Аллергические риниты у детей классификация

Аллергический ринит. Причины заболевания, механизм развития. Классификации, симптомы и проявления аллергического ринита

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Аллергический ринит (насморк) – это воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, которое развивается в результате попадания аллергенов в полость носа. Аллергический ринит – это широко распространенное заболевание, около 20% населения земного шара страдают от различных его проявлений, причем наблюдается тенденция по увеличению данного процента. Аллергический ринит тесно связан с другими заболеваниями дыхательной системы (бронхиальная астма, синусит) и серьезно снижает качество жизни пациентов, страдающих данным заболеванием.

Аллергический ринит долгие годы носил название сенной лихорадки, так как в XIX веке считали, что заболевание связано с сеном. В настоящее время известны механизмы развития аллергии. Также были обнаружены различные виды аллергенов, которые могут приводить к аллергическому риниту. Действительно, значительная часть из них принадлежит к растительному миру, а аллергия на пыльцу растений получила особое название – поллиноз.

Симптомы аллергического ринита могут начинаться в любом возрасте, но наиболее вероятно появление первых симптомов в детстве или в юности. Также существует высокая вероятность наследования заболевания от родителей. При исследовании причин распространения аллергических заболеваний в современном мире ученые пришли к парадоксальному выводу, что повышение иммунитета, помогающее бороться с детскими инфекциями, может привести к различным аллергиям. Аллергическая реакция представляет собой ответ иммунной системы повышенной силы при контакте с определенными чужеродными частицами.

Лечение аллергического ринита имеет большую важность в сохранении здоровья с самого раннего возраста. По статистике 40% больных аллергическим ринитом также страдают от бронхиальной астмы. Заложенность носовых путей при аллергическом рините приводит к проблемам дыхания, нарушениям сна. Обструкция носовых путей слизистым секретом создает предрасположенность для бактериальных инфекций носовых пазух (синуситов) и органа слуха (отитов).

Аллергический ринит характеризуется всеми основными признаками обычного насморка, однако обладает характерными проявлениями, которые позволяют установить аллергическую природу этого заболевания. Аллергический ринит сопровождается обильными выделениями из носа, отеком слизистой оболочки носа и его заложенностью. Кроме этого, при аллергическом рините больной страдает от зуда в полости носа и продолжительного чихания. Особенностью аллергического ринита является прекращение симптомов при прерывании контакта с аллергеном.

Дополнительными симптомами аллергического ринита являются кожный зуд, покраснение глаз, слезотечение. На фоне нарушенного дыхания у больного может появиться утомляемость, снижение обоняния и нарушение сна. Подобные симптомы могут напоминать простуду или вирусные респираторные заболевания (ОРЗ), однако если они сохраняются более 2 недель, то возникает необходимость проведения полноценной диагностики и лечения аллергического ринита.

Аллергический ринит не является заразным заболеванием, его нельзя подхватить от людей, страдающих от этой болезни. Это объясняется механизмом развития аллергического ринита, ведь его симптомы развиваются лишь у определенных людей в качестве повышенного иммунного ответа при контакте с аллергенами. Именно поэтому не всегда чихающие больные являются заразными для окружающих.

Несмотря на это, при аллергическом рините не исключено наличие сопутствующих бактериальных или вирусных осложнений. При наличии инфекционного возбудителя меняется характер выделений (они становятся густыми, от зеленоватого до желтого цвета), появляются симптомы воспаления в гортани, глотке, полости рта. Данные признаки может определить врач во время обследования.

Таким образом, аллергический ринит незаразен для окружающих, членов семьи, коллег по работе. Несмотря на это, при изменении течения аллергического ринита могут возникнуть инфекционные осложнения. Инфекционные агенты в большинстве случаев передаются воздушно-капельным путем и могут вызвать различные заболевания даже у здоровых людей.

Профессиональный аллергический ринит представляет собой аллергической поражение верхних дыхательных путей, вызванное контактом с аллергеном в рабочей среде. Данное название болезни не выделяют в отдельную патологию, а используют в качестве уточнения причины заболевания. Показатели распространенности профессионального аллергического ринита у людей определенных профессий могут достигать 80%.

Профессиональный аллергический ринит встречается у работников следующих профессий:

фармацевты;
врачи и медсестры;
химики;
работники текстильной промышленности;
сотрудники пищевого производства;
сельскохозяйственные работники;
работники мебельной промышленности;
работники целлюлозно-бумажной промышленности;
парикмахеры и некоторые другие.

Симптомы профессионального аллергического ринита соответствуют признакам обычного аллергического ринита, однако начало заболевания всегда связано с началом выполнения одной из перечисленных профессий. В некоторых случаях симптомы аллергического ринита появляются задолго до начала работы на «вредном» производстве, но усиливаются от контакта с профессиональными аллергенами.

Лечение аллергического насморка предполагает полное устранение аллергена, поэтому при тяжелых проявлениях заболевания больным приходится менять профессию. Остальные принципы диагностики и лечения профессионального аллергического ринита не отличаются от обычного аллергического ринита. Определенную роль в профилактике профессионального аллергического ринита играет соблюдение техники безопасности на производстве, ношение масок и респираторов.

Прогноз аллергического ринита. Насколько опасно данное заболевание и можно ли от него полностью излечиться?

Аллергический ринит характеризуется длительным, рецидивирующим течением. Это означает, что симптомы заболевания могут возвращаться вновь и вновь в зависимости от состояния организма, а также от окружающей среды и времени года. Нередко наблюдается, что после завершения полового созревания аллергический ринит проходит самостоятельно, в то время как в возрасте старше 40 лет он вновь усиливается.

К сожалению, полное излечение от аллергического ринита на сегодняшний день невозможно. Таким образом, целью лечения аллергического ринита является перевод заболевания в стойкую ремиссию. Ремиссия (от латинского уменьшение, ослабление) – это такой период течения хронической болезни, который характеризуется полным или значительным ослаблением его симптомов.

Тем не менее, прогноз при аллергическом рините благоприятный. Современный уровень медицины позволяет своевременно диагностировать и устранить симптомы заболевания, а также предотвратить развитие осложнений. Несмотря на это, нельзя пускать данную болезнь на самотек, так как она может приводить к серьезным последствиям (бронхиальная астма, синусит, отит) при отсутствии должного лечения.

В большинстве случаев аллергический ринит не препятствует службе в армии. Молодые люди, страдающие аллергическим или вазомоторным ринитом, обычно призываются на службу без ограничений. Однако если аллергический ринит требует использования топических (наружных) гормональных препаратов (глюкокортикостероидов), то призывник считается ограниченно годным к службе. При выраженных нарушениях дыхательной функции и невозможности выполнять физическую активность молодые люди призывного возраста освобождаются от армии. Например, если аллергический ринит осложняется бронхиальной астмой, то пациент призыву не подлежит. Для установления точной категории здоровья врачи медицинской комиссии должны обладать полными диагностическими данными.

Аллергия на домашнюю пыль, медикаменты, шерсть животных, пыльцу растений также не является причиной отказа к службе в армии. Призывник может быть признан негодным к службе только в случае наличия пищевой аллергии, особенно в отношении продуктов, составляющих основу военного рациона (на муку, картофель, молоко, мясо, яйца, овощи и фрукты).

Необходимость выполнения прививок при аллергических заболеваниях сегодня многие ставят под сомнение. Дело в том, что аллергия представляет собой повышенный ответ иммунной системы в ответ на контакт с различными чужеродными веществами. В то же время, во время введения вакцины происходит не что иное как сенсибилизация организма и ознакомление иммунной системы с различными инфекционными агентами. Следовательно, вакцинация теоретически может вызвать аллергические реакции. Также некоторые исследователи сообщают о том, что развитие аллергических заболеваний в последние годы связано с высоким уровнем иммунитета и, соответственно, является последствием вакцинации.

На самом деле, необходимо учитывать, что вакцинация приносит настолько большую пользу в защите здоровья маленьких детей, что недоказанный повышенный риск развития аллергических болезней (в том числе аллергического ринита) не должен приниматься во внимание. Прививки не стоит выполнять лишь в том случае, если ребенок имеет аллергию в отношении одного из компонентов вакцины. В остальном, прививки при аллергическом рините делать можно и даже нужно.

Также, необходимо отметить, что одним из методов лечения аллергического ринита является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Она подразумевает «вакцинацию» с помощью аллергена, то есть направленное введение аллергена в организм с целью изменить иммунный ответ при контакте с ним. Если лечение проходит успешно, то возникает толерантность к аллергену, а заболевание переходит в стадию ремиссии, при которой пациент освобождается от аллергии.

В основе механизма развития аллергического ринита лежат так называемые реакции гиперчувствительности немедленного типа в ответ на контакт с аллергеном. При вдыхании воздуха на слизистую оболочку попадают молекулы аллергена, которые быстро всасываются и вызывают аллергическую реакцию. Уже через 1 минуту возникают соответствующие клинические проявления. Провоцирующими факторами аллергического ринита могут быть резкие запахи, холодный воздух, загрязнения воздуха – выхлопные газы и многие другие.

Аллергический ринит вызывается определенными группами аллергенов, которые можно выделить и устранить при тщательном анализе жизнедеятельности человека. Знание о том, какие аллергены могут провоцировать аллергический ринит чрезвычайно важно для людей, страдающих любыми аллергическими заболеваниями или имеющими наследственную предрасположенность к ним. Без устранения аллергенов невозможно эффективное лечение данной болезни.

К основным группам аллергенов, вызывающим аллергический ринит, относят:

Пыльца злаковых и сорных трав. К главным травяным аллергенам относятся полынь, амброзия, злаковые растения (ячмень, рожь) а также некоторые другие виды трав.
Пыльца деревьев. Цветение многих деревьев может стать причиной аллергического ринита. К ним относятся тополь, ясень, платан, оливковое дерево и даже дуб. Также распространена аллергия на хвойные деревья, кедр, можжевельник, кипарис.
Споры плесневых грибов. Плесневые грибы живут в помещениях с высокой влажностью. Для борьбы с ними необходимо тщательно и часто убирать помещения и хорошо их проветривать.
Клещи домашней пыли и их продукты жизнедеятельности. Являются основным видом домашних аллергенов. Их наибольшее содержание отмечается в коврах, матрацах, подушках, одежде, мягких игрушках.
Домашние насекомые (тараканы, моль, блохи). Относительно часто вызывают аллергию, для борьбы с ними необходимо уделять серьезное внимание уборке помещений.
Аллергены домашних животных. Любые белковые соединения животного происхождения (слюна, секрет сальных желез) могут становиться причиной аллергии, но чаще всего аллергеном является их шерсть.
Пищевые аллергены. Редко становятся причиной развития именно аллергического ринита, нежели других аллергических болезней, однако такая вероятность существует.

Пыльца представляет собой мужскую часть генетического материала у растений. Пыльца может распространяться насекомыми или с помощью воздушных потоков ветра. Именно второй способ переноса пыльцы представляет наибольшую опасность для людей, страдающих аллергическим ринитом. Несмотря на то, что пыльца может переноситься ветром на сотни километров, самая высокая частота аллергического ринита наблюдается рядом с источником пыльцы.

Размер пыльцы, в среднем, составляет от 10 до 100 микрометров, что объясняет их легкое проникновение в ноздри, на слизистую оболочку глаз. Многие пациенты страдают от аллергического риноконъюнктивита, который характеризуется одновременным поражением верхних дыхательных путей и конъюнктивы глаз.

Поллиноз или сенная лихорадка – это подвид аллергического ринита, сезонное заболевание, причиной которого является аллергия на пыльцу растений. На территории России известны три основных периода поллиноза. В апреле – мае поллиноз связан с цветением березы, клена, дуба, тополя, липы и других деревьев. В июне – июле начинается аллергия на злаковые растения, рожь, пшеницу, овес, ячмень. В конце июля — начале сентября наступает период аллергии на амброзию, полынь, лебеду.

В сезон цветения для устранения аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещениях и автомобиле. Хороший эффект имеет использование систем кондиционирования воздуха. Больным с выраженной аллергией приходится ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ или ванну для удаления пыльцы с тела и предупреждения загрязнения белья.

Одним из самых частых аллергенов, вызывающих круглогодичный аллергический ринит, является домашняя пыль. Главным компонентом домашней пыли являются клещи. Для человека они безвредны, не переносят инфекционные заболевания, не портят продукты, не разносят яйца паразитов, но очень часто становятся причиной аллергии. Клещи домашней пыли могут вызвать аллергию как у взрослых, так и у маленьких детей.

Главными видами клещей, составляющих домашнюю пыль, являются Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus maynei. Они питаются остатками человеческой кожи, предпочитают теплую (выше 20 градусов) и влажную среду (влажность больше 50%). Наибольшее содержание пылевых клещей можно встретить в коврах, подушках, матрацах, мягкой мебели и игрушках. Клещи и продукты их жизнедеятельности имеют размеры от 10 до 20 микрометров. Они обычно оседают на различных поверхностях, однако при встряхивании или перемещении объектов легко попадают в воздух и в дыхательные пути.

Клещи находятся в доме круглый год, поэтому при сенсибилизации к домашней пыли пациенты страдают именно круглогодичной формой аллергического ринита. Заболевание обостряется в периоды с высокой влажностью воздуха. При этом наличие около 100 клещей в 1 грамме домашней пыли достаточно, для того чтобы вызвать аллергию у ребенка. При наличии более 500 клещей в 1 грамме пыли существует высокая вероятность развития не только аллергического ринита, но и бронхиальной астмы.

Для борьбы с клещами домашней пыли необходима регулярная тщательная уборка помещений. Необходимо выбивать ковры, проводить влажную уборку мягкой мебели. В помещениях рекомендуется поддерживать низкую влажность, так как в этих условиях клещи медленнее размножаются. Для точного установления аллергии на клещей домашней пыли существуют специальные диагностические тесты.

Количество домашних животных значительно увеличилось в последние годы, особенно в городах европейской части России. По средним подсчетам каждая четвертая семья имеет какое-либо домашнее животное, кошку или собаку. Аллергены кошек и собак могут вызывать бронхиальную астму, аллергический ринит или риноконъюнктивит, крапивницу и даже отек Квинке.

Основные кошачьи и собачьи аллергены обнаруживаются в их шерсти, а также в слюне, коже и моче. Аллергены животной шерсти имеют очень маленькие размеры (около 2,5 микрон), из-за чего долгое время находятся в воздухе помещений и не осаждаются. Кроме того, они легко прилипают к одежде и могут быть перенесены даже в те комнаты и помещения, в которые домашнее животное не имеет доступа. Из-за маленького размера от частиц животной шерсти очень тяжело избавиться, поэтому они остаются в помещении долгие месяцы.

Аллергены животных также содержатся в домашней пыли, мягкой мебели, коврах. Они могут быть найдены даже в домах, в которых животные не живут, так как люди могут принести аллергены домой на своей одежде. В школах дети практически всегда встречаются с данными аллергенами, так как в детском коллективе кто-либо обязательно контактирует с животными дома и приносит их аллергены на своей одежде в школу. Аллергия на животных довольно часто является общей. Человек, страдающий аллергией на кошек, с высокой вероятностью обладает аллергией и в отношении собак и других домашних питомцев.

Плесневые грибы – это определенный вид организмов, который не содержит хлорофилл, но обладает способностью образовывать большое количество спор, являющихся сильными аллергенами. Споры плесневых грибов встречаются как в домашних, так и в природных условиях. Широко распространенные в природе, плесневые грибы легко размножаются практически в любых условиях, за исключением низких температур и снега.

Споры плесневых грибов имеют размеры о т3 до 10 микрометров, поэтому легко проникают на всю глубину дыхательного тракта. Они могут вызывать даже бронхиальную астму. По неизвестным причинам аллергия на плесневые грибы у детей встречается чаще, чем у взрослых. В теплых и влажных условиях плесень растет быстрее, этим объясняются сезонные пики в аллергических заболеваниях.

Выделяют следующие типы плесневых грибов:

Атмосферные (внешние) споры грибов. К ним относятся виды Cladosporium, Alternaria, Aspergillus и Penicillium. Пик размножения грибов приходится на лето, однако они распространены не во всех регионах, а только в некоторых.
Домашние плесневые грибы. Представляют собой важный источник аллергенов. Микроскопические грибы, которые находятся в доме, могут производить споры круглый год. Чаще всего плесневые грибы можно обнаружить в кухне или ванной комнате.
Пищевые грибы. Penicillium, Aspergillus, Fusarium и Mucor могут размножаться на продуктах питания. Иногда их намеренно используют для приготовления особых продуктов (вин, сыров). Сложно оценить способность таких грибов вызывать аллергический ринит или другие заболевания, однако считается, что они также могут служить аллергенами.

Пищевые аллергены редко вызывают аллергический ринит без других симптомов. С другой стороны, симптомы аллергического ринита являются обычным и очень частым симптомом пищевой аллергии. У детей до 6 месяцев аллергия чаще всего развивается на молоко или сою. Более 50% детей с аллергией на коровье молоко страдают от аллергического ринита. У взрослых самыми распространенными пищевыми аллергенами являются арахис, яйца, молоко, бобы сои, некоторые злаки, овощи и фрукты (яблоки, персики, клубника).

Пищевые аллергены довольно часто вызывают перекрестную сенсибилизацию. Это означает одновременную аллергию в отношении нескольких продуктов питания. Также пищевая аллергия может сочетаться с аллергией на пыльцу растений. Так, наиболее известным примером сочетанной аллергии является аллергия на пыльцу березы, орехи и некоторые фрукты (в особенности яблоки).

В целом, симптомы аллергического ринита в ответ на прием пищевых аллергенов более свойственны маленьким детям до 1 года, нежели взрослым. У взрослых пищевая аллергия проявляется иначе, с тошнотой, болью в животе, рвотой, возможны высыпания на коже и кожный зуд. Пищевая аллергия у взрослых может вызвать даже анафилактический шок – затруднение дыхания, спазм гортани, падение артериального давления. При этом больному нужно оказать срочную медицинскую помощь и госпитализировать его.

Комнатные растения также могут служить источником аллергии и приводить к аллергическому риниту. К сожалению, владелец комнатных растений может и не предполагать о том, что его заболевание связано именно с комнатными цветами, за которыми он ухаживал долгие годы. В то же время, аллергия на домашние растения может проявляться не у всех членов семьи, а только у тех, кто имеет к этому предрасположенность.

Симптомы аллергического ринита могут вызывать следующие комнатные растения:

герань;
папоротник;
диффенбахия;
цикламен;
азалия;
олеандр;
кирказон;
кринум;
кротон;
каланхоэ и другие.

Аллергеном комнатных растений может служить их пыльца во время цветения, споры, запах, сок растения. Аллергия на комнатные растения в большинстве случаев вызывает кратковременное неудобство, но в тяжелых случаях она может привести к круглогодичному аллергическому риниту и даже бронхиальной астме. Аллергия на комнатные растения встречается относительно редко, поэтому определить конкретный источник аллергии довольно сложно. Помимо общего анализа крови на иммуноглобулины необходимо выполнять дополнительные аллергологические тесты на компоненты, которые встречаются в повседневной жизни пациента, в том числе и на все комнатные растения.

Многие пациенты с аллергическим ринитом курят. В отсутствие продолжительных исследований сложно сказать, является ли курение причиной развития аллергического ринита или нет. Однако доподлинно известно, что у курящих людей выше уровень иммуноглобулинов класса Е, вырабатываемых слизистой оболочкой носа.

Исследование, включающее подростков, установило повышенную частоту риноконъюнктивита при курении. С другой стороны, в трех исследованиях не было найдено связи курения с дыхательными проявлениями аллергии. Несмотря на это, курение очень вредит состоянию здоровья человека, в особенности пациентов, страдающих аллергическим ринитом. Именно поэтому больным аллергическим ринитом необходимо отказаться от курения в рамках лечения данного заболевания.

Курение приводит к раздражению слизистых оболочек носа и глаз, нарушению обоняния. В результате этого чихание, слизистые выделения, заложенность носа у курящих пациентов выражены сильнее, чем у тех, которые не курят. В целом, курение приводит к хроническому риниту, однако врачи считают, что он не имеет аллергического механизма развития.

С другой стороны, пассивное курение является более опасным в плане развития аллергии. Для детей дошкольного возраста пассивное курение может обернуться сенсибилизацией организма, развитием бронхиальной астмы и аллергического ринита. Пассивное курение влияет на образование слизи и очищение от нее носовых ходов, при этом может вызвать воспаление, схожее с аллергией.

Эпидемиологические исследования установили, что аллергический ринит чаще встречается у людей, живущих в областях интенсивного автомобильного движения. Это означает, что автомобильные выхлопные газы – один из провоцирующих факторов в развитии данного заболевания. Продукты сгорания автомобильного топлива могут стимулировать иммунную систему и, таким образом, способствовать развитию аллергических реакций. Установлено, что сгорание дизельного топлива увеличивает формирование иммуноглобулинов класса Е слизистой оболочкой носа. Такое же явление происходит при контакте слизистой оболочки с различными аллергенами.

Автомобильные выхлопные газы содержат следующие компоненты:

угарный газ (монооксид углерода);
углекислый газ;
оксиды азота;
углеводороды (зола, сажа);
соединения серы;
металлы;
некоторые органические вещества.

Все компоненты выхлопных газов могут наносить вред здоровью человека. В отношении их влияния на аллергический ринит необходимы дополнительные исследования. В развитых странах проблема выхлопных газов стала существенной проблемой из-за повышения количества транспортных средств, выделяющих очень большое количество загрязнений в атмосферу.

Вазомоторный ринит и аллергический ринит. Насморк как реакция на холодный воздух и различные аллергены

Вазомоторный ринит – это вид ринита, который вызван нарушением тонуса кровеносных сосудов. Вазомоторный ринит обусловлен нарушением рефлекторных механизмов реакции на различные раздражители (холодный воздух, пыльца растений). Во время приступа вазомоторного ринита происходит сильное набухание слизистой оболочки носа, его заложенность, а также обильное выделение секрета из носовых ходов.

Некоторые классификации признают аллергический ринит одним из подвидов вазомоторного ринита, поскольку проявления приступа заболевания являются практически идентичными. Однако на самом деле два этих заболевания различаются по механизму развития. Для аллергического ринита характерен контакт с чужеродным веществом определенного химического состава, к которому организм обладает повышенной чувствительностью. Попадание такого вещества на слизистую оболочку дыхательных путей (например, пыльцы растений, шерсти животных или домашней пыли) немедленно вызывает ответную реакцию.

Вазомоторный ринит имеет нейровегетативный механизм. Это означает, что физиология носа нарушена в отношении обычных раздражителей из-за неверной работы вегетативной нервной системы. Наиболее характерным примером вазомоторного ринита является холодовой насморк. Для него характерны обильные выделения из носа после переохлаждения рук или ног, непродолжительного пребывания на сквозняке или при холодных температурах. Механизм вазомоторного ринита заключается в сильном расширении сосудов слизистой оболочки носа, в результате чего плазма крови выходит в межклеточное пространство, вызывая массивный отек носовых ходов и выделения из носа. В норме реакция на холод должна быть менее выраженной.

Считается, что аллергический ринит развивается по типу аллергической реакции немедленного типа, ассоциированной с воспалением слизистой оболочки носа различной интенсивности. Иммунные клетки, медиаторы воспаления, цитокины, нейропептиды и другие компоненты участвуют в сложном механизме гиперчувствительности слизистой оболочки носа. Понимание причин этого процесса позволяет подобрать эффективное лечение аллергического ринита.

Установлено, что острый аллергический ринит протекает по I типу гиперчувствительности по классификации Кумбса и Джелла. В данном типе аллергии большое значение имеют иммуноглобулины класса Е (IgE). В плазме крови они содержатся в очень маленьком количестве (всего около 50 – 300 нг/мл) однако их высокая способность связываться с клетками воспаления вызывает бурные проявления аллергической реакции.

Острые симптомы аллергического ринита развиваются по следующему механизму:

Первый контакт слизистой оболочки носа с аллергеном. Слизистая оболочка носа благодаря выделению слизи и движению так называемых «ресничек» довольно быстро очищается от инородных частиц (в течение 20 минут), попадающих в дыхательные пути с вдыхаемым воздухом. Однако аллергены могут всасываться через эпителий еще быстрее, в течение 1 минуты.
Захват аллергена и его передача иммунокомпетентным клеткам. В ответ на «знакомство» с аллергеном иммунная система синтезирует антитела – иммуноглобулины (IgE). При их отсутствии развитие аллергической реакции невозможно. Именно поэтому первый контакт с аллергеном никогда не вызывает аллергическую реакцию. В механизме развития аллергического ринита на этом этапе взаимодействуют В-лимфоциты, Т-лимфоциты, мастоциты, базофилы и другие клетки.
Синтез иммуноглобулинов класса Е (IgE). Процесс производства антител довольно сложный и включает много посредников и регуляторов. Производство иммуноглобулинов класса Е происходит в местной лимфоидной ткани по соседству со слизистой оболочкой носа. Молекулы IgE специфичны и вступают в реакцию с определенными аллергенами, против которых и были созданы. Их производство поддерживается контактом с аллергеном. Так, в период цветения растений синтез IgE происходит практически непрерывно.
Взаимодействие иммуноглобулинов с клетками воспаления (базофилами и мастоцитами). Уникальность иммуноглобулинов класса Е заключается в возможности образовывать связь с поверхностными структурами определенных клеток, базофилов и тучных клеток. Они всегда находятся в слизистой оболочке носа, однако при хроническом воспалении или круглогодичном аллергическом рините их количество повышается.
Выделение воспалительных медиаторов (гистамина, лейкотриенов, производных арахидоновой кислоты), обладающих прямым эффектом на слизистую оболочку носа при повторной встрече с аллергеном. Контакт аллергена и клеток воспаления, на поверхности которых находятся иммуноглобулины класса Е приводит к дегрануляции клеток и выбросу активных веществ, в первую очередь — гистамина. Гистамин и его аналоги расширяют сосуды, повышают проницаемость их стенки, что является причиной отека слизистой оболочки носа, чихания, заложенности носа и повышенного выделения слизи.

Большое влияние гистамина в развитии аллергических реакций обуславливает применение антигистаминных средств для купирования аллергии. Однако механизм развития аллергии сложен и опосредован разнообразными медиаторами, поэтому данные средства не всегда оказывают лечебное действие. Наиболее эффективным является прерывание механизма развития аллергии на этапе контакта с аллергеном.

В хроническом воспалении слизистой оболочки при аллергическом рините участие принимают также Т-лимфоциты. Для их накопления в тканях требуется продолжительное время и стимулы со стороны клеток, представляющих антигены (так называемых клеток Лангерганса). После накопления Т-лимфоцитов иммуноглобулины выделяются в увеличенных объемах, что поддерживает воспаление и симптомы аллергического ринита. Необходимо отметить, что воспалительный процесс в бронхах при бронхиальной астме поддерживается именно эозинофилами и Т-лимфоцитами, что роднит круглогодичный аллергический ринит с этим заболеванием.

Психосоматика – это направление в медицине, которое изучает влияние психологических факторов на состояние физического здоровья и возможности развития заболеваний. На сегодняшний момент наиболее изучены психологические факторы развития таких явлений как бронхиальная астма, головокружение, вегето-сосудистая дистония, синдром раздраженной толстой кишки.

Аллергия действительно может быть связана с психологическим состоянием человека. Человек, страдающий от аллергии, согласно учению психосоматики, находится под давлением стрессов, болезненно реагирует на суждения окружающих. Аллергик может находиться в состоянии тревожности, внутренних противоречий, в результате чего его заболевание (аллергия) становится одним из способов привлечь к себе внимание, ощутить заботу окружающих.

Согласно учению психосоматики, развитию аллергии могут способствовать следующие факторы:

конфликты в семье или в окружении;
неудовлетворенность собственным положением в обществе;
изолированность от общества;
неприятие прошлого;
повышенная агрессивность и гневливость.

В соответствии с изложенными причинами аллергии, для лечения аллергического ринита предлагается применять гипноз, психотерапию. К сожалению, не во всех случаях данный подход дает положительные результаты. В большинстве случаев механизм развития аллергии заключается в повышенной активности иммунной системы.

Классификации аллергического ринита имеет не только теоретическое значение. Они помогают врачам сравнивать симптомы разных форм ринитов с клиническими проявлениями у пациента, благодаря чему становится возможным подобрать наиболее эффективное лечение, подходящее для лечения больного. Классификации позволяют осуществить дифференциальную диагностику между разными формами ринитов, которые порой требуют разного подхода в лечении. В то же время, разные степени тяжести аллергического ринита нуждаются в использовании различных медикаментов, которые отличаются по эффективности, общему влиянию на организм, вероятности развития побочных эффектов. На основании формы заболевания может приниматься решение о необходимости хирургического лечения (коррекция искривления носовой перегородки, устранение носовых полипов и другие вмешательства).

Ринит – это общее название заболевания, подразумевающего воспаление слизистой оболочки носа. Риниты классифицируются на несколько групп в зависимости от причины заболевания. В этой классификации аллергический ринит является его подвидом среди нескольких других форм. При лечении аллергического ринита очень важно правильно определить причину заболевания, так как ее устранение очень важно для выздоровления.

По причинному фактору риниты делятся на следующие виды:

инфекционные (вирусные, бактериальные);
аллергические (персистирующий, интермиттирующий);
профессиональные;
вызванные лекарственными препаратами (например, аспирином);
гормональные;
идиопатические (причина заболевания точно не установлена).

По клиническому течению риниты классифицируются следующим образом:

Острый ринит. Наблюдается как самостоятельное заболевание, так и специфический процесс при различных инфекционных заболеваниях (например, грипп). При остром рините последовательно сменяются три стадии, сухая стадия раздражение, стадия слизистых выделений, стадия слизисто-гнойных выделений. Острый ринит обычно проходит самостоятельно, но может перетекать в хроническую форму.
Хронический катаральный ринит. Характеризуется длительным покраснением и небольшой припухлостью слизистой оболочки носовых ходов. Хронический катаральный ринит несколько затрудняет дыхание и периодически приводит к образованию слизистых выделений из носа. Круглогодичный аллергический ринит симптоматически сопоставим с данной формой ринита в периоды вне обострений.
Хронический гипертрофический ринит. Данная форма сопряжена с разрастанием слизистой оболочки носовых ходов, иногда с вовлечением надкостницы и костной ткани. Гипертрофический ринит вызывает стойкое затруднение носового дыхания, в результате чего требует хирургического лечения.
Хронический атрофический ринит. Представляет собой дистрофический процесс слизистой оболочки носа, при котором больные жалуются на образование корок, сухость в носу, снижение обоняния.
Озена. Редкая, но тяжелая форма атрофического ринита. При ней процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на подлежащую кость. При этом образуется специфический, достаточно зловонный запах.

Формы ринитов, приведенные в клинической классификации, чаще всего вызваны инфекционными факторами, однако не исключено совместное влияние других причин. Ими могут быть аллергии, гормональные нарушения, дистрофические заболевания. Лечение этих форм требует комплексного подхода и устранения всех возможных причин.

Международная классификация болезней (МКБ) – официальный медицинский документ, используемый как статистическая и классификационная основа в здравоохранении. МКБ применяется с целью унификации мировой системы здравоохранения и содержит все официально признанные диагнозы и классификации. Несмотря на то, что в отдельных странах могут быть использованы свои обособленные классификации, классификации, указанные в МКБ, являются общепризнанными и применяются повсеместно.

В МКБ-10 аллергический ринит классифицируется следующим образом:

вазомоторный и аллергический ринит (J30);
вазомоторный ринит (J30.0);
аллергический ринит, вызванный пыльцой растений, включая сенную лихорадку и поллиноз (J30.1);
другие сезонные аллергические риниты (J30.2);
другие (круглогодичные) аллергические риниты (J30.3);
неуточненные аллергические риниты (J30.4).

Набор цифр рядом с названием патологии означает международную кодировку болезни. В МКБ-10 аллергический ринит в некоторых пунктах объединен с вазомоторным ринитом, что свидетельствует о родстве данных заболеваний. Несмотря на то, что клинические проявления вазомоторного и аллергического ринита во многом совпадают, они отличаются по механизму развития. Вазомоторный ринит связан с неправильной работой вегетативной нервной системы, в то время как аллергический ринит представляет собой повышенный ответ иммунной системы при контакте с аллергеном.

Аллергический ринит может различаться на несколько видов в зависимости от того, как долго длятся его симптомы. Во многом это связано с наличием аллергена в окружающей среде, поэтому одна форма легко может перетекать в другую. Детальное выяснение симптомов аллергического ринита в связи с образом жизни пациента позволяет установить причинный аллерген и полностью исключить контакт с ним.

По длительности эпизодов аллергического ринита данное заболевание классифицируют на следующие формы:

Эпизодический аллергический ринит. При однократном контакте с определенными аллергенами, нетипичными для обычной обстановки пациента (например, с белком слюны кошки), могут наблюдаться острые симптомы аллергии, которые расценивают как острый эпизодический аллергический ринит.
Сезонный аллергический ринит. Обычно связан с пыльцой цветущих растений (амброзия, кипарис, тополиный пух, злаковые растения и другие). Сезонный аллергический ринит также носит название сенной лихорадки. Она повторяется у больных ежегодно в одно и то же время весной или летом. К сожалению, сезонная форма аллергического ринита при отсутствии лечения может переходить в хроническую круглогодичную форму.
Круглогодичный аллергический ринит. Обусловлен постоянным контактом с аллергеном. Им может являться домашняя или бумажная пыль, пища, некоторые лекарственные препараты. Приступ длится такого ринита обычно несколько дней и даже недель, после чего приобретает хронический характер.

Лечение круглогодичной формы аллергического ринита тяжелее, чем других форм, так как в этом случае сложнее установить причинный аллерген. Их также может быть несколько, включая профессиональные аллергены. Для диагностики данных форм необходимо наличие характерных симптомов и специфических антител (иммуноглобулинов) в анализе крови.

Помимо международной классификации болезней, существуют другие известные и более подробные классификации аллергического ринита. Проблемой распространения данной болезни занимается международная неправительственная организация ARIA. Аббревиатура в названии организации переводится с английского как «аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму». Организация ARIA подготовила масштабные исследования и клинические рекомендации по лечению и профилактике данной болезни, а также собственные классификации аллергического ринита.

Одна из классификаций ARIA подразумевает деление аллергического ринита на следующие формы:

Интермиттирующий (периодический, прерывающийся) аллергический ринит. Данный аллергический ринит проявляется непостоянно, однако существенно влияет на качество жизни около половины всего активного времени. Интермиттирующий аллергический ринит, согласно определению, характеризуется наличием симптомов до 4 дней в неделю на протяжении 1 месяца. Если симптомы аллергического ринита сохраняются на протяжении большего срока, то это говорит о персистирующий форме.
Персистирующий (постоянный) аллергический ринит. Дополняет и заменяет определение круглогодичного аллергического ринита. Для постановки диагноза персистирующего аллергического ринита необходимо сохранение характерных симптомов более 4 дней в неделю на протяжении более 4 последовательных недель.

Определение персистирующего аллергического ринита более точно, чем круглогодичный аллергический ринит, поскольку различные аллергены могут быть недоступны в течение всего года. Несмотря на это, пациент может иметь повышенную чувствительность к различным аллергенам. Неспецифические раздражители, например, выхлопные газы, могут усиливать симптомы аллергического ринита, несмотря на то, что сами по себе не являются аллергенами.

Аллергический ринит представляет собой не только набор из объективных симптомов (чихания, заложенности носа, носовых выделений). Сегодня установлено, что аллергический ринит влияет на то, насколько пациенты эффективны в выполнении повседневной работы. Нарушения качества жизни зависят от тяжести течения аллергического ринита, но одинаково негативно сказываются как на взрослых, так и на детях.

Организация ARIA выделяет следующие степени тяжести течения аллергического ринита:

Легкая форма. Предполагает наличие стандартных симптомов, которые, с точки зрения пациента, не нарушают его повседневную активность.
Умеренная/тяжелая форма. Проявляется в прерываниях сна (больной просыпается во сне), нарушении двигательной активности, невозможности занятия спортом, низкой эффективностью на работе или в школе. Симптомы заболевания при умеренной/тяжелой форме аллергического ринита причиняют серьезный дискомфорт больному.

Объективное определение степени тяжести аллергического ринита возможно только с помощью полноценных диагностических мероприятий. С помощью специальных методик (ринометрия, риноманометрия) возможно определить степень дыхательной (носовой) обструкции. Биопсия и цитологические исследования помогают установить силу и выраженность аллергических реакций. Уровень чувствительности пациента проверяют с помощью провокационных проб с гистамином, различными аллергенами, холодным сухим воздухом. Определенную роль играет функциональная проверка остроты обоняния. Как известно, при аллергическом рините способность улавливания запахов уменьшается.

На сегодняшний день самым распространенным заболеванием в мире является ринит. По этой причине каждый человек хотя бы раз в жизни сталкивался с различными проявлениями ринита. Несмотря на то, что аллергический ринит имеет определенные особенности в механизме развития заболевания и в провоцирующем факторе, его клиническая картина довольно типична, а проявления легко распознаются. К сожалению, при тяжелом течении заболевания пациенты испытывают ограничения, в основном, связанные с выполнением физической активности.

Осложнения аллергического ринита встречаются относительно часто. Многие исследователи подчеркивают связь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Снижение активности иммунной системы в ходе лечения аллергического ринита помогает пациентам предотвратить развитие бронхиальной астмы. Помимо бронхиальной астмы аллергический ринит может быть связан с аллергическим конъюнктивитом, носовыми полипами, разрастаниями аденоидов, хроническим кашлем и даже с воспалением пищевода (рефлюкс-эзофагитом).

Аллергический ринит – заболевание, вызванное воспалительной реакцией слизистой оболочки носа в результате контакта с аллергеном. В основе симптомов аллергического ринита лежат реакции гиперчувствительности немедленного типа. Симптомы аллергического ринита являются обратимыми, они обычно прекращаются при прерывании контакта с аллергеном или после правильного лечения.

Основными симптомами аллергического ринита являются:

чихание;
кашель;
зуд в полости носа;
затруднение носового дыхания;
выделения из носа.

Чихание и зуд в носу – это наиболее естественная реакция организма из-за раздражения слизистой оболочки носа пылевыми аллергенами (пух, шерсть, пыльца растений). Чихание представляет собой защитный безусловный рефлекс, который помогает удалить из верхних дыхательных путей инородные тела и раздражающие агенты с помощью форсированного выдоха. Чихание не связано с механизмом развития аллергии, а осуществляется по нервному рефлекторному механизму. От рецепторов слизистой оболочки нервный импульс приходит к дыхательному центру, после чего мозг посылает импульсы для мышечного сокращения носоглотки для осуществления чихания.

Кашель, как и чихание, является безусловным рефлексом, который возникает по причине раздражения рецепторов в глотке, гортани, трахее, бронхах. При аллергическом рините кашель также может являться симптомом заболевания в том случае, если аллерген проникает в указанные отделы дыхательной системы. Несмотря на это, при аллергическом рините кашель возникает гораздо реже, чем чихание. Кроме того, невозможно одновременно выполнить кашель и чихание.

Заметным симптомом аллергического ринита являются носовые выделения. При данном заболевании они прозрачные, имеют низкую вязкость, но выделяются в большом количестве. Носовые выделения представляют собой слизистый секрет клеток, составляющих внутреннюю оболочку носа. Эта жидкость «вымывает» инородные тела из верхних дыхательных путей, помогая удалить аллерген. Стимулом для образования большого количества слизи является реакция аллергена с антителами, расположенными на поверхности специальных клеток.

Отек слизистой оболочки носа при аллергическом рините может быть настолько сильным, что прохождение воздуха через нос почти полностью прекращается. Отек слизистой оболочки носа вызван выходом плазмы крови в межклеточное пространство из-за расширения сосудов. Из-за отека слизистой оболочки носа при тяжелой форме аллергического ринита может быть нарушен сон или дневная активность (учеба, работа, занятия спортом).

Временное снижение обоняния при аллергическом рините также связано с отеком слизистой оболочки носа. Большинство обонятельных рецепторов находится в верхней части полости носа, однако при отеке слизистой оболочки носа поступление воздуха к этим рецепторам прекращается. Обоняние возвращается немедленно с восстановлением проходимости дыхательных путей.

Различие симптомов аллергического ринита в зависимости от формы заболевания. Круглогодичный и сезонный аллергический ринит

При различных формах аллергического ринита симптомы заболевания остаются одинаковыми, меняется лишь продолжительность и частота их появления. Так, при легкой форме аллергического ринита дневная активность не нарушена, из-за чего многие пациенты откладывают лечение болезни. При тяжелой форме пациент уже не может обходиться без лечения.

Согласно новым классификациям эпизодический (интермиттирующий) аллергический ринит проявляется не более 4 дней в неделю и не чаще 1 месяца в году. Длительный (персистирующий) ринит проявляется больше указанного времени. Лечение длительной формы аллергического ринита требует тщательного поиска и устранения аллергенов, а также применения более эффективных лекарственных средств.

Сезонный аллергический ринит проявляется в период цветения растений, в то время как круглогодичный аллергический ринит может наблюдаться круглый год (чаще всего вызван клещами домашней пыли). Симптомы и проявления обеих форм аллергического ринита являются схожими, однако установление формы важно для ограничения контакта с аллергеном и эффективного лечения.

Аллергический ринит является самым распространенным аллергическим заболеванием у детей. Данное заболевание не угрожает жизни ребенка, но может оказать существенное влияние на его развитие, а также спровоцировать такие заболевания как бронхиальная астма или синусит. Пищевая аллергия становится первой причиной сенсибилизации детского организма. Аллергия на пыльцу растений появляется несколько позже, в среднем, около 4 лет или в более старшем возрасте.

У детей дошкольного возраста диагностика аллергического ринита затруднена, так как его симптомы очень схожи с симптомами обычного инфекционного ринита. В дополнение к чиханию, обильным носовым выделениям дети с выраженным аллергическим ринитом могут развивать характерное шумное дыхание, храп. У детей с аллергическим ринитом часто теряется вкус и обоняние. Внешними признаками аллергического ринита являются ротовое дыхание, постоянно открытый рот, несомкнутые губы, вытянутое лицо. Аллергический ринит из-за нефизиологического типа дыхания может приводить к зубным аномалиям. У детей с аллергическим ринитом могут быть увеличены лимфатические узлы.

Аллергический ринит у ребенка можно предположить по наличию таких заболеваний как атопический дерматит, конъюнктивит, хронический синусит или средний отит с остаточным или постоянным выпотом. Правильная диагностика аллергического ринита у детей имеет особенное значение, так как отсутствие лечения грозит высоким риском развития бронхиальной астмы.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В течение многих лет обсуждают вопрос о классификации аллергического ринита, в том числе и у детей.

Факторы, определяющие особенности классификации аллергического ринита в детском возрасте.

Особенности аллергического ринита в разные периоды детства.
Большое значение наследственного фактора.
Значение акушерского и педиатрического анамнеза.
Отличие иммунологического статуса детей и взрослых.
Особенности анатомо-физиологических условий развития ребёнка.
Детские инфекции.
Иные сопутствующие заболевания ЛОР-органов (например, аденоиды).
Иные сопутствующие аллергические заболевания (например, ложный круп).
Различие в характере и видах аллергенов.
Отличие в течение заболевания, инструментальных методах диагностики и риноскопической картине.
Преобладание функциональной патологии полости носа над органической (отёк, отсутствие истинной гипертрофии, склеротических изменений слизи стой оболочки).

Ограничения в лечении, связанные с:

побочными действиями;
большой опасностью развития системных нарушений;
методическими затруднениями местного лечения у ребёнка.

Различают острый эпизодический, сезонный и персистирующий аллергический ринит.

Острый эпизодический аллергический ринит. Возникает при эпизодическом контакте с ингаляционными аллергенами (например, белком слюны кошки, белком мочи крыс, продуктами жизнедеятельности клещей домашней пыли).
Сезонный аллергический ринит. Симптоматика появляется во время цветения растений (деревьев и трав), выделяющих причинные аллергены.
Круглогодичный аллергический ринит. Симптомы отмечают более чем 2 ч в день или не менее 9 мес в году. Персистирующий аллергический ринит обычно возникает при сенсибилизации к бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, тараканы, перхоть животных).

По Согласительному документу Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии EAACI «ARIA» (Allergic rhinitis and its impact on asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму) принята концепция «единая дыхательная система, единое заболевание».

Новая классификация АР основана на определении длительности его симптомов и субъективной оценке влияния данного заболевания на качество жизни больных.

Классификация аллергического ринита по течению

Интермиттирующий (сезонный, острый, случайный) — симптомы 4 дней в неделю или >4 нед. (Помните! Персистирующий характер течения возможен и при сезонном аллергическом рините!)

Классификация аллергического ринита по тяжести

Лёгкий: нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; нормальная профессиональная деятельность или учёба в школе; отсутствие мучительных симптомов.
Среднетяжёлый/тяжёлый: присутствуют симптомы, приводящие к появлению хотя бы одного из таких признаков, как нарушение сна, повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушения профессиональной деятельности или учёбы в школе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

белорусская академия медицинских наук

Зам. начальника по науке Первый заместитель

Главного управления министра здравоохранения

учебных заведений и науки __________

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РИНИТЫ У ДЕТЕЙ

(этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение )

Основное учреждение-разработчик: Белорусская медицинская академия

последипломного образования, кафедра педиатрии-2

Авторы документа, телефоны:

, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. АМН РБ, зав. кафедрой педиатрии-2 БЕЛМАПО, ;

, доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, ;

, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, ;

, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии-2 БЕЛМАПО, ;

, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ЛОР-болезней МГМИ, .

, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии-1 БЕЛМАПО;

, кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней МГМИ

Ответственный за издание: , доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе БЕЛМАПО

В методических рекомендациях обобщены результаты исследований авторов по проблеме аллергических ринитов, а также личный многолетний опыт лечения детей, больных аллергическими ринитами. Представлены современное определение, патогенез, критерии диагностики и дифференциального диагноза, классификация, программы лечения и реабилитации детей с аллергическими ринитами, меры первичной и вторичной профилактики аллергических ринитов. При подготовке документа также использованы данные «Отчета о международном консенсусе по диагностике и лечению аллергического ринита» (Российская ринология, 1996, №4).

Предназначена для врачей-педиатров, детских аллергологов, пульмонологов, клинических иммунологов, семейных врачей.

Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа.

1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ.

По данным медицинской статистики разных стран аллергическими заболеваниями в настоящее время страдают от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в экономически развитых странах, а в экономически неблагоприятных зонах эта цифра достигает 50% и более. Поражение слизистой оболочки носа является наиболее частым проявлением аллергических заболеваний.

Результаты мультицентрового исследования, проведенного по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) и охватившего 721000 детей 6-14 лет в 56 странах мира показали, что частота симптомов аллергического ринита (АР) варьирует в различных возрастных популяциях от 0,8 до 39,7% (1998г.).

Наиболее часто АР начинается в возрасте 3-4 лет. Во всех возрастных группах мальчики страдают этой патологией чаще девочек. По распространенности в раннем детском возрасте аллергический ринит и риносинусит находится на втором месте после бронхиальной астмы, в дошкольном возрасте эти показатели практически выравниваются, а у школьников аллергические риниты и риносинуситы по распространенности уверенно лидируют. АР не угрожают жизни, и не относятся к разряду тяжелых заболеваний. Однако они могут значительно нарушать качество жизни детей. Аллергические риниты часто сочетаются с бронхиальной астмой. Так, среди больных с атопической формой астмы, АР диагностируется примерно в 80% случаев и, наоборот, у пациентов с изолированным аллергическим ринитом более чем в 1/3 случаев спустя 3-4 года развивается бронхиальная астма. Сезонный ринит встречается в 2-3 раза реже по сравнению с круглогодичным [, 2000]. Трансформация круглогодичного ринита в бронхиальную астму (БРА) наблюдается более часто, чем сезонного [, 1997].

По нашим данным АР имеется у 50% детей с БРА. В структуре аллергических ринитов у больных с БРА преобладал круглогодичный (70%), сезонный диагностирован в 20,6% случаев, у 9,4% пациентов имеют место сочетание круглогодичного и сезонного аллергических ринитов. Различия по частоте аллергических ринитов связаны с возрастом детей, больных астмой. Аллергический ринит встречается у 1/3 детей с БРА в возрасте 3 — 7 лет и у каждого второго в возрасте 8-14 лет. Для детей обеих возрастных групп наиболее характерен круглогодичный аллергический ринит (КАР). У детей старше 7 лет чаще встречается сезонный аллергический ринит в сочетании с БРА.

Аллергический ринит – хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся рядом симптомов:

— затрудненным носовым дыханием,

В соответствии с «Отчетом о международном консенсусе по диагностике и лечению ринита» на рисунке 1 представлена классификация аллергических ринитов.

2. ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Аллергический ринит – IgE обусловленное заболевание. IgE –зависимая активация тучных клеток приводит к высвобождению медиаторов (гистамин, триптазы) из гранул или из оболочек клеток (лейкотриены В4 и С4, простагландин Д2). В патогенетических механизмах принимает участие фактор активации тромбоцитов. Медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышают проницаемость сосудов, что приводит к отеку слизистой оболочки носа и к блокаде его полости. Повышенная секреция сопровождается слизистыми выделениями из носа и стимуляцией афферентных нервных волокон, что вызывает зуд и чихание.

Рис. 1. Классификация аллергических ринитов у детей.

Под влиянием гистамина стимуляция афферентных нервных волокон может усилить аксонный рефлекс с местным высвобождением нейропептидов (субстанция Р, тахикинины), которые в свою очередь вызывают дальнейшую дегрануляцию тучных клеток.

В слизистой полости носа под действием цитокинов развивается лимфоцитарно-эозинофильная инфильтрация с локальным скоплением клеток (СД4+, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов). Эозинофилы, выделяя ряд белков, оказывают токсическое воздействие на эпителий дыхательных путей, провоцируют дальнейшую дегрануляцию тучных клеток, а секретируя лейкотриен LТС4 усиливают ринорею и отек слизистой оболочки носа.

В воспалительных процессах велика роль пептидных медиаторов (цитокинов): интерлейкин-4 (ИЛ) вызывает «переключение» В-клеток на синтез IgE, а также повышает экспрессию молекул адгезии (VCAM-1) на эндотелии сосудов, что усиливает содержание эозинофилов в тканях. Накопление лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, ряда цитокинов способствуют развитию спастических сокращений гладкомышечных структур.

Круглогодичный аллергический ринит (КАР). Для больных КАР характерны признаки хронического воспаления в слизистой оболочке и в подслизистом слое, развивающиеся в результате воздействия бытовых, эпидермальных и грибковых аллергенов (клещей домашней пыли, тараканов, шерсти, слюны, выделений домашних животных кошек, собак, птиц, лошадей). Воспалительная инфильтрация представлена скоплениями тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов.

Сезонный аллергический ринит (САР). У больных во время цветения растений в результате воздействия пыльцевых аллергенов в слизистой оболочке полости носа увеличивается число «активированных» эозинофилов, продуцирующих медиаторы воспаления, наблюдается миграция тучных клеток в эпителий слизистой оболочки. Воспалительные изменения сохраняются на протяжении всего периода цветения растений, что приводит к развитию гиперреактивности слизистой оболочки носа, а в последующем к обострению ринита даже при воздействии неспецифических триггеров (табачный дым, резкие запахи, изменения температуры окружающей среды, физическая нагрузка и др).

3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РИНИТОВ

Сезонный аллергический ринит. Сезонный аллергический ринит – одно из проявлений поллиноза. Прежде всего поллиноз характеризуется строгой сезонностью – совпадает с периодом цветения растений. Связан с сенсибилизацией организма к пыльце широко распространенных ветроопыляемых растений, выделяющих большое количество пыльцы. На спектр пыльцевой сенсибилизации при поллинозе значительное влияние оказывают климатогеографические факторы, что связано со своеобразием растительного покрова в различных регионах. Для Беларуси характерны периоды цветения растений, представленные в таблице 1 [Цит. по , 2000г.]. У части больных сезонные риниты могут быть обусловлены сенсибилизацией к плесневым грибам, которые распространены в основном вне жилища (Cladosporium, Alternaria).

Примерный календарь цветения растений и время

проявления поллиноза в Беларуси

Основные симптомы поллиноза — зуд и раздражение полости носа, чихание, ринорея, часто в сочетании с заложенностью носа. Может быть щекотание в горле. Заболевание часто сопровождается конъюнктивитом (слезотечение и отек слизистой оболочки глаз, резь в глазах, светобоязнь). У некоторых больных развивается крапивница, дерматиты. Практически у всех детей (95%) симптомы ринита сопровождаются явлениями вегетативной дисфункции (ВД). По данным кардиоинтервалографии (КИГ) выявляется ваготония с гиперсимпатикотоническим типом вегетативной реактивности. У 82% больных детей с поллинозами отягощен семейный анамнез по аллергическим заболеваниям. Риноконъюнктивальный синдром в период обострения может сопровождаться повышением реактивности бронхиального дерева к неспецифическим триггерам, что проявляется бронхоспазмом. У части детей сезонный АР сочетается с пыльцевой астмой. При поллинозе могут вовлекаться в процесс придаточные пазухи носа и вследствие этого развиваются синуситы. Нередко возникают средние отиты. Синуситы и отиты, как правило, двусторонние. Поллиноз может сопровождаться поражением слизистых желудочно-кишечного и урогенетального тракта. Возможны редкие проявления в виде эпилептиформных припадков, синдрома Меньера.

Для больных сезонным АР характерны эозинофилия в периферической крови, местная эозинофилия, выявляемая при цитологическом исследовании мазков- отпечатков со слизистой оболочки носа, значительное повышение уровня сывороточного IgE и специфических IgE к пыльцевым аллергенам.

Круглогодичный аллергический ринит. Характерна сенсибилизация к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам, с которыми больной контактирует в течение всего года. В некоторых регионах определенное значение имеют аллергены тараканов. При круглогодичном АР более выражена заложенность носа и реже встречается конъюнктивальный зуд. Симптомы сохраняются постоянно, многие пациенты отмечают храп во время сна.

Аллергический ринит с преобладанием чихания и слезотечения характеризуется приступами чихания и зуда в носовой полости, выделением из носа обильной водянистой слизи. Наблюдается определенный суточный ритм клинических проявлений ринита с нарастанием их в дневное время. Риниту часто сопутствует конъюнктивит. Для детей характерен симптом «аллергического салюта»: вследствие зуда и ринореи больные часто почесывают кончик носа ладонью, что приводит к образованию выше его поперечных складок. Описанные клинические проявления типичны в основном для сезонного ринита.

При аллергическом рините с преобладанием затрудненного носового дыхания ведущим симптомом является заложенность носа. Чихание и зуд в полости носа выражены незначительно, либо полностью отсутствуют. В полости носа скапливается густая вязкая слизь, стекающая в носоглотку. Выраженность клинических симптомов нарастает, как правило, в ночное время. Эта форма болезни встречается преимущественно при круглогодичном аллергическом рините.

При диагностике аллергических ринитов необходимо исключить искривление перегородки носа, гипертрофию раковин, гипертрофию аденоидов, инородные тела полости носа, атрезию хоан, полипоз, опухоли (злокачественные и доброкачественные) полости носа.

Наиболее сложен дифференциальный диагноз с инфекционным ринитом (ИР). ИР обычно бывает одним из ранних и первых заболеваний ребенка. Вирусный ринит может развиться в течение первых недель жизни. Частота его увеличивается, когда ребенок начинает контактировать с другими детьми. В среднем частота заболеваемости ОРЗ у детей в возрасте от 2 до 6 лет составляет 4-5 раз за год. Аллергический ринит в отличие от инфекционного обычно клинически проявляются после достижения ребенком 4-5 лет.

Если наслаивается вторичная бактериальная инфекция, то продолжительность ринита увеличивается от нескольких дней до нескольких недель. Полость носа и околоносовые пазухи находятся в тесной взаимосвязи, поэтому инфекция часто приводит к развитию синуситов (чаще односторонних).

В результате проведенных исследований, посвященных проблеме аллергических ринитов у детей разработан дифференциально -диагностический алгоритм болезни (таблица 2).

4. Диагностика аллергических ринитов

В диагностике аллергических ринитов важным является аллергологическое обследование. Высокой информативностью обладают аллергологические кожные пробы.

Данные аллергологического анамнеза и клинической картины болезни играют определяющую роль в выборе групп аллергенов (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые и др.) для кожного тестирования. Применяют три методики выполнения кожных проб: уколочные (прик-тест), скарификационные, внутрикожные. Для диагностики аллергии немедленного типа чаще применяют прик-тест и скарификационные пробы. Ввиду меньшей травматичности и меньшего числа ложноположительных результатов предпочтение следует отдавать прик-тесту. При выполнении внутрикожных проб возможны системные реакции.

Реактивность кожи у детей варьирует в широких пределах. Она может быть низкой и, тогда кожные пробы будут ложноотрицательными. При повышенной реактивности кожи любое механическое воздействие (укол, царапина, введение растворителя аллергена) может вызывать кожные изменения, напоминающие аллергическую реакцию на введение аллергена. Результаты проб у таких пациентов расцениваются как ложноположительные.

Дифференциально — диагностическая характеристика ринитов у детей

В период эпидемических вспышек ОРИ

Время максимальных проявлений

бытовые, эпидермальные, грибковые аллергены

IgЕ опосредованная реакция

Наследственная отягощенность по атопии

заложенность носа, чихание, ринорея

Ринорея, затем заложенность носа в сочетании с другими симптомами ОРИ

Сочетание с конъюнктивитом

Редко, при аденовирусных инфекциях

часто, может быть пыльцевая БРА

Сочетание с другими проявлениями атопии

окраска слизистой оболочки носа

бледно-голубая с пятнами Воячека

Слегка опалесцирующее, может высеваться микрофлора

Вовлеченность полости уха, придаточных пазух

На высоте клинических проявлений ОРИ

Кожные аллергологические пробы

положительные с пыльцевыми аллергенами

положительные с бытовыми, эпидермальными, грибковыми аллергенами

Цитограммы мазка слизи из носа, мазки-отпечатки слизистой оболочки носа

1/Инспираторная назальная пикфлоуметрия

2/Активная передняя риномонометрия

двустороннее повышение сопротивления

повышен уровень общих IgE и специфических IgE к пыльцевым аллергенам

повышен уровень общих IgE и специфических IgE к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам

Для исключения ложных результатов проб с аллергенами одновременно ставят пробы с тест-контрольной жидкостью (растворителем, использующимся для сохранения экстрактов аллергенов) и с гистамином.

При ложноотрицательных результатах проба с гистамином слабоположительная или отрицательная, при ложноположительных — пробы с аллергенами, а также с гистамином и тест-контрольной жидкостью — положительные. Пробы подлежат оценке и учету при отрицательной реакции на растворитель и положительной на гистамин. Положительные реакции гиперчувствительности немедленного типа проявляются папулой (местный отек) и гиперемией, которые обычно достигают максимума через 15-20 мин после введения аллергена. По величине папулы и гиперемии оценивают выраженность проб в плюсах (табл.3). Для выполнения уколочных и скарификационных проб не существует возрастных ограничений. Пробы ставят на внутренней поверхности предплечья, реже — на спине и бедре. Противопоказания для проведения кожных проб: обострение аллергинского ринита или сопутствующих аллергических заболеваний, острые интеркуррентные инфекционные болезни, туберкулез и ревматизм в периоде обострения, острые психические расстройства, состояние декомпенсации при болезнях сердца, печени, почек и системы кровообращения.

Оценка скарификационных кожных проб и прик-теста

Гиперемия без волдыря на месте скарификации

Волдырь 2-3 мм с гиперемией

Волдырь 4-6 мм, окружен гиперемией

Волдырь более 6 мм, но менее 10мм в диаметре с гиперемией и псевдоподиями

Очень резко положительная

Волдырь более 10 мм в диаметре с гиперемией и псевдоподиями

Надо учитывать, что на результаты кожных проб может влиять терапия, которую пациент получает по поводу основного заболевания. Реактивность кожи понижают антигистаминные препараты, стероиды при системном и местном применении, нестероидные противовоспалительные средства, в частности кетотифен. Выраженность реакции на аллерген зависит от возраста пациента: она слабее у детей раннего возраста.

Положительные кожные пробы сами по себе не подтверждают диагноз аллергического ринита, однако они указывают на наличие сенсибилизации к определенным аллергенам. Поэтому всегда необходимо сопоставление результатов кожные проб с данными аллергологического анамнеза и клинической картиной заболевания.

Назальные провокационные тесты с аллергенами используют в настоящее время редко. Показанием к их проведению является несоответствие данных анамнеза и клинической картины болезни результатам аллергических кожных проб (пробы отрицательные).

В тех случаях, когда проведение кожных проб невозможно, либо противопоказано, применяются лабораторные методы аллергологической диагностики. Предпочтение следует отдавать определению аллергенспецифических IgE в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) или с помощью радиоаллергосорбентного теста (РАСТ).

Показания к проведению ИФА и РАСТ:

§ Невозможность выполнения аллергологических кожных проб:

1) распространенный аллергический кожный процесс в периоде обострения;

2) противоаллергическая терапия;

3) выраженный стойкий красный дермографизм.

§ Кожные пробы сомнительные или слабоположительные.

Методы исследования — ИФА и РАСТ позволяют определить специфические IgE не только в сыворотке крови, но и в секретах. Существенным недостатком обоих методов исследования является их относительная дороговизна.

Определение общего IgE в сыворотке крови позволяет лишь с определенной долей вероятности дифференцировать неаллергические и аллергические поражения дыхательных путей. Повышенный уровень общего IgE делает диагноз аллергического ринита высоко вероятным, однако, нормальный уровень сывороточного IgE не исключает аллергическое поражение слизистой оболочки носа. Надо отметить, что корреляция между уровнями специфических и общего показателя IgE в крови отсутствует. Доказана возможность местного синтеза специфических IgE в слизистой оболочке дыхательных путей без повышения уровня общего IgE в крови. Причиной повышения уровня общего IgE в крови могут быть многие заболевания.

Диагностике помогает риноскопия. Для аллергического ринита характерны отек и бледность слизистой оболочки полости носа. Однако указанные риноскопические признаки обнаруживаются только при наличии клинических симптомов в момент обследования.

При дифференцировании аллергического ринита с инфекционным ринитом ценную информацию дает цитологическое исследование мазка слизи из полости носа и мазков—отпечатков. Для аллергического ринита характерно увеличение количества эозинофилов, свидетельствующее об аллергической природе заболевания. При наслоении бактериальной инфекции возрастает число нейтрофилов. По соотношению в препаратах эозинофилов и нейтрофилов можно судить о степени выраженности аллергического и инфекционного компонентов воспаления у больных аллергическим ринитом с наслоением бактериальной инфекции.

В диагностике аллергических ринитов могут использоваться функциональные методы исследования. Информативной является назальная инспираторная пикфлоуметрия. При аллергическом рините снижается объемная скорость вдоха, как правило, симметрично с обеих сторон. Диагностически ценным методом следует признать активную переднюю риноманометрию, позволяющую определить сопротивление верхних дыхательных путей. При аллергическом рините имеет место двусторонее увеличение сопротивления. Назальная инспираторная пикфлоуметрия и активная передняя риноманометрия могут применяться в сочетании с назальным провокационным тестом с предполагаемыми причинно-значимыми аллергенами. Для аллергического ринита характерно снижение пиковой объемной скорости инспираторного потока или нарастание сопротивления после закапывания в носовые ходы аллергена, превышающее реакцию на введение тест-контрольной жидкости, применяющейся при изготовлении аллергена. Назальные провокационные тесты с предполагаемыми аллергенами позволяют доказать аллергический генез ринита и выявить причинные аллергены. Для выполнения назальных провокационных тестов выпускаются специальные аллергены.

При аллергических ринитах нередко в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка придаточных пазух носа. Для диагностики синусита вполне достаточно обычного рентгенологического исследования. Однако наибольшую информацию о состоянии слизистой оболочки носа и околоносовых пазух у пациентов с аллергическим ринитом дают эндоскопическое исследование и компьютерная томография. Еще более чувствительным методом является магнитно-резонансная томография. Метод не связан с использованием ионизирующих излучений, а применяемые магнитные поля не оказывают побочных эффектов на организм ребенка.

В таблице 4 представлен перечень специальных диагностических исследований при аллергическом риносинусите у детей.

Основные диагностические исследования при аллергическом риносинусите у детей [ Цит. по и соавт.,1999]

· Цитограмма мазка слизи из носа

· Мазки-отпечатки слизистой оболочки полости носа

· Мазок из носа на флору и чувствительность к антибиотикам

· Активная передняя ринометрия

· Эндоскопия придаточных пазух носа

· Рентгенологическое исследование околоносовых пазух

· Провокационные тесты с аллергенами по показаниям

5. Лечение аллергического ринита

Лечение аллергического ринита должно быть комплексным. Основными составляющими программы лечения и реабилитации должны быть:

· устранение причинно-значимого аллергена и создание гипоаллергенного быта;

· гипоаллергенная диета по показаниям;

· базисная противовоспалительная терапия;

· специфическая иммунотерапия по показаниям.

Создание гипоаллергенного быта с элиминацией причинно-значимых аллергенов, потенциальных аэроаллергенов и неспецифических триггеров — важное условие предупреждения обострений и прогрессирования аллергического ринита. Родители детей, страдающих аллергическим ринитом, должны получить от врача конкретные рекомендации по созданию гипоаллергенного быта.

Для профилактики обострений круглогодичного аллергического ринита необходимы мероприятия по уменьшению численности домашних клещей.

Следует также уделять внимание устранению аллергенов домашних животных и тараканов. Покрытые шерстью животные, включая мелких грызунов, выделяют перхоть, мочу и слюну, которые могут быть причиной аллергического круглогодичного ринита. Аллергенными являются также перо и пух домашних птиц. Важно удалить животных из дома. Если это невозможно сделать, животных не следует пускать в спальни и детские комнаты. При наличии кошки или собаки их необходимо купать каждую неделю для уменьшения количества аллергенов. Борьба с тараканами состоит в применении пестицидов и тщательной уборке жилых помещений.

Необходимо также устранение (либо уменьшение) воздействия на ребенка неспецифических раздражителей. Существенная мера в организации гипоаллергенного быта — исключение активного и пассивного курения. Важно уменьшить содержание внутри жилых помещений различных поллютантов (окиси азота, угарного и прочих газов, дыма, образующегося при печном отоплении, средств бытовой химии, парфюмерных средств). Для этого необходимо содержать в исправном состоянии систему вентиляции, регулярно проветривать жилые помещения, следить за исправностью дымоходов и печных вытяжек, не пользоваться в присутствии ребенка косметическими средствами и средствами бытовой химии, особенно в аэрозольной упаковке, не проводить в присутствии ребенка ремонт и т. д.

При сезонном аллергическом рините необходимо ограничение прогулок в лес, на луг, в парк в сезон пыления причинно-значимых растений. Дома не рекомендуется выращивать растения, ставить букеты из живых и высушенных цветов.

Пищевая аллергия — это редко единственная причина аллергического ринита. Не следует исключать из рациона питания продукты, этиологическая значимость которых в развитии аллергического ринита точно не установлена. Однако показано ограничение в рационе больных аллергическими ринитами облигатных пищевых аллергенов (шоколад, яйца, рыба и т. д.).

При составлении пищевого рациона больным с сезонным аллергическим ринитом нужно учитывать наличие перекрестных аллергических реакций между пыльцой растений и определенными пищевыми продуктами. Продукты с антигенным родством должны быть исключены (табл.5). Если они труднозаменимы и необходимы для рационального питания больного (например, злаковые), их употребление должно быть ограничено.

Возможные варианты непереносимости родственных растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов при поллинозе [, 1998]

Возможные перекрестные аллергические реакции на

пыльцу, листья и стебли растений

растительные пищевые продукты

Яблоки, черешня, персики, сливы, орехи (лесные), морковь, сельдерей, картофель

Березовый лист (почки), ольховые шишки

Пищевые злаки (овес, пшеница, ячмень и др.), щавель

Георгин, ромашка, одуванчик, подсолнечник

Цитрусовые, подсолнечное семя (масло, халва), цикорий, мед

Полынь, ромашка, календула, мать-и — мачеха, девясил, череда

Дыня, бананы, подсолнечное семя (масла, халва)

При грибковой сенсибилизации рекомендуется исключать продукты, содержащие грибы (кефир, дрожжевое тесто, плесневые сорта сыров).

Сложной является организация питания детей с сопутствующим атопическим дерматитом. Из рациона питания таких больных исключаются облигатные и индивидуальные пищевые аллергены. Если полное исключение аллергена невозможно из-за высокой пищевой ценности продукта, его объем ограничивается или используются специальные методы кулинарной обработки, уменьшающие их аллергенность.

Для базисной противовоспалительной терапии применяются препараты двух основных групп: 1)нестероидные противоспалительные средства (кромоны); 2) топические ингаляционные стероиды.

У детей лечение аллергического ринита начинают с нестероидных противовоспалительных средств. Основным препаратом является кромогликат натрия. Существуют специальные лекарственные формы кромогликата натрия в виде капель и дозированного аэрозоля для лечения аллергического ринита и в виде капель для лечения аллергического конъюнктивита (табл. 6).

Лекарственные формы кромогликата натрия для лечения аллергического ринита и конъюнктивита [ и соавт.,1999]

Препараты для лечения аллергического ринита

Препараты для лечения аллергического конъюнктивита

1. Ломузол (дозированный носовой спрей, 1доза — 2,6 мг кромогликата натрия).

2. Кромогексал (дозированный аэрозоль для интраназального применения, 1 доза — 2,8 мг; дозированный назальный спрей, 1 доза — 2,8 мг).

3. Кромоглин (дозированный назальный спрей, 1 доза — 2,8 мг).

4. Кромосол (дозированный назальный аэрозоль, 1 доза — 2,6 мг).

5. Ифирал (капли в нос, 1 капля — 1 мг).

1. Оптикром (глазные капли, 1 капля — 1 мг).

2. Кромогексал (глазные капли, 1 капля — 1 мг).

3. Хай-кром (глазные капли, 1 капля — 1 мг).

4. Ифирал (глазные капли, 1 капля — 1 мг).

При аллергическом рините кромогликат натрия назначают не менее 2 мг на одно введение в каждую ноздрю 4 раза в сутки. При аллергическом конъюнктивите кромогликат натрия закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 мг в каждый глаз 4 раза в сутки. Продолжительность лечения при круглогодичном аллергическом рините составляет не менее 3 мес (3-6 мес). При сезонном аллергическом рините и конъюнктивите лечение начинают за 3-4 недели до сезона поллинации и проводят в течение всего периода пыления причинно-значимых растений.

При отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных средств или выраженных клинических проявлениях ринита, сочетающихся с полипозными разрастаниями слизистой оболочки носа, аллергическим синуситом детям старших возрастных групп назначают местные стероиды.

Топические стероиды купируют аллергическое воспаление в полости носа, восстанавливают проходимость носовых ходов, оказывают также длительный протективный эффект. Топические стероиды применяют, как правило, детям в 1/2 дозы, рекомендуемой взрослым, в 1-2 приема в зависимости от длительности действия препарата (табл.7). Стероиды вводят в каждую ноздрю, при однократном режиме дозирования их назначают обычно утром. Продолжительность терапии устанавливается индивидуально и колеблется от 1 до 3 месяцев при круглогодичном рините. При сезонном аллергическом рините стероиды показаны в период максимальной выраженности симптомов с последующим постепенным переходом на нестероидные противовоспалительные препараты.

Лекарственные формы глюкокортикостероидов для лечения аллергических ринитов у детей

Назакорт (дозированный аэрозоль для интраназального применения на 100 доз по 55 мкг в каждой)

2 дозы 1 раз в сутки или 1 доза 2 раза в сутки

Беконазе (дозированный водный аэрозоль для интраназального применения на 200 доз по 50 мкг в каждой)

Альдецин (дозированный аэрозоль с носовым аппликатором на 200 доз по 50 мкг в каждой)

Ринокорт (дозированный аэрозоль для интраназального применения на 200 доз по 40 мкг в каждой)

4 дозы 1 раз в сутки или 1-2 дозы 2 раза в сутки

Фликсоназе (дозированный водный спрей для интраназального применения на 120 доз по 50 мкг в каждой)

Назонекс (дозированный аэрозоль для интраназального применения на 120 доз по 50 мкг в каждой)

Кроме противовоспалительных препаратов, при аллергических ринитах применяются антигистаминные средства. Показаны Н1-гистаминоблокаторы второго поколения, не обладающие седативным эффектом. К ним относят лоратадин (Кларитин), эбастин (Кестин), фексофенамид (Телфаст). Ввиду отсутствия седативного действия и выраженных побочных эффектов эти препараты могут приниматься длительно. Кларитин может назначаться детям, начиная с 1-го года жизни. Взрослым и детям с весом 30 кг и более назначают в дозе 10 мг (1 табл. или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки. Детям от 1-го года с весом менее 30 кг — в дозе 5 мг (1/2 табл. или 5 мл сиропа) 1 раз в сутки. Кестин назначается по 10 мг (1 табл.) 1 раз в день детям старше 12 лет. Телфаст дозируется по 180 мг (1 табл.) 1 раз в сутки пациентам старше 12 лет жизни.

Антигистаминные препараты могут также применяться место в виде эндоназального спрея и глазных капель. Антигистаминные средства местного применения нельзя сочетать с приемом Н1-гистаминоблокаторов внутрь. К антигистаминным препаратам местного применения относят ацеластин и левокабастин. Препарат ацеластина «Аллергодил» выпускается в виде назального спрея. Применяется у детей старше 6 лет жизни по одной ингаляции в каждую ноздрю 2 раза в день. Курс терапии может продолжаться несколько недель. Левокабастин выпускается под названием «Гистемет» в виде спрея для интраназального применения, апробирован у детей старше 8 лет с обострением аллергического ринита, протекающего с выраженным экссудативным компонентом, назначается по 1 впрыскиванию в каждую половину носа 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Симптоматическое лечение аллергического ринита включает назначение по показаниям сосудосуживающих препаратов. Необходима осторожность в применении пероральных сосудосуживающих препаратов, способных оказывать побочное действие на центральную нервную систему. Следует избегать также длительного и частого применения местных сосудосуживающих средств, так как это приводит к нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке носа и к формированию «медикаментозного» ринита.

Лечение сезонного аллергического ринита проводится по ступенчатой схеме (табл. 8).

Ступенчатая схема лечения аллергического сезонного ринита

периодически появляющиеся симптомы

При обострении — пероральные антигистаминные средства быстрого действия, не обладающие седативной активностью

местные антигистаминные средства

кромогликат натрия в нос и(или) глаза

Среднетяжелое течение преимущественно с симптомами со стороны полости носа

при отсутствии эффекта от кромогликата натрия — глюкокортикостероиды интраназально

пероральные антигистаминные средства быстрого действия, не обладающие седативной активностью

кромогликат натрия в глаза.

Среднетяжелое течение с выраженными симптомами со стороны глаз

Пероральные антигистаминные средства быстрого действия, не обладающие седативной активностью,

Кромогликат натрия в нос, при отсутствии эффекта от кромогликата натрия — кортикостероиды интраназально.

кромогликат натрия в глаза.

Лечение круглогодичного аллергического ринита у детей начинают с сочетания кромогликата натрия в нос и пероральных антигистаминных препаратов, не обладающих седативным эффектом. Лечение кромонами продолжается в течение 3 — 6 месяцев. При неэффективности их или длительном воздействии аллергена могут быть рекомендованы интраназальные глюкокортикостероиды. Лечение кромонами считается неэффективным, если уменьшения симптомов не наступает в течение 6-8 недель терапии (табл.9).

Ступенчатая схема лечения круглогодичного аллергического ринита

Кромогликат натрия в течение 3-6 мес

неседативные антигистаминные препараты

При неэффективности кромонов — топические стероиды

В отечественной педиатрии при лечении аллергических заболеваний носа и околоносовых пазух у больных бронхиальной астмой широко используют физиотерапевтические методы (эндоназальный электрофорез кальция, лекарственный фонофорез, лазеротерапия и др.). За рубежом эти методы лечения не применяются. Следует помнить, что использование электро — и согревающих процедур на область околоносовых пазух без предварительного рентгенологического исследования у больных бронхиальной астмой недопустимо!

Измененная иммунологическая реактивность, отек слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, снижение местной иммунологической защиты в виде дефицита sIgA у пациентов с астмой приводят к тому, что на аллергическое воспаление часто наслаивается бактериальная инфекция. При появлении гнойного отделяемого из носа, явлений интоксикации больной должен быть осмотрен оториноларингологом для решения вопроса о применении специальных методов лечения. Основной принцип лечения синуситов — создание хороших условий для аэрации пазух и эвакуации секрета через естественные соустья. Целесообразно начинать терапию с пункций и дренирования околоносовых пазух, введения в их полость антибиотиков. Несомненно, оптимальным является тот антибиотик, к которому чувствительна выделенная микрофлора. Однако, бактериологическое исследование занимает определенный промежуток времени. Поэтому чаще всего используются антибиотики широкого спектра действия. Надо учитывать тропность к верхним отделам респираторного тракта таких возбудителей как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. У детей старше 2,5 лет возможно применение ингаляционного антибиотика Биопарокса.

При полипозе носа и околоносовых пазух до настоящего времени основным методом лечения остается хирургический. Эффект от топических кортикостероидов значительно улучшает качество жизни больных с полипозом. Местная кортикостероидная терапия рассматривается как первый этап (нехирургическая полипэктомия) комплексного лечения полипоза носа и околоносовых пазух. Длительность ее — не менее 1 мес. При безуспешности консервативной терапии полипов носа и вовлечении в процесс околоносовых пазух полипы должны быть удалены независимо от их величины. После операции для профилактики рецидивов целесообразно продолжить местную кортикостероидную терапию.

Дискутируется роль и место антагонистов лейкотриеновых рецепторов в лечении круглогодичного аллергического ринита. Имеются данные, что длительное лечение легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы, сочетающейся с аллергическим круглогодичным ринитом, сингуляром (монтелукастом) приводит не только к контролю симптомов астмы, но и к обратному развитию симптомов ринита. Сингуляр применяется у детей старше 6 лет жизни и дозируется по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в день на ночь. Препарат может приниматься длительно.

Наиболее эффективным профилактическим мероприятием при аллергическом рините является устранение причинного аллергена из окружения больного и недопущение контакта с ним. К сожалению, это удается не всегда. Так, можно исключить контакт с животными при эпидермальной аллергии. Однако несмотря на самую тщательную уборку в квартире, невозможно полностью избежать контакта с клещевыми аллергенами, также как и с пыльцой цветущих растений. Поэтому при аллергических ринитах, вызванных аллергией к микроклещам домашней пыли и пыльце растений, важнейшим методом лечения является специфическая иммунотерапия.

Специфическая иммунотерапия показана детям старше 5 лет жизни с аллергическим ринитом (если он опосредован IgE-зависимым механизмом) при невозможности полного исключения аллергена из окружающей среды (аллергены пыльцы растений ветроопыляемой группы, клещей домашней пыли).

Противопоказания к проведению СИТ можно разделить на абсолютные и относительные (табл. 10). Для успешного проведения СИТ важна тщательная подготовка больных. Необходимо полное аллергологическое обследование, выявление и санация очагов инфекции в полости рта, носоглотке, дегельминтизация при наличии глистной инвазии, достижение стойкой клинико-функциональной ремиссии атопического заболевания, отказ от профилактических прививок и введения препаратов крови на весь период СИТ.

Противопоказания к специфической иммунотерапии у детей

[Коростовцев, Макарова, 1995]

1. Обострение основного заболевания.

2. Значительные необратимые изменения в дыхательной системе, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (хроническая эмфизема, распространенный деформирующий бронхит, бронхоэктазы и др.).

3. Острое интеркуррентное заболевание.

4. Хроническое заболевание в стадии обострения.

5. Сочетание атопии с иммунокомплексными болезнями.

6. Ревматологические заболевания.

7. Хронические заболевания с недостаточностью функции пораженных систем (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

8. Активный туберкулезный процесс любой локализации.

1. Тяжелое течение бронхиальной астмы.

2. Среднетяжелое течение бронхиальной астмы при наличии в анамнезе повторных курсов кортикостероидной терапии.

3. Умеренно выраженные необратимые изменения органа-мишени без признаков функциональной недостаточности (ограниченный одним или двумя сегментами пневмосклероз, деформирующий бронхит).

4. Наличие общих реакций при проведении СИ в прошлом.

5. Проведение СИ бытовыми аллергенами в амбулаторных условиях при невозможности создания условий гипоаллергенного быта.

6. Эпилепсия и другие органические заболевания ЦНС.

7. Возраст ребенка до 3 лет.

Важно также создание режима максимального антигенного щажения. С этой целью необходимо организовать гипоаллергенный быт и гипоаллергенное питание. Для уменьшения общего антигенного воздействия даже у детей, имеющих сенсибилизацию только к аллергенам домашней пыли, СИТ целесообразно проводить вне периода цветения.

Для СИТ используются препараты аллергенов домашней пыли, клещей, пыльцы растений, к которым при аллергологическом обследовании выявлена максимальная чувствительность. Критерием для отбора аллергена является резко положительная (+++), а также положительная (++) кожная реакция, сочетающаяся с появлением органной симптоматики (ринит, приступообразный кашель, удушье, крапивница и др.).

СИТ может проводиться моноаллергеном или группой родственных по своей антигенной структуре аллергенов («коктейль», смесь аллергенов). Можно смешивать разные серии аллергенов домашней пыли, разные серии клещевых аллергенов. Создавая пыльцевые коктейли, объединяют компоненты с учетом видовой общности растений и сезона их цветения. В один коктейль целесообразно включать: 1) аллергены пыльцы ветроопыляемых деревьев, цветущих в апреле-мае; 2) аллергены злаковых луговых трав и культурных злаков с максимумом цветения в июне-июле; 3) аллергены сорных трав (полыни, лебеды, амброзии) с максимумом пыления в августе-сентябре. В состав одного коктейля следует включать не более 3 родственных аллергенов в равных количествах.

Нецелесообразно смешивание аллергенов пыльцы деревьев и трав, аллергенов домашней пыли и микроклещей. Недопустима комбинация в одном коктейле аллергенов домашней пыли и микроклещей с аллергенами пыльцы растений.

В педиатрической практике СИТ проводится путем подкожного введения аллергена или аллергоида. СИТ аллергоидами в отечественной педиатрии находится в стадии апробации и в настоящее время рекомендуется для проведения только в специализированных отделениях стационаров у детей школьного возраста. Разрабатываются и апробируются неинвазивные методы СИТ: эндоназальный, пероральный, ингаляционный.

В нашей стране для СИТ чаще используются стандартные водно-солевые экстракты аллергенов с содержанием 10000 PNU (единиц белкового азота) в 1 мл. Из цельного аллергена или смеси аллергенов готовят десятикратные разведения. Существует множество схем проведения СИТ. Выбор схемы определяется возрастом пациента, числом ранее проведенных курсов терапии, местом проведения СИТ.

При классической методике аллерген вводится 1 раз в день подкожно (в область наружной поверхности плеча). Лечение начинают с разведения 1:1000000 с наращиванием дозы от 0,1 до 0,8 мл и продолжают до разведения 1:10 и дозы 0,8-0,9 мл. При ускоренных схемах аллерген вводится 2 раза в день с интервалом не менее 3 ч.

При проведении СИТ наиболее эффективно применение курсового метода лечения с последующим переходом на длительную поддерживающую терапию. В случае острого респираторного вирусного заболевания СИТ может быть продолжена не ранее, чем через неделю после выздоровления. Пневмонии, детские инфекции — основание для отвода от СИТ минимум на 1 месяц после выздоровления. При перерыве в лечении до 2 нед его возобновление нужно начинать с дозы аллергена, равной предыдущей, в случаях перерыва более 2 недель следует уменьшить дозу на 0,1-0,2 мл, а более 4 недель — возобновить лечение с предшествующего разведения. Минимальная антигенная нагрузка на основной курс терапии должна составлять не менее 4000 PNU. Поддерживающая терапия проводится повторными инъекциями 1 раз в 14-30 дней в разведении аллергена 10-1 и дозе 0,3 мл. Специфическая иммунотерапия эффективна при создании общей антигенной нагрузки PNU. Повторный курс СИТ проводится через 6-12 мес после окончания предыдущего.

Лечение бытовыми аллергенами проводится круглогодично поддерживающими дозами в течение 2-3 лет. На время летнего оздоровления детей может быть сделан перерыв в лечении на 2-3 мес. СИТ пыльцевыми аллергенами осуществляется предсезонно, начиная с октября-ноября, и заканчивается за 2 нед до начала цветения растений. Такие курсы лечения повторяются в течение 3 лет, при необходимости — 5 лет.

В процессе проведения СИТ возможны местные и общие реакции на введение аллергена. Допустимая местная реакция при подкожном введении аллергена — мягкий инфильтрат до 30 мм. При гиперергической местной реакции оправдан перевод ребенка на пероральную СИТ в той же дозе и по той же схеме, как и при подкожной методике введения аллергена. Системные реакции являются противопоказанием для дальнейшего проведения СИТ.

Различают первичную и вторичную профилактику аллергического ринита. Цель первичной профилактики — предупреждение развития аллергического ринита у детей группы риска. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования и осложнений.

В группу риска по развитию аллергического ринита относятся дети с наследственной предрасположенностью к атопии, страдающие атопическим дерматитом, бронхиальной астмой.

Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально. Будущей матери необходимо рекомендовать комплекс мероприятий по уменьшению внутриутробной сенсибилизации плода. В первую очередь это ограничение облигатных пищевых аллергенов и избыточного приема медикаментов, исключение профессиональных вредностей, контакта с лако-красочными изделиями и средствами бытовой химии. В последующем — сохранение грудного вскармливания, гипоаллергенное питание матери в период кормления грудью. Чрезвычайно важно оздоровление внешней среды. Необходимо с момента рождения ребенка исключить пассивное курение. Следует оберегать ребенка от контакта с предметами бытовой химии, парфюмерии в аэрозольной упаковке. Важно соблюдать меры, направленные на уменьшение загрязнения жилища аэроаллергенами: клещами домашней пыли, спорами плесневых грибов, эпидермальными аллергенами домашних животных.

Вторичная профилактика аллергического ринита включает создание гипоаллергенного быта, гипоаллергенное питание, закаливание ребенка, рациональную своевременную базисную противовоспалительную терапию, специфическую иммунотерапию.

источник