При поступлении больной предъявлял жалобы на кровотечение из полос-
ти носа, из обеих ноздрей. Боль отмечает только в правой половине
носа. Также предъявлялись жалобы на слабость, головную боль,
головокружение, нарушения сна. На момент курации жалобы на головную
- Анамнез заболевания ( Anamnesis Morbi ):
Со слов больного, кровотечения из носа у него возникают на протяже-
нии 7-и лет, примерно 3-4 раза в год, причиной их возникновения
больной считает физическое перенапряжение, повышение давления.
Кровотечения возникают преимущественно ночью. В целях самолечения
больной прикладывал холодный компресс к носу.
В последний раз кровотечение произошло ночью с 6/III на 7/III 98г.
В момент начала кровотечения АД — 220/150 мм рт. ст.
С 7/III по 10/III больной пытался прекратить кровотечение самостоя-
тельно. Кроме того, больного посещала мед. сестра поликлиники,
проводившая ему курс инъекций ( название препарата больной
вспомнить затрудняется ). В течении этого времени кровотечение
возникало периодически ( через каждый час ), средней интенсивности,
струйное. 10/III в связи с непрекращающимся кровотечением, больной
был вынужден вызвать СП. Было проведено тампонирование носа и была
сделана инъекция. Больной был транспортирован в ЛОР-отделение ОКБ.
Возникновение кровотечений больной связывает с физическим и пси-
хическим перенапряжением на работе и повышением артериального
- Анамнез жизни, семейный анамнез ( Anamnesis Vitae ):
Родился 14 февраля 1928 года. Рос и развивался соответственно
возрасту. Второй ребенок в семье. Женат, имеет сына. Есть сестра,
страдающая гипертонической болезнью. Отец умер от рака желудка.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное,
предпочтений в еде нет. В молодости занимался лыжным спортом. Служил
в артиллерийских войсках СА. До выхода на пенсию работал водителем,
затем грузчиком. Травм, гемотрансфузий не было.
Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, экссудативный
плеврит в 1978 году. Гепатит,туберкулез, вен.заболевания отрицает.
Страдает гипертонической болезнью c 40 лет.
- Влияние профессиональных факторов, вредные привычки:
Отмечает физические нагрузки и психическое перенапряжение на работе.
Курил с 20 лет до 1988 года. Алкоголь употребляет умеренно.
- Объективное исследование ( Status Praesens ):
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение
адекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция
Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые
розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены,
при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус
нормальный, при пальпации безболезненны.
Сердечно — сосудистая система:
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»
отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.
Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной
линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.
Границы абсолютной тупости:
— правая: в IV межреберье по правому краю грудины
— левая: в V межреберье на 1,5 см влево от среднеключичной
— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.
Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76 в минуту,
ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка
артерии эластична. АД — 190/100 мм рт ст.
Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Гортань —
деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилинд-
рической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участву-
ют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Одышки нет.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД — 19
в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной
перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной
клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической
перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Аппетит не снижен. Слизистая ротовой полости розовой окраски, без
повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены
частично. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без
налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует
в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно,
венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При
поверхностной пальпации живот безболезненый, мягкий, напряжения
мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж,
расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы
брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.
Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не
изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается
перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые
Припухлостей, покраснения в области проекции почек нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет
мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки
пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с
В момент осмотра кровотечения нет.
Нос и околоносовые пазухи.
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок
визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных
пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва,
места выхода n. infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных
При передней риноскопии вход в нос свободный, носовая перегородка не
смещена, расположена по средней линии, отвесна.
Правая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная,
носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,
отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.
Левая половина носа — слизистая розового цвета, влажная, не отечная,
носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное,
отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.
Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков
слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы, сохранены частично.
Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
Небные дужки контурируются, влажные, чистые, гиперемированы, небные
миндалины не изменены. Задняя стенка глотки влажная, розовая.
Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс повышен.
Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая
розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые
раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб свободны. Трубные
миндалины и боковые валики не увеличены.
Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не
гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.
Надгортанник подвижный. Вход в гортань свободный.
Регионарные лимфатические узлы ( подчелюстные, глубокие шейные,
преларингеальные, претрахеальные ) не увеличены. Гортань правильной
формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая.
Истинные голосовые связки серого цвета, не изменены, при фонации
симметрично подвижны, смыкаются полностью. Голосовая щель широкая.
Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос
звучный. Наружная пальпация гортани безболененна, хруста хрящей
Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка,
сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход
широкий, содержит умеренное количество серы, без явлений воспаления.
Барабанная перепонка серая, мутная. Рукоятка молоточка, световой
конус хорошо контурируются.
Ушная раковина правильной формы. Пальпация ушной раковины, козелка,
сосцевидного отростка безболезненна. Наружный слуховой проход
широкий, серы не наблюдается. Барабанная перепонка серая, мутная.
Рукоятка молоточка, световой конус хорошо контурируются.
Правое ухо + 25″ 15″ c=128 c=1024 6м >6м
Левое ухо + 25″ 15″ c=128 c=1024 6м >6м
Вывод: патологии звукопроведения и звуковосприятия не
Вывод: вестибулярные функции не нарушены.
- Необходимые дополнительные методы исследования:
а) Общий анализ крови ( на свертывание, на тромбоциты )
г) Рентгенограмма придаточных пазух носа.
Гипертоническая болезнь II ст. Гипертрофия левого желудочка Н1.
Рецидивирующие носовые кровотечения.
Диагноз поставлен на основании данных объективного исследования,
жалоб больного, данных дополнительных методов исследования.
Рекомендовать больному: в момент кровотечения производить
пальцевое прижатие крыла носа к перегородке, холод на переносицу
и к затылку, введение в преддверие носа ватного шарика,
смоченного 3% перекисью водорода, применение гемостатиков
( викасол, раствор хлорида кальция 10% ). Витамины K, P, C.
Антигистаминные препараты ( 1 таблетка на ночь ).
Принимать препараты, повышающие свертываемость крови внутрь или
парентерально. Необходимо производить лечение гипертонической
болезни ( бетакард 25mg 2р/д; гипотиазид 25mg утром — ежедневно ).
источник
Методические указания. Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству.
- Возраст.
- Национальность.
- Профессия (если больной — пенсионер, то после слов «на пенсии» указать бывшую профессию).
- Дата поступления в клинику.
- Место жительства.
- Способ госпитализации («самотек», плановая госпитализация по направлению поликлиники, экстренная госпитализация врачом «скорой помощи» ).
II. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы лучше разделять на три основные категории: облигатные, факультативные, невротические.
Под облигатными жалобами следует понимать те, которые (по мнению врача) максимально соответствуют природе заболевания. Дело в том, что первые мысли врача о конкретной патологии часто могут появляться уже на этапе собирания жалоб, собственно говоря, именно в это время уже можно дифференцировать жалобы на облигатные, факультативные, невротические.
Примером облигатных жалоб может служить характерная боль при стенокардии. После приступа стенокардии у больного, как правило, развивается слабость. Слабость- это факультативная жалоба , которая не требует тщательной детализации в данном случае. С другой стороны слабость может носить облигатный характер, как, например, слабость при анемии. Невротические – это весьма неопределенные, часто не соответствующие состоянию больного, наблюдающиеся, например, у истериков, неврастеников, психопатических субъектов.
Методические указания. На вопрос: «Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу больницу?» — необходимо добиваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтуха, деформация частей тела и т. п.), нарушения физиологических отравлений и пр., имевшие место на момент госпитализации.
Облигатные жалобы требуют детализации:
б) быстрота появления (развития);
в) постоянство или периодичность;
д) характер (качественные свойства);
ж) условия исчезновения или снижения интенсивности элемента раздражения
Облигатных жалоб не бывает много. Обычно — это одна, две, в редких случаях три жалобы. Если Вам кажется, что количество облигатных жалоб превышает указанное, то стоит заново продумать полученную информацию и попытаться вновь построить раздел «жалобы». В том случае, если это опять не удается, то имеет смысл обратиться к более опытному коллеге за помощью.
Часто бывает, что врач принимает больного «от своих коллег» (из поликлиники, от врача «скорой помощи»). В этом случае нужно разделять жалобы еще на две категории: а) при первом обращении к врачу и б) жалобы при Вашем осмотре. Все это следует отметить в истории болезни.
Расспросив жалобы, прервите беседу и читайте дальше.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Методические указания. Расспрашивая больного, не довольствуйтесь общими и неопределенными сведениями. Каждое -положение конкретизируйте. Добивайтесь определенности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения. Внимательно прочтите план расспроса истории настоящего заболевания. Когда заболел? С чего началось заболевание (первые симптомы)? С чем связывает заболевание (возможные причины его возникновения). Чувствовал ли себя совершенно здоровым до указанной даты заболевания. Как развивалось заболевание до момента настоящей госпитализации: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов, появление новых? Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты? Какой был установлен диагноз? Чем лечили, с каким эффектом? Причина и обстоятельства настоящей госпитализации.
Методические указания. Приступайте к расспросу. По ходу беседы ведите ее запись в рабочей тетради. После расспроса анамнеза настоящего заболевания прочтите Ваши записи Еще раз прочтите план расспроса истории настоящего заболевания и отметьте вопросы, которые Вами упущены. Дополните ранее собранный анамнез. Если Вами уже пройдены некоторые симптомы заболевания, то внимательно просмотрев собранные сведения, попробуйте решить, для какого синдрома они характерны.
При наличии сомнений посоветуйтесь с преподавателем.
Остановившись на каком-либо синдроме, напишите в рабочие тетради все его симптомы (симптомы можно сверить с учебником или лекцией). Наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения. Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего заболевания, то выясните их подробно у больного. Если они касаются дальнейшего исследования, то имейте их в виду на будущее и продолжайте работу.
Историю настоящего заболевания необходимо выявлять и описывать очень подробно. Если перед Вами больной, который страдает какой-либо патологией 5, 10, 20 и более лет, то Вам необходимо выяснить, обдумать и письменно изложить практически каждый год болезни, иногда приходится это делать и более конкретно .
Возраст родителей при рождении больного. Развитие в детском возрасте: возраст, в котором начал ходить и говорить, нарушения в развитии. Школьный период: в каком возрасте поступил в школу, как учился, сколько классов и когда окончил. Особенности физического развития в юношеском возрасте.
Профессиональное обучение: ПТУ, техникум, институт. Совмещал ли работу с учебой. Служба в вооруженных силах.
Начало трудовой деятельности (со скольких лет). Профессия, должность, характер работы (умственная, физическая) и условия труда (в помещении, на открытом воздухе, вечерние и ночные смены, командировки, работа в условиях дефицита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психологический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Вредное ли производство. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию.
Участие в Великой Отечественной войне, локальных военных конфликтах.
3. Бытовой анамнез. Условия жизни.
Место рождения. Перемены места жительства (город, сельская местность, климатические условия). Жилище (площадь и число проживающих, характеристика жилых помещений, коммунальные удобства, этаж, наличие лифта). Взаимоотношения с членами семьи и (или) соседями по квартире.
Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков). Периоды нарушения питания в течение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, еда всухомятку, переедание, употребление жирной и богатой углеводами пищи.
Отдых после работы и во время отпуска (продолжительность, регулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом.
Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков, токсикомания (со скольких лет, регулярность, количество). Наличие признаков хронического алкоголизма: влечение к спиртным напиткам, утрата чувства меры в отношении количества выпиваемого алкоголя, синдром похмелья (разбитость, головная боль, плохой сон, сердцебиение, дрожание рук после выпивки, потребность опохмелиться); количество употребляемых табачных изделий, длительность курения, курение натощак; конкретизировать наркотик, «стаж», дозу, развитие абстинентного синдрома.
5. Половое развитие и половая жизнь.
У женщин время появления менструаций, регулярность их, болезненность, обилие. Время наступления климакса. Патологический климакс: (нарушение регулярности менструаций, наличие приливов, поты, артериальная гипертензия ). Беременности, их течение, исход. Нормальные роды, аборты (в медицинских учреждениях, других условиях), выкидыши.
У мужчин и женщин время вступления в брак. Возраст начала регулярной половой жизни.
6. Перенесенные заболевания.
Какие заболевания перенес, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции.
Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию.
Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни.
Контакт с инфекционными больными (когда, какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты).
Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний). Характер и эффективность врачебной стоматологической помощи. Осложнения в течение стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи.
7. Аллергологический анамнез. Указать возможную причину аллергической реакции, ее симптомы, давность, опыт купирования. Непереносимость лекарств и иных веществ, пищевых продуктов, запахов Характер проявлений непереносимости.
Возраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, мужа (жены), детей, дедушек, бабушек, дядей, тетей со стороны отца и матери.
Причины смерти и возраст умерших родственников.
Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизма, наркомании.
Методические указания. Еще раз просмотрите записи всего расспроса. Сопоставьте все полученные данные с Вашей диагностической гипотезой. Если обнаружились факты, противоречащие ей, то подумайте, какой синдром будет соответствовать всем фактам, известным ранее и полученным вновь.
Вдумайтесь, какие условия жизни могли способствовать развитию заболевания, какие условия следует устранить, чтобы добиться улучшения состояния или выздоровления. Если Ваши предположения требуют выяснения дополнительных обстоятельств, задайте больному дополнительные вопросы. Посоветуйтесь с преподавателем.
Подумайте, какими известными Вам методами исследования можно объективно проверить Ваши предположения, какие объективные симптомы и синдромы Вы ожидаете получить, если выдвинутая Вами гипотеза окажется верной. При возникновении сомнений пользуйтесь учебником, советуйтесь с преподавателем.
На первых порах записывайте все Ваши мысли. Это помогает думать и дисциплинирует мышление.
Методические указания. Проводите объективное исследование строго по плану, указанному в схеме истории болезни. Сейчас Вам это необходимо для упражнения в методах исследования. В дальнейшем, составляя тот же порядок исследования, Вы будете применять методы исследования более рационально, в зависимости от стоящих перед Вами задач.
Остерегайтесь узкого, направленного лишь на проверку Вашей гипотезы исследования. В этом случае Вы рискуете не заметить признаков болезни, противоречащих Вашему предположению или подтверждающих его. Эти признаки могут оказаться в том органе или системе, где Вы их не ожидаете обнаружить.
Перед исследованием каждой системы внимательно прочтите план ее исследования, вспомните данные расспроса и ожидаемые Вами изменения со стороны данной системы. При ощущении неуверенности в выполнении какой-либо методики или в оценке полученных данных загляните в соответствующий раздел учебника.
Обнаружив объективные признаки, противоречащие данным расспроса или не нашедшие отражения в них, задайте дополнительные вопросы больному. Это можно сделать как во время объективного исследования, так и после него. В последнем случае возникшие у Вас вопросы необходимо записать.
Если Вы закончили всю подготовительную работу, приступайте к объективному исследованию.
Субъективно. Самочувствие (хорошее, удовлетворительное, плохое).
Объективно. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Состояние сознания (ясное, спутанное, сопорозное, ступорозное, коматозное, возбуждение, бред).
Положение (активное, пассивное, вынужденное). Осмотр лица: выражение (спокойное, страдальческое, тревожное и т. п.), характерные особенности (лицо митрального больного, почечного больного, больного базедовой болезнью и т. п.).
Телосложение (правильное, неправильное; если неправильное, то в чем заключается неправильность). Осанка. Конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический) . Рост. Температура тела.
Кожа и видимые слизистые оболочки.
Субъективно. Зуд, боль, анестезии, парестезии и их локализация.
Объективно. Окраска (бледная, бледно-розовая, различные оттенки, национальные и расовые особенности, цианоз, желтуха и т. п.), при ее неравномерности- преимущественная локализация. Влажность (нормальная, повышенная, сухость кожи). Эластичность. Наличие сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцов, шелушений, язв. Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выраженность и локализация облысения, седины. Ногти: форма (нормальные, плоские, ложкообразные, в виде часовых стекол), наличие трофических нарушений (тусклые .ломкие, крошащиеся).
Степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая, недостаточная, ). Распределение (равномерное, при неравномерном указать места преимущественного отложения жира). Отеки: локализация, плотность, пастозность.
Щитовидная железа. Степень развития, величина, расположение долей, плотность, равномерность уплотнения, наличие ‘узлов’, перешеек, подвижность.
Молочные железы. Осмотр кожи, ареолы, соска (выпуклость, втянутость). Консистенция железы (правильное дольчатое строение, узловые изменения, связь возможных изменений с пубертатными , климактерическими изменениями, менструальным циклом.
Локализация: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные (пальпируются, не пальпируются). Величина в сантиметрах, консистенция, болезненность, подвижность.
Субъективно .Боли: в покое, при движении. Объективно. Общее развитие (хорошее, умеренное, недостаточное). Асимметрия отдельных мышечных групп. Тремор. Параличи. Парезы. Болезненность при ощупывании. Уплотнения. Тонус (нормальный, повышенный, пониженный).
Субъективно. Боли: локализация, условия появления.
Объективно. Деформация (искривления, утолщения, узуры), их локализация. Болезненность: условия появления (при поколачивании, при ощупывании).
Субъективно. Боли: локализация, условия появления.
Объективно. Изменения формы (припухлость, деформация). Изменения кожи над суставами. Температура кожи. Болезненность при прощупывании и движениях. Объем активных и пассивных движений. Окружность симметричных суставов в см.
Методические указания. Подведите предварительный итог результатов общего осмотра. Отметьте выявленные Вами объективные симптомы. Сопоставьте их с Вашей диагностической гипотезой. Подумайте, подтверждается ли она, не нуждается ли в уточнении. При обнаружении неожиданных объективных симптомов постарайтесь выяснить путем дополнительного расспроса больного возможные их причины. Например, происхождение рубцов на коже, деформаций костей и т. д. Если обнаруженные симптомы противоречат Вашей диагностической гипотезе, подумайте, нет ли других синдромов, для которых характерно все ранее обнаруженное. Посоветуйтесь с преподавателем. Приступайте к дальнейшей работе, лишь уяснив все противоречия. В дальнейшем после исследования каждой системы действуйте подобным образом. Каждый раз при возникновении новой диагностической гипотезы решайте, какими методами исследования ее можно объективно подтвердить.
Субъективно.Кашель: интенсивность, характер (постоянный, частый, приступообразный), болезненность в грудной клетке при кашле, наличие мокроты. Мокрота: отхождение (свободное, трудное), консистенция (вязкая, жидкая), цвет, запах. Кровохарканье: количество крови (прожилки, отдельные плевки, большое количество в миллилитрах).
Боли в грудной клетке:локализация, характер (колющая, тянущая, ноющая, тупая), интенсивность, связь с дыханием, кашлем, движениями.
Одышка:условия возникновения, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье:продолжительность, условия возникновения, сопутствующие явления.
Носовое дыхание (свободное, затрудненное). Насморк: характер отделяемого, количество (обильное, скудное). Носовые кровотечения. Обоняние. Боли в области придаточных пазух. Боли в горле при глотании. Боли в гортани при разговоре. Изменения голоса.
Методические указания. При объективном исследовании обратите внимание на положение больного. Оно должно быть строго симметричным. Несоблюдение этого условия может отразиться на результатах исследования.
Осмотр носа:деформация, окраска кожи, наличие герпеса.
Осмотр шеи. Гортань: осмотр, пальпация; подвижность:
наличие болезненности. Пальпация щитовидной железы: размеры, консистенция, наличие узлов, болезненности.
Осмотр грудной клетки: форма (нормо-, гипер-, астеническая, эмфизематозная, кифосколиотическая), деформации, асимметрии, состояние межреберных промежутков. Симметричность дыхательных движений. Число дыханий в минуту. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная). Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Ритм дыхания. Измерение дыхательной экскурсии грудной клетки в сантиметрах.
Пальпация грудной клетки:локализация болезненности, эластичность (податливая, ригидная), голосовое дрожание на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия легких:характер перкуторного звука, локализация участков с измененным перкуторным звуком.
Топографическая перкуссия легких справа и слева:высота стояния верхушек спереди и сзади; нижние границы по топографическим линиям—окологрудинная (справа), среднеключичная (справа), передняя, средняя и задняя подмышечные, лопаточная, околопозвоночная.
Аускультация:основные дыхательные шумы (везикулярное, ослабленное везикулярное, жесткое (бронховезикулярное), патологическое бронхиальное дыхание. ), локализация выявленных изменений; побочные дыхательные шумы (хрипы — сухие или влажные, крепитация, шум трения плевры), их локализация.
Бронхофония(над симметричными участками легких)
3. Сердечно-сосудистая система.
Субъективно. Боли и другие неприятные ощущения (чувство тяжести и т. п.) в области сердца и за грудиной: локализация, силы, характер, продолжительность, иррадиация, условия возникновения, способы устранения. Сердцебиение: условия возникновения, продолжительность, способы устранения.
Перебои в деятельности сердца.
Одышка: условия возникновения (ходьба, покой, волнение).
Удушье: условия возникновения, способы устранения.
Боли и чувство тяжести в правом подреберье. Отеки.
Объективно.Осмотр сердечной области: сердечный горб, верхушечный толчок — локализация по межреберьям и относительно среднеключичной линии; сердечный толчок, пульсация в подложечной области, в области основания сердца. Осмотр сосудов шеи: пульсация в яремной ямке, «пляска каротид», состояние вен (набухание, пульсация). Пальпация: верхушечный толчок — локализация по межреберьям и относительно левой среднеключичной линии, величина(в см.), сердечный толчок, пульсация в подложечной области, при глубоком вдохе, в области основания сердца, в яремной ямке, симптом «кошачьего мурлыкания».
Перкуссия сердца. Границы относительной и абсолютной тупости сердца: правая, верхняя, левая. Размеры поперечника относительной тупости сердца в сантиметрах: правый, левый, общий. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.
Методические указания. Напоминаем, что выслушивать сердце следует в различных положениях: лежа на спине, в вертикальном положении, лежа на левом боку.
Ритм. Частота сердечных сокращений. Общая характеристика тонов (ясные, глухие, если приглушенные, то чем). Изменения звучности тонов по точкам (хлопающий I тон на верхушке, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, акцент II тона над легочной артерией и т. п.). Наличие расщепления и раздвоения тонов, появление добавочных тонов (III тон, тон открытия митрального клапана, «ритм перепела», ритм «галопа»). Шумы: локализация, отношение к фазам сердечной деятельности, сила, тембр, форма, продолжительность, проведение. Шум трения перикарда, громкость, локализация.
Исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпация периферических артерий (сонные, височные, локтевые, радиальные, бедренные, тыльные артерии стоп.), пульсация, состояние сосудистой стенки.
Пульс на лучевых артериях: сравнение по наполнению на правой и левой руках, ритм, частота, наполнение, напряжение, скорость подъема пульсовой волны (быстрый, медленный; при отсутствии изменений не указывать), состояние сосудистой стенки.
Осмотр и пальпация вен: наличие расширения вен на грудной стенке, брюшной стенке; на ногах; уплотнения и болезненность по ходу вен, покраснение кожи над ними Капиллярный пульс.
Артериальное давление на обеих руках: систолические, диастолическое, пульсовое.
4. Система органов пищеварения.
Субъективно.Аппетит, вкус, слюнотечение. Жажда. Жевание. Глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс); связь их, во времени, с приемом пищи, зависимость от количества и качества пищи. Боль: локализация, характер, интенсивность, продолжительность, связь, во времени, с приемом пищи, зависимость от качества пищи, от движения и физического напряжения; иррадиация, способы устранения боли.
Вздутие живота. Тяжесть в животе. Урчание, Переливание. Деятельность кишечника (стул): сколько раз в сутки. Свойства испражнений: цвет, количество, консистенция, кровь. Боли при дефекации. Ложные позывы. Зуд в области заднего прохода. Геморрой. Отхождение газов (свободное, затрудненное).
Объективно.Запах изо рта (запаха нет, гнилостный, аммиака, яблок и др.). Слизистая губ: цвет, нарушение целостности, трещины на углах, язвы, влажность.
Слизистая внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба: цвет (бледно-розовый, ярко-красный и т. п.), пигментация с указанием ее локализации, влажность, нарушение целостности (трещины, язвочки и т. п.), кровоизлияния.
Зубы. Зубная формула. Характеристика жевательного аппарата: подвижность зубов, зубные отложения: количество, их цвет.
Десны: цвет (красный, бледный, сероватый налет), пигментация, рыхлость (кровоточивость при надавливании, нарушение целостности, изъязвления).
Язык: цвет, состояние сосочков (атрофичный, полированный, «лакированный» и т. п.), обложенность (не обложен, обложен налетом, цвет налета, легко снимается, запах соскоба); влажность, целостность поверхности (трещины, язвы), отечность (отпечатки зубов); наличие воспаления. Зев. Слизистая: цвет, отечность, влажность. Миндалины:
величина (относительно передних дужек), наличие гнойных пробок в лакунах, налеты, окраска (бледно-розовые, гиперемированные).
Осмотр живота:конфигурация, выбухание (локализация), видимая перистальтика, участие мышц живота в дыхательных движениях, окружность в сантиметрах.
Перкуссия живота:болезненность, определение свободной и осумкованой жидкости (при малом ее количестве). Симптом волны (при большом количестве жидкости). Симптомы Менделя. Перкуссия большой кривизны желудка.
Поверхностная ориентировочная пальпация:напряжение брюшной стенки, болезненность (локализация), расхождение прямых мышц живота, грыжи. Симптом Щеткина — Блюмберга.
Методическая глубокая скользящая пальпация желудочно-кишечноготракта по Образцову — Стражеско: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишки, большая кривизна желудка (положение, форма, консистенция, болезненность, подвижность, размеры, урчание). Описание пальпируемых опухолей. Определение нижней границы желудка относительно пупка (перед пальпацией поперечно-ободочной кишки).
Аускультация:Аускультация живота: урчание, аускультофрикция (стетоакустическая перкуссия желудка).
Печень.Границы абсолютной тупости (по Образцову-Стражеско): верхняя—по передней аксилярной, среднеключичной, парастернальной, срединной линиям, нижняя— по указанным линиям и по левой реберной дуге. Размеры поперечной тупости в сантиметрах (по Курлову) .( норма – 9-8-7).
Пальпация. Характеристика края: форма (острый, закругленный, ровный, неровный), консистенция (плотный, мягкий), чувствительность (болезненный, безболезненный). Характеристика поверхности (гладкая, бугристая, зернистая). Желчный пузырь: болезненность при пальпации его области, симптомы Ортнера, Мюсси, Курвуазье, Захарьина.
Селезенка.Перкуссия: длинник, поперечник. Пальпация :(пальпируется, не пальпируется), характеристика ее края: форма, консистенция, чувствительность.
Субъективно.Боли в поясничной области; локализация (при асимметрии), иррадиация, характер (приступообразные, постоянные), интенсивность (острые, тупые, ноющие), провоцирующие моменты (обильное питье, употребление острой и соленой пищи, тряская езда и т. п.), условия облегчения или исчезновения (грелка, холод, горячие ванны, атропин, анальгетики, изменение положения тела).
Боли в области мочевого пузыря. Нарушение мочеотделения (учащение, ложные позывы, затруднение, малое количество мочи, болезненность). Внешний вид мочи (соломенно-желтая, темная, цвета «темного пива», мутная, цвета «мясных помоев», примеси крови и т. п.).
Объективно.Осмотр области поясницы (выбухание) и мочевого пузыря. Симптом поколачивания, симптом Пастернацкого. Мочеточниковые точки.
Перкуссия мочевого пузыря. Пальпация надлобковой области (мочевой пузырь, у женщин увеличенная матка, опухоль матки).
6. Нервная система и органы чувств.
Характеристика интеллекта (нарушен, сохранен). Контактность. Память. Сон. Головные боли. Головокружения. Речь. Походка, Судороги. Параличи. Состояние зрения, слуха, обоняния.
Методические указания. Окончив исследование, подведите общий итог. Подумайте, все ли обнаруженные симптомы соответствуют сложившейся у Вас диагностической гипотезе. Наметьте, какими методами ее можно проверить.
- Лабораторные и инструментальные методы исследования.
После завершения «клинического» раздела истории заболевания приступайте к лабораторным и инструментальным методам исследования. Для этого возьмите госпитальную «историю болезни» и внимательно перепишите из нее данные анализов крови (клинических и биохимических); мочи, экскрементов, мокроты; различных биоптатов, жидкостей, полученных из плевральной, абдоминальной и др. полостей, посевов крови, мочи, мокроты; электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии, томографии, радиоизотопной сцинтиграфии и т.д.
Часто в «госпитальных» историях болезни результаты вышеперечисленных исследований изложены недостаточно корректно, поэтому консультируйтесь с преподавателем для четкого и грамотного изложения в Вашей «истории» этих немаловажных диагностически значимых показателей.
Если тот или иной анализ не изменен и не является диагностически ценным, то нет необходимости дублировать его в динамике. При наличии положительной или отрицательной динамики всегда нужно отразить этот анализ еще раз.
При исследовании ЭКГ Вы должны не только описать норму или изменения на пленке, но и скопировать все 12 отведений на кальку ,которую следует вклеить в Вашу «историю болезни».
VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Пропедевтика внутренних болезней подразумевает в итоге обследования больного ставить «синдромный» диагноз, где слово «болезнь» не должно упомянаться. Например: «синдром артериальной гипертензии», а не «гипертоническая болезнь».
Как только Вы поставили синдромный диагноз, то тут же приступайте к его обоснованию.
Обоснование синдромного диагноза требует от Вас очень тщательно взвесить полученные данные и фактически доказать Ваше предположение о наличии того или иного синдрома. Этот процесс предполагает изложение всех полученных сведений, начиная с жалоб, и кончая лабораторно-инструментальным разделом.
В «Обосновании» Вы излагаете квинтэссенцию результата Ваших усилий. В этом разделе не должно быть ничего лишнего, исключительно только те факты, которые подтверждают Ваш диагноз. Этот раздел может быть изложен и на одной странице. Все зависит от Ваших способностей.
источник
Носовое кровотечение — следствие повреждения сосудов слизистой оболочки носа. При этом, происходит истечение крови из носовой полости наружу или в ротоглотку. Целостность сосудов может нарушаться вследствие воспалительных процессов носовой полости, сосудистой патологии и заболеваний кроветворной системы, а также при других заболеваниях.
Существует две разновидности носовых кровотечений:
- Переднее. Обычно наблюдается при повреждении мелких сосудов/капилляров. Кровотечение не отличается обильностью и в большинстве случаев прекращается само собой.
- Заднее. Возникает при нарушении целостности крупных сосудов. Это сильное кровотечение, которое не останавливается самостоятельно. При бездействии, пациент рискует потерять много крови, что может быть опасным для жизни.
У детей в 90% случаев наблюдаются именно передние носовые кровотечения.
Также патология может характеризоваться разной потерей крови:
- незначительной (до 100 мл);
- легкой (до 500 мл);
- средней (от 1000 мл);
- тяжелой (более 1400 мл).
Причины носовых кровотечений можно разделить на местные и общие. К местным относятся:
- травмы носа (наиболее часто): бытовые, послеоперационные, производственные, вследствие несчастных случаев;
- попадание инородных тел в полость носа;
- воспалительные заболевания слизистой оболочки носа (синусит, аденоидит, ринит);
- дистрофия слизистой оболочки полости носа, вызванная атрофическим ринитом или искривлением носовой перегородки;
- новообразования в полости носа.
Общими причинами носовых кровотечений являются:
- сердечно-сосудистые патологии;
- изменения гормонального фона (у подростков или беременных женщин);
- перегрев или солнечный удар;
- авитаминоз;
- болезни крови;
- заболевания печени;
- нехватка витаминов и минералов;
- стремительные перепады давления (в самолете, при нырянии глубоко под воду и т.д.);
- геморрагический диатез;
- высокая температура, вызванная инфекцией.
Иногда за носовое принимают желудочное или легочное кровотечение (так как кровь выходит из носовой полости). Различить их достаточно несложно. Кровь привычного алого цвета, стекающая по задней стенке глотки, говорит о носовом кровотечении. Кровь из желудка имеет весьма темный и насыщенный оттенок, а легочная — ярко-алого цвета и и с примесью пенистой мокроты.
Симптомы носового кровотечения зависят от количества теряемой крови.
При незначительных потерях крови наблюдаются такие признаки:
- небольшая бледность кожных покровов;
- жажда;
- общее недомогание;
- шум в ушах;
- учащенное сердцебиение.
Некоторые пациенты не отмечают у себя никаких симптомов при легких кровопотерях.
Признаками средних кровопотерь являются:
- сильное головокружение;
- ярко выраженная тахикардия (учащенное сердцебиение);
- одышка;
- синюшность кожных покровов;
- понижение артериального давления.
Тяжелые кровопотери сопровождаются:
- резким снижением артериального давления;
- геморрагическим шоком (стрессовой реакцией организма, возникающей при острых кровопотерях: происходят сбои в работе систем);
- обмороками;
- спутанностью сознания.
Носовое кровотечение любой тяжести может начаться как неожиданно, так и с предвестниками: головной болью или головокружением, зудом в носу и шумом в ушах.
Первая задача врача — определить источник кровотечения (переднее или заднее, носовое, легочное или желудочное). С этой целью осуществляют:
- визуальный осмотр;
- риноскопию (исследование носовой полости);
- фарингоскопию (осмотр глотки с помощью зеркал).
Также назначают лабораторные исследования:
- общий анализ крови;
- коагулограмму (исследование свертываемости).
Для диагностики и лечения заболевания, ставшего причиной возникновения носовых кровотечений, понадобится помощь профильного специалиста: кардиолога, уролога, гинеколога, эндокринолога и т.д.
Прежде всего, необходимо остановить кровотечение. Это можно сделать при помощи ватных тампонов, смоченных перекисью водорода, и холодового воздействия на область носа. В некоторых случаях применяются тампоны с сосудосуживающими каплями. Этим средством следует пользоваться только под контролем врача.
Далее происходит выяснение причин носовых кровотечений, и разработка плана лечения. Если консервативные методы не дают нужного результата, назначают хирургическое вмешательство. При передних носовых кровотечениях хорошо помогают криодеструкция (удаление патологических участков с помощью холода), электрокоагуляция (прижигание) и склерозирование сосудов.
Профилактикой носовых кровотечений является своевременное лечение сердечно-сосудистых, почечных, эндокринных и других заболеваний, способных стать причиной этой патологии. Важно следить за витаминно-минеральным балансом в организме, а также по возможности избегать ситуаций, в которых чаще всего получают травмы носа.
источник
2. Повышение температуры тела.
3. Кровоточивость десен, кровотечения из носа, матки, кровохарканье, спонтанные кровоподтёки, геморрагическая сыпь.
5. Боль в костях (особенно плоских), суставах, мышцах.
6. Ломкость ногтей, выпадение волос.
7. Головная боль головокружение.
8. Извращение вкуса и обоняния.
9. Сердцебиение, боль в области сердца.
10. Боли в левом подреберье.
11. Чувство тяжести и боль в правом подреберье.
1. Начало заболевания, вероятные причины его возникновения.
2. Развитие (частота обострений, изменяемость симптомов).
3. Проводившееся лечение (частота госпитализаций, длительность, эффективность, применяемые лекарственные средства – постоянно, периодически).
1. Перенесённые заболевания (опухоли и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, бронхоэктазы, туберкулёз лёгких и др.)
2. Наличие хронических заболеваний (почек, печени, желудка).
3. Однообразное неполноценное питание с недостаточным одержанием витаминов и микроэлементов.
4. Производственные вредности (острые и хронические интоксикации солями ртути, соединениями свинца, фосфора и др., лучевые поражения).
5. Наследственность (наличие у кровных родственников признаков анемии, геморрагического синдрома).
7. Неправильный режим, недостаточное пребывание на свежем воздухе.
8. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).
1. Осмотр: бледность, желтушность кожи, кровоизлияния на коже и слизистых в виде пятен различной величины и формы, сухость кожи, шелушение, ломкость и исчерченность ногтей, вогнутость ногтей, трещины в углах рта, признаки ангины, стоматита, изменения языка (атрофия сосочков), региональные припухания на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах.
2. Пальпация: увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, болезненность, изменение плотности, подвижности, формы.
3. Перкуссия: болезненность при постукивании по плоским костям, определение границ печени, селезенки.
5. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие), шум (систолический), тахиаритмия, экстрасистолы.
Лабораторные методы исследования:
1. Развёрнутый клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов, ретикулоцитов, длительность кровотечения, время ретракции кровяного сгустка.
2. Биохимическое исследование крови: протромбин, фибриноген.
3. Иммунологическое исследование крови (определение антигемофильного глобулина, антиэритроцитарных антител).
4. Стернальная пункция для изучения миелограммы и цитохимического исследования.
5. Трепанобиопсия и биопия лимфоузлов..
Инструментальные методы исследования:
1. Рентгенологические методы (рентгенография костей)
2. Радиоизотопное исследование (сканирование селезенки).
II этап. Определение проблем пациента.
При заболеваниях крови наиболее частые проблемы пациентов (настоящие или реальные) это:
· Боль в костях в суставах, в мышцах;
· Снижение трудоспособности, утомляемость;
· Изменения вкуса и обоняния;
· Кровоточивость дёсен и др.
Помимо настоящих, уже существующих проблем пациента необходимо определить потенциальные проблемы, то есть осложнения, которые могут возникнуть у пациента при недостаточном уходе и лечении, неблагоприятном развитии болезни. При заболеваниях крови это могут быть:
Ø Риск развития инфекционных осложнений;
Ø Риск развития контрактур суставов;
Ø Риск падения и травматизации;
Ø Риск побочного действия лекарственных препаратов (гормональных, цитостатиков, иммунодепресантов);
Ø Риск развития гипостатической пневмонии
Ø Риск развития острой сердечной и сосудистой недостаточности и др.
Кроме физиологических проблем, у пациента могут быть психологические, например:
— дефицит знаний о своём заболевании, причинах и исходах, требованиях к рекомендуемой диете, об изменениях образа жизни, особенностях приёма лекарственных препаратов, правилах подготовки к лабораторным и инструментальным исследованиям;
— дефицит умений по вопросам взаимопомощи и по уходу;
— чувство тревоги по поводу прогноза заболевания из-за изменения образа жизни.
После определения проблем, медицинская сестра устанавливает сестринский диагноз, например:
— боль в горле из-за воспаления при лейкозе;
— сердцебиение из-за гипоксии миокарда при анемии;
— головокружение, головная боль из-за гипоксии головного мозга при анемии;
— озноб, потливость вследствие интоксикации из-за распада клеток при лейкозе;
— снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость из-за гипоксии тканей при анемии;
— ограничение самоухода из-за интоксикации при лейкозе;
— боль в коленном суставе вследствие кровоизлияния и т.д.
III этап. Планирование сестринской помощи и ухода.
Медицинская сестра устанавливает приоритеты, формирует краткосрочные и долгосрочные цели, осуществляет выбор сестринских (независимые, взаимозависимые и зависимые), разрабатывает план ухода и определяет ожидаемый результат.
Независимые сестринские вмешательства при заболеваниях суставов могут включать:
— контроль АД, пульса, температуры, массы тела, суточного диуреза и стула;
— уход за полостью рта, кожей и слизистыми;
— своевременная смена постельного и нательного белья;
— проветривание, карцевание, влажную уборку с дезинфицирующими средствами боксированных палат;
— контроль за передачами пациенту продуктов питания;
— создание удобного положения в постели;
— поддержку оптимистического настроения пациента;
— обучение пациента контролю АД, пульса;
— беседы о правильном приёме лекарственных препаратов, значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, исключении вредных привычек;
— обеспечение предметами ухода и др.
Взаимозависимые сестринские вмешательства:
— подача грелки, пузыря со льдом;
— подготовка пациента и забор биологического материала на лабораторные виды исследования;
— подготовка пациента и сопровождение его на инструментальные виды исследования;
Зависимые сестринские вмешательства:
— своевременное и правильное введение назначенных врачом лекарственных препаратов;
IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств.
При выполнении плана сестринских вмешательств необходимо координировать действия медсестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников соответственно их планам и возможностям. Координатором действий выступает медицинская сестра.
V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств.
Оценка эффективности проводится:
Ø пациентом (реакция пациента на сестринское вмешательство);
Ø медсестрой (достижение цели);
Ø контролирующими органами (правильность постановки сестринского диагноза, определение целей и составление плана медсестринских вмешательств, соответствие выполненных манипуляций стандартам медсестринской помощи).
Оценка эффективности результатов позволяет:
§определить качество ухода;
§выявить ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство;
§находить новые проблемы пациента, выявлять необходимость дополнительной помощи.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 8979 — 
| 7169 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Краткие анатомо-физиологические данные
Кровь — это особая ткань, в которой своеобразные клетки (кровяные тельца) свободно взвешены в жидкой среде. Говоря о болезнях крови, мы обычно имеем в виду нарушения в той части крови, которая образуется в кроветворных органах, а именно нарушения в ее клеточном составе.
Количество крови у человека в нормальных условиях составляет от 1/13 до 1/20 части веса тела. Цвет крови зависит от содержания в ней оксигемоглобина. Удельный вес крови 1060 у мужчин и 1056 у женщин. Реакция крови слегка щелочная и составляет 7,35 (при 38ºС).
Жидкая часть крови, плазма, состоит из воды на 90%. Плотные вещества её представлены белками (альбуминами, глобулинами, фибриногеном), сахаром, холестерином, азотистыми продуктами и т.п. Лишенная фибриногена плазма носит название сыворотки.
Соотношение между плазмой и форменными элементами подвержено колебаниями, но в общем гематокрит составляет 40-48% у мужчин и 36-42% у женщин.
К кроветворной системе относятся органы, в которых происходят процессы кроветворения и кроверазрушения, и сама кровь со всеми ее клеточными элементами, химическими веществами и плазмой. К органам кроветворения относятся костный мозг, лимфатические узлы и селезенка.
Клеточные, или форменные, элементы крови являются продуктами жизнедеятельности кроветворных органов, откуда они поступают в кровь и выполняют определенные функции в организме. В последние десятилетия унитарная теория кроветворения, согласно которой все клетки крови происходят из ретикулярной клетки, подвергнута пересмотру. Считается, что в основе генеалогического дерева всех клеточных элементов крови лежит стволовая клетка, морфологически похожая на лимфоцит. Эта клетка может развиваться в разных направлениях, в результате чего образуются красные кровяные клетки – эритроциты, белые кровяные клетки – лейкоциты и кровяные пластинки – тромбоциты. Каждая из этих клеток проходит промежуточные стадии развития, доходя до стадии зрелой клетки. Этот процесс развития кровяных клеток происходит в кроветворных органах. В крови здорового человека содержатся только зрелые клетки. При заболеваниях кроветворной системы в крови могут появляться незрелые (промежуточные) клетки. В костном мозге вырабатываются эритроциты, тромбоциты и часть лейкоцитов, относящихся к зернистым клеткам – гранулоцитам. Гранулоциты в свою очередь делятся на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Ткань костного мозга, вырабатывающая кровяные клетки, называются миелоидной тканью. Она состоит из красного ростка кроветворения, вырабатывающего эритроциты, белого ростка кроветворения, продуцирующего гранулоциты (зернистые лейкоциты), и тромбоцитарного ростка кровотворения, вырабатывающего тромбоциты.
В лимфатических узлах продукцируются лимфоциты – клетки, относящиеся к беззернистым лейкоцитам (агранулоциты).
Расспрос больных с заболеваниями крови.Жалобы больных с заболеваниями кроветворной системы бывают разнообразными. В большинстве случаев больные предъявляют жалобы общего характера: слабость, утомляемость, снижение аппетита, головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиение, одышка. При некоторых заболеваниях больные жалуются на кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровавую рвоту и кровянистый стул, маточные кровотечения, появление на коже различных по размеру кровоизлияний. В ряде случаев больные жалуются на кожный зуд, обильную потливость и повышение температуры. Своеобразной жалобой может быть чувство жжения в кончике языка. Иногда отмечается извращение вкуса — у больного появляется потребность есть мел, глину, уголь.
При собирании анамнеза необходимо расспросить больного о перенесенных в прошлом заболеваниях, особенно инфекционных, которые могут быть причиной изменений в кроветворной системе. Особое значение имеют такие инфекции, как малярия, туберкулез, сифилис. Имеет значение также выявления хронических очагов инфекций: тонзиллит, гайморит, отит, холецистит и другие. Большое значение в происхождении заболеваний кроветворной системы могут иметь глистные инвазии.
Следует также расспросить больного о наличии в прошлом кровотечений (носовых, маточных, из желудочно-кишечного тракта), которые могут быть причиной развития малокровия. Необходимо также учитывать, что длительный прием некоторых лекарств, например, пирамидон, сульфаниламидные препараты, метилтиоурацил, может привести к угнетению функции костного мозга и к снижению в крови количества белых и красных кровяных клеток.
Рекомендуется обратить внимание на характер питания больного (недостаток в пище белков и витаминов). Важным является собирание профессионального анамнеза. Так как работа с некоторыми химическими веществами (бензол, ышьяк, фосфор, свинец), а также с рентгеновскими лучами, радиоактивными изотопами может в некоторых случаях явиться причиной поражения кроветворной системы.
Осмотр.При осмотре больного, прежде всего, следует обращать внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек. При снижении в крови количества эритроцитов и гемоглобина (анемия) кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными. При некоторых формах анемии бледность кожных покровов сочетается с желтушностью. При увеличении в крови количества гемоглобина и эритроцитов (полицитемия и эритремия) кожные покровы приобретают темно-красную окраску, иногда с синюшным оттенком.
При ряде заболеваний кроветворной системы на коже могут появляться кровоизлияния различной величины и различной локализации. Могут наблюдаться мелкие точечные кровоизлияния – петехии и более обширные кровоизлияния в кожу в виде кровяных пятен, превращающихся затем в синяки. Кровоизлияния можно обнаружить также на слизистой оболочке полости рта, дёсен и на конъюнктивах глаз. При осмотре полости рта следует обращать внимание на состояние десен (припухлость, разрыхленность, кровоточивость), языка (покраснение языка, трещины, афтозные высыпания, иногда гладкий блестящий язык с атрофированными сосочками), слизистой оболочки полости рта, миндалин. При тяжелых поражениях кроветворной системы (лейкозы, агранулоцитозы) в полости рта и на миндалинах развиваются некротические изменения.
Пальпация. Ряд заболеваний кроветворной системы сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов в результате гиперплазии лимфоидной ткани. При пальпации можно определить увеличение шейных, надключичных, подмышечных, паховых и других лимфатических узлов. Узлы бывают твердые или мягкой эластической консистенции, подвижные при пальпации. Иногда они срастаются между собой и с окружающими тканями, образуя плотные конгломераты.
При пальпации брюшной полости нередко обнаруживается увеличение печени и селезенки. При некоторых заболеваниях (хронические лейкозы, гемолитическая анемия) селезенка достегает огромных размеров, становится плотной, с гладкой поверхностью и закругленным краем.
Изменение других органов и систем. При анемиях нередко наблюдаются тахикардия, усиление звучности сердечных тонов и появление функционального систолического шума у верхушки сердца.
При исследовании желудочного содержимого иногда выявляется ахилия, играющая определяющую роль в развитии некоторых форм анемий. При исследовании мочи может обнаружиться гематурия, обычно наряду с другими кровотечениями.
Исследование крови является основным методом диагностики заболеваний кроветворной системы, а также важным диагностическим методом при самых различных заболеваниях. Все многочисленные методы исследования крови, применяемые в клинике, делятся на морфологические, биохимические, бактериологические и серологические. К ним относятся: счет количества эритроцитов и лейкоцитов, качественное исследование эритроцитов и лейкоцитов с изучением лейкоциторной формулы, определение гемоглобина, вычисление цветового показателя крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Все эти исследования называются общим клиническим анализом крови. В норме скорость оседания эритроцитов у мужчин 1-10 мм в час, у женщин 2-15 мм в час. Уровень гемоглобина у мужчин 130-160 г/л, у женщин 120-140 г/л. Для подсчета количества эритроцитов и лейкоцитов кровь разводят в специальных смесителях. Нормальное содержание эритроцитов у мужчин составляет 4 х 10 12 /л – 5,1 х 10 12 /л, у женщин 3,7 х 10 12 /л – 4,7 х 10 12 /л. Количество лейкоцитов – 4 х 10 9 /л — 8,8 х 10 9 /л.
Цветовой показатель крови выражает отношение количества гемоглобина к числу эритроцитов. В норме цветовой показатель крови равен 0,86-1,05. Процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов выражают лейкоцитарной формулой – лейкограммой.
источник
Опросы здоровых лиц показывают, что 65% женщин и 35% мужчин дают утвердительный ответ, когда их спрашивают, не страдают ли они повышенной кровоточивостью.
Поэтому очень важно, чтобы врач умел определять, у кого из больных действительно имеются клинически значимые геморрагические состояния, чреватые избыточным, опасным или тяжелым кровотечением. Отличить тяжелые состояния от легких обычно бывает несложно, поскольку тяжелые нарушения проявляются частыми спонтанными кровотечениями, тогда как при легких нарушениях кровотечения возникают изредка. Намного труднее бывает отличить легкую степень кровоточивости от нормы, даже после тщательного клинического и лабораторного обследования.
Перед тем как приступить к обследованию, собирают как можно более полный анамнез. Симптомы повышенной кровоточивости отмечают в медицинской карте, учитывая при этом общее состояние и образ жизни больного.
Кровоподтеки и геморрагическая сыпь, длительное кровотечение из мелких ран, носовые, желудочно-кишечные кровотечения и меноррагия часто указывают на нарушение первичного гемостаза (как при патологии тромбоцитов, так и болезни фон Виллебранда). Гемартрозы и внутримышечные гематомы могут свидетельствовать о нарушении вторичного гемостаза, обусловленном коагулопатиями. Повторные кровотечения одной и той же локализации (например, из одной и той же ноздри), скорее всего, связаны с анатомическими дефектами или патологией сосудов, тогда как кровотечения разной локализации указывают на нарушение системы гемостаза.
Длительно существующие симптомы повышенной кровоточивости говорят о врожденном нарушении гемостаза, в то время как недавно возникшие симптомы обычно связаны с приобретенными заболеваниями (например, печеночной недостаточностью). Легкие врожденные нарушения гемостаза проявляются только при хирургических вмешательствах (или травмах), поэтому впервые могут быть диагностированы в зрелом возрасте, особенно если учитывать, что обрезание, тонзиллэктомию и удаление зубов в настоящее время чаще проводят у взрослых.
По сравнению с кровотечениями, возникающими только при хирургических вмешательствах и травмах, спонтанные кровотечения обусловлены более тяжелыми нарушениями гемостаза.
Во время беседы с больным необходимо выяснить у него обо всех перенесенных им операциях, особенно обрезании, удалении зубов и тонзиллэктомии, поскольку они представляют особую угрозу кровотечений. Полезно также узнать, когда начинается кровотечение. Так, начало кровотечения во время операции указывает на патологию тромбоцитов или болезнь фон Виллебранда, в то время как кровотечения, возникающие через несколько часов после операции говорят о дефиците факторов свертывания. При коагулопатиях формируется нормальный тромбоцитарный тромб, поэтому кровотечение вначале останавливается, однако через несколько часов тромб, не стабилизированным фибрином (конечный продукт активации свертывающей системы), растворяется.
Указания на нарушение гемостаза в семейном анамнезе могут подсказать направление обследования (например, гемофилия). Однако их отсутствие не исключает наследственный характер этих нарушений. Так, примерно у трети больных гемофилией семейный анамнез не содержит сведений о наличии заболевания у родственников. Кроме того, если больной страдает легким нарушением гемостаза, у его родственников оно может оставаться незамеченным. Наконец, в связи с возможностью существования нескольких генетических дефектов, отвечающих за развитие данного заболевания, у разных родственников больного с легким нарушением гемостаза симптомы кровоточивости могут иметь разную выраженность.
Необходимо учитывать, что некоторые системные заболевания, например почечная и печеночная недостаточность, парапротеинемии и коллагенозы, предрасполагают к кровоточивости. Некоторые заболевания (например, мерцательная аритмия) требуют постоянного применения антикоагулянтов. Многие острые состояния в силу разных причин, например сепсиса, уремии или побочного действия лекарственных средств, могут сопровождаться кровоточивостью.
При сборе анамнеза необходимо собрать все сведения о принимаемых больным препаратах. НПВС широко применяются в качестве анальгетиков и многие из них угнетают функции тромбоцитов
Аспирин часто используется как антиагрегант и в большинстве случаев вызывает предрасположенность к кровотечениям, поэтому легкие наследственные нарушения гемостаза могут впервые проявиться при приеме аспирина. При сборе анамнеза необходимо выяснить, не применяет ли больной непрямые антикоагулянты. У стационарных больных причиной кровоточивости может быть лечение НГ или НМГ для профилактики тромбоза вен.
Неожиданно возникшие проявления кровоточивости у детей требуют немедленного и тщательного обследования, особенно при указаниях на нарушения гемостаза в семейном анамнезе или подозрении на жестокое обращение.
Индекс кровоточности — ценный количественный показатель, отражающий частоту и тяжесть кровотечений. Оценивается при кровотечениях из носа, мелких повреждений кожи, слизистой ЖКТ, а также при меноррагии, межмышечных и внутрисуставных кровотечениях и во время хирургических вмешательств.
Тщательный осмотр кожи позволяет обнаружить кровоподтеки и геморрагическую сыпь. При выраженной тромбоцитопении на слизистой рта могут появляться пузыри. Однако этот симптом может быть и не связан с тромбоцитопенией. Так, появление одного крупного пузыря на слизистой рта характерно для буллезно-геморрагической ангины — заболевания неясной этиологии, не связанного с нарушением гемостаза. Наиболее вероятной причиной кровоподтеков в области головы и шеи служат травмы. Их обнаружение у детей может свидетельствовать о жестоком обращении. Телеангиэктазии на губах, языке или кончиках пальцев характерны для НГТ. Острые гемартрозы и симптомы предшествующего поражения суставов вследствие повторных гемартрозов говорят о гемофилии. Рубцы над локтевыми и коленными суставами характерны для дефицита фактора XIII. Синевато-лиловые пятна на боковых поверхностях живота, обусловленные затеками крови из брюшной полости или забрюшинного пространства в подкожную клетчатку (симптом Грея Тернера), — частый признак передозировки антикоагулянтов. Экхимозы в околопупочной области вследствие затека крови вдоль серповидной связки (симптом Каллена) наблюдаются при геморрагическом панкреатите, опухолях печени, разрывах селезенки, прерывании внематочной беременности, разрыве аневризмы аорты и кровоизлиянии в забрюшинное пространство.
Требуется полное обследование для исключения других заболеваний, например печеночной недостаточности или злокачественных новообразований, и выявления таких симптомов, как увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия. При тяжелой тромбоцитопении проводят офтальмоскопию для выявления кровоизлияний в сетчатку. При сопоре и коме следует заподозрить внутричерепное кровоизлияние.
Необходимо стремиться к выявлению всех гематом или источников кровотечения, используя для этого эндоскопическое и ультразвуковое исследования, а также КТ, МРТ или ангиографию
Объем лабораторных исследований зависит от риска повышенной кровоточивости, оценить который позволяют анамнез и физикальное исследование. Наличие подробного анамнеза и результатов физикального исследования дает возможность выявить или исключить повышенную кровоточивость, оценить ее выраженность (легкая, тяжелая) и уровень (первичный гемостаз, как при болезни фон Виллебранда или патологии тромбоцитов, или вторичный, как при гемофилии и других коагулопатиях).
Лабораторные исследования обычно начинают с общего анализа крови, микроскопии мазка крови и обследования на нарушения свертывания. Если в анамнезе нет четких указаний на повышенную кровоточивость, можно ограничиться этими исследованиями (и исключить наиболее тяжелые нарушения). Однако если анамнез говорит о высокой вероятности кровоточивости, которая не обнаруживается при проведенном обследовании, определяют концентрацию отдельных факторов свертывания, начиная обычно с фактора VIII и ФФВ, поскольку самыми частыми наследственными нарушениями гемостаза являются гемофилия А и болезнь фон Виллебранда.
При проведении общего анализа крови и микроскопии мазка могут обнаруживаться признаки непредвиденных заболеваний, например лейкозов или печеночной недостаточности. При подозрении на нарушение гемостаза большое значение имеет подсчет числа тромбоцитов и оценка их морфологии. Так, при аномалии Мая—Хегглина число тромбоцит» снижено, их размеры значительно увеличены, а в цитоплазме гранулоцитов присутствуют тельца Деле. Эти признаки позволяют отличить данное заболевание от более распространенных иммунных тромбоцитопении. Если оценка числа и морфологии тромбоцитов не выявила нарушений, но имеются подозрения на их дисфункцию, проводят дальнейшие исследования.
При нарушении первичного гемостаза время свертывания в некоторых (но не во всех) случаях увеличивается. Данный метод имеет ряд недостатков, включая инвазивность и сложность стандартизации, поэтому в настоящее время он редко используется для определения функции тромбоцитов и ФФВ.
Данный прибор позволяет оценить способность тромбоцитов к адгезии и агрегации при высокой скорости сдвига в присутствии коллагена и адреналина или коллагена и АДФ. С помощью агрегометра можно также определить концентрацию АДФ и оценить его высвобождение из плотных гранул тромбоцитов.
Исследование с помощью агрегометра PFA-100 требует небольшого объема цитратной крови. Однако длительное хранение крови перед проведением анализа, нарушения при заборе крови и анемия могут искажать его результаты. Хотя PFA-100 надежно фиксирует влияние аспирина на функцию тромбоцитов, при незначительных нарушениях гемостаза результаты анализы могут оказаться нормальными. Поэтому если в анамнезе имеются указания на нарушения гемостаза, нормальный результат исследования не исключает дисфункцию тромбоцитов.
Лабораторные исследования на нарушения свертывания включают определение АЧТВ, ПВ и концентрации фибриногена. Поскольку свертывание крови при оценке АЧТВ начинается с активации фактора XII, при дефиците факторов XII, XI, IX, VIII, X и V значение этого показателя увеличивается. Следует отметить, что дефицит фактора XII не сопровождается склонностью к кровоточивости. Для определения ПВ к плазме добавляют ТФ, поэтому при дефиците факторов II, V, VII и X наблюдается увеличение данного показателя.
источник