Сообщение на тему носовое кровотечение

Кровотечение — истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки.

Кровотечения из носа (epistaxis) являются наиболее частыми видами кровотечений, встречающихся в практике любого вра­ча. По данным литературы, в 85 % случаев носовое кровотече­ние служит симптомом какого-либо общесоматического забо­левания и только в 15 % оно может быть вызвано заболевания­ми полости носа и околоносовых пазух.

В зависимости от причин, вызывающих кровотечение, раз­личают травматические (в основном местного характера) и симптоматические (как общего, так и местного характера) но­совые кровотечения.

Травматические кровотечения возникают после различных бытовых травм, хирургических вмешательств в полости носа, огнестрельных ранений. Травма слизистой оболочки может быть легкой, вызывающей однократное небольшое кровотече­ние, и значительной, сопровождающейся повреждением ре­шетчатого лабиринта, что может обусловить обильное, угро­жающее жизни многократное носовое кровотечение. Кровоте­чения могут возникнуть при удалении пальцем корок из перед-ненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлис­тая сосудистая сеть (киссельбахово место). Здесь же на фоне атрофических процессов или после септопластики часто воз­никают перфорации перегородки носа, которые также могут быть источником кровотечений.

Симптоматическое кровотечение служит признаком какого-либо общесоматического заболевания. Наиболее частыми из них являются сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертония, атеросклероз), заболевания почек (нефросклероз, почечная гипертония), болезни системы крови и изменения сосудистой стенки: гемофилия, геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, геморрагичес­кая телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболевания ор­ганов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и Др.). Для установления диагноза при затяжных кровотечениях с неясной этиологией проводят дополнительные исследования, такие как биопсия из области кровотечения, коагулограмма, тромбоэластограмма и др.

К симптоматическим кровотечениям относятся также ге­моррагии, вызванные опухолями и воспалительными процес­сами самой полости носа и околоносовых пазух: доброкачест­венные опухоли (ангиома, папиллома), злокачественные опу­холи (рак, саркома), юношеская ангиофиброма носоглотки, а также язвы сифилитической, туберкулезной или другой при­роды.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль

и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы (осо­бенно авитаминоз С), пониженное атмосферное давление, большие физические нагрузки, перегрев организма и др. Встре­чаются также викарные (взамен отсутствующих менструаций), конкометирующие (сопровождающие менструации) кровотече­ния.

Клиника. При носовом кровотечении она очевидна: выделе­ ние алой не пенящейся крови из преддверия полости носа или стекание крови по задней стенке глотки при запрокидывании головы, тогда как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, не определяется ее стекания по задней стенке глотки. При передней риноскопии иногда уда­ ется идентифицировать место кровотечения, обычно в перед­ ней трети перегородки носа, если же источник кровотечения находится в глубоких отделах полости носа, то определить его не удается. ,

Носовые кровотечения могут возникать неожиданно, у не­которых больных отмечаются продромальные явления — го­ловная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в носу. В зависимости от объема потерянной крови различают незначительное, уме­ренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.

Незначительное кровотечение, как правило, бывает из кис-сельбахова места; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Такое кро­вотечение часто прекращается самостоятельно или после при­жатия крыла носа к перегородке.

Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, но не превышающей 200 мл у взрос­лого человека. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.

При тяжелых носовых кровотечениях объем потерянной крови превышает 200 мл, достигая иногда 1 л и более. Такие крово­течения представляют непосредственную угрозу жизни боль­ного.

Чаще всего выраженное носовое кровотечение возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви клино­видно-небной или решетчатых артерий, которые отходят соот­ветственно от верхнечелюстной артерии (бассейн наружной) и глазной артерии (бассейн внутренней сонной). Одной из осо­бенностей посттравматических кровотечений является их склон­ность к рецидивированию через несколько дней и даже недель. Большая потеря крови при подобных кровотечениях вызывает падение артериального давления, учащение пульса, слабость, психические расстройства, панику, что объясняется гипоксией головного мозга. Клиническими ориентирами определения ре­акции организма на потерю крови (косвенно объема кровопо-тери) служат жалобы больного, характер кожных покровов

лица, уровень кровяного давления, частота пульса, показатели анализов крови. При незначительной и умеренной потере крови (до 200 мл) все показатели остаются, как правило, в норме. Однократная кровопотеря около 500 мл может сопро­вождаться незначительными отклонениями у взрослого чело­века (у ребенка — опасными): побледнение кожи лица, учаще­ние пульса (80—90 уд/мин), понижение давления крови (ПО/ 70 мм рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное число, которое быстро и точно реагирует на потерю крови, может неопасно уменьшиться (30—35), количество гемоглоби­на в 1—2-е сутки остается в норме, затем он может слегка понизиться или изменений не произойдет. Многократные уме­ренные или даже незначительные кровопотери в течение дли­тельного времени (недели) вызывают истощение гемопоэтичес-кой системы, появляются отклонения от нормы основных по­казателей. Массивные тяжелые одномоментные кровотечения могут привести к смерти больного, поскольку компенсаторные механизмы не успевают восстановить нарушение жизненно важных функций и в первую очередь внутрисосудистое давле­ние. Применение тех или иных терапевтических лечебных ме­тодов зависит от тяжести состояния больного и прогнозируе­мой картины развития заболевания.

Лечение. Тактика врача зависит от причины кровотечения, его интенсивности, продолжительности и успешности прово­димых мероприятий и направлена на: 1) остановку уже имею­щегося кровотечения и 2) предупреждение рецидивов.

При незначительных кровотечениях из передних отделов носа простым и достаточно эффективным способом остановки кровотечения является введение на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика ваты или марли, смоченных 3 % раствором перекиси водорода. Пальцем при­давливают крыло носа, больному придают сидячее, без запро­кидывания головы положение и к носу прикладывают пузырь со льдом.

При повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1 % раствором новокаина с дополнительным прижиганием этого участка 40— 50 % раствором нитрата серебра (ляписом) или трихлоруксус-ной кислотой. Нитрат серебра может быть и в виде кристал­ликов, в таких случаях его напаивают на кончик раскаленного в пламени спиртовки зондика в виде «жемчужины» и под контролем зрения прижигают кровоточащее место. При иден­тификации определенного сосуда, являющегося источником кровотечения, эффективны способы электрокоагуляции сосуда под контролем эндоскопа.

При рецидивирующих кровотечениях из киссельбахова мес­та эффективным методом их прекращения является отслойка

Рис. 2.17. Передняя тампонада носа.

слизистой оболочки в этой области между двумя разрезами поднадхрящнично с последующей тампонадой.

При умеренно выраженных кровотечениях указанные выше способы, как правило, неэффективны, в таких случаях следует производить переднюю тампонаду кровоточащей половины но­са. В настоящее время этот способ применяют наиболее часто, он является эффективным методом остановки носовых крово­течений. Предварительно с целью обезболивания 2—3 раза слизистую оболочку носа смазывают аппликационным анесте­тиком (5 % раствором кокаина, 2 % раствором дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором димедрола и др.). Суще­ствуют различные способы передней тампонады — по Микуличу, Волчеку, Лихачеву. Общепринят петлевой метод по Микуличу, который производят с помощью марлевой турунды длиной 60—70 см и шириной 1—1,5 см, коленчатого пинцета и гемо-статической пасты или же с помощью турунды, пропитанной индифферентной мазью (левомеколевой, вазелином и др.). Тампонирование осуществляют петлевым укладыванием турун­ды на дно носа от его входа до хоан (рис. 2.17). Для этого коленчатым пинцетом турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, прижимая петлю турунды ко дну носа, затем аналогично над первой вводят новую петлю турунды и т.д. Таким образом весь тампон укладывают в полость носа в виде гармошки снизу вверх, пока он полностью плотно не заполнит соответствующую половину носа.

Иногда, когда после тампонады одной половины носа кро­вотечение продолжается из другой, приходится тампонировать обе половины носа. Передний тампон удаляют через 2—3 сут после предварительного пропитывания его 3 % раствором пе­рекиси водорода. Однако в тех случаях, когда кровотечение было сильным или возобновилось после удаления турунды, лучше тампон не удалять в течение 6—7 дней, ежедневно пропитывая его раствором пенициллина, аминокапроновой кислотой и др.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, применяют также заранее приготовленный и простерилизован-ный тампон, состоящий из пальца от резиновой перчатки, в который помещена поролоновая ткань. В кровоточащую поло­вину носа вводят один или несколько таких эластичных там­понов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампо­нада достаточно эффективна и в то же время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой.

При сильном кровотечении или неэффективности передней тампонады показана задняя тампонада. Одновременно следует определить группу крови, резус-фактор и начинать перелива­ние одногруппной крови с гемостатической целью, но не более 150—200 мл (или кровезаменителей, свежезамороженной плаз­мы, аминокапроновой кислоты и др.). Для задней тампонады (рис. 2.18) заранее готовят и стерилизуют специальные тампо­ны: марлю складывают в несколько слоев так, чтобы получился тампон в виде тюка размером примерно 3x3x2 см, перевязы­вают его крест-на-крест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три остав­ляют. Отмечено, что оптимальный размер тампона для каждого больного индивидуален и должен соответствовать размеру дис­тальных фаланг больших пальцев, сложенных вместе.

Заднюю тампонаду начинают с введения тонкого резиново­го катетера через кровоточащую половину носа, катетер про­водят до выхода конца через носоглотку в средний отдел глот­ки. Здесь катетер захватывают глоточными щипцами Гартмана или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выве­денному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками, увлекая тампон через рот в носоглотку. При этом необходимо указательным пальцем пра­вой руки, стоя справа от больного, провести тампон за мягкое небо и плотно прижать его к соответствующей хоане. Выве­денные через нос две нитки туго натягивают, затем производят переднюю тампонаду этой же половины носа, а нитки завязы­вают у преддверия полости носа над марлевым валиком. Ос­тавленный во рту конец 3-й нитки предназначен для удаления тампона, его укрепляют лейкопластырем на щеке или обрезают чуть ниже уровня мягкого неба (в этом случае тампон удаляют с помощью зажима Кохера). В особо тяжелых случаях тампо­нируют аналогичным образом и вторую хоану или изготавли­вают в 2 раза больший тампон и обтурируют им всю носо­глотку.

Задний тампон из носоглотки извлекают на 3—4-е сутки, а при возобновлении кровотечения — на 7—8-й день. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховых труб, околоносовых пазух, а при наличии гнилостной микрофлоры, которая появляется уже в первые дни после

Рис. 2.18. Задняя тампонада носа.

тампонады, могут возник­нуть острый средний отит, синусит. Поэтому носогло­точный тампон желательно пропитать раствором анти­биотиков, а после тампона­ды назначить антибактери­альные препараты и ежеднев­но пропитывать турунды растворами антибиотиков.

Струйные кровотечения из сосудов решетчатого ла­биринта и ветвей клиновидно-небной артерии при их иденти­фикации могут быть надежно остановлены с помощью эндо­скопического метода и биполярного коагулятора.

Эффективным хирургическим методом остановки тяжелого носового кровотечения является трансмаксиллярная операция на решетчатом лабиринте, при которой разрушаются решетча­тые ячейки с подходом через верхнечелюстную пазуху. Эта операция заканчивается тампонадой области решетчатых пазух, где, как правило, и находится место кровотечения, и носовой полости через верхнечелюстную пазуху (чаще всего турундой, пропитанной йодоформом) с выведением конца тампона в нижний носовой ход через контрапертуру.

Учитывая, что основным источником носового кровотече­ния обычно являются сосуды из бассейна наружной сонной

Рис. 2.19. Перевязка наружной сонной арте­рии.

артерии, при неэффективности других мероприятий перевязы­вают наружную сонную артерию, причем не только на стороне поражения, но и на противоположной, поскольку имеются развитые анастомозы правой и левой половин носа. Двусто­ронняя перевязка этих сосудов осложнений, как правило, не вызывает.

Классический подход к наружной сонной артерии осущест­вляется разрезом по переднему краю грудиноключично-сосце-видной мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти, длиной 8—10 см (рис. 2.19). Для этого больного укладывают на спину, под шею подкладывают валик, голову поворачивают на здоровую сторону. Послойно рассекают кожу, подкожную жи­ровую клетчатку, подкожную мышцу шеи (platysma), фасцию, отводят в сторону мышечную ткань. Лежащую в верхнем отделе раны под подкожной мышцей шеи наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. Под внутренней пластинкой влагалища грудиноключично-сосце-видной мышцы можно пропальпировать пульсацию сосудисто-нервного пучка. После рассечения стенки влагалища мышцы, последнюю крючками отводят в сторону и рассекают заднюю стенку влагалища мышцы. Сразу под ней располагается сосу­дисто-нервный пучок. Кнаружи находится внутренняя ярем­ная вена, кнутри и кпереди — общая сонная артерия, позади или в промежутке между ними — блуждающий нерв. Тупым путем выделяют ствол общей, а затем наружной сонной ар­терии.

Для отличия наружной сонной артерии от внутренней необ­ходимо помнить, что внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей, в то время как от наружной сонной, сразу же от бифуркации общей сонной артерии, отходят верхняя щи­товидная и язычная артерии.

Наружную сонную артерию перевязывают между двумя ли­гатурами выше места отхождения верхней щитовидной арте­рии. Перед тем как перевязывать наружную сонную артерию, нужно убедиться в правильности ее определения — при сдав­лении должна прекратиться пульсация лицевой и поверхност­ной височной артерии.

При тяжелых кровотечениях из носа, обусловленных по­вреждением крупных сосудов, производят ангиографию и под контролем электронно-оптического преобразователя выполня­ют эмболизацию кровоточащего сосуда внутри черепа. Серьез­ным осложнением этой операции могут быть обескровливание значительных участков мозга и как следствие параличи.

Кроме описанных способов остановки носового кровотече­ния, необходимо проводить общую и местную гемостатичес-кую и симптоматическую терапию.

Для повышения свертываемости крови назначают внутрь или в инъекциях витамины К (викасол), С, Р, рутин, раствор аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, дицинон (этам-зилат), андроксон, паадба и др. Внутривенно вводят 10 % рас­твор хлорида кальция. Эффективным кровоостанавливающим действием обладают переливание крови и ее компонентов (100—150 мл), гипотензивная терапия, седативные средства.

К переливанию крови необходимо относиться крайне осто­рожно в связи с возможностью заразить больного тяжелыми инфекциями, такими как гепатит, ВИЧ и др.

источник

Носовое кровотечение является одним их самых частых видов кровотечений, с которым может встретиться врач любой специальности.

В военной оториноларингологии наибольшее значение имеет носовое кровотечение, вызванное травмой, нанесенной тупым или острым предметом, либо огнестрельным оружием.

Важно однако отметить, что в большинстве случаев носовое кровотечение бывает симптомом каких-либо общих заболеваний. Так, по данным Ю. В. Митина с соавт. (1995), в 83% случаев носовое кровотечение является следствием общих расстройств, и только в 15% оно вызывается местными нарушениями в полости носа и околоносовых пазух.

Причины, вызывающие носовое кровотечение, принято делить на местные и общие. Среди местных причин следует упомянуть: 1) травмы носа и околоносовых пазух; 2) атрофические процессы слизистой оболочки переднего отдела перегородки носа, сопровождающиеся образованием корок, удаление которых нарушает сосудистую стенку, 3) злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух; 4) доброкачественные опухоли (ангиомы, ангиофибромы); 5) инородные тела полости носа.

Общие причины, вызывающие носовое кровотечение, особенно многочисленны. К наиболее частым из них относятся следующие: 1)артериальная гипертензия и атеросклероз; 2)острые инфекционные поражения верхних дыхательных путей преимущественно вирусного генеза; 3)септические состояния (хрониосепсис), интоксикации, в т.ч. алкогольные; 4)заболевания внутренних органов (цирроз печени, хронический гломерулонефрит, пороки сердца, эмфизема легких, пневмосклероз); 5)нейровегетативные и эндокринные вазопатии, наблюдаемые у девочек в период полового созревания, у девушек и женщин при нарушении функции яичников, при токсикозе второй половины беременности, викарные (замещающие) носовые кровотечения при задержке менструаций; 6)гипо- и авитаминоз;7)понижение атмосферного давления, физические перенапряжения и перегревания.

Особо следует остановиться на заболеваниях сосудистой стенки и нарушениях коагуляционных свойств крови. Среди них: тромбоцитопеническая пурпура, геморрагическая капилляропатия (ангиогемофилия, болезнь Виллебранда), геморрагический ангиопатоз (болезнь Рандю-Ослера), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), лейкемия, полицитемия, пернициозная анемия, лейкоз, лучевая болезнь, передозировка антикоагулянтов.

Следует упомянуть и о нередко встречающемся в клинической практике состоянии, известном как фибринолиз. Он может развиться у лиц с нормальной свертывающей функцией крови в результате спонтанного нарушения баланса ее коагуляционных свойств. При этом повышается активность фибринолитической системы, вызванная травмой либо хирургическим вмешательством. В кровь выделяется большое количество активатора фибринолиза — плазмина (фибринолизина). Активация фибринолиза, наблюдаемая при различных стрессовых состояниях, указывает на то, что фибринолиз является одной из защитных реакций организма, играющий однако в данном случае неадекватную роль. Представляют практический интерес сообщения А. И. Власюка (1969) и Rasmussen (1966) о возможности развития местного фибринолиза при спонтанных носовых кровотечениях, в то время как фибринолитическая активность крови, полученной из локтевой вены, остается в нормальных пределах.

Чаще всего (в 80-90% случаев) носовые кровотечения возникают в передне-нижнем отделе носовой перегородки (locus Kiesselbahii), что связано с особенностью кровоснабжения данной области. Именно в этом месте заканчиваются конечные ветви артерий, снабжающие перегородку носа. Артериальная и венозная сеть образует здесь несколько слоев сосудистого сплетения, которое легко травмируется.

Наиболее тяжелые кровотечения наблюдаются из задне-нижних отделов полости носа (бассейн наружной сонной артерии). Кровотечение из этой области чаще отмечается у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом (Лихачев А. Г.,1963). При травмах носа кровотечение обычно возникает из верхних отделов, снабжающихся из передней решетчатой артерии (бассейн внутренней сонной артерии).

Клиника и диагностика. Диагноз носового кровотечения нетруден, однако найти место кровотечения не всегда легко. Если кровотечение происходит из передне-нижних отделов перегородки носа (locus Kiesselbahii), то его легко удается обнаружить при передней риноскопии. При кровотечении из глубоких отделов полости носа источник геморрагии в большинстве случаев установить не удается.

Носовое кровотечение может возникнуть внезапно. Иногда ему предшествуют продромальные явления (головная боль, шум в ушах, головокружение, общая слабость). Обычно кровоточит одна сторона. Интенсивность кровотечения бывает разная от небольшого- «капля за каплей» (по-гречески -epistaxis), что и дало общее название всем носовым кровотечениям, вплоть до массивного, профузного. Наиболее тяжелыми, угрожающими жизни являются т.н. сигнальные носовые кровотечения, они характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием изливающейся крови. После самопроизвольного прекращения кровотечения развивается тяжелый коллапс. Сигнальные носовые кровотечения являются признаком нарушения целости крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, основания черепа при тяжелой травме, расслаивающейся аневризме, распадающейся злокачественной опухоли. Такие носовые кровотечения являются показанием для срочной госпитализации больного в стационар и проведения мероприятий для предотвращения последствий тяжелой кровопотери, профилактики возможного рецидива и выявления его источника (Григорьев Г. М., Пискунов С. 3. с соавт.,1991).

В ряде случаев возникает проблема дифференциальной диагностики между носовым кровотечением и кровотечением из нижних отделов дыхательных путей, а также из пищевода и желудка. Кровь при легочном кровотечении пенистая, кровотечение сопровождается кашлем, при желудочном кровотечении — темная, свернувшаяся. Следует иметь в виду, что заглатываемая кровь при носовом кровотечении сопровождается рвотой со сгустками темной, бурого цвета свернувшейся крови с примесью желудочного содержимого, как и при желудочном кровотечении. Однако стекание по задней стенке алой крови подтверждает носовое кровотечение.

Лечение. Независимо от причины, вызвавшей носовое кровотечение, его прежде всего следует остановить. Для этого существует целый ряд приемов, последовательность и объем которых зависит от интенсивности, продолжительности кровотечения и успешности проводимых мероприятий.

Остановка кровотечения — ответственная процедура. При правильном ее осуществлении предотвращается дальнейшая кровопотеря, и больной избавляется от повторных неприятных манипуляций.

При кровотечении из переднего отдела перегородки носа — следует попытаться его остановить прижатием пальцами крыла носа кровоточащей половины к носовой перегородке. В преддверие носа можно дополнительно ввести адекватный комок ваты — сухой или смоченный 3% р-ром пероксида водорода. Важно заметить, что больной не должен запрокидывать голову назад, т.к. при этом на шее пережимаются яремные вены, и кровотечение может усилиться. При продолжающейся кровопотере, особенно в тех случаях, когда видно место кровотечения, рекомендуется, после проведения местной анестезии, прижечь кровоточащий сосуд электрокаутером, углекислым или ИАГ-ниодимовым лазером.

С целью прижигания кровоточащего сосуда перегородки носа издавна используется и т.н. ляписная «жемчужина», изготовляемая следующим образом. К кристаллику ляписа (нитрат серебра), хранящегося в затемненной стеклянной банке с притертой пробкой, прикасаются концом нагретого на спиртовке пуговчатого зонда. Ляпис наплавляется на зонд в виде «жемчужины», которой и тушируют кровоточащий сосуд под контролем зрения. Однако такой способ, особенно при его неоднократном повторении, чреват развитием атрофических процессов в переднем отделе перегородки носа.

Если перечисленные мероприятия остаются безуспешными, прибегают к передней тампонаде, а в случае ее недостаточности — к задней тампонаде носа. Наиболее известны способы Микулича, Воячека и Лихачева. Все виды тампонады носа, при носовом кровотечении, производятся после предварительной анестезии слизистой оболочки 5-10% р-ром кокаина или 2% р-ром дикаина. Однако во время продолжающегося кровотечения произвести удовлетворительную анестезию не всегда удается. Тампонада, в зависимости от состояния больного, производится в сидячем или лежачем положении.

Передняя тампонада носа по Микуличу.

Осуществляется наиболее быстро и просто. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом. В полость носа, с помощью корнцанга, вводится приготовленный из марлевого бинта тампон шириной 1-2 см и длиной до 70 см , и пропитанный вазелиновым маслом, на глубину до 6-7 см. Необходимо, как и при всех видах передней тампонады, следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен к хоанам по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Постепенно весь тампон укладывается в полость носа в виде «гармошки» (рис. 2.5.1) снизу вверх, до тех пор, пока он плотно не заполнит соответствующую половину носа. Излишек тампона срезают, а оставшийся конец наматывается на ватку («якорь»).

Недостаточность передней тампонады носа по Микуличу заключается в том, что внутренний конец тампона может сместиться через хоану в глотку и вызвать позывы к рвоте, что часто является причиной возобновления кровотечения. Устраняется этот недостаток при проведении передней тампонады носа по Воячеку и Лихачеву.

Передняя тампонада носа по Лихачеву.

Более простой в техническом отношении является тампонада носа по Лихачеву. Ее отличие от тампонады по Микуличу заключается в том, что к концу марлевого тампона, вводимого в полость носа, привязывается нить, с помощью которой этот конец подворачивается кпереди и не выпадает в носоглотку (рис. 2.5.2).

Передняя петлевая тампонада носа по Воячеку.

Ее отличительной особенностью от описанных выше является предварительное введение на всю глубину полости носа более широкого марлевого тампона (шириной 2 см), сложенного вдвое в виде петли (рис. 2.5.3). Образующуюся наподобие мешка петлю заполняют меньшими по длине и более узкими вставочными тампонами (шириной 1-1,5 см). Выступающие наружу концы петлевого тампона должны быть надежно закреплены снаружи ноздри с помощью ватного или марлевого «якоря».

При удалении петлевой тампонады — вначале извлекают внутренние тампоны, а затем и петлевой тампон.

Предложена Беллоком. Как уже упоминалось, к ней прибегают в тех случаях, когда исчерпаны все другие способы остановки носового кровотечения. Задний ватно-марлевый тампон для носоглотки готовят и стерилизуют заблаговременно. В исключительных случаях его приготовляют ex tempore из стерильного материала. Оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев, сложенных вместе (рис. 2.5.4). Тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями. Из образовавшихся четырех концов один может быть срезан (не обязательно).

После местной анестезии через кровоточащую половину носа в ротоглотку вводится резиновый катетер, конец которого с помощью корнцанга выводится через рот наружу. К выведенному концу катетера привязываются обе нити. При выведении катетера обратно через нос, благодаря привязанным к нему нитям, тампон вводится в носоглотку, плотно подтягиваясь к хоанам (рис. 2.5.5). Держа нити в натянутом состоянии, производят переднюю тампонаду носа. Заканчивается тампонада завязыванием нитей над ватным или марлевым «якорем» обязательно «бантом», что позволяет при необходимости подтянуть сместившийся носоглоточный тампон. Третью нить тампона без натяжения укладывают между щекой и десной нижней челюсти и фиксируют ее конец полоской лейкопластыря на щеке или в области уха на стороне тампонады. За эту нить производят удаление тампона из носоглотки после предварительного развязывания или срезания «банта» и удаления передних тампонов. Носоглоточный тампон желательно пропитать антибиотиками, а также гемостатическими препаратами. Он должен быть, как и другие тампоны, смазан вазелиновым маслом. Во избежание инфицирования, тампоны в полости носа держат в течение 2 суток. Более продолжительное пребывание тампонов в полости носа и в носоглотке чревато развитием синуитов и среднего отита. При необходимости, особенно в военно-полевых условиях, оставления тампонов в носу и носоглотке на более продолжительное время — следует помимо назначения общей антибиотикотерапии, регулярно орошать тампоны растворами антибиотиков. В этих случаях, при отсутствии признаков воспаления околоносовых пазух и среднего уха, тампоны могут быть оставлены на срок до 7-8 суток.

Все виды тампонады носа завершаются наложением горизонтальной (рис. 2.5.6), а при ранении спинки носа — вертикальной пращевидной повязки (рис. 2.5.7).

Заканчивая техническое описание рассмотренных видов тампонады носа нельзя не отметить, что при проведении их нет «мелочей». Пренебрежение каждой, казалось бы, незначительной деталью (несоблюдение правильного положения головы пациента, неправильный выбор носоглоточного тампона, завязывание нитей над «якорем» на «узел», а не «бантом», срезание третьей нити, предназначенной для удаления тампона из носоглотки и др.) чревато серьезными последствиями. У больного продолжается и даже усиливается кровотечение. С каждой минутой усугубляется его состояние, особенно у лиц старшей возрастной группы, отягощенных заболеваниями сердечно-сосудистой системы и болезнями крови, либо тяжелой травмой. Всегда надо помнить, что остановка носового кровотечения — ответственное дело, требующее от врача не только ловкости и быстроты, но и полной сосредоточенности и пунктуальности при соблюдении всех деталей тампонады.

В настоящее время за рубежом и в нашей стране (Марков Г.И., Козлов В.С.,1990) предложены промышленные образцы пневматических тампонов, которые однако еще не нашли широкого применения. Пневматический тампон, предложенный отечественными авторами Марковым Г.И. и Козловым B.C. (т.н. «ЯМиК» — от первых букв авторов и города, где он был изготовлен — Ярославль) имеет в ринологии более широкую область применения, т.к.используется и при лечении воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух.

Хирургические способы остановки носового кровотечения.

Применяются при неэффективности тампонады и рецидивирующих носовых кровотечениях. С целью облитерации сосудов слизистом оболочки перегородки носа используются различные склерозирующие препараты, например, 0,5-1 мл 5% раствора двусолянокислого хинина (Лихачев А. Г.,1963; Невский Б. Н.,1976).

Наиболее часто, при повторных носовых кровотечениях из переднего отдела перегородки носа, производят отслойку слизистой оболочки в области кровотечения с последующей тампонадой.

Если источником носового кровотечения являются решетчатые артерии (ветви внутренней сонной артерии), возможно эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта на стороне кровотечения. Образовавшуюся полость, после вскрытия решетчатых клеток, туго тампонируют. Описан и метод клипирования решетчатых артерий на медиальной стенке глазницы подходом через медиальный параорбитальный разрез.

В случае упорного кровотечения, исходящего из бассейна наружной сонной артерии, возможно клипирование челюстной артерии подходом через верхнечелюстную пазуху.

Среди методов остановки носового кровотечения путем перевязки магистрального сосуда на протяжении наиболее распространенным является перевязка наружной сонной артерии (при условии кровотечения, исходящего из сосуда, принадлежащего ее бассейну).

Перевязка наружной сонной артерии — серьезное хирургическое вмешательство, требующее достаточной хирургической подготовки и знания топографической анатомии шеи, — описана в соответствующих руководствах. Отметим только, что наиболее распространенный подход к наружной сонной артерии осуществляется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т.н.»классический подход»). Однако он удобен прежде всего для доступа к внутренней яремной вене и общей сонной артерии. Между тем, еще в 1886 г. на кафедре оперативной хирургии Военно-медицинской академии Э.Г.Салищевым, ассистентом проф. И.И.Насилова, был разработан наиболее рациональный подход к наружной сонной артерии, в литературе известный как подход по Насилову. Особенностью его является разрез, который начинается от нижней челюсти, отступя кпереди на 2 см от ее угла, и продолжается вертикально вниз до пересечения с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Этот разрез точно соответствует ходу наружной сонной артерии. Э.Г.Салищевым был установлен и ее постоянный топографо-анатомический ориентир — расположение артерии кзади от капсулы подчелюстной слюнной железы. Горячим сторонником этого подхода был крупный отечественный ЛОР онколог Д.И.Зимонт (1957).

Успехи эндоваскулярной нейрохирургии позволяют в тяжелых случаях, после предварительной ангиографии и установления источника кровотечения, произвести внутрисосудистую баллонизацию поврежденного сосуда и выключение его из кровотока (В.А.Хилько).

Наряду с описанными способами остановки носового кровотечения, при значительной кровопотере, прибегают к гемостатической терапии, переливанию крови и кровезаменяющих жидкостей по правилам общей и военно-полевой хирургии. Кроме того, при повышенной местной фибринолитической активности, А. Н. Власюк (1970) и И.А.Курилин с соавт. (1976) рекомендуют пропитывать тампоны 3% раствором аминокапроновой кислоты — ингибитора фибринолиза.

Необходимо иметь в виду, что у больных, страдающих теми или иными общими заболеваниями, носовое кровотечение возникает в результате нарушения известного равновесия (гомеостаза), имевшего место, несмотря на наличие общего хронического заболевания. Поэтому, наряду с общими и местными мероприятиями по остановке кровотечения и компенсации кровопотери, необходимо приложить усилия для устранения (смягчения) причин, вызвавших носовое кровотечение.

Назначение седативных средств, успокаивающих психику больного, потрясенного кровопотерей и мероприятиями по остановке кровотечения, крайне желательно, как и создание благоприятного психологического климата вокруг больных этого профиля, часто находящихся в критическом положении.

источник

Кровоснабжение носа и придаточных пазух. Этиология, локальные и системные факторы протекания носовых кровотечений. Клиника кровотечения и оперативные и медикаментозные методы его остановки. Обзор медикаментов, показанных при кровотечении из носа.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кровоснабжение носа очень обильное и происходит из наружной и внутренней сонных артерий. От основной ветви наружной сонной артерии — внутренней челюстной артерии — отходит крылонебная артерия, которая вступает через крылонебное отверстие в полость носа, где распадается на задне-носовую и носонебную артерии. Задненосовая артерия делится на две ветви: боковую, которая снабжает большую часть латеральной стенки носа, и медиальную, разветвляющуюся в носовой перегородке. Верхняя часть носовой полости и решетчатые клетки получают еще кровь из передней и задней решетчатых артерий, отходящих от глазничной артерии (ветвь внутренней сонной артерии) и проникающих в нос из полости черепа через соответствующие отверстия в ситовидной пластинке.

Отток венозной крови происходит через многочисленные сосуды, которые повторяют ход артерий. Артерии носа, а особенно вены, широко анастомозируют как между собой, так и с сосудами соседних областей.

Кровоснабжение носа. Артерии латеральной стенки.

1 — внутренняя челюстная артерия; 2 — крылонебная артерия; 3 — латеральные задне-носовые артерии; 4 — передняя решетчатая артерия; 5 — задняя решетчатая артерия; 6 — небная артерия.

Особенно густая, притом поверхностно расположенная, сосудистая сеть находится в переднем отделе носовой перегородки, в так называемом киссельбаховом или кровоточивом месте, которое является наиболее частым источником носовых кровотечений.

Кровоснабжение носа. Артерии носовой перегородки.

1 — задние артерии перегородки носа; 2- анастомоз с небной артерией в canalis incisivus; 3 — передняя решетчатая артерия; 4 — задняя решетчатая артерия

Из передних отделов носа он осуществляется в поднижнечелюстные, из средних и задних отделов — в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Возникновение ангины после операции в полости носа можно объяснить вовлечением в воспалительный процесс глубоких шейных лимфатических узлов, что приводит к застою лимфы в миндалинах. Кроме того, лимфатические сосуды полости носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным пространством. Этим объясняется возможность возникновения менингита при оперативных вмешательствах в полости носа.

Кровоснабжение придаточных пазух носа

Придаточные пазухи носа (sinus paranasales) — воздухоносные полости в костях лицевого и мозгового черепа, выстланные слизистой оболочкой, которые сообщаются с полостью носа; являются резонаторами голоса. К придаточным пазухам носа относят верхнечелюстную (гайморову), лобную, клиновидную (основную) пазухи, а также решетчатый лабиринт.

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) располагается в теле верхней челюсти и открывается в средний носовой ход. Кровоснабжение верхнечелюстной пазухи осуществляется за счет ветвей верхнечелюстной, лицевой и глазной артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены и крыловидное сплетение. Отводящие лимфатические сосуды пазухи впадают в лимфатические сосуды полости носа.

Лобная пазуха (sinua frontalis) находится в лобной кости, имеет форму трехгранной пирамиды с основанием, обращенным книзу. Кровоснабжение пазухи происходит из глазной, верхнечелюстной и поверхностной височной артерий. Кровь оттекает в лобную и глазную вены и в верхний продольный синус, лимфа — в лимфатические сосуды полости носа.

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis), расположенная в теле клиновидной кости, разделяется перегородкой на правую и левую. Кровоснабжение осуществляется ветвями верхнечелюстной, восходящей глоточной и глазной артерий, а также ветвями средней и задней артерий твердой мозговой оболочки, Венозная кровь оттекает в вены полости носа, твердой мозговой оболочки, глотки и в позвоночное венозное сплетение, лимфа — в сосуды носовой полости.

Решетчатый лабиринт (laburinthus ethmoidalis) совокупность ячеек решетчатой кости, сообщающихся между собой и с полостью носа. Кровоснабжение осуществляется передними и задними решетчатыми артериями, иногда ветвями подглазничной и средней артерии мозговой оболочки. Венозная кровь оттекает в вены полости носа, глазницы, твердой мозговой оболочки, лимфа — в сосуды полости носа.

Носовое кровотечение (эпистаксис) — кровотечение из полости носа, которое обычно можно увидеть при истечении крови через ноздри. Различают два типа носовых кровотечений: переднее (наиболее частое) и заднее. Иногда, в более тяжёлых случаях, кровь может подниматься по носослёзному каналу и вытекать наружу через глазницу. Свежая и свернувшаяся кровь может также стекать в желудок, провоцируя тошноту и рвоту. Носовое кровотечение крайне редко заканчивается летальным исходом.

Причины носовых кровотечений можно разделить на две группы — локальных и системных факторов.

1. Наиболее распространённые факторы:

· Инородные тела (в том числе «ковыряние в носу»)

· Воспалительные процессы (ОРВИ, хронический синусит, аллергический ринит и т. д.)

2. Другие возможные причины:

· Анатомические деформации (например, телеангиоэктазии при болезни Рендю — Ослера)

· Вдыхание наркотиков (особенно кокаина)

· Опухоли полости носа (назофарингеальная карцинома и др.)

· Низкая относительная влажность вдыхаемого воздуха (особенно в зимний период)

· Применение носового кислородного катетера (осушает слизистую полости носа)

· Применение назального спрея (особенно стероидного)

· Оперативное вмешательство (пластика носовой перегородки и др.)

1.Наиболее распространённые факторы:

2.Другие возможные причины:

· Побочные эффекты лекарственных препаратов (НПВС)

· Употребление алкоголя (вызывает расширение сосудов)

· Заболевания крови (анемии, гемобластозы, ИТП и т. д.)

· Системные заболевания соединительной ткани

Носовые кровотечения развиваются при повреждении кровеносных сосудов, которыми богата слизистая полости носа. Повреждение может быть спонтанным или обусловленным травмой. Носовые кровотечения возникают у 60 % населения с наибольшей частотой в возрастных группах до 10 лет и старше 50 лет, чаще у мужчин, чем у женщин. Кровотечения на фоне артериальной гипертензии более продолжительны. Терапия антикоагулянтами и заболевания крови могут как вызывать эпистаксис, так и увеличивать его продолжительность. В пожилом возрасте носовые кровотечения развиваются чаще в связи с более сухой и тонкой слизистой носовой полости, возрастной тенденцией к артериальной гипертензии, меньшей способностью сосудов к сокращению.

У 90-95 % пациентов источником эпистаксиса является передне-нижний отдел носовой перегородки (Киссельбахово сплетение), в 5-10 % наблюдений — средний и задний отделы полости носа. Опасны «сигнальные» носовые кровотечения, для которых характерна внезапность начала, кратковременность и большая кровопотеря. Сигнальные кровотечения могут быть обусловлены разрывом крупного кровеносного сосуда в полости носа, костях лицевого черепа, разрывом аневризмы, распадающейся злокачественной опухолью. Также кровотечение из носа может наблюдаться при лёгочном кровотечении (алая, пенистая кровь), верхних отделов желудочно-кишечного тракта (тёмная, свернувшаяся).

Выделения крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие указывают на продромальные явления — головную боль, шум в ушах, головокружение, зуд или щекотание в носу. Кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей — глотки, гортани, трахеи, легких. При носовом кровотечении кровь чистая, обычного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время, как кровь из нижних отделов дыхательных путей немного вспенена, фарингоскопический определить ее стекание не возможно.

Различают незначительное, умеренное, сильное носовое кровотечение. Незначительное бывает из зоны Киссельбаха; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течении короткого времени. Прекращается самостоятельно. Характеризуется более обильным выделением крови, несколько десятком миллилитров, но не больше 200 мл у взрослого. При сильном носовом кровотечении объем потерянной крови превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более. Такие кровотечения представляют угрозу для жизни. Возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви основно-небной или глазной артерии, которые отходят от внутренней и наружной сонной артерии. Большая потеря крови при сильном носовом кровотечении вызывает падение артериального давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потливость. При рецидивирующих формах кровотечения нередко развивается психические расстройство, которое выражается в потере ориентировке во времени и месте пребывания, двигательное беспокойство, паническом состоянии, из-за гипоксии головного мозга.

Выяснение анамнеза, осмотр носа и других ЛОР-органов с целью установления источника кровотечения, измерение артериального давления и подсчет носа. Проводят клинический анализ крови, определяют гемоглобин, гематокрит, протромбин крови. При рецидивирующих кровотечениях исследуют коагулограмму и тромбоэластограмму, осуществляют ангиографию ветвей наружной и внутренней сонных артерии.

Методы остановки кровотечения:

Ш При «переднем» носовом кровотечении для его остановки достаточно:

— придать пострадавшему сидячее положение или горизонтальное с приподнятым головным концом (голова не запрокидывается, так как в противном случае происходит затруднение венозного оттока из сосудистой сети головы и шеи, что повышает регионарное кровяное давление и усиливает кровотечение, кроме того, создаются условия для заглатывания крови);

— в кровоточащую половину носа ввести ватный или марлевый шарик, смоченный сосудосуживающим раствором (если причиной кровотечения не служит повышение артериального давления), 3% раствором перекиси водорода, либо каким-нибудь другим гемостатическим препаратом;

— прижать крыло носа пальцем снаружи к носовой перегородке и удерживать его в течение 10-15 ми­нут (если пациент в состоянии, то делает это сам);

— наложить «холод» на область переносицы (мокрое полотенце, резиновый пузырь со льдом и др.);

Ш Передняя тампонада полости носа

Показанием для передней тампонады полости носа служат подозрение на «заднее» кровотечение или — неэффективность простейших методов остановки «переднего» носового кровотечения в тече­ние 15 минут.

Для передней тампонады носа применяют длинные (50-60 см), узкие (1,5-2,0 см) турунды, из бинта, смоченный гемостатической пастой или вазелиновым маслом и, последовательно заполнить им соот­ветствующую половину носа, начиная с глубоких отделов. При необходимости производят тампонаду обеих половин носа.

Признаком эффективности служит отсутствие кровотечения не только наружу (из просвета ноздри), но и по задней стенке глотки (проверяют при фарингоскопии). После введения тампонов на нос накладывают пращевидную повязку. Механизм передней тампонады обусловлен механическим давлением на поврежденный участок слизистой оболочки, фармакологическим действием препарата, которым смочен тампон. Кроме того, передняя тампонада служит каркасом, удерживающим тромб на месте повреждения сосудов.

Ш Задняя тампонада полости носа

При продолжении кровотечения после выполнения передней тампонады (кровь стекает по задней стенке глотки) следует прибегнуть к задней тампонаде полости носа. С этой целью необходимы 1-2 плотных марлевых тампона треугольной формы с тремя надежно закрепленными (прошитыми) шелковыми лигатурами с противоположных сторон (одиночная на «тупом» и двойная на «остром» конце), тампоны для передней тампонады, тонкий резиновый катетер, пинцет, носовое зеркало, шпатель, пращевидная повязка.

Заднюю тампонаду начинают с проведения катетера через кровоточащую половину носа в носоглотку и ротоглотку, где его конец захватывают пинцетом и извлекают через рот (при этом второй конец кате­тера не должен уйти в полость носа). К ротовому концу катетера привязывают обе лигатуры «острого» конца тампона и извлекают их катетером наружу. Нити лигатуры подтягивают, добиваясь введения заднего тампона в носоглотку и плотной фиксации «острого» конца в просвете хоаны. Удерживая тампон в таком положении, выполняют переднюю тампонаду носа и фиксируют лигатуры узлом на марлевом шарике в области преддверия носа. Лигатура «тупого» конца тампона остается в полости глотки и служит для последующего извлечения тампона. Накладывают пращевидную повязку.

Удаление марлевых тампонов производят крайне осторожно, предварительно тщательно пропитав раствором 3% перекиси водорода, на 2-е сутки при передней тампонаде и на 7-9-е при задней. Вместо марлевых тампонов можно использовать латексные гидравлические или пневматические тампоны для полости носа.

а-введение катетера; б-введение заднего тампона; в-фиксация заднего тампона

Ш Хирургические методы остановки носовых кровотечений

При неэффективности задней тампонады полости носа (возобновление кровотечения после ее удаления) возможно применение хирургических (этмоидотомия с последующей тугой тампонадой послеоперационной полости, перевязка наружной или общей сонной артерии) или эндоваскулярных методов (эмболизация ветвей верхнечелюстной артерии).

При рецидивирующих кровотечениях из переднего отдела носовой перегородки его причиной часто служит эрозивно измененная слизистая оболочка. В таких случаях необходимо применение методов стимуляции эпителизации поврежденной поверхности (наложение гемостатических губок, аутофибриновой пленки, витамино-масляных мазей и т.д.).

Если причина рецидивов «передних» кровотечений — выраженное полнокровие сосудов зоны Киссельбаха, возможно использование приемов, приводящих к облитерации капиллярного русла (химические склерозирующие препараты, отслойка слизистой оболочки, криодеструкция, электрокоагуляция).

При сильном носовом кровотечении больного доставляют в приемное отделение стационара.

При массивной кровопотере лечение осуществляют комплексно отоларинголог, терапевт, кардиолог, при необходимости гематолог, трансфузиолог и реаниматолог, поскольку в этом случае только своевременная и комплексная терапия может привести к благоприятному исходу.

Ш В случае длительно непрекращающегося носового кровотечения в условиях стационара проводят прижигание слизистой носа. Для этого применяются самые разнообразные прижигающие средства: хромовая, трихлоруксусная, молочная кислота, раствор азотнокислого серебра, квасцы, таннин, соли цинка; прибегают также к гальванокаустике или хирургической диатермии. Все эти средства отличаются друг от друга степенью и глубиной прижигания. На месте прижигания впоследствии образуется рубец.

Ш За последнее время при носовых кровотечениях с успехом применяются ультразвуковая дезинтеграция, лазеротерапия и криовоздействие жидким азотом. Воздействие холодом может осуществляться одно- или двухцикловым методом.

Медикаментозная терапия является одним из основных этапов оказания помощи при носовых кровотечениях любой этиологии. Широкое распространение в терапии носовых кровотечений получили следующие препараты: дицинон (этамзилат натрия), аминокапроновая кислота, препараты кальция, викасол, амбен, реже гумбикс, экзацил, адроксон. Наиболее широко применяемыми в практике и достаточно эффективными средствами являются первые 4 из перечисленных препарата.

Дицинон — препарат быстрого гемостатического действия. Высокоэфективен как при пероральном, так и при парентеральном способе введения. Оказывает быстрый кровоостанавливающий эффект, не вызывает гиперкоагуляции (предтромботических состояний), в связи с чем может применяться длительно. Действие препарата основано на усилении агрегации тромбоцитов, увеличении их количества в крови, активации компонентов плазменного гемостаза. Аналогом препарата является этамзилат натрия. Форма выпуска: 12,5% в ампулах по 2 мл; таблетированный вид.

Эпсилон — аминокапроновая кислота — гемостатик преимущественно ингибирующий систему фибринолиза, в меньшей степени влияет на коагуляционный (плазменный) гемостаз и функциональную активность тромбоцитов. Вводиться внутривенно струйно (более 60 капель в минуту). Форма выпуска: 5% — 100 мл в стерильных флаконах.

Хлористый кальций — применяется как средство, потенцирующее действие осноновных гемостатиков. Кровоостанавливающий эффект опосредованно обусловлен улучшением сократимости сосудистой стенки, уменьшением ее проницаемости (что особенно важно при капиллярных кровотечениях, в частности из зоны Кисслебаха-Литтла), влиянии на агрегацию форменных элементов крови, участием в регуляции каскадного механизма активирования факторов свертывания крови. Вводиться только внутривенно. Аналогом препарата является глюканат кальция, который допустимо вводить внутримышечно. Форма выпуска: 10% — 10-5 мл. в ампулах.

Викасол — провитамин К. При кровотечениях применяется как средство, усиливающее гемостатический эффект вышеуказанных препаратов. Вопреки распространенному мнению препарат оказывает относительно слабый эффект. Действие его развивается не ранее чем через 12 часов, а по некоторым данным через 24 часа после первого введения. Постепенно кумулируется в организме. Эффект связан с усилением синтеза протромбина Препарат наиболее показан при кровотечениях, обусловленных хронической патологией печени (гепатиты, циррозы). Еще одним важным моментом терапии НК викасолом, ограничивающим его применение, является способность нарушать агрегацию тромбоцитов. В связи с этим препарат не рекомендуется применять более 3-4 дней. При необходимости более длительного использования (декомпенсированная патология печени) курс повторяют с интервалом 2 -3 дня. Вводиться только внутримышечно. При внутривенном введении часто вызывает флебиты и тромбозы вен. Форма выпуска: таблетки; ампулы 1% раствор — 1 мл.

В тяжелых случаях (проффузные кровотечения, клинико — лабораторные признаки ДВС синдрома, упорные рецидивы кровотечений, патологи плазменных факторов свертывания крови) коррекция нарушений гемостаза осуществляется дополнительным введением препаратов крови: свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса, криопреципитат. Применяемые лекарственные средства позволяют оказывать целенап-равленное коррегирующее воздействие на систему гемокоагуляции.

Поскольку носовые кровотечения наиболее часто возникают в результате артериальной гипертензии, то важнейшим этапом терапии носовых геморрагий является гипотензивная терапия. Основным принципом такой терапии является снижение артериального давления до нормальных или «рабочих» цифр. Важно обеспечить быстрый гипотензивный эффект. Для этого обычно используются либо таблетирова-нные формы препаратов быстрого действия (клофелин, коринфар, нифедепин), либо препараты для парентерального введения (дибазол 1% -5 мл; магния сульфат 25% -10 мл; малые дозы ганглиоблокаторов — пентамин, бензогексоний; натрия нитропруссид). Универсальным средством остается дибазол, который вызывает быстрый и плавный гипотензивный эффект за счет уменьшения сердечного выброса.

Список использованной литературы

кровотечение носовое медикаменты

1.В.Т. Пальчун, А.И. Крюков/Оториноларингология/2001г./

2. Овчинников Ю.М., Гамов В.П./Болезни носа, глотки, гортани и уха/2003 г.

3. Молдавская А.А., Храппо Н.С., Левитан Б.Н., Петров В.В./морфологические и клинико-патогенетические аспекты травматических носовых кровотечений. Успехи современного естествознания № 3/2006 г.

4. В.В. Петров/»Теория патогенеза рецидивов травматиченских носовых кровотечений»/Российская оториноларингология, №6(19)/2005 г.

5. Аксенов В.М. /Носовые кровотечения /М.: Изд-во Российск. Универс. Дружбы народов/1996 г.

Источник, местные и общие причины носовых кровотечений. Незначительное, умеренное, сильное выделение крови из носа. Простейшие методы остановки кровотечения. Передняя и задняя тампонада полости носа. Хирургические методы остановки. Первая помощь пациенту.

презентация [1013,9 K], добавлен 02.03.2016

Причины носовых кровотечений. Этиологические факторы общего характера их вызывающие. Клиническое течение заболевания. Передняя тампонада носа: показания, премедикация и обезболивание, техника проведения, инструментарий. Извлечение тампонов из носа.

презентация [762,1 K], добавлен 30.09.2015

Hосовые кровотечения, не прекращающиеся после применения обычных гемостатических мер. Поможет ли передняя тампонада носа при носовых кровотечениях. Основные причины носовых кровотечений. Достижение гемостатического эффекта. Извлечение тампонов из носа.

презентация [773,1 K], добавлен 07.04.2015

Понятие и основные причины возникновения носовых кровотечений как разновидности кровотечений из полости носа, которые обычно можно увидеть при истечении крови через ноздри. Принципы и подходы к остановке, оценка преимуществ и недостатков каждого из них.

презентация [123,3 K], добавлен 12.03.2014

Характеристика особенностей придаточных пазух носа. Описания синусита, воспаления пазух носа, возникающего как осложнение при инфекционных заболеваниях. Классификация синуситов по форме и течению. Переход воспалительного процесса на костные стенки пазухи.

презентация [242,3 K], добавлен 11.10.2013

Боли в области носа. Распространение отека и гиперемии на щеку и нижнее веко. Конусовидный инфильтрат, покрытый гиперемированной кожей. Проведение рентгенографии придаточных пазух носа. Эндомикроскопия носа и околоносовых пазух. Лечение фурункула носа.

история болезни [14,1 K], добавлен 08.04.2013

Причины носовых кровотечений, их диагностика. Симптомы острой кровопотери. Метожы остановки кровотечений из носа. Показание к передней тампонаде, необходимый инструментарий и лекарственные средства, техника проведения. Схематическое изображение процедуры.

презентация [1,3 M], добавлен 15.03.2014

Определение верхней, нижней и боковой границы области носа человека. Изучение строения наружного носа: мышцы, кровоснабжение и венозной лимфоток. Стенки полости носа, система околоносовых пазух. Общее описание процесса иннервации наружной стенки носа.

презентация [3,3 M], добавлен 24.02.2016

Классификация кровотечений, их местные и общие симптомы. Методы временной и окончательной остановки кровотечений. Наложение кровоостанавливающего жгута. Осложнения кровотечения и кровопотери. Стадии геморрагического шока. Расчет замещения кровопотери.

презентация [3,7 M], добавлен 25.12.2015

Общая слабость и ухудшение самочувствия. Обильные слизисто-гнойные выделения из носа и заложенность носа. Дополнительные методы обследования при остром гнойном полисинусите. Промывание придаточных пазух носа. Применение антибактериальных средств.

история болезни [27,6 K], добавлен 07.11.2013

источник

Носовое кровотечение – распространенное заболевание ЛОР органов, представляющее собой истечение крови из сосудов носа в результате травмы, местного заболевания или на фоне заболевания организма.

Носовое кровотечение – распространенное заболевание ЛОР органов, представляющее собой истечение крови из сосудов носа в результате травмы, местного заболевания или на фоне заболевания организма. Заболевание является острым и требует безотлагательной скорой медицинской помощи. В случае её отсутствия, это приводит к ухудшению состояния человека вплоть до летального исхода. Поэтому недооценивать данное заболевание и считать его кратковременным недомоганием, частая ошибка пациентов. В истории известен факт, когда предводитель племен Гуннов Аттила не захватил римскую империю, скончавшись в западной Европе от носового кровотечения.

Чтобы разобраться в причинах кровотечения из носа, важно знать анатомическое строение носа и его функции. Нос и полость носа являются верхними отделами дыхательной системы. Когда мы делаем вдох, воздух в полости носа очищается, согревается и увлажняется. Вазомоторную функцию выполняет обширная сосудистая сеть, которая находится в полости носа. Когда в нос попадает холодный и сухой воздух сосуды расширяются, становятся полнокровными, за счет чего слизистая полости носа утолщается и пропускает меньше воздуха, чтобы успеть его согреть и увлажнить. Противоположные процессы происходят при поступлении теплого увлажненного воздуха.

Сосуды в полости носа берут начало от системы наружной и внутренней сонной артерии. Они отвечают за кровоснабжение передних отделов перегородки носа. Слабым местом сосудистой системы носа предстают анастомозы – места, где происходит соединение капилляров из систем наружной и внутренней сонной артерии. Таких мест в полости носа выделяют два, и оба они находятся в области перегородки носа. В передних отделах это сосудистый пучок Киссельбаха (Locus Kisselbahi), в задних отделах это Пучок Вудруфа (plexus Woodruff). У сосудов в области анастомозов тонкая стенка, покрытая сверху тонкой слизистой оболочкой полости носа. Поэтому незначительные травмы, повышение давления, сухой холодный воздух вызывают повреждение этих сосудов.

Наиболее распространенной причиной носового кровотечения являются травмы. Так называемые посттравматические носовые кровотечения. Но помимо травматических кровотечений выделяют ятрогенные причины. Они представляют собой носовое кровотечение после операций, манипуляций в полости носа (пункции, катетеризации), установки назогастральных или назотрахеальных зондов при наркозе или промывании желудка, эндоскопического исследования полости носа.

Искривленная перегородка носа, аденоидные вегетации, аневризмы сосудов носовой полости, онкологический процесс или новообразования в носу – все это предрасполагающие факторы носовых кровотечений.

Заболевания внутренних органов, болезни сердечнососудистой системы также могут быть причиной носового кровотечения. Чаще всего оно встречается у больных с гипертонической болезнью при повышении давления. В случае неправильно подобранной терапии и несоблюдении пациентом рекомендаций врача для стабилизации давления, происходят скачки, которые приводят к повреждению сосудов.

У пациентов, которые принимают антикоагулянты (препараты, снижающие свертываемость крови), также нередко встречается носовое кровотечение.

Разрывы капилляров слизистой могут также происходить при:

• простудных заболеваниях
• использовании наркотических препаратов
• частом использовании сосудосуживающих препаратов
• нахождении в сухом и холодном климате
• перегревании организма (солнечный удар)
• при авитаминозах (дефицит витамина С)
• при употреблении алкоголя в больших количествах
• быстром погружением в воду или подъемом на гору

Признаками носового кровотечения является стекание крови из ноздрей наружу или по задней стенке глотки через носоглотку. Кровотечения делятся на задние и передние. Переднее кровотечение затрагивает капиллярное сплетение Киссельбаха, а заднее кровотечение идёт из крупных сосудов, и представляют большую опасность для больного.

Основную опасность для жизни человека представляет количество потерянной крови. В норме у здорового человека в организме находится приблизительно 4-5 литров крови. При непродолжительном кровотечении объем кровопотери составляет до 100 мл. Такой объем кровопотери не приводит к изменениям в организме, но в зависимости от типа нервной системы может проявиться эмоциональным возбуждением или обморочным состоянием на фоне вегетососудистой дистонии.

Но если объем кровопотери составляет больше 400-500 мл, то у пациента появляются слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание звездочек перед глазами, человек становиться бледным, учащается пульс, компенсаторно поднимается артериальное давление.

Если кровь продолжает течь и объем потерянной крови составляет до 2-3х литров, то у пациента появляются признаки геморрагического шока. Контакт с больным затрудняется, нарастает одышка, кожа бледнеет, конечности становятся холодными, синеют руки, ноги, губы. Артериальное давление снижается, пульс практически не прощупывается. Пациент может потерять сознание.

1. Прежде всего вызвать скорую неотложную помощь или обратиться к ЛОР врачу в ближайшей клинике.
2. Придать пациенту сидячее положение. Закидывать голову назад или ложиться нежелательно. Лучше принять вертикальное положение, подложив под подбородок лоток для определения объема потерянной крови.
3. Если больной страдает гипертонической болезнью, измерить артериальное давление и принять назначенные доктором препараты, снижающие давление.
4. Приложить холод в область носа и приложить холодное полотенце в воротниковую зону.
5. Смочить вату 3% перекисью водорода и установить в преддверие носа.
6. Прижать крыло носа к перегородке на 10-15 минут.

Древним методом остановки носового кровотечения, который не утратил актуальности и по сей день, считается передняя тампонада полости носа. При этом доктор использует марлевую турунду, пропитанную лекарственными средствами. При помощи носового зеркала и пинцета врач послойно устанавливает туры в полости носа от преддверия носа до носоглотки и от дна до верхних отделов. Данный метод эффективен, но имеет отрицательные стороны. Установка турунды занимает от 2-3х минут до 10-15 минут. Сама по себе процедура болезненна и переносится больными достаточно тяжело. По этой причине для передней тампонады используют гемостатические тампоны Merocell. Эти тампоны небольшой толщины, поэтому с минимальным дискомфортом устанавливаются в полость носа. После установки тампоны смачиваются физиологическим раствором, под воздействием которого они разбухают и заполняют полость носа.

При задних носовых кровотечениях, когда источник кровотечения находиться в задних отделах полости носа и кровоточат крупные сосуды, показана установка заднего тампона. Особенность данной процедуры в том, что через нос заводят специальный проводник, который выводят через рот. К концу проводника завязывается тампон, смоченный кровоостанавливающим препаратом. Проводник вытягивают из носа и заводят тампон за мягкое небо в носоглотку, а потом в полость носа. Отрицательная сторона данного метода – дискомфорт для пациента и техническая сложность манипуляции, при его эмоционально-возбужденном состоянии.

Результативным методом борьбы с задним и передним носовым кровотечением, независимо от локализации, является катетер «Эпистоп». Катетер представляет собой трубку, состоящую из системы трех баллонов. После того, как катетер устанавливается в нос при помощи теплой воды, раздувается задний баллон и пережимает сосуды задней локализации. Затем раздувается баллон средний локализации, пережимая сосуды в области носовых раковин и средней перегородки носа. И в конце расширяется передний баллон, что приводит к пережатию сосудов в области локус Киссельбахи. Плюсы данного метода в том, что установка данного катетера занимает 1-3 минуты и процедура менее болезненна для пациента.

В специализированных учреждениях и клиниках, при неэффективности остановки заднего носового кровотечения с помощью тампонирования, используют ангиографию (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов) и эмболизацию сосудов (прекращение кровотока по сосуду) полости носа под контролем электронно-оптического преобразователя. Перечисленные выше методы используются в тех случаях, когда доктору не удается выявить локализацию кровотечения. Причиной чему часто являются кровотечения из глубоких отделов полости носа.

При передних носовых кровотечениях источник кровотечения локализуется в области Локус Киссельбахи. И если доктор выявил кровоточащие сосуды, то тактика остановки кровотечения заметно отличается от перечисленных выше методов.

Почти во всех случаях в ЛОР практике для остановки кровотечения из Локус Киссельбахи применяют электрокоагуляцию. После предварительной местной анестезии при помощи электрокоагулятора или аппарата Сургитрон прижигают кровоточащие сосуды. В нашей клинике данную процедуру осуществляют под контролем эндоскопа, что позволяет произвести хороший детальный осмотр полости носа, выявить поврежденные сосуды и прижечь их, минимизировав риск возникновения рецидива. Но электрокоагуляция имеет противопоказания. Абсолютным противопоказанием к данному методу является искусственный водитель ритма сердца – «пейсмейкер». Электрокоагуляция в данном случае может вывести из строя «пейсмэйкер» и привести к нежелательным последствиям для пациента вплоть до остановки сердца.

Альтернативными методами остановки носового кровотечения являются прижигание кровоточащих сосудов препаратами, содержащими серебро, или разрушение сосудов в области локус Киссельбахи при помощи острой ложки, которая называется «абразио».

Нередко причиной кровотечения является искривленная перегородка носа. Образуя острые выступы, искривленная перегородка повреждает слизистую носа, тем самым стимулируя постоянные кровотечения. В данном случае пациенту показано оперативное вмешательство. От локального удаления искривленного участка перегородки носа (кристотомия) до полной коррекции перегородки носа (септопластика).

Остановка носового кровотечения является своего рода оперативным вмешательством, что требует ежедневного наблюдения ЛОР врача и послеоперационной реабилитации. Больные, которым были установлены носовые тампоны или гемостатические губки, после остановки кровотечения получают кровоостанавливающую терапию. По потребности им переливают компоненты потерянной крови и проводят терапию, направленную на понижение артериального давления. В среднем пациент находится с тампоном в носу 3-7 дней. После чего тампоны бережно удаляются, и пациент на протяжении нескольких дней находится под ежедневным наблюдением врача. В реабилитационном периоде важно продолжать принимать препараты укрепляющие сосуды, ускоряющие заживление и увлажняющие слизистую полости носа.

Для профилактики нужно выявить предрасполагающие факторы (искривленная носовая перегородка, артериальная гипертензия, новообразования полости носа и т.д.) и способствующие факторы (сухой и холодный воздух, частое использование сосудосуживающих препаратов, перепады давления, ятрогенные травмы и т.д.). Профилактические меры должны быть направлены против данных причин (плановое выпрямление перегородки носа, стабилизация артериального давления, увлажнение воздуха в помещении и т.д.), в этом случае они минимизируют риск возникновения носового кровотечения.

Носовое кровотечение является опасным для жизни состоянием, серьезность которого нельзя недооценивать. При возникновении данной ситуации у вас или у окружающих вас людей, нужно немедленно обращаться за специализированной медицинской помощью. Существуют различные методы остановки носового кровотечения, которые определяются врачом в зависимости от клинической картины заболевания. Во избежание возникновения носовых кровотечений нужно ежегодно проходить осмотр ЛОР врача, и при выявлении предрасполагающих и способствующих факторов провести профилактическое лечение.

источник