Аллергический ринит алгоритмы диагностики и лечения

М . М . М агомедов, Н . Л . К унельская, М . В . А ндрианова
К афедр а оториноларингологии лечебного факультета РГМУ

Аллергический ринит (АР) – воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, развивающееся в результате попадания аллергенов в полость носа и проявляющееся четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и зудом в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения. О современных принципах диагностики и лечения аллергического ринита рассказывают сотрудники кафедры оториноларингологии лечебного факультета РГМУ проф., докт. мед. наук Магомед Маллаевич МАГОМЕДОВ, проф., докт. мед. наук Наталья Леонидовна КУНЕЛЬСКАЯ и врач-ординатор Мария Викторовна АНДРИАНОВА.

Для эффективного лечения важно правильно поставить диагноз. Мы предлагаем рассмотреть диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита.

Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями?

Врач должен быть внимательным, чтобы не пропустить при осмотре полости носа имеющиеся анатомические аномалии строения, такие, как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), которые даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.

Если поставлен диагноз “ринит”: инфекционный он или неинфекционный?

Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.

Если неинфекционный: аллергический или неаллергический?

В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно-серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.

Если аллергический: сезонный, круглогодичный или профессиональный?

Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами. Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения, причем лечение должно быть поэтапным и строиться в зависимости от эпизодичности появления симптомов и тяжести заболевания.

При постановке диагноза АР должна проводиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как полипозный риносинусит, хронический синусит, муковисцидоз, болезнь Вегенера, доброкачественные и злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. Все это подчеркивает важность тщательного обследования пациентов с симптомами ринита, т.к. у одного пациента может быть выявлено несколько заболеваний, требующих различного подхода.

Применение алгоритмов лечения АР увязано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Эти термины определены в программе ВОЗ ARIA (2001).

Международный консенсус по АР (2000): Программа ВОЗ ARIA (2001):

Сезонный * Интермиттирующая форма
Круглогодичный * Персистирующая форма
Профессиональный * Профессиональный

Определение “легкая форма” означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и хочет лечиться, но, если надо, может обойтись без этого.

Определение “среднетяжелая форма” означает, что качество жизни существенно ухудшается.

Термин “тяжелая форма” означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Термин “эпизодический” (или “интермиттирующий”) означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.

Термин “частое (персистирующее) наличие симптомов” означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году.

В настоящее время применяется как консервативное лечение АР, так и хирургическая тактика. Оперативное лечение показано при наличии анатомических внутриносовых аномалий, полипов, наличии гнойных очагов в околоносовых пазухах. Во всех остальных случаях применимо консервативное лечение, состоящее из трех основных этапов: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия, специфическая иммунотерапия.

I. Предупреждение контакта с аллергенами

Тяжесть заболевания и его естественное течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде. Таким образом, первое, что следует сделать для того, чтобы купировать симптомы АР, это идентифицировать причинные аллергены и предупредить контакт с ними. Устранение аллергенов уменьшает тяжесть аллергического заболевания и потребность в медикаментозном лечении. Благотворный эффект от контроля за окружающей средой может полностью проявиться лишь через недели и месяцы. В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам. Меры по предупреждению контакта с аллергеном должны предприниматься совместно с медикаментозным лечением.

II. Медикаментозное лечение

В фармакотерапии АР используются 5 основных групп лекарственных препаратов: антигистаминные средства; глюкокортикостероиды; cтабилизаторы тучных клеток; сосудосуживающие препараты; антихолинергические средства.

Причем место каждой из этих групп достаточно четко определено их механизмом действия на отдельные звенья патогенеза или симптомы заболевания.

Пероральные антигистаминные средства

Именно тканевые эффекты гистамина приводят к развитию симптомов АР, и в ряде исследований было наглядно подтверждено повышение содержания гистамина в секрете полости носа у атопиков как после интраназальной провокации аллергеном, так и во время его естественной экспозиции. В настоящее время известны три типа гистаминовых рецепторов, но действие гистамина на слизистую оболочку носа преимущественно обусловлено его контактом с рецепторами первого типа (H1). Большинство клинических проявлений АР может купироваться введением антагонистов Н1-рецепторов. Эти препараты уменьшают чиханье, зуд в полости носа, ринорею, но они мало влияют на заложенность носа.

Использование антигистаминных препаратов I поколения (дифенгидрамин, прометазин, хлорфенирамин и др.) сильно ограничено из-за их седативного и антихолинергического эффектов (действие на зрение, сердечно-сосудистую и мочевыводящую системы, желудочно-кишечный тракт), короткого периода полувыведения, необходимости многократного приема в сутки. Необходимо учитывать, что применение этих препаратов ведет к быстрому развитию привыкания (тахифилаксии) и необходимости смены одного препарата на другой в процессе курсового лечения.

Антигистаминные препараты II поколения – лоратадин, цетиризин, эбастин, дезлоратадин, фексофенадин эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея. Н1-блокаторы последнего поколения отличает высокая избирательность в отношении H1-рецепторов, в рекомендуемых дозах они оказывают незначительное седативное действие, которое не превышает эффекта плацебо в большинстве исследований, к тому же даже при длительном применении им не свойственно развитие привыкания. Антагонисты H1-рецепторов II поколения характеризуются быстрым началом действия (в течение 1-2 час.) и длительным эффектом (до 12-24 час.). В клинических исследованиях, проведенных за рубежом и на базе ведущих клиник России, высокая эффективность, безопасность и хорошая переносимость доказана, в частности, для антигистаминного препарата лоратадина. Даже среди Н1-блокаторов II поколения он выгодно отличается сочетанием быстроты начала действия (30 мин.) и времени продолжительности эффекта (24 час.). Лоратадин имеет ряд несомненных преимуществ: отсутствие седативного эффекта, влияния на психомоторику, что позволяет пациенту вести активный образ жизни; отсутствие кардиотоксического действия; не потенцирует действие алкоголя на ЦНС; может применяться у больных с почечной и печеночной недостаточностью; не приводит к увеличению массы тела.

При пероральном приеме антигистаминные препараты оказывают выраженное действие на сопутствующие симптомы, такие, например, как конъюнктивит и кожные проявления аллергии. Экспериментальные исследования показали, что антигистаминные препараты II поколения могут воздействовать на выделение медиаторов (лейкотриенов и гистамина), выраженность воспалительной клеточной инфильтрации и индуцированную аллергеном экспрессию молекул адгезии (ICAM-1) на эпителиальных клетках как в ранней, так и в поздней фазах аллергической реакции.

Таким образом, пероральные антигистаминные препараты II поколения могут рассматриваться как средства первого выбора при лечении легких и среднетяжелых форм AР в тех случаях, когда затруднение носового дыхания не является ведущим симптомом. Предпочтение следует отдавать препаратам, применяемым один раз в день, и их рекомендуемые дозы не должны превышаться.

Топические антигистаминные препараты

В настоящее время производятся два антигистаминных препарата для местного применения (в виде глазных капель и носового аэрозоля): азеластин и левокабастин. Препараты характеризуются быстрым началом действия (меньше 15 мин.) при низкой дозе, но их действие ограничено пределами органа, в который они вводятся. Эти препараты обычно применяются дважды в день для поддержания необходимого клинического эффекта. Их назначение рекомендуется при легких формах заболевания или “по потребности” на фоне курса лечения другими препаратами.

Эти препараты в виде назальных спреев (бетаметазона фосфат, флутиказон, будесонид, дексаметазона фосфат, мометазон и др.) оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Кортикостероидные препараты воздействуют практически на все звенья патогенеза воспаления слизистой оболочки. Современные топические кортикостероиды хорошо переносятся больными, не обладают системными эффектами, могут применяться длительное время – до 4-6 месяцев. Это наиболее эффективные препараты при лечении аллергического ринита.

Они являются средством “последней надежды”. В связи с появлением высокоэффективных антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов потребность в системной кортикостероидной терапии при АР практически полностью отпала. Она возникает в основном при полипозном риносинусите, развившемся на фоне АР.

Представлены кромолином и недокромилом натрия. Точный механизм действия остается неизвестным. Несмотря на низкую эффективность, неудобную кратность приема (4–6) раз в день, они играют определенную роль в профилактическом лечении конъюнктивитов, а также на начальных стадиях ринита и его легких форм.

Деконгестанты, или противоотечные препараты, – это сосудосуживающие лекарственные средства, которые действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. Топические деконгестанты (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) способны только эффективно восстанавливать носовое дыхание. Пероральные вазоконстрикторы, например эфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин и, особенно, псевдоэфедрин, в меньшей степени действуют на заложенность носа, чем местные деконгестанты, но зато не вызывают “рикошетной” вазодилатации.

Таким образом, короткие курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и для облегчения доставки других препаратов. Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше 1 года, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозой очень невелик.

Ипратропиума бромид блокирует мускариновые рецепторы желез слизистой оболочки дыхательных путей, уменьшая количество выделений из носа; выпускается в ряде стран в виде носового спрея. Однако в России этот препарат доступен лишь в форме для пероральных ингаляций, поэтому в нашей стране он не используется для лечения АР.

III. Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Этот вид лечения может быть проведен путем подкожного, интраназального или сублингвального введения аллергенов.

Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов и фазы использования поддерживающих доз аллергенов, экстракты вводятся с интервалом 1–2 месяца. Адекватный курс СИТ (3-4 года) может привести к удлинению ремиссии заболевания. Таким образом, СИТ должна рассматриваться как эффективный метод противоаллергического лечения, которым достигается снижение чувствительности пациента к аллергену, и она должна быть использована на ранних стадиях развития аллергического заболевания в комплексе с медикаментозной терапией.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник

источник

Аллергический ринит: алгоритмы диагностики и лечения

Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями?

Если поставлен диагноз “ринит”: инфекционный он или неинфекционный?

Если неинфекционный: аллергический или неаллергический?

Если аллергический: сезонный, круглогодичный или профессиональный ?

При постановке диагноза аллергический ринит должна проводиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как полипозный риносинусит, хронический синусит, муковисцидоз, болезнь Вегенера, доброкачественные и злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. Все это подчеркивает важность тщательного обследования пациентов с симптомами ринита, т.к. у одного пациента может быть выявлено несколько заболеваний, требующих различного подхода.

Применение алгоритмов лечения Аллергического ринита связано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Эти термины определены в программе ВОЗ ARIA (2001).

Международный консенсус по АР (2000): Программа ВОЗ ARIA (2001): Сезонный * Интермиттирующая форма Круглогодичный * Персистирующая форма Профессиональный * Профессиональный

Определение “ легкая форма” означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и хочет лечиться, но, если надо, может обойтись без этого.

Определение “среднетяжелая форма” означает, что качество жизни существенно ухудшается.

Термин “ тяжелая форма ” означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Термин “эпизодический” (или “интермиттирующий”) означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году

Термин “частое (персистирующее) наличие симптомов” означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году

В настоящее время применяется как консервативное лечение аллергического ринита, так и хирургическая тактика. Оперативное лечение показано при наличии анатомических внутриносовых аномалий, полипов, наличии гнойных очагов в околоносовых пазухах. Во всех остальных случаях применимо консервативное лечение, состоящее из трех основных этапов: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия, специфическая иммунотерапия.

I. Предупреждение контакта с аллергенами

Тяжесть заболевания и его естественное течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде. Таким образом, первое, что следует сделать для того, чтобы купировать симптомы аллергического ринита, это идентифицировать причинные аллергены и предупредить контакт с ними. Устранение аллергенов уменьшает тяжесть аллергического заболевания и потребность в медикаментозном лечении. Благотворный эффект отконтроля за окружающей средой может полностью проявиться лишь через недели и месяцы. В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам. Меры по предупреждению контакта с аллергеном должны предприниматься совместно с медикаментозным лечением.

II. Медикаментозное лечение

В фармакотерапии аллергический ринит используются 5 основных групп лекарственных препаратов: антигистаминные средства; глюкокортикостероиды; cтабилизаторы тучных клеток; сосудосуживающие препараты; антихолинергические средства.

Пероральные антигистаминные средства

Именно тканевые эффекты гистамина приводят к развитию симптомов Аллергического ринита, и в ряде исследований было наглядно подтверждено повышение содержания гистамина в секрете полости носа у атопиков как после интраназальной провокации аллергеном, так и во время его естественной экспозиции. В настоящее время известны три типа гистаминовых рецепторов, но действие гистамина на слизистую оболочку носа преимущественно обусловлено его контактом с рецепторами первого типа (H1). Большинство клинических проявлений АР может купироваться введением антагонистов Н1-рецепторов. Эти препараты уменьшают чиханье, зуд в полости носа, ринорею, но они мало влияют на заложенность носа.

Топические антигистаминные препараты

III. Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник

М.М. Магомедов, Н.Л. Кунельская, М.В. Андрианова
Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РГМУ

источник

М.М. Магомедов, Н.Л. Кунельская, М.В. Андрианова
Кафедра оториноларингологии лечебного факультета РГМУ

Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями?

Если поставлен диагноз “ринит”: инфекционный он или неинфекционный?

Если неинфекционный: аллергический или неаллергический?

Если аллергический: сезонный, круглогодичный или профессиональный?

Международный консенсус по АР (2000): Программа ВОЗ ARIA (2001):

Сезонный * Интермиттирующая форма Круглогодичный * Персистирующая форма Профессиональный * Профессиональный

Определение “среднетяжелая форма” означает, что качество жизни существенно ухудшается.

I. Предупреждение контакта с аллергенами

II. Медикаментозное лечение

Пероральные антигистаминные средства

Топические антигистаминные препараты

В настоящее время производятся два антигистаминных препарата для местного применения (в виде глазных капель и носового аэрозоля): азеластин и левокабастин.

III. Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Центральная клиническая больница МЦ УД Президента РФ, Москва

Р инит (воспаление слизистой оболочки носа) – одно из самых распространенных заболеваний человека. Существует множество форм ринита, которые с трудом укладываются в единую классификацию. Некоторые формы, такие как инфекционный, атрофический, гипертрофический ринит и др., представляют собой весьма устоявшиеся, определенные клинические понятия, и методы их лечения легко ложатся в конкретные схемы. Методы и алгоритмы лечения аллергического ринита (АР) представлены в нескольких международных документах, в частности, в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Однако международные стандарты по ряду объективных и субъективных причин медленно приживаются в России, где по–прежнему популярной остается классификация Л.Б. Дайняк, которая называет АР одной из форм «вазомоторного ринита» (ВР) и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление ВР на аллергическую и нейровегетативную формы предлагается и в учебниках для студентов медицинских ВУЗов: «Оториноларингология» Ю.М. Овчинникова (1995) и «Детская оториноларингология» М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой (2001).

В результате таких разногласий в классификациях для определения одних и тех же состояний используются различные термины («ринопатия», «вазомоторная, аллергическая риносинусопатия» и др.), а в лечении подобных «риносинусопатий» зачастую применяются любые методы, в том числе и те, эффективность которых весьма сомнительна.

ВР и АР проявляются схожими симптомами: затруднением носового дыхания, водянистыми выделениями из носа, приступами чихания и зудом или жжением в полости носа. Оба заболевания могут сопровождаться развитием назальной гиперреактивности – состояния, для которого характерно усиление ответа слизистой оболочки носа на воздействие факторов окружающей среды и введение биологически активных агентов. Однако эти формы ринита имеют существенные различия в патогенезе, соответственно имеются кардинальные различия и в методах лечения.

Аллергический ринит – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE–опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа.

Вазомоторный ринит – хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате аллергической реакции.

Современная классификация АР (программа ВОЗ ARIA, 2001) предлагает выделять интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (присутствие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году) формы. Не исключается диагноз сезонного АР, когда симптомы ринита вызваны исключительно пыльцой растений, а также профессионального ринита, вызванного воздействием вредных факторов на рабочем месте (например, латекса). Последний вариант международной классификации АР представлен в таблице 1.

Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики ринита

Это заболевание или вариант нормы? Некоторые люди, из–за особенностей психики фиксируясь на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. В этих случаях беседа с пациентом, аргументированная интерпретация данных объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько–нибудь серьезного заболевания.
Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями? Аномалии строения полости носа, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.
Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный? Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.
Если неинфекционный: аллергический или неаллергический? В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно–серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.
Если аллергический: интермиттирующий (сезонный), персисирующий или профессиональный? Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.
Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный? Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У этих больных ринит часто бывает первым проявлением аспириновой триады: рецидивирующего полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и манифестации непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
Если это неинфекционный неаллергический неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа? Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих носовых капель и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др. (табл. 2).

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.

В сложных ситуациях необходима дифференциальная диагностика между ВР и АР (табл. 3).

Легкая форма. Имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.
Среднетяжелая форма. Симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
Тяжелая форма. Симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Существуют три основных метода консервативного лечения АР: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия и специфическая иммунотерапия (табл. 4).

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 5). В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Антигистаминные препараты. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н₁–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

Комбинированные препараты, включающие антигистаминные средства и пероральные деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин), более эффективны, чем сами Н₁–блокаторы. Однако пероральный прием деконгестантов может вызывать бессонницу, нервозность, тахикардию и повышение артериального давления, особенно у детей и пожилых людей.

Антигистаминные препараты для местного применения (азеластин и левокабастин) характеризуются быстрым началом действия. Они уменьшают ринорею и чиханье, действуют на глазные симптомы и могут применяться при легких и среднетяжелых формах АР.

Топические кортикостероиды. На российском рынке имеются три кортикостероидных препарата для интраназального применения: беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат и мометазона фуроат. Регулярное использование этих препаратов купирует все симптомы АР. Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия – 12 часов для мометазона, несколько суток для флутиказона и беклометазона. Эти препараты в силу особенностей фармакокинетики могут длительно использоваться при очень низком риске развития системных эффектов.

Системные кортикостероиды купируют все симптомы ринита и даже восстанавливают обоняние, но из–за своих многочисленных побочных эффектов крайне редко применяются при лечении AР, считаясь средством «последней надежды».

Кромоны представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты и недокромилом натрия. Эффективность кромонов при АР довольно низка, неудобен и режим дозирования (4–6 раз в день). С другой стороны, они безопасны и лишены побочных эффектов.

Топические деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) восстанавливают носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на проявления АР. Сосудосуживающие препараты могут применяться только короткими курсами, их длительное (свыше 10 дней) использование может приводить к развитию «синдрома рикошета» и медикаментозного ВР.

Пероральные деконгестанты (фенилэфрин, фенилпропаноламин и, особенно, псевдоэфедрин) в меньшей степени действуют на заложенность носа, но зато не вызывают «рикошетной» вазодилатации. Кратковременные курсы лечения системными деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке.

Антихолинергический препарат ипратропиума бромида уменьшает количество выделений из носа при АР и ВР, но в России не представлена интраназальная форма этого препарата.

Эффективность антилейкотриеновых препаратов (зилеутон, монтелукаст, зафирлукаст) при АР пока недостаточно изучена.

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и правил является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов, и фазы использования поддерживающих доз, когда экстракты вводятся с интервалом 1–2 месяца. Адекватный курс СИТ (3–4 года) может привести к существенному удлинению ремиссии заболевания.

Алгоритмы лечения аллергического ринита

Роль и место различных методов лечения АР определяется:

эффективностью их воздействия на отдельные симптомы и на развитие заболевания в целом;
риском развития побочных эффектов и осложнений;
стоимостью курсов лечения.

С этих позиций пероральные антигистаминные препараты и топические кортикостероиды становятся основными методами медикаментозного лечения. Антигистаминные препараты второго поколения могут рассматриваться, как средства первого выбора при лечении легкой и среднетяжелой форм AР.

Топические кортикостероиды – наиболее эффективные препараты в лечении пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами AР с персистирующими симптомами, особенно когда затруднение носового дыхания является основным симптомом. Системные кортикостероиды показаны лишь в тех редких случаях, когда выраженные симптомы заболевания не удается купировать препаратами первого и второго выбора (в частности, у пациентов с тяжелыми формами персистирующего ринита, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух).

Короткие (до 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других топических препаратов (кортикостероидов). Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей, потому что интервал между терапевтической и токсической дозой у них очень невелик.

Элиминация аллергенов является непреложным условием при всех формах аллергии, однако ее не следует считать самым дешевым методом лечения АР, так как во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов сопряжена со значительными финансовыми затратами для пациента.

СИТ считается эффективным методом лечения, с помощью которого достигается снижение чувствительности пациента к аллергену. СИТ в комплексе с медикаментозной терапией может быть использована уже на ранних стадиях развития АР. Не следует рассматривать СИТ как метод, который может применяться только при отсутствии эффекта от фармакотерапии. Последнее является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффективность СИТ и в ряде случаев становящихся даже противопоказанием для ее проведения.

Как уже указывалось выше, лечение ринита должно быть поэтапным и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и степени тяжести заболевания. В том случае, если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии их никак не беспокоят, никаких лечебных мероприятий не требуется.

При легкой форме сезонного (интермиттирующего) ринита достаточным бывает назначения повторных курсов пероральных антигистаминных средств. Другим вариантом лечения являются топические антигистаминные препараты (рис. 2).

Рис. 2. Интермиттирующий (сезонный) аллергический ринит

При среднетяжелой и тяжелой формах лечение также следует начинать с системных антигистаминных средств. При их недостаточном эффекте переходят на терапию топическими кортикостероидами либо комбинацию антигистаминных и кортикостероидных препаратов (рис. 2).

При легком клиническом течении персистирующего ринита вариантами терапии являются также пероральные или топические антигистаминные препараты либо топические кортикостероиды (рис. 3). При среднетяжелой и тяжелой формах препаратами первого выбора становятся топические кортикостероиды. При их недостаточной эффективности и выраженном затруднении носового дыхания рассматриваются следующие варианты:

Рис. 3. Персистирующий аллергический ринит

уточнение диагноза и причин, делающих неэффективными стандартные методы лечения (наличие анатомических аномалий, сопутствующего синусита, неправильное дозирование препарата врачом или пациентом, недостаточная элиминация аллергенов)
комбинация топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов 2 поколения
удвоение дозы топических кортикостероидов (с 300 до 600 мкг для беклометазона и с 200 до 400 мкг для флутиказона и мометазона)
короткий курс системной кортикостероидной терапии
операция на нижних носовых раковинах.

Алгоритм лечения вазомоторного ринита

Лечебные мероприятия должны начинаться с выявления возможных причин, приводящих к формированию назальной гиперреактивности, и лечению основного заболевания, например, коррекции функции щитовидной железы, терапии нейроциркуляторной дистонии (рис. 4). Следует посоветовать больному избегать воздействия триггерных факторов (сквозняков, табачного дыма, резких запахов и др.), применять схемы закаливания. Одна из наиболее частых причин, которая приводит к нарушениям вазомоторной иннервации – аномалии строения перегородки носа – гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа и являющиеся источником патологических рефлекторных воздействий. В этом случае единственным эффективным методом лечения будет хирургическое вмешательство на перегородке носа.

Медикаментозное лечение ВР может начинаться с назначения топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов (дезлоратадина), хотя от них не следует ожидать того же эффекта, что при АР. При ВР, вызванном злоупотреблением сосудосуживающими каплями, пациент может попробовать постепенно снижать дозу деконгестантов до полного отказа от них по мере развития эффекта топических кортикостероидов. Другим вариантом лечения могут быть курсы физиотерапии (внутриносовой электрофорез цинка или кальция) или иглорефлексотерапии.

Консервативные методы лечения при ВР часто бывают неэффективными. Когда исчерпаны все возможности нехирургического лечения, возникают показания для операции, целью которой является уменьшение размеров нижних носовых раковин и восстановление носового дыхания. Операция в этом случае должна быть минимально инвазивной и выполняться на фоне курса медикаментозного лечения. Предпочтение отдается подслизистым методам воздействия (ультразвуковая, лазерная, шейверная конхотомия).

источник

Постановка диагноза аллергического ринита основывается на следующих перечисленных ниже данных. 1.Анамнез заболевания и наследственность — имеют первостепенное значение в диагностике АР. Точная и своевременная диагностика АР на ранних стадиях, когда заболевание протекает без осложнений, полисенсибилизации, неспецифической гиперчувствительности, позволяет провести эффективное этиопатогенетическое лечение и реабилитацию больных. Одним из ведущих методов в распозновании АР является аллергологический анамнез. Различают семейный и собственный и аллергологический анамнез. Выяснение анамнеза имеет цель:

Установить возможность наследственной предрасположенности к возникновению АР. Генетические компоненты в возникновении АР играют существенную роль. При изучении семейного анамнеза обращают внимание на аллергические заболевания у родственников, особенно матери. Так, при наличии атопического заболевания у обоих родственников, существует опасность в 40-60% случаев иметь аллергические заболевания у ребенка, при наличии его у одного из родителей – в 20%. По нашим данным положительный семейный аллергологический анамнез установлен у 46,1% больных.
Особое внимание при изучении собственного аллегологического анамнеза обращается на наличие сопутствующих аллергических заболеваний в настоящем или в прошлому самого больного, на непереносимость тех или иных продуктов питания и лекарственных препаратов, на контакты с животными птицами, на применяемые (или используемые) парфюмерно-косметические препараты, средства бытовой химии, на профессиональную деятельность, увлечения (аквариум, голуби, цветы, работа с древесиной). В наших наблюдениях собственный аллергологический анамнез был положительным у 66,9% больных.
Выявить связь между факторами окружающей среды и развитием АР. При выявлении этих жалоб больного необходимо учитывать сроки появления симптомов АР в зависимости от времени года, суток, места пребывания.
Это важно уточнить, так как при САР пики выраженных клинических проявлений в Крыму приходятся на февраль-май (цветение деревьев) и на август-октябрь (цветение сорняков).
У больных КАР с сенсибилизацией к клещам домашней, грибкам самочувствие хуже во время пребывания в доме, ухудшение состояния возникает при уборке квартиры. Улучшение состояния больного при перемене места жительства (отпуск, командировка) свидетельствуют о бытовой сенсибилизации. Ухудшение состояния в сырую погоду может указывать на сенсибилизацию к плесневым грибам.
Предположительно определить группы аллергенов, которые могли обусловить возникновение АР.
Качество ответов больного зависит от качества врачебных вопросов. Опытный исследователь часто на основании анамнеза может поставить предположительный диагноз. Для проведения этой трудоемкой работы необходимо использовать специальные опросные листы.
К концу изучения аллергологического анамнеза мы должны ясно уточнить имеем мы сезонный или круглогодичный аллерген, или речь идет о профессиональных аллергенах или непереносимости пищи, чтобы можно было наметить целенаправленное проведение дальнейших диагностических шагов.
При расспросе пациента, как правило, удается установить либо сезонный характер появления типичных симптомов ринита, либо их появление при контакте с определенными носителями аллергенов.
Несколько сложнее диагностика КАР, но и здесь могут быть установлены некоторые закономерности, например, при аллергии к клещам домашней пыли типично появление симптомов ринита в утренние часы, когда пациент просыпается и начинает заправлять постель. Должны быть обязательно учтены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные симптомы и пищевая аллергия, так как эти состояния обычно тесно связаны с ринитом

2.Осмотр пациентов.

Внешний осмотр больного и беседа с ним позволяют обнаружить признаки АР:

Часто отмечается закрытая гнусавость.
Рефлекторный кашель.
«Аллергические очки» (темные круги под глазами).
Подергивание кончика носа.
«Аллергический салют» (пытаясь уменьшить зуд и облегчить носовое дыхание, больной потирает кончик носа ладонью снизу вверх или по касательной).
Постоянно приоткрыт рот, сухие, потрескавшиеся губы.
Одутловатое лицо с красными глазами.
Покраснение и мацерация кожи вокруг крыльев носа и под верхней губой.
Расширение спинки носа.
Наличие, чаще у детей, поперечной гиперемированной складки в области спинки носа (треугольного хряща), так как они постоянно массируют данный участок из-за зуда в полости носу.

Риноскопические и эндоскопические методы исследования.

Они не позволяют выявить признаки патогномоничные для АР, но тщательный осмотр полости носа дает возможность обнаружить изменения, которые в совокупности с другими методами исследования подтверждают аллергический характер воспаления.

При передней и задней риноскопии учитывается цвет слизистой оболочки, отечность, характер выделений. При обострении САР окраска слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин варьирует от ярко-красной до бледно-розовой с пятнами Воячека, серо-синюшной и мраморно-белой.

У больных с КАР также выявляется неравномерная окраска слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин от бледной («фарфоровой») до бледно-цианотической с пятнами Воячека, синюшной. При обострении КАР также может наблюдаться ярко-красная слизистой оболочки. Такая изменчивость окраски обусловлена нарушением функции парасимпатической и симпатической нервной системы, а также особенностями васкуляризации слизистой оболочки полости носа. Отмечается отек слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин. Часто он настолько выражен, что слизистая оболочка раковин соприкасается с носовой перегородкой. При КАР на носовой перегородке в хрящевом отделе также выявляется отечность и гиперплазия слизистой оболочки. Поэтому необходимо проводить повторный осмотр после применения местных деконгестантов (сосудосуживающих капель), чтобы можно было хорошо осмотреть средний носовой ход, задние отделы полости носа и носовой перегородки, где часто обнаруживаются гребни, шипы.

Нередко выявляются полипозные изменения переднего конца средней носовой раковины и слизистой оболочки среднего носового хода, мелкие полипы светло-серого или синюшного цвета, исходящие из клеток решетчатого лабиринта. При обострении процесса полипы увеличиваются в размере и значительно затрудняют носовое дыхание.

Обязательно должна проводится задняя риноскопия. При этом, как правило, обнаруживаются:

гипертрофия и отечность задних концов нижних и средних носовых раковин, окраска которых обычно соответствует цвету слизистой оболочки передних концов.
валикообразные утолщения слизистой оболочки задних отделов сошника, суживающих просвет хоан.
стекание слизистого, водянистого или слизисто-водянистого секрета.
хоанальные полипы.

При обострении АР выявляется гипертрофия, бледность и отечность лимфоидной ткани носоглотки. Поэтому вопрос об удалении аденоидных вегетаций надо решать только после стихания аллергического процесса в полости носа, в период стойкой ремиссии.

При КАР патологические изменения слизистой оболочки полости носа сохраняются даже в период ремиссии. Количество секрета и его качество зависят от фазы АР. При обострении процесса количества секрета увеличивается, он становится пенистым, водянистым, слизистым, раздражает кожные покровы преддверия носа и верхней губы.

В стадии ремиссии в полости носа обнаруживаются умеренное или скудное количество густого слизистого или слизисто-гнойного секрета.

Цитологическое исследование носового секрета.

Является простым, надежным и доступным каждому врачу методом диагностики АР. По информативности цитологический метод исследования носового секрета при АР сопоставим с гистоморфологическим изучением слизистой оболочки носа.

Важным является выявление в носовом секрете эозинофилов и тучных клеток. Эозинофилия в отделяемом из полости носа является более постоянным и наиболее достоверным признаком АР. Нами эозинофилия в носовом секрете при КАР выявляется у 79,6% больных.

Целесообразно для диагностики АР определять эозинофилы в периферической крови и крови «шокового органа» (из нижней носовой раковины). Мы принимаем за эозинофилию содержание эозинофилов в периферической крови выше 4%.

Некоторые авторы предлагают обращать внимание не только на уровень эозинофилов, но и сегментоядерных нейтрофилов и их процентное соотношение Э*100/С. подсчет проводится на 100 клеток крови. Если коэффициент больше единицы,то уровень эозинофилов считают повышенным. Преобладание сегментоядерных нейтрофилов (при коэффициенте меньше единицы) указывает на инфекционный генез заболевания.

По нашим данным эозинофилия в периферической крови у больных КАР выявлена у 33,5% больных, при среднем содержании эозинофилов 4,4%. Эозинофилия крови из нижней носовой раковины («шокового органа») установлена у 74,3%, при среднем содержании эозинофилов 9,1%. Выраженная эозинофилия позволяет с большей уверенностью говорить об аллергическом генезе заболевания.

Наиболее информативным в диагностике АР, по нашим данным, является цитологическое исследование секрета полости носа и крови из «Шокового органа» (нижней носовой раковины).

3. Кожное тестирование позволяет выявить причиннозначимые аллергены и установить аллергическую природу ринита.

Тест уколом (прик-тест) является наиболее технологичным, унифицированным среди всех кожных проб, практически исключает неспецифические реакции за счет раздражения кожи, реакции ее сосудов. Его преимущества перед прочими кожными пробами следующее:

Большая специфичность,
Высокая технологичность,
Полная унифицированность,
Минимальная травматичность, эстетичность,
Минимальная опасность анафилактических реакций,
Меньший расход аллергенов.

Необходимо напомнить, что в Украине зарегистрированы пластиковые ланцеты для ротационного теста уколом. Как доказано исследованиями Б.,М. Пухлика и В.Б.Русановой (1999), дополнительное проворачивание (ротация) эксцентрично расположенного копья ланцета на 180 градусов в обе стороны способствует лучшему проникновению АГ в кожу и значительно повышает информативность теста – по терминологии авторов – «ротационный тест уколом». Одновременно можно поставить 20 тестов уколом с АГ. Наши многолетние исследования показали, что постановка теста-уколом с пыльцевыми АГ является безопасной даже в сезон пыления соответствующих растений, с бытовыми эпидермальными аллергенами – при активном течении АР и БА.

Противопоказанием для проведения кожного тестирования является наличие:

обострения основного заболевания;
острых интеркуррентных инфекционных заболеваний;
туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса;
нервных и психических заболеваний в период обострения;
болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации;
анафилактического шока в анамнезе;
беременности и периода лактации.
Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста и взрослым старше 55 лет.

Рекомендуется воздержаться от проведения кожных проб больным в период лечения стероидными гормонами, бронхоспазмолитическими средствами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител.

Техника проведения: кожу протирают 70% раствором этилового спирта и просушивают. На кожу предплечья, отступив на 10 см от локтевого сгиба с интервалом 2 см наносят капли растворов в такой последовательности: раствор гистамина (положительный контроль), тест-контрольная жидкость (отрицательный контроль), раствор аллергенов.

Стерильными одноразовыми ланцетами для теста уколом, отдельным для каждого аллергена и контролей, через капли проводят прокол кожи до упора ограничителя ланцета. Компакт-ланцетами проводят так называемый ротационный тест уколом: после прокола ланцета до упора задерживают копье ланцета в коже 3 секунды, потом медленно проводят оборот в коже на 180 градусов в одну и другую сторону, что улучшает доступ аллергена в кожу. После проведения тестов ланцеты утилизируются. Через 5-10 минут стерильными ватными тампонами промокают излишек каждой жидкости в месте прокола (ватный тампон должен быть отдельным для каждой жидкости). Про специфическую реакция на аллерген судят лишь при отсутствии реакции на тест контрольную жидкость и при присутствии положительной реакции на гистамин. Папула при положительных реакциях на прик-тест немного меньше, чем при скарификационных пробах, в связи с чем она должна оцениваться таким образом:

Типы аллергических реакций	Размер папулы, мм
Отрицательная
Сомнительная	1-2
Положительная	3-7
Выражено положительная	8-12
Гиперэргичная	13 и больше

Методы лабораторной диагностики

Основными показаниями для назначения лабораторных методов аллергодиагностики, которые проводятся in vitro, являются:

ранний детский возраст;
пациенты с высокой степенью сенсибилизации;
непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии;
невозможность отмены антигистаминных и других препаратов;
поливалентная сенсибилизация, когда отсутствует возможность проведения тестирования in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования;
резко измененная реактивность кожи;
ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании;
уртикарный дермографизм.
Основными преимуществами методов специфической диагностики in vitro являются:
безопасность для больного;
возможность проведения исследования в случае, когда пациент находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного;
недостаточное количество крови для исследования.

В клинической практике наиболее широко используются следующие методы специфической диагностики, проводимые in vitro:

метод иммуноферментного анализа (ИФА) для определения специфических IgE;
радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для выявления специфических IgE;
непрямой базофильный тест (тест Шелли);
прямой базофильный тест (тест Шелли);
реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов периферической крови больного (по P.Scov, S.Norne, B.Weeke).
ИФА, радиоаллергосорбентный тест, непрямой и прямой базофильные тесты являются вспомогательными методами специфической аллергодиагностики при реакциях немедленного типа.

Иммуноферментный анализ в настоящее время является одним из распространенных методов исследования. С помощью ИФА производится количественное определение аллергенспецифических IgE в крови больного.

Принцип метода заключается в том, что на первом этапе исследования испытуемый аллерген ковалентно связывается с твердой фазой (бумажный диск, активированный полимер и др.).

При добавлении сыворотки больного происходит связывание аллергена, фиксированного на твердой фазе, с антителом, если в сыворотке присутствуют соответствующие данному аллергену антитела. После отмывания несвязавшихся IgE добавляются антитела против IgE, меченные флуорохромом (пероксидазой хрена, бета-галактозидазой и др.). Происходит образование комплекса: аллерген на твердой фазе + специфический IgE + антитела анти-IgE (антитела против IgE). Несвязавшиеся антитела удаляются.

Уровни специфического IgE-связывания определяются по интенсивности свечения (реакция оценивается в интервале 1–4 класса). Чем выше показатель свечения по отношению к негативному контролю (сыворотка, в которой отсутствуют специфические IgE-антитела), тем больше специфических IgE в сыворотке пациента. Специфический характер реакции учитывается на основе позитивного контроля (IgE-связывание интенсивностью 4 класса). Ценность этого метода состоит в том, что для его проведения сразу с большим количеством аллергенов требуется небольшое количество сыворотки.

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ)

С помощью этого метода также производится количественное определение аллергенспецифических IgE в крови. Аллерген, соединенный ковалентно с бумажным диском, реагирует со специфическим IgE крови больного. После отмывания неспецифического IgE добавляют радиоактивно меченный (125I) анти-IgE. Образуется комплекс специфический IgE + меченый анти-IgE. Радиоактивность этого комплекса измеряют с помощью гамма-счетчика. Чем больше радиоактивность, тем выше содержание специфического IgE в крови больного.

Для измерения общего и аллерген-специфических IgE используют стандартные наборы (панели) аллергенов.

Для определения IgE в сыворотках крови больных применяют методы, основанные на эффекте хемилюминесценции. Принцип постановки теста такой же, как и при ИФА и радиоаллергосорбентном тесте, однако в качестве индикатора реакции используются фотореагенты (А, B, C, D), свечение которых (тест MAST-CLA(Cl1)) регистрируется на пленке Polaroid, на люминометре, на фотометре (рис. 3).

Специфические антигены обнаруживают при помощи ELISA-теста.

Для диагностики аллергических реакций, протекающих по механизмам гиперчувствительности замедленного действия, например при пищевой и лекарственной аллергии, применяют тест бласттрансформации лимфоцитов (рис. 5).

Непрямой базофильный тест (тест Шелли)

Этот тест основан на изучении морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки больного и специфического аллергена. Краситель нейтральный красный избирательно окрашивает гранулы базофилов в кирпично-красный цвет, что позволяет их отличать от других клеток. Реакцию наблюдают под микроскопом с иммерсионной системой.

Неизмененные базофилы имеют округлую форму; гранулы, окрашенные краской, располагаются внутри клетки.

Положительная реакция проявляется в деформации клеток, образовании псевдоподий, усиленном движении гранул и в редких случаях – выходом гранул из клетки с разрывом ее. В каждом препарате насчитывают 40 базофилов, вычисляют процент морфологически измененных клеток и в опыте, и в контроле.

Условно выделяют 3 степени реакции: слабую (процент измененных базофилов в опыте превышает таковой в контроле на 10%), умеренную (на 15%), резко положительную (на 20% и более). Во всех случаях имеются в виду результаты контроля с наивысшей неспецифической реакцией базофилов.

Прямой базофильный тест (тест Шелли)

Данный тест основан на изучении морфологических изменений базофилов периферической крови пациента с аллергическим заболеванием при взаимодействии со специфическим аллергеном. Оценка реакции проводится аналогично оценке при непрямом базофильном тесте.

Реакция высвобождения гистамина (по P.Scov и соавт.) из базофилов периферической крови человека основана на учете процента высвобождения гистамина после обработки базофильных клеток специфическими аллергенами.

Данные методы выявляют только состояние сенсибилизации, т.е. наличие антител при немедленном типе гиперчувствительности свидетельствует о том, что у обследуемого имел место контакт с данным аллергеном. Указанные тесты не могут являться бесспорным доказательством того, что на данный аллерген разовьется аллергическая реакция, так как для возникновения и проявления аллергической реакции недостаточно лишь наличия сенсибилизации и аллергена. Необходим еще ряд дополнительных условий. Методы лабораторной диагностики рассматривают в качестве дополнительных мер, позволяющих уточнить сомнительные результаты тестирования in vivo. Постановка диагноза должна основываться в основном на данных аллергоанамнеза, осмотра больного, результатах постановки кожных проб и провокационных тестов, а также данных общеклинического обследования пациента.

Клинико-лабораторные методы исследования

Клинико-лабораторные методы исследования должны включать: клинический анализ крови (количество эритроцитов и лейкоцитов, Hb, цветной показатель, СОЭ, гемограмму с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, базофилов, эозинофилов, палочкоядерных лейкоцитов, сегментноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов), биохимический анализ крови по показаниям (общий белок, белковые фракции, фибриноген, остаточный азот, мочевина, мочевая кислота, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, АСТ, АЛТ, холестерин, ЛДГ, бета-липопротеиды, тимоловая проба, сулемовая проба, С-реактивный протеин, серомукоид, альфа-амилаза, фосфолипиды и др. по показаниям), анализ мочи, бактериологические исследования (посевы флоры из очагов инфекции с определением чувствительности флоры к антибактериальным средствам, определение микрофлоры кишечника и др. по показаниям), осмотр специалистов, а также рентгенологические, функциональные и инструментальные (ЭКГ, ФВД, УЗИ органов брюшной полости и малого таза и др. по показаниям) методы исследования.

В заключение следует отметить, что для успешной диагностики аллергических заболеваний важнейшее значение имеют правильный анализ и адекватная оценка результатов сбора данных истории жизни и болезни пациента, сбора аллергологического, фармакологического и пищевого анамнеза, нередко позволяющие после первой встречи с больным установить правильный диагноз.

Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим:

Это заболевание или вариант нормы?

Некоторые люди, из-за особенностей психики фиксируясь на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. В этих случаях беседа с пациентом, аргументированная интерпретация данных объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько-нибудь серьезного заболевания.

Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями?

Аномалии строения полости носа, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологи-ческие варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.

Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный?

Если неинфекционный: аллергический или неаллергический?

Если аллергический: интермиттирующий (сезонный), персисирующий или профессиональный?

Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный?

Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У этих больных ринит часто бывает первым проявлением аспириновой триады: рецидивирующего полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и манифестации непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.

Если это неинфекционный неаллергический неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа?

Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих носовых капель и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др.

В сложных случаях только комплексное обследование, назначенное с учетом особенностей клинического течения и возможных механизмов формирования аллергического заболевания, сможет разрешить проблемы, возникшие при его диагностике.

Диагноз аллергического ринита.

Исследование периферической крови. Высокие значения эозинофилов помогают в дифференциальной диагностике аллергических ринитов.

Цитологическое исследование секрета полости носа. Наличие эозинофилов, тучных клеток, плазматических клеток подтверждает аллергическую природу ринита.

Гистологическое и гистохимическое исследования. Морфологическим субстратом аллергического ринита является эозинофильная инфильтрация тканей, метаплазия покровного эпителия, большое количество тучных и плазматических клеток. При инфекционном процессе выявляется значительно большее число нейтрофильных лейкоцитов.

Таким образом, для постановки диагноза аллергии необходимо сопоставление данных анамнеза, клинического осмотра, а также лабораторных, функциональных и инструментальных исследований.

В повседневной практике в случае получения положительных результатов кожных проб, совпадающих с данными анамнеза и клинического осмотра, необходимость в других методах исследованиях отпадает.

Дифференциальная диагностика

Некоторые другие состояния могут вызвать симптомы, аналогичные АР. Сюда относятся неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англоязычная аббревиатура — NARES), который может быть первым проявлением непереносимости препаратов пиразолонового ряда, а также ринит при эндокриных, профессиональных заболеваниях, последствиях инфекционных заболеваний, побочные эффекты медикаментов, в частности злоупотребление сосудосуживающими каплями (деконгестантами) — медикаментозный ринит.

При постановке диагноза АР должна проводиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как

полипозный риносинуит,
хронический синуит,
механические факторы: искривление перегородки носа, гипертрофия раковин, аденоиды, инородные тела, атрезия хоан
опухоли: доброкачественные, злокачественные
гранулемы: муковисцидоз, болезнь Вегенера, саркоидоз, инфекционные гранулематозы, туберкулез, лепра,
злокачественная срединная гранулема
цереброспинальная ринорея

источник