Меню Рубрики

Лечение аллергического ринита у детей клинические рекомендации

Аллергический ринит (АР) — иммунологически опосредованное (чаще всего IgE-зависимое) воспаление слизистой оболочки полости носа, которое возникает после воздействия аллергена на слизистую оболочку.

    отек слизистой оболочки полости носа, ринорея, заложенность носа, зуд, приступы чихания, выделения из носа.

У больных АР обнаруживают такие сопутствующие аллергические заболевания и осложнения: аллергический конъюнктивит, перекрестная пищевая реактивность, БА, а также бактериальный синусит, полипы околоносовых пазух, острый и хронический средний отит, евстахиит.

АР, в зависимости от продолжительности симптомов, разделяют на интермиттирующий и персистирующий, а его ход — в зависимости от тяжести проявления симптомов — на легкий, среднетяжелый.

    семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, активное и пассивное курение, вдыхание раздражающих веществ, нарушения анатомического строения структур полости носа и околоносовых пазух (искривление носовой перегородки, аденоидные вегетации), заболевания, связанные с нарушением работы мукоцилиарного клиренса, иммунодефицитные состояния , атопия, аномальная влажность воздуха в помещении, изменения места жительства, изменение режима питания.

    периодический (интермиттирующий) — симптомы длятся менее чем 4 дня в неделю или менее 4 нед; устойчивый (персистирующий) симптомы продолжаются по крайней мере 4 дня в неделю и не менее 4 нед.

По тяжести проявления симптомов:

    легкий (все приведенное): нормальный сон, нет проблем при ежедневной активности, занятие спортом или отдыха, не имеет невыносимых симптомов от умеренной до тяжелой степени (средне-тяжелый) — по крайней мере один из следующих признаков имеется: нарушение сна; ухудшение повседневной деятельности, отдыха и / или спорта; ухудшение работоспособности, обучения; симптомы тревоги.

АР традиционно разделяют на сезонный, круглогодичный и связан с влиянием аллергена на работе. Круглогодичный АР чаще всего, хотя и не обязательно, вызывается аллергенами клещей домашней пыли, плесени, тараканов и перхоти животных. Сезонный АР чаще всего вызывают аллергены пыльцы растений или споры грибов.

АР и БА связаны эпидемиологическими, патологическими и физиологическими особенностями и общим терапевтическим подходом. Они часто сосуществуют: эпидемиологические исследования показывают, что БА встречается в 15-38% пациентов с АР.

Некоторые другие состояния могут вызывать симптомы, похожие на АР: вирусные и бактериальные инфекции, гормональные изменения (ринит беременных, ринит у лиц пожилого возраста), влияние физических факторов, а также другие причины. Ринит также может быть побочным эффектом некоторых лекарств. Таким образом, подробный и правильный диагноз должен быть установлен до выбора оптимального лечения.

Во время первого контакта с аллергеном образуются специфические белки — IgE-антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах человеческого организма. Это состояние называется сенсибилизацией. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, принадлежащих к разным группам.

Во время повторного контакта сенсибилизированного организма пациента с аллергеном происходит IgE-зависимая активация тучных клеток и базофилов и выделение во внеклеточное пространство медиаторов аллергии: гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов. Гистамину принадлежит важнейшая роль в патогенезе основных симптомов аллергических заболеваний. Его действие опосредуется через стимуляцию рецепторов. Сейчас известно четыре типа рецепторов гистамина. В развитии аллергических реакций преимущественно участвуют Н1-рецепторы, активация которых приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов, пищеварительного тракта, повышение проницаемости сосудов, усиление секреции слизи слизистыми железами слизистой оболочки носа, раздражение нервных окончаний.

В патогенезе поздней стадии аллергической реакции ключевую роль играет экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления (базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками) и изменение кровотока. При этом формируется хроническое аллергическое воспаление, к симптомам которого относят неспецифическую гиперреактивность (назальную, бронхиальную, кожную), обструкцию носа, гипо- и аносмию. Поздняя фаза аллергической реакции развивается через 4-6 ч после воздействия аллергена.

У больных на круглогодичный АР основными причинно-значимыми аллергенами являются бытовые аллергены:

    клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены животных, аллергены тараканов, споры плесневых грибов.

В анамнезе больных с аллергией к бытовым аллергенам обращает на себя внимание обострение заболеваний в холодное время года, во время уборки помещения, усиление симптомов в ночное время. Характерной чертой является облегчение симптомов болезни вне помещения, наличие перекрестной пищевой аллергии (ППА) к креветкам, крабам, ракам, продуктам, подвергшихся брожению.

У больных с аллергией на эпидермальные аллергены животных симптомы АР, а также других аллергических заболеваний могут возникать при контакте с животными или в случае ношения меха и одежды из шерсти. Проявления аллергии очень четкие, возникающие в случае контакта с конкретным видом животных, поэтому пациенты сами активно обращают внимание врача на эту взаимосвязь.

Для больных с аллергией к спорам плесневых грибов наиболее характерным является поражение органов дыхания — АР и БА, причем ринит имеет тяжелое течение, в симптоматике доминирует заложенность носа, нарушение обоняния вплоть до полного его отсутствия, назальный полипоз. В анамнезе характерны указания на ухудшение состояния в сырых, плохо проветриваемых помещениях, в сырую погоду, на непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (пива, кваса, кисломолочных продуктов), возможны также реакции на антибиотики пенициллинового ряда. В ходе опроса больных необходимо обратить внимание на наличие в анамнезе грибковых инфекций — наиболее часто онихомикозов.

Сезонный АР (поллиноз, пыльцевая аллергия) характеризуется четкой ежегодной сезонностью симптомов: они возникают в период цветения конкретных растений и отсутствуют вне сезона их цветения. Непосредственной причиной развития поллиноза является пыльцевые аллергены (ПАЛ), которые относятся к группе неинфекционных экзоаллергенов.

    деревья: дуб, клен, ольха, орешник, береза, тополь, осина, сосна, ель, липа и др .; культурные злаки: овес, пшеница, ячмень, рожь, кукуруза; злаковые травы: тимофеевка, ежа сборная, лисохвост, пырей, овсяница и др .; сорняки: одуванчик, амброзия, подорожник, крапива, полынь, лебеда и др .; растения, культивируемые: сахарная свёкла, клевер, щавель, подсолнечник и др .; фруктовые деревья: яблоня, вишня, груша и др .; садовые цветы: маргаритка, роза, тюльпан, нарцисс, лилия и др.

При этом в результате специальных исследований было доказано, что этиологическим фактором аллергии могут быть только частицы растений, содержащих их антигенный материал (а не их ароматические соединения или масла). К таким компонентам растений принадлежит главным образом их пыльца. Однако установлено, что аллергены в меньших количествах есть и в других частях растений.

У больных сезонным АР может наблюдаться ППА (от 40 до 70% пациентов с поллинозом и лишь несколько процентов пациентов с круглогодичным АР имеют пищевой перекрест). Перекрестные реакции между пищевыми аллергенами и пыльцой растений обусловлены общими антигенными детерминантами, которые содержатся в этих аллергенах. Для ППА наиболее характерными кожными проявлениями являются крапивница и оральный аллергический синдром (ОАС). Развитие ОАС обусловлен гомологичными термолабильными протеинами свежих фруктов, овощей и пыльцы растений. Высокая распространенность сенсибилизации к пыльце деревьев способствует развитию перекрестной реактивности к пищевым белкам растительного происхождения (яблоко, фундук и др.) и формированию ОАС у больных на поллиноз. Наличие перекрестной пищевой реакции может обусловливать обострения поллиноза и вне сезона пыления растений.

Для пациентов с круглогодичным АР с сенсибилизацией к клещам домашней пыли характерна ППА, обусловлена ​​сенсибилизацией к белку тропомиозина, который есть во всех членистоногих (клещи, ракообразные и др.). Тропомиозин устойчив к воздействию высоких температур и пищеварительных ферментов. Такой пищевой перекрест провоцирует развитие не только ОАС, но и тяжелее (в том числе системные) реакции.

    заложенность носа, выделения из полости носа, приступы чихания, зуд в полости носа, у части пациентов — ослабление или потеря обоняния, головная боль, проявления конъюнктивита, общее недомогание и нарушение сна .
    физикальное обследование, передняя риноскопия, эндоскопическое исследование носовой полости, кожное тестирование с аллергенами методом прик-теста, определения аллерген-специфического IgE в сыворотке крови.

Оценка эозинофилии и уровня общего IgE в сыворотке крови не имеет достаточной чувствительности и специфичности.

Оценка должна учитывать общую клиническую картину.

Основными жалобами являются: заложенность носа, приступы чихания, зуд в полости носа и / или в области глаз, наличие выделений из полости носа, снижение или потеря обоняния.

Во время сбора анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у родственников, характер, частоту, длительность, тяжесть симптомов, наличие или отсутствие сезонности, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы.

    сочетание симптомов АР и конъюнктивита; сезонность обострений (появление признаков болезни весной, летом и в начале осени — в период цветения растений); метеозависимость (ухудшение самочувствия больных в сухую ветреную погоду, когда создаются наилучшие условия для распространения пыльцы) ППА и непереносимость некоторых фитопрепаратов.
    эффект элиминации (уменьшение или исчезновение симптомов АР вне дома (на даче, в командировке, в отпуске) обострение во влажную время года (осенью, зимой, ранней весной) усиление симптомов в первую половину ночи; появление симптомов при уборке квартиры, выбивания ковров, просмотра старых книг и бумаг.
    возникновения симптомов во время контакта с животными и ношение одежды из шерсти и меха; непереносимость лекарственных средств, содержащих белки животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и др.).
    непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (пиво, квас, сухие вина, кисломолочные продукты) ухудшение состояния во влажную погоду, при посещении сырых, плохо проветриваемых помещений; сезонное или круглогодичное течение заболевания с ухудшением весной, летом и в начале осени; наличие у пациента очагов грибковой инфекции.

Правильно собранный аллергологический анамнез позволяет не только выявить АР, но и достаточно точно определить «виноватых» в его развитии группы аллергенов.

Кроме того, в анамнезе можно обнаружить указания на дебют заболевания в молодом возрасте (детский или взрослый до 30-40 лет), отягощенный личный и семейный аллергологический анамнез, эффективность применения противоаллергического терапии и тому подобное.

Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами вследствие стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), нарушение развития лицевого черепа, что охватывает неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров.

Необходимо проведение риноскопии (обзор носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с АР слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отечная, характерная пятнистость слизистой оболочки (симптом Воячека). Характер секрета слизистый и водянистый. В случае многолетнего анамнеза персистирующего АР наблюдают полипозные изменения слизистой оболочки, обычно в области среднего носового хода, гипертрофию и полипозные изменения задних отделов нижних носовых раковин. Следует обращать внимание на аномалии анатомического строения полости носа, особенно шипы и гребни перегородки носа. Раздражая слизистую оболочку противоположной носовой раковины, они усиливают и поддерживают имеющийся уже отек и выраженность клинических проявлений, снижают эффективность медикаментозного лечения и, кроме того, могут быть источником патологического рино-бронхиального рефлекса, что приводит к развитию бронхоспазма.

Для выявления причинных аллергенов используют кожные пробы. Обычно используют прик-тест, который проводится только в специализированных аллергологических кабинетах. За 7-10 дней до постановки кожных проб необходимо отменить прием H1-АГП. Результаты тестирования оценивает врач-аллерголог.

Определение общего IgE в сыворотке крови не является хорошим предиктором атопии, в том числе у детей, поскольку его уровень очень колеблется в зависимости от возраста и не коррелирует с симптомами АР.

Для поиска причинного аллергена необходимо выявлять специфические антитела класса IgE. Окончательный вывод и интерпретация лабораторных данных должны быть сделаны только после сопоставления с клинической картиной и данными развернутого аллергологического анамнеза.

Проведение мультиалергенного серологического скрининга позволяет выявить первичную сенсибилизации (отличить первичную от перекрестной), определить риск тяжести аллергической реакции, рационально отобрать пациентов для АСИТ (особенно в случае полисенсибилизации).

Определение функции внешнего дыхания. При необходимости — проведение теста на возвратность дыхательной обструкции с β2-агонистами.

Рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух показаны для диагностики осложнений АР (риносинусит, назальный полипоз).

В большинстве случаев диагностика АР не вызывает затруднений через четкую связь возникновения симптомов с определенным аллергеном. В отдельных случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику АР с другими заболеваниями, одним из симптомов которых является ринорея. В частности, у детей в возрасте от 2 до 4 лет представляет значительные сложности дифференциальная диагностика АР и рецидивных вирусных инфекций дыхательных путей.

Острый инфекционный ринит проявляется заложенностью носа, ринорея, чиханием. Назальные симптомы усиливаются на 2-3-и сутки и угасают на 5-е сутки заболевания. Симптомы, сохраняются более 2 нед, могут свидетельствовать о наличии АР.

Вазомоторный (идиопатический) ринит — одна из наиболее распространенных форм неаллергического ринита. Характерна постоянная заложенность носа, которая усиливается в случае перепадов температуры, изменения влажности воздуха и резких запахов. Наследственность по аллергическими заболеваниями не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. Во время риноскопии, в отличие от АР, для которого характерны цианоз, бледность, отечность слизистой оболочки, обнаруживают ее гиперемию, вязкий секрет.

Медикаментозный ринит — результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерным есть положительный ответ на терапию ИнКС, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих это заболевание.

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием положительного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования. При этом состоянии отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию H1-АГП, хороший эффект при применении ИнКС.

В случае одностороннего ринита причиной назальной обструкции могут быть наличие инородного тела, опухоли, полипы носа. Одностороннее поражение или полипы носа для неосложненного АР не характерны.

Назальные симптомы типичны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, наличием гнойных или геморрагических выделений, язвами в полости рта и / или носа, полиартралгией, болью в мышцах, болями в области околоносов

Выбор метода и алгоритма лечения АР зависит от клинической формы и вариантов заболевания.

ИнКС
Системные Н 1 -АГП или антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Осмотр пациента через 2-4 нед. При улучшении — предварительный этап лечения продолжить в течение 1 мес
В случае неэффективности:

    пересмотреть диагноз; пересмотреть комплаенс; исключить наличие инфекции или других причин

    повысить дозу ИнКС; при зуде / чихании добавить Н 1 АГП; при ринорее — добавить ипратропиум; при заложенности носа добавить деконгестанты; в случае неэффективности — направить к отоларингологу для хирургического лечения

Рассмотреть показания для проведения АСИТ

Примечание: * если для лечения сопутствующей БА применяют ИнКС, следует пересмотреть общую дозу местных КС.

Современное лечение больных АР охватывает элиминационные меры, направленные на уменьшение или исключение контакта с причинным аллергеном и неспецифическими иритантамы (табачный дым и др.), фармакотерапию и АСИТ.

Уменьшение контакта или устранения причинного аллергена является первым и необходимым шагом в лечении больных АР, однако это не следует считать самым дешевым методом лечения. Во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов связана со значительными финансовыми затратами.

В связи с наличием у многих больных поливалентной (сезонной и круглогодичной) сенсибилизации, а также ряда практических и экономических сложностей полное устранение контакта с аллергеном в большинстве случаев невозможно.

Мероприятия по элиминации аллергенов должны проводиться совместно с медикаментозным лечением.

Пероральные H1 -АГП II поколения (дезлоратадин, биластин, фексофенадин, левоцетиризин, лоратадин, цетиризин) являются препаратами первого выбора за исключением случаев персистирующего АР с тяжелым течением / ходом средней тяжести. H1-АГП I поколения не рекомендуют применять ввиду неблагоприятного соотношения эффективности / безопасности.

На носовые и глазные симптомы действуют быстро (менее чем за 1 ч). Умеренно эффективны в случае заложенности носа.

Интраназальные H1 -АГП у взрослых и детей с сезонным АР (азеластин, левакабастин) в качестве монотерапии малоэффективны.

ИнКС (мометазона фуроат, флутиказона фуроат) — самое эффективное фармакологическое лечение АР; препараты первого выбора для персистирующего АР с тяжелым течением / ходом средней тяжести; эффективные при заложенности носа. У детей дошкольного возраста не рекомендуется беклометазона дипропионат (влияет на рост).

Фиксированная комбинация H1 -АГП и ИнКС у взрослых и детей старше 12 лет — при тяжелом или средней тяжести АР.

Пациентам с АР и наличием умеренных или тяжелых назальных и / или глазных симптомов, которые не контролируются другими методами лечения, назначается короткий курс пероральных КС; у детей — избегать их назначения.

Пероральные антагонисты рецепторов лейкотриенов (монтелукаст) у взрослых и детей с сезонным АР.

Топические кромоны (эндоназальные, глазные) — кромогликат натрия, недокромил натрия. Внутриглазные кромоны высокоэффективные. Эндоназальные кромоны менее эффективны, чем ИнКС и H1-АГП. Высокая общая безопасность.

У взрослых с АР и тяжелой заложенностью носа назначается очень короткий курс (не более 5 дней, а в основном — короче) интраназального противоотечного средства во время совместного введения других препаратов. Интраназальные противоотечные средства у детей дошкольного возраста не следует применять.

Деконгестанты — эндоназальные формы (оксиметазолин) деконгестантов применяют в течение 4-5 суток (максимально до 10 дней) лечения для предотвращения развития медикаментозного ринита. Препаратами выбора из местных деконгестантом являются производные оксиметазолину.

Пероральные деконгестанты (фенилэфрин) применяют в случаях крайней необходимости у детей старшего возраста, ввиду малой разницу между терапевтической и токсической дозами и возможное воздействие на ЦНС. Комбинированные препараты H1-АГП и деконгестантов могут быть более эффективны, чем их отдельные компоненты, но необходимо учитывать их опасность. Назначаются на короткий срок при тяжелой назальной обструкции (у детей с 4 лет).

Пациентам с АР и симптомами конъюнктивита назначают Внутриглазные H1 -АГП .

Эндоназальные антихолинергические препараты: ипратропия бромид назначается при АР с выраженными симптомами ринореи.

Анти IgE терапия (омализумаб) назначается как дополнительная контролирующая терапия (детям с 6 лет) при тяжелом течении атопической БА, которая сочетается с АР и неадекватно контролируется, несмотря на лечение в соответствии с V шагом терапии.

Выбор того или иного лекарственного средства определяется:

    эффективностью воздействия на отдельные симптомы и на течение заболевания в целом; риском развития побочных эффектов и осложнений; стоимостью курсов лечения.

Лечение АР должно быть ступенчатым и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и тяжести заболевания.

Единственный метод лечения АР, который влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса, меняет характер реагирования организма на аллерген и имеет длительный профилактический эффект после завершения курса лечения.

Метод заключается во введении в организм больного в возрастающих дозах аллергена, к которому у него есть повышенная чувствительность.

Выбор лечебных аллергенов для проведения АСИТ должен быть основан на клинической картине, результатах кожных тестов и обнаружении в сыворотке крови специфических IgE к предполагаемым аллергенам.

Эффективность АСИТ для лечения АР доказана. Установлено, что:

    специфическая десенсибилизация приводит к уменьшению клинических проявлений АР и снижает потребность пациента в фармакотерапии; специфическая десенсибилизация предотвращает перехода легких форм АР в тяжелые, развития БА у детей; специфическая десенсибилизация предотвращает расширению спектра причинных аллергенов, перехода моновалентной аллергии в поливалентной; эффективность АСИТ выше в тех случаях, когда она начата в молодом возрасте и на ранних стадиях заболевания; эффект от успешного курса АСИТ сохраняется и после завершения лечения, иногда в течение нескольких лет.

Курс АСИТ состоит из фазы накопления, когда используют возрастающие дозы аллергенов, и фазы поддерживающих доз, когда экстракты аллергенов вводят с интервалом 1-2 мес. Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и протоколов лечения (согласно инструкции производителя) является непреложным условием проведения АСИТ. В случае несоблюдения существующих требований возникает риск системных анафилактических реакций, которые развиваются примерно у 5% пациентов, чаще — в фазе накопления. Специальные меры предосторожности необходимы у пациентов с сопутствующей БА.

Лечение подкожным методом АСИТ проводится только врачом-аллергологом в специализированных аллергологических кабинетах поликлиник и аллергологических отделениях стационаров, оно рассчитано на 3-5 лет.

Сублингвальный метод АСИТ применяется в домашних условиях, но назначается только врачом-аллергологом (аллергологом детским), и первая доза должна быть принята под его наблюдением в условиях аллергологического кабинета.

Противопоказаниями к проведению АСИТ: трудные иммунопатологические состояния и иммунодефициты, тяжелые острые и хронические заболевания внутренних органов, тяжелая БА, невозможность назначения адреналина и его аналогов, плохая переносимость данного метода.

АСИТ в сочетании с фармакотерапией следует проводить уже на ранних стадиях заболевания.

АСИТ у детей — рекомендуемый метод лечения АР с 5 лет (возможно назначение с 3 лет).

Хирургическое вмешательство при АР показано:

    при наличии анатомических аномалий строения полости носа, которые не позволяют добиться адекватного эффекта от консервативного лечения (такие аномалии должны быть выявлены и устранены уже на ранней стадии заболевания) в случае необратимой гипертрофии нижних носовых раковин, развившейся на фоне персистирующего АР. В этом случае хирургическое вмешательство должно быть минимально инвазивным и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения, чтобы не спровоцировать дебют или манифестацию БА при других состояниях, способствующих нарушению носового дыхания (наличие опухоли околоносовых пазух и др.).

АР — это заболевание, которое в большинстве случаев значительно ухудшает качество жизни пациентов, снижает их работоспособность и способность к обучению. Критериями эффективности лечения является снижение выраженности клинических проявлений, уменьшение количества ежегодных обострений, улучшение качества жизни.

Своевременно и правильно проведенное комплексное лечение АР, в том числе АСИТ и фармакотерапия, позволяют устранить все симптомы АР и предотвратить развитие осложнений. Эффекты от успешного курса лечения сохраняются и после его завершения, иногда в течение нескольких лет.

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Клинические рекомендации: Аллергический ринит у детей

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Аллергический ринит (АР) — IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами — чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа [1-5].

• Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение

Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней.

(D – низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов)

Дополнительные симптомы могут включать кашель, снижение и отсутствие обоняния; раздражение, отечность, гиперемию кожи над верхней губой и у крыльев носа; носовые кровотечения вследствие форсированного отсмаркивания; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).

Аллергический ринит, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией может ассоциироваться с пищевой аллергией (оральным аллергическим синдромом). В этом случае такие симптомы, как зуд, жжение и отёк ротовой полости, возникают из-за перекрестной реактивности: сенсибилизация к пыльце амброзии может обусловить появление симптомов после употребления дыни; к пыльце березы — после употребления яблок и т.д.

Таблица 1 — Проявления аллергического ринита у детей

• При хроническом или тяжелом остром АР рекомендуется обращать внимание на наличие поперечной складки на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров).

Наличие АР возможно и при отсутствии заметной общей специфической сенсибилизации, что обусловлено локальным образованием иммуноглобулина Е (IgE) в слизистой носа, т.н. энтопией. Вопрос о том, наблюдается ли данный эффект у детей, остаётся открытым.

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ. NARES) характеризуется выраженной назальной эозинофилией (до 80-90%), отсутствием сенсибилизации и аллергологического анамнеза; иногда становится первым проявлением непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов. Среди симптомов отмечают чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов.

При проведении дифференциально-диагностического поиска и / или при неэффективности терапии на основании симптоматики с учетом возрастных особенностей (табл. 2) рекомендуется выполнение дополнительных исследований

Кашель является важным симптомом ринита, обусловлен стеканием слизи по задней стенке глотки и раздражением кашлевых рецепторов в носовой полости, гортани и глотке. Если другие проявления АР не отмечены, а эффект проводимой терапии отсутствует – необходимо провести дифференциальную диагностику с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, коклюшем, инородным телом и аспирационным бронхоэктазом, туберкулезом. В отсутствии иных симптомов бронхиальной обструкции наиболее вероятно наличие у ребенка бронхиальной астмы.

Таблица 2 — Дифференциальная диагностика ринита у детей

Интермиттирующая симптомы Персистирующие симптомы
Легкое течение Среднетяжелое / тяжелое течение Легкое течение Среднетяжелое / тяжелое течение
    Пероральные Н 1 -АГП или эндоназальныеН 1 -АГП и / или деконгестанты или антагонисты лейкотриеновых рецепторов
    Пероральные Н 1 -АГП или эндоназальные Н 1 -АГП и / или деконгестанты или ИнКС *или антагонисты лейкотриеновых рецепторов (или кромоны) При персистирующем рините — осмотр пациента через 2-4 нед В случае неэффективности: продолжить лечение в течение 1 мес
Избежание аллергенов и раздражающих факторов
Элиминационная терапия путем механического промывания носовых ходов (применение физиологических растворов)
При конъюнктивите добавить: Н1 -АГП, или глазные антигистаминные капли или глазные кромоны (или физраствор)
Диагноз Дошкольный Школьный Подростковый
Инфекционный ринит Заложенность носа, ринорея, чихание*
Риносинусит Отделяемое окрашено, головная боль, лицевая боль, снижение обоняния, запах изо рта, кашель
Искривление носовой перегородки Заложенность носа в отсутствие других симптомов аллергического ринита
Атрезия хоан или стеноз Заложенность носа без других признаков аллергического ринита
Иммунодефицитные состояния Слизисто-гнойное отделяемое (персистирующий процесс)
Энцефалоцеле Односторонний носовой «полип»
Аденоидные вегетации Дыхание через рот, отделяемое слизисто-гнойного характера, храп при отсутствии других признаков аллергического ринита
Инородное тело Односторонний процесс, сопровождаемый окрашенным отделяемым, зловонным запахом
Муковисцидоз Двусторонние носовые полипы, плохое обоняние; хронические бронхиты, нарушения стула, задержка в развитии
Первичная цилиарная дискинезия Персистирующее слизисто-гнойное отделяемое, не прекращающееся в промежутках между «простудами», двусторонний застой слизи и отделяемого на дне носовой перегородки, симптомы с рождения
Коагулопатия Рецидивирующие носовые кровотечения при минимальных травмах
Системные аутоиммунные болезни (гранулематоз Вегенера) Ринорея, гнойно-геморрагическое отделяемое, язвенно-некротическое поражение слизистой носа и рта, возможна перфорация носовой перегородки, евстахеит. Полиартралгии, миалгии
Вытекание СМЖ Бесцветное отделяемое из носа, часто травма в анамнезе

* Этиология чаще вирусная, либо бактериальная, очень редко – грибковая. На фоне острой респираторной вирусной инфекции назальные симптомы преобладают на 2–3-й день и угасают к 5-му. У детей младшего возраста в среднем возможно до 8 эпизодов инфекции верхних дыхательных путей в год, около 4-х – в школьном возрасте.

источник

За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28-30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей (М. Р. Богомильский, Т. И. Гаращенко, 2000). Причем 50% детей, став взрослыми, продолжают бо

Ринит у детей является доминирующей патологией амбулаторной практики. За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28–30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей (М.?Р.?Богомильский, Т.?И.?Гаращенко, 2000). Причем 50% детей, став взрослыми, продолжают болеть этими болезнями. Ежегодно число больных с воспалением околоносовых пазух увеличивается в среднем на 1,5–2%.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этих заболеваний у детей и подростков, число их неуклонно растет. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, получившим отражение в трудах IIIНационального конгресса по болезням органов дыхания, болезни органов дыхания являются наиболее распространенными заболеваниями современного общества. Это обстоятельство поставило ринологию, а вместе с ней и пульмонологию в разряд приоритетных медицинских дисциплин. Важно подчеркнуть не только медико-биологическую, но и социально-экономическую значимость данной проблемы.

Разработаны и изучаются анкеты качества жизни больных детей, страдающих ринитом и синуситом. Исследования, проведенные в США, по влиянию симптомов риносинусита на качество жизни пациента выявили, что оно снижается значительнее, чем при хронической обструктивной болезни легких и даже при ишемической болезни сердца.

В современной медицине сложилась парадоксальная ситуация: с одной стороны, крупнейшие научные достижения в медицине, новые технологии и препараты, с другой стороны— неуклонный рост заболеваемости, в частности верхнего отдела дыхательных путей— полости носа и околоносовых пазух. Причин этому много: это и недостаточное, несбалансированное питание, массовое применение в промышленности консервантов, красителей, эмульгаторов, это и неуклонный рост количества новых, стойких к антибиотикам штаммов патогенной микрофлоры, это и значительное снижение сопротивляемости организма, это и воздействие различных вредных факторов внешней среды (физических, химических, ионизирующей радиации) на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа, выполняющей важнейшую задачу— гомеостаз организма. Поэтому важной социально-экономической задачей является изучение причин возникновения, разработка методов диагностики, лечения и профилактики этой патологии у детей и подростков.

Слизистая оболочка верхнего отдела дыхательных путей— основной физиологический барьер, защищающий органы дыхания и весь организм от вредных внешних воздействий, реагирующий на эти воздействия развитием воспалительной реакции, которая может стать началом хронических воспалительных и невоспалительных аллергических заболеваний бронхолегочной системы в целом.

В настоящее время изменилось представление о механизмах реакций, происходящих в слизистой оболочке полости носа при воздействии различных факторов окружающей среды. Основополагающая тенденция современной медицины, в частности оториноларингологии, заключается в систематизации уровня знаний и создании единых международных определений и классификаций. Так, были созданы международные согласительные документы по аллергическому риниту и бронхиальной астме, хроническому бронхиту, головной боли и др.

В течение последнего десятилетия работает европейская консенсусная группа над проблемой определения и классификации ринитов.

Ринит— rhinitis происходит от греческого слова rhinos— нос и суффикса it, обозначающего воспаление, которое может возникать под воздействием различных факторов (вирусов, бактерий, аллергенов, триггеров). Это самое распространенное заболевание человека. Ринит может быть самостоятельным заболеванием или являться симптомом заболевания, на фоне которого он появляется. При этом причины и патогенетические механизмы его развития отличаются разнообразием, определяющим особенности и тяжесть течения насморка. В разработанных и принятых в последние годы рекомендациях обращается внимание на необходимость тщательного обоснования диагноза у больных с клиническими проявлениями ринита. Для унифицирования рекомендаций по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии различают ринит по форме, варианту, причине появления, патогенетической характеристике и течению процесса. По течению: приступообразное, сезонное, постоянное. По стадиям: воспаление слизистой оболочки полости носа может быть острым и хроническим. Этиологическими факторами могут быть: инфекционное поражение (вирусное и бактериальное, вызванное специфическими и неспецифическими возбудителями), аллергическое поражение, травматические факторы (механические, химические, термические и др.), нарушения в слизистой оболочке полости носа в результате системных заболеваний (эндокринных, вегетативных изменений, психогенных и др.).

В результате хронического воспаления может развиваться гипертрофия или атрофия слизистой оболочки полости носа (атрофический и гипертрофический ринит).

Наиболее часто причиной развития ринита является воздействие инфекционного фактора (вирусов, бактерий, грибков).

Первым барьером на пути микроорганизмов является слизистая оболочка полости носа, способная реагировать на изменение окружающей среды (холод, запыленность, сухой воздух, раздражающие запахи т.?п.). Воздействие триггеров, переохлаждение, нарушение адаптивных механизмов, вирулентность микробной флоры приводят к несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки и развитию воспаления. В норме микроорганизмы адсорбируются на поверхности слизистой оболочки слизью, выделяемой секреторными клетками поверхностного эпителия, и удаляются, благодаря действию мерцательного эпителия. При несостоятельности защитного барьера слизистой оболочки вирус проникает в клетку и происходит освобождение его нуклеиновых кислот от белковой оболочки. В клетке происходит созревание зрелых вирионов, которые выходят одновременно с гибелью клетки. В дальнейшем присоединяется бактериальная флора. Целостность слизистой оболочки нарушается, и она становится проницаемой для вирусов и постоянно вегетирующей в верхних дыхательных путях бактериальной микрофлоры.

Инфекционные агенты: вирусы, бактерии, грибы, паразиты.

К вирусам, наиболее часто вызывающим развитие ринита, относятся: аденовирус, риновирус (более 90 серотипов), коронавирус, миксовирус гриппа, миксовирус парагриппа, энтеровирус, синцитиальный респираторный вирус). Вопрос о латентности вирусов остается спорным. Так, ряд авторов утверждают, что аденовирус проникает в организм в детстве и сохраняется в течение длительного периода времени. Под влиянием определенных условий (перемена климата, переохлаждение, изменение влажности и др.) происходит его активация.

Бактериальные микроорганизмы могут быть типичными (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и атипичными (микоплазма, хламидии, легионеллы).

Поэтому вскоре от начала заболевания течение ринита начинает зависеть от микст-инфекции и от бактериальной флоры, которая при насморке играет практически ведущую роль в третьей стадии развития болезни, при которой ринорея приобретает слизисто-гнойный характер, продолжается в течение одной или двух недель. Острый ринит может быть вызван как неспецифической микрофлорой, так и специфической (при гонорее, туберкулезе). Причиной развития воспаления могут быть грибы. Известно, что грибковое поражение развивается после вирусного и бактериального. Чаще всего бывает грибково-бактериальная ассоциация. Но развитие заболевания, его тяжесть зависят от состояния реактивности всего организма, от состояния его адаптивных систем (иммунной и вегетативной).

Именно в силу незрелости адаптивных систем дети так часто болеют ринитами.

Вирусы могут являться аллергенами, при воздействии которых развивается гиперчувствительность замедленного типа. Многочисленные клинические наблюдения подтверждают наличие вирусно-микробной сенсибилизации организма ребенка.

Наиболее значительны изменения со стороны слизистой оболочки полости носа при гриппозном генезе заболевания. Ринит у детей может быть одним из ведущих проявлений дифтерии, кори, скарлатины, коклюша.

В каждом из этих случаев механизм его развития имеет отличительные особенности и клиническую картину. У детей раннего детского возраста острый ринит является заболеванием всего организма и симптомы интоксикации резко выражены.

В течение банального ринита принято различать три стадии.

Первая стадия (сухая) продолжается от нескольких часов до 1–2 суток. Во время этой стадии ребенка беспокоит зуд, чувство дискомфорта, царапанья, сухости в носу. Эти явления сопровождаются чиханием, слезотечением. Появляются симптомы общей интоксикации, такие как головная боль, тяжесть в голове, недомогание, озноб, может быть повышение температуры тела. Вторая (серозного отделяемого) стадия характеризуется появлением обильного отделяемого серозного характера (содержащая в высоких концентрациях поваренную соль, биологически активные вещества, аммиак), затруднение носового дыхания с одной или с двух сторон. Выделяемый секрет вызывает мацерацию кожи преддверия носа, появление трещин. При прогрессировании процесса, нарастании отека, инфильтрации слизистой оболочки полости носа нарастает затруднение оттока слезы через слезно-носовой канал, что сопровождается обильным слезотечением и приступами чихания. Ребенок становится вялым, невнимательным. Сон становится беспокойным. Из-за вовлечения в процесс слизистой оболочки обонятельной области и закрытия обонятельной щели нарушается и прекращается восприятие запахов.

При эндориноскопическом исследовании видны признаки застойного кровенаполнения и отека слизистой оболочки носовых раковин, носовые ходы закрываются. В просвете общего носового хода видно слизистое, часто пенящееся отделяемое. Слизистая оболочка гиперемированная, иногда с цианотичным оттенком. Длительность этой стадии незначительная. Через двое или трое суток при хорошей реактивности организма и отсутствии патологических изменений в носу и носоглотке процесс переходит в третью стадию. Третья (слизисто-гнойного отделяемого) стадия — отличается изменением характера отделяемого. Оно становится слизисто-гнойным и не таким обильным. Уменьшаются и исчезают такие симптомы, как чихание, щекотание в носу, слезотечение. Улучшается дыхание через нос, которое становится более свободным. При риноскопии отмечают уменьшение интенсивности гиперемии слизистой оболочки полости носа, отечности, в носовых ходах определяется слизисто-гнойное отделяемое. Постепенно его количество уменьшается, наступает выздоровление.

В среднем продолжительность острого ринита 1–2 недели. Это зависит от реактивности детского организма, вирулентности микробной флоры, состояния полости носа и носоглотки. Все же решающим фактором является агент, вызвавший воспаление. Так, риновирусный острый ринит часто имеет абортивное легкое течение (3–6 дней). При вспышках гриппа, эпидемиях ринит может быть тяжелым как по клиническим проявлениям, так и по длительности течения.

Тяжесть ринита зависит от возраста ребенка. У новорожденных и детей грудного возраста острый ринит всегда расценивают как системное заболевание, чреватое развитием тяжелых осложнений, иногда опасных для жизни ребенка. На первый план выступают симптомы общей интоксикации. По мере развития заболевания дыхание через нос прекращается, а дыхание через рот сопровождается заглатыванием воздуха. В результате при кормлении нарушается акт сосания. Нарушение дыхания приводит к повышению внутричерепного давления и раздражению мозговых оболочек.

Воспаление слизистой оболочки в этом возрасте принимает генерализованный характер, часто распространяясь на носоглотку, глотку, гортань, трахею, бронхи, легкие, что приводит к развитию бронхопневмонии. Это требует проведения соответствующих терапевтических и профилактических мероприятий.

Исход воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа (ринита) может быть различным, а именно: самопроизвольное выздоровление, частые рецидивы +++ (вирусные и аллергические формы), развитие осложнений, таких как отит, синусит, распространение процесса на нижние дыхательные пути.

С появлением и научным исследованием новых групп препаратов выражение «Если лечить, то насморк проходит за неделю, а не лечить — за 7 дней» ушло в прошлое.

В подавляющем большинстве случаев требуется только симптоматическое лечение, включающее:

При подозрении на развивающееся осложнение процесса показано назначение эмпирической системной антибактериальной терапии.

Клинические исследования показали благоприятный эффект регулярного промывания полости носа физиологическими растворами (ирригационная терапия) как с лечебной, так и с профилактической целью. Орошение полости носа изотоническими растворами приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку факторов (бактерий, аллергенов, триггерров и др.), механическому ее очищению и тем самым сдерживает рост патогенных микроорганизмов.

Включение в схему терапии острого ринита и риносинусита препарата Маример обосновано как с этиотропной, так и с патогенетической точки зрения.

Маример представляет собой изотонический раствор океанической воды, содержащий полный набор минеральных солей и микроэлементов.

По данным клинических исследований доказано, что Маример очищает и увлажняет слизистую полости носа, восстанавливает фильтрующие и барьерные функции, подвижность реснитчатого эпителия, нормализует регенеративные возможности за счет входящих в его состав микроэлементов. Маример— аэрозоль морской воды
с микродиффузионной системой распыления (средний размер капель 2 to 20 μm). Технология микродиффузии повышает площадь контакта со всей слизистой полости носа и увеличивает время действия микроэлементов. Образно говоря, Маример образует «облако микроэлементов в полости носа».

Важно подчеркнуть, что препарат не содержит консервантов и качество воды контролируется двумя независимыми международными организациями CROSS Centres Regionaux Operationelles de Surveillance et de Sauvetage и MRCC Maritime Rescue Co-ordination Centre.

Доказан клинический эффект от воздействия разных микроэлементов. Так, выявлено, что входящие в состав Маримера микроэлементы селен и цинк обладают антиоксидантным и противовоспалительным эффектом, участвуют в процессах регенерации, магний— обладает мембраностабилизирующим действием.

Препарат выпускается в виде одноразовых флаконов-капельниц 5 ml × 12 для детей с первых дней и аэрозоля для взрослых.

В течение всего периода наблюдений не отмечено побочных явлений, значительные улучшения наступали через 3–5 дней лечения острых ринитов и риносинуситов. Препарат Маример может быть рекомендован для использования в качестве комплексной терапии острых ринитов и риносинуситов.

Как было сказано выше, для восстановления проходимости соустьев и нормальной аэрации околоносовых пазух назначаются сосудосуживающие средства— деконгестанты— средства, устраняющие гиперемию и отек слизистой оболочки носа. При этом выбор конкретных препаратов, режим дозирования и длительность применения также должны полностью соответствовать официальным рекомендациям. В зависимости от способа применения различают системные и местные деконгестанты. В детской практике применение системных деконгестантов не рекомендуется. Среди топических сосудосуживающих средств наиболее часто используют имидазолы, к которым относятся такие препараты, как оксиметазолин (Називин), ксилометазолин и др. Несмотря на сходный механизм действия, они имеют существенные различия, которые и определяют их клиническую эффективность. В зависимости от продолжительности деконгестивного действия выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия.

Производные нафазолина, тетризолина характеризуются непродолжительным сосудосуживающим эффектом (не более 4–6 часов), что требует более частого их использования до 4 раз в сутки. Эти препараты оказывают наибольшее токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия слизистых носа. К назальным деконгестантам длительного действия (до 10–12 часов) относятся производные оксиметазолина (Називин). Действие наступает через 2–3 минуты после применения Називина.

Називин вызывает самое длительное действие из всех деконгестантов, описанных в монографии FDA, и применяется не чаще двух раз в сутки (FDA Monograph, 1994).

Высокая эффективность и хорошая переносимость низких концентраций оксиметазолина (Називин 0,01%) рекомендована в использовании при лечении новорожденных детей. Следует отметить, что Називин 0,01% в настоящее время является единственным топическим деконгестантом, разрешенным МЗ РФ к применению у новорожденных и детей грудного возраста. При строгом соблюдении режима дозирования и способов применения (интраназальное введение в виде капель или спреев) и продолжительного использования (не более 3–5 дней) побочные и нежелательные явления встречаются редко. В последнее время появились научные работы, доказывающие антивирусное действие Називина. Из экспериментальных работ, проведенных Институтом вирусологии и антивирусной терапии, Клиники Университета им. Фридриха Шиллера (Йена, Германия), видно, что Називин обладает действием, направленным против размножения вируса гриппа. В работе докторов Глаттхаар-Саалмюллера, С.М.?Колча (Германия) и д-ра А.Саалмюллера (Австрия) продемонстрировано противовирусное действие Називина по отношению к риновирусам. Показано, что это действие может быть объяснено подавлением экспрессии молекулы адгезии ICAM-1, которая служит рецептором для проникновения вируса в клетку. Уменьшение экспрессии молекул клеточной адгезии на эндотелий сосудов, с одной стороны, уменьшает воспаление, с другой— снижает способность вируса проникать в клетку.

В ряде исследований доказано, что Називин подавляет образование воспалительных медиаторов арахидоновой кислоты (I.Beck-Speier, N.Dayal, E.Karg, K.L.?Maier, G.Schumann, M.Semmler and S.M.?Koelsch, GSF-National Research Center for Environment and Health, Institute for Inhalation Biology, Neuherberg/Munich, Germany and Merck Selbstmedikation GmbH, Darmstadt, Germany. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. Vol.316, № 2. Copyright© 2006 by The American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics JPET. February 2006. 316:843–851. Printed inU.?S.A.).

Таким образом, Називин обладает антивирусным эффектом, т.е. этиотропным действием (подавление вирусов), т.е. устраняет причину заболевания.
Противовоспалительное и антиоксидантное действие Називина является патогенетическим (подавление воспаления и окисления), т.е. предотвращает развитие заболевания. Сосудосуживающее действие Називина— симптоматическое (устранение симптомов за счет сужения сосудов).

Наш опыт клинического исследования показал, что при лечении острого инфекционного ринита с использованием Називина в качестве сосудосуживающего и противоотечного препарата практически у всех больных удалось добиться исчезновения основных клинических проявлений заболевания. Не наблюдалось побочных явлений, рецидивов насморка, перехода воспаления в хроническую форму, осложнений со стороны околоносовых пазух и уха. Также важным являлось применение Називина при острых риносинуситах, так как он обеспечивал быстрое восстановление дренажной функции соустьев околоносовых пазух и эвакуации гнойного отделяемого. Использование Називина при острых отитах способствовало быстрому открытию устья слуховой трубы и дренажу гнойного отделяемого из полости среднего уха. Следовательно, препарат оксиметазолин (Називин) обладает не только сосудосуживающим действием, но и противовоспалительным и антивирусным эффектом, хорошо переносится больными при местном применении, не дает системных осложнений и может быть рекомендован для широкого применения в амбулаторной и клинической практике как для детей, так и для взрослых.

Проведено изучение действия Називина на продолжительность течения ринита.

Результаты плацебо-контролируемого многоцентрового двойного слепого исследования в соответствии со стандартами GCP на больных острым ринитом, проведенного Dr.S.Reinecke, Dr.M.Tschaikin (Munchner Medizinische Wochenschrift (MMW)— Fortschritte der Medizin. Originalien III/2005, 06. Okt. 2005), показали статистически значимое сокращение сроков лечения ринита на 33,3%.

Если произвести простой подсчет, то получится, что в течение жизни человек простужается 270 раз:

Нелеченный насморк длится 7–10 дней (в среднем— 8 дней).

270 простуд × 8 дней = 2160 дней ≈ 6 лет.

Т.е. 6 лет жизни каждого человека занимает насморк. Если же его лечить, то эта цифра уменьшится более чем в три раза.

В клинической практике перспективны препараты, не содержащие консервантов. Они являются безопасными и не оказывают токсического действия на клетки мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. К их числу принадлежит ксилометазолин (Ксимелин ЭКО). Приставка «ЭКО» означает экологичный, т.е. не содержащий консервантов.

Ксимелин ЭКО рекомендован для особой категории детей, имеющих высокочувствительную слизистую носа. Это дети— аллергики, дети, часто болеющие насморком, т.?е. те, кто вынуждены часто применять деконгестанты. Ксимелин ЭКО сохранил все преимущества классического Ксимелина и добавил еще одно— мягкое действие. Благодаря отсутствию консерванта препарат практически не вызывает раздражения и сухости слизистой носа.

Действие препарата начинается через несколько минут и продолжается в течение 10–12 часов.

Режим дозирования и длительность применения препаратов в педиатрической практике полностью соответствуют официальным рекомендациям.

Таким образом, своевременное этиопатогенетически обоснованное лечение ринита в педиатрической практике позволяет сократить его продолжительность и увеличить качество жизни ребенка и его родителей.

Е. П. Карпова, доктор медицинских наук, профессор

источник

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту (EAACI//WAO, ARIA 2008). Глубина поиска составляла 10 лет.

АР — заболевание, характеризующееся наличием иммуноло-гически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

J30 — вазомоторный и аллергический ринит. J30.1 — аллергический ринит, вызванный пыльцой растений. J30.2 — другие сезонные аллергические риниты. J30.3 — другие аллергические риниты. J30.4 — аллергический ринит неуточненный.

— исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профессиональной вредности;

— соблюдение безаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации;

— исключение диагноза АР у больных БА;

— обязательное аллергологическое обследование больных с «вазомоторным» ринитом;

— проведение лечебных и диагностических мероприятий (кожные и провокационные пробы, АСИТ) только в специализированных стационарах и кабинетах под контролем врача аллерголога-иммунолога;

— для больных с диагностированным АР: постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога, наличие у больного письменного плана лечения, обучение и тренинг пациентов, в т. ч. в аллергошколах;

— исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами (элиминационные меры);

— как мера вторичной профилактики у лиц с атопией исключение контакта с аллергенами и факторами, которые потенциально могутстатьсенсибилизирующими (домашниеживотные, растения, фитотерапия, неблагоприятные бытовые и производственные условия и др.).

Цель скрининга — по возможности раннее выявление АР среди A3, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчете на облегчение состояния пациентов и снижение осложнений. Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-тесты с различными группами аллергенов, провокационный назальный тест (С, 2+).

АР классифицируют по форме, характеру, тяжести течения, стадии заболевания. (С, 2+)

Формы аллергического ринита:

— САР возникает при сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и других.

— КАР развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональным аллергенам.

Классификация международных согласительных документов по АР (EAACI//WAO, ARIA2008), которой в настоящее время отдается предпочтение, предлагает разделять:

По характеру течения: интермиттирующий АР (симптомы беспокоят менее 4 дней в нед или менее 4 нед в году), персистирующий АР (симптомы беспокоят более 4 дней в нед или более 4 нед в году).

По тяжести течения: легкая степень тяжести АР (у пациента имеются лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон); средней степени тяжести АР (симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом). Качество жизни существенно ухудшается; тяжелая форма АР (симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью, если не получает лечения).

По стадии течения АР подразделяется на: стадию обострения и стадию ремиссии.

Жалобы: на заложенность носа, чихание, обильное отделяемое, зуд в полости носа. Часть больных в большей степени беспокоят ринорея (водянистый секрет) и чихание; в ночное время состояние может улучшаться. В других случаях сильнее выражена заложенность носа, назальный секрет при этом вязкий, тягучий, в ночное время состояние может ухудшаться; при длительном течении заболевания возникает ан осмия.

Часто присутствует как назальная, так и бронхиальная гиперреактивность (усиленный ответ на неспецифические раздражители, проявляющееся в виде обострения АР при контакте со средствами бытовой химии, с резкими запахами, табачным дымом, холодным воздухом, при смехе, плаче, физической нагрузке, изменении положения тела и др.). (A, 1+).

Типичные симптомы АР: ринорея, чихание, затруднение носового дыхания и зуд часто сочетаются с глазными симптомами, особенно у пациентов с повышенной чувствительностью к пыльцевым аллергенам. Диагностика облегчается при использовании стандартизированных вопросников. Ответы на ключевые вопросы выявляют спектр возможных причин, хотя и не являются заменой для аллерген-специфической диагностики.

Появление сезонных симптомов в одно и то же время года -возможный индикатор роли пыльцы или спор плесеневых грибов; ухудшение в домашних условиях — показатель сенсибилизации к эпидермальным аллергенам или клещам домашней пыли; при ухудшении на работе нельзя исключить роль профессиональных аллергенов.

Особенности ринореи — задняя ринорея — приводит к синдрому так называемого «постназального стекания». Если характер выделений прозрачный — инфекция маловероятна, если выделения

желтые или зеленые — инфекция весьма вероятна. Примесь крови в назальном секрете с обеих сторон может указывать на неправильное применение назального спрея или наличие гранулематозного процесса, а также возможное нарушение свертывания крови и патологию сосудов в слизистой оболочке носа. Односторонние симптомы при АР либо указывают на устойчивый «назальный цикл» у пациента, либо требуют исключения нарушения анатомической структуры полости носа или инородного тела, опухолей, полипа верхнечелюстной пазухи (antrochoanal polyps), в редких случаях, как правило, после травмы головы, истечения цереброспинальной жидкости (ликвореи). Двусторонние симптомы указывают либо на сигмовидное искривление перегородки, либо на наличие полипоза носа, обтурирующего оба носовых хода. Попеременная заложенность -на генерализованный ринит с меняющимся носовым циклом.

Образование носовых корок может быть при гранулематозе Вегенера, саркоидозе, других васкулитах, озене и хроническом риносинусите. Редко могут вызывать образование корок ИНГКС. При АР возможны: храп, нарушение сна, сопение, гнусавость голоса, которые могут наблюдаться и при любых ринитах, сопровождающихся заложенностью носа. У некоторых пациентов с САР при попадании в организм перекрестно-реагирующих антигенов, содержащихся в некоторых фруктах, овощах и орехах, развивается оральный аллергический синдром (ОАС) (симптомы ОАС развиваются в первые минуты после употребления свежих фруктов или овощей, реже — спустя один-два часа). Характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения в области языка, десен, неба, губ, а также эритематозных элементов в периоральной области, на шее. Нередко наблюдается усиление заложенности носа, насморк, чихание, явления конъюнктивита. В большинстве случаев симптомы кратковременные и купируются самостоятельно, однако в отдельных случаях возможно сочетание с бронхообструктивным синдромом, системными реакциями). При АР возможны: кашель, свистящие хрипы, заложенность в грудной клетке.

КАР. Заболевание носит круглогодичный характер.

Пациенты обнаруживают связь между возникновением симптомов и воздействием аллергена (контакт с шерстью животных, со старыми книгами, уборка помещения и др.). Симптомы заболевания присутствуют постоянно либо с эпизодическим ухудшением состояния или появляются лишь при контакте с причинным аллергеном.

Заболевание может протекать без резких обострений, что не позволяет предположить причинно-значимый аллерген без проведения специфического аллергологического обследования.

Возможно наличие других аллергических заболеваний (чаще АК, БА, АД).

САР. Заболевание носит четкий сезонный характер (симптомы появляются в один и тот же сезон года). Сезонность четко прослеживают при анализе дневника больного A3.

Могут беспокоить симптомы конъюнктивита, БА, системных проявлений: утомляемость, отсутствие аппетита, депрессия, приступы мигрени. Характерный признак пыльцевой сенсибилизации — ухудшение состояния при выходе на улицу из помещения, в сухую ветреную погоду, во время пребывания в загородной зоне и других местах, где цветение более активное. Могут отмечаться различные реакции при использовании косметических средств и ЛС, содержащих экстракты растений, а также при употреблении в пищу продуктов, содержащих растительные компоненты, меда и т. д.

При наличии грибковой сенсибилизации обострение чаще возникает весной и осенью (для средней полосы России это время наиболее активного спорообразования грибковых микроорганизмов); симптомы могут сохраняться весь теплый период года, особенно при высоком уровне влажности.

Возможно ухудшение состояния при контакте с прелым сеном и травой, в период пребывания в сырых, плохо проветриваемых помещениях, при употреблении продуктов, подвергшихся ферментации, — пива, кваса, дрожжевого теста, сыра и других.

Клинические проявления гиперчувствительности к клещевым аллергенам могут носить сезонный характер (весна и осень — периоды активного размножения клещей домашней пыли).

Наиболее часто АР сочетается с АК, БА, АД, АКР. Нередко эти заболевания протекают длительно, без постоянной и выраженной симптоматики, а потому не являются столь беспокоящими пациента, как АР. Следует иметь в виду, что нередко не удается заподозрить ведущий причинно-значимый аллерген, поскольку у пациента имеется полисенсибилизация к аллергенам различных групп. Пациент может иметь сочетанную сенсибилизацию к аллергенам, с которыми он контактирует ежедневно и присутствующим в воздухе только в определенный сезон. В этом случае проявления ринита носят круглогодичный характер с сезонным ухудшением состояния. Затрудняет выявление аллергена и наличие гиперреактивности слизистой оболочки носа.

Риском развития АР является атопия, следует обратить внимание на наличие A3 у ближайших родственников — АР, БА, АД и на наличие других A3 у самого больного АР, неблагоприятные экологические, бытовые и производственные условия.

Обращают внимание на затрудненное носовое дыхание; приступообразное чихание; постоянное обильное отделение водянистого секрета из полости носа; в случае присоединения вторичной инфекции выделяемый секрет может носить слизисто-гнойный характер.

Цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более) (В, 2++). Общий анализ крови проводят с целью выявления эозинофилии (чаще обнаруживают в период обострения заболевания).

Обязательные инструментальные исследования

При передней риноскопии отмечают значительное количество водянистого секрета, резкий отек носовых раковин, ярко-красный цвет слизистой оболочки в период обострения САР, серый или ци-анотичный цвет — при КАР, наличие характерной «мраморности» слизистой оболочки (симптом Воячека).

Рентгенологическое исследование полости носа и ОНП. А(1+).

Компьютерная томография полости носа и ОНП. (В, 2++).

Передняя риноманометрия. (С, 2+).

Эндоскопическое исследование полости носа. Аппликационная проба с раствором адреналина гидрохлорида 0,1% для демонстрации обратимости назальной обструкции. (С, 2+).

Кожные тесты с атопическими аллергенами. (А, 1++).

Определение уровня аллерген-специфических IgE в сыворотке крови. (В, 1+).

Провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами. (В, 1+). Окончательный диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания.

АР дифференцируют с некоторыми хроническими заболеваниями полости носа. Чаще всего с ринитом, вызванным анатомическими аномалиями строения носовой полости, или инфекционным ринитом.

Для неаллергического эозинофильного ринита характерно высокое содержание эозинофилов (до 80-90%) при цитологическом исследовании, при этом не удается выявить сенсибилизацию ни одним из методов аллергодиагностики, при риноскопии характерна бледная рыхлая отечная слизистая оболочка носа, возможно дальнейшее развитие полипоза.

При вазомоторном (идиопатическом) рините слизистая полости носа бледная, отечная; отделяемое из носа водянистого или слизистого характера, не имеется признаков атопии.

Ринит неаллергического характера может быть вызван патологией эндокринной системы, приемом медикаментов, психогенными факторами, беременностью и др.

Учитывают данные анамнеза и результаты клинического и аллер-гол огического обследований, наличие сопутствующей патологии и прием медикаментов, которые могут привести к появлению симптомов ринита. Пациенты с подозрением на АР ведут дневник, в котором они ежедневно регистрируют выраженность симптомов, влияние условий окружающей среды на течение заболевания, атакже указывают лекарственные препараты, которые были использованы в этот день. Анализ полученных из дневника сведений позволяет предположить аллергическую природу заболевания и причинный аллерген, эффект от применения препаратов. При сезонном течении необходимо сопоставить календарь цветения растений в данной климатической зоне с моментами появления и исчезновения симптомов у пациента.

Цель лечения — полный контроль над симптомами АР.

Лечение в большинстве случаев проводят в амбулаторно-поли-клинических условиях. Госпитализация в стационар показана при тяжелом и/или осложненном течении заболевания, а также при необходимости проведения ускоренного курса АСИТ

Пациент или родители детей должны быть проинформированы о природе заболевания, причинах и механизмах ринита, симптомах и доступных методах лечения. Необходимо предоставить информацию о способах элиминации или ограничения контакта с аллергеном, лекарственной терапии. Эффективность терапии зависит от правильной техники использования препаратов местного применения, которой следует научить больного. Пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях АР, в том числе синусите, среднем отите и сопутствующих заболеваниях, таких как БА Пациенты должны иметь представление о том, как распознавать признаки осложнений, для своевременного обращения к врачам-специалистам, а также получить информацию о возможных негативных влияниях ринита на качество жизни и преимуществах соблюдения врачебных рекомендаций. Необходимо ориентировать больного на реалистичные ожидания и понимание того, что хронические заболевания не излечиваются, поэтому требуется долгосрочное врачебное наблюдение и рациональная терапия.

Для повышения эффективности лечения необходимо прекратить (или максимально сократить) дальнейший контакт пациента с причинными аллергенами (D). Больной в соответствии с его сенсибилизацией должен получить лечебно-профилактические рекомендации.

Медикаментозное лечение аллергического ринита включает симптоматическую терапию (купирование обострения и базисное лечение) и патогенетическое лечение — АСИТ.

В случае полной блокады носового дыхания за несколько минут до интраназального введения противоаллергических препаратов применяют стимуляторы адренорецепторов: нафазолин (C, 2+), или оксиметазолин (C, 2+), или ксилометазолин (C, 2+), по 2—3 инстилляции 2-4 раза в сут. Длительность их применения составляет в среднем 3—5 сут, но не более 10 сут.

При обильной назальной секреции показаны антихолинерги-ческие препараты, содержащие ипратропиум бромид по 2—3 дозы в каждый носовой ход 3 раза в сут (B, 1+).

Не следует забывать, что при передозировке и постоянном (в течение нескольких месяцев, а иногда и лет) приеме стимуляторов-адренорецепторов наступает тахифилаксия, а также развивается ряд побочных эффектов и осложнений (гипертрофия носовых раковин, необратимые изменения слизистой оболочки носа, возможно развитие ряда системных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы).

При наличии легких и умеренных клинических проявлений ринита применяют кромоглициевую кислоту (B, 1+) в виде интраназального спрея в дозе 2,8 мг в каждый носовой ход 4—6 раз в сут. В качестве альтернативы применяют АГ в виде интраназальных средств: левокабастин по две инсуффляции в каждый носовой ход 2-4 раза в сут (C, 2+), азеластин, по одной инсуффляции в каждый носовой ход 2 раза в сут (C, 2+).

Следует помнить, что АР и БАявляются взаимозависимыми заболеваниями, поэтому своевременное и адекватное лечение АР, раннее назначение ИНГКС способствуют уменьшению интенсивности

аллергического воспаления как в слизистой оболочке носа, так и в бронхах и снижению уровня их гиперреактивности. Беклометазона дипропионат в дозе 400 мкг/сут (А, 1++), мометазона фуроат в дозе 200 мкг 1-2 раза в сут (А, 1++), или будесонид в дозе 100-200 мкг 2 раза в сут (А, 1++), или флутиказона пропионат в дозе 200 мкг 1 раз в сут, либо 200 мкг 2 раза в сут (АД++). Флутиказона фуроат в дозе 110 мкг 1 раз в сутки (А, 1++).

Несмотря на эффективность пероральных АГ первого поколения, их применение не рекомендуется, если доступны препараты второго поколения, учитывая седативные и антихолинергические свойства первых. Установлена низкая эффективность АГ первого поколения по анализу эффективности затрат, стоимость лечения увеличивается из-за вызываемой ими седации. Целесообразно применять только безопасные АГ второго поколения, характеризующиеся благоприятным отношением эффективность/безопасность.

АГ (блокаторы Н рецепторов гистамина) второго поколения: лоратадин (A,1+) или цетиризин (A,1+) в дозе 10 мг/сут или дез-лоратадин (A, 1+) в дозе 5 мг/сут. Возможно применение эбастина (A, 1+) в дозе 10-20 мг/сут, фексофенадина (A, 1+) в дозе 120-180 мг/сут или левоцетиризина (A, 1+) в дозе 5 мг/сут или рупата-дина фумората в дозе 10 мг/сут (B, 2++). В качестве альтернативной терапии могут использоватся блокаторы Н^рецепторов гистамина первого поколения: клемастин (B, 2+), в дозе 1 мг 2—3 раза в сут или хлоропирамин (B, 2+) в дозе 25 мг 2—3 раза в сут в течение 10 сут. В случае выраженной симптоматики первые несколько суток эти препараты применяют парентерально (в/м или в/в): клемастин в дозе 2 мг 1—2 раза в сут, хлоропирамин в дозе 40 мг 1—2 раза в сут. Отечественные АГ представлены препаратами: мебгидролина на-падизилат по 0,1-0,3 г в сут; секвифенадин гидрохлорид по 0,05-0,1 г 2-3 раза каждый день, хифенадина гидрохлорид по 25-50 мг 2—4 раза в день.

АГ системные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен в дозе 1 мг 2 раза в сут, на протяжении до 3 мес (A, 1+).

По эффективности монтелукаст натрия по 10 мг в сут и зафирлу-каст по 40 мг в сут, превосходят плацебо, но уступают АГ и ИНГКС (C, 2+).

В редких случаях больным с выраженными симптомами, которые не отвечают на лечение другими препаратами или не переносят интраназальные средства, может потребоваться системное применение ГКС (например, преднизолон в начальной дозе 5-10 мг/сут перорально) в течение короткого срока. Длительное лечение перо-ральными ГКС или их внутримышечное введение сопровождается хорошо известными системными побочными эффектами.

При сезонной форме предупреждающая противоаллергическая терапия должна быть назначена после проведения анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность назначенных препаратов и результаты обследования) за 1—2 нед до предполагаемого сезонного обострения. Базисная терапия КАР обеспечивает стабильность состояния в условиях контакта с аллергеном.

В качестве базисной терапии при легком течении АР применяют следующие ЛС:

— таблетированные формы блокаторов Нгрецепторов гистамиа на; предпочтительнее применение блокаторов Н1-еецепторов второго поколения; АГ со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток; препараты кромоглициевой кислоты.

При тяжелом и средней степени тяжести течениях заболевания необходимо лечение ИНГКС. Перечень препаратов и дозировки указаны выше. Подбор и комбинирование препаратов базисной терапии проводят индивидуально с учетом тяжести заболевания, переносимости препаратов, условий жизни пациента.

Патогенетический метод лечения АР — АСИТ, (A, 1++) (см. клинические рекомендации по АСИТ).

Лечение осложнений АР (гайморита, этмоидита, отита). В случае присоединения вторичной инфекции противоаллергическую терапию необходимо сочетать с соответствующей антибактериальной, противовоспалительной и другими видами терапии, назначаемой отоларингологами.

Прогноз АР при адекватной терапии и профилактике, как правило, благоприятный.

— использовать продукты растительного происхождения, гомеопатию, косметику с растительными компонентами при пыльцевой сенсибилизации;

— длительно и бесконтрольно использовать деконгестанты, заниматься самолечением;

— проводить хирургическое лечение в сезон пыления причинно-значимых растений.

Всем больным АР показана консультация аллерголога для выявления или подтверждения аллергического характера ринита, выявления спектра причинно-значимых аллергенов, подбора симптоматической терапии и назначения АСИТ. (A, 1++). Консультацию ЛОР-врача проводят для решения вопросов, касающихся хирургического лечения анатомических дефектов полости носа и осложнений АР. (A, 1++).

Пациентам с круглогодичной формой АР необходимо наблюдение аллерголога вне зависимости от времени года для динамической оценки и коррекции базисной терапии. Пациентам с сезонной формой АР показаны консультации аллерголога: за 1—2 нед до предполагаемого обострения для решения вопроса о назначении симптоматической терапии в сезон пыления; в сезон цветения (спорообразования) для оценки эффективности назначенной терапии и ее коррекции; по окончании сезона обострений для оценки эффективности проведенного лечения и решения вопроса о проведении АСИТ

источник

Читайте также:  Какие капли помогают при аллергическом рините