Смирнов Николай Александрович — главный врач клиники Фэнтези, педиатр, аллерголог-иммунолог, кандидат медицинских наук. Врач высшей категории. Специалист по вакцинации. В диагностике и лечении руководствуется принципами доказательной медицины. Член Европейского общества аллергологии и клинической иммунологии. Стажировка в медицинском центре Шнайдер (Израиль).
Засеева Тамара Юрьевна — детский отоларинголог. Член Европейского Ринологического общества. Опыт работы в ведущих государственных и частных медицинских центрах. Диагностика и лечение по принципам доказательной медицины. Хирургическое и консервативное лечение заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки (включая удаление аденоидов и миндалин).
Некрасова Наталия Алексеевна — детский отоларинголог. Диагностика и лечение детских лор-патологий. Диагностическая эндоскопия полости носа, носоглотки, гортани. Оперативное лечение аденоидов. Доктор диагностирует и лечит по принципам доказательной медицины. Использует только те методы, которые доказали свою эффективность.
источник
2. Аллергический ринит: этиология, клиника, диагностика, дополнительные методы исследования, лечение. Аллергический ринит
Аллергический ринит — это заболевание слизистой оболочки носа. Вызывается аллергенами и характеризуется развитием воспаления, для которого характерны следующие симптомы:
Нарушение носового дыхания;
Ринорея – обильное выделение слизи из носа.
Причины возникновения и течение болезни. Существует сезонный ринит, вызываемый пыльцой различных растений, и круглогодичный ринит – возникающий от бытовых аллергенов. По продолжительности проявления симптомов заболевания выделяют:
Интермиттирующий аллергический ринит. Длительность проявления симптомов составляет менее 4 дней в течение недели или менее 4 недель на протяжении года;
Персистирующий аллергический ринит. Длительность – более чем 4 дня в неделю и не менее 4 недель в год.
Пусковой фактор в развитии аллергического ринита – различные аллергены. Это может быть: слюна и перхоть животных, клещи домашней пыли, пыльца растений, плесневые грибы и др. Большую роль в развитии этого заболевания играет наследственность. Аллергены, попадая в полость носа, частично оседают на мерцательном эпителии и сенсибилизируют (повышают чувствительность) к воздействию раздражителей организма. Повторно попав на сенсибилизированную слизистую, аллерген вызывает IgЕ – зависимую (иммуноглобулин — зависимую) реакцию. При аллергическом рините характерна воспалительная инфильтрация слизистой носа различными клетками.
Одна из основных особенностей аллергического ринита – неспецифическая назальная гиперреактивность (повышенный ответ на раздражители неаллергической природы). Наблюдается «минимальное персистирующее воспаление» – сохранение воспаления слизистой носовой полости даже при отсутствии симптомов заболевания. Клиническая картина. Основные жалобы при этом заболевании: чихание, заложенность носа и выделения из носа. От того, какие преобладают симптомы, выделяют два варианта течения заболевания: экссудативный и обструктивный. Диагностика. Для диагностики аллергического ринита необходимо выполнить комплекс клинических и лабораторных исследований. Большое значение имеет анализ жалоб пациента, применение общих и местных методов исследования. При осмотре наблюдаются характерные изменения: отек слизистой разной степени выраженности, слизистая оболочка бледная, иногда имеет синюшный оттенок, имеется водянистое или пенистое отделяемое. Для экссудативного варианта течения заболевания характерно наличие экссудата (жидкости, которая образуется при воспалении) серозного характера и диагностируется аллергический риносинусит. Иногда в среднем носовом ходе обнаруживают полипы или полипозные изменения переднего конца средней раковины. При диагностике аллергии проводятся тесты по определению специфических IgЕ (иммуноглобулинов Е) в сыворотке крови. Для этой цели используются аллергосорбентные (RAST) и радиоиммунносорбентные (PRIST) тесты. Такое тестирование проводиться в случае назначения специфической иммунотерапии или если не удается верифицировать (определить) аллерген. Для диагностики используется метод мазков-отпечатков со слизистой полости носа. Наличие скоплений эозинофилов, бокаловидных и тучных клеток подтверждает наличие аллергического процесса. Лечение. Лечение включает:
Специфическую иммунотерапию т.е. лечение постепенно возрастающими дозами аллергена, вводимых подкожно;
Фармакотерапию – лечение антигистаминными препаратами трех поколений, из которых третье – наиболее эффективное (фексофенадин, азеластин), и глюкокортикостероидами (беклометазон, мометазон, флутиказон, гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон).
Прогноз. Своевременное и адекватное состоянию лечение обеспечивает благоприятный прогноз.
источник
Цель любого воспалительного процесса — не допустить распространения в организме опасных для него веществ и существ, уничтожить «врага» и очистить «поле сражения», чтобы создать условия для скорейшего восстановления тканей. Отсюда и типичные воспалительные реакции — отек, покраснение, повышение температуры, обильные выделения. Все они — следствия активных действий со стороны внутренних «стражей» организма — в первую очередь, клеток его главной защитной системы (иммунной).
Но бывает так, что реакция организма неадекватна опасности, и борьба с «врагом» (который и не враг вовсе) сама становится разрушительной и превращается в болезнь. Примером подобной чрезмерной или извращенной реакции на достаточно «безобидный» раздражитель служит аллергия (происходит от сочетания двух греческих терминов — «allos» —«другой» и «ergon» —«действие»).
Очень распространенным заболеванием этого типа является аллергический ринит (дословно — «воспаление носа») или аллергический насморк.
Аллергический ринит — это самый настоящий насморк. Его симптомы очень яркие:
- заложенный нос, мешающий нормальному носовому дыханию;
- отек слизистой носа;
- частое чихание;
- обильные выделения из носа (водянистые, слизистые);
- возможно покраснение глаз, зуд, слезотечение;
- раздражение кожи под носом;
- першение и зуд в горле, кашель;
- в тяжелых случаях присоединяются общие симптомы — вялость, слабость, нарушения сна, аппетита, присоединение инфекций и др.
Как и вызванный иными причинами, аллергический насморк может доставлять легкий дискомфорт, а может очень сильно мешать ребенку, вплоть до возникновения серьезных проблем с дыханием, требующих экстренной помощи. Длительность присутствия неприятных симптомов тоже варьирует: от нескольких часов и дней для острого ринита до нескольких месяцев и более в случае персистирующего (сезонного или круглогодичного хронического).
Причины аллергического ринита у детей всегда внутренние, а пусковые факторы (аллергены) — внешние. Потому, что одни и те же раздражители у одних детей вызывают бурную воспалительную реакцию, у других — эта реакция выражена значительно слабее, а большинство на них не отреагирует никак, разве что чиханием избавится от слишком большого количества веществ, попавших в нос. Но игнорировать эти внешние факторы нельзя, так как для людей с повышенной к ним чувствительностью справедлив принцип — «осведомлен — значит, вооружен». Знание аллергенов «в лицо» и избегание контакта с ними для таких людей становится очень действенным фактором самопомощи.
Список претендентов, способных побудить организм на гиперреакцию немедленного типа очень обширен:
- растительная пыльца;
- косметика и бытовая химия;
- домашняя и книжная пыль (клещи, споры грибов и пр.);
- шерсть и белок слюны кошки и других животных;
- сухие корма для животных и рыб;
- пух, перо, шерсть в составе одеял, подушек;
- некоторые пищевые продукты и т.д.
Определиться с конкретным аллергеном помогают специальные пробы.
Но, снова подчеркнем, причина аллергии — внутренняя. Поэтому избегание того или иного опасного вещества или существа не решает проблему, а лишь временно «отодвигает» ее в сторону. Давно подмечено, что, если прекращен контакт с конкретным аллергеном, организм способен найти ему «замену» и еще более активно отреагировать уже на новое вещество.
Каковы же внутренние причины? Почему организм тратит столько сил и «средств» на защиту от «противника», не представляющего реальной опасности?
- Генетическая предрасположенность? Да.
- Недостаточное и/или неправильное формирование и обучение клеток иммунной системы? Да.
- Недостаток или избыток тех или иных веществ (или их предшественников), задействованных в иммунных реакциях. Да.
Но… Помимо перечисленных причин, у которых есть свои причины и т.д., существуют еще и условия, которые помогают этим причинам реализоваться. Если «причины причин» пока еще остаются под большим вопросом (скорее, учеными внесена ясность в механизмы их воплощения), то с условиями более понятно. Например, нарушению формирования и работы иммунной системы способствуют:
- Внутриутробные инфекции, интоксикации и пр.
- Травмы и болезни в грудном возрасте.
- Искусственное вскармливание и неправильный (с точки зрения качества, количества и сроков начала) прикорм.
- Неправильное (с точки зрения индивидуальных особенностей ребенка) питание и режим дня.
- Прием лекарственных препаратов.
Не стоит сбрасывать со счетов и психологические факторы.
Болезнь — как проявление дисгармонии на уровне тела, имеет не только материальные причины. Немалый вклад в нарушение взаимосвязей между органами и системами организма вносит дисгармония на уровне психики. Применительно к аллергии можно сказать, что свойственная ей неадекватная реакция организма на внешний фактор служит отражением внутреннего конфликта — невозможности или нежелания принять что-то в самом себе или в жизни. Для маленьких детей к созданию такого конфликта чаще всего причастны взрослые. Для более старших детей на первый план выходят уже их собственные реакции и переживания.
Опыт многих пациентов говорит в пользу действенности психосоматического подхода в лечении аллергий, в том числе, аллергического ринита.
Поскольку аллергический ринит многофакторное заболевание, и лечение его тоже должно быть комплексным. В тяжелых случаях, конечно, на первый план выходят методы симптоматической терапии (снятие отека, восстановление носового дыхания, снижение интенсивности аллергической реакции и др.) и прекращение контакта с аллергеном. Но, важно не забывать о том, что все эти меры временны и не действуют на основные причины недуга (и условия для их проявления). Более того, сильнодействующие лекарственные препараты, рекомендованные для быстрого снятия симптомов (например, гормональные препараты), сами в долгосрочной перспективе часто становятся причинами усугубления нарушений в работе органов и систем.
Поэтому, даже если сильнодействующая симптоматическая лекарственная терапия является жизненно необходимой, ее важно дополнить (после купирования острого состояния) методами лечения, направленными на создание «здоровых» условий в организме и восстановление его гармоничной работы.
Особенно важен целостный подход в лечении болезни, имеющей хронический характер, с частыми обострениями, вызываемыми, к тому же, различными внешними агентами.
У целостного подхода всегда есть две составляющие. Одна зависит от врача, другая — от пациента (в нашем случае, еще и от родителей ребенка).
Задача врача — помочь организму ребенка устранить препятствия и восстановить гармонию. Задача родителей — создать условия, которые не просто помогут случиться терапевтическому эффекту, но и смогут его закрепить.
К методам целостного, индивидуального лечения детей относятся: классическая и резонансная гомеопатия, иглорефлексотерапия, фитотерапия. Все они представлены в клинике доктора Загера в Москве (в клинике также есть ЛОР-отделение).
Врачи клиники также помогут родителем в выборе оптимальных для восстановления ребенка диеты, режима питания, режима дня, физических упражнений. Возможна консультация детского психолога.
Гомеопатия относится к целостным методам лечения детей с аллергическим ринитом. Подобранный на основе индивидуальных психологических и физических характеристик и реакций ребенка гомеопатический препарат действует на ребенка, а не на симптомы болезни. Т.е., работает напрямую с внутренними причинами сбоев в его организме.
Гомеопатия, при необходимости, сочетается с методами симптоматической лекарственной терапии и может использоваться как в острой фазе заболевания, так и в период ремиссии.
источник
Ринит у детей – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся развитием локальных воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа. Ринит у детей проявляется заложенностью носа и затруднением носового дыхания, выделениями из носовых ходов, чиханием, потерей обоняния, чувством давления в области носа, головными болями. Диагностика ринита у детей подразумевает осмотр ребенка отоларингологом или аллергологом, переднюю риноскопию, лабораторные (цитологические, вирусологические, бактериологические) анализы мазка из полости носа. Терапия ринита у детей включает удаление слизи, закапывание сосудосуживающих растворов, ингаляции, физиотерапию.
Ринит у детей – острое или хроническое воспалительное заболевание полости носа, приводящее к нарушению свободного носового дыхания. Ринит является доминирующей патологией ЛОР-органов, составляя 28–30% среди всех заболеваний верхних дыхательных путей у детей. У детей дошкольного возраста в год насчитывается от 4 до 9 эпизодов ринита. Частая или хроническая заболеваемость ринитом негативно влияет на психомоторное развитие ребенка и успешность обучения, повышает риск развития среднего отита, синусита, бронхиальной астмы, пневмонии и других осложнений. Учитывая степень распространенности и медико-социальной значимости воспалительных заболеваний полости носа в детском возрасте, решение этой проблемы находится в фокусе повышенного внимания различных дисциплин: педиатрии, детской отоларингологии, аллергологии, пульмонологии.
Ринит у детей может являться как самостоятельной патологией вирусного, бактериального или аллергического генеза, таки и одним из проявлений различных инфекций (гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции, кори, коклюша, скарлатины, дифтерии, менингококковой инфекции и др.).
Ринит у детей вызывается преимущественно кокковой флорой (стрептококком, пневмококком, стафилококком, палочкой Фридлендера) или фильтрующимися вирусами (гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусами, риновирусами, вирусами Коксаки и ECHO, респираторно-синцитиальными вирусами). Реже развитие ринита у детей бывает связано с атипичными (микоплазмой, хламидиями, легионеллами) и специфическими бактериальными микроорганизмами (возбудителями гонореи, туберкулеза), грибками.
Слизистая оболочка полости носа является первым и важнейшим барьером, преграждающим проникновение микроорганизмов в респираторный тракт. В норме бактерии и вирусы адсорбируются слизью, выделяемой секреторными клетками слизистой оболочки носа, а затем удаляются с помощью мерцательного эпителия. Изменения окружающей среды (холодный или сухой воздух, запыленность, раздражающие запахи, общее переохлаждение) обусловливают несостоятельность защитных функций слизистой оболочки. Нарушение местной защиты приводит к проникновению вируса в клетки слизистой оболочки, освобождению его нуклеиновых кислот от белковых оболочек, внутриклеточному созреванию и размножению с последующим выходом из гибнущей клетки. На следующем этапе происходит присоединение бактериальной флоры.
При хроническом рините у детей развиваются стойкая инфильтрация и дегенерация слизистой оболочки, а при длительном течении – ее гипертрофия или атрофия. Предрасполагающими факторами, снижающими защитные функции слизистой оболочки носа и обусловливающими развитие ринита у детей, могут выступать аденоиды, тонзиллит, латентно протекающий синусит, инородное тело полости носа, экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы, вакцинация и др.
Аллергический ринит у детей является IgE-опосредованным воспалением, вызванным воздействием различных аллергенов (животных, пылевых, пыльцевых, пищевых и пр.). Развитию вазомоторного ринита у детей способствует искривление носовой перегородки, полипы полости носа, аденоиды, длительное применение сосудосуживающих капель в нос и др. факторы, на фоне которых развивается расстройство нейровегетативной и эндокринной регуляции, сосудистый невроз и микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке носа.
Ринит у детей различается по форме (острая или хроническая), этиологии (инфекционный, аллергический, травматический), течению (сезонное, приступообразное, постоянное). Развитие острого ринита у детей проходит три стадии:
- стадию раздражения – характеризуется заложенностью носа, сухостью, отеком и гиперемией слизистой оболочки;
- серозную – сопровождается резким нарушением проходимости носовых ходов, обильной ринореей, слезотеченим, чиханьем, признаками конъюнктивита;
- стадию слизисто-гнойных выделений – характеризуется сгущением и постепенным уменьшением слизисто-гнойных выделений.
Отдельными видами хронического ринита у детей служат:
- простой катаральный
- гипертрофический (сосудистая (кавернозная), отечная, фиброзная, полипозная и смешанная формы; диффузный и ограниченный варианты)
- атрофический (простой, озена (зловонный насморк)
- вазомоторный (аллергическая и нейровегетативная формы)
- аллергический
Наиболее тяжело острый ринит протекает у новорожденных (особенно недоношенных) и грудных детей, что связано с преобладанием общих симптомов и частыми осложнениями. Узость носовых ходов и малый вертикальный размер носовой полости приводит к тому, что даже при небольшом набухании слизистой носа носовое дыхание резко затрудняется или прекращается. При рините у грудных детей отмечается «летучее» дыхание – ребенок дышит поверхностно и часто. Резко затрудняется или становится невозможным сосание, нарушается сон, возникает беспокойство, повышается температура тела.
Вынужденное ротовое дыхание приводит к заглатыванию воздуха (аэрофагии); на этом фоне присоединяются диспепсические расстройства (рвота, жидкий стул), ребенок теряет массу тела. При длительном и выраженном затруднении дыхания развивается гипоксия, что вызывает замедление психомоторного развития. Значительное сужение носовых ходов заставляет ребенка откидывать голову назад, чтобы облегчить дыхание – возникает так называемый ложный опистотонус, характеризующийся напряжением большого родничка, судорогами.
Вследствие склонности грудных детей к генерализации любого воспаления, острый ринит у них может сопровождаться фарингитом (ринофарингит), осложняться стоматитом, отитом, этмоидитом, дерматитом преддверия носа, заглоточным абсцессом, дакриоциститом, трахеобронхитом и бронхопневмонией.
У детей старшего возраста острый ринит развивается быстро. Вначале появляется ощущение щекотания, жжения и царапания в полости носа. Дальнейшее развитие заболевания характеризуется заложенностью носа, обильными слизистыми выделениями, чиханием, слезотечением, понижением обоняния, чувством давления в области переносицы, головной болью. Постоянное истечение слизи раздражает кожу преддверия носа и верхней губы, сопровождаясь покраснением и образованием болезненных трещин.
Нарушение дренажа полости носа при рините способствует присоединению бактериальной флоры и изменению характера слизистого отделяемого – оно становится мутным, желтовато-зеленоватым. Вместе с этим происходит улучшение состояния детей: стихание общих симптомов, уменьшение количества отделяемого, улучшение носового дыхания. Все проявления острого ринита у детей обычно стихают к 7-8 дню.
Простой хронический катаральный ринит у детей по своим проявлениям близок к острой форме, однако протекает с менее резко выраженной симптоматикой. Отмечаются постоянные слизистые или слизисто-гнойные выделения, периодическое нарушение носового дыхания, попеременное закладывание то одной, то другой половины носа. При затекании слизи в носоглотку у ребенка возникает навязчивый кашель или рвота.
Хронический гипертрофический ринит у детей сопровождается постоянным и резко выраженным затруднением носового дыхания, головной болью, снижением слуха и обоняния, нарушением голоса вследствие закрытой ринолалии, повышенной утомляемостью, снижением успеваемости ребенка в школе.
Вазомоторный ринит обычно встречается у детей школьного возраста и протекает с периодическим нарушением носового дыхания, обильной ринореей, приступами чихания, слезотечения. Для данной формы ринита у детей характерны парестезии, повышенная потливость, покраснение лица, тахикардия, приступообразные головные боли. Обычно приступы насморка провоцируются нервным напряжением, колебаниями температуры и другими раздражителями.
Атрофический ринит у детей встречается сравнительно нечасто и обычно протекает в форме озены, или зловонного насморка. Типичным признаком озены служит наличие в носу грубых корок, издающих специфический, крайне неприятный запах. Вследствие аносмии сами больные не ощущают исходящего от себя дурного запаха. Среди прочих симптомов атрофического ринита имеют место мучительная сухость в носу, нарушение носового дыхания, наличие трудно отсмаркиваемых вязких выделений, носовые кровотечения. Вследствие атрофии костных стенок полости носа может отмечаться деформация наружного носа с уплощением и западением костной части спинки («утиный нос»).
Течение, диагностика и лечение аллергического ринита у детей подробно рассмотрены в соответствующей статье.
Первичная диагностика ринита у детей проводится педиатром; для определения формы насморка и лечебной тактики необходима консультация детского отоларинголога. Диагноз ринита ставится на основании анамнеза, жалоб ребенка или родителей, эпидемиологических данных, результатов инструментального и лабораторного обследования. При аллергическом рините дети должны быть обследованы аллергологом-иммунологом.
Для проведения дифференциальной диагностики и выбора этиотропного лечения наибольшее значение имеют результаты риноскопии ребенку; данные цитологического, вирусологического или бактериологического исследования мазка из носа; иммунологические анализы крови. При эндоскопии полости носа обычно выявляется сужение носовых ходов, застойное кровенаполнение и отек слизистой оболочки преимущественно в области нижних носовых раковин.
Для исключения риносинусита может потребоваться рентгенография придаточных пазух; для исключения ринофарингита – фарингоскопия. При необходимости осуществляется эндоскопическая биопсия и гистологическое исследование биоптата слизистой носа.
При остром рините у детей показано, главным образом, симптоматическое лечение. Проводится туалет полости носа (отсасывание слизи у грудничков, размягчение и удаление корок), ирригационная терапия (промывание полости носа изотоническим раствором), эндоназальная инстилляция сосудосуживающих и противовирусных препаратов, орошение (пульверизация) полости носа антисептиками, ингаляции. Хорошим эффектом при рините у детей обладает отвлекающая терапия (постановка банок, горчичников, проведение горчичных ножных ванн).
По показаниям назначаются жаропонижающие, антигистаминные, иммунокорригирующие, противовирусные или антибактериальные препараты местного и общего действия. Из методов физиотерапии при рините у детей используются ОКУФ-терапия, УВЧ, эндоназальный электрофорез, ультрафонофорез, парафинолечение. Лечение инфекционных и аллергических ринитов у детей может проводиться с помощью гомеопатической медицины. В этом случае подбор препаратов и их дозировки осуществляет детский гомеопат.
При лечении хронического ринита у детей, в первую очередь, необходимо устранить причину заболевания, в связи с чем ребенку может потребоваться проведение операции на структурах полости носа и глотки (аденотомии, подслизистой резекции перегородки, ультразвуковой дезинтеграции, криодеструкции гипертрофированной слизистой оболочки носовых раковин, подслизистой вазотомии, конхотомии, резекции носовых раковин, септопластики и др.). При вазомоторном рините у детей показаны внутриносовые блокады с гидрокортизоном, новокаином; специфическая гипосенсибилизация, магнитотерапия, ИРТ, лазеро- и электроакупунктура.
Исходом ринита у детей может являться выздоровление, частые рецидивы (при вирусных и аллергических формах), развитие осложнений со стороны ЛОР-органов и дыхательных путей. Лечение ринита у детей не должно осуществляться бесконтрольно, поскольку длительное или необоснованное применение препаратов может вызывать развитие атрофического процесса, аллергической реакции, пареза носовых сосудов, «медикаментозного» насморка.
Профилактика ринита у детей включает комплекс мер, предусматривающих исключение влияния вредных факторов, своевременное лечение сопутствующих инфекций и ЛОР-патологии, проведение закаливающих процедур и общеукрепляющей гимнастики, полноценное витаминизированное питание, поддержание оптимального климата в помещении.
источник
Аллергический ринит или аллергический риносинусит — состояние, которое проявляется заложенностью носа, ринореей (отделяемым из носа), чиханием. Другие распространенные симптомы — кашель из-за постназального затекания слизи, усталость и раздражительность, зуд глаз, носа и нёба.
- Чихание
- Заложенность, щекотание, зуд носа
- Ринорея в совокупности с кашлем от постназального затекания слизи
- Усталость и раздражительность
Некоторые пациенты жалуются на зуд глаз, в области нёба и внутри уха, а при сопутствующем аллергическом конъюнктивите — на сильный зуд и чувство жжения в обоих глазах. Маленькие дети часто при невозможности дышать носом производят фыркающие звуки, кашляют и «прочищают горло», а при зуде и щекотании нёба производят щелкающие звуки, пытаясь почесать нёбо кончиком языка.
Одно из наиболее важных последствий нелеченого аллергического ринита — нарушение сна, усталость и общее недомогание, хотя пациенты редко сообщают об этих симптомах напрямую. Аллергический ринит связан с множеством когнитивных проблем у детей и подростков, в том числе с низкими показателями успеваемости, плохой концентрацией внимания, снижением физической активности и низкой самооценкой. У взрослых аллергический ринит связан с тревожностью, депрессией, снижением академической успеваемости и производительности труда (ниже, чем у пациентов с астмой), нарушением половой активности и более низким показателем качества жизни.
Аллергический ринит — распространенное заболевание. Его частота в России составляет 18–38%, причем подъем заболевания приходится на возраст после пяти лет. В США 10–30% детей младшего школьного возраста страдают аллергическим ринитом. Дети в городах и промышленных районах болеют чаще, чем живущие в сельской местности.
Фактор риска — использование антибиотиков в раннем возрасте. Чаще болеют мальчики. Вероятность возникновения аллергического ринита повышается при наличии атопии у родственников (генетической, наследственной предрасположенности к аллергическим реакциям), а также при воздействии табачного дыма или бытовых аллергенов, вроде клещей домашней пыли.
Аллергический ринит может возникать в связи с другими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопическая экзема, астма, острый или хронический синусит.
К врачу нужно обратиться, если у ребенка насморк более двух недель (заложенность, ринорея), сильные приступы чихания, кашель больше месяца, который усиливается ночью, приводит к ночным пробуждениям и нарушению ночного сна, насморк в сочетании со слезотечением, зудом в глазах. И если эти жалобы носят сезонный характер и повторяются примерно в одно и то же время в году.
Обычно диагноз ставится на основании жалоб пациента, оценки факторов риска, данных семейного анамнеза и осмотра. Можно проводить кожные аллергологические пробы (например, на чувствительность к аэроаллергенам), но это не является необходимым для первичной диагностики. Также не являются необходимыми для постановки диагноза аллергический ринит ни повышение эозинофилов в периферической крови (которые повышаются лишь у 30–40%), ни повышенный уровень общего иммуноглобулина Е сыворотки крови.
Положительный ответ на лечение топическими назальными стероидами не является критерием диагноза аллергический ринит, поскольку эти препараты будут эффективны и для лечения неаллергического ринита.
При сезонном аллергическом рините диагностика не представляет затруднений, так как жалобы появляются в пик цветения определенных деревьев или трав. Эпизодический аллергический ринит можно выявить на основании истории болезни (например, появления жалоб после контакта с животными или домашней пылью). Аллергены, вызывающие постоянный (многолетний) аллергический ринит, могут быть неочевидны из клинической истории. Обычно такой ринит связан с реакцией на бытовые аллергены: клещи домашней пыли, тараканы или перхоть животных. Пыльца может вызвать многолетний ринит в тропическом или субтропическом климате.
Аллерген-специфические тесты (кожные или по анализу крови) часто не нужны для постановки предварительного диагноза и назначения лечения. Но в некоторых случаях без них не обойтись — они необходимы, если пациенту планируется АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия), которая высокоэффективна и дает возможность уменьшить применение лекарств за счет снижения частоты обострений.
Исследование риноцитограммы (то есть получение мазка со слизистой полости носа с его окраской и микроскопией) малоинформативна, но может помогать отличить аллергический ринит от инфекционного воспаления.
Самое главное при аллергическом рините (как и при других видах аллергии) — устранить контакт с аллергеном. В медикаментозной терапии используют оральные формы антигистаминных (не моложе II поколения), назальные антигистаминные спреи, топические назальные глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (в комбинированной терапии) АСИТ.
Узнайте у ближайших родственников о случаях астмы, поллиноза, атопического дерматита, а также вспомните, было ли что-то подобное у вас или вашего ребенка раньше. Вспомните, впервые ли это подобные жалобы, или они повторяются уже
источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО
белорусская академия медицинских наук
Зам. начальника по науке Первый заместитель
Главного управления министра здравоохранения
учебных заведений и науки __________
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РИНИТЫ У ДЕТЕЙ
(этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение )
Основное учреждение-разработчик: Белорусская медицинская академия
последипломного образования, кафедра педиатрии-2
Авторы документа, телефоны:
, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. АМН РБ, зав. кафедрой педиатрии-2 БЕЛМАПО, ;
, доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, ;
, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, ;
, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, ;
, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, ;
, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ЛОР-болезней МГМИ, .
, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии-1 БЕЛМАПО;
, кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней МГМИ
Ответственный за издание: , доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе БЕЛМАПО
В методических рекомендациях обобщены результаты исследований авторов по проблеме аллергических ринитов, а также личный многолетний опыт лечения детей, больных аллергическими ринитами. Представлены современное определение, патогенез, критерии диагностики и дифференциального диагноза, классификация, программы лечения и реабилитации детей с аллергическими ринитами, меры первичной и вторичной профилактики аллергических ринитов. При подготовке документа также использованы данные «Отчета о международном консенсусе по диагностике и лечению аллергического ринита» (Российская ринология, 1996, №4).
Предназначена для врачей-педиатров, детских аллергологов, пульмонологов, клинических иммунологов, семейных врачей.
Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа.
1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ.
По данным медицинской статистики разных стран аллергическими заболеваниями в настоящее время страдают от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в экономически развитых странах, а в экономически неблагоприятных зонах эта цифра достигает 50% и более. Поражение слизистой оболочки носа является наиболее частым проявлением аллергических заболеваний.
Результаты мультицентрового исследования, проведенного по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) и охватившего 721000 детей 6-14 лет в 56 странах мира показали, что частота симптомов аллергического ринита (АР) варьирует в различных возрастных популяциях от 0,8 до 39,7% (1998г.).
Наиболее часто АР начинается в возрасте 3-4 лет. Во всех возрастных группах мальчики страдают этой патологией чаще девочек. По распространенности в раннем детском возрасте аллергический ринит и риносинусит находится на втором месте после бронхиальной астмы, в дошкольном возрасте эти показатели практически выравниваются, а у школьников аллергические риниты и риносинуситы по распространенности уверенно лидируют. АР не угрожают жизни, и не относятся к разряду тяжелых заболеваний. Однако они могут значительно нарушать качество жизни детей. Аллергические риниты часто сочетаются с бронхиальной астмой. Так, среди больных с атопической формой астмы, АР диагностируется примерно в 80% случаев и, наоборот, у пациентов с изолированным аллергическим ринитом более чем в 1/3 случаев спустя 3-4 года развивается бронхиальная астма. Сезонный ринит встречается в 2-3 раза реже по сравнению с круглогодичным [, 2000]. Трансформация круглогодичного ринита в бронхиальную астму (БРА) наблюдается более часто, чем сезонного [, 1997].
По нашим данным АР имеется у 50% детей с БРА. В структуре аллергических ринитов у больных с БРА преобладал круглогодичный (70%), сезонный диагностирован в 20,6% случаев, у 9,4% пациентов имеют место сочетание круглогодичного и сезонного аллергических ринитов. Различия по частоте аллергических ринитов связаны с возрастом детей, больных астмой. Аллергический ринит встречается у 1/3 детей с БРА в возрасте 3 — 7 лет и у каждого второго в возрасте 8-14 лет. Для детей обеих возрастных групп наиболее характерен круглогодичный аллергический ринит (КАР). У детей старше 7 лет чаще встречается сезонный аллергический ринит в сочетании с БРА.
Аллергический ринит – хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся рядом симптомов:
— затрудненным носовым дыханием,
В соответствии с «Отчетом о международном консенсусе по диагностике и лечению ринита» на рисунке 1 представлена классификация аллергических ринитов.
2. ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ
Аллергический ринит – IgE обусловленное заболевание. IgE –зависимая активация тучных клеток приводит к высвобождению медиаторов (гистамин, триптазы) из гранул или из оболочек клеток (лейкотриены В4 и С4, простагландин Д2). В патогенетических механизмах принимает участие фактор активации тромбоцитов. Медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов, что приводит к отеку слизистой оболочки носа и к блокаде его полости. Повышенная секреция сопровождается слизистыми выделениями из носа и стимуляцией афферентных нервных волокон, что вызывает зуд и чихание.
Рис. 1. Классификация аллергических ринитов у детей.
Под влиянием гистамина стимуляция афферентных нервных волокон может усилить аксонный рефлекс с местным высвобождением нейропептидов (субстанция Р, тахикинины), которые в свою очередь вызывают дальнейшую дегрануляцию тучных клеток.
В слизистой полости носа под действием цитокинов развивается лимфоцитарно-эозинофильная инфильтрация с локальным скоплением клеток (СД4+, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов). Эозинофилы, выделяя ряд белков, оказывают токсическое воздействие на эпителий дыхательных путей, провоцируют дальнейшую дегрануляцию тучных клеток, а секретируя лейкотриен LТС4 усиливают ринорею и отек слизистой оболочки носа.
В воспалительных процессах велика роль пептидных медиаторов (цитокинов): интерлейкин-4 (ИЛ) вызывает «переключение» В-клеток на синтез IgE, а также повышает экспрессию молекул адгезии (VCAM-1) на эндотелии сосудов, что усиливает содержание эозинофилов в тканях. Накопление лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, ряда цитокинов способствуют развитию спастических сокращений гладкомышечных структур.
Круглогодичный аллергический ринит (КАР). Для больных КАР характерны признаки хронического воспаления в слизистой оболочке и в подслизистом слое, развивающиеся в результате воздействия бытовых, эпидермальных и грибковых аллергенов (клещей домашней пыли, тараканов, шерсти, слюны, выделений домашних животных кошек, собак, птиц, лошадей). Воспалительная инфильтрация представлена скоплениями тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов.
Сезонный аллергический ринит (САР). У больных во время цветения растений в результате воздействия пыльцевых аллергенов в слизистой оболочке полости носа увеличивается число «активированных» эозинофилов, продуцирующих медиаторы воспаления, наблюдается миграция тучных клеток в эпителий слизистой оболочки. Воспалительные изменения сохраняются на протяжении всего периода цветения растений, что приводит к развитию гиперреактивности слизистой оболочки носа, а в последующем к обострению ринита даже при воздействии неспецифических триггеров (табачный дым, резкие запахи, изменения температуры окружающей среды, физическая нагрузка и др).
3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РИНИТОВ
Сезонный аллергический ринит. Сезонный аллергический ринит – одно из проявлений поллиноза. Прежде всего поллиноз характеризуется строгой сезонностью – совпадает с периодом цветения растений. Связан с сенсибилизацией организма к пыльце широко распространенных ветроопыляемых растений, выделяющих большое количество пыльцы. На спектр пыльцевой сенсибилизации при поллинозе значительное влияние оказывают климатогеографические факторы, что связано со своеобразием растительного покрова в различных регионах. Для Беларуси характерны периоды цветения растений, представленные в таблице 1 [Цит. по , 2000г.]. У части больных сезонные риниты могут быть обусловлены сенсибилизацией к плесневым грибам, которые распространены в основном вне жилища (Cladosporium, Alternaria).
Примерный календарь цветения растений и время
проявления поллиноза в Беларуси
Основные симптомы поллиноза — зуд и раздражение полости носа, чихание, ринорея, часто в сочетании с заложенностью носа. Может быть щекотание в горле. Заболевание часто сопровождается конъюнктивитом (слезотечение и отек слизистой оболочки глаз, резь в глазах, светобоязнь). У некоторых больных развивается крапивница, дерматиты. Практически у всех детей (95%) симптомы ринита сопровождаются явлениями вегетативной дисфункции (ВД). По данным кардиоинтервалографии (КИГ) выявляется ваготония с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности. У 82% больных детей с поллинозами отягощен семейный анамнез по аллергическим заболеваниям. Риноконъюнктивальный синдром в период обострения может сопровождаться повышением реактивности бронхиального дерева к неспецифическим триггерам, что проявляется бронхоспазмом. У части детей сезонный АР сочетается с пыльцевой астмой. При поллинозе могут вовлекаться в процесс придаточные пазухи носа и вследствие этого развиваются синуситы. Нередко возникают средние отиты. Синуситы и отиты, как правило, двусторонние. Поллиноз может сопровождаться поражением слизистых желудочно-кишечного и урогенетального тракта. Возможны редкие проявления в виде эпилептиформных припадков, синдрома Меньера.
Для больных сезонным АР характерны эозинофилия в периферической крови, местная эозинофилия, выявляемая при цитологическом исследовании мазков- отпечатков со слизистой оболочки носа, значительное повышение уровня сывороточного IgE и специфических IgE к пыльцевым аллергенам.
Круглогодичный аллергический ринит. Характерна сенсибилизация к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам, с которыми больной контактирует в течение всего года. В некоторых регионах определенное значение имеют аллергены тараканов. При круглогодичном АР более выражена заложенность носа и реже встречается конъюнктивальный зуд. Симптомы сохраняются постоянно, многие пациенты отмечают храп во время сна.
Аллергический ринит с преобладанием чихания и слезотечения характеризуется приступами чихания и зуда в носовой полости, выделением из носа обильной водянистой слизи. Наблюдается определенный суточный ритм клинических проявлений ринита с нарастанием их в дневное время. Риниту часто сопутствует конъюнктивит. Для детей характерен симптом «аллергического салюта»: вследствие зуда и ринореи больные часто почесывают кончик носа ладонью, что приводит к образованию выше его поперечных складок. Описанные клинические проявления типичны в основном для сезонного ринита.
При аллергическом рините с преобладанием затрудненного носового дыхания ведущим симптомом является заложенность носа. Чихание и зуд в полости носа выражены незначительно, либо полностью отсутствуют. В полости носа скапливается густая вязкая слизь, стекающая в носоглотку. Выраженность клинических симптомов нарастает, как правило, в ночное время. Эта форма болезни встречается преимущественно при круглогодичном аллергическом рините.
При диагностике аллергических ринитов необходимо исключить искривление перегородки носа, гипертрофию раковин, гипертрофию аденоидов, инородные тела полости носа, атрезию хоан, полипоз, опухоли (злокачественные и доброкачественные) полости носа.
Наиболее сложен дифференциальный диагноз с инфекционным ринитом (ИР). ИР обычно бывает одним из ранних и первых заболеваний ребенка. Вирусный ринит может развиться в течение первых недель жизни. Частота его увеличивается, когда ребенок начинает контактировать с другими детьми. В среднем частота заболеваемости ОРЗ у детей в возрасте от 2 до 6 лет составляет 4-5 раз за год. Аллергический ринит в отличие от инфекционного обычно клинически проявляются после достижения ребенком 4-5 лет.
Если наслаивается вторичная бактериальная инфекция, то продолжительность ринита увеличивается от нескольких дней до нескольких недель. Полость носа и околоносовые пазухи находятся в тесной взаимосвязи, поэтому инфекция часто приводит к развитию синуситов (чаще односторонних).
В результате проведенных исследований, посвященных проблеме аллергических ринитов у детей разработан дифференциально -диагностический алгоритм болезни (таблица 2).
4. Диагностика аллергических ринитов
В диагностике аллергических ринитов важным является аллергологическое обследование. Высокой информативностью обладают аллергологические кожные пробы.
Данные аллергологического анамнеза и клинической картины болезни играют определяющую роль в выборе групп аллергенов (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые и др.) для кожного тестирования. Применяют три методики выполнения кожных проб: уколочные (прик-тест), скарификационные, внутрикожные. Для диагностики аллергии немедленного типа чаще применяют прик-тест и скарификационные пробы. Ввиду меньшей травматичности и меньшего числа ложноположительных результатов предпочтение следует отдавать прик-тесту. При выполнении внутрикожных проб возможны системные реакции.
Реактивность кожи у детей варьирует в широких пределах. Она может быть низкой и, тогда кожные пробы будут ложноотрицательными. При повышенной реактивности кожи любое механическое воздействие (укол, царапина, введение растворителя аллергена) может вызывать кожные изменения, напоминающие аллергическую реакцию на введение аллергена. Результаты проб у таких пациентов расцениваются как ложноположительные.
Дифференциально — диагностическая характеристика ринитов у детей
В период эпидемических вспышек ОРИ
Время максимальных проявлений
бытовые, эпидермальные, грибковые аллергены
IgЕ опосредованная реакция
IgЕ опосредованная реакция
Наследственная отягощенность по атопии
заложенность носа, чихание, ринорея
Ринорея, затем заложенность носа в сочетании с другими симптомами ОРИ
Сочетание с конъюнктивитом
Редко, при аденовирусных инфекциях
часто, может быть пыльцевая БРА
Сочетание с другими проявлениями атопии
окраска слизистой оболочки носа
бледно-голубая с пятнами Воячека
Слегка опалесцирующее, может высеваться микрофлора
Вовлеченность полости уха, придаточных пазух
На высоте клинических проявлений ОРИ
Кожные аллергологические пробы
положительные с пыльцевыми аллергенами
положительные с бытовыми, эпидермальными, грибковыми аллергенами
Цитограммы мазка слизи из носа, мазки-отпечатки слизистой оболочки носа
1/Инспираторная назальная пикфлоуметрия
2/Активная передняя риномонометрия
двустороннее повышение сопротивления
двустороннее повышение сопротивления
повышен уровень общих IgE и специфических IgE к пыльцевым аллергенам
повышен уровень общих IgE и специфических IgE к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам
Для исключения ложных результатов проб с аллергенами одновременно ставят пробы с тест-контрольной жидкостью (растворителем, использующимся для сохранения экстрактов аллергенов) и с гистамином.
При ложноотрицательных результатах проба с гистамином слабоположительная или отрицательная, при ложноположительных — пробы с аллергенами, а также с гистамином и тест-контрольной жидкостью — положительные. Пробы подлежат оценке и учету при отрицательной реакции на растворитель и положительной на гистамин. Положительные реакции гиперчувствительности немедленного типа проявляются папулой (местный отек) и гиперемией, которые обычно достигают максимума через 15-20 мин после введения аллергена. По величине папулы и гиперемии оценивают выраженность проб в плюсах (табл.3). Для выполнения уколочных и скарификационных проб не существует возрастных ограничений. Пробы ставят на внутренней поверхности предплечья, реже — на спине и бедре. Противопоказания для проведения кожных проб: обострение аллергинского ринита или сопутствующих аллергических заболеваний, острые интеркуррентные инфекционные болезни, туберкулез и ревматизм в периоде обострения, острые психические расстройства, состояние декомпенсации при болезнях сердца, печени, почек и системы кровообращения.
Оценка скарификационных кожных проб и прик-теста
Гиперемия без волдыря на месте скарификации
Волдырь 2-3 мм с гиперемией
Волдырь 4-6 мм, окружен гиперемией
Волдырь более 6 мм, но менее 10мм в диаметре с гиперемией и псевдоподиями
Очень резко положительная
Волдырь более 10 мм в диаметре с гиперемией и псевдоподиями
Надо учитывать, что на результаты кожных проб может влиять терапия, которую пациент получает по поводу основного заболевания. Реактивность кожи понижают антигистаминные препараты, стероиды при системном и местном применении, нестероидные противовоспалительные средства, в частности кетотифен. Выраженность реакции на аллерген зависит от возраста пациента: она слабее у детей раннего возраста.
Положительные кожные пробы сами по себе не подтверждают диагноз аллергического ринита, однако они указывают на наличие сенсибилизации к определенным аллергенам. Поэтому всегда необходимо сопоставление результатов кожные проб с данными аллергологического анамнеза и клинической картиной заболевания.
Назальные провокационные тесты с аллергенами используют в настоящее время редко. Показанием к их проведению является несоответствие данных анамнеза и клинической картины болезни результатам аллергических кожных проб (пробы отрицательные).
В тех случаях, когда проведение кожных проб невозможно, либо противопоказано, применяются лабораторные методы аллергологической диагностики. Предпочтение следует отдавать определению аллергенспецифических IgE в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) или с помощью радиоаллергосорбентного теста (РАСТ).
Показания к проведению ИФА и РАСТ:
§ Невозможность выполнения аллергологических кожных проб:
1) распространенный аллергический кожный процесс в периоде обострения;
2) противоаллергическая терапия;
3) выраженный стойкий красный дермографизм.
§ Кожные пробы сомнительные или слабоположительные.
Методы исследования — ИФА и РАСТ позволяют определить специфические IgE не только в сыворотке крови, но и в секретах. Существенным недостатком обоих методов исследования является их относительная дороговизна.
Определение общего IgE в сыворотке крови позволяет лишь с определенной долей вероятности дифференцировать неаллергические и аллергические поражения дыхательных путей. Повышенный уровень общего IgE делает диагноз аллергического ринита высоко вероятным, однако, нормальный уровень сывороточного IgE не исключает аллергическое поражение слизистой оболочки носа. Надо отметить, что корреляция между уровнями специфических и общего показателя IgE в крови отсутствует. Доказана возможность местного синтеза специфических IgE в слизистой оболочке дыхательных путей без повышения уровня общего IgE в крови. Причиной повышения уровня общего IgE в крови могут быть многие заболевания.
Диагностике помогает риноскопия. Для аллергического ринита характерны отек и бледность слизистой оболочки полости носа. Однако указанные риноскопические признаки обнаруживаются только при наличии клинических симптомов в момент обследования.
При дифференцировании аллергического ринита с инфекционным ринитом ценную информацию дает цитологическое исследование мазка слизи из полости носа и мазков—отпечатков. Для аллергического ринита характерно увеличение количества эозинофилов, свидетельствующее об аллергической природе заболевания. При наслоении бактериальной инфекции возрастает число нейтрофилов. По соотношению в препаратах эозинофилов и нейтрофилов можно судить о степени выраженности аллергического и инфекционного компонентов воспаления у больных аллергическим ринитом с наслоением бактериальной инфекции.
В диагностике аллергических ринитов могут использоваться функциональные методы исследования. Информативной является назальная инспираторная пикфлоуметрия. При аллергическом рините снижается объемная скорость вдоха, как правило, симметрично с обеих сторон. Диагностически ценным методом следует признать активную переднюю риноманометрию, позволяющую определить сопротивление верхних дыхательных путей. При аллергическом рините имеет место двусторонее увеличение сопротивления. Назальная инспираторная пикфлоуметрия и активная передняя риноманометрия могут применяться в сочетании с назальным провокационным тестом с предполагаемыми причинно-значимыми аллергенами. Для аллергического ринита характерно снижение пиковой объемной скорости инспираторного потока или нарастание сопротивления после закапывания в носовые ходы аллергена, превышающее реакцию на введение тест-контрольной жидкости, применяющейся при изготовлении аллергена. Назальные провокационные тесты с предполагаемыми аллергенами позволяют доказать аллергический генез ринита и выявить причинные аллергены. Для выполнения назальных провокационных тестов выпускаются специальные аллергены.
При аллергических ринитах нередко в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка придаточных пазух носа. Для диагностики синусита вполне достаточно обычного рентгенологического исследования. Однако наибольшую информацию о состоянии слизистой оболочки носа и околоносовых пазух у пациентов с аллергическим ринитом дают эндоскопическое исследование и компьютерная томография. Еще более чувствительным методом является магнитно-резонансная томография. Метод не связан с использованием ионизирующих излучений, а применяемые магнитные поля не оказывают побочных эффектов на организм ребенка.
В таблице 4 представлен перечень специальных диагностических исследований при аллергическом риносинусите у детей.
Основные диагностические исследования при аллергическом риносинусите у детей [ Цит. по и соавт.,1999]
· Цитограмма мазка слизи из носа
· Мазки-отпечатки слизистой оболочки полости носа
· Мазок из носа на флору и чувствительность к антибиотикам
· Активная передняя ринометрия
· Эндоскопия придаточных пазух носа
· Рентгенологическое исследование околоносовых пазух
· Провокационные тесты с аллергенами по показаниям
5. Лечение аллергического ринита
Лечение аллергического ринита должно быть комплексным. Основными составляющими программы лечения и реабилитации должны быть:
· устранение причинно-значимого аллергена и создание гипоаллергенного быта;
· гипоаллергенная диета по показаниям;
· базисная противовоспалительная терапия;
· специфическая иммунотерапия по показаниям.
Создание гипоаллергенного быта с элиминацией причинно-значимых аллергенов, потенциальных аэроаллергенов и неспецифических триггеров — важное условие предупреждения обострений и прогрессирования аллергического ринита. Родители детей, страдающих аллергическим ринитом, должны получить от врача конкретные рекомендации по созданию гипоаллергенного быта.
Для профилактики обострений круглогодичного аллергического ринита необходимы мероприятия по уменьшению численности домашних клещей.
Следует также уделять внимание устранению аллергенов домашних животных и тараканов. Покрытые шерстью животные, включая мелких грызунов, выделяют перхоть, мочу и слюну, которые могут быть причиной аллергического круглогодичного ринита. Аллергенными являются также перо и пух домашних птиц. Важно удалить животных из дома. Если это невозможно сделать, животных не следует пускать в спальни и детские комнаты. При наличии кошки или собаки их необходимо купать каждую неделю для уменьшения количества аллергенов. Борьба с тараканами состоит в применении пестицидов и тщательной уборке жилых помещений.
Необходимо также устранение (либо уменьшение) воздействия на ребенка неспецифических раздражителей. Существенная мера в организации гипоаллергенного быта — исключение активного и пассивного курения. Важно уменьшить содержание внутри жилых помещений различных поллютантов (окиси азота, угарного и прочих газов, дыма, образующегося при печном отоплении, средств бытовой химии, парфюмерных средств). Для этого необходимо содержать в исправном состоянии систему вентиляции, регулярно проветривать жилые помещения, следить за исправностью дымоходов и печных вытяжек, не пользоваться в присутствии ребенка косметическими средствами и средствами бытовой химии, особенно в аэрозольной упаковке, не проводить в присутствии ребенка ремонт и т. д.
При сезонном аллергическом рините необходимо ограничение прогулок в лес, на луг, в парк в сезон пыления причинно-значимых растений. Дома не рекомендуется выращивать растения, ставить букеты из живых и высушенных цветов.
Пищевая аллергия — это редко единственная причина аллергического ринита. Не следует исключать из рациона питания продукты, этиологическая значимость которых в развитии аллергического ринита точно не установлена. Однако показано ограничение в рационе больных аллергическими ринитами облигатных пищевых аллергенов (шоколад, яйца, рыба и т. д.).
При составлении пищевого рациона больным с сезонным аллергическим ринитом нужно учитывать наличие перекрестных аллергических реакций между пыльцой растений и определенными пищевыми продуктами. Продукты с антигенным родством должны быть исключены (табл.5). Если они труднозаменимы и необходимы для рационального питания больного (например, злаковые), их употребление должно быть ограничено.
Возможные варианты непереносимости родственных растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов при поллинозе [, 1998]
Возможные перекрестные аллергические реакции на
пыльцу, листья и стебли растений
растительные пищевые продукты
Яблоки, черешня, персики, сливы, орехи (лесные), морковь, сельдерей, картофель
Березовый лист (почки), ольховые шишки
Пищевые злаки (овес, пшеница, ячмень и др.), щавель
Георгин, ромашка, одуванчик, подсолнечник
Цитрусовые, подсолнечное семя (масло, халва), цикорий, мед
Полынь, ромашка, календула, мать-и — мачеха, девясил, череда
Дыня, бананы, подсолнечное семя (масла, халва)
При грибковой сенсибилизации рекомендуется исключать продукты, содержащие грибы (кефир, дрожжевое тесто, плесневые сорта сыров).
Сложной является организация питания детей с сопутствующим атопическим дерматитом. Из рациона питания таких больных исключаются облигатные и индивидуальные пищевые аллергены. Если полное исключение аллергена невозможно из-за высокой пищевой ценности продукта, его объем ограничивается или используются специальные методы кулинарной обработки, уменьшающие их аллергенность.
Для базисной противовоспалительной терапии применяются препараты двух основных групп: 1)нестероидные противоспалительные средства (кромоны); 2) топические ингаляционные стероиды.
У детей лечение аллергического ринита начинают с нестероидных противовоспалительных средств. Основным препаратом является кромогликат натрия. Существуют специальные лекарственные формы кромогликата натрия в виде капель и дозированного аэрозоля для лечения аллергического ринита и в виде капель для лечения аллергического конъюнктивита (табл. 6).
Лекарственные формы кромогликата натрия для лечения аллергического ринита и конъюнктивита [ и соавт.,1999]
Препараты для лечения аллергического ринита
Препараты для лечения аллергического конъюнктивита
1. Ломузол (дозированный носовой спрей, 1доза — 2,6 мг кромогликата натрия).
2. Кромогексал (дозированный аэрозоль для интраназального применения, 1 доза — 2,8 мг; дозированный назальный спрей, 1 доза — 2,8 мг).
3. Кромоглин (дозированный назальный спрей, 1 доза — 2,8 мг).
4. Кромосол (дозированный назальный аэрозоль, 1 доза — 2,6 мг).
5. Ифирал (капли в нос, 1 капля — 1 мг).
1. Оптикром (глазные капли, 1 капля — 1 мг).
2. Кромогексал (глазные капли, 1 капля — 1 мг).
3. Хай-кром (глазные капли, 1 капля — 1 мг).
4. Ифирал (глазные капли, 1 капля — 1 мг).
При аллергическом рините кромогликат натрия назначают не менее 2 мг на одно введение в каждую ноздрю 4 раза в сутки. При аллергическом конъюнктивите кромогликат натрия закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 мг в каждый глаз 4 раза в сутки. Продолжительность лечения при круглогодичном аллергическом рините составляет не менее 3 мес (3-6 мес). При сезонном аллергическом рините и конъюнктивите лечение начинают за 3-4 недели до сезона поллинации и проводят в течение всего периода пыления причинно-значимых растений.
При отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных средств или выраженных клинических проявлениях ринита, сочетающихся с полипозными разрастаниями слизистой оболочки носа, аллергическим синуситом детям старших возрастных групп назначают местные стероиды.
Топические стероиды купируют аллергическое воспаление в полости носа, восстанавливают проходимость носовых ходов, оказывают также длительный протективный эффект. Топические стероиды применяют, как правило, детям в 1/2 дозы, рекомендуемой взрослым, в 1-2 приема в зависимости от длительности действия препарата (табл.7). Стероиды вводят в каждую ноздрю, при однократном режиме дозирования их назначают обычно утром. Продолжительность терапии устанавливается индивидуально и колеблется от 1 до 3 месяцев при круглогодичном рините. При сезонном аллергическом рините стероиды показаны в период максимальной выраженности симптомов с последующим постепенным переходом на нестероидные противовоспалительные препараты.
Лекарственные формы глюкокортикостероидов для лечения аллергических ринитов у детей
Назакорт (дозированный аэрозоль для интраназального применения на 100 доз по 55 мкг в каждой)
2 дозы 1 раз в сутки или 1 доза 2 раза в сутки
Беконазе (дозированный водный аэрозоль для интраназального применения на 200 доз по 50 мкг в каждой)
Альдецин (дозированный аэрозоль с носовым аппликатором на 200 доз по 50 мкг в каждой)
Ринокорт (дозированный аэрозоль для интраназального применения на 200 доз по 40 мкг в каждой)
4 дозы 1 раз в сутки или 1-2 дозы 2 раза в сутки
Фликсоназе (дозированный водный спрей для интраназального применения на 120 доз по 50 мкг в каждой)
Назонекс (дозированный аэрозоль для интраназального применения на 120 доз по 50 мкг в каждой)
Кроме противовоспалительных препаратов, при аллергических ринитах применяются антигистаминные средства. Показаны Н1-гистаминоблокаторы второго поколения, не обладающие седативным эффектом. К ним относят лоратадин (Кларитин), эбастин (Кестин), фексофенамид (Телфаст). Ввиду отсутствия седативного действия и выраженных побочных эффектов эти препараты могут приниматься длительно. Кларитин может назначаться детям, начиная с 1-го года жизни. Взрослым и детям с весом 30 кг и более назначают в дозе 10 мг (1 табл. или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки. Детям от 1-го года с весом менее 30 кг — в дозе 5 мг (1/2 табл. или 5 мл сиропа) 1 раз в сутки. Кестин назначается по 10 мг (1 табл.) 1 раз в день детям старше 12 лет. Телфаст дозируется по 180 мг (1 табл.) 1 раз в сутки пациентам старше 12 лет жизни.
Антигистаминные препараты могут также применяться место в виде эндоназального спрея и глазных капель. Антигистаминные средства местного применения нельзя сочетать с приемом Н1-гистаминоблокаторов внутрь. К антигистаминным препаратам местного применения относят ацеластин и левокабастин. Препарат ацеластина «Аллергодил» выпускается в виде назального спрея. Применяется у детей старше 6 лет жизни по одной ингаляции в каждую ноздрю 2 раза в день. Курс терапии может продолжаться несколько недель. Левокабастин выпускается под названием «Гистемет» в виде спрея для интраназального применения, апробирован у детей старше 8 лет с обострением аллергического ринита, протекающего с выраженным экссудативным компонентом, назначается по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3 раза в сутки в течение 10 дней.
Симптоматическое лечение аллергического ринита включает назначение по показаниям сосудосуживающих препаратов. Необходима осторожность в применении пероральных сосудосуживающих препаратов, способных оказывать побочное действие на центральную нервную систему. Следует избегать также длительного и частого применения местных сосудосуживающих средств, так как это приводит к нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке носа и к формированию «медикаментозного» ринита.
Лечение сезонного аллергического ринита проводится по ступенчатой схеме (табл. 8).
Ступенчатая схема лечения аллергического сезонного ринита
периодически появляющиеся симптомы
При обострении — пероральные антигистаминные средства быстрого действия, не обладающие седативной активностью
местные антигистаминные средства
кромогликат натрия в нос и(или) глаза
Среднетяжелое течение преимущественно с симптомами со стороны полости носа
при отсутствии эффекта от кромогликата натрия — глюкокортикостероиды интраназально
пероральные антигистаминные средства быстрого действия, не обладающие седативной активностью
кромогликат натрия в глаза.
Среднетяжелое течение с выраженными симптомами со стороны глаз
Пероральные антигистаминные средства быстрого действия, не обладающие седативной активностью,
Кромогликат натрия в нос, при отсутствии эффекта от кромогликата натрия — кортикостероиды интраназально.
кромогликат натрия в глаза.
Лечение круглогодичного аллергического ринита у детей начинают с сочетания кромогликата натрия в нос и пероральных антигистаминных препаратов, не обладающих седативным эффектом. Лечение кромонами продолжается в течение 3 — 6 месяцев. При неэффективности их или длительном воздействии аллергена могут быть рекомендованы интраназальные глюкокортикостероиды. Лечение кромонами считается неэффективным, если уменьшения симптомов не наступает в течение 6-8 недель терапии (табл.9).
Ступенчатая схема лечения круглогодичного аллергического ринита
Кромогликат натрия в течение 3-6 мес
неседативные антигистаминные препараты
При неэффективности кромонов — топические стероиды
В отечественной педиатрии при лечении аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух у больных бронхиальной астмой широко используют физиотерапевтические методы (эндоназальный электрофорез кальция, лекарственный фонофорез, лазеротерапия и др.). За рубежом эти методы лечения не применяются. Следует помнить, что использование электро — и согревающих процедур на область околоносовых пазух без предварительного рентгенологического исследования у больных бронхиальной астмой недопустимо!
Измененная иммунологическая реактивность, отек слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, снижение местной иммунологической защиты в виде дефицита sIgA у пациентов с астмой приводят к тому, что на аллергическое воспаление часто наслаивается бактериальная инфекция. При появлении гнойного отделяемого из носа, явлений интоксикации больной должен быть осмотрен оториноларингологом для решения вопроса о применении специальных методов лечения. Основной принцип лечения синуситов — создание хороших условий для аэрации пазух и эвакуации секрета через естественные соустья. Целесообразно начинать терапию с пункций и дренирования околоносовых пазух, введения в их полость антибиотиков. Несомненно, оптимальным является тот антибиотик, к которому чувствительна выделенная микрофлора. Однако, бактериологическое исследование занимает определенный промежуток времени. Поэтому чаще всего используются антибиотики широкого спектра действия. Надо учитывать тропность к верхним отделам респираторного тракта таких возбудителей как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. У детей старше 2,5 лет возможно применение ингаляционного антибиотика Биопарокса.
При полипозе носа и околоносовых пазух до настоящего времени основным методом лечения остается хирургический. Эффект от топических кортикостероидов значительно улучшает качество жизни больных с полипозом. Местная кортикостероидная терапия рассматривается как первый этап (нехирургическая полипэктомия) комплексного лечения полипоза носа и околоносовых пазух. Длительность ее — не менее 1 мес. При безуспешности консервативной терапии полипов носа и вовлечении в процесс околоносовых пазух полипы должны быть удалены независимо от их величины. После операции для профилактики рецидивов целесообразно продолжить местную кортикостероидную терапию.
Дискутируется роль и место антагонистов лейкотриеновых рецепторов в лечении круглогодичного аллергического ринита. Имеются данные, что длительное лечение легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы, сочетающейся с аллергическим круглогодичным ринитом, сингуляром (монтелукастом) приводит не только к контролю симптомов астмы, но и к обратному развитию симптомов ринита. Сингуляр применяется у детей старше 6 лет жизни и дозируется по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в день на ночь. Препарат может приниматься длительно.
Наиболее эффективным профилактическим мероприятием при аллергическом рините является устранение причинного аллергена из окружения больного и недопущение контакта с ним. К сожалению, это удается не всегда. Так, можно исключить контакт с животными при эпидермальной аллергии. Однако несмотря на самую тщательную уборку в квартире, невозможно полностью избежать контакта с клещевыми аллергенами, также как и с пыльцой цветущих растений. Поэтому при аллергических ринитах, вызванных аллергией к микроклещам домашней пыли и пыльце растений, важнейшим методом лечения является специфическая иммунотерапия.
Специфическая иммунотерапия показана детям старше 5 лет жизни с аллергическим ринитом (если он опосредован IgE-зависимым механизмом) при невозможности полного исключения аллергена из окружающей среды (аллергены пыльцы растений ветроопыляемой группы, клещей домашней пыли).
Противопоказания к проведению СИТ можно разделить на абсолютные и относительные (табл. 10). Для успешного проведения СИТ важна тщательная подготовка больных. Необходимо полное аллергологическое обследование, выявление и санация очагов инфекции в полости рта, носоглотке, дегельминтизация при наличии глистной инвазии, достижение стойкой клинико-функциональной ремиссии атопического заболевания, отказ от профилактических прививок и введения препаратов крови на весь период СИТ.
Противопоказания к специфической иммунотерапии у детей
[Коростовцев, Макарова, 1995] 1. Обострение основного заболевания.
2. Значительные необратимые изменения в дыхательной системе, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (хроническая эмфизема, распространенный деформирующий бронхит, бронхоэктазы и др.).
3. Острое интеркуррентное заболевание.
4. Хроническое заболевание в стадии обострения.
5. Сочетание атопии с иммунокомплексными болезнями.
6. Ревматологические заболевания.
7. Хронические заболевания с недостаточностью функции пораженных систем (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).
8. Активный туберкулезный процесс любой локализации.
1. Тяжелое течение бронхиальной астмы.
2. Среднетяжелое течение бронхиальной астмы при наличии в анамнезе повторных курсов кортикостероидной терапии.
3. Умеренно выраженные необратимые изменения органа-мишени без признаков функциональной недостаточности (ограниченный одним или двумя сегментами пневмосклероз, деформирующий бронхит).
4. Наличие общих реакций при проведении СИ в прошлом.
5. Проведение СИ бытовыми аллергенами в амбулаторных условиях при невозможности создания условий гипоаллергенного быта.
6. Эпилепсия и другие органические заболевания ЦНС.
7. Возраст ребенка до 3 лет.
Важно также создание режима максимального антигенного щажения. С этой целью необходимо организовать гипоаллергенный быт и гипоаллергенное питание. Для уменьшения общего антигенного воздействия даже у детей, имеющих сенсибилизацию только к аллергенам домашней пыли, СИТ целесообразно проводить вне периода цветения.
Для СИТ используются препараты аллергенов домашней пыли, клещей, пыльцы растений, к которым при аллергологическом обследовании выявлена максимальная чувствительность. Критерием для отбора аллергена является резко положительная (+++), а также положительная (++) кожная реакция, сочетающаяся с появлением органной симптоматики (ринит, приступообразный кашель, удушье, крапивница и др.).
СИТ может проводиться моноаллергеном или группой родственных по своей антигенной структуре аллергенов («коктейль», смесь аллергенов). Можно смешивать разные серии аллергенов домашней пыли, разные серии клещевых аллергенов. Создавая пыльцевые коктейли, объединяют компоненты с учетом видовой общности растений и сезона их цветения. В один коктейль целесообразно включать: 1) аллергены пыльцы ветроопыляемых деревьев, цветущих в апреле-мае; 2) аллергены злаковых луговых трав и культурных злаков с максимумом цветения в июне-июле; 3) аллергены сорных трав (полыни, лебеды, амброзии) с максимумом пыления в августе-сентябре. В состав одного коктейля следует включать не более 3 родственных аллергенов в равных количествах.
Нецелесообразно смешивание аллергенов пыльцы деревьев и трав, аллергенов домашней пыли и микроклещей. Недопустима комбинация в одном коктейле аллергенов домашней пыли и микроклещей с аллергенами пыльцы растений.
В педиатрической практике СИТ проводится путем подкожного введения аллергена или аллергоида. СИТ аллергоидами в отечественной педиатрии находится в стадии апробации и в настоящее время рекомендуется для проведения только в специализированных отделениях стационаров у детей школьного возраста. Разрабатываются и апробируются неинвазивные методы СИТ: эндоназальный, пероральный, ингаляционный.
В нашей стране для СИТ чаще используются стандартные водно-солевые экстракты аллергенов с содержанием 10000 PNU (единиц белкового азота) в 1 мл. Из цельного аллергена или смеси аллергенов готовят десятикратные разведения. Существует множество схем проведения СИТ. Выбор схемы определяется возрастом пациента, числом ранее проведенных курсов терапии, местом проведения СИТ.
При классической методике аллерген вводится 1 раз в день подкожно (в область наружной поверхности плеча). Лечение начинают с разведения 1:1000000 с наращиванием дозы от 0,1 до 0,8 мл и продолжают до разведения 1:10 и дозы 0,8-0,9 мл. При ускоренных схемах аллерген вводится 2 раза в день с интервалом не менее 3 ч.
При проведении СИТ наиболее эффективно применение курсового метода лечения с последующим переходом на длительную поддерживающую терапию. В случае острого респираторного вирусного заболевания СИТ может быть продолжена не ранее, чем через неделю после выздоровления. Пневмонии, детские инфекции — основание для отвода от СИТ минимум на 1 месяц после выздоровления. При перерыве в лечении до 2 нед его возобновление нужно начинать с дозы аллергена, равной предыдущей, в случаях перерыва более 2 недель следует уменьшить дозу на 0,1-0,2 мл, а более 4 недель — возобновить лечение с предшествующего разведения. Минимальная антигенная нагрузка на основной курс терапии должна составлять не менее 4000 PNU. Поддерживающая терапия проводится повторными инъекциями 1 раз в 14-30 дней в разведении аллергена 10-1 и дозе 0,3 мл. Специфическая иммунотерапия эффективна при создании общей антигенной нагрузки PNU. Повторный курс СИТ проводится через 6-12 мес после окончания предыдущего.
Лечение бытовыми аллергенами проводится круглогодично поддерживающими дозами в течение 2-3 лет. На время летнего оздоровления детей может быть сделан перерыв в лечении на 2-3 мес. СИТ пыльцевыми аллергенами осуществляется предсезонно, начиная с октября-ноября, и заканчивается за 2 нед до начала цветения растений. Такие курсы лечения повторяются в течение 3 лет, при необходимости — 5 лет.
В процессе проведения СИТ возможны местные и общие реакции на введение аллергена. Допустимая местная реакция при подкожном введении аллергена — мягкий инфильтрат до 30 мм. При гиперергической местной реакции оправдан перевод ребенка на пероральную СИТ в той же дозе и по той же схеме, как и при подкожной методике введения аллергена. Системные реакции являются противопоказанием для дальнейшего проведения СИТ.
Различают первичную и вторичную профилактику аллергического ринита. Цель первичной профилактики — предупреждение развития аллергического ринита у детей группы риска. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования и осложнений.
В группу риска по развитию аллергического ринита относятся дети с наследственной предрасположенностью к атопии, страдающие атопическим дерматитом, бронхиальной астмой.
Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально. Будущей матери необходимо рекомендовать комплекс мероприятий по уменьшению внутриутробной сенсибилизации плода. В первую очередь это ограничение облигатных пищевых аллергенов и избыточного приема медикаментов, исключение профессиональных вредностей, контакта с лако-красочными изделиями и средствами бытовой химии. В последующем — сохранение грудного вскармливания, гипоаллергенное питание матери в период кормления грудью. Чрезвычайно важно оздоровление внешней среды. Необходимо с момента рождения ребенка исключить пассивное курение. Следует оберегать ребенка от контакта с предметами бытовой химии, парфюмерии в аэрозольной упаковке. Важно соблюдать меры, направленные на уменьшение загрязнения жилища аэроаллергенами: клещами домашней пыли, спорами плесневых грибов, эпидермальными аллергенами домашних животных.
Вторичная профилактика аллергического ринита включает создание гипоаллергенного быта, гипоаллергенное питание, закаливание ребенка, рациональную своевременную базисную противовоспалительную терапию, специфическую иммунотерапию.
источник
Понравилась статья? Поделись с друзьями!
59