Осмотр лора при аллергическом рините

Температура при аллергическом рините

Аллергический ринит — достаточно широко распространённое заболевание. Четверть населения нашей планеты не понаслышке знают, что такое аллергия и насморк. В основе болезни лежит специфическая (аллергическая) реакция нашей иммунной системы на попавший на слизистую оболочку носа раздражитель, который в медицине принято называть аллергеном.

Острый аллергический ринит

Острый аллергический ринит (или аллергический насморк) — это воспаление слизистой оболочки носа, вызванное воздействием на организм того или иного аллергена. Заболеванию подвержены как дети, так и взрослые.

Круглогодичный аллергический ринит

Первое, что приходит на ум человеку, когда у него начинает «течь» из носа, когда его одолевают приступы чихания и дышать через нос становится очень сложно — это принять противовирусные препараты, чтобы побыстрее побороть первые симптомы простуды. Однако, не всегда подобное состояние вызвано простудными заболеваниями. Часто дело заключается в одном из проявлений аллергии.

Как отличить аллергический ринит

Аллергический ринит, или, проще говоря, аллергический насморк — наиболее распространённая форма ринита. Болезнь представляет собой специфическую реакцию нашего иммунитета на внешние раздражители (аллергены). Чаще всего недуг проявляется у людей, склонных к аллергическим реакциям с детского возраста или у кого в семье были аллергики.

Как избавиться от аллергического ринита

Аллергическим ринитом принято называть временное или постоянное воспаление слизистой оболочки носа, возникающее из-за воздействия аллергенов. То есть это аллергический насморк, который появляется вследствие специфической (аллергической) реакции организма на вполне рядовые вещества. Аллергеном может выступать практически любое вещество. Наиболее распространённые — это пыль, шерсть домашних животных, пыльца.

Диагностика аллергического ринита

Аллергический ринит (или аллергический насморк) — это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, которое сопровождается обильными выделениями из носа, затруднённым дыханием и приступами чихания. В основе этого состояния лежит аллергическая реакция.

Сезонный аллергический ринит

Аллергический ринит относится к одному из самых широко распространённых заболеваний. Число больных этих недугом с каждым годом неумолимо растёт. Медицинская статистика приводит неутешительные цифры: до 24% населения нашей страны так или иначе сталкивается с этим диагнозом.

Виды аллергического ринита

Аллергический ринит (его также называют аллергическим насморком) — это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, которое проявляется вследствие специфической реакции иммунной системы организма человека на определённое вещество. Нетрудно догадаться, что эту специфическую реакцию называют аллергической.

Аллергический ринит (иначе — аллергический насморк) — это воспалительный процесс в слизистой оболочке носовой полости, запускаемый в результате воздействия на неё внешних раздражителей — аллергенов (аллергическая реакция на холод, цветение, шерсть животных, пыль и др.).

Аллергический ринит по МКБ 10

С каждым годом количество людей, страдающих от влияния различных аллергенов, неумолимо растёт. Около четверти населения Земного шара страдает от аллергического ринита. Заболевание ринит, вызванное аллергенами, также называют сенной лихорадкой, или поллинозом.

Аллергический ринит и кашель

Аллергия — это бич нашего времени. Ежегодно спектр аллергенов становится всё шире и шире. Подобное состояние — это так называемый сбой нашей иммунной системы, когда организм начинает бороться с казалось бы безобидными веществами или факторами — пыльцой цветов, продуктами питания, шерстью домашних животных. Встречаются даже аллергические реакции на холод и солнце. Разумеется, в норме такого происходить не должно.

источник

По статистическим данным аллергией болеют от 10 до 40 процентов населения.

Одной из самых распространенных форм заболевания является аллергический ринит, который часто путают с инфекционным или вазомоторным.

Но как отличить аллергию от других заболеваний? Для этого важно пройти диагностику, включающую обследование врача и сдачу анализов.

Аллергическим ринитом чаще всего страдают люди с генетической предрасположенностью к этому заболеванию.

Среди самых распространенных аллергенов особенно выделяются:

1. растительная пыльца;
2. шерсть, перья и экскременты домашних животных;
3. пылевой клещ;
4. плесневые грибы;
5. пищевые аллергены (цитрусовые, орехи, коровье молоко, морепродукты).

К симптомам заболевания относится заложенность и выделения из полости носа, зуд в области глаз и носа, частое чихание. Иногда также бывает отек носа и всего лица, покраснение глаз, чувство першения в горле.

Состоит из нескольких этапов, каждый из которых имеет свою диагностическую ценность. Окончательная цель диагностики — выявить конкретный аллерген и классифицировать вид аллергии.

Сбор совокупных данных помогает оценить текущее состояние пациента и назначить ему необходимые анализы, после чего подобрать подходящую схему лечения.

Метод имеет перечень конкретных вопросов. Обычно пациента расспрашивают о следующих данных:

1. История развития болезни: симптомы, эпизодичность, влияние на работоспособность, сопутствующие заболевания.
2. Сбор данных семейного анамнеза, генетическая предрасположенность.
3. Развитие в раннем детском и школьном возрасте, заболевания и патологии.
4. Перенесенные травмы и операции.
5. Характеристика условий проживания.
6. Вредные привычки.

Врач-ЛОР помогает выявить характер ринита (аллергический или неаллергический), уточнить сезонность и обстановку (для выявления сезонного и круглогодичного аллергического ринита, в которой проявляются симптомы, определить возможные патологии носовой полости.

Если поставлен диагноз аллергический ринит, то за дальнейшей консультацией и непосредственно планом лекарственного лечения лучше обратиться к аллергологу. Он помогает выявить истинную причину заболевания и назначить терапию.

Риноскопией называется метод исследования носовой полости, ее обычно назначает отоларинголог. Это абсолютно безопасная процедура помогает выявить патологии в носовой полости, диагностировать воспаления, которые нельзя обнаружить при обычном осмотре.

Лейкоцитарный анализ крови показывает концентрацию лимфоцитов, базофилов, нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов. Увеличение или уменьшение их числа может быть признаком множества заболеваний, в том числе аутоиммунных, инфекционных, аллергических реакциях. Например, повышенное число базофилов говорит об аллергии или наличии опухолей в организме.

Мазок из носа на аллергию называется риноцитограмма. Анализ помогает определить характер ринита: инфекционный или аллергический. В норме в полости носа присутствует огромное количество микроорганизмов, но при снижении уровня иммунитета оно меняется. При этом увеличивается количество белых кровяных телец в результате ответа иммунной системы.

При аллергической реакции в мазке повышено число эозинофилов. Диагностика помогает сосчитать количество различных клеток благодаря их окрашиванию в разные цвета.

Нанесение аллергенов на царапины на коже

Кожное тестирование – одна из самых распространенных и точных методик анализа для выявления чувствительности организма к конкретным аллергенам.

На кожу или внутрикожно вводится аллерген, который вступает в реакцию со специальными клетками. Результатом становится развитие местной аллергической реакции. Обычно используется определенный перечень распространенных аллергенов.

Иногда пробы показывают ложный результат из-за нарушения их постановки, неправильных условий хранения аллергенов, снижении кожной реакции или приема антигистаминных препаратов. Одной из самых распространенных причин недостоверного результата является слишком близкое расположение тестовых царапин.

Один из классов иммуноглобулинов принимает участие не только в формировании иммунитета, но и в аллергических реакциях. Так, при повышенном содержании Ig Е возможен аллергический ринит, дерматит, атопическая астма. Показаниями к проведению этого анализа считаются:

• Гиперчувствительность кожных покровов;
• невозможность отменить прием антигистаминных препаратов для проведения кожных тестов;
• несоответствие результатов кожных аллергопроб данным анамнеза.

Обследование позволяет выяснить, связан ли механизм реакции аллергии с иммуноглобулином. Для анализа берется сыворотка крови.

Этот вид анализа основан на введении конкретных аллергенов в носовую область в виде капель. Он назначается при несоответствии анамнеза пациента и данных кожного теста, сомнении в правильности анализа аллергопроб.

Тест назначают лишь по показаниям специалиста-аллерголога, в специально оборудованном помещении для оказания неотложной помощи при необходимости.

Внимание! Тест не проводят детям младше 5 лет.

Дифференциальная диагностика помогает отличить аллергический ринит от вазомоторного и острого инфекционного.

Она включает в себя следующие обследования: исследование носовых выделений и крови на предмет эозинофилии, сбор анамнеза и кожные тесты при необходимости. В комплексе эти методы помогают оценить состояние пациента и поставить точный диагноз.

К сожалению, особых профилактических мер не разработано. Основной мерой профилактики является прерывание контакта с аллергеном. Если это невозможно — свести контакт к минимуму.

Если у вас имеется генетическая предрасположенность к аллергии, важно устранить воздействие всех возможных аллергенов. Одним из современных средств, успевших положительно себя зарекомендовать, являются малозаметные фильтры в нос, которые удерживают значительную часть аллергенов.

Существует несколько способов лечения. В независимости от выбранного способа, важно устранить любой контакт с аллергеном. Затем врач индивидуально подбирает антигистаминные препараты нового поколения, если они не помогают, то назначаются глюкокордикоиды. Для лечения могут назначить лекарства в виде капель, спрея, таблеток, ингаляций, промываний и даже мазей.

В некоторых случаях возможен хирургический способ лечения радиоволнами, направленный на уменьшение объема носовых раковин.

Спрей от заложенности носа «Назонекс»

Своевременное лечение аллергии поможет значительно облегчить ее симптомы и предотвратить возможные последствия.

источник

Ринит (воспаление слизистой оболочки носа) – одно из самых распространенных недугов человека. Существует множество форм ринита, которые с трудом укладываются в единую классификацию. Некоторые формы, такие как инфекционный, атрофический, гипертрофический ринит и др., представляют собой весьма устоявшиеся, определенные клинические понятия, и методы их лечения легко ложатся в конкретные схемы. Методы и алгоритмы лечения аллергического ринита (АР) представлены в нескольких международных документах, в частности, в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). тем не менее международные стандарты по ряду объективных и субъективных причин медленно приживаются в России, где по–прежнему популярной остается классификация Л.Б. Дайняк, которая называет АР одной из форм «вазомоторного ринита» (ВР) и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление ВР на аллергическую и нейровегетативную формы предлагается и в учебниках для студентов медицинских ВУЗов: «Оториноларингология» Ю.М. Овчинникова (1995) и «Детская оториноларингология» М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой (2001).

В результате таких разногласий в классификациях для определения одних и тех же состояний используются различные термины (ринопатия, вазомоторная, аллергическая риносинусопатия и др.), а в лечении подобных риносинусопатий зачастую применяются любые методы, в том числе и те, эффет которых весьма сомнительна.

ВР и АР проявляются схожими симптомами:

хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате аллергической реакции.

Современная классификация АР (программа ВОЗ ARIA, 2001) предлагает выделять интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (присутствие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году) формы. Не исключается диагноз сезонного АР, когда симптомы ринита вызваны исключительно пыльцой растений, а также профессионального ринита, вызванного воздействием вредных факторов на рабочем месте (например, латекса).

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.

В сложных ситуациях необходима дифференциальная диагностика между ВР и АР.

Применение алгоритмов лечения АР увязано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов.

Легкая форма

. Имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.

Среднетяжелая форма

. Симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.

Тяжелая форма

. Симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Существуют три основных метода консервативного лечения АР: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия и специфическая иммунотерапия

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними. В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Медикаментозное медицинское лечение

купируют все симптомы ринита и даже восстанавливают обоняние, но изза своих многочисленных побочных эффектов крайне редко применяются при лечении AР, считаясь средством последней надежды.

Кромоны представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты и недокромилом натрия. эффет кромонов при АР довольно низка, неудобен и режим дозирования (46 раз в день). С другой стороны, они безопасны и лишены побочных эффектов.

ипратропиума бромида уменьшает количество выделений из носа при АР и ВР, но в России не представлена интраназальная форма этого препарата.

эффет антилейкотриеновых препаратов (зилеутон, монтелукаст, зафирлукаст) при АР пока недостаточно изучена.

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и правил является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов, и фазы использования поддерживающих доз, когда экстракты вводятся с интервалом 12 месяца. Адекватный курс СИТ (34 года) может привести к существенному удлинению ремиссии заболевания.

Алгоритмы лечения аллергического ринита

Роль и место различных методов лечения АР определяется:

эффективностью их воздействия на отдельные симптомы и на развитие заболевания в целом;

риском развития побочных эффектов и осложнений;

стоимостью курсов лечения.

С этих позиций пероральные антигистаминные препараты и топические кортикостероиды становятся основными методами медикаментозного лечения. Антигистаминные препараты второго поколения могут рассматриваться, как средства первого выбора при лечении легкой и среднетяжелой форм AР.

Топические кортикостероиды наиболее эффективные препараты в лечении пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами AР с персистирующими симптомами, особенно когда затруднение носового дыхания является основным симптомом. Системные кортикостероиды показаны лишь в тех редких случаях, когда выраженные симптомы заболевания не удается купировать препаратами первого и второго выбора (в частности, у пациентов с тяжелыми формами персистирующего ринита, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух).

Короткие (до 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других топических препаратов (кортикостероидов). Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей, потому что интервал между терапевтической и токсической дозой у них очень невелик.

Элиминация аллергенов является непреложным условием при всех формах аллергии, тем не менее ее не следует считать самым дешевым методом лечения АР, так как во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов сопряжена со значительными финансовыми затратами для пациента.

СИТ считается эффективным методом лечения, с помощью которого достигается снижение чувствительности пациента к аллергену. СИТ в комплексе с медикаментозной терапией может быть использована уже на ранних стадиях развития АР. Не следует рассматривать СИТ как метод, который может применяться только при отсутствии эффекта от фармакотерапии. Последнее является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффет СИТ и в ряде случаев становящихся даже противопоказанием для ее проведения.

Как уже указывалось выше, медицинское лечение ринита должно быть поэтапным и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и степени тяжести заболевания. В том случае, если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии их никак не беспокоят, никаких лечебных мероприятий не требуется.

При легкой форме сезонного (интермиттирующего) ринита

достаточным бывает назначения повторных курсов пероральных антигистаминных средств. Другим вариантом лечения являются топические антигистаминные препараты.

При среднетяжелой и тяжелой формах

При легком клиническом течении персистирующего ринита

вариантами терапии являются также пероральные или топические антигистаминные препараты либо топические кортикостероиды. При среднетяжелой и тяжелой формах препаратами первого выбора становятся топические кортикостероиды. При их недостаточной эффективности и выраженном затруднении носового дыхания рассматриваются следующие варианты:

уточнение диагноза и причин, делающих неэффективными стандартные методы лечения (наличие анатомических аномалий, сопутствующего синусита, неправильное дозирование препарата врачом или пациентом, недостаточная элиминация аллергенов)

комбинация топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов 2 поколения

удвоение дозы топических кортикостероидов (с 300 до 600 мкг для беклометазона и с 200 до 400 мкг для флутиказона и мометазона)

короткий курс системной кортикостероидной терапии

операция на нижних носовых раковинах.

Наиболее эффективным методом лечения является прекращение контакта больного с аллергеном. Медикаментозная терапия включает два основных аспекта воздействия: специфическую иммунотерапию этиологически значимым аллергеном и применение антигистаминных лекарственных средств (как первого поколения — димедрол, диазолин, тавегил, пипольфен и др., так и второго поколения — гистимет (левокабастин), терфенадин, лоратадин, цетирезин). Антигистаминные препараты первого поколения имеют ряд побочных эффектов (выраженный седативный эффект (снотворный), атропиноподобный эффект, периферической вазодилатации). Поэтому применение этих препаратов должно осуществляться с осторожностью (определенная группа людей — водители и т. д. должна от них отказаться).

Лечение аллергического ринита проводится также комплексно и поэтапно.

Первым этапом является — элиминационный, состоящий из уменьшения контаминации клещей, грибков, эпидермиса животных и бактерий и т. д., эвакуации секрета за счет ирригационной терапии с использованием минеральной воды, отвара черного чая, массажа слизистой оболочки носа, точечного массажа крыльев носа и воротниковой зоны; энтеросорбции (выведение продуктов метаболизма, токсинов, иммунных комплексов с использованием для этих целей угольных сорбентов и Сумс-1 (30—40 г 3 раза в день в течение 10 дней).

Вторым этапом является медикаментозная терапия:
а) местная (гистимет);
б) системная (гисманал, зиртер, кларитин) и др., антигистаминные препараты;
в) стабилизаторы мембран тучных клеток (производные хромаликата натрия);
г) муколитики (синупрет, геломитрол).
По показаниям применяют антибактериальные препараты (аугментин и др. антибиотики и устойчивые к воздействию бетта-лактамаз).

Третьим этапом проводится специфическая и неспецифическая иммунокорригирующая терапия, повышающая содержание иммуноглобулинов класса А, особенно секреторных иммуноглобулинов. В качестве иммуностимуляторов бактериального происхождения используют рибомунил, бронховаксон, бронхомунал.

Специфическая иммунотерапия осуществляется причинным аллергеном. Как ни покажется странным лечение аллергического ринита хирургическими вмешательствами, но тем не менее это реально. Имеющиеся изменения при хроническом аллергическом рините, характеризующиеся отеком, полипозными изменениями и гипертрофией слизистой полости носа и другими факторами, предопределяют хирургическую коррекцию для улучшения физиологических условий и дальнейшего проведения медикаментозной терапии.

Этапы хирургической терапии (складывающиеся из предоперационной подготовки, хода оперативного воздействия и послеоперационной терапии), предложенные Пискуновым Г.З. (1999), весьма эффективны.

Таким образом, лечение аллергического ринита должно быть прежде всего патогенетически обоснованным, с учетом индивидуальных особенностей, этиологического фактора, степени выраженности клинических проявлений и осуществляться в специализированных лечебных учреждениях для избежания возможных осложнений как самого заболевания, так и проводимой терапии.

источник

Рассмотрены этиологическая классификация ринита, подходы к дифференциальной диагностике и симптомы аллергического ринита у детей и взрослых с учетом мультиморбидности, а также современные методы терапии аллергического ринита.

Etiologic classification of rhinitis, approaches to differential diagnostics and symptoms of allergic rhinitis in children and adults taking into account multimorbidity, were considered, as well as modern therapeutic methods of allergic rhinitis.

Клиническая практика показывает, что кардинальные симптомы аллергического ринита (АР) — длительный насморк (ринорея) и/или заложенность носа — не являются высокоспецифичными и не позволяют врачам точно диагностировать это заболевание. Так, АР часто путают с острыми респираторными инфекциями, что приводит к необоснованному назначению антибиотиков. Имеет место и гипердиагностика АР, когда не-аллергикам ставят диагноз АР и назначают антигистаминные препараты (АГП). В обоих случаях неправильная фармакотерапия будет неэффективной (например, АГП и антилейкотриеновые препараты (АЛП) не действуют при неаллергическом рините). С другой стороны, оба вида ринита — аллергический и неаллергический — связывают с формированием бронхиальной астмы (БА), что также требует его своевременной правильной диагностики и терапии [1, 2]. Наконец, общая средняя стоимость лечения АР у одного пациента в год (в частности, в Испании она составляет 2326,70 €) с прогрессированием течения заболевания связана с более высокими затратами [3].

Цель обзора — понять, как правильно использовать современные научные знания для выбора оптимальной диагностики и терапии аллергического ринита.

Различают три основных фенотипа ринита у детей и взрослых: АР, инфекционный ринит и неаллергический неинфекционный ринит (НАР) (табл. 1) [1, 2, 4]. Несмотря на противоречивость мнений исследователей, диагноз локального АР также является правомочным [1, 2, 5].

Кроме того, АР относится к хроническому риниту. По последнему документу Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) хронический ринит определяют как симптоматическое воспаление слизистой оболочки носа, что приводит к заложенности, ринорее, чиханию или зуду носа/глаз, — при наличии двух назальных симптомов в течение не менее 1 часа ежедневно как минимум 12 недель в году [1].

Другие фенотипы хронического ринита: инфекционный ринит, НАР, смешанный ринит [1–3]. По заключению экспертов, НАР — симптоматическое воспаление слизистой оболочки носа с наличием минимум двух таких назальных симптомов, как заложенность носа, ринорея, чихание и/или зуд в носу, без клинических признаков эндоназальной инфекции и сенсибилизации к ингаляционным аллергенам [1].

Причины возникновения НАР различны. В частности, медикаментозный ринит может быть двух типов: вызванный длительным приемом лекарственных препаратов разных групп (например, симпатомиметиков, сосудорасширяющих гипотензивных средств, β-блокаторов, бронхолитиков, антидепрессантов или противозачаточных таблеток) и, с другой стороны, передозировкой симпатомиметических капель в нос, которыми злоупотребляют пациенты при заложенности носа. Другие фенотипы НАР: профессиональный ринит, гормональный ринит (в том числе ринит беременных), вкусовой ринит, старческий ринит и идиопатический ринит [1].

Вазомоторный ринит похож на АР, однако по данным аллергологического обследования у таких пациентов сенсибилизацию не обнаруживают. В международном консенсусном руководстве по АР — ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму) вазомоторный ринит называют идиопатическим. Любой пациент с/без АР может иметь инфекционный ринит (различают острый и хронический) или осложнение в виде риносинусита [1–4].

Риносинусит — воспаление слизистой носа и околоносовых пазух, характеризуется заложенностью носа и выделениями, потерей обоняния и/или лицевой болью, которая длится более 12 недель [1, 2, 4]. Фенотип хронического риносинусита включает хронический полипозный риносинусит и хронический риносинусит без назального полипоза. Грибковый (фунгальный) риносинусит встречается редко.

В России АР классифицируют как сезонный АР (сАР) (возникает при сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам) и круглогодичный АР (кАР) [6].

Состояние, при котором пациент имеет характерные симптомы АР — насморк, заложенность носа, но результаты аллергологического обследования (кожные пробы, определение уровней сIgE в сыворотке крови) отрицательны, при отсутствии признаков эндоназальной инфекции и системной сенсибилизации ряд исследователей выделяют в отдельный фенотип — так называемый локальный АР [7, 8]. У таких пациентов IgE и сIgE продуцируются местно, в слизистой носа, что подтверждают проведением специфических методов диагностики (назальный провокационный тест с подозреваемым аллергеном (появление назальных симптомов), акустическая ринометрия и/или назальная пикфлоуметрия) [2, 8].

Основным патофизиологическим механизмом развития АР (возможно, и хронического полипозного риносинусита) является Th2-тип воспаления, в то время как Th1-тип характерен для инфекционных ринитов и хронического риносинусита без полипов. Нейрогенный эндотип воспаления продемонстрирован при некоторых формах неаллергического ринита.

Распространенность АР у детей первого года жизни практически не изучена, и даже диагноз как таковой крайне редко выставляют оториноларингологи и другие врачи. Между тем в исследовании L. Henriksen et al. на основании данных визитов к врачу и выписанных ими рецептов уровень заболеваемости аллергическим риноконъюнктивитом достигал пика у детей Дании и Швеции именно в возрасте от 1 года до 2 лет [9]. Чаще всего диагноз АР ставят детям второго года жизни, затем его распространенность растет в течение нескольких десятилетий. По последним данным АР страдают 10–30% населения, с наибольшей частотой он встречается у детей и подростков [1]. Как коморбидное заболевание АР встречается при многих расстройствах [2].

Как и все другие аллергические заболевания, АР диагностируют по данным истории болезни пациента: основные жалобы — насморк и/или заложенность носа, зуд, чихание — позволяют в большинстве случаев (до 80%) предположить диагноз АР. К круглогодичным аллергенам относят аллергены домашней пыли (в основном клещи типа Dermatophagoides farinaе и Dermatophagoides pteronyssinus), плесневых грибов, эпидермис животных и птиц (чаще — кошек, собак, причем независимо от того, есть ли дома у пациента питомец); библиотечной пыли, инсектные аллергены, аллергены пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональные аллергены; к сезонным аллергенам — пыльце деревьев (весенний период), луговых (лето) и сорных трав (август-сентябрь), а также плесневых грибов (Cladosporium, Penicillium, Alternaria и другие). У детей с АР часто отмечают мимические движения, темные круги под глазами («аллергические синяки»), горизонтальную полосу на кончике носа от частого зуда и т. п. (табл. 2) [4].

В Федеральном руководстве по АР эксперты приводят временные характеристики: «проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией» [6].

В ARIA в зависимости от продолжительности симптомов различают интермиттирующий (или сезонный) (симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующий (или круглогодичный) АР (симптомы беспокоят более 4 дней в неделю или более 4 недель в году); по тяжести течения: легкую — у пациента имеются незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон; среднюю — симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, что приводит к существенному ухудшению качества жизни; тяжелую степень — симптомы настолько выражены, что, если пациент не получает лечения, он не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью); по стадиям течения АР — стадии обострения и ремиссии [10].

В последние годы эксперты рекомендуют всем врачам рассматривать АР не как изолированную патологию, а в контексте его сосуществования с другими аллергическими заболеваниями, а термин «сопутствующие заболевания» заменить на мультиморбидные [2, 4].

Прежде всего, само название документа ARIA подчеркивает исключительную важность АР в формировании БА в будущем. Впервые в 2013 г. коморбидные заболевания выделили четко эксперты в целевом документе по АР у детей (табл. 3) [4].

У взрослых пациентов с АР мультиморбидность рассматривают в контексте четырех основных причин, когда:

1) АР является частью спектра аллергических заболеваний, например, сопровождает БА, атопический дерматит, пищевую аллергию, анафилаксию;
2) имеются анатомические нарушения, связанные с носом, а также конъюнктивит, гайморит, проблемы со средним ухом, глоткой и гортанью;
3) наблюдается нарушение сна, а впоследствии — влияние на концентрацию внимания и поведение;
4) имеется гипертрофия носовых раковин [2].

AР наиболее часто ассоциируется с БА: по разным данным назальные симптомы выявляют у 6–85% таковых пациентов [1, 10]. Кроме того, АР является фактором риска для развития БА, а также влияет на контроль течения этого заболевания. У пациентов с пищевой аллергией АР может сопровождать поллиноз (особенно при оральном аллергическом синдроме), а также эозинофильный эзофагит, который в какой-то степени тоже связывают с пищевой аллергией [2, 4]. Аллергический конъюнктивит встречается у 50–70% пациентов с ринитом [10]. Аллергическое воспаление может вызвать отек слизистой оболочки носа, что приводит к нарушению дренажа слизи и способствует развитию острого и/или хронического синусита. Также на фоне персистирующего воспаления у больных с АР простудные заболевания (в том числе острый риносинусит) протекают более тяжело и дольше [11]. Распространенность риносинусита/назальных полипов при тяжелой БА составляет до 50%, аллергического риноконъюнктивита — 70% [12]. В 1999 г. мы описали два клинических случая у детей в возрасте 11 и 14 лет с диагнозом аспириновой БА, перенесших 10 и 15 полипотомий соответственно [13].

Аллергическое воспаление с сопутствующим отеком слизистой оболочки может способствовать нарушению функции евстахиевой трубы [14]. В одной из больниц более 80% детей с хроническим средним отитом имели сопутствующий ринит [15]. Средний отит редко встречается у взрослых, чаще — в ассоциации с более тяжелым риносинуситом (например, при аспириновой непереносимости, аллергическом грибковом синусите и синдроме Чардж–Стросса) [1, 2].

Дети с АР, по-видимому, имеют большую предрасположенность к аденоидам, чем неатопики [2, 16]. Объем аденоидов увеличивается с возрастом и является максимальным к 5–6 годам, с последующим постепенным уменьшением в возрасте 8–9 лет. Аденоиды у взрослых встречаются редко, их обнаружение может свидетельствовать о базовых новообразованиях или наличии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) [2]. Снижение обоняния является более распространенным и стойким в течение года при АР (особенно персистирующем) и у больных с хроническим полипозным риносинуситом [17]. Многие пациенты с АР испытывают в горле такие симптомы, как раздражение, ощущение затекания слизи и кашель. Желудочно-пищеводный рефлюкс не связан с АР, а пациенты с хроническим риносинуситом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) чаще имеют атопию и БА, чем с хроническим риносинуситом, но без ГЭРБ [18]. Одно из потенциальных объяснений такой связи состоит в том, что коморбидность ГЭРБ и атопических заболеваний является мощным фактором риска для развития хронического риносинусита, считают авторы.

Многие пациенты с АР имеют выраженные трудности с засыпанием, принимают больше снотворных, страдают от обструктивного апноэ, ночных пробуждений, по сравнению со здоровым контролем [1, 2, 10].

У пациентов с АР может быть гипертрофия нижних носовых раковин, что вызывает постоянную заложенность носа и, иногда, чувство давления и головную боль в средней части лица и лба [2].

Клинико-лабораторные данные включают: осмотр ЛОРа, консультацию аллерголога, назначение по показаниям таких исследований, как цитология назальной слизи, рентгенологическое обследование (проводят в том числе с целью дифференциальной диагностики).

Осмотр ЛОР-врача

Назальная эндоскопия позволяет уточнить, есть ли у пациента искривление носовой перегородки (с ним может быть связан плохой ответ на лечение); оценить тяжесть заболевания; исключить осложнения, а также планировать тактику дальнейшего лечения. Акустическая ринометрия, передняя риноманометрия и назальная пикфлоу­метрия являются дополнительными методами (например, для диагностики локального АР).

Цитология назальной слизи

В целом методика цитологии назальной слизи проста, однако в реальной поликлинической практике ее используют редко. Между тем цитологические результаты могут играть важную роль в оптимизации и индивидуализации лечения АР. Для АР характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более.

Аллергологическое обследование

Потенциально причинно-значимые аллергены выявляют по кожным пробам и/или определению в сыворотке крови аллерген-специфических IgE-антител (сIgE). В зависимости от времени появления назальных симптомов и воздействия сезонных (чаще всего это пыльцевые аллергены или плесень), круглогодичных (хоть и не обязательно, это клещи домашней пыли, плесень, тараканы и перхоть животных) и профессиональных аллергенов аллерголог назначает пациенту один из видов аллергологического обследования: кожные пробы и/или in vitro тесты.

Для постановки кожных проб необходимо соблюдать общие требования: в частности, пациент должен быть в устойчивом состоянии, без обострений любых заболеваний, с нормальными показателями гемограммы. Противопоказано назначать кожные пробы пациентам с атопическим дерматитом, экземой, дермографизмом, другими дерматологическими заболеваниями, крапивницей, а также тем, кто принимает антигистаминные препараты (АГП) или иные лекарства, которые влияют на кожную реактивность. По европейским стандартам прик-тесты можно ставить детям с раннего возраста и взрослым. Повторно их назначают через некоторое время, когда меняются клинические проявления и есть подозрение на появление новой аллергии.

Сильными критериями диагностики АР являются положительные результаты кожных проб (диаметр папулы более 5 мм) или повышенный уровень сIgE в сыворотке крови пациента (> 3 класса) в сочетании с назальными симптомами в анамнезе. По данным G. Haahtela et al. из общего числа обследованных пациентов положительные результаты прик-тестов в 80–90% случаев обнаружены у пациентов, страдающих именно АР [19].

Диагностическим критерием для НАР является наличие симптомов ринита при отрицательных результатах аллергологического обследования.

Среди пациентов с АР ложноотрицательные результаты аллергодиагностики могут быть связаны с отсутствием соответствующего причинно-значимого аллергена, его недостаточной дозой в экстракте, одновременным приемом препаратов (при постановке кожных проб) и т. п.

По сравнению с постановкой кожных проб измерение уровней общего и сIgE можно проводить любому пациенту, поскольку на анализы не влияют никакие факторы (прием препаратов, дермографизм, активность заболевания и др.), однако диагностическая ценность определения именно сIgE является более достоверной [14–16]. Это связано с тем, что прогностические значения общего IgE в диагностике аллергических заболеваний остаются спорными. Так, уровень общего IgE может быть повышен при очень многих патологиях, а в случае истинного аллергического заболевания даже быть нормальным. В частности, по данным литературы, в 53–65% случаев причиной его повышения были не IgE-опосредованные заболевания [20].

Таким образом, направлять пациента на исследование только одного уровня общего IgE в сыворотке крови (без определения сIgE), как это практикуют в основном оториноларингологи, не является диагностически оправданным. На первом этапе диагностики оториноларингологи или аллергологи могут назначить пациенту скрининг-тест на выявление наличия аллергии у пациента, например, Фадиатоп (Thermo Fisher Scientific Inc.) или общую респираторную панель (RIDA).

При локальном АР следует расширить изучение локальной продукции IgE в органах-мишенях, что должно помочь разобраться в этом сложном фенотипе аллергического воспаления, считает ряд исследователей, хотя мнения о существовании понятия локального АР расходятся. Хронический полипозный риносинусит также связывают с локальной продукцией IgE (сIgE) в слизистой оболочке носа [21].

Оба метода аллергологического обследования — прик-тесты и лабораторный анализ уровней общего и сIgE — взаимодополняют друг друга. Конкордантность между их результатами составляет 85% и 95% в зависимости от определяемого аллергена, иммуногенности экстракта и используемого метода для определения сIgE [20]. Кроме того, поскольку экстракты аллергенов являются биологическими смесями, содержащими различные белки, гликопротеиды и полисахариды, результаты, полученные при использовании экстрактов аллергенов от разных производителей, могут отличаться.

В любом случае наличие положительных результатов кожных проб и/или сIgE в сыворотке крови является лишь показателем сенсибилизации к определенному аллергену, а при установлении диагноза следует учитывать их клиническую значимость в сочетании прежде всего с данными истории болезни [1–4]. Кроме того, не все выявленные у пациента повышенные показатели сIgE имеют клиническую значимость. Следует помнить также о перекрестной реактивности (например, у пациента с сенсибилизацией к эпителию собаки возможно повышение уровня сIgE к коровьему молоку или при сенсибилизации к пыльце злаковых трав — к пшеничной муке).

В особых случаях (уточнение причинно-значимого аллергена, правильный выбор аллергена для проведения пациенту аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ), особенно в случаях полисенсибилизации) аллерголог направляет пациента на 3-й этап диагностики — молекулярную (компонентную) аллергодиагностику.

Назальный провокационный тест не получил широкого распространения в практике российских врачей. Определение уровней общего и сIgE в назальной слизи также проводят с целью научных исследований.

Элиминационные меры

Во-первых, всем пациентам с АР рекомендуют соблюдать определенные элиминационные меры по исключению/уменьшению контакта с причинно-значимыми аллергенами и ирритантами (клещи домашней пыли, эпидермис животных, табачный дым и т. д.).

Фармакотерапия

Современная фармакотерапия АР включает семь классов препаратов: АГП (в виде таблеток и назальных спреев, например, азеластин, Тизин Аллерджи), интраназальные глюкокортикостероиды (инГКС), в тяжелых случаях — в таблетированной форме, деконгестанты, назальный ипратропия бромид (в РФ недоступен), ингибиторы тучных клеток и антилейкотриеновые препараты (АЛП) [1–4, 22].

Деконгестанты

Назальные сосудосуживающие средства следует использовать только в течение нескольких дней при сильной заложенности носа, поскольку длительное их применение может привести к атрофии слизистой оболочки носа.

Интраназальный натрия кромогликат и солевые растворы

По данным литературы стабилизатор клеточной мембраны является эффективным препаратом в терапии АР, однако необходимость его применения несколько раз в день вызывает неудобства у большинства пациентов.

Назальные солевые растворы обладают в основном очищающим свойством, потенцируют эффекты других лекарств и способствуют снижению их доз. Они хорошо переносятся у большинства детей (78–100%), стоят недорого и оказывают достоверно положительное влияние на качество жизни у детей с АР [23].

Антигистаминные препараты

Различают две группы АГП: седативные, или 1-го поколения (хлорфенирамин, клемастин, дименгидринат, гидроксизин), и неседативные, или 2-го поколения (цетиризин и его активный метаболит — левоцетиризин, лоратадин (его активный метаболит — дезлоратадин), эбастин, фексофенадин).

Из назальных АГП в РФ доступны Аллергодил назальный спрей и Тизин Аллерджи. Согласно рекомендациям ARIA 2017, пациент с сезонным/круглогодичным АР может выбрать, в соответствии со своими предпочтениями, учитывая доступность и стоимость препаратов, инГКС или интраназальный АГП (условная рекомендация) [22].

Напомним: из-за многих побочных действий назначение АГП 1-го поколения (Супрастин, Тавегил, Димедрол и т. п.) детям до 6 лет запрещено в клинической практике стран Евросоюза.

Интраназальные кортикостероиды

С промыванием носа хорошо сочетается использование инГКС, основное действие которых направлено на уменьшение воспаления дыхательных путей. По сути инГКС являются терапией первой линии АР средней и тяжелой степени у пациентов с постоянными симптомами, возможно, в сочетании с местными и системными АГП в зависимости от тяжести симптомов [1–4, 23]. Их назначают детям начиная с 2-летнего возраста. Нет доказательств, что есть различия в терапевтической эффективности инГКС в зависимости от различных типов кортикостероидных молекул, а также назального спрея по сравнению с назальным аэрозолем [24].

Назальный стероид — флутиказона пропионат имеет более чем 20-летнюю историю применения в лечении ЛОР-патологий и различных фенотипов ринита [25]. Терапевтическое действие инГКС — мометазона и флутиказона начинается в первый же день от начала терапии. Кроме того, препараты данной группы улучшают течение коморбидной БА [1–3, 24], а флутиказона фуроат и мометазон эффективны даже при аллергическом конъюнктивите [26]. В целом переносимость инГКС хорошая. Следует отдавать предпочтение флутиказону пропионату, мометазону и флутиказону фуроату, поскольку, в отличие от беклометазона, они не влияют на показатели роста у детей даже после года терапии (возможно, это связано с их более низкой (0,5%) системной биодоступностью) [4].

Из серьезных побочных действий инГКС описаны перфорация носовой перегородки и носовые кровотечения (чаще всего это имеет место при использовании высоких доз инГКС). Если носовое кровотечение ограничивается прожилками крови в слизи, продолжение лечения инГКС может быть безопасным. По данным Кохрановского обзора низкие дозы инГКС демонстрируют даже сходную терапевтическую эффективность и, соответственно, меньше побочных действий [24].

Cравнительная эффективность между различными группами препаратов имеет недостаточную доказательную базу. Например, когда сравнивают АГП 2-го поколения с инГКС, одни считают их эквивалентными, другие — нет [22]. В последней версии ARIA пациентам с сезонным и круглогодичным АР эксперты предлагают назначать либо комбинацию инГКС с интраназальным АГП или только один инГКС (условная рекомендация) в зависимости от стоимости и доступности лечения [24]. В начале лечения сезонного АР (

первые 2 недели) комбинированная терапия может действовать быстрее, чем монотерапия.

Системные глюкокортикостероиды

Несколько исследований по системной кортикостероидной терапии были проведены у взрослых. У взрослых ежедневная доза 7,5 мг преднизолона оказалась эффективной, а 30 мг была связана с системными побочными эффектами [1–4]. Для детей дошкольного возраста доза 10–15 мг перорального преднизолона в день в течение 3–7 дней может быть достаточной [4].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Американские эксперты рекомендуют в качестве 1-й линии терапии АР назначать АГП, а АЛП (монтелукаст) — у пациентов с АР и сопутствующей БА (особенно индуцированной физической нагрузкой и/или непереносимостью НПВС). Выбор между АГП и антилейкотриеновым средством в основном будет зависеть от предпочтений пациента и стоимости конкретных препаратов [24].

Другие методы терапии

Некоторые больные с ринитом могут нуждаться в антибиотикотерапии, из которых лучше назначить амоксициллин или макролид (осторожно при одновременном назначении с эуфиллином). При обнаружении в цитологии назальной слизи повышенного количества нейтрофилов чаще всего назначают кларитромицин (из-за его противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств), хотя в программе АRIA такая рекомендация отсутствует. Он может быть полезен также в качестве альтернативного препарата для лечения глюкокортикостероид-резистентных пациентов.

У пациентов с плохо контролируемым течением средней и тяжелой формы БА в сочетании с АР оправдано назначение омализумаба независимо от уровня общего IgE [1–3, 10, 22].

1. Hellings P., Klimek L., Cingi C. et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2017, May 5. DOI: 10.1111/all.13200.
2. Cingi C., Gevaert P., Mösges R. et al. Multi-morbidities of allergic rhinitis in adults: European Academy of Allergy and Clinical Immunology Task Force Report // Clin Transl Allergy. 2017; 7: 17.
3. Colás C., Brosa M., Antón E. et al. Estimate of the total costs of allergic rhinitis in specialized care based on real-world data: the FERIN Study // Allergy. 2017; 72: 959–966.
4. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L. et al. Paediatric rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2013; 68: 1102–1116.
5. Hamizan A., Rimmer J., Alvarado R. et al. Positive allergen reaction in allergic and nonallergic rhinitis: a systematic review // Int Forum Allergy Rhinol. 2017; XX: 1–10.
6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. М., 2013. С. 19.
7. Gould H., Ramadani F. IgE responses in mouse and man and the persistence of IgE memory // Trends Immunol. 2015; 36: 40–48.
8. Powe D., Bonnin A., Jones N. «Entopy»: local allergy paradigm // Clin Exp Allergy. 2010; 40: 987–997.
9. Henriksen L., Simonsen J., Haerskjold A., Linder M., Kieler H., Thomsen S., Stensballe L. Incidence rates of atopic dermatitis, asthma, and allergic rhinoconjunctivitis in Danish and Swedish children // J Allergy Clin Immunol. 2015; 136: 360–66.
10. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2) LEN and AllerGen) // Allergy. 2008; 63 (Suppl 86): 8–160.
11. Katelaris C., Linneberg A., Magnan A., Thomas W., Wardlaw A. J, Wark P. Developments in the field of allergy in 2010 through the eyes of clinical and experimental allergy // Clin Exp Allergy. 2011; 41: 1690–1710.
12. Fokkens W., Lund V., Mullol J. et al. European Position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 // Rhinol. Suppl. 2012; 23: 3.
13. Балаболкин И. И., Мачарадзе Д. Ш. Аспириновая бронхиальная астма у детей // Аллергология. 1999. № 4. С. 29–31.
14. Umapathy D., Alles R., Scadding G. A community based questionnaire study on the association between symptoms suggestive of otitis media with effusion, rhinitis and asthma in primary school children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71: 705–712.
15. Parikh A., Alles R., Hawk L., Pringle M., Darby Y., Scadding G. K. Treatment of allergic rhinitis and its impact in children with chronic otitis media with effusion // J Audiol Med. 2000; 9: 104–117.
16. Huang S.-W., Giannoni C. The risk of adenoid hypertrophy in children with allergic rhinitis // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 87: 350–355.
17. Fonteyn S., Huart C., Deggouj N. et al. Non-sinonasal-related olfactory dysfunction: a cohort of 496 patients // Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2014; 131: 87–91.
18. Mahdavinia M., Bishehsari F., Hayat W. et al. Prevalence of allergic rhinitis and asthma in patients with chronic rhinosinusitis and gastroesophageal reflux disease // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016; 117: 158–162.
19. Haahtela G., Burbach C., Bachert C. et al. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing // Clin Exp Allergy. 2014; 44: 407–16.
20. Мачарадзе Д. Ш. Современные клинические аспекты оценки уровней общего и специфических IgE // Педиатрия. 2017; 96 (2): 121–127.
21. Hamizan A., Rimmer J., Alvarado R. et al. Positive allergen reaction in allergic and nonallergic rhinitis: a systematic review // Int Forum Allergy Rhinol. 2017; 20: 1–10.
22. Wallace D., Dykewicz M. Comparing the evidence in allergic rhinitis guidelines // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017; 17: 286–294.
23. Gutiérrez-Сardona N. et al. The acceptability and tolerability of nasal douching in children with allergic rhinitis: a systematic review // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017; 98: 126–135.
24. Chong L., Head K., Hopkins C. et al. // Cochrane Database Syst Rev. 2016, Apr 26; 4: CD011993.
25. Meltzer E., Orgel H., Rogenes P., Field E. Nasal cytology in patients with allergic rhinitis: effects of intranasal fluticasone propionate // J Allergy Clin Immunol. 1994; 94: 708–715.
26. Vasar M., Houle P., Douglass J. et al. Fluticasone furoate nasal spray: effective monotherapy for symptoms of perennial allergic rhinitis in adults/adolescents // Allergy Asthma Proc. 2008; 29: 313–321.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

ФГАОУ ВО РУДН Минобрнауки РФ, Москва

источник

Тщательный сбор анамнеза является основой дифференциального диагноза между аллергическим и неаллергическим ринитом. Аллергия является наиболее частой причиной ринита, поэтому прежде чем рассматривать другие формы, следует исключить аллергический ринит.

Ключевыми моментами, которые помогут заподозрить аллергический ринит являются: наличие сезонных обострений, появление симптомов при контакте с определенным агентом, улучшение симптомов после устранения провоцирующего фактора. Неаллергический ринит чаще манифестирует в более позднем возрасте, наиболее характерными его симптомами являются затрудненное носовое дыхание и стекание слизи по задней стенке глотки.

Наличие неспецифических провоцирующих факторов говорит в пользу неаллергической природы заболевания (перепады температуры, пища, дым, сильные запахи). Причиной неаллергического ринита может стать изменение гормонального фона, связанное с беременностью или гипотиреозом.

Ринит беременных развивается во втором-третьем триместре, для него нехарактерно наличие симптоматики до беременности, а сами явления ринита обычно проходят в течение двух недель после родов. Наконец, если симптомы появились после начала приема нового препарата, врач должен заподозрить ринит, вызванный приемом лекарственных препаратов.

Заболевание, не поддающееся лечению, односторонний процесс, жалобы на боль или сдавление всегда должны насторожить врача в отношении более серьезных заболеваний, таких как риноликворея или злокачественное новообразование. В таких случаях требуется дальнейшее обследование.

Ключевые моменты аллергологического анамнеза:
• Определить основные жалобы: затруднение носового дыхания, зуд, ринорея, чихание, снижение обоняния
• Определить продолжительность: развились ли симптомы быстро или постепенно? Присутствовали ли симптомы в детском возрасте? Были ли в прошлом травмы головы?
• Определить частоту возникновения симптомов: интермиттирующие, хронические, сезонные, вызванные известными аллергенами (на работе, в школе и т.п.)
• Симптомы присутствуют с одной или с обеих сторон?
• Определить провоцирующие и облегчающие факторы
• Определить наличие сопутствующих симптомов: нарушение сна, стекание слизи по задней стенке глотки, лихорадка, кашель, чувство давления в околоносовых пазухах, зубная боль, нарушения обоняния и слуха
• Степень выраженности и влияние на сон, дневную активность, производительность на работе и в школе?
• Определить наличие экземы, астмы, пищевых аллергических реакций
• Отягощен ли семейный анамнез по аллергическим заболеваниям?
• Определить факторы окружающей среды и быта, которые способны вызывать симптомы (животные, пух, клещи, жидкости, табак, профессиональные факторы)
• Какие препараты использовались в прошлом? Использовались ли они в комбинации? Корректно ли они применялись?

Лекарственные препараты, вызывающие неаллергический ринит:
• Анальгетики: НПВС, аспирин
• Антигипертензивные: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, амилорид
• Психотропные: рисперидон, хлорпромазин, амитриптилин
• Ингибиторы фосфодиэстеразы-5: сиденафил, тадалафил, варденафил
• Прочие: кокаин, габапентин, катехоламины, имидазолы

а) Жалобы, данные клиники, осмотра, дополнительных методов обследования при насморке. Вне зависимости от этиологии заболевания, пациенты, страдающие ринитом, в большинстве случаев предъявляют жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа, зуд в области носа и чихание. Возможно наличие сопутствующих симптомов, таких как нарушение сна, слезотечение, зуд в глазах, давление и боль в ушах, гипо- или аносмия, стекание слизи по задней стенке глотки, кашель. Утомляемость, депрессия, замкнутость являются основными признаками снижения качества жизни.

Всем пациентам должен быть выполнен полный осмотр головы и шеи. Следует обращать внимание на наличие «стигм аллергии»: «аллергического сияния» (темные круги под глазами), «аллергический салют» (характерный след в области верхушки носа из-за постоянного сморкания поднятой кверху ладонью), дрябловатые или отечные носовые раковины и слизистая полости носа, полипы, искривление перегородки носа, коллапс внутреннего носового клапана, узловатые уплотнения на слизистой («по типу брусчатки»).

Полный и подробный осмотр полости носа возможен при эндоскопии. Жесткий или гибкий эндоскоп позволяют врачу осмотреть средний носовой ход, устье слуховой трубы, хоаны, сфеноэтмоидальный карман, полипозную ткань, которые невозможно увидеть при передней риноскопии. Эндоскопическое исследование особенно важно для визуализации полипов, опухолей и аденоидных вегетаций.

Кожные аллергопробы помогают определить чувствительность к аллергенам. Общий уровень IgE и аллерген-специфические IgE предоставляют дополнительные данные для определения природы заболевания и помогают с тактикой лечения (преимущественно в плане избегания аллергенов и необходимости иммунотерапии).

В случае стойкого заболевания возможно проведение лучевых методов исследования, как выполнения обычной рентгенографии, так и КТ без контрастирования. Поскольку обычная рентгенография не позволяет получить адекватную информацию о состоянии околоносовых пазух, КТ является «золотым» диагностическим стандартом.

б) Дифференциальный диагноз. Список заболеваний, рассматриваемых для дифференциального диагноза ринита, включает аллергический ринит, неаллергический ринит, ринит, вызванный механическими факторами, гранулематозные заболевания, нарушение функции ресничек, новообразования, риноликворею.

Дифференциальная диагностика ринита:
• Аллергический: интермиттирующий, хронический
• Невоспалительный неаллергический: атрофический, эмоциональный, идиопатический, пищевой, гормональный, медикаментозный, вазомоторный
• Воспалительный неаллергический: профессиональный, вызванный наркотическими веществами (кокаин), аспи-риновый, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES)
• Полипоз
• Механические факторы: искривление перегородки носа, инородные тела, атрезия хоан, аденоидные вегетации, коллапс наружного носового клапана
• Гранулематозные заболевания: саркоидоз, гранулематоз Вегенера, злокачественная срединная гранулема
• Нарушение функции ресничек: первичная цилиарная дискинезия
• Опухоли: доброкачественные или злокачественные
• Риноликворея: травматическая или спонтанная
• Инфекционный: вирусный, бактериальный, грибковый, паразитарный

источник