Оказанная помощь: Холодное полотенце на переносье.
Ватные турунды в носовые ходы с 3% раствором перекиси водорода.
Sol. Magnesii sulfatis 25%-5,0
Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0⧸в/в
Ватные турунды с р-м Адреналина 0,1%
Пращевидная повязка. Госпитализация в терапевтическое отделение.
Проводила пальпацию, перкуссию, аускультацию, проверяла менингиальные симптомы, измеряла температуру больным, АД, Ps, ЧСС, ЧДД, осуществляла транспортировку больных на носилках. Практика закончилась в 14:00.
4 день-19 мая 2012г.
Практика на ОСМП началась в 8:00.
Первый вызов поступил от Карловой И.Р. 37лет
Жалобы:выраженную общую и мышечную слабость, жажду, чувство голода, головная боль.
Anamnesis: у пациентки сахарный диабет в течение 15 лет, она, сделав инъекцию инсулина, пропустила прием пищи.
Status praesens objectivus: состояние средней степени тяжести, сознание спутанное, нарушения речи нет, кожные покровы и видимые слизистые влажные, гиперемированы. Параличей и парезов нет. t тела 36,6°С Мышечный тонус снижен. ЧДД 19 раз в мин., дыхание поверхностное, хрипов нет. АД 130/90 мм. рт.ст., PS 90 уд. в мин. частый, напряженный, соr тоны ясные, ритмичные. Живот б/б, запаха ацетона нет, стул и диурез со слов в норме. Травм и операций со слов не было, непереносимости лекарств нет.
DS:Сахарный диабет I типа. Прекома.
Оказанная помощь: Sol. Glucosi 40%-20,0 в/в
Рекомендована консультация терапевта.
После инъекции состояние улучшилось.
Следующий вызов поступил в 10:00
Валеева К. В. 42 года
Жалобы:боли в спине.
Anamnesis: в течение недели у пациентки головные боли и боли в поясничной области, на прием к врачу не обращалась.
Status praesens objectivus: состояние удовлетворительное, сознание ясное, нарушения речи нет. t тела 37,9°С. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, влажные. Отеков нет. Параличей и парезов нет. Мышечный тонус в норме. ЧДД 17 раз в мин., дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 150/90 мм. рт. ст. PS 79 уд. в мин. Соr тоны ясные, ритмичные. Отмечается положительный симптом Пастернацкого справа, болезненность и напряжение мышц живота. Стул в норме, мочеиспускание частое. Травм и операций со слов не было, непереносимости лекарств нет.
DS: Артериальная гипертензия
О. пиелонефрит
Оказанная помощь: Sol. Magnesii sulfatis 25%-5,0/в/м
Рекомендована консультация участкового терапевта.
После инъекции состояние улучшилось.
Борисов А.С. 10 лет.
Жалобы: На общее недомогание, боль в горле, насморк, температуру.
Anamnesis: Первые признаки заболевания появились накануне вечером, появилась температура 37,5, насморк, боль в горле. Выпили 0,5 таблетки парацетамола. Появление заболевания связывают с простудой.
Status praesens objectivus: Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, влажные, положение активное. Зев гиперемирован незначительно, наблюдаются слизистые выделения из носа. Температура 38,7, ЧДД = 22, ЧСС = 85, Ps =85, АД =110/65.Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Тошноты, рвоты нет. Стул, диурез в норме. Печень не пальпируется. Менингиальных симптомов не выявлено. Травм и операций со слов не было.
Оказанная помощь: Sol. Analgini 50%-1,0
Рекомендовано обратиться к участковому педиатру.
Практика закончилась в 14:00.
5 день-21 мая 2012г.
Пришла на практику и приступила к работе в выездной бригаде скорой медицинской помощи.
Первый вызов поступил в 8: 17
Савельева Н.Г. 12 лет.
Жалобы: На сильные боли в области голеностопного сустава.
Anamnesis:На уроке физкультуры прыгнула со скамьи на бетонную дорожку на пятки, после чего возникла резкая боль в области голеностопного сустава, отек голеностопного сустава, боль при движении.
Status praesens objectivus:Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, кожа влажная физиологической окраски, температура в норме. ЧДД – 22’, АД – 120/70, Ps – 90’, ЧСС – 90’, дыхание ритмичное, глубокое, при аускультации везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется, тошноты, рвоты нет. Менингиальных симптомов нет, стул и диурез в норме. Непереносимости лекарств нет. При пальпации правого голеностопного сустава локальная болезненность, отек, значительная боль при движении сустава, болезненность при пальпации лодыжки.
DS:Перелом голеностопного сустава справа?
Оказанная помощь: Sol. Analgini 50%-2,0в/м
Транспортная иммобилизация шиной Крамера.
Госпитализация на прием к врачу травматологу.
Прокопьева К.Е.59 лет
Жалобы: на внезапно возникшее сердцебиение, головокружение, боли за грудиной.
Anamnesis: пациентка в течение дня занималась тяжелой физической работой. Страдает ИБС, стенокардией напряжения в течение 5 лет. Регулярно проходит лечение в стационаре.
Status praesens objectivus: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, нарушения речи нет. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Параличей и парезов нет. Отеков нет. Мышечный тонус в норме. ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 100/50 мм.рт.ст., PS 150 уд.в мин.частый, сильного наполнения. Соr тоны ясные, ритмичные. Живот б/б, стул и диурез со слов в норме. Травм и операций со слов не было, непереносимости лекарств нет.
DS:Некупирующийся приступ пароксизмальной тахикардии
Оказанная помощь:
Протокол регистрации ЭКГ
Пациенту объясняется ход исследования и от него получается согласие на процедуру.Пациент укладывается лицом вверх с вытянутыми вдоль туловища руками и с подушкой под головой.
На нижнюю часть предплечий и голеней накладываются электроды. Под электроды помещаются прокладки размером не более электродов и смоченные водой или раствором натрия хлорида 0,9%.
Соединяются электроды с проводами аппарата:
Черный – с правой нижней конечностью
Зеленый – с левой нижней конечностью
Красный – с правой верхней конечностью
Желтый – с левой верхней конечностью.
Для записи грудных отведений пользуются грудным электродом. Предварительно смочить волосистую часть груди водно-мыльным раствором.
V1-у места прикрепления III-IV ребра к грудине справа
V3 – посередине между V3 и V4.
V4- на верхушке сердца (в 5 межреберье).
V5 – посередине между V4 и передней подмышечной линией на уровне V4
V6 – на передней подмышечной линии на уровне V4.Включается аппарат в электросеть. Приступить к записи ЭКГ. Выключить аппарат и снять электроды с пациента.Оформить ленту ЭКГ: дата, ФИО, возраст, диагноз.
Пароксизмальная тахикардия на экг. Комплекс QRS уширен и деформирован, волны PP не связаны с QRS (наслаиваются на QRS). Интервалы R-R резко укорочены.
Sol. Verapamili 0,25%-2,0
Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0/в/в струйно
Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0/в/в
После инъекции состояние не изменилось. Пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение.
Куликова В.З. 32 года
Жалобы: на боли внизу живота отдающие в промежность.
Anamnesis: у пациентки в течении 2 дней болезненное мочеиспускание и боли в промежности.
Status praesens objectivus:состояние удовлетворительное, сознание ясное, нарушения речи нет, кожные покровы и видимые слизистые розовые. Параличей и парезов нет. Мышечный тонус в норме. ЧДД 16 раз в мин.дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 120/80 мм.рт.ст., PS 69 уд. в мин., Соr тоны ясные, ритмичные. Внизу живота тупые и режущие боли с иррадиацией в промежность. Температура тела 36,7°С. При пальпации наблюдается болезненность в надлобковой области. Тошноты и рвоты нет. Стул в норме. Мочеиспускание учащенное, болезненное. Травм и операций со слов не было, непереносимости лекарств нет.
DS:Острый цистит
Оказанная помощь: Sol. Nospani 2%-2,0 /в/м
Рекомендована консультация участкового терапевта и гинеколога.
После инъекции состояние улучшилось.
Практика закончилась в 14:00.
День-22 мая 2012г.
Приступила к работе во въездной бригаде скорой медицинской помощи в 8:00.
Фролов В.Г. 51 год
Жалобы:ПОДЕРГИВАНИЕ РУК, НОГ, ПЕНА ИЗО РТА.
ДИСПЕТЧЕР СКОРОЙ ПОМОЩИ РЕКОМЕНДОВАЛА ДО ПРИЕЗДА ФЕЛЬДШЕРА – УДЕРЖИВАТЬ ПАЦИЕНТА ПОКА НЕ ПРЕКРАТЯТСЯ СУДОРОГИ.
Anamnesis: ПАЦИЕНТ В ТЕЧЕНИЕ 4 ДНЕЙ УПОТРЕБЛЯЛ АЛКОГОЛЬ И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ ПРИПАДОК ПОВТОРЯЕТСЯ УЖЕ ВТОРОЙ РАЗ.
Status praesens objectivus: СОСТОЯНИЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ, СОЗНАНИЕ ЯСНОЕ, ВОЗБУЖДЕН, ДРОЖЬ В ТЕЛЕ. НАРУШЕНИЯ РЕЧИ НЕТ. О СЛУЧИВШЕМСЯ ПРИПАДКЕ НИЧЕГО НЕ ПОМНИТ. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ РОЗОВЫЕ. ПАРАЛИЧЕЙ И ПАРЕЗОВ НЕТ. ЧДД 17 РАЗ В МИН. ДЫХАНИЕ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ, ХРИПОВ НЕТ. АД 120/80 ММ. РТ. СТ., ЧСС 73 УД. В МИН, СОR ТОНЫ ЯСНЫЕ, РИТМИЧНЫЕ. ЖИВОТ Б/Б. СТУЛ И ДИУРЕЗ СО СЛОВ В НОРМЕ. ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ СО СЛОВ НЕ БЫЛО, НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ЛЕКАРСТВ НЕТ.
DS:АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Оказанная помощь: Sol. Glucosi 40%-10,0
Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0⧸в/в
РЕКОМЕНДОВАНА КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОПАТОЛОГА.
ПОСЛЕ ИНЪЕКЦИИ САМОЧУВСТВИЕ УЛУЧШИЛОСЬ
Хужин Н.В.45 лет
Жалобы:на боли в грудной клетке, головную боль.
Anamnesis: пациент упал на правый бок.
Status praesens objectivus: состояние удовлетворительное, сознание ясное, нарушения речи нет. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Параличей и парезов нет. ЧДД 21 в мин., дыхание везикулярное, затруднено. Одышки нет. При пальпации грудной клетки в правом межреберье болезненность. При вдохе боль усиливается. АД 170/90 мм.рт.ст., PS 75 уд в мин. Соr тоны ясные, ритмичные. Живот б/б, тошноты и рвоты нет. Стул и диурез со слов в норме, травм и операций со слов не было, непереносимости лекарств нет.
DS: Артериальная гипертензия
источник
Гипертонический криз – состояние, которому сопутствуют внезапный подъем артериального давления до патологически высоких показателей и клиническая картина, соответствующая поражению какого-либо органа-мишени. Изменения, как правило, затрагивают головной мозг, приводят к сбоям нормального функционирования сердечно-сосудистой системы и являются следствием вегетативных нарушений.
Состояние способно возникнуть при любой степени эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни), а также на фоне артериальной гипертонии вторичного типа. Кроме того, известны случаи развития гипертонического криза у абсолютно здоровых людей.
Одним из наиболее характерных признаков заболевания является повышение «рабочего» артериального давления на 30 мм рт. ст. и более.
Наиболее частой причиной развития кризового состояния являются стрессы и эмоциональные перегрузки, приводящие организм к нервному истощению. Всевозможные ссоры, конфликтные ситуации, а также необходимость работать по ночам и частые продолжительные командировки зачастую вызывают массу негативных эмоций, которые в свою очередь провоцируют чрезмерную выработку адреналина. Как следствие этого происходит нарушение деятельности нервной и кровеносной систем, а, кроме того, резкое повышение артериального давления.
К другим факторам, способствующим развитию гипертонического криза, относят:
- Погодные колебания (наибольшее количество гипертонических кризов отмечается медиками в периоды повышенной влажности, резкого снижения или повышения температуры воздуха, прохождения различных атмосферных фронтов);
- Гелиофизические процессы, протекающие в атмосфере;
- Резкая смена климатического пояса;
- Гормональный дисбаланс;
- Задержка в организме жидкости;
- Синдром, сопровождающий отмену отдельных лекарственных препаратов, действие которых направлено на снижение давления;
- Злоупотребление кофеиносодержащими напитками;
- Избыточное потребление алкогольных напитков (особенно опасно сочетание алкоголя и лекарственных препаратов);
- Заболевания, вследствие которых поражается головной мозг;
- Сердечные недуги и патологии;
- Болезни почек;
- Черепно-мозговые травмы.
Наиболее частыми симптомами гипертонического криза являются:
- Резкое повышение АД до индивидуально высоких показателей (при этом для разных пациентов одинаково опасными могут быть показатели 130/90 и 240/120 мм рт. ст., что в первую очередь зависит от исходного «рабочего» давления пациента);
- Различной интенсивности головные боли;
- Головокружение;
- Нарушения зрения;
- Выраженная общая слабость;
- Тошнота, которая также может сопровождаться и рвотой;
- Появление пелены перед глазами;
- Мелькание черных точек («мушек») перед глазами;
- Повышенная потливость;
- Боли в области сердца;
- Ощущение сжимания сердца;
- Пульсация в височной области;
- Покраснение кожи;
- Раздражительность, нервозность, чрезмерная возбужденность;
- Паническое состояние;
- Внезапное появление страха смерти.
Следует, однако, отметить, что те или иные симптомы гипертонического криза могут отсутствовать или присутствовать в каждом конкретном случае.
Длительность гипертонического криза в подавляющем большинстве случаев составляет порядка двух-трех часов. И чем он продолжительнее, тем более серьезными могут оказаться его последствия для больного. Это связано с тем, что кризовое состояние сопровождается сильным спазмом сосудов, вследствие чего происходит нарушение питания головного мозга и других жизненно важных органов (сердца, почек и т.д.). Поэтому первая помощь при гипертоническом кризе является очень важным мероприятием, позволяющим сохранить здоровье и жизнь больному.
Необходимые меры неотложной помощи при гипертоническом кризе:
- Разместить больного в полулежачем положении таким образом, чтобы его голова оказалась приподнятой (это обеспечит отток крови от головы);
- Обеспечить атмосферу полного покоя (как психического, так и физического);
- Регулярно измерять артериальное давление и количество сердечных сокращений в минуту вплоть до приезда бригады скорой помощи (рекомендуется проводить измерения через каждые 15 минут);
- Горячая ванна для ног (если у больного нет варикоза);
- Холодный компресс на шею и затылочную область;
- Во избежание рвоты не давать больному воду;
- Для купирования гипертонического криза дать больному препарат, снижающий давление (однако следует помнить, что резкое снижение АД способно спровоцировать спазм сосудов и привести к патологическим изменениям обменных процессов в головном мозге, поэтому препараты типа коринфара или каптоприла рекомендуются по 1/4 таблетки через каждые полчаса, при этом следует постоянно измерять давление);
- Дать больному успокоительное (поскольку паника и страх смерти способствуют дальнейшему повышению АД).
В тех случаях, когда под рукой нет препаратов гипотензивного действия, для оказания первой помощи при гипертоническом кризе подойдут но-шпа (2 таблетки) и какое-нибудь средство седативного действия (например, корвалол, валериана или валокордин).
Неотложная помощь при гипертоническом кризе, сопровождающемся носовым кровотечением, сводится к тампонированию носа. При этом нужно следить, чтобы больной держал голову достаточно высоко, но не запрокидывал. В область переносицы помещают холодный компресс, а в нос – смоченные в перекиси водорода бинты (нужно учитывать, что для тампонирования их может понадобиться до двух метров). Как правило, спустя 10-15 минут кровь останавливается. В целом же, кровотечение при гипертоническом кризе не должно пугать, поскольку оно является хорошим признаком: отток крови способствует снижению внутричерепного давления, которое могло бы спровоцировать разрыв сосудов в головном мозге.
Первой медицинской помощью является купирование гипертонического криза. В дальнейшем лечение гипертонического криза сводится к предотвращению повторного развития подобных состояний.
При неосложненных кризах рекомендуется прием 1-2 таблеток препарата типа катапресана или каптоприла. Если же после этого не отмечается улучшений, необходимо внутривенно ввести дибазол, рауседил, обзидан, клофелин, пентамин или другой медикамент аналогичного действия.
В случаях, когда у пациента повышение АД сопровождается тахикардией, для купирования гипертонического криза применяются бета-адреноблокаторы неселективного типа.
Купирование гипертонического криза, развившегося на фоне беременности с сопутствующими осложнениями в виде патологии почек, бронхов и легких, чаще всего осуществляется нифедипином.
Терапия осложненных кризовых состояний проводится исключительно в условиях стационара.
Лечение гипертонического криза обязательно должно сопровождаться соблюдением специальной диеты и тщательным пересмотром своего образа жизни.
источник
пациентам группы «Б» лечение проводят только в стационарных условиях после предварительного обследования на лекарственные аллергены с помощью специфических иммунологических или биофизических тестов.
При планировании и проведении медикаментозной терапии пациентам Анафилактического шока групп А и Б необходимо:
назначать препараты по строгим показаниям с учетом совместимости, переносимости и оптимальных доз, при лечении пролонгированными препаратами вначале вводить лекарственные средства с коротким действием, не начинать терапию одновременно несколькими лекарственными препаратами, назначать следующий, убедившись в хорошей переносимости предыдущего, учитывать возможность перекрестных аллергических реакций при назначении препаратов, близких по химическому строению или фармакологическому действию, помнить об общности антигенных детерминант пенициллина и грибков (больным с грибковыми заболеваниями не следует назначать антибиотики пенициллинового ряда), назначать антибиотики обязательно с учетом результатов микробиологических исследований и определения чувствительности микроорганизмов, в качестве растворителя антибиотиков использовать физиологический раствор или дистиллированную воду, учитывать особенности метаболизма многих лекарственных препаратов у пожилых, корректируя дозу в сторону уменьшения, принимать во внимание функциональное состояние почек и печени, лицам, предрасположенным к развитию анафилактического шока, за 3-5 дней перед началом терапии и за 20-30 минут до введения планируемого медикамента назначать десенсибилизирующие средства, первую инъекцию лекарственного препарата (1/10 терапевтической дозы, для антибиотиков не более 10.000 ЕД) вводить в верхнюю треть предплечья с тем, чтобы в случае развития аллергической реакции была возможность наложить тугой жгут выше места инъекции до прекращения пульса дистальнее места наложения жгута, а место инъекции обколоть разбавленным в 10 раз раствором эпинефрина, а также обложить льдом или грелкой с холодной водой, иметь в манипуляционных кабинетах перечень лекарственных препаратов, обладающих общими антигенными детерминантами и дающих перекрестные аллергические реакции, а также иметь специализированные противошоковые аптечки, наблюдать за местами инъекций во избежание появления феномена Артюса-Сахарова (гиперемия, отек, зуд, с последующим некрозом кожи в случае повторных введений в одно и то же место), контролировать общее количество лейкоцитов и эозинофилов в периферической крови, не располагать больных ЛАШ в палатах, находящихся вблизи манипуляционных, а также с пациентами, получающими лекарства — потенциальные аллергены, при выписке больных, перенесших во время стационарного лечения ЛАШ на лекарственный препарат, делать отметку красным карандашом в эпикризе и на титульном листе истории болезни «ЛАШ» или «лекарственная болезнь», а в графе «диагноз» — представлять развернутую формулировку диагноза (ЛАШ, Анафилактического шока в анамнезе, рецидив ЛАШ с указанием клинического варианта его течения, этиологического фактора, тяжести и течения ЛАШ, а также заболевания, на фоне которого развился Анафилактического шока ), направлять больных с Анафилактического шока в анамнезе к соответствующим специалистам по месту жительства для диспансерного наблюдения.
Женщина 55 лет, педагог с 33-летним стажем, обратилась к врачу по поводу прогрессирующей в течение полугода охриплости. При осмотре гортани на границе между передней и средней третью голосовых складок выявлены симметрично расположенные образования белесоватого цвета диаметром около 1 мм. Диагноз? Этиология, лечение, методы профилактики рецидивов?
Диагноз: хрон гиперпластический ларингит,»певческие узелки»
Этиология – гиперплазия эпителия вследствие хронического перенапряжения. Лечение -Соблюдение голосового режима, удаление узелков с последующей гистологией, место прикрепления – лазеротерапия.
К оториноларингологу обратился мужчина 50 лет с жалобами на периодически появляющуюся припухлость на боковой поверхности шеи слева. При непрямой ларингоскопии в области левой преддверной складки определяется шарообразное выпячивание на широком основании с гладкой поверхностью, цвет слизистой оболочки над ним не изменён. На рентгенограмме гортани имеется чётко очерченное просветление в проекции левой вестибулярной складки и на боковой поверхности шеи. Диагноз? Лечение?
Ларингоцеле (laryngocele; ларинго- + греч. kele выбухание; син.: киста гортани воздушная, опухоль гортани воздушная) — заполненное воздухом мешковидное образование в гортани, развивающееся из желудочков гортани или их отростков.
Ларингоцеле внутреннее (l. inteina) — A., распространяющееся в толщу складки преддверия гортани в виде округлого образования, иногда прикрывающего голосовую складку; проявляется дисфонией, повышенной утомляемостью голосового аппарата, при больших размерах — затруднением дыхания.
Ларингоцеле врождённое (l. congenita) — см. Ларингоцеле истинное.
Ларингоцеле истинное (l. vera; син. Л. врожденное) — Л., обусловленное атонией стенок желудочка гортани при аномалии ее развития.
Ларингоцеле наружное (l. externa) — A., проникающее через щитовидно-подъязычную мембрану и распространяющееся между мышцами шеи в виде эластичной безболезненной шарообразной припухлости, при глотании смещающейся вместе с гортанью, увеличивающейся при кашле, натуживании и уменьшающейся при надавливании.
Ларингоцеле приобретённое (l. acquisita) — см. Ларингоцеле симптоматическое.
Ларингоцеле симптоматическое (l. symptomatica; син. Л. приобретенное) — Л., обусловленное наличием опухоли или рубцов складок гортани, препятствующих обратному выхождению воздуха, проникшего во время фонации в желудочек гортани.
Лечение: иссечения мешка воздушной кисты.
Во время диспансерного осмотра у мужчины 45 лет оториноларинголог на слизистой оболочке вестибулярных складок обнаружил белесоватое пятно диаметром около 7 мм, не возвышающееся над поверхностью. Жалобы отсутствуют. Предварительный диагноз? Что необходимо предпринять для уточнения? Тактика лечения?
Диагноз: Лейкоплакия. (относится к факультативным предраковым заболеваниям)
Лейкоплакия при осмотре имеет вид ограниченного пятна белесоватого цвета, размером от 2 до 10 мм. Они практически не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Эти образования чаще бывают одиночными, хотя изредка бывают и множественными.
Биопсия – по результатам – тактика. +назначение фолиевой кислоты (журнал Cancer, Католический университет Святого Сердца (Universita Cattolica del Sacro Cuore), Италия)
К оториноларингологу обратился мужчина 40 лет, курильщик с 20-летним стажем, с жалобами на охриплость в течение 3 мес. При осмотре выявлено образование бугристого характера на левой голосовой складке размером с горошину. Предварительный диагноз, лечение, прогноз? Причина охриплости?
Диагноз: опухоль левой голосовой складки (предположительно, злокачественная). Биопсия. Затем хирургическое удаление опухоли. Прогноз относительно благоприятный (опухоли голосовых складок относительно редко метастазируют)+лучевая терапия (по матреиалам Воронежского областного онкоцентра).
Больная М., 60 лет, обратилась к терапевту с жалобами на затруднённое дыхание при малейшей физической нагрузке. Одышка возникла 2 года назад после операции на щитовидной железе, проводимой под эндотрахеальным наркозом. Периодами у больной возникали кратковременные приступы удушья. Терапевт назначил лечение по поводу бронхиальной астмы. В один из периодов ухудшения дыхания больная была доставлена машиной скорой помощи в ЛОР-отделение. Предположительный диагноз? В чём заключалась ошибка терапевта? Тактика ЛОР-врача?
Ответ: Парез голосовой связки, ассоциированный с повреждением возвратного гортанного нерва. Ошибка терапевта в недооценке анамнеза, не была назначена консультация ЛОР-врача. Тактика ЛОР-врача – наблюдение, при декомпенсации – наложение трахеостомы. Лечение см. задачу 18.
Больная 50 лет жалуется на затруднение носового дыхания левой половиной носа, гнойные выделения из этой половины носа с резким гнилостным запахом. Две недели назад произведена экстракция второго премоляря. Какой предположительный диагноз можно поставить? Какова тактика врача-стоматолога и оториноларинголога?
Диагноз: левосторонний острый, (денс-экстракцио-ассоциированный) одонтогенный гнойный гайморит. Тактика стоматолога: диагностика соустья с верхнечелюстной пазухой. ЛОР – санация гайморовой пазухи растворами антисептиков, закрытие соустья с полостью рта методом пластики слизистой лоскутом. При неэффективности – радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с наложением окна.
Больной 20 лет жалуется на стойкую заложенность носа, слизистые выделения из обеих половин носа, сухость во рту, плохой сон. Риноскопически выявляется сужение носовых ходов за счет увеличения в объеме нижних носовых раковин, не сокращающихся под влиянием адреналина. Какой клинический диагноз можно поставить? Какие методы лечения можно использовать?
Диагноз: хронический гипертрофический ринит. Лечение – 1. Прижигание раковин (ляпис, трихлоруксусная, хромовая кислоты), 2. Гальванокаустика. 3. Крио-, лазеродеструкция. 4. УЗ-дезинтеграция. 5. Щадящая конхотомия (при неэффективности других методов).
У больного после удаления верхнего седьмого зуба справа лунка долго не заживает. Из неё растут пышные грануляции, не реагирующие на прижигание. О чём идёт речь?
Речь идёт об опухоли. (Препод говорил наш так – точно помню). Лечение – оперативное, радикальное. Возможна резекция верхней челюсти с дальнейшей пластикой.
Если гранулематоз Вегенера – дополнительно – рентгенография грудной клетки, исследование почек, ОБЯЗАТЕЛЬНО – БИОПСИЯ!
У больного 60 лет затруднено дыхание через нос, в течение многих лет он страдает бронхиальной астмой (инфекционно-аллергическая Форма). В полости носа обнаружены слизистые образования с гладкой поверхностью голубовато-серого цвета. Какой диагноз можно поставить? Каковы принципы лечения?
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ (ВАЗОМОТОРНЫЙ РИНИТ)
Патогенетически выделяют 3 последовательные стадии аллергического процесса: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую, которые обусловливают закономерности развития адаптационно-защитных реакций,
Клинико-патогенетическую классификация форм и стадии аллергического ринита по различным признакам:
1. По форме заболевания — инфекционно-аллерги ческий, атопический (неинфекционно-аллергическии) ринит.
2. По клиническому течению: фазы заболевания — ремиссия, обострение; стадии заболевания -1) отечная, 2) гиперпластическая, 3) полипозная.
3. Сопряженные заболевания: параназальные аллергические синуситы, аллергический фарингит, ларингит, бронхиальная астма и др.
Характерным признаком для аллергической рино-синусопатии является отсутствие сезонных колебаний в течении заболевания. С самого начала заболевание протекает, как хроническое.
Постоянным симптомом аллергической риносину-сопатии является затрудненное носовое дыхание, сопровождающееся приступами чиханья и обильным водянистым или желеподобным отделяемым. Как правило, наряду с отделяемым из носа одновременно возникают явления парестезии в области носа — зуд, жжение, покалывание. Во время приступа ринита слизистая оболочка полости носа набухает и отекает. Из-за резкого увеличения объема нижних носовых раковин иногда не удается осмотреть расположенные выше отделы полости носа. Средние носовые раковины также увеличены в объеме, но обычно не за счет гипертрофии раковины, а за счет отека их слизистой оболочки. В этот период средние носовые раковины напоминают полипы и отдифференцировать отечность раковин от полипоза удается, лишь наблюдая больного в межприступный период и путем зондирования.
Слизистая оболочка приобретает жемчужно-серый или синеватый цвет. На поверхности ее иногда видны сизые или бледные пятна, появление которых обусловлено неравномерным спазмом сосудов; носовые ходы сужены, заполнены прозрачным, временами пенистым секретом.
Взаимосвязь АР и бронхиальной астмы. Исключительно важным представляется вопрос взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы — важнейшая проблема в современной клинической аллергологии. Установлены следующие факты, указывающие на взаимосвязь этих заболеваний.
Высокая частота встречаемости бронхиальной астмы и аллергического ринита у одних и тех же пациентов.
Понижение порога чувствительности к аналогу ацетилхолина — карбахолину и к причинно-значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается даже у больных аллергическим ринитом, протекающим без приступов удушья.
В период обострения аллергического ринита у больных отмечается также снижение показателей проходимости бронхов.
Повышено содержание аллерген-специфического IgЕ в назальном смыве у больных бронхиальной астмой, у которых нет клинических признаков аллергического ринита.
Введение причинно-значимого аллергена и медиаторных веществ в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у больных, страдающих бронхиальной астмой.
1. Основным и наиболее простым методом лечения АР является прекращение контакта с виновными аллергенами. При бытовой сенсибилизации рекомендуется максимально уменьшить контакт с домашней пылью, проводить ежедневную уборку квартиры, заменить подушки на синтепоновые. При эпидермальной сенсибилизации — удалить из квартиры животных, не носить шерстяной одежды. При пыльцевых АР — прекратить контакт с пыльцой. Во время пыления аллергенных растений выезжать в другую климатическую зону, применять различные воздухоочистители, маски, респираторы, фильтрационные системы, так называемые «безаллергенные палаты».
2. Специфическая иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация — то есть введение специфического аллергена в минимальных, но постоянно возрастающих количествах). Аллерген может быть применен либо местно (ингаляционная, пероральная, интраназальная, сублингвальная иммунотерапия), либо в виде подкожных введений. Специфическая иммунотерапия показана пациентам, страдающим аллергическим ринитом с доказанным участием IgЕ в механизме заболевания, при невозможности избежать контакта с аллергеном. Своевременно проведенная специфическая иммунотерапия, помимо угнетения клинической симптоматики ринита, позволяет уменьшить потребность больных в фармакологических средствах и снизить вероятность трансформации аллергического ринита в бронхиальную астму. Клинически эффективная специфическая иммунотерапия приводит к уменьшению проницаемости слизистой носа, уменьшению чувствительности гистаминовых и серотониновых рецепторов, некоторому снижению уровня аллерген- специфического IgЕ в сыворотке крови и в слизистой носа, к нормализации профиля цитокинов и восстановлению нормальной продукции гамма-интерферона. Важно и то, что при специфической иммунотерапии организм вырабатывает особые, защитные, «блокирующие» антитела (принадлежащие к IgG), конкурирующие за аллерген с IgЕ.
Остановимся теперь на неспецифических методах лечения аллергических ринитов, то есть методах лечения без применения аллергенов. Фармакотерапия аллергических ринитов заключается в использовании противоаллергических средств, принадлежащих к различным группам соединений. Одной из самых распространенных групп являются антигистаминные препараты. Наиболее распространены антигистаминные препараты, являющиеся антагонистами гистаминовых рецепторов (типа H1-рецепторов). Сейчас предлагаются Н1-антагонисты нового поколения, которые имеют целый ряд преимуществ:
1. Их можно применять в относительно низких дозировках, так как они имеют высокое сродство к названным рецепторам.
2. Они обладают пролонгированным действием и поэтому их можно принимать один раз в сутки.
3. Они избирательно блокируют только Н1 рецепторы гистамина, избавляя пациента от целого ряда нежелательных эффектов, характерных для препаратов I поколения; не приводят к сухости слизистых оболочек (желудочно-кишечного тракта, глаз, мочевыводящих путей).
4. Очень часто отсутствует нежелательный седативный эффект, потому что они не проходят через гемато-энцефалический барьер.
5. Их можно применять независимо от времени приема пищи (за исключением астемизола).
К этим антигистаминным препаратам — антагонистам Н1-рецепторов последнего поколения относятся лоратидин, цетиризин, фексофенадин, эбастин. В настоящее время применяются местно так называемые топические антигистаминные средства, являющиеся Н1-антагонистами, такие как левокебастин, ацеластин. Остановимся теперь на других группах антиаллергических препаратов.
Среди средств, стабилизирующих мембраны тучных клеток, можно выделить два препарата. Во-первых, это хорошо зарекомендовавший себя кромогликат натрия, представленный на отечественном фармацевтическом рынке лекарственными формами для интраназального применения под различными торговыми названиями; во-вторых, современное средство, не нашедшее пока широкого применения в клинике, — интраназальная форма недокромила натрия.
Неспецифическая терапия аллергического ринита может включать в себя также рациональное применение глюкокортикостероидов (чаще местно, в ингаляционной форме). В качестве примера можно назвать препараты беклометазона, будезонида, мометазона, флюнизолида. Следует отметить, что данные лекарства достаточно эффективны, но, к сожалению, не лишены нежелательного воздействия — вызывают сухость слизистой, иногда назальные кровотечения, реже — грибковые осложнения. Следует помнить о других общеизвестных возможных осложнениях и применять эту группу препаратов при тщательном контроле со стороны врача-аллерголога. Применение таких препаратов возможно только после обучения их использованию.
Из симптоматических средств следует отметить так называемые агонисты b-адренорецепторов, такие как псевдоэфедрин и норэфедрин, которые применяются перорально или местно. Однако частый и длительный прием этих средств ведет к местной анемии, которая способствует развитию «медикаментозного ринита», слабо поддающегося терапии, а вторичная гиперемия приводит к сухости в носу, чувству жжения. Поэтому можно рекомендовать применять эту группу препаратов не чаще двух-трех раз в сутки не более двух недель также под контролем врача.
Чаще всего, однако, назначается сочетание нескольких препаратов различного механизма действия, например антигистаминных средств и агонистов адренорецепторов. Специфическая иммунотерапия должна доминировать и развиваться, особенно при таких формах, как пыльцевой аллергический ринит (поллиноз).
У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кровотечение. Какие виды помощи могут быть использованы в домашних и больничных условиях?
Лечение гипертонического криза – Нифедипин (5-10 мг внутрь после разжевывания; при необходимости повторно по 5-10 мг каждые 15-30 мин по 10-20 мг каждые 6 ч), Каптоприл (25 мг под язык; при необходимости повторно по 25 мг каждые 30-60 мин 25 мг внутрь), Клонидин (0,1-0,2 мг внутрь, затем по 0,1 мг каждый час (общая доза не более 0,6-0,8 мг). При неэффективности применяю перентеральные формы препаратов + 25% р-р сульфата магния, фуросемид (40-80 мг)– в/в струйно.
Методы остановки кровотечения в дом. условиях — введение на 15-20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стерильной ваты, смоченной 3%-ным раствором перекиси водорода, пальцем придавливают крыло носа, чтобы вата была прижата к носовой перегородке, больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом.
Методы в больничных условиях – 1. инфильтрирация кровоточащего участка 1%-ным раствором новокаина 2. прижигание ляписом, хромовой кислотой. 3. Передняя тугая тампонада. 4. Задняя тампонада. 5. Тампонада резиновыми пневматическими баллонами Мезрина, Лапченко и Невского и др. 6. операция на решетчатом лабиринте: разрушаются клетки решетчатой кости с подходом через верхнечелюстную пазуху с последующей тампонадой. 6. Эмболизация конечных ветвей наружной сонной артерии (очень сложно и опасно!) 7.перевязка артерий – наружной сонной, внутренней челюстной, решётчатых, в крайнем случае – общей сонной (угроза развития ишемического инсульта!)
Больная Л.. 30 лет, обратилась к врачу с жалобами на упорную головную боль в области лба. которая не проходит после приема анальгетиков, заложенность левой половины носа, отмечает ощущение тяжести в области левой щеки. На рентгенограмме околоносовых пазух видна сферическая тень, занимающая почти всю левую верхнечелюстную пазуху. Что необходимо сделать для уточнения диагноза? Какое лечение можно провести больной?
Ответ: Предварительный диагноз – Киста левой в/ч пазухи. Дополнительно – контрастная рентгенография, КТ, диагностическая пункция с биопсией (обязательно!). Лечение – 1. Радикальная операция на в/ч пазухе по методу Колдуэлла—Люка. 2. Эндоназальная эндоскопическая хирургия.
Больная 56 лет жалуется на затрудненное дыхание левой половиной носа, кровянистые выделения из этой половины, ноющую боль в зубах, верхней челюсти с этой же стороны. Риноскопически определяется сужение общего носового хода слева за счет смещения носовых раковин, на рентгенограмме – гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи. Какой предположительный диагноз можно поставить? Какие дополнительные меры необходимы для постановки окончательного диагноза?
Ответ: Предварительный диагноз – Злокачественная опухоль левой в/ч пазухи. Дополнительно – контрастная рентгенография, КТ (для установления границ прорастания опухоли), диагностическая пункция с биопсией (ОБЯЗАТЕЛЬНО!), диагностические мероприятия для установления метастазирования. Методы лечения – 1. Хирургический. 2. Лучевая терапия. 3. Комбинированный метод. (по материалам Воронежского областного онкодиспансера)
Больная Р., 37 лет, жалуется на постепенное затруднение дыхания через левую половину носа, частые незначительные носовые кровотечения, которые останавливаются самостоятельно. При риноскопии на хрящевой части перегородки носа определяется образование округлой формы, бугристое, красно-синюшного цвета. Ваш диагноз? Тактика лечения?
Диагноз – гемангиома (кавернозная?). Лечение – 1. Радикальное удаление в пределах здоровых тканей. 2. Лучевая терапия. 3. Диатермокоагуляция. 4. Склеротерапия (70% спирт, этоксисклерол). 5. Гормонотерапия (глюкокортикостероиды – внутрь, местно, обкалывание). 6. СВЧ-криодеструкция (достаточно проста, проводится в амбулаторных условиях и не требует обезболивания, область гемангиомы облучается СВЧ-полем с последующей немедленной криодеструкцией). 7. Электрохимиотерапия (метод разработан в ГУ «НИИ онкологии и МР им. Н.Н. Александрова» (г. Минск), метод заключается в активном и целенаправленном введении в поверхностно расположенные гемангиомы противоопухолевых химиопрепаратов и/или других химических агентов, вызывающих асептическое воспаление в опухоли с последующим её склерозированием, используемый для этих целей гальванический ток усиливает противоопухолевое действие применяемых препаратов и обладает самостоятельным лечебным эффектом, применяется при поверхностных обширных гемангиомах). 8. Лазеротерапия. Для данной пациентки предпочтительны методы – 4, 6 (!), 8, 5.
источник
Среди гипертоников бытует мнение о том, что носовое кровотечение предупреждает инсульт. С одной стороны это мнение, вроде бы, не лишено логики. Но практические врачи считают это заблуждением.
Известно, что причины, вызвавшие носовое кровотечение при гипертонии могут быть разнообразны: это перегрев верхней части туловища, прилив крови к верхней части туловища, перенапряжение мускулатуры, погодные изменения. При этом медицина пока еще не доказала, что повышение давления провоцирует носовое кровотечение. Существует множество людей, у которых время от времени идет кровь из носа, хотя давление у них увеличено совсем немного. И у тех же пациентов при высоком уровне давления кровь из носа не шла. Поэтому, при скачках давления употребление медикаментов обязательно, вне зависимости от того идет ли носом кровь или нет. Также необходимо немедленно вызвать скорую помощь.
Возникает следующий вопрос: следует ли останавливать кровотечение из носа, которое появилось на фоне повышенного кровяного давления?
Конечно же, да! В некоторых случаях такие кровотечения являются причиной потери большого количества крови. Ведь существует вероятность того, что кровь остановить получится лишь через некоторое время.
Современная медицина не использует для лечения гипертонии и гипертонического криза кровопускание. Причина этого не в том, что создано множество действенных медикаментозных средств, а в том, что у пациентов с гипертонией часто нарушена работа почек. в частности выработка эритропоэтина. необходимого для производства эритроцитов. Таким образом, лишая организм крови, можно вызвать серьезные формы анемии. ведь восстановить утраченную кровь больному организму будет тяжело.
Для того чтобы прекратить кровотечение из полости носа следует принять положение сидя. Голову вопреки обычным представлениям следует наклонить вниз, так как обильное кровотечение в полости носоглотки может привести к удушью. На переносицу следует наложить кусочек льда или тряпочку, смоченную в очень холодной воде. Холод заставляет сужаться сосуды, кровь перестанет течь. В том случае, если кровь не останавливается, следует сделать турунду, намочить ее перекисью водорода или вазелином и ввести в нос. После чего нос следует сдавить пальцами на пятнадцать – двадцать секунд. Если данные меры не помогают, нужно обращаться к профессионалам и вызывать неотложку.
Тем пациентам, у которых носовые кровотечения развиваются без причины и достаточно часто, можно посоветовать употреблять больше витамина С и рутина. Также могут помочь укрепить стенки капилляров турунды с соком алоэ или маслом пихты (делать процедуры следует утром, в обед и вечером по десять минут ). Можно делать один день турунды с маслом пихты, а другой день с соком алоэ. Курс лечения – четырнадцать дней.
Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.
Носовое кровотечение может быть спонтанным (вследствие общих или местных патологических процессов), травматическим или послеоперационным. Рассмотрим, что делать при носовом кровотечении разного типа.
Причины носового кровотечения
К местным причинам спонтанного кровотечения из носа относятся повреждения небольшого участка слизистой оболочки в области носовой перегородки в ее передненижней части. Обилие сосудов в этой зоне обусловливает частые кровотечения не только при травмах, иногда даже незначительных, но и при повышении давления крови в сосудах, возникающем при натуживании, чиханье, наклоне головы вперед. В некоторых случаях причиной массивных кровотечений являются кровоточащие полипы слизистой оболочки носа или локализующиеся здесь изъязвляющиеся злокачественные опухоли.
Среди общих заболеваний организма, вызывающих сильные носовые кровотечения, ведущее место занимают артериальная гипертензия и заболевания системы крови, в основном острые лейкозы и геморрагические диатезы (эссенциальная тромбоцитопения, гемофилия). Нарушения свертывания крови лежат в основе обильных носовых кровотечений, наблюдающихся при циррозах печени. Нередко кровотечение служит первым проявлением этих заболеваний.
Что делать при носовом кровотечении, если крови очень много?
При обильном носовом кровотечении кровь не только вытекает наружу, но затекает через носоглотку в полость рта, частично выплевывается и отхаркивается больным, а частично заглатывается. Проглоченная кровь иногда выделяется с рвотными массами наружу или же спускается по пищеварительному тракту, в связи с чем появляется мелена (дегтеобразный кал). Обильные носовые кровотечения ведут к появлению симптомов острой кровопотери (бледность, головокружение, жажда, тахикардия, снижение АД, падение уровня гемоглобина). Обычно носовое кровотечение бывает односторонним, но при этом затекающая в носоглотку кровь может иногда вытекать также из другой половины носа, создавая впечатление, что кровоточат обе его половины.
Выявление источника носового кровотечения иногда представляет значительные трудности и становится возможным только при осмотре больного врачом-отоларингологом и проведении риноскопии (осмотр полости носа с помощью зеркала). Источник кровотечения сравнительно легко обнаруживается при локализации его в области носовой перегородки. Однако даже при невыявленном источнике необходимо принять немедленные меры для остановки кровотечения.
Техника передней тампонады.
Что делать при носовом кровотечении: как остановить кровь
Основные принципы лечебной тактики при носовом кровотечении:
1. Прежде всего необходимо усадить больного и дать ему в руки лоток или тарелку, куда будет стекать кровь из носа и куда больной будет выплевывать скапливающуюся во рту кровь. Только таким образом можно судить о размерах кровотечения или его прекращении. Укладывание больного и запрокидывание головы нецелесообразны, так как приводят к ложному успокоению: кровь стекает в носоглотку, заглатывается, но не вытекает наружу. Необильные носовые кровотечения останавливаются после введения в передний отдел полости носа кусочка марли или ваты (сухого или смоченного 3% раствором перекиси водорода или 0,1% раствором адреналина), прижатия крыла носа на стороне кровотечения к носовой перегородке на 5 – 10 мин, наложения холода на затылок и переносье на 30 мин.
2. Что делать при носовом кровотечении, если этим приемом не удается остановить кровь? Прибегают к передней тампонаде. Пинцетом или кровоостанавливающим зажимом захватывают конец узкого (шириной 3 – 5 см) стерильного марлевого бинта или длинной марлевой салфетки и вводят глубоко в нос, чтобы он оказался позади кровоточащего участка. Бинт или салфетку укладывают на дно носа, затем захватывают новый их участок и укладывают поверх первого слоя и т. д. пока вся половина носа не будет затампонирована сверху донизу. После этого наружный конец бинта или салфетки отрезают ножницами. Целесообразно предварительно смазывать тампон стерильным вазелиновым маслом. Если кровотечение остановлено передней тампонадой, то тампон надо оставить в полости носа на сутки. Иногда эффективно смачивание тампона 1 мл 0,1% раствора адреналина или раствором перекиси водорода.
3. При длительном и обильном носовом кровотечении больной, как любой больной с острой кровопотерей, нуждается в восполнении объема циркулирующей крови. На догоспитальном этапе эти мероприятия сводятся к внутривенному вливанию полиглюкина, при его отсутствии – 1000 – 1500 мл изотонического раствора хлорида натрия.
4. При обильных носовых кровотечениях, вызванных гипертоническими кризами, помимо мероприятий местного характера, в первую очередь необходимо добиться снижения АД. С этой целью назначают нифедипин (коринфар) под язык по 10 мг каждые 15 – 20 мин (всего 10 – 30 мг) до достижения гипотензивного эффекта.
5. Гемостатическая терапия – внутримышечное введение 2 – 4 мл 1% раствора викасола – показано при кровотечениях вследствие нарушения свертывания крови при циррозе печени.
6. В большинстве случаев применением указанных лечебных мероприятий удается остановить носовое кровотечение. Значительная кровопотеря, неэффективность передней и необходимость проведения задней тампонады, что требует определенного навыка, как правило, являются показаниями к экстренной госпитализации. Если носовое кровотечение вызвано общими причинами, больной подлежит госпитализации в отделение терапевтического профиля, если местными – в отделение болезней уха, горла, носа, где наряду с компенсацией кровопотери (гемотрансфузия) будут приняты меры для окончательной остановки угрожающего жизни кровотечения.
© Автор: терапевт Елена Дмитренко
Кровотечение из полости носа представляет собой нарушение целостности сосудов слизистой оболочки данной области. Их сеть очень обильная и расположена поверхностно. Указанные особенности делают эту зону с одной стороны, подверженной и чувствительной в отношении внешних влияний, с другой, естественной средой сброса повышенного напряжения в сосудистом русле организма. Ведь источники кровоснабжения носовой полости отходят практически из аорты (самого крупного сосуда организма), являясь непосредственным регулятором гидродинамических процессов и артериального давления. Еще один момент в механизмах развития носовых кровотечений связан со структурой сосудов и способностями крови к самостоятельному свертыванию и остановке кровотечения.
Приведенные данные говорят о таких возможных вариантах развития носовых кровотечений:
- Симптомы могут возникать от минимальных воздействий извне или колебаний артериального давления. С одной стороны это плохо, поскольку человек вынужден постоянно сталкиваться с проблемой носовых кровотечений, с другой – их возникновение уберегает его внутренние органы от кровоизлияний в них;
- Могут быть незначительными и непродолжительными. Это относится к самым благоприятным вариантам кровотечений из носа. Их характеристики определяются глубиной залегания сосудов;
- Могут быть обильными и длительными. Такие симптомы кровотечений способны не только спасать человека, но и стать причиной гибели, поскольку их остановка может представлять крайне большие трудности.
Возможность возникновения носового кровотечения, его интенсивность и способность к самостоятельной остановке зависит от структуры и расположения кровоточащих сосудов, уровня артериального давления и свертывающих свойств крови. На эти три звена должны быть направлены диагностика и лечение данной проблемы.
В роли еще одной причины возникновения кровотечений из носа выступают травматические повреждения. Четкой градации по силе травмирующего фактора не существует, и быть не может. Это значит, что у одних людей для возникновения кровотечения достаточно легкого контакта наружной или внутренней поверхности носа с повреждающим элементом, у других оно может возникать только при очень сильных травмах. Указанные способности зависят в основном от местных анатомических особенностей расположения сосудов и их структуры. Глубоко залегающие капилляры менее подвержены разрыву. Но если он возникает, остановить кровотечение бывает очень нелегко. Поверхностно расположенные сосуды очень легко травмируются, но даже сильное кровотечение из них менее проблематично в отношении его остановки.
У детей кровотечения из носа могут возникать в результате дисфункции вегетативной нервной системы и передозировки назальных капель на фоне вирусных инфекций
Острые и хронические патологические состояния со стороны слизистой оболочки полости носоглотки или придаточных пазух носа нередко сопровождаются кровотечениями. В основе их возникновения лежат воспалительные заболевания с атрофией (нарушением роста) слизистой оболочки. Пи этом сосуды обнажаются, что становится причиной их сильной чувствительности и ранимости. Как результат, внезапные и постоянные кровотечения или их возникновение при минимальном контакте слизистой с любыми предметами и средствами гигиенического ухода.
Подобные состояния могут возникать при таких болезнях:
- Атрофический ринит – воспаление слизистой носа, сопровождающееся ее разрушением;
- Эрозии и язвы в носовой полости;
- Хронический синусит (воспаление носовых пазух в виде гайморита, фронтита, этмоидита);
- Острые вирусные инфекции, особенно грипп;
- Ломкость сосудов полости носоглотки на фоне общего переохлаждения, перегревания или длительного применения сосудосуживающих назальных капель (нафтизин, ксилометазолин, називин, отривин и др.). Чаще возникает у детей.
Любые опухолевые поражения в полости носоглотки, рано или поздно, заканчиваются носовым кровотечением. Оно может возникать, как спонтанно, так и при высмаркивании или выполнении нагрузок. Кровотечению могут предшествовать обильные слизистые или коричневые выделения на протяжении определенного времени. Из основных опухолей, которые чаще могут вырастать в носоглотке у пожилых, выделяют:
- Рак;
- Аденокарциному (железистый рак);
- Простой и малигнизованный (перерожденный, озлокачествленный) полип;
- Опухоли из костной ткани (осеосаркома, остеома);
- Носовая форма эндометриоза.
Последнее заболевание, хоть и редко встречается, но представляет особый интерес в отношении причины кровотечения. В его основе лежит перерождение слизистой оболочки носа, которое идентично структуре внутренней выстилки матки. Таким образом, с каждыми месячными такие женщины отмечают носовое кровотечение.
Если человек постоянно находится в состоянии физического или психического стресса, рано или поздно, это приведет к срыву механизмов вегетативной регуляции сосудистого тонуса и артериального давления. Как результат, спонтанные частые кровотечения, возникающие при перемене положения тела, вставании с кровати, обычном наклоне туловища вперед. При этом увеличивается скорость и объем кровотока в сосудах головы, что повышает местное давление. В условиях нарушения их способности изменять свой тонус и приспосабливаться к его колебаниям несостоятельные сосуды просто-напросто лопаются, проявляясь кровотечением из носа.
Одной из самых главных способностей крови удерживаться в просвете сосудов является возможность ее свертывания. Это называют гемостазом. Прямое назначение данной системы – поддержание крови в достаточно вязком состоянии, чтобы она не покидала сосудистого русла и могла максимально закрыть поврежденные сосуды сгустками в случае их повреждения. Существуют заболевания, которые называют коагулопатиями. Симптомы носовых кровотечений могут наблюдаться при:
- Гемофилии (врожденном дефекте факторов свертывания);
- Приеме кроворазжижающих препаратов;
- Тромбоцитопенической пурпуре;
- Нарушении свертываемости при беременности;
- Лейкозе;
- Интоксикациях;
Частым первичным проявлением всех этих болезней становится именно обильное кровотечение из носа, даже без видимых на то причин.
Тампонада носовой полости – вынужденное мероприятие для остановки продолжающегося носового кровотечения
Во время возникновения кровотечения первично не так важно определиться с его происхождением, как правильно оказать помощь больному. Комплекс мероприятий на разных этапах приведен в виде таблицы.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Остановка носового кровотечения.
Самой частой причиной возникновения носовых кровотечений у взрослых бывает артериальная гипертензия. Носовое кровотечение чаще всего возникает на фоне гипертензивного криза, что требует назначения гипотензивной терапии.
Рецидивирующие носовые кровотечения на фоне гипертонической болезни возникают вследствие наличия хронического ДВС-синдрома и относительного недостатка плазменных факторов свёртывания крови, обусловленного эритроцитозом — полицитемией (т.е. недостатка факторов свёртывания на единицу клеток крови), что приводит к образованию рыхлых эритроцитарных тромбов. легко отторгающихся при удалении тампонов из полости носа. Для коррекции этих нарушений необходимо внутривенное капельное введение антиагрегантов и средств, обеспечивающих гемодилюцию: актовегин (400 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 250 мл раствора для инфузий), пентоксифиллин
Основным методом лечения гемофилических геморрагии служит заместительная терапия. Следует отметить, что VIII фактор лабилен и практически не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме, В связи с этим для заместительной терапии пригодны только гемопрепараты, приготовленные с соблюдением таких условий, при которых обеспечивается сохранность VIII.
Средством выбора для лечения массивных кровотечений у больных гемофилией служит препарат эптаког альфа активированный — рекомбинантный VIIa фактор свёртывания крови.
Этот препарат в фармакологических дозах связывается с большим количеством тканевого фактора, образуя комплекс эптаког-тканевой фактор, который усиливает стартовую активацию X фактора. Кроме того, эптаког альфа в присутствии ионов кальция и анионных фосфолипидов способен активировать X фактор на поверхности активированных тромбоцитов, действуя «в обход» системы коагуляционного каскада, что делает его универсальным гемостатическим средством. Эптаког альфа действует только в очаге кровотечения и не вызывает системной активации процесса свёртывания крови. Выпускается в виде порошка для приготовления раствора для инъекций. После разведения препарат вводят внутривенно в течение 2-5 мин в виде болюсной инъекции. Доза препарата 3-6 КЕД/кг массы тела. Препарат вводят каждые 2 часа до наступление клинического эффекта. Побочные действия: озноб, головная боль, тошнота, рвота, слабость, изменение артериального давления, покраснение, кожный зуд. Противопоказания повышенная чувствительность к белкам коров, мышей, хомячков. При беременности назначение по жизненным показаниям. Случаи передозировки и лекарственное взаимодействие не указаны.
Лечение тромбоцитопений должно быть строго патогенетическим, среди приобретенных тромбоцитопений чаще всего встречаются иммунные поражения, требующие назначения глюкокортикоидов. Суточная доза преднизолона составляет 1 мг/кг массы тела: её делят на 3 приема. После нормализации количества тромбоцитов начинают снижать дозу глюкокортикоидов вплоть до полной отмены гормонов.
Заместительная терапия тромбоцитопенического геморрагического синдрома предполагает переливание тромбоцитарной массы. Показания к переливанию тромбоцитарной массы определяются врачом на основании динамики клинической картины. При отсутствии спонтанных кровотечений и перспективы плановых хирургических вмешательств низкий, даже, критический уровень тромбоцитов (менее 30х10 9 /л) не служит показанием к назначению переливании тромбоцитарной массы. Если кровотечение из носа на фоне тромбоцитопений не удается остановить в течение 1 ч. необходимо перелить 15-20 доз тромбоцитарной массы (I доза тромбоцитарной массы содержит 10 8 тромбоцитов) независимо от количества тромбоцитов в анализе.
Аминокапроновая кислота в сравнительно небольших дозах (0,2 г/кг или 8-12 г на взрослого больного в сутки) уменьшает кровоточивость при многих дизагрегационных тромбоцитопатиях, усиливает реакцию освобождения внутриплазматических факторов, уменьшает время капиллярного кровотечения. Гемостатический эффект аминокапроновой кислоты объясняют не только её стимулирующим влиянием на функцию тромбоцитов и угнетающим действием на фибринолиз, ни и другими эффектами — нормализующим влиянием на проницаемость и резистентность капилляров, угнетением фактора Хагемана и калликреинового моста между XII и VII факторами. Именно этим, по-видимому, объясняется тот факт, что аминокапроновая кислота уменьшает кровоточивость не только при качественных дефектах тромбоцитов, но и при тромбоцитопениях. Лечение этим препаратом не показано при наличии макрогемагурни и ДВС-синдрома. Препарат назначают внутривенно капельно по 100 мл 5-6% раствора.
Сходными с аминокапроновой кислотой фармакотерапевтическими эффектами обладают циклические аминокислоты: аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота. Эти препараты заметно уменьшают кровоточивость микроциркуляторного типа (носовые, маточные кровотечения). Наибольшую распространенность получила транексамовая кислота. Её назначают внутрь по 500-1000 мг 4 раза н сутки. При массивных кровотечениях вводят внутривенно струйно 1000-2000 мг препарата, разведённого в 0,9% растворе натрия хлорида. В дальнейшем доза и способ введения препарата определяются клинической ситуацией и лабораторными показателями процесса свёртывания крови.
При тромбоцитопатических и тромбоцитопенических кровотечениях применяют зтамзилат. Препарат практически не действует на количество и функцию тромбоцитов, но повышает резистентность мембраны эндотелиоцитов, тем самым корректирует вторичную вазопатию на фоне нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. Обычно зтамзилат назначают внутрь по 0,5 г 3-4 раза а день; при массивных носовых кровотечениях назначают внутривенное струйное введение 12,5% раствора по 2 мл 2 раза в день, также допустимо увеличение дозы до 4 мл (3-4 раза в день).
При носовых кровотечениях, обусловленных поражением печени (в том числе алкогольным) необходимо компенсировать недостаток витамина К. Дефицит К-витаминозависимых фактором требует проведения интенсивной терапии ввиду быстрого прогрессирования болезни. Хороший аффект достигается трансфузией донорской плазмы или внутривенным введением концентрата К-витаминзависимых факторов. Одновременно назначают введение менадиона натрия бисульфита в дозе 1-3 мг. Лечения только этим препаратом недостаточно, так как его действие на уровень К-витаминозависимых факторов начинается через 10 ч., а их заметное увеличение происходит через 16-24 ч, а улучшение показателей протромбинового теста — только через 48-72 ч после начала лечения. Поэтому продолжающееся кровотечение всегда требует трансфузионной терапии.
При массивных кровотечениях, вызванных приёмом антикоагулянтов непрямого действия, производят трансфузии плазмы в больших количествах (до 1,0-1,5 л а сутки е 2-3 приёма.), увеличивают дозу менадиона натрия бисульфита до 20-30 мг в сутки (в тяжёлых случаях — до 60 мг). Действие менадиона натрия бисульфита потенцируется преднизолоном (до 40 мг в сутки). Витамин Р, аскорбиновая кислота и препараты кальция в этих случаях не эффективны.
При кровотечениях, обусловленных передозировкой гепарина натрия, необходимо снизить дозу последнего или пропустить 1-2 инъекции, а затем отменить его, постепенно снижая дозу. Наряду с этим можно назначить введение 1% раствора протамина сульфата внутривенно в дозе 0,5-1 мг на каждые 100 МЕ гепарина натрия.
При лечении стрептокиназой или урокиназой могут возникнуть носовые кровотечения при быстром падении содержания фибриногена в крови ниже 0,5-1,0 г/л. В этих случаях при отмене стрептокиназы необходимо назначение гепарина натрия и вливание с заместительной целью свежезамороженной плазмы, в которой содержится значительное количество плазминогена и антитромбина III. Такая терапия требует ежесуточного контроля уровня антитромбина III крови.
Для улучшения гемостаза используют также препараты кальция, так как присутствие ионов Са 2+ необходимо для превращения протромбина в тромбин, полимеризации фибрина, а также агрегации и адгезии тромбоцитов. Однако в крови кальций содержится в достаточных для свёртывания крови количествах. Даже при гипокальциемических судорогах свёртываемость крови и агрегация тромбоцитов не нарушаются. В связи с этим введение солей кальция не влияет на коагуляционные свойства крови, но снижает проницаемость сосудистой стенки.
[1], [2], [3], [4]
Прежде всего необходимо успокоить больного и освободить его от всех стягивающих его шею и туловище предметов (галстук, ремень, тесная одежда), придать ему положение полусидя. Затем положить ему на спинку носа пузырь со льдом или холодной водой, а к ногам грелку. При незначительных носовых кровотечениях из передних отделов перегородки носа одной из половин носа вводят в нее ватный тампон с 3% раствором перекиси водорода и сжимают пальцами крылья носа на несколько минут. Если точно установлена локализация кровоточащего сосуда (по точечному пульсирующему «фонтанчику»), то после аппликационной анестезии 3-5% раствором дикаина в смеси с несколькими каплями адреналина (1:1000), этот сосуд прижигают (каутеризация) так называемой ляписной «жемчужиной», электрокаутером или ИАГ-ниодимовым лазером; возможно также применение метода криодеструкции. Изготавливают «жемчужину» следующим образом: на кончик алюминиевой проволоки набирают кристаллы серебра нитрата и осторожно нагревают их на пламени спиртовки до расплавления и образования округлой бусинки, которая плотно приплавляется к концу алюминиевой проволоки. Каутеризацию проводят лишь на стороне кровоточащего сосуда, однако при необходимости проведения данной процедуры и, с другой стороны, для предупреждения образования перфорации перегородки носа ее проводят не ранее чем через 5-8 дней после первой каутеризации. После каутеризации больной не должен натуживаться, сморкаться и самостоятельно оказывать механические воздействия на образовавшиеся на перегородке носа корки. После каутеризации в полость носа 2-3 раза в день вставляют ватные тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, каротолином или маслом облепихи.
Если препятствием для остановки носовых кровотечений служит искривление перегородки носа или ее гребень, то возможна предварительная резекция деформированной ее части. Нередко для радикальной остановки носовых кровотечений прибегают к отслойке слизистой оболочки с надхрящницей и перерезке сосудов перегородки носа. Если установлено наличие кровоточащего полипа перегородки носа, то его удаляют вместе с подлежащим участком хряща.
Для остановки носовых кровотечений нередко прибегают к передней, задней или комбинированной тампонаде носа.
Переднюю тампонаду носа применяют в тех случаях, когда локализация источника кровотечения очевидна (передние отделы перегородки носа) и остановка носовых кровотечений простыми методами неэффективна.
Существует несколько способов передней тампонады носа. Для ее проведения необходимы пропитанные вазелиновым маслом и антибиотиком широкого спектра действия марлевые тампоны шириной 1-2 см разной длины (от 20 см до 1 м), носовые зеркала разной длины, носовой или ушной корнцанг, раствор кокаина (10%) или дикаина (5%) в смеси с нескольким каплями адреналина хлорида (1:1000) для аппликационной анестезии.
В полость носа вводят тампон длиной 70-80 см в направлении хоаны и плотно укладывают его в виде петель. Передний конец тампона наматывают на ком ваты, образующий «якорь». Поверх накладывают пращевидную повязку. При пропитывании повязки кровью се заменяют, не извлекая тампона. Недостатком этого вида тампонады является то, что задний конец тампона может проникать в глотку и вызывать рвотный рефлекс, а при попадании в гортань — признаки ее обструкции.
Представляет собой усовершенствованный способ Микулича. К внутреннему концу тампона привязана нить, которая остается снаружи вместе с передним концом тампона и прикрепляется к якорю, тем самым препятствуя проскальзыванию заднего конца тампона в глотку. А.Г.Лихачев усовершенствовал способ Лоренса тем, что предложил подтягивать задний конец тампона в задние отделы носа и тем самым не только препятствовать его выпадению в носоглотку, но и уплотнять тампонаду носа в задних его отделах.
В одну из половин носа на всю ее глубину вводят петлевой тампон, концы которого остаются снаружи. В образовавшуюся петлю последовательно вводят короткие (вставочные) тампоны на всю глубину полости носа, не собирая их в складки. Таким образом, в полости размещаются несколько вставочных тампонов, распирающих петлевой тампон и оказывающие давление на ткани внутреннего носа. Этот способ можно отнести к наиболее щадящим, поскольку последующее удаление вставочных тампонов не связано с их «отрывом» от тканей носа, а происходит в среде других тампонов. Перед удалением петлевого тампона его внутреннюю поверхность орошают анестетиком и 3% раствором перекиси водорода, в результате чего после некоторой экспозиции он легко удаляется тракцией за латеральный конец.
При передней тампонаде носа тампоны сохраняют в течение 2-3 дней, после чего их извлекают, при необходимости тампонаду повторяют. Возможно также частичное удаление тампона (или тампонов при способе Воячека) для послабления их и более безболезненного последующего удаления.
Способ Зейфферта. Р.Зейфферт (R.Seiffert), а в последующем и другие авторы, предложил более щадящий способ передней тампонады носа, заключающийся в том, что в кровоточащей его половине раздували резиновый баллон (например, палец от хирургической перчатки, привязанный к металлической или резиновой трубке с запорным устройством), который заполнял все носовые ходы и сдавливал кровоточащие сосуды. Через 1-2 дня воздух из баллона выпускали, и если кровотечение не возобновлялось, его удаляли.
При неэффективности передней тампонады носа проводят заднюю тампонаду носа.
Нередко заднюю тампонаду носа проводят в условиях экстренного оказания помощи больному при обильном кровотечении изо рта и обеих половин носа, поэтому процедура требует от врача определенных навыков. Способ разработал Ж.Беллок (J.Bcllock. 1732-1870) — крупный французский хирург, предложивший для задней тампонады носа специальную изогнутую трубку, внутри которой находится длинный гибкий мандрен с пуговкой на конце. Трубку с мандреном вводят через нос до хоан, и мандрен проталкивают в рот. Затем к пуговке мандрсна привязывают нити тампона и трубку вместе с мандреном извлекают из носа вместе с нитями; при натягивании нитей тампон вводдят в носоглотку. В настоящее время вместо трубки Беллока применяется резиновый урологический катетер Нелатона. Этот способ в модифицированном виде дошел до наших дней.
Для задней тампонады носа необходим резиновый катетер Нелатона № 16 и специальный носоглоточный тампон из плотно упакованной марли в виде параллелепипеда, перевязанный крест-накрест двумя прочными толстыми шелковыми нитями длиною по 60 см, образующими после изготовления тампона 4 конца. Средние размеры тампона для мужчин составляют 2×3,7×4,4 см, для женщин и подростков 1,7x3x3,6 см. Индивидуальный размер тампона соответствует двум сложенным вместе дистальным фалангам I пальцев кисти. Носоглоточный тампон пропитывают вазелиновым маслом, и после отжатия последнего дополнительно пропитывают его раствором антибиотика.
После аппликационной анестезии слизистой оболочки соответствующей половины полости носа катетер водят в нее до появления его конца в глотке из-за мягкого неба. Конец катетера вытягивают корнцангом из полости рта, и прочно привязывают к нему две нити тампона , которые при помощи катетера выводят наружу через нос. Легким потягиванием за нити вводят тампон в полость рта. При помощи II пальца левой кисти тампон заводят за мягкое небо, и одновременно подтягивают его правой рукой за нити к хоанам. При этом необходимо следить, чтобы при введении тампона вместе с ним мягкое небо не завернулось в носоглотку, в противном случае может наступить его некроз. После того как носоглоточный тампон плотно фиксирован к отверстиям хоан, помощник удерживает нити в натянутом положении, а врач проводит переднюю тампонаду носа но В.И.Воячеку. Однако переднюю тампонаду носа можно и не проводить. В этом случае нити фиксируют тремя узлами на марлевом якоре, плотно фиксируемом к ноздрям. Две другие нити, выходящие из полости рта (или одна, если вторая срезана), в ненатянутом положении фиксируют лейкопластырем к скуловой области. Эти нити в дальнейшем послужат для удаления тампона, которое, как правило, проводят через 1-3 дня. При необходимости тампон можно сохранять в носоглотке еще 2-3 дня под «прикрытием» антибиотиков, однако в этом случае увеличивается риск осложнений со стороны слузовой трубы и среднего уха.
Удаление тампона производят следующим образом. Сначала удаляют якорь путем срезания фиксирующих его нитей. Затем удаляют вставочные тампоны из полости носа, орошая ее 3% раствором перекиси водорода. После их удаления петлевой тампон изнутри обильно пропитывают перекисью водорода и выдерживают некоторое время, чтобы размочить его и ослабить связь со слизистой оболочки носа. Затем сухим тонким марлевым тампоном просушивают полость вставочного тампона и орошают се 5% раствором дикаина и несколькими каплями раствора адреналина гидрохлорида (1:1000). Через 5 мин, продолжая размачивать петлевой тампон перекисью водорода, осторожно удаляют его. Убедившись, что кровотечение не возобновилось (при незначительном кровотечении его останавливают при помощи перекиси водорода, раствора адреналина и др.), приступают к удалению носоглоточного тампона. Ни в коем случае нельзя сильно тянуть за нити, выходящие из полости рта, так как можно поранить мягкое небо. Необходимо под контролем зрения прочно ухватить нить, свисающую из носоглотки, и нисходящим движением потянуть за нее, вытянуть тампон в глотку и быстро удалить его.
При гемопатиях различной этиологии тампонирование носа и каутеризация кровоточащих сосудов нередко оказываются неэффективными. В этих случаях некоторые авторы рекомендуют пропитывать тампоны лошадиной или противодифтерийной сывороткой, вставлять в полость носа марлевые мешочки с гемостатической губкой или фибринную пленку в сочетании с облучением рентгеновскими лучами носа и селезенки, один раз в три дня, всего 3 раза. При неэффективности описанных выше приемов прибегают к перевязке наружной сонной артерии и в крайнем случае, по жизненным показаниям,- к перевязке внутренней сонной артерии, что чревато серьезными неврологическими осложнениями (гемиплегия) и даже смертью на операционном столе.
источник