сонливость, чем препараты первого поколения, такие как Дифенгидрамин.

Пациенты с хронической формой назальной аллергии или те, у кого есть назойливые симптомы, которые активны на протяжении большей части года, могут нуждаться в ежедневном приеме лекарств.

  • противовоспалительные препараты. Назальные кортикостероиды рекомендуются для детей с аллергией средней и высокой степени тяжести, изолировано или вместе с антигистаминами второго поколения;
  • неседативные антигистаминные препараты;
  • иммунотерапия.

Аллергический ринит — хроническое заболевание. Соответственно, оно сохраняется долгое время. У некоторых детей проявления уменьшаются с возрастом. У других симптомы сохраняются пожизненно. Аллергический ринит не связан с тяжелыми осложнениями и может эффективно контролироваться с помощью медикаментов и иногда десенсибилизирующей терапией.

Поскольку аллергический ринит ассоциирован с генетической восприимчивостью, предотвращение этого состояния невозможно. Однако можно предотвратить атаки, избегая контакта с вызывающим аллергию веществом.

источник