Кровотечение из носа носовое кровотечение) обычно является симптомом какого-либо заболевания, оно встречается сравнительно часто и может быть обусловлено различными причинами местного или общего характера. Так, пытаясь прочистить заложенный нос при рините и других заболеваниях, нередко травмируют слизистую оболочку полости носа ногтями пальцев, затем на этом месте образуются экскориации, появляются носовое кровотечение, изъязвление. Травмы могут сопровождаться не только носовым кровотечением, но и истечением спинномозговой жидкости (при травме переднего отдела черепа).
Кровотечение из носа (носовое кровотечение) может быть симптомом опухолей носа (ангиома) или околоносовых пазух, инородных его тел. К носовым кровотечениям ведут инфекционные заболевания (грипп, дифтерия, скарлатина, корь, брюшной тиф), болезни крови (лейкоз, гемофилия, хлороз, анемия, пурпура и др.), скорбут, сепсис, нефрит, заболевания сердечно-сосудистой системы (порок сердца, недостаточность кровообращения и др.).
Все, что вызывает повышение артериального давления, может также способствовать появлению кровотечения из носа (физическая и психическая нагрузка, эмоции). Носовое кровотечение (кровотечения из носа) иногда возникает в период полового созревания (у девочек старше 12 лет возможны викарные носовые кровотечения вместо менструации), при застойных явлениях вследствие туго стягивающей одежды, пониженном атмосферном давлении (на высокогорье). Носовое кровотечение (кровотечения из носа) у детей может быть маскированным. Если ребенок проглатывает кровь, возможна кровавая рвота.
Повторные носовые кровотечения (кровотечения из носа) без видимой причины могут привести к осложнениям, чаще к анемии. В подобных случаях необходимо исключить первопричину: заболевания крови, геморрагический диатез (болезнь Верльгофа и др.) или юношескую гипертонию. Кавернозные сосуды полости носа у детей достигают полного развития лишь в возрасте 5-6 лет. Поэтому в раннем детском возрасте носовые кровотечения встречаются редко, в более старшем — чаще, в период полового созревания — наиболее часто.
У мальчиков носовые кровотечения (кровотечения из носа) отмечаются чаще, чем у девочек. При заболеваниях органов кровообращения и почек бывают артериальные кровотечения, при геморрагическом диатезе — капиллярные («просачивание через сито»), при воспалительных заболеваниях носа — венозные. В 96% случаев носовые кровотечения бывают из передненижнего отдела носовой перегородки (зона Киссельбаха), что объясняется значительным развитием здесь сосудистой сети, а также тем, что именно эта часть носа травмируется наиболее часто.
Чтобы устранить носовое кровотечение, голове пациента придают возвышенное положение, нужно расстегнуть воротник, положить теплую грелку к ногам, а на нос — холод. В течение 3-5 мин заставляют делать вдох через нос, а выдох — через рот, проводят оксигенотерапию (вдыхание кислорода через нос из кислородной подушки). Необильное носовое кровотечение можно остановить прижатием пальцем крыла соответствующей половины носа к носовой перегородке. Иногда в соответствующую половину носа вводят ватный шарик с перекисью водорода, S-аминокапроновой кислотой, адреналином, тромбином. Если носовое кровотечение принимает угрожающий характер, необходимы более действенные меры, однако для этого важно выяснить, из какой половины носа возникло кровотечение.
Нередко (при травме) кровь появляется из обеих половин носа. Чтобы найти место носового кровотечения (кровотечения из носа), голову ребенка слегка опускают и предлагают ему высморкаться. Затем следует вытереть вход в нос и посмотреть, из какой половины носа выливается кровь в лоток. Легкий наклон головы вниз препятствует опоку крови в глотку и имеет еще одно преимущество: при этом прекращаются глотательные и рвотные движения, вызываемые попаданием в глотку крови. Очистив носовые ходы от сгустков крови сморканием, осматривают нос (лучше с помощью носового зеркала). Если кровотечение из носа в типичном месте (зоне Киссельбаха) не обнаружено, следует предположить, что оно находится в задних отделах носа. Источники кровотечения легче определять у детей старшего возраста при широких носовых ходах и после применения растворов кокаина (5% раствор) и адреналина (1:1000). Исследуют tuberculum septi на носовой перегородке, где имеется скопление кавернозной ткани.
Установив место носового кровотечения, производят прижигание, используя различные прижигающие средства (трихлоруксусную кислоту, 10% раствор азотнокислого серебра), электрокаустику или хирургическую диатермию. Эти средства различаются степенью и глубиной прижигания. Квасцы, танин, цинк, азотнокислое серебро обладают слабым прижигающим свойством, при этом образуется поверхностный струп. Хромовая кислота, электрокаустика и хирургическая диатермия обусловливают глубокий струп. Прижигание можно производить сразу с 2 противоположных сторон носовой перегородки, нужно лишь, чтобы места прижигания не находились друг против друга. Излишек кислоты на слизистой оболочке нейтрализуют 2% раствором соды. Впоследствии на месте прижигания образуется рубец.
Поскольку в ряде случаев после обычного прижигания возможно возобновление носового кровотечения (кровотечения из носа), в последнее время классическая методика изменена: вместо прижигания кровоточащего места делают вокруг него «ореол», после чего кровотечение обычно не возобновляется. Это, по-видимому, способствует облитерации кровеносных сосудов на подступах к месту кровотечения.
В случае безуспешности указанного лечения кровотечения из носа производят переднюю тампонаду. Тампоны оставляют на 24 ч, затем удаляют, если кровотечение продолжается, полость носа тампонируют вновь. При истечении крови из задних отделов полости носа передняя тампонада может быть безуспешной. В редких случаях делают заднюю тампонаду (после нее могут возникнуть ангина, воспаление среднего уха, синуит). Сочетание передней и задней тампонады — более надежный способ временной остановки кровотечения. Для облегчения удаления тампона его предварительно пропитывают каким-либо смазывающим или гемостатическим веществом. Можно смочить тампон 3% раствором перекиси водорода, плазмой, сывороткой крови, ввести его с тромбином, гемостатической губкой.
Для тампонады носа при кровотечении из носа предложены тампоны из брюшины крупного рогатого скота, а также пневматические тампоны (баллончики) различной конструкции. Так, резиновый баллончик вводят в полость носа и нагнетают в него воздух; раздуваясь, он давит на слизистую оболочку носа, сдавливая сосуды.
С гемостатической целью назначают внутрь или внутривенно 5-10% раствор хлорида кальция, 1% раствор Z-аминокапроновой кислоты, 1% раствор викасола. При выраженном носовом кровотечении и большой кровопотере переливают капельно внутривенно кровь. Хороший эффект достигается при прямом переливании крови, особенно при гемофилии или болезни Верльгофа. При гемофилии назначают антигемофильный глобулин и плазму. При обескровливании показано введение физиологического и кровезамещающих растворов.
При остановке носового кровотечения (кровотечения из носа) необходимо следить за тем, чтобы кровь не стекала по задней стенке глотки (это указывает на безуспешность применяемых методов).
Каким должно быть питание пациента со склонностью к частым носовым кровотечениям? При значительном носовом кровотечении (кровотечении из носа) следует временно воздержаться от еды. Не надо есть горячую пищу и особенно пить крепкий чай, кофе, какао, поскольку это может способствовать повышению артериального давления и расширению просвета кровеносных сосудов. Рекомендуется пища, богатая белками (с учетом чувствительности к ним): творог, слегка поджаренная печенка, концентрированный куриный бульон. Необходимы свежие овощи, фрукты, соки, витамины.
Криовоздействие применяют при различных по этиологии носовых кровотечениях (при рецидивирующих носовых кровотечениях неясной этиологии) и производят как во время кровотечения, так и в свободном от него периоде (при привычных носовых кровотечениях). Источник кровотечения в носу легче определить при широких носовых ходах и после смазывания слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина и адреналина (1:1000). Для криовоздействия используют криоаппликатор с парожидкостной циркуляцией азота и воздействуют «снегом» угольной кислоты (-79 °С) — овальной ложкой (4×6 мм) из полимерного материала берут комочек «снега» и прикладывают к кровоточащему участку.
Воздействие криоаппликатором и криозондами производят двухцикловым методом. Чаще замораживают не место носового кровотечения (кровотечения из носа), а участок вокруг него — «ореол». Криовоздействие иногда производят сразу с 2 противоположных сторон носовой перегородки, однако участки замораживания не должны находиться друг против друга. Экспозиция замораживания криоаппликатором составляет в среднем 30-120 с, криозондом и «снегом» угольной кислоты — 15-30 с. В некоторых случаях, не дожидаясь оттаивания замороженного участка, производят тампонаду носа. Такая комбинированная методика более результативна.
В процессе криовоздействия вначале отмечается побледнение слизистой оболочки носа в области замораживания, на месте непосредственного приложения холода остается линейная вдавленность в виде беловато-снежной полосы. Через 3-4 мин вид и цвет слизистой оболочки полностью восстанавливаются, однако в течение 1-х суток развиваются отек и гиперемия. В дальнейшем участок слизистой оболочки носа, подвергшийся криовоздействию, становится желтоватым, затем постепенно некротизируется.
Из хирургических мер рекомендованы также отслаивание слизистой оболочки носа вместе с надхрящницей, перевязка приводящих артерий на протяжении. Если носовое кровотечение (кровотечения из носа) не останавливается, делают перевязку кровеносных сосудов: наружной сонной (одной или обеих) и внутренней челюстной артерий. Для перевязки внутренней челюстной артерии может быть использован операционный микроскоп, что улучшает видимость и освещение операционного поля. Чтобы остановить пульсирующее кровотечение в преддверии носа, иногда перевязывают сосуд со стороны твердого нёба в области резцового отверстия. Если после перевязки сосуда кровотечение не прекращается, производят перевязку с другой стороны.
Иногда при травмах носовое кровотечение сочетается с ликвореей. Крайней мерой остановки носового кровотечения является перевязка обеих наружных сонных артерий.
При носовых кровотечениях у подростков и взрослых также бывает необходимо вмешательство врача. В преобладающем большинстве случаев остановить носовое кровотечение несложно, однако не всем известны те простые приемы, которые применяются в подобных ситуациях. За редким исключением, кровоточащее место находится на передненижнем отрезке хрящевой части носовой перегородки, и его место при хорошем освещении можно определить даже без носового зеркала, поднимая и передвигая кончик носа. Чаще всего (в 85-95% случаев) его причиной служат поверхностные экскориации слизистой оболочки.
Врачу нужно разобраться, из какой половины носа возникло носовое кровотечение (кровотечение из носа). Часто кровь течет из обеих половин носа не потому, что имеются пораженияна обеих сторонах носовой перегородки, а просто кровь перетекает через верхнюю поверхность мягкого нёба с одной стороны носа на другую. О том, как найти кровоточащее место, каким должно быть положение головы при носовом кровотечении, говорилось выше.
В кровоточащую зону вводят конически свернутый тампон из ваты или антисептической марли, и больной прижимает крыло носа к носовой перегородке. Тампон не должен быть слишком толстым, чтобы уместиться не только в передней части носа, но и на некотором протяжении внутри носа. Можно ввести носовое зеркало и, прибегнув к рефлектору, ввести незначительной длины тампон с помощью носовых щипцов вплоть до костной части между нижней раковиной и перегородкой. На другие меры и более глубокое тампонирование неопытному врачу решаться не следует, так как он может поранить слизистую оболочку носа. К тому же глубокая тампонада не влияет непосредственно на место носового кровотечения, а лишь может вести к осложнениям.
Тампон, даже если он насквозь пропитался кровью, не нужно удалять (заодно могут быть удалены и образовавшиеся сгустки); только в том случае, если через несколько минут обильное кровотечение не уменьшилось, тампон заменяют новым.
Вливание даже индифферентных жидкостей в нос абсолютно нецелесообразно, так как может вызвать глотательные движения и обусловить удаление уже образовавшихся кровяных сгустков.
Применение гемостатических, пропитанных специальными лекарствами перевязочных материалов не только излишне, но и вредно, так как эти средства действуют прижигающим образом и вызывают нагноение. Особенно следует избегать концентрированного серебра (которым часто злоупотребляют) — оно некротизирует ткань и может способствовать образованию пиемических эмболии. Можно смочить тампоны перекисью водорода, что дает хороший, но кратковременный эффект.
Позыв к чиханью больной с кровотечением из носа может преодолеть, плотно прижав большой палец к лежащей непосредственно за верхними резцами части твердого нёба. Американцы с этой целью энергично прижимают конец указательного пальца в углу между верхней губой и носовым мостиком. Если позывы к чиханью сохраняются длительное время, приходится применять анестетики.
Удачно выполненная тампонада спереди останавливает всякое кровотечение. Тампонаду носа через носоглоточное пространство многие считают излишней и даже опасной, поскольку вводимой трубкой можно причинить повреждения, особенно при недостаточной опытности врача или резких манипуляциях.
Белокковская тампонада обременительна во всех отношениях, но особенно при неподходящей величине тампона. Слишком маленький тампон может быть продвинут в нос и обусловить резкие боли; сильно внедрившись в носовой проход, он с трудом поддастся извлечению через носоглотку и рот. Если он слишком велик, то закупоривает и другую половину носа, давит на трубный валик и закрывает его, что приводит к осложнениям. Задерживаемые выделения могут вызвать нагноение среднего уха (тампон вводится на 24 ч и больше).
Белокковская тампонада уместна только при источнике кровотечения в носоглоточном пространстве (это бывает исключительно после местного оперативного вмешательства).
Если же врач считает неизбежным применение указанной тампонады, он должен выбрать не твердую трубку, а эластичный катетер или мягкую резиновую трубку. Ее проводят через кровоточащую полость носа, пока конец не покажется на задней стенке глотки, тогда корнцангом его вытягивают вперед.
К резиновой трубке привязывают заготовленный тампон и втягивают его в носоглоточное пространство. Целесообразно помогать движению тампона пальцем со стороны рта и прижать его вплотную к хоанам, т.е. тянуть рукой, находящейся снаружи. Не следует затягивать тампон с силой, это вызывает боли и затрудняет его удаление. Тампон (размером с мизинец больного) может состоять из сложенных полосок марли, пропитанной йодоформной мазью или синтомициновой эмульсией. На одной стороне тампона закрепляют крепкую шелковую нить, на другой — 2 конца нитей, предназначенных для прикрепления его к резиновой трубке с последующим затягиванием сзади наперед через нос.
Между этими 2 нитями, которые держит помощник, можно ввести меньший тампон впереди и завязать. Одна из нитей идет через рот снаружи и прикрепляется к лицу пластырем; она предназначена для облегчения давления тампона и при слабом натяжении не вызывает раздражения мягкого нёба, затруднения при глотании, отечности языка (все это возможно, если нить слишком сильно натянута). Удалить тампон ринолог может без применения этой нити, выталкивая его спереди назад твердым зондом. Однако практическим врачам не следует применять этот прием, а можно посоветовать прикреплять к тампону еще одну нить и с ее помощью удалять тампон вытягиванием сзади наперед. Левый указательный палец должен при этом защищать мягкое нёбо от врезывания нити.
Белокковский тампон не следует оставлять больше чем на 1-2 дня, так как в нем и вокруг него, несмотря на присутствие йодоформа, наступает разложение крови и секрета и окружающие ткани легко подвергаются воспалению и инфекции. Особую опасность, как отмечалось выше, это представляет для уха.
Наблюдение за температурой тела позволяет определить, необходимо удалить тампон или еще можно его оставить. Передний тампон удаляют очень осторожно, в тяжелых случаях — возможно позже (через 1-2 дня). Не рекомендуется размягчать его теплой водой, так как одновременно могут размягчиться кровяные сгустки и кровотечение возобновится. Образовавшиеся корки не следует сразу удалять, сморкаться нужно осторожно.
Повторяющиеся носовые кровотечения (кровотечения из носа) позволяют заподозрить общее заболевание (болезни почек, артериосклероз, цирроз печени, лейкемию, сепсис, гемофилию и др.), но и в этом случае они локализуются на передней части носовой перегородки, а не во внутренних частях носа.
Для устранения часто повторяющихся носовых кровотечений (кровотечений из носа) склонные к кровоточивости участки (после их смазывания 10% раствором кокаина) прижигают 10% раствором нитрата серебра, трихлоруксусной кислотой (прижигают только поверхностные слои слизистой оболочки), хромовой кислотой (она проникает глубоко внутрь ткани) или с помощью электрокаутера.
Избыток хромовой кислоты нейтрализуется 2% раствором бикарбоната натрия, которым смачивают ватный тампон, приложенный к месту прижигания (хромовая кислота имеет прижигающую силу, если она темно-красного цвета, если же капля почернела или позеленела, такой эффект отсутствует). Прижигание производят только после остановки кровотечения, в противном случае образовавшаяся корка будет смываться свежей струей крови. Вложенный после прижигания рыхлый ватный тампон защищает образовавшийся струп от механических повреждений.
Все указанные выше меры могут быть применены при кровотечениях вследствие ушиба, тупого удара по носу, когда возможны разрывы слизистой оболочки.
Очень редко кровотечения возникают при новообразованиях в носовой полости; полипы, вопреки распространенному мнению, не имеют склонности к кровотечениям. На кровотечение после эндоназальной операции врач должен возможно скорее обратить внимание оперировавшего хирурга, ограничившись мерами,
рекомендованными выше при самостоятельных кровотечениях и остерегаясь удалять введенный после операции тампон. Лишь в самом крайнем случае, когда все меры оказались напрасными, а место кровотечения предположительно находится в более глубоких частях носовой полости (новообразования, ранения, операционные раны и т.п.), врач, владеющий соответствующей техникой лечебных приемов, может произвести более глубокую тампонаду, пользуясь носовым зеркалом и носовыми щипцами. При этом, поскольку нос не является замкнутой полостью (открыт кзади), нельзя ввести и постепенно продвигать вперед конец длинной марлевой полоски, пока заполнится носовой ход. Обычно тампон, пропитанный кровью и секретом, спустя некоторое время сдвигается в глотке и вызывает явления тошноты, что вновь способно вызвать с трудом приостановленное кровотечение.
Самый простой способ тампонады при кровотечении из носа заключается в том, что сложенную в несколько слоев марлевую полоску (лучше с гемостатиком) вводят возможно глубже и без всякого насилия вдоль носового дна с помощью корнцанга, захватывающего тампон у его наружного конца, а не вдоль всей длины.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Остановка носового кровотечения.
Самой частой причиной возникновения носовых кровотечений у взрослых бывает артериальная гипертензия. Носовое кровотечение чаще всего возникает на фоне гипертензивного криза, что требует назначения гипотензивной терапии.
Рецидивирующие носовые кровотечения на фоне гипертонической болезни возникают вследствие наличия хронического ДВС-синдрома и относительного недостатка плазменных факторов свёртывания крови, обусловленного эритроцитозом — полицитемией (т.е. недостатка факторов свёртывания на единицу клеток крови), что приводит к образованию рыхлых эритроцитарных тромбов. легко отторгающихся при удалении тампонов из полости носа. Для коррекции этих нарушений необходимо внутривенное капельное введение антиагрегантов и средств, обеспечивающих гемодилюцию: актовегин (400 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 250 мл раствора для инфузий), пентоксифиллин
Основным методом лечения гемофилических геморрагии служит заместительная терапия. Следует отметить, что VIII фактор лабилен и практически не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме, В связи с этим для заместительной терапии пригодны только гемопрепараты, приготовленные с соблюдением таких условий, при которых обеспечивается сохранность VIII.
Средством выбора для лечения массивных кровотечений у больных гемофилией служит препарат эптаког альфа активированный — рекомбинантный VIIa фактор свёртывания крови.
Этот препарат в фармакологических дозах связывается с большим количеством тканевого фактора, образуя комплекс эптаког-тканевой фактор, который усиливает стартовую активацию X фактора. Кроме того, эптаког альфа в присутствии ионов кальция и анионных фосфолипидов способен активировать X фактор на поверхности активированных тромбоцитов, действуя «в обход» системы коагуляционного каскада, что делает его универсальным гемостатическим средством. Эптаког альфа действует только в очаге кровотечения и не вызывает системной активации процесса свёртывания крови. Выпускается в виде порошка для приготовления раствора для инъекций. После разведения препарат вводят внутривенно в течение 2-5 мин в виде болюсной инъекции. Доза препарата 3-6 КЕД/кг массы тела. Препарат вводят каждые 2 часа до наступление клинического эффекта. Побочные действия: озноб, головная боль, тошнота, рвота, слабость, изменение артериального давления, покраснение, кожный зуд. Противопоказания повышенная чувствительность к белкам коров, мышей, хомячков. При беременности назначение по жизненным показаниям. Случаи передозировки и лекарственное взаимодействие не указаны.
Лечение тромбоцитопений должно быть строго патогенетическим, среди приобретенных тромбоцитопений чаще всего встречаются иммунные поражения, требующие назначения глюкокортикоидов. Суточная доза преднизолона составляет 1 мг/кг массы тела: её делят на 3 приема. После нормализации количества тромбоцитов начинают снижать дозу глюкокортикоидов вплоть до полной отмены гормонов.
Заместительная терапия тромбоцитопенического геморрагического синдрома предполагает переливание тромбоцитарной массы. Показания к переливанию тромбоцитарной массы определяются врачом на основании динамики клинической картины. При отсутствии спонтанных кровотечений и перспективы плановых хирургических вмешательств низкий, даже, критический уровень тромбоцитов (менее 30х10 9 /л) не служит показанием к назначению переливании тромбоцитарной массы. Если кровотечение из носа на фоне тромбоцитопений не удается остановить в течение 1 ч. необходимо перелить 15-20 доз тромбоцитарной массы (I доза тромбоцитарной массы содержит 10 8 тромбоцитов) независимо от количества тромбоцитов в анализе.
Аминокапроновая кислота в сравнительно небольших дозах (0,2 г/кг или 8-12 г на взрослого больного в сутки) уменьшает кровоточивость при многих дизагрегационных тромбоцитопатиях, усиливает реакцию освобождения внутриплазматических факторов, уменьшает время капиллярного кровотечения. Гемостатический эффект аминокапроновой кислоты объясняют не только её стимулирующим влиянием на функцию тромбоцитов и угнетающим действием на фибринолиз, ни и другими эффектами — нормализующим влиянием на проницаемость и резистентность капилляров, угнетением фактора Хагемана и калликреинового моста между XII и VII факторами. Именно этим, по-видимому, объясняется тот факт, что аминокапроновая кислота уменьшает кровоточивость не только при качественных дефектах тромбоцитов, но и при тромбоцитопениях. Лечение этим препаратом не показано при наличии макрогемагурни и ДВС-синдрома. Препарат назначают внутривенно капельно по 100 мл 5-6% раствора.
Сходными с аминокапроновой кислотой фармакотерапевтическими эффектами обладают циклические аминокислоты: аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота. Эти препараты заметно уменьшают кровоточивость микроциркуляторного типа (носовые, маточные кровотечения). Наибольшую распространенность получила транексамовая кислота. Её назначают внутрь по 500-1000 мг 4 раза н сутки. При массивных кровотечениях вводят внутривенно струйно 1000-2000 мг препарата, разведённого в 0,9% растворе натрия хлорида. В дальнейшем доза и способ введения препарата определяются клинической ситуацией и лабораторными показателями процесса свёртывания крови.
При тромбоцитопатических и тромбоцитопенических кровотечениях применяют зтамзилат. Препарат практически не действует на количество и функцию тромбоцитов, но повышает резистентность мембраны эндотелиоцитов, тем самым корректирует вторичную вазопатию на фоне нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. Обычно зтамзилат назначают внутрь по 0,5 г 3-4 раза а день; при массивных носовых кровотечениях назначают внутривенное струйное введение 12,5% раствора по 2 мл 2 раза в день, также допустимо увеличение дозы до 4 мл (3-4 раза в день).
При носовых кровотечениях, обусловленных поражением печени (в том числе алкогольным) необходимо компенсировать недостаток витамина К. Дефицит К-витаминозависимых фактором требует проведения интенсивной терапии ввиду быстрого прогрессирования болезни. Хороший аффект достигается трансфузией донорской плазмы или внутривенным введением концентрата К-витаминзависимых факторов. Одновременно назначают введение менадиона натрия бисульфита в дозе 1-3 мг. Лечения только этим препаратом недостаточно, так как его действие на уровень К-витаминозависимых факторов начинается через 10 ч., а их заметное увеличение происходит через 16-24 ч, а улучшение показателей протромбинового теста — только через 48-72 ч после начала лечения. Поэтому продолжающееся кровотечение всегда требует трансфузионной терапии.
При массивных кровотечениях, вызванных приёмом антикоагулянтов непрямого действия, производят трансфузии плазмы в больших количествах (до 1,0-1,5 л а сутки е 2-3 приёма.), увеличивают дозу менадиона натрия бисульфита до 20-30 мг в сутки (в тяжёлых случаях — до 60 мг). Действие менадиона натрия бисульфита потенцируется преднизолоном (до 40 мг в сутки). Витамин Р, аскорбиновая кислота и препараты кальция в этих случаях не эффективны.
При кровотечениях, обусловленных передозировкой гепарина натрия, необходимо снизить дозу последнего или пропустить 1-2 инъекции, а затем отменить его, постепенно снижая дозу. Наряду с этим можно назначить введение 1% раствора протамина сульфата внутривенно в дозе 0,5-1 мг на каждые 100 МЕ гепарина натрия.
При лечении стрептокиназой или урокиназой могут возникнуть носовые кровотечения при быстром падении содержания фибриногена в крови ниже 0,5-1,0 г/л. В этих случаях при отмене стрептокиназы необходимо назначение гепарина натрия и вливание с заместительной целью свежезамороженной плазмы, в которой содержится значительное количество плазминогена и антитромбина III. Такая терапия требует ежесуточного контроля уровня антитромбина III крови.
Для улучшения гемостаза используют также препараты кальция, так как присутствие ионов Са 2+ необходимо для превращения протромбина в тромбин, полимеризации фибрина, а также агрегации и адгезии тромбоцитов. Однако в крови кальций содержится в достаточных для свёртывания крови количествах. Даже при гипокальциемических судорогах свёртываемость крови и агрегация тромбоцитов не нарушаются. В связи с этим введение солей кальция не влияет на коагуляционные свойства крови, но снижает проницаемость сосудистой стенки.
[1], [2], [3], [4]
Прежде всего необходимо успокоить больного и освободить его от всех стягивающих его шею и туловище предметов (галстук, ремень, тесная одежда), придать ему положение полусидя. Затем положить ему на спинку носа пузырь со льдом или холодной водой, а к ногам грелку. При незначительных носовых кровотечениях из передних отделов перегородки носа одной из половин носа вводят в нее ватный тампон с 3% раствором перекиси водорода и сжимают пальцами крылья носа на несколько минут. Если точно установлена локализация кровоточащего сосуда (по точечному пульсирующему «фонтанчику»), то после аппликационной анестезии 3-5% раствором дикаина в смеси с несколькими каплями адреналина (1:1000), этот сосуд прижигают (каутеризация) так называемой ляписной «жемчужиной», электрокаутером или ИАГ-ниодимовым лазером; возможно также применение метода криодеструкции. Изготавливают «жемчужину» следующим образом: на кончик алюминиевой проволоки набирают кристаллы серебра нитрата и осторожно нагревают их на пламени спиртовки до расплавления и образования округлой бусинки, которая плотно приплавляется к концу алюминиевой проволоки. Каутеризацию проводят лишь на стороне кровоточащего сосуда, однако при необходимости проведения данной процедуры и, с другой стороны, для предупреждения образования перфорации перегородки носа ее проводят не ранее чем через 5-8 дней после первой каутеризации. После каутеризации больной не должен натуживаться, сморкаться и самостоятельно оказывать механические воздействия на образовавшиеся на перегородке носа корки. После каутеризации в полость носа 2-3 раза в день вставляют ватные тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, каротолином или маслом облепихи.
Если препятствием для остановки носовых кровотечений служит искривление перегородки носа или ее гребень, то возможна предварительная резекция деформированной ее части. Нередко для радикальной остановки носовых кровотечений прибегают к отслойке слизистой оболочки с надхрящницей и перерезке сосудов перегородки носа. Если установлено наличие кровоточащего полипа перегородки носа, то его удаляют вместе с подлежащим участком хряща.
Для остановки носовых кровотечений нередко прибегают к передней, задней или комбинированной тампонаде носа.
Переднюю тампонаду носа применяют в тех случаях, когда локализация источника кровотечения очевидна (передние отделы перегородки носа) и остановка носовых кровотечений простыми методами неэффективна.
Существует несколько способов передней тампонады носа. Для ее проведения необходимы пропитанные вазелиновым маслом и антибиотиком широкого спектра действия марлевые тампоны шириной 1-2 см разной длины (от 20 см до 1 м), носовые зеркала разной длины, носовой или ушной корнцанг, раствор кокаина (10%) или дикаина (5%) в смеси с нескольким каплями адреналина хлорида (1:1000) для аппликационной анестезии.
В полость носа вводят тампон длиной 70-80 см в направлении хоаны и плотно укладывают его в виде петель. Передний конец тампона наматывают на ком ваты, образующий «якорь». Поверх накладывают пращевидную повязку. При пропитывании повязки кровью се заменяют, не извлекая тампона. Недостатком этого вида тампонады является то, что задний конец тампона может проникать в глотку и вызывать рвотный рефлекс, а при попадании в гортань — признаки ее обструкции.
Представляет собой усовершенствованный способ Микулича. К внутреннему концу тампона привязана нить, которая остается снаружи вместе с передним концом тампона и прикрепляется к якорю, тем самым препятствуя проскальзыванию заднего конца тампона в глотку. А.Г.Лихачев усовершенствовал способ Лоренса тем, что предложил подтягивать задний конец тампона в задние отделы носа и тем самым не только препятствовать его выпадению в носоглотку, но и уплотнять тампонаду носа в задних его отделах.
В одну из половин носа на всю ее глубину вводят петлевой тампон, концы которого остаются снаружи. В образовавшуюся петлю последовательно вводят короткие (вставочные) тампоны на всю глубину полости носа, не собирая их в складки. Таким образом, в полости размещаются несколько вставочных тампонов, распирающих петлевой тампон и оказывающие давление на ткани внутреннего носа. Этот способ можно отнести к наиболее щадящим, поскольку последующее удаление вставочных тампонов не связано с их «отрывом» от тканей носа, а происходит в среде других тампонов. Перед удалением петлевого тампона его внутреннюю поверхность орошают анестетиком и 3% раствором перекиси водорода, в результате чего после некоторой экспозиции он легко удаляется тракцией за латеральный конец.
При передней тампонаде носа тампоны сохраняют в течение 2-3 дней, после чего их извлекают, при необходимости тампонаду повторяют. Возможно также частичное удаление тампона (или тампонов при способе Воячека) для послабления их и более безболезненного последующего удаления.
Способ Зейфферта. Р.Зейфферт (R.Seiffert), а в последующем и другие авторы, предложил более щадящий способ передней тампонады носа, заключающийся в том, что в кровоточащей его половине раздували резиновый баллон (например, палец от хирургической перчатки, привязанный к металлической или резиновой трубке с запорным устройством), который заполнял все носовые ходы и сдавливал кровоточащие сосуды. Через 1-2 дня воздух из баллона выпускали, и если кровотечение не возобновлялось, его удаляли.
При неэффективности передней тампонады носа проводят заднюю тампонаду носа.
Нередко заднюю тампонаду носа проводят в условиях экстренного оказания помощи больному при обильном кровотечении изо рта и обеих половин носа, поэтому процедура требует от врача определенных навыков. Способ разработал Ж.Беллок (J.Bcllock. 1732-1870) — крупный французский хирург, предложивший для задней тампонады носа специальную изогнутую трубку, внутри которой находится длинный гибкий мандрен с пуговкой на конце. Трубку с мандреном вводят через нос до хоан, и мандрен проталкивают в рот. Затем к пуговке мандрсна привязывают нити тампона и трубку вместе с мандреном извлекают из носа вместе с нитями; при натягивании нитей тампон вводдят в носоглотку. В настоящее время вместо трубки Беллока применяется резиновый урологический катетер Нелатона. Этот способ в модифицированном виде дошел до наших дней.
Для задней тампонады носа необходим резиновый катетер Нелатона № 16 и специальный носоглоточный тампон из плотно упакованной марли в виде параллелепипеда, перевязанный крест-накрест двумя прочными толстыми шелковыми нитями длиною по 60 см, образующими после изготовления тампона 4 конца. Средние размеры тампона для мужчин составляют 2×3,7×4,4 см, для женщин и подростков 1,7x3x3,6 см. Индивидуальный размер тампона соответствует двум сложенным вместе дистальным фалангам I пальцев кисти. Носоглоточный тампон пропитывают вазелиновым маслом, и после отжатия последнего дополнительно пропитывают его раствором антибиотика.
После аппликационной анестезии слизистой оболочки соответствующей половины полости носа катетер водят в нее до появления его конца в глотке из-за мягкого неба. Конец катетера вытягивают корнцангом из полости рта, и прочно привязывают к нему две нити тампона , которые при помощи катетера выводят наружу через нос. Легким потягиванием за нити вводят тампон в полость рта. При помощи II пальца левой кисти тампон заводят за мягкое небо, и одновременно подтягивают его правой рукой за нити к хоанам. При этом необходимо следить, чтобы при введении тампона вместе с ним мягкое небо не завернулось в носоглотку, в противном случае может наступить его некроз. После того как носоглоточный тампон плотно фиксирован к отверстиям хоан, помощник удерживает нити в натянутом положении, а врач проводит переднюю тампонаду носа но В.И.Воячеку. Однако переднюю тампонаду носа можно и не проводить. В этом случае нити фиксируют тремя узлами на марлевом якоре, плотно фиксируемом к ноздрям. Две другие нити, выходящие из полости рта (или одна, если вторая срезана), в ненатянутом положении фиксируют лейкопластырем к скуловой области. Эти нити в дальнейшем послужат для удаления тампона, которое, как правило, проводят через 1-3 дня. При необходимости тампон можно сохранять в носоглотке еще 2-3 дня под «прикрытием» антибиотиков, однако в этом случае увеличивается риск осложнений со стороны слузовой трубы и среднего уха.
Удаление тампона производят следующим образом. Сначала удаляют якорь путем срезания фиксирующих его нитей. Затем удаляют вставочные тампоны из полости носа, орошая ее 3% раствором перекиси водорода. После их удаления петлевой тампон изнутри обильно пропитывают перекисью водорода и выдерживают некоторое время, чтобы размочить его и ослабить связь со слизистой оболочки носа. Затем сухим тонким марлевым тампоном просушивают полость вставочного тампона и орошают се 5% раствором дикаина и несколькими каплями раствора адреналина гидрохлорида (1:1000). Через 5 мин, продолжая размачивать петлевой тампон перекисью водорода, осторожно удаляют его. Убедившись, что кровотечение не возобновилось (при незначительном кровотечении его останавливают при помощи перекиси водорода, раствора адреналина и др.), приступают к удалению носоглоточного тампона. Ни в коем случае нельзя сильно тянуть за нити, выходящие из полости рта, так как можно поранить мягкое небо. Необходимо под контролем зрения прочно ухватить нить, свисающую из носоглотки, и нисходящим движением потянуть за нее, вытянуть тампон в глотку и быстро удалить его.
При гемопатиях различной этиологии тампонирование носа и каутеризация кровоточащих сосудов нередко оказываются неэффективными. В этих случаях некоторые авторы рекомендуют пропитывать тампоны лошадиной или противодифтерийной сывороткой, вставлять в полость носа марлевые мешочки с гемостатической губкой или фибринную пленку в сочетании с облучением рентгеновскими лучами носа и селезенки, один раз в три дня, всего 3 раза. При неэффективности описанных выше приемов прибегают к перевязке наружной сонной артерии и в крайнем случае, по жизненным показаниям,- к перевязке внутренней сонной артерии, что чревато серьезными неврологическими осложнениями (гемиплегия) и даже смертью на операционном столе.
источник
Владельцы патента RU 2621951:
Изобретение относится к оториноларингологии и может быть использовано при лечении пациентов с носовыми кровотечениями из передних отделов полости носа. Тампон для остановки носового кровотечения из передних отделов полости носа содержит эластичную камеру и трубку для подачи наполнителя камеры с зажимом и концевым соединительным элементом. Камера состоит из двух частей, первая из которых выполнена по форме переднего отдела полости носа и имеет длину 300±50 мм и максимальный поперечный размер 300±50 мм, а вторая часть выполнена для установки под среднюю носовую раковину, имеет длину 300±50 мм и максимальный поперечный размер 200±50 мм. Нижняя часть тампона образует ровную поверхность по форме дна полости носа. Тампон позволяет выполнить простую и быструю остановку носового кровотечения из передних отделов полости носа, не требует наличия специализированного инструментария и минимизирует риск развития нежелательных эффектов. 3 з.п. ф-лы, 1 ил.
Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано при лечении пациентов с носовыми кровотечениями из передних отделов полости носа.
Носовое кровотечение является одной из важнейших проблем оториноларингологии. Разнообразие этиологии, патогенеза, особенностей диагностики и терапии позволяет относить носовые кровотечения к общеклиническим проблемам. По данным литературы последних лет, число пациентов с носовыми кровотечениями составляет 14,7-20,5% среди всех больных, нуждающихся в экстренной ЛОР-помощи (Славский А.В., Носовое кровотечение. Российская ринология, 2012, №2).
Как правило, пациент с носовым кровотечением нуждается в немедленном оказании медицинской помощи и остановке геморрагии. С этой точки зрения наиболее востребованной является классификация в зависимости от источника кровотечения, на основе которой носовые кровотечения подразделяются на передние и задние. Чаще всего возникают носовые кровотечения из передних отделов полости носа, из зоны Киссельбаха-Литтля.
Проведение мероприятий по экстренной остановке носового кровотечения начинается с передней марлевой тампонады по Микуличу наряду с проведением гемостатической терапии. Если кровотечение происходит только из зоны Киссельбаха, тампонируется передняя часть полости носа. В случаях несильного кровотечения из передних отделов носа предложена методика тампонады поролоновыми тампонами в перчаточной резине, которые вводятся по дну полости носа штыковым пинцетом. В случае неэффективности передней тампонады производится задняя тампонада по Беллоку, которая всегда дополняется тугой передней тампонадой. Оптимальным сроком тампонады полости носа считается от 4 до 6 суток, превышение этих сроков приводит к развитию осложнений, например к гнойным гайморитам, отитам. Тампонаду полости носа больные переносят тяжело, так как она сопровождается невозможностью носового дыхания, ощущением нехватки воздуха, сильной головной болью и болью в области лица.
Известно «Устройство для остановки носового кровотечения», которое может быть использовано для остановки носовых кровотечений как альтернатива стандартной тампонады носа (Патент РФ №2411918 С1, Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Дибирован Т.А., 2009). Данное устройство состоит из тампона в виде эластической камеры, форма которой соответствует сагиттальному сечению полости носа. Камера имеет ребра жесткости по краям и снабжена дыхательной трубкой с отверстиями на концах и трубкой для подачи наполнителя камеры. Последняя содержит зажим, соединенный с источником подачи наполнителя камеры, а также пневмобаллон. Пневмобаллон обеспечивает регулировку давления в камере. Дыхательная трубка проходит через камеру вдоль края.
Известно «Устройство для остановки кровотечения в носовой полости» (Патент №2331, Суламанидзе М.А., 16.07.1996). Устройство содержит эластическую камеру обтекаемой формы, с которой неразъемно одним концом соединена трубка подачи наполнителя. Другой конец трубки соединен с клапаном, подключенным к источнику подачи наполнителя камеры, например шприцу. Камера снабжена дыхательной трубкой, пропущенной через камеру. Данное устройство выбрано как прототип.
Недостатками данного устройства являются:
1. При использовании подобного устройства для остановки носового кровотечения из-за его крупных размеров полностью сдавливаются передние и задние отделы полости носа, даже если источник кровотечения расположен в переднем отделе, что усиливает головную боль и дискомфорт пациента.
2. Имеющаяся дыхательная трубка при эксплуатации через некоторое время заполняется мелкими корочками и сгустками и теряет возможность проведения воздуха.
3. Для правильной установки тампона врачу требуется его разместить правильно во всей полости носа, что бывает сложно при наличии у пациента девиаций перегородки носа в задних отделах. В связи с этим установить тампон может квалифицированный врач-оториноларинголог, а врачу скорой медицинской помощи или фельдшеру внебольничном учреждении крайне затруднительно. В результате чего данное устройство не нашло должного распространения при оказании первой медицинской помощи, где чаще всего используют переднюю марлевую тампонаду по Микуличу.
В связи с вышесказанным нами была поставлена задача разработки внутриносового тампона для установки носовых кровотечений в переднем отделе полости носа, не обладающего недостатками аналогов.
Достигаемым при реализации разработанного нами устройства техническим результатом является обеспечение простой с т.з. выполнения и быстрой остановки носового кровотечения из передних отделов полости носа, не требующей наличия специализированного инструментария и минимизирующей риск развития нежелательных эффектов от тампонады.
Тампон для остановки носового кровотечения из передних отделов полости носа содержит базис из эластичного материала — из силиконовой резины с твердостью по Шору А-60. Базис выполнен в виде камеры (тампона) небольших размеров (оптимальный размер 600×300 мм), соединенной с трубкой для подачи наполнителя толщиной 2-3 мм и длиной 1000±50 мм, на дистальном конце которой расположен зажим (например, размером 250×100 мм) и концевой соединительный элемент, выполненный с возможностью соединения с источником подачи наполнителя камеры (в качестве наполнителя может быть использована жидкость или газ).
Причем камера выполнена с уменьшающейся на проксимальном конце шириной (например, до 200 мм). Данная конфигурация наиболее анатомично подходит для полости носа и выступающей средней носовой раковины в средних отделах полости носа. Изученные нами в литературе камеры не имеют такую форму, благодаря чему при установке упираются в среднюю носовую раковину и при ее возможной травме могут усугубить имеющееся кровотечение.
Выбранные нами размеры камеры являются анатомичными строению полости носа, что позволяет установить камеру быстро и безболезненно для пациента.
Тампон можно условно разделить на две части: первая выполнена по форме переднего отдела полости носа и имеет длину 300±50 мм и максимальный поперечный размер 300±50 мм, а вторая часть выполнена для установки под среднюю носовую раковину, имеет длину 300±50 мм и максимальный поперечный размер 200±50 мм; при этом нижняя часть тампона образуют ровную поверхность по форме дна полости носа. При наполнении тампона он плотно компрессирует все анатомические структуры (среднюю и нижнюю носовую раковины, перегородку носа) переднего и среднего отделов полости носа, купируя имеющееся кровотечение.
Фигура 1 — тампон для остановки носового кровотечения из передних отделов полости носа:
2 — трубка для наполнителя камеры;
4 — концевой соединительный элемент.
Установка тампона для остановки носового кровотечения из передних отделов полости носа осуществляется следующим образом.
После проведенной местной анестезии раствором Лидокаина 10%-ным, 2 мл, с помощью носорасширителя и коленчатого пинцета в полость носа параллельно дну полости носа устанавливают тампон в положении больного лежа или сидя. Предложенная нами конфигурация тампона позволяет установить тампон по дну полости носа, а в верхних отделах полости носа установить под среднюю носовую раковину. Через трубку для подачи наполнителя вводят жидкость (вода, физиологический раствор, масло) или газ. После введения наполнителя закрывают трубку зажимом. Длительность тампонады может составлять от 1 до 4 дней, после чего открывают зажим и производят удаление наполнителя шприцем. Тампон удаляют коленчатым пинцетом из носа.
1. Тампон для остановки носового кровотечения из передних отделов полости носа, содержащий эластичную камеру и трубку для подачи наполнителя камеры с зажимом и концевым соединительным элементом, отличающийся тем, что камера состоит из двух частей, первая из которых выполнена по форме переднего отдела полости носа и имеет длину 300±50 мм и максимальный поперечный размер 300±50 мм, а вторая часть выполнена для установки под среднюю носовую раковину, имеет длину 300±50 мм и максимальный поперечный размер 200±50 мм, при этом нижняя часть тампона образует ровную поверхность по форме дна полости носа.
2. Тампон по п. 1, отличающийся тем, что эластичная камера выполнена из силикона с твердостью по Шору А-60.
3. Тампон по п. 1, отличающийся тем, что трубка для подачи наполнителя камеры выполнена длиной 1000±50 мм и имеет наружный диаметр 2-3 мм.
4. Тампон по п. 1, отличающийся тем, что концевой соединительный элемент выполнен для подсоединения к источнику жидкости или газа.
источник
С носовыми кровотечениями может столкнуться каждый человек. Часто кровь из носовой полости начинает течь из-за гипертонического заболевания с кризами или атеросклероза. В редких случаях, кровотечения возникают как результат проблем со свертываемостью крови. Существуют различные методы приостановки кровяных выделений из ноздрей. Однако чаще всего для этого проводится задняя или передняя тампонада носа.
Прежде чем заняться рассмотрением методов устранений кровотечений, надо ознакомиться с причинами их возникновения.
Существует три основные причины появления крови в полости носа:
- Травматические. Именно из-за травм часто из носовой полости начинает вытекать кровь. К появлению кровотечения приводит любое серьезное повреждение носовой перегородки и хирургические операции.
- Симптоматические. К симптоматическим причинам относятся заболевания почек, сердца, крови и печени.
- Конкометирующие. Они появляются только у женщин во время менструаций.
При появлении обильного кровотечения из носа надо немедленно заняться его остановкой. Для этого рекомендуется провести процедуру, которую называют тампонадой. Она может проводиться в больнице или дома. Перед самостоятельным проведением тампонады носа, следует ознакомиться с ее видами и особенности каждого из них.
Переднее тампонирование проводится для остановки крови только в том случае, если:
- имеются подозрения на кровотечения, расположенные в задней части носоглотки;
- в течение получаса после проведения первой помощи выделение крови не остановилось.
Прежде чем приступить к тампонированию, надо заранее подготовиться. Для начала следует подготовить два небольших тампона шириной около двух сантиметров и специальные турунды длиной около шести сантиметров. Затем тампоны обрабатываются неконцентрированной перекисью водорода или вазелиновой жидкостью. Также необходимо заранее приготовить небольшой пинцет и зеркальце, чтобы проще было вставлять тампоны в ноздри.
Подготовив инструменты, можно приступать к проведению процедуры. Сначала тампоны при помощи пинцета помещаются в носовой ход, в котором появилось кровотечение. При этом размещаются они в наиболее глубоких отделах носовой полости. В каждую ноздрю помещается не больше 2–3 тампонов.
Если была соблюдена техника выполнения тампонады, то кровотечение быстро остановится. Однако иногда при переднем тампонировании выделение крови не прекращается, а переходит на горловые стенки. В данном случае рекомендуется обратиться за помощью к ларингологу для консультации.
Переднее тампонирование не всегда помогает остановить кровь и поэтому при более серьезных кровотечениях проводится задняя тампонада носа. Чаще всего такое тампонирование делают, когда носовая травма находится глубоко в полости носа. Этот тип тампонирования намного сложнее предыдущего и поэтому не рекомендуется проводить его самостоятельно.
Чтобы провести заднюю тампонаду, понадобятся такие инструменты:
- 3–4 бинтовые тампоны треугольной формы;
- зеркальце;
- пинцет;
- любой седативный препарат;
- повязка;
- шпатель;
- резиновый катетер.
Подготовив инструменты, следует более детально изучить алгоритм выполнения процедуры. Сначала необходимо обработать катетер вазелиновой смесью и аккуратно ввести его в одну из ноздрей. Затем его следует постепенно двигать в сторону гортани, где его нужно будет подхватить пинцетом и вывести через ротовую полость. Во время продвижения катетера надо следить, чтобы трубка не вошла носовую полость полностью и не застряла в ней.
Когда второй конец катетера будет извлечен пинцетом через рот, к нему подвязываются края тампонов. Затем катетер начинает постепенно подтягиваться, чтобы ввести в носовую полость зафиксированные бинтовые тампоны.
Извлекать тампоны из носовых ходов надо через полторы недели. При этом делать это следует очень осторожно, чтобы не допустить повтора носовых кровотечений. Для упрощения процедуры все тампоны перед удалением смачиваются перекисью водорода.
Не секрет, что при тампонировании, как и при любой другой лечебной процедуре, могут появиться серьезные осложнения. К наиболее распространенным относятся:
- Некроз слизистой. Данное осложнение появляется из-за длительного передавливания кровяных сосудов. Поэтому рекомендуется своевременно удалять тампоны из носовых ходов.
- Гайморит или другие патологии носоглотки. Гайморит может появиться, если в ноздри помещать переувлажненную марлю. Повышенная влажность является идеальным условием для появления и развития вредных микробов.
- Деформации полости и перегородки носа. Чаще всего осложнение появляется поле задней тампонады, проведенной при помощи гемостатической губки.
- Гематома. Такие септические поражения, как гематома появляются, если во время проведения тампонады в носовые ходы проникла вторичная инфекция.
источник
Носовые кровотечения часто возникают при различных «сосудистых» синдромах.
Патогенез. Сосудистые сплетения носа и иннервирующие их вегетативные волокна чутко реагируют на изменения общего сосудистого тонуса организма и особенно сосудов головного мозга. Носовые кровотечения являются одним из наиболее частых (95%) и нередко опасных осложнений сосудистой патологии полости носа. Различают кровотечения местного, общего и травматического происхождения.
Носовые кровотечения местного характера чаще всего обусловлены анатомическими особенностями артериального сплетения переднего отдела перегородки носа, на уровне которых анастомозируют концевые разветвления клиновидно-небной, носонебной и восходящей небной артерий (тонкость слизистой оболочки в области киссельбахова сплетения и повышенное локальное артериальное давление). Способствующими факторами являются микротравмы, возникающие в результате действия содержащихся во вдыхаемом воздухе пылевых частиц, агрессивных газов, а также атрофия слизистой оболочки и возрастные ее изменения. Иногда в области передних отделов перегородки образуется так называемый кровоточащий полип, состоящий из артериовенозных анастомозов.
Кровотечения локального характера следует дифференцировать от кровотечений, возникающих при злокачественных опухолях, юношеских ангиофибромах носоглотки и при некоторых общих заболеваниях.
Эти кровотечения могут представлять собой опасность в зависимости от общих причин, среди которых наиболее частой является гипертензионный синдром (50%). Кровотечения гипертензионного генеза носят профузный характер и нередко при несвоевременном вмешательстве могут вести к значительной кровопотере и гипоксическому коллапсу.
К другим причинам относятся стеноз митрального клапана, эмфизема легких, цирроз печени, заболевания почек и крови, профессиональные интоксикации, авитаминоз С, болезнь Ослера, агранулоцитоз и др. Кровотечения общего характера купируются с трудом и часто рецидивируют, вызывая явления анемии.
Носовые кровотечения травматического происхождения сопутствуют травмам носа в 90% случаев. Эти могут возникать при переломах основания черепа, вчастности решетчатой пластинки. Такие кровотечения нередко сопровождаются носовой ликвореей.
Лечение. Тактика врача при травматическом носовом кровотечении заключается в следующем:
а) оценка характера травмы (ушиб, ранение, наличие или отсутствие травмы головного мозга, общее состояние пострадавшего);
б) определение интенсивности кровотечения (слабое, умеренное, профузное);
в) остановка кровотечения и при необходимости борьба с травматическим шоком.
В случаях ранения носа проводят хирургическую обработку раны с первичной ринопластикой (в специализированном хирургическом отделении) и тампонадой носа. При этом назначают с целью профилактики гнойных осложнений антибиотики широкого спектра и соответствующие гемостатические препараты.
Приемы остановки носового кровотечения
Пострадавшему придают полусидячее положение, на спинку носа кладут пузырь со льдом или холодной водой, а к ногам грелку. При незначительных кровотечениях из передних отделов перегородки носа вводят в нос ватный тампон с 3% раствором перекиси водорода и на несколько минут зажимают пальцами крылья носа. Если точно установлена локализация кровоточащего сосуда (по точечному пульсирующему «фонтанчику»), после проведения аппликационной анестезии 3-5% раствором дикаина в смеси с несколькими каплями адреналина (1:1000) этот сосуд прижигают (каутеризация) так называемой ляписной жемчужиной, электрокаутером или ИАГ-неодимовым лазером; возможно также применение метода криодеструкции. После каутеризации в полость носа 2-3 раза в день вставляют ватные тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, каротолином или маслом облепихи.
Если препятствием для остановки носового кровотечения служит искривление перегородки носа или ее гребень, возможна предварительная резекция деформированной ее части. Нередко для радикальной остановки носового кровотечения прибегают к отслойке слизистой оболочки с надхрящницей и к перерезке сосудов на перегородке носа. Если установлено наличие кровоточащего полипа перегородки носа, его удаляют вместе с подлежащим участком хряща.
Для остановки носового кровотечения нередко прибегают к передней, задней или комбинированной тампонаде носа.
Переднюю тампонаду носа применяют в тех случаях, когда очевидна локализация источника кровотечения (передние отделы перегородки носа) и остановка кровотечения простыми методами неэффективна.
Существует несколько способов передней тампонады носа. Для ее проведения необходимы пропитанные вазелиновым маслом и антибиотиком широкого спектра действия марлевые тампоны шириной 1-2 см разной длины (от 20 см до 1 м), носовые зеркала разной длины, носовой или ушной корнцанг, раствор кокаина (10%) или дикаина (5%) в смеси с несколькими каплями хлорида адреналина 1:1000 для аппликационной анестезии.
Способ Микулича. В полость носа вводят тампон длиной 70-80 см и плотно укладывают его в виде гармошки. Передний конец тампона наматывают на ком ваты, образующий «якорь». Поверх накладывают пращевидную повязку (рис. 1). Недостатком этого вида тампонады является то, что задний конец тампона может проникать в глотку и вызывать рвотный рефлекс, а при попадании в гортань — ее раздражение и спазм.
Рис. 1. Типы пращевидных повязок
Способ Лоренса—Лихачева (усовершенствованный способ Микулича): к внутреннему концу тампона привязана нить, которая остается снаружи вместе с передним концом тампона и прикрепляется к якорю, тем самым предотвращается попадание заднего конца тампона в глотку. А. Г. Лихачев усовершенствовал способ Лоуренса (G. Lourens) тем, что предложил подтягивать задний конец тампона в задние отделы носа и тем не только препятствовать его выпадению в носоглотку, но и уплотнять тампонаду носа в задних его отделах (рис. 2).
Рис. 2. Передняя тампонада носа по А. Г. Лихачеву
Способ В. И. Воячека (рис. 3). В одну из половин носа на всю ее глубину вводят петлевой тампон (1), концы которого остаются снаружи. В образовавшуюся петлю вводят носовое зеркало с длинными браншами, и в него последовательно на всю глубину полости носа вводят несколько коротких вставочных тампонов (2), не собирая их в складки. Последующее удаление вставочных тампонов удается легко. Перед удалением петлевого тампона его внутреннюю поверхность орошают анестетиком и 3% раствором перекиси водорода, в результате чего после некоторой экспозиции он легко удаляется потягиванием за боковой конец (3).
Рис. 3. Передняя петлевая тампонада носа по В. И. Воячеку:
1 — петлевой тампон; 2 — вставочные тампоны; 3 — боковой конец петлевого тампона; пн — перегородка носа; бсн — боковая стенка носа; онх — общий носовой ход
Тампоны удаляют на 2-3-й день, и при необходимости тампонаду повторяют. Возможно также частичное удаление тампонов с целью ослабления их давления и более безболезненного последующего удаления.
Способ Зейферта. Зейферт (R. Seiffert), а в последующем и другие авторы, предложил более щадящий способ передней тампонады носа, заключающийся в том, что в кровоточащей половине носа раздувают резиновый баллончик (например, «палец» от хирургической перчатки, привязанный к металлической или резиновой трубке с запорным устройством), который сдавливает кровоточащие сосуды. Через 1-2 дня воздух из баллона выпускают, и если кровотечение не возобновляется, его удаляют или вновь надувают, если кровотечение вновь возникает.
При неэффективности передней тампонады проводят заднюю тампонаду носа. Этот способ, предложенный Ж. Беллоком, в модифицированном виде дошел до наших дней. Для его проведения (рис. 4) необходим урологический резиновый катетер Нелатона № 16 и специально изготовленный носоглоточный тампон из плотно упакованной марли в виде параллелепипеда, перевязанный крест-накрест двумя прочными толстыми шелковыми нитями длиной по 60 см, образующими после изготовления тампона 4 конца. Средние размеры тампона для мужчин составляют 2 × 3,7 × 4 см, для женщин и подростков — 1,7 × 3 × 3,6 см. Индивидуальный размер тампона соответствует двум сложенным вместе концевым фалангам первых пальцев кистей. Носоглоточный тампон пропитывают вазелиновым маслом и после отжатия масла дополнительно пропитывают его из шприца с иглой раствором антибиотика.
Рис. 4. Задняя тампонада носа:
а — I этап (положение катетера по выведении его из полости рта): 1 — катетер Нелатона; б — II этап выведения двойной нити и катетера из полости носа: 1 — двойная нить; 2 — выведение катетера; 3 — носоглоточный тампон; 4 — нить, фиксируемая лейкопластырем к щеке пациента; в — III этап (фиксация тампона в области хоан и якоря в области ноздрей): 1 — двойная нить, притягивающая тампон к хоанам; 2 — якорь, удерживающий тампон в носоглотке; 3 — нить, фиксируемая на щеке пациента, предназначенная для извлечения тампона
После аппликационной анестезии слизистой оболочки глотки и соответствующей половины полости носа катетер вводят в нос до появления его в глотке (а, 1). Конец катетера вытягивают корнцангом из полости рта и прочно привязывают к нему две нити тампона (б, 1), которые при помощи катетера выводят наружу через нос. Легким подтягиванием за эти нити вводят тампон в полость рта. При помощи указательного пальца левой руки тампон заводят за мягкое небо и одновременно подтягивают его правой рукой за нити к хоанам. При этом необходимо следить, чтобы при введении тампона в носоглотку вместе с ним не завернулось мягкое небо, в противном случае может наступить его некроз. После того как носоглоточный тампон плотно фиксирован к отверстиям хоан, нити (в, 3) помощник удерживает в натянутом положении, а врач производит переднюю тампонаду носа. Тампонада завершается завязыванием нитей над ватным или марлевым «якорем» обязательно «бантом», что позволяет при необходимости подтянуть сместившийся носоглоточный тампон. Две другие нити, выходящие из полости рта (или одна, если вторая срезана) в ненатянутом положении, фиксируют лейкопластырем к скуловой области. Эти нити в дальнейшем служат для удаления тампона, которое, как правило, проводят через 1-3 дня. При необходимости тампон можно сохранять в носоглотке еще 2-3 дня под прикрытием антибиотиков, однако в этом случае увеличивается риск осложнений со стороны слуховой трубы и среднего уха.
Удаление тампона: сначала удаляют якорь. Затем удаляют вставочные и петлевой тампон (см. выше). Убедившись, что кровотечение не возобновилось (при незначительном кровотечении его останавливают при помощи перекиси водорода, раствора адреналина и др.), приступают к удалению носоглоточного тампона. Ни в коем случае нельзя сильно тянуть за нити, выходящие из полости рта, так как можно поранить мягкое небо. Необходимо под контролем зрения прочно ухватить нить, свисающую из носоглотки, низвести тампон в глотку и быстро удалить его.
Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин
источник