Меню Рубрики

Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления причинно-значимых аллергенов (при кожном тестировании или определении титра аллергенспецифических IgE in vitro в случае невозможности проведения кожных проб).

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических болезней у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, сезонность, ответ на лечение, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы. Проводят риноскопию (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отёчная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжёлом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (тёмные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров).

Лабораторные и инструментальные методы

Кожное тестирование и аллергосорбентный тест применяют для дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринитов; эти методы также позволяют определить причинно-значимые аллергены.

Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие IgE in vivo; исследование показано пациентам, у которых:

  • плохо контролируемые симптомы [персистирующие назальные симптомы и/ или неадекватный клинический ответ на интраназальные глюкокортикоидные средства];
  • не уточнён диагноз, основанный на данных анамнеза и физического обследования;
  • присутствует сопутствующая персистирующая бронхиальная астма и/ или рецидивирующий синусит либо отит.

Кожное тестирование — быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE. При постановке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 мин по размерам папулы и гиперемии. За 7-10 сут до этого необходимо отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование должен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов варьирует в зависимости от предполагаемой чувствительности к ним и географической зоны.

Иммуноаллергосорбентный тест — менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты аллергосорбентного теста отрицательны. В связи с этим данный метод имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ринита. Отменять антигистаминные препараты перед проведением исследования не нужно.

RAST — радиоаллергосорбентный тест (предложен WIDE в 1967 г.) — выявление повышенной концентрации иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови у больных с атопической аллергией. По результатам он совпадает с достоверностью кожных реакций, однако его можно проводить не только в период ремиссии, но и при обострении. Следует отметить, общий уровень IgE у детей при АР составляет не более 50%, это ниже, чем у взрослых. При рождении он равен 0-1 кЕ/л и возрастает постепенно.

PRIST — радиоиммуносорбентный тест — похожая методика, различия состоят в возможности учитывать образующиеся радиоактивные комплексы с помощью счётчика у-излучения.

В период обострения она мало отличается от таковой у взрослых: характерен отёк нижних носовых раковин, в связи с этим они приобретают беловатый цвет. Реже встречают так называемые пятна Воячека и синюшность слизистой оболочки, выделения в основном носят серозно-слизистый характер. Часто в период обострения мы наблюдали отёк слизистой оболочки в области среднего носового хода, напоминающий небольшой полип, мягкий при зондировании. В период вне обострения риноскопическая картина становилась совершенно нормальной, а средний носовой ход полностью освобождался от отёчной ткани. Такой симптом мы называем отёчным этмоидитом, по всей вероятности, это предвестник полипозного этмоидита у взрослых и основная причина нарушения клиренса околоносовых пазух. При появлении такого симптома, особенно если он сочетается с обильными слизистыми выделениями, проводят дифференциальную диагностику с муковисцидозом.

Новые возможности для осмотра полости носа появились в последние годы в связи с применением современных эндоскопических технологий. Условно среди них можно выделить две основные методики. Первую — осмотр с помощью операционного микроскопа — используют уже более 20 лет. Можно использовать разное увеличение. Основной недостаток метода — ограничение бокового обзора, поэтому предпочтительнее использовать прямые жёсткие или гибкие эндоскопы, позволяющие не только получить представление о всей мозаике латеральной стенки носа, но и при определённом искусстве произвести прямой осмотр некоторых околоносовых пазух через естественные соустья. С помощью фиброскопа легко осмотреть задний отдел полости носа, получить представление о состоянии сошника. Гораздо реже, чем у взрослых, в детском возрасте обнаруживают гипертрофические изменения носовых раковин. Анемизация практически всегда приводит к уменьшению размеров раковин. Травматическое искривление перегородки носа встречают в детском возрасте редко. Однако врождённые нарушения в виде шипов, особенно ближе ко дну полости носа, при аллергическом рините выявляют довольно часто, но, к сожалению, остаются без внимания. Особенно тщательно следует осмотреть задние отделы перегородки в области сошника, именно в этой области при аллергическом рините выявляют подушкообразные утолщения за счёт разрастания кавернозной ткани. Эти патологические изменения часто остаются нераспознанными в связи с трудностями задней риноскопии у ребёнка. При осмотре носоглотки обычно обращает внимание большое количество слизи в её куполе, отёчные валики устьев слуховых труб. Размер и цвет аденоидных вегетации зависит от времени осмотра, в период обострения они беловатые или синюшные, покрыты вязкой слизью. Ребёнок пытается её откашлять, но безуспешно. При фарингоскопии во время обострения аллергического ринита часто выявляют отёчность мягкого нёба и язычка, это приводит уже не только к закрытой, но и к открытой гнусавости. Все эти изменения в детском возрасте очень быстро проходят. Это необходимо помнить при анализе рентгенограмм носоглотки и околоносовых пазух. Снижение пневматизации пазух, а также увеличенную тень аденоидов в этот период следует оценивать критически. Рентгенологические данные ценны только в тех случаях, когда снимки сделаны в период ремиссии. В детском возрасте органические изменения (пристеночно-гиперпластическая форма гайморита, не говоря уже о полипозно-гнойных процессах) встречаются реже, чем у взрослых.

К самым частым заболеваниям ЛОР-органов, сопутствующим аллергическому риниту, относят риносинуситы, аденоидиты, гипертрофию глоточной миндалины, рецидивирующие и экссудативные средние отиты, полипоз носа, шипы носовой перегородки, гранулёзные фарингиты, подскладковые ларингиты. В целом можно сказать, приблизительно в 70% случаев наблюдают только поражение носа и околоносовых пазух, в 20% — воспаление в носоглотке и в 10% — в гортани. Лечение и устранение этой патологии — непременные условия успешного лечения аллергического ринита, однако подход в каждом случае должен быть дифференцированным. Определённый интерес представляют сопутствующие аллергическому риниту аллергические заболевания других органов. Чаще всего, примерно в 50% случаев, наблюдают его сочетание с экссудативным диатезом, в 30% — с конъюнктивитом. Приблизительно у 25% детей аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой. Особое место занимает сочетание аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух с патологией бронхов и лёгких. Еще в 1929 г. Wasson ввёл понятие синобронхита. Далее эта патология получала разные названия: синусопневмония, синусобронхопневмональньй синдром, аденосинусобронхопневмония. Наиболее популярное название в настоящее время — респираторные аллергозы. Их чаще встречают у детей в возрасте от 4 до 9 лет. Данный вопрос очень сложный, но, без сомнения, он определяется взаимоотрицательным влиянием патологических очагов в полости носа, околоносовых пазухах, бронхах и лёгких. Механизм этого влияния может быть разным: рефлексогенным, топическим, аллергенным или иным, но принцип от этого не меняется. Оставленные без лечения аллергического ринита в 40% случаев переходят в бронхиальную астму. Принято считать, что аллергический риносинусит расценивают как предастматическое состояние, хотя в определённых случаях наблюдают и одновременный дебют риносинусита и бронхиальной астмы.

Местные методы исследования

  • определение количества и расположения эозинофилов;
  • определение содержания бокаловидных клеток;
  • определение содержания тучных клеток (клеток-мишеней);
  • определение уровня IgE. Сыворотка крови носовых раковин:
  • определение количества эозинофилов;
  • определение уровня IgE. Ткани:
  • исследование слизистой оболочки раковин и придаточных пазух носа;
  • исследование полипов носа и его придаточных пазух.

RAST и PRIST тесты используют также для определения уровня IgE в крови раковин носа и в секрете носовой полости. В последнее время популярно определение уровня IgE в жидкости из полипов.

Определение количества эозинофилов в секрете носовой полости

Секрет для исследования получают с помощью аспирации грушей или шприцем, но лучше делать отпечатки с поверхности носовых раковин специальными шлифованными стёклами. В этом случае в мазке сохраняется групповое расположение эозинофилов, это подтверждает диагноз. В мазках исследуют также бокаловидные и тучные клетки. Цитограмма — хороший метод диагностики аллергического ринита у детей вследствие её полной безопасности и безболезненности.

Дополнительные методы исследования (не рекомендованы для рутинного применения)

  • Провокационные пробы с аллергенами в детской клинической практике имеют ограниченное применение, их выполняют только в специализированных медицинских учреждениях аллергологического профиля.
  • Рентгенографию (КТ) околоносовых пазух проводят при подозрении на синусит.
  • Эндоскопическое исследование носовой полости/носоглотки после консультации ЛОР-врача используют для исключения других причин затруднения носового дыхания (инородное тело, искривление носовой перегородки и др.).

Дифференциальная диагностика аллергического ринита

  • Острый инфекционный ринит при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханием. Назальные симптомы преобладают на 2-3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Клинические проявления, сохраняющиеся более 2 нед, могут свидетельствовать об аллергическом рините.
  • Вазомоторный ринит — одна из наиболее распространённых форм неаллергических ринитов (идиопатический ринит). Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей, при котором возникает незначительный зуд носа, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии в отличие от аллергического ринита, для которого характерны цианоз, бледность, отёк слизистой оболочки, выявляют гиперемию, вязкий секрет.

Дифференциальная диагностика аллергического и вазомоторного ринита

источник

2. Аллергический ринит: этиология, клиника, диагностика, дополнительные методы исследования, лечение. Аллергический ринит

Аллергический ринит — это заболевание слизистой оболочки носа. Вызывается аллергенами и характеризуется развитием воспаления, для которого характерны следующие симптомы:

Нарушение носового дыхания;

Ринорея – обильное выделение слизи из носа.

Причины возникновения и течение болезни. Существует сезонный ринит, вызываемый пыльцой различных растений, и круглогодичный ринит – возникающий от бытовых аллергенов. По продолжительности проявления симптомов заболевания выделяют:

Интермиттирующий аллергический ринит. Длительность проявления симптомов составляет менее 4 дней в течение недели или менее 4 недель на протяжении года;

Персистирующий аллергический ринит. Длительность – более чем 4 дня в неделю и не менее 4 недель в год.

Пусковой фактор в развитии аллергического ринита – различные аллергены. Это может быть: слюна и перхоть животных, клещи домашней пыли, пыльца растений, плесневые грибы и др. Большую роль в развитии этого заболевания играет наследственность. Аллергены, попадая в полость носа, частично оседают на мерцательном эпителии и сенсибилизируют (повышают чувствительность) к воздействию раздражителей организма. Повторно попав на сенсибилизированную слизистую, аллерген вызывает IgЕ – зависимую (иммуноглобулин — зависимую) реакцию. При аллергическом рините характерна воспалительная инфильтрация слизистой носа различными клетками.

Одна из основных особенностей аллергического ринита – неспецифическая назальная гиперреактивность (повышенный ответ на раздражители неаллергической природы). Наблюдается «минимальное персистирующее воспаление» – сохранение воспаления слизистой носовой полости даже при отсутствии симптомов заболевания. Клиническая картина. Основные жалобы при этом заболевании: чихание, заложенность носа и выделения из носа. От того, какие преобладают симптомы, выделяют два варианта течения заболевания: экссудативный и обструктивный. Диагностика. Для диагностики аллергического ринита необходимо выполнить комплекс клинических и лабораторных исследований. Большое значение имеет анализ жалоб пациента, применение общих и местных методов исследования. При осмотре наблюдаются характерные изменения: отек слизистой разной степени выраженности, слизистая оболочка бледная, иногда имеет синюшный оттенок, имеется водянистое или пенистое отделяемое. Для экссудативного варианта течения заболевания характерно наличие экссудата (жидкости, которая образуется при воспалении) серозного характера и диагностируется аллергический риносинусит. Иногда в среднем носовом ходе обнаруживают полипы или полипозные изменения переднего конца средней раковины. При диагностике аллергии проводятся тесты по определению специфических IgЕ (иммуноглобулинов Е) в сыворотке крови. Для этой цели используются аллергосорбентные (RAST) и радиоиммунносорбентные (PRIST) тесты. Такое тестирование проводиться в случае назначения специфической иммунотерапии или если не удается верифицировать (определить) аллерген. Для диагностики используется метод мазков-отпечатков со слизистой полости носа. Наличие скоплений эозинофилов, бокаловидных и тучных клеток подтверждает наличие аллергического процесса. Лечение. Лечение включает:

Специфическую иммунотерапию т.е. лечение постепенно возрастающими дозами аллергена, вводимых подкожно;

Фармакотерапию – лечение антигистаминными препаратами трех поколений, из которых третье – наиболее эффективное (фексофенадин, азеластин), и глюкокортикостероидами (беклометазон, мометазон, флутиказон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон).

Прогноз. Своевременное и адекватное состоянию лечение обеспечивает благоприятный прогноз.

источник

Осуществляется оториноларингологом после проведения углубленного обследования: сбора анамнеза, осмотра ЛОР-органов с помощью жесткого и гибкого эндоскопа, цитологического и бактериологического исследования мазков и смыва из носоглотки, рентгенографии околоносовых пазух, исследования проходимости полости носа, обоняния, периферической крови с последующим проведением аллергологического тестирования (кожных проб, определения специфических IgЕ).

В ходе диагностики исключаются: полипоз; механические факторы (искривление перегородки носа, гипертрофия раковин, аденоиды, инородные тела, атрезия хоан); опухоли (доброкачественные, злокачественные); гранулемы (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, инфекционные гранулематозы, туберкулез, лепра, злокачественная срединная гранулема).

Поэтому консультативное заключение оториноларингологов при направлении пациента с ринитом к аллергологу для обследования и лечения обязательно.

Дифференциальная диагностика ринитов — см. табл. 12.

1. Устранение контакта с аллергеном. Врач обучает пациента, выдавая ему памятки, в которых излагается способ наименьшего риска или надежного исключения контакта с аллергеном (см. Аллергены, Реагиновый тип реакции).
2. Специфическая гипосенсибилизация. Наряду с устранением контакта с аллергеном используются весьма эффективные методы лечения с помощью специфической гипосенсибилизации (см.).
3. Лекарственная терапия аллергических ринитов — вынужденная, но часто необходимая мера, которая позволяет существенно повысить качество жизни. Наиболее эффективные лекарственные средства — антигистаминные препараты, кромолин-натрий, местные деконгестанты, антихолинергические препараты, местные кортико стероиды.

Выбор того или иного препарата зависит от характера течения заболевания, преобладания того или иного симптома (ринореи, чиханья, зуда, заложенности носа и др.), наличия сопутствующих риниту проявлений (конъюнктивита, трахеита, астмы и др.), возраста пациента. Терапевтический эффект указанных средств в обобщенном виде представлен в табл. 13, приведенной в Отчете рабочей группы международного консенсуса по диагностике и лечению ринитов, 1994.

В отчете также подчеркивается, что медикаментозные препараты назначаются поэтапно с учетом точного диагноза и симптомов заболевания. С помощью ринометрии — наиболее точного и объективного метода оценки проходимости носовых ходов до и после применения лекарственных средств — можно выбрать наиболее эффективный препарат для каждого конкретного пациента.

Среди препаратов, существенно воздействующих на развитие быстрой (немедленной) фазы аллергической реакции и устраняющих чиханье, зуд, ринорею, наиболее эффективны антигистаминные. На отечный синдром они не влияют. Антигистаминные средства способны предупреждать предполагаемые аллергические реакции.

Bovel, Staub в 1937 г. впервые синтезировали антигистаминные средства. Применение антигистаминных препаратов первого поколения в клинической практике связано с 1940-—1970 годами, второго поколения — с 1970—1980 годами.

Эффекты гистамина реализуются с помощью рецепторов Н1, Н2, открытых в 1972 г. Опосредованные эффекты гистамина с участием Н1-рецепторов сопровождаются бронхостенозом, сужением просвета кишечника, расширением капилляров. Через эффекты гистамина с участием Н2-рецепторов осуществляется экстраваскулярная релаксация гладкой мускулатуры, секреторная функция желудка и, по-видимому, секреция бронхиальных желез. Что касается Н3-гистаминовых рецепторов, они в основном сосредоточены в центральной нервной системе, на пресинаптических нервных окончаниях (Garrison, 1990).

Противоаллергические свойства антигистаминных препаратов обусловлены способностью тормозить: высвобождение гистамина из базофилов, выделение гистамина и частично простагландина D2 в отделяемое из носа; активацию эозинофилов; активацию эпителиальных клеток; проницаемость сосудистой стенки.

Способность антигистаминных препаратов, особенно второго поколения, подавлять экспрессию внутриклеточных молекул адгезии (ICAM-I) аллергениндуцируемого воспаления (Vignola et. al., 1995), а также рецепторов риновирусов человека (Grève et. al., 1989) делает их пригодными для лечения аллергического воспаления.

Антигистаминные средства первого поколения назначаются пациентам в таблетках до 2—3 раз в сутки, в виде инъекций 1—2 раза в сутки при наличии у них больничного листа, в условиях стационара, поскольку они могут снижать умственную и физическую работоспособность, что мешает пациенту выполнять повседневную работу, особенно связанную с вождением автомобиля, управлением другими механизмами и т.д.

Это обусловлено тем, что антигистаминные средства первого поколения, проникая через гематоэнцефалический барьер, вызывают седативные и снотворные эффекты, оказывают миелорелаксирующее, антихолинергическое действие. Они потенцируют эффекты седативных лекарственных средств, алкоголя, могут вызывать привыкание, усиливать дисфункцию желудочно-кишечного тракта (табл. 14).

Среди антигистаминных средств первого поколения выраженным седативным действием обладают пипольфен и перитол. Пипольфен в связи с этим используется в составе литических смесей, однако при состояниях, сопровождающихся снижением артериального давления (анафилактическом шоке), его применять опасно.

Назначение антигистаминных средств первого поколения противопоказано при глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, задержке мочеиспускания, предрасположенности к отекам, беременности, в период лактации. У детей могут наблюдаться парадоксальные эффекты (возбуждение).

В отличие от антигистаминных средств первого поколения, обладающих неселективностью блокады Н1-рецепторов гистамина и активных в отношении холинергических рецепторов и а-адренорецепторов, антигистаминные препараты второго поколения высокоселективны к Н1-рецепторам.

Они не проникают через гематоэнцефалический барьер, не вызывают привыкания при длительном применении, не потенцируют действие алкоголя, не снижают умственной и физической трудоспособности, не обладают седативным и миелорелак-сирующим эффектом, поэтому могут применяться амбулаторно при аллергическом рините, дерматите, не вызывают сухости слизистой оболочки дыхательных путей и могут использоваться при лечении бронхиальной астмы (табл. 15).

Лоратадин ингибирует освобождение гистамина тучными клетками (Chyrek-Borowska, 1995), продукцию и освобождение лейкотриенов С4, D4, Е4, вызванное антигенными и неантигенными факторами (Temple, McCluskey, 1988), продукцию «воспалительных цитокинов» (ИЛ-6, ИЛ-8), образование молекул адгезии разных классов — ICAM-I, Е-селектина — маркеров аллергоиндуцируемого воспаления (Staquet et al., 1996), приток внеклеточного Са2+ в клетку и нарастание его в цитолизе, хемотаксис эозинофилов, накопление активированных лимфоцитов и эозинофилов в слизистых оболочках при атопических заболеваниях (Raptopoulou-Gigi et al., 1993).

Лоратадин уменьшает отечность слизистой оболочки носа за счет уменьшения проницаемости сосудистых структур, снижает гиперчувствительность бронхиальных структур к гистамину (Chyrek-Borowska et al., 1995), обладает умеренным бронхолитическим действием, оказывает легкое противокашлевое действие и при длительном применении не вызывает привыкания. Это позволяет использовать его в лечении не только аллергических ринитов, но и бронхиальной астмы легкого течения. Назначают по 1 таблетке в сутки.

По данным О.В. Жиглинской с соавт. (1998), кларитин высокоэффективен при аллергических ринитах, атопических дерматитах, бронхиальной астме у детей.

Как указывают И.И. Балаболкин (1998), А.В. Емельянов с соавт. (1998), кларитин — весьма перспективное средство при длительной терапии аллергических болезней.

Кестин (главный метаболит каребастин) в разовой дозе через 2 ч после приема достигает пиковой концентрации и оказывает высокий терапевтический эффект в течение 24 ч при аллергических ринитах и крапивнице. Следует соблюдать осторожность при назначении пациентам с удлинением интервала Q—Т, гипокалиемией или в сочетании с противогрибковыми средствами и макролидными антибиотиками, ингибирующими систему цитохрома. Назначают по 1 таблетке в сутки.

Астемизол не обладает седативным или антихолинергическим действием. В связи с длительным периодом полувыведения предпочтительно назначать при затягивающихся по времени аллергических реакциях — рецидивирующей крапивнице, дерматитах. Нежелательно сочетать с кетоконазолом или миконазолом, макролидами, с препаратами, удлиняющими интервал Q—Т. Противопоказан при гипокалиемии, значительных дисфункциях печени. Назначают по 1 таблетке в сутки.

Цетиризин обладает минимальным седативным действием. Тормозит эффекты ранней (гистаминообусловленной) и поздней (связанной с миграцией эозинофилов в ткани, выделением лимфокинов) фазы аллергической реакции. В отличие от других антигистаминных препаратов не подвергается метаболизму в печени. При почечной недостаточности дозу препарата рекомендуется уменьшать в два раза. Назначают по 1 таблетке в сутки; принимая его, необходимо соблюдать осторожность при вождении транспорта.

Предлагаемые в настоящее время нетаблетированные местные антигистаминные препараты в виде назального спрея позволяют избежать большого количества побочных эффектов, однако местное их применение не снимает системных проявлений аллергии.

Аллергодил (действующее вещество — ацеластина гидрохлорид) относится ко второму поколению антигистаминных средств. Ацеластин подавляет выделение из тучных клеток гистамина, а также других противоспалительных факторов (лейкотриены, ФАТ). Это позволяет воздействовать не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергической реакции — предупреждать формирование клеточной реакции. Последние исследования показали угнетающее влияние аллергодила на экспрессию адгезивных молекул (IСАМ-1) клетками эпителия.

Выпускается в виде назального спрея, что позволяет лекарству попадать в эпицентр воспалительной реакции, создавая там оптимальную концентрацию действующего вещества. Терапевтический эффект наступает уже в первые 15 мин после приема и сохраняется в течение 12 ч. За одно впрыскивание в носовой ход через специальную приставку попадает 0,14 мг ацеластина, разовая доза в оба носовых хода — 0,28 мг. Применяют 2 раза в сутки. Аллергодил не взаимодействует с другими препаратами и не снижает активности на протяжении 6 мес непрерывного лечения (более длительный прием не рекомендуется).

Результаты клинических испытаний свидетельствуют о высокой эффективности аллергодила для лечения как сезонных, так и круглогодичных ринитов — при этом резко уменьшается количество секрета, чиханье, першение в горле, слезотечение и светобоязнь. В меньшей степени препарат влияет на заложенность носа. После четырехнедельного применения достоверно снижается уровень IgЕ в сыворотке крови, а также число эозинофилов в мазках слизи носа.

Результаты лечения могут быть более скромными при выраженном набухании слизистой оболочки носа и, следовательно, затруднении доступа к ней. В данном случае целесообразно сочетать применение спрея с деконгестантами или антигистаминными средствами перорально. Из нежелательных реакций возможно легкое раздражающее действие на слизистую оболочку носа в форме преходящей заложенности (до 5 мин). Не исключены аллергические реакции на препарат или другие составляющие спрея (бензалкония хлорид, эдитиновую кислоту).

Гистимет — не менее эффективный местный антигистаминный препарат. Выпускается в виде глазных капель, содержащих 0,5 мг левокабастина, и в виде назального спрея — 0,5 мг/мл. При аллергическом конъюнктивите гистимет назначают в виде глазных капель — одна капля в каждый глаз 2 раза в день. При аллергическом рините — 2 впрыскивания в каждый носовой вход 2 раза в день. Регрессия симптомов ринита наблюдается в первые 12—17 мин после приема и может сохраняться до 12 ч у 80—95 % пациентов.

источник

Н.Л. Кунельская 1 д.м.н., профессор, Ю.В. Лучшева 1 к.м.н., Г.Н. Изотова 1 , к.б.н., А.Б. Туровский 1 , д.м.н., А.П. Кравчук 2 , д.м.н., профессор

Поллиноз — классическое аллергическое заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция немедленного типа. Заболевание характеризуется острым аллергическим воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кожи. Реже в процесс вовлекаются пищеварительная, сердечно-сосудистая, мочеполовая, нервная системы. Характерна четкая связь ежегодных обострений заболевания с сезонным цветением аллергенных растений, а также с пребыванием в местности их пыления. Наиболее частым проявлением поллиноза является аллергический ринит (95-98%) [1].
Ключевые слова: аллергический ринит; дифференциальная диагностика; фармакотерапия; антигистаминные лекарственные средства; цетиризин, Цетрин

Выделяют 3 основные группы аллергенных растений: древесные, злаковые и разнотравье, сорняки. Первый пик заболеваемости поллинозом — весенний, его вызывает пыльца деревьев. Второй — весеннелетний, с начала июня до конца июля, подъем заболеваемости вызывает цветение злаков. Третья пыльцевая волна — июль — сентябрь — связана с бурным пылением сорных трав.

Антигены присутствуют не только в пыльцевых зернах, но и в других частях растений (семена, листья, стебли, плоды). Кроме того, известно, что существует сходство между аллергенами различных видов пыльцы. Все это является причиной появления у больных поллинозом перекрестной пищевой аллергии и непереносимости препаратов растительного происхождения.

Аллергический ринит (АР) — интермиттирующее или персистирующее воспаление слизистой оболочки полости носа, обусловленное сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. Это заболевание широко распространено во многих странах, частота его в общей популяции составляет 10-20% [7].

АР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханьем и жжением в полости носа, которые носят обратимый характер после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения [9]. В результате постоянно затрудненного носового дыхания к основным симптомам может присоединяться головная боль, неприятное ощущение стекания отделяемого по задней стенке глотки, изменение тембра голоса [8].

Исходя из жалоб, пациенты в первую очередь обращаются к врачам общей практики и оториноларингологам и только во вторую очередь — к аллергологам.

АР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханьем и жжением в полости носа, которые носят обратимый характер после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения

Патогенез АР является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции первого типа. Сенсибилизированный человек готов к развитию аллергического воспаления, т. е. к появлению симптомов в результате повторной экспозиции аллергена, в ответ на контакт с которым ранее образовались специфические антитела. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы, дендритические и эндотелиальные клетки [9]. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции. Слизистая оболочка носа обладает распознающим аллергены механизмом за счет фиксации аллергенспецифического IgE на его высокоаффинных рецепторах в тучных клетках. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллергенспецифическим IgE является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в межклеточное пространство медиаторов воспаления, которые, действуя на клеточные структуры, вызывают общеизвестные симптомы ринита — чувство зуда в носу, чиханье и ринорею и чуть позже — заложенность носа.

Через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена возникает в той или иной степени выраженная поздняя отсроченная фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов, причем их появление фактически уже было индуцировано в ранней фазе медиаторами тучных клеток.

Для диагностики поллинозов используют данные аллергологического анамнеза, результаты специфического обследования (кожные пробы, провокационные тесты) и лабораторные методы исследования [1].

До настоящего времени основным (и наиболее распространенным) методом выявления «причинных» аллергенов остаются кожные пробы, проводимые аллергологами в специализированных лабораториях (аллергологических кабинетах). На достоверность результатов кожных проб могут влиять такие факторы, как прием (в т. ч. предшествующий) антигистаминных препаратов, сопутствующий атопический дерматит, преклонный или слишком молодой возраст пациента [2, 5]. Иногда с целью подтверждения того, что выявленный аллерген является «причинным», после кожных проб аллергологами проводится внутриносовой провокационный тест. Следует помнить, что в редких случаях данный тест может спровоцировать бронхоспазм [4].

Определение общего и специфических IgE в сыворотке крови приобретает особое значение при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки, а также при обследовании перед курсом специфической иммунотерапии. Определение аллерген-специфических антител в сыворотке может быть ограничено высокой стоимостью исследования [4].

Дифференциальная диагностика АР проводится со следующими заболеваниями: острым ринитом при ОРВИ, вазомоторным ринитом, медикаментозным ринитом, неаллергическим ринитом с эозинофильным синдромом (табл. 1).

Дифференциальная диагностика различных форм ринита

Заболевание Течение Аллергия в анамнезе Аллергия в семейном анамнезе Выделения из носа Лихорадка Конъюнктивит Мазок отделяемого из носа Данные риноскопии Результаты аллергопроб Причина
Аллергический ринит Сезонные обострения Есть Есть Водянистые обильные либо слизистые Нет Есть Повышение числа эозинофилов Слизистая бледная, рыхлая, отечная Положительны Аллергены пыльцы
Острый ринит при ОРВИ Спорадические случаи Нет Нет Желтые либо зеленоватые гнойные Есть Нет Повышение числа нейтрофилов Слизистая гиперемированная, отечная Отрицательны Вирусы, бактерии
Вазомоторный ринит Постоянное течение или обострения в любое время года Нет Нет От незначительных водянистых до обильных слизистых Нет Нет Норма Слизистая розовая, отечная Отрицательны Раздражающие средства
Медикаментозный ринит Обострение в результате длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов Нет Нет От незначительных водянистых до обильных слизистых Нет Нет Норма Слизистая бледная, отечная Отрицательны Сосудосуживающие назальные капли
Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом Постоянное течение или обострения в любое время года Возможна Возможна Водянистые обильные Нет Нет Значительное повышение числа нейтрофилов Слизистая бледная, рыхлая, отечная Отрицательны Неизвестна
Читайте также:  Аллергический ринит симптомы и лечение у взрослых в домашних условиях

Для диагностики поллинозов используют данные аллергологического анамнеза, результаты специфического обследования (кожные пробы, провокационные тесты) и лабораторные методы исследования

Существуют объективные маркеры аллергического воспаления, обнаруживаемые в назальном секрете. Практически у каждого больного АР необходимо решить вопрос о преобладании аллергического или инфекционного компонента [11]. Зачастую в этом помогает риноцитологическое исследование. Преобладание эозинофилов свидетельствует о превалировании аллергического компонента, нейтрофилов — инфекционного. Гнойный характер и эозинофилия чаще выявляются при тяжелом течении заболевания [7]. При АР увеличивается количество бокаловидных клеток. Преобладают бокаловидные клетки с округлой цитоплазмой, наполненной слизью бледносиреневого цвета с эксцентрично расположенными ядрами с неровными контурами или серповидной формы, но встречаются также клетки с разорванной цитоплазмой, как бы лопнувшие от напряжения [7].

В отношении аллергической риносинусопатии выявлен интересный факт изменения микробиоценоза слизистой оболочки носа. Так, у пациентов с АР, в отличие от здоровых, обнаруживается увеличение общей численности микроорганизмов, относящихся к условно-патогенным. При этом отмечается снижение видового разнообразия стафилококков при увеличении численности золотистого стафилококка. В группе пациентов с АР отмечено увеличение штаммов, обладающих высоковирулентными и персистентными свойствами, что позволяет рассматривать их в качестве этиологических агентов, способных вызывать вторичные воспалительные заболевания носа и носоглотки [6].

Профессором А.С. Лопатиным разработан диагностический алгоритм ринита для отоларингологов (рис. 1) [10].

Рисунок 1. Алгоритм дифференциальной диагностики АР (А.С. Лопатин)

Также в практической работе врачам удобно применять следующий алгоритм (рис. 2) [16].

Рисунок 2. Алгоритм диагностического поиска при АР [16]

Лечение АР
Лечение АР должно осуществляться по нескольким направлениям: предупреждение контакта с аллергенами, специфическая иммунотерапия, медикаментозная терапия.

Фармакотерапия поллинозов состоит в использовании фармакологических средств, направленных на устранение основных симптомов ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы

Наиболее эффективным методом специфического лечения является полная элиминация аллергенов.

Первичная профилактика поллиноза направлена на предупреждение развития пыльцевой аллергии.

  • Ограничение общей антигенной нагрузки.
  • Рациональное питание.
  • Использование методов физического оздоровления и закаливания.
  • Рациональное озеленение городов (использование неаллергенных растений).
  • Планирование рождения ребенка вне сезона пыления для родителей с атопическими заболеваниями.

    Вторичная профилактика предупреждает ухудшение состояния у тех лиц, которые уже страдают поллинозом.

  • Обучение больного и членов его семьи по вопросам лечения и профилактики пыльцевой аллергии.
  • Контроль за концентрацией пыльцы в помещении (закрытые окна и двери, кондиционер, увлажнители и очистители воздуха, водные пылесосы).
  • Выезд в другие климатические зоны в период цветения.
  • Ограничение выхода на улицу в солнечную ветреную погоду.
  • Исключение из диеты продуктов с перекрестными аллергенными свойствами.
  • Ограничение воздействия неспецифических раздражителей (лаки, краски, химикаты).
  • Отказ от фитотерапии.
  • Своевременная диагностика, адекватная фармакотерапия и аллергенспецифическая иммунотерапия.
  • Не проводить профилактические прививки и плановые оперативные вмешательства в период пыления растений, на пыльцу которых у пациента аллергия [1].

    Много лет с успехом применяется аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) или специфическая аллерговакцинация.

    В процессе АСИТ снижается тканевая чувствительность к аллергенам, уменьшается неспецифическая гиперреактивность тканей к различным медиаторам, уменьшаются признаки аллергического воспаления.

    АСИТ тормозит прирост специфического IgE, а после повторных курсов нарастает его снижение [1].

    Фармакотерапия поллинозов состоит в использовании фармакологических средств, направленных на устранение основных симптомов ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы. В фармакотерапии АР в свою очередь используют следующие группы лекарственных препаратов: антигистаминные препараты (обратные агонисты Н1-рецепторов), глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны), сосудосуживающие препараты (деконгестанты), реже — антихолинергические средства, антилейкотриеновые препараты, моноклональные антиIgЕ-антитела (табл. 2).

    Эффективность различных групп лекарственных средств в отношении симптомов АР

    Группы ЛС Симптомы АР
    Чихание Ринорея Заложенность носа Зуд в носу Явления конъюнктивита
    Н1 блокаторы
    внутрь ++ ++ + +++ ++
    интраназально ++ ++ + ++
    ГКС интраназально +++ +++ +++ ++ ++
    Кромоны
    интраназально + + + +
    внутрь ++
    Деконгестанты
    интраназально +++
    внутрь +
    Антихолинергические средства интраназально ++
    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов внутрь + ++ ++

    Современные подходы к лечению аллергического ринита нашли свое отражение в международном консенсусе (ARIA 2001; ARIA 2008 Update; ARIA 2010 Revision) — согласительном документе, созданном в сотрудничестве с ВОЗ (рис. 3).

    Рисунок 3. Алгоритм терапии аллергического ринита

    В лечении пациентов с умеренными и выраженными формами АР обычно используются топические кортикостероидные препараты. Они, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают проницаемость сосудистых стенок. Современные интраназальные глюкокортикостероидные препараты (ГКС) практически не обладают системным действием, что объясняется их быстрой метаболической инактивацией в печени [5]. Выпускаются эти лекарственные средства в виде назальных спреев. Интраназальные ГКС характеризуются относительно медленным началом действия -максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо длительное применение — в течение 4-6 мес. Современные интраназальные ГКС, как правило, не вызывают атрофии слизистой оболочки носа. Регулярное профилактическое использование топических кортикостероидов уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд, что подтверждено рядом плацебо-контролируемых клинических исследований [4].

    У пациентов с легким и умеренным АР целесообразно использование антигистаминных препаратов местного действия, обладающих необходимым терапевтическим эффектом и лишенных системных побочных эффектов [4]. Местные антигистаминные препараты — азеластин, диметинден/фенилэфрин, левокабастин выпускают в виде назального спрея и глазных капель. Их преимущества: быстрое наступление эффекта (10-15 мин) и хорошая переносимость. Азеластин и левокабастин применяют 2 раза в день после туалета носовой полости. Диметинден/фенилэфрин — 3-4 раза в день.

    Независимо от степени тяжести аллергического ринита всем пациентам показаны системные антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов). При легком течении АР они могут применяться в качестве монотерапии, при умеренном и тяжелом течении — в комплексе с кромогликатами или топическими глюкокортикостероидами. Широкое использование антигистаминных препаратов в качестве противоаллергических средств объясняется важнейшей ролью гистамина в патогенезе большинства симптомов аллергических заболеваний [3]. Хотя клинические проявления АР обусловлены тем или иным набором медиаторов аллергии, только гистамин через стимуляцию Н1-рецепторов участвует практически во всех симптомах. Исключение составляет лишь поздняя фаза аллергического ответа — поддержание аллергического воспаления и связанная с этим гиперреактивность слизистой оболочки.

    Независимо от степени тяжести аллергического ринита всем пациентам показаны системные антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов)

    Согласно классификации, принятой Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 2003), антигистаминные препараты принято делить на две большие группы: классические Н1-антагонисты первого поколения и высокоселективные обратные агонисты Н1-рецепторов второго поколения [8].

    Большинство антигистаминных препаратов I поколения были синтезированы еще в средине прошлого века, но применяются до настоящего времени.

    К особенностям этой группы препаратов можно отнести короткую продолжительность терапевтического действия (1,5-6,0 ч) и неполное связывание с Н1-рецепторами (30%), что обусловливает необходимость применения высоких терапевтических доз и высокую кратность приема этих препаратов, а также быстрое развитие тахифилаксии к ним. Препараты I поколения обладают высокой липофильностью и поэтому легко проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая сонливость, повышенную утомляемость, головокружение, головную боль, нарушение координации движений, снижение внимания и памяти. Все эти эффекты усиливаются при совместном применении АГП с алкоголем или седативными средствами.

    Еще одним недостатком АГП I поколения является низкая избирательность действия: помимо Н1-гистаминовых рецепторов, они блокируют М-холинорецепторы, а-адренорецепторы, серотониновые и брадикининовые рецепторы. За счет блокады М-холинорецепторов они способствуют увеличению вязкости слизи, что неблагоприятно сказывается на отделении мокроты, и усиливают бронхоспазм, поэтому противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой. Кроме того, АГП I поколения могут способствовать повышению внутриглазного давления, нарушать мочеиспускание, повышать частоту сердечных сокращений, вызывать боли в желудке, запоры, тошноту, рвоту, увеличивать массу тела. В связи с этим указанные препараты имеют ряд серьезных ограничений к применению у пациентов с глаукомой, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сердечно-сосудистой патологией и т. д. [12].

    В связи с неблагоприятным профилем безопасности антигистаминных препаратов I поколения ARIA не рекомендует их использовать для лечения пациентов с аллергическим ринитом, отдавая предпочтение препаратам второго поколения. К этой группе средств относятся высокоселективные обратные агонисты Н1-рецепторов (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин, акривастин, азеластин, эбастин, рупатадин), эффективные в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, в меньшей степени -заложенность носа, а также сопутствующих симптомов конъюнктивита и кожных проявлений аллергии. Препараты второго поколения имеют следующие преимущества перед классическими антигистаминными средствами: очень высокое сродство к Н1-рецепторам; высокий профиль безопасности, обусловленный высокой специфичностью и отсутствием проникновения через ГЭБ; длительное действие и отсутствие тахифилаксии [3].

    Особое место среди них принадлежит цетиризину. Препарат в настоящее время остается своеобразным эталоном противогистаминного и противоаллергического действия, используемым для сравнения при разработке новейших антигистаминных и противоаллергических средств [13]. Существует обоснованное мнение о том, что цетиризин представляет собой один из наиболее эффективных Н1-антигистаминных препаратов. Оно подкреплено большим числом клинических испытаний, превышающим количество исследований с другими антигистаминными препаратами. Этот препарат является предпочтительным для пациентов, которые плохо отвечают на терапевтическое действие других антигистаминных средств [13].

    В сравнительных исследованиях эффективности и безопасности цетиризина и лоратадина в терапии сезонных аллергических ринитов среднее снижение общей тяжести симптоматики было значительно выше для цетиризина по сравнению с лоратадином и плацебо. В группе, получавшей цетиризин, антигистаминный эффект проявлялся раньше, и его продолжительность была значительно более длительной [14].

    В сравнительных плацебо-контролируемых рандомизированных двойных слепых испытаниях с воспроизведением обострения сезонного аллергического риноконъюнктивита пыльцой амброзии в экспозиционной камере показано, что цетиризин в стандартной терапевтической дозе (10 мг) обеспечивает более выраженное подавление симптомов ринита, чем фексофенадин (180 мг) на 12-й ч и на протяжении всего периода между 5-м и 12-м ч после приема терапевтической дозы препарата [15].

    Цетиризин является предпочтительным для пациентов, которые плохо отвечают на терапевтическое действие других антигистаминных средств

    В настоящее время одним из наиболее эффективных, безопасных и экономически оправданных антигистаминных препаратов системного действия является Цетрин (цетиризин). Цетрин — конкурентный антагонист гистамина, метаболит гидроксизина, селективно блокирует Н1-рецепторы. Кроме антигистаминного эффекта, цетиризин обладает дополнительным противовоспалительным эффектом:

  • ингибирует хемотаксис эозинофилов и нейтрофильных гранулоцитов;
  • уменьшает «выдавливание» адгезивных молекул на мембрану эозинофилов;
  • тормозит миграцию клеток в зону аллергической реакции за счет угнетения экспрессии на эндотелиальных клетках ICAM1;
  • ингибирует IgE-зависимую активизацию тромбоцитов и выделение цитотоксических медиаторов.

    Цетрин начинает действовать уже через 20 мин. Продолжительность эффекта составляет более 24 ч. После курсового лечения эффект сохраняется в течение 3 сут. Цетрин отличается хорошей переносимостью: он практически не вызывает седативного эффекта, что позволяет его использовать пациентам, профессии которых связаны с повышенной концентрацией внимания. Цетрин не блокирует М-холинорецепторы, поэтому его можно использовать для лечения пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, аденомой предстательной железы, глаукомой.

    Кроме того, Цетрин не нарушает реологические свойства слизи, что важно для пациентов с продуктивным кашлем и острым риносинуситом. Препарат не обладает кардиотоксичным эффектом, не взаимодействует с другими препаратами, а также не метаболизируется в печени. Поэтому его при необходимости можно назначать одновременно с системными антибиотиками, системными кортикостероидами и другими лекарственными средствами, которые проходят метаболизм при участии цитохрома Р450.

    У Цетрина низкая вероятность развития толерантности к препарату, что позволяет применять его длительно. Применяется один раз в сутки, что повышает комплаентность терапии.

    Цетрин имеет доказанную полную биоэквивалентность с оригинальным цетиризином, при этом выгодно отличается от него большей экономической доступностью.

    Таким образом, основными принципами лечения поллиноза являются элиминация аллергена, АСИТ, фармакотерапия. АСИТ назначает и проводит только врач-аллерголог, в связи с чем все больные с пыльцевой аллергией должны находиться на диспансерном учете в аллергологическом кабинете. Из медикаментозных методов лечения поллиноза, в частности аллергического ринита, применение Цетрина (цетиризина) является одним из наиболее эффективных и безопасных среди других обратных агонистов Н1-гистаминовых рецепторов.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

    1. Горячкина Л. А., Передкова Е. В., Бжедугова Е. Р. Лечение поллинозов. Лечащий врач, 2004, 3: 1-6.
    2. Гусева Е.Д., Файзуллина Р.М. Особенности мукозального иммунитета у детей с аллергическим ринитом. Вестник оториноларингологии, 2012, 6: 33-35.
    3. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус Принт, 1998.
    4. Зайцева О.В. Подходы к диагностике и лечению аллергического ринита. Вестник оториноларингологии, 2011, 5: 62.
    5. Ильина Н.И., Феденко Е.С., Курбачева О.М. Аллергический ринит. Пособие для врачей общей практики и фармацевтов. Российский аллергологический журнал, 2004, 3: 12-13.
    6. Коленчукова О.А., Игнатова И.А., Смирнова С.В., Капустина Т.А., Кин Т.И. Особенности микрофлоры слизистой оболочки носа у больных аллергическим риносинуситом. Вестник оториноларингологии, 2008, 5: 33-35.
    7. Кудайбергенова С.Ф. Информативность цитологического метода исследования при аллергическом рините с сопутствующей патологией со стороны ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии, 2010, 3: 37.
    8 Лопатин А.С., Латышева Е.Н. Левоцетиризин в терапии аллергического ринита. Вестник оториноларингологии, 2010, 4: 98.
    9. Лопатин А.С. Ринит. М.: Литтерра, 2010.
    10. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. Consilium medicum, 2001, 3(9): 33-34.
    11. Crobach M, Hermans J et al. Health Care, 1996, 14(2): 47.
    12. Н.С. Татаурщикова. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача-терапевта. Фарматека, 2011, 11.
    13. Гущин И.С. «Цетиризин — эталон Н1 антигистаминного средства». Методические рекомендации. М., 2008.
    14. Eli O. Meltzer, MD, John M. Weller, MD, and Michael D. Widlitz, MD J Allergy Clin Immunol, 1996, 97: 617-26.
    15. Day JH, Briscoe MP, Rafeiro E et al. Comparative efficacy of cetirizine and fexofenadine for seasonal allergic rhinitis, 5-12 hours postdose, in the environmental exposure unit. Allergy Asthma Proc, 2005, 26: 275-282.
    16. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. М., 2013.

    источник

    Дыхание является одним из самых удивительных процессов, происходящих в нашем организме, во время которого одновременно задействованы множество органов, которые должны работать чётко и слаженно. И поэтому даже небольшие помехи могут сбить слаженную систему, что приведёт за собой к ряду проблем. Нос и носовые пазухи нуждаются в вашем внимании наравне с другими органами. И поэтому многое зависит от тонуса сосудов в слизистой оболочке. Регуляция объёма получаемого воздуха осуществляется благодаря стабильному кровенаполнению. Также в этих сосудах происходит «носовой цикл», в котором тонус одной из раковин больше, чем в другой, а затем наоборот. Функциональное нарушение тонуса в этих сосудах называется вазомоторным ринитом. Из-за него снижается или повышается носовой цикл, и соответственно объем поступающего воздуха начинает сокращаться.

    Часто, вазомоторный ринит рассматривают как нарушение носового дыхания, развивающееся из-за сформированного по различным причинам сужения носоглотки. Кроме того, данное заболевание способствует гипертрофии и отеку слизистой оболочки носовых раковин, способствует изменению тонуса питающих слизистую носа сосудов.

    Некоторые специалисты рассматривают вазомоторный ринит, как нейрососудистый отек или же как синусопатию, обусловленную аллергическим и сосудистым компонентами.

    К развитию ринита могут привести различные причины, однако, доминирующее место среди них занимают различные деформации носовой перегородки в виде шипов, гребней. Кроме того, способствуют развитию ринита и некоторые заболевания, такие, как полипов слизистой оболочки, частые случаи воспаления миндалин. Дополнительными триггерными факторами являются и некоторые расстройства пищеварительной системы, а также частые случаи температурного дисбаланса, в частности, переохлаждения. В силу большинства своих особенностей, ринит развивается из-за изменения способности организма адекватно реагировать на проникновение различных агентов либо на метаболические и нейрососудистые изменения. Вдобавок ко всему, свое непосредственное влияние оказывают и нарушения нормальной иннервации сосудов и слизистой оболочки носа. В некоторых случаях, заболевание развивалось в результате длительного приема лекарственных препаратов, действующих на слизистую носа (зачастую, из-за капель, обладающих сосудосуживающим эффектом)

    Из-за всех вышеперечисленных причин, слизистая носа неадекватно реагирует даже на нормальное раздражение, переносящееся без каких-либо особенностей в здоровом организме.

    Существует два основных типа вазомоторного ринита – аллергический и нейровегетативный, каждый из которых обладает своей клинической картиной и патогенезом. Кроме того, выделяют и некоторые под разновидности ринитов. К ним относятся риниты с нарушениями секреторной функции (гиперсекреторный, гипосекреторный), риниты с определенными условиями развития (сезонный и постоянный), риниты с различным течением (острый, под острый, хронический).

    Заболевание развивается чаще всего из-за чрезмерного кровенаполнения сосудов носовой полости. Из-за них, а именно из-за переполнения сосудов, развивается и отек слизистой оболочки, что и приводит к закладыванию носовых ходов. Сосуды слизистой расширяются также не только за счет крови, но и в результате раздражения нервных окончаний, которое провоцируется как самим отеком, так и действием инфекционных агентов.

    Пик заболеваемости данным недугом приходится на младший детский возраст – около 7 лет. У детей младшего возраста вазомоторный ринит встречается крайне редко в силу слабого развития ткани носовой перегородки и носовых раковин. Основными проявлениями заболевания будут преимущественно слабость, головокружение, головные боли. Наблюдается снижение вкуса, аппетита. В некоторых случаях отмечается снижение памяти в области запоминания новой информации.

    Из-за нарушения носового дыхания появляются и такие симптомы, как чувство зуда в носу, частое чихание (из-за повышенной раздражимости слизистой оболочки), а также обильные слизистые выделения из носа. Насморк часто может изменяться из-за некоторых стрессовых раздражителей или же в результате переохлаждения. Часто, данные симптомы сопровождаются воспалением и гиперемией век, слезотечением, отечностью век и конъюнктив.

    Дыхательные нарушения способствуют и снижению поступающего объема воздуха в легкие, что, в свою очередь, негативно сказывается и на состоянии сердечнососудистой системы и головного мозга. В тяжелых случаях возможно и некоторое воздействие на нервную систему с развитием сопорозных состояний, нарушений сна, снижения слуха, а также головные боли, схожие по клинике с мигрене подобными.

    Для заболевания характерно развитие приступов ухудшения состояния с периодами улучшения, при которых симптомы часто сохраняются, но не в такой степени, как в остром периоде.

    1. Наиболее показательным симптомом является заложенность одной из ноздрей.

    2. В лежачем положении возникает ощущение заложенности одной из ноздрей.

    3. Обильные выделения из носовой полости.

    4. Зачастую чувствуется комок слизи в горле.

    По симптомам вазомоторный ринит очень похож на аллергический ринит. Но причины появления этих заболеваний имеют разные корни. Поэтому при диагностике заболевания проводят ряд анализов, которые покажут, имеет ли место аллергическое вмешательство.

    Во время данного нарушения слизистая оболочка, находящаяся в носовой полости, начинает некорректно реагировать на всяческие раздражители, включая физиологические. В результате этого слизистая оболочка начинает отекать даже при незначительных воздействиях.

    Зачастую вазомоторный ринит появляется у людей с больным сердцем и повышенным артериальным давлением.

    Во время беременности вазомоторный ринит может сильно усложнить жизнь будущей мамы. Если болезнь осложняется, то прибегают к безопасному медикаментозному лечению.

    Заболевание делится на несколько разновидностей, и способ лечения зависит от формы вазомоторного ринита. На сегодняшний день известны две формы заболевания: аллергическая и нейровегетативная. Нейровегетативную форму можно получить при частом употреблении суживающих сосуды средств.

    Из-за нарушения носового дыхания может быть затруднена аэрация носовой полости, что в свою очередь приводит к гаймориту. Также нужно помнить, что дышать ртом не физиологично, вследствие чего горло может страдать от ангины.

    В основном, для установления диагноза и определения его вида, используются такие анализы, как общий анализ крови и исследование носового отделяемого. В этих анализах решающими факторами для постановки диагноза являются наличие эозинофилов (клеток лейкоцитарного ряда, увеличивающих свое количество преимущественно в результате различных аллергических реакций – указывают на аллергический тип ринита). Наличие хронической формы ринита позволит уточнить проведение рентгенографии носа. Кроме того, небесполезно оно окажется и при дифференциальной диагностике ринита с гайморитом или с иными воспалительными заболеваниями слизистой оболочки носа.

    В первую очередь, изменение нормального дыхания, развивающееся при вазомоторном рините, провоцирует сбой в аэрационной функции слизистой носа (в частности, реснитчатых клеток, за счет которых и очищается вдыхаемый воздух от пыли, микроорганизмов и некоторых веществ), что может привести к развитию воспаления носовых пазух, в частности, фронтита и гайморита.

    Из-за нарушения физиологичности дыхания, пациенты большее преимущество отдают дыханию через рот. Подобное дыхание не позволяет очищать и согревать вдыхаемый воздух, а еще и способствует чрезмерному раздражению слизистой рта. В результате этого, часто развиваются фарингиты, ларингиты. тонзиллиты.

    Длительно существующий ринит значительно ухудшает слух за счет связи носоглотки со средним ухом. При значительно запущенном состоянии, особенно при присоединении бактериальной флоры, возможна полная потеря слуха в случае, если гной попадет в полость внутреннего уха или же расплавит барабанную перепонку, которая расположена на границе с наружным ухом.

    Лечение ринита, при наличии всех вышеперечисленных симптомов, должно назначаться оторингологом как можно раньше, дабы предотвратить возможные осложнения.

    Многие специалисты, при развитии вазомоторного ринита, рекомендуют прибегнуть к хирургическому лечению, так как хирургическое вмешательство является наиболее оптимальным методом лечения данного недуга и предотвращает развитие рецидивов.

    Проводится операция септопластики (коррекции формы и положения носовой перегородки). Чаще всего, ее проводят при выраженной деформации перегородки, связанной с ее посттравматическими изменениями либо в результате длительно существующих хронических заболеваний носоглотки.

    При вазомоторном рините, учитывая его патогенез, лечение сводится в первую очередь, к тщательной санации слизистой носа. Не рекомендуется проводить данную процедуру самостоятельно, лучше обратиться за помощью к врачу, так как при неправильном подборе лекарственных препаратов можно значительно усугубить имеющееся состояние вплоть до полной потери обоняния, а вместе с ним и слуха.

    Чаще всего, санация проводится путем орошения слизистой оболочки мелкодисперсным раствором антибиотиков или противовирусных препаратов совместно с применением и некоторых минеральных комплексов, а также противоаллергического препарата. Попутно используя и фотодинамическое лечение (Биоптрон), можно добиться значительного улучшения состояния, устранения симптомов воспаления (в частности, нормализовать лимфоотток от носоглотки и за счет этого снять отек) и практически полного восстановления слизистой оболочки. Использование подобных орошений позволяет вылечить данное заболевание без необходимости последующего хирургического вмешательства.

    Больным, имеющим в клинике заболевания симптомы нарушения работы нервной системы, рекомендуется консультация невропатолога.

    Бороться с этим заболеванием довольно непросто. Для начала рекомендуется пользоваться закаляющими процедурами, но они не всегда бывают эффективны. Самым эффективным методом считается хирургическое вмешательство и дальнейшее введение специальных препаратов в носовую раковину. В таких препаратах содержатся гормональные средства, которые действуют на протяжении длительного времени.

    При хирургическом вмешательстве в первую очередь удаляют кровеносные сосуды, находящиеся в слизистой оболочке носовой полости. После этого сосуды не будут расширяться и перестанут набухать. В современных клиниках прибегают к более мягким методам лечения и используют специальные лекарственные аппараты, которые вводятся в слизистую оболочку носа при помощи электрофореза. Очень часто вазомоторный ринит лечат при помощи лазера, который уничтожает ненужные кровеносные сосуды и освобождает слизистую.

    Консервативное лечение все чаще начинают использовать для лечения ринита. В ход идут препараты, содержащие гормоны (назонекс. насобек ). Первое время данные препараты действительно помогают – снимают отек, улучшают носовое дыхание, и все это – за считанные минуты. Однако, несмотря на такую эффективность, со временем, пациенты отказываются от приема таких средств и возвращаются к обычным сосудосуживающим препаратам типа нафтизина. другие прибегают к использованию так называемых носовых блокад – инъекционное введение лекарственных препаратов непосредственно в слизистую оболочку носа. Чаще всего для этого используются такие препараты, как этамзилат (способствует укреплению сосудов), новокаин (улучшает кровоток в сосудах слизистой оболочки), гидрокортизон (способствует сужению сосудов). Вроде бы эффект от них и имеется, однако, он недолговременный, а в некоторых случаях (особенно при значительном поражении носовой перегородки) вообще практически отсутствует.

    Хорошим лечебным эффектом обладает использование физиотерапевтических методов. Суть их заключается в их непосредственном воздействии на слизистую оболочку, а не на какие-либо рефлекторные зоны, что значительно улучшает лечебный эффект.

    Чаще всего используется фонофорез. Датчик смазывается раствором гидрокортизона, после чего врач смазывающими движениями водит им по слизистой носа. Однако при проведении процедуры роль гидрокортизона все же больше заключается в осуществлении лучшего прохождения ультразвука вглубь тканей, нежели, в оказании лечебного эффекта. Фонофорез практически не имеет противопоказаний к его использованию, что делает его одним из лучших методов физиотерапевтического лечения для избавления от вазомоторного ринита.

    Электрофорез. Процедура проводится с использованием раствора кальция хлорида. В нос вставляются ватные тампоны, смоченные раствором хлорида кальция. К ним присоединяются электроды. При пропускании электрического тока происходит расщепление соли на ионы, которые легче проникают через слизистую оболочку. Однако, эффект от действия ионов развивается крайне медленно. Сам ток также обладает стимулирующим действием, вызывает спазм сосудов, за счет которого уменьшается отек, а также способствует нормализации зарядов клеток слизистой оболочки, в результате чего происходит их укрепление и снижается их проницаемость.

    Лазеротерапия. Используются специальные тубусы, помещающиеся в носовую полость. За счет лазерного излучения нормализуется нормальная проницаемость сосудистой стенки, спадает отек. Оказывает действие, в основном, на мелкие сосуды. Лазерное излучение способствует восстановлению нормальных обменных процессов в клетках сосудистой оболочки, в результате чего уменьшается объем проходящей через нее плазмы, что уменьшает образовавшийся отек.

    Не следует применять физиотерапию при острых инфекционных процессах носовой полости, так как можно спровоцировать значительное ухудшение состояния.

    Часто используются и народные методы лечения вазомоторного ринита.

    Наиболее распространены различные травяные сборы. Среди них выделяется следующий:

  • Несколько столовых ложек зверобоя, столовая ложка кукурузных рылец, пару столовых ложек шиповника, 5 ложек золототысячника и 2 столовые ложки полевого хвоща. Данные травы перемешиваются в однородную травяную смесь. Перед добавлением, тщательно раздавливаются и измельчаются шиповник и одуванчик. Ложка полученного сбора заливается 300 мл кипятка и заваривается на протяжении 12 часов. После настаивания, полученную смесь прокипятить повторно, после чего на определенный срок полученный отвар ставится в теплое и темное место. Перед использованием, данный настой фильтруют, после чего применяют по 1/3 стакана внутрь трижды в день. Используется данное средство на протяжении минимум полугода.
  • Другое средство состоит из корней аира, девясила, мать-и-мачехи, багульника болотного, фиалки и цитварного семени. Перед приготовлением настоя рекомендуется измельчить данные травы, после чего ложка данного сбора заливается стаканом кипятка и оставляется на ночь. Утром, полученный настой тщательно фильтруется, после чего применяется по 2-3 столовые ложки в день перед едой.
  • Готовится отвар из коры дуба, плодов рябины, листьев шалфея и мяты. Данные травы тщательно измельчаются, после чего заливаются 200 мл воды. Полученную смесь кипятят на в течении 10-15 минут на небольшом, медленном огне. Полученным отваром промывается полость носа и носовые пазухи. Промывание рекомендуется проводить 2-3 раза в день.
  • Сок каланхоэ. Используется для закапывания носовой полости. Капают по 8 капель сока 3 раза в день.
  • Грецкий орех. Используются преимущественно листья. Листья измельчаются и смешиваются с вазелином. Полученную мазь закладывают в нос до 3 раз в день.
  • Календула. Способ приготовления мази аналогичен с мазью из грецкого ореха. Можно чередовать ее использование с мазью грецкого ореха (сутки 1 мазь, сутки другую). Мазь закладывают в каждую из ноздрей в чистом виде или же при помощи ватного тампона.
  • Свекла. Свеклу натирают на мелкой терке, полученную массу отжать для получения свекольного сока. Рекомендуется капать по несколько капель в каждую ноздрю не менее 3 раз в день. В перерывах между закапываниями рекомендуется делать тампоны, смоченные свекольным соком.
  • Мед. Мед является прекрасным народным средством, применяемым при лечении многих заболеваний. Его способность к дезинфекции известная уже дано. Для лечения вазомоторного ринита следует использовать чайную ложку меда. Мед растворяют в стакане теплой воды. Полученный раствор применяют для промывания носа, вначале вдыхая несколько капель в одну, затем во вторую ноздрю. Данную процедуру проводить до 4 раз в сутки.
  • Пихтовое масло. Данным маслом смазывают область гайморовых пазух параллельно с проведением массажа переносицы, области пазух. В день рекомендуется проводить не менее 3-4 подобных сеансов массажа. Массаж проводится при помощи специальных постукиваний кончиками пальцев. Он способствует лучшему отхождению носовой слизи.
    Читайте также:  Аква марис при аллергическом рините

    Данные народные средства не обладают мгновенным лечебным действием – их прием необходимо осуществлять не менее 1 месяца.

    Вазомоторный ринит у детей и взрослых представляет собой хронический воспалительный процесс, протекающий в носу и носоглотке, обусловленный нарушением регуляции деятельности сосудов в организме. Вазомоторный ринит вызывает следующие изменения в области носа. К боковым стенкам этого органа прикрепляются носовые раковины (костные структуры, устланные слизистой оболочкой изнутри). Раковины кровоснабжаются от большого количества мелких сосудов, которые при вазомоторном рините находятся в состоянии с нарушенной проницаемостью оболочки. В результате кровенаполнение сосудов патологически изменяется, появляются основные симптомы патологии.

    Классификация заболевания включает такие его формы:

    1. нейровегетативный ринит (связан с нарушением нервной регуляции процессов кровенаполнения и кровоснабжения носа);
    2. вазомоторный аллергический ринит (описанные выше явления провоцируют различные аллергены и раздражители).

    Вазомоторный ринит беременных, как заболевание, протекающее только во время гестации, некоторыми специалистами выделяется в отдельную форму.

    По типу течения болезнь может быть острой, хронической, подострой. По симптомам вазомоторный ринит существует в виде собственно вазомоторной (отек без оттока слизи), гиперсекреторной (имеет место большое количество жидкой слизи из носа), комбинированной формы.

    Обычно заболевание возникает у взрослого человека, преимущественно, у женщин после 20 лет, но иногда встречается и у детей (обычно, в подростковом возрасте). Насморк данного типа не считается серьезной патологий, но может сильно осложнить жизнь человека. Точный диагноз вазомоторного ринита, как правило, ставят после достоверного исключения аллергической природы развившегося насморка.

    НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

    Наиболее эффективным средством для профилактики осенней простуды и укрепления иммунитета по мнению наших читателей, является Монастырский чай. Монастырский чай – это революция в лечении гриппа и простуды. Мнение врачей.

    Теоретически, причины вазомоторного ринита кроются в нарушении работы нервных структур, ответственных за поддержку и регулирование тонуса сосудов носовых раковин. Согласно исследованиям, у человека с вазомоторным насморком меняется реактивность организма, и расстраиваются эндокринные и нейровегетативные механизмы, развивается так называемый сосудистый невроз с проявлениями в области носовых раковин. В результате эти сосуды под воздействием ряда провоцирующих факторов способны расширяться и набухать, что клинически проявляется отеком, заложенностью носа и прочими симптомами патологии. Даже небольшие раздражения слизистой оболочки носа у больных с вазомоторным ринитом вызывают возникновение характерной симптоматики.

    Непосредственным толчком к появлению обострения заболевания могут становиться различные внешние и внутренние раздражители, которые для каждого человека индивидуальны:

  • прием горячей, острой пищи;
  • питье алкоголя;
  • нахождение на холоде;
  • сильное переохлаждение, простуда;
  • ОРВИ или грипп;
  • яркий солнечный свет;
  • какой-либо резкий запах;
  • прием или наружное применение лекарств (особенно сосудосуживающих капель, НПВП, препаратов для лечения гипертонии);
  • обострение болезней ЖКТ;
  • попадание в нос инородного тела, травма носа;
  • стресс;
  • прием гормональных контрацептивов.

    Болезнь чаще возникает у лиц с наличием полипов, кист в носу, с искривленной носовой перегородкой, у ребенка — при крупных аденоидах. Обязательно ознакомьтесь с лечением аденоидов народными средствами .

    Нейровегетативная форма вазомоторного ринита связана с дисфункцией вегетативной нервной системы человека, и почти всегда сочетается с вегетососудистой дистонией. При аллергической форме имеют место все описанные выше изменения, но дополнительно протекают иммунологические реакции между вырабатывающимися антителами и антигенами аллергенов, в результате чего выделяются медиаторы аллергического воспаления. В большинстве случаев на фоне протекающих изменений в нервной системе и сосудистой сетке носовых раковин болезнь хронизируется, и развивается хронический вазомоторный ринит. Читайте о лечении хронического насморка народными средствами

    Заболеваемость вазомоторным ринитом распространена среди беременных женщин, поскольку при беременности меняется гормональный фон, а регуляция деятельности сосудов носовых раковин патологически меняется. Ринит беременных является одной из подформ вазомоторного насморка гормональной природы, который также нередко возникает вне гестации при опухолях и прочих болезнях гипофиза, йододефицитах, патологиях щитовидной железы и т. д.

    Симптомы вазомоторного ринита могут возникать периодически, либо проявляются стойко и практически постоянно. Среди них самыми характерными являются такие признаки:

    Морфологические изменения и клинические проявления при нейровегетативной и аллергической форме ринита последовательно проходят несколько стадий. Вначале, когда начинает нарушаться проницаемость мембран клеток сосудистой стенки, у больного периодически появляется насморк, причем чувствительность к холоду, сквознякам, приему алкоголя и т. д. резко повышается.

    На второй стадии начинаются дегенеративные процессы в сосудах носовых раковин, а слизистая оболочка становится бледной, сероватой. Заложенность носа в этот период возникает все чаще, эффект от сосудосуживающих средств становится кратковременным. На завершающей стадии ткани носовых раковин уплотняются, слизистая оболочка может прорастать соединительной тканью, появляются зоны гипертрофии.

    Последствия заболевания, если не лечить его, могут быть следующими: на фоне постоянной отечности слизистой оболочки носа и стекания слизи зачастую развиваются острые синуситы. Наслоение бактериальной инфекции по причине ослабления местного иммунитета нередко вызывает присоединение хронического бактериального насморка. Кроме того, развитие апноэ (ночных задержек дыхания) может провоцировать хроническую гипоксию всего организма. Также вазомоторный ринит способствует появлению участков гипертрофии слизистой оболочки носа и переходу в гипертрофический ринит. а также в полипоз, кистозные заболевания. Подробнее о симптомах кисты в носу

    Вазомоторный ринит диагностируют после того, как исключены прочие типы насморка. Для этого необходимо провести следующие методы обследования:

    • общий анализ крови (если повышены эозинофилы, речь идет об аллергической форме, при их нормальном показателе — о нейровегетативной форме насморка);
    • анализы крови на показатели иммунограммы и пробы с аллергенами (для дифференцирования с сезонным или круглогодичным ринитом);
    • риноскопия (чаще всего обнаруживаются гиперемированные зоны, чередующиеся с бледными участками);
    • консультация невролога с проведением всех необходимых обследований (для выявления вегетососудистой дистонии).

    Дифференциальная диагностика заболевания обязательно нужна в отношении атипичных форм аллергического насморка, с пищевой непереносимостью, с перекрестной реакцией организма между пищей и пыльцой некоторых растений.

    Целью терапии является уменьшение рефлекторной возбудимости слизистой носовых раковин, нормализация сосудистого тонуса и снижение кровенаполнения. Для этого лечение вазомоторного ринита должно быть комплексным, включающим медикаментозные методы, физиотерапию, а иногда и оперативный подход.

    Вылечить вазомоторный ринит полностью удается не всегда, но добиться стойкой ремиссии вполне возможно. Лекарства местного и системного действия, которые назначает врач при данном заболевании:

  • внутриносовые блокады с глюкокортикостероидами, анестетиками;
  • прием препаратов для улучшения микроциркуляции крови (Эскузан, Стугерон, Гливенол);
  • при обострении — сосудосуживающие препараты, закапывание в нос лекарств с атропином;
  • промывания носа препаратами на основе морской воды — Физиомер, Аквамарис;
  • спреи с глюкокортикостероидами Назонекс, Авамис, Насобек, Ринокорт;
  • при аллергической форме вазомоторного ринита — спрей в нос Кромогексал, Аллергодил, прием антигистаминных средств (Зиртек, Лоратадин, Зодак); Читайте далее чем лечить аллергический насморк
  • гомеопатические средства (например, Синупрет) для уменьшения симптоматики ринита (гомеопатией особенно хорошо снимаются обострения, и устраняется стекание слизи по задней стенке глотки).

    Физиотерапевтические методики, которые помогают вылечить патологию:

    Чтобы вылечить вазомоторный ринит, следует в обязательном порядке устранить из носоглотки и ротоглотки все очаги хронической инфекции, исправить дефекты строения носа, регулярно лечить гастрозаболевания, а также, по возможности, сократить влияние факторов риска (аллергены, курение, переохлаждения и т. д.).

    Операция при вазомоторном рините нужна при неэффективности консервативного подхода, при частых обострениях заболевания, а также при наличии осложнений. Применяются конхотомия, иссечение гипертрофированных тканей лазером, прижигание методами криодеструкции, подслизистая вазотомия, селективная денервация и другие операции. Часто хирургические вмешательства носят паллиативный характер, то есть направлены исключительно на улучшение качества жизни, но не на излечение от патологии.

    В домашних условиях вазомоторный ринит лечат и при помощи рецептов нетрадиционной медицины. Следует помнить, что при аллергической форме заболевания некоторые народные средства способны спровоцировать дальнейшее усугубление ситуации, поэтому любые аллергичные продукты, травы, мед применять строго запрещено.

    Допускается использование таких методов и средств из копилки народных рецептов:

  • Заварить в стакане воды ложку цветков календулы, дать настояться 30 минут. Процедить настой, после чего промывать им нос при обострении болезни.
  • Ложку мяты залить 0,5 л воды, оставить на час. После процеживания средства пить его по 150 мл четырежды в день для уменьшения реактивности слизистой оболочки носа.
  • Отжать сок из свеклы, развести водой 1:1, закапывать в нос в качестве натурального сосудосуживающего средства.
  • При нейровегетативной форме болезни при отсутствии аллергии полезно будет делать ингаляции с маслами мяты, сосны, пихты, которые успокаивают и снижают возбудимость нервной системы.
  • Укрепить сосуды поможет прием настоя боярышника. Ложку ягод заваривают в термосе 400 мл кипятка, оставляют на ночь. Пьют по 200 мл трижды в день длительно.
  • Если диагностирован вазомоторный ринит, будет эффективным проведение различных видов закаливания — контрастный душ, обливания ног, обтирания прохладной водой.
  • Заболевание почти никогда не встречается у грудных малышей, а также у детей до 3-5 лет из-за неразвитости сосудистой сети носовых раковин. Но в дальнейшем болезнь может появляться при наличии аденоидов, искривленной носовой перегородки, наследственной расположенности, а также при участии ряда других факторов.

    Лечение начинают с устранения причин заболевания, для чего удаляют аденоиды, нормализуют состояние иммунной системы и ЖКТ, проводят коррекцию соматических, в том числе нервных, патологий. Обычно у детей вазомоторный ринит хорошо поддается лечению при помощи:

  • спортивных занятий и ЛФК;
  • закаливания;
  • массажа;
  • физиопроцедур;
  • рефлексотерапии;
  • прогулок на воздухе.

    В некоторых случаях потребуется терапия медикаментозными средствами. При аллергической форме патологии у ребенка проводят специфическую иммунотерапию аллергенами, что поможет добиться снижения чувствительности организма к раздражителям.

    Обычно вазомоторный ринит при беременности проявляется ко второму триместру и держится до конца гестации, но у некоторых женщин он, напротив, возникает практически самого начала беременности, но проходит к 5-6 месяцу. В любом случае, вазомоторный ринит беременных проходит после родов, если ранее эта патология не имела места.

    Так как болезнь связана с гормональной перестройкой организма, то лечить ее нужно только симптоматическими методами, чтобы не допускать кислородного голодания из-за дефицита кислорода в плаценте. Методами терапии патологии у беременных могут быть применение сосудосуживающих капель короткими курсами, частые промывания носа морской водой, физраствором, закапывание растительных масляных капель, ингаляции с минеральной водой. При тяжелом течении ринита женщине назначаются назальные глюкокортикостероиды. Узнайте больше чем можно лечить насморк при беременности

    Самое важно правило для больного — не злоупотреблять сосудосуживающими каплями, так как подобные действия только усиливают ломкость сосудов и их проницаемость. В итоге через 2-3 недели можно заполучить медикаментозный ринит. который весьма тяжело поддается терапии даже после отмены препарата.

    Кроме того, при беременности не стоит лечить вазомоторный ринит горячими ингаляциями, что вызывает отток крови от плаценты. Также паровые ингаляции крайне нежелательны, если при обострении болезни происходит наслоение на нее бактериальной инфекции. Не стоит кушать аллергичную, очень холодную и горячую еду, курить и злоупотреблять острыми блюдами, так как это может провоцировать очередное обострение патологии.

    Для предупреждения вазомоторного ринита нужно предпринять такие меры:

  • правильно лечить все формы насморка, в том числе возникшего на фоне ОРВИ и простуды;
  • исключить вдыхание химических веществ, сигаретного дыма;
  • отказаться от применения сосудосуживающих капель более, чем на 5 дней за курс;
  • предупреждать контакты с аллергенами, раздражителями;
  • принимать, при необходимости, седативные средства;
  • поддерживать нормальную влажность в помещении;
  • промывать нос морской водой после посещения улицы и общественных мест.

    И в заключении в следующем видео вы узнаете о современных методах лечения вазомоторного ринита с помощью лазерного прижигания слизистой оболочки носа.

    А все ваши попытки не увенчались успехом?

    Вазомоторный ринит – гиперреактивность слизистой оболочки полости носа при нарушении общего и местного сосудистого тонуса. Заболевание быстро переходит в хроническую форму и проявляется внезапно возникающими приступами чихания, насморком и затруднением дыхания через нос в ответ на поступление в верхние дыхательные пути неспецифических физических и химических раздражителей.

    Встречается заболевание чаще у лиц в возрасте 20-40 лет, составляя до 25% всех случаев хронического насморка (всего в мире ринитами различной этиологии болеет около 600 миллионов человек). По данным статистики, в Соединенных Штатах Америки около 20 миллионов жителей, а в странах Западной Европы – около 50 миллионов человек, страдают от неаллергических ринитов. Своевременное обращение к ЛОР-врачу и правильное лечение вазомоторного ринита позволяет предотвратить наступление осложнений (гипертрофический ринит. полипы носа. хронические синуситы ) и восстановить нарушенную социальную адаптацию.

    В основе развития вазомоторного ринита лежит нарушение регуляции тонуса кровеносных сосудов, которые расположены в полости носа (нижние носовые раковины) в подслизистом слое. У здорового человека сосуды адекватно реагируют на поступающий в дыхательные пути воздух, изменяя кровенаполнение слизистой оболочки при изменении температуры и влажности воздуха. Различные нейровегетативные нарушения, изменение гормонального баланса приводят к нарушению сосудистого тонуса, расширению кровеносных сосудов, набуханию слизистой оболочки полости носа и затруднению носового дыхания.

    Основными факторами, способствующими развитию заболевания, являются изменение физико-химических свойств окружающей среды: понижение температуры воздуха, снижение влажности, появление вредных выбросов в атмосферу, использование средств бытовой химии с раздражающим запахом, вдыхание табачного дыма и других физических и химических раздражителей.

    Вазомоторный ринит нередко развивается при наличии гормонального дисбаланса в организме (период полового созревания, беременность, менопауза, эндокринные заболевания), а также при нарушениях общего сосудистого тонуса (артериальная гипертензия. вегето-сосудистая дистония ), острых и хронических стрессовых состояниях, невротических расстройствах.

    Провоцирующим фактором может стать вирусная и бактериальная инфекция верхних дыхательных путей, аденоиды у детей. искривление носовой перегородки и другие дефекты, затрудняющие нормальное прохождение воздуха через полость носа или сдавливающие кровеносные сосуды, расположенные в подслизистом слое нижних носовых раковин.

    Длительное и бессистемное использование сосудосуживающих капель в нос часто приводит к нарушению сосудистого тонуса и возникновению ринита. То же самое можно сказать и о некоторых лекарственных средствах системного действия – антигипертензивных препаратах (бета-блокаторы, резерпин, ингибиторы АПФ), нейролептиках (хлорпромазин), пероральных противозачаточных средствах.

    У мужчин в возрасте 50-55 лет и старше встречается рефлекторная форма вазомоторного ринита в ответ на употребление некоторых пищевых продуктов и особенно алкоголя (пиво, вино, виски), вызывающих расширение кровеносных сосудов в полости носа и отек слизистой оболочки с нарушением носового дыхания. Нередко выявить конкретный фактор, провоцирующий возникновение болезни, не удается. В этом случае говорят об идиопатическом рините.

    Основные симптомы, характерные для вазомоторного ринита: затруднение дыхания через нос, пароксизмально появляющиеся приступы чихания, обильное слизистое отделяемое из полости носа и носоглотки. Заболевание имеет приступообразное течение, обостряясь утром после сна, после стрессовых ситуаций, при контакте с холодным или горячим сухим воздухом, химическими раздражителями, во время употребления пищи и т. д. После окончания приступа симптоматика практически исчезает, остаются лишь признаки затруднения носового дыхания. Заложенность носа нередко бывает мигрирующей, появляясь то в одной, то в другой половине носа, особенно при отдыхе в горизонтальном положении тела и при переворачивании на правый или левый бок.

    Вазомоторный ринит при длительном хроническом течении нарушает и общее самочувствие, вызывая появление раздражительности, повышенной утомляемости, бессонницы. головных болей и других симптомов неблагополучия со стороны нервной системы.

    В зависимости от частоты обострений различают интермиттирующий (приступы встречаются не более 3-4 дней в неделю) и персистирующий (обострения наблюдаются практически ежедневно) ринит. Течение заболевания считается легким, если местные симптомы выражены умеренно, отсутствуют изменения общего самочувствия и среднетяжелым или тяжелым – при наличии нарушений сна. снижении трудоспособности и активности в дневное время, а также при частых длительных пароксизмах вазомоторного ринита.

    Диагноз устанавливается на основании тщательного сбора анамнестических сведений о развитии заболевания, осмотра пациента отоларингологом. проведения лабораторных и инструментальных обследований, позволяющих исключить другие заболевания слизистой оболочки полости носа со сходными симптомами.

    Уже при сборе анамнеза можно выявить признаки, отличающие вазомоторный ринит от аллергического (развитие у взрослых, нехарактерна сезонность заболевания, отсутствие наследственной предрасположенности и аллергических проявлений на коже, а также в бронхолегочной системе). Нередко больные вазомоторным ринитом отмечают, что длительное время используют сосудосуживающие капли в нос.

    При проведении передней риноскопии у больных вазомоторным ринитом выявляется выраженность отечность слизистой оболочки полости носа в период обострения, наличие на слизистой белых или синюшных пятен, которые могут обнаруживаться и в других местах – на задних концах носовых раковин, в глотке и гортани (при проведении фаринго- и ларингоскопии ).

    Рентгенография придаточных пазух носа не выявляет каких-либо изменений, за исключением пристеночного отека слизистой оболочки гайморовых пазух в период обострения и полипов, которые могут появиться в синусах при гипертрофическом процессе. Лабораторные анализы крови и аллергологические пробы. как правило, в пределах нормы (при аллергических ринитах выявляется эозинофилия, повышенное содержание Ig E. положительные кожные пробы). По показаниям при вазомоторном рините может выполняться эндоскопия полости носа. ринопневмометрия и другие исследования.

    При обследовании беременных с вазомоторным ринитом изучается гормональный статус (содержание в сыворотке крови эстриола. эстрадиола. прогестерона ), а также определяется исходный вегетативный тонус женщин (как правило, превалирует парасимпатический отдел вегетативной нервной системы). Дифференциальная диагностика вазомоторного ринита проводится с аллергическими и неаллергическими ринитами, синуситами, туберкулезом. сифилисом. склеромой. гранулематозом Вегенера .

    Необходимо устранить возможные провоцирующие экзогенные и эндогенные факторы, способствующие развитию вазомоторного ринита, провести лечение имеющихся заболеваний носоглотки (гаймориты. тонзиллиты. полипы), нормализовать функцию вегетативной нервной системы, откорректировать прием медикаментозных средств, отказавшись от препаратов, которые могут нарушать сосудистый тонус и ухудшать течение болезни.

    Из консервативных методов лечения практикуется назначение системных антигистаминных препаратов (лоратадина, фексофенадина, дезлоратадина, эбастина, цетиризина), антиаллергических средств для местного применения в виде капель, спреев (мометазона, диметиндена). Применяется физиотерапевтическое лечение (внутриносовой электрофорез с кальцием, димедролом, тиамином, ингаляции с использованием небулайзера ), иглорефлексотерапия .

    Используется проведение эндовазальных блокад с новокаином в область нижних носовых раковин, введение склерозирующих препаратов и локальное прижигание слизистой оболочки полости носа различными химическими средствами. Если при вазомоторном рините отмечается выраженный отек нижних носовых раковин и постоянная заложенность носа, используются интраназальные глюкокортикостероиды (беклометазон и будесонид).

    При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий при вазомоторном рините успешно применяется хирургическое лечение. В зависимости от конкретной клинической картины заболевания, общего состояния пациента может использоваться подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, ультразвуковая или микроволновая дезинтеграция нижних носовых раковин, а также их лазерная или радиоволновая деструкция. В ряде случаев оперативные вмешательства приходится выполнять повторно. Неэффективность вышеперечисленных методик оперативного вмешательства является показанием для проведения щадящей нижней конхотомии. Нередко хирургические операции на носовых раковинах сочетаются с проведением септопластики. аденотомии. эндоскопической коррекции внутриносовых структур.

    При своевременном обращении к врачу-оториноларингологу и назначении индивидуально подобранного и наиболее эффективного в данном конкретном случае способа лечения прогноз при вазомоторном рините благоприятный.

    Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему: Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов

    Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов

    Решетникова Ольга Викторовна

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО И ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТОВ

    14.01.03 — болезни уха, горла и носа

    АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

    Пискунов Геннадий Захарович — член-корреспондент РАМН, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России

    Апостолиди Константин Георгиевич — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой оториноларингологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

    Магомедов Магомед Маллаевич — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

    Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Защита диссертации состоится «16» октября 2014 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, г. Москва, Загородное шоссе, д. 18 а, стр. 2.

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы и на сайте www.mnpco.ru

    Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук -«Ю.В. Лучшева

    Хронические риниты с наличием носовой обструкции имеют высокую распространенность среди населения. По данным эпидемиологических исследований около 20% взрослого и 15% детского населения планеты страдают хроническими ринитами, а 40% здорового населения время от времени отмечают симптомы, характерные для хронических ринитов (Кудзиева В.П. 2007).

    Нарушение носового дыхания, вызванное увеличением носовых раковин, значительно ухудшает качество жизни пациента, а также оказывает негативное влияние на состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем.

    В настоящее время в дифференциальной диагностике хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов имеется ряд сложностей. Одним из основных методов дифференциальной диагностики хронических ринитов, сопровождающихся увеличением носовых раковин, является «адреналиновая проба», посредством которой оценивается способность нижних носовых раковин к уменьшению под действием сосудосуживающих средств. Несмотря на широкое использование, «адреналиновая проба» в большинстве случаев недостаточно информативна.

    В отечественной и зарубежной литературе описан ряд методов дифференциальной диагностики хронических ринитов. К наиболее распространенным относятся: функциональная проба с физической нагрузкой (Колесников В.Н. 2008), щадящая внутрислизистая биопсия (Серебрякова И.Ю. 2005), лазерная доплеровская флоуметрия (Мареев О.В. 2007), контактная эндомикроскопия (Хорольская М.А. 2012; Romano F.R. et al. 2007).

    К сожалению, многие методы субъективны, не дают четких критериев постановки диагноза. Объективные же методы трудновыполнимы в рутинной практике врача-оториноларинголога, требуют специального дорогостоящего оборудования, привлечения врачей смежных специальностей. По этим причинам в большинстве случаев диагноз хронического гипертрофического или вазомоторного ринитов выставляется исходя из субъективных данных,

    полученных при осмотре, и ощущений пациента. Поэтому достаточно часто врачи-оториноларингологи совершают ошибки, используя радикальный хирургический метод лечения, когда возможно проведение щадящего хирургического или консервативного лечения, или консервативное лечение, когда требуется хирургический подход, вследствие чего оно оказывается недостаточно эффективным.

    В связи с вышесказанным представляется актуальной разработка методики, позволяющей осуществлять дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов и прогнозировать эффективность лечения патологии полости носа, отвечающей следующим критериям: объективность, высокая информативность, легкость применения в повседневной практике, быстрота получения и обработки данных, атравматичность, относительно небольшая себестоимость.

    Цель работы: Совершенствование методов диагностики и лечения хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов посредством разработки и применения методики оценки функциональной составляющей носовой резистентности.

    1. Оценить необходимость проведения передней активной риноманометрии при смене положения тела и при использовании деконгестантов для полноценной оценки состояния носового дыхания.

    2. Разработать методику определения функциональной составляющей носовой резистентности с целью дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.

    3. Вывести и оценить возможность применения формулы для расчёта коэффициента гипертрофии с целью дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.

    4. Оценить состояние носового дыхания пациентов с нормальными значениями суммарного объемного потока носового дыхания при передней активной риноманометрии, проведенной в положении сидя.

    5. Оценить состояние носового дыхания пациентов, пролеченных согласно полученным при обследовании по предложенной методике данным.

    Разработана концепция носовой резистентности, основывающаяся на наличии структурной и функциональной составляющих. Разработана и впервые применена методика дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов на основе оценки функциональной составляющей носовой резистентности посредством проведения передней активной риноманометрии при пробе с деконгестантами и при смене положения тела (патент на изобретение № 2400136 от 27.09.2010: «Способ дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов»). Выведена и впервые применена формула для расчета коэффициента гипертрофии, позволяющая объективно определять форму хронических ринитов с целью выбора оптимального метода лечения в каждом конкретном случае.

    Полученные данные позволяют стандартизировать подход к диагностике и лечению хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов. Улучшение качества дифференциальной диагностики повышает уровень проводимого лечения, что положительно сказывается на экономической и социальной эффективности оказываемой медицинской помощи. Разработанный способ дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов с успехом может быть применен в оториноларингологических отделениях стационаров и поликлиник. Он не требует длительной подготовки медицинского персонала, дорогостоящих средств и медицинского оборудования, осуществляется в течение небольшого промежутка времени и может быть использован в повседневной практике каждого врача-оториноларинголога.

    Результаты исследования внедрены в клиническую практику оториноларингологических отделений ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», а также в учебный процесс кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ.

    Положения, выносимые на защиту

    • В носовой резистентности можно выделить две составляющие: структурную и функциональную, — определяемые при передней активной риноманометрии, проведенной в разных состояниях (при пробе с деконгестантами и при смене положения тела), на основании вычисления которых возможно определение формы ринита.

    • Формула для расчета коэффициента гипертрофии, учитывающая лабильность мягких тканей полости носа и состояние носового дыхания в разных условиях, позволяет объективизировать дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.

    Основные материалы диссертационной работы доложены на IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011), украинско-российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР-заболеваний», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета (Харьков, Украина, 2012), 20 мировом конгрессе оториноларингологов №08 2013 (Сеул, Южная Корея, 2013).

    Апробация работы состоялась 21 мая 2014 года на расширенном

    совместном заседании кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская

    медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, кафедры

    оториноларингологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД

    Президента РФ и кафедры глазных и ЛОР-болезней ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет академика И.П. Павлова» МЗ РФ (протокол № 5 от 21.05.2014).

    Автор лично участвовала в реализации всех этапов научно-исследовательской работы, разработке концепции носовой резистентности, выведении формулы для расчета коэффициента гипертрофии. Самостоятельно провела обследование всех пациентов, консервативное лечение и подготовку к хирургическим вмешательствам. Провела статистическую обработку полученных результатов. Оформила полученные результаты в самостоятельный законченный научный труд.

    По материалам диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, из них 7 — в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки РФ. Получен патент на изобретение № 2400136 от 27.09.2010: «Способ дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов».

    Структура и объем диссертации

    Диссертационная работа изложена на 172 страницах компьютерного машинописного текста. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 33 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 222 источника, из них 142 отечественных и 80 зарубежных.

    Читайте также:  Как распознать аллергический ринит у ребенка симптомы и лечение

    Материалы и методы исследования

    За период с 2008 по 2013 годы на базе Центральной клинической больницы гражданской авиации (оториноларингологическое отделение) были обследованы 125 пациентов.

    Критерии исключения из исследования: наличие острых заболеваний полости носа, глотки, гортани и уха; наличие обострения хронических заболеваний полости носа, глотки, гортани и уха; наличие острых заболеваний внутренних органов; наличие обострения хронических заболеваний внутренних органов; наличие в анамнезе системных заболеваний соединительной ткани; наличие в анамнезе патологических реакций при использовании деконгестантов; наличие деформации носового клапана; наличие выраженного полипозного процесса в полости носа; наличие выраженного искривления носовой перегородки, значительно блокирующего одну или обе половины полости носа; наличие аллергического ринита; наличие хронического инфекционного ринита; наличие хронического атрофического ринита; наличие хронического ринита, обусловленного эндокринными, гормональными, профессиональными факторами; наличие перфорации носовой перегородки; наличие новообразований полости носа; наличие в анамнезе радикальных хирургических вмешательств на нижних носовых раковинах; ухудшение носового дыхания при использовании деконгестантов; парадоксальная реакция при смене положения тела.

    Средний возраст пациентов составил 43,8±13,0 лет. Среди обследованных было 30 женщин и 95 мужчин. Пациенты были разделены на основную группу (критерии включения: возраст от 18 до 70 лет, наличие носовой обструкции по данным передней активной риноманометрии (ПАРМ) в положении сидя) (90 человек) и контрольную группу (критерии включения: возраст от 18 до 70 лет, отсутствие носовой обструкции по данным ПАРМ в положении сидя) (35 человек). Наличие или отсутствие жалоб со стороны нарушения функций носа не являлось критерием включения пациента в основную или контрольную группу.

    В исследование включались все пациенты, обращающиеся в оториноларингологическое отделение как за амбулаторной, так и за стационарной медицинской помощью, которые соответствовали критериям

    включения и исключения. Поводом для обращения являлась патология полости носа, глотки, гортани и ушей.

    У всех пациентов были изучены жалобы, анамнез жизни и анамнез заболевания, проведены оториноларингологический осмотр, эндоскопический и микроскопический осмотры ЛОР-органов. При возникновении подозрений на патологию околоносовых пазух пациентам проводили компьютерную томографию околоносовых пазух. Для выявления патологии, возможно связанной с кислородным голоданием организма, пациенты были консультированы терапевтом и неврологом, а также, при необходимости, другими специалистами.

    Впервые разработана концепция дифференциальной диагностики хронических ринитов, которая базируется на 2 основных постулатах:

    • Носовая полость является сложной лабильной системой, изменяемой в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма.

    • Человек находится в состоянии сна в среднем около 1/3 всей жизни, поэтому наличие или отсутствие носовой обструкции у человека необходимо оценивать не только в положении сидя, но и в горизонтальном положении тела.

    В носовой резистентности можно выделить две составляющие: структурную и функциональную. Структурная составляющая носовой резистентности представлена всеми анатомическими образованиями полости носа в момент их максимального уменьшения, отличается постоянством, не изменяется в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма. Медикаментозная терапия не оказывает влияние на величину структурной составляющей. Функциональная составляющая носовой резистентности представлена возможностью мягких тканей полости носа, в большинстве своем кавернозной ткани с густой сосудистой сетью, изменяться в зависимости от воздействующих факторов, может подвергаться медикаментозной коррекции.

    Структурная составляющая играет ведущую роль при хроническом

    гипертрофическом рините, особенно при фиброзных, костных формах;

    функциональная составляющая — при вазомоторном рините. При отсутствии превалирования какой-либо составляющей носовой резистентности необходимо говорить о наличии у пациента хронического гипертрофического ринита с вазомоторными явлениями.

    Для оценки структурной и функциональной составляющих носовой резистентности целесообразным является использование метода ПАРМ, зарекомендовавшего себя как объективный метод оценки носового дыхания. Структурную составляющую носовой резистентности оценивают по результатам исследования при максимальном уменьшении структур полости носа. Функциональную составляющую оценивают по разности результатов исследований при максимальном уменьшении и максимальном увеличении структур полости носа. Эта величина отражает лабильность мягких тканей полости носа.

    Все пациенты были обследованы по предложенной методике дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.

    Для проведения ПАРМ использовали риноманометр Rhinoscreen фирмы «Heinemann» (Германия). За 1 сутки до исследования пациенты не должны были применять каких-либо средств в нос. Также им рекомендовали воздерживаться от физических нагрузок и упражнений в течение 60 минут до исследования.

    В первый день пациенту проводили ПАРМ в положении сидя (исследование 1), при которой вычисляли параметры носового дыхания для определения наличия и степени носовой обструкции. В качестве нормальных принимали значения суммарного объемного потока носового дыхания (СОП), предложенные в 2003 году JI.H. Елизаровой: 870 см3/с и более (при давлении 150 Ра). Носовую обструкцию 1 степени констатировали при значениях СОП — 700870 см3/с, носовую обструкцию 2 степени — при 500-700 см3/с, носовую обструкцию 3 степени — менее 500 см3/с (Елизарова JI.H. 2003). Эти значения СОП для различных степеней носовой обструкции были подтверждены при

    сопоставлении с жалобами и данными оториноларингологического и эндоскопического осмотров JIOP-органов обследованных пациентов.

    Затем пациент принимал горизонтальное положение на 30 минут, после чего повторно проводили ПАРМ (при смене положения тела) для оценки состояния носового дыхания при максимальном увеличении структур полости носа. Это исследование проводили в положении лежа. Выбор временного интервала в 30 минут основан на результатах обследования 20 здоровых добровольцев, у которых значения СОП через 30, 60 и 90 минут после смены положения тела достоверно не отличались.

    На следующий день повторно проводили ПАРМ в положении сидя (исследование 2). Необходимость этого исследования связана с тем, что в разные дни состояние носового дыхания может отличаться, соответственно, результаты ПАРМ могут также варьировать. После исследования пациенту производили анемизацию полости носа посредством двукратного с интервалом в 5 минут смазывания поверхности слизистой оболочки 0,1% раствором гидрохлорида ксилометазолина для оценки носового дыхания при максимальном уменьшении структур полости носа. Через 30 минут повторно проводили ПАРМ (при использовании деконгестантов) для оценки состояния носового дыхания на фоне применения сосудосуживающего интраназального средства. Выбор временного интервала основан на обследовании 20 здоровых добровольцев, у которых максимальные цифры СОП были зафиксированы именно через 30 минут после применения 0,1% раствора гидрохлорида ксилометазолина. По результатам этого исследования оценивали структурную составляющую носовой резистентности.

    Дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов осуществляли посредством вычисления значений функциональной составляющей носовой резистентности, которую определяли как разность значений СОП при использовании деконгестантов и при смене положения тела. При низких значениях функциональной составляющей (200 см3/с и менее) констатировали способность нижних носовых раковин к

    уменьшению и увеличению незначительной и диагностировали хронический гипертрофический ринит. При такой патологии пациентам можно рекомендовать проведение хирургического лечения (подслизистой остеоконхотомии, латерализации нижних носовых раковин). При средних значениях функциональной составляющей (от 200 до 500 см3/с) констатировали способность нижних носовых раковин к уменьшению и увеличению умеренной и диагностировали хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями. При такой патологии пациентам возможно проведение щадящего хирургического лечения (подслизистой вазотомии нижних носовых раковин, радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин). При высоких значениях функциональной составляющей (500 см3/с и более) констатировали способность нижних носовых раковин к уменьшению и увеличению значительной и диагностировали вазомоторный ринит. При такой патологии пациентам можно рекомендовать проведение консервативной терапии (как правило, трехмесячной терапии топическими интраназальными глюкокортикостероидами). Данные значения функциональной составляющей носовой резистентности определены посредством сопоставления результатов ПАРМ с субъективными ощущениями пациентов и данными оториноларингологического и эндоскопического осмотров ЛОР-органов в состояниях максимального увеличения и максимального уменьшения структур полости носа.

    В связи с высокой вариабельностью состояния носового дыхания данные двух исследований ПАРМ в положении сидя, проведенных в максимально приближенных друг к другу условиях, могут значительно отличаться. Помимо этого, у части пациентов с нормальными значениями СОП в положении сидя возникает выраженная носовая обструкция в горизонтальном положении тела. Поэтому мы считаем целесообразной оценку носового дыхания в состояниях наименьшего колебания структур полости носа: в момент максимального увеличения мягких тканей полости носа (при смене положения тела) и в момент их максимального уменьшения (при использовании деконгестантов). В связи с

    этим констатацию факта наличия или отсутствия носовой обструкции осуществляли на основании результатов ПАРМ при смене положения тела. За нормальные значения СОП в горизонтальном положении тела были приняты значения 500 см3/с и более, которые были подтверждены при анализе носового дыхания в положении лежа 20 здоровых добровольцев, не испытывающих затруднение носового дыхания при смене положения тела, с учетом риноскопической картины.

    С целью анализа полученных результатов и облегчения использования вышеуказанной концепции была выведена формула для расчета коэффициента гипертрофии (КГ). Значение СОП при смене положения тела необходимо сравнить со значением СОП в горизонтальном положении тела в норме. При вычитании из значения СОП при смене положения тела исследуемого пациента значения СОП в норме можно получить положительное значение (если полученное значение больше нормального) или отрицательное значение (если полученное значения меньше нормального). Соответственно, знак полученного числа (плюс или минус) будет свидетельствовать о наличии носовой обструкции (в случае минуса) или ее отсутствии (в случае плюса). При положительном значении данной разности лечение не требуется, отрицательном — необходимо. Так как в данном случае важно больше не числовое значение полученной разности, а положительный или отрицательный ее характер, то, поделив данную разность на такую же, только в модуле (всегда положительную), мы получим или +1 — при нормальном состоянии носового дыхания, или -1 — при патологии. Тактика лечения зависит от того, какие изменения мягких тканей полости носа преобладают: явления вазомоторного или хронического гипертрофического ринита. Это можно определить при анализе функциональной составляющей носовой резистентности, поэтому полученное выше частное необходимо разделить на значение функциональной составляющей, определяемую как разность значений СОП при использовании деконгестантов и СОП и при смене положения тела. Для удобства подсчета имеет смысл данное частное умножить на 1000.

    Мы назвали результат полученной формулы коэффициентом гипертрофии:

    |сопс — сопн| х (сопд — сопс)х 1000

    КГ — коэффициент гипертрофии

    СОПС — СОП при смене положения тела

    СОПН — нормальное значение СОП в горизонтальном положении тела

    СОПД — СОП при использовании деконгестантов

    При значениях КГ 0 с/см3 и более констатируется нормальное носовое дыхание и лечение не требуется. При значениях КГ от -2 и до 0 с/см3 (соответствует функциональной составляющей 500 см3/с и более) выставляется диагноз «Вазомоторный ринит», при КГ от -5 до -2 с/см3 (соответствует функциональной составляющей от 200 до 500 см3/с) — «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями», при КГ -5 с/см3 и менее (соответствует функциональной составляющей 200 см3/с и менее) -«Хронический гипертрофический ринит».

    Основная группа была разделена на 2 подгруппы: пациентам 1 подгруппы (45 человек) было проведено лечение согласно полученным при обследовании по предложенной методике данным, пациентам 2 подгруппы (45 человек) -лечение, отличное от рекомендуемого согласно полученным при обследовании по методике данным. Разделение по подгруппам носило случайный характер с целью достижения рандомизации. Подгруппы были сопоставимы по всем оцениваемым показателям: возрасту, полу, жалобам, данным анамнеза, результатам обследования. Пациентам контрольной группы (35 человек), у которых была выявлена патология, также проведено лечение согласно полученным при обследовании по предложенной методике данным.

    Результаты проведенного лечения оценивали через 6 месяцев. При этом сравнивали значения показателей носового дыхания пациентов 1 и 2 подгрупп. При сохранении выраженного нарушения носового дыхания после лечения

    пациентам рекомендовали дополнительное лечение, направленное на устранение остаточной носовой обструкции.

    Для статистической обработки полученных данных использовали программное обеспечение Microsoft Excel ver. 15.0.4535.1003, Statistica ver. 10. Для оценки результатов применяли методы описательной статистики. Для определения коррелятивной зависимости между двумя признаками использовали метод парной ранговой корреляции Спирмена, для определения статистической значимости отличий показателей в двух разных условиях на одной и той же выборке — непараметрический критерий Уилкоксона, для определения статистической значимости отличий между двумя выборками по уровню какого-либо признака — непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия между признаками считали статистически достоверными при р 0,05).

    По результатам ПАРМ при исследовании 1 у 2 (4,4%) пациентов 1 подгруппы выявлена носовая обструкция 1 степени, у 19 (42,2%) пациентов -носовая обструкция 2 степени, у 24 (53,3%) пациентов — носовая обструкция 3 степени. У 4 (8,9%) пациентов 2 подгруппы выявлена носовая обструкция 1 степени, у 17 (37,7%) пациентов — носовая обструкция 2 степени, у 24 (53,3%) пациентов — носовая обструкция 3 степени. Пациенты контрольной группы

    имели нормальное носовое дыхание в положении сидя (СОП 870 см3/с и более).

    Среднее значение СОП при исследовании 1 у пациентов 1 подгруппы составило 440,7±183,3 см3/с, у пациентов 2 подгруппы — 479,1±171,7 см3/с, у пациентов контрольной группы — 982,7±99,8 см3/с. Значения СОП при исследовании 1 у пациентов контрольной группы были достоверно выше, чем в 1 и 2 подгруппах (р 0,05).

    Среднее значение функциональной составляющей носовой резистентности у пациентов 1 подгруппы составило 370,4± 193,1 см3/с, у

    пациентов 2 подгруппы — 362,3±206,9 см3/с, у пациентов контрольной группы — 477,4±207,0 см3/с.

    9 (20,0%) пациентов 1 подгруппы, 11 (24,4%) пациентов 2 подгруппы и 4 (11,4%) пациента контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 200 см3/с и менее. У них констатировано незначительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 9 (20,0%) пациентов 1 подгруппы и у 9 (20,0%) пациентов 2 подгруппы значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим 18 пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит». Состояние носового дыхания остальных 2 (4,4%) пациентов 2 подгруппы и 4 (11,4%) пациентов контрольной группы было расценено как нормальное.

    26 (57,8%) пациентов 1 подгруппы, 24 (53,3%) пациента 2 подгруппы и 13 (37,1%) пациентов контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности от 200 до 500 см3/с. У них констатировано умеренное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 20 (44,4%) пациентов 1 подгруппы, у 18 (40,0%) пациентов 2 подгруппы и у 1 (2,9%) пациента контрольной группы значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим 39 пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями». Состояние носового дыхания остальных 6 (13,3%) пациентов 1 подгруппы, 6 (13,3%) пациентов 2 подгруппы и 12 (34,3%) пациентов контрольной группы было расценено как нормальное.

    10 (22,2%) пациентов 1 подгруппы, 10 (22,2%) пациентов 2 подгруппы и 18 (51,4%) пациентов контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 500 см3/с и более. У них констатировано значительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 8 (17,8%) пациентов 1 подгруппы, 9 (20,0%) пациентов 2 подгруппы и у 12 (34,3%)

    пациентов контрольной группы значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим 29 пациентам выставлен диагноз «Вазомоторный ринит». Состояние носового дыхания остальных 2 (4,4%) пациентов 1 подгруппы, 1 (2,2%) пациента 2 группы и 6 (17,1%) пациентов контрольной группы было расценено как нормальное (табл. )•

    Распределение пациентов в зависимости от выставленного диагноза

    Группы пациентов Степень носовой обструкции при исследовании 1 Норма Диагноз

    Вазомоторный ринит Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями Хронический ги-пертрофи ческий ринит

    1 подгруппа 1 степень (п=2) 1 (50,0%) 0 (0%) 1 (50,0%) 0 (0%)

    2 степень (п=19) 7 (36,8%) 3 (15,8%) 6(31,6%) 3 (15,8%)

    3 степень (п=24) 0 (0%) 5 (20,8%) 13 (54,2%) 6 (25,0)

    Все пациенты (п=45) 8(17,8%) 8 (17,8%) 20 (44,4%) 9 (20,0%)

    2 подгруппа 1 степень (п=4) 3 (75,0%) 1 (25,0%) 0 (0%) 0 (0%)

    2 степень (п=17) 6 (35,3%) 5 (29,4%) 5 (29,4%) 1 (5,9%)

    3 степень (п=24) 0 (0%) 3 (12,5%) 13 (54,2%) 8 (33,3%)

    Все пациенты (п=45) 9 (20,0%) 9 (20,0%) 18 (40,0%) 9 (20,0%)

    Контрольная группа (п=35) отсутствует 22 (62,9%) 12 (34,3%) 1 (2,9%) 0 (0%)

    При сопоставлении жалоб, предъявляемых пациентами, с выявленной

    патологией отмечена следующая закономерность: из пациентов 1 и 2 подгрупп, у которых констатировано нормальное носовое дыхание (8 (17,8%) и 9 (20,0%) соответственно), жалобы на затруднение носового дыхания отсутствовали у 6 (13,3%) и у 7 (15,6%) пациентов соответственно. У остальных пациентов

    выраженность жалоб была минимальной и носила периодический характер. В связи с этим клинических показаний к проведению лечения полости носа у данных пациентов не было. В то же время среди пациентов с выявленной патологией все отмечали затруднение носового дыхания.

    У 22 (62,9%) пациентов контрольной группы, у которых было констатировано нормальное носовое дыхание, отсутствовали жалобы на затруднение носового дыхания. В то же время из 13 (37,1%) пациентов с выявленной патологией у 11 (31,4%) имелось субъективное затруднение носового дыхания, в большинстве случаев носившее непостоянный характер и появляющееся или усиливающееся в горизонтальном положении тела. Остальные 2 (5,7%) пациента предъявляли жалобы на периодические насморки и стекание слизи по задней стенке глотки. В связи с этим у пациентов контрольной группы с выявленной патологией помимо показаний согласно результатам обследования по предложенной методике имелись и клинические показания к проведению лечения.

    Среднее значение КГ у пациентов 1 подгруппы составило -10,5±40,9 с/см3, у пациентов 2 подгруппы — -3,8±9,5 с/см3, у пациентов контрольной группы — 1,9±3,8 с/см3.

    Выявлена статистически достоверная корреляция между значениями КГ и значениями СОП при исследовании 1 у пациентов 1 и 2 подгрупп (Р 0,05). СОП при исследовании 1 после лечения в контрольной группе был выше, чем в 1 и 2 подгруппах (р 0,05). Значения функциональной составляющей носовой резистентности у пациентов 1 и 2 подгрупп были достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы (р www.cfr.ru ; e-mail:zak@cfr.ru

    Осуществляется оториноларингологом после проведения углубленного обследования: сбора анамнеза, осмотра ЛОР-органов с помощью жесткого и гибкого эндоскопа, цитологического и бактериологического исследования мазков и смыва из носоглотки, рентгенографии околоносовых пазух, исследования проходимости полости носа, обоняния, периферической крови с последующим проведением аллергологического тестирования (кожных проб, определения специфических IgЕ).

    В ходе диагностики исключаются: полипоз; механические факторы (искривление перегородки носа, гипертрофия раковин, аденоиды, инородные тела, атрезия хоан); опухоли (доброкачественные, злокачественные); гранулемы (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, инфекционные гранулематозы, туберкулез, лепра, злокачественная срединная гранулема).

    Поэтому консультативное заключение оториноларингологов при направлении пациента с ринитом к аллергологу для обследования и лечения обязательно.

    Дифференциальная диагностика ринитов — см. табл. 12.

    Таблица 12. Дифференциальная диагностика ринитов

    1. Поллиноз. Сезонный ринит, конъюнктивит. Сенсибилизация к пыльце деревьев (березы, ольхи, липы), злаковых (пшеницы, мятлика).

    2. Аллергический круглогодичный ринит, трахеит. Сенсибилизация к бытовым аллергенам, перу подушки, домашнему клещу.

    3. Профессиональный аллергический ринит, фаринго-, ларинготрахеит, контактный аллергический дерматит. Сенсибилизация к хрому, никелю.

    4. Инфекционный ринит гипертрофический, круглогодичный. Хронический этмоидит. Хроническое рецидивирующее течение.

    5. Идиопатический ринит. Риносинусопатия. Вазомоторный вариант. Обострение.

    6. Идиопатический ринит. Холодовая идиосинкразия. Отеки Квинке в области лица и кистей. Вне обострения.

    1. Устранение контакта с аллергеном. Врач обучает пациента, выдавая ему памятки, в которых излагается способ наименьшего риска или надежного исключения контакта с аллергеном (см. Аллергены, Реагиновый тип реакции).

    2. Специфическая гипосенсибилизация. Наряду с устранением контакта с аллергеном используются весьма эффективные методы лечения с помощью специфической гипосенсибилизации (см.).

    3. Лекарственная терапия аллергических ринитов — вынужденная, но часто необходимая мера, которая позволяет существенно повысить качество жизни. Наиболее эффективные лекарственные средства — антигистаминные препараты, кромолин-натрий, местные деконгестанты, антихолинергические препараты, местные кортико стероиды.

    Выбор того или иного препарата зависит от характера течения заболевания, преобладания того или иного симптома (ринореи, чиханья, зуда, заложенности носа и др.), наличия сопутствующих риниту проявлений (конъюнктивита, трахеита, астмы и др.), возраста пациента. Терапевтический эффект указанных средств в обобщенном виде представлен в табл. 13, приведенной в Отчете рабочей группы международного консенсуса по диагностике и лечению ринитов, 1994.

    В отчете также подчеркивается, что медикаментозные препараты назначаются поэтапно с учетом точного диагноза и симптомов заболевания. С помощью ринометрии — наиболее точного и объективного метода оценки проходимости носовых ходов до и после применения лекарственных средств — можно выбрать наиболее эффективный препарат для каждого конкретного пациента.

    Таблица 13. Характеристика препаратов, применяющихся при лечении аллергического риноконъюнктивита

    Среди препаратов, существенно воздействующих на развитие быстрой (немедленной) фазы аллергической реакции и устраняющих чиханье, зуд, ринорею, наиболее эффективны антигистаминные. На отечный синдром они не влияют. Антигистаминные средства способны предупреждать предполагаемые аллергические реакции.

    Bovel, Staub в 1937 г. впервые синтезировали антигистаминные средства. Применение антигистаминных препаратов первого поколения в клинической практике связано с 1940-—1970 годами, второго поколения — с 1970—1980 годами.

    Эффекты гистамина реализуются с помощью рецепторов Н1, Н2, открытых в 1972 г. Опосредованные эффекты гистамина с участием Н1-рецепторов сопровождаются бронхостенозом, сужением просвета кишечника, расширением капилляров. Через эффекты гистамина с участием Н2-рецепторов осуществляется экстраваскулярная релаксация гладкой мускулатуры, секреторная функция желудка и, по-видимому, секреция бронхиальных желез. Что касается Н3-гистаминовых рецепторов, они в основном сосредоточены в центральной нервной системе, на пресинаптических нервных окончаниях (Garrison, 1990).

    Противоаллергические свойства антигистаминных препаратов обусловлены способностью тормозить: высвобождение гистамина из базофилов, выделение гистамина и частично простагландина D2 в отделяемое из носа; активацию эозинофилов; активацию эпителиальных клеток; проницаемость сосудистой стенки.

    Способность антигистаминных препаратов, особенно второго поколения, подавлять экспрессию внутриклеточных молекул адгезии (ICAM-I) аллергениндуцируемого воспаления (Vignola et. al. 1995), а также рецепторов риновирусов человека (Grève et. al. 1989) делает их пригодными для лечения аллергического воспаления.

    Антигистаминные средства первого поколения назначаются пациентам в таблетках до 2—3 раз в сутки, в виде инъекций 1—2 раза в сутки при наличии у них больничного листа, в условиях стационара, поскольку они могут снижать умственную и физическую работоспособность, что мешает пациенту выполнять повседневную работу, особенно связанную с вождением автомобиля, управлением другими механизмами и т.д.

    Это обусловлено тем, что антигистаминные средства первого поколения, проникая через гематоэнцефалический барьер, вызывают седативные и снотворные эффекты, оказывают миелорелаксирующее, антихолинергическое действие. Они потенцируют эффекты седативных лекарственных средств, алкоголя, могут вызывать привыкание, усиливать дисфункцию желудочно-кишечного тракта (табл. 14).

    Среди антигистаминных средств первого поколения выраженным седативным действием обладают пипольфен и перитол. Пипольфен в связи с этим используется в составе литических смесей, однако при состояниях, сопровождающихся снижением артериального давления (анафилактическом шоке), его применять опасно.

    Таблица 14. Антигистаминные препараты первого поколения

    Назначение антигистаминных средств первого поколения противопоказано при глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, задержке мочеиспускания, предрасположенности к отекам, беременности, в период лактации. У детей могут наблюдаться парадоксальные эффекты (возбуждение).

    В отличие от антигистаминных средств первого поколения, обладающих неселективностью блокады Н1-рецепторов гистамина и активных в отношении холинергических рецепторов и а-адренорецепторов, антигистаминные препараты второго поколения высокоселективны к Н1-рецепторам.

    Они не проникают через гематоэнцефалический барьер, не вызывают привыкания при длительном применении, не потенцируют действие алкоголя, не снижают умственной и физической трудоспособности, не обладают седативным и миелорелак-сирующим эффектом, поэтому могут применяться амбулаторно при аллергическом рините, дерматите, не вызывают сухости слизистой оболочки дыхательных путей и могут использоваться при лечении бронхиальной астмы (табл. 15).

    Таблица 15. Антигистаминные препараты второго поколения

    Лоратадин ингибирует освобождение гистамина тучными клетками (Chyrek-Borowska, 1995), продукцию и освобождение лейкотриенов С4, D4, Е4, вызванное антигенными и неантигенными факторами (Temple, McCluskey, 1988), продукцию «воспалительных цитокинов» (ИЛ-6, ИЛ-8), образование молекул адгезии разных классов — ICAM-I, Е-селектина — маркеров аллергоиндуцируемого воспаления (Staquet et al. 1996), приток внеклеточного Са2+ в клетку и нарастание его в цитолизе, хемотаксис эозинофилов, накопление активированных лимфоцитов и эозинофилов в слизистых оболочках при атопических заболеваниях (Raptopoulou-Gigi et al. 1993).

    Лоратадин уменьшает отечность слизистой оболочки носа за счет уменьшения проницаемости сосудистых структур, снижает гиперчувствительность бронхиальных структур к гистамину (Chyrek-Borowska et al. 1995), обладает умеренным бронхолитическим действием, оказывает легкое противокашлевое действие и при длительном применении не вызывает привыкания. Это позволяет использовать его в лечении не только аллергических ринитов, но и бронхиальной астмы легкого течения. Назначают по 1 таблетке в сутки.

    По данным О.В. Жиглинской с соавт. (1998), кларитин высокоэффективен при аллергических ринитах, атопических дерматитах, бронхиальной астме у детей.

    Как указывают И.И. Балаболкин (1998), А.В. Емельянов с соавт. (1998), кларитин — весьма перспективное средство при длительной терапии аллергических болезней.

    Кестин (главный метаболит каребастин) в разовой дозе через 2 ч после приема достигает пиковой концентрации и оказывает высокий терапевтический эффект в течение 24 ч при аллергических ринитах и крапивнице. Следует соблюдать осторожность при назначении пациентам с удлинением интервала Q—Т, гипокалиемией или в сочетании с противогрибковыми средствами и макролидными антибиотиками, ингибирующими систему цитохрома. Назначают по 1 таблетке в сутки.

    Астемизол не обладает седативным или антихолинергическим действием. В связи с длительным периодом полувыведения предпочтительно назначать при затягивающихся по времени аллергических реакциях — рецидивирующей крапивнице, дерматитах. Нежелательно сочетать с кетоконазолом или миконазолом, макролидами, с препаратами, удлиняющими интервал Q—Т. Противопоказан при гипокалиемии, значительных дисфункциях печени. Назначают по 1 таблетке в сутки.

    Цетиризин обладает минимальным седативным действием. Тормозит эффекты ранней (гистаминообусловленной) и поздней (связанной с миграцией эозинофилов в ткани, выделением лимфокинов) фазы аллергической реакции. В отличие от других антигистаминных препаратов не подвергается метаболизму в печени. При почечной недостаточности дозу препарата рекомендуется уменьшать в два раза. Назначают по 1 таблетке в сутки; принимая его, необходимо соблюдать осторожность при вождении транспорта.

    Предлагаемые в настоящее время нетаблетированные местные антигистаминные препараты в виде назального спрея позволяют избежать большого количества побочных эффектов, однако местное их применение не снимает системных проявлений аллергии.

    Аллергодил (действующее вещество — ацеластина гидрохлорид) относится ко второму поколению антигистаминных средств. Ацеластин подавляет выделение из тучных клеток гистамина, а также других противоспалительных факторов (лейкотриены, ФАТ). Это позволяет воздействовать не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергической реакции — предупреждать формирование клеточной реакции. Последние исследования показали угнетающее влияние аллергодила на экспрессию адгезивных молекул (IСАМ-1) клетками эпителия.

    Выпускается в виде назального спрея, что позволяет лекарству попадать в эпицентр воспалительной реакции, создавая там оптимальную концентрацию действующего вещества. Терапевтический эффект наступает уже в первые 15 мин после приема и сохраняется в течение 12 ч. За одно впрыскивание в носовой ход через специальную приставку попадает 0,14 мг ацеластина, разовая доза в оба носовых хода — 0,28 мг. Применяют 2 раза в сутки. Аллергодил не взаимодействует с другими препаратами и не снижает активности на протяжении 6 мес непрерывного лечения (более длительный прием не рекомендуется).

    Результаты клинических испытаний свидетельствуют о высокой эффективности аллергодила для лечения как сезонных, так и круглогодичных ринитов — при этом резко уменьшается количество секрета, чиханье, першение в горле, слезотечение и светобоязнь. В меньшей степени препарат влияет на заложенность носа. После четырехнедельного применения достоверно снижается уровень IgЕ в сыворотке крови, а также число эозинофилов в мазках слизи носа.

    Результаты лечения могут быть более скромными при выраженном набухании слизистой оболочки носа и, следовательно, затруднении доступа к ней. В данном случае целесообразно сочетать применение спрея с деконгестантами или антигистаминными средствами перорально. Из нежелательных реакций возможно легкое раздражающее действие на слизистую оболочку носа в форме преходящей заложенности (до 5 мин). Не исключены аллергические реакции на препарат или другие составляющие спрея (бензалкония хлорид, эдитиновую кислоту).

    Гистимет — не менее эффективный местный антигистаминный препарат. Выпускается в виде глазных капель, содержащих 0,5 мг левокабастина, и в виде назального спрея — 0,5 мг/мл. При аллергическом конъюнктивите гистимет назначают в виде глазных капель — одна капля в каждый глаз 2 раза в день. При аллергическом рините — 2 впрыскивания в каждый носовой вход 2 раза в день. Регрессия симптомов ринита наблюдается в первые 12—17 мин после приема и может сохраняться до 12 ч у 80—95 % пациентов.

    источник