Aria рекомендации по аллергическому риниту

Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога – в случае наличия длительного гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и его хронических инфекционных заболеваний, выявления распространенного полипоза и или видимых деформаций/аномалий строения, развития осложнений на ухо или гортань;
· консультация офтальмолога – в случае развития кератита, наличия сопутствующей глаукомы, в случае выраженного или резистентного к терапии конъюнктивита, дакриоцистита или других осложнений;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм на амбулаторном уровне:
В связи непостоянности клинических проявлений АР, на момент врачебного осмотра они могут полностью отсутствовать, являются причиной наличия существенных региональных особенностей диагностики этого заболевания [6,7,8].

источник

Аллергический ринит — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире и обычно сохраняется на протяжении всей жизни. Распространенность АР составляет, по некоторым оценкам, от 2 до 25 % среди детей и более 40 % у взрослых. Распространенность подтвержденного АР у взрослых в Европе варьируется от 17 до 28,5 %. Недавние исследования показывают, что распространенность АР увеличилась, в частности, в странах с начальной низкой частотой возникновения этого заболевания. Также с АР часто ассоциируется бронхиальная астма (встречается у 15-38 % пациентов с АР), а симптомы, характерные для АР, присутствуют у 6-85 % пациентов с астмой. Кроме того, АР является фактором риска развития астмы, а неконтролируемое умеренное или тяжелое течение АР оказывает влияние на ее контроль.

Международная программа ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) была учреждена рабочей группой ВОЗ в 1999 году. В 2001 году было опубликовано первое консенсусное руководство ARIA по аллергическому риниту (АР). В 2008 и 2010 годах в документ были внесены серьезные изменения. Версия ARIA 2010 года стала первым клиническим руководством в области аллергологии, составленным в соответствии с системой GRADE — системой оценки уровня доказательности и силы рекомендаций.

За время, прошедшее с 2010 года, были получены результаты целого ряда новых исследований фармакотерапии АР. Эксперты ARIA выделили шесть вопросов, на которые в прежней версии рекомендаций не имелось ответа, или ответ требовал пересмотра в связи с появлением уточняющей информации. Обновление руководства ARIA 2016 года ограничено ответами на данные вопросы. Настоящие рекомендации относятся к пациентам со среднетяжелым/тяжелым АР, поскольку больные с легким течением заболевания редко обращаются к врачу и обычно лечатся самостоятельно безрецептурными препаратами.

Теперь перечислим сами вопросы, опубликованные в последних рекомендациях:

1. Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) в монотерапии или в сочетании с пероральными Н1-антигистаминными препаратами (АГ)?
2. Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) в монотерапии или в сочетании с интраназальными Н1-антигистаминными препаратами (АГ)?
3. Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные Н1-антигистаминные препараты (АГ) в монотерапии или в сочетании с интраназальными глюкокортикостероидами (ИнГКС)?
4. Что предпочтительно для лечения АР — препараты-антагонисты рецепторов лейкотриенов (АЛП) или пероральные Н1-антигистаминные препараты (АГ)?
5. Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные Н1-антигистаминные препараты (АГ) или интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС)?
6. Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные или пероральные Н1-антигистаминные препараты (АГ)?

Ответы на данные вопросы адаптированы и представлены в виде таблиц. Также под каждой из них будут даны комментарии экспертов касаемо рассмотренных вопросов.

Стоит отметить, что при разработке рекомендаций эксперты принимали во внимание влияние каждого варианта терапии на типичные симптомы АР, качество жизни и работоспособность пациентов, а также нежелательные эффекты терапии. Показатели эффективности и серьезные нежелательные явления считались критичными для принятия решения [1].

Эксперты ARIA рассмотрели рекомендации по лечению АР, разработанные другими медицинскими сообществами, и указали на имеющиеся различия.

Американская академия отоларингологии–хирургии головы и шеи (AAO-HNS) считает, что комбинированная терапия может быть предложена только в том случае, когда имеет место слабый ответ на проводимую монотерапию. Однако у больных, не отвечающих на терапию ИнГКС, или при недостаточном улучшении назальных симптомов на фоне ИнГКС пероральные АГ не должны рутинно использоваться в качестве дополнительной терапии» [2].

Американская академия семейных врачей (AAFP) предлагает использование комбинации ИнГКС и пероральных АГ у больных с тяжелыми персистирующими симптомами, и изолированное применение ИнГКС для начальной терапии больных АР с симптомами, влияющими на качество жизни. Эксперты Академии указывают, что большинство больных может получать лечение одним препаратом, но при тяжелых персистирующих симптомах комбинированная терапия может быть возможным вариантом [3].

Практические рекомендации рабочей группы Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (AAACI), Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI) и Объединенного Совета по аллергии, астме и иммунологии (JCAAI) не дают четких указаний по выбору терапии. Тем не менее их авторы подчеркивают, что «комбинация пероральных АГ и ИнГКС может рассматриваться в качестве одного из вариантов терапии, хотя многие исследования не выявили преимущества добавления пероральных АГ к ИнГКС» [4].

источник

В традиционный обзор новостей мировой медицины включены: обновления международных согласительных документов по лечению аллергического ринита, фебрильной нейтропении у детей, рекомендации по применению нового класса липидснижающих препаратов — ингибиторов PCSK9, новые рекомендации по ведению пациентов с первичным билиарным холангитом. В обзоре представлен окончательный анализ эффективности вакцинации от гриппа сезона 2016/2017 гг.

Экспертная группа внесла изменения в международный согласительный документ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma/Аллергический ринит и его влияние на астму). Изменения коснулись фармакотерапии аллергического ринита.

Сезонный аллергический ринит (САР):

• рекомендуется комбинация интраназального кортикостероида (ИНКС) и перорального блокатора Н1-гистаминовых рецепторов или ИНКС;
• комбинация ИНКС и интраназального блокатора H1-гистаминового рецептора предпочтительней, чем монотерапия последним;
• рекомендуется либо антагонист лейкотриеновых рецепторов, либо пероральный блокатор Н1-гистаминовых рецепторов.

Круглогодичный аллергический ринит (КАР):

• предпочтительней терапия ИНКС, чем комбинация ИНКС с пероральным блокатором Н1-гистаминовых рецепторов;
• пероральный блокатор Н1-гистаминовых рецепторов предпочтительней антагониста лейкотриеновых рецепторов.

Общие рекомендации для пациентов с САР и КАР:

• рекомендуется комбинация ИНКС и интраназального блокатора H1-гистаминового рецептора или ИНКС;
• предпочтительней терапия ИНКС, чем введение интраназального блокатора H1-гистаминового рецептора;
• рекомендуется введение либо интраназального, либо перорального блокатора H1-гистаминового рецептора.

Экспертная группа The International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel внесла изменения в рекомендации по лечению лихорадки и нейтропении у детей с онкологическим заболеванием и после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Ключевые изменения по сравнению с документом 2012 года:

• цефалоспорины 4-го поколения включены в список препаратов для эмпирической терапии пациентов с высоким риском фебрильной нейтропении (ФН);
• уточнены категории пациентов с высоким риском инвазивных грибковых заболеваний:

дети с острым миелоидным лейкозом,

острым лимфобластным лейкозом высокого риска или рецидивирующим острым лейкозом,

перенесшие аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, имеющие длительную нейтропению,

получающие терапию высокими дозами глюкокортикоидов;

• все остальные категории пациентов имеют низкий риск инвазивных грибковых заболеваний;
• для решения вопроса об эмпирической противогрибковой терапии пациентов с высоким риском инвазивных грибковых заболеваний и длительной ФН (96 часов и более):

не рекомендуется использовать сывороточный галактоманнан в качестве биомаркера;

не рекомендуется проведение ПЦР-диагностики крови;

в случае отсутствия локализованных симптомов и признаков рекомендуется визуализация органов брюшной полости;

в случае отсутствия локализованных симптомов и признаков не следует проводить рутинное КТ синусов;

• следует отказаться от эмпирической противогрибковой терапии пациентов с низким риском инвазивных грибковых заболеваний и длительной ФН (больше 96 часов).

Наибольшие изменения коснулись антибиотиков. Эксперты ВОЗ распределили их по трем категориям:

группа ACCESS — антибиотики для лечения широкого спектра инфекций,

группа WATCH — антибиотики первой или второй линии для лечения небольшого числа инфекций,

группа RESERVE — антибиотики «последней надежды».

Деление применимо только к лекарствам, используемым для лечения 21 наиболее распространенной инфекции.

Однако эксперты ВОЗ изменили рекомендации в отношении ряда препаратов. Противовирусный препарат осельтамивир был перенесен из главного списка в дополнительный, его назначение рекомендовано только госпитализированным больным в тяжелом состоянии.

Офлоксацин в качестве альтернативы левофлоксацину для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивости был удален из списка. Также были удалены некоторые лекарственные формы и дозировки антиретровирусных препаратов: абакавир, атазанавир, эфавиренз, ламивудин, ламивудин + невирапин + ставудин, саквинавир, ставудин и зидовудин.

После обновления список жизненно важных препаратов ВОЗ (Essential Medicines List) включает 433 позиции.

Калькулятор QRISK3 оценивает 10-летний риск инфаркта миокарда и инсульта, используется в системе здравоохранения Великобритании с 2007 года.

В калькулятор QRISK3 добавлены новые факторы риска: наличие у пациента хронической болезни почек 3 стадии, системной красной волчанки, мигрени, тяжелых психических заболеваний, эректильной дисфункции и ВИЧ/СПИДа. Кроме того, калькулятор теперь включает такие показатели, как вариабельность систолического артериального давления, применение кортикостероидов и атипичных антипсихотических средств.

QRISK3 включает все факторы риска ССЗ, которые были в прошлой версии.

Новый калькулятор QRISK3 валидирован на более чем 10-миллионной популяции взрослых в возрасте 25-48 лет, используя базу данных QResearch.

Национальная липидная ассоциация (NLA) внесла изменения в текущие рекомендации по липидснижающей терапии с использованием моноклональных антител – ингибиторов PCSK9.

Экспертная группа от имени NLA рекомендует рассматривать терапию ингибиторами PCSK9 в следующих случаях (указаны уровни ХС-ЛПНП и ХС не-ЛПВП во время терапии максимально переносимыми дозами статинов с включением или без включения эзетимиба):

Пациентам со стабильным и прогрессирующим атеросклеротическим ССЗ (АССЗ) при уровне ХС-ЛПНП ≥ 70 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥ 100 мг/дл.

Пациентам с фенотипом семейной гиперхолестеринемии (СГХ) при уровне ХС-ЛПНП ≥ 190 мг/дл перед лечением:

• в возрасте 40-79 лет с отсутствием неконтролируемых факторов риска АССЗ или других дополнительных ключевых маркеров высокого риска, при уровне ХС-ЛПНП ≥ 100 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥ 130 мг/дл;
• при наличии либо неконтролируемых факторов риска АССЗ, дополнительных ключевых маркеров высокого риска, либо генетически подтвержденной СГХ при уровне ХС-ЛПНП ≥ 70 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥ 100 мг/дл (в возрасте 40-79 лет) или ХС-ЛПНП ≥ 100 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥ 130 мг/дл (в возрасте 18-39 лет);
• у пациентов с гомозиготной СГХ, либо неизвестного генотипа, либо с дефектными рецепторами ЛПНП при уровне ХС-ЛПНП ≥ 70 мг/дл или ХС не-ЛПВП ≥ 100 мг/дл.

Пациентам с очень высоким риском, непереносимостью статинов.

К дополнительным ключевым маркерам высокого риска эксперты отнесли: коронарный кальций ≥ 300 единиц Агатстона (или ≥ 75-й процентиля для возраста, пола и этнической принадлежности пациента), липопротеин (a) ≥ 50 мг/дл без анализа изоформы, высокочувствительный СРБ ≥ 2 мг/л или хроническую болезнь почек при соотношении альбумин/креатинин ≥ 30 мг/г.

К ключевым маркерам эксперты отнесли случаи неконтролируемого высокого АД, сахарного диабета, курения и семейной историей начала ААСЗ в раннем возрасте.

Европейская ассоциация по изучению болезней печени (EASL) представила новые рекомендации по диагностике и лечению первичного билиарного холангита.

Для проведения дифференциальной диагностики рекомендуется УЗИ-исследование, в качестве следующего этапа — определение в сыворотке крови антимитохондриальных антител (AMA) и специфических антинуклеарных антител (ANA).

Для пациентов с необъяснимым холестазом рекомендуется магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP). Биопсию печени нужно рассматривать после расширенного скрининга и визуализации, генетическое тестирование – в случаях, когда присутствуют клинические признаки наследственных холестатических синдромов.

Терапия ПБХ должна быть направлена на предотвращение осложнений поздней стадии заболевания и управление связанных с заболеванием симптомов.

В качестве первой линии терапии рекомендуется пожизненная пероральная терапия УДХК в дозе 13-15 мг/кг в сутки. Пациентам с тяжелым, умеренным перипортальным гепатитом, с типичными признаками аутоиммунного гепатита, в дополнении к УХДХ может быть назначено иммуносупрессивное лечение.

При зуде колестирамин рекомендуется в качестве первой линии терапии, рифампицин в дозе 150-300 мг в сутки – в качестве второй линии терапии.

Риск развития рака молочной железы до 80 лет составил 72% для носителей мутации BRCA1 и 69% для носителей BRCA2. Совокупный риск рака яичников — 44 и 17% соответственно.

Совокупный риск контралатерального рака молочной железы через 20 лет после первого диагноза оценен в 40% у носителей BRCA1 и в 26% у носителей BRCA2.

Заболеваемость раком молочной железы резко возрастала в возрасте 30-40 лет у носителей BRCA1 и в 40-50 лет у носителей BRCA2, а затем оставалась постоянной до 80 лет. Заболеваемость раком яичников была в 3,6 раза выше среди пациенток BRCA1, чем среди носителей BRCA2, причем пиковая частота встречалась среди женщин в возрасте 61-70 лет независимо от типа мутации.

Риск новообразований молочной железы повышался для носительниц обеих мутаций с увеличением числа родственников первой и второй степени родства с раком молочной железы в анамнезе. Риск новообразований яичников, напротив, с семейным анамнезом не связан.

В случае если мутация расположена в пределах областей c.2282-c.4071 в BRCA1 и c.2831-c.6401 в BRCA2, риск рака молочной железы был выше.

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) поддержали возможность участия ВИЧ-инфицированных мужчин в инсеминации.

Самый безопасный вариант для ВИЧ-инфицированных мужчин и неинфицированных женщин – инсеминация донорской спермой.

При реализации стратегии высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) для мужчины, доконтактной профилактики (PrEP) для женщины риск передачи ВИЧ может быть значительно снижен. В этом случае возможен незащищенный половой контакт во время овуляции, внтуриматочная инсеминация (IUI) или ЭКО в комбинации с технологией отмывания спермы с последующей проверкой на ВИЧ.

Эффективность вакцинации от гриппа сезона 2016/2017 оказалась ниже предварительных оценок

По оценкам CDC, эффективность вакцинации от гриппа сезона 2016-2017 годов составила 42%, что ниже предварительных оценок, сделанных в феврале, — 48%.

Наилучшую защиту вакцинация обеспечила детям в возрасте от 6 месяцев до 8 лет — эффективность оценена на уровне 61%. Наихудшие результаты среди лиц в возрасте 18-49 лет — 19%. В самой уязвимой группе людей возраста 65 лет и старше эффективность вакцинации составила 25%.

Самый низкий уровень защиты вакцины обеспечивали против А(H3N2) — вируса, который доминировал в этом сезоне. По оценкам агентства, эффективность защиты против него составила 34%. Для остальных вирусов она была выше: 54, 55 и 60% для вирусов А(H1N1), B/Yamagata и B/Victoria соответственно.

Рабочая группа по профилактике заболеваний в США (USPSTF) рекомендует врачам проводить скрининг на ожирение у детей и подростков 6 лет и старше.

Интенсивные программы управления весом продолжительностью не менее 26 часов способствуют успешному снижению веса в срок до 12 месяцев и не связаны с рисками.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (AGOG) женщинам со средним риском развития рака молочной железы рекомендует обсудить с лечащим врачом риски и преимущества маммографии перед началом прохождения регулярного скрининга начиная с 40 лет.

В случае отказа пациентки от маммографии в указанном возрасте регулярные скрининговые исследования рекомендуется начинать не позднее 50 лет.

В соответствии с рекомендациями USPSTF маммографию следует проводить женщинам с 50 до 74 лет один раз в два года.

FDA одобрило delafloxacin для лечения острых бактериальных инфекций кожи, вызванных грамположительными и грамотрицательными бактериями, включая метициллин-резистентный стафилококк.

Получил одобрение агентства препарат ингибитора С1-эстеразы для предотвращения развития обострений наследственного ангионевротического отека.

Препарат betrixaban одобрен для профилактики венозной тромбоэмболии у взрослых.

источник

Эксперты ВОЗ не рекомендуют считать ИАР и ПЕР синонимами сезонного и круглогодичного аллергического ринита, тогда как российские аллергологи склонны учитывать сезонность возникновения или наличие постоянных симптомов.

Причинами круглогодичного аллергического ринита наиболее часто являются домашние аллергены, характерно усиление симптомов в холодное время года или после уборки:

· аллергены домашних животных.

Сезонный аллергический ринит развивается в результате контакта с различными аллергенами окружающей среды, такими, как пыльца растений. В районах Красноярского края наиболее часто встречается сенсибилизация к пыльце ольхи, березы, одуванчика, тополя, луговых трав (полынь, ежа, лисохвост, мятлик и другие), то есть симптомы АР могут возникать в любой период цветения – с конца апреля до сентября.

Учитывая тот факт, что большинство больных имеет поливалентную сенсибилизацию, и может встречаться с аллергенами в разное время года, АР сложно определить однозначно как сезонный или круглогодичный. В этих случаях оптимально деление вариантов заболевания на персистирующий и интермиттирующий.

Аллергический ринит не только проявляется клиническими симптомами, но и сопровождается ухудшением повседневной жизнедеятельности. Ухудшение качества жизни наблюдается как у взрослых, так и у детей. Возможны эмоциональные расстройства, изменения социальной активности, связанные с ухудшением интеллектуальной трудоспособности, памяти и внимания, снижением успеваемости в школе. Плохо контролируемые симптомы аллергического ринита могут быть причиной бессонницы или нарушения сна, повышенная утомляемость и сонливость в дневное время суток. Кроме того, некоторые антигистаминные средства могут усилить седативный эффект у больных аллергическим ринитом. Следовательно, в амбулаторной практике педиатра для своевременного выявления больных АР необходимы учет данных эпидемиологии, применение современных критериев диагностики и правильный подход к наблюдению и лечению пациентов.

Критерии диагностики.

В 1999 году на конференции ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) были впервые рассмотрены предложения совета экспертов, которые основывались на тщательном анализе данных литературы, опубликованной до декабря 1999 года. Последние изменения в рекомендации по диагностике и лечению АР внесены в 2008 (ARIA, 2008).

Диагноз АР устанавливается на основе комплекса данных анамнеза, клинических симптомов и лабораторного подтверждения атопии.

При сборе анамнеза учитываются:

· аллергические болезни у родственников (особенно по материнской линии)

· частоту и продолжительность эпизодов ринита

· наличие других аллергических болезней у ребенка

Неспецифическая гиперреактивность носа – важный признак аллергического и неаллергического ринита, характеризуется усилением ответа слизистой носа на обычные стимулы. Феномен гиперреактивности может наблюдаться после провокации следующими факторами:

· нагревание слизистой оболочки

· охлаждение воздухом, которое может вызвать воспалительный ответ с активацией тучных клеток

· потребление горячих напитков или блюд (например, супа)

Клинические симптомы, характерные для обострения АР, включают:

· зуд в области носа, глаз и ушей,

· слизистые или водянистые выделения из носа, затруднение носового дыхания

· мацерация кожи верхней губы

· нарушение носового дыхания, першение в горле

Клинические симптомы, помимо перечисленных, включают характерный внешний вид:

· «аллергический салют» — поперечная складка на кончике носа в результате постоянного потирания носа

· темные круги под глазами – результат венозного застоя, возникающего на фоне хронической назальной обструкции

· нарушение развития лицевого черепа в виде «готического» неба, неправильного прикуса, уплощения моляров.

Учитывая анатомическую близость слизистой носа и околоносовых пазух, нередко появляется клиника риносинусита, определяемая по крайней мере 2 симптомами, одним из которых должны быть обструкция носа или ринорея:

· блокада/заложенность носового дыхания

· боль/ощущение давления в области пазух

· ухудшение или потеря обоняния

Симптомы хронического риносинусита приведены в таблице 58.

Дата добавления: 2016-11-24 ; просмотров: 660 | Нарушение авторских прав

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей, однако по-прежнему часто наблюдаются гиподиагностика и, как следствие, некорректная терапия этой патологии. Несмотря на то, что АР не является жизнеугрожающим состоянием, недостаточный контроль над симптомами АР приво-
дит к выраженному снижению качества жизни пациента, что оказывает влияние на его учебу или работу. АР является важнейшим фактором риска развития бронхиальной астмы.
Диагностика АР строится на данных анамнеза и аллергологического обследования. Применение интраназальных кортикостероидов и антигистаминных препаратов 2-го поколения является основой терапии заболевания. Эти группы препаратов показывают высокую эффективность, имеют хороший профиль безопасности. В то же время антигистаминные препараты 1-го поколения обладают выраженным седативным эффектом, их применение ассоциируется с ухудшением академической успеваемости, и данная группа препаратов не должна использоваться в рутинной терапии АР. Аллерген-специфическая иммунотерапия высокоэффективна у пациентов при установленной причине аллергической реакции.
Важность стандартизованного подхода к диагностике и лечению АР, основанного на данных доказательной медицины, подчеркивается в отечественных и зарубежных рекомендательных документах. Целью нашего обзора является освещение современных подходов к диагностике и лечению данного заболевания.

Ключевые слова: аллергия, аллергические заболевания, аллергический ринит, поллиноз.

Для цитирования: Чотчаева А.А., Колотилина А.И., Корсунский И.А., Смирнова Г.И., Асманов А.И., Мунблит Д.Б. Аллергический ринит: подходы к диагностике и лечению // РМЖ. 2018. №9. С. 22-28

Allergic rhinitis: approaches to diagnostics and management
A.A. Chotchaeva 1 , A.I. Kolotilina 1 , I.A. Korsunskiy 1,2 , G.I. Smirnova 1 , A.I. Asmanov 3 , D.B. Munblit 1

1 Sechenov University, Moscow
2 Dmitry Rogachev National Research Center of Paediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Allergic rhinitis (AR) is one of the most common chronic conditions in children, however, it is still frequently underdiagnosed and undertreated. AR is not a life-threatening condition but lack of good control over AR symptoms results in a significant decrease in quality of life and affects school performance and work. AR is considered the most important risk factor for asthma development.
AR diagnostics are built around clinical history and allergy testing. The AR therapy is based on the use of intranasal corticosteroids and second-generation antihistamines. Both drug groups are highly effective and have good safety profile. First-generation antihistamines, in contrast, have a significant sedative effect, associated with reduced academic performance, and should not be routinely used in AR patients. Specific immunotherapy is highly effective in patients with well-established cause of symptoms.
Importance of standartised, evidenced-based approach to AR diagnosis and management is highlighted in both National and International guidelines. This review considers the current approaches to diagnosis and management of AR.

Key words: allergy, allergic diseases, allergic rhinitis, hay fever.
For citation: Chotchaeva A.A., Kolotilina A.I., Korsunskiy I.A. et al. Allergic rhinitis: approaches to diagnostics and management // RMJ. 2018. № 9. P. 22–28.

В обзоре освещены современные подходы к диагностике и лечению аллергического ринита

АР тесно связан с другими воспалительными заболеваниями, поражающими слизистые оболочки, такими как бронхиальная астма (БА), риносинусит или аллергический конъюнктивит [16]. Данные эпидемиологических исследований говорят о сильной взаимосвязи между ринитом и БА [1]. Наличие ринита в анамнезе является выраженным фактором риска развития БА [29].
Эксперты полагают, что также можно говорить о связи АР с патологией синусов. 25–30% пациентов, страдающих острым синуситом, 40–67% пациентов с односторонним хроническим синуситом и около 80% с хроническим двусторонним синуситом также предъявляют жалобы, характерные для АР [30]. По всей видимости, АР создает предпосылки для развития синусита за счет воспалительного процесса, который приводит к заложенности носа и обструкции носовых пазух. Ограничение воздухообмена способствует цилиарной дисфункции, формированию транссудата, накоплению слизистого отделяемого, создавая условия для роста патогенных бактерий [30, 31].

Только для зарегистрированных пользователей

источник

Персистирующий аллергический ринит

Интермиттирующий аллергический ринит

Сезонный аллергический ринит

Круглогодичный аллергический ринит

АГ – антигистаминные препараты

АЗ – аллергические заболевания

АК – аллергический конъюнктивит

АКР – аллергическая крапивница

АПК – антиген-презентирующая клетка

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия

ИНГКС – интраназальный глюкокортикостероид

КАР — круглогодичный аллергический ринит

КР – клинические рекомендации

МКБ 10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения

ЛС – лекарственные средства

ОАС – оральный аллергический синдром

РКИ – рандомизированные клинические исследования

САР — сезонный аллергический ринит

ФАТ – фактор активации тромбоцитов

ЦНС – центральная нервная система

ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму, международный согласительный документ

CD – кластеры дифференцировки

Fc?RI – высокоафинный рецептор к IgE

Fc?RII – низкоафинный рецептор к IgE

Н1 – гистаминовые рецепторы – рецепторы гистамина первого типа

IgE – иммуноглобулин класса Е

Th1 – Т-лимфоциты хелперы 1-го типа

Th2 – Т-лимфоциты хелперы 2-го типа

Аллергический ринит (АР) — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

Аллергический ринит (АР) — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

Основными этиологическими факторами АР являются:

— Пыльца растений. АР, обусловленный сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам ветроопыляемых растений носит название поллиноза или сенной лихорадки. Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения) растений, который зависит от климатогеографических особенностей. Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель-май) – связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.), ранний летний (июнь-середина июля) – связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костер, рожь, мятлик и др.), поздний летний – осенний (середина июля-сентябрь) – с цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия) и маревых (лебеда) [1-3].

— Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т. д.), реже — библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов. Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Таким образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками [1-3].

При АР аллергическое воспаление обусловлено развитием аллергической реакции немедленного типа (IgE-опосредованной). Попадая в организм, аллерген фрагментируется в антиген-презентирующих клетках (АПК) до упрощенных пептидов, которые затем представляются этими клетками Т-клеткам-помощникам (Th2-клеткам). Тh2-клетки, в свою очередь, активизируясь, продуцируют ряд лимфокинов, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4) (и/или альтернативную молекулу – ИЛ-13), ИЛ-5, 6, 10; а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к ее дифференцировке в плазматическую клетку-продуцент IgE. Молекула аллерген-специфического IgE фиксируется на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах Fc?RI, расположенных на клетках-мишенях 1 порядка (тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, и базофилах), а также низкоаффинных Fc?RII, экспрессирующихся на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и, возможно, Т-лимфоцитов. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, фиксированными на поверхности клеток-мишеней, что вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов (патохимическую фазу), следствием которых является секреция преформированных медиаторов, таких как гистамин, и образование новых (метаболиты арахидоновой кислоты (простагландина D2, сульфидопептидные лейкотриены C4, D4, E4), фактора активации тромбоцитов (ФАТ), активация плазменных кининов [4] .

Высвобождаемые в тканях медиаторы, воздействуя на рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена (симптомы со стороны слизистой носа: зуд, чихание, водянистые выделения из носа, со стороны слизистой бронхов: бронхоспазм, отек слизистиой, повышение секреции мокроты). Наряду с прямым действием, медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания парасимпатических нервов, несущих импульсы в ЦНС, и стимулируя высвобождение ацетилхолина в тканях (легких, усугубляя вызванный медиаторами аллергии спази гладких мышц бронхов, конъюнктиве глаз (назо-окулярный рефлекс) [5].

Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. После активации они также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции (через 4-6 часов, симптомы со стороны слизистой носа: заложенность носа, назальная гиперреактивность, аносмия, со стороны слизистой бронхов: гиперреактивность бронхов, обструкция) [4].

Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа и бронхов. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа и бронхов у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.). В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения [4].

Распространенность АР в разных странах мира составляет 4-32%, в России – 10-24%. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости больных АР на ранних стадиях заболевания и поздняя диагностика. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни. Многолетние эпидемиологические исследования показывают прогрессирующий рост числа лиц, страдающих АР [1-3].

У 50-90% больных АР сочетается с аллергическим конъюнктивитом, особенно это характерно для пациентов с сезонными проявлениями АР. АР является фактором риска развития бронхиальной астмы (БА). По данным разных авторов 30-50% больных АР страдают атопической БА, в то же время 55-85% больных БА отмечают симптомы АР. В некоторых случаях развитие АР предшествует дебюту БА, в других – оба заболевания начинаются одновременно [1-3, 6-7].

J30 — вазомоторный и аллергический ринит

J30.1 — аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 — другие сезонные аллергические риниты

J30.3 — другие аллергические риниты

J30.4 — аллергический ринит неуточненный.

Современная классификация АР представлена двумя вариантами.

В России чаще используется классификация, согласно которой АР подразделяется на сезонный, круглогодичный и профессиональный. Данная классификация представлена в Согласительном документе Европейской го пересмотра [6-8].

А) Сезонный аллергический ринит (академии аллергологии и клинической иммунологии (2000 г.) и соответствует МКБ-10-САР) вызывает пыльца растений.

Комментарии: Периоды обострения САР зависят от климатогеографических условий, определяющих продолжительность и интенсивность цветения аллергенных растений и содержание пыльцы в атмосферном воздухе. Продолжительность сезонного обострения может варьировать от 2 нед до 6 мес (при наличии сочетанной сенсибилизации к пыльцевым аллергенам).

Б) Круглогодичный аллергический ринит (КАР) обусловлен наличием повышенной чувствительности к бытовым и/или эпидермальным аллергенам.

Комментарии: Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Обычно оно снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, КАР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными обострениями.

В 2001 г. группой экспертов ВОЗ в документе ARIA (Allergic rhinitis and it’s impact on asthma — аллергический ринит и его влияние на астму) 2001 г., пересмотр 2008, 2010 гг. была предложена классификация АР, в которой выделяют [6-8]:

1. интермиттирующий (эпизодический) АР – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;
2. персистирующий (частый, постоянный) АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.

По степени тяжести:

• легкая степень тяжести – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
• средняя степень тяжести – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
• тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом, значительно нарушается ночной сон.

По стадии заболевания: обострение, ремиссия.

Комментарии: Данная классификация не рассматривает этиологический фактор развития АР. Между тем, знание сенсибилизации, имеющейся у пациента с АР, необходимо для выбора специфического лечения, к которому относится элиминация аллергенов и аллерген-специфическая иммунотерапия. Поэтому, наряду с указанием продолжительности и степени тяжести симптомов АР, требуется указывать те аллергены, к которым выявлена сенсибилизация и которые ответственны за развитие клинических проявлений болезни.

АР проявляется следующими основными симптомами:

• ринорея (водянистые выделения из носа);
• чихание — нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно;
• зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части больных появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;
• заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
• снижение обоняния (на поздних стадиях ринита).

Дополнительные симптомы АР развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых труб):

• раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;
• носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу;
• боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);
• боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при аллергическом рините:

• слабость, недомогание, раздражительность;
• головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;
• нарушение сна, подавленное настроение;
• редко — повышение температуры.

Комментарии: Как правило, клиническим проявлениям АР сопутствуют глазные симптомы, развитие которых также обусловлено аллергической реакцией. Аллергическая воспалительная реакция конъюнктивы характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки век, слезотечением, интенсивным зудом, ощущением «песка в глазах», образованием фолликулов или сосочков, реже осложняется поражением роговицы и нарушением зрения. Патогенетической основой развития аллергического конъюнктивита является IgE-опосредованная реакция. Патофизиологическая стадия аллергической реакции немедленного типа, вызванная прямым контактом с аллергеном, характеризуется вышеописанными симптомами. Кроме того, существующие нейрональные связи между слизистой оболочкой носа и конъюнктивы, обусловливают рефлекторное взаимовлияние этих органов друг на друга. Поэтому, воспаление, инициированное на слизистой носа пациента, имеющего сенсибилизацию к аллергенам, рефлекторно запускает развитие симптомов со стороны глаз [3].

Сбор анамнеза имеет основное значение в диагностике данного заболевания. При опросе больного особое внимание обращают на особенности развития первых симптомов заболевания, их интенсивность, динамику развития, длительность и чувствительность к назначаемым фармакотерапевтическим средствам. Необходимо выявить наличие или отсутствие сезонности заболевания, возникновение или усиление симптомов АР при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт с пыльцой, домашними животными, обострение при уборке квартиры и др.); наличие или отсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, продуктов питания, смены климатической зоны.

При выявлении жалоб необходимо учитывать количественные показатели (продолжительность симптомов в течение дня, количество используемых носовых платков за сутки, дозу используемых сосудосуживающих средств и т.д.). Необходимо обратить внимание на такие сопутствующие жалобы пациента, как чувство распирания и боли в придаточных пазухах носа, головные боли, боли в области среднего уха, снижение слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, проявления дерматита около носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности.

Появление сезонных симптомов в одно и то же время года – возможный индикатор роли пыльцы или спор плесеневых грибов; ухудшение в домашних условиях — показатель сенсибилизации к эпидермальным аллергенам или клещам домашней пыли; при ухудшении на работе нельзя исключить роль профессиональных аллергенов.

Особенности ринореи — задняя ринорея — приводит к синдрому так называемого «постназального стекания». Если характер выделений прозрачный — инфекция маловероятна, если выделения желтые или зеленые – инфекция весьма вероятна. Примесь крови в назальном секрете с обеих сторон может указывать на неправильное применение назального спрея, или наличие гранулематозного процесса, а также возможное нарушение свертывания крови и патологию сосудов в слизистой оболочке носа. Односторонние симптомы при АР либо указывают на устойчивый «назальный цикл» у пациента, либо требуют исключения нарушения анатомической структуры полости носа или инородного тела, опухолей, полипа верхнечелюстной пазухи (antrochoanal polyps), в редких случаях, как правило, после травмы головы, истечения цереброспинальной жидкости (ликвореи). Двусторонние симптомы указывают либо на сигмовидное искривление перегородки, либо на наличие полипоза носа, обтурирующего оба носовых хода. Попеременная заложенность — на генерализованный ринит с меняющимся носовым циклом.

Образование носовых корок может быть при гранулематозе Вегенера, саркоидозе, других васкулитах, озене и хроническом риносинусите. У некоторых пациентов с САР при попадании в организм перекрестно-реагирующих антигенов, содержащихся в некоторых фруктах, овощах и орехах, развивается оральный аллергический синдром (ОАС) (симптомы ОАС развиваются в первые минуты после употребления свежих фруктов или овощей, реже – спустя один-два часа). Характерно появление отечности, покалывания, зуда и жжения в области языка, десен, неба, губ, а также эритематозных элементов в периоральной области, на шее. Нередко наблюдается усиление заложенности носа, насморк, чихание, явления конъюнктивита. В большинстве случаев симптомы кратковременные и купируются самостоятельно, однако в отдельных случаях возможно сочетание с бронхообструктивным синдромом, системными реакциями).

— затруднённое носовое дыхание;

— постоянное обильное отделение водянистого секрета из полости носа;

Комментарии: В случае присоединения вторичной инфекции выделяемый секрет может носить слизисто-гнойный характер.

• Рекомендовано проведение цитологическое исследование секрета из полости носа (мазок) на наличие эозинофилии.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2++.

Комментарии: Характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более.

• Рекомендовано выполнение общего анализа крови с целью выявления эозинофилии.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Чаще обнаруживают в период обострения заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2++.

Комментарии: При риноскопии рекомендовано обратить внимание на состояние носовой перегородки, цвет слизистой: характерными находками являются типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки, «пятна Воячека» и обильные пенистые выделения. При задней риноскопии часто обнаруживается валикообразное утолщение слизистой оболочки задних отделов сошника, отек задних концов нижних носовых раковин.

Дополнительное обследование:

• Рекомендовано рентгенологическое исследование полости носа и ОНП.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1+.

• Рекомендовано выполнение компьютерной томографии полости носа и ОНП.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2++.

• Рекомендовано выполнение передней риноманометрии.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

• Рекомендовано эндоскопическое исследование полости носа.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

• Рекомендовано проведение аппликационной пробы с раствором адреналина гидрохлорида 0,1 % для демонстрации обратимости назальной обструкции.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

• Для уточнения генеза заболевания и выявления причинно-значимого аллергена рекомендовано аллергологическое обследование:

методом постановки кожных тестов с атопическими аллергенами или с помощью определения уровня аллергенспецифических IgE в сыворотке крови.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1++.

• Рекомендовано проведение провокационных назальных тестов с атопическими аллергенами.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1+.

Комментарии: Окончательный диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания.

АР дифференцируют с некоторыми хроническими заболеваниями полости носа. Чаще всего с ринитом, вызванным анатомическими аномалиями строения носовой полости или инфекционным ринитом [8].

Комментарии: Для неаллергического эозинофильного ринита характерно высокое содержание эозинофилов (до 80-90 %) при цитологическом исследовании, при этом не удается выявить сенсибилизацию ни одним из методов аллергодиагностики, при риноскопии характерна бледная рыхлая отёчная слизистая оболочка носа, возможно дальнейшее развитие полипоза.

При вазомоторном (идиопатическом) рините слизистая полости носа бледная, отёчная; отделяемое из носа водянистого или слизистого характера, не имеется признаков атопии.

Ринит неаллергического характера может быть вызван патологией эндокринной системы, приёмом медикаментов, психогенными факторами, беременностью и др.

Учитывают данные анамнеза и результаты клинического и аллергологического обследований, наличие сопутствующей патологии и приём медикаментов, которые могут привести к появлению симптомов ринита. Пациенты с подозрением на АР ведут дневник, в котором они ежедневно регистрируют выраженность симптомов, влияние условий окружающей среды на течение заболевания, а также указывает лекарственные препараты, которые были использованы в этот день. Анализ полученных из дневника сведений позволяет предположить аллергическую природу заболевания и причинный аллерген, эффект от применения препаратов. При сезонном течении необходимо сопоставить календарь цветения растений в данной климатической зоне с моментами появления и исчезновения симптомов у пациента.

Цель лечения — полный контроль над симптомами АР. Лечение в большинстве случаев проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитализация в стационар показана при тяжёлом и/или осложнённом течении заболевания, а также при необходимости проведения АСИТ ускоренным методом.

Лечение аллергического ринита должно включать в себя следующие меры:

• устранение контакта с аллергеном (если возможно);
• фармакотерапию;
• аллерген-специфическую иммунотерапию;
• обучение пациента.

Также необходимо добиваться оптимизации факторов окружающей среды и социальных факторов, чтобы больной мог вести нормальный образ жизни.

Медикаментозное лечение АР включает симптоматическую терапию (купирование обострения и базисное лечение) [6-8].

Препараты для местного применения.

• В случае полной блокады носового дыхания за несколько минут до интраназального введения противоаллергических препаратов рекомендовано применяют стимуляторы адренорецепторов:

— нафазолин; — оксиметазолин; — ксилометазолин.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

Комментарии: Применяется 2–3 инстилляции 2–4 раза в сутки. Длительность их применения составляет в среднем 3–5 сут, но не более 10 суток.

• При обильной назальной секреции настоятельно рекомендованы антихолинергические препараты, содержащие ипратропиум бромид** по 2–3 дозы в каждый носовой ход 3 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1+.

Комментарии: Не следует забывать, что при передозировке и постоянном (в течение нескольких месяцев, а иногда и лет) приеме стимуляторов-адренорецепторов наступает тахифилаксия, а также развивается ряд побочных эффектов и осложнений (гипертрофия носовых раковин, необратимые изменения слизистой оболочки носа, возможно развития ряда системных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы).

• При наличии легких и умеренных клинических проявлений ринита рекомендовано применять кромоглициевую кислоту** (B, 1+) в виде интраназального спрея в дозе 2,8 мг в каждый носовой ход 4–6 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 1+.

• В качестве альтернативы рекомендовано применение АГ в виде интраназальных средств: левокабастин по две инсуффляции в каждый носовой ход 2–4 раза в сутки, азеластин, по одной инсуффляции в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

Интраназальные глюкокортикоиды (ИНГКС).

• Рекомендовано применение беклометазона дипропионата в дозе 400 мкг/сут, мометазона фуроата в дозе 200 мкг 2 раза в сутки, или будесонида в дозе 100–200 мкг 2 раза в сутки, или флутиказона пропионата в дозе 100 мкг 2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1++.

Комментарии: Следует помнить, что АР и БА являются взаимозависимыми заболеваниями, поэтому своевременное и адекватное лечение АР, раннее назначение ИНГКС способствует уменьшению интенсивности аллергического воспаления как в слизистой оболочке носа, так и в бронхах и снижению уровня их гиперреактивности.

Антигистаминные препараты

• Рекомендовано применение только безопасных АГ второго поколения, характеризующихся благоприятным отношением эффективность/безопасность. Такие как, АГ (блокаторы Н₁-рецепторов гистамина) второго поколения: лоратадин** или цетиризин** в дозе 10 мг/сут или дезлоратадин в дозе 5 мг/сут. Возможно применение эбастина в дозе 10–20 мг/сут, фексофенадина в дозе 120–180 мг/сут или левоцетиризина в дозе 5 мг/сут,

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1+.

или рупатадина фумората в дозе 10 мг/сут.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2++.

• В качестве альтернативной терапии рекомендовано использовать блокаторы Н₁-рецепторов гистамина первого поколения: клемастин, в дозе 1 мг 2–3 раза в сутки или хлоропирамин в дозе 25мг 2–3 раза в сутки в течение 10 сут.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2+.

Комментарии: Отечественные АГ представлены препаратами: мебгидролина нападизилат по 0,1- 0,3 г в сутки; секвифенадин гидрохлорид по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день, хифенадина гидрохлорид по 25–50 мг 2–4 раза в день.

• В случае выраженной симптоматики первые несколько суток рекомендовано применение препаратов парентерально (в/м или в/в): клемастин в дозе 2 мг 1–2 раза в сутки, хлоропирамин** в дозе 40 мг 1–2 раза в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

• Как системный препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток, рекомендовано применение кетотифена в дозе 1 мг 2 раза в сутки, на протяжении до 3 мес.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 2+.

Комментарии: Несмотря на эффективность пероральных АГ первого поколения, их применение не рекомендуется, если доступны препараты второго поколения, учитывая седативные и антихолинергические свойства первых. Установлена низкая эффективность АГ первого поколения по анализу эффективности затрат, стоимость лечения увеличивается из-за вызываемой ими седации.

Блокаторы рецепторов лейкотриенов

• По эффективности рекомендуется монтелукаст натрия по 10 мг в сутки и зафирлукаст** по 40 мг в сутки, превосходят плацебо, но уступают АГ и ИНГКС.

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2+.

Системные глюкокортикостероиды

В редких случаях больным с выраженными симптомами, которые не отвечают на лечение другими препаратами или не переносят интраназальные средства, может потребоваться системное применение ГКС (например, преднизолон** в начальной дозе 5-10 мг/сут перорально) в течение короткого срока.

Комментарии: Длительное лечение пероральными ГКС или их внутримышечное введение сопровождается хорошо известными системными побочными эффектами.

Базисная терапия АР

Комментарии: При сезонной форме предупреждающая противоаллергическая терапия должна быть назначена после проведения анализа данных о течении заболевания в предыдущий сезон (выраженность клинических проявлений, эффективность назначенных препаратов и результаты обследования) за 1–2 недели до предполагаемого сезонного обострения.

• В качестве базисной терапии при легком течении АР рекомендовано применение следующих ЛС:

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Перечень препаратов и дозировки указаны выше. Подбор и комбинирование препаратов базисной терапии проводят индивидуально с учётом тяжести заболевания, переносимости препаратов, условий жизни пациента.

Хирургическое вмешательство при АР проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии. Показанием к хирургическому вмешательству у больных с АР является назальная обструкция, обусловленная изменением внутриносовых структур, а также осложнённое течение АР риносинуситом, кистами околоносовых пазух и др. Решение о его необходимости, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает оториноларинголог согласно протоколу соответствующего заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1++.

Пациент или родители детей должны быть проинформированы о природе заболевания, причинах и механизмах ринита, симптомах и доступных методах лечения. Необходимо предоставить информацию о способах элиминации или ограничения контакта с аллергеном, лекарственной терапии. Эффективность терапии зависит от правильной техники использования препаратов местного применения, которой следует научить больного. Пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях АР, в том числе синусита, среднего отита и сопутствующих заболеваниях, таких как БА. Пациенты должны иметь представление о том, как распознавать признаки осложнений, для своевременного обращения к врачам-специалистам, а также получить информацию о возможных негативных влияниях ринита на качество жизни и преимуществах соблюдения врачебных рекомендаций. Необходимо ориентировать больного на реалистичные ожидания и понимание того, что хронические заболевания не излечиваются, поэтому требуется долгосрочное врачебное наблюдение и рациональная терапия [6-8].

Профилактическими мерами являются:

• исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профессиональной вредности;
• соблюдение безаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации;
• исключение диагноза АР у больных БА;
• обязательное аллергологическое обследование больных с «вазомоторным» ринитом
• проведение лечебных и диагностических мероприятий (кожные и провокационные пробы, АСИТ) только в специализированных стационарах и кабинетах под контролем врача аллерголога-иммунолога.
• для больных с диагностированным АР: постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога, наличие у больного письменного плана лечения, обучение и тренинг пациентов, в т.ч. в аллергошколах;
• исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами (элиминационные меры)
• как мера вторичной профилактики, у лиц с атопией, исключение контакта с аллергенами и факторами, которые потенциально могут стать сенсибилизирующими (домашние животные, растения, фитотерапия, неблагоприятные бытовые и производственные условия и др.).

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выявлены анамнестические указания на связь симптомов ринита с контактом с аллергеном

Проведено аллергологическое обследование (кожные тесты с атопическими аллергенами или определение специфических IgE)

Выполнено лечение антигистаминными препаратами второго поколения в дозе, соответствующей возрасту

Выполнено лечение интраназальными глюкокортикоидами в режиме регулярного применения

Проведена оценка сопутствующей патологии

Достигли уменьшения (исчезновения) симптомов ринита

Выявлена сенсибилизация к причинно-значимым аллергенам

1. Ильина Н.И. Аллергология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований. Дисс. на соискание ученой степени д.м.н. М., 1996, 225с.
2. Хаитов Р.М., Богова А.В., Ильина Н.И. Эпидемиология аллергических заболеваний России. Иммунология, 1998, №3, с.4-9.
3. Van Cauwenberge P.B., Ciprandi G., Vermeiren J.S.J. Ep >Состав Рабочей группы

1. Хаитов Рахим Мусаевич – академик РАН, председатель профильной комиссии по аллергологии и иммунологии, президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), научный руководитель ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-78-44.
2. Вишнева Елена Александровна – заместитель директора по научной работе НИИ педиатрии, заведующий отделом стандартизации и клинической фармакологии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ, к.м.н. Телефон: 8 (499) 783-27-93.
3. Данилычева Инна Владимировна – ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н. Телефон: 8 (499) 618-28-75.
4. Демко Ирина Владимировна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Красноярского края, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней Красноярского медицинского университета. Телефон: 8 (913) 507-84-08.
5. Елисютина Ольга Гурьевна – старший научный сотрудник аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, врач аллерголог-иммунолог, к.м.н. Телефон: 9 (499) 618-26-58.
6. Ильина Наталья Ивановна – вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по клинической работе – главный врач. Телефон: 8 (499) 617-08-00.
7. Курбачева Оксана Михайловна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Центрального Федерального округа, д.м.н., профессор, заведующий отделением бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 618-24-60.
8. Латышева Елена Александровна – старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н., доцент кафедры Клиническая иммунологии факультета МБФ ГОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова. Телефон: 8 (499) 612-77-73.
9. Латышева Татьяна Васильевна – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ, заведующий отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-80-85.
10. Лусс Людмила Васильевна – заведующий научно-консультативным отделением ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова. Телефон: 8 (499) 617-36-18.
11. Мясникова Татьяна Николаевна – старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России. Врач аллерголог-иммунолог, к.м.н. Телефон: 8 (499) 612-88-29.
12. Намазова Лейла Сеймуровна – заместитель директора по научной работе ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ, директор НИИ педиатрии, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор. Телефон 8 (495) 935-64-00.
13. Павлова Ксения Сергеевна – ведущий научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н. Телефон: 8 (499) 618-24-60
14. Пампура Александр Николаевич – руководитель отдела аллергологии и клинической иммунологии ОСП «НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, д.м.н., профессор. Телефон: 8 (926) 227-68-10.
15. Сетдикова Наиля Харисовна – ведущий научный сотрудник отделения иммунопатологии клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, врач аллерголог-иммунолог высшей категории, д.м.н., доцент кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ. Телефон: 8 (499) 612-88-29.
16. Сизякина Людмила Петровна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Ростовской области и Южного Федерального округа, заведующий кафедрой аллергологии-иммунологии Ростовского Государственного медицинского университета, д.м.н., профессор.

1. Фассахов Рустем Салахович – главный внештатный аллерголог-иммунолог Республики Татарстан и Приволжского Федерального округа, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой аллергологии-иммунологии Казанской медицинской академии. Телефон: 8 (843) 521-48-26.
2. Феденко Елена Сергеевна – заведующий отделением аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н., профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФМБА России. Телефон: 8 (499) 618-24-41.
3. Шульженко Андрей Евгеньевич – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, заведующий отделением аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-81-44.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Методология разработки клинических рекомендаций

При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надёжных клинических рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту (EAACI//WAO, ARIA 2010). Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1).

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Настоящие КР основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D.:

Таблица П1. – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

Описание уровней достоверности

Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа.

Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания.

Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации.

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют.

Кроме того, учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 2)

Таблица П2. – Уровни достоверности доказательств

доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств:

— Обзоры опубликованных мета-анализов;

— Систематические обзоры с таблицами доказательств.

С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Валидность источника информации указывали на основании других клинических рекомендаций, консенсусов обществ ит.д.).

Метод валидации рекомендаций:

— Внешняя экспертная оценка

— Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.

С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в клинические рекомендации.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Связанные документы

1. Приказ Минздравсоцразвития России №60н от 4 февраля 2010 г. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами. Зарегистрировано в Минюсте 3 марта 2010, № 16543.
2. Требования по оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе. МЗ РФ 2016 г.
3. Рекомендации по разработке алгоритмов действий врача. МЗ РФ 2016 г.

Алгоритмы ведения пациента

Информация для пациента

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА, СТРАДАЮЩЕГО АЛЛЕРГИЕЙ С БЫТОВОЙ, ЭПИДЕРМАЛЬНОЙ, ГРИБКОВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ

Наиболее частыми факторами, вызывающими аллергические реакции, являются бытовые аллергены, в первую очередь – домашняя пыль. В состав домашней пыли входят:

— различные волокна (одежды, постельного белья, мебели);

— библиотечная пыль (пылевые частички книг, журналов);

— частицы эпидермиса (слущенные частички поверхностных слоев кожи) человека и животных (кошки, собаки, грызунов), перхоть животных, перья птиц;

— споры микроскопических плесневых и дрожжевых грибов;

— аллергены тараканов и клещей домашней пыли (частички хитинового панциря и продукты их жизнедеятельности).

С точки зрения аллергии большое значение имеет бытовая пыль, взвешенная в воздухе. Пыль также скапливается внутри различных предметов – подушек, матрасов, ковров, откуда она легко попадает в воздух. Источником аллергенов также могут быть книжная пыль и микроскопические плесневые грибки на страницах книг и газет. Повышение влажности может приводить к увеличению количества плесневых грибков.

При всех аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз, атопический дерматит) первой и обязательной мерой профилактики является устранение контакта с аллергенами. Очистка воздуха, контроль влажности и использование гипоаллергенных постельных принадлежностей могут быть рекомендованы всем больным, страдающим аллергией, но при аллергии к клещу домашней пыли первоочередное значение приобретает устранение контакта с аллергеном в постели, при аллергии к животным одной из самых значимых мер является устранение животного из дома и использование бытового фильтрового очистителя воздуха.

Клещи домашней пыли. Клещ домашней пыли является главным компонентом домашней пыли. В большинстве случаев именно он является причиной аллергии на домашнюю пыль. Выявлено много видов клещей, но преобладают 2 вида: Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farina. Клещ домашней пыли обитает в каждом доме. Это микроскопическое паукообразное, неразличимое невооруженным глазом. Он живет в пыли и питается слущенным эпидермисом – отмершими частичками кожи человека и животных. Он не кусает человека и не разносит никаких инфекций, но частички его панциря и выделения – фекальные шарики – могут вызывать аллергические реакции у предрасположенных людей. За сутки клещ выделяет до 20 фекальных шариков. Они не столько летучи, как аллергены животных, но легко поднимаются в воздух и попадают в дыхательные пути. За свою жизнь клещ производит фекальных шариков в 2000 раз больше, чем весит сам. Клещ предпочитает тепло, влагу, изобилие пищи, поэтому основное место его обитания – постель: подушки, матрасы и одеяла. Старая подушка может на 10-40% состоять из клещей и их выделений.

Мероприятия, по устранению аллергенов клещей домашней пыли:

1. Сокращение мест скопления пыли (обратите максимальное внимание спальной комнате – там вы проводите более трети своей жизни):

• Убрать меховые шкуры, ковры, балдахины, коробки; шторы заменить на роликовые оконные жалюзи или занавески из легко стирающейся ткани (в этом случае их надо стирать 1 раз в неделю в горячей воде). Ковровые покрытия рекомендуется заменить деревянными или кафельными полами.
• Мебель с тканевой обивкой желательно заменить на кожаную, деревянную и др.
• Разложите по местам все разбросанные вещи: книги, коробки, журналы, бумагу, одежду, игрушки и т.д. Идеальный порядок должен стать Вашим правилом.
• Сувениры, статуэтки, посуду следует хранить в закрытых буфетах, книги – на застекленных полках.
• Вещи в шкафах желательно помещать в чехлы для одежды.
• Детям не следует брать мягкие игрушки в постель, желательно иметь легко моющиеся игрушки. Меховые игрушки необходимо регулярно (1 раз в месяц) стирать, или выдерживать зимой при температуре не выше (-18°С) не менее 2 часов, летом – на солнце (не менее 4 часов).
• Не держите домашних животных, птиц, аквариумных рыбок: не пускайте домашних животных в спальню и в постель.

1. Постельные принадлежности и противоаллергенные защитные чехлы:

• Замените обычные постельные принадлежности на специальные гипоаллергенные, например, из полого силиконизированного полиэстера.
• Со временем клещ может поселиться и в гипоаллергенных подушках и одеялах. Чтобы этого избежать, постельные принадлежности необходимо часто (не реже 1-2 раз в месяц) стирать в горячей воде (60 градусов и выше). При использовании специальных акарицидных средств для уничтожения клещей можно стирать реже (1 раз в 3 мес) и при более низкой температуре.
• Постельные принадлежности, которые нельзя стирать (например, матрас) следует обрабатывать специальными акарицидными средствами, или помещать в чехлы. Чехлы, из материалов, непроницаемых для клещей, должны закрывать постельные принадлежности со всех сторон и застегиваться на мелкую молнию с широкой защитной планкой. Чехлы стирают по мере загрязнения, обычно 2 раза в год.
• Постельное белье (наволочки, простыни, пододеяльники) стирайте еженедельно в горячей воде (не менее 80 градусов). При стирке цветного белья используйте акарицидные средства (позволяет стирать при низких температурах).
• Ковры, мягкую мебель и мягкие игрушки следует обрабатывать специальными акарицидными средствами.

1. Уборка:

• Влажную уборку следует проводить ежедневно, уборку с помощью пылесоса – не менее 2 раз в неделю в отсутствие больного (если это невозможно – используйте респиратор).
• Пылесосить надо очень тщательно: по 1,5-2 мин на каждые 0,5 м 2 поверхности, особенно декоративные строчки, складки, пуговицы и т.п, которые могут служить укрытием для клещей.
• Используйте специальные пылесосы с НЕРА-фильтрами, чтобы избежать повторного попадания частиц пыли в воздух. НЕРА-фильтр – High Efficiency Particulate Air filter – фильтр высокоэффективной очистки воздуха от частиц. Пылесос для аллергика должен иметь НЕРА-фильтр класса НЕРА12, фильтр после мотора, желателен аквафильтр.

1. Очистка воздуха:

• Уменьшить запыленность воздуха и количество аэроаллергенов можно с помощью использования очистителей воздуха с НЕРА-фильтрами или фотокаталитических очистителей многоступенчатой очистки. В первую очередь следует установить очиститель в спальне и в детской комнате.
• Очиститель должен соответствовать объему помещения (рекомендованный объем указан на приборе).
• Фильтры надо регулярно менять (срок эксплуатации и рекомендации по замене указаны изготовителем).
• Эффективный очиститель должен задерживать не менее 99% частиц размером от 0,3 мкм, этим требованиям соответствует большинство современных очистителей.
• Необходимо обеспечить свободный приток воздуха к воздухозаборным панелям очистителя. При работе в постоянном режиме очиститель не должен выбрасывать вредных веществ.
• Ионизаторы и электростатические фильтры должны устанавливаться на расстоянии не менее 2 метров от любой бытовой аппаратуры и от места постоянного пребывания человека.

1. Контроль влажности:

Избыточная влажность способствует размножению клещей и плесневых грибков. В сухом воздухе больше пыли, трудно дышать. Оптимальный уровень влажности – 35-50%. Необходима влажная уборка и контролируемое увлажнение, особенно в отопительный сезон.

Аллергены домашних животных. Аллергию могут вызывать все теплокровные животные. Источником аллергенов служат перхоть, слюна, моча, секреты желез, поэтому гладкошерстные, короткошерстные и «лысые» животные тоже способны вызывать аллергию. Особенностью эпидермальных аллергенов является то, что их размеры позволяют им подолгу находиться в воздухе и легко проникать в дыхательные пути, в том числе и мелкие бронхи. Поэтому аллергены животных особенно опасны для больных бронхиальной астмой. Аллергены животных обнаруживаются даже в домах, где никогда не было домашних животных и подолгу (от нескольких месяцев до 2 лет) сохраняются в помещении, даже если животное уже там не живет.

Мероприятия, по устранению аллергенов домашних животных:

1. Отдать животное в хорошие руки.
2. Провести обработку квартиры и одежды специальными средствами, позволяющими устранить аллергены животных.
3. Не заводите новых животных. Абсолютно безаллергенных животных не бывает.
4. Исключите посещение зоопарков, цирков, зооуголков и домов, где есть животные.

Аллергены плесневых грибков. Среди аллергенов помещений плесневые грибки занимают второе место после клещей домашней пыли. Человек контактирует более чем со 100 видами грибков. Источником аллергенов служат споры грибков и частицы мицелия. Аллергены грибков могут быть причиной бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита. Плесень любит влажные и теплые места, стены ванных, душевые кабинки, мусорные бачки, холодильники. Источником плесени могут быть заплесневелые продукты, старые бумажные обои, линолеум. Грибы могут колонизировать увлажнители воздуха, кондиционеры. Источником Cladosporium и Alternaria, обитающих на гниющих частях растений, нередко служат цветочные горшки.

Мероприятия, по устранению грибковых аллергенов:

1. Избегайте сырых, плохо проветриваемых помещений (ванные комнаты, подвалы), старые деревянных домах. Регулярно проветривайте. Позаботьтесь о достаточной вентиляции, особенно в ванной и на кухне. В отверстия вентиляционных решеток рекомендуется установить НЕРА-фильтры или фильтры из микроволокна.
2. Контролируйте влажность воздуха. При аллергии к плесневым грибкам влажность не должна превышать 50%. Влажность выше 65% требует применения осушителя или кондиционера. При использовании увлажнителя или кондиционера регулярно проводите его чистку.
3. Не допускайте протечек, следите за состоянием обоев. При появлении протечек необходим профессиональный ремонт с использованием специальных фунгицидных препаратов (боракс, борная кислота и др.). Низкая влажность воздуха не может предотвратить рост плесневых грибков, если они растут на влажном субстрате.
4. Не сушите одежду и обувь в жилых комнатах.
5. Используйте очиститель воздуха с НЕРА-фильтром или многоступенчатой очисткой на основе фотокатализа, соответствующий объему помещения.
6. Регулярно проводите уборку с помощью дезинфицирующих средств.
7. Не разводите комнатные цветы.
8. Пользуйтесь одноразовыми пакетами для мусора, часто выносите мусор.
9. Кафель в ванной, саму ванную и стенки душевой кабинки следует вытирать насухо сразу после использования. Регулярно, не реже 1 раза в 1-2 недели проводите обработку в ванной комнате и туалете с помощью фунгицидных средств.
10. В случае необходимости посещения подвалов, погребов, овощехранилищ и др. используйте респиратор.
11. Избегайте контакта с сырым гниющим сеном, соломой, опавшими листьями, землей комнатных растений, клетками домашних птиц. Избегайте участия в садовых работах осенью и весной.
12. Диета: не употребляйте в пищу продукты грибкового происхождения: кисломолочные (сметана, йогурты), квас, пиво, шампанское, сухие вина, сыры с плесенью, изделия из дрожжевого теста, квашеную капусту, другие продукты, подвергшиеся ферментации, сухофрукты.
13. Запрещается прием витаминов группы В (в том числе пивных дрожжей), антибиотиков пенициллинового ряда.

РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ ПОЛЛИНОЗОМ

1. В сезон цветения причинных растений не рекомендуется выезжать за город.
2. Установите в квартире воздушный фильтр/очиститель воздуха.
3. По возможности выезжайте в регионы, где причинные растения цветут в другое время или они там не произрастают.
4. Регулярно проводите «назальный душ».
5. Не употребляйте в пищу продукты, которые могут вызывать перекрестные пищевые реакции, особенно в сезон (при аллергии к пыльце деревьев – орехи, яблоки, груши, вишня, черешня, персики, абрикосы, слива, морковь, сельдерей, петрушка, помидоры, киви, маслины, коньяк, мед; при аллергии к пыльце злаков – хлеб, мюсли, геркулес, манка, пиво, водка, квас; при аллергии к пыльце сложноцветных – семена и масло подсолнечника, халва, майонез, горчица, арбуз, дыня, кабачки, баклажаны, тыква, огурцы, капуста, вермуты, мед; при аллергии к пыльце маревых – свекла, шпинат).
6. Не используйте лекарственные и косметические средства растительного происхождения.

1. В сезон цветения причинных растений запрещено проведение плановых оперативных вмешательств и профилактической вакцинации.

ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ПИЩЕВЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

растения, на пыльцу которых имеется аллергия

пищевые продукты, на которые может быть реакция

лекарственные растения, на которые могут быть реакции

источник