Меню Рубрики

Лекция на тему носовые кровотечения

Носовое кровотечение. Это симптом местного пораже­ния носа или общего заболевания, поэтому причины носо­вых кровотечений делят на местные и общие. Такому де­лению обычно соответствуют и принципы лечения. Наи­более часто кровоточащим участком является передненижний отдел носовой перегородки (киссельбахово место). Кровотечение из этого участка в большинстве случаев необильное, обычно не угрожает жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой пере­городки, верхние и задние отделы боковых сте­нок носа, откуда чаще бывают тяжелые кровотечения.

Наиболее частой местной причиной кровотечения из носа является травма, которая может быть легкой и вы­зывать незначительное кровотечение и тяжелой, с повреж­дением тканей лицевого скелета, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровоте­чение.

Общими причинами кровотечений из носа являются заболевания сосудистой системы и крови. Нередко первым признаком гипертонической болезни является носовая геморрагия; у больных гипертонией и нефронекрозом, со сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кро­вотечения из носа. Причинами носового кровотечения может быть застой крови при пороках сердца, эмфиземе легких, заболеваниях печени, селезенки, беременности. Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагических диатезах, в группу которых входят гемофилия, геморрагическая тромбастения, пурпура тромбоцитопеническая, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, геморрагическая телеангиэктазия (Ослера-Рандю синд­ром). Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны: в одних случаях нарушена система факторов свертывания крови, в других поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.) также могут сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек вообще.

В возникновении носовых кровотечений могут играть эль и другие разнообразные факторы: гипо- и авитами­нозы, особенно витамина С, викарные (вместо отсутствую­щих менструаций) кровотечения, а также пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма и др.

Клиническая картина. Выделение крови из носа у одних больных начинается неожиданно, другие отмечают продромальные явления: головную боль, шум в ушах, головокружение, зуд или щекотание в носу. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей: глотки, гортани, тра­хеи, пищевода, легкого, иногда даже из среднего уха через ушную трубу. Распознавание производится с помощью риноскопии, фарингоскопии и осмотра других ЛОР-органов.

Различают незначительное, умеренное и сильное (тя­желое) носовое кровотечение. Незначительное кровотече­ние, как правило, бывает из киссельбахова места, кровь выделяется каплями в течение короткого времени и в объ­еме нескольких миллилитров. Прекращается такое кровотечение часто самостоятельно. Внешне безобидные, но часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незна­чительные выделения крови из носа могут отрицательно повлиять на молодой развивающийся организм, поэтому они требуют радикального лечения. Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взрослого. Лечебные меро­приятия при этом должны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения. При затекании крови в глотку и проглатывании ее могут наступить обильная кровавая рвота, снижение артериального давления и тахикардия. При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигает 1 л и более. Такие кровотечения представляют собой непо­средственную и быстродействующую угрозу жизни боль­ного. При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство. Такой больной нуж­дается в многократном и незамедлительном переливании свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровотечения.

Лечение. Осуществляют остановку носового крово­течения с помощью соответствующих методов, при необ­ходимости восполняют объем циркулирующей крови, эрит­роцитов, восстанавливают белковый и электролитный ба­ланс и кислотно-основное состояние организма.

Наиболее простым методом остановки небольшого но­сового кровотечения является введение на 15-20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика сте­рильной ваты или марли, смоченного 3 % раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло нос таким образом, чтобы вата была прижата к носовой пере­городке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом (смоченное холодной во­дой полотенце и др.). При незначительных повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфиль­трировать кровоточащий участок 1-2 % раствором ново­каина или прижечь крепким раствором трихлоруксусной кислоты, нитратом серебра или хромовой кислотой. При рецидивирующих кровотечениях из киссельбахова места эффективным средством является отслойка слизистой оболочки в этой области между двумя её разрезами. При отсутствии эффекта, а также при более глубокой локализации источника кровотечения следует провести переднюю тампонаду кровоточащей половин носа. Предварительно производят обезболивание 2-3-кратным сма­зыванием слизистой оболочки 5 или 10 % раствором ко­каина или 2 % раствором дикаина. Переднюю тампонаду носа делают с помощью длинной (60-70 см) узкой турунды, коленчатого пинцета и гемостатической пасты или эмульсии.

Марлевую турунду готовят из полоски марли или бин­та шириной около 4 см и длиной 1-1,5 м. Края этой по­лоски с каждой стороны поворачивают внутрь, затем ее складывают продольно по средней линии и скатывают в клубок, который направляют на обычную стерилизацию. Непосредственно перед тампонадой носа клубок турунды берут из бикса двумя пинцетами, конец опускают в банку с гемостатическим составом и, последовательно разматы­вая, опускают всю турунду в гемостатический состав. За­тем, вытаскивая турунду из банки, ее отжимают между браншами пинцета.

Тампонирование производят укладыванием турунды на дно носа от его входа до хоан. Коленчатым или носо­вым пинцетом турунду захватывают отступя на 6-7 см от ее конца и вводят по дну носа до хоан, пинцет вынимают из носа и вводят вновь без турунды ко дну носа, затем водят новую петлю турунды и т.д. Передний тампон удаляют через стуки после предварительного пропитывания его раствором перекиси водорода. В тяжелых случаях кровотечения тампон оставляют на 6-7 дней, ежедневно пропитывая его (с помощью шприца с иглой) антисептическим раствором пенициллина, аминокапроновой кислоты и др.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто применяют палец от перчаточной ре­зины, в котором помещена соответствующей формы поро­лоновая ткань; в кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких пальцев, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более щадящая, чем тампонада марлевой турундой. Применяют также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыхания.

Сильное кровотечение характеризуется быстрой кровопотерей. В этих случаях, как правило, показана немедлен­ная передняя тампонада носа, а при массивном непрекра­щающемся истечении крови — и задняя тампонада. Одно­временно нужно определить группу крови, резус-принад­лежность больного и начинать переливание крови. Иногда, когда эти меры оказываются неэффективными, произво­дится перевязка наружной сонной артерии не только на стороне кровотечения, но и на противоположной. Эффек­тивным хирургическим методом остановки тяжелого носо­вого кровотечения является операция (разрушение кле­ток) на решетчатом лабиринте. В ряде случаев, например при синдроме Ослера-Рандю, такая операция произво­дится с обеих сторон.

Для задней тампонады заранее готовят и сте­рилизуют специальные тампоны (рис. 18): марлю склады­вают в несколько слоев, таким образом, чтобы получился тампон размером ЗХ 2,5Х 2 см, перевязывают его крест-накрест двумя длинными (20 см) шелковыми нитками, одну нитку после перевязки отрезают, а три остав­ляют.

Начинают заднюю тампонаду с введения тонкого рези­нового катетера в кровоточащую половину носа, проводят его до выхода конца катетера через носоглотку в средний отдел глотки. Здесь захватывают катетер щипцами или пинцетом и выводят через полость рта наружу. К выведен­ному через рот концу катетера привязывают две нитки тампона и подтягивают катетер за носовой конец вместе с привязанными к нему нитками. При этом необходимо II пальцем правой руки (стоя справа от больного) про­вести тампон за мягкое небо в носоглотку и плотно при­жать его к соответствующей хоане. Выведенные через нос две нитки туго затягивают, затем тампонируют турундой эту половину носа, у входа в нос нитки завязывают над марлевым валиком. Оставленный во рту конец нитки пред­назначен для удаления тампона, его укрепляют лейкоплас­тырем на щеке.

Задний тампон из носоглотки извлекают через сутки, но если после удаления тампона кровотечение возобнов­ляется, то после повторной задней тампонады его остав­ляют на 3-4, а иногда и на 7—8 дней, пропитывая ука­занным выше способом антисептическими растворами. Нужно учитывать, что при задней тампонаде нарушается дренаж из слуховой трубы и может возникнуть острое воспаление слуховой трубы и среднего уха.

При комбинации передней и задней тампонад необхо­димо следить за тем, чтобы фиксирующий тампон у входа в нос не сдавливал крыло носа, так как в противном слу­чае возможен некроз его в результате нарушения крово­снабжения. Целесообразно поэтому сразу после тампона­ды назначать антибактериальные препараты в обычной дозировке. Для повышения свертываемости крови назна­чают внутрь или в инъекциях витамины К (или викасол), С, Р, рутин, дицинон, раствор аминокапроновой кислоты, глюконат кальция, внутривенно вводят 10 % раствор каль­ция хлорида (детям — 3-5 % раствор), подкожно впрыс­кивают сыворотку крови. Сильным кровоостанавливающим свойством обладает переливание крови, которое проводят с целью как гемостаза, так и заместительной терапии. При обескровливании назначают также капельное введение изотонического раствора натрия хлорида: взрослым до 1500 мл/сут, детям – 300-500 мл/сут. Показано прове­дение оксигенотерапии, поскольку при кровопотерях воз­никает дефицит кислорода в организме. Назначают введе­ние увлажненного кислорода через катетер в преддверие носа или в рот из кислородной подушки или баллона из централизованного кислородного устройства в течение часа 2-3 раза, в тяжелых случаях – 4-6 раз в сутки.

В тех случаях, когда остановка кровотечения перечис­ленными выше методами оказывается неэффективной и жизнь больного подвергается опасности, следует прибег­нуть к перевязке сосудов. Наиболее распространенной ме­тодикой является перевязка наружной сонной артерии на стороне кровотечения. Однако нередко лучший результат бывает при перевязке челюстной артерии или коагуляции рещетчатых артерий.

Если кровотечение возникает из сосудистой опухоли в носу, то ее удаляют или коагулируют. Злокачественная опухоль, сопровождающаяся кровотечением, удаляется по всем правилам абластики с последующей лучевой и химиотерапией основного заболевания. При кровотечениях из придаточных пазух следует определить прежде всего локализацию участка геморрагии. С целью остановки кро­вотечения из пазух наряду с перечисленными выше меро­приятиями применяют хирургическое вскрытие кровоточа­щей пазухи и ее тампонаду.

Больные с носовыми кровотечениями требуют особого внимания и ухода. Необходимо постоянно следить за пи­танием больных, пища должна быть калорийной, теплой; пациент должен получать жидкость (натуральные соки) в достаточном количестве. Немаловажным моментом явля­ется своевременная смена нательного и постельного белья, загрязненного кровью. Для этого целесообразно больному дать дополнительно пеленку. Детям следует уделять боль­ше внимания и ласки.

источник

Носовые кровотечения являются симптомом либо местного, либо общего заболевания. Общие заболевания чаще являются причиной носового кровотече­ния, чем местные.

Среди общих причин носовых кровотечений наиболее

часто встречаются следующие:

1) острые инфекционные заболевания (чаще всего грипп),

2) артериальная гипертензия;

4) заболевания сердца, печени, почек с нарушением компенсации;

5) заболевания органов кроветворения (нарушения свертывающей системы крови, передозировка антикоагулянтов);

6) септические состояния, интоксикации;

8) беременность и нарушения менструального цикла у женщин (викар­ные кровотечения);

9) пониженное атмосферное давление, физическое перенапряжение, пере­гревание;

Наиболее частыми местными причинами носовых кровотечении являются: \) травмы носа, околоносовых пазух; 2) аллергические процессы слизистой, вызывающие ломкость сосудов;

1) злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух;

2) доброкачественные опухоли (ангиомы, ангиофибромы);

3) инородные тела полости носа.

При небольших кровотечениях обычно удается обнаружить кровоточащие сосуды в полости носа, которые располагаются в слизистой передне-нижнего отдела носовой перегородки (зона Киссельбаха), иногда на слизистой носовой перегородки или носовых раковин видна кровоточащая опухоль. Чаще всего предположительную причину носового кровотечения удается установить на ос­новании анамнеза, данных клинического обследования больного, исследования крови и мочи, коагулограммы.

а) исключается возможность смещения тампона из полости носа через хоану в глотку;

б) удаление тампона осуществляется легко и малоболезненно для больно­го: сначала удаляется тампон, а затем (обычно через сутки) — петля;

в) уменьшается возможность возобновления кровотечения во время уда­ления тампона.

3) Для выполнения задней тампонады носа необходимо иметь: => задний тампон; => передний тампон;

=> марлевый валик для фиксации заднего тампона; => резиновый катетер № 15-17; . => носовой корнцанг или анатомический пинцет; => шпатель для осмотра глотки; => лейкопластырь; => ножницы.

Тампон для задней тампонады готовят из марли, которую туго складыва­ют в виде пакета и перевязывают крест-накрест двойной капроновой лигатурой; длина каждой нити 60-80см. Один из четырех концов двойной нити длиной 20-30см, образующихся после перевязки тампона, отсекают. Размер: заднего там­пона должны соответствовать величине концевой фаланги большого пальца пациента.

Задняя тампонада выполняется в след\’юи;ем порядке а) проводят резиновый катетер через общий носовой ход; его конец, пока­зывающийся из-за небной занавески, захватывают корнцангом и выводят через рот;

Ь) к этому концу привязывают две из трех нитей заднего тампона: катетер выводят обратно через нос, потягивая за две нити, увлекают тампон в носоглот­ку; пальцем правой руки, введенным в рот, заводят тампон за мягкое небо и при­жимают его к хоане;

с) потягивая за двойную нить, выполняют тугую переднюю тампонаду «гармошкой».

и) Фиксируют задний тампон, завязывая двойную нить, выведенную че­рез нос. на марлевом валике, уложенном у входа в нос: третью нить заднего тампона укладывают между щекой и зубами: конец ее без натяжения выводят через угол рта и фиксируют полоской лейкопластыря к щеке или сосцевидному отростку больного.

Осложнения задней тампонады носа.

Читайте также:  Почему после высмаркивания идет кровь из носа

Наиболее частыми осложнениями задней тампонады носа являются гной­ное воспаление среднего уха и острый тонзиллит, поэтому необходимо следить за самочувствием больного, температурной реакцией, ежедневно проводить отоскопию и фарингоскопию. Для профилактики гнойного среднего отита и других осложнений целесообразно назначить антибиотики в обычной возрас­тной дозировке. Показаниями для немедленного удаления (смены) заднего там­пона являются повышение температуры тела до 38-39° С, запах из носа, сильная головная боль, боли в ухе и воспалительные изменения барабанной перепонки.

Задний тампон удаляют не ранее чем через двое суток в условиях перевя­зочной. Сначала удаляют марлевый валик, затем, отмочив 3% раствором пере­киси водорода,- передний тампон. Задний тампон удаляют натягиванием за тре­тью нить через рот, чтобы не повредить нитью мягкое небо, ее продевают через крайнее отверстие в дырчатом шпателе, который вводят в ротоглотку до уровня небной занавески.

Пневматическая тампонада полости носа. При необходимости повтор­ной задней тампонады носа и при выраженных воспалительных изменениях слизистой оболочки носа и носоглотки может быть применена двойная пневма­тическая тампонада по М.П. Мезрину. На закругленный конец резинового кате­тера надевают палец от резиновой перчатки и завязывают его шелковой нитью так, чтобы закрыть отверстие на боковой стенке у конца катетера. Получается легко раздувающийся баллон на конце катетера. Затем нагретой иглой прокалы­вают другое отверстие в стенке катетера, отступая 6 см от его закругленного конца. Надевают на катетер другой палец от резиновой перчатки с отрезанным концом и фиксируют его на катетере двумя шелковыми нитями выше и ниже второго отверстия. Получается второй раздувающийся баллон. Чтобы оба бал­лона были герметичны, в свободный конец катетера вводят несколько капель вазелинового масла. Для остановки кровотечения катетер вводят в кровоточа­щую половину носа вдоль дна носа и носовой перегородки, о затем раздувают баллоны при помощи шприца воздухом или раствором фурацилина и наклады­вают на свободный конец катетера кровоостанавливающий зажим.

Первый баллон, раздуваясь, обтурирует хоану. второй — преддверие носа. Такой способ тампонады носа является наиболее щадящим и легко выполни­мым. Для удаления двойного пневматического тампона следует снять кровоос­танавливающий зажим и извлечь катетер из носа.

Известны и другие конструкции пневматических тампонов (С.Н. Лапченко и Б.Н. Невского. Мазинга). изготовляемых фабричным способом. Достоинством этих конструкций является частичное сохранение носового дыхания даже при необходимости двусторонней пневматической тампонады носа. Это особенно

важно при оказании помощи больным с выраженным церебральным атеро­склерозом или последствиями закрытой травмы черепа. Полное выключение но­сового дыхания, у этих лиц нередко вызывает беспокойство, состояние стресса и подъемы артериального давления, препятствующие прекращению носового кровотечения.

Преимущества пневматической тампонады:

2) Абсолютная безболезненность при введении и извлечении (после снятия кровоостанавливающего зажима) пневматического тампона.

3) Доступность способа не только для врачей, но и для среднего медицинского персонала.

Однако пневматический тампон не всегда может сдержать кровь, изли­вающуюся под большим давлением (например, при обширной травме лицевого скелета, при гипертоническом кризе).

Хирургические способы остановки носовых кровотечений используют при неэффективности применения перечисленных средств. Если прижигания кровоточащего участка слизистой носовой перегородки неэффективны, показа­но введение под — слизистую оболочку 0,5 мл \% раствора новокаина с 70% спиртом, отслойка слизистой кровоточащего участка перегородки, подслизистая резекция носовой перегородки. При угрожающих жизни повторных артериаль­ных носовых кровотечениях, неэффективности задней тампонады носа, всего арсенала гемостатической терапии показана перевязка наружной сонной арте­рии (иногда двусторонняя), если носовое кровотечение является результатом повреждения решетчатых артерий (являющихся ветвями внутренней сонной ар­терии), производят вскрытие решетчатого лабиринта на стороне кровотечения. Полость, образовавшуюся после выскабливания решетчатых клеток туго тампо­нируют. При гемангиоме носовой перегородки («кровоточащий полип») показа­но иссечение вместе с окружающей её основание слизистой оболочкой и подле­жащим участком четырехугольного хряща.

Дата добавления: 2015-04-18 ; просмотров: 11 ; Нарушение авторских прав

источник

Причины носовых кровотечений делят на местные и общие. Среди местных причин выделяют:

1) травмы носа и околоносовых пазух;

2) атрофические процессы слизистой оболочки переднего отдела перегородки носа, сопровождающиеся образованием корок, удаление которых нарушает сосудистую стенку;

3) злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух;

4) доброкачественные опухоли (ангиомы, ангиофибромы);

5) инородные тела полости носа.

Общие причины, вызывающие носовое кровотечение:

1) артериальная гипертензия и атеросклероз;

2) острые инфекционные поражения верхних дыхательных путей преимущественно вирусного генеза;

3) септические состояния (хрониосепсис), интоксикации, в том числе алкогольные;

4) заболевания внутренних органов (цирроз печени, хронический гломерулонефрит, пороки сердца, эмфизема легких, пневмосклероз);

5) нейровегетативные и эндокринные вазопатии, наблюдаемые у девочек в период полового созревания, у девушек и женщин при нарушении функции яичников, при токсикозе второй половины беременности, викарные (замещающие) носовые кровотечения при задержке менструаций;

7) понижение атмосферного давления, физическое перенапряжение и перегревание.

Чаще всего носовые кровотечения возникают в передненижнем отделе носовой перегородки, что связано с особенностью кровоснабжения данной области.

Именно в этом месте заканчиваются конечные ветви артерий, снабжающие перегородку носа. Артериальная и венозная сеть образует здесь несколько слоев сосудистого сплетения, которое легко травмируется.

Наиболее тяжелые кровотечения наблюдаются из задненижних отделов полости носа (бассейн наружной сонной артерии). Кровотечение из этой области чаще отмечается у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.

При травмах носа кровотечение обычно возникает из верхних отделов, снабжающихся из передней решетчатой артерии (бассейн внутренней сонной артерии).

Если кровотечение происходит из передненижних отделов перегородки носа, то его легко удается обнаружить при передней риноскопии.

При кровотечении из глубоких отделов полости носа источник геморрагии в большинстве случаев установить не удается.

Носовое кровотечение может возникнуть внезапно. Иногда ему предшествуют продромальные явления (головная боль, шум в ушах, головокружение, общая слабость). Обычно кровоточит одна сторона. Интенсивность кровотечения бывает разной – от небольшого вплоть до массивного, профузного. Наиболее тяжелыми, угрожающими жизни являются так называемые сигнальные носовые кровотечения, которые характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием изливающейся крови. После самопроизвольного прекращения кровотечения развивается тяжелый коллапс.

Сигнальные носовые кровотечения являются признаком нарушения целостности крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, основания черепа при тяжелой травме, расслаивающейся аневризме, распадающейся злокачественной опухоли.

Такие носовые кровотечения являются показанием для срочной госпитализации больного в стационар.

В ряде случаев возникает проблема дифференциальной диагностики между носовым кровотечением и кровотечением из нижних отделов дыхательных путей, а также из пищевода и желудка. Кровь при легочном кровотечении пенистая, кровотечение сопровождается кашлем, при желудочном кровотечении – темная, свернувшаяся. Следует иметь в виду, что заглатывание крови при носовом кровотечении сопровождается рвотой со сгустками темной, бурого цвета свернувшейся крови с примесью желудочного содержимого, как и при желудочном кровотечении. Однако сте-кание по задней стенке алой крови подтверждает носовое кровотечение.

При кровотечении из переднего отдела перегородки носа следует его остановить прижатием пальцами крыла носа кровоточащей половины к носовой перегородке. В преддверие носа лучше дополнительно ввести адекватный комок ваты – сухой или смоченный 3 %-ным раствором пероксида водорода. Больной не должен запрокидывать голову назад, так как при этом на шее пережимаются яремные вены, и кровотечение может усилиться.

Если перечисленные мероприятия остаются безуспешными, прибегают к передней тампонаде, а в случае ее недостаточности – к задней тампонаде носа. Наиболее известны способы Микулича, Воячека и Лихачева. Все виды тампонады носа при носовом кровотечении желательно производить после предварительной анестезии слизистой оболочки 5 – 10 %-ным раствором кокаина или 2 %-ным раствором дикаина. Однако во время продолжающегося кровотечения сделать это не всегда удается. Тампонада в зависимости от состояния больного производится в сидячем или лежачем положении.

Передняя тампонада носа по Микуличу. Осуществляется наиболее быстро и просто. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом. В полость носа с помощью корнцанга вводится приготовленный из марлевого бинта тампон шириной 1–2 см и длиной до 70 см, пропитанный вазелиновым маслом, на глубину до 6–7 см.

Необходимо следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен к хоанам по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Постепенно весь тампон укладывается в полость носа по принципу «гармошки» снизу вверх до тех пор, пока он плотно не заполнит соответствующую половину носа. Излишек тампона отрезают, а оставшийся конец наматывается на ватку.

Задняя тампонада носа. К данному виду остановки носового кровотечения прибегают, когда исчерпаны все другие способы. Задний ватно-марлевый тампон для носоглотки готовят и стерилизуют заранее. Оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев, сложенных вместе. Тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями.

После местной анестезии через кровоточащую половину носа в ротоглотку вводится резиновый катетер, конец которого с помощью корнцанга выводится через рот наружу. К выведенному концу катетера привязываются обе нити. При выведении катетера обратно через нос благодаря привязанным к нему нитям тампон вводится в носоглотку, плотно подтягиваясь к хоанам. Держа нити в натянутом состоянии, производят переднюю тампонаду носа. Заканчивается тампонада завязыванием нитей над ватным или марлевым «якорем» обязательно бантом, что позволяет при необходимости подтянуть сместившийся носоглоточный тампон. Третью нить тампона без натяжения укладывают между щекой и десной нижней челюсти и фиксируют ее конец полоской лейкопластыря на щеке или в области уха на стороне тампонады. За эту нить производят удаление тампона из носоглотки после предварительного развязывания или срезания банта и удаления передних тампонов.

Носоглоточный тампон желательно пропитать антибиотиками, а также гемостатическими препаратами. Он должен быть, как и другие тампоны, смазан вазелиновым маслом.

Во избежание инфицирования тампоны в полости носа держат в течение 2 суток. Более продолжительное пребывание тампонов в полости носа и в носоглотке чревато развитием синуситов и среднего отита.

Все виды тампонады носа завершаются наложением горизонтальной либо при ранении спинки носа – вертикальной пращевидных повязок.

Хирургические способы остановки носового кровотечения. Используются при неэффективности тампонады и рецидивирующих носовых кровотечениях.

С целью облитерации сосудов слизистой оболочки перегородки носа используются различные склерозирующие препараты (0,5–1 мл 5%-ного раствора двусолянокислого хинина).

Наиболее часто при повторных носовых кровотечениях из переднего отдела перегородки носа производят отслойку слизистой оболочки в области кровотечения с последующей тампонадой.

Если источником носового кровотечения являются решетчатые артерии (ветви внутренней сонной артерии), возможно эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта на стороне кровотечения.

Образовавшуюся полость после вскрытия решетчатых клеток туго тампонируют. В случае упорного кровотечения, исходящего из бассейна наружной сонной артерии, возможно клипирование челюстной артерии через верхнечелюстную пазуху.

Среди методов остановки носового кровотечения путем перевязки магистрального сосуда на протяжении наиболее распространенным является перевязка наружной сонной артерии (при условии кровотечения, исходящего из сосуда, принадлежащего ее бассейну).

Перевязка наружной сонной артерии – серьезное хирургическое вмешательство, требующее достаточной хирургической подготовленности врача и знания топографической анатомии шеи. Один из распространенных доступов к наружной сонной артерии осуществляется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Следует иметь в виду, что у больных, страдающих теми или иными общими заболеваниями, носовое кровотечение развивается в результате нарушения гомеостаза. В связи с этим наряду с местными мероприятиями по остановке кровотечения и компенсации кровопотери необходимо приложить усилия для устранения причин, вызвавших носовое кровотечение.

источник

Лекция № 11. Заболевания носа и околоносовых пазух. Инородные тела носа и околоносовых пазух

1. Инородные тела носа и околоносовых пазух

Наиболее часто инородные тела встречаются у детей. У взрослых инородные тела попадают в нос при случайных обстоятельствах. Более крупные инородные тела находят только у душевнобольных.

Возможны инородные тела носа и околоносовых пазух в результате огнестрельных ранений, при нанесении ранения холодным оружием или каким-либо бытовым предметом, кончик которого, зафиксировавшись в костных тканях носовой полости, отламывается.

Инородные тела, введенные через преддверие носа, обычно находятся между нижней носовой раковиной и перегородкой носа. Инородные тела, попавшие в полость носа другим путем, могут локализоваться в любом месте. Инородное тело, не извлеченное в ближайшее время, постепенно обрастает грануляциями. Выпадающие вокруг него углекислые и фосфорнокислые соли кальция образуют носовой камень – ринолит. Ринолиты могут быть самой разнообразной формы и величины и иногда образуют как бы слепок полости носа.

Попавшее в полость носа инородное тело рефлекторно вызывает чиханье, слезотечение, ринорею. Постепенно происходят угасание рефлексов и адаптация организма к постороннему предмету. Присутствие инородного тела в носу вызывает следующие симптомы:

1) одностороннюю заложенность носа;

2) односторонний гнойный насморк;

3) односторонние головные боли;

Наличие инородного тела помогают установить анамнез, риноскопия, зондирование и рентгенография.

Образование кровоточащих грануляций вокруг инородного тела, сужение носового хода и гнойные выделения могут симулировать другие заболевания. В дифференциальной диагностике имеет значение возраст: инородные тела чаще встречаются у детей, и у них воспаление околоносовых пазух вследствие их недоразвитости является исключением.

Удаление инородных тел в свежих случаях не представляет особых затруднений. Иногда их удается удалить путем высмаркивания (лучше перед этим закапать сосудосуживающие капли). Если эта процедура не увенчалась успехом, то после анемизации и анестезии слизистой оболочки носа инородное тело может быть извлечено с помощью инструмента. Наиболее подходящим для этой цели является тупой крючок, который вводится за инородное тело и при обратном движении захватывает и удаляет его.

Читайте также:  Ребенок упал ударился носом идет кровь

Попытки удалить инородное тело пинцетом могут привести к проталкиванию его в глубь носа. Удаление живых инородных тел желательно предварить их обездвиживанием (воздействием анестетиков), либо в случаях с пиявкой влить в полость носа 10 %-ный раствор поваренной соли, что вызовет ее сокращение. Удаление очень крупных инородных тел возможно только посредством операции, объем которой определяется в зависимости от величины и локализации инородного тела.

Причины носовых кровотечений делят на местные и общие. Среди местных причин выделяют:

1) травмы носа и околоносовых пазух;

2) атрофические процессы слизистой оболочки переднего отдела перегородки носа, сопровождающиеся образованием корок, удаление которых нарушает сосудистую стенку;

3) злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух;

4) доброкачественные опухоли (ангиомы, ангиофибромы);

5) инородные тела полости носа.

Общие причины, вызывающие носовое кровотечение:

1) артериальная гипертензия и атеросклероз;

2) острые инфекционные поражения верхних дыхательных путей преимущественно вирусного генеза;

3) септические состояния (хрониосепсис), интоксикации, в том числе алкогольные;

4) заболевания внутренних органов (цирроз печени, хронический гломерулонефрит, пороки сердца, эмфизема легких, пневмосклероз);

5) нейровегетативные и эндокринные вазопатии, наблюдаемые у девочек в период полового созревания, у девушек и женщин при нарушении функции яичников, при токсикозе второй половины беременности, викарные (замещающие) носовые кровотечения при задержке менструаций;

7) понижение атмосферного давления, физическое перенапряжение и перегревание.

Чаще всего носовые кровотечения возникают в передненижнем отделе носовой перегородки, что связано с особенностью кровоснабжения данной области.

Именно в этом месте заканчиваются конечные ветви артерий, снабжающие перегородку носа. Артериальная и венозная сеть образует здесь несколько слоев сосудистого сплетения, которое легко травмируется.

Наиболее тяжелые кровотечения наблюдаются из задненижних отделов полости носа (бассейн наружной сонной артерии). Кровотечение из этой области чаще отмечается у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.

При травмах носа кровотечение обычно возникает из верхних отделов, снабжающихся из передней решетчатой артерии (бассейн внутренней сонной артерии).

Если кровотечение происходит из передненижних отделов перегородки носа, то его легко удается обнаружить при передней риноскопии.

При кровотечении из глубоких отделов полости носа источник геморрагии в большинстве случаев установить не удается.

Носовое кровотечение может возникнуть внезапно. Иногда ему предшествуют продромальные явления (головная боль, шум в ушах, головокружение, общая слабость). Обычно кровоточит одна сторона. Интенсивность кровотечения бывает разной – от небольшого вплоть до массивного, профузного. Наиболее тяжелыми, угрожающими жизни являются так называемые сигнальные носовые кровотечения, которые характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием изливающейся крови. После самопроизвольного прекращения кровотечения развивается тяжелый коллапс.

Сигнальные носовые кровотечения являются признаком нарушения целостности крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, основания черепа при тяжелой травме, расслаивающейся аневризме, распадающейся злокачественной опухоли.

Такие носовые кровотечения являются показанием для срочной госпитализации больного в стационар.

В ряде случаев возникает проблема дифференциальной диагностики между носовым кровотечением и кровотечением из нижних отделов дыхательных путей, а также из пищевода и желудка. Кровь при легочном кровотечении пенистая, кровотечение сопровождается кашлем, при желудочном кровотечении – темная, свернувшаяся. Следует иметь в виду, что заглатывание крови при носовом кровотечении сопровождается рвотой со сгустками темной, бурого цвета свернувшейся крови с примесью желудочного содержимого, как и при желудочном кровотечении. Однако сте-кание по задней стенке алой крови подтверждает носовое кровотечение.

При кровотечении из переднего отдела перегородки носа следует его остановить прижатием пальцами крыла носа кровоточащей половины к носовой перегородке. В преддверие носа лучше дополнительно ввести адекватный комок ваты – сухой или смоченный 3 %-ным раствором пероксида водорода. Больной не должен запрокидывать голову назад, так как при этом на шее пережимаются яремные вены, и кровотечение может усилиться.

Если перечисленные мероприятия остаются безуспешными, прибегают к передней тампонаде, а в случае ее недостаточности – к задней тампонаде носа. Наиболее известны способы Микулича, Воячека и Лихачева. Все виды тампонады носа при носовом кровотечении желательно производить после предварительной анестезии слизистой оболочки 5 – 10 %-ным раствором кокаина или 2 %-ным раствором дикаина. Однако во время продолжающегося кровотечения сделать это не всегда удается. Тампонада в зависимости от состояния больного производится в сидячем или лежачем положении.

Передняя тампонада носа по Микуличу. Осуществляется наиболее быстро и просто. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом. В полость носа с помощью корнцанга вводится приготовленный из марлевого бинта тампон шириной 1–2 см и длиной до 70 см, пропитанный вазелиновым маслом, на глубину до 6–7 см.

Необходимо следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен к хоанам по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Постепенно весь тампон укладывается в полость носа по принципу «гармошки» снизу вверх до тех пор, пока он плотно не заполнит соответствующую половину носа. Излишек тампона отрезают, а оставшийся конец наматывается на ватку.

Задняя тампонада носа. К данному виду остановки носового кровотечения прибегают, когда исчерпаны все другие способы. Задний ватно-марлевый тампон для носоглотки готовят и стерилизуют заранее. Оптимальный размер тампона должен соответствовать концевым фалангам больших пальцев, сложенных вместе. Тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями.

После местной анестезии через кровоточащую половину носа в ротоглотку вводится резиновый катетер, конец которого с помощью корнцанга выводится через рот наружу. К выведенному концу катетера привязываются обе нити. При выведении катетера обратно через нос благодаря привязанным к нему нитям тампон вводится в носоглотку, плотно подтягиваясь к хоанам. Держа нити в натянутом состоянии, производят переднюю тампонаду носа. Заканчивается тампонада завязыванием нитей над ватным или марлевым «якорем» обязательно бантом, что позволяет при необходимости подтянуть сместившийся носоглоточный тампон. Третью нить тампона без натяжения укладывают между щекой и десной нижней челюсти и фиксируют ее конец полоской лейкопластыря на щеке или в области уха на стороне тампонады. За эту нить производят удаление тампона из носоглотки после предварительного развязывания или срезания банта и удаления передних тампонов.

Носоглоточный тампон желательно пропитать антибиотиками, а также гемостатическими препаратами. Он должен быть, как и другие тампоны, смазан вазелиновым маслом.

Во избежание инфицирования тампоны в полости носа держат в течение 2 суток. Более продолжительное пребывание тампонов в полости носа и в носоглотке чревато развитием синуситов и среднего отита.

Все виды тампонады носа завершаются наложением горизонтальной либо при ранении спинки носа – вертикальной пращевидных повязок.

Хирургические способы остановки носового кровотечения. Используются при неэффективности тампонады и рецидивирующих носовых кровотечениях.

С целью облитерации сосудов слизистой оболочки перегородки носа используются различные склерозирующие препараты (0,5–1 мл 5%-ного раствора двусолянокислого хинина).

Наиболее часто при повторных носовых кровотечениях из переднего отдела перегородки носа производят отслойку слизистой оболочки в области кровотечения с последующей тампонадой.

Если источником носового кровотечения являются решетчатые артерии (ветви внутренней сонной артерии), возможно эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта на стороне кровотечения.

Образовавшуюся полость после вскрытия решетчатых клеток туго тампонируют. В случае упорного кровотечения, исходящего из бассейна наружной сонной артерии, возможно клипирование челюстной артерии через верхнечелюстную пазуху.

Среди методов остановки носового кровотечения путем перевязки магистрального сосуда на протяжении наиболее распространенным является перевязка наружной сонной артерии (при условии кровотечения, исходящего из сосуда, принадлежащего ее бассейну).

Перевязка наружной сонной артерии – серьезное хирургическое вмешательство, требующее достаточной хирургической подготовленности врача и знания топографической анатомии шеи. Один из распространенных доступов к наружной сонной артерии осуществляется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Следует иметь в виду, что у больных, страдающих теми или иными общими заболеваниями, носовое кровотечение развивается в результате нарушения гомеостаза. В связи с этим наряду с местными мероприятиями по остановке кровотечения и компенсации кровопотери необходимо приложить усилия для устранения причин, вызвавших носовое кровотечение.

источник

Механизм травмы: удар твердым тупым предметом, удар об твердый предмет.

Классификация.

  1. Изолированные повреждения мягких тканей наружного носа.
    • Закрытые (ушибы)
    • Открытые (ссадины, раны, дефекты)
  2. Переломы костей
    • Закрытые (нет повреждения кожи)
    • Открытые (есть повреждение кожи)
      1. Со смещением
      2. Без смещения

Клиника: припухлость, болезненность, кровотечение, рана. Носовое кровотечение часто бывает (из слизистых). Переломы: со смещением или без. Закрытый перелом без смещения – признаки ушиба мягких тканей (болезненность, патологическая подвижность, кровотечение). Может быть деформация наружного носа, если есть смещение, затруднение носового дыхания. Открытый перелом: рана, деформация, боль, патологическая подвижность.

Диагностика: осмотр, пальпация, рентгенодиагностика.

Лечение:

  1. Остановка носового кровотечения
  2. Если рана открытая – первичная хирургическая обработка (как правило, с наложением первичных швов). Если дефект – первичная пластика местными тканями.
  3. При переломе со смещением регрессация, т.е. репозиция костей носа.

Регрессация: вводят металлический элеватор, который ликвидирует внутреннее смещение костных отломков. Показание – наличие косметического дефекта. Противопоказания: сопутствующая черепно-мозговая травма; массивное носовое кровотечение; подозрение на ликворрею; выраженное алкогольное опьянение. Сроки регрессации: 7-12 дней. Если срок упущен, сформирована костная мозоль – это деформация, которая подлежит оперативной коррекции.

^ При ушибе носа : местно холод, можно анальгетики.

Возможные осложнения травм носа.

  1. Носовое кровотечение (см. ниже)
  2. Подкожная эмфизема (чаще в области век при повреждении внутренней слизистой оболочки и решетчатой кости)
  3. Носовая ликворрея:

Причины ликворреи:

  1. Врожденная (дисэмбриогенетический дефект в области крыши носа или при наличии мозговых и ликворных кист). Эти дети часто гибнут от менингита.
  2. Приобретенная: травматическая (повреждение стекловидной пластинки решетчатой кости); опухолевые (решетчатой и лобной пазух при деструкции стенки)
  3. Энтерогенные
  4. При повышении внутричерепного давления

^ Клиника ликворреи : обильное водянистое выделения из полости носа, может быть одностороннее. Отличие от нормального отделяемого: биохимически (наличие белка — очень мало в ликворе; сахара — в нормальном отделяемом сахара нет, а белок есть.) Симптом «носового платка» — если это ликвор – платок высыхая остается мягким; если это слизь – платок как накрахмален (твердый).

Диагностика ликворреи: риноскопия, рентгенография, КТ.

Лечение ликворреи: оперативное нейрохирургическим доступом.
^

Кровоизлияние между хрящом и надхрящницей носовой перегородки. Затруднение носового дыхания, может быть односторонним.

^ Передняя риноскопия : подушкообразное образование передней носовой перегородки, флюктуирует, эластичное. При нагноении гематома абсцедируется. Отек, гиперемия носа, резкое затруднение носового дыхания.

Лечение: вскрытие гематомы, промывание антисептиками и тугая двусторонняя тампонада. При абсцессе – вскрыть, промыть, дренировать перчаточной резиной, массивная антибиотикотерапия. При нарушении целостности рецепторного аппарата – нарушение обонятельной функции. Изменение формы носа, нарушение носового дыхания.

Травма носа может сочетаться с травмами околоносовых пазух: гемосинус (кровоизлияние в пазуху, на рентгенограмме – затемнение); нарушение целостности костных стенок околоносовых пазух. Лечение гемосинуса – пункция и промывание пазухи. Нарушение целостности стенок обычно сочетается с другим переломом (лобной кости, верхней челюсти), черепно-мозговой травмой, травмой глазного яблока, лечение оперативное
^

Обычно у детей. Бывают мягкие (бумага, вата, материя); твердые (кости, семечки, пуговицы, значки и др.). Между передним отделом нижних носовых раковин и носовой перегородкой.

Клиника стадийная (проявления только с одной стороны):

1 стадия – рефлекторная:

  • Обильное слизеотделение водянистой слизи в большом количестве
  • Приступообразное чихание
  • Затруднение носового дыхания
  • Может быть носовое кровотечение при повреждении слизистой.

2 стадия – признаки подострого ринита:

  • Затруднение носового дыхания
  • Слизисто-гнойное отделяемое.

В эту стадию обычно ставят диагноз ОРВИ.

3 степень – хронический носитель инородного тела:

  • Неприятный запах из носа
  • Постоянное гноевидное отделяемое
  • Мацерация кожи
  • Кровоточивость.

Диагностика: анамнез и передняя риноскопия.

Помощь: если инородное тело мягкое и видно в преддверии – вытащить пинцетом. Если же инородное тело твердое – лучше не трогать неспециалисту. Успокоить ребенка, заказать сосудосуживающие препараты, попросить высморкаться одной половиной носа. К оториноларингологу вести ребенка.

источник

Лекция 1 Введение в оториноларингологию. Клиническая анатомия и физиология носа и придаточных пазух. Методы исследования

Название Лекция 1 Введение в оториноларингологию. Клиническая анатомия и физиология носа и придаточных пазух. Методы исследования
Анкор LOR_LEKTsII_DLYa_ATTESTATsII.doc
Дата 28.01.2017
Размер 405.5 Kb.
Формат файла
Имя файла LOR_LEKTsII_DLYa_ATTESTATsII.doc
Тип Лекция
#464
страница 2 из 7

2. Носовые кровотечения
Причины носовых кровотечений возможны местные и общие. Местными могут являться микротравмы слизистой оболочки носа, тяжёлые травмы лицевого скелета, хирургического вмешательства, новообразования носа и околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, язвы специфической этиологии). Кобщим причинам относятся заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, нефросклероз, геморрагические диатезы, гемофилия, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, лейкозы.

Клиника и состояние пациента зависят от объёма кровопотери. При небольшом носовом кровотечении общее состояние больного не страдает. При тяжёлой кровопотере снижается АД, слабость, бледность кожи, потливость, паническое состояние. Диагностика основана на данных анамнеза, осмотра ЛОР – органов, измерении АД. Проводят ОАК, определяют НВ, гематокрит и протромбин крови. Назначают в/в капельно 100 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, 10-20 мл 10% раствора хлорида кальция, в/м викасол, таблетки аскорутина. Начинают остановку необильного кровотечения с введения в нос тампона, пропитанного 3% раствором перекиси водорода, и прижатия его крылом носа к носовой перегородке на 5 – 10 минут, на переносицу кладут холодное мокрое полотенце или пузырь со льдом. При профузных кровотечениях выполняют переднюю тампонаду носа. Марлевую стерильную турунду длиной 50-70 см, смоченную гемостатиком, (гемостатическая эмульсия, 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты ) вводят в виде петли в полость носа с помощью коленчатого пинцета. Начинают с нижнего носового хода, постепенно заполняя всю половину носа. Критерием эффективности гемостаза служит отсутствие стекания крови по задней стенке глотки. Сверху накладывается пращевидная повязка. Тампон оставляют на срок до 48 часов и удаляют в смоченном состоянии. При

рецидивирующих кровотечениях из перегородки носа подслизисто вводят 1-5 мл 1% раствор новокаина для образования «лимонной корочки». Прижигают сам сосуд хромовой кислотой или нитратом серебра. При неэффективности передней тампонады выполняют заднюю тампонаду носа. Задний тампон оставляют на срок до двух суток, параллельно назначают антибиотики, препараты витаминов. К, Р, рутин, препараты аминокапроновой кислоты, внутривенно вводят плазмо — и кровозаменители.
3. Острый и хронический риниты, озена
Острый ринит – это острое неспецифическое воспаление слизистой носа, чаще вирусной этиологии ( грипп, аденовирус, и др). Характерно острое внезапное начало, общее состояние, как правило, не страдает, у некоторых больных возможен кратковременный субфебрилитет. Процесс двухсторонний, протекает в 3-х стадиях: 1) сухая стадия; 2) стадия серозных выделений; 3) стадия слизисто-гнойных выделений. При осмотре слизистая носа гиперемирована, отёчна, покрыта обильной слизью. Лечение амбулаторное. На 3-5 дней назначают сосудосуживающие капли в нос («Санорин», «Нафтизин» и их аналоги) антигистаминные средства, сульфаниламиды, витамины, местно назначают противовоспалительные мази и аэрозоли, физиотерапевтическое лечение.

Хронический ринит — это неспецифический дистрофический процесс на слизистой носа Основные причины – часто повторяющиеся насморки, местные нарушения кровообращения, действие крайних температур на слизистую носа, действие газов и пыли на слизистую носа. Основные формы заболевания:

  1. Катаральная. Клинически характерна попеременная заложенность половин носа, затруднение носового дыхания, риноррея. При осмотре слизистая носа отёчна, гиперемирована, утолщена. Для отличия от гипертрофической формы проводят смазывание слизистой сосудосуживающими средствами (0,1% раствор адреналина), что приводит к уменьшению её объёма. Для лечения применяются местные противовоспалительные мази, вяжущие средства (3-5% колларгол в каплях 2 раза в день, раствор пеллоидина местно в виде капель, ингаляции бальзамических растворов).
  2. Гипертрофическая. Основной признак — стойкое затруднение носового дыхания. Слизистая носа гиперемирована, покрыта густыми выделениями. Лечение требует мероприятий, уменьшающих объем (гальванокаустика, подслизистая вазотомия, ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин, лазеродеструкция носовых раковин).
  3. Атрофическая. Больные жалуются на чувство сухости и дискомфорт в носу. Слизистая носа сухая, истончена, засохшие выделения образуют корки. Лечение симптоматическое: удаление корок после орошения слизистой изотоническим раствором с добавлением йода, раздражающая местная терапия йодсодержащими препаратами, показана витаминотерапия (витамины группы В).

Озена является следствием резко выраженного атрофического процесса на слизистой и костных стенках полости носа. При этом образуется секрет, засыхающий в зловонные корки, плотным слоем покрывающий слизистую носа. Чаще болеют женщины, эндемичный район Украины, заболевание продолжается всю жизнь. Лечение: препараты железа в/в, антибиотики, индифферентные масла, противовоспалительные мази и аэрозоли. Состояние больных отягощено социальной дезадаптацией из-за зловонного запаха, который чувствуют окружающие их люди.
4. Вазомоторный ринит
Заболевание обусловлено сенсибилизацией организма (аллергическая форма) или нейровегетативными расстройствами (нейровегетативная форма). Обе формы заболевания имеют сходные симптомы (чихание, заложенность носа, обильные жидкие выделения). Слизистая носа цианотична, отёчна, покрыта обильной прозрачной слизью, при аллергической форме имеет мраморный вид. Лечение: амбулаторное. При нейровегетативном рините необходимо нормализовать функции центральной и нервной вегетативной системы (ДДТ, иглотерапия, новокаиновые блокады). Аллергическая форма требует антигистаминных препаратов (“Зиртек”, “Кестин”, “Телфаст” «Трексил», «Интал» в каплях. и т. д.), возможна лазер – терапия с использованием гелий – неонового лазера.
5. Острый и хронический синуситы
Острое или хроническое воспаление придаточных пазух носа называется синусит.

Классификация синуситов по локализации: гаймориты, фронтиты, этмоидиты, сфеноидиты. По этиологическому фактору: стрептококковой природы, стафилококковой природы, вызванные синегнойной палочкой, патогенными грибами, вирусами (корь, скарлатина, грипп), травматические.

При вовлечении в воспалительный процесс костных стенок синуса развивается периостит, что приводит к хронизации процесса. Односторонний процесс поражения пазух называется гемисинусит, поражение всех пазух называется пансинусит. Различают 5 групп воспалительных процессов в пазухах:

Группа «А»: Экссудативная форма

Острое воспаление:

  • Катаральная форма
  • Серозная форма
  • Гнойная форма

Хроническое воспаление

  • Катаральная форма
  • Серозная форма
  • Гнойная форма

Эта группа лечится консервативно, используются методы зондирования естественных отверстий пазух с анестезией для налаживания оттока из пазухи, применяют санирующие пункции пазух с лечебно-диагностической целью, на гайморовой пазухе выполняют дренирование с последующей катетеризацией пазухи, решётчатые пазухи также дренируются.
Группа Б: Продуктивная форма

  • Пристеночно-гиперпластическая форма (чаще одонтогенная в гайморовой пазухе)
  • Полипозная форма

Эта группа имеет хроническое течение и лечится хирургически.

Группа В: альтеративная форма

  • Казеозная форма
  • Некротическая форма
  • Атрофическая форма
  • Холестеатомная форма

Группа Г: Смешанная форма

Две последние группы лечат хирургически.

Групп а Д: Аллергический вазомоторный синусит.
Острый гайморитвозникает во времяострого насморка, гриппа, кори, скарлатины. Клиника: боль в пазухе, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, нарушение носового дыхания. При осмотре слизистое или слизисто – гнойное отделяемое в среднем носовом ходе, припухлость щеки, болезненность при пальпации лицевой стенки пазухи. Температура тела повышена. Из вспомогательных методов исследования – диафаноскопия, рентгенография, диагностическая пункция. При наличии воспалительного процесса в пазухе на снимке придаточных пазух носа пооажённая пазуха имеет гомогенное затемнение. Для выполнения пункции гайморовой пазухи необходима игла Куликовского, шприц с раствором антисептика для промывания пазухи и введения в неё лекарственных средств (растворов антибиотиков или протеолитических ферментов), лоток, зонды, вата и раствор анестетика (2% дикаин). Лечениеобычно консервативное. Показана антибактериальная терапия, антигистаминные средства, витаминотерапия. Местно назначают сосудосуживающее средство в нос на срок до 5 -7 дней, при необходимости повторные пункции пазухи.

Хронический гайморитявляется следствием острого процесса в пазухе. Течение заболевания волнообразное. При обострении процесса головная боль и выделения из носа, повышение температуры тела, ухудшение самочувствия, появление припухлости щеки и отёка век в период обострения заболевания. Лечение комплексное. При обострении показаны антибиотики, сосудосуживающее средство в нос, антигистаминные средства, пункции пазухи с введением в неё лекарственных препаратов. При отсутствии эффекта и появлении осложнений – радикальная операция на поражённой пазухе под местной анестезией (гайморотомия).

Острый фронтит протекает тяжелее, чем воспаление других придаточных пазух носа. Характерна боль в области лба, гнойные выделения из соответствующей половины носа, головная боль, заложенность носа, повышение температуры тела до высоких цифр, отёк внутреннего угла орбиты и верхнего века. Лечение комплексное. Антибиотики, сосудосуживающее средство в нос, антигистаминные средства, физиотерапия. При появлении внутричерепных и внутриорбитальных осложнений лечение хирургическое.

Хронический фронтитявляется следствием острого процесса. Клиника сходна с клиникой острого процесса, появляется в период обострения. Лечение комплексное. Антибиотики, сосудосуживающее средство в нос, антигистаминные средства, физиотерапия. При появлении внутричерепных и внутриорбитальных осложнений лечение хирургическое.

Острый этмоидит является следствием острого насморка, поражение передних клеток решётчатой пазухи сочетается с поражением гайморовых и лобных пазух, а задних – с поражением клиновидной пазухи. Характерна давящая боль в переносице, гнойные выделения из соответствующей половины носа, головная боль, заложенность носа, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, нередко отёк внутренних отделов верхнего и нижнего века. Лечениекомплексное. Антибиотики, сосудосуживающее средство в нос, антигистаминные средства, физиотерапия. В тяжёлых случаях показано хирургическое лечение.

Острый сфеноидит встречается редко и связан с заболеванием решётчатого лабиринта. Характерна головная боль в области темени, в глубине головы и затылка, в глазнице, иногда – снижение зрения.

Хронический сфеноидит проявляется болью в области темени и в области затылка. Возможна слабовыраженная симптоматика. Лечение комплексное. Антибиотики, сосудосуживающее средство в нос, антигистаминные средства, физиотерапия. Наличие гнойного воспаления в придаточных пазухах носа может приводить к развитию внутричерепных осложнений.

периостит орбиты, субпериостальный абсцесс, флегмона орбиты

риногенный менингит, гнойный менингоэнцефалит, абсцесс мозга.

Пути распространения инфекции: контактный, гематогенный, по протяжению.
6. Опухоли носа и придаточных пазух
Опухоли носа и придаточных пазух в соответствии с Международной классификацией по гистологическому строению и клиническому течению разделяют на доброкачественные и злокачественные. Они могут исходить из эпителиальной, соединительной, мышечной, нервной и других тканей. К доброкачественным опухолям носа относятся папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, хондромы, остеомы, невромы, невусы. Типичными признаками доброкачественных опухолей полости носа являются стойкое затруднение дыхания через ту половину носа, в которой находится опухоль, гипосмия или аносмия, небольшие кровотечения. В поздних стадиях появляются деформации лицевого скелета, головная боль, смещение глазных яблок, расстройство зрения.

Лечение хирургическое в условиях стационара. Злокачественными заболеваниями этой локализации являются рак и саркома. Встречаются сравнительно редко, чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Злокачественность опухолей околоносовых пазух определяется быстрым прорастанием в соседние органы и ткани. Метастазируют лимфогенно. Больных беспокоит усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, сукровичное отделяемое из носа. Позже возможны носовые кровотечения, заложенность и боль в ухе. На ранних этапах опухолевого процесса диагностика представляет значительные трудности. Применяют эндоскопические, рентгенологические и гистологические исследования. Лечение комплексное. Удаление опухоли сочетают с лучевой терапией в условиях специализированных клиник.

  1. Каким инструментом производят установку костных фрагментов в правильное положение?
  2. Какие меры для борьбы с носовым кровотечением нужно предпринимать?
  3. Как называются воспалительные процессы придаточных пазух носа?
  4. Какой объективный метод диагностики синуситов вы знаете?
  5. Чем опасен абсцесс носовой перегородки?
  6. Назовите операцию, выполняемую на гайморовой пазухе при хроническом гайморите?
  7. Какие методы лечения злокачественных новообразований вы знаете?

«Клиническая анатомия и физиология глотки. Методы исследования. Заболевания глотки»
План лекции:

  1. Клиническая анатомия и физиология глотки, роль лимфаденоидного кольца Пирогова – Вальдейера
  2. Методы исследования глотки
  3. Аденоидные вегетации
  4. Первичные ангины
  5. Дифтерия зева, организационные мероприятия
  6. Паратонзиллярный и заглоточный абсцессы
  7. Ангины при заболеваниях крови и сифилисе
  8. Хронический тонзиллит
  9. Фарингиты
  10. Опухоли глотки
  1. Клиническая анатомия и физиология глотки, роль лимфаденоидного кольца Пирогова – Вальдейера

Глотка является полостью с мышечными стенками, расположенной впереди шейных позвонков. Она является местом перекреста дыхательного и пищеварительного трактов. Спереди она сообщается с носовой полостью хоанами, с ротовой полостью – зевом. Все отделы покрыты слизистой оболочкой. Боковые стенки глотки граничат с крупными сосудами и нервами шеи. Выделяют три отдела глотки:

1. Верхний — носоглотка (от основания черепа до уровня твёрдого нёба).

2. Средний – ротоглотка (до уровня корня языка).

3. Нижний – гортаноглотка (до уровня перехода в пищевод).

Носоглотка имеет неправильную кубическую форму. На боковой стенке с обеих сторон на уровне заднего конца нижней носовой раковины находится устье слуховой (евстахиевой) трубы. Кзади от него находится скопление лимфоидной ткани – парная трубная миндалина. В области свода носоглотки находится глоточная миндалина. Носоглотка выполняет только дыхательную функцию.

Ротоглотка сообщается с ротовой полостью через зев. Он сверху ограничен мягким нёбом, снизу — корнем языка, с боков – передними и задними нёбными дужками, между которыми располагается парная нёбная миндалина. В толще мягкого нёба лежат мышцы, напрягающие и поднимающие мягкое нёбо при глотании, дыхании и фонации. Центральный вырост мягкого нёба называется язычком. Ротоглотка принимает участие в проведении воздуха и пищи. Поверхность миндалин пронизана глубокими щелями-лакунами, что придаёт им сходство со скорлупой миндального ореха. Отсюда и такое название. В лакунах при ряде воспалительных процессах скапливается налёт, видимый при объективном осмотре. На корне языка расположена непарная язычная миндалина. Всего в глотке в виде кольца располагаются следующие лимфоидные образования: 2 нёбные миндалины, 2 трубные миндалины, 1 глоточная и 1 язычная миндалины, а также мелкие скопления лимфоидной ткани. Все они вместе взятые получили название лимфаденоидного кольца Пирогова — Вальдейера.

Гортаноглотка от уровня корня языка, сужаясь книзу, переходит в пищевод. Стенки глотки кроме слизистого и более глубокого фиброзного слоя имеют мышечный слой, который способствует перемещению пищи в пищевод. Между задней стенкой глотки и глубже лежащей предпозвоночной фасцией расположено заглоточное пространство в виде плоской щели, заполненной рыхлой тканью. У детей здесь расположены лимфатические узлы, нагноение которых приводит к формированию заглоточного абсцесса. Кнаружи от боковой стенки глотки расположено парафарингеальное пространство, где проходит сосудисто-нервный пучок шеи и лимфатические узлы шеи.

Функции глотки: участие в акте глотания, дыхания и речи, защитная функция. Акт глотания обеспечивается за счёт работы мышц глотки. В дыхании участвуют все отделы глотки, при нарушении носового дыхания человек дышит ртом. Речевая функция состоит в резонировании звуков, образующихся в гортани. Защитная функция обеспечивается рефлекторным сокращением мышц при действии выраженных термических, химических, физических раздражениях. Лимфаденоидное кольцо Пирогова-Вальдейера осуществляет тканевой иммунитет, являясь мощным тканевым барьером на пути инфекции.
2. Методы исследования глотки

  1. Наружный осмотр и пальпация. Осматривают область шеи, слизистую губ, пальпируют регионарные лимфоузлы глотки.
  2. Фарингоскопия
    1. . Мезофарингоскопия

Широким краем шпателя отдавливают передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Обращают внимание на размер нёбных миндалин. Различают 3 степени гипертрофии нёбных миндалин. При 1 степени нёбные миндалины на 1/3 выступают за края передних нёбных дужек. При второй степени нёбные миндалины на 2/3 выступают за края передних нёбных дужек. При третей степени миндалины почти смыкаются по средней линии глотки.

Её проводят с помощью подогретого носоглоточного зеркала, закреплённого в ручке, и шпателя. Зеркало держат в правой руке, шпатель- в левой.

источник