Признаки носового легочного желудочного кровотечения

Легочное кровотечение — это выделение при кашле с мокротой алой пенистой крови.

Легочное кровотечение наступает в результате разрыва артериального или венозного сосуда в малом круге кровообращения, а также «следствие паренхиматозных кровотечений из капиллярной системы легких.

При возникновении легочного кровотечения следует попытаться установить источник кровотечения (легочные сосуды и сосуды бронхов, сосуды верхних дыхательных путей, носоглотки) и отдифференцировать его от желудочно-кишечного, особенно и тех случаях, когда легочное кровотечение не сопровождается кашлевым рефлексом (при прорывах аневризмы аорты в дыхательные пути).

При истерии больные могут насасывать кровь из десен, симулируя кровохаркание. В этих случаях отмечается сплевывание кровянистых масс, смешанных со слюной (мокроты, как таковой, нет), и отсутствует связь выделения кровянистой жидкости с кашлем.

При легочном кровотечении в отличие от кровавой рвоты кровь жидкая, пенистая, ярко-красная, несвернувшаяся. Следует помнить, что при обильном одномоментном легочном кровотечении кровь не успевает смешиваться с воздухом и, следовательно, может быть не пенистой. Характерным признаком легочного кровотечения является выделение крови с мокротой.

Нельзя забывать и о возможности заглатывания крови при обильном легочном кровотечении и выделении ее затем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного кровотечения из желудка кровь может быть светлой, красного цвета, а при тяжелом состоянии больного она может аспирироваться в дыхательные пути и затем откашливаться в пенистом состоянии.

По частоте возникновения легочного кровотечения заболевания располагаются в следующем порядке:

Туберкулез легких.
Пневмония.
Абсцесс и гангрена легких.
Опухоль легкого (бронхогенный рак легкого, аденома бронхов).
Бронхоэктатическая болезнь (врожденная или приобретенная) пневмокониозы, силикоз.
Инфаркт легких.
Митральный стеноз.
Ранения и травмы грудной клетки.
Кровотечения из близлежащих органов с прорывом в бронх (аневризма аорты, опухоль средостения).
Врожденные заболевания — болезнь Ослера Рандю, артерио-венозные аневризмы, легочные кисты.
Эхинококк легких.

Наиболее частым и тяжелым осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Строгий постельный режим.
Возвышенное положение полусидя.
Симптоматическое лечение, направленное на остановку кровотечения, а также на снятие боли и уменьшение интенсивности кашля.
Боль в груди снимают внутримышечным введением 5-10 мл 4% раствора амидопирина или 1 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена. Промедол или морфий вводят (1% 1мл) только при наличии особых показании (интенсивный приступ болей), т. к. они могут вызвать резкое угнетение кашлевого рефлекса и у больных с туберкулезом, абсцессом легких, способствовать развитию аспирационной пневмонии.
При кашле дают кодеин, дионин по 0,02 г, при непроходящем мучительном кашле в исключительных случаях назначают 0,5-1 мл 1% раствора промедола.
Одновременно с этим вводят препараты, способствующие остановке кровотечения:
1. 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно;
2. 10 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно;
3. при отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл 1% раствора викасола;
4. для повышения свертываемости крови можно ввести 20-30 мл 10% раствора желатина подкожно, а также свежеприготовленный раствор фибриногена (3-4 г сухого вещества), аскорбиновую кислоту 5% — 10 мл внутривенно (уплотняет сосудистую стенку).
В случае упорного легочного кровотечения, которое не удается остановить указанными средствами, производят: 1 трансфузии изогрупппой и резуссовместимой свежей донорской крови 50-500 мл, или прямое переливание крови 50-200 мл; 2) по показаниям переливают тромбоцитарную массу (100 мл), антигемофильную плазму (50-100 мл), гемофобин 1,5% — 1-2 мл подкожно, нолнглюкнн или гемодез 100 200 мл.
При кровохарканье застойного происхождения больным с сердечными заболеваниями показано кровопускание 200-400 мл, наложение жгутов на конечности с целью разгрузки малого круга, ограничение жидкости, назначение диуретиков (фуросемид 40-60 мг, лазикс 40-80 мг внутривенно, урегит — 50 мг) с одновременным введением препаратов калия (панангин 1 таб. три раза, хлорид или оротат калия по 1,0 три раза), сердечные гликозиды (строфантин 0,05%-0,5-0,25 мл, коргликон 0,06% — 1 мл).
При тромбоэмболии в системе легочной артерии вводят фибринолитические средства. Фибринолизин 40-50 тыс. ЕД в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия и 15000 ЕД гепарина внутривенно капельно с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. Для борьбы с сердечной недостаточностью — строфантин 0,05% — 0,5-0,75 мл, коргликон 0,06%-1 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно; с целью предупреждения развития пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.
Одновременно с оказанием неотложной помощи начинают этиологическое лечение антибактериальными средствами (пенициллин, стрептомицин, антибиотики широкого спектра действия, резерва и т. д.), специфические антибиотики (противотуберкулезные) и т. д.
В случае массивного легочного кровотечения, обусловленного деструкцией в легких или артерио-венозной аневризмой, необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Наиболее частой причиной жедудочно-кпшечных кровотечений являются деструктивные изменения стенок желудка и двенадцатиперстной кишки (острые, чаще гормональные, и хронические каллезиые язвы, злокачественные опухоли, полипы); варикозно-расширенные вены пищевода и желудка при портальной гипертензии, иногда язвенный колит, геморрой. Нередко желудочно-кишечные кровотечения обусловлены острой почечной и печеночной недостаточностью (различные отравления, при переливании иногруппной крови), а также у больных с заболеваниями крови

Желудочно-кишечное кровотечение мажет быть наружное и внутреннее. Наибольшую опасность представляют и требуют оказания неотложной помощи наружные кровотечения вслед- 58 ствие язвенного процесса, у больных раком желудка и циррозом печени.

Наиболее частым проявлением желудочного кровотечения является кровавая рвота. При быстро происходящем профуз-ном кровотечении растяжение желудка вызывает рефлекторно рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизмененной. При медленном кровотечении кровь, длительно находясь в желудке, меняет свою окраску под воздействием соляной кислоты желудочного сока- Рвотные массы при этом становятся черно-бурые, напоминают кофейную гущу. При небольшом кровотечении отсутствует растяжение желудка, поэтому рвоты не будет. Излившаяся в желудок или двенадцатиперстную кишку кровь в таком случае через 12-24 часа выделится с испражнениями, придан им черный цвет (дегтеобразный стул).

Почти всегда до появления кровавой рвоты, черного кала развиваются более или менее выраженные признаки острой анемии (общая слабость, обморочное состояние, шум в ушах, головокружение, сердцебиение, одышка и т. д.). Больные обычно бледные, адинамичные. Отмечается общая слабость, головокружение, тошнота; акроцианоз, одышка, тахикардия; кожа холодная, влажная. Пульс частый, мягкий, артериальная гипотония, при массивном кровотечении развивается коллапс.

В периферической крови: уменьшение гемоглобина, эритроцитов, может быть лейкоцитоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Строгий постельный режим, холод на живот; при остром гастро-дуоденальном кровотечении в первые сутки — голод, в последующем — полноценное, но химически и механически щадящая диета.
С гемостатической и заместительной целью назначают прежде всего трансфузии изогруппной резуссовместимой крови (иногда прямое переливание крови).
С целью гемостаза следует ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно.
Наряду с этим применяют гидролизаты белков (гидролизин, аминопептид, аминокровин), плазмозаменители (полиглюкин, гемодез) внутривенно капельно по 100-150 мл.
Внутривенно капельно следует вводить гемостатики: 10 мл 10% раствора глюконата кальция, или 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 10 мл 10% раствора хлорида натрия, 10-25 мл 10% раствора аскорбиновой кислоты
С целью снижения активности плазминогена и задержки перехода его в фибринолизин производят внутривенные капельные вливания трасилола (25000-50000 ед), пантрипина (50-1000 ед в 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия) или 5% раствора глюкозы (с добавлением инсулина 1 ед на 4 г глюкозы) со скоростью 40-60 капель в минуту.
Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, помимо гемостатиков, вводят питуитрин (10 ед препарата в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно). Он противопоказан при бронхиальной астме, выраженном атеросклерозе и гипертонической болезни, тиреотоксикозе и беременности. Прекращению кровотечения способствует механическое сдавление вен пищевода с помощью специального зонда (типа Блекмора).
При неэффективности указанной консервативной гемостатической терапии необходима экстренная хирургическая помощь.
В терапии кровотечений при язвенном колите используют глюкокортикоиды (125-250 мг гидрокортизона или 30-60 мг преднизолона внутримышечно, дважды в сутки) в комбинации с препаратами противовоспалительного действия, антигистаминными средствами. Для ускорения эпителизации язв в клиниках применяют вещества, содержащие витамины А и Е (облепиховое масло, масло шиповника, спермацет, рыбий жир и т. и.).

Другие состояния см. в разделе
Неотложные состояния в клинике внутренних болезней
в карте Внутренние болезни

источник

Я помощь при желудочном кровотечении

· Рвота алой кровью или в виде кофейной гущи

· Черные, дегтеобразные каловые массы

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения.

общие симптомы острого малокровия (слабость, бледность, шум в ушах, потливость, тахикардия);
тошнота;
головокружение, мелькание мушек в глазах, вплоть до потери сознания;
частый жидкий стул с окрашиванием кала в черный цвет дегтеобразной консистенции – при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (не путать с окрашиванием стула в темный цвет после блюд со свеклой или приема активированного угля); алая кровь – при кровотечениях из конечных отделов толстой кишки и из прямой кишки;
кровавая рвота или рвота содержимым цвета кофейной гущи (вследствие химического взаимодействия гемоглобина крови с соляной кислотой желудочного сока);
как правило, усиления болей в области пищевода, желудка или кишечника при кровотечениях вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта, не отмечается; при механических повреждениях – имеет место болевой синдром.

· Придать горизонтальное положение

· Не давать ни пить, ни есть

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении.

Срочно вызвать «Скорую помощь».
Создать больному покой.
Уложить больного в положение с приподнятыми на 10-15º ногами.
Положить на живот пузырь со льдом.

Для подтверждения правильности своих действий уточнить, страдает ли больной язвенной болезнью, была ли накануне многочисленная рвота или одно из перечисленных заболеваний, при которых могут встречаться желудочно-кишечные кровотечения.

Если больной потерял сознание, но у него сохраняются пульс и дыхание, наблюдать за основными функциями – контролировать пульс и дыхание.

При остановке кровообращения и (или) сердечной деятельности, начинать реанимационные мероприятия – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца (см).

Я помощь при носовом кровотечении

Кровотечение из носа может быть вызвано травмами слизистой оболочки в области носовой перегородки в ее передненижней части, некоторыми общими заболеваниями, такими как повышенное артериальное давление, болезни крови и др. Кровотечение из носа может быть послеоперационным. В этих случаях кровь, вытекающая из носа, будет ярко-красного цвета.

Если же кровотечение из носа вызвано переломом костей черепа, из носа будет вытекать кровянистая жидкость. (Смесь мозговой жидкости с кровью)

Опасность кровотечения из носа заключается в том, что из-за обилия сосудов в этой зоне, оно может быть достаточно сильным.

При обильном кровотечении кровь не только вытекает наружу, но затекает через носоглотку в полость рта, частично выплевывается и отхаркивается пострадавшим, а частично заглатывается. Попадание крови в ротовую полость при определенных обстоятельствах может создать угрозу дыхательным путям со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Обильное носовое кровотечение ведет к появлению симптомов острой кровопотери (бледность, головокружение, жажда, учащенный пульс, снижение артериального давления).

Выделяют 3 степени тяжести кровотечения:

Первая помощь при кровотечении из носа

1. Усадить пострадавшего с наклоном вперед. В этом случае кровь не будет затекать в ротовую полость и создавать угрозу дыхательным путям.

2. Попросить пострадавшего дышать через рот и зажать нос в области хрящей.

3. Попросить пострадавшего не говорить, не глотать, не кашлять, не плевать, не шмыгать носом.

4. Дать пострадавшему чистый платок или кусок чистой ткани.

5. Через 10 минут разжать нос, если кровотечение продолжается, зажать снова.

6. Если кровотечение продолжается более 30 минут, доставить пострадавшего в больницу в вышеуказанной позе.

7. Если кровотечение остановилось, оставить пострадавшего в наклоненной вперед позе и очистить лицо от крови.

8. Посоветовать пострадавшему отдохнуть некоторое время, не сморкаться и не напрягаться физически, чтобы кровотечение не возобновилось вновь.

источник

Легочное кровотечение (иначе называют гемоптоэ) внешне проявляется кровохарканьем (хотя это разные патологии), когда при кашле выделяются кровяные сгустки. Кстати цвет этого сгустка может указать на источник выделения крови. Так, если кровь алого цвета и, хотя бы немного пенится, то это точно из дыхательных путей, и мы имеем дело с легочным кровотечением.

Кровотечение – это одно из наиболее опасных патологических состояний. Оно всегда сопровождается паникой со стороны больного и его родственников и требует немедленной помощи со стороны специалистов. Легочное кровотечение является наиболее опасным, поскольку даже небольшой его объем может привести к летальному исходу.

Статистика показывает, что наибольшие по объему кровотечения касаются туберкулеза , на который приходится 90%. Операции, например, бронхоэктазия (удаление бронха или его части) по кровопотерям занимает 5.9%. На гангрену легких приходится 2.7%. Летальные исходы при легочном кровотечении доходят до 15%. Чаще всего это касается фиброзно-кавернозной формы туберкулеза .

Кровохарканье и легочное кровотечение часто путают, но стоит знать, что при последнем объем выделяемой за сутки крови не превышает 50 мл. При этом в мокроте наблюдаются прожилки крови, но она не принимает полностью красный цвет.

При кровотечении объем крови превышает 50 мл. Мокрота становится красной вследствие того, что в бронхах крови больше, чем слизи.

Легкие – обильно кровоснабжаемые паренхиматозные органы. Кровь к ним приходит из двух кругов кровообращения: малого и большого. Большой круг кровообращения обеспечивает поступление к паренхиме легких артериальное, обогащенной кислородом, крови. Артерии большого круга называют бронхиальными.

Малый круг несет обедненную полезными веществами кровь для того, чтобы отдать углекислый газ и заменить его на кислород. Артерии этого круга называю бронхиальными. Легочное кровотечение может начаться в любом круге кровообращения.

Артерии делятся подобно бронхам: вначале к каждому легкому, затем долевые, сегментарные, субсегментарные и так вплоть до артерий бронхиол и альвеол. Идут кровеносные сосуды вместе с бронхами в строме легочной ткани. Артерии заканчиваются артериолами, которые переходят в капилляры, те, в свою очередь, в венулы и вены.

Легочное кровотечение может возникнуть не только при повреждении артерий, но также при разрывах капилляров и вен. Чем больше калибр сосудов, отсчитывая по убывающей от долевых артерий к капиллярам, тем массивнее кровотечение.

При легочном кровотечении сложно сразу определить венозное оно или артериальное, поскольку в легочных артериях кровь также бедна кислородом и такая же темная, как в бронхиальных венах. А в легочных венах она такая же алая и богатая кислородом, как в бронхиальных артериях. Поэтому даже кровохарканье рассматривают как угрожающее жизни состояние.

Основная опасность легочного кровотечения заключается не в потере крови. Пациенты с этой патологией очень редко умирают от острой гиповолемии.

Легочное кровотечение может возникнуть вследствие заболеваний бронхолегочной системы, приводящих к повреждению сосудов, вследствие болезней системы крови, а также в результате повреждения.

Существует три возможных механизма возникновения кровоизлияния в паренхиму легкого:

Путем повреждения стенки сосуда. Такие кровотечения возникают после аварий, ранений острыми или тупыми предметами, огнестрельных ранений. Кроме того, возможен спонтанный разрыв сосуда при изменении его стенки, например, при аневризме. Сосуды легкого или обоих легких повреждаются, кровь изливается в альвеолы и бронхи. Этот механизм развития кровотечения встречается не часто, поскольку сосуды легких механически повредить достаточно сложно.
Путем разъедания стенки сосуда. В этом случае основной причиной является заболевание, которое способно вызвать легочное кровотечение. К этой группе относятся инфекции, воспаления, опухолевые образования, заболевания сосудистой стенки. Патологический процесс как бы разъедает стенку сосуда изнутри или снаружи до тех пор, пока не образуется сквозное отверстие. Через него кровь попадает в паренхиму легкого.
С сохранением целостности сосудистой стенки, но увеличением ее проницаемости. В этом случае кровь выходит через неповрежденную стенку сосуда вследствие изменения ее свойств. Этот механизм характерен для заболеваний сердца и патологии свертывающей системы крови.

Сосуды легких залегают глубоко в их паренхиме. Механическое повреждение извне редко приводит к кровоизлиянию в паренхиму легкого. Чаще оно обусловлено процессами, происходящими внутри организма.

Легочному кровотечению могут предшествовать следующие состояния:

Инфекционно-воспалительные заболевания бронхолегочной системы. К ним относится туберкулез, абсцессы легких, гриппозная пневмония, хронический бронхит.
Другие заболевания легких и бронхов: инфаркт и гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь.
Патология свертывающей системы крови: гемофилии, коагулопатии, тромбоцитопении.
Заболевания сердца: левожелудочковая сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь.
Патология сосудистой стенки: аневризматические изменения сосудистой стенки, аутоиммунные васкулиты.
Опухолевые заболевания. Любое злокачественное новообразование грудной клетки может прорастать паренхиму легкого и врастать в сосуды. Когда такая опухоль распадается кровь изливается в паренхиму.

Заболевание имеет типичную клиническую картину, которая характерна только для этого патологического процесса. Симптомы зависят от объема кровопотери и локализации кровоточащего сосуда.

Чаще всего патологический процесс имеет следующие проявления:

Кашель. Он возникает потому, что кровь раздражает слизистую оболочку бронхов. Если кровопотери не много, то кашель вначале непродуктивный, а затем с мокротой и прожилками крови, постепенно мокрота полностью становится кровавой.
Наружное кровотечение. Поскольку легкие сообщаются с внешней средой, кровоизлияние в их паренхиму расценивается как наружное. Кровь при этом всегда выходит через нос или рот на поверхность. Кровь может выходить плевками при небольшом кровотечении или струей при более массивной кровопотери. Отделяемое пенистое, поскольку кровь смешивается с воздухом.
Одышка. Пациент начинает дышать поверхностно и часто, поскольку часть воздухоносных путей содержат кровь, которая мешает прохождению воздуха. При массивном кровотечении возможно удушье.
Общие признаки кровопотери. К ним относятся слабость, тахикардия, гипотензия, мелькание мушек перед глазами, похолодание конечностей, бледность кожных покровов.

Массивное легочное кровотечение может быстро закончится летальным исходом вследствие асфиксии. Воздухоносные пути и альвеолы больного заполнены кровью, он не может сделать вдох. Организм испытывает гипоксию, вследствие включения функции внешнего дыхания. Пациент задыхается, захлебнувшись собственной кровью.

В том случае, если легочное кровотечение не настолько массивное и больной выживает, возможно развитие отдаленных последствий.

Кровь является питательной средой для микроорганизмов, кроме того, она сама по себе раздражает легочную ткань. Инфекционные агенты и неспецифическое повреждение создают условия для возникновения воспаления легких.

Аспирационные пневмонии лечатся достаточно тяжело и могут стать причиной летального исхода.

Дело в том, что при попадании крови в легкие, в последних возникает повышение давления. Это может повлечь за собой рефлекторный спазм сосудов. При этом правые отделы сердца испытывают повышенную нагрузку.

Правому желудочку сложно продвигать кровь в легочную артерию, а правому предсердию – в правый желудочек. Таким образом возникает правожелудочковая сердечная недостаточность. У пациента появляются отеки на ногах, увеличивается печень, в большом круге кровообращения наблюдаются застойные явления.

Пациент должен быть доставлен в приемное отделение, где с помощью дополнительных методов исследования врач устанавливает диагноз. В случае, если состояние больного тяжелое, его переводят в реанимационное отделение до начала диагностики, тогда установление диагноза происходит в отделении интенсивной терапии.

Для диагностики врач использует следующие методы:

Физикальное исследование. В него входит осмотр, перкуссия и аускультация. Важным этапом является осмотр полости носа и носовых ходов, а также глотки. Иногда кровотечение из этих отделов может имитировать легочное. При перкуссии в месте, где альвеолы заполнены кровью, ясный легочный звук сменяется притупленным. Аускультативно выслушиваются влажные хрипы в местах скопления крови.
Лабораторные исследования. К ним относится общий анализ крови, позволяющий увидеть степень кровопотери и определить уровень тромбоцитов, а также коагулограмма, оценивающая состояние свертывающей системы крови.
Рентгенография. Очень простой и быстрый метод, позволяющий увидеть место, где легкие заполнены кровью. Иногда удается установить источник кровотечения, например, если видна опухоль.
Селективная ангиография сосудов бронхиального дерева. Контраст вводится в сосуды легких. Он проходит последовательно по артериям, капиллярам и венам. В сосуде, ставшем причиной кровотечения, контраст вытекает в паренхиму легкого.
Компьютерная томография. Более точный метод, чем обычная рентгенография. КТ позволяет посмотреть на грудную полость в объемных срезах. Таким образом можно увидеть даже небольшое скопление крови в паренхиме и установить источник кровотечения.
Бронхоскопия. Наиболее точный метод, который позволяет локализовать кровотечение. В некоторых случаях бронхоскопия из метода диагностики может перейти в способ лечения, например, если провести коагуляцию сосуда через бронхоскоп.

Носовое кровотечение может быть достаточно массивным. Кровь в большей степени выделяется из полости носа и в меньшей изо рта в виде плевков. Также видно, как она стекает по задней стенке глотки. Отделяемое не пенистое, кровь алая, может быть с примесью слизи.

Кровотечение из ротовой полости бывает массивным при ранениях языка. Важно осушить полость рта и тщательно осмотреть ее на предмет ранений, кариозных зубов, заболеваний десен. При таких кровотечениях отделяемое не пенистое, алое или темное, смешанное со слюной.

При кровотечении из пищевода кровь чаще имеет темный цвет, поскольку в большинстве случаев источником его являются венозные сплетения. Отделяемое вытекает струйкой или массивными порциями “полным ртом”. Примесей в крови нет.

При кровотечениях из желудка или двенадцатиперстной кишки отделяемое темное. Кровь перемешивается с соляной кислотой в желудке и становится цвета “кофейной гущи”. Кровь выделяется порциями, чему предшествуют толчкообразные движения грудной клетки.

Важно вовремя распознать опасность и передать больного в руки специалистов. Если у пациента диагностировано легочное кровотечение, первая помощь заключается в придании ему того положения, в котором лучше всего отходит кровь – на противоположном от очага боку с опущенной головой. Затем следует вызвать бригаду скорой помощи.

Первая используется при небольших кровотечениях, а также в качестве неотложной помощи.

Пациенту необходимо ввести следующие препараты:

Противокашлевые. Каждый приступ кашля провоцирует кровотечение, потому важно прекратить приступы. Вводят препараты кодеина или морфина.
Гемостатики. Их введение является попыткой остановить кровотечение консервативно. Вводят аминокапроновую кислоту или этамзилат.
Сосудосуживающие препараты. Чем меньше просвет сосуда, тем меньше крови через него выйдет наружу, и тем быстрее возникнет в нем тромб. С этой целью вводят адреналин.

В том случае если консервативное лечение не дало эффекта, переходят к малоинвазивным методам. К ним относятся:

Лечение через бронхоскоп. Можно проводить одновременно с диагностикой. Кровоточащий сосуд коагулируют, местно вводят сосудосуживающие препараты. При небольшом повреждении сосуда такая терапия очень эффективна.
Эмболизация кровоточащего сосуда. Это новая методика, которая применяется не во всех клиниках и требует специальной техники. Под контролем рентгеновского аппарата через одну из периферических артерий вводят эмбол, который проводят до кровоточащего сосуда и перекрывают его просвет.

Хирургические методы лечения используют в том случае, если предыдущие были неэффективны. Для этого в грудной клетке делают разрезы с разъединением костей и хрящей. Далее выполняют перевязку кровоточащего сосуда. В том случае, если это невозможно, часть легкого, где расположен этот сосуд удаляют.

Предвидеть заранее развитие легочного кровотечения невозможно. Не у всех пациентов с одинаковыми заболеваниями развивается данное осложнение. Чаще всего к такому исходу приводят заболевания легких и опухолевые процессы.

Для профилактики легочного кровотечения важна ранняя диагностика основного заболевания и своевременное его лечение. Пациенты, у которых может развиться легочное кровотечение в виду тяжести их болезни, должны лечиться в стационаре и находиться под постоянным наблюдением врача.

Кроме того, важно соблюдать рекомендации, данные специалистом. Часто таким пациентам запрещают физическую нагрузку, курение и употребление спиртных напитков.

Прогноз данной патологии зависит от объема кровопотери, состояния пациента и своевременности оказания медицинской помощи. При небольшом кровотечении и удовлетворительном состоянии прогноз благоприятный. В том случае, если пациент потерял много крови и его состояние нестабильное прогноз сомнительный.

Кроме того, неблагоприятным является прогноз при развившейся асфиксии или в том случае, если пациент пережил клиническую смерть.

Исход кровотечения в аспирационную пневмонию или сердечную недостаточность также является неблагоприятным, поскольку требует длительного лечения.

источник

№ п/п	Кровотечение из легких	Кровотечение из носа	Кровотечение из желудка и пищевода
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	В анамнезе – заболевания легких, часто дыхательные нарушения и гипоксия. Выделение крови при кашле или струёй. Кровь откашливается, но не срыгивается, ярко-красная, пенистая, иногда в виде чёрных сгустков, часто с примесью мокроты, реакция щелочная. При значительном кровотечении кров выделяется из рота и носа одновременно. Боль в боку, клокотание в грудной клетке. Одышка, хрипи при аускультации. Фекальные массы обычно не окрашены. Прожилки крови в мокроте наблюдаются несколько дней после кровотечения. До кровотечения анемии не было.	В анамнезе – травмы носа, гипертоническая болезнь, гемофилия. Кров выделяется без кашля или при незначительном кашле. Кровь темная, часто сворачивается, реакция щелочная. Выделение крови из носа, иногда – через рот. Отсутствуют – легочной анамнез и признаки поражения легких. Фекальные массы не окрашены. До кровотечения анемии не было.	В анамнезе – заболевания желудка, цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода и алкоголизм. Выделение крови при рвоте или при позывах на рвоту. Кров срыгивается, а не откашливается, в виде чёрных кашицеобразных или жидких масс, без воздуха. Иногда рвотные массы имеют шоколадный цвет и примеси пищи. Кров из зева, редко – из носа, мокроты с прожилками крови обычно не наблюдаются. Рвота, болевые ощущения сдавливающего характера в желудке. Чёрные, вонючие фекальные массы, мелена. Признаки анемии нередко предшествуют кровавой рвоте.

строго дифференцированной, в зависимости от причины, характера и фазы основного легочного процесса, его интенсивности и длительности. Лечение больных сводится к трем основным мероприятиям: 1) предупредить асфиксию, 2) остановить кровотечение, 3) терапия основного заболевания,что повлекло кровохаркание или кровотечение. Все эти меры нужно проводить немедленно, а больных с легочным кровотечением срочно госпитализировать в стационар. Методы лечения больных с легочными геморрагиями включают: общие мероприятия, медикаментозное лечение, колапсотерапевтические вмешательства (искусственный пневмоторакс, пневмоперитонэум), тампонаду бронха, эмболизацию бронхиальной артерии и, наконец, хирургическое вмешательство (резекция легкие, торакопластика, перевязка бронхиальных артерий, кавернотомия с перевязкой сосудов, что кровоточат).

Общие мероприятиязаключаются в обеспечении больному условий оптимального психического и физического покоя.

Очень важным является психическое успокоение больного, убедительное и сочувственное слово врача о том, что помощь будет предоставлена быстро и эффективно. Слово врача, которое воплощает покой и утеху, положительно влияет на психику больного и ход заболевания. Однако, психотерапия должна быть строго индивидуальной.

При обследовании больного с легочным кровотечением нужно проявлять надлежащую осторожность: не позволять резко и быстро двигаться в кровати, изменять положение, не проводить перкуссии и не вынуждать больного кашлять.

Больному необходимо обеспечить строгий постельный режим, однако “мертвый горизонтальный покой” с укутыванием больного является ненужным и вредным. Оптимальным является полулежачее повышенное положение, при котором легче откашливать кровь и это способствует меньшему кровенаполнению верхней половины тела. Разговаривать больному позволяется спокойно и немного.

Палату или комнату, где находится больной, нужно регулярно проветривать.

Диета (еда) должна быть теплой (летней). Следует избегать острых приправ и сухой еды, которая может вызывать кашлевое раздражение. Оптимальными являются легкие кушанья, которые легко усваиваются и содержат достаточное количество витаминов. Важно следить за регулярным опорожнением кишечника и при запорах и метеоризме назначают солевое слабительное, очистительную клизму.

Все вышеназванные общие мероприятия являются одинаковыми как у стационарных, так и в домашних условиях.

В домашних условиях неотложка по поводу легочных кровохарканий и кровотечений малоэффективна, однако ее должны уметь и обязаны немедленно предоставлять все медицинские работники, а тем более — врачи любой профессии, и при возможности как быстрее всего госпитализировать больного.

Мероприятия, которые необходимо проводить в домашних условиях больным с легочными кровотечениями:

1. Обеспечить спокойную обстановку и убедительное успокоительное слово врача или среднего медицинского работника.

2. Относительный покой в кровати и полусидячее положение больного.

3. Холод (умеренный) на предполагаемый участок кровотечения или участок сердца или лоб.

4. Ижа-литня “кашицеобразная”. Запрещается холодная вода, еда, лед.

5. Давать пить гипертонический раствор кухонной соли (1 столовая ложка на стакан воды), пить небольшими глотками в течение 30-60 минут, что способствует повышению осмотического давления внутри сосудов и прилива тканевой жидкости, богатой на тромбопластин, в кровеносные сосуды.

6. Наложить жгуты на верхнюю треть бедер обеих ног, или поочередно при проффузном кровотечении одновременно и на плечи рук на 30 минут, со следующим роспуском (не всех сразу) жгутов на 10-15 минут. Пульс на конечностях должен пальпироваться, при этом пациент не должен испытывать боли и холода. Наложенные жгуты депонируют венозную кровь в конечностях и разгружают малый круг кровообращения, а также в результате сдавливания мышц в кровь поступает тканевый тромбопластин, который способствует свертыванию крови.

7. Разгрузке малого круга кровообращения способствует солевое слабительное и очистительная клизма.

Специализирована помощь при легочных кровохарканиях и кровотечениях включает консервативные, а при необходимости – эндоскопические, колапсотерапевтические и хирургические методы лечения. Следует помнить, что смерть больного чаще всего наступает не от кровопотери, а в результате обтурации бронхов сгустками крови, то есть от асфиксии. К тому же, асфиксия является показанием к эндобронхиальной интубации и переводу больного искусственной вентиляцией легких. Возобновление бронхиальной проходимости осуществляется путем срочного удаления крови через катетер из бронхов, а еще лучше — посредством бронхоскопии. Бронхоспазм, что сопровождает асфиксию, ликвидируется введением м-холинолитиков (атропина сульфата) и α-адреномиметикив (эуспиран, алупент — внутривенно).

Консервативная терапия, в основном, медикаментозная включает у себя симптоматические и, прежде всего, патогенетические средства.

1. Симптоматическая терапия: обезбаливающие, седативные, противокашлевые, сердечные препараты. Наркотические средства являются неоправданными и вредными для больного. Они подавляют кашлевой рефлекс и способствуют возникновению аспирационной пневмонии. Однако, в отдельных случаях, при резком болезненном сухом кашле, который способствует возобновлению кровотечения, возможное кратковременное применение наркотиков.

Седативни средства. Пациентам с повышенной нервной возбудимостью, робким и тем, которые тяжело переживают свое кровохаркание, целесообразно назначить успокоительные препараты, в частности калию или натрию бромид по 0,1-1,0 г трижды на день в форме таблеток, в растворе или микстуре. Препараты брома повышают способность крови к свёртыванию. Транквилизаторы: триоксазин в таблетках — по 0,3 г трижды на день, мепробомат — по 0,2 г трижды на день, элениум (хлозепид) — по 0,005 г дважды на день.

Противокашлевые назначают при резком непродуктивном кашле, что провоцирует кровотечение: дионин по 0,01 г трижды на день, кодеин — по 0,015 г 2-3 раза в день, таблетки либексина — по 0,1 г трижды на день, таблетки глаувента — по 0,04 г 2-3 раза в день.

Из сердечных — подкожные инъекции сульфокамфокаина, который назначают по 2 мл 10 % раствора 2-3 раза в день. Сульфокамфокаин нормализует сердечную деятельность, уменьшает застойные явления в малом кругу кровообращения и способствует остановке кровотечения.

2. Патогенетическая терапия направлена на снижение гипертензии в малом кругу кровообращения, активацию образования кровяного свертка, ингибицию фибринолиза и уменьшение проницаемости сосудистой стенки.

а) Основным патогенетическим фактором легочной геморрагии является повышенное давление в системе легочной артерии, поэтому важное значение в комплексе гемостатической терапии имеют спазмолитики, но их назначают лишь больными с нормальным или повышенным артериальным давлением, с этой целью используют атропину сульфат (0,1 % 1 мл подкожно). Препарат расширяет сосуды кожи и брюшной полости, что способствует перераспределению крови, уменьшению ее притока к легким. Как спазмолитики используют папаверина гидрохлорид (2 % — 1-2 мл подкожно), эуфиллин (2,4 % по 10 мл внутривенно или 12 % по 1-2 мл внутримышечно). При непереносимости эуфиллина в связи со спазмом коронарных артерий применяют но-шпу (2% по 2-4 мл подкожно).

Целесообразность применения ганглиоблокаторов при легочных геморрагиях была обусловлена тем, что в результате блокады ганглиев сосудосужывающих симпатичных нервов происходит расширение сосудов, понижается кровяное давление, что приводит к повышению емкости сосудистого русла и уменьшения притока крови к правому предсердию.

Следовательно, ганглиоблокаторы понижают давление в большом кругу кровообращения, а также и в легочных сосудах, прежде всего, за счет уменьшения притока крови к правой половине сердца. С этой целью используют бензогексоний(2,5 % по 1 мл внутримышечный или внутрь по 0,1 трижды на день), ганглерон (1,5 % по 1-2 мл внутримышечный или подкожно), пентамин (5 % по 1 мл внутримышечный или внутривенно на 15-20 мл изотонического раствора), арфонад (5 % по 5 мл на 5 % растворе глюкозы) внутривенно капельно. Лечение ганглиоблокаторами начинается с малых доз, в лежащем положении больного и под регулярным контролем артериального давления.

Управляемая гипотония, не ниже 80-90 мм рт.ст.за систолическим артериальным давлением, поддерживается посредством ганглиоблокаторов в течение 2-3 дней после прекращения кровотечения. Длительность применения ганглиоблокаторов — 8-10 дней [4]. Противопоказаниями к применению ганглиоблокаторов является низкое артериальное давление (систолический — ниже 95 мм рт.ст.). недостаточность функции печенки и почек.

Достаточно сильными спазмолитиками являются глюкокортикоиды в малых дозах и гепарин. Глюкокортикоиды повышают резистентность сосудистой стенки, стимулируют тромбоцитопоез, повышают свертывание крови, снижают давление в легочной артерии, ингибуют фибринолиз. 3 гемостатической целью используются дексаметазон (по 0,0005-0,001 г внутрь на сутки) или преднизолон (0,015-0,02 г на сутки) в течение 2-3 недель.

Гепарин применяют внутримышечный (по 5000-10000 ОД трижды на сутки) или в аэрозолях по 5000 ОД дважды на сутки (при кровохарканиях). В таких дозах гепарин ингибирует фибринолиз, не понижая свертывания крови. Лечение антикоагулянтами должно контролироваться определением времени свертывания крови к стойкому прекращению кровохаркания.

б) С целью повышения свертывания крови назначают препараты с прокоагулянтным действием, а также проводят лабораторный контроль по состоянию свёртывающей системы крови (коагулограмма, тромбоэластограмма).

При невозможности провести эти исследования следует применить фибриноген, тромбоплазмин, дицинон, гемофобин. Фибриноген назначают от 2 до 10 г на сутки внутривенно капельно. В стандартных флаконах содержание 2 г сухого фибриногена растворяют у 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавкой 5000-10000 ОТ гепарина. Препарат вводят после биологической пробы на совместимость, чтоб предотвратить развитие анафилактического шока. Протромбин назначают по 1-2 мл у 1 мл дистиллированной воды а аэрозолях, при кровохарканиях. Дицинон (этамзилат) вводят по 1-2 мл 12,5 % раствора внутривенно или подкожно, по 0,25 г внутрь трижды на день. Препарат нормализует состояние сосудистой стенки, активирует тромбопластин. Гемофобин способствует склеиванию тромбоцитов, назначают 3 % раствор и принимают по 1 столовой ложке трижды на день или по 5-10 мл (1,5 %) внутривенно.

Протамину сульфат назначают при легочном кровотечении, обусловленном избыточной продукцией эндогенного гепарина или его передозировкой при введении с лечебной целью. Препарат вводят по 5 мл 1 % раствора внутривенно один раз на сутки, иногда – дважды.

С целью повышения свертывания крови назначают желатин медицинский по 10 мл (10 %) подкожно или внутривенно, свежеконсервированную (к 2-3-ым суткам) донорскую кровь по 100-150 мл. С целью предотвращения возможного гемотрансфузионного конфликта лучше использовать свежезамороженную плазму, а при тромбоцитопении — 100-150 мл тромбоцитарной массы.

Для компенсации кровопотери целесообразным является переливание эритроцитов в полиглюкине, реополиглюкине (соответственно от 500 до 2000 мл), желатиноле (450-2000 мл). При проффузных кровотечениях для ликвидации гипопротеинемии и возобновления объема циркулирующей крови переливают нативню и сухую плазму (250 мл), протеин (250 мл), альбумин (50 мл 20 % или 250 мл 5 %). При кровотечениях, обусловленных тромбоцитопенией (200 х 109/л и меньше), показанные трансффузии тромбоцитарной массы по 100-125 мл. При этом необходимо контролировать показатели коагулограммы и тромбоэластограммы.

Заметим, что кровопотеря сопровождается поражением органного кровотока, в связи с чем в первую очередь нарушается функция почек и печенки, а также легких, миокарда и тому подобное. Вот почему, важным является контроль за всеми органами и системами, в частности, гепатобилиарной и сердечно-сосудистой системами (при необходимости назначают гепатопротекторы, сердечные препараты).

Относительно компенсации кровопотери нужно подходить дифференцировано. Кровопотеря до 10 % в объеме крови не нуждается никаких инфузий, поскольку исправляются аутокомпенсационные механизмы. При потере крови до 30 % показано переливания разных кристалоидных и коллоидных растворов. И только кровопотеря свыше 30 % в объеме крови нуждается трансффузии компонентов крови. В настоящее время цельную кровь переливают достаточно редко.

Относительно хлористого кальция (глюконата кальция), то он улучшает свертывание крови, ионы кальция принимают участие в первой и второй фазах свертывания, убыстряют переход фибриногена в фибрин. Однако, избыток хлористого кальция приводит к замедлению свертывание крови.

При нарушениях МЩКТ и легочных геморрагиях у больных туберкулезом легких бесспорно следует отдать преимущество препаратам “Кальцій-D3 никомед форте” и “Сандокал-D форте”, которые уменьшают резорбцию костной ткани. Витамин D3 улучшает всасывание кальция в кишечнике и улучшает свертывание крови. Препараты принимают к или во время еды. “Сандокал-D форте” назначают по 1 порошку (2,5 г карбоната кальция и 880 МО витамина D3), а “Кальцій-D3 никомед форте” по 2 таблетки на сутки (500 мг карбоната кальция и 400 МО витамина D₃). Курс лечения этими препаратами до 3 месяцев.

С гемостатической целью часто назначают викасол (1 % 1-2 мл) внутримышечный или внутрь по 0,015 г трижды на день). При внутривенном введении действие викасола проявляется через 5-6 часов, при внутримышечном — через 12-18 часов, а при пероральном — спустя сутки. В связи с этим, препарат используют для остановки кровохаркания и преимущественно для профилактики повторных кровохарканий и кровотечений. Целесообразным является его применение при нарушенной функции печенки, поскольку викасол стимулирует синтез протромбина в печенке и других факторов свертывания крови. Кроме этого, у больных туберкулезом легких и сопроводительной патологией печенки, и при наличии легочных геморрагий, целесообразно применять препараты с гепатопротекторными свойствами, в частности тиотриазолин или ліволін-форте.

Тиотриазолину свойственная еще антиоксидантная, иммуномоделирующая, противовоспалительное, антигистаминное, противовирусное действие. Препарат стимулирует регенератные процессы, улучшает реологические свойства крови. Назначают тиотриазолин по 0,1 г трижды на день. Курс лечения 20-30 дней.

Ліволін-форте выпускается в капсулах. В состав препарата входят эссэнциальные фосфолипиды (300 мг) и витаминный комплекс (В₁, В₂, В₆, В₁₂, никотинамид и витамин Е). Препарат защищает печенку от разных повреждений обеспечивает печеночные клетки питательными веществами, способствует росту и регенерации гепатоцитов. Все это, в свою очередь приводит к улучшению функционального состояния и нормализации обменных процессов в разных органах и системах организма. Ливолин-форте назначается по 1 капсюли трижды на день. Курс лечения 20 дней.

в) Повышение фибринолиза наблюдается исключительно у всех больных туберкулезом легких, поэтому применение ингибиторов фибринолиза является всегда оправданным и, прежде всего, на высоте кровотечения, когда запас собственных ингибиторив-антиплазминов слишком незначительный. Чаще всего используют эпсилон-аминокапроновюу кислоту (ЕАКК), которая является ингибитором профибpинoлиза, блокируя его превращение в фибринолизин и этим самым проявляет ингибиторное действие на активаторов профибринолиза. При кровопотере в первые сутки свыше 500-1000 мл необходимо ввести 5 % ЕАКК 100 мл капельно, а через 1-2 часа препарат назначают пероральный по 5 г 5 раз в сутки с интервалами 4-5 часов. В следующие сутки, если легочные кровотечения повторяются, вводят внутривенно ЕАКК 5 % 100 мл и пероральный по 20 г на сутки. Если на протяжении суток кровотечение не повторяется, лишь имеет место кровохаркание, применяют пероральное введение ЭАКК по 20 г на сутки, а в следующие 5-7 дней — по 15 г на сутки. Это предотвращает лизис тромба, что образовался и возобновлению кровотечения.

При проффузных легочных кровотечениях введения ЭАКК целесообразно соединять с введением контрикала (или трасилола, гордокс, амбена). Контрикал или трасилол вводят по 10000-20000 ОД на изотоническом растворе хлорида натрия, соответственно в 100 мл и 10 мл капельно. Кроме этого, трасилол можно вводить внутривенно струйный.

Синтетическим и эффективным ингибитором фибринолиза является амбен, который за своей эффективностью преобладает ЕАКК в 10 раз. Назначается амбен по 5-10 мл 1 % раствора внутривенно или внутримышечный или по 0,25 г внутрь трижды на

день. Противопоказанием к его применению является нарушенная функция почек.

При рецидивирующих кровохарканиях следует применить ингибиторы фибринолиза в аэрозолях в течение 7-10 дней.

г) С целью уменьшения проницаемости сосудистой стенки вводят внутривенно 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или глюконата, глюконат кальцию назначают и пероральный по 0,5 г трижды на день. При рецидивирующих кровохарканиях добрый эффект дает кальцию хлорид в форме 0,25 % раствора по 2-5 мл подкожно. Кальций снижает проницаемость сосудистой стенки, плотнит коллоиды поверхностных слоев протоплазмы, имеет противовоспалительную и противоаллергическое действие.

Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки назначают и аскорбиновую кислоту — по 0,1 г 3-5 раз в день, 5 % раствор аскорбината натрия — по 5-10 мл 1-2 раза в сутки внутривенно или внутримышечный. Аскорбиновая кислота улучшает функцию печенки и стимулирует синтез протромбина, нормализует проницаемость капилляров путем стимуляции продуцирования основного вещества соединительной ткани. С этой целью назначают аскорутин — по 0,02 г или галаскорбин — по 0,5 г внутрь трижды на сутки.

Нормализация проницаемости сосудистой стенки обеспечивается и антигистаминными препаратами: димедрол — по 0,05 г или дипразин — по 0,025 г трижды в сутки, а также пипольфен и супрастин — по 0,025 г 2-3 раза в день, диазолин по 0,05-0,1 г 1-2 раза в день, тавегил по 0,001 г дважды на день, кларитидин по 0,01 г 1 раз в день.

Действие глюкокортикоидов при легочных геморрагиях многогранно, в частности, они повышают резистентность капилляров, активируют выработку печенкой факторов протромбинового комплекса и IX фактора свертывания крови, стимулируют тромбоцитопоез и образование кровяного свертка, ингируют фибринолиз. К тому же, благодаря бронхолитическим свойствам глюкокортикоидов уменьшается альвеолярная гипоксия, и как результат — ликвидируется рефлекторный спазм сосудов малого круга кровообращения. Преимущественно используют переднизолон — по 15-20 мг или дексаметазон — по 0,5-1,0 мг на сутки внутрь к получению клинического эффекта.

При неэффективной консервативной терапии были показаны полурадикальные и радикальные методы лечения, в частности, лечебный пневмоторакс, пневмоперитонеум, бронхоскопическая остановка кровотечения путем окклюзии бронха гемостатической губкой, проведение бронхоальвеолярного лаважа растворами с гемостатичними препаратами, эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий и радикальное — хирургическое вмешательство.

Введение воздуха или кислорода в плевральную полость (искусственный пневмоторакс) создает ряд позитивных предпосылок: концентрическое спадение легкие, лимфо- и гемостаз, ограничение движений легкие и рефлекторное влияние воздуха на плевру, для благоприятного хода туберкулезного процесса и остановки легочного кровотечения. Длительность лечения искусственным пневмотораксом при свежих ограниченных деструктивных формах туберкулеза легких, усложненных легочным кровотечением не более 4-6 месяцев. С целью остановки кровотечения, одномоментно вводят в плевральную полость 250-500 мл воздуха или кислорода. Через 2-3 времени инсуфляцию повторяют, количество воздуха или кислорода зависит от самочувствия больного и степени коллапса. В дальнейшем инссуфляции повторяют один раз на 7 дней.

Если пневмоторакс невозможно наложить через облитерацию плевральной полости, а также при двустороннем поражении, локализации полостей распада в нижних частях легких, а также при неопределенной стороне кровотечения, целесообразным имеется пневмоперитонеум. В брюшную полость вводят 500-1000 мл воздух (кислорода) одноразово. При следующих инссуфляциях можно вводить 800-1000 мл воздух один раз на 7-10 дней.

В специализированных лечебных заведениях нередко применяют бронхоскопическую остановку кровотечения путем проведения бронхоальвеолярного лаважа растворами с гемостатическими препаратами или временную окклюзию бронха. Конечно, трахеобронхоскопия проводится дыхательной бронхоскопией, иногда в комбинации с фибробронхоскопом, что позволяет осмотреть те участки бронхиального дерева, какие недоступные обзору при ригидной бронхоскопии. Оптимально проводить эндоскопическую остановку кровотечения после стабилизации показателей гемодинамики и ликвидации гипоксии и ацидоза. Во время бронхоскопии аспирируют содержание бронхов, проводят бронхиальный лаваж (промывание). Для этого используют холодные солевые растворы и адреналин в разведении 1:20000.

Заслуживает на внимание и метод лечения легочных геморрагий путем введения тромбину или фибриноген-тромбина посредством фибробронхоскопа. Суть метода заключается в том, что больным во время легочного кровотечения или кровохаркания проводят фибробронхоскопию. После аспирации крови и выяснения места кровотечения в соответствующий бронх вводят раствор тромбину или фибриноген-тромбина. Бронхоскопию оставляют в таком положении на 5 минут, потом проводят повторную аспирацию, чтоб убедиться в состоянии гемостазу. Обычно проводят эту процедуру введением 5-10 мл раствора тромбину в концентрации 1000 ОД/мл или 2 % фабриноген-тромбина.

При бронхоскопии можно временно остановить кровотечение путем тампонады (окклюзии) бронха искусственным материалом — поролоновой или коллагеновой губкой, а также лазерной фотокоагуляцией.

В последние годы используют временную эндобронхиальную остановку кровотечения посредством гемостатичних препаратов феракрила и амифера, которые вводят после уточнения источника кровотечения эндоскопически. При проффузных легочных кровотечениях применяют препарат амифер или феракрил. В место кровотечения вводят 3-4 мл 20 % раствора амифера. При этом слизевая оболочка бронха мгновенно покрывается защитной пленкой черного цвета с одновременной окклюзией летка соответствующего бронха. Феракрил — препарат местного действия, вызывает коагуляцию белков крови. 8-10 мл 1 % раствору феракрила вводят в бронх, что кровоточит. За степенью коагуляции препарат в 10-15 раз более активный гемофобина и тромбину.

В отдельных случаях проводят ангиографию (бронхиальную артериографию и топическую диагностику кровотечения) со следующей, через тот же катетер, эмболизацией бронхиальной артерии посредством кусочка тефлонового велюра фрагментов гель-пены, силиконовых шариков, фібиринной губки, свертков аутокрови. При кровотечении из системы легочной артерии для временного гемостазу может быть проведена катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии. Ендоваскулярна эмболизация бронхиальной артерии достаточно эффективная. Катетеризацию осуществляют через бедренную артерию – аорту. Для определения эрозийной бронхиальной артерии вводят контрастное вещество, а затем артерию оклюзируют сгустками крови, спонгостаном, гемостатической губкой, тефлоновым велюром и тому подобное. Емболизацию бронхиальных артерий применяют при неэффективной консервативной терапии легочного кровотечения у больных с распространенным двусторонним процессом, которым невозможно провести операцию.

Заметим, что эмболизация бронхиальных артерий, тампонада бронхов всегда остаются паллиативными вмешательствами пока существует основной патологический процесс. Эти вмешательства позволят лишь стабилизировать состояние больного и провести селективную операцию в наиболее благоприятных условиях.

Оптимальным методом оперативного вмешательства при легочных кровотечениях является резекция. В отдельных случаях могут быть показаны колапсохірургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз), перевязка бронхиальных артерий, кавернотомия с перевязкой сосудов, которые или которая кровоточит. Перед хирургическим вмешательством по поводу легочного кровотечения необходимо учесть все факторы оперативного риска. Оптимальным является проведение операции после остановки кровотечения и полного клинического обследования больного, когда был выяснен источник кровотечения и распространенность легочного процесса. Вынуждены (экстренные) операции, что проводятся во время легочного кровотечения, не имея надлежащей характеристики туберкулезного процесса, часто — при наличии аспирацийной пневмонии скрывают в себе большой риск пооперационных осложнений. После остановки легочного кровотечения перед врачом стоят два задания: борьба с осложнениями (аспирацийной пневмонией, ателектазом, постгеморрагической анемией) и с прогрессом туберкулезного процесса.

Больным туберкулезом легких, что перенесли легочное кровотечение, назначают более интенсивную противотуберкулезную терапию, дополнив ее антибиотиками и химиопрепаратами с целью профилактики аспирацийной пневмонии. К тому же, и лечение ателектазов является важным компонентом профилактики аспирацийных пневмоний, его необходимо проводить во время лечебных бронхоскопий, путем тщательной аспирации свертков крови. При появлении сегментарного или больше по объему ателектазу проводят лечебный лаваж. Иногда ателектаз можно ликвидировать применением отхаркивающих и протеолитических препаратов.

Постгеморрагическая пневмония у больных туберкулезом легких наблюдается редко, прежде всего после массивных кровопотерь. Больным с распространенным туберкулезным процессом и анемией показано переливание свежей одногрупной крови, эритромассы, белковых препаратов, применение гемостимулирующих средств (гемостимулин по 0,25-0,5 г трижды на день, коамид 1 % 1 мл подкожно), витаминов (аскорбиновая кислота, цианокобаламин по 1 мл (100 мкг) парентеральный 2 раза в неделю, фоллиевая кислота по 0,5-1 мг 1-2 раза в день).

При появлении симптомов асфиксии (удушье и цианоз) нужно немедленно освободить дыхательные пути от крови. Простым и быстрым методом является аспирация крови из бронхов зондом через голосовую щель. Способствует отхождению свертков крови наклон вниз верхней половины тела человека.

Профилактика. Основным при профилактике и лечении легочных кровохарканий и кровотечений является лечение основного заболевания, что повлекло это осложнение, а в дальнейшем — предупреждение его рецидивов и заострений, как и при ХНЗЛ.

За последние годы сосудистые “катастрофы”, в частности легочные кровохаркания и кровотечения, все чаще связывают с внешними влияниями – солнечными, геомагнитными, погодными факторами. При изучении этого вопроса выяснилось, что имеется определенная зависимость частоты легочных кровотечений и кровохарканий от интенсивности солнечной активности, от геомагнитных бур, то есть их учащение. Растет количество сосудистых “катастроф” с изменением погоды. Все это следует учитывать больным с легочной патологией.

Профилактикой рецидивирующих легочных кровохарканий и кровотечений является аэрозольтерапия ингибиторами фибринолиза, что осуществляется путем ежедневных ингаляций контрикала (гордокса) по 2500-5000 од, а также введением иммуномодуляторов (тималин, тимоген), поскольку система гемостазу тесно была связана с клеточным и гуморальным иммунитетом. Курс ингаляций — 5-10 дней. К тому же, контрикал имеет бронхолитическую действие, поэтому его применение было показано, прежде всего, при рецидивирующих геморрагиях у больных с нарушением бронхиальной проходности. Патогенетическая терапия ингибиторами фибринолиза, аэрозольтерапия контрикалом блокирует местный протеолиз, способствует уменьшению количества больных с геморрагическими осложнениями, в том числе с проффузными легочными кровотечениями.

Больным со склонностью к рецидивирующим легочным геморрагий за 1 – 2 недели к неблагоприятным погодным условиям, в частности „магнитных бурь”, и неделю после, необходимо придерживаться более щадящего режима, избегая физических нагрузок; стол должен быть смешанным, полноценным, с достаточным количеством белков, жирел, углеводов, солей, особенно кальция. Оптимальными являются кушанья, которые легко усваиваются и содержат достаточное количество витаминов; опорожнение кишечника должно быть регулярным, а при запорах и метеоризме назначают солевое слабительное, очистительную клизму. Одновременно назначают фитогемостатики, в частности, яснотку или тысячелистник обычный в течение 3-х недель. При нарушениях функции печенки показанные гепатопротекторы – тиотриазолин или ливолин-форте, препараты улучшают белково-синтетическую функцию печенки и нормализуют гемостаз. При наличии остеопении или остеопороза комплексную терапию необходимо дополнить препаратами кальция ( Сандокал-D, Кальций D3-Нікомед).

Под спонтанным пневмотораксом понимают частичное или полное спадение (коллапс) легкого, в результате поступления воздуха в плевральную полость при нарушении целостности висцеральной плевры.

Среди всех осложнений туберкулеза легких спонтанный пневмоторакс не превышает 1-2 % (рис. 1).

Патогенез. Спонтанный пневмоторакс чаще возникает у лиц с хроническим легочным процессом, в том числе и туберкулезом, в результате разрыва

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки. Спонтанный пневмоторакс слева. Дренажная трубка в левой плевральной полости. Подкожная эмфизема.

субплеврально размещенных булл при викарной эмфиземе, очень редко – в результате разрыва стенки каверны. Провоцирующим фактором возникновения спонтанного пневмоторакса является повышение внутрилегочного давления, в частности в зоне тонкостенных булл, во время физической нагрузки, кашля и тому подобное.

Клиника спонтанного пневмоторакса зависит от скорости поступления и количества воздуха в плевральной полости. Различают тотальный (полное спадение легкого) и частичный (спадение легкого на 1/3-1/2); в зависимости от давления в плевральной полости – закрытый, открытый и клапанный спонтанный пневмоторакс. Разновидность спонтанного пневмоторакса определяют по данным манометрии: при закрытом пневмотораксе давление в плевральной полости ниже атмосферного (-), при открытом – равняется атмосферному (±) и при клапанном – выше (+) атмосферного давления (рис. 2).

Клиника спонтанного пневмоторакса зависит от скорости его развития, степени коллапса, смещения органов средостения, функционального состояния

Рис. 2. Схематическое изображение спонтанного пневмоторакса.

легочно-сердечного аппарата. Особенно тяжелой и опасной для жизни формой спонтанного пневмоторакса является клапанный, при котором с каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление и коллапс легкого, органы средостения смещаются в противоположную сторону. Клинически – признаки острой дыхательной недостаточности с расстройствами гемодинамики, иногда – плевральный шок с потерей сознания и при отсутствии терапевтических мероприятий может закончиться летально. Относительно легкий по клиническому течению закрытый спонтанный пневмоторакс.

Диагностика базируется на данных анамнеза, в подавляющем большинстве – хроническое легочное заболевание, часто спонтанный пневмоторакс возникает внезапно, что связано с провоцирующими факторами (резкий кашель, физическая нагрузка и тому подобное) и сопровождается болью в боку, одышкой, кашлем, иногда цианозом. Грудная клетка на стороне поражения расширена и значительно отстает в дыхательных движениях. При пальпации голосовое дрожание отсутствует, при перкуссии – тимпанит, а при аускультации – ослабленное или отсутствующее дыхание. Порой – подкожная эмфизема. Однако, наиболее информативным методом диагностики является рентгенологически (четко видно край коллабированного легкого, за пределами которой легочный рисунок отсутствует, нередко горизонтальный уровень жидкости) (рис. 3).

Компьютерная томография очень полезная при дифференциальной диагностике спонтанного пневмоторакса, кисты или большой раздутой тонкостенной буллы. Торакоскопия помогает уточнить ряд деталей спонтанного пневмоторакса (рис. 4).

Дифференциальную диагностику спонтанного пневмоторакса проводят с травматическим, искусственным пневмотраксом, гигантскими кавернами, воздушными кистами и большими буллами.

Лечение проводится в стационарных условиях, назначают симптоматические препараты (сульфокамфокаин 10 % — 2 мл подкожно, кордиамин 2 мл внутримышечно или подкожно, оксигенотерапия); противокашлевые (дионин – по 0,015 г два раза в день внутрь, кодтерпин по 1 табл. 2-3 раза в день внутрь, амброксол (лазолван) по 0,03г два-три раза в день внутрь); обезболивающие

Рис. 3. Левосторонний спонтанный пневмоторакс.

Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной клетки. Хронический пиопневмоторакс (эмпиема плевры).

(омнопон или промедол 1-2 % — 1 мл подкожно, аналгин 50 % — 2 мл внутримышечно, баралгин по 5 мл внутримышечно). При незначительном коллапсе легкого и удовлетворительном общем состоянии больного – постельный режим на протяжении 7-10 дней. В случае наличия воздуха более 1/3 объема пневмоторакса – периодические пункции плевры и аспирация воздуха (рис. 5).

Рис. 5. Прибор для аспирации воздуха из плевральной полости.

Если пункции неэффективны, то в плевральную полость вводится трубка для постоянной аспирации воздуха. Иногда для аэростаза может быть примененная эндоскопическая окклюзия соответствующего сегментарного или частичного бронха гемостатической (реже поролоновой) губкой. При отсутствии

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-21; Нарушение авторского права страницы

источник