Меню Рубрики

Аллергическим ринитом ставят на учет

О.М. Курбачева, С.М. Швец
Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБА России В статье обсуждаются основные подходы к лечению аллергического ринита у беременных с учетом данных об ожидаемой пользе и возможного риска терапии. На примере препарата Назаваль, представляющего собой мелкодисперсный порошок целлюлозы, создающий барьер на пути контакта аллергена со слизистой оболочкой носа, рассматривается возможность использования безопасных и эффективных препаратов для лечения аллергического ринита во время беременности. Показана клиническая эффективность препарата Назаваль у взрослых и детей с сезонным и круглогодичным ринитом. В условиях провокации аллергеном препарат обладает профилактическим действием и предотвращает развитие ринита. Авторами подчеркивается, что безопасный и эффективный препарат Назаваль может стать препаратом выбора при лечении аллергического ринита во время беременности.
Ключевые слова: аллергический ринит, беременность, антигистаминные препараты, интраназальные глюкокортикостероиды, порошок целлюлозы, Назаваль

O.M. Kurbachyova, S.M. Shvets
State Research Center ‘Institute of Immunology’ of the Russian Federal Medical and Biological Agency The authors discuss basic principles of treatment of allergic rhinitis during pregnancy with due regard to expected benefits and potential risks of the therapy. Nasaval is a micronized cellulose powder. After an application, it forms a barrier which prevents nasal mucosa from allergen exposure. Thus, Nasaval may be used as a safe and effective therapy in patients with allergic rhinitis during pregnancy. Clinical studies have demonstrated efficacy of Nasaval in adult and pediatric patients with seasonal and perennial rhinitis. After allergen provocation, Nasaval may prevent the development of rhinitis symptoms. The authors emphasize that Nasaval is effective and safe and may be regarded as a drug of choice in rhinitis during pregnancy.
Key words: allergic rhinitis, pregnancy, antihistamines, nasal corticosteroids, cellulose powder, Nasaval

Аллергический ринит (АР) — это хроническое аллергическое заболевание, в основе которого лежит IgE-зависимое аллергическое воспаление, развивающееся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку носа, клинически проявляющееся ринореей, назальной блокадой, чиханием и, иногда, аносмией [1]. Нередко аллергический ринит сочетается с бронхиальной астмой и может быть первым маркером развития аллергического процесса в дыхательных путях. Так, от 20 до 50% пациентов с аллергическим ринитом страдают сопутствующей бронхиальной астмой. Распространенность аллергического ринита среди населения в настоящее время оценивается в 10-30% [2], и заболеваемость продолжает расти. Аллергический ринит негативно влияет на социальную активность пациентов, резко снижая способность к обучению и рабочую продуктивность, социальную активность, нарушает сон. Дети с АР хуже учатся и хуже сдают экзамены. Кроме того, АР является самым большим фактором риска развития бронхиальной астмы. Все это свидетельствует о том, что аллергический ринит является одной из актуальных и важных проблем здравоохранения.

Классификация

В опубликованном в 2008 г. руководстве ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) предложена новая классификация аллергического ринита, основанная на продолжительности и интенсивности клинических проявлений заболевания. В зависимости от продолжительности рассматривают две формы заболевания: интермиттирующий АР (симптомы сохраняются менее 4 дней в неделю или менее 4 недель подряд) и персистирующий АР (симптомы сохраняются более 4 дней в неделю и более 4 недель подряд). По степени тяжести АР делится на легкий и среднетяжелый/тяжелый. Легкий ринит не вызывает нарушения сна, не влияет на работоспособность, учебу, занятия спортом. Тяжелый АР сопровождается нарушением сна и дневной активности пациента, снижает работоспособность и успеваемость в школе.

Диагностика и лечение

Диагноз АР основывается на сопоставлении анамнеза, клинической картины заболевания и результатов диагностических тестов (кожные прик-тесты с пыльцевыми, бытовыми и эпидермальными аллергенами и/или определение уровня специфического IgE). Алгоритм ведения больных АР включает элиминацию аллергенов, аллергенспецифическую иммунотерапию, рациональную фармакотерапию и образовательные программы. Элиминация аллергенов подразумевает проведение мероприятий, направленных на уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами, что позволяет облегчить симптомы заболевания и уменьшить потребность в симптоматических препаратах. Повышению приверженности к лечению и улучшению его результатов способствует участие пациентов и/или их близких в специальных образовательных программах [2]. Значительное место в контроле симптомов АР занимает фармакотерапия. Именно к ней в первую очередь прибегает больной, стремящийся уменьшить симптомы болезни. Важную роль в лечении АР играют антигистаминные препараты, а также медикаменты, подавляющие воспаление, — глюкокортикостероиды местного действия и препараты кромоглициевой кислоты. В качестве симптоматической терапии часто используют деконгестанты (сосудосуживающие препараты). Топические глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными противоаллергическими и противовоспалительными средствами, они обладают высокой местной активностью и незначительными побочными эффектами.

Единственным методом лечения, который влияет на патогенез заболевания и позволяет изменить естественный ход патологического процесса, является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) — введение в организм возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Клиническая эффективность АСИТ достигает 70-90% и выражается в уменьшении симптомов АР и снижении потребности в симптоматической терапии [3].

Принципы диагностики и терапии АР у беременных

Диагностика АР включает определение специфических IgE в тестах in vitro, таких как радиоаллергосорбентный тест или метод ImmunoCAP. Беременные, которые помимо аллергического ринита также страдают бронхиальной астмой, должны получать оптимальное лечение с целью достижения максимального контроля симптомов, необходимого для здоровья матери и нормального развития ребенка. Кроме того, следует отметить, что очень распространенное состояние, которое наблюдается у каждой пятой беременной и может развиться практически на любом сроке гестации, — ринит беременных. Это заложенность носа, возникающая во время беременности, не сопровождающаяся признаками респираторной инфекции или аллергии и полностью проходящая в течение 2 недель после родов [1].

Если женщина страдала АР еще до беременности, лечение необходимо продолжить. Если подозрения на АР возникли во время беременности, нужно провести аллергологическое обследование для подтверждения диагноза. Кожного тестирования следует избегать из-за существующего, пусть и минимального, риска развития анафилаксии.

Лечение беременных с АР направлено на элиминацию аллергенов, рациональную фармакотерапию и специфическую иммунотерапию, а также включает образовательные программы. Удаление аллергенов и триггеров, приводящих к обострению ринита, должно быть обязательной и основной частью лечения ринита у беременных, так как эти меры способствуют улучшению самочувствия и снижению потребности в медикаментах.

Образовательные беседы приобретают особое значение во время беременности. Так, например, необходимо настоятельно рекомендовать бросить курить, поскольку табачный дым вреден для здоровья будущего ребенка [4]. Кроме того, нужно объяснить женщине необходимость лечения заболевания во время беременности, проанализировать возможные риски и пользу от приема препаратов. Что касается специфической иммунотерапии, то она может быть продолжена во время беременности, но только на стадии основного лечения, когда вводится постоянная доза аллергена. Начинать лечение аллергенами или наращивать дозу аллергена во время беременности запрещено из-за риска системной реакции.

Если симптомы АР не контролируются элиминационными мероприятиями, необходимо назначить медикаментозное лечение. При выборе препаратов для беременной необходимо соотносить ожидаемую пользу и возможный риск токсического влияния на плод и на организм матери.

Для помощи врачам в оценке риска токсического влияния на плод Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) распределило препараты на 4 категории в зависимости от возможного применения во время беременности (табл. 1). В основу классификации легли результаты исследований препаратов на животных и на людях, которые подтверждают или опровергают наличие взаимосвязи между использованием препарата и развитием врожденных аномалий у плода [5]. К категории А относятся препараты, с которыми были проведены контролируемые исследования, показывающие отсутствие риска для развития плода, категории В — препараты, не имеющие доказательств риска у человека, категории С — препараты, прием которых не исключает полностью риск для плода. Препараты, имеющие доказательства потенциального вреда, относятся к категории D. Существует также гипермедийная сеть баз по проблемам тератогенеза и его профилактики (Teratogen Information System, TERIS), которая показывает величину тератогенного риска для препаратов, а также качество и количество данных, на которых базируется этот установленный риск. Эта система основана на воспроизводимости, устойчивости и биологической достоверности доступных клинических, эпидемиологических и экспериментальных данных [6].

Таблица 1. Категории риска применения лекарственных препаратов при беременности (по FDA)

Категория Интерпретация
А Контролируемые исследования показывают отсутствие риска. Адекватные, контролируемые исследования на беременных продемонстрировали отсутствие риска для плода в любом триместре беременности
В Нет доказательств риска у людей. Адекватные, контролируемые исследования на беременных не показали увеличение риска для плода, несмотря на побочные эффекты у животных, или при отсутствии адекватных исследований на людях исследования на животных показывают отсутствие риска для плода. Шанс риска для плода минимальный, но возможный
С Риск не может быть исключен. Адекватные, контролируемые исследования на людях недостаточны, исследования на животных показывают риск для плода или недостаточны. Существует шанс вреда для плода, но потенциальная польза может перевесить потенциальный риск
D Существуют доказательства риска. Исследования на людях, исследовательские или постмаркетинговые данные демонстрируют риск для плода. Тем не менее потенциальная польза от приема препарата может перевесить потенциальный риск
X Противопоказаны при беременности. Исследования на животных или людях, исследовательские или постмаркетинговые отчеты демонстрируют доказательства аномалий плода, или риск однозначно перевешивает пользу для пациентки

К сожалению, среди препаратов, применяемых для лечения аллергического ринита, отсутствуют препараты, относящиеся к категории А. Некоторые медикаменты, используемые для лечения АР, относятся к группе В, но большинство находятся в группе С (табл. 2). Контролируемые исследования препаратов на беременных невозможны по этическим соображениям. В результате количество препаратов, которые могут быть отнесены к категории А, очень ограничено. Этот факт создает ошибочное впечатление, что только очень небольшое количество препаратов не имеют риска для развития плода. Несовершенство системы FDA состоит еще и в том, что в ней не делается различий между триместрами. Между тем препарат может быть опасен при использовании в первом триместре и безопасен во втором и третьем [4].

Табпица 2. Применение фармакологических препаратов для лечения аллергического ринита при беременности (категории риска FDA и TERIS-рейтинг)

МНН Категория риска FDA TERIS-рейтинг (величина тератогенного риска / качество и количество данных)
Антигистамины
Цетиризин В Небольшой / от «ограничены» до «достаточны»
Клемастин В Небольшой / от «ограничены» до «достаточны»
Дезлоратадин С Не доступны
Дифенгидрамин В Небольшой / от «достаточны» до «убедительны»
Хлорфенирамин В Небольшой / от «достаточны» до «убедительны»
Фексофенадин С Не определен / очень ограничены
Гидроксизин С Небольшой / от «ограничены» до «достаточны»
Лоратадин В Небольшой/достаточны
Интраназальные глюкокортикостероиды
Беклометазон С Небольшой / от «ограничены» до «достаточны»
Будесонид В Небольшой / от «ограничены» до «достаточны»
Флутиказон С Не доступны
Мометазон С Не определен / ограничены
Триамцинолон С Не определен / ограничены
Деконгестанты
Оксиметазолин С Небольшой / от «ограничены» до «достаточны»
Кромоны
Кромоглициевая
кислота
В Небольшой / от «достаточно» до «убедительно»
Недокромил В Не определен / очень ограничены
Антилейкотриеновые
Монтелукаст С Минимальный / очень ограничены

Основными препаратами, используемыми для лечения АР, являются антигистаминные средства, интраназальные глюкокортикостероиды, кромоны, деконгестанты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Значительно реже используются системные кортикостероиды.

Большинство авторов в качестве препаратов выбора во время беременности рекомендуют антигистаминные средства первого поколения (хлорфенирамин и др.). Эти рекомендации основаны на длительном использовании этих препаратов и обнадеживающих данных, полученных на животных и у людей. Однако руководство ARIA (2008) не рекомендует использовать антигистаминные препараты первого поколения для лечения АР из-за низкого соотношения риск/польза даже у небеременных пациенток, а также по причине их низкой селективности, седативного и антихолинергического эффекта. Более благоприятными считаются антигистаминные препараты второго поколения, которые более эффективны и имеют меньшее количество побочных эффектов.

Ряд национальных документов рекомендуют использовать у беременных цетиризин и лоратадин, предпочтительно после первого триместра гестации. В ряде клинических обзоров цетиризин признается недостаточно изученным препаратом, а для лечения беременных рекомендуется использовать препараты первого поколения, такие как гидроксизин и хлорфенирамин [7, 8].

По нашему мнению, в каждом конкретном случае лечащий врач определяет необходимость назначения «старого», хорошо изученного антигистаминного средства, безопасного для беременных, но имеющего побочные эффекты, или более нового, более эффективного и с меньшим количеством побочных явлений, но менее изученного у беременных. Дилемма может быть решена путем назначения интраназального глюкокортикостероида или кромона вместо пероральных антигистаминных препаратов.

Ряд авторов, основываясь на эффективности интраназальных глюкокортикостероидов, считают, что назначение именно этих препаратов в качестве первой линии терапии более предпочтительно, чем применение антигистаминов или кромонов. Кроме того, следует учитывать такой благоприятный фактор, что интраназальные глюкокортикостероиды купируют симптомы бронхиальной астмы. В основном интраназальные глюкокортикостероиды относятся к категории безопасности С. Недавно в категорию В был перемещен интраназальный будесонид, на основании данных исследований, проведенных в Швеции, доказывающих высокий профиль безопасности этого препарата [9]. В одном опубликованном проспективном исследовании использовали флутиказон во время беременности в течение 8 недель и не получили негативных эффектов, связанных с ростом плода и исходами беременности [10]. Возможно кратковременное использование интраназальных деконгестантов, таких как оксиметазолин (категория С). Деконгестанты не влияют на назальный зуд, чихание или ринорею, но очень эффективны при назальной обструкции, которая часто препятствует нормальному сну. Однако использование деконгестантов необходимо отложить до окончания первого триместра и избегать их применения во время родов. Лечащему доктору следует помнить, что деконгестанты обеспечивают хороший временный эффект, что может быть причиной чрезмерного применения их при беременности. Интраназальные кромоны являются достаточно безопасными, но не рассматриваются в качестве препаратов выбора во время беременности по причине их низкой эффективности.

Читайте также:  Какие капли для носа лучше при аллергическом рините

Безопасность антилейкотриеновых препаратов во время беременности не установлена. Они не упоминаются в большинстве обзоров терапии АР во время беременности.

Преимущества применения препарата Назаваль у беременных с АР

Одной из основных проблем лечения беременных является их низкая приверженность лечению. Женщина боится причинить вред будущему ребенку и зачастую самостоятельно прекращает прием препаратов. Альтернативой всем вышеперечисленным препаратам может стать новый английский препарат для лечения АР, недавно появившийся на нашем рынке.

С 1994 г. в Великобритании для лечения и профилактики АР начали применять инертный микродисперсный порошок целлюлозы в спрее-дозаторе (Nasaleze или Назаваль). Назаваль защищает слизистую носа от попадания в носовую полость при вдохе поллютантов и аэроаллергенов: пыльцы растений, бытовых аллергенов, эпидермальных аллергенов животных и птиц и других микрочастиц.

Порошок целлюлозы применяется в качестве наполнителя во многих жидких назальных спреях и безопасен для здоровья. При изучении цитотоксических свойств назальный дозированный спрей Назаваль наносили на клетки СПЭВ (почки эмбриона свиньи). При визуальном наблюдении под световым микроскопом можно было увидеть, что культуры клеток по морфологическим признакам, жизнеспособности и цитопролиферативной активности не отличалась от аналогичных клеток, выращиваемых в отсу тствие препаратов. Не будучи лекарственным препаратом, порошок целлюлозы, тем не менее, классифицируется как медицинское средство, которое можно безопасно использовать в течение года.

При инсуфляции в носовые ходы порошок целлюлозы поглощает воду и образует гелеобразную субстанцию, которая создает барьер, препятствующий проникновению аллергенов на слизистую оболочку носа. Способность целлюлозного геля препятствовать проникновению аллергена была изучена в отношении аллергена клеща домашней пыли в сравнении с агарным гелем, который был использован в качестве контрольного препарата. Выявлено, что порошок целлюлозы Назаваль в значительной степени препятствует проникновению аллергена клеща домашней пыли.

Клиническая эффективность Назаваля изучалась в многочисленных исследованиях, проведенных на группах взрослых пациентов и детей с сезонным и круглогодичным АР. Все проведенные исследования продемонстрировали эффективность микродисперсного порошка целлюлозы в профилактике и лечении АР. Так, исследование, проведенное P. Josling и S. Steadman, продемонстрировало эффективность Назаваля у 77% пациентов с сезонным АР [11].

J.C. Emberlin и R.A. Lewis провели двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование применения инертного порошка целлюлозы у взрослых пациентов для облегчения симптомов ринита в сезон пыления трав [12]. Две сравнимые группы пациентов применяли Назаваль или плацебо, а также другие препараты для лечения ринита. В качестве критерия эффективности Назаваля было взято применение симптоматических средств. На фоне применения инертного порошка целлюлозы значительно снижалась потребность в применении лекарственных препаратов для контроля симптомов сезонного АР.

В России микродисперсная целлюлоза зарегистрирована и разрешена к использованию в 2009 г. Т.В. Захаржевская и соавт. провели открытое несравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности спрея Назаваль в профилактике и лечении АР [13, 14]. В исследовании приняли участие 48 больных (25 взрослых и 23 ребенка в возрасте от 2 до 62 лет) с АР. Длительность наблюдения составила 4 недели. Было доказано, что Назаваль уменьшает выраженность симптомов аллергического ринита уже на первой неделе применения и улучшает качество жизни пациентов с АР более чем в 2 раза. Назаваль также оказался эффективным препаратом для лечения сезонного АР у детей [15]. В открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности микродисперсного порошка целлюлозы было включено 50 детей в возрасте от 4 до 14 лет с диагнозом «сезонный аллергический ринит» в период с апреля по июнь. 30 детей получали препарат Назаваль в течение 6 недель (20 составили группу сравнения и получали симптоматическую терапию). У большинства пациентов (73%) отчетливое улучшение состояния отмечалось уже к пятому дню от начала применения Назаваля. В последующие 2 недели у 12 детей (40%) симптомы купировались полностью. У остальных детей отмечалось значительное уменьшение симптомов сезонного АР. В целом большинство родителей и врачей (86,4%) оценивали микродисперсный порошок целлюлозы как высокоэффективное средство для профилактики сезонных АР.

В Институте иммунологии ФМБА России было проведено открытое несравнительное исследование по оценке эффективности препарата Назаваль у пациентов, страдающих АР (n = 30). Эффективность препарата оценивали в провокационных назальных тестах по степени снижения чувствительности к аллергену после нанесения на слизистую носа препарата Назаваль. Эффективность терапии препаратом Назаваль отмечена у 28 (99,6%) человек, что проявилось статистически достоверным уменьшением назальной реактивности на причинно-значимый аллерген. Лучшие результаты были получены у пациентов с изолированной пыльцевой сенсибилизацией и с легким течением ринита. На протяжении всего периода наблюдения ни у одного из пациентов, принявших участие в исследовании, не отмечено ни одного нежелательного явления.

АР у беременных женщин требует адекватного лечения, цель которого — купирование симптомов ринита и профилактика обострений заболевания. Для лечения АР у беременных можно рекомендовать принципиально новый препарат Назаваль. Назаваль — инертный порошок целлюлозы, — попадая в носовую полость, превращается в гель при контакте с влажной средой носовой полости. Гель препятствует проникновению аллергена, восстанавливая таким образом барьерные функции слизистой. Можно сказать, что Назаваль в большей степени воздействует на причину аллергических реакций, а не на симптоматику, так как выступает в качестве «маски» для слизистой носа, препятствуя ее контакту с аллергеном.

Помимо барьерной функции, слизистая оболочка дыхательных путей выполняет также элиминирующую функцию. Секреция жидкости, продукция слизи и активность реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа способствуют удалению из него микроорганизмов, токсических веществ и аллергенов. Целлюлоза восстанавливает мукоцилиарный клиренс, что может быть связано с регенерацией и нормализацией реснитчатого эпителия. Улучшение показателей клиренса способствует фильтрации аллергенов и проникновению в легкие чистого воздуха.

Назаваль уменьшает выраженность симптомов сезонного АР у взрослых и детей и является альтернативой другим фармацевтическим препаратам. Следует подчеркнуть, что применение препарата Назаваль будет более эффективным, если начинать его использование до начала контакта с причинно-значимым аллергеном и продолжать в течение всего периода контакта. После каждого высмаркивания следует повторить впрыскивание препарата для возобновления защитной пленки.

Преимуществом препарата Назаваль является высокая степень безопасности, поскольку он содержит инертный натуральный мелкодисперсный порошок целлюлозы и не обладает системным

действием. Таким образом, Назаваль может применяться у детей, женщин во время беременности и кормления грудью. Назаваль хорошо переносится пациентами, является безопасным и легким в применении препаратом, что будет способствовать повышению приверженности беременных лечению.

источник

Рассмотрены этиологическая классификация ринита, подходы к дифференциальной диагностике и симптомы аллергического ринита у детей и взрослых с учетом мультиморбидности, а также современные методы терапии аллергического ринита.

Etiologic classification of rhinitis, approaches to differential diagnostics and symptoms of allergic rhinitis in children and adults taking into account multimorbidity, were considered, as well as modern therapeutic methods of allergic rhinitis.

Клиническая практика показывает, что кардинальные симптомы аллергического ринита (АР) — длительный насморк (ринорея) и/или заложенность носа — не являются высокоспецифичными и не позволяют врачам точно диагностировать это заболевание. Так, АР часто путают с острыми респираторными инфекциями, что приводит к необоснованному назначению антибиотиков. Имеет место и гипердиагностика АР, когда не-аллергикам ставят диагноз АР и назначают антигистаминные препараты (АГП). В обоих случаях неправильная фармакотерапия будет неэффективной (например, АГП и антилейкотриеновые препараты (АЛП) не действуют при неаллергическом рините). С другой стороны, оба вида ринита — аллергический и неаллергический — связывают с формированием бронхиальной астмы (БА), что также требует его своевременной правильной диагностики и терапии [1, 2]. Наконец, общая средняя стоимость лечения АР у одного пациента в год (в частности, в Испании она составляет 2326,70 €) с прогрессированием течения заболевания связана с более высокими затратами [3].

Цель обзора — понять, как правильно использовать современные научные знания для выбора оптимальной диагностики и терапии аллергического ринита.

Различают три основных фенотипа ринита у детей и взрослых: АР, инфекционный ринит и неаллергический неинфекционный ринит (НАР) (табл. 1) [1, 2, 4]. Несмотря на противоречивость мнений исследователей, диагноз локального АР также является правомочным [1, 2, 5].

Кроме того, АР относится к хроническому риниту. По последнему документу Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) хронический ринит определяют как симптоматическое воспаление слизистой оболочки носа, что приводит к заложенности, ринорее, чиханию или зуду носа/глаз, — при наличии двух назальных симптомов в течение не менее 1 часа ежедневно как минимум 12 недель в году [1].

Другие фенотипы хронического ринита: инфекционный ринит, НАР, смешанный ринит [1–3]. По заключению экспертов, НАР — симптоматическое воспаление слизистой оболочки носа с наличием минимум двух таких назальных симптомов, как заложенность носа, ринорея, чихание и/или зуд в носу, без клинических признаков эндоназальной инфекции и сенсибилизации к ингаляционным аллергенам [1].

Причины возникновения НАР различны. В частности, медикаментозный ринит может быть двух типов: вызванный длительным приемом лекарственных препаратов разных групп (например, симпатомиметиков, сосудорасширяющих гипотензивных средств, β-блокаторов, бронхолитиков, антидепрессантов или противозачаточных таблеток) и, с другой стороны, передозировкой симпатомиметических капель в нос, которыми злоупотребляют пациенты при заложенности носа. Другие фенотипы НАР: профессиональный ринит, гормональный ринит (в том числе ринит беременных), вкусовой ринит, старческий ринит и идиопатический ринит [1].

Вазомоторный ринит похож на АР, однако по данным аллергологического обследования у таких пациентов сенсибилизацию не обнаруживают. В международном консенсусном руководстве по АР — ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму) вазомоторный ринит называют идиопатическим. Любой пациент с/без АР может иметь инфекционный ринит (различают острый и хронический) или осложнение в виде риносинусита [1–4].

Риносинусит — воспаление слизистой носа и околоносовых пазух, характеризуется заложенностью носа и выделениями, потерей обоняния и/или лицевой болью, которая длится более 12 недель [1, 2, 4]. Фенотип хронического риносинусита включает хронический полипозный риносинусит и хронический риносинусит без назального полипоза. Грибковый (фунгальный) риносинусит встречается редко.

В России АР классифицируют как сезонный АР (сАР) (возникает при сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам) и круглогодичный АР (кАР) [6].

Состояние, при котором пациент имеет характерные симптомы АР — насморк, заложенность носа, но результаты аллергологического обследования (кожные пробы, определение уровней сIgE в сыворотке крови) отрицательны, при отсутствии признаков эндоназальной инфекции и системной сенсибилизации ряд исследователей выделяют в отдельный фенотип — так называемый локальный АР [7, 8]. У таких пациентов IgE и сIgE продуцируются местно, в слизистой носа, что подтверждают проведением специфических методов диагностики (назальный провокационный тест с подозреваемым аллергеном (появление назальных симптомов), акустическая ринометрия и/или назальная пикфлоуметрия) [2, 8].

Основным патофизиологическим механизмом развития АР (возможно, и хронического полипозного риносинусита) является Th2-тип воспаления, в то время как Th1-тип характерен для инфекционных ринитов и хронического риносинусита без полипов. Нейрогенный эндотип воспаления продемонстрирован при некоторых формах неаллергического ринита.

Распространенность АР у детей первого года жизни практически не изучена, и даже диагноз как таковой крайне редко выставляют оториноларингологи и другие врачи. Между тем в исследовании L. Henriksen et al. на основании данных визитов к врачу и выписанных ими рецептов уровень заболеваемости аллергическим риноконъюнктивитом достигал пика у детей Дании и Швеции именно в возрасте от 1 года до 2 лет [9]. Чаще всего диагноз АР ставят детям второго года жизни, затем его распространенность растет в течение нескольких десятилетий. По последним данным АР страдают 10–30% населения, с наибольшей частотой он встречается у детей и подростков [1]. Как коморбидное заболевание АР встречается при многих расстройствах [2].

Как и все другие аллергические заболевания, АР диагностируют по данным истории болезни пациента: основные жалобы — насморк и/или заложенность носа, зуд, чихание — позволяют в большинстве случаев (до 80%) предположить диагноз АР. К круглогодичным аллергенам относят аллергены домашней пыли (в основном клещи типа Dermatophagoides farinaе и Dermatophagoides pteronyssinus), плесневых грибов, эпидермис животных и птиц (чаще — кошек, собак, причем независимо от того, есть ли дома у пациента питомец); библиотечной пыли, инсектные аллергены, аллергены пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональные аллергены; к сезонным аллергенам — пыльце деревьев (весенний период), луговых (лето) и сорных трав (август-сентябрь), а также плесневых грибов (Cladosporium, Penicillium, Alternaria и другие). У детей с АР часто отмечают мимические движения, темные круги под глазами («аллергические синяки»), горизонтальную полосу на кончике носа от частого зуда и т. п. (табл. 2) [4].

Читайте также:  Как определить аллергический ринит от простуды

В Федеральном руководстве по АР эксперты приводят временные характеристики: «проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией» [6].

В ARIA в зависимости от продолжительности симптомов различают интермиттирующий (или сезонный) (симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующий (или круглогодичный) АР (симптомы беспокоят более 4 дней в неделю или более 4 недель в году); по тяжести течения: легкую — у пациента имеются незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон; среднюю — симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, что приводит к существенному ухудшению качества жизни; тяжелую степень — симптомы настолько выражены, что, если пациент не получает лечения, он не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью); по стадиям течения АР — стадии обострения и ремиссии [10].

В последние годы эксперты рекомендуют всем врачам рассматривать АР не как изолированную патологию, а в контексте его сосуществования с другими аллергическими заболеваниями, а термин «сопутствующие заболевания» заменить на мультиморбидные [2, 4].

Прежде всего, само название документа ARIA подчеркивает исключительную важность АР в формировании БА в будущем. Впервые в 2013 г. коморбидные заболевания выделили четко эксперты в целевом документе по АР у детей (табл. 3) [4].

У взрослых пациентов с АР мультиморбидность рассматривают в контексте четырех основных причин, когда:

1) АР является частью спектра аллергических заболеваний, например, сопровождает БА, атопический дерматит, пищевую аллергию, анафилаксию;
2) имеются анатомические нарушения, связанные с носом, а также конъюнктивит, гайморит, проблемы со средним ухом, глоткой и гортанью;
3) наблюдается нарушение сна, а впоследствии — влияние на концентрацию внимания и поведение;
4) имеется гипертрофия носовых раковин [2].

AР наиболее часто ассоциируется с БА: по разным данным назальные симптомы выявляют у 6–85% таковых пациентов [1, 10]. Кроме того, АР является фактором риска для развития БА, а также влияет на контроль течения этого заболевания. У пациентов с пищевой аллергией АР может сопровождать поллиноз (особенно при оральном аллергическом синдроме), а также эозинофильный эзофагит, который в какой-то степени тоже связывают с пищевой аллергией [2, 4]. Аллергический конъюнктивит встречается у 50–70% пациентов с ринитом [10]. Аллергическое воспаление может вызвать отек слизистой оболочки носа, что приводит к нарушению дренажа слизи и способствует развитию острого и/или хронического синусита. Также на фоне персистирующего воспаления у больных с АР простудные заболевания (в том числе острый риносинусит) протекают более тяжело и дольше [11]. Распространенность риносинусита/назальных полипов при тяжелой БА составляет до 50%, аллергического риноконъюнктивита — 70% [12]. В 1999 г. мы описали два клинических случая у детей в возрасте 11 и 14 лет с диагнозом аспириновой БА, перенесших 10 и 15 полипотомий соответственно [13].

Аллергическое воспаление с сопутствующим отеком слизистой оболочки может способствовать нарушению функции евстахиевой трубы [14]. В одной из больниц более 80% детей с хроническим средним отитом имели сопутствующий ринит [15]. Средний отит редко встречается у взрослых, чаще — в ассоциации с более тяжелым риносинуситом (например, при аспириновой непереносимости, аллергическом грибковом синусите и синдроме Чардж–Стросса) [1, 2].

Дети с АР, по-видимому, имеют большую предрасположенность к аденоидам, чем неатопики [2, 16]. Объем аденоидов увеличивается с возрастом и является максимальным к 5–6 годам, с последующим постепенным уменьшением в возрасте 8–9 лет. Аденоиды у взрослых встречаются редко, их обнаружение может свидетельствовать о базовых новообразованиях или наличии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) [2]. Снижение обоняния является более распространенным и стойким в течение года при АР (особенно персистирующем) и у больных с хроническим полипозным риносинуситом [17]. Многие пациенты с АР испытывают в горле такие симптомы, как раздражение, ощущение затекания слизи и кашель. Желудочно-пищеводный рефлюкс не связан с АР, а пациенты с хроническим риносинуситом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) чаще имеют атопию и БА, чем с хроническим риносинуситом, но без ГЭРБ [18]. Одно из потенциальных объяснений такой связи состоит в том, что коморбидность ГЭРБ и атопических заболеваний является мощным фактором риска для развития хронического риносинусита, считают авторы.

Многие пациенты с АР имеют выраженные трудности с засыпанием, принимают больше снотворных, страдают от обструктивного апноэ, ночных пробуждений, по сравнению со здоровым контролем [1, 2, 10].

У пациентов с АР может быть гипертрофия нижних носовых раковин, что вызывает постоянную заложенность носа и, иногда, чувство давления и головную боль в средней части лица и лба [2].

Клинико-лабораторные данные включают: осмотр ЛОРа, консультацию аллерголога, назначение по показаниям таких исследований, как цитология назальной слизи, рентгенологическое обследование (проводят в том числе с целью дифференциальной диагностики).

Осмотр ЛОР-врача

Назальная эндоскопия позволяет уточнить, есть ли у пациента искривление носовой перегородки (с ним может быть связан плохой ответ на лечение); оценить тяжесть заболевания; исключить осложнения, а также планировать тактику дальнейшего лечения. Акустическая ринометрия, передняя риноманометрия и назальная пикфлоу­метрия являются дополнительными методами (например, для диагностики локального АР).

Цитология назальной слизи

В целом методика цитологии назальной слизи проста, однако в реальной поликлинической практике ее используют редко. Между тем цитологические результаты могут играть важную роль в оптимизации и индивидуализации лечения АР. Для АР характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более.

Аллергологическое обследование

Потенциально причинно-значимые аллергены выявляют по кожным пробам и/или определению в сыворотке крови аллерген-специфических IgE-антител (сIgE). В зависимости от времени появления назальных симптомов и воздействия сезонных (чаще всего это пыльцевые аллергены или плесень), круглогодичных (хоть и не обязательно, это клещи домашней пыли, плесень, тараканы и перхоть животных) и профессиональных аллергенов аллерголог назначает пациенту один из видов аллергологического обследования: кожные пробы и/или in vitro тесты.

Для постановки кожных проб необходимо соблюдать общие требования: в частности, пациент должен быть в устойчивом состоянии, без обострений любых заболеваний, с нормальными показателями гемограммы. Противопоказано назначать кожные пробы пациентам с атопическим дерматитом, экземой, дермографизмом, другими дерматологическими заболеваниями, крапивницей, а также тем, кто принимает антигистаминные препараты (АГП) или иные лекарства, которые влияют на кожную реактивность. По европейским стандартам прик-тесты можно ставить детям с раннего возраста и взрослым. Повторно их назначают через некоторое время, когда меняются клинические проявления и есть подозрение на появление новой аллергии.

Сильными критериями диагностики АР являются положительные результаты кожных проб (диаметр папулы более 5 мм) или повышенный уровень сIgE в сыворотке крови пациента (> 3 класса) в сочетании с назальными симптомами в анамнезе. По данным G. Haahtela et al. из общего числа обследованных пациентов положительные результаты прик-тестов в 80–90% случаев обнаружены у пациентов, страдающих именно АР [19].

Диагностическим критерием для НАР является наличие симптомов ринита при отрицательных результатах аллергологического обследования.

Среди пациентов с АР ложноотрицательные результаты аллергодиагностики могут быть связаны с отсутствием соответствующего причинно-значимого аллергена, его недостаточной дозой в экстракте, одновременным приемом препаратов (при постановке кожных проб) и т. п.

По сравнению с постановкой кожных проб измерение уровней общего и сIgE можно проводить любому пациенту, поскольку на анализы не влияют никакие факторы (прием препаратов, дермографизм, активность заболевания и др.), однако диагностическая ценность определения именно сIgE является более достоверной [14–16]. Это связано с тем, что прогностические значения общего IgE в диагностике аллергических заболеваний остаются спорными. Так, уровень общего IgE может быть повышен при очень многих патологиях, а в случае истинного аллергического заболевания даже быть нормальным. В частности, по данным литературы, в 53–65% случаев причиной его повышения были не IgE-опосредованные заболевания [20].

Таким образом, направлять пациента на исследование только одного уровня общего IgE в сыворотке крови (без определения сIgE), как это практикуют в основном оториноларингологи, не является диагностически оправданным. На первом этапе диагностики оториноларингологи или аллергологи могут назначить пациенту скрининг-тест на выявление наличия аллергии у пациента, например, Фадиатоп (Thermo Fisher Scientific Inc.) или общую респираторную панель (RIDA).

При локальном АР следует расширить изучение локальной продукции IgE в органах-мишенях, что должно помочь разобраться в этом сложном фенотипе аллергического воспаления, считает ряд исследователей, хотя мнения о существовании понятия локального АР расходятся. Хронический полипозный риносинусит также связывают с локальной продукцией IgE (сIgE) в слизистой оболочке носа [21].

Оба метода аллергологического обследования — прик-тесты и лабораторный анализ уровней общего и сIgE — взаимодополняют друг друга. Конкордантность между их результатами составляет 85% и 95% в зависимости от определяемого аллергена, иммуногенности экстракта и используемого метода для определения сIgE [20]. Кроме того, поскольку экстракты аллергенов являются биологическими смесями, содержащими различные белки, гликопротеиды и полисахариды, результаты, полученные при использовании экстрактов аллергенов от разных производителей, могут отличаться.

В любом случае наличие положительных результатов кожных проб и/или сIgE в сыворотке крови является лишь показателем сенсибилизации к определенному аллергену, а при установлении диагноза следует учитывать их клиническую значимость в сочетании прежде всего с данными истории болезни [1–4]. Кроме того, не все выявленные у пациента повышенные показатели сIgE имеют клиническую значимость. Следует помнить также о перекрестной реактивности (например, у пациента с сенсибилизацией к эпителию собаки возможно повышение уровня сIgE к коровьему молоку или при сенсибилизации к пыльце злаковых трав — к пшеничной муке).

В особых случаях (уточнение причинно-значимого аллергена, правильный выбор аллергена для проведения пациенту аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ), особенно в случаях полисенсибилизации) аллерголог направляет пациента на 3-й этап диагностики — молекулярную (компонентную) аллергодиагностику.

Назальный провокационный тест не получил широкого распространения в практике российских врачей. Определение уровней общего и сIgE в назальной слизи также проводят с целью научных исследований.

Элиминационные меры

Во-первых, всем пациентам с АР рекомендуют соблюдать определенные элиминационные меры по исключению/уменьшению контакта с причинно-значимыми аллергенами и ирритантами (клещи домашней пыли, эпидермис животных, табачный дым и т. д.).

Фармакотерапия

Современная фармакотерапия АР включает семь классов препаратов: АГП (в виде таблеток и назальных спреев, например, азеластин, Тизин Аллерджи), интраназальные глюкокортикостероиды (инГКС), в тяжелых случаях — в таблетированной форме, деконгестанты, назальный ипратропия бромид (в РФ недоступен), ингибиторы тучных клеток и антилейкотриеновые препараты (АЛП) [1–4, 22].

Деконгестанты

Назальные сосудосуживающие средства следует использовать только в течение нескольких дней при сильной заложенности носа, поскольку длительное их применение может привести к атрофии слизистой оболочки носа.

Интраназальный натрия кромогликат и солевые растворы

По данным литературы стабилизатор клеточной мембраны является эффективным препаратом в терапии АР, однако необходимость его применения несколько раз в день вызывает неудобства у большинства пациентов.

Назальные солевые растворы обладают в основном очищающим свойством, потенцируют эффекты других лекарств и способствуют снижению их доз. Они хорошо переносятся у большинства детей (78–100%), стоят недорого и оказывают достоверно положительное влияние на качество жизни у детей с АР [23].

Антигистаминные препараты

Различают две группы АГП: седативные, или 1-го поколения (хлорфенирамин, клемастин, дименгидринат, гидроксизин), и неседативные, или 2-го поколения (цетиризин и его активный метаболит — левоцетиризин, лоратадин (его активный метаболит — дезлоратадин), эбастин, фексофенадин).

Из назальных АГП в РФ доступны Аллергодил назальный спрей и Тизин Аллерджи. Согласно рекомендациям ARIA 2017, пациент с сезонным/круглогодичным АР может выбрать, в соответствии со своими предпочтениями, учитывая доступность и стоимость препаратов, инГКС или интраназальный АГП (условная рекомендация) [22].

Напомним: из-за многих побочных действий назначение АГП 1-го поколения (Супрастин, Тавегил, Димедрол и т. п.) детям до 6 лет запрещено в клинической практике стран Евросоюза.

Читайте также:  В нос от аллергического ринита профилактики

Интраназальные кортикостероиды

С промыванием носа хорошо сочетается использование инГКС, основное действие которых направлено на уменьшение воспаления дыхательных путей. По сути инГКС являются терапией первой линии АР средней и тяжелой степени у пациентов с постоянными симптомами, возможно, в сочетании с местными и системными АГП в зависимости от тяжести симптомов [1–4, 23]. Их назначают детям начиная с 2-летнего возраста. Нет доказательств, что есть различия в терапевтической эффективности инГКС в зависимости от различных типов кортикостероидных молекул, а также назального спрея по сравнению с назальным аэрозолем [24].

Назальный стероид — флутиказона пропионат имеет более чем 20-летнюю историю применения в лечении ЛОР-патологий и различных фенотипов ринита [25]. Терапевтическое действие инГКС — мометазона и флутиказона начинается в первый же день от начала терапии. Кроме того, препараты данной группы улучшают течение коморбидной БА [1–3, 24], а флутиказона фуроат и мометазон эффективны даже при аллергическом конъюнктивите [26]. В целом переносимость инГКС хорошая. Следует отдавать предпочтение флутиказону пропионату, мометазону и флутиказону фуроату, поскольку, в отличие от беклометазона, они не влияют на показатели роста у детей даже после года терапии (возможно, это связано с их более низкой (0,5%) системной биодоступностью) [4].

Из серьезных побочных действий инГКС описаны перфорация носовой перегородки и носовые кровотечения (чаще всего это имеет место при использовании высоких доз инГКС). Если носовое кровотечение ограничивается прожилками крови в слизи, продолжение лечения инГКС может быть безопасным. По данным Кохрановского обзора низкие дозы инГКС демонстрируют даже сходную терапевтическую эффективность и, соответственно, меньше побочных действий [24].

Cравнительная эффективность между различными группами препаратов имеет недостаточную доказательную базу. Например, когда сравнивают АГП 2-го поколения с инГКС, одни считают их эквивалентными, другие — нет [22]. В последней версии ARIA пациентам с сезонным и круглогодичным АР эксперты предлагают назначать либо комбинацию инГКС с интраназальным АГП или только один инГКС (условная рекомендация) в зависимости от стоимости и доступности лечения [24]. В начале лечения сезонного АР (

первые 2 недели) комбинированная терапия может действовать быстрее, чем монотерапия.

Системные глюкокортикостероиды

Несколько исследований по системной кортикостероидной терапии были проведены у взрослых. У взрослых ежедневная доза 7,5 мг преднизолона оказалась эффективной, а 30 мг была связана с системными побочными эффектами [1–4]. Для детей дошкольного возраста доза 10–15 мг перорального преднизолона в день в течение 3–7 дней может быть достаточной [4].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Американские эксперты рекомендуют в качестве 1-й линии терапии АР назначать АГП, а АЛП (монтелукаст) — у пациентов с АР и сопутствующей БА (особенно индуцированной физической нагрузкой и/или непереносимостью НПВС). Выбор между АГП и антилейкотриеновым средством в основном будет зависеть от предпочтений пациента и стоимости конкретных препаратов [24].

Другие методы терапии

Некоторые больные с ринитом могут нуждаться в антибиотикотерапии, из которых лучше назначить амоксициллин или макролид (осторожно при одновременном назначении с эуфиллином). При обнаружении в цитологии назальной слизи повышенного количества нейтрофилов чаще всего назначают кларитромицин (из-за его противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств), хотя в программе АRIA такая рекомендация отсутствует. Он может быть полезен также в качестве альтернативного препарата для лечения глюкокортикостероид-резистентных пациентов.

У пациентов с плохо контролируемым течением средней и тяжелой формы БА в сочетании с АР оправдано назначение омализумаба независимо от уровня общего IgE [1–3, 10, 22].

  1. Hellings P., Klimek L., Cingi C. et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2017, May 5. DOI: 10.1111/all.13200.
  2. Cingi C., Gevaert P., Mösges R. et al. Multi-morbidities of allergic rhinitis in adults: European Academy of Allergy and Clinical Immunology Task Force Report // Clin Transl Allergy. 2017; 7: 17.
  3. Colás C., Brosa M., Antón E. et al. Estimate of the total costs of allergic rhinitis in specialized care based on real-world data: the FERIN Study // Allergy. 2017; 72: 959–966.
  4. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L. et al. Paediatric rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2013; 68: 1102–1116.
  5. Hamizan A., Rimmer J., Alvarado R. et al. Positive allergen reaction in allergic and nonallergic rhinitis: a systematic review // Int Forum Allergy Rhinol. 2017; XX: 1–10.
  6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. М., 2013. С. 19.
  7. Gould H., Ramadani F. IgE responses in mouse and man and the persistence of IgE memory // Trends Immunol. 2015; 36: 40–48.
  8. Powe D., Bonnin A., Jones N. «Entopy»: local allergy paradigm // Clin Exp Allergy. 2010; 40: 987–997.
  9. Henriksen L., Simonsen J., Haerskjold A., Linder M., Kieler H., Thomsen S., Stensballe L. Incidence rates of atopic dermatitis, asthma, and allergic rhinoconjunctivitis in Danish and Swedish children // J Allergy Clin Immunol. 2015; 136: 360–66.
  10. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2) LEN and AllerGen) // Allergy. 2008; 63 (Suppl 86): 8–160.
  11. Katelaris C., Linneberg A., Magnan A., Thomas W., Wardlaw A. J, Wark P. Developments in the field of allergy in 2010 through the eyes of clinical and experimental allergy // Clin Exp Allergy. 2011; 41: 1690–1710.
  12. Fokkens W., Lund V., Mullol J. et al. European Position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 // Rhinol. Suppl. 2012; 23: 3.
  13. Балаболкин И. И., Мачарадзе Д. Ш. Аспириновая бронхиальная астма у детей // Аллергология. 1999. № 4. С. 29–31.
  14. Umapathy D., Alles R., Scadding G. A community based questionnaire study on the association between symptoms suggestive of otitis media with effusion, rhinitis and asthma in primary school children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71: 705–712.
  15. Parikh A., Alles R., Hawk L., Pringle M., Darby Y., Scadding G. K. Treatment of allergic rhinitis and its impact in children with chronic otitis media with effusion // J Audiol Med. 2000; 9: 104–117.
  16. Huang S.-W., Giannoni C. The risk of adenoid hypertrophy in children with allergic rhinitis // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 87: 350–355.
  17. Fonteyn S., Huart C., Deggouj N. et al. Non-sinonasal-related olfactory dysfunction: a cohort of 496 patients // Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2014; 131: 87–91.
  18. Mahdavinia M., Bishehsari F., Hayat W. et al. Prevalence of allergic rhinitis and asthma in patients with chronic rhinosinusitis and gastroesophageal reflux disease // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016; 117: 158–162.
  19. Haahtela G., Burbach C., Bachert C. et al. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing // Clin Exp Allergy. 2014; 44: 407–16.
  20. Мачарадзе Д. Ш. Современные клинические аспекты оценки уровней общего и специфических IgE // Педиатрия. 2017; 96 (2): 121–127.
  21. Hamizan A., Rimmer J., Alvarado R. et al. Positive allergen reaction in allergic and nonallergic rhinitis: a systematic review // Int Forum Allergy Rhinol. 2017; 20: 1–10.
  22. Wallace D., Dykewicz M. Comparing the evidence in allergic rhinitis guidelines // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017; 17: 286–294.
  23. Gutiérrez-Сardona N. et al. The acceptability and tolerability of nasal douching in children with allergic rhinitis: a systematic review // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017; 98: 126–135.
  24. Chong L., Head K., Hopkins C. et al. // Cochrane Database Syst Rev. 2016, Apr 26; 4: CD011993.
  25. Meltzer E., Orgel H., Rogenes P., Field E. Nasal cytology in patients with allergic rhinitis: effects of intranasal fluticasone propionate // J Allergy Clin Immunol. 1994; 94: 708–715.
  26. Vasar M., Houle P., Douglass J. et al. Fluticasone furoate nasal spray: effective monotherapy for symptoms of perennial allergic rhinitis in adults/adolescents // Allergy Asthma Proc. 2008; 29: 313–321.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

ФГАОУ ВО РУДН Минобрнауки РФ, Москва

источник

Версия для печати Пред. тема | След. тема
Автор Сообщение
пафнутий
Не в сети
Участник

Зарегистрирован: 26 июл 2007, 03:18
Сообщения: 37
Откуда: город

Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 05 апр 2008, 06:01
Сообщения: 10
Откуда: Восточно-Казахстанская область г.Риддер

Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 10 июл 2008, 12:31
Сообщения: 11
Откуда: г.Новошахтинск Ростовской обл.

Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 05 апр 2008, 06:01
Сообщения: 10
Откуда: Восточно-Казахстанская область г.Риддер

Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 04 май 2005, 07:53
Сообщения: 538
Откуда: г. Советск Калининградской области

Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 05 апр 2008, 06:01
Сообщения: 10
Откуда: Восточно-Казахстанская область г.Риддер

ну методичка это громко сказано! так, рекомендации для больного и его родителей-

Как себя вести, если у вас поллиноз.

Следует как можно меньше контактировать с виновными аллергенами
Что следует делать:
1. закрывать окна на ночь или завешивать оконные проемы мокрой тканью
2. свести к минимуму активную физическую деятельность на улице (бег, интенсивная зарядка и др) в период обострения поллиноза, особенно в утренние часы.
3. стараться не выходить из дома в ветреные сухие солнечные дни в сезон цветения
4. брать отпуск в период наиболее интенсивного цветения и уезжать в те регионы, где цветение заведомо закончилось ( например, на море)
5. держать во время поездок на автомобиле окна закрытыми, следить за состоянием автомобильного салонного фильтра, и чаще его менять.
6. избегать употребления спиртного в период цветения- алкоголь способствует усугубления симптомов поллиноза.
7. принимать душ и мыть голову после контакта с большим количеством пыльцы, тщательно мойте руки и промывайте глаза, нос теплой водой после каждого возвращения с улицы домой.
8. носите обычные или солнцезащитные очки- они частично защитят ваши глаза от пыльцы
9. если вы работаете на приусадебном участке- надевайте перчатки и лдежду, закрывающую руки и ноги.
10. строго придерживайтесь рекомендаций врача
11. всегда имейте с собой медикаменты, которые вам помогают.
12. ведите гипоаллергенный образ жизни (чистое жилище, избирательное питание и т.д)
13. в семьях, в которых родители или другие близкие родственники болеют поллинозом, детям необходимо проводить профилактику аллергических заболеваний- гипоаллергенный образ жизни.

1. не косите не переносите траву и подолгу не находитесь в местах, где ее косят,
не контактируйте с плесенью
2. не собирайте граблями опавшие листья
3. не вывешивайте для сушки на открытом воздухе белье и одежду
4. не занимайтесь слишком активно физической деятельностью на улице в дни, когда в
воздухе содержится особенно много пыльцы
5. не выезжайте на природу в период в период обострения поллиноза- в черте города
содержание пыльцы всегда ниже
6. если причиной вашего заболевания является амброзия- избегайте разведения дома
хризантем, георгинов, маргариток, цинний, герани.
7. не высаживайте вокруг своего дома те растения и деревья, к которым у вас точно есть
повышенная чувствительность
8. в период обострения избегайте употребления в пищу продуктов, которые могут
усилить проявление поллиноза
9. вне сезона обострения не употребляйте продукты, на которые отмечаются, и с
осторожностью употребляйте продукты, на которые возможны аллергические реакции,-
помните о перекрестной аллергии- орехи, семечки, растительное масло, халва, яблоки идр.
10. при наличии температуры в период обострения поллиноза е принимайте
бесконтрольно антибактериальные препараты- необходимость их приема
должен определить врач.
11. в весеннее- осенний период не ходите босиком, не надевайте яркую
одежду, ограниченно пользуйтесь парфюмерной продукцией,
остерегайтесь укусов пчел, ос, шмелей
12. не применяйте фитопрепараты для лечения сопутствующих заболеваний. Помните что
на них у вас может развиться перекрестная аллергическая реакция.
13. не употребляйте медикаменты, косметические средства, парфюмерную продукцию,
продукты питания без этикеток ( без четкого знания состава)- внимательно изучайте
состав покупаемых товаров этих групп.
14. находясь за рулем или выполняя работу, требующую повышенного внимания,
не применяйте противоаллергические препараты с седативным эффектом (димедрол,
пипольфен, тавегил, супрастин, кетотифен, и др.) внимательно читайте вкладыши
к медикаментам.
15. не стирать нательное и постельное белье в автоматических стиральных машинах,
а для стирки использовать хозяйственное мыло или гипоаллергенные порошки

источник