Меню Рубрики

Носовое кровотечение при приеме антикоагулянтов

Варфарин относится к непрямым антикоагулянтам – веществам, угнетающим свертывающее звено гемостаза. Их прием препятствует формированию тромбов и останавливает рост уже сформированных. Это свойство непрямых коагулянтов нашло активное применение в кардиологии, неврологии и хирургической практике. Противосвертывающий эффект Варфарина проявляется через 2–3 суток и в полной мере развивается к концу первой недели приема. Препарат предназначен для длительного, зачастую пожизненного применения у людей со склонностью к тромбообразованию.

Основными показаниями являются:

  • острый или рецидивирующий венозный тромбоз;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • преходящие нарушения мозгового кровообращения;
  • ишемический инсульт;
  • профилактика рецидива инфаркта миокарда и тромбоэмболических осложнений в восстановительном периоде;
  • профилактика тромбоэмболий у пациентов с нарушениями сердечного ритма;
  • заболевания клапанов сердца или состояние после их протезирования;
  • профилактика послеоперационных тромбозов.

Все болезни и состояния, при которых повышен риск кровотечений, являются прямым противопоказанием к приему данного препарата. В частности, к ним относятся: заболевания свертывающей системы крови, сосудов, беременность, тяжелые хронические поражения печени и почек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический инсульт в анамнезе.

Особенностью приема Вафарина является обязательный регулярный лабораторный контроль МНО (Международное Нормализованное Отношение) на всем протяжении терапии. МНО – это лабораторный тест, отражающий состояние свертывающей системы крови, который рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения. Оптимальное значение МНО на фоне приема Варфарина определяется индивидуально для конкретной клинической ситуации и обычно находится в диапазоне 2–3.

При некорректном режиме дозирования или нарушении схемы приема может развиться передозировка, чреватая тяжелыми, в том числе угрожающими жизни осложнениями.

Препарат принимают 1 раз в сутки в одно и то же время. Стандартная суточная доза Варфарина (амбулаторно) на момент начала терапии 2,5–7,5 мг. В дальнейшем под контролем МНО доза корректируется до достижения стабильного лечебного эффекта.

Доза препарата 20–30 мг/сут с высокой вероятностью вызовет симптомы передозировки, хотя говорить о конкретном количестве вещества в данном случае не вполне корректно: у ряда пациентов проявления передозировки развиваются при приеме стандартной поддерживающей дозы, а некоторые пациенты без каких-либо осложнений получают ударную дозу. Большую роль в данном случае играет индивидуальная чувствительность к препарату.

Возможную передозировку отслеживают по изменению МНО и характерным клиническим проявлениям: при значении показателя более 5 корректируют дозу, более 9 – отменяют препарат.

Основной признак передозировки Варфарином – повышенная кровоточивость, проявляющаяся в возникновении кровотечений как явных, так и скрытых. Пациентам, принимающим препарат, следует обращать внимание на появление определенных признаков, которые могут явно или косвенно свидетельствовать о развившемся осложнении.

Косвенные признаки передозировки Варфарином:

  • кровоточивость десен при чистке зубов, употреблении твердой пищи;
  • спонтанные носовые кровотечения;
  • появление небольших гематом, не связанное с предшествующей травмой;
  • длительное, не соответствующее степени повреждения кровотечение из ран, даже незначительных;
  • у женщин – более обильные и длительные, чем обычно, менструальные выделения.

Явные признаки передозировки (требуют немедленного врачебного вмешательства):

  • черный дегтеобразный стул (мелена) или рвота «кофейной гущей»;
  • окрашивание мочи – от розового до интенсивного красного цвета;
  • обильные кровотечения из носа или десен;
  • у женщин – длительная обильная менструация, межменструальные кровотечения;
  • кашель с прожилками крови в мокроте;
  • резкое снижение артериального давления, тахикардия, сердцебиение, одышка;
  • кровотечения из мелких ран и порезов длительностью более 10 минут;
  • головокружение, резкая головная боль, затруднение речи, шум, звон в ушах;
  • нарушения зрения (двоение, мелькание «мушек» перед глазами, снижение остроты);
  • резкое похолодание конечностей, онемение, чувство ползающих по коже мурашек, ограничение движений в конечностях;
  • нарушение координации, шаткость походки;
  • внезапная интенсивная боль в брюшной или грудной полости;
  • обширные гематомы, области припухания, появляющиеся без связи с травмирующим воздействием;
  • массивные отеки нижних конечностей.

При появлении косвенных признаков передозировки Варфарином необходимо:

  1. Прекратить прием препарата.
  2. Обратиться к лечащему доктору для контроля МНО и, в случае необходимости, коррекции дозы.

Если имеют место явные признаки кровотечения необходимо безотлагательно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Специфическим антидотом, нейтрализующим действие Варфарина, является витамин К и его синтетический аналог – Викасол.

В случае развития кровотечения, вызванного передозировкой Варфарином, назначаются индивидуально рассчитанные дозы витамина К (Викасола) до восстановления активности свертывающего звена.

Медицинская помощь необходима, если:

  • пострадала беременная женщина, пожилой человек, ребенок;
  • отмечаются явные признаки наружного или внутреннего кровотечения;
  • внезапно резко ухудшилось самочувствие.

В зависимости от тяжести состояния помощь оказывается на месте или производится госпитализация в профильное отделение стационара, где продолжается лечение:

  • прекращение приема препарата до достижения целевого уровня МНО, в случае необходимости замена Варфарина на низкомолекулярный гепарин;
  • переливание концентратов факторов протромбинового комплекса, свежезамороженной плазмы или цельной крови;
  • введение витамина К в дозе 5–10 мг путем медленной внутривенной инфузии, при необходимости – повторное введение через 12 часов;
  • терапия развившихся осложнений.

Передозировка Варфарином может иметь серьезные осложнения:

  • острый инфаркт миокарда;
  • геморрагический инсульт;
  • кровотечения различной локализации;
  • летальный исход.

Для недопущения передозировки Варфарином необходимо тщательно контролировать состояние свертывающей системы крови: регулярно, не реже 1 раза в 2 недели, отслеживать показатель МНО и при необходимости корректировать дозу.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Ведущее осложнение, связанное с приемом варфарина,— кровотечение. Риск его развития зависит от интенсивности лечения. Если МНО больше 4, риск выше, чем при 2,0-3,0. Небольшие кровотечения (носовые) лечат местными средствами

ТАБЛИЦА 6-18.

при пероральном введении антикоагулянтов

Показания МНО
Венозный тромбоз 2,0-3,0
Профилактика (высокий риск возникновения
при хирургической операции)
Лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии
Артериальный тромбоз 2,0-3,0
Фибрилляция предсердий
Кардиомиопатия
Гипо- и дискинезия
Инфаркт миокарда
Внутрисердечные тромбы
Повреждения сердечных клапанов
Периферические сосудистые заболевания
Механические протезы клапанов сердца 2,5-3,5
Инфаркт миокарда (для профилактики рецидива) 2,5-3,5
Возвратная системная эмболия 2,5-3,5

и снижением дозы варфарина (или его отменой). Массивные кровотечения (боль­шие гематомы, внутричерепные или ретроперитонеальные кровотечения) требу­ют введения свежезамороженной плазмы и/или витамина К (парентерально). Кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей свиде­тельствует о наличии патологии внутренних органов и требует соответствующей диагностики.

Синдром багровых пальцев ног, который связан с некрозом кожи — более ред­кое осложнение терапии варфарином. Он возникает через 1-6 недель лечения и является результатом тромбоза венул или капилляров подкожной жировой клетчатки (может быть также поражена жировая ткань в области живота и груди). Синдром характеризуется болью и посинением подошвенной поверхности боль­шого пальца стопы, второго, третьего и четвертого пальцев. Отмечается связь между некрозом кожи и дефицитом ПС и П5. Однако это осложнение иногда воз­никает у больных без дефицита ПС и П5 и может быть вызвано чрезмерными до­зами варфарина. У больных с такими заболеваниями, как васкулит, внутрисер­дечные тромбы, большие аневризмы брюшного отдела аорты и с активацией крови синдром багровых пальцев ног может развиться, если начинать лечение варфарином без предварительной терапии гепарином. Лечение некроза кожи включает отмену варфарина и внутривенное введение гепарина. Если требуется длительное лечение антикоагулянтами, а варфарин противопоказан, больным вводят подкожно гепарин или низкомолекулярный гепарин.

В табл. 6-19 представлены лекарственные препараты и другие факторы, влия- . ющие на ход лечения варфарином.

Тромболитические препараты вызывают растворение тромбов (табл. 6-20). Они обычно применяются для лечения острой стадии инфаркта миокарда, а также эф-

ТАБЛ ИЦА 6-19. Факторы, влияющие на лечение варфарином

Потенцирование действия варфарина Ингибирование действия

варфарина

Препараты, снижающие действие варфарина: барбитураты, рифам- пин, пенициллин, алкоголь, карба- мазепин, гризеофульвин Повышенный синтез факторов свер­тывания крови: пероральный при­ем противозачаточных средств

Наследственная резистентность к варфарину

шенная абсорбция витамина

Нарушения тромбообразования 275
ТАБЛИЦА 6-20. Тромболитические агенты
Агенты Период полусуществования
(мин)
Стрептокиназа 18-25
Урокиназа 13-20
Тканевый активатор плазминогена (ТАП) 2-6

Активатор плазминогена — одноцепочечная урокиназа 5-8

Анизолированный плазминоген-стрептокиназный 70-90

активированный комплекс (АПСАК, антистрептаза)

фективны для начального лечения острой окклюзии периферических артерий, массивной легочной эмболии и в некоторых случаях тромбоза глубоких вен.

Клинический эффект тромболитической терапии основан на способности пре­паратов генерировать плазмин из плазминогена в системе кровообращения или в тромбе (рис. 6-13). Плазмин, образующийся в циркуляции, в физиологических условиях быстро нейтрализуется антиплазмином. Но в ходе тромболитической терапии ингибиторы интенсивно потребляются, что позволяет свободному плаз- мину растворять фибрин. Возникает литическое состояние, при котором избыток плазмина также переваривает фибриноген, факторы свертывания (V, VIII, XII, ФВ), тромбоспондин и гликопротеины мембраны тромбоцита (ГШЪ, ГППЪ/Ша). Связанный с тромбом плазмин не инактивируется антиплазминами и быстро инициирует лизис тромба.

При однократном введении стрептокиназы, рекомбинантного ТАП или комп­лекса АКСАП лабораторный мониторинг необязателен. При лечении легочной эмболии стрептокиназой или урокиназой по крайней мере 2 раза в день определя­ют тромбиновое время, уровень фибриногена и ПДФ, чтобы обеспечить состоя­ние лизиса.

К осложнениям тромболитической терапии относятся кровотечение и аллер­гические реакции. Кровотечение наблюдается у 3-40 % больных, и его частота возрастает у пациентов, получающих сочетанную терапию антитромбоцитарны- ми препаратами, блокаторами кальциевых каналов или антикоагулянтами. Оно возникает в местах прокола сосудов при проведении диагностических или тера­певтических процедур или мониторинга.

Аллергические реакции возникают при лечении стрептокиназой или АКСАП в результате предшествующей стрептококковой инфекции. Противопоказания к проведению тромболитической,терапии представлены в табл. 6-21.

^2-летняя женщина жалуется на частое появление синяков. Месяц тому назад у нее возникло несколько синяков в области бедер и плеч при отсут­ствии даже незначительной травмы. Со слов больной, были проблемы с менструацией: «значительно хуже, чем у знакомых” — более длитель-

Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания

Недавно перенесенное или активное внутреннее кровотечение Черепно-мозговая травма, хирур­гическое вмешательство, крово­излияние или инсульт в последние два месяца Расслоение аневризмы аорты Внутричерепная аневризма или опухоль Внутриспинномозговая опухоль

Большая хирургическая операция или травма (произошедшая менее 10 дней тому назад) Геморрагический диатез, врожденный или приобретенный Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе Травмирующая сердечно-легочная реанимация?

Биопсия органа или артериальная пункция, выполненные менее 10 дней назад Подострый эндокардит или внутрисердечный тромб в левом желудочке Неконтролируемая гипертензия Беременность или роды (менее 10 дней назад)

ные и обильные. В детстве отмечались носовые кровотечения, легко воз­никали синяки. Никогда ранее не подвергалась хирургическому вмеша­тельству, включая удаление зубов. Беременности не было. У ее матери и младшей сестры столь же легко возникали синяки и кровотечения; отец здоров. Больная не принимала никаких лекарств, училась на медсестру- анестезиолога. Не злоупотребляла алкоголем и наркотиками. Факторы риска ВИЧ-инфекции отсутствовали. При физикальном обследовании патологии внутренних органов не выявлено. На коже наружной поверх­ности бедер и плеч экхимозы различных стадий разрешения диаметром

2- 3 см. На слизистых оболочках нет ни петехий, ни пурпуры. Аномалий головы, ушей, глаз, носа, горла, шеи, легких, сердца не выявлено. Орга­ны брюшной полости без патологии. Результаты обследования грудных желез, прямой кишки, гениталий в норме. Неврологическое обследова­ние патологии не выявило.

Вопрос 1. Какое заболевание можно предположить?

Ответ. Наиболее характерным наследственным нарушением, связанным с кровоточивостью, является болезнь Вилленбранда (примерно 1 на 1000 человек). Частота гемофилии А составляет 1 йа 10 000 мужчин (наследова­ние дефектной Х-хромосомы). Развитие симптоматической коагулопатии у женщин возможно только при наследовании двух аномальных Х-хромо- сом. Разумеется, что при здоровом отце, но при наличии симптомов у мате­ри и сестры наиболее вероятным генетическим дефектом коагуляции у этой женщины является БВ, а не другие наследственные дефекты. Воз­можно и приобретенное расстройство свертывания крови, особенно с уче­том значительного утяжеления симптоматики в последнее время. Следует обязательно изучить семейный анамнез. ‘

Вопрос 2. Что делать в первую очередь?

Ответ. Лабораторное обследование необходимо начать с определения ПВ и АЧТВ, что позволит оценить гуморальную систему свертывания
крови. Определить количество тромбоцитов, сделать анализ мазка пери­ферической крови, а затем, возможно, исследовать функцию тромбоци­тов — определить время кровотечения. Аномалии факторов свертывания крови обычно приводят к возникновению экхимозов и других геморра­гических нарушений. Качественные и количественные нарушения тром­боцитов вызывают появление петехий и пурпуры, а в ряде случаев — эк­химозов.

Вопрос 3. Оказалось, что ПВ —11с; АЧТВ — 34 с (т. е. оба показателя в норме). Количество тромбоцитов — 345 000/мкл при нормальном мазке периферической крови. ВК — 8 мин (норма). Что делать дальше? Можно ли сказать пациентке, что она здорова?

Ответ. Хотя лабораторные показатели без патологических изменений, АЧТВ и ВК на уровне верхней границы нормы. При болезни Виллебранда величины показателей могут быть в различные периоды нормальны или слегка отклоняться от нормы. В контроле гуморальной системы свертыва­ния крови могут быть задействованы гормональные или другие факторы, которые приводят к развитию клинических или лабораторных аномалий (женщину необходимо обследовать в первую-вторую недели ее менстру­ального цикла — в прелютеиновой фазе). Следовательно, определение по­казателей надо повторить в следующем месяце.

Читайте также:  У ребенка временами идет кровь из носа

Вопрос 4. После повторного исследования АЧТВ — 39 с; ВК — 9,5 мин. Что делать дальше?

Ответ. Обратить внимание на повышенное АЧТВ, выполнить 1: 1 микст-тест (плазма больной + нормальная плазма). Это скорригирует дефицит фактора, если в плазме больной нет ингибитора. У пациентки АЧТВ действительно снизилось до 27 с. Учитывая повышенные ВК и АЧТВ, можно поставить диагноз болезни Виллебранда (дефицит систе­мы свертывания плюс дефект тромбоцитов) и провести скрининг-тесты на БВ.

В дальнейшем получены следующие результаты: ФУШ:С — 50 % (норма 50-180 %); КР — 50 % (норма 50-150 %); антиген фактора Виллебранда — 50 % (норма 50-180 %).

Вопрос 5. Это окончательный диагноз? Надо ли предпринять что-нибудь еще?

Ответ. Результаты обследования полностью соответствуют БВ, но необхо­димо определить ее подтип, так как лечение десмопрессином может приве­сти у больных с типом НВ к потреблению тромбоцитов и, следовательно, к ухудшению состояния системы свертывания крови. У больных с типом I, наиболее частым, таких осложнений при лечении десмопрессином нет. Вопрос 6. Как можно определить подтип?

Ответ. Выполнить исследование методом вестерн-блот на мультимеры Виллебранда. У данной больной мультимеры оказались в качественном отношении нормальны, но их количество снижено, что позволило поста­вить диагноз БВ типа I. Теперь необходимо сообщить всю информацию больной.

Наблюдение. Через 1 год после постановки диагноза был успешно удален зуб мудрости с профилактическим использованием десмопрессина. Боль­ная чувствует себя хорошо.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Остановка носового кровотечения.

Самой частой причиной возникновения носовых кровотечений у взрослых бывает артериальная гипертензия. Носовое кровотечение чаще всего возникает на фоне гипертензивного криза, что требует назначения гипотензивной терапии.

Рецидивирующие носовые кровотечения на фоне гипертонической болезни возникают вследствие наличия хронического ДВС-синдрома и относительного недостатка плазменных факторов свёртывания крови, обусловленного эритроцитозом — полицитемией (т.е. недостатка факторов свёртывания на единицу клеток крови), что приводит к образованию рыхлых эритроцитарных тромбов. легко отторгающихся при удалении тампонов из полости носа. Для коррекции этих нарушений необходимо внутривенное капельное введение антиагрегантов и средств, обеспечивающих гемодилюцию: актовегин (400 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 250 мл раствора для инфузий), пентоксифиллин

Основным методом лечения гемофилических геморрагии служит заместительная терапия. Следует отметить, что VIII фактор лабилен и практически не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме, В связи с этим для заместительной терапии пригодны только гемопрепараты, приготовленные с соблюдением таких условий, при которых обеспечивается сохранность VIII.

Средством выбора для лечения массивных кровотечений у больных гемофилией служит препарат эптаког альфа активированный — рекомбинантный VIIa фактор свёртывания крови.

Этот препарат в фармакологических дозах связывается с большим количеством тканевого фактора, образуя комплекс эптаког-тканевой фактор, который усиливает стартовую активацию X фактора. Кроме того, эптаког альфа в присутствии ионов кальция и анионных фосфолипидов способен активировать X фактор на поверхности активированных тромбоцитов, действуя «в обход» системы коагуляционного каскада, что делает его универсальным гемостатическим средством. Эптаког альфа действует только в очаге кровотечения и не вызывает системной активации процесса свёртывания крови. Выпускается в виде порошка для приготовления раствора для инъекций. После разведения препарат вводят внутривенно в течение 2-5 мин в виде болюсной инъекции. Доза препарата 3-6 КЕД/кг массы тела. Препарат вводят каждые 2 часа до наступление клинического эффекта. Побочные действия: озноб, головная боль, тошнота, рвота, слабость, изменение артериального давления, покраснение, кожный зуд. Противопоказания повышенная чувствительность к белкам коров, мышей, хомячков. При беременности назначение по жизненным показаниям. Случаи передозировки и лекарственное взаимодействие не указаны.

Лечение тромбоцитопений должно быть строго патогенетическим, среди приобретенных тромбоцитопений чаще всего встречаются иммунные поражения, требующие назначения глюкокортикоидов. Суточная доза преднизолона составляет 1 мг/кг массы тела: её делят на 3 приема. После нормализации количества тромбоцитов начинают снижать дозу глюкокортикоидов вплоть до полной отмены гормонов.

Заместительная терапия тромбоцитопенического геморрагического синдрома предполагает переливание тромбоцитарной массы. Показания к переливанию тромбоцитарной массы определяются врачом на основании динамики клинической картины. При отсутствии спонтанных кровотечений и перспективы плановых хирургических вмешательств низкий, даже, критический уровень тромбоцитов (менее 30х10 9 /л) не служит показанием к назначению переливании тромбоцитарной массы. Если кровотечение из носа на фоне тромбоцитопений не удается остановить в течение 1 ч. необходимо перелить 15-20 доз тромбоцитарной массы (I доза тромбоцитарной массы содержит 10 8 тромбоцитов) независимо от количества тромбоцитов в анализе.

Аминокапроновая кислота в сравнительно небольших дозах (0,2 г/кг или 8-12 г на взрослого больного в сутки) уменьшает кровоточивость при многих дизагрегационных тромбоцитопатиях, усиливает реакцию освобождения внутриплазматических факторов, уменьшает время капиллярного кровотечения. Гемостатический эффект аминокапроновой кислоты объясняют не только её стимулирующим влиянием на функцию тромбоцитов и угнетающим действием на фибринолиз, ни и другими эффектами — нормализующим влиянием на проницаемость и резистентность капилляров, угнетением фактора Хагемана и калликреинового моста между XII и VII факторами. Именно этим, по-видимому, объясняется тот факт, что аминокапроновая кислота уменьшает кровоточивость не только при качественных дефектах тромбоцитов, но и при тромбоцитопениях. Лечение этим препаратом не показано при наличии макрогемагурни и ДВС-синдрома. Препарат назначают внутривенно капельно по 100 мл 5-6% раствора.

Сходными с аминокапроновой кислотой фармакотерапевтическими эффектами обладают циклические аминокислоты: аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота. Эти препараты заметно уменьшают кровоточивость микроциркуляторного типа (носовые, маточные кровотечения). Наибольшую распространенность получила транексамовая кислота. Её назначают внутрь по 500-1000 мг 4 раза н сутки. При массивных кровотечениях вводят внутривенно струйно 1000-2000 мг препарата, разведённого в 0,9% растворе натрия хлорида. В дальнейшем доза и способ введения препарата определяются клинической ситуацией и лабораторными показателями процесса свёртывания крови.

При тромбоцитопатических и тромбоцитопенических кровотечениях применяют зтамзилат. Препарат практически не действует на количество и функцию тромбоцитов, но повышает резистентность мембраны эндотелиоцитов, тем самым корректирует вторичную вазопатию на фоне нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. Обычно зтамзилат назначают внутрь по 0,5 г 3-4 раза а день; при массивных носовых кровотечениях назначают внутривенное струйное введение 12,5% раствора по 2 мл 2 раза в день, также допустимо увеличение дозы до 4 мл (3-4 раза в день).

При носовых кровотечениях, обусловленных поражением печени (в том числе алкогольным) необходимо компенсировать недостаток витамина К. Дефицит К-витаминозависимых фактором требует проведения интенсивной терапии ввиду быстрого прогрессирования болезни. Хороший аффект достигается трансфузией донорской плазмы или внутривенным введением концентрата К-витаминзависимых факторов. Одновременно назначают введение менадиона натрия бисульфита в дозе 1-3 мг. Лечения только этим препаратом недостаточно, так как его действие на уровень К-витаминозависимых факторов начинается через 10 ч., а их заметное увеличение происходит через 16-24 ч, а улучшение показателей протромбинового теста — только через 48-72 ч после начала лечения. Поэтому продолжающееся кровотечение всегда требует трансфузионной терапии.

При массивных кровотечениях, вызванных приёмом антикоагулянтов непрямого действия, производят трансфузии плазмы в больших количествах (до 1,0-1,5 л а сутки е 2-3 приёма.), увеличивают дозу менадиона натрия бисульфита до 20-30 мг в сутки (в тяжёлых случаях — до 60 мг). Действие менадиона натрия бисульфита потенцируется преднизолоном (до 40 мг в сутки). Витамин Р, аскорбиновая кислота и препараты кальция в этих случаях не эффективны.

При кровотечениях, обусловленных передозировкой гепарина натрия, необходимо снизить дозу последнего или пропустить 1-2 инъекции, а затем отменить его, постепенно снижая дозу. Наряду с этим можно назначить введение 1% раствора протамина сульфата внутривенно в дозе 0,5-1 мг на каждые 100 МЕ гепарина натрия.

При лечении стрептокиназой или урокиназой могут возникнуть носовые кровотечения при быстром падении содержания фибриногена в крови ниже 0,5-1,0 г/л. В этих случаях при отмене стрептокиназы необходимо назначение гепарина натрия и вливание с заместительной целью свежезамороженной плазмы, в которой содержится значительное количество плазминогена и антитромбина III. Такая терапия требует ежесуточного контроля уровня антитромбина III крови.

Для улучшения гемостаза используют также препараты кальция, так как присутствие ионов Са 2+ необходимо для превращения протромбина в тромбин, полимеризации фибрина, а также агрегации и адгезии тромбоцитов. Однако в крови кальций содержится в достаточных для свёртывания крови количествах. Даже при гипокальциемических судорогах свёртываемость крови и агрегация тромбоцитов не нарушаются. В связи с этим введение солей кальция не влияет на коагуляционные свойства крови, но снижает проницаемость сосудистой стенки.

[1], [2], [3], [4]

Прежде всего необходимо успокоить больного и освободить его от всех стягивающих его шею и туловище предметов (галстук, ремень, тесная одежда), придать ему положение полусидя. Затем положить ему на спинку носа пузырь со льдом или холодной водой, а к ногам грелку. При незначительных носовых кровотечениях из передних отделов перегородки носа одной из половин носа вводят в нее ватный тампон с 3% раствором перекиси водорода и сжимают пальцами крылья носа на несколько минут. Если точно установлена локализация кровоточащего сосуда (по точечному пульсирующему «фонтанчику»), то после аппликационной анестезии 3-5% раствором дикаина в смеси с несколькими каплями адреналина (1:1000), этот сосуд прижигают (каутеризация) так называемой ляписной «жемчужиной», электрокаутером или ИАГ-ниодимовым лазером; возможно также применение метода криодеструкции. Изготавливают «жемчужину» следующим образом: на кончик алюминиевой проволоки набирают кристаллы серебра нитрата и осторожно нагревают их на пламени спиртовки до расплавления и образования округлой бусинки, которая плотно приплавляется к концу алюминиевой проволоки. Каутеризацию проводят лишь на стороне кровоточащего сосуда, однако при необходимости проведения данной процедуры и, с другой стороны, для предупреждения образования перфорации перегородки носа ее проводят не ранее чем через 5-8 дней после первой каутеризации. После каутеризации больной не должен натуживаться, сморкаться и самостоятельно оказывать механические воздействия на образовавшиеся на перегородке носа корки. После каутеризации в полость носа 2-3 раза в день вставляют ватные тампоны, пропитанные вазелиновым маслом, каротолином или маслом облепихи.

Если препятствием для остановки носовых кровотечений служит искривление перегородки носа или ее гребень, то возможна предварительная резекция деформированной ее части. Нередко для радикальной остановки носовых кровотечений прибегают к отслойке слизистой оболочки с надхрящницей и перерезке сосудов перегородки носа. Если установлено наличие кровоточащего полипа перегородки носа, то его удаляют вместе с подлежащим участком хряща.

Для остановки носовых кровотечений нередко прибегают к передней, задней или комбинированной тампонаде носа.

Переднюю тампонаду носа применяют в тех случаях, когда локализация источника кровотечения очевидна (передние отделы перегородки носа) и остановка носовых кровотечений простыми методами неэффективна.

Существует несколько способов передней тампонады носа. Для ее проведения необходимы пропитанные вазелиновым маслом и антибиотиком широкого спектра действия марлевые тампоны шириной 1-2 см разной длины (от 20 см до 1 м), носовые зеркала разной длины, носовой или ушной корнцанг, раствор кокаина (10%) или дикаина (5%) в смеси с нескольким каплями адреналина хлорида (1:1000) для аппликационной анестезии.

В полость носа вводят тампон длиной 70-80 см в направлении хоаны и плотно укладывают его в виде петель. Передний конец тампона наматывают на ком ваты, образующий «якорь». Поверх накладывают пращевидную повязку. При пропитывании повязки кровью се заменяют, не извлекая тампона. Недостатком этого вида тампонады является то, что задний конец тампона может проникать в глотку и вызывать рвотный рефлекс, а при попадании в гортань — признаки ее обструкции.

Представляет собой усовершенствованный способ Микулича. К внутреннему концу тампона привязана нить, которая остается снаружи вместе с передним концом тампона и прикрепляется к якорю, тем самым препятствуя проскальзыванию заднего конца тампона в глотку. А.Г.Лихачев усовершенствовал способ Лоренса тем, что предложил подтягивать задний конец тампона в задние отделы носа и тем самым не только препятствовать его выпадению в носоглотку, но и уплотнять тампонаду носа в задних его отделах.

В одну из половин носа на всю ее глубину вводят петлевой тампон, концы которого остаются снаружи. В образовавшуюся петлю последовательно вводят короткие (вставочные) тампоны на всю глубину полости носа, не собирая их в складки. Таким образом, в полости размещаются несколько вставочных тампонов, распирающих петлевой тампон и оказывающие давление на ткани внутреннего носа. Этот способ можно отнести к наиболее щадящим, поскольку последующее удаление вставочных тампонов не связано с их «отрывом» от тканей носа, а происходит в среде других тампонов. Перед удалением петлевого тампона его внутреннюю поверхность орошают анестетиком и 3% раствором перекиси водорода, в результате чего после некоторой экспозиции он легко удаляется тракцией за латеральный конец.

Читайте также:  Чем может быть вызвано носовое кровотечение

При передней тампонаде носа тампоны сохраняют в течение 2-3 дней, после чего их извлекают, при необходимости тампонаду повторяют. Возможно также частичное удаление тампона (или тампонов при способе Воячека) для послабления их и более безболезненного последующего удаления.

Способ Зейфферта. Р.Зейфферт (R.Seiffert), а в последующем и другие авторы, предложил более щадящий способ передней тампонады носа, заключающийся в том, что в кровоточащей его половине раздували резиновый баллон (например, палец от хирургической перчатки, привязанный к металлической или резиновой трубке с запорным устройством), который заполнял все носовые ходы и сдавливал кровоточащие сосуды. Через 1-2 дня воздух из баллона выпускали, и если кровотечение не возобновлялось, его удаляли.

При неэффективности передней тампонады носа проводят заднюю тампонаду носа.

Нередко заднюю тампонаду носа проводят в условиях экстренного оказания помощи больному при обильном кровотечении изо рта и обеих половин носа, поэтому процедура требует от врача определенных навыков. Способ разработал Ж.Беллок (J.Bcllock. 1732-1870) — крупный французский хирург, предложивший для задней тампонады носа специальную изогнутую трубку, внутри которой находится длинный гибкий мандрен с пуговкой на конце. Трубку с мандреном вводят через нос до хоан, и мандрен проталкивают в рот. Затем к пуговке мандрсна привязывают нити тампона и трубку вместе с мандреном извлекают из носа вместе с нитями; при натягивании нитей тампон вводдят в носоглотку. В настоящее время вместо трубки Беллока применяется резиновый урологический катетер Нелатона. Этот способ в модифицированном виде дошел до наших дней.

Для задней тампонады носа необходим резиновый катетер Нелатона № 16 и специальный носоглоточный тампон из плотно упакованной марли в виде параллелепипеда, перевязанный крест-накрест двумя прочными толстыми шелковыми нитями длиною по 60 см, образующими после изготовления тампона 4 конца. Средние размеры тампона для мужчин составляют 2×3,7×4,4 см, для женщин и подростков 1,7x3x3,6 см. Индивидуальный размер тампона соответствует двум сложенным вместе дистальным фалангам I пальцев кисти. Носоглоточный тампон пропитывают вазелиновым маслом, и после отжатия последнего дополнительно пропитывают его раствором антибиотика.

После аппликационной анестезии слизистой оболочки соответствующей половины полости носа катетер водят в нее до появления его конца в глотке из-за мягкого неба. Конец катетера вытягивают корнцангом из полости рта, и прочно привязывают к нему две нити тампона , которые при помощи катетера выводят наружу через нос. Легким потягиванием за нити вводят тампон в полость рта. При помощи II пальца левой кисти тампон заводят за мягкое небо, и одновременно подтягивают его правой рукой за нити к хоанам. При этом необходимо следить, чтобы при введении тампона вместе с ним мягкое небо не завернулось в носоглотку, в противном случае может наступить его некроз. После того как носоглоточный тампон плотно фиксирован к отверстиям хоан, помощник удерживает нити в натянутом положении, а врач проводит переднюю тампонаду носа но В.И.Воячеку. Однако переднюю тампонаду носа можно и не проводить. В этом случае нити фиксируют тремя узлами на марлевом якоре, плотно фиксируемом к ноздрям. Две другие нити, выходящие из полости рта (или одна, если вторая срезана), в ненатянутом положении фиксируют лейкопластырем к скуловой области. Эти нити в дальнейшем послужат для удаления тампона, которое, как правило, проводят через 1-3 дня. При необходимости тампон можно сохранять в носоглотке еще 2-3 дня под «прикрытием» антибиотиков, однако в этом случае увеличивается риск осложнений со стороны слузовой трубы и среднего уха.

Удаление тампона производят следующим образом. Сначала удаляют якорь путем срезания фиксирующих его нитей. Затем удаляют вставочные тампоны из полости носа, орошая ее 3% раствором перекиси водорода. После их удаления петлевой тампон изнутри обильно пропитывают перекисью водорода и выдерживают некоторое время, чтобы размочить его и ослабить связь со слизистой оболочки носа. Затем сухим тонким марлевым тампоном просушивают полость вставочного тампона и орошают се 5% раствором дикаина и несколькими каплями раствора адреналина гидрохлорида (1:1000). Через 5 мин, продолжая размачивать петлевой тампон перекисью водорода, осторожно удаляют его. Убедившись, что кровотечение не возобновилось (при незначительном кровотечении его останавливают при помощи перекиси водорода, раствора адреналина и др.), приступают к удалению носоглоточного тампона. Ни в коем случае нельзя сильно тянуть за нити, выходящие из полости рта, так как можно поранить мягкое небо. Необходимо под контролем зрения прочно ухватить нить, свисающую из носоглотки, и нисходящим движением потянуть за нее, вытянуть тампон в глотку и быстро удалить его.

При гемопатиях различной этиологии тампонирование носа и каутеризация кровоточащих сосудов нередко оказываются неэффективными. В этих случаях некоторые авторы рекомендуют пропитывать тампоны лошадиной или противодифтерийной сывороткой, вставлять в полость носа марлевые мешочки с гемостатической губкой или фибринную пленку в сочетании с облучением рентгеновскими лучами носа и селезенки, один раз в три дня, всего 3 раза. При неэффективности описанных выше приемов прибегают к перевязке наружной сонной артерии и в крайнем случае, по жизненным показаниям,- к перевязке внутренней сонной артерии, что чревато серьезными неврологическими осложнениями (гемиплегия) и даже смертью на операционном столе.

источник

Чем они вызваны, как помочь себе или близкому и когда пора бежать ко врачу, рассказывает руководитель отдела патологии Московского научно-практического Центра оториноларингологии и лор. отделения ГКБ №12, д.м.н. Андрей Туровский.

Кровь из носа идет, когда нарушена целостность сосудов слизистой оболочки полости носа. Факторы, которые могут это спровоцировать, принято делить на две группы: местные и общие.

Травмы носа и слизистой оболочки носа. Это могут быть и ушибы, и попадание в полость носа инородного тела, и операционные травмы, и пресловутое ковыряние в носу.

Дистрофические изменения слизистой оболочки полости носа. Обычно они вызваны искривленной носовой перегородкой. При этом состоянии в носу выступают части этой перегородки. В них все время бьет воздушная струя, которая высушивает слизистую оболочку носа и, таким образом, обнажает кровеносные сосуды.

Процессы, вызывающие полнокровие слизистой оболочки полости носа. К ним, прежде всего, относятся острые и хронические риниты и синуситы.

Новообразования в полости носа. Это могут быть ангиомы, злокачественные опухоли, специфические гранулемы.

Заболевания сердечно-сосудистой системы. К ним относятся гипертоническая болезнь, пороки сердца и аномалии сосудов с повышением кровяного давления в сосудах головы и шеи, атеросклероз кровеносных сосудов.

Гормональные дисбалансы. Это так называемые ювенильные кровотечения. Он встречаются в юношеском возрасте и связаны с гормональными перестройками в организме подростков.

Заболевания крови (анемия, гемофилия, лейкозы и т.д.).
Прием антикоагулянтов.

Раздражение слизистой оболочки носа при применении некоторых назальных спреев.

Руководитель отдела патологии Московского научно-практического Центра оториноларингологии и лор. отделения ГКБ №12, д.м.н. Андрей Туровский: «К сожалению, общей профилактики носовых кровотечений не существует. Все зависит от их причины. Если у Вас искривленная перегородка, пока Вы ее не исправите, кровотечения будут продолжаться. Витамины здесь тоже не помогут. Однако если кровотечения вызваны сухостью слизистой оболочки, когда на ней образуются микроорганизмы, размножаются и вызывают повреждение слизистой, то помочь себе можно. Прежде всего, используйте препараты на основе морской воды, они помогают эффективно избавиться от корочек в носу. Помогут и увлажнители воздуха, с ними дышать в сухом помещении станет намного комфортнее. В аптеках можно приобрести мази, которые улучшают регенерацию слизистой оболочки носа. И конечно, следите за детьми: пагубная привычка ковырять в носу также часто приводит к кровотечениям. А это стресс не только для ребенка, но и для его родителей».

Носовое кровотечение по локализации делится на «переднее» и «заднее».

«Заднее» носовое кровотечение происходит из задних отделов носовой полости или носоглотки. При нем объем кровопотери быстро нарастают, что представляет угрозу для жизни. В переднем отделе перегородки носа с обеих сторон расположена так называемая зона Киссельбаха. Как раз именно она и служит источником кровотечения в 90% случаев. «Переднее» кровотечение обычно неинтенсивное и его легко остановить самостоятельно.

Наложите на переносицу пакет со людом. Если в холодильнике его нет, подойдут пакеты с замороженными овощами или ягодами.
Смочите ватный или марлевый тампон в 3% перекиси водорода, поместите его в нос и пальцем прижмите крыло носа к носовой перегородке. Удерживайте 10-15 минут.

Если кровотечение не проходит в течение 20 минут – это повод вызвать скорую. За срочной врачебной помощью нужно обратиться, если кровь из носа пошла на фоне высокого артериального давления или травмы.

Это важно!К какому врачу обратиться с носовым кровотечением?

Оториноларинголог
Терапевт
Кардиолог
Гематолог

Что не нужно делать при носовом кровотечении?

Не высмаркивайте нос. Это спровоцирует еще более сильное кровотечение в связи с удалением из полости носа тромбов и сгустков.

Не запрокидывайте голову назад. Кровь начнет стекать по носоглотке. А если кровотечение будет обильным и Вы проглотите много крови, возникнет рвота.

Никакой народной медицины! При кровотечении нельзя закапывать в нос луковый сок или какие-либо другие самостоятельно приготовленные из подручных продуктов жидкости.

Если носовое кровотечение возникло у ребенка в результате попадания в нос инородного тела, ни в коем случае не пытайтесь достать его самостоятельно. Обязательно обратитесь к оториноларингологу.

Материал подготовлен: Наталья Мушкатёрова

источник

Приведенные ниже рекомендации не могут заменить назначения вашего лечащего врача и не могут быть использованы в качестве инструкции к самолечению. Самолечение антикоагулянтами недопустимо, так как может привести к тяжелым последствиям!

  • имплантация протезов клапанов сердца
  • протезирование кровеносных сосудов
  • профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда (особенно, при наличии аневризмы левого желудочка)
  • профилактика тромбоза и тромбоэмболии при мерцательной аритмии
  • рецидивирующий венозный тромбоз
  • тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий
  • другие состояния, сопровождающиеся повышенным риском тромбообразования

Лечащим врачом определяется индивидуальный «коридор», в пределах которого должна находиться свертываемость именно у Вас. Этот коридор определяется Вашим исходным заболеванием и особенностями Вашего организма.

Важно, чтобы Вы осознали, что выход за пределы «коридора» как в ту, так и в другую сторону, очень опасен.
Если свертываемость будет выше определенного Вам предела, растет риск тромбозов.
Если свертываемость падает ниже Вашего предела, повышается риск кровотечений.

Независимо от того, какой антикоагулянт Вам назначен, необходимо регулярно (не реже 1 раза в 2-4 недели) проверять свертываемость крови, и в зависимости от результатов теста будет корректироваться доза принимаемого Вами препарата.

При приеме антикоагулянтов какой-либо специальной диеты обычно не рекомендуется. Однако нужно учитывать, что изменение поступления с пищей витамина К может изменять действие препаратов. Не стоит исключать продукты, содержащие витамин К, из рациона, но рекомендуется потреблять их в постоянном количестве (Приложение о содержании витамина К в продуктах)

Полная суточная доза варфарина должна приниматься в один прием (доза фенилина разбивается на 2 приема), в одно и то же время. Препарат принимается внутрь. При необходимости таблетку или её часть можно разжевать и запить водой.
Для наступления полного эффекта от приема варфарина требуется 4-5 дней (у фенилина этот срок короче: около 2 дней). Столько же продолжается действие принятой дозы препарата.
Желательно рассчитать недельную суммарную дозу препарата, это позволит пить ровное число таблеток, не дробя их (точную схему может посоветовать только Ваш лечащий врач).

  • Никогда не принимайте препарат в большей дозе, либо более часто, чем предписано!
  • Нет двух одинаковых людей, предписанная именно Вам доза зависит от вашего заболевания и от реакции вашего организма на препарат.
  • Независимо от того, какой антикоагулянт Вам назначен, необходимо регулярно проверять свертываемость крови, и в зависимости от результатов теста будет корректироваться доза принимаемого Вами препарата.
  • Сообщите всем врачам, стоматологам, фармацевтам и другим медицинским работникам, которые оказывают Вам помощь, о том, что Вы принимаете антикоагулянты. Желательно носить при себе «Карточку пациента, принимающего антикоагулянты» и медальон с указанием того, что Вы принимаете антикоагулянты!
  • Не принимайте аспирин или препараты, содержащие аспирин, не посоветовавшись с врачом. Употребление лекарств этой группы совместно с антикоагулянтами может вызвать кровотечение. Обсудите с лечащим врачом, какой препарат Вы можете принимать в качестве обезболивающего (некоторые клиники рекомендуют ацетаминофен (Парацетамол).
  • Не принимайте никаких дополнительных препаратов, влияющих на свертываемость крови, не посоветовавшись с врачом (о влиянии лекарственных препаратов на действие антикоагулянтов смотри в Приложении 1).
  • Алкоголь может влиять на показатели свертываемости. Малые дозы, вероятно, не нанесут вреда, но в больших дозах и при резкой смене режима потребления он значительно повышает риск кровотечения.
  • Многие растительные препараты влияют на восприимчивость к антикоагулянтам, это относится к Гинко Билоба, чесноку, коэнзиму Q10, клюкве и другим. Посоветуйтесь с врачом прежде, чем начать их прием.
  • Если Вы беременны, планируете беременность или кормите грудью, обсудите это с вашим лечащим врачом! Прием антикоагулянтов может отрицательно сказаться на развитии ребенка, поэтому во время беременности, вероятно, потребуется переход на другие препараты (например, уколы гепарина).
Читайте также:  Что делать когда у кота идет кровь из носа

Основным побочным эффектом терапии оральными антикоагулянтами являются кровотечения, которые могут проявляться в форме длительных кровотечений из ран и порезов, носовых кровотечений, появления синяков на теле, изменения цвета мочи (розовый или красный) и кала (черный цвет, появление примеси крови) и др. Эти осложнения возникают редко, но могут быть очень опасными.

Риск развития осложнений значительно повышается, если МНО выходит за рамки индивидуального «коридора». Таким образом, Ваши усилия должны быть направлены на поддержание свертываемости крови в границах Вашего «коридора».

Факторы, которые могут повышать риск кровотечения:

  • Сопутствующие заболевания (даже обычная простуда)
  • Применение других препаратов, влияющих на свертываемость крови
  • Неточное следование инструкции по применению

Симптомы, о появлении которых нужно немедленно сообщить врачу:

  • Черная окраска стула
  • Розовый или красный цвет мочи
  • Рвотные массы, напоминающие «кофейную гущу»
  • Легко возникающие без видимой причины синяки и припухлости на теле
  • Кровотечения из носа
  • Обильные кровотечения из десен (особенно заметно при чистке зубов)
  • Длительные кровотечения из мелких ран и порезов
  • Появление одышки, сердцебиения, боли в груди
  • Головокружение, затруднение речи
  • Нарушение зрения
  • Онемение или нарушение движений одной либо нескольких конечностей
  • Резкое похолодание, боль в конечностях
  • Боли в животе
  • Резкое нарастание массы тела
  • Отеки нижних конечностей

Перед любой медицинской процедурой обязательно проинформируйте врача о том, что Вы принимаете антикоагулянты, и строго следуйте его рекомендациям.
Накануне процедуры обязателен контроль уровня свертываемости крови.
При некоторых стоматологических процедурах (пломбировка, чистка канала, снятие зубного камня, установка коронок и мостов) при свертываемости в пределах индивидуального коридора изменение схемы терапии не требуется. Перед удалением зуба может потребоваться некоторое снижение доз принимаемого препарата.

Необходимо также помнить, что пациентам с протезированным клапаном сердца требуется проводить профилактику инфекции (бактериального эндокардита). Для этого до и после инвазивного вмешательства рекомендуется прием антибиотиков. Это необходимо перед посещением стоматолога, любой урологической процедурой, гинекологическим вмешательством, исследованием толстой кишки, тонзиллэктомией или имплантацией любого медицинского аппарата.

источник

Снижение склонности к образованию тромбов при приеме антикоагулянтов вызывает опасность кровотечений. Для того чтобы оценить их вероятность, используется своеобразный медицинский калькулятор – шкала риска HAS-BLED.

Для предупреждения нежелательных последствий нужно полное обследование больного до начала терапии, контроль показателя МНО, правильное питание и учет лекарственных взаимодействий.

Тромбоэмболические осложнения приводят к смертельной закупорке легочной артерии, развитию инсульта, инфаркта миокарда, гангрене нижних конечностей, острому нарушению почечного и кишечного кровообращения.

Для предотвращения этих осложнений назначается антикоагулянтная терапия пациентам после операций, особенно в травматологии и ортопедии, онкологическим больным, при наличии предсердной аритмии (фибрилляции), замене клапана сердца на искусственный. Она показана и всем пациентам, перенесшим острую ишемию головного мозга или сердечной мышцы для предупреждения рецидива.

При длительном лечении чаще всего используют Варфарин, Аспирин, а также сравнительно новые медикаменты – Прадакса, Ксарелто. Все они со временем вызывают побочные действия, самым распространенным из которых является кровотечение.

Им подвержены в большей степени пациенты, у которых имеются заболевания:

  • гемофилия или другая наследственная коагулопатия (сниженная свертываемость крови);
  • врожденная гиперчувствительность к Варфарину или другим антикоагулянтам;
  • нелеченная или недостаточно контролируемая гипертония;
  • операции, роды;
  • нарушения работы почек или печени с тяжелым течением;
  • перенесенный геморрагический инсульт;
  • аневризма сосудов мозга, аорты, артериовенозные мальформации;
  • злокачественные новообразования;
  • портальная гипертензия с варикозным расширением пищеводных вен;
  • бактериальный эндокардит;
  • гипертиреоз;
  • высокая температура тела;
  • вирусные инфекции;
  • сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
  • резкая потеря массы тела на фоне применения препаратов;
  • язвенный дефект слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит;
  • маточные кровотечения в климактерическом периоде;
  • прекращение курения.

Риски кровотечений увеличиваются с возрастом, при необходимости применения больших доз и одновременного назначения лекарственных препаратов, которые также снижают свертываемость крови.

Помимо прямых (Гепарин, Фраксипарин, Клексан, Ксарелто, Эликвис, Прадакса), непрямых (Синкумар, Варфарин) антикоагулянтов, таким свойством обладают:

  • ферменты – Стрептокиназа, Фибринолизин;
  • антиаритмические средства – Кордарон, Хинидин;
  • антибиотики – Амоксициллин, Азитромицин, Цефалексин, Норфлоксацин, Тетрациклин;
  • Аспирин, Парацетамол, Индометацин, Ибупрофен;
  • витамины А, Е;
  • антиагреганты – Курантил, Тиклид, Плавикс;
  • противогрибковые – Дифлюкан, Орунгал;
  • вакцина против гриппа;
  • анаболики;
  • стероидные, мужские половые гормоны.

Нежелательные последствия могут иметь и другие фармакологические сочетания, поэтому вся комбинации медикаментов, включая и растительные препараты (гинкго, имбирь, папайя, чеснок), должны быть согласована с врачом, который назначил антитромботическую терапию.

Пациентам нежелательно радикально менять рацион питания после подбора нужной дозы. Например, включение клюквы или грейпфрутового сока, прекращение употребления листовой зелени и капусты, авокадо или зеленого чая могут изменить состояние свертывания крови. Чаще всего кровотечения появляются в первые три месяца лечения.

А здесь подробнее о профилактике тромбозов вен и сосудов нижних конечностей.

В том случае, если у пациентов есть неблагоприятное фоновое заболевание или причина, по которой действие антикоагулянта может быть выше предсказуемого, необходимо определить риск развития кровотечения. Для этого применяется медицинский калькулятор – шкала HAS-BLED.

При использовании этой шкалы врач может определить наиболее существенные для конкретного пациента патологии, которые нужно скорректировать, подобрать безопасную дозу и оптимальный препарат. Оценивается вероятность развития большого кровотечения на протяжении года приема антикоагулянтов.

Большим считается любое кровоизлияние в головной мозг, потеря крови, которая требует госпитализации, а также вызывает:

  • сердечную, дыхательную недостаточность;
  • необходимость операции или проведения эндоскопии, ангиографии для постановки диагноза;
  • падение артериального давления до 90 мм рт. ст. и менее;
  • снижение гематокрита ниже 20%;
  • потребность в переливании трех и более доз крови;
  • острое нарушение мозгового, коронарного кровообращения;
  • утрату зрения;
  • явные или скрытые желудочно-кишечные кровотечения.

За каждый имеющийся фактор риска больному присваивается один балл. Вероятность потери крови оценивается как суммарные положительные оценки таких состояний:

  • систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст.;
  • больной находится на постоянном гемодиализе (искусственная почка), креатинин крови выше 200 мкмоль/л, ему была проведена пересадка почки;
  • имеется хроническое заболевание печени, в анализе крови билирубин в 2 раза выше нормы или/и трансферазы АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза – в 3 раза;
  • было острое нарушение мозговой гемодинамики, в особенности лакунарный вариант инсульта;
  • в прошлом было кровотечение из язвы, геморроидальных узлов, маточное, легочное, почечное, или есть анемия невыясненного происхождения;
  • МНО нужно поддерживать на уровне более 3;
  • возраст после 65 лет;
  • назначен длительный прием других медикаментов, снижающих свертываемость крови;
  • пациент злоупотребляет спиртным (больше 8 рюмок в неделю).

Если больной набрал более трех баллов, то он включается в группу высокого риска, это означает, что ему нужен постоянный и частый контроль МНО.

Для предотвращения геморрагических осложнений противосвертывающей терапии необходимо тщательное обследование пациентов до назначения препаратов. Оно может включать:

  • гастродуоденоскопию и ректороманоскопию при заболеваниях пищеварительного тракта или подозрении на них;
  • мониторинг ЭКГ и артериального давления;
  • УЗИ сосудов головы, шеи, сердца, органов брюшной полости;
  • ЭЭГ, КТ, МРТ головного мозга с ангиографией при признаках нарушения мозгового кровообращения;
  • анализы крови: общий, печеночный и почечный комплекс, онкомаркеры, коагулограмма;
  • осмотр глазного дна;
  • анализы мочи, кала на скрытую кровь.

Многие из этих диагностических методов нужно применять регулярно в период терапии. Регулярное определение МНО требуется всем пациентам, но особенно при высоком риске кровотечения. Вначале исследование проводится ежедневно до стабилизации показателя. В зависимости от индивидуальной реакции для него может потребоваться от 5 до 10 дней. Затем назначают анализ раз в месяц при низком и умеренном риске и еженедельно – при повышенном.

Больным необходимо исключение нежелательных лекарственных сочетаний, алкоголя, резкой смены диеты. Помимо этого, есть и специфические меры профилактики при назначении конкретных медикаментов.

Для предупреждения кровотечения требуется использование минимальных доз, особенно пожилым пациентам, при наличии курения, нарушений пищеварения, язвенной болезни или гастрита, панкреатита в анамнезе. Не рекомендуется одновременно назначать другие противовоспалительные препараты с Аспирином.

Больным, у которых есть болезни желудка или кишечника, а также повышенная вероятность их появления назначают:

  • препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы) – Нексиум или Ланцид;
  • гастроскопический и микробиологический контроль излеченности при наличии язвенной болезни;
  • таблеткам ацетилсалициловой кислоты с кислотоустойчивой оболочкой (Аспиринкардио, Тромбо Асс) или с содержанием магния гидроксида (Кардиомагнил, Магникор).

При риске кровоизлияния в головной мозг основной акцент приходится на поддержание артериального давления в диапазоне 130-140/85-90 мм рт. ст.

Международное нормализованное отношение остается самым главным показателем для определения эффекта и безопасности терапии препаратом. При повышении его до 4 единиц вероятность развития геморрагического инсульта возрастает примерно в 5 раз. Второй критерий – это время, когда МНО повышен, нельзя допускать превышения терапевтического диапазона (2 — 3 единицы) большую часть курса лечения.

Одним из противопоказаний к назначению препарата является невозможность регулярного измерения МНО. При отсутствии постороннего контроля не рекомендуется Варфарин пациентам, которые могут забыть о принятой дозе (деменция, энцефалопатия) и выпить большее количество, чем требуется.

Также следует учитывать, что именно для этого медикамента крайне важно исключить замену одного торгового наименования на другое. Появились данные, что при смене Варфарина Никомед на дженерик Варфарекс или Варфарин другого производителя, а также с генерического препарата на оригинальный МНО нужно подбирать заново.

Ксарелто, Эликвис и Прадакса зарекомендовали себя как достаточно безопасные медикаменты. При их применении реже возникали внутричерепные кровотечения, массивные и умеренные кровоизлияния, но при использовании высоких доз оказался выше риск желудочно-кишечной геморрагии, особенно у пациентов старческого возраста. Поэтому до 65 лет менее опасно назначать новые антикоагулянты, а позже – Варфарин.

А здесь подробнее о препарате Синкумар.

Антикоагулянты замедляют свертывающую активность крови, поэтому одним из главных побочных действий при их применении является кровотечения. Они чаще появляются в начале терапии при подборе нужной дозы. Для оценки риска этого осложнения используют специальную шкалу. В нее включены наиболее существенные причины кровотечения. Существуют также и индивидуальные фоновые заболевания, лекарственные взаимодействия, которые нужно учитывать в ходе лечения.

Смотрите на видео об антикоагулянтах:

При тромбофлебите и против эмболии назначается Ксарелто, показания к применению которого включают и определенные патологии сердца. Способ применения таблеток выбирает врач. Побочные действия лекарства могут возникнуть при длительном применении.

Оторвавшийся тромб несет смертельную угрозу для человека. Профилактика тромбозов вен и сосудов способна снизить риск фатальной угрозы. Как предотвратить появление тромбоза? Какие средства против него самые эффективные?

Кровотечение при повышенном давлении — распространенное явление. Тем не менее, кровь из носа могут спровоцировать и другие факторы.

Пациентам часто назначается препарат Варфарин, применение которого основано на противосвертывающих свойствах. Показаниями к таблеткам является густая кровь. Также препарат может рекомендоваться для длительного применения, имеет противопоказания. Нужна диета.

Профилактика тромбоза сосудов должна проводиться комплексно. Это и диета, и правильное питание, препараты и витамины. Вся информация в статье.

Хирургическое вмешательство на нижних конечностях, особенно удаление вен, часто провоцирует возникновение такой патологии, как тромбофлебит после операции. Как его избежать? Какая реабилитация будет проведена больным?

Назначают для предотвращения образования тромбов препарат Синкумар, применение должно быть под контролем врача. Противопоказания к таблеткам включают беременность. Выбирая, что лучше — Варфарин или Синкумар, преимущество отдается первому.

Назначают Гепарин при инфаркте не всегда, особенно при остром инфаркте миокарда, поскольку есть противопоказания. Но он поможет при тромбозе глубоких вен, в т.ч. индуцированном. Какая дозировка нужна для лечения и профилактики?

Обнаружиться наследственная тромбофлебия может просто во время беременности. Она относится к факторам риска самопроизвольного аборта. Правильное обследование, которое включает анализы крови, маркеры, поможет выявить гены.

источник