Аллергический ринит лечение научные статьи

По данным медицинской статистики, двенадцать процентов населения Земного шара страдает этой формой аллергии. И дальнейший прогноз неутешителен. Медики пришли к выводу, что в ближайшие сто лет аллергия по распространённости займёт второе место среди всех неинфекционных заболеваний.

Жители мегаполисов гораздо чаще подвержены этому недугу, нежели жители маленьких городов. Как правило, болезнь развивается в раннем возрасте — до двадцати лет. Впоследствии с возрастом симптомы могут стать слабее, но до конца не излечиваются.

Болезнь сама по себе не является смертельной или опасной, но она сильно снижает качество жизни больного. В детском возрасте влияет на память и успеваемость. Как осложнение — дети, страдающие от аллергического ринита, чаще подвержены ОРВИ.

Поэтому лечить ринит необходимо обязательно и своевременно. Аллергический ринит: причины, симптомы и лечение — тема нашей новой статьи.

Катализатором для развития недуга служит вдыхание частиц раздражителя и оседание их на слизистой оболочке носовой полости. Это может быть пыльца цветущих растений, пыль, споры плесени, шерсть домашних питомцев. При первичном попадании раздражителя на эпителий слизистой оболочки возникает чувствительность клеток к этому аллергену. Повторное попадание раздражителя уже приведёт к незамедлительной аллергической реакции (специфическому ответу организма на аллерген): организм запустит воспалительный процесс, слизистая оболочка носа отечёт, и начнётся усиленная выработка слизистых масс.

К самым распространённым аллергенам относят домашнюю пыль и содержащихся в ней клещей, шерсть и слюну домашних питомцев, плесень, споры грибков, насекомых, перья птиц (в том числе те, которыми набивают подушки), производственные аллергены (с которыми ежедневно сталкиваются представители определённых профессий — фармацевты, строители, ветеринары и т. д.).

К факторам, провоцирующим развитие аллергического ринита, относят:

наследственную предрасположенность;
курение будущей мамы во время беременности;
недоношенность малыша;
часто повторяющиеся ОРЗ и ОРВИ;
частое, как правило, необоснованное назначение антибактериальных препаратов при простудных заболеваниях;
особенности строения носовой полости (например, искривлённая носовая перегородка);
аллергия на определённые продукты питания;
стрессы.

Заболевание проявляется разнообразными симптомами, которые сильно мешают привычному образу жизни больного. Человеку сложно сконцентрироваться на привычных вещах, не говоря уже о работе или учёбе. Некоторые признаки болезни проявляются практически сразу после контакта с аллергеном.

Другие спустя несколько дней. Появление первых симптомов не заставляет себя ждать. Как правило, до появления первых признаков болезни не проходит и двадцати минут.

К симптомам этого заболевания относят:

обильные выделения из носа прозрачного цвета, преимущественно водянистой консистенции;
заложенность носа, которую провоцирует отёкшая слизистая оболочка;
зуд и щекотание в носовой полости; особенно это заметно у детей, которые то и дело теребят и чешут кончик носа;
частое чихание;
слезотечение, покраснение глаз;
нарушение обоняния;
дыхание через нос становится проблематичным, больной дышит через полуоткрытый рот.

Впоследствии добавляются другие признаки заболевания, такие как: конъюнктивит, заложенность ушей, сухой кашель — последствие дыхания через рот, слабость, утомляемость, проблемы со сном, храп, потеря аппетита.

У детей — аллергиков отсутствие полноценного дыхания через нос приводит к нарушению формирования лицевого скелета. Это так называемый аденоидный тип лица — симптом осложнений аллергического ринита. Для него характерны неправильный прикус, выдающийся подбородок, полуоткрытый рот, синяки под глазами.

Несмотря на то, что болезнь не является смертельно опасной, при отсутствии грамотного лечения насморка аллергической природы могут наблюдаться серьёзные осложнения при рините:

у пациентов с хронической формой аллергического ринита также диагностируются хронические синуситы, аденоиды, отиты, полипы, ларингиты;
люди с таким недугом жалуются на хроническую усталость, проблемы с памятью, вниманием, депрессию;
доказано, что это заболевание может привести к бронхиальной астме;
ухудшается работоспособность;
слизистая оболочка носовой полости становится всё более уязвимой для инфекций;
аллергический насморк вызывает храп, что в свою очередь чревато развитием синдрома обструктивного апноэ сна (остановка дыхания во сне).

Чтобы избежать всех этих осложнений, необходимо сразу же обращаться к врачу.

Для определения эффективного способа лечения заболевания, необходимо обратиться к оториноларингологу и врачу — аллергологу и провести диагностику. Лор-врач проведёт осмотр носовой полости с целью дифференциации аллергического насморка от других форм ринита. Также будут назначены дополнительные исследования: на определение количества эозинофилов в крови, указывающих на аллергическую этиологию заболевания, на определение уровня иммуноглобулина Е, кожные тесты на определение аллергена.

После подтверждения диагноза пациенту назначается эффективная схема лечения:

приём антигистаминных препаратов;
приём кортикостероидных препаратов;
использование сосудосуживающих капель (необходимо точно соблюдать дозировку и длительность приёма, поскольку длительное бесконтрольное использование таких капель может привести к привыканию);
иммунотерапия — ввод в кровь малых доз аллергена, чтобы постепенно организм выработал защитные антитела к этому аллергену. С течением времени дозу аллергена потихоньку увеличивают. Метод схож с вакцинацией.

Не секрет, что любую болезнь легче предупредить, нежели лечить. Профилактика заболеваний любой этиологии позволяет избежать развития тяжёлых форм болезни. Аллергический ринит — это недуг, который сопровождает больного всю жизнь, но благодаря профилактическим мерам, можно снизить проявление неприятных симптомов.

Больному следует избегать любого контакта с аллергеном. Если контакт неизбежен, необходимо заблаговременно использовать специальные спреи и другие лекарственные средства в профилактической дозировке. Необходимо уделять большое внимание гигиене носовой полости и промывать соляными растворами носовые ходы. И, конечно, необходимо тщательно следить за условиями, в которых живёт пациент: нужно убрать мягкие игрушки, книги (всё то, где скапливается пыль), цветущие растения, чаще проводить влажную уборку, использовать воздухоувлажнители и воздухоочистители.

Не пускайте болезнь на самотёк!

Не позволяйте симптомам болезни мешать вашему привычному образу жизни!

Пожалуйста, записывайтесь к нам на приём и приходите!

источник

Распространенность аллергического ринита (АР) за прошедшее столетие выросла в десятки раз, частота встречаемости этого заболевания в общей популяции составляет более 20% [8]. Эпидемиологические исследования в популяции свидетельствуют о том, что в развитых странах АР страдает от 10% до 30% людей [5, 6].

В России распространенность аллергического ринита составляет 9,8-10,4% (в Новосибирске — 22,5-29,6%, в Иркутской области — 14,8-28,6%, в Ижевске — 23%, в Кирове — 28%). Вместе с тем в этих же районах на диспансерном учете находятся менее 0,3% детей с этим заболеванием. Среди пациентов с аллергическим ринитом (в том числе и с впервые установленным диагнозом АР) преимущественно выявлена круглогодичная форма заболевания (персистирующий АР) — в 63% случаев, а также круглогодичный АР с сезонными обострениями — в 17%. Диагноз сезонного (интермиттирующего) АР установлен у 20% больных аллергическим ринитом [13].

Известно, что начало аллергического ринита часто относится к первым 2-3 годам жизни, что связано в определенной степени с расширением контактов ребенка с новыми аллергенами. Пик заболеваемости АР приходится на 4-летний возраст. Начало аллергического ринита в возрасте до 6 лет отмечено у 70% больных, однако лишь к 10-12 годам половина из них впервые обращается к аллергологу, т.е. через 5-6 лет после начала заболевания. По классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) аллергический ринит определяется как хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, связанное с повышенным содержанием иммуноглобулина Е (Ig E) и вызванное различными аллергенами. Заболевание проявляется водянистыми выделениями из носа, заложенностью, чиханьем и жжением в носовой полости, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения [12, 21].

В настоящее время отмечается рост заболеваемости САР. Число детей, страдающих этим заболеванием, в возрасте до 14 лет в период за последние 10 лет увеличилось в 1,9 раза, а подростков — в 2,2 раза. Показатель заболеваемости аллергическим ринитом детского населения составлял в 2001 г. 11 422,1 на 100 тыс., в то время как в 1997 г. — 1003,4 соответственно. Аналогичная картина отмечается у подростков в возрасте 15-17 лет [13].

К характерным особенностям САР относится периодичность обострений. Сезонный аллергический ринит связан с воздействием двух основных групп аллергенов: пыльцы растений и спор плесневых грибов, как правило, живущих на растениях. Симптомы повторяются из года в год в одно и то же время в период цветения определенных видов растений. Когда сезон цветения заканчивается — болезнь исчезает. Однако у некоторых пациентов наблюдается постепенное исчезновение симптомов заболевания в течение 2-3 недель после исчезновения пыльцы. На состояние больных с сезонным аллергическим ринитом отчетливо влияют погода, эмоциональные стрессы и такие раздражители, как пыль, резкие запахи [14].

Несмотря на то что чаще заболевание начинается у детей и юношей, САР может развиться в любом возрасте. Для возникновения клинических проявлений АР необходимо наличие 2-3 сезонов воздействия аллергена, однако отмечены случаи заболевания детей начиная с 6-месячного возраста. САР распространен больше среди городских жителей, чем среди проживающих в сельской местности. По результатам эпидемиологических исследований 75% пациентов, страдающих этим заболеванием, проживают в городе, и лишь 25% — в селе [3, 15, 20]. В детском возрасте чаще болеют мальчики, среди взрослых соотношение больных разного пола выравнивается. Широкая распространенность заболевания приводит к тому, что из-за АР дети пропускают до 1,5 млн школьных часов ежегодно [22].

Наиболее характерным симптомом сезонного АР у детей является чиханье, часто в виде пароксизмов из 10-20 чиханий подряд. У большинства детей чиханью могут предшествовать зуд или ощущение раздражения в носу. Профузная или периодическая ринорея с выделением большого количества водянистого секрета приводит к раздражению кожи над верхней губой и крыльев носа, вызывая их отечность и гиперемию. Появление гнойных выделений свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Отек носовых раковин приводит к заложенности носа. В начале периода пыления заложенность усиливается в вечернее или ночное время, приобретая в разгар сезона цветения постоянный характер [1].

При выраженной обструкции носовых путей нарушаются аэрация и дренирование околоносовых пазух — поражение носа и его придаточных пазух имеет место у детей в 70% случаев. Около 20% детей, страдающих САР, жалуются на головную боль, резкую слабость, потливость, расстройства сна, раздражительность и плаксивость, озноб, гипертермию, повышенную утомляемость. Головная боль возникает вследствие развития отрицательного давления во время абсорбции воздуха из заложенной пазухи в среднее ухо. Больные часто жалуются на снижение слуха, а также на треск в ушах, особенно при глотании. Постоянный выраженный застой приводит к снижению и даже полной утрате чувства обоняния и вкуса. В некоторых случаях заложенность носа может быть основной или единственной жалобой больных САР [6].

У детей основным симптомом может быть зуд в носу. В начальные периоды заболевания слизистая оболочка резко гиперемирована, при более длительном обострении развивается отек слизистой оболочки, она приобретает цианотичный оттенок. Аллергическому риниту у детей в 20% случаев сопутствует конъюнктивит, проявляющийся зудом и слезотечением, в наиболее тяжелых случаях — фотофобией и усталостью, при осмотре выявляют инъецированность склер и конъюнктивы. Больных беспокоит также выраженный зуд в ушах, горле, нёбе. Раздражающее действие подтекающего из носа секрета вызывает непродуктивный кашель и чувство саднения в горле. Воспаление носоглотки встречается у 20% детей с САР. Кашель может сопровождаться чувством сдавления в грудной клетке, иногда настолько выраженным, что больные предъявляют жалобы на затруднение дыхания [16, 18, 19].

Круглогодичный аллергический ринит является одной из наиболее распространенных, причиняющих постоянное беспокойство пациенту, требующих постоянного применения лекарственных средств и приводящих к ряду тяжелых осложнений форм ринита. Для круглогодичного АР характерна вызванная аллергической реакцией периодическая или постоянная симптоматика без выраженных сезонных колебаний на протяжении всего года. Хроническое воздействие аллергенов вызывает появление рецидивирующих и часто постоянных симптомов [10]. К факторам риска возникновения КАР относится и экологическая среда. Круглогодичный аллергический ринит может быть вызван воздействием промышленных аллергенов. В этих случаях симптомы носят круглогодичный, но непостоянный характер, типична четкая связь с пребыванием на рабочем месте. У детей частота аллергического ринита в семьях, где родители курят (пассивное курение), выше в 2-4 раза. Установлена также возможность возникновения КАР у ребенка после вакцинации, смазывания и вливания капель в носовую полость [11].

Течение круглогодичного аллергического ринита может усугублять воздействие неспецифических раздражителей, а также инфекции, также выполняющих роль факторов риска (триггеров). Они приводят к развитию неспецифической назальной гиперреактивности и могут спровоцировать дебют болезни или способствовать обострению уже имеющегося заболевания. Роль неспецифических триггеров могут играть холодовое воздействие, резкие перепады температуры, острая пища, эмоциональные нагрузки, сопутствующие патологии [9, 17].

У некоторых детей ведущими симптомами являются чиханье и зуд в полости носа. Для этой группы больных характерны приступообразный характер чиханий, отделение обильного водянистого назального секрета, суточный ритм проявлений с ухудшением в дневное время. Очень часто единственная жалоба, предъявляемая больными детьми, — заложенность носа, которая наблюдается в 70%. Эта симптоматика бывает постоянной, с ухудшением в ночное время, преобладанием дыхания через рот, незначительными приступами чиханья или их отсутствием. Вследствие хронической заложенности носа пациенты дышат ртом, что приводит к сухости, раздражению слизистой оболочки, болям в горле, формируя клинику хронического фарингита, ларингита и трахеита [7].

При обследовании детей, больных КАР, обращают внимание на следующие характерные особенности: постоянно приоткрытый рот, расширение спинки носа. В грудном возрасте часто встречается нарушение сосания. Эти симптомы могут сопровождаться незначительным кашлем, увеличением регионарных шейных лимфоузлов, появлением заушных складок, потливостью, желудочно-кишечным расстройством, метеоризмом и срыгиванием. В более старшем возрасте вид ребенка становиться довольно характерным: приподнятая верхняя губа, «готическое» твердое нёбо, неправильный прикус, распухший нос вследствие того, что ребенок часто трет его кончик («аллергический салют»), сухие губы. Слизистая оболочка носа бледная, влажная, часто голубоватого оттенка. При длительных сроках заболевания возможно появление гладких блестящих полипов белого цвета в форме виноградных гроздьев. Выделения из носа прозрачные, водянистые, иногда слизистые, при микроскопическом исследовании слизи или мазков-отпечатков со слизистой оболочки обнаруживают большое количество эозинофилов. Венозный стаз, вызванный постоянным застоем в слизистой оболочке носа, приводит к появлению под глазами у детей с КАР темных кругов («аллергические фонари»).

Следовательно, аллергический ринит является одним из самых распространенных заболеваний, охватывающих все возрастные группы. Многофакторная этиология и различные варианты ответа организма на воздействие болезнетворных факторов определяют многообразие клинических форм ринита, лечение которых требует дифференцированного подхода. Данные заболеваемости аллергическим ринитом по обращаемости не отражают истинной картины распространения данной патологии. Это свидетельствует о несвоевременной диагностике аллергического ринита, что приводит к отсутствию своевременной терапии и, как следствие, к усилению тяжести клинического течения АР и присоединению сопутствующих аллергических патологий, особенно атопических заболеваний дыхательных путей.

Кан Н.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой последипломного образования и семейной медицины факультета последипломного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;

Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

источник

Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Огородова, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Г. Левина, кандидат медицинских наук
К. Е. Эфендиева, кандидат медицинских наук
Ф. И. Петровский, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Аллергический ринит — воспалительное заболевание, проявляющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа в результате отека слизистой оболочки, чиханием, зудом, ринореей.

В соответствии с МКБ-10 выделяются: аллергический ринит, вызванный пыльцой растений; другие сезонные аллергические риниты, другие аллергические риниты; аллергический ринит неуточненный.

Аллергический ринит — широко распространенное заболевание. Частота регистрации его симптомов в Российской Федерации составляет 18–38% [1–3]. В США аллергическим ринитом страдают 20–40 млн людей, распространенность заболевания среди детского населения достигает 40%. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространенность аллергического ринита наиболее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте [6, 9, 15].

Первичную профилактику проводят в первую очередь у детей из группы риска (с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям). Первичная профилактика включает в себя следующие мероприятия.

Соблюдение беременной рациональной диеты. При наличии у нее аллергических реакций из диеты исключают высокоаллергенные продукты.
Устранение профессиональных вредностей с первого месяца беременности.
Прием лекарственных средств (ЛС) только по строгим показаниям.
Прекращение активного и пассивного курения как фактора, способствующего ранней сенсибилизации ребенка.
Естественное вскармливание — важнейшее направление в профилактике реализации атопической предрасположенности, которое необходимо сохранить как минимум до 4–6-го месяца жизни. Целесообразно исключение из рациона ребенка цельного коровьего молока. Не рекомендуют введение прикорма до 4 мес.
Элиминационные процедуры.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации аллергического ринита у сенсибилизированных детей и включает следующие мероприятия.

Контроль за состоянием окружающей среды.
Превентивная терапия антигистаминными препаратами.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).
Профилактика респираторных инфекций как триггеров аллергии.
Образовательные программы.

Основная цель третичной профилактики — предупреждение тяжелого течения аллергического ринита. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных ЛС, а также элиминации аллергенов [1].

Различают острый эпизодический, сезонный и персистирующий аллергические риниты.

Эпизодический контакт с ингаляционными аллергенами (например, белком слюны кошки, белком мочи крыс, продуктами жизнедеятельности клещей домашней пыли) может провоцировать острые симптомы аллергии, которые расценивают как острый эпизодический аллергический ринит.
Сезонный аллергический ринит: симптоматика возникает во время цветения растений (деревьев и трав), выделяющих причинные аллергены.
При персистирующем аллергическом рините симптомы отмечают более 2 ч в день или не менее 9 мес в год [9]. Персистирующий аллергический ринит обычно развивается при сенсибилизации к бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, тараканы, перхоть животных).

Диагностика

Диагностика аллергического ринита проводится на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и выявления аллергенспецифических антител класса иммуноглобулинов E (IgE).

Анамнез и физикальное обследование. При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, наличие или отсутствие сезонности, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических заболеваний, провоцирующие факторы. Необходимо проведение риноскопии (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отечная. Характер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяжелом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся у детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров) [6, 9, 15].

Лабораторные и инструментальные исследования. Кожное тестирование и радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) применяют для дифференциальной диагностики аллергического и неаллергического ринита; эти методы также позволяют определить наличие причинно-значимых аллергенов.

Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие IgE-антител in vivo; исследование проводится у следующих групп пациентов:

больных с плохо контролируемыми симптомами: персистирующие назальные симптомы и/или неадекватный клинический ответ на интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС);
больных с неуточненным диагнозом, основанным на данных анамнеза и физикального обследования;
больных с сопутствующей персистирующей бронхиальной астмой и/или рецидивирующим синуситом, отитом.

Кожное тестирование — быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE-антител [6, 9]. При постановке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 мин по размерам папулы и гиперемии [6, 9]. За 7–10 дней до постановки кожных проб следует отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование должен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов для тестирования варьирует в зависимости от предполагаемой чувствительности к аллергенам и географической зоны.

РАСТ — менее чувствительный и более дорогостоящий (по сравнению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE-антител в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кожными пробами результаты РАСТ отрицательны. С учетом вышесказанного РАСТ имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ринита. Отмены антигистаминных препаратов перед проведением РАСТ не требуется [6, 9, 15].

Применяются и другие методы исследования.

Цитологическое исследование мазков из полости носа — доступный и недорогой метод, предназначенный для выявления эозинофилов (проводят при обострении заболевания). Практическое применение метода ограничено, так как появление эозинофилов в назальном секрете возможно при других заболеваниях (бронхиальная астма, полипы носа в сочетании с бронхиальной астмой или без нее, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (НАРЭС).
Определение содержания эозинофилов и концентрации IgE в крови. Этот метод имеет низкую диагностическую значимость.
Провокационные пробы с аллергенами в клинической практике, имеющие ограниченное применение.
Рентгенография околоносовых пазух, проводимая при подозрении на синусит.

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике следует учитывать следующее.

Острый инфекционный ринит при ОРЗ проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханием. Назальные симптомы преобладают на 2–3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Симптомы, сохраняющиеся более 2 нед, могут свидетельствовать о наличии аллергического ринита.
Вазомоторный (идиопатический) ринит — одна из наиболее распространенных форм неаллергических ринитов [14, 15]. Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей, для которого характерны незначительный зуд носа, чихание, головные боли, аносмия, синуситы [14, 15]. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии, в отличие от аллергического ринита, для которого характерны цианоз, бледность, отек слизистой оболочки, выявляют ее гиперемию, вязкий секрет.
Медикаментозный ринит — результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на терапию интраназальными ГКС, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание.
НАРЭС характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием положительного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования. При НАРЭС отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных ГКС [12].
Односторонний ринит предполагает наличие назальной обструкции, причиной которой могут быть наличие инородного тела, опухоли, полипы носа возможны при НАРЭС, хроническом бактериальном синусите, аллергическом грибковом синусите, аспириновой астме, муковисцидозе и синдроме неподвижности ресничек эпителия. Одностороннее поражение или полипы носа для неосложненного аллергического ринита не характерны.
Назальные симптомы типичны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, наличием гнойного или геморрагического отделяемого, язвами в полости рта и/или носа, полиартралгией, миалгией, болями в области дополнительных пазух полости носа.

Основная цель терапии — облегчение симптомов заболевания [6, 9, 15]. Комплекс терапевтических мероприятий включает элиминацию аллергенов, лекарственную терапию и АСИТ.

Лечение аллергического ринита проводят в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение. Лечение аллергического ринита начинают с выявления возможных причинно-значимых аллергенов, после элиминации которых в большинстве случаев симптомы ринита уменьшаются.

Выделяют следующие основные группы аллергенов, вызывающих аллергический ринит.

Группа пыльцевых аллергенов (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав). В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ или ванну для удаления пыльцы с тела и предупреждения загрязнения белья.
Споры плесневых грибов. При аллергии на споры плесневых грибов рекомендуют часто убирать помещения, в которых возможен рост плесени, тщательно очищать увлажнители воздуха, вытяжки для удаления пара, применять фунгициды, поддерживать относительную влажность в помещении менее 50%.
Клещи домашней пыли, насекомые (тараканы, моль и блохи). В наибольшей концентрации аллергены клещей домашней пыли обнаруживают в коврах, матрацах, подушках, мягкой мебели, одежде (преимущественно в детской), мягких игрушках. Экскременты клещей являются основным аллергеном в составе домашней пыли.

При осуществлении элиминационных мероприятий необходимо учитывать следующее.

– Ковровые покрытия заменяют на легко моющиеся, предпочтение отдают деревянной и кожаной мебели [18].

– Постельные принадлежности стирают в горячей воде (не менее 60 °С) не реже 1 раза в неделю [18].

– Использование специальных противоклещевых постельных принадлежностей, чехлов на матрацах, не пропускающих аллергены, способствует уменьшению концентрации клещей домашней пыли, но не приводит к значительному снижению симптомов аллергического ринита [16, 18].

– Относительную влажность в квартире поддерживают на уровне не выше 50%.

– Использование очистителей воздуха неэффективно для удаления клещевых аллергенов.

– Применяют пылесос со встроенным HEPA-фильтром и пылесборниками с толстыми стенками [18].

– Для уничтожения клещей используют специальные химические препараты — акарициды (например, для ковровых покрытий — раствор, содержащий бензил бензоат, для мягкой мебели — 3% раствор таниновой кислоты). Акарициды эффективны при их регулярном применении [18].

– Для удаления тараканов рекомендуют обработку инсектицидами специально обученным персоналом.

Аллергены животных.

– избавление от домашних животных;

– при невозможности удаления исключение нахождения животного в спальне ребенка [8];

– еженедельное купание животного, способствующее уменьшению количества аллергенов (польза от данного мероприятия остается сомнительной);

– использование HEPA-фильтров, уменьшающее количество аллергенов в помещении (менее эффективно, чем удаление животного) [10].

Следует помнить, что клинического улучшения следует ожидать через длительное время (недели) после элиминации аллергенов [19].

Пищевые аллергены, способные вызывать ринорею у детей раннего возраста.

Лекарственная терапия. Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выраженности симптоматики, начинают лекарственную терапию.

Воздействие различных групп ЛС на отдельные симптомы аллергического ринита

Интраназальные ГКС. Местные (интраназальные) ГКС — препараты выбора в лечении аллергического ринита; они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа. Начало действия интраназальных ГКС приходится на 2–3-й день. Интраназальные ГКС обычно хорошо переносятся. К преимуществам препаратов этой группы относится возможность их применения 1 раз в сутки и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5–10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чихание, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости, которые обычно выражены минимально и не требуют отмены препарата. В редких случаях при неправильном применении интраназальных ГКС может произойти перфорация носовой перегородки. Многочисленные исследования, проводившиеся у детей, показали, что применение интраназальных ГКС в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему [5, 6, 9, 15]. Тем не менее интраназальные ГКС следует назначать в минимальных суточных дозах и контролировать рост ребенка. Предпочтительно применение водных растворов, так как они меньше вызывают раздражение слизистой. Мометазон, флутиказон, беклометазон и будесонид адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и хорошо переносятся [5, 6, 9, 15].

Интраназальные ГКС благодаря выраженному противовоспалительному действию более эффективны по сравнению с интраназальными кромонами и системными антигистаминными препаратами [6, 9, 15]. У большинства пациентов дополнительное назначение антигистаминных препаратов (в том числе в сочетании с деконгестантами) не повышает клинической эффективности. Для повышения эффективности интраназальных ГКС рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств.

Мометазон применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки.
Флутиказон разрешен к применению у детей с 4 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза — 200 мкг.
Беклометазон применяют у детей с 6 лет, назначают по 1–2 ингаляции (50–100 мкг) 2–4 раза в сутки в зависимости от возраста.
Будесонид разрешен к применению у детей с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг.

Системные ГКС (вводятся перорально или парентерально) уменьшают выраженность симптомов аллергического ринита, но с учетом возможности развития системных побочных эффектов их применение в лечении аллергического ринита у детей весьма ограничено.

Антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы, как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Возможность развития тахифилаксии при приеме антигистаминных препаратов не подтверждена.

Антигистаминные препараты первого поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин) в лечении аллергического ринита применяют редко из-за наличия седативного и антихолинергического побочных эффектов.

Особое место среди антигистаминных препаратов занимают производные хинуклидила.

Хифенадин: детям от 2 до 3 лет — по 5 мг 2–3 раза в сутки, 3–7 лет — по 10 мг 2 раза в сутки, 7–12 лет — по 15 мг 2–3 раза в сутки, от 12 лет и старше — по 25 мг 2–3 раза в сутки; взрослым — по 25–50 мг 3–4 раза в день.
Сехифенадин: 50–100 мг 2–3 раза в день.

Они не только блокируют Н1-гистаминовые рецепторы, но и активируют фермент диаминооксидазу, который разрушает гистамин в тканях. В отличие от препаратов первого поколения хифенадин и сехифенадин не обладают выраженным седативным эффектом (Л. В. Лусс, Н. И. Ильина и др., 2003).

Антигистаминные препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин) не проходят через гематоэнцефалический барьер и обладают меньшим седативным эффектом.

Цетиризин детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.
Лоратадин применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки.

Из метаболитов, ранее определяемых как препараты третьего поколения, для лечения аллергического ринита применяют фексофенадин и дезлоратадин [4, 7, 11, 17].

Фексофенадин используют у детей с 6 лет по 30 мг 1–2 раза в сутки, старше 12 лет — 120 мг 1 раз в сутки.
Дезлоратадин применяют у детей с 2 до 12 лет по 2,5 мг 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг 1 раз в сутки.

В плане уменьшения выраженности симптомов аллергического ринита антигистаминные препараты менее эффективны, чем интраназальные ГКС, и сопоставимы с кромонами или даже превосходят их. Наиболее эффективно профилактическое применение антигистаминных препаратов (перед контактом с аллергеном). Добавление к терапии интраназальными ГКС антигистаминных препаратов оправдано при тяжелом течении аллергического ринита, сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите.

Интраназальные антигистаминные препараты (азеластин) эффективны при лечении сезонного и круглогодичного аллергического ринита. При их применении возможны жжение в носу, горький и металлический привкус во рту.

Азеластин применяют у детей старше 5 лет в форме назального спрея по 1 инсуффляции 2 раза в день.

Кромоны. Кромоглициевая кислота в лечении аллергического ринита менее эффективна, чем интраназальные ГКС, но отличается более выраженным действием, чем плацебо [6, 9, 15]. Препарат применяют у детей с аллергическим ринитом легкого течения в форме назальных спреев по 1–2 инсуффляции в каждый носовой ход 4 раза в день. Кромоглициевая кислота — препарат первого выбора у детей до 3 лет, второго выбора — у детей старше 3 лет. Наиболее эффективно профилактическое применение препарата (перед контактом с аллергенами). Побочные эффекты выражены минимально.

Комбинированная терапия. Для пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания или при неэффективности начальной терапии возможно назначение комбинированной терапии, которая может включать интраназальные ГКС или кромоглициевую кислоту в сочетании с антигистаминными препаратами второго поколения. При достижении положительного эффекта один из компонентов терапии следует отменить.

Деконгестанты. Интраназальные сосудосуживающие препараты (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин) для лечения аллергического ринита применять не рекомендуется, так как через 3–7 дней их использования развивается тахифилаксия, которая проявляется «рикошетным» отеком слизистой оболочки носа. При длительном применении препаратов этой группы развивается медикаментозный ринит. Допустимо применение сосудосуживающих препаратов у больных с выраженной заложенностью носа перед назначением интраназальных ГКС в течение не более 1 нед.

Увлажняющие средства. Данная группа препаратов способствует увлажнению и очищению слизистой оболочки носа.

АСИТ. Этот метод лечения заключается во введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Метод применяют для лечения аллергического ринита, связанного с гиперчувствительностью к пыльце растений и к клещам домашней пыли [13], а также, но с меньшим эффектом, при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. АСИТ проводят при неэффективности элиминационных мероприятий и медикаментозной терапии или при наличии нежелательных побочных эффектов от используемых препаратов. Применяют у детей старше 5 лет. Продолжительность лечения составляет от 3 до 5 лет. АСИТ проводят по индивидуально составленной схеме, под контролем аллерголога. Пациенты, получающие аллерген парентерально, должны находиться под наблюдением врача в течение 30–60 мин после инъекции (возможное время развития побочных реакций).

Хирургическое лечение. Показания [1]:

необратимые формы гипертрофии носовых раковин, развившиеся на фоне аллергического ринита;
истинная гиперплазия глоточной миндалины, существенно нарушающая носовое дыхание;
интраназальные аномалии анатомического строения;
патология придаточных пазух носа, которая не может быть устранена иным путем.

Обучение пациента предполагает:

предоставление подробной информации об элиминационных мероприятиях;
ознакомление с современными методами терапии и возможными побочными эффектами;
ознакомление с различными мерами профилактики обострений аллергического ринита (предсезонная профилактика, перед предполагаемым контактом с аллергеном);
проведение аллергошкол, предоставление методических материалов и пособий.

Показаниями к консультации других специалистов служат:

неэффективность пероральной/интраназальной лекарственной терапии;
среднетяжелые и тяжелые персистирующие симптомы;
необходимость проведения кожного тестирования/РАСТ для идентификации причинно-значимых аллергенов с целью выполнения элиминационных мероприятий и решения вопроса о проведении АСИТ;
Наличие сопутствующих заболеваний, таких, как атопический дерматит, бронхиальная астма, хронический/рецидивирующий риносинусит;
любые тяжелые аллергические реакции, вызывающие беспокойство ребенка и родителей [6, 9, 15].

Дальнейшее ведение предполагает наблюдение больного с аллергическим ринитом:

педиатром: при обострении по клиническим показаниям, в основном 1 раз в 5–7 дней; вне обострения — 1 раз в 6 мес;
аллергологом вне обострения — 1 раз в 3–6 мес [1].

Своевременная и правильно проведенная комплексная терапия, включающая элиминацию аллергенов, АСИТ и фармакотерапию, позволяет устранить все симптомы аллергического ринита и предотвратить развитие осложнений [9].

источник

Фармакотерапия аллергического ринита имеет свои особенности:

эффект лекарственных препаратов для лечения аллергического ринита после их отмены быстро проходит, поэтому при персистирующей форме лечение должно быть продолжительным;
тахифилаксии (быстро развивающейся толерантности) при длительном применении препаратов не бывает. Исключение составляют сосудосуживающие средства и блокаторы Н1-рецепторов гистамина I поколения, при назначении которых может возникнуть толерантность (снижение чувствительности к применяемому лекарственному средству);
лекарственные препараты назначают, как правило, перорально или интраназально;
активное применение глюкокортикоидов обычно не рекомендуют из-за риски развития тяжёлых побочных эффектов.

При наличии конъюнктивита в приведённую выше схему необходимо включить блокатор Н1-рецепторов гистамина или кромоны в виде глазных капель.

Лечение аллергического ринита включает аллерген-специфическую иммунотерапию и фармакотерапию.

Аллерген-специфическая иммунотерапия — это лечение возрастающими дозами аллергена, который чаще всего вводят подкожно (реже интраназально или сублингвально). Данные об эффективности и безопасности подкожной иммунотерапии противоречивы. Считают, что иммунотерапия наиболее эффективна у детей и подростков с моновалентной сенсибилизацией и нетяжелым течением заболевания.

Проводить ее необходимо строго по показаниям.

Показания для проведения подкожной специфической иммунотерапии:

недостаточная эффективность фармакотерапии;
отказ больного от медикаментозного лечения;
проявление нежелательных эффектов лекарственных средств;
период стабильной клинико-функциональной ремиссии:
точная идентификация аллергена.

Подкожную иммунотерапию должен проводить специалист-аллерголог в условиях специализированного аллергологического кабинета.

Достаточно часто используют альтернативные методы лечения, такие, как гомеопатия, акупунктура, фитотерапия. Однако н настоящее время научные данные, подтверждающие эффективность этих методов, отсутствуют.

Тактика медикаментозного лечения зависит от степени тяжести заболевания и включает определённые группы лекарственных средств.

Для лечения аллергического ринита используют антигистаминные препараты.

Препараты I поколения: хлоропирамин, клемастин, мебгидролин, прометазин, дифенгидрамин,
Препараты II поколения: акривастин, цетиризин, лоратадин, эбастин,
Препараты III поколения: дезлоратадин, фексофенаднн. Антигистаминные препараты 1 поколения (конкурентные антагонисты Н1-рецепторов гистамина) имеют ряд недостатков. Основными нежелательными свойствами этой группы препаратов считают кратковременность действия, выраженный седативный эффект, развитие тахифилаксии, что требует частой смены одного препарата на другой (каждые 7-10 дней). Кроме того, эти препараты обладают атропиноподобными эффектами (сухость слизистых оболочек, задержка мочеиспускания, обострение глаукомы).

Антигистаминные препараты II поколения являются высокоселективными блокаторами H1-рецепторов гистамина. Данные лекарственные средства не обладают седативным эффектом, или же он незначительный, не оказывают антихолинэргического действия, тахифилаксии при их приёме не бывает, препараты обладают длительным действием (их можно принимать 1 раз в сутки). Современные блокаторы H1-рецепторов гистамина эффективны в отношении купирования многих симптомов, таких как ринорея, чихание, зуд в носу и носоглотке, глазные симптомы. По сравнению с антигистаминными препаратами 1 поколения, антигистаминные препараты 2 поколения более эффективны и безопасны. В этой группе препаратов одним из самых эффективных и быстродействующих считают эбастин. Кроме того, он обладает 24-часовым действием, что позволяет использовать его не только как «средство скорой помощи», но и как препарат плановой терапии аллергического ринита.

Антигистаминные препараты III поколения — высокоселективные блокаторы H2-рецепторов гистамина. Новый, но уже хорошо себя зарекомендовавший дезлоратадин представляет собой активный метаболит лоратадина. Дезлоратаднн на сегодняшний день — самый мощный из существующих антигистаминных препаратов. В терапевтических дозах он обладает антигистаминным, противоаллергическим и противовоспалительным действием. По силе блокирования основных медиаторов аллергического воспаления эффективность дезлоратадина сопоставима с дексаметазоном. Эффект препарата проявляется уже через 30 мин после приема и длится 24 ч. На фоне приема дезлоратадина отмечено значительное уменьшение заложенности носа при аллергическом рините.

Фексофенадин — быстро действующий и эффективный антигистаминный препарат. Быстро всасывается, концентрация в плазме крови максимальна через 1-5 часа после приёма внутрь, эффект после однократного приема сохраняется в течение 24 ч. В терапевтических дозах (до 360 мг) фексофенадин не оказывает нежелательного влияния на психомоторную и когнитивную функции.

Местные антигистаминные препараты: азеластин, диметинден-фенилэфрин выпускают в виде назального спрея и глазных капель. Эти препараты рекомендуют при лёгких формах заболевания (назальные формы купируют ринорею и чихание) и для устранения симптомов аллергического конъюнктивита. Преимущества данных лекарственных средств: быстрое наступление эффекта (через 10-15 мин) и хорошая переносимость. Азеластин и левокабастин применяют 2 раза в день после туалета носовой полости.

Глюкокортикоиды, применяемые для лечения аллергического ринита: беклометазон, мометазон, флутиказон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон. Местные глюкокортикоиды — наиболее эффективные средства ДНЯ лечения всех форм аллергического ринита. Их высокая эффективность обусловлена выраженным противовоспалительным действием и влиянием на все этапы развитии аллергического ринита. Они уменьшают количество тучных клеток и секрецию медиаторов аллергического воспаления, сокращают количество эозинофилов, Т-лимфоцитов, ингибируют синтез простагландинов и лейкотриенов, подавляют экспрессию молекул адгезии. Все эти эффекты приводят к уменьшению тканевого отека и нормализации носового дыхания, уменьшению секреции слизистых желёз, снижению чувствительности рецепторов слизистой оболочки носа к раздражающим воздействиям. Это, в свою очередь, вызывает прекращение ринореи и чихания, подавление специфической и неспецифической назальной гиперреактивности. Больные хорошо переносят современные препараты глюкокортикоидов. При их применении атрофии слизистой оболочки носа и угнетения мукоциллиарного транспорта не происходит. Биодоступность препаратов данной группы очень, низкая, что обеспечивает их системную безопасность. Редкие побочные эффекты в виде сухости в носу, образования корочек или непродолжительных носовых кровотечений обратимы и обычно связаны с передозировкой препарата. Глюкокортикоиды эффективны не только в отношении аллергического ринита, но и сопутствующих аллергических заболеваний, в первую очередь бронхиальной астмы.

Первый представитель группы местных интраназальных глюкокортикостероидов беклометазон, который применяют для лечения аллергических ринитом и бронхиальной астмы с 1974 г. Бекламетазон считают «золотым стандартом» базисной терапии аллергического ринита. Интраназальные формы беклометазона уменьшают выраженность астматического компонента. Насобек представляет собой дозированный спрей, содержащий водную суспензию беклометаэона, имеет удобный режим применения: 2 раза в сутки. Препарат воздействует на рецепторы слизистой оболочки носа, не сушит и не раздражает её, что позволяет быстро и эффективно устранить основные симптомы. При этом частота возникновения побочных эффектов низкая. Альдецин (препарат беклометазона) оториноларингологи и аллергологи широко используют в клинической практике уже в течение 10 лет. Препарат зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство для лечения аллергического ринита, полиноза полости носа и бронхиальной астмы. Наличие двух насадок (для носа и рта) делает применение препарата более удобным. Малое количество активного вещества (50 мкг) в 1 стандартной дозе позволяет осуществлять индивидуальный подбор необходимой суточной дозы для взрослых и детей.

Мометазон начинает действовать уже в течение первых 12 ч после приёма. Применение мометазона 1 раз в сутки позволяет купировать все симптомы аллергического ринита, в том числе заложенность носа, на 24 часа, что повышает комнла-ентность пациентов. Б связи с малой биодоступностью (менее 0,1%) применение мометазона гарантирует высокую системную безопасность (не определяют в крови даже при 20-кратном превышении суточной дозы). Мометазон не вызывает сухости в полости носа, так как в его состав входит увлажнитель. При длительном применении (12 мес) мометазон не вызывает атрофии слизистой оболочки носа, а, наоборот, способствует восстановлению её нормальной гистологической структуры. Препарат разрешён к применению детям с двух лет.

Флутиказон обладает выраженным противовоспалительным действием. В среднетерапевтических дозах он не обладает системной активностью. Установлено, что флутиказон значимо уменьшает выработку медиаторов воспаления ранней и поздней фазы аллергического ринита. Назальный спрей флутиказона оказывает быстрое успокаивающие и охлаждающее действие на слизистую оболочку носа: уменьшает заложенность, зуд, насморк, неприятные ощущения в области околоносовых пазух и ощущение давления вокруг носа и глаз. Препарат выпускают во флаконах, снабжённых удобным дозирующим распылителем. Применяют препарат 1 раз в сутки.

Системные глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, метилпредниэолон) применяют для лечения тяжелых форм аллергического ринита в период обострения коротким курсом при неэффективности других методов. Схему лечения подбирают индивидуально.

Стабилизаторы мембран тучных клеток: кромоны (кромогликат) и кетотифен. Стабилизаторы мембран тучных клеток используют для профилактики интермиттирующего аллергического ринита или с целью устранения интермитирующих симптомов заболевания, поскольку эти препараты не обладают достаточным эффектом в отношении назальной обструкции. Мембраностабилизирующий эффект этих препаратов развивается медленно (в течение 1-2 недели), другой существенный недостаток необходимость 4 разового приёма, что создает существенные неудобстве для больных. Необходимо отметить, что кромоны не обладают побочными действиями. Это позволяет применять их у детей и беременных.

Сосудосуживающие препараты: нафазолин, оксиметазолин, тетризолин, ксилометазолин. Сосудосуживающие препараты (агонисты альфа-адренорацепторов) используют в виде капель или спреев. Они эффективно и быстро восстанавливают носовое дыхание на короткое время. При кратких курсах лечении (до 10 дней) они не вызывают необратимых изменений слизистой оболочки полости носа. Однако при более длительном использовании развивается синдром «рикошета»: возникает стойкий отёк слизистой оболочки носовых раковин, обильная ринорея, изменение морфологической структуры слизистой оболочки полости носа.

Блокаторы М-холинорецепторов: ипратропия бромид. Препарат практически не обладает системной антихолинергической активностью, местно блокирует М-холинорецепторы, уменьшая ринорею. Применяют для лечения среднетяжелых и тяжёлых форм персистирующего аллергического ринита в составе комплексной терапии.

Муколитики: ацетилцистеин и карбоцистеин целесообразно назначать при затяжных интермитирующих формах.

Учитывая, что аллергическое воспаление — это хронический процесс, Терапевтические усилия должны быть сконцентрированы на правильном подборе базисной терапии. Препаратами базисной терапии могут быть глюкокортикоиды и кромоны.

Сосудосуживающие препараты и блокаторы H1-рецепторов гистамина при аллергическом рините применяют как симптоматические средства. Исключение составляют лёгкие формы сезонного (интермиттирующего) аллергического ринита, когда возможно применение только данных групп препаратов.

Пациенты с аллергическим ринитом нуждаются в диспансерном наблюдении оториноларинголога и аллерголога. Это связано с риском развития у больных аллергическим ринитом полипозного риносинусита, бронхиальной астмы. Пациенты должны 1-2 раза в год посещать оториноларинголога.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Аллергический ринит (АР) – интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки полости носа, обусловленное воздействием аллергенов, которое характеризуется заложенностью носа, зудом, наличием выделений, чиханием и нередко снижением обоняния.

Распространенность АР, по данным различных авторов, достигает 35% [11]. При АР снижается качество жизни: нарушаются дневная активность и сон, пациент не может в полном объеме выполнять бытовые и профессиональные обязанности, заниматься спортом.

Риноскопическая картина АР характеризуется отеком носовых раковин, наличием водянистого, пенистого секрета. Возможны цианотичный цвет, пятнистость слизистой оболочки. АР классифицируется в зависимости от характера течения (интермиттирующий или персистирующий) и тяжести его симптомов. В программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and it`s impact on asthma) 2008 г., а также в соответствии с Соглашением конгресса (2006 г.) Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии и отечественным Протоколом оказания медицинской помощи больным АР интермиттирующий АР предлагается именовать сезонным (поллиноз), а персистирующий — круглогодичным АР. Сезонный АР может быть пыльцевой или грибковой этиологии, а круглогодичный АР — бытовой, эпидермальной, пищевой и профессиональной природы. Основной акцент при разграничении интермиттирующего и персистирующего АР делают на частоту симптомов (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году и более 4 дней в неделю или более 4 недель в году соответственно) [2].

АР следует дифференцировать с другими видами ринитов, классификация которых представлена следующим образом [4]:

Инфекционный
- Острый:
  - вирусный;
  - бактериальный.
- Хронический:
  - неспецифический;
  - специфический.
Аллергический
- Сезонный (поллиноз).
- Круглогодичный:
  - персистирующий;
  - интермиттирующий.
- Профессиональный.
Неаллергический эозинофильный
Вазомоторный
- Медикаментозный.
- Гормональный:
  - ринит беременных;
  - ринит пубертатного возраста;
  - прочие формы.
- Рефлекторный:
  - пищевой;
  - холодовой;
  - психогенный.
- Идиопатический.
Гипертрофический
Атрофический
- Синдром «пустого носа».
- Озена.
Заболевания, сопровождающиеся симптомом ринита (искривление перегородки носа, синдром Картагенера, муковисцидоз, полипозный риносинусит) [2].

В возникновении аллергических заболеваний, и АР, важна роль аллергенов. Практически любой антиген из окружающей среды может служить аллергеном. Чаще всего триггерами ринита являются воздушные аллергены.

Выделяют следующие основные группы аллергенов, вызывающих АР:

Пыльцевые аллергены (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав).
Споры плесневых грибов.
Клещи домашней пыли, насекомые (тараканы, моль и блохи). В наибольшей концентрации аллергены клещей домашней пыли обнаруживают в коврах, матрацах, подушках, мягкой мебели, одежде (преимущественно в детской), мягких игрушках. Экскременты клещей являются основным аллергеном в составе домашней пыли.
Аллергены животных.
Пищевые аллергены.

Одним из распространенных триггерных факторов АР служат острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) [4]. ОРВИ, возбудителями которых являются вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы и др., — наиболее часто встречающиеся заболевания, они составляют около 90% в структуре всех инфекций [4, 7]. Больные аллергией страдают ОРВИ чаще и тяжелее переносят симптомы респираторной инфекции [6]. Возбудители ОРВИ обладают тропностью к слизистой оболочке дыхательных путей, что обусловливает развитие выраженной местной воспалительной реакции. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада ведет к возникновению общетоксических проявлений, а также к запуску аллергических реакций [8]. Развитие клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, отек и зуд) как при ОРВИ, так и при респираторной аллергии обусловлено высвобождением медиаторов воспаления (гистамин, простагландины, лейкотриены и др.). При ОРВИ уровень содержания гистамина и его метаболитов в крови и моче пациентов соответствует уровню гистамина при обострении аллергического заболевания. При этом вирусы обладают индуцирующей активностью, усиливая выброс медиаторов воспаления. При вирусной инфекции у лиц с аллергическими проявлениями могут усугубиться симптомы аллергического воспаления.

Известно, что для больных аллергическими заболеваниями характерны особенности иммунного ответа, обусловливающие частое развитие ОРВИ [5]. Этому способствуют: снижение синтеза γ-интерферона, уровень которого во многом определяет тяжесть течения атопического заболевания и способность макроорганизма к осуществлению противовирусной и противомикробной защиты; способность некоторых вирусов изменять активность межклеточных молекул адгезии, увеличивать вероятность развития инфекции и проявления аллергических реакций, а также увеличивать риск развития поздних аллергических реакций за счет индуцирующего воздействия на выработку провоспалительных цитокинов из ; увеличение притока эозинофилов в очаг воспаления, снижение чувствительности β-адренорецепторов [7].

Важное значение имеет связь АР с другими заболеваниями аллергической природы, такими как бронхиальная астма, конъюнктивит, атопический дерматит. АР может встречаться в сочетании с крапивницей и ангионевротическим отеком. Крапивница представляет собой гетерогенную группу заболеваний, все ее типы и подтипы отличаются общей характерной особенностью реакции в виде уртикарных кожных поражений и/или ангионевротического отека [EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis urticaria, 2009]. Для острой спонтанной крапивницы характерно периодическое появление волдырей сроком до 6 нед. Хроническая спонтанная крапивница характеризуется длительностью клинических проявлений более 6 нед. При повторении эпизодов острой спонтанной крапивницы говорят об эпизодической спонтанной крапивнице. Также АР может сочетаться с атопическим дерматитом [11]. Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи с возрастными особенностями клинических проявлений, характеризующееся экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, кожным зудом и частым инфицированием. Данные заболевания могут встречаться в совокупности, их возникновение связано со сходными аллергенами [11].

В диагностике АР используют методы многопланового оториноларингологического и аллергологического обследования пациента, в частности цитологические исследования (эозинофилия носового секрета), иммунологические тесты (определение уровня IgE и антител в сыворотке крови), кожные аллергологические пробы [2, 3].

Ранняя диагностика и своевременная комплексная терапия определяют эффективность лечения АР и аллергических заболеваний в целом. К основным принципам лечебной тактики при аллергических заболеваниях, безусловно, следует отнести исключение/ограничение контакта пациента с установленным аллергеном. Мероприятия по элиминации аллергена предполагают удаление из жилых помещений ковров, мягких игрушек, открытых книжных полок, штор и покрывал из толстых тканей, перьевых и шерстяных подушек и матрацев, использование в помещениях легкомоющихся покрытий стен и пола. Необходимы проведение влажной уборки не реже 2 раз в неделю в отсутствие больного, проветривание помещения.

В настоящее время для лечения АР применяются препараты из следующих основных групп: интраназальные кортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, , деконгестанты, антихолинергические препараты [9]. В лечении больных АР также широко используют средства ирригационной терапии. Местные (интраназальные) глюкокортикостероиды (ГК) (флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, будесонид, беклометазона дипропионат, мометазона фуроат) в настоящее время являются препаратами выбора в лечении АР; они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа. Начало действия интраназальных ГК приходится на день лечения, максимальный эффект развивается ко нед. Для достижения контроля над заболеванием рекомендуют их регулярное применение. К преимуществам препаратов этой группы относятся возможность их применения 1 р./сут и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5–10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чиханье, жжение, раздражение слизистой оболочки полости носа, которые обычно выражены минимально и не требуют отмены препарата. В редких случаях при неправильном применении интраназальных ГК может произойти перфорация перегородки носа.

Антигистаминные препараты (АГП) системного действия предотвращают и эффективно устраняют такие симптомы АР, как зуд, чихание, ринорея, уменьшают проявления назальной обструкции [1]. Антигистаминные препараты первого поколения (АГП I) в лечении АР применяют редко наличия у них седативного и антихолинергического действия, при этом отдается предпочтение антигистаминным препаратам второго поколения (АГП II) и их активным метаболитам. Наиболее эффективно профилактическое применение АГП перед предполагаемым контактом с аллергеном. Данные препараты используются как в качестве монотерапии, так и в сочетании с топическими кортикостероидами. Комбинация АГП II с интраназальными ГК или кромоглициевой кислотой целесообразна при среднетяжелом и тяжелом течении АР, а также при сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом дерматите [10]. Одним из препаратов, достаточно широко применяющихся в клинической практике, является Элизей (П) — , антиэкссудативное, противозудное, противоаллергическое средство.

Действующим веществом данного препарата является дезлоратадин (0,005 г) — АГП длительного действия, который является первичным активным метаболитом лоратадина. Дезлоратадин ингибирует каскад реакций аллергического воспаления, высвобождение провоспалительных цитокинов, включая , , , , высвобождение провоспалительных хемокинов (RANTES), продукцию супероксидных анионов активированными нейтрофилами, адгезию и хемотаксис эозинофилов, выделение молекул адгезии, таких как , высвобождение гистамина, ПГ D2 и ЛТ С4. Препарат Элизей предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, спазма гладкой мускулатуры.

Препарат не оказывает воздействия на ЦНС, практически не обладает седативным эффектом, не вызывает сонливости и не влияет на скорость психомоторных реакций. Элизей не вызывает удлинения интервала QT на ЭКГ. Действие препарата начинается спустя 30 мин после приема внутрь и продолжается в течение 24 ч.

В сравнительных исследованиях дезлоратадина и лоратадина качественных или количественных различий токсичности двух препаратов в сопоставимых дозах не выявлено [11]. Взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше Элизей назначают внутрь независимо от приема пищи однократно в дозе 5 мг/сут. Детям в возрасте от 1 года до 5 лет — 1,25 мг 1 р./сут, от 6 до 11 лет — 2,5 мг 1 р./сут.

При выраженной заложенности носа и для предотвращения возможных осложнений (острый средний отит, синусит) у пациентов с АР обосновано назначение интраназальных сосудосуживающих препаратов. Одним из препаратов, применяющихся в лечении АР, является назальный деконгестант для местного применения Эвказолин (П). Основной компонент Эвказолина — ксилометазолина гидрохлорид (1 мг в пересчете на 100% 1 г вещества) — проявляет эффекты в виде уменьшения кровенаполнения сосудов и снижения отека слизистой оболочки полости носа. Благодаря местному сосудосуживающему действию, основанному на стимулирующем влиянии α-адренорецепторов в артериолах, уменьшается выраженность гиперемии и экссудации слизистой оболочки полости носа и восстанавливается носовое дыхание.

Препарат Эвказолин обладает противовоспалительным и антимикробным действием благодаря эвкалиптовому маслу, входящему в его состав. Эвкалиптовое масло выступает как растворитель и как активный ингредиент, вызывает параллельно мягкое спазмолитическое и увлажняющее действие на слизистую оболочку полости носа, функционирует по типу синергического взаимодействия с ксилометазолином. Терапевтический эффект Эвказолина наступает спустя несколько минут с продолжительностью действия около 10 ч. Средство назначают интраназально взрослым и детям старше 6 лет — по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 3–4 р./сут. Курс лечения зависит от течения заболевания и не должен превышать 7 дней подряд. Через несколько дней после окончания курса лечения препарат можно назначить повторно. Использование аэрозольной формы лекарственного средства позволяет достичь его равномерного распределения в полости носа. Важно отметить, что Эвказолин, как правило, хорошо переносится и характеризуется низким риском развития нежелательных эффектов.

Также в лечении АР используется аллергенспецифическая иммунотерапия. Этот метод лечения заключается во введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Применяют для лечения АР, связанного с гиперчувствительностью к пыльце растений и клещам домашней пыли, а также, но с меньшим эффектом, при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят при неэффективности элиминационных мероприятий и медикаментозной терапии или при наличии нежелательных побочных эффектов от используемых препаратов. Применяют у детей старше 5 лет. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят по индивидуально составленной схеме, под контролем аллерголога. Пациенты, получающие аллерген парентерально, должны находиться под наблюдением врача в течение 30–60 мин после инъекции (возможное время развития побочных реакций).

Консервативное лечение АР в комбинации с хирургическим вмешательством показано при истинной гипертрофии носовых раковин, развившейся на фоне АР; патологии околоносовых пазух и полости носа, которая не может быть устранена иным путем.

Важную роль в лечении АР играет обучение пациента: предоставление подробной информации об элиминационных мероприятиях; ознакомление с современными методами терапии и возможными побочными эффектами, а также с различными мерами профилактики обострений АР (предсезонная профилактика); проведение аллергошкол, предоставление методических материалов и пособий. В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ. При аллергии на споры плесневых грибов рекомендуют часто убирать помещения, в которых возможен рост плесени, использовать приборы для очищения и увлажнения воздуха, поддерживать оптимальную влажность в помещении.

Таким образом, решение проблемы АР включает в себя своевременную диагностику, обучение пациентов и профилактические мероприятия, направленные на исключение негативного воздействия аллергена на организм. Важными аспектами в выборе лечебной тактики являются четкое определение формы АР, выяснение анамнеза (имеются ли сопутствующие заболевания) и адекватная фармакотерапия.

Гущин И.С., Курбачева О.М. Лечение круглогодичного аллергического ринита антигистаминными препаратами // Лечащий врач. 2004. № 8. С. 20–23.
Лопатин А.С. Ринит: патогенетические механизмы и принципы фармакотерапии. М.: «Литтера», 2013. 367 с.
Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М.: Медицина, 2000. 430 с.
Лусс Л.В. Роль иммуномодуляторов в комплексной терапии респираторных заболеваний. Тез. Материалы II Научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины». М., 2010. С. 42–43.
Skoner D.P., Gentil D.A. et al. Urinary histamine metabolite elevations during experimental influenza infection // Annals of Allergy, Ashtma and Immunol. 2001. Vol. 87, № 4. P. 350–355.
Павлова К.С., Курбачева О.М. Клинико-экономический анализ терапии больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой с наличием бытовой сенсибилизации // Российский аллергологический журнал. 2006. № 3. С. 22–27.
Федоскова Т.Г. Особенности ведения больных круглогодичным аллергическим ринитом при острых респираторных вирусных инфекциях // РМЖ. 2011. № 8. С. 518–523.
Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции у пациентов с аллергией // Лечащий врач. 2006. № 9. С. 28–32.
Лусс Л.В. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения аллергического ринита // РМЖ. 2003. Т. 11, № 12. С. 718–728.
Шартанова Н.В. Место кромонов в клинической практике // Российский аллергологический журнал. 2009. № 2. С. 55–62.
Туровский А.Б., Мирошниченко Н.А., Кудрявцева Ю.С. Аллергический ринит: диагностика и лечение // РМЖ. 2011. № 24. С. 409–413.

Только для зарегистрированных пользователей

источник