Носовые баллоны для остановки кровотечения

Носовое кровотечение – очень распространенная медицинская проблема. Обычно оно начинается в случаях физического воздействия или повреждения кровеносных сосудов носовой полости. Кровотечение из носа встречается как у детей, так и у взрослых. Людям пожилого возраста из-за наличия сопутствующих заболеваний часто необходимо более интенсивное лечение.

Количество вытекающей крови может варьироваться от нескольких капель до тяжелых кровотечений. Большая кровопотеря при отсутствии помощи опасна для жизни. Однако паниковать не стоит. Советы и способы остановки носового кровотечения, описанные в данной статье, помогут ликвидировать проблему в кратчайшие сроки.

В носовой полости достаточно богатое кровоснабжение, а кровеносные сосуды близко расположены к поверхности. Ввиду этого при незначительных повреждениях может начаться кровотечение. Код носового кровотечения по МКБ 10 (международная классификация болезней): R04.0. Носовое кровотечение.

Обычно кровь вытекает из одной ноздри. В тяжелых случаях она стекает по горлу, попадая в желудок. При этом у пациента наблюдается кровохарканье или кровавая рвота. Помимо этого, при тяжелых носовых кровотечениях нередко появляется слабость и головокружение.

Существует два типа носового кровотечения: заднее и переднее. Первое, как правило, тяжелее и его сложнее контролировать. Задние кровотечения чаще ассоциируются с такими осложнениями, как непроходимость дыхательных путей, вдыхание крови в легкие и кашель, а также аномально низкий объем плазмы крови.

Чаще всего кровь прекращает течь самостоятельно без медицинской помощи. В редких случаях носовые кровотечения могут быть опасными для жизни. Например, у пожилых пациентов, а также у тех, кто страдает от различных заболеваний или отклонений, так или иначе связанных с носом.

Кровеносные сосуды внутри слизистой оболочки носа находятся близко к поверхности и поэтому не защищены. В большинстве случаев из-за их повреждения возникает кровотечение. Спонтанный разрыв кровеносных сосудов происходит редко, например, во время занятия экстремальными видами спорта или при физических нагрузках.

Основные причины возникновения носовых кровотечений (МКБ 10: R04.0) включают:

Местные.

Идиопатическая (не установленная причина).
Травма. Сюда относят ковыряние в носу, травмы лица или попадание инородного тела в носовую полость.
Воспаление. Например, инфекция, аллергический риносинусит или образование полипов в носу.
Неоплазия. Возникновение доброкачественных (например, ювенильная ангиофиброма) или злокачественных (плоскоклеточная карцинома) образований.
Сосудистая. Врожденный (например, наследственная геморрагическая телангиэктазия) и приобретенный (гранулематоз Вегенера) факторы.
Ятрогенная (осложнения). Сюда относятся последствия хирургического вмешательства, в частности челюстно-лицевые, офтальмологические, лор – операции. А также осложнения после применения носогастральной трубки.
Структурная. Аномальное развитие, искривление или перфорация носовой перегородки.
Наркотики. Злоупотребление назальными спреями, противозачаточными средствами и различными наркотическими веществами, например, кокаином.

Общие.

Гематологическая. Сюда относятся коагулопатия (например, гемофилия), тромбоцитопения (к примеру, лейкоз), дисфункция тромбоцитов (болезнь Виллебранда).
Экологическая: повышенная температура окружающей среды, низкая влажность, разреженный воздух.
Наркотики. Применение антикоагулянтов (например, гепарин, варфарин) или препаратов, способствующих разжижению крови (аспирин, клопидогрел).
Отказ органов: уремия (синдром острой или хронической аутоинтоксикации), цирроз.
Другие причины. Например, атеросклероз, гипертония или злоупотребление алкоголем, авитаминоз.

В зависимости от причины возникновения носового кровотечения способы его остановки различны. Но в первую очередь в любой ситуации в целях профилактики следует беречься от травм, физического воздействия, а также избегать пересыхания носоглотки.

Обычно кровотечение из носа легкой степени прекращается самостоятельно без каких-либо усилий. Но иногда кровь не может остановиться. В таких случаях на помощь придут различные способы и техники выполнения остановки носового кровотечения. Это могут быть сдавливание, охлаждение, тампонирование. При большой кровопотере необходимо оказание помощи специалистами медицинских учреждений.

Как остановить носовое кровотечение? Техника оказания первой помощи заключается в следующем:

Голова пострадавшего должна быть приподнята и находиться выше уровня сердца. Запрокидывание головы может привести к попаданию крови в дыхательные пути.
Крепко зажать ноздри.

В случаях, когда простое сжатие пальцами не помогает, можно прибегать к помощи вспомогательных средств. Для этого применяют установку ватных или марлевых тампонов в ноздрю. Их можно смачивать раствором перекиси водорода. Также вату или марлю можно сбрызнуть назальными каплями или спреями. Подойдут любые сосудосуживающие препараты, например, «Нафтизин», «Ксилен», «Тизин» и другие.

Если же применение техники сжимания и установка тампонов не помогает, рекомендуется использовать охлаждение. К переносице на 5 минут прикладывают холодный компресс. Для этого подойдет пузырь со льдом или полотенце, смоченное холодной водой. Охлаждение оказывает сосудосуживающий эффект, что подходит для остановки носового кровотечения.

Некоторые правила по оказанию неотложной помощи при носовом кровотечении.

Пострадавший должен находиться в вертикальном положении. Голову необходимо приподнять или немного склонить вперед.
Дыхательную деятельность следует осуществлять через рот.
Не рекомендуется разговаривать, глотать, кашлять во время носового кровотечения.
При возобновлении кровотечения после его остановки необходимо начать зажимать нос повторно в течение 10 минут. За это время должны образоваться сгустки, а выделение жидкости прекратиться.
Прикладывание холодного компресса можно совместить с рассасыванием кусочка льда.
Далее необходимо беречь нос от физического воздействия. Сморкаться нельзя около суток.
Глотание крови может спровоцировать тошноту, кашель или рвоту с кровью.
При частых носовых кровотечениях следует обратиться в медицинское учреждение для консультации и обследования.

Если следовать приведенным выше инструкциям, носовое кровотечение обычно останавливается. При неконтролируемых процессах необходимо вызвать скорую помощь.

Как остановить носовое кровотечение у ребенка?

Прежде всего, необходимо не паниковать, успокоиться. Ребенок может испугаться и начать плакать. Плач может спровоцировать усиление кровотечения.
Затем необходимо посадить ребенка вертикально. Голову придерживать прямо или немного наклонить вперед.
После этого нужно сжать ноздри пальцами.

Важно обратить внимание на нижеследующие симптомы. При их появлении необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью:

несмотря на проводимые меры, кровотечение не останавливается в течение 20 минут;
бледность кожных покровов пострадавшего;
появление необъяснимых синяков на теле;
пострадавшему меньше двух лет;
частые рецидивы;
рвота с кровью.

В тяжелых случаях носового кровотечения пациент должен обратиться в больницу. После оценки состояния врач-отоларинголог проведет переднюю тампонаду для остановки носового кровотечения. Это довольно эффективный способ.

Специалист введет тампон, пропитанный адреналином, в носовую полость. После остановки кровотечения поврежденный сосуд прижигается. Помимо этого пациенту можно приложить холодный компресс к носу или затылку.

Если же кровь просачивается через марлевые тампоны, необходимо провести заднюю тампонаду. В этом случае тампоны вводятся в носоглотку при помощи катетера.

Для предотвращения рецидива тампоны необходимо оставить до 24 часов. При любом способе остановки носового кровотечения рекомендуется применение антибиотиков местного действия.

Для того чтобы уменьшить риск возникновения носовых кровотечений, необходимо соблюдать следующие меры.

Большинство кровотечений из носа происходит по причине пересыхания слизистой оболочки. Этому может способствовать сухой климат, холодная зима, сухость в помещении во время отопительного сезона. Для предотвращения кровотечений в домашних условиях необходимо использовать увлажнители воздуха, особенно в спальне. При отсутствии увлажнительного прибора можно развешивать смоченные водой простыни по квартире, завешивать батареи, чаще проветривать помещение. Также можно смазывать носовые проходы вазелином.
Во время простудных заболеваний и при заложенности носа рекомендуется пользоваться солевыми растворами или спреями для промывания и орошения носа.
Избегайте физического воздействия на нос. Например, травм или ударов.
Необходимо объяснить ребенку, что ковырять в носу не только не гигиеничн. Это также может спровоцировать носовое кровотечение. Не забывайте коротко подстригать ногти малышу, чтобы он не смог поцарапать слизистую носа.
Засовывание инородных предметов (шариков, ручек, ушных палочек и других предметов) в ноздри недопустимо.
Следует обращаться к специалисту за обследованием и назначением лечения при каких-либо основных заболеваниях, которые могут способствовать возникновению кровотечений.
Для избегания рецидива не рекомендуется поднимать тяжести, напрягаться и сморкаться после остановки носового кровотечения.
Ограничить использование аспирина.
Контролировать кровяное давление с помощью тонометра, если до этого были случаи его повышения.

При частых носовых кровотечениях обычно необходим прием соответствующих медикаментов. В зависимости от этиологии состояния это могут быть обезболивающие лекарства, витамины, препараты для снижения кровяного давление, антибиотики и другие.

Целесообразно назначение «Аскорутина» при носовых кровотечениях детям. Этот препарат применяется для восполнения недостатка витаминов Р и С, укрепления кровеносных сосудов и предотвращения их ломкости.

Одним из видов лечения при частых рецидивах кровотечений из носа является артериальное лигирование. Эта процедура основана на перевязке вен, вызывающих носовые кровотечения. Для этого может потребоваться местная или общая анестезия.

источник

Инструкция по применению катетера «ЭПИСТОП – 3»

Катетеры могут применяться как на догоспитальном этапе помощи пациентам (врачами и фельдшерами бригад скорой медицинской помощи), так и в специализированных лечебных учреждениях (врачами приемных покоев лечебных учреждений, врачами отделений реанимации, гематологии, оториноларингологии).

1. Конструкция катетера «ЭПИСТОП – 3»

Катетер «ЭПИСТОП – 3» состоит (Рис . 1) из корпуса (1 ), внутри которого имеется пластичный металлический стержень, позволяющий изменять форму катетера, на корпусе катетера жестко закреплены три баллона (2 ,3,4) с клапанами (5 ,6,7) для их раздувания:

задний баллон (2 ) для тампонады носоглотки с клапаном (5 ) (красного цвета).
средний баллон (3 ) для тампонады полости носа с клапаном (6 ) (синего цвета).
передний баллон (4 ) для тампонады преддверия носа с клапаном (7 ) (желтого цвета).

2. Необходимый инструментарий

Для остановки носового кровотечения с помощью катетера «ЭПИСТОП – 3» необходимо иметь в наличии следующие инструменты:

Катетер «ЭПИСТОП – 3»
Шпатель
Распылитель жидкостей или зонд с ватной навивкой (для проведения анестезии)
Шприц «Луер » однократного применения 20 мл (для раздувания баллонов)
Раствор для анестезии (дикаин 2%, лидокаин 2% или др.)

3. Подготовка катетера «ЭПИСТОП -3» к работе

Катетер «ЭПИСТОП – 3» изготовлен из натурального латекса, поэтому при подготовке его к работе необходимо соблюсти несколько условий:

1.Температура изделия при работе должна быть не ниже +15°С. Если катетер был охлажден, то следует перед использованием поместить его в теплый физиологический раствор (36 °С).

2.Перед применением необходимо проверить герметичность и восстановить эластичность баллонов катетера:

Шаг 1. Наберите в шприц воздух. Носик шприца вставьте в клапан красного цвета (5 ), надавите им внутрь клапана и движением поршня вперед введите в задний баллон (2 ) 10 мл воздуха.

Шаг 2. Баллон слегка разомните пальцами до равномерного его раздутия. Если он сохраняет свой первоначальный объем, значит, он герметичен.

Шаг 3. После этого удалите воздух из баллона. Для этого носик шприца вставьте в клапан (5 ), надавите им внутрь клапана и движением поршня назад удалите воздух.

Шаг 4. Те же операции повторите с передним (4 ) и средним (3 ) баллонами.

4. Местная анестезия слизистой оболочки полости носа

Для выполнения процедуры проведите анестезию тех отделов слизистой оболочки полости носа и носоглотки, которые будут контактировать с баллонами и корпусом катетера. То есть следует провести анестезию слизистой оболочки передних и задних отделов перегородки носа и латеральной стенки носа, нижнюю часть общего носового хода и свода носоглотки. С этой целью можно использовать зонд с ватной навивкой, а также распылитель растворов.

5. Установка катетера ЭПИСТОП-3 в полости носа пациента

В зависимости от состояния пациента, проводится в положении сидя или лежа.

Шаг 1. Катетер введите в полость носа по нижней части общего носового хода параллельно нижней носовой раковине до упора в свод носоглотки.

Шаг 2. При помощи шприца емкостью 20 мл. в задний баллон (2 ), находящийся в носоглотке, через клапан (5 ) введите воздух.

При раздувании баллонов корпус катетера необходимо придерживать (потягивать наружу), т.к. при чрезмерном раздувании задний баллон может провалиться в ротоглотку

Количество воздуха, вводимое в баллоны, определяется в каждом случае индивидуально и зависит от объема полости носоглотки, носа, его преддверия и от ощущений пациента.

Шаг 3. Придерживая катетер, соедините шприц с клапаном (6 ) и введите воздух в средний баллон (3 ), находящийся в полости носа. При этом возможно вытекание крови из преддверия, за счет ее вытеснения баллоном.

Шаг 4. Продолжая придерживать катетер и потягивая его наружу, соедините шприц с клапаном (7 ) и введите воздух в передний баллон (4 ), находящийся в преддверии носа.

За счет раздувания переднего баллона и создания натяжения между передним и задним баллонами катетер будет надежно зафиксирован в полости носа.

источник

1. Первая помощь при сильном носовом кровотечении:
• Следует сохранять спокойствие.
• Пациента необходимо усадить, наклонить несколько вперед и попросить открыть рот, чтобы он не заглатывал кровь, а сплевывал ее.
• К затылку и задней поверхности шеи и к переносице прикладывают холод.
• Крылья носа прижимают к перегородке в течение нескольких минут.

Методы остановки носового кровотечения:

I. Симптоматическое лечение:
— Психологическая поддержка (при необходимости вводят седативные препараты) — Пациента усаживают
— Прикладывают пузырь со льдом к области затылка
— При высоком артериальном давлении вводят анти гипертензивные средства — Внутривенно вводят солевые и коллоидные растворы
— Если гематокрит ниже 50%, переливают кровь
— Исследуют коагулограмму и, если пациент принимает антикоагулянты, определяют их концентрацию в плазме крови

II. Местное лечение носового кровотечения:

а) Воздействие на источник кровотечения:
— Местное применение гемостатических препаратов, например тромбина, а также тампонов, пропитанных желатином, оксицеллюлозой или фибрином
— Инъекция в кровоточащую зону сосудосуживающего препарата
— При точечном источнике кровотечения — прижигание теркаутером, электрокоагулятором или лазером
— В настоящее время операцией выбора является эндоскопическое лигирование или коагуляция клиновидно-нёбной и передней и задней решетчатых артерий
— Передняя тампонада марлевым тампоном или раздуваемым баллоном
— Задняя тампонада марлевым тампоном или раздуваемым баллоном
— Селективная эмболизация кровоточащей артерии при выполнении традиционной или цифровой субтракционной ангиографии; в качестве альтернативы выполняют лигирование артерии

б) В зависимости от источника кровотечения и в тех случаях, когда кровотечение не удается остановить другими методами, прибегают к перевязке одной из следующих артерий:
— внутренней верхнечелюстной артерии — передней и задней решетчатых артерий
— наружной сонной артерии

III. Заместительная терапия при кровотечении:
— Переливают свежую кровь, при системной тромбопатии вводят витамин С и гемостатические препараты
— Переливают плазму свежей крови, вводят прокоагулянты в виде фракции Кона, при коагулопатии, если необходимо, вводят витамин К или АКТГ, при васкулопатии — глюкокортикоиды, кальций, витамин С и эстрогены
— При болезни Рандю-Ослера-Вебера прибегают к фотокоагуляции аргоновым лазером или неодимовым лазером на алюмоиттриевом гранате — Дермопластика перегородки носа по Сондеру
— Другим эффективным средством, применяемым при повторных кровотечениях является операция закрытия носовых ходов по Янгу

Кровоснабжение полости носа:
1 — киссельбахово сплетение; 2 — внутренняя верхнечелюстная артерия; 3 — клиновидно-нёбная артерия;
4 — глазная артерия; 5 — передняя и задняя решетчатые артерии.
I—IV: артериальные бассейны полости носа.

2. Местные хирургические вмешательства при носовом кровотечении:

а) Коагуляция и химическое прижигание киссельбахова сплетения. Для остановки кровотечения из киссельбахова сплетения можно воспользоваться одним из следующих методов. В повседневной практике врачи часто предпочитают коагулировать кровоточащий сосуд биполярной электрокоагуляцией после предварительной поверхностной анестезии слизистой оболочки.

Широкое распространение получил также традиционный метод химического прижигания нитратом серебра или хромовой кислотой; этот метод и в наши дни является приемлемой альтернативой электрокоагуляции.

Еще один метод остановки рецидивирующего кровотечения заключается в прижигании лазером. Однако этот метод не применим при остром носовом кровотечении. Механизм действия лазеров зависит от длины волны излучаемого ими света.

Так, излучение аргонового лазера и неодимового лазера на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG) избирательно поглощается гемоглобином, вызывая фототермолитический эффект (так называемый оптический кисетный шов), который позволяет применять эти лазеры при рецидивирующем кровотечении из кожи или слизистых оболочек, например при болезни Рандю Ослера Вебера.

Другие лазеры, в частности углекислотный и диодный, вызывают коагуляцию.

б) Передняя тампонада носа при кровотечении. Техника: прежде всего выполняют местную анестезию слизистой оболочки носа. Полоску марли шириной 2-4 см, пропитанную мазью, вводят в полость носа, укладывая слоями в направлении сверху вниз или сзади вперед. Тампонада должна быть достаточно тугой, чтобы сдавить источник кровотечения. В качестве альтернативы можно выполнить пневматическую тампонаду раздуваемым баллоном.

Если передняя тампонада носа при профузном носовом кровотечении окажется неэффективной, например при травме носа или разрыве сосуда при артериальной гипертензии, а также при скрытом источнике кровотечения или его расположении в задней части полости носа, для осуществления гемостаза можно использовать один из следующих способов.

Для остановки носового кровотечения прибегают к тампонаде полости носа с помощью марлевого тампона, пропитанного пантеноловой мазью или смоченного раствором тетракаина с эпинефрином или тромбином. В Великобритании широко используют тампоны, пропитанные висмутом-йодоформом-парафином. В качестве альтернативного средства можно воспользоваться тампонами, представляющими собой напальчник, наполненный поливиниловым спиртом, спрессованным до состояния полимерной пены (Мероцель).

Применяют также гигроскопические тампоны, содержащие оксицеллюлозу (Оксицель), целлюлозу или синтетические материалы, например гидроколлоид (Рапид Рино), которые при смачивании расширяются. К другим средствам относятся желатиновая губка, тампоны с гиалуроновой кислотой или кровоостанавливающими веществами, например тромбином.

Применяют также фибриновый клей. В раздуваемых баллонах, разработанных Мейзингом для тампонады полости носа и носоглотки, давление легко дозируется. К приспособлениям, действующим аналогичным образом, относятся катетеры для остановки носового кровотечения (например, катетер Эпи-Макс), хоанальные баллонные катетеры, баллонные катетеры для носовых кровотечений и катетер Фолея.

а Тампонада полости носа: 1 — передняя тампонада носа закладыванием тампона в виде вертикальных колен;
2 — полость носа после завершения введения тампона (тампонада по Беллоку).
б Два надувных баллона для тампонады полости носа и носоглотки.

в) Задняя тампонада носа при кровотечении. Задняя тампонада носа — очень болезненная процедура, поэтому ее выполняют под общим обезболиванием с интубацией трахеи или по крайней мере под тщательной местной анестезией.

Принцип. Марлевым тампоном с привязанной к нему нитью перекрывают хоану, фиксируя его в ней и предотвращая тем самым вытекание крови из полости носа в носоглотку. После этого выполняют переднюю тампонаду. Первоначально описанная Беллоком методика задней тампонады была обременительной для пациента, требовала от хирурга определенных навыков, а также выполнения эффективной анестезии. Легче и эффективнее изолировать заднюю часть полости носа от носоглотки, если воспользоваться катетером с раздуваемой манжетой на конце.

Методика. Под общим обезболиванием или, если необходимо, под местной анестезией катетер с надувной манжетой проводят в носоглотку через половину носа, в которой возникло кровотечение. Манжету раздувают водой, пока она не перекроет вход в носоглотку и не предотвратит затекание в нее крови из полости носа, после чего тампонируют переднюю часть полости носа и фиксируют выступающий из нее катетер.

Подобные катетеры с надувной манжетой на конце всегда должны быть в больницах и у всех практикующих оториноларингологов.

При выраженном искривлении перегородки носа или наличии костного шипа может понадобиться хирургическая коррекция.

Осложнения. Несмотря на эффективность тампонады с помощью катетера с раздуваемой манжетой, последняя при чрезмерном давлении на слизистую оболочку может вызвать ее некроз, изъязвление, развитие инфекции и в конечном итоге образование рубца и спаек.

Катетер, оставляемый в полости носа, или нити, привязанные к тампону, перекрывающему вход в носоглотку, не должны сильно давить на крылья носа и колумеллу, так как это может привести к быстрому развитию некроза, по заживлении которого в области верхушки носа и в передней части полости носа образуются рубцы. Постназальный тампон не должен находиться в носоглотке больше, чем требуется, и никогда более 5-7 дней. До удаления тампона профилактически назначают антибиотики, учитывая повышенный риск развития синусита или среднего отита из-за затрудненного оттока, так как тампон при правильном его расположении перекрывает глоточное отверстие слуховой трубы.

P.S. Все носовые тампоны надо надежно фиксировать во избежание аспирации. Особая осторожность необходима при использовании мазей из-за возможности образования обезображивающих липогранулем (даже спустя несколько лет после тампонады), которые требуют хирургического удаления.

Точки, в которых можно перевязать крупные артерии для остановки профузного носового кровотечения:
а Общий вид. 1 — внутренняя верхнечелюстная артерия; 2 — перевязка наружной сонной артерии; 3 — наружная сонная артерия; 4 — внутренняя сонная артерия; 5 — общая сонная артерия.
б Перевязка или эмболизация решетчатых артерий.
в Перевязка или эмболизация внутренней верхнечелюстной или клиновидно-нёбной артерии в крылонёбной ямке, г Эмболизация с помощью спирали.

г) Эндоскопическое выявление источника кровотечения и осуществление гемостаза. Эндоскопическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией с выполнением при необходимости коррекции перегородки носа и резекцией ячеек решетчатого лабиринта.

Под эндоскопическим контролем можно прижечь решетчатую и клиновидно-нёбную артерии с помощью биполярного электрокоагулятора.

— Эмболизация артерии. При рецидивирующих носовых кровотечениях, которые не поддаются консервативному лечению, выполняют интервенционную эмболизацию под рентгенологическим контролем. Наиболее современным является метод селективной эмболизации кровоточащей артерии при выполнении цифровой субтракционной ангиографии. Селективную эмболизацию можно выполнить и без сложного оборудования во время традиционной ангиографии. Эмболизируют, например, верхнечелюстную и лицевую артерии.

— Лигирование кровоточащего сосуда. К лигированию кровоточащего сосуда прибегают в случае опасного для жизни кровотечения, если остановить его упомянутыми выше методами и средствами не удается. В зависимости от источника кровотечения лигируют внутреннюю верхнечелюстную артерию в крылонёбной ямке, переднюю и заднюю решетчатые артерии или наружную сонную артерию у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше уровня отхождения язычной артерии.

Однако следует отметить, что указанные способы остановки носового кровотечения были разработаны в то время, когда эндоскопия как метод выявления источника кровотечения и его остановки еще не была разработана.

д) Кровотечение при наследственной телеангиэктазии (болезни Рандю-Ослера-Вебера). Гомозиготные носители гена данного заболевания страдают повторными кровотечениями даже в детском возрасте, отчасти в результате гемогрансфузий. Больным с данной патологией следует избегать травмирования слизистой оболочки, смазывать ее мазями или растительным маслом, смачивать изотоническими растворами или вводить в полость носа тампоны, пропитанные раствором антибиотиков.

Современный метод симптоматического лечения наследственной телеангиэктазии известен как «оптический кисетный шов». Он состоит в воздействии на данный участок пораженной кожи или слизистой оболочки лучом аргонового или Nd:YAG-лазера до появления нежного белесого пятна (т.е. не коагулируя кожу или слизистую).

Вначале наблюдается выраженная тканевая реакция и возобновление незначительного кровотечения, но по мере формирования рубца и облитерации сосудов риск кровотечения и его интенсивность уменьшаются.

При дермопластике по Сондерсу слизистую оболочку передней части перегородки носа удаляют и на ее место трансплантируют расщепленный кожный лоскут, выкроенный из отдаленных участков тела.

Полное закрытие полости носа с помощью лоскутов, мобилизованных в области внутренних клапанов носа (операция Янга), с успехом выполняют у больных с тяжелыми частыми кровотечениями, которым описанные выше методы остановки кровотечения не помогали.

а — телеангиэктазии губ
б — телеангиэктазии языка
в — эндоскопическая картина телеангиэктазии у пациента с болезнью Рандю-Вебера-Ослера.
Дистальная часть двенадцатиперстной кишки. Видны множественные поражения более отдаленных частей тонкой кишки

источник

Носовые кровотечения часто возникают при различных «сосудистых» синдромах.

Патогенез. Сосудистые сплетения носа и иннервирующие их вегетативные волокна чутко реагируют на изменения общего сосудистого тонуса организма и особенно сосудов головного мозга. Носовые кровотечения являются одним из наиболее частых (95%) и нередко опасных осложнений сосудистой патологии полости носа. Различают кровотечения местного, общего и травматического происхождения.

Носовые кровотечения местного характера чаще всего обусловлены анатомическими особенностями артериального сплетения переднего отдела перегородки носа, на уровне которых анастомозируют концевые разветвления клиновидно-небной, носонебной и восходящей небной артерий (тонкость слизистой оболочки в области киссельбахова сплетения и повышенное локальное артериальное давление). Способствующими факторами являются микротравмы, возникающие в результате действия содержащихся во вдыхаемом воздухе пылевых частиц, агрессивных газов, а также атрофия слизистой оболочки и возрастные ее изменения. Иногда в области передних отделов перегородки образуется так называемый кровоточащий полип, состоящий из артериовенозных анастомозов.

Кровотечения локального характера следует дифференцировать от кровотечений, возникающих при злокачественных опухолях, юношеских ангиофибромах носоглотки и при некоторых общих заболеваниях.

Эти кровотечения могут представлять собой опасность в зависимости от общих причин, среди которых наиболее частой является гипертензионный синдром (50%). Кровотечения гипертензионного генеза носят профузный характер и нередко при несвоевременном вмешательстве могут вести к значительной кровопотере и гипоксическому коллапсу.

К другим причинам относятся стеноз митрального клапана, эмфизема легких, цирроз печени, заболевания почек и крови, профессиональные интоксикации, авитаминоз С, болезнь Ослера, агранулоцитоз и др. Кровотечения общего характера купируются с трудом и часто рецидивируют, вызывая явления анемии.

Носовые кровотечения травматического происхождения сопутствуют травмам носа в 90% случаев. Эти могут возникать при переломах основания черепа, вчастности решетчатой пластинки. Такие кровотечения нередко сопровождаются носовой ликвореей.

Лечение. Тактика врача при травматическом носовом кровотечении заключается в следующем:

а) оценка характера травмы (ушиб, ранение, наличие или отсутствие травмы головного мозга, общее состояние пострадавшего);

б) определение интенсивности кровотечения (слабое, умеренное, профузное);

в) остановка кровотечения и при необходимости борьба с травматическим шоком.

В случаях ранения носа проводят хирургическую обработку раны с первичной ринопластикой (в специализированном хирургическом отделении) и тампонадой носа. При этом назначают с целью профилактики гнойных осложнений антибиотики широкого спектра и соответствующие гемостатические препараты.

Приемы остановки носового кровотечения

Пострадавшему придают полусидячее положение, на спинку носа кладут пузырь со льдом или холодной водой, а к ногам грелку. При незначительных кровотечениях из передних отделов перегородки носа вводят в нос ватный тампон с 3% раствором перекиси водорода и на несколько минут зажимают пальцами крылья носа. Если точно установлена локализация кровоточащего сосуда (по точечному пульсирующему «фонтанчику»), после проведения аппликационной анестезии 3-5% раствором дикаина в смеси с несколькими каплями адреналина (1:1000) этот сосуд прижигают (каутеризация) так называемой ляписной жемчужиной, электрокаутером или ИАГ-неодимовым лазером; возможно также применение метода криодеструкции. После каутеризации в полость носа 2-3 раза в день вставляют ватные тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, каротолином или маслом облепихи.

Если препятствием для остановки носового кровотечения служит искривление перегородки носа или ее гребень, возможна предварительная резекция деформированной ее части. Нередко для радикальной остановки носового кровотечения прибегают к отслойке слизистой оболочки с надхрящницей и к перерезке сосудов на перегородке носа. Если установлено наличие кровоточащего полипа перегородки носа, его удаляют вместе с подлежащим участком хряща.

Для остановки носового кровотечения нередко прибегают к передней, задней или комбинированной тампонаде носа.

Переднюю тампонаду носа применяют в тех случаях, когда очевидна локализация источника кровотечения (передние отделы перегородки носа) и остановка кровотечения простыми методами неэффективна.

Существует несколько способов передней тампонады носа. Для ее проведения необходимы пропитанные вазелиновым маслом и антибиотиком широкого спектра действия марлевые тампоны шириной 1-2 см разной длины (от 20 см до 1 м), носовые зеркала разной длины, носовой или ушной корнцанг, раствор кокаина (10%) или дикаина (5%) в смеси с несколькими каплями хлорида адреналина 1:1000 для аппликационной анестезии.

Способ Микулича. В полость носа вводят тампон длиной 70-80 см и плотно укладывают его в виде гармошки. Передний конец тампона наматывают на ком ваты, образующий «якорь». Поверх накладывают пращевидную повязку (рис. 1). Недостатком этого вида тампонады является то, что задний конец тампона может проникать в глотку и вызывать рвотный рефлекс, а при попадании в гортань — ее раздражение и спазм.

Рис. 1. Типы пращевидных повязок

Способ Лоренса—Лихачева (усовершенствованный способ Микулича): к внутреннему концу тампона привязана нить, которая остается снаружи вместе с передним концом тампона и прикрепляется к якорю, тем самым предотвращается попадание заднего конца тампона в глотку. А. Г. Лихачев усовершенствовал способ Лоуренса (G. Lourens) тем, что предложил подтягивать задний конец тампона в задние отделы носа и тем не только препятствовать его выпадению в носоглотку, но и уплотнять тампонаду носа в задних его отделах (рис. 2).

Рис. 2. Передняя тампонада носа по А. Г. Лихачеву

Способ В. И. Воячека (рис. 3). В одну из половин носа на всю ее глубину вводят петлевой тампон (1), концы которого остаются снаружи. В образовавшуюся петлю вводят носовое зеркало с длинными браншами, и в него последовательно на всю глубину полости носа вводят несколько коротких вставочных тампонов (2), не собирая их в складки. Последующее удаление вставочных тампонов удается легко. Перед удалением петлевого тампона его внутреннюю поверхность орошают анестетиком и 3% раствором перекиси водорода, в результате чего после некоторой экспозиции он легко удаляется потягиванием за боковой конец (3).

Рис. 3. Передняя петлевая тампонада носа по В. И. Воячеку:

1 — петлевой тампон; 2 — вставочные тампоны; 3 — боковой конец петлевого тампона; пн — перегородка носа; бсн — боковая стенка носа; онх — общий носовой ход

Тампоны удаляют на 2-3-й день, и при необходимости тампонаду повторяют. Возможно также частичное удаление тампонов с целью ослабления их давления и более безболезненного последующего удаления.

Способ Зейферта. Зейферт (R. Seiffert), а в последующем и другие авторы, предложил более щадящий способ передней тампонады носа, заключающийся в том, что в кровоточащей половине носа раздувают резиновый баллончик (например, «палец» от хирургической перчатки, привязанный к металлической или резиновой трубке с запорным устройством), который сдавливает кровоточащие сосуды. Через 1-2 дня воздух из баллона выпускают, и если кровотечение не возобновляется, его удаляют или вновь надувают, если кровотечение вновь возникает.

При неэффективности передней тампонады проводят заднюю тампонаду носа. Этот способ, предложенный Ж. Беллоком, в модифицированном виде дошел до наших дней. Для его проведения (рис. 4) необходим урологический резиновый катетер Нелатона № 16 и специально изготовленный носоглоточный тампон из плотно упакованной марли в виде параллелепипеда, перевязанный крест-накрест двумя прочными толстыми шелковыми нитями длиной по 60 см, образующими после изготовления тампона 4 конца. Средние размеры тампона для мужчин составляют 2 × 3,7 × 4 см, для женщин и подростков — 1,7 × 3 × 3,6 см. Индивидуальный размер тампона соответствует двум сложенным вместе концевым фалангам первых пальцев кистей. Носоглоточный тампон пропитывают вазелиновым маслом и после отжатия масла дополнительно пропитывают его из шприца с иглой раствором антибиотика.

Рис. 4. Задняя тампонада носа:

а — I этап (положение катетера по выведении его из полости рта): 1 — катетер Нелатона; б — II этап выведения двойной нити и катетера из полости носа: 1 — двойная нить; 2 — выведение катетера; 3 — носоглоточный тампон; 4 — нить, фиксируемая лейкопластырем к щеке пациента; в — III этап (фиксация тампона в области хоан и якоря в области ноздрей): 1 — двойная нить, притягивающая тампон к хоанам; 2 — якорь, удерживающий тампон в носоглотке; 3 — нить, фиксируемая на щеке пациента, предназначенная для извлечения тампона

После аппликационной анестезии слизистой оболочки глотки и соответствующей половины полости носа катетер вводят в нос до появления его в глотке (а, 1). Конец катетера вытягивают корнцангом из полости рта и прочно привязывают к нему две нити тампона (б, 1), которые при помощи катетера выводят наружу через нос. Легким подтягиванием за эти нити вводят тампон в полость рта. При помощи указательного пальца левой руки тампон заводят за мягкое небо и одновременно подтягивают его правой рукой за нити к хоанам. При этом необходимо следить, чтобы при введении тампона в носоглотку вместе с ним не завернулось мягкое небо, в противном случае может наступить его некроз. После того как носоглоточный тампон плотно фиксирован к отверстиям хоан, нити (в, 3) помощник удерживает в натянутом положении, а врач производит переднюю тампонаду носа. Тампонада завершается завязыванием нитей над ватным или марлевым «якорем» обязательно «бантом», что позволяет при необходимости подтянуть сместившийся носоглоточный тампон. Две другие нити, выходящие из полости рта (или одна, если вторая срезана) в ненатянутом положении, фиксируют лейкопластырем к скуловой области. Эти нити в дальнейшем служат для удаления тампона, которое, как правило, проводят через 1-3 дня. При необходимости тампон можно сохранять в носоглотке еще 2-3 дня под прикрытием антибиотиков, однако в этом случае увеличивается риск осложнений со стороны слуховой трубы и среднего уха.

Удаление тампона: сначала удаляют якорь. Затем удаляют вставочные и петлевой тампон (см. выше). Убедившись, что кровотечение не возобновилось (при незначительном кровотечении его останавливают при помощи перекиси водорода, раствора адреналина и др.), приступают к удалению носоглоточного тампона. Ни в коем случае нельзя сильно тянуть за нити, выходящие из полости рта, так как можно поранить мягкое небо. Необходимо под контролем зрения прочно ухватить нить, свисающую из носоглотки, низвести тампон в глотку и быстро удалить его.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

источник

Инструкция по применению катетера «ЭПИСТОП – 3»

для остановки носового кровотечения

В настоящее время в лечебных учреждениях страны, кроме медикаментозной терапии, для лечения носовых кровотечений применяется тампонада полости носа и носоглотки марлевыми тампонами, имеющая множество недостатков, таких как травматичность, длительность и неэстетичность процедуры, необходимость привлекать большое количество персонала.

Альтернативой марлевой тампонаде при остановке носовых кровотечений является метод «ЭПИСТОП», лишенный тех недостатков, которые присущи тампонаде марлевыми тампонами.

Введение в практику лечения носовых кровотечений катетеров «ЭПИСТОП» намного облегчает терапию данного критического состояния и страдания пациента, т. к. значительно упрощает и ускоряет проведение необходимых манипуляций в полости носа пациента.

1. Конструкция катетера «ЭПИСТОП – 3»

Катетер «ЭПИСТОП – 3» состоит (Рис. 1) из корпуса (1), внутри которого имеется пластичный металлический стержень, позволяющий изменять форму катетера, на корпусе катетера жестко закреплены три баллона (2,3,4) с клапанами (5,6,7) для их раздувания:

1. задний баллон(2) для тампонады носоглотки с клапаном (5) (красного цвета).

2. средний баллон (3) для тампонады полости носа с клапаном (6) (синего цвета).

3. передний баллон (4) для тампонады преддверия носа с клапаном (7) (желтого цвета).

Рис. 1 Конструкция катетера «ЭПИСТОП – 3»

2. Необходимый инструментарий

4. Распылитель жидкостей или зонд с ватной навивкой (для проведения анестезии)

5. Шприц «Луер» однократного применения 20 мл (для раздувания баллонов)

6. Раствор для анестезии (дикаин 2%, лидокаин 2% или др.)

3. Подготовка катетера «ЭПИСТОП-3» к работе

Синус-катетер ЯМИК изготовлен из натурального латекса, поэтому при подготовке его к работе необходимо соблюсти несколько условий:

1. Температура изделия при работе должна быть не ниже +15°С. Если катетер был охлажден, то следует перед использованием поместить его в теплый физиологический раствор (36°С).

2. Перед применением необходимо проверить герметичность и восстановить эластичность баллонов катетера:

Шаг 1. Наберите в шприц воздух. Носик шприца вставьте в клапан красного цвета (5), надавите им внутрь клапана и движением поршня вперед введите в задний баллон (2) 10 мл воздуха.

Шаг 3. После этого удалите воздух из баллона. Для этого носик шприца вставьте в клапан (5), надавите им внутрь клапана и движением поршня назад удалите воздух.

Шаг 4. Те же операции повторите с передним(4) и средним(3) баллонами.

4. Местная анестезия слизистой оболочки полости носа

5. Установка катетера ЭПИСТОП-3 в полости носа пациента

В зависимости от состояния пациента, проводится в положении сидя или лежа.

Шаг 1. Катетер под контролем передней риноскопии введите в полость носа по нижней части общего носового хода параллельно нижней носовой раковине до упора в свод носоглотки.

Шаг 2. При помощи шприца емкостью 20 мл. в задний баллон (2), находящийся в носоглотке, через клапан (5) введите воздух.

При раздувании баллонов корпус катетера необходимо придерживать (потягивать наружу), т. к. при чрезмерном раздувании задний баллон может провалиться в ротоглотку

Шаг 3. Придерживая катетер, соедините шприц с клапаном (6) и введите воздух в средний баллон (3), находящийся в полости носа. При этом возможно вытекание крови из преддверия, за счет ее вытеснения баллоном.

Шаг 4. Продолжая придерживать катетер и потягивая его наружу, соедините шприц с клапаном (7) и введите воздух в передний баллон (4), находящийся в преддверии носа.

Следует избегать чрезмерного раздувания баллонов, т. к. это может вызвать атрофические изменения в слизистой оболочке полости носа.

источник

остановка носового кровотечения различной этиологии;
возможность сочетать переднюю и заднюю тампонаду (вариант с дополнительным раздувным баллоном на хоаналъном крае тампона).

Преимущества:

атравматичность как при установки тампона, так и при удалении;
простота установки;
надежный механический гемостаз;
более длительные сроки нахождения тампона в полости носа по сравнению с марлевой тампонадой.

наименование	длина (мм)		объём (мл)
наименование	l1	l2	V1	V2
БИ-4	80	40	6	10
БИ-5	70	30	5	10

На Ваш выбор 2 типа: БИ-4 и БИ-5.
Указать необходимый тип Вы можете в коментариях или оператору по телефону.

Практические рекомендации:
Секционная гидротампонада полости носа с селективной гипертермией может использоваться при операциях на латеральной стенке полости носа, при остановке симптоматического носового кровотечения как ЛОР-специалистами, так и врачами скорой медицинской помощи, реаниматологами и терапевтами. Анатомический профиль секционного внутриносового баллона в ненаполненном состоянии имеет форму неправильного восьмиугольника, толщиной 0,5±0,02 мм с размерами, не зависящими от пола и возраста пациента. Секционность гидротампона достигается за счет деления общей полости тампона поперечным швом-пайкой на два отсека с отдельными каналами для наполнения, что позволяет независимо механически и физически воздействовать на передне-средние и задние локусы носовой кровоточивости.

Баллонную тампонаду полости носа необходимо проводить под манометрическим контролем, при этом создаваемое внутриносовое давление не должно превышать 42 мм.Рт.ст., так как компрессионная нагрузка на слизистую оболочку полости выше указанного значения приводит к ишемической травме. Оптимальным наполнителем силиконовых внутриносовых тампонов является жидкость, при этом вводимый физиологический раствор в передний отсек имеет комнатную температуру (19-21°С), в хоанальный — 50-52°С.

Законы раневого процесса, характеризующиеся развитием послеоперационного отека слизистой оболочки полости носа, требуют динамического контроля за внутриносовым баллонным давлением, при этом поэтапное растампонирование носовой полости проводится в соответствии с качеством гемостаза через 2, 4, 6, 12 часов после операции.
Полное удаление физиологического раствора из секций анатомического гидротампона проводится через 24 часа после операции, при этом тампон в спущенном состоянии остается в полости носа на «контрольный период» времени, который составляет 6 часов, после чего (при условии отсутствия рецидива носового кровотечения) удаляется полностью.

Купить Баллон интраназальный двухсекционный БИ-4 или БИ-5 в интернет-магазине медтехники «МедМаг24», оформив заказ на сайте или позвонив по телефонам.
Ваш заказ будет обработан в самое ближайшее время, наши сотрудники свяжутся с Вами и оперативно доставят товар.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Остановка носового кровотечения.

Самой частой причиной возникновения носовых кровотечений у взрослых бывает артериальная гипертензия. Носовое кровотечение чаще всего возникает на фоне гипертензивного криза, что требует назначения гипотензивной терапии.

Рецидивирующие носовые кровотечения на фоне гипертонической болезни возникают вследствие наличия хронического ДВС-синдрома и относительного недостатка плазменных факторов свёртывания крови, обусловленного эритроцитозом — полицитемией (т.е. недостатка факторов свёртывания на единицу клеток крови), что приводит к образованию рыхлых эритроцитарных тромбов. легко отторгающихся при удалении тампонов из полости носа. Для коррекции этих нарушений необходимо внутривенное капельное введение антиагрегантов и средств, обеспечивающих гемодилюцию: актовегин (400 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 250 мл раствора для инфузий), пентоксифиллин

Основным методом лечения гемофилических геморрагии служит заместительная терапия. Следует отметить, что VIII фактор лабилен и практически не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме, В связи с этим для заместительной терапии пригодны только гемопрепараты, приготовленные с соблюдением таких условий, при которых обеспечивается сохранность VIII.

Средством выбора для лечения массивных кровотечений у больных гемофилией служит препарат эптаког альфа активированный — рекомбинантный VIIa фактор свёртывания крови.

Этот препарат в фармакологических дозах связывается с большим количеством тканевого фактора, образуя комплекс эптаког-тканевой фактор, который усиливает стартовую активацию X фактора. Кроме того, эптаког альфа в присутствии ионов кальция и анионных фосфолипидов способен активировать X фактор на поверхности активированных тромбоцитов, действуя «в обход» системы коагуляционного каскада, что делает его универсальным гемостатическим средством. Эптаког альфа действует только в очаге кровотечения и не вызывает системной активации процесса свёртывания крови. Выпускается в виде порошка для приготовления раствора для инъекций. После разведения препарат вводят внутривенно в течение 2-5 мин в виде болюсной инъекции. Доза препарата 3-6 КЕД/кг массы тела. Препарат вводят каждые 2 часа до наступление клинического эффекта. Побочные действия: озноб, головная боль, тошнота, рвота, слабость, изменение артериального давления, покраснение, кожный зуд. Противопоказания повышенная чувствительность к белкам коров, мышей, хомячков. При беременности назначение по жизненным показаниям. Случаи передозировки и лекарственное взаимодействие не указаны.

Лечение тромбоцитопений должно быть строго патогенетическим, среди приобретенных тромбоцитопений чаще всего встречаются иммунные поражения, требующие назначения глюкокортикоидов. Суточная доза преднизолона составляет 1 мг/кг массы тела: её делят на 3 приема. После нормализации количества тромбоцитов начинают снижать дозу глюкокортикоидов вплоть до полной отмены гормонов.

Заместительная терапия тромбоцитопенического геморрагического синдрома предполагает переливание тромбоцитарной массы. Показания к переливанию тромбоцитарной массы определяются врачом на основании динамики клинической картины. При отсутствии спонтанных кровотечений и перспективы плановых хирургических вмешательств низкий, даже, критический уровень тромбоцитов (менее 30х10 9 /л) не служит показанием к назначению переливании тромбоцитарной массы. Если кровотечение из носа на фоне тромбоцитопений не удается остановить в течение 1 ч. необходимо перелить 15-20 доз тромбоцитарной массы (I доза тромбоцитарной массы содержит 10 8 тромбоцитов) независимо от количества тромбоцитов в анализе.

Аминокапроновая кислота в сравнительно небольших дозах (0,2 г/кг или 8-12 г на взрослого больного в сутки) уменьшает кровоточивость при многих дизагрегационных тромбоцитопатиях, усиливает реакцию освобождения внутриплазматических факторов, уменьшает время капиллярного кровотечения. Гемостатический эффект аминокапроновой кислоты объясняют не только её стимулирующим влиянием на функцию тромбоцитов и угнетающим действием на фибринолиз, ни и другими эффектами — нормализующим влиянием на проницаемость и резистентность капилляров, угнетением фактора Хагемана и калликреинового моста между XII и VII факторами. Именно этим, по-видимому, объясняется тот факт, что аминокапроновая кислота уменьшает кровоточивость не только при качественных дефектах тромбоцитов, но и при тромбоцитопениях. Лечение этим препаратом не показано при наличии макрогемагурни и ДВС-синдрома. Препарат назначают внутривенно капельно по 100 мл 5-6% раствора.

Сходными с аминокапроновой кислотой фармакотерапевтическими эффектами обладают циклические аминокислоты: аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота. Эти препараты заметно уменьшают кровоточивость микроциркуляторного типа (носовые, маточные кровотечения). Наибольшую распространенность получила транексамовая кислота. Её назначают внутрь по 500-1000 мг 4 раза н сутки. При массивных кровотечениях вводят внутривенно струйно 1000-2000 мг препарата, разведённого в 0,9% растворе натрия хлорида. В дальнейшем доза и способ введения препарата определяются клинической ситуацией и лабораторными показателями процесса свёртывания крови.

При тромбоцитопатических и тромбоцитопенических кровотечениях применяют зтамзилат. Препарат практически не действует на количество и функцию тромбоцитов, но повышает резистентность мембраны эндотелиоцитов, тем самым корректирует вторичную вазопатию на фоне нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. Обычно зтамзилат назначают внутрь по 0,5 г 3-4 раза а день; при массивных носовых кровотечениях назначают внутривенное струйное введение 12,5% раствора по 2 мл 2 раза в день, также допустимо увеличение дозы до 4 мл (3-4 раза в день).

При носовых кровотечениях, обусловленных поражением печени (в том числе алкогольным) необходимо компенсировать недостаток витамина К. Дефицит К-витаминозависимых фактором требует проведения интенсивной терапии ввиду быстрого прогрессирования болезни. Хороший аффект достигается трансфузией донорской плазмы или внутривенным введением концентрата К-витаминзависимых факторов. Одновременно назначают введение менадиона натрия бисульфита в дозе 1-3 мг. Лечения только этим препаратом недостаточно, так как его действие на уровень К-витаминозависимых факторов начинается через 10 ч., а их заметное увеличение происходит через 16-24 ч, а улучшение показателей протромбинового теста — только через 48-72 ч после начала лечения. Поэтому продолжающееся кровотечение всегда требует трансфузионной терапии.

При массивных кровотечениях, вызванных приёмом антикоагулянтов непрямого действия, производят трансфузии плазмы в больших количествах (до 1,0-1,5 л а сутки е 2-3 приёма.), увеличивают дозу менадиона натрия бисульфита до 20-30 мг в сутки (в тяжёлых случаях — до 60 мг). Действие менадиона натрия бисульфита потенцируется преднизолоном (до 40 мг в сутки). Витамин Р, аскорбиновая кислота и препараты кальция в этих случаях не эффективны.

При кровотечениях, обусловленных передозировкой гепарина натрия, необходимо снизить дозу последнего или пропустить 1-2 инъекции, а затем отменить его, постепенно снижая дозу. Наряду с этим можно назначить введение 1% раствора протамина сульфата внутривенно в дозе 0,5-1 мг на каждые 100 МЕ гепарина натрия.

При лечении стрептокиназой или урокиназой могут возникнуть носовые кровотечения при быстром падении содержания фибриногена в крови ниже 0,5-1,0 г/л. В этих случаях при отмене стрептокиназы необходимо назначение гепарина натрия и вливание с заместительной целью свежезамороженной плазмы, в которой содержится значительное количество плазминогена и антитромбина III. Такая терапия требует ежесуточного контроля уровня антитромбина III крови.

Для улучшения гемостаза используют также препараты кальция, так как присутствие ионов Са 2+ необходимо для превращения протромбина в тромбин, полимеризации фибрина, а также агрегации и адгезии тромбоцитов. Однако в крови кальций содержится в достаточных для свёртывания крови количествах. Даже при гипокальциемических судорогах свёртываемость крови и агрегация тромбоцитов не нарушаются. В связи с этим введение солей кальция не влияет на коагуляционные свойства крови, но снижает проницаемость сосудистой стенки.

[1], [2], [3], [4]

Прежде всего необходимо успокоить больного и освободить его от всех стягивающих его шею и туловище предметов (галстук, ремень, тесная одежда), придать ему положение полусидя. Затем положить ему на спинку носа пузырь со льдом или холодной водой, а к ногам грелку. При незначительных носовых кровотечениях из передних отделов перегородки носа одной из половин носа вводят в нее ватный тампон с 3% раствором перекиси водорода и сжимают пальцами крылья носа на несколько минут. Если точно установлена локализация кровоточащего сосуда (по точечному пульсирующему «фонтанчику»), то после аппликационной анестезии 3-5% раствором дикаина в смеси с несколькими каплями адреналина (1:1000), этот сосуд прижигают (каутеризация) так называемой ляписной «жемчужиной», электрокаутером или ИАГ-ниодимовым лазером; возможно также применение метода криодеструкции. Изготавливают «жемчужину» следующим образом: на кончик алюминиевой проволоки набирают кристаллы серебра нитрата и осторожно нагревают их на пламени спиртовки до расплавления и образования округлой бусинки, которая плотно приплавляется к концу алюминиевой проволоки. Каутеризацию проводят лишь на стороне кровоточащего сосуда, однако при необходимости проведения данной процедуры и, с другой стороны, для предупреждения образования перфорации перегородки носа ее проводят не ранее чем через 5-8 дней после первой каутеризации. После каутеризации больной не должен натуживаться, сморкаться и самостоятельно оказывать механические воздействия на образовавшиеся на перегородке носа корки. После каутеризации в полость носа 2-3 раза в день вставляют ватные тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, каротолином или маслом облепихи.

Если препятствием для остановки носовых кровотечений служит искривление перегородки носа или ее гребень, то возможна предварительная резекция деформированной ее части. Нередко для радикальной остановки носовых кровотечений прибегают к отслойке слизистой оболочки с надхрящницей и перерезке сосудов перегородки носа. Если установлено наличие кровоточащего полипа перегородки носа, то его удаляют вместе с подлежащим участком хряща.

Для остановки носовых кровотечений нередко прибегают к передней, задней или комбинированной тампонаде носа.

Переднюю тампонаду носа применяют в тех случаях, когда локализация источника кровотечения очевидна (передние отделы перегородки носа) и остановка носовых кровотечений простыми методами неэффективна.

Существует несколько способов передней тампонады носа. Для ее проведения необходимы пропитанные вазелиновым маслом и антибиотиком широкого спектра действия марлевые тампоны шириной 1-2 см разной длины (от 20 см до 1 м), носовые зеркала разной длины, носовой или ушной корнцанг, раствор кокаина (10%) или дикаина (5%) в смеси с нескольким каплями адреналина хлорида (1:1000) для аппликационной анестезии.

В полость носа вводят тампон длиной 70-80 см в направлении хоаны и плотно укладывают его в виде петель. Передний конец тампона наматывают на ком ваты, образующий «якорь». Поверх накладывают пращевидную повязку. При пропитывании повязки кровью се заменяют, не извлекая тампона. Недостатком этого вида тампонады является то, что задний конец тампона может проникать в глотку и вызывать рвотный рефлекс, а при попадании в гортань — признаки ее обструкции.

Представляет собой усовершенствованный способ Микулича. К внутреннему концу тампона привязана нить, которая остается снаружи вместе с передним концом тампона и прикрепляется к якорю, тем самым препятствуя проскальзыванию заднего конца тампона в глотку. А.Г.Лихачев усовершенствовал способ Лоренса тем, что предложил подтягивать задний конец тампона в задние отделы носа и тем самым не только препятствовать его выпадению в носоглотку, но и уплотнять тампонаду носа в задних его отделах.

В одну из половин носа на всю ее глубину вводят петлевой тампон, концы которого остаются снаружи. В образовавшуюся петлю последовательно вводят короткие (вставочные) тампоны на всю глубину полости носа, не собирая их в складки. Таким образом, в полости размещаются несколько вставочных тампонов, распирающих петлевой тампон и оказывающие давление на ткани внутреннего носа. Этот способ можно отнести к наиболее щадящим, поскольку последующее удаление вставочных тампонов не связано с их «отрывом» от тканей носа, а происходит в среде других тампонов. Перед удалением петлевого тампона его внутреннюю поверхность орошают анестетиком и 3% раствором перекиси водорода, в результате чего после некоторой экспозиции он легко удаляется тракцией за латеральный конец.

При передней тампонаде носа тампоны сохраняют в течение 2-3 дней, после чего их извлекают, при необходимости тампонаду повторяют. Возможно также частичное удаление тампона (или тампонов при способе Воячека) для послабления их и более безболезненного последующего удаления.

Способ Зейфферта. Р.Зейфферт (R.Seiffert), а в последующем и другие авторы, предложил более щадящий способ передней тампонады носа, заключающийся в том, что в кровоточащей его половине раздували резиновый баллон (например, палец от хирургической перчатки, привязанный к металлической или резиновой трубке с запорным устройством), который заполнял все носовые ходы и сдавливал кровоточащие сосуды. Через 1-2 дня воздух из баллона выпускали, и если кровотечение не возобновлялось, его удаляли.

При неэффективности передней тампонады носа проводят заднюю тампонаду носа.

Нередко заднюю тампонаду носа проводят в условиях экстренного оказания помощи больному при обильном кровотечении изо рта и обеих половин носа, поэтому процедура требует от врача определенных навыков. Способ разработал Ж.Беллок (J.Bcllock. 1732-1870) — крупный французский хирург, предложивший для задней тампонады носа специальную изогнутую трубку, внутри которой находится длинный гибкий мандрен с пуговкой на конце. Трубку с мандреном вводят через нос до хоан, и мандрен проталкивают в рот. Затем к пуговке мандрсна привязывают нити тампона и трубку вместе с мандреном извлекают из носа вместе с нитями; при натягивании нитей тампон вводдят в носоглотку. В настоящее время вместо трубки Беллока применяется резиновый урологический катетер Нелатона. Этот способ в модифицированном виде дошел до наших дней.

Для задней тампонады носа необходим резиновый катетер Нелатона № 16 и специальный носоглоточный тампон из плотно упакованной марли в виде параллелепипеда, перевязанный крест-накрест двумя прочными толстыми шелковыми нитями длиною по 60 см, образующими после изготовления тампона 4 конца. Средние размеры тампона для мужчин составляют 2×3,7×4,4 см, для женщин и подростков 1,7x3x3,6 см. Индивидуальный размер тампона соответствует двум сложенным вместе дистальным фалангам I пальцев кисти. Носоглоточный тампон пропитывают вазелиновым маслом, и после отжатия последнего дополнительно пропитывают его раствором антибиотика.

После аппликационной анестезии слизистой оболочки соответствующей половины полости носа катетер водят в нее до появления его конца в глотке из-за мягкого неба. Конец катетера вытягивают корнцангом из полости рта, и прочно привязывают к нему две нити тампона , которые при помощи катетера выводят наружу через нос. Легким потягиванием за нити вводят тампон в полость рта. При помощи II пальца левой кисти тампон заводят за мягкое небо, и одновременно подтягивают его правой рукой за нити к хоанам. При этом необходимо следить, чтобы при введении тампона вместе с ним мягкое небо не завернулось в носоглотку, в противном случае может наступить его некроз. После того как носоглоточный тампон плотно фиксирован к отверстиям хоан, помощник удерживает нити в натянутом положении, а врач проводит переднюю тампонаду носа но В.И.Воячеку. Однако переднюю тампонаду носа можно и не проводить. В этом случае нити фиксируют тремя узлами на марлевом якоре, плотно фиксируемом к ноздрям. Две другие нити, выходящие из полости рта (или одна, если вторая срезана), в ненатянутом положении фиксируют лейкопластырем к скуловой области. Эти нити в дальнейшем послужат для удаления тампона, которое, как правило, проводят через 1-3 дня. При необходимости тампон можно сохранять в носоглотке еще 2-3 дня под «прикрытием» антибиотиков, однако в этом случае увеличивается риск осложнений со стороны слузовой трубы и среднего уха.

Удаление тампона производят следующим образом. Сначала удаляют якорь путем срезания фиксирующих его нитей. Затем удаляют вставочные тампоны из полости носа, орошая ее 3% раствором перекиси водорода. После их удаления петлевой тампон изнутри обильно пропитывают перекисью водорода и выдерживают некоторое время, чтобы размочить его и ослабить связь со слизистой оболочки носа. Затем сухим тонким марлевым тампоном просушивают полость вставочного тампона и орошают се 5% раствором дикаина и несколькими каплями раствора адреналина гидрохлорида (1:1000). Через 5 мин, продолжая размачивать петлевой тампон перекисью водорода, осторожно удаляют его. Убедившись, что кровотечение не возобновилось (при незначительном кровотечении его останавливают при помощи перекиси водорода, раствора адреналина и др.), приступают к удалению носоглоточного тампона. Ни в коем случае нельзя сильно тянуть за нити, выходящие из полости рта, так как можно поранить мягкое небо. Необходимо под контролем зрения прочно ухватить нить, свисающую из носоглотки, и нисходящим движением потянуть за нее, вытянуть тампон в глотку и быстро удалить его.

При гемопатиях различной этиологии тампонирование носа и каутеризация кровоточащих сосудов нередко оказываются неэффективными. В этих случаях некоторые авторы рекомендуют пропитывать тампоны лошадиной или противодифтерийной сывороткой, вставлять в полость носа марлевые мешочки с гемостатической губкой или фибринную пленку в сочетании с облучением рентгеновскими лучами носа и селезенки, один раз в три дня, всего 3 раза. При неэффективности описанных выше приемов прибегают к перевязке наружной сонной артерии и в крайнем случае, по жизненным показаниям,- к перевязке внутренней сонной артерии, что чревато серьезными неврологическими осложнениями (гемиплегия) и даже смертью на операционном столе.

источник