Аллергический ринит у детей курсовая

Аллергический ринит, известный также как «сенная лихорадка» – воспалительное заболевание слизистой носа, характеризующееся эпизодическим нарушением назального дыхания, слизистыми выделениями из носа, чиханием, в основе которых лежат аллергические реакции немедленного типа.

Аллергический ринит (насморк) – воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое различными аллергенами. Для клинических проявлений аллергического ринита характерны отек и заложенность носа, выделения, зуд, повторяющиеся многократные чихания. Аллергический ринит может быть круглогодичным (персистирующий) и сезонным (интермиттирующий).

В основе аллергического ринита лежат аллергические реакции немедленного типа в ответ на контакт с аллергеном(пыльца растений, домашняя пыль, споры грибов). Провоцировать обострения могут резкие запахи, холодный воздух и др.

Клиника аллергического ринита характеризуется проявлением приступа чихания, заложенности носа, водянистых выделений из носа после контакта с аллергеном.

Виды аллергического ринита:

Риноскопия, аллергологическое тестирование.

1. Антигистаминные препараты снижают количество выделений из носа, заложенность носа. Показан пероральный прием лоратадина по 10 мг/сут.
2. Кромогликат натрия в виде назального спрея предупреждает появление новых приступов. Эффективен при аллергическом рините легкого течения и средней тяжести.
3. Интраназальные глюкокортикоиды (беклометазона дипропионат, будесонид) назначаются при неэффективности лечения антигистаминными препаратами и кромолинами, а также при аллергическом рините тяжелого течения.
4. Ипратропиум бромид в виде назального спрея, назначаемый в каждую ноздрю 3-4 раза в день, может уменьшать заложенность носа.
5. Местно применяются сосудосуживающие средства (назол, тизин, фармазолин, виброцил, нафтизин, галазолин, ментол), которые могут уменьшать отечность слизистой носа, выделения из носа, но не влияют на патогенетические механизмы аллергического воспаления. Поэтому при прекращении их приема клинические проявления аллергического ринита могут возобновиться.
6. Гипосенсибилизирующая терапия широко применяется в случае установления аллергена, вызывающего клинические проявления аллергического ринита у данного пациента.

Медицинскому персоналу следует на месте оказывать первую помощь ребенку с аллергическим ринитом – промывать и прочищать нос.

Промывание носовой полости с целью элиминации аллергенов возможно различными растворами. Однако очень важно, чтобы эти препараты не только хорошо вымывали частицы, но и увлажняли слизистую оболочку, оказывали терапевтическое, противоотечное воздействие, а по своим физико-химическим свойствам и составу были близки к назальному секрету человека.

Промывающий раствор обязательно должен быть в компактной упаковке, снабженной распылителем для удобного и быстрого использования.

Для удаления пыльцы ребенку слегка запрокидывают голову и делают по два впрыска в каждую ноздрю. Затем ребенка просят тщательно высморкаться. Процедуру следует повторить 2–4 раза для смягчения и увлажнения слизистой носа.

Препарат для промывания полости носа (например, «Хьюмер» «Аква Марис», «Ризосин», «Физиомер») рекомендуется хранить в аптечке. Родителям можно советовать снабжать им ребенка перед посещением ДОУ.

Быстрое и своевременное промывание полости носа с помощью противоотечных препаратов приводит к эффективному удалению причинных аллергенов из полости носа, тем самым не позволяя им проникать в организм ребенка и запускать механизм аллергии. В настоящее время подобную элиминационную терапию принято рассматривать как первый этап лечения аллергического ринита.

2. Самура Б.А., Черных В.Ф., Лепахин В.К. и др.; под ред. Самуры Б.А. Фармакотерапия с фармакокинетикой: Учебное пособие для студентов высш. учеб. заведений . – Харьков: Изд-во НФаУ: Золотые страницы, 2006. – 472 с.

источник

Нарушение носового дыхания у ребенка. Небольшой отек слизистой оболочки у детей раннего возраста. Непроходимость носовых ходов и затрудненное дыхание. Инфекционные причины поражения полости носа. Развитие гиперреактивности бронхов и бронхиальной астмы.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

нос дыхание инфекционный бронхи

Широко распространенное выражение: «…если насморк лечить, то он пройдет за неделю, а если нет — за семь дней…», часто определяет довольно легкомысленное отношение пациентов к этому распространенному заболеванию. Вместе с тем даже небольшой отек слизистой оболочки у детей раннего возраста ведет к непроходимости носовых ходов и затрудненному дыханию. При нарушении носового дыхания ребенок становится беспокойным, теряет сон, массу тела, у него развивается аэрофагия. В детском возрасте воспалительный процесс в слизистых оболочках полости носа чаще, чем у взрослых, распространяется на носоглотку, слуховую трубу с развитием отита, гортань, трахею, бронхи, легкие.

У детей старшего возраста, наряду с инфекционными причинами поражения полости носа, наблюдается высокий показатель заболеваемости аллергическим ринитом. Причем развившееся в слизистых аллергическое воспаление не ограничивается только носовыми путями. В связи с однотипностью строения слизистых оболочек носа и бронхов на этом фоне нередко развивается гиперреактивность бронхов, формируется бронхиальная астма.

Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа — одно из самых частых заболеваний верхних дыхательных путей у детей и взрослых, которое может быть как самостоятельным, так и одним из проявлений или осложнений острых инфекционных заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, корь, дифтерия, скарлатина и т.д.). И хотя это заболевание и не считается тяжелым, тем не менее оно чревато развитием осложнений, хронизацией, оказывает существенное влияние на физическую активность детей, их развитие, успеваемость в школе. Ринит является причиной значительных финансовых затрат. Так, прямые и непрямые ежегодные расходы на лечение больных различными формами ринита в США достигают 2 млрд долларов [1].

До настоящего времени не существует общепризнанной классификации острых ринитов, вместе с тем в практике, основываясь на анализе этиологических факторов, клинических проявлений, риноскопических и морфологических данных, они подразделяются на инфекционные (специфические и неспецифические), аллергические (сезонные) и травматические [2].

Анатомо-физиологические особенности структур начальных отделов респираторного тракта детей раннего возраста, в т.ч. носоглотки — неразвитость ресничек, замкнутые полости, глубокие карманы, постоянная влажность и т.д., их функциональная незрелость, особенно местных систем защиты, определяют их легкую ранимость на фоне воздействия внешних как инфекционных, так и неинфекционных агентов, высокую частоту и интенсивность воспалительных заболеваний. Например, охлаждение — один из предрасполагающих факторов активации условно-патогенной и патогенной микрофлоры в полости носа, носоглотке и полости рта с последующим развитием инфекционного процесса — воспалением, отеком, экссудацией, нарушением проходимости носовых ходов, и последующими осложнениями — отит, синусит и т.д. Вирусы, тропные к респираторному эпителию (риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и др.), вызывают около 80% всех инфекционных заболеваний носа, способствуют десквамации эпителиальных клеток, изменению структуры и функции ресничек, повреждению мукоцилиарной транспортной системы, активации эндогенной микробной флоры.

Острым неспецифическим ринитом обычно начинаются острые респираторные заболевания, при которых местные проявления болезни имеют более распространенный характер, охватывая слизистую оболочку носоглотки, глотки, трахеи, бронхов и легких. К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями таких инфекционных заболеваний, как дифтерия, корь, скарлатина, туберкулез, ВИЧ.

В клиническом течении острого ринита выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений. Стадия сухого раздражения слизистой оболочки продолжается несколько часов. Заболевание начинается остро с общего ухудшения состояния больного: повышается температура тела, появляется головная боль, отмечается ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости, изменяется тембр голоса (закрытая гнусавость), понижается обоняние, постепенно нарушается носовое дыхание. В этой стадии происходит инвазия и репликация вируса в эпителии слизистых носовых ходов. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, сужение носовых ходов, обычно при отсутствии выделений.

Вторая стадия — стадия серозных выделений. В этот период появляется обильное количество серозно-слизистого секрета за счет жидкости, пропотевающей из расширенных сосудов, и усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Это отделяемое содержит соли, аммиак, биологически активные вещества и оказывает у детей раздражающее действие на кожу преддверия носа и верхней губы, проявляющееся в виде красноты и болезненных трещин. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выраженный отек носовых раковин (за счет вазодилатации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений), суживающий, а иногда полностью обтурирующий просвет общего носового хода. При этом возможно полное нарушение носового дыхания. Характерно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, чиханье. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений.

Третья стадия — стадия слизисто-гнойных выделений. В этот период изменяется характер отделяемого из полости носа, а именно: отделяемое становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обусловлено наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина.

Риноскопически определяется уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа, отека носовых раковин (особенно нижних); слизисто-гнойные выделения с каждым днем уменьшаются и исчезают полностью.

Общая продолжительность острого инфекционного ринита обычно составляет 8-14 дней, хотя по разным причинам она может варьировать. Ринит может носить абортивный характер и прекратиться через 2-3 дня, если у ребенка общий и местный иммунитет не нарушен. У ослабленных детей (часто болеющих ОРВИ) при наличии хронических очагов инфекции острый ринит чаше имеет затяжной характер — до 3-4 недель.

Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки полости носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, клинически проявляющееся обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторными эпизодами чихания. Число больных АР в мире за последние десять лет выросло в 3 раза. Причем не отмечается ни стабилизации, ни тем более снижения роста данной патологии. В США аллергическими ринитами страдают до 20% населения, в Дании — 11-19%, в Англии — 16-30%, в Германии — 13-17%, в ЮАР — 17%, в Новой Зеландии и Австралии — до 40% населения [3].

Сезонный АР связан с воздействием либо пылящих весной, летом или ранней осенью растений, либо вегетирующих весной и осенью плесневых грибов. Сезонный АР легко заподозрить, если симптомы манифестируют и угасают ежегодно примерно в одно и то же время. Правда, их интенсивность напрямую зависит от уровня концентрации аллергенов в воздухе (чем выше концентрация, тем более выражены симптомы), а также от погодных условий (после дождя, например, выраженность симптомов уменьшается). Однако неспецифические раздражители (резкие запахи, пыль, дым, химические поллютанты) могут усиливать клиническую симптоматику в этот период.

Проявления круглогодичного АР связаны с воздействием ингаляционных или аэроаллергенов жилищ (домашней и библиотечной пыли, клещей домашней пыли, тараканов и т.д.). Заболевание характеризуется клинической симптоматикой, сохраняющейся на протяжении практически всего года, без выраженных сезонных колебаний. Проявления АР уменьшаются лишь при переезде пациента в другие условия проживания (в другую квартиру, за город, к родственникам или даже в стационар). При этом следует отметить и высокую чувствительность пациентов с круглогодичным АР к неспецифическим раздражителям, в т.ч., холодному воздуху. В 2002 г. опубликовано руководство ВОЗ «ARIA» (Allergic rhinitis and its impact on asthma initiative — Аллергический ринит и его влияние на астму). Частое сочетание у одного больного АР и астмы послужило основанием для создания концепции «единая дыхательная система — единое заболевание».

АР характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки носа различными клетками, при этом клеточный ответ включает: хемотаксис и миграцию клеток через эндотелий; секрецию цитокинов и хемокинов; активацию и дифференциацию различных клеток, в том числе эозинофилов, Т-клеток, тучных и эпителиальных клеток; увеличение длительности их жизни; высвобождение активированными клетками гистамина и других преформированных медиаторов, а также эйкозаноидов; взаимодействие с иммунной системой. Важной особенностью АР является также неспецифическая назальная гиперреактивность. Новой патогенетической концепцией АР является так называемое минимальное персистирующее воспаление, когда признаки воспаления слизистой оболочки полости носа отмечаются даже при отсутствии клинической симптоматики в период минимального контакта с причинно-значимыми аллергенами.

Симптомы АР достаточно многочисленны: это и ринорея, и заложенность носа (назальная обструкция), и чиханье, и зуд или жжение в носу и снижение или даже отсутствие обоняния — аносмия. Некоторые авторы подчеркивают [4], что у больного АР должны присутствовать 2 и более симптома, проявляющиеся дольше 1 ч на протяжении большинства дней болезни. Пациентов с АР делят на «чихальщиков» / «сморкальщиков» и «сопельщиков». И если у первых отмечаются чиханье, особенно приступами, водянистые передние и задние выделения, зуд в носу, непостоянная назальная обструкция, ухудшение состояния днем и улучшение ночью, а также часто сопутствующий конъюнктивит, то у вторых — чиханье незначительно или вообще отсутствует, зато имеются густые, преимущественно задние, выделения, сильно выраженная назальная обструкция, возможно ухудшение состояния в ночное время, а зуд в носу вообще отсутствует.

Существуют также дополнительные симптомы АР, которые могут быть связаны с обильными выделениями из носа, нарушением пассажа слизи из околоносовых пазух или отечностью евстахиевых труб. К ним относятся раздражение, гиперемия, болезненность кожи над верхней губой и вокруг крыльев носа, носовые кровотечения (излишне рьяные попытки полностью очистить нос от секрета), покашливание, боль в горле, боли в ушах, нарушения слуха, слезотечения, зуд, инъекцированность конъюнктив, слезотечение, светобоязнь (фотофобия), усиление периорбитального цианоза.

Кроме того, при АР могут наблюдаться и общие неспецифические симптомы, такие как слабость, недомогание, раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, нарушение концентрации внимания, потеря аппетита или тошнота, нарушение сна, подавленное настроение. Описано даже ослабление когнитивных функций у детей с АР в период цветения причинно-значимых аллергенов [5].

Лечение острого ринита определяется этиологией и патогенетическими изменениями воспалительного процесса и стадией его течения. Основные задачи на первой стадии лечения инфекционного ринита — предотвратить инвазию и уменьшить репликацию вирусов в эпителиальных клетках слизистых носа и активация местных систем защиты. С этой целью используются природный (человеческий) интерферон, рекомбинантные интерфероны (лаферон, виферон), индукторы интерферонов (циклоферон, неовир) и другие вирус-ингибирующие средства.

Для активизации нервнорефлекторных реакций в структурах носа при невысокой и нормальной температуре тела у ребенка используются горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, обильное теплое питье.

Во второй стадии заболевания лечебные мероприятия направлены на уменьшение местной воспалительной реакции, восстановление проходимости носовых путей. Важно научить ребенка правильно сморкаться, чтобы отделяемое из полости носа не попадало в придаточные пазухи носа и полость среднего уха. Во-первых, сморкаться надо без усилий, во-вторых — освобождать каждую половину носа, поочередно прижимая крыло носа к перегородке.

Для устранения отека слизистой оболочки носа в педиатрической практике используют местные и системные антиконгестанты (сосудосуживающие препараты). Механизм действия препаратов заключается в активации a-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа, что способствует уменьшению гиперемии и отека слизистой оболочки, снижению уровня начальной секреции, улучшению дренажа параназальных синусов. При этом давление в них нормализуется, улучшаются носовое дыхание, аэрация среднего уха, уменьшается проявление заложенности носа. Следует отметить, что в последние годы при остром рините у детей не рекомендуется применять сосудосуживаюшие препараты короткого действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин. Это связано с тем, что после частого применения сосудосуживающих препаратов короткого действия наблюдается так называемый возвратный отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия: оксиметазолин, ксилометазолин (називин, назол), что позволяет снизить кратность назначения.

Кратковременное применение местных назальных декогнестантов — a-адреномиметиков — обычно не оказывает каких-либо серьезных отрицательных побочных эффектов. Однако в некоторых случаях при длительном и бесконтрольном их применении возможно развитие синдрома «рикошета» — ответное набухание слизистой оболочки носа, так называемый «медикаментозный ринит» [6].

В последнее время получают широкое распространение комплексные препараты для энтерального применения, в состав которых, наряду с системными декогнестантами, включены ингредиенты, воздействующие на различные патологические звенья заболевания. В их состав в качестве a-адреномиметика, обладающего особо мягким вазоконстрикторным эффектом, средней продолжительностью действия и не провоцирующего синдром «рикошета», включен фенилэфрин. Фенилэфрин сейчас рассматривается как безопасный деконгестант для приема внутрь. По фармакологическим свойствам он является селективным альфа-1-адреномиметиком и в предлагаемых дозах практически не повышает артериальное давление, и не имеет центрального стимулирующего эффекта. В настоящее время среди системных деконгестантов фенилэфрин является наиболее безопасным средством, поэтому разрешен к безрецептурному отпуску в составе комбинированных средств от простуды. Его мягкое, бережное воздействие на слизистые носа при хорошем терапевтическом эффекте делают их предпочтительными при использовании в детской практике.

К антиконгестантам, в состав которых включен фенилэфрин, относится и широко применяющийся в детской практике препарат для системного использования фирмы «Мили Хелскере Лимитед» (Великобритания) Мили Носик. Уменьшение секреции и отека слизистой оболочки носоглотки при использовании препарата Мили Носик способствует не только предупреждению осложнений — отитов, евстахиита, синуситов, но и, что также немаловажно, улучшению самочувствия ребенка, нормализации сна и аппетита. Включение в состав Мили Носик хлорфенамина малеата — блокатора Н1-рецепторов, определяет еще одно свойство препарата — антигистаминное, что позволяет расширить спектр показаний к его назначению не только при инфекционных ринитах, но и при аллергических. Причем, учитывая комбинированное воздействие препарата, возможно его использование при АР как в виде монотерапии, так и в сочетании с топическими кортикостероидами — беклометазон дипропионатом, триамсинолон ацетонидом, флунизолидом, будесонидом. Дозировка и режим использования препарата Мили Носик детям в возрасте 1-3 лет — по 0,5 мл, 3-6 лет — по 1 мл, 6-12 лет — по 1,5 мл, старше 12 лет и взрослым — по 1,5-2 мл 3 раза в сутки. Максимальная продолжительность лечения — 4-5 дней.

В третьей стадии — стадии слизисто-гнойных выделений, когда ведущую роль в патогенезе играют микробные и вирусо-микробные ассоциации, — на первый план выходят противоинфекционные и антибактериальные средства, преимущественно для местного введения [7], антибактериальная мазь муперацин, назальный спрей фрамецитин, промывание полостей носа теплыми растворами антисептиков (миромистин, диоксидин, декаметоксин).

С целью улучшения реологических свойств секрета носовых полостей во второй и третьей стадии ринита используются паровые ингаляции и промывания растворами с добавлением муколитических средств — ацетилцистеин, карбоцистеин, L-цистеин, имозимаза, месна, гвайфенезин. Для размягчения и разжижения секрета, улучшения его реологических свойств местно применяются солевые растворы — салин, аквамарис, физиологический раствор. Необходимо отметить, что на ранних этапах заболевания эти препараты применять не следует.

Арсенал фармакологических средств, использующихся сегодня в лечении ринитов у детей, огромен. Правильный выбор терапии должен быть обусловлен причиной заболевания, характером его течения, стадией патологического процесса, ведущими синдромами и, что очень важно, минимизацией отрицательных побочных действий препаратов.

Список литературы / References

1. Коровина Н.А., Заплатникова А.Л. Острые респираторно-вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра: Пособие для врачей. — М., 2004.

2. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М., 2002. — 187 с.

3. Druce H.M. Seasonal allergic rhinitis and cognitive function // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2000; 84 (April): 371-3.

4. Гущин И.С., Ильина И.И., Польнер С.А. Аллергический ринит: Пособие для врачей. — М., 2002. — 72 с.

5. Skoner DP. Complications of allergic rhinitis // J Allergy Clin Immunol. — 2000; 105: S. 605-609.

6. Muether P.S., Gwaltney J.M. Variant effect of first- and second-generation antihistamines as clues to their mechanism of action on the sneeze reflex in the common cold // Clinical Infectious Diseases — 2001; 33: 1483-8.

7. Хамзалиева Р.Б., Туровский А.Б. Лечение острого ринита // РМЖ. — 2005. Т. 13, №21. — С. 1406-1409.

Рост заболеваемости бронхиальной астмой у взрослых и у детей раннего возраста в ХХ веке. Причины аллергического воспаления в бронхах: ингаляционные аллергены, инфекционные заболевания органов дыхания. Применение фитотерапии для лечения бронхиальной астмы.

реферат [23,9 K], добавлен 28.12.2012

Жалобы больной на затруднение носового дыхание, заложенность носа, понижение обоняния. Хронический катаральный ринит. Органы пищеварения и сердечно-сосудистая система. Вазотомия носа с латероконхопексией. Прогноз для жизни и трудовой деятельности.

история болезни [23,4 K], добавлен 25.02.2014

Хроническое аллергическое воспаление бронхов. Основные причины тяжелого течения и смертности от астмы. Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы у детей. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей. Основные препараты группы b2-агонистов.

презентация [5,7 M], добавлен 19.05.2016

Анатомическое устройство носа, особенности строения слизистой оболочки. Врожденные аномалии наружного носа, причины возникновения острого ринита. Виды хронического насморка, приемы лечения. Инородные тела полости носа Деформации перегородки носа, травмы.

реферат [723,5 K], добавлен 20.05.2010

Рассмотрение строения носа человека. Анатомия перегородки носа, валика, ходов, раковин, носоглоточного прохода и слизистой оболочки. Изучение роли слизистых желез, кровеносных, лимфатических сосудов и нервов в исполнении функций дыхания и обоняния.

презентация [531,6 K], добавлен 12.03.2014

Профилактика заболеваний органов дыхания и бронхиальной астмы. Характерные симптомы и особенности протекания бронхиальной астмы как болезни органов дыхания. Основные этапы проведения профилактических мер по предупреждению возникновения бронхиальной астмы.

реферат [48,0 K], добавлен 21.05.2015

Острый афтозный стоматит. Поражение слизистой оболочки полости рта травматического происхождения. Лечение афты Беднара и молочницы. Поражения слизистой оболочки полости рта связанные с приемом лекарственных средств. Многоформная эксудативная эритема.

реферат [23,6 K], добавлен 21.12.2014

Понятие и клиническая картина бронхиальной астмы: спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой, образование вязкого трудноотделяемого секрета, склеротический процесс в бронхах. Принципы лечения и профилактики данного заболевания, проведение терапии.

презентация [4,8 M], добавлен 02.06.2015

Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Этиология бронхиальной астмы – аллергены. Неспецифические триггеры БА. Аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов. Проведение пикфлоуриметрии. Базисная и неотложная терапия, профилактика.

презентация [2,1 M], добавлен 01.03.2014

Последовательность проведения клинического исследования полости рта. Осмотр слизистой оболочки. Исследование архитектоники преддверия полости рта. Первичные морфологические элементы поражения: инфильтративные (пролиферативное воспаление) и экссудативные.

презентация [1,9 M], добавлен 19.05.2014

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

в лекции изложены современные сведения об аллергических ринитах у детей и подростков, включая дефиницию, возрастные особенности, клинику, диагностику, лечение. Читать ещё >

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ , д.м.н., проф.

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Красноярск, ФГУЗ «Клиническая больница № 51 Федерального медикобиологического агентства» г. Железногорск, Красноярского края

660 022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО «КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава». E: mail: ilen@online.ru.

662 990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5, ФГУЗ «КБ № 51 ФМБА России». E: mail: kb-51@med26.krasnoyarsk.ru.

Резюме: в лекции изложены современные сведения об аллергических ринитах у детей и подростков, включая дефиницию, возрастные особенности, клинику, диагностику, лечение.

Ключевые слова: аллергический ринит, дети, клиника, диагностика, лечение.

Дефиниция. Аллергический ринит (АР) — широко распространенное заболевание, так эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о существенном увеличении АР во всем мире. В США различными формами АР страдают 20−40 млн людей, распространенность заболевания среди детского населения достигает 40%, в Великобритании составляет 30%, в Швеции — 28%, в Южной Африке -17%, в Новой Зеландии и Австралии — 40%. В России, по результатам исследований, проводившихся в рамках программы ISAAC («International Study of Asthma and Allergic in Childhood») в 1993—2000 гг., показана высокая распространенность симптомов АР в Москве и Зеленограде — 9,8- 10,4%, в Новосибирске — 22,5−29,6%, в Иркутской области -14,8−28,6%, в Ижевске — 23%, в Кирове — 28%. Проблемой является поздняя постановка диагноза АР, поскольку выставляется он в основном у детей в возрасте 6−7 лет, тогда как первые его симптомы могут наблюдаться уже у 2−3-летних детей и даже = у детей первого года жизни.

Аллергический ринит (раздел J30 по Международной классификации болезней X пересмотра — МКБ X) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит lgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости.

Классификация. На основе данных анамнеза, особенностей клинического течения, результатов аллергологического обследования выделяют два основных этиологических варианта АР, входящих в МКБ X: сезонный (J30.1-J30.2) и круглогодичный (J30.3-J30.4):

— сезонный аллергический ринит (САР) связан с воздействием двух основных групп аллергенов: пыльцы растений и спор плесневых грибов (вегетирующих, как правило, на растениях) —

— круглогодичный аллергический ринит (КАР) связан с воздействием: ингаляционных аллергенов жилища, клещей домашней пыли и аллергенов домашних животных, тараканов и др.

Согласно рекомендациям ВОЗ (ARIA, 2001) предлагается подразделять АР по течению заболевания на интермиттирующий и персистирующий. Интер-миттирующий АР характеризуется периодически возникающими, резкими или кратковременными симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю при САР или менее 1 мес при КАР. характеризуется более частым появлением симптомов, а именно: более 4 дней в неделю при САР или более 1 мес при КАР. При этом возможно использование следующей терминологии: интермиттирующий (умеренный — тяжелый), сезонный АР- персистирующий (легкий), круглогодичный АР- персистирующий (умеренный — тяжелый), круглогодичный АР Однако, по мнению отечественных экспертов, для России более приемлема старая классификация АР, предусматривающая деление его на сезонный и круглогодичный с оценкой степени тяжести болезни, в основу которой положены следующие критерии: выраженность клинических симптомов, степень нарушения сна, степень влияния на повседневную деятельность и физическую активность.

В соответствии с вышеизложенными признаками легкое течение АР характеризуется ограниченным количеством симптомов, которые не мешают каждый день вести нормальный образ жизни и/или не приводят к нарушению сна. При средней степени тяжести симптомы умеренно выражены, мешают привычной деятельности и/или нарушают сон. Тяжелое течение характеризуется выраженными мучительными симптомами, из-за которых пациент не может справиться со своими повседневными обязанностями, у него существенно нарушен сон.

Этиология. Основные этиологические факторы АР: пыльцевые аллергены, комплекс бытовых аллергенов жилищ (клещи домашней пыли, домашняя пыль, тараканы), эпидермальные аллергены, грибковые аллергены. Основным признаком САР является его повторение в одно и то же время — в весеннелетний сезон. В средней полосе России -конец апреля-май — период пыления ветроопыляемых деревьев (ольха, ива, осина, орешник, тополь, береза, ясень, дуб и др.) и одуванчиков- июнь-июль — луговых злаковых трав и культурных злаков (тимофеевка, мятлик, ежа сборная, овсяница, райграс, пырей, лисохвост, костер, рожь, пшеница)-‘- август-сентябрь — сорняков и сложноцветных (полынь, лебеда, подсолнечник, в южных регионах одним из наиболее значимых в структуре полиноза растений является амброзия).

Патогенез. Слизистая оболочка носа подвергается воздействию разнообразных частиц. Благодаря действию мукоцилиарной системы примерно в течение 20 мин происходит их удаление из полости носа. Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через несколько минут после их проникновения возникают чихание, зуд в полости носа, ринорея. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции.

Ранняя фаза аллергической реакции возникает в течение нескольких минут после воздействия аллергена- происходит связывание аллергена со специфическими IgE, фиксированными на тучных клетках, что приводит к активации этих клеток и выделению ими медиаторов воспаления, которые, действуя на эффекторные клеточные структуры, вызывают симптомы АР. В раннюю фазу аллергической реакции такие медиаторы, как гистамин, триптаза, простагландин D2, лейкотриены (В и С), кинины, действуют на нейрорецепторы и сосуды слизистой оболочки носа, что объясняет возникновение симптомов ринита.

Поздняя фаза аллергической реакции разворачивается через 4−6 ч после экспозиции аллергена. В этот период отмечается увеличение содержания базофилов и эозинофилов в слизистой оболочке носа. Эта фаза характеризуется вторичным повышением содержания гистамина, но без повышения уровня PGD2 и триптазы, что является признаком активации именно базофилов. Вовлечение в процесс других клеток осуществляется под влиянием механизмов, индуцируемых в раннюю фазу медиаторами тучных клеток. Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах.

Важную роль в поддержании аллергического воспаления в позднюю фазу аллергического ответа играют эозинофилы. Они вырабатывают ряд катионных белков, которые повреждают респираторный эпителий и усиливают синтез медиаторов воспаления. Т-лимфоциты также участвуют в механизме развития АР. Так, для активации Т-лимфоцитов необходимо прежде всего их взаимодействие с антиген-презентирующими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы. Лимфоциты накапливаются в ткани в течение довольно продолжительного времени, поэтому цитокины 2-лимфоцитов вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах аллергической реакции. IL-4 и IL-13, продуцируемые активированными 2-клетками, повышают уровень аллерген-специфического IgE у больных АР после очередного воздействия аллергена.

Другие цитокины -IL-3, IL-5, гранулоцитарно-моноцитарный колони-стимулирующий фактор — участвуют в поддержании тканевой эозинофилии за счет стимуляции костномозговых клеток-предшественников, усиливая созревание эозинофилов, их последующую избирательную активацию, продление срока их жизни и угнетение их апоптоза. Принято считать, что изменение клеточного состава во время поздней фазы аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов и 2-клеток и, следовательно, поддержания активности тучных клеток имеет отношение к изменению общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие контакты с аллергеном вызывают более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена.

Новой и важной является концепция «минимального персистирующего воспаления». При персистирующем аллергическом рините экспозиция к аллергенам меняется в течение года, имеются периоды, когда это воздействие минимально. Даже при отсутствии симптомов воспаление слизистой оболочки носа сохраняется.

Морфологическим субстратом аллергического ринита является эозинофильная инфильтрация тканей, метаплазия покровного эпителия, большое количество тучных и плазматических клеток.

Один из важных патофизиологических механизмов АР — наличие, наряду с аллерген-специфической гиперчувствительностью, выраженной «неспецифической» гиперреактивности слизистой оболочки носа. Она характеризуется повышенным ответом назальной системы в ответ на тот или иной раздражитель неаллергенной природы.

Назальная гиперреактивность обусловлена следующими факторами: деструкцией и повышенной проницаемостью реснитчатого элителия- усилением высвобождения медиаторов- повышением чувствительности рецепторных, медиаторных и эффекторных клеток и, как результат, усилением потока афферентных импульсов в центральную нервную систему.

Граница между нормой и патологией зависит в большой степени от характера, силы воздействия раздражителя и выраженности ответа слизистой оболочки носа. Единичные чихания, небольшую ринорею следует рассматривать, прежде всего, как немедленную реакцию на неспецифические раздражители, вариант нормальной физиологической реакции слизистой оболочки носа.

Расшифровка механизмов развития АР является основой рациональной терапии, цель которой — воздействие на основные звенья патогенетической цепи этого заболевания.

Клиника. Основные клинические симптомы АР: ринорея (водянистые выделения из носа) — чихание (нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно) — зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неб и глотки), зуд носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части детей появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу- заложенность носа (характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса- снижение обоняния).

Дополнительные симптомы АР развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб:

* раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльев носа-

* носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу-

* боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита) —

* боль и треск в ушах, особенно при глотании- нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита).

Аллергический ринит нередко сопровождается появлением глазных симптомов, которые развиваются в результате аллергического конъюнктивита и активации назокорнеального рефлекса: слезотечение, зуд, инъецированность склер и конъюнктивы, фотофобия, темные круги под глазами (следствие венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и придаточных пазух).

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР:

* слабость, недомогание, раздражительность-

* головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания-

* потеря аппетита, иногда тошнота, чувство дискомфорта в области живота (вследствие проглатывания большого количества слизи или при сопутствующих аллергических заболеваниях) —

* нарушение сна, подавленное настроение-

* повышение температуры (крайне редко).

Проведение дифференциальной диагностики между САР и КАР иногда бывает затруднительно. Оценка может быть только комплексной с обязательным учетом сезонности наиболее выраженных проявлений заболеваний.

Возрастные особенности аллергического ринита у детей. До 3-летнего возраста характерны симптомы: заложенность носа с отеком слизистой оболочки и слизистыми выделениями, отек кончика носа, чихание, зуд. У детей младшего возраста АР сопровождаются «аллергическим тиком» — они морщат нос. Старшие дети попеременно прижимают и опускаю кончик носа или поднимают его ладонью кверху («аллергический салют»). При этом образуется красная поперечная полоса в области кончика носа. Под глазами формируются «аллергические круги». С возрастом может развиваться неправильный прикус с высоким стоянием верхнего неба. Выделения из носа могут быть нейтральными или раздражающими, что в последнем случае ведет к мацерации кожи вокруг входа в нос, трещинам. У детей младшего возраста выделения могут иметь вид молочной пены, жалуются на зуд не только в области носа, но и в ушах, нёбе, пытаются облегчить его с помощью звучного «щелканья» или интенсивно вибрируют пальцем в слуховом проходе. Редкий симптом зуда в гортани облегчается приступообразными кашлевыми толчками с типичным «ларингитным» звучанием. Зуд задней стенки глотки, гортани сопровождается периодическим звучным откашливанием. у детей младшего возраста нередко сопровождается аллергическими высыпаниями на коже, наружным отитом с появлением сухих корочек или трещин в области основания мочки уха, по месту прикрепления ушной раковины.

Диагностика. Анамнез. У пациента выясняется отягощенность семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям и наличие других аллергических заболеваний у самого пациента (атопический дерматит, бронхиальная астма, проявления пищевой, лекарственной аллергии), которые помогают врачу в верификации аллергической природы затяжного или рецидивирующего ринита. Однако следует подчеркнуть, что отсутствие семейного и личного аллергологического анамнеза ни в коей мере не отрицает вероятность аллергической природы ринита. То же самое следует иметь в виду и в отношении факторов пре- и перинатальной патологии, которым придается особое значение отечественными педиатрами. Ни один из них не является строго доказанным фактором патогенеза АР. Важно выявить возможные предрасполагающие и провоцирующие факторы.

Кожные пробы. Этот метод диагностики in vitro является первым уровнем специфической аллергоди-агностики. Используются скарификационные кожные пробы (наиболее приняты в России) или пробы с «микроуколом» (prick-test). Они проводятся в период клинической ремиссии основного заболевания и после санации очагов хронической инфекции. Показанием для проведения кожных проб являются данные анамнеза, указывающие на возможную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания. Скарификационные пробы просты по технике выполнения, довольно легко переносятся детьми, высоко специфичны. Для скарификационных проб используют растворы экстрактов аллергенов, содержащие 10 тыс. единиц белкового азота (PNU) в 1 мл.

Одномоментно с аллергенами ставятся пробы с экстрагирующей жидкостью (контроль отрицательной пробы) и с гистамином в разведении 1:1000 (контроль положительной пробы). Пробы с гистамином и тест-контрольной жидкостью проводятся на дистальном конце предплечья. Затем на расстоянии 3−4 см друг от друга наносятся капли соответствующих растворов. Одномоментно можно ставить 10−15 проб. При этом кожу предварительно обрабатывают 70° спиртом и дают просохнуть. Через капли стерильными скарификационными, отдельными для каждого аллергена перьями наносят царапины длиной до 5 мм. Скарификация делается так, чтобы не повредить кровеносные сосуды. Через 15 мин капли подсыхают или их промокают стерильными ватными шариками. Реакцию оценивают через 20 минут.

Противопоказанием для проведения кожных проб, кроме обострения основного заболевания, являются острые интеркуррентные инфекционные заболевания, ревматизм и туберкулез в период обострения процесса нервные и психические заболевания, стадии декомпенсации при болезнях сердца, печени, почек и системы крови. Не проводят кожные пробы на фоне лечения кортикостероидными и антигистаминными препаратами, так как они могут снижать кожную чувствительность. При невозможности проведения кожных проб для выявления причиннозначимых аллергенов проводят определение титра специфических 1§ Е антител в сыворотке крови. Для этого используют радиоиммунные, иммуноферментные, хемилюминесцентные методы диагностики. Повышенный уровень общего 1§ Е в сыворотке крови подтверждает аллергический генез заболевания Риноскопия. При риноскопии у больных АР выявляется неравномерная окраска носовых раковин: от бледно-розовой, пятнистой до синюшной и бледной (матовой).

Отоскопия. При отоскопическом обследовании можно выявить втянутость барабанных перепонок с потерей характерного блеска или явления острого экссудативного отита, иногда с просвечивающим пенистым содержимым барабанной полости. При этом дети жалуются на треск, щелканье в ухе, острое снижение слуха /www.referat.bookap.info, 7/.

Фарингоскопия. В носоглотке определяются обильные серозно-слизистые выделения из полости носа и слизь, продуцируемая железами носоглоточной миндалины, которые стекают по задней стенке глотки. Слизистая оболочка глотки может быть гиперемированной, миндалины — отечны, сосуды мягкого нёба инъецированы.

Эндоскопия. Эндоскопическое обследование полости носа проводится с помощью современных тонких (диаметром 1,9- 2,7- 4 мм), гибких или ригидных риноэндоскопов. При острой аллергической реакции эндоскопическая картина характеризуется обилием секрета с пузырьками воздуха- отечный передний конец нижней носовой раковины резко выступает, ярко-красный цвет (в начале воспаления) сменяется «персиковым». Средняя часть нижней носовой раковины заполняет собой носовую полость. Средний носовой ход блокируется резко отечной средней носовой раковиной, крючковидным отростком, слизистой в области вала носа. Можно видеть пульсацию, обильное выделение жидкости, резкий отек и блокаду носослезного канала с его пролапсом. Блокада этого канала ведет к стазу с последующим обильным слезотечением.

Эндоскопические признаки КАР с текущим хроническим воспалением проявляются в виде хронического отека нижних носовых раковин, особенно передних отделов, которые могут приобретать дольчатый вид, при этом задние отделы могут не изменяться. На отечном переднем участке средних носовых раковин появляется поперечная борозда. Слизистая оболочка средних, верхних носовых раковин, носовой перегородки, где концентрируется наибольшее количество постоянно вдыхаемых аллергенов, подвергается вначале полипозной гиперплазии, а затем могут появляться слизистые полипы. Истинные полипы носа у детей = редкое явление. Как правило, у детей с АР выявляются увеличенные аденоидные вегетации. У детей с КАР аденоидит, как и синусит приобретают черты хронического воспаления.

Рентгенография околоносовых пазух. Это исследование проводится у детей в случае подозрения на латентные или явные формы инфекционных синуситов, при подозрении на кисты пазух, при обнаружении полипов в полости носа. Для аллергического риносинусита характерны изменения околоносовых пазух в вид утолщения слизистой оболочки, тотального затемнения или подушкооб разных теней, кольцевидного пристеночного отека слизистой оболочки (реже определяется горизонтальный уровень серозного экссудата).

Специальные методы обследования. Для дифференциальной диагностики АР с другими заболеваниями полости носа и пазух используется определение эозинофилии в носовом секрете (лучше использовать отпечатки с поверхности носовых раковин на специальных шлифовальных стеклах. В этом случае в мазке сохраняется не только количество эозинофилов, но и их групповое расположение, что подтверждает диагноз- высокое содержание эозинофилов подтверждает диагноз АР, однако следует подчеркнуть, что низкое содержание эозинофилов в мазках-отпечатках не исключает диагноз АР) —

Лечение проводится с использованием общих и местных методов воздействия на организм с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Комплекс терапевтических мероприятий включает:

* контроль за окружающей больного средой: устранение или уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами и неспецифическими триггерами-

* специфическую иммунотерапию (аллерговакцинацию) —

* обучение родителей детей, страдающих АР.

Контроль за средой, окружающей больного ребенка — исключение аллергенов из окружения ребенка является наиболее оптимальным направлением в терапии АР. С этой целью предпринимаются мероприятия, направленные на снижение концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях: регулярная уборка, удаление домашних животных, аквариума, очагов плесени, цветов.

Фармакотерапия предусматривает использование препаратов, действие которых направлено на купирование острых проявлений аллергического ринита и предупреждение последующих обострений. С этой целью применяются:

* антигистаминные препараты (системного и местного действия) —

* стабилизаторы мембран тучных клеток (системного и местного действия) —

* глюокортикостероидные препараты (местного и системного действия) —

* сосудосуживающие препараты (местного и системного действия).

Антигистаминные препараты. 1) Системные антигистаминные препараты включают препараты первого, второго и третьего поколений. Они обладают хорошим противозудным эффектом, позволяют устранить чихание и ринорею, но не оказывают заметного терапевтического эффекта при заложенности носа. Существуют сведения о том, что активный метаболит лоратадина -дезлоратадин (эриус) — способен оказывать клинически значимое воздействие на этот симптом АР. Прием антигистаминных препаратов первого поколения ограничен их седативным и антихолинэргическим эффектами. Эти препараты в основном заменены антигистаминными средствами второго и третьего поколений — лоратадином, цетиризином, фексофенадином, дезлоратадином, -обладающими высокой терапевтической активностью и минимальными побочными эффектами. Антигистаминные препараты второго и третьего поколений, помимо блокады Н,-гистаминовых рецепторов, могут влиять и на функцию и активность клеток, участвующих в аллергическом воспалении (в частности, эозинофилов и эпителиальных клеток тормозить вызванное активированными эозинофилами высвобождение медиаторов воспаления (ГЬ-8, GM-CSF) и молекул клеточной адгезии (1САМ-1) — изменять активность и /или биодоступность провоспалительных медиаторов.

Предполагается, что эти эффекты в наибольшей степени присущи препарату дезлоратадин (Эриус), чем объясняется его более выраженное воздействие на такой симптом АР, как назальная обструкция. Длительность применения антигистаминных препаратов первого поколения составляет 7−14 дней, поскольку в дальнейшем происходит снижение их терапевтической эффективности (привыкание). Антигистаминные препараты второго и третьего поколений могут использоваться боле длительными курсами (от 14 до 28 дней и более) из-за отсутствия привыкания. Они характеризуются большей продолжительностью действия 12 до 24 ч), что позволяет назначать их один или два раза в сутки.

При выборе антигистаминного препарата должны учитываться индивидуальная чувствительность пациента к конкретному препарату, доступность и стоимость лекарственного средства, а также возможность развития нежелательных побочных эффектов (влияние на ЦНС и сердечно-сосудистую систему).

2) Топические антигистаминные препараты. В настоящее время в терапии АР используются два антигистаминных препарата для местного применения: азеластин (Аллергодил). Они применяются у детей старше 5 лет в форме назального спрея. Препарат уменьшает ринорею и чихание и при регулярном использовании могут предотвратить развитие симптомов АР. Кроме того, они выпускаются в форме глазных капель для лечения аллергического конъюнктивита. Эти препараты по эффективности сравнимы с пероральными антигистаминными средствами. В качестве местного лекарственного средства для лечения АР у детей используется комбинированный препарат Виброцил, который содержит диметинден, блокирующий Нггистаминовые рецепторы, и фенилэфрин, селективно стимулирующий а1-адренергические рецепторы (слизистой оболочки носа и оказывающий сосудосуживающее и противоотечное действие.

Стабилизаторы мембран тучных клеток. К препаратам данной группы, применяемым в терапии АР, относится кетотифен (задитен), обладающий системным действием, и кромоны, используемые для местной терапии. Важное значение в лечении АР у детей имеют кромоны — препараты кромоглициевой кислоты (кромоглин, кромосол, ломузол), действующие на раннюю и позднюю фазы аллергического ВОС1 ления. Они обладают умеренным терапевтическим действием по отношению к таким симптомам, как зуд, чихание, ринорея, поэтому используются в качестве профилактических средств при сезонном АР (назначаются за 14−30 дней до периода активной поллинации), а также могут входить в курс лечения детей, страдающих круглогодичным АР легкого течения. Кромоны выпускаются в виде спреев для интраназального введен. Их назначают детям, начиная с двухлетнего возраста 3−4 раза в сут. в течение 1−2 мес. В некоторых случаях допустимо более раннее их назначение в качестве лечебного и профилактического средства у детей первого года жизни, имеющих симптомы АР легкого или среднетяжело го течения.

Местные (интраназальные) ГК являются препаратами выбора в лечении аллергического ринита, они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа.

Начало действия интраназальных ГК приходится на 2−3 день лечения, максимальный эффект развивается на 2−3 неделе. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуют их регулярное применение. обычно хорошо переносятся. К преимуществам препаратов этой группы относится возможность их применения 1 раз в сутки и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5=10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чихание, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости. Однако эти симптомы выражены минимально и не требуют отмены препарата. Предпочтительно применение водных растворов, так как они в меньшей степени вызывают раздражение слизистой оболочки носовой полости. Мометазон, флутиказон, беклометазон и будесонид адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и хорошо переносятся. Мометазон применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки.

Применение мометазона приводит к уменьшению симптомов аллергического ринита, повышает качество жизни пациентов и улучшает обонятельную функцию. Флутиказон разрешен к применению у детей с 4 лет, назначают по одной дозе (50мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг. Бекламетозон применяют у детей с 6 лет, назначают по 1−2 ингаляции (50−100 мкг) 2−4 раза в сутки в зависимости от возраста. Будесонид разрешен к применению с 6 лет, назначают по одной дозе (50мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг.

Антибактериальная терапия. Развитие синусита, проходящего стадии острого отечного, катарального воспаления, не требуют назначения системной антибиотикотерапии.

Поэтому в течение первых 6−7 дней, которые и соответствуют этим стадиям, системные антибиотики можно не назначать. Представляет интерес антибактериальная терапия топического (локального) применения: фюзафюнжин (биопарокс), фрамицетин (изофра), мупироцин (бактробан), рифамицин (отофа).

Сосудосуживающие средства. Топические сосудосуживающие средства, или деконгестанты самостоятельного значения в лечении АР не имеют. Допустимая продолжительность их применения примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых пациентов (3−7 дней).

Увлажняющие средства. Эта группа препаратов имеет особое значение в терапии АР у детей. В связи с возрастными ограничениями по приему других топических противоаллергических препаратов они актуальны для детей грудного и ясельного возраста. Регулярные орошения слизистых оболочек солевыми растворами снижают интенсивность зуда, ринореи, ослабляют блокаду носа (особенно при КАР), снижают концентрацию причинно-значимых аллергенов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Специфическая иммунотерапия (СИТ, аллерговакцинация) — один из важнейших методов терапии сезонного и круглогодичного аллергических ринитов. Ее проведение на ранних этапах развития заболевания позволяет добиться стойкой ремиссии.

Иммунотерапия аллергенами — это применение у больного с аллергией аллергенной вакцины в постепенно повышающихся концентрация и объемах с достижением такой дозы, при которой происходит снижение выраженности симптомов при повторных контактах с причинно-значимым аллергеном. Большинство применяемых в России аллергенных экстрактов стандартизуется по единицам белкового азота (PNU).

Одна единица белкового азота соответствует 0,01 мкг белкового азота. Это количественная оценка дозы аллергена, которая не может служить прямой характеристикой аллергенной активности экстракта. И хотя такая система стандартизации не является точной, потребуется еще много времени и усилий, пока не будут установлены контрольные стандарты и количественные характеристики для всех существующих экстрактов аллергенов с помощью системы международных единиц (ME). Международные единицы основаны на сравнении аллергенной активности выпускаемого экстракта in vitro со стандартными референспрепаратами ВОЗ.

Схемы проведения иммунотерапии. В клинической практике используют две формы проведения иммунотерапии: круглогодичную и предсезонную.

Предсезонное лечение, проводимое при пыльцевой аллергии, начинают, как правило, за 36 мес до начала обострения, связанного с цветением. Больной получает инъекции аллергена каждый день до достижения максимально переносимой дозы, заканчивая курс за 1−2 нед до начала сезона. На следующий год терапию начинают в то же время. Кроме предсезонного лечения используется круглогодичное введение причинно-значимых аллергенов, что обеспечивает более выраженный клинический эффект за счет введения большей дозы аллергена Суммарная эффективная доза вводимого за курс аллергена не должна быть меньше 4000 единиц белкового азота (PNU). В настоящее время для проведения иммунотерапии наряду с подкожными инъекциями используют сублингвальный способ введения.

Ступенчатый подход к терапии аллергического ринита. Современные рекомендации по лечению АР у детей основаны на ступенчатом подходе с оценкой степени тяжести данного заболевания. Данный подход позволяет назначить рациональную терапию, предусматривающую использование различных препаратов системного или местного действия с учетом тяжести заболевания и выраженности назальных симптомов. Используя комбинацию препаратов у детей, страдающих АР, с соблюдением элиминационных мероприятий и проведением СИТ можно добиться длительного контроля за течением болезни и предотвратить развитие тяжелых осложнений со стороны верхних дыхательных путей.

1. Ильина ринит // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 8. — С. 334−338.

2. Ревякина взгляд на проблему аллергических ринитов у детей // Лечащий врач. — 2001.- № 3.- С. 22−27.

3. Чучалин фармакотерапия заболеваний органов дыхания.

Руководство для практикующих врачей.- М., 2004.

4. Аллергический ринит у детей: Пособие для врачей. — М., 2002.- С. 68−70.

источник

МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

Кафедра педиатрии. каФЕДРА ЛОР-БОЛЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА.

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

Аллергические риниты у детей

Аллергические риниты (АР) относятся к числу самых распространенных и трудно излечимых болезней. Этой проблеме посвящено громадное количество публикаций, однако, большинство исследований касается взрослых. Считается, что отличия АР у детей незначительны. В связи с этим основное внимание уделяется таким заболеваниям, как бронхиальная астма, а АР остаются вне поля зрения. Более того, за последние десятилетия эта проблема стала компетенцией врачей-аллергологов. Однако, число педиатров среди них невелико и эндоскопической диагностикой врачи данной узкой специальности, как правило, не владеют. Они не учитывают в полной мере связи АР с заболеваниями околоносовых пазух, глотки и уха и уделяют основное внимание вопросам общего аллергологического обследования и лечения.

Определение. АР (раздел J30 по МКБ X) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости. АР нередко сопряжен с синуситом, аденоидитом и другими заболеваниями верхних дыхательных путей, с конъюнктивитом, атопическим дерматитом и бронхиальной астмой [Научно-практическая программа «Аллергический ринит у детей». Пособие для врачей, 2002 г.].

Известно, что признаки аллергии могут проявляться уже в первые месяцы жизни — чаще в виде экземы, хотя уже в этом возрасте возможны и аллергические заболевания носа. Наиболее часто эти болезни возникают в возрасте 2-3 лет. В определенной степени это связано с увеличением количества контактов с другими детьми и новыми аллергенами, например при посещении детского сада. Пик заболеваемости АР приходится на 4-х летний возраст. У 70% больных АР начинается в возрасте до 6 лет.

К сожалению, первое обращение к аллергологу у 50% этих детей происходит только в возрасте 10-12 лет, т.е. через 5-6 лет после начала заболевания. У половины из них до этого времени главной составляющей в лечении является часто необоснованная антибиотикотерапия. В итоге оказывается, что к 14-ти летнему возрасту у 15% детей и подростков имеются симптомы АР. Если в раннем детском возрасте АР и риносинусит по частоте находятся на втором месте после бронхиальной астмы, то уже в дошкольном возрасте их показатели сравниваются, а у школьников АР и риносинуситы уверенно лидируют. Кроме того, у детей в возрасте старше 7 лет большое значение начинает приобретать бактериальная аллергия, которая проявляется реакциями замедленного типа. Во всех возрастных группах мальчики болеют АР чаще девочек.

Какие же факторы и условия способствуют развитию АР? Конечно, прежде всего, наследственность. Осложненный аллергологический анамнез при АР выявляется у родителей в 54% случаев, тогда как при риносинуситах – только в 16%. В грудном и раннем детском возрасте причинами АР чаще являются пищевые аллергены (коровье молоко, молочные смеси, куриные яйца, манная каша и др.), медикаменты и вакцины, а в дошкольном и школьном – ингаляционные аллергены. Кроме длительного контакта с аллергеном развитию респираторной аллергии способствуют возрастные анатомо-физиологические особенности ребенка, в том числе особенности полости носа, повышенная проницаемость слизистой оболочки и сосудистой стенки, развитая кавернозная ткань носовых раковин. Положение ухудшается при патологических состояниях в полости носа, самым частым примером чего может служить развитие острого респираторного заболевания. Это подтверждается и статистическими данными, согласно которым в 12% случаев АР начинается после перенесенной ОРВИ.

К факторам риска возникновения АР относится экологическая среда, в которой проходит жизнь ребенка. Часто оказываются значимыми домашние птицы и животные, рыбки и корм для них, а также споры грибов, пух, перо подушек. В последнее время сенсибилизации организма способствуют вещества, используемые при изготовлении ярко окрашенные детских игрушек. Очень аккуратно стоит относиться к новым химическим средствам, особенно высокодисперсным, например используемых для удаления запаха. Доказано, что частота АР у ребенка в семьях, где родители курят (пассивное курение), выше в 2-4 раза.

Известно, что важнейшим фактором риска является домашняя пыль. Особо важное значение имеет быстрое размножение спор грибов в домашней пыли в осенне-зимний период. Мы уже упоминали о возможности возникновения АР у ребенка после вакцинации. Наряду с вакцинами к ятрогенным факторам относятся смазывание и вливание капель в полость носа, введение лекарства на турунде. К счастью, у детей реже, чем у взрослых используются такие методы лечения, как инъекции в носовую перегородку и раковины (новокаин, стероиды, антигистаминные препараты). Описаны случаи возникновения АР после хирургических вмешательств (аденотонзиллэктомия), проведенных в период цветения трав. Даже само рождение ребенка в период цветения является предпосылкой для развития АР. Доказано, что у детей, родившихся в мае, АР возникает в 4 раза чаще, чем у родившихся, например, в феврале.

К факторам риска относится и ряд соматических заболеваний родителей (в основном матери), их профессия (химики, фармацевты, дегустаторы, связанные с радиационным и СВЧ облучением, табачным, мебельным и текстильным производством).

Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции.

Ранняя фаза аллергической реакции происходит в течение нескольких минут после воздействия аллергена – связывание аллергена со специфическими IgE, фиксированными на тучных клетках, приводит к активации этих клеток и выделению ими медиаторов воспаления, которые действуя на эффекторные клеточные структуры, вызывают симптомы АР. В эту фазу такие медиаторы, как гистамин, триптаза, простагландин D₂, лейкотриены, кинины, действуют на нейрорецепторы и сосуды слизистой оболочки носа, что объясняет возникновение симптомов ринита.

Поздняя фаза аллергической реакции развивается через 4-6 часов после начала экспозиции аллергена. Отмечается увеличение содержания базофилов и эозинофилов в слизистой оболочке носа. Данная фаза характеризуется вторичным повышением содержания гистамина. Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Важная роль эозинофилов в данную фазу определяется выработкой ими ряда катонных белков, которые повреждают респираторный эпителий и усиливают синтез медиаторов воспаления.

Т-лимфоциты также участвуют в механизме АР. Так, для активации Т-лимфоцитов необходимо, прежде всего, их взаимодействие с антиген-презентирующими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущее высокоаффинные рецепторы. Лимфоциты накапливаются в ткани в течение довольно продолжительного времени, поэтому цитокины Th₂-лимфоцитов вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах аллергической реакции. IL-4 и IL-3, продуцируемые активированными Th₂-клетками, повышают уровень аллерген-специфи-ческого IgЕ у больных АР после очередного воздействия аллергена.

Одним из важных патофизиологических механизмов АР является наличие, наряду с аллерген-специфической гиперчувствительностью, выраженной «неспецифической» гиперреактивности слизистой оболочки носа. Она характеризуется повышенным ответом назальной эффекторной системы в ответ на тот или иной раздражитель неаллергенной природы. Назальная гиперреактивность обусловлена:

деструктцией и повышенной проницаемостью реснитчатого эпителия;

усилением высвобождения медиаторов;

повышением чувствительности рецепторных, медиаторных и эффекторных клеток и, как результат, усилением потока афферентных импульсов в центральную нервную систему.

В то же время необходимо учитывать, что граница между нормой и патологией зависит в большой степени от характера, силы воздействия и выраженности ответа слизистой оболочки носа. Единичные чихания, небольшую ринорею следует рассматривать, прежде всего, как немедленную реакцию на неспецифические раздражители, т.е. вариант нормальной физиологической реакции слизистой оболочки носа.

На основании данных анамнеза, особенностей клинического течения и результатов аллергологического обследования выделяют два основных этиологических варианта АР, входящих в МКБ X: сезонный (J30.1-J30.2) и круглогодичный (J30.3-J30.4). Согласно рекомендациям ВОЗ (ARIA, 2001; Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму) предлагается АР подразделять на интермиттирующий и персистирующий.

К интермиттирующему АР относятся случаи заболевания, характеризующиеся периодически возникающими, резкими или кратковременными симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю при сезонном АР или менее 1 месяца при круглогодичном РА. Персистирующий АР характеризуется более частым появлением симптомов: более 4-х дней в неделю при сезонном АР или более 1 месяца при круглогодичном РА.

Несмотря на многолетние дискуссии и детальные исследования, тем не менее, единого мнения у специалистов в отношении классификации АР, в том числе и у детей, нет. Мы полагаем, что в последнем случае существует целесообразность создания отдельной классификации. Это связано с рядом факторов.

— АР имеет существенные особенности в разных возрастных группах, поэтому основным критерием здесь должен быть возрастной подход.

— Течение АР и его этиология (аллергены) у детей отличны от таковых у взрослых.

— Большое значение имеет наследственность, анатомо-физиологические условия (например, отсутствие лобных пазух), возрастные варианты строения, создающие условия для избыточной концентрации аллергенов и формирования очаговых зон аллергического воспаления, особенности иммунологического статуса.

— Существуют иные сопутствующие ЛОР-заболевания (например, аденоидиты), иной подход к хирургии (например, подслизистой резекции перегородки носа), иные сочетания с инфекциями (например, с детскими).

— У детей преобладают функциональные нарушения, и в меньшей степени характерны органические (например, выраженный полипоз носа).

— Ограничены возможности лечения из-за побочных действий лекарств, опасности системных заболеваний и методических затруднений при проведении местного лечения.

Типичное течение и жалобы на зуд с пароксизмальным чиханием, ринорея и затруднение носового дыхания характерны для детей примерно с 3-4х летнего возраста. Однако АР может развиться и у грудных детей, и даже у новорожденных. Основными симптомами у них являются затруднение носового дыхания в результате отека слизистой и, как следствие, — нарушение сосания. АР часто сопровождается незначительным носовым кровотечением и кашлем, увеличением регионарных шейных лимфоузлов, появлением шелушения в области заушных складок, потливости, гнойничковых поражений. Отмечаются желудочно-кишечные расстройства, метеоризм и срыгивание, иногда – необъяснимые подъемы температуры в течение 30-40 минут.

В более старшем возрасте вид ребенка становится довольно характерным: приподнятая верхняя губа, «готическое» твердое небо, неправильный прикус, распухший нос вследствие того, что ребенок часто трет его кончик (аллергический «салют»), сухие губы. Появля-ется одутловатость лица, темные круги под глазами (аллергические «круги»), ребенок постоянно морщит нос из-за зуда (аллергический «тик»). Общее состояние характеризуется проявлениями возбуждения, раздражительности, обидчивости, головными болями. Ночью состояние ухудшается, появляется бессонница. В таблице 1 приведены основные и дополнительные симптомы АР.

Таблица 1. Клинические проявления аллергического

Основные клинические симптомы

Ринорея — водянистые выделения из носа

Чихание – нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно

Зуд носа, реже – чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки)

(вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых

Раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и крыльев носа

Носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу

Боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита)

Боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявление аллергического туботита)

В таблице 2 представлены некоторые особенности клинико-этиологических форм аллергического ринита. Однако следует учитывать, что по каждому отдельно взятому признаку проведение дифференциальной диагностики между формами АР бывает затруднительно. Оценка может быть только комплексной с учетом сезонности наиболее выраженных проявлений заболевания.

Таблица 2. Особенности клинико-этиологических форм аллергического ринита

источник