Меню Рубрики

Этиология аллергического ринита у детей

Аллергический ринит — заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном; клинически проявляется обильной ринореей, назальной блокадой, зудом в полости носа и повторяющимся чиханием.

Аллергический ринит — весьма распространенное заболевание. По результатам мультицентрового исследования, проведенного по программе ISAAC (дети 6-14 лет), частота симптомов аллергического ринита в различных популяциях колеблется от 0,8 до 39,7%. Помимо высокой распространенности немаловажной характеристикой аллергического ринита является его взаимосвязь с бронхиальной астмой. Аллергический ринит диагностируется у 60-80% детей с бронхиальной астмой, а клинические наблюдения свидетельствуют о более тяжелом течении астмы у пациентов с сочетанной патологией. Наличие аллергического ринита связано с ограничениями в различных аспектах жизни пациентов.

В настоящее время большинство исследователей и практических врачей при установлении диагноза «аллергический ринит» пользуется рекомендациями Международного консенсуса по диагностике и лечению ринита. Выделяют две основные формы аллергического ринита (табл.): сезонную (причиной является сезонное появление аллергических частиц в воздухе — пыльца растений, споры простейших и грибов) и круглогодичную (связанную с воздействием бытовых аллергенов). В рекомендациях ВОЗ (2001) выделены интермиттирующая (симптомы ринита менее 4-х раз в неделю или менее 4-х недель) и персистирующая (симптомы ринита более 4-х раз в неделю или более 4-х недель) формы аллергического ринита. Последняя в значительной степени соответствует круглогодичному аллергическому риниту, а также включает длительно текущие варианты сезонной формы.

Этиология. Этиология сезонного аллергического ринита характеризуется региональными особенностями, что связано с климато-географическими условиями, видовым составом растений, периодом их цветения, аллергенностью пыльцы. В Республике Беларусь ведущую роль в этиологии сезонного аллергического ринита играют луговые травы (овсяница, тимофеевка, райграс, мятлик, ежа и др.), период цветения которых приходится на июнь-июль. У трети детей, страдающих сезонным аллергическим ринитом, имеет место поливалентная сенсибилизация, т.е. повышенная чувствительность к двум и более группам пыльцевых аллергенов (деревья, злаковые, сорные травы). У части больных развитие сезонного аллергического ринита может быть обусловлено сенсибилизацией к плесневым грибам, которые распространены в основном вне жилища (Cladosporium, Alternaria).

Для круглогодичного аллергического ринита характерна сенсибилизация к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам. Доминирующую роль в формировании этой патологии играют клещи домашней пыли и перхоть животных. Ряд исследователей большое значение в возникновении и прогрессировании аллергического процесса придает инфекционным агентам и аллергенам таракана.

Патогенез. Аллергический ринит является IgE-обусловленным заболеванием и относится к аллергическим реакциям немедленного типа. Взаимодействие специфического аллергена с двумя молекулами IgЕ вызывает дестабилизацию мембраны тучных клеток, поступление внутрь ионов кальция и повышение уровня внутриклеточного цАМФ. Это приводит к дегрануляции и высвобождению медиаторов (гистамин, гепарин, серотонин, пероксидаза и др.), которые обладают широким спектром эффектов (вазоактивным, хемотаксическим действием, способностью вызывать сокращение гладкой мускулатуры, ферментативной активностью). Часть из них реализуется в первые минуты-часы после контакта с аллергеном и носит название ранней фазы аллергической реакции.

Патологические изменения в этот период являются легко обратимыми и не приводят к повреждению тканей с последующим воспалением. Наибольшее значение в ранней фазе аллергической реакции имеет гистамин. Данный медиатор вызывает повышение сосудистой проницаемости, увеличение продукции слизи, индуцирует выделение простагландинов Е2 и F2, влияет на хемотаксис нейтро- и эозинофилов. Действие гистамина развивается достаточно быстро, но длится недолго. Ранняя фаза аллергического ответа проявляется такими симптомами, как чихание, ринорея, зуд в носу.

Через несколько часов после разрешения данных явлений без дополнительной аллергеноспецифической провокации наступает поздняя фаза аллергического ответа. Начавшийся ранее синтез и выделение медиаторов липидной природы — простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов — потенцирует эффекты гистамина, а высвободившиеся цитокины (ИЛ-З, ИЛ-5) и хемотаксические факторы инициируют адгезию, диапедез, миграцию и активацию эозино-, нейтрофилов и других клеток-мишеней второго порядка. Формирующаяся клеточная инфильтрация в месте аллергической реакции в значительной степени представлена эозинофилами. Под действием цитокинов (главным образом ИЛ-5) и медиаторов происходит стимуляция эозинофилов. Они секретируют ферменты, среди которых наиболее активны основной протеин, эозинофильный катионический белок, пероксидаза, эозинофильный нейротоксин, а также медиаторы — лейкотриен С4, фактор активации тромбоцитов, простагландины, активные формы кис-лорода (перекись водорода, супероксидный анион, перекисные радикалы). Ферменты эозинофилов обладают мощным литическим потенциалом, оказывая повреждающее действие на клетки эпителия и приводя к десквамации и деструкции реснитчатых клеток. Результатом является аллергическое воспаление. Изменения клеточного состава в слизистой оболочке носа за счет эозино-, базофилов, Тh2-клеток вызывают сдвиг общей реактивности слизистой ткани. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных аллергическим ринитом клинически выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражителям (табачный дым, запахи).

=================
Вы читаете тему:
Аллергические риниты у детей: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Буза Д.В., Беляева Л.М., Меркулова Е.П., Жерносек В.Ф., Король С.М., Хрусталева Е.К., Панулина Н.И., Войтова Е.В. БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 1, февраль 2003.

источник

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Затруднение носового дыхания

АлГ — аллергены

АР — аллергический ринит

БА – бронхиальная астма

ГКС — глюкокортикостероиды

КТ – компьютерная томография

Аллергены (АлГ) — это вещества, преимущественно белковой природы, с молекулярной массой около 20 kD (от 5 до 100 kD) или низкомолекулярные соединения, гаптены, которые при первом поступлении в организм, предрасположенный к развитию аллергии, вызывают сенсибилизацию, т.е. образование специфических IgE-антител, а при последующих — развитие аллергических реакций.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — патогенетическое лечение IgE-опосредованного аллергического заболевания, при котором аллергенный препарат вводится по схеме постепенного увеличения дозы. Его цель — уменьшение симптомов, ассоциированных с последующей экспозицией (воздействием) причинного аллергена.

Аллергический ринит (АР) — IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами — чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа [1-5].

Для классификации аллергенов используют несколько подходов:

? по пути поступления в организм (ингаляционные, энтеральные, контактные, парэнтеральные, трансплацентарные);

? по распределению в окружающей среде (аэроаллергены, аллергены помещений, аллергены внешние, промышленные и профессиональные аллергены и сенситизаторы);

? по категориям (инфекционные, тканевые, неинфекционные, лекарственные, химические);

? по происхождению (лекарственные, пищевые, аллергены насекомых или инсектные);

? по диагностическим группам (бытовые, эпидермальные, споры плесневых грибов, пыльцевые, инсектные, лекарственные и пищевые).

Для обозначения аллергенов разработана специальная международная номенклатура.

В нашей стране наиболее распространенной является классификация, выделяющая следующие диагностические группы:

? неинфекционные — бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные, лекарственные аллергены;

? инфекционные — грибковые, бактериальные аллергены.

В зарубежной литературе выделяют внутренние (indoor) АлГ — домашней пыли, клещей домашней пыли, тараканов, домашних животных, грибков и внешние (outdoor) АлГ — пыльцы и грибков.

Типичными аллергенами при АР являются, в частности, клещи домашней пыли, пыльца деревьев, злаковых и сорных растений, аллергены животных (кошек, собак), а также плесневые грибки Cladosporium, Penicillium, Alternaria и др.

Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней.

В патогенезе аллергических болезней реакции немедленного типа (IgE-зависимого, анафилактического, атопического) являются основными (но не всегда единственными).

При первом контакте с аллергеном образуются специфические белки — IgE антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах. Это состояние называется сенсибилизация — повышение чувствительности к конкретному АлГ.

При повторном контакте сенсибилизированного организма с причинным АлГ происходит развитие IgE-зависимого воспаления в слизистой оболочке носовой полости, обусловливающего появление симптомов. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным группам.

В течение первых минут после воздействия АлГ (ранняя фаза аллергической реакции) происходит активация тучных клеток и базофилов, дегрануляция и выделение медиаторов воспаления (гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). В результате действия медиаторов происходит повышение сосудистой проницаемости, гиперсекреция слизи, сокращение гладкой мускулатуры, возникновение острых симптомов аллергических болезней: зуд глаз, кожи, носа, гиперемия, отек, чихание, водянистые выделения из носа.

Через 4–6 часов (поздняя фаза аллергической реакции) после воздействия АлГ происходит изменение кровотока, экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления — базофилами, эозинофилами, Т лимфоцитами, тучными клетками.

В результате происходит формирование хронического аллергического воспаления, одним из клинических проявлений которого является неспецифическая тканевая гиперреактивность. Характерными симптомами являются назальная гиперреактивность и обструкция, гипо- и аносмия.

АР — широко распространенное заболевание [1-4].

Средняя распространенность симптомов АР составляет 8,5% (1,8–20,4%) у 6–7-летних и 14,6% (1,4–33,3%) у 13–14-летних детей (Международное исследование бронхиальной астмы и аллергии в детском возрасте: International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) [3]. По результатам исследования, проведенного согласно протоколу GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network — Глобальная сеть по аллергии и астме в Европе) в 2008-2009 гг., распространенность симптомов аллергического ринита у подростков 15-18 лет составила 34,2 %, при проведении углубленного обследования в 10,4% случаев диагноз АР был подтвержден, что примерно в два раза выше данных официальной статистики.

Частота симптомов АР в Российской Федерации составляет 18–38% [4]. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте.

J30.1 — Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 — Другие сезонные аллергические риниты

J30.3 — Другие аллергические риниты

J30.4 — Аллергический ринит неуточненный

Аллергический ринит, интермитирующий, легкого течения, ремиссия

Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение

Согласно традиционному подходу, АР классифицируется на основании длительности и выраженности симптомов ринита при наличии сенсибилизации [2, 4, 5, 6].

Аллергический ринит в зависимости от природы патогенетически значимого аллергена может иметь сезонный (при сенсибилизации к пыльцевым или к грибковым аллергенам) или круглогодичный характер (при сенсибилизации к бытовым — клещи домашней пыли, тараканы, и эпидермальным — перхоть животных, аллергенам). Однако различие между сезонным и круглогодичным ринитом можно провести не всегда и не во всех регионах; как следствие, данная терминология была пересмотрена и, исходя из продолжительности симптомов, выделяют (по классификации ARIA 2010, а также EAACI 2013):

интермиттирующий (сезонный или круглогодичный, острый, случайный) АР (симптомы

источник

2. Аллергический ринит: этиология, клиника, диагностика, дополнительные методы исследования, лечение. Аллергический ринит

Аллергический ринит — это заболевание слизистой оболочки носа. Вызывается аллергенами и характеризуется развитием воспаления, для которого характерны следующие симптомы:

Нарушение носового дыхания;

Ринорея – обильное выделение слизи из носа.

Причины возникновения и течение болезни. Существует сезонный ринит, вызываемый пыльцой различных растений, и круглогодичный ринит – возникающий от бытовых аллергенов. По продолжительности проявления симптомов заболевания выделяют:

Интермиттирующий аллергический ринит. Длительность проявления симптомов составляет менее 4 дней в течение недели или менее 4 недель на протяжении года;

Персистирующий аллергический ринит. Длительность – более чем 4 дня в неделю и не менее 4 недель в год.

Пусковой фактор в развитии аллергического ринита – различные аллергены. Это может быть: слюна и перхоть животных, клещи домашней пыли, пыльца растений, плесневые грибы и др. Большую роль в развитии этого заболевания играет наследственность. Аллергены, попадая в полость носа, частично оседают на мерцательном эпителии и сенсибилизируют (повышают чувствительность) к воздействию раздражителей организма. Повторно попав на сенсибилизированную слизистую, аллерген вызывает IgЕ – зависимую (иммуноглобулин — зависимую) реакцию. При аллергическом рините характерна воспалительная инфильтрация слизистой носа различными клетками.

Одна из основных особенностей аллергического ринита – неспецифическая назальная гиперреактивность (повышенный ответ на раздражители неаллергической природы). Наблюдается «минимальное персистирующее воспаление» – сохранение воспаления слизистой носовой полости даже при отсутствии симптомов заболевания. Клиническая картина. Основные жалобы при этом заболевании: чихание, заложенность носа и выделения из носа. От того, какие преобладают симптомы, выделяют два варианта течения заболевания: экссудативный и обструктивный. Диагностика. Для диагностики аллергического ринита необходимо выполнить комплекс клинических и лабораторных исследований. Большое значение имеет анализ жалоб пациента, применение общих и местных методов исследования. При осмотре наблюдаются характерные изменения: отек слизистой разной степени выраженности, слизистая оболочка бледная, иногда имеет синюшный оттенок, имеется водянистое или пенистое отделяемое. Для экссудативного варианта течения заболевания характерно наличие экссудата (жидкости, которая образуется при воспалении) серозного характера и диагностируется аллергический риносинусит. Иногда в среднем носовом ходе обнаруживают полипы или полипозные изменения переднего конца средней раковины. При диагностике аллергии проводятся тесты по определению специфических IgЕ (иммуноглобулинов Е) в сыворотке крови. Для этой цели используются аллергосорбентные (RAST) и радиоиммунносорбентные (PRIST) тесты. Такое тестирование проводиться в случае назначения специфической иммунотерапии или если не удается верифицировать (определить) аллерген. Для диагностики используется метод мазков-отпечатков со слизистой полости носа. Наличие скоплений эозинофилов, бокаловидных и тучных клеток подтверждает наличие аллергического процесса. Лечение. Лечение включает:

Специфическую иммунотерапию т.е. лечение постепенно возрастающими дозами аллергена, вводимых подкожно;

Фармакотерапию – лечение антигистаминными препаратами трех поколений, из которых третье – наиболее эффективное (фексофенадин, азеластин), и глюкокортикостероидами (беклометазон, мометазон, флутиказон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон).

Прогноз. Своевременное и адекватное состоянию лечение обеспечивает благоприятный прогноз.

источник

Ринит у детей – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся развитием локальных воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа. Ринит у детей проявляется заложенностью носа и затруднением носового дыхания, выделениями из носовых ходов, чиханием, потерей обоняния, чувством давления в области носа, головными болями. Диагностика ринита у детей подразумевает осмотр ребенка отоларингологом или аллергологом, переднюю риноскопию, лабораторные (цитологические, вирусологические, бактериологические) анализы мазка из полости носа. Терапия ринита у детей включает удаление слизи, закапывание сосудосуживающих растворов, ингаляции, физиотерапию.

Ринит у детей – острое или хроническое воспалительное заболевание полости носа, приводящее к нарушению свободного носового дыхания. Ринит является доминирующей патологией ЛОР-органов, составляя 28–30% среди всех заболеваний верхних дыхательных путей у детей. У детей дошкольного возраста в год насчитывается от 4 до 9 эпизодов ринита. Частая или хроническая заболеваемость ринитом негативно влияет на психомоторное развитие ребенка и успешность обучения, повышает риск развития среднего отита, синусита, бронхиальной астмы, пневмонии и других осложнений. Учитывая степень распространенности и медико-социальной значимости воспалительных заболеваний полости носа в детском возрасте, решение этой проблемы находится в фокусе повышенного внимания различных дисциплин: педиатрии, детской отоларингологии, аллергологии, пульмонологии.

Читайте также:  Аллергический ринит что закапывать в нос

Ринит у детей может являться как самостоятельной патологией вирусного, бактериального или аллергического генеза, таки и одним из проявлений различных инфекций (гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции, кори, коклюша, скарлатины, дифтерии, менингококковой инфекции и др.).

Ринит у детей вызывается преимущественно кокковой флорой (стрептококком, пневмококком, стафилококком, палочкой Фридлендера) или фильтрующимися вирусами (гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусами, риновирусами, вирусами Коксаки и ECHO, респираторно-синцитиальными вирусами). Реже развитие ринита у детей бывает связано с атипичными (микоплазмой, хламидиями, легионеллами) и специфическими бактериальными микроорганизмами (возбудителями гонореи, туберкулеза), грибками.

Слизистая оболочка полости носа является первым и важнейшим барьером, преграждающим проникновение микроорганизмов в респираторный тракт. В норме бактерии и вирусы адсорбируются слизью, выделяемой секреторными клетками слизистой оболочки носа, а затем удаляются с помощью мерцательного эпителия. Изменения окружающей среды (холодный или сухой воздух, запыленность, раздражающие запахи, общее переохлаждение) обусловливают несостоятельность защитных функций слизистой оболочки. Нарушение местной защиты приводит к проникновению вируса в клетки слизистой оболочки, освобождению его нуклеиновых кислот от белковых оболочек, внутриклеточному созреванию и размножению с последующим выходом из гибнущей клетки. На следующем этапе происходит присоединение бактериальной флоры.

При хроническом рините у детей развиваются стойкая инфильтрация и дегенерация слизистой оболочки, а при длительном течении – ее гипертрофия или атрофия. Предрасполагающими факторами, снижающими защитные функции слизистой оболочки носа и обусловливающими развитие ринита у детей, могут выступать аденоиды, тонзиллит, латентно протекающий синусит, инородное тело полости носа, экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы, вакцинация и др.

Аллергический ринит у детей является IgE-опосредованным воспалением, вызванным воздействием различных аллергенов (животных, пылевых, пыльцевых, пищевых и пр.). Развитию вазомоторного ринита у детей способствует искривление носовой перегородки, полипы полости носа, аденоиды, длительное применение сосудосуживающих капель в нос и др. факторы, на фоне которых развивается расстройство нейровегетативной и эндокринной регуляции, сосудистый невроз и микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке носа.

Ринит у детей различается по форме (острая или хроническая), этиологии (инфекционный, аллергический, травматический), течению (сезонное, приступообразное, постоянное). Развитие острого ринита у детей проходит три стадии:

  1. стадию раздражения – характеризуется заложенностью носа, сухостью, отеком и гиперемией слизистой оболочки;
  2. серозную – сопровождается резким нарушением проходимости носовых ходов, обильной ринореей, слезотеченим, чиханьем, признаками конъюнктивита;
  3. стадию слизисто-гнойных выделений – характеризуется сгущением и постепенным уменьшением слизисто-гнойных выделений.

Отдельными видами хронического ринита у детей служат:

  • простой катаральный
  • гипертрофический (сосудистая (кавернозная), отечная, фиброзная, полипозная и смешанная формы; диффузный и ограниченный варианты)
  • атрофический (простой, озена (зловонный насморк)
  • вазомоторный (аллергическая и нейровегетативная формы)
  • аллергический

Наиболее тяжело острый ринит протекает у новорожденных (особенно недоношенных) и грудных детей, что связано с преобладанием общих симптомов и частыми осложнениями. Узость носовых ходов и малый вертикальный размер носовой полости приводит к тому, что даже при небольшом набухании слизистой носа носовое дыхание резко затрудняется или прекращается. При рините у грудных детей отмечается «летучее» дыхание – ребенок дышит поверхностно и часто. Резко затрудняется или становится невозможным сосание, нарушается сон, возникает беспокойство, повышается температура тела.

Вынужденное ротовое дыхание приводит к заглатыванию воздуха (аэрофагии); на этом фоне присоединяются диспепсические расстройства (рвота, жидкий стул), ребенок теряет массу тела. При длительном и выраженном затруднении дыхания развивается гипоксия, что вызывает замедление психомоторного развития. Значительное сужение носовых ходов заставляет ребенка откидывать голову назад, чтобы облегчить дыхание – возникает так называемый ложный опистотонус, характеризующийся напряжением большого родничка, судорогами.

Вследствие склонности грудных детей к генерализации любого воспаления, острый ринит у них может сопровождаться фарингитом (ринофарингит), осложняться стоматитом, отитом, этмоидитом, дерматитом преддверия носа, заглоточным абсцессом, дакриоциститом, трахеобронхитом и бронхопневмонией.

У детей старшего возраста острый ринит развивается быстро. Вначале появляется ощущение щекотания, жжения и царапания в полости носа. Дальнейшее развитие заболевания характеризуется заложенностью носа, обильными слизистыми выделениями, чиханием, слезотечением, понижением обоняния, чувством давления в области переносицы, головной болью. Постоянное истечение слизи раздражает кожу преддверия носа и верхней губы, сопровождаясь покраснением и образованием болезненных трещин.

Нарушение дренажа полости носа при рините способствует присоединению бактериальной флоры и изменению характера слизистого отделяемого – оно становится мутным, желтовато-зеленоватым. Вместе с этим происходит улучшение состояния детей: стихание общих симптомов, уменьшение количества отделяемого, улучшение носового дыхания. Все проявления острого ринита у детей обычно стихают к 7-8 дню.

Простой хронический катаральный ринит у детей по своим проявлениям близок к острой форме, однако протекает с менее резко выраженной симптоматикой. Отмечаются постоянные слизистые или слизисто-гнойные выделения, периодическое нарушение носового дыхания, попеременное закладывание то одной, то другой половины носа. При затекании слизи в носоглотку у ребенка возникает навязчивый кашель или рвота.

Хронический гипертрофический ринит у детей сопровождается постоянным и резко выраженным затруднением носового дыхания, головной болью, снижением слуха и обоняния, нарушением голоса вследствие закрытой ринолалии, повышенной утомляемостью, снижением успеваемости ребенка в школе.

Вазомоторный ринит обычно встречается у детей школьного возраста и протекает с периодическим нарушением носового дыхания, обильной ринореей, приступами чихания, слезотечения. Для данной формы ринита у детей характерны парестезии, повышенная потливость, покраснение лица, тахикардия, приступообразные головные боли. Обычно приступы насморка провоцируются нервным напряжением, колебаниями температуры и другими раздражителями.

Атрофический ринит у детей встречается сравнительно нечасто и обычно протекает в форме озены, или зловонного насморка. Типичным признаком озены служит наличие в носу грубых корок, издающих специфический, крайне неприятный запах. Вследствие аносмии сами больные не ощущают исходящего от себя дурного запаха. Среди прочих симптомов атрофического ринита имеют место мучительная сухость в носу, нарушение носового дыхания, наличие трудно отсмаркиваемых вязких выделений, носовые кровотечения. Вследствие атрофии костных стенок полости носа может отмечаться деформация наружного носа с уплощением и западением костной части спинки («утиный нос»).

Течение, диагностика и лечение аллергического ринита у детей подробно рассмотрены в соответствующей статье.

Первичная диагностика ринита у детей проводится педиатром; для определения формы насморка и лечебной тактики необходима консультация детского отоларинголога. Диагноз ринита ставится на основании анамнеза, жалоб ребенка или родителей, эпидемиологических данных, результатов инструментального и лабораторного обследования. При аллергическом рините дети должны быть обследованы аллергологом-иммунологом.

Для проведения дифференциальной диагностики и выбора этиотропного лечения наибольшее значение имеют результаты риноскопии ребенку; данные цитологического, вирусологического или бактериологического исследования мазка из носа; иммунологические анализы крови. При эндоскопии полости носа обычно выявляется сужение носовых ходов, застойное кровенаполнение и отек слизистой оболочки преимущественно в области нижних носовых раковин.

Для исключения риносинусита может потребоваться рентгенография придаточных пазух; для исключения ринофарингита – фарингоскопия. При необходимости осуществляется эндоскопическая биопсия и гистологическое исследование биоптата слизистой носа.

При остром рините у детей показано, главным образом, симптоматическое лечение. Проводится туалет полости носа (отсасывание слизи у грудничков, размягчение и удаление корок), ирригационная терапия (промывание полости носа изотоническим раствором), эндоназальная инстилляция сосудосуживающих и противовирусных препаратов, орошение (пульверизация) полости носа антисептиками, ингаляции. Хорошим эффектом при рините у детей обладает отвлекающая терапия (постановка банок, горчичников, проведение горчичных ножных ванн).

По показаниям назначаются жаропонижающие, антигистаминные, иммунокорригирующие, противовирусные или антибактериальные препараты местного и общего действия. Из методов физиотерапии при рините у детей используются ОКУФ-терапия, УВЧ, эндоназальный электрофорез, ультрафонофорез, парафинолечение. Лечение инфекционных и аллергических ринитов у детей может проводиться с помощью гомеопатической медицины. В этом случае подбор препаратов и их дозировки осуществляет детский гомеопат.

При лечении хронического ринита у детей, в первую очередь, необходимо устранить причину заболевания, в связи с чем ребенку может потребоваться проведение операции на структурах полости носа и глотки (аденотомии, подслизистой резекции перегородки, ультразвуковой дезинтеграции, криодеструкции гипертрофированной слизистой оболочки носовых раковин, подслизистой вазотомии, конхотомии, резекции носовых раковин, септопластики и др.). При вазомоторном рините у детей показаны внутриносовые блокады с гидрокортизоном, новокаином; специфическая гипосенсибилизация, магнитотерапия, ИРТ, лазеро- и электроакупунктура.

Исходом ринита у детей может являться выздоровление, частые рецидивы (при вирусных и аллергических формах), развитие осложнений со стороны ЛОР-органов и дыхательных путей. Лечение ринита у детей не должно осуществляться бесконтрольно, поскольку длительное или необоснованное применение препаратов может вызывать развитие атрофического процесса, аллергической реакции, пареза носовых сосудов, «медикаментозного» насморка.

Профилактика ринита у детей включает комплекс мер, предусматривающих исключение влияния вредных факторов, своевременное лечение сопутствующих инфекций и ЛОР-патологии, проведение закаливающих процедур и общеукрепляющей гимнастики, полноценное витаминизированное питание, поддержание оптимального климата в помещении.

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

Клинические рекомендации: Аллергический ринит у детей

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Аллергический ринит (АР) — IgE-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, вызванное воздействием сенсибилизирующего (причинно-значимого) аллергена и проявляющееся как минимум двумя симптомами — чиханием, зудом, ринореей или заложенностью носа [1-5].

• Аллергический ринит, персистирующий, тяжелое течение, обострение

Аллергическая реакция развивается в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном, сопровождается развитием аллергического воспаления, повреждением тканей и появлением клинических симптомов аллергических болезней.

(D – низкая степень убедительности; очень низкий уровень достоверности (консенсусное мнение экспертов)

Дополнительные симптомы могут включать кашель, снижение и отсутствие обоняния; раздражение, отечность, гиперемию кожи над верхней губой и у крыльев носа; носовые кровотечения вследствие форсированного отсмаркивания; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).

Аллергический ринит, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией может ассоциироваться с пищевой аллергией (оральным аллергическим синдромом). В этом случае такие симптомы, как зуд, жжение и отёк ротовой полости, возникают из-за перекрестной реактивности: сенсибилизация к пыльце амброзии может обусловить появление симптомов после употребления дыни; к пыльце березы — после употребления яблок и т.д.

Таблица 1 — Проявления аллергического ринита у детей

• При хроническом или тяжелом остром АР рекомендуется обращать внимание на наличие поперечной складки на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров).

Наличие АР возможно и при отсутствии заметной общей специфической сенсибилизации, что обусловлено локальным образованием иммуноглобулина Е (IgE) в слизистой носа, т.н. энтопией. Вопрос о том, наблюдается ли данный эффект у детей, остаётся открытым.

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англ. NARES) характеризуется выраженной назальной эозинофилией (до 80-90%), отсутствием сенсибилизации и аллергологического анамнеза; иногда становится первым проявлением непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов. Среди симптомов отмечают чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов.

При проведении дифференциально-диагностического поиска и / или при неэффективности терапии на основании симптоматики с учетом возрастных особенностей (табл. 2) рекомендуется выполнение дополнительных исследований

Кашель является важным симптомом ринита, обусловлен стеканием слизи по задней стенке глотки и раздражением кашлевых рецепторов в носовой полости, гортани и глотке. Если другие проявления АР не отмечены, а эффект проводимой терапии отсутствует – необходимо провести дифференциальную диагностику с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей, коклюшем, инородным телом и аспирационным бронхоэктазом, туберкулезом. В отсутствии иных симптомов бронхиальной обструкции наиболее вероятно наличие у ребенка бронхиальной астмы.

Таблица 2 — Дифференциальная диагностика ринита у детей

Диагноз Дошкольный Школьный Подростковый
Инфекционный ринит Заложенность носа, ринорея, чихание*
Риносинусит Отделяемое окрашено, головная боль, лицевая боль, снижение обоняния, запах изо рта, кашель
Искривление носовой перегородки Заложенность носа в отсутствие других симптомов аллергического ринита
Атрезия хоан или стеноз Заложенность носа без других признаков аллергического ринита
Иммунодефицитные состояния Слизисто-гнойное отделяемое (персистирующий процесс)
Энцефалоцеле Односторонний носовой «полип»
Аденоидные вегетации Дыхание через рот, отделяемое слизисто-гнойного характера, храп при отсутствии других признаков аллергического ринита
Инородное тело Односторонний процесс, сопровождаемый окрашенным отделяемым, зловонным запахом
Муковисцидоз Двусторонние носовые полипы, плохое обоняние; хронические бронхиты, нарушения стула, задержка в развитии
Первичная цилиарная дискинезия Персистирующее слизисто-гнойное отделяемое, не прекращающееся в промежутках между «простудами», двусторонний застой слизи и отделяемого на дне носовой перегородки, симптомы с рождения
Коагулопатия Рецидивирующие носовые кровотечения при минимальных травмах
Системные аутоиммунные болезни (гранулематоз Вегенера) Ринорея, гнойно-геморрагическое отделяемое, язвенно-некротическое поражение слизистой носа и рта, возможна перфорация носовой перегородки, евстахеит. Полиартралгии, миалгии
Вытекание СМЖ Бесцветное отделяемое из носа, часто травма в анамнезе

* Этиология чаще вирусная, либо бактериальная, очень редко – грибковая. На фоне острой респираторной вирусной инфекции назальные симптомы преобладают на 2–3-й день и угасают к 5-му. У детей младшего возраста в среднем возможно до 8 эпизодов инфекции верхних дыхательных путей в год, около 4-х – в школьном возрасте.

источник

Название протокола: Аллергический ринит у детей.

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
J30. Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.0 Вазомоторный ринит.
J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 – Другие аллергические риниты
J30.4 – Аллергический ринит неуточненный.

Сокращения, используемые в протоколе:
АР – аллергический ринит
ГКС — глюкокортикостероиды
БА – бронхиальная астма
IgE – иммуноглобулин Е
АС-IgE – аллергенспецифический иммуноглобулин Е
САД – специфическая аллергодиагностика
АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения (WHO)
EAACI – Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
РНПАЦ – Республиканский научно-практический аллергологический центр

Дата разработки протокола: 2013 г.

Категория пациентов: дети, больные аллергическим ринитом, до 15 лет, на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с аллергическим ринитом; педиатры; врачи общей практики, семейные, аллергологи, врачи аллергологических отделений, педиатрических и других стационаров.

Читайте также:  Препараты для снятия аллергического ринита

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Классификация
По давности возникновения:
1. острый;
2. хронический.

По течению:
1. сезонный;
2. круглогодичный;

По длительности сохранения симптомов;
1. интермиттирующий аллергический ринит;
2. персистирующий аллергический ринит.

По степени тяжести выделяют:
1. легкий;
2. средней тяжести (умеренный);
3. тяжелый аллергический ринит.

Основные
1. Общий анализ крови.
2. Определение содержания общего IgE в сыворотке или плазме крови.
3. Специфическая аллергодиагностика ин виво и ин витро.
4. Цитологический анализ мазка (смыва, соскоба) из носа.

Дополнительные
1. Рентгенография и компьютерная томография пазух носа (по показаниям).
2. Консультация ЛОР-врача (по показаниям).
2.

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.
Выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера.
Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.
Чихание – приступообразное, не приносящее облегчения.
Могут быть дополнительные жалобы – головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за раздражения нижних дыхательных путей, мокроты), чувство нехватки воздуха и т.п.
В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных). В зависимости от длительности, частоты и ригидности симптомов заболевание классифицируется по форме, течению, тяжести и стадии.

Физикальное обследование:
При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).
При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – эозинофилия (более 10%).
Специфическая аллергодиагностика ин виво и ин витро.

Инструментальные исследования:
Риноманометрия – частичное или полное проходимости носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).
Рентгенография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.
Специфическая аллергодиагностика in vivo – кожные пробы и ин витро.

Признак Сезонный АР Круглогодичный АР Вазомоторный ринит Эозинофильный неаллергический ринит Инфекционный ринит
Аллергия в анамнезе часто часто редко может быть редко
Аллергия в семейном анамнезе часто часто редко может быть редко
Течение четкая сезонность обострения в любое время года обострения в любое время года обострения в любое время года Спорадические случаи
Лихорадка нет нет нет нет часто
Этиологические факторы контакт с аллергенами контакт с аллергенами раздражающие вещества нет инфекционные агенты
Выделения из носа обильные водянистые слизистые водянистые или слизистые обильные водянистые слизистые или гнойные
Аллергический салют часто часто редко может быть редко
Конъюнктивит часто может быть редко редко редко
Слизистая носа бледная, рыхлая, отечная разнообразная картина розовая, отечная бледная, рыхлая, отечная гиперемированная, отечная
Мазок из носа эозинофилия эозинофилия характерных изменений нет эозинофилия эпителий, нейтрофилы лимфоциты
Общий IgE часто повышен часто повышен норма норма норма
АС-IgE имеются имеются Обычно отсутствуют Обычно отсутствуют Обычно отсутствуют
Эффективность антигистаминных средств высокая умеренная умеренная низкая низкая
Эффективность деконгестантов умеренная умеренная низкая умеренная умеренная

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
— устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов;
— уменьшение контакта с причинным и провоцирующими факторами, в случае невозможности полной элиминации аллергена;
— дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение:
1. Антибактериальные препараты не показаны;
2. Местные антисептические средства не показаны;
3. Иммуностимуляторы не показаны;
4. Системные ГКС не показаны;
5. Хирургическое лечение противопоказано.

Топические (интраназальные) глюкокортикостероиды. Базовое патогенетическое лечение аллергического ринита. Применяются курсами от 2 недель до 6 месяцев. Только эта группа препаратов обеспечивает комплексное лечение и профилактику осложнений АР (конъюнктивит, ларингиты, обструктивный синдром, бронхиальная астма и т.д.) Используются в качестве монотерапии или в комбинации с антигистаминными или антилейкотриеновыми препаратами per os.
Бетаметазон (100-400 мкг/сутки)
Мометазон (100-400 мкг/сутки)
Флютиказон (100-400 мкг/сутки)

Антилейкотриеновые препараты (антагонисты рецепторов лейкотриена). Базовое лечение АР, обструктивных нарушений, профилактика развития БА. Используются в комбинации с топическими интраназальными ГКС или в качестве монотерапии (редко).
Монтелукаст 4, 5 или 10 мг, в зависимости от возраста пациента, 1 раз в день, длительно (3-6 месяцев).

Антигистаминные средства 2-го или 3-го поколения. Базовое лечение аллергического ринита — применяются курсами от 10 дней до нескольких месяцев. Используются в качестве монотерапии или в комбинации с топическими интраназальными ГКС.
Лоратадин 10 мг/сут.
Цетиризин 10 мг/сут.
Фексофенадин 30, 60, 120, 180 мг/сут.
Эбастин 10 мг/сут.
Дезлоратадин 5 мг/сут.
Левоцетиризин 5 мг/сут.

При наличии риноконьюнктивального синдрома – олопатадин

Симпатомиметические средства для лечения заболеваний носа (деконгестанты) используются как симптоматическое средство для временного восстановления проходимости носовых ходов (например, перед приемом топических стероидов), а также при легком течении аллергического ринита не более недели (есть склонность к тахифилаксии)
Нафазолин 0,05%
Оксиметазолин 0,05%
Ксилометазолин 0,05%
Тетризолин 0,05%

Мембраностабилизаторы. Используются в основном местно, с профилактической целью.
Кромоглициновая кислота 50-200 мг/сут.

Неспецифическая гипосенсибилизация.
Возможна при сезонном аллергическом рините при отсутствии противопоказаний.

Специфическая иммунотерапия:
Проводится аллергологом после проведения САД in vitro и in vivo и установления причинно-значимых аллергенов при невозможности их элиминации и отсутствии противопоказаний. Только в период полной ремиссии. СИТ возможна несколькими путями – субкутанным, пероральным, сублингвальным, интраназальным. Используются высокоочищенные экстракты аллергенов, предназначенные для лечения, прошедшие клинические испытания и зарегистрированные в стране-производителе (зарегистрированных в РК на данный момент нет).

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

1. Наблюдение аллерголога в динамике.
2. Обучение пациентов в аллергошколе.
3. Выявление этиологических факторов (аллергенов) с их максимальной элиминацией.
4. Профилактическая обработка жилья и места работы.
5. Исключение контактов с провоцирующими факторами (бытовая химия, косметика, антибиотики, пыль и т.п.)
6. Курсы превентивной терапии при сезонном аллергическом рините.
7. Лечение очагов хронической инфекции.

Дальнейшее ведение:
После купирования симптомов обострения необходимо диспансерное наблюдение у аллерголога для специфической аллергодиагностики in vitro и in vivo и специфической иммунотерапии.
В случае круглогодичного течения необходим ежеквартальный осмотр с передней риноскопией, контролем уровня общего IgE в сыворотке крови и пикфлоуметрией.
При сезонном аллергическом рините – диспансеризация 1-2 раз в год с вышеперечисленным методами обследования.

источник

Развитие аллергического ринита в большинстве случаев провоцируется аллергенами, попадающими в организм воздушно-капельным путем (пыль, шерсть, пыльца). У детей заболевание развивается в дошкольном и младшем школьном возрасте, при отсутствии своевременного адекватного лечения часто переходит в хроническую форму. Самолечение тоже чревато усугублением состояния ребенка, поэтому при появлении характерных клинических признаков необходимо обратиться к врачу.

У страдающих от аллергии детей со временем может развиться острый или хронический насморк, называемый аллергическим ринитом. По статистике почти в половине случаев (у 40% пациентов) на фоне его осложнений в более позднем возрасте диагностируется бронхиальная астма. Как правило, ринит аллергической природы у детей начинает появляться в период от 3 до 6 лет, но к врачу в большинстве случаев обращаются спустя несколько лет после появления первых симптомов. К этому моменту болезнь часто приобретает хроническую форму, что затрудняет ее лечение.

Аллергический насморк у ребенка возникает после того, как частички аллергенов при дыхании оседают на слизистой оболочке носа. Вызывать такую реакцию могут следующие виды антигенов:

  1. Бытовые: пыль, шерсть домашних животных, частицы тканей, перьев из подушек и одеял, бытовая химия.
  2. Растительные: пыльца цветущих растений и их сок.
  3. Грибковые. Микроскопические споры всевозможных грибков.
  4. Микробные. Появляются при наличии очага инфекции, например, при зубном кариесе.
  5. Пищевые. Продукты питания, как натуральные (яйца, коровье молоко, цитрусовые фрукты, мед и другие), так и содержащие в своем составе консерванты, красители, добавки, другие химические соединения.
  6. Лекарственные. Медицинские препараты и вакцины.

Пищевые и лекарственные виды аллергенов становятся причиной аллергического ринита в возрасте до 3-4 лет. У дошкольников и у младших школьников заболевание чаще вызывают ингаляционные типы, попадающие в организм воздушно-капельным путем. Провоцирующими сопутствующими факторами являются:

  • наследственная предрасположенность;
  • аллергический ринит у матери в период беременности;
  • нарушенный обмен веществ;
  • недоразвитость эндокринной или нервной систем;
  • снижение иммунитета;
  • болезни системы пищеварения, особенно печени:
  • деформации носовой полости;
  • частые ОРЗ или ОРВИ (острые респираторные заболевания, острые респираторно вирусные инфекции);
  • регулярный прием антибиотиков системного действия;
  • гиповитаминоз;
  • внешние факторы (климат, неблагоприятные погодные условия, бытовые условия).

Чихание, интенсивное соплетечение или аллергическая заложенность носа у ребенка при рините могут иметь круглогодичный или сезонный характер, по этому признаку выделяют следующие формы заболевания:

  • Острую эпизодическую – проявляется в виде отдельных разовых эпизодов в ответ на контакт с аллергеном.
  • Круглогодичную (персистирующую) – слабовыраженные симптомы болезни поочередно то нарастают, то затихают. Вызывают данный вид ринита, как правило, бытовые или пищевые аллергены.
  • Сезонную (поллиноз) – симптоматика обостряется в весенне-летний период цветения растений.

Для круглогодичной формы ринита аллергической этиологии характерным признаком является постоянная заложенность носа. Состояние усугубляется при изменении погодных условий (холод, перепады давления), во время инфекции. На фоне заболевания могут развиваться отит или гайморит в хронической форме, появиться храп или гнусавость голоса. При острой или сезонной форме болезни у детей клиническая картина иная, она выглядит следующим образом:

  • обильное соплетечение и выделение слизи (ринорея);
  • зуд в носовой полости;
  • регулярное многократное чихание;
  • жжение в глазах или слезоточивость;
  • зуд век, их отек;
  • нарушение носового дыхания из-за слизистой;
  • появление заложенности или шума в ушах (при распространении процесса на евстахиеву трубу).

Само по себе заболевание не угрожает жизни ребенка, но отсутствие терапии может привести к развитию хронической формы ринита, чреватой тяжелыми осложнениями (например, бронхиальной астмой или хроническим конъюнктивитом). Хроническая патология труднее поддается лечению, доставляет больному постоянный дискомфорт, снижает качество его жизни, влияет на настроение, самочувствие и общее состояние здоровья.

Аллергический ринит у детей диагностируется после проведения опроса родителей и прохождения ряда лабораторных исследований. Изучается медицинский анамнез на предмет характерных симптомов, наличия аллергии у близких родственников, признаков инфекции или других аллергических проявлений. Для уточнения диагноза и дифференциации этого типа ринита от других (вазомоторного, гормонального, медицинского, бактериального) проводят следующие медицинские обследования:

  • анализ крови (уровень эозинофилов, лейкоцитов, тучных и плазматических клеток, общего и специфических IgE антител, ускоренное СОЭ);
  • риноскопия;
  • эндоскопия;
  • риноманометрия;
  • цитологическое и гистологическое исследование выделений из носа;
  • кожное тестирование на предмет выявления значимых аллергенов.

Терапия аллергических ринитов направлена на минимизацию воздействия аллергена на организм ребенка и устранение негативных последствий этого воздействия. Первая задача решается с помощью соблюдения правил гигиены и ряда следующих мероприятий:

  1. При сезонной форме болезни сокращают время прогулок и проветривания комнаты ребенка. По возможности на период цветения следует увозить малыша на море или в другой климат.­Необходимо исключить фактор пассивного курения.
  2. Из рациона исключаются содержащие аллергены продукты.
  3. В квартире необходимо регулярно проводить влажную уборку, при необходимости убрать ковры и заменить мягкую мебель (при аллергии на пыль), установить кондиционер и пользоваться увлажнителем воздуха.
  4. Домашних животных при аллергии у ребенка на шерсть держать нельзя.

Для лечения аллергического ринита используют препараты разных фармакологических групп, действие которых направлено на устранение симптомов заболевания, угнетение вызывающих их реакции, предупреждение рецидивов. Во время терапии применяются лекарства системного действия и местного наружного применения, могут быть назначены следующие средства:

  1. Антигистаминные. Компоненты этих препаратов блокируют рецепторы, вызывающие симптомы аллергии, за счет подавления выработки гистамина (основной аллергический медиатор) или нейтрализации его действия. Препаратами выбора для детей младшего возраста являются Зиртек, Кетотифен, Кларитин. После 5-7 лет назначают Телфаст, Перитол, Клариназе, Кестин, Симплекс. Предпочтение отдается препаратам последнего поколения, не оказывающим выраженного седативного и антихолинергического действия. Антигистаминные спреи или капли в нос – Вибрацил, Азеластин, Аллергодил.
  2. Мембранные стабилизаторы тучных клеток – Кромоны (Кромолин, Ломузол и др. средства на основе кромогликата натрия) и Кетотифен. Тормозят высвобождение аллергических медиаторов аллергии из тучных клеток.
  3. Гормональные (кортикостероидные). Препараты коры надпочечников, снимают воспаление, отек и другую аллергическую симптоматику. Применяются в форме назальных капель или спреев при среднетяжелом или тяжелом течении ринита. Детям назначают Флютиказон, Беклометазон, Дексариноспрей.
  4. Сосудосуживающие капли. Восстанавливают носовое дыхание. Назначаются в тяжелых случаях, поскольку не только не лечат симптомов, но и могут усугубить симптоматику. Препараты выбора – Отривин, Називин.
  5. Сорбенты. Назначаются в острой фазе заболевания, для выведения из организма аллергенов и токсинов. Предпочтение отдается препаратам Полисорб, Энтеросгель, Карболонг и их аналогам.

Подбор лекарственных препаратов и схемы их применения должен осуществляться лечащим врачом. При бесконтрольном самолечении симптоматика заболевания может усугубиться. Возможные схемы применения препаратов разных групп:

Сироп – в возрасте от 2 до 12 лет, дозировка рассчитывается в зависимости от веса. Таблетки – детям старше 12 лет, по 10 мг за сутки, разделенных на несколько приемов

источник

Аллергический ринит: этиология, патогенез, клинические проявления и патогенетически обоснованная терапия

Косаковский Анатолий Лукьянович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии
Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика (Киев), заслуженный рационализатор Украины, отличник изобретательства и рационализации
Гавриленко Юрий Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика (Киев)

Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением и наличием ежедневно проявляющихся в течение ≥1 ч хотя бы 2 из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу.

В настоящее время АР представляет глобальную проблему здравоохранения многих стран мира — этим заболеванием страдает до 40% населения планеты (Schoenwetter W.F., 2000). Результаты многолетних эпидемиологических исследований подтверждают прогрессирующий рост заболеваемости АР.

Социально-экономическое бремя АР утяжеляется вследствие его ассоциации с такими заболеваниями, как бронхиальная астма, синусит, средний отит, назальные полипы и др. (Mucci T. et al., 2011; Bousquet J. et al., 2012; Kariyawasam H.H., Rotiroti G., 2013). Поэтому знание алгоритмов диагностики и лечения АР необходимо как узким специалистам, так и врачам общей практики.

Основными факторами риска развития АР являются отягощенный семейный анамнез, сенсибилизация организма, активное или пассивное курение, плохое качество воздуха в помещении, загрязнение атмо­сферы, неблагоприятные климатические условия.

Симптомы АР, ежедневно беспокоящие пациентов, способствуют невротизации, нарушению повседневной деятельности и сна, ухудшению физического, профессио­нального и социального функционирования, тем самым резко ухудшая качество жизни. Кроме того, нередко для устранения симптомов АР пациенты ежедневно принимают лекарственные препараты, обладающие рядом побочных эффектов.

Таким образом, по степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема АР может считаться одной из самых актуальных.

Ранее выделяли две основные формы АР: сезонный, обусловленный сенсибилизацией к аллергенам пыльцы растений, и круглогодичный, развивающийся вследствие реакции на бытовые аллергены. Впоследствии эта классификация была пересмотрена с учетом симптомов и показателей качества жизни пациентов. Выделены интермиттирующий и персистирующий АР (на основании частоты/длительности симптомов), а также легкий и тяжелый (в зависимости от выраженности клинических появлений) (табл. 1).

Название препарата Форма выпуска Механизм действия, лечебный эффект Способ применения и дозировки
Фликоназе Спрей Оказывает противовоспалительное, противоотечное­действие, обеспечивает восстановление дыхания и снижение выраженности другой симптоматики Детям в возрасте от 4 до 12 лет показано по два впрыскивания, 2-3 раза за сутки в каждый носовой ход
Гистаглобулин Лиофилизат и растворитель, для приготовления раствора для подкожных инъекций Назначают при различных аллергических состояниях в стадии ремиссии, содержит человеческий иммуноглобулин и гистамин, оказывает иммуномодулирующее действие, повышает способность крови инактивировать свободный гистамин 2 мл подкожно в верхнюю поверхность плеча (наружную), раз в 3-4 дня. Полный курс составляет 10 инъекций.
Кларитин Сироп, таблетки Оказывает антигистаминное действие.
АР в зависимости от частоты/длительности симптомов
интермиттирующий персистирующий
4 дней в неделю или >4 нед в году
Течение АР
легкое умеренное/тяжелое
Отсутствие нарушений сна, дневной активности/досугаПолноценная учеба и работоспособностьСимптомы не вызывают беспокойства пациента Наличие ≥1 признака:- нарушение сна- нарушение дневной активности/досуга- снижение способности к обучению и производительности труда- симптомы носят мучительный характер

Основными этиологическими факторами АР являются:

1. Пыльца растений. Характерны три основные сезона поллинации, определяющие три пика манифестации симптомов АР: в весеннее время он связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб), в первой половине лета — злаковых растений (ежа, тимофеевка, рожь), в конце лета и осенью — сорных трав (полынь, подорожник, амброзия). Пыльца может переноситься ветром на значительное расстояние и вызывать появление симптомов АР в необычное время.

2. Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), эпидермальные аллергены животных, реже — библиотечной пыли, плесневых грибов, насекомых. Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относят к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Обычно оно снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками.

3. Факторы профессионального характера — у лиц, по роду деятельности постоянно контактирующих с разными группами аллергенов, например мукой, медикаментами, пухом, пером, животными, латексом и другими аллергенами (зоотехники, работники хлебозаводов, фармацевты, медицинские работники и др.) (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2006).

Основные клинические симптомы АР:

  • ринорея (водянистые выделения из носа);
  • чихание — нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно;
  • зуд, реже — ощущение жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки). Зуд в полости носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части больных появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;
  • заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
  • снижение обоняния.

Дополнительные симптомы АР, развивающиеся вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб:

  • раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;
  • носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу;
  • боль в горле, покашливание (проявления сопутствующих аллергического фарингита, ларингита);
  • боль и треск в ушах (особенно при глотании), нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита).

Общие неспецифические симптомы, отмечаемые при АР, включают:

  • слабость, недомогание, раздражительность;
  • головную боль, повышенную утомляемость, нарушение концентрации внимания;
  • нарушение сна, подавленность настроения;
  • редко — повышение температуры тела.

Результаты многочисленных исследований показали, что у пациентов с аллергическими заболеваниями в организме постоянно присутствует минимальный уровень аллергического воспаления, или минимальное персистирующее воспаление (minimal persistent inflammation). Последнее характеризуется инфильтрацией тканей воспалительными клетками (эозинофилами и нейтрофилами), а также активацией молекул межклеточной адгезии (intercellular adhesion molecules — ICAM)-1.

Эти белковые молекулы располагаются на клеточной мембране фибробластов, эндотелиоцитов, тканевых макрофагов, дендритных клеток и служат для механического взаимодействия клеток между собой. ICAM частично представлены на наружной поверхности мембраны, однако их запас обычно накапливается в везикулах внутри клетки.

При развитии иммунных реакций на внедрение инородного агента ICAM из везикул доставляются на наружную поверхность клеточной мембраны, число их увеличивается, активность ICAM-1 возрастает, за счет чего обеспечивается более высокая способность клеток к миграции и адгезии. Уровень ICAM-1 повышается также при аллергических состояниях (Eccles R., 2005).

На сегодняшний день установлено, что важнейшую роль в развитии и поддержании аллергической патологии играет такой медиатор, как гистамин. Этот биогенный амин накапливается в тучных клетках и базофилах в виде гранул, а под влиянием определенных факторов высвобождается из них. В качестве основных факторов, способствующих дегрануляции гистамина, выступают иммунологические механизмы, а также влияние физических раздражителей, анафилотоксинов, прочих эндо- и экзогенных гистаминолибераторов.

После дегрануляции гистамина происходит связывание его с соответствующими рецепторами и запуск внутриклеточных механизмов реализации его физиологических эффектов.

Исходя из представления о роли гистамина, в патогенезе воспалительных и аллергических реакций рационально применение антигистаминных препаратов в схемах их лечения.

Современные антигистаминные средства тормозят выделение медиаторов системного аллергического воспаления, включая цитокины и хемокины (триптаза, лейкотриен С4, простагландин D2, интерлейкин-3, -4 и -8, фактор некроза опухоли, гранулоцитарно-макрофагальный колоние­стимулирующий фактор, регулятор активности нормальной экспрессии и секреции Т-клеток). Эффект снижения уровня лейкотриенов при применении цетиризина обусловлен уменьшением перемещения лейкотриенпродуцирующих клеток (эозинофилы, базофилы и макрофаги) к месту аллергического ответа, а также блокадой высвобождения лейкотриена С4 из тучных клеток.

Авторы Руководства ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) предлагают на начальном этапе лечения пероральное применение блокаторов Н1— гистаминовых рецепторов у взрослых пациентов и детей с интермиттирующим и персистирующим АР (Brozek J.L. et al., 2010).

На сегодняшний день известно >150 представителей блокаторов Н1— гистаминовых рецепторов, традиционно применяемых с целью купирования клинических проявлений АР (табл. 2, 3).

Химический класс Функциональный класс
Препараты I поколения Препараты II поколения
Алкиламины Бромфенирамин, хлорфенирамин, диметинден, фенирамин, трипролидин Акривастин
Пиперазины Буклизин, циклизин, гидроксизин, меклозин, оксатомид Цетиризин, левоцетиризин
Пиперидины Азатадин, ципрогептадин, кетотифен Астемизол, дезлоратадин, эбастин, фексофенадин, левокабастин, лоратадин, мизоластин, олопатадин, терфенадин
Этаноламины Карбиноксамин, клемастин, дименгидринат, дифенгидрамин, доксиламин, фенилтолоксамин
Этилендиамины Антазолин, пириламин, трипеленамин
Фенотиазины Метдилазин, прометазин
Другие Доксепин Азеластин, эмедастин, эпинастин
Свойства Препараты I поколения Препараты II поколения
Седативный эффект и влияние на когнитивные функции Есть (при применении в минимальных дозах) Нет (при применении в терапевтических дозах)
Селективность в отношении Н1-гистаминовых рецепторов Нет Да
Фармакокинетические исследования Мало Много
Фармакодинамические исследования Мало Много
Научные исследования различных доз Нет Да
Исследования у детей, в том числе новорожденных, и лиц пожилого возраста Нет Да
Применение у беременных Категория В (дифенгидрамин, хлорфенирамин), категория С (гидроксизин, кетотифен)* Категория В (лоратадин, цетиризин, левоцетиризин), категория С (дезлоратадин, азеластин, фексофенадин, олопатадин)*

Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов I поколения на протяжении нескольких десятков лет широко применяли в лечении больных АР, однако в настоящее время их использование ограничено ввиду нежелательных побочных эффектов. К числу последних относят:

  • кратковременность противогистаминного эффекта и необходимость многократного приема в течение суток;
  • отмечаемые у некоторых представителей этой группы препаратов побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органа зрения, мочевыделительной системы;
  • местноанестезирующее действие;
  • сухость слизистой оболочки;
  • седативный эффект;
  • формирование тахифилаксии и необходимость смены препаратов в ходе курсового лечения.

Указанные ограничения касаются практически всех блокаторов H1— гистаминовых рецепторов I поколения. Их применение при АР оправдано главным образом с учетом экономии и доступности лекарственных препаратов для пациентов (последнее, однако, также является спорным).

В отличие от своих родоначальников, большинство современных блокаторов Н1— гистаминовых рецепторов, как показано в исследованиях их фармакологических особенностей, эффективности и безопасности, относительно свободны от вышеперечисленных побочных эффектов. Так, представители II поколения препаратов данного класса характеризуются высокоспецифичным сродством к Н1— рецепторам, достаточной продолжительностью противогистаминного действия (до 24 ч) и возможностью приема 1 раз в сутки, отсутствием блокады других типов рецепторов, минимальным проникновением через гематоэнцефалический барьер при применении в терапевтических дозах и связанным с этим крайне незначительным седативным действием, отсутствием связи абсорбции препарата с приемом пищи, отсутствием тахифилаксии. В частности, азеластин, дезлоратадин, левоцетиризин, лоратадин, олопатадин, фексофенадин и цетиризин обладают менее выраженным седативным влиянием (Юрьев К.Л., 2013). При этом подтверждено быстрое начало их действия (исчисляемое в минутах) при АР и аллергическом конъюнктивите, а также возможность эффективного и безопасного применения в высоких дозах в пероральной форме при хронической крапивнице (Simons F.E., Simons K.J., 2011).

Подчеркнем, что блокаторы Н1— гистаминовых рецепторов II поколения, не обладающие холинолитическим действием и не вызывающие сухости слизистой оболочки, можно применять при лечении больных АР и бронхиальной астмой, при которой ранее используемые антигистаминные средства были противопоказаны, поскольку вызывали ухудшение отхождения и без того вязкой и трудноотделяемой мокроты (Курбачева О.М., Гущин И.С., 2004).

Применение метаболизируемых препаратов II поколения было омрачено сообщениями о редких, но чрезвычайно опасных кардиотоксических эффектах терфенадина и астемизола (Katyal V.K. et al., 1994; June R.A., Nasr I., 1997). Их развитие связано с образованием посредством системы цитохрома P450 фармакологически активных метаболитов, способных блокировать калиевые каналы клеток миокарда. Поэтому в настоящее время особый интерес вызывает группа препаратов, лишенных выше­указанных побочных эффектов. К ним относятся цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин.

В частности цетиризин не является метаболизируемым препаратом (представляет собой активный метаболит блокатора H1-гистаминовых рецепторов I поколения — гидроксизина). Цетиризин обладает высокой антигистаминной активностью при хорошем профиле безопасности, однако возможны ограничения его применения ввиду некоторого седативного эффекта в редких случаях (Mann R.D. et al., 2000).

Цетиризин является одним из наиболее эффективных, безопасных, доступных и широко применяемых антигистаминных препаратов ІІ поколения. До настоящего времени цетиризин остается своеобразным эталоном, применяемым для сравнения при разработке новейших антигистаминных и противоаллергических средств.

Цетиризин обладает антигистаминным и противовоспалительным действием. Его применение предупреждает развитие и облегчает течение аллергических заболеваний: уменьшает отек слизистой оболочки, гиперемию, ринорею, оказывает противозудное действие. Начало эффекта наступает уже через 20 мин и продолжается более 1 сут. Применять цетиризин можно длительно, при необходимости — в течение нескольких месяцев. Цетиризин практически не вызывает сонливости, не повышает вязкости бронхиального секрета.

Цетиризин эффективно устраняет назальные симптомы сезонного и хронического АР и неназальные симптомы, связанные с конъюнктивитом.

В рандомизированном плацебо-контролируемом сравнительном исследовании с участием детей в возрасте 2–6 лет с круглогодичным АР показан сопоставимый эффект от применения цетиризина и блокатора лейкотриеновых рецепторов монтелукаста в отношении показателей качества жизни, суммарной оценки симп­томов риноконъюнк­тивита, заложенности носа, эозинофилии в мазках из полости носа и значительное преимущество цетиризина в отношении назального зуда (Chen S.T. et al., 2006).

Сравнение эффективности цетиризина, левоцетиризина и плацебо, применяемых в случайном порядке в течение 12 нед у 74 детей в возрасте 6–12 лет при круглогодичном АР, показало более высокую эффективность цетиризина по сравнению с плацебо и левоцетиризином в плане улучшения показателей Шкалы общих симптомов (Total Symptom Score — TSS) на 8-й и 12-й неделях исследования и максимальной скорости потока при выдохе (nasal peak expiratory flow rate — nPEFR) (Lee C.F. et al., 2009).

В ходе длительного применения в Украине накоплен многолетний положительный опыт эффективного и безопасного клинического применения препарата Цетрин ® (цетиризин) производства «Dr. Reddy’s Labo­ratories Ltd» в форме таб­леток и сиропа в практике терапии при аллергических заболеваниях, в том числе АР.

Основываясь на значительном опыте применения цетиризина (Цетрин ® ) при интермиттирующем и персистирующем АР, а также хронической крапивнице, можно отметить такие преимущества препарата, как:

  • быстрое начало терапевтического действия — через 20 мин;
  • максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 ч после приема;
  • удобство применения — 1 раз в сутки;
  • высокая эффективность при различных проявлениях аллергии;
  • безопасность (не метаболизируется в печени, практически не вызывает седативного эффекта, не оказывает кардиотоксического действия, низкая частота побочных эффектов);
  • хорошая переносимость;
  • сохранение эффекта в течение 3 сут после окончания приема.

источник