Меню Рубрики

Кровотечения носовые из дыхательных путей мкб

Носовым кровотечением называют кровотечение из внутренней части полости носа или из носоглотки. Оно может появляться в двух местах носового отдела: в передних отделах носа (это место называют киссельбаховым) и в нижней носовой раковине передних отделов носа.

Существует также заднее кровотечение, которое возникает в задних отделах носа и носоглотки (нижняя раковина носа или его свод). Чаще такое состояние наблюдается у детей младше 10 лет и у людей старше 50-летнего возраста.

В международной классификации болезней (МКБ-10) носовое кровотечение имеет свой код, который именуется следующим образом: R04.0 Носовое кровотечение.

При появлении подобной проблемы необходимо знать, как оказывать неотложную помощь при носовом кровотечении больному, чтобы максимально ему помочь. Алгоритм действий первой помощи при носовом кровотечении, будет таким:

  1. До оказания 1 помощи при носовом кровотечении, оценивается насколько тяжелое состояние у больного. Необходимо сразу дать оценку этому явлению, возможно ли справиться с кровопотерей самостоятельно или придется ожидать помощи от врачей.
  2. Затем необходимо первоначально успокоиться самому и успокоить пострадавшего. Попросить человека начать глубоко дышать, это сократит эмоциональный груз, снизит частоту сердцебиения, возможно удастся предотвратить скачок кровяного давления. Так как все эти обстоятельства способны усугубить положение.
  3. Доврачебная помощь при носовом кровотечении выполняется таким образом: усадить человека удобнее. Важно, чтобы голова пострадавшего наклонилась вперед, так кровяная жидкость будет вытекать без препятствий.
  4. Та ноздря, из которой наблюдается кровотечение, должна быть прижата к перегородке и так держится в течении нескольких минут. После этих действий в области поврежденного сосуда образуется тромб.
  5. В носовые ходы нужно будет закапать любые сосудосуживающие капли, из серии Нафтизина, Галазолина и т.п. В каждый носовой отдел по 6-8 капель.
  6. Затем по несколько (8-10) капель в оба носовых отверстия капается 3 % перекись водорода.
  7. К району носа нужно прикладывать мокрое полотенце или другой холодный предмет. Такой компресс выдерживается на протяжении 15-20 минут, после этого делается пауза на 3-4 минуты. Действие повторяется до 2-3 раз.
  8. Еще один способ оказания первой помощи при носовом кровотечении, это погружение кистей в прохладную воду, а стоп в теплую. За счет этого происходит сужение стенок сосудов, и кровяная жидкость скоро прекращает вытекать.

В период носового кровотечения первая медицинская помощь крайне важна, от этого будет зависеть дальнейшее состояние человека. Если состояние было купировано, то в ближайшее время не стоит пить горячие напитки и есть горячие блюда, а также интенсивно заниматься спортом. Желательно показаться врачу, если этого еще не было сделано.

Причин носового выделения крови немало, тому могут способствовать внешние обстоятельства, местные и общие факторы. Стоит рассмотреть самые распространенные поводы, влияющие на возникновение крови из носа.

Внешние причины выделения крови из носа:

  1. Плохая увлажненность в помещении, которая вызывает сухость воздуха, особенно зимой, когда включена система отопления в дома.
  2. Перегрев организма.
  3. Атмосферные изменения или барометрические перепады, такое может происходить при подъеме ввысь или при погружении на глубину.
  4. Воздействие токсических или отравляющих веществ на организм, при работе на вредных предприятиях.
  5. Прием некоторых видов медицинских препаратов.
  6. Вдыхание наркотиков, в особенности кокаина.

Местные причины носового кровотечения:

  1. Носовые повреждения.
  2. ЛОР болезни.
  3. Если наблюдается искривление перегородки носа, имеются сосудистые нарушения, изменен слой слизистой оболочки в носовой полости.
  4. Опухолевый процесс в носу — аденоиды или полипы. Довольно редко это бывают злокачественные наросты, такие как саркома или карцинома.
  5. Проникновение постороннего предмета в носовой проход, или различных насекомых и т.д.

Положение головы при возникновении носового кровотечения

Причины частых носовых кровотечений у взрослых общего характера:

  1. Ломкость сосудов из-за изменения их стенки, в результате таких болезней как васкулит, сосудистый атеросклероз, различные инфекции, нехватка витаминов.
  2. Нарушения гормонального плана.
  3. Гипертония. Способствуют этому состоянию такие болезни как атеросклероз, сердечные нарушения, хронический пиелонефрит, болезни надпочечников и т.д.
  4. Патологии крови. Это плохая свертываемость, анемичное состояние, лейкозы, низкий уровень тромбоцитов.
  5. Цирроз печени.

Кровотечение из одной ноздри у взрослых возникает также в результате различных причин, они могут быть местными и общими.

Факторы местного характера, влияющие на возникновение кровотечения из одной ноздри:

  • травма внутренней носовой структуры;
  • необходимость долгое время находиться под палящими солнечными лучами;
  • воспаления, развившиеся в носу;
  • всевозможные опухоли, такие как полипы, ангиомы, папилломы и гранулемы, иногда – саркомы, которые относятся к раковым новообразованиям.
  • гипертония;
  • ОРВИ, грипп и другие простудные болезни;
  • геморрагический диатез, гемофилия;
  • из-за специфических условий работы, например, такое явление нередко у пилотов, водолазов, альпинистов-высотников и т.д.;
  • болезни селезенки или печени.

Случается так, что кровь идет так сильно, что ее трудно остановить, обычно это случается в результате повреждения сосудистой стенки.

  • обильное кровотечение из носа грозит значительной кровопотерей, и даже может закончиться летальным исходом;
  • примерно 20% населения, страдающего данной патологией, нуждается в экстренной медицинской помощи;
  • самым неопасным кровотечением считается переднее, оно возникает у 90-95% людей;
  • артериальная гипертензия относится к наиболее частым причинам вытекания крови из носа;
  • в 85% случаев данный симптом возникает на фоне общих патологических причин, и только в 15% случаев кровь из носа развивается из-за нарушения в работе самого органа.

Передняя разновидность кровотечения характеризуется тем, что кровь образуется в передней части носа.

При заднем виде задействованы более глубокие отделы структуры носа. Иногда кровь из носа не течет, так как она стекает в горло. В итоге возникают следующие симптомы:

  1. Тошнота.
  2. Рвота с примесями крови.
  3. Кровохарканье.
  4. Стул дегтеобразный, то есть черного цвета, происходит это из-за того, что кровь, под воздействием пищеварительных ферментов, приобретает смоляной оттенок.

Симптомы данного состояния будут зависеть от объема кровопотери.

Если кровотечение длительное, то со временем возникают такие признаки:

  • общая слабость;
  • перед глазами появляются мушки;
  • чувство жажды;
  • головокружение;
  • частое сердцебиение;
  • побледнение кожного покрова и слизистых человека;
  • развитие одышки.

Если показатель кровопотери составил уже 20%, то возможно развитие геморрагического шока, который проявляется следующим образом:

  • заторможенность в сознании;
  • частые сердечные удары;
  • прощупывается нитевидный пульс;
  • скачки артериального давления, которые впоследствии приводят к его снижению;
  • уменьшение количество мочи или она полностью отсутствует.

Кровь из носа у беременных может наблюдаться как в начале, так и в конце вынашивания ребенка, только вот причины этого обстоятельства могут быть разными. В первом триместре это состояние может быть обусловлено физиологическими изменениями в организме женщины. Имеется взаимосвязь с повышенным прогестероном – гормоном, который в ответе за сохранение и нормальное развитие беременности.

После 20 недели беременности возможно развитие такого осложнения, как гестоз, при котором повышается давление на артерии, что приводит к появлению крови из носа. Прочие факторы, влияющие на частое выделение крови из носа, характеризуются недостачей витаминов и питательных микроэлементов, травмами, подсыханием слизистых оболочек носа, слабой кровяной свертываемостью.

Детский организм крайне подвержен кровотечениям из носа, причины тому следующие:

  1. Удар по носу или механическое воздействие на слизистую оболочку органа. Ребенок нередко сует пальцы в нос или пытается запихать в ноздри любой мелкий предмет.
  2. Дефекты строения носа анатомического характера.
  3. Инфекции бактериального или вирусного плана.
  4. Ослабление иммунной системы, авитаминоз.
  5. Ожоги термические или химические.
  6. Перегрев.
  7. Различные патологии, зачастую это гемофилия, аномалии печени и селезенки, опухолевый процесс в полости носа.
  8. Сухость в помещении.

В переходном возрасте организм ребенка претерпевает изменения, как анатомического, так и физиологического плана. Появление крови из носа зачастую не связано с болезнями. После завершения подросткового периода и полового созревания все придет в нормальное состояние.

Причины кровотечений из носа в подростковый период:

  • получение травмы или ушиба носа в результате драки, игры или несчастного случая;
  • различные наросты, например, кистозные образования, полипы и аденоиды;
  • перегородка носа может быть искривлена с рождения или иметь приобретенный характер;
  • ослабление капиллярных стенок из-за повышенной нагрузки физического плана, перегрева, переохлаждения и т.д.

Несколько слов про особенности кровоснабжения полости носа:

источник

Носовое кровотечение (epistaxis) бывает хотя бы раз в жизни у каждого пятого человека. Чаще всего оно встречается у мужчин среднего возраста.

Самые частые причины носового кровотечения — травма, операция (хирургические вмешательства на придаточных пазухах носа, конхотомия, ринопластика, пластика носовой перегородки) и артериальная гипертония. Другие причины — слишком сухой воздух в отапливаемом помещении (приводит к образованию корок и изъязвлению слизистой), перепад атмосферного давления (например, в самолете).

Носовые кровотечения обычно кратковременны, их легко остановить. Тяжелые кровотечения, не поддающиеся лечению простыми методами, встречаются реже. Они могут привести к массивной кровопотере, артериальной гипотонии, сердечно-сосудистым нарушениям.

Тяжелое кровотечение может возникнуть на фоне лечения антикоагулянтами (гепарином или варфарином); иногда требуется прервать терапию. Некоторые анальгетики и жаропонижающие средства нарушают функцию тромбоцитов. Аспирин и содержащие аспирин препараты (Алка-Зельтцер, Перкодан, Талвин и др.) подавляют агрегацию тромбоцитов и могут спровоцировать кровотечение.

Болезни крови (лейкоз, анемия, гемофилия, эритремия, лимфома), болезни печени, хроническая почечная недостаточность, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера—Вебера—Рендю) могут сопровождаться тяжелыми носовыми кровотечениями. Для выявления коагулопатий собирают семейный анамнез; определяют время кровотечения, АЧТВ и ПВ; подсчитывают количество и исследуют функцию тромбоцитов. При коагулопатии для остановки носового кровотечения требуется лечение, направленное на нормализацию свертывания крови.

Воспалительные заболевания, инородные тела и новообразования — более редкие причины носового кровотечения. Рецидивирующее кровотечение из одной половины носа в сочетании с затруднением носового дыхания, болью и отеком лица позволяет предположить опухоль носа или придаточной пазухи. Проводят осмотр полости носа и по возможности КТ. При риноскопии пользуются фиброскопом.

Кровотечение может возникнуть в передних (80—90% случаев) или задних отделах полости носа. Для того чтобы выявить кровоточащий участок, необходимы хорошее освещение (налобный осветитель или лобный рефлектор), обзор (носовое зеркало) и отсос (наконечник Фрейзьера). Налобный осветитель позволяет врачу одновременно манипулировать носовым зеркалом и отсосом. Для обезболивания, сужения кровеносных сосудов и подсушивания слизистой в полость носа вводят ватный тампон, смоченный 4% кокаином или смесью 2% тетракаина с адреналином в разведении 1:100 000. Тампон оставляют в полости носа как минимум на 10 мин. Можно также использовать 1% фенилэфрин (распыление в полости носа или тампон). Иногда этого бывает достаточно для остановки кровотечения.

Если больной недавно перенес операцию (пластику носовой перегородки, ринопластику и т. д.), тампонада носа может свести на нет ее результаты. В этом случае нужно немедленно поставить в известность хирурга, оперировавшего больного. Если кровотечение возникло после пластической операции на перегородке, ему скорее всего придется удалять гематому, образовавшуюся между слизисто-надхрящничными лоскутами. При массивной кровопотере тампонада носа необходима.

Кровотечение из передних отделов полости носа

А. При кровотечении из передних отделов полости носа кровь обычно вытекает из одной ноздри. В 90% случаев источник кровотечения — сосудистое сплетение передненижней части носовой перегородки (зона Киссельбаха). Кровотечение может быть венозным или артериальным. При артериальном кровотечении, которое встречается гораздо реже венозного, видна пульсирующая поврежденная артерия.

Б. Во многих случаях для остановки кровотечения достаточно распылить в носовой полости сосудосуживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и т. п.). Эти средства особенно полезны при носовых кровотечениях, возникающих после хирургических вмешательств (ринопластики, пластики носовой перегородки).

В. После обработки сосудосуживающим препаратом и местным анестетиком можно локализовать и прижечь кровоточащий участок. Прижигание проводят зондом, на головку которого напаян нитрат серебра. Осторожно обрабатывают кровоточащий участок (диаметром 2—4 мм), стараясь не задеть окружающие ткани и дно носовой полости. Предварительное сужение сосудов слизистой уменьшает выделения из носа и препятствует растеканию прижигающего средства. Биполярная диатермокоагуляция позволяет свести к минимуму повреждение окружающих тканей. Особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить край ноздри. Можно использовать лазерную коагуляцию (углекислотный лазер, лазер на жидких красителях с перестраиваемой длиной волны), но этот метод требует специальных навыков.

Г. Если прижигание провести невозможно или оно не оказало эффекта, прибегают к передней тампонаде носа марлевой турундой. Турунду пропитывают мазью с антибиотиком. Можно использовать гемостатические пластинки (например, Surgicel), пропитанные бацитрациновой мазью. Пластинку накладывают на кровоточащий участок и поверх нее послойно укладывают марлевую турунду. Давление на кровоточащий участок должно быть достаточно сильным. Для профилактики синуситов назначают антибиотики (ампициллин, 250 мг 4 раза в сутки внутрь). Тампон удаляют через 1—3 сут. При повторном кровотечении прижигают кровоточащий участок и снова проводят тампонаду.

Кровотечение из задних отделов полости носа

А. При кровотечении из задних отделов полости носа кровь стекает в глотку через хоану и может одновременно вытекать из ноздри. При профузном кровотечении возможно истечение крови из обеих ноздрей, заглатывание крови с последующей кровавой рвотой, попадание крови в дыхательные пути и кровохарканье.

Б. Если после передней тампонады кровь продолжает поступать в глотку, источник кровотечения находится в задних отделах. Чаще всего это клиновидно-небные сосуды (задняя часть перегородки), венозное сплетение Вудраффа (латеральная стенка полости носа на границе нижнего носового и носоглоточного ходов) и решетчатые сосуды (задневерхняя часть перегородки). После операций на носовой перегородке возможно кровотечение из рассеченной кости или перегородки. После эндоскопических операций на придаточных пазухах носа может кровоточить травмированная слизистая носа.

В. Основной метод остановки кровотечения из задних отделов носа — задняя тампонада. Задний тампон закрывает хоану и препятствует продвижению марлевой турунды из передних отделов носа в глотку. Перед тампонадой нужно убедиться в проходимости дыхательных путей. Заднюю тампонаду должен проводить врач, владеющий техникой интубации, поскольку в любой момент может возникнуть непроходимость дыхательных путей.

Г. Классический способ задней тампонады (см. рис. 25.15). Марлевый тампон перевязывают крест-накрест двумя нитями; один конец отрезают, три — оставляют. Обрабатывают слизистую носа и задней стенки глотки местными анестетиками; вводят седативные средства (если гемодинамика и дыхание стабильны). Через нос в ротоглотку вводят катетер. Конец катетера выводят через полость рта наружу и привязывают к нему тампон двумя нитями. Затем катетер протягивают в обратном направлении, а тампон пальцем заводят в носоглотку за мягкое небо и прижимают к хоане. Потом проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Задний тампон играет роль заслонки, препятствующей попаданию турунды в носоглотку. Выведенные через нос две нити завязывают у входа в нос над марлевым валиком. Оставленная во рту третья нить предназначена для удаления тампона, ее закрепляют лейкопластырем на щеке. Классический способ задней тампонады носа — сложная процедура; ее должен проводить врач, хорошо знакомый с топографической анатомией головы и шеи.

Д. Более простой способ задней тампонады основан на использовании катетера Фоли. Катетер 14 или 16 F с баллончиком 30 мл вводят в носоглотку, заполняют его 10—15 мл физиологического раствора и вытягивают назад до упора (пока баллончик не достигнет хоаны). При необходимости полностью закрыть просвет хоаны добавляют в баллончик физиологический раствор. Затем проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Раздутый баллончик препятствует попаданию турунды в носоглотку. Катетер Фоли не должен давить на край ноздри, чтобы не вызвать ее некроз.

Читайте также:  Если идет кровь из носа у ребенка ночью причины

Е. В приемных отделениях и травматологических пунктах часто используют внутриносовые контурные баллоны Epistat. Приспособление состоит из двух баллонов — заднего, играющего роль заслонки, и переднего, давящего на источник кровотечения. Этот способ достаточно прост, но не так эффективен, как классическая задняя тампонада. Если баллон раздут слишком сильно и оставлен на длительное время, он сдавливает носовую перегородку и может привести к некрозу.

Ж. После проведения задней тампонады носа больного госпитализируют. Назначают седативные средства, антибиотики, ингаляцию кислорода. При полной непроходимости носовых путей дыхание осуществляется только через рот, поэтому возможны гиповентиляция и снижение pO2. Внимательно наблюдают за больным: возможны гипоксия, токсический шок, возобновление кровотечения. Контурные баллоны Epistat позволяют дышать через нос благодаря наличию центрального канала, поэтому после остановки кровотечения больного можно отпустить домой под наблюдение лечащего врача.

З. При повторных или непрекращающихся носовых кровотечениях, когда тампонада носа неэффективна, показана перевязка крупного сосуда. При кровотечении из задненижних отделов полости носа перевязывают ветви верхнечелюстной артерии (подход через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи). Другой способ — перевязка наружной сонной артерии выше места отхождения верхней щитовидной артерии; он менее эффективен из-за хорошо развитого коллатерального кровообращения. При непрекращающемся кровотечении, источник которого расположен выше средней носовой раковины, делают дугообразный разрез медиальной стенки глазницы и перевязывают переднюю и заднюю решетчатые артерии (наружная этмоидэктомия). Сосуды проходят в верхней части медиальной стенки глазницы в шве между глазничной пластинкой решетчатой кости и лобной костью.

И. При упорном носовом кровотечении, если перевязка сосуда оказалась неэффективной, показана ангиография и эмболизация верхнечелюстной артерии. С помощью ангиографии можно установить причину неэффективности перевязки: наличие коллатерального кровообращения или анастомозов между верхнечелюстной и решетчатой артериями. Эмболизацию можно проводить неоднократно.

1. Kirchner, J. A. Current concepts in otolaryngology: Epistaxis. N. Engl. J. Med. 307:1126, 1982.

2. Milczuk, H. A., et al. Quest for the aberrant vessel. Otolaryngol. Head Neck Surg. 104:489, 1991.

3. Pearson, B. W. Epistaxis: Some observations on conservative management. J. Laryngol. Otol. 8(Suppl.):115, 1983.

4. Randall, D. A., and Freeman, S. B. Management of anterior and posterior epistaxis. Am. Fam. Physician 43:2007, 1991.

5. Shaw, C. B., Wax, M. K., Wetmore, S. J. Epistaxis: A comparison of treatment. Otolaryngol. Head Neck Surg. 109:60, 1993.

6. Wurman, L. H., et al. The management of epistaxis. Am. J. Otolaryngol. 13:193, 1992.

источник

Хотя бы раз в жизни со всеми случается такая неприятность, как носовое кровотечение. Нередко бывает, что у маленьких детей кровь из носа начинает идти «ни с того, ни с сего». Однако причины такого явления все-таки есть, и их довольно много. Если у вашего ребенка кровотечения из носа случаются часто, то это нельзя игнорировать, следует обязательно обратиться к врачу, так как это может свидетельствовать о развитии серьезного и опасного заболевания.

Носовое кровотечение у ребенка может быть двух типов:

  • Кровотечение из передних отделов носоглотки (поврежден сосуд, расположенный в носовой перегородке).
  • Кровотечение из задних отделов носа (бывает при травме, высоком артериальном давлении, на фоне появления некоторых серьезных недугов).

В зимнее время кровь из носа ребенка может случаться чаще, чем в теплое время года. Обычно у детей кровь идет из передних отделов носа и только из одной ноздри. Ее достаточно просто остановить. Если же речь идет о повреждении сосуда, расположенного в задних отделах носа, то кровь идет сразу из обеих ноздрей и остановить ее сложно. В любом случае, задача родителей – скорее остановить кровотечение.

Носовое кровотечение, код по МКБ 10 которого R04.0, может появиться по нескольким причинам, подробнее их мы рассмотрим ниже.

Одной из основных причин данного недуга является повреждение сосудов слизистой оболочки полости носа, которое происходит в результате следующего:

  • Травмы носа: внешних (ушиб, перелом), внутренних (повреждения пальцем, ногтем, карандашом, мелким предметом, попавшим в нос).
  • Воспаление слизистой носа (синусит, аденоидит, ринит).
  • Сухость участков слизистой оболочки носа.
  • Операции в области носа и различные врачебные мероприятия.
  • Полипы, опухоли, туберкулезные язвы в носу.
  • Истончение слизистой из-за нарушения ее питания (искривление носовой перегородки, атрофический ринит).
  • Повышение артериального давления.
  • Высокая температура тела.
  • Дефицит витамина C, K, кальция
  • Солнечный или тепловой удар.
  • Грипп и другие инфекционные заболевания.
  • Заболевания печени, гепатита.
  • Резкие перепады атмосферного давления и чрезмерные физические нагрузки.
  • Гормональные перестройки в подростковом возрасте.
  • Пыль, табачный дым, шерсть животных.
  • Слишком сухой или жаркий воздух в помещении, где постоянно находится ребенок.
  • Сильный стресс.
  • Нарушение кровообращения, свертываемости крови.
  • Травма внутренних органов.

Если кровотечения случаются часто, обратитесь к врачу, который назначит необходимые анализы и специальные исследования для определения наличия или отсутствия у ребенка заболеваний.

Если кровотечения случаются периодически, то они могут стать причиной истощения организма и даже формирования анемии, при которой страдает иммунитет (снижается устойчивость к возбудителям болезни, а также к негативным и постоянно меняющимся условиям окружающей среды). При кислородном голодании могут появиться необратимые изменения в функциях и структуре различных органов человека.

Потеря большого количества крови может привести к тяжелым последствиям и даже к летальному исходу. При остром кровотечении быстро ухудшается самочувствие человека и он может потерять сознание, если кровь невозможно остановить, то это может привести к смерти. Очень важно знать, как действовать, чтобы быстро остановить кровотечение у ребенка, чтобы избежать неприятных последствий.

При носовом кровотечении у ребенка действуйте следующим образом:

  • Усадите ребенка – спина должна быть прямая, корпус лишь немного наклонен вперед, голова чуть-чуть опущена.
  • Сдавить пальцами крылья носа малыша (то есть, сожмите нос).
  • Удерживайте ребенка в такой позе в течение 10 минут. Держите нос зажатым, не подсматривайте, чтобы проверить, идет кровь или уже нет. Старайтесь продержаться в такой позе ровно 10 минут.
  • К переносице желательно приложить холод, например, кубики льда. Можно дать ребенку поесть или попить что-то холодное (мороженое, холодный сок через трубочку).

Ни в коем случае нельзя делать следующее:

  • Не запрокидывайте голову ребенка назад, так как в этом случае кровь будет стекать по задней стенке носоглотки, и малыш может захлебнуться при большом количестве крови.
  • Не пихайте в нос ребенку вату, тампоны или что-то другое в качестве «затычки». Кровь засохнет, и когда вы будете вынимать тампон, кровотечение начнется снова.
  • Не давайте ребенку лежать, так как при сильном кровотечении и рвоте малыш может захлебнуться.
  • Не давайте ребенку разговаривать или двигаться, так как это может усилить кровотечение.

Иногда справиться с кровотечением самостоятельно не удается, в этом случае следует немедленно показать ребенка врачу.

  • Если через 10 минут кровь все еще идет из носа, проделайте процедуру еще раз. Если через 20 минут ситуация не изменилась, то нужно срочно вызвать скорую.
  • Вызывать неотложную помощь нужно обязательно, если кровотечение интенсивное и сразу из двух ноздрей.
  • Если кровь идет не только из носа, но и из других органов.

При часто повторяющихся кровотечениях (раз в 2-3 дня, раз в неделю, раз в месяц) ребенка также следует показать участковому врачу, так как это может быть симптомом серьезного заболевания.

Аскорутин – это витаминный препарат, содержащий витамины C и P. Данное средство рекомендуют и детям, и взрослым, особенно во время сезонных вспышек инфекционных заболеваний и гриппа. Также оно прекрасно подходит для профилактики во время второго и третьего триместров беременности.

Препарат не только восполняет недостаток витаминов в организме, но и помогает при частых носовых кровотечениях, которые вызваны повышенной ломкостью капилляров. Витамины C и P, входящие в состав лекарства хорошо усваиваются, улучшают плотность и эластичность кровеносных сосудов.

Кроме того, Аскорутин дают детям курсами, чтобы снизить уровень заболеваемости простудными заболеваниями. Для профилактических целей принимают по 1 таблетке по утрам, при простудах – по 2 таблетки 3 раза в сутки (продолжительность лечения – 3-4 недели, длительность приема лекарства зависит от характера заболевания и эффективности проводимого лечения).

Аскорутин назначают детям старше 3 лет, принимать следует только после консультации с врачом, так как у препарата имеются определенные ограничения и противопоказания, а также аллергические реакции и побочные эффекты. Цена на данный препарат доступна всем слоям населения.

источник

  • первичные,обусловленные местными процессами;
  • симптоматические,связанные с общими причинами (наследственные, врожденные или приобретенные нарушения гемостаза и системные заболевания);
  • явные и скрытые(кровотечения из задних отделов носа, при которых кровь через хоаны стекает по задней стенке глотки и заглатывается, реже аспирируется).

Частые носовые кровотечения и повышенная кровоточивость слизистой оболочки у детей обусловлены особенностями кровоснабжения, строения слизистой оболочки полости носа, поверхностным расположением сосудов.

Наиболее частым местом (80% случаев) носового кровотечения является сеть мелких кровеносных сосудов в передненижнем хрящевом отделе перегородки носа (точка Киссельбаха), образованная ветвями носонебной артерии, ее анастомозами и мощной венозной сетью расширенных сосудов; все артерии, снабжающие этот участок кровью, переходят здесь в венозную сеть. Частые кровотечения в этой области обусловлены кавернозной тканью со слабо развитой мускулатурой, плотным прикреплением, более тонкой и менее растяжимой в этом отделе слизистой оболочкой.

Общие причины носовых кровотечений обусловлены заболеваниями органов и систем организма:

  • инфекционные заболевания с гипертермией и интоксикацией (грипп, корь, скарлатина, дифтерия, тиф и др.);
  • болезни системы кроветворения (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы, иммунные гемопатии);
  • тяжелая анемия и септические состояния;
  • декомпенсированные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени и легких:
  • гипо- и авитаминозы;
  • болезнь Рандю-Ослера с геморрагическим ангиоматозом и массивными кровотечениями из легкоранимых множественных телеангиэктазий слизистой оболочки полости носа вследствие врожденной неполноценности мезенхимы;
  • гипертензия или резкое падение давления;
  • общее перегревание;
  • физическое напряжение, напряженный кашель;
  • долгое пребывание на солнце;
  • применение антикоагулянтов, особенно при почечной недостаточности на фоне выраженного нарушения периферического кровообращения;
  • перелом основания черепа в передней области черепной ямки (сопровождается сильным носовым кровотечением и ликвореей);
  • нарушение менструального цикла у девочек (викарное носовое кровотечение);
  • возможность выделения через нос крови при кровотечениях из пищевода, желудка и нижних отделов дыхательных путей.

Среди местных причин имеют значение различные экзо- и эндогенные факторы:

  • травмы носа при ударе, падении;
  • хирургические вмешательства;
  • дурная привычка ковырять в носу;
  • инородные тела полости носа (в момент внедрения в слизистую оболочку и в результате длительного их пребывания с раздражением слизистой оболочки и ростом кровоточащих грануляций);
  • опухоли, особенно сосудистые доброкачественные (гемангиомы, ангиофибромы, кровоточащий полип носовой перегородки) и злокачественные (рак, саркома);
  • острый ринит;
  • хронический атрофический ринит;
  • искривление перегородки носа;
  • дифтерийные и туберкулезные язвы;
  • химические, термические, лучевые и электрические ожоги полости носа.

Отмечают геморрагические выделения из одной или обеих половин носа, стекание крови по задней стенке глотки.

Возможна кровавая рвота или примесь крови в мокроте при кашле на фоне общей слабости, падения пульса и артериального давления, обморочного состояния при скрытых кровотечениях.

Интенсивность носового кровотечения бывает различной: от незначительного до профузного, угрожающего жизни ребенка. Дети плохо переносят кровопотерю. Потеря 50 мл крови у новорожденного по последствиям и влиянию на гемодинамику равнозначна потере 1 л крови у взрослого.

При носовом кровотечении диагноз ставится без особых трудностей. Дети очень чувствительны к потере крови, поэтому часто повторяющиеся даже незначительные выделения крови из носа требуют тщательного обследования ребенка и соответствующего лечения.

При носовых кровотечениях необходимо оказание неотложной помощи, при этом степень кровопотери оценивается по общему состоянию и 3 критериям: пульсу, артериальному давлению и гематокриту.

Уровень гемоглобина может быть завышен вследствие сгущения крови при массивных кровотечениях.

Кровотечение из переднего отдела перегородки носа останавливается сравнительно легко и просто.

После введения в полость носа ватного тампона чаще с перекисью водорода крыло носа прижимают к перегородке. Предварительно ребенку необходимо придать сидячее положение для предотвращения прилива крови к голове, отсморкать из полости носа геморрагические сгустки, закапать сосудосуживающие капли. На переносицу и лоб накладывают холодные примочки и лед.

При более упорном кровотечении проводят ряд мероприятий: прижигают кровоточащую зону хромовой, трихлоруксусной кислотой, 3-5% раствором нитрата серебра инфильтрируют мягкие ткани носовой перегородки 0,5% раствором новокаина. Хороший эффект дают криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция и гальваноакустика. Прижигание или физическое гемостатическое воздействие на кровоточащий отдел перегородки носа с обеих сторон производят на разных уровнях для предупреждения ее перфорации.

Для остановки кровотечения в полость носа также вводят гемостатическую губку, тампоны с 1% раствором феракрила, эпсилон-аминокапроновой кислоты, консервированный амнион, сухой тромбин.

Одним из эффективных методов является отслойка слизистой оболочки и надхрящницы в области кровоточащего участка с целью запустевания сосудов и рубцевания.

Одновременно принимают меры общего воздействия, назначают средства, повышающие свертываемость крови: дают хлорид кальция и аскорбиновую кислоту внутрь, вводят викасол внутримышечно, хлорид кальция, глюконат кальция, гемофобин, эпсилон-аминокапроновую кислоту внутривенно. В тяжелых случаях производится переливание крови, тромбоцитной массы, гемодеза, реополиглюкина. Экстракты печени применяют в виде гепатокрина или камполона (2,0 мл 1 раз внутримышечно). Экстракт селезенки также повышает свертываемость крови и увеличивает число тромбоцитов.

Значительно большую опасность для здоровья и даже жизни больного представляют кровотечения из средних и задних отделов полости носа, из ветвей этмоидальной и носонебной артерии и вены. В этой ситуации при безуспешности перечисленных общих и местных методов гемостаза производят тампонаду носа (переднюю или заднюю).

Передняя тампонада носа производится при кровотечении из передних отделов носа. Стерильный марлевый тампон, пропитанный гемостатическим составом, укладывают слоями снизу вверх на всем протяжении полости носа между носовыми раковинами и перегородкой носа. Тампон удаляют через 24-48 ч после пропитывания его изотоническим раствором хлорида натрия или 3% раствором перекиси водорода, чтобы уменьшить травму слизистой оболочки полости носа и избежать повторного кровотечения. Тампон, оставленный в носу на более длительный срок, может привести к развитию синусита или отита. При необходимости оставления тампона в полости носа на более продолжительное время его нужно пропитать раствором антибиотика или повторить переднюю тампонаду с введением нового стерильного тампона.

При сильном кровотечении из задних отделов носа и носоглотки производится задняя тампонада носа. Подготавливают марлевый тампон с тремя нитями соответственно размеру носоглотки, равный примерно двум ногтевым фалангам большого пальца руки ребенка. Марлевый тампон вводят в носоглотку через полость рта. Предварительно в носоглотку по нижнему носовому ходу проводят тонкий эластический катетер. Когда конец катетера выходит в ротовую часть глотки, его захватывают корнцангом или зажимом Кохера, выводят через рот и двумя толстыми шелковыми нитями фиксируют к нему носоглоточный тампон. Затем катетер выводят обратно через нос, при помощи указательного пальца проводят за мягкое небо тампон и плотно фиксируют его в хоане.

Выходящий изо рта конец нити фиксируют липким пластырем к щеке.

Задняя тампонада носа сочетается с передней, над тампонами укрепляют марлевый валик, над которым связывают две нити, чтобы носоглоточный тампонне опустился книзу в ротоглотку. Тампон не следует оставлять в носоглотке более 1 — 2 сут в связи с опасностью распространения инфекции через слуховую трубу в среднее ухо с развитием отита, а также через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку. Из носоглотки тампон удаляют с помощью конца нити, выходящей в полость рта, после удаления переднего тампона.

Читайте также:  Во сне идет кровь из носа у сына

Следует иметь в виду, что спонтанные носовые кровотечения у больных с гипертонической болезнью относятся к гиперкоагуляционным, обусловленным коагулопатией потребления из-за повышения антикоагуляционной активности крови и лизиса рыхлых сгустков, снижения резистентности сосудов, нарушения функции тромбоцитов, образования комплексных соединений гепарина. В связи с этим при остановке у них носовых кровотечений в комплексной терапии используют гипокоагуляционные средства под контролем тромбо-эластограммы (антикоагулянты непрямого действия — дикумарин, нитрофарсин, фенил ин).

При повторных упорных кровотечениях из решетчатых артерий для их остановки используют также коагуляцию ветвей решетчатой артерии со стороны глазницы после отслойки надкостницы ее медиальной стенки.

При безуспешности общих и местных гемостатических мероприятий при интенсивных, угрожающих жизни кровотечениях производят перевязку наружных сонных артерий.

источник

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВСК — время свертывания крови

ДВС-синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение

КОС – кислотно-основное состояние

ЛК – легочное кровотечение

ПТИ — протромбиновый индекс

СКВ – системная красная волчанка

СКТ – спиральная компьютерная томография

ТББЛ – трансбронхиальная биопсия легкого

ЭБА – эмболизация бронхиальных артерий

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

Аспирация – попадание любого количества патологического секрета в просвет дыхательных путей.

Гемостаз – результат медицинских манипуляций, проявляющийся в виде остановки кровотечения.

Фибробронхоскопия — это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых гортани и трахеобронхиального дерева при помощи специального прибора (управляемый, изгибающийся зонд с основой из оптоволокна, с каналом для аспирации/манипуляции и осветительной системой, передающий изображение через светооптическую систему), также позволяющий выполнить ряд лечебных мероприятий.

Обструкция – полная обтурация (закрытие) естественного просвета.

Ригидная бронхоскопия – это метод непосредственного осмотра и оценки состояния слизистых гортани и трахеобронхиального дерева через просвет металлической полой трубки с использованием осветительной системы, также позволяющий выполнить ряд лечебных мероприятий.

Эндоваскулярная эмболизация – рентген-эндоваскулярный метод диагностики и остановки кровотечения путем введения в просвет сосуда­­ искусственного эмбола.

1.1 Определение

Лёгочное кровотечение (ЛК) — откашливание крови, поступающей в нижние дыхательные пути.

1.2 Этиология и патогенез

Причиной развития лёгочного кровотечения может быть около пятидесяти различных заболеваний и синдромов. Условно их принято разделять на:

— инфекционные (туберкулез, инфекционные деструкции легких (абсцесс, гангрена), пневмония, грибковое поражение, паразитарные инфекции, бронхит (атрофический), нагноившаяся булла легкого, бронхолитиаз, бронхоэктазы);

— ятрогенные (бронхоскопия, чрезбронхиальная (чрезтрахеальная) бронхоскопия, пункция (дренирование) плевральной полости, катетеризация подключичной вены, катетеризация легочной артерии, послеоперационный период);

— травматические (ранение легкого, ушиб легкого, разрыв бронха, респираторно-артериальная (венозная) фистула, аспирация инородного тела);

— опухолевые (злокачественные опухоли легкого, доброкачественные опухоли бронхов, метастазы в легкие, саркома легкого);

— сосудистые (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, артериовенозная мальформация, левожелудочковая недостаточность, аневризма легочной артерии (вены), аневризма аорты, секвестрация легкого, врожденная патология сосудов легкого, первичная легочная гипертензия, гипертоническая болезнь);

— коагулопатии (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, дисфункция тромбоцитов, ДВС-синдром);

— васкулиты (гранулематоз Вегенера, болезнь Бекета);

— другие причины (лимфоангиолейомиоматоз, эндометриоз, пневмокониоз, бронхиолит, идиопатическое кровохарканье).

Патогенез легочного кровотечения может быть связан с:

— механической травмой или ранением сосудов (ятрогенный, травматический типы кровотечения);

— патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (при опухолевых и инфекционных деструкциях легких, бронхоэктазах и других патологических процессах);

— нарушением проницаемости сосудистой стенки (при васкулитах, коагулопатиях, острых инфекционных заболеваниях), когда развиваются диапедезные кровотечения.

ЛК являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего

воспалительных, заболеваний органов дыхания. При этом летальные исходы при массивном легочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией.

В связи с этим в первые часы начавшегося ЛК не столь важно, что стало его причиной. Необходим универсальный «синдромный» подход к самому факту начавшегося кровотечения [1,2,4-6].

1.3 Эпидемиология

Ввиду множества причин для развития ЛК эпидемиологию этого процесса установить трудно. По сообщению ряда авторов в 3-42% всех случаев развития ЛК был установлен идиопатический характер ЛК.

До половины всех жизнеугрожающих легочных кровотечений заканчиваются летальным исходом [1,2,4-6].

1.4 Коды по МКБ-10

Формулируя диагноз у больного с лёгочным кровотечением, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10

Кровотечение из дыхательных путей (R04):

R04.2 – Кровохарканье;

R04.8 – Кровотечение из других отделов дыхательных путей

(Исключено: легочное кровотечение в перинатальном периоде (P26);

R04.9 – Кровотечение из дыхательных путей неуточненное.

1.5 Классификация

В отечественной и зарубежной литературе существует множество различных классификаций ЛК, учитывающих как их интенсивность, так и объем, а также реакцию организма на кровопотерю.

Наибольшее практическое значение имеет классификация Е.Г. Григорьева (1990), учитывающая скорость и объём кровопотери (таб. 1).

Таблица 1 – Степень ЛК в зависимости от скорости и объёма кровопотери.

Объем кровопотери

Более 100 мл и/или обструкция трахеобронхиального дерева, асфиксия.

2.1 Жалобы и анамнез

Главной жалобой всех пациентов с синдромом ЛК является кашель с примесью крови в отделяемой мокроте. При этом объем может быть различным от единичных прожилок до отделения алой крови «полным ртом» с пенистым секретом. Кашель приступообразный или длительно непрекращающийся часто предшествует отделению крови. Возможны жалобы на неприятное «жжение» или боли в грудной клетке, ощущения дыхательного дискомфорта, «нехватки воздуха», чувство тревоги и страха, слабость, головокружение.

  • Рекомендовано при опросе пациента со стабильной гемодинамикой обратить внимание на продолжительность ЛК, его объем, субъективно оцениваемый пациентом [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • При сборе анамнеза рекомендуется уточнить факт наличия острого или хронического респираторного заболевания у пациента, а также артериальной гипертензии и другой патологии сердечно-сосудистой системы [2,19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • При расспросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие язвенной болезни, патологии печени [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется оценить параметры гемодинамики (цвет кожи, частота пульса, уровень артериального давления), степень выраженности дыхательной недостаточности (пульсоксиметрия), провести аускультацию легких и сердца;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: в случае наличия признаков нестабильной гемодинамики или тяжелых дыхательных расстройств, влажных крупнопузырчатых билатеральных дистантных хрипов (симптомов, которые могут сопровождать жизнеугрожающие легочные кровотечения), необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации. [3,4].

  • Рекомендуется на основании клинических данных косвенно оценить объем кровопотери.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии:

  • Ортостатическая тахикардия (ЧСС при переходе из горизонтального положения в вертикальное увеличивается на 20 и более уд/мин) соответствует потере 15% ОЦК);
  • Артериальная гипотензия или снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 15 и более мм рт.ст. Диурез сохранен. (соответствует потере от 20 до 25% ОЦК);
  • Гипотензия лежа на спине, олигурия (мочи менее 400 мл/сут). Соответствует потере ОЦК от 30 до 40%;
  • Коллапс (крайне низкое АД), нарушение сознания. Соответствует потере более 40% ОЦК [4].
  • Рекомендуется выдать пациенту емкость для сбора мокроты с последующей оценкой объема отделяемой мокроты за единицу времени.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется выполнение осмотра наружного носа, полости рта, ротоглотки [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: При подозрении на кровотечение из верхних дыхательных путей и полости рта показана консультация ЛОР-врача.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы и тромбоцитов, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), глюкоза, общий анализ мочи, коагулограмма (ВСК, АЧТВ, ПТИ, фибриноген), определение продуктов деградации фибрина (D-димеры) качественным или количественным методом, определение группы крови и Rh-фактора.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется определение газового состава артериальной крови и показателей КОС [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Рекомендуется исследование отделяемой мокроты на неспецифическую флору (микроскопия, бактериологический посев), МБТ (микроскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР), бактериологический посев), атипичные клетки [8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется выполнение обзорной рентгенографии легких [9].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

Комментарии: По данным рентгенографии органов грудной клетки можно локализовать сторону кровотечения в 46-60% случаев и установить причину ЛК в 35%. Преимуществом рентгенографии является возможность ее выполнения непосредственно у постели пациента в палате реанимации, что особенно важно при жизнеугрожающих лёгочных кровотечениях;

  • Рекомендуется выполнение электрокардиограммы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии легких с внутривенным болюсным контрастированием [9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Диагностическая значимость СКТ значительно выше обзорной рентгенографии, она позволяет в 77% случаев установить источник кровотечения. СКТ с внутривенным контрастным усилением позволяет не только с высокой точностью установить сторону поражения и источник кровотечения, но также даёт возможность одномоментно оценить состояние системы бронхиальных артерий и системы артерий малого круга.

  • Рекомендуется выполнение эхокардиографии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Рекомендуется выполнение фибробронхоскопии

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В случае если патологический очаг чётко локализуется по данным СКТ, необходимость выполнения ФБС с целью локализации источника кровотечения отпадает, так как её информативность в первичной диагностике причины ЛК является спорной и не превышает 50%. За исключением жизнеугрожающих состояний СКТ всегда должна предшествовать бронхоскопии [7].

  • Рекомендуется выполнение ангиографии бронхиальных артерий при возникновении жизнеугрожающего кровотечение из заведомо известного источника [11]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: В случае жизнеугрожающего кровотечения II Б – IIIA степени все этапы инструментальной диагностики должны проводится в отделении реанимации. Предпочтение должно быть отдано рентгенографии лёгких и фибробронхоскопии. (Уровень C) [13].

Обструкция трахеобронхиального дерева, аспирация крови в контралатеральное легкое и дыхательная недостаточность при III Б степени ЛК требуют неотложных лечебно-диагностических мероприятий в условиях операционной или реанимационной палаты.

Принципиальной задачей первичной диагностики в этом случае является топическая локализация источника кровотечения. В первую очередь показано выполнение ригидной бронхоскопии в экстренном порядке.

2.5 Иная диагностика

На этапе постановки диагноза:

При необходимости должны быть привлечены смежные специалисты: рентгенэндоваскулярный хирург, сердечно-сосудистый хирург, реаниматолог, пульмонолог, кардиолог, ревматолог.

2.6 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика легочного кровотечения:

— с отделением крови из носа, полости рта, гортани (особенно при кровохарканье и легочном кровотечении I A – II А степени). Необходим осмотр полости рта, в том числе десен под зубными протезами. Консультация врача-оториноларинголога.

— с отделением крови из желудочно-кишечного тракта. При интенсивном легочном кровотечении кровь может быть проглочена, а затем выделиться при рвоте. В этих случаях отделяемое темное, почти черное (таб. 2).

Таблица 2 – Дифференциальная диагностика легочного и желудочно-кишечного кровотечения

Легочное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение

Кровь выделяется во время рвоты

Темно-красная («кофейная гуща») за счет действия соляной кислоты

Пенистая, так как обычно смешивается с воздухом

Крайне редко носит пенистый характер

Даже при заглатывании части откашливаемой крови, мелены не бывает

Заболевания органов дыхания

Язвенная болезнь, заболевания печени, предшествующие желудочно-кишечные кровотечения

Кровохарканье обычно продолжается несколько часов/суток

Рвота обычно кратковременная и обильная

Больные с подозрением на лёгочное кровотечение должны быть доставлены в специализированный стационар, имеющий в штате торакального хирурга, рентген-эндоваскулярного хирурга и необходимое техническое обеспечение для выполнения компьютерной томографии, ригидной бронхоскопии, ангиопульмонографии и возможной эмболизации артерий. Показанием к госпитализации является примесь любого количества крови в отделяемой мокроте.

3.1 Консервативное лечение

Целью лечения является остановка ЛК, предупреждение аспирации и профилактика его рецидива. Тактика лечения непосредственно зависит от степени ЛК.

  • При ЛК IA-IIA степени рекомендуется назначение препаратов кодеина или этилморфина гидрохлорида для устранения упорного и мучительного кашля [1; 5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При ЛК любой степени рекомендуется проведение гемостатической терапии [3,4,8,9].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: Внутривенное введение раствора Транексамовой кислоты позволяет значительно уменьшить продолжительность и объём кровопотери при ЛК независимо от причины последнего. [13,14];Внутривенное введение раствора Аминокапроновой кислоты способствует остановке кровотечения Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Внутримышечное введение раствора Этамзилата** 500 мг/сут эффективно при легочном кровотечении

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При ЛК любой степени рекомендовано применение препаратов с вазопрессорной активностью в виде ингаляций через небулайзер.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: р-р Адреналина через небулайзер 4 р/д (1 мл раствора Адреналина совместно с 5 мл 0.9% раствора NaCl) способствует остановке легочного кровотечения;

· р-р Вазопрессина (синтетический аналог антидиуретического гормона) через небулайзер (5 Ед (1 мл) совместно с 1-2 мл физиологического раствора)

способствует остановке легочного кровотечения [2,3].

  • При ЛК любой степени рекомендовано лечение основного заболевания, вызвавшего развитие синдрома ЛК.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: антибактериальная терапия при воспалительных процессах, противотуберкулёзная химиотерапия при установлении диагноза туберкулёза органов дыхания. Кроме того, необходима коррекция артериальной гипертензии и кардиотропная терапия по показаниям;

  • При ЛК IIА степени и выше рекомендуется обеспечение управляемой артериальной гипотензии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Снижение систолического АД до 85–90 мм рт. ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения [15]. Изофлуран, нитропруссид натрия, нитроглицерин, аденозин и аденозинтрифосфат — венозные вазодилататоры, которые расслабляют гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах, увеличивают венозную емкость и снижают венозный возврат к сердцу, тем самым понижая давление в малом круге кровообращения [10].

  • При ЛК IIА степени и выше рекомендуется обеспечение ингаляции увлажненного О2.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При массивной кровопотери и гипокоагуляции рекомендовано гемо- и плазмотрансфузия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Не рекомендуется назначать гемостатическую терапию, достоверно не исключив ТЭЛА.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

3.2 Хирургическое лечение

  • При легочных кровотечениях IA-IIA степени хирургическое лечение рекомендовано в соответствии с основным диагнозом[16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Эффективная консервативная терапия ЛК, проведенная в рамках предоперационной подготовки, существенно снижает риск возникновения гемоаспирационных осложнений, в частности гемоаспирационной пневмонии [15].

  • При легочных кровотечениях IIБ-IIIA степени хирургическое лечение рекомендовано при отсутствии технической возможности выполнить эмболизацию бронхиальных артерий (ЭБА), а эндоскопический гемостаз невыполним или неэффективен.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Хирургическое лечение рекомендовано при неэффективности ЭБА или отказе от нее.
Читайте также:  Доврачебная помощь медсестры при носовом кровотечении

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Хирургическое лечение рекомендовано при точно установленном источнике кровотечения, его резектабельности и функциональной операбельности пациента.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При достижении гемостаза консервативными и/или эндоскопическими и/или эндоваскулярными методами не рекомендуется хирургическое вмешательство в течение первых 48 часов после начала кровотечения [16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

3.4 Иное лечение

3.4.1 Эндоскопическое лечение

  • Фибробронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева рекомендована при любой степени ЛК.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • ФБС должна быть выполнена как можно скорее при легочных кровотечениях II Б — III А степени.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • При выявлении источника кровотечения во время ФБС рекомендовано применение аргон-плазменной коагуляции источника кровотечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При установлении сегментарного/долевого бронха из которого поступает кровь рекомендовано выполнение бронхиального лаважа кровоточащего бронха охлаждённым физиологическим раствором.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При установлении сегментарного/долевого бронха из которого поступает кровь рекомендовано эндобронхиальное введение гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат**, Адреналин)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При локализации кровоточащего бронха рекомендована окклюзия бронха (установка клапанного бронхоблокатора, тампона)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Ригидная бронхоскопия показана при наличии признаков острой дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей кровяными сгустками.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.4.2 Эндоваскулярная эмболизация

  • Применение рентгенэндоваскулярных методов гемостаза путем эмболизации артерии – источника кровотечения – рекомендовано при неэффективности консервативного и эндоскопического способов гемостаза у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин [10,11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Эндоваскулярная эмболизация рекомендована при отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом[10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Эндоваскулярная эмболизация рекомендована только во время кровотечения или не позже, чем через 6–12 ч после его остановки [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Эндоваскулярная эмболизация рекомендована во всех случаях развития ЛК на фоне врожденного порока сердца, ассоциированного с лёгочной артериальной гипертензией как причиной ЛК[17].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Эндоваскулярная эмболизация не рекомендована как лечебное мероприятие первой линии при развитии острой дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей кровяными сгустками.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.4.3 Интубация трахеи и главных бронхов.

  • Эндотрахеальная интубация однопросветной трубкой рекомендована при быстропрогрессирующих жизнеугрожающих ЛК. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: интубация трахеи однопросветной трубкой в случае сильного и диффузного кровтечения упростит доступ к нижним дыхательным путям для санации и первичной эндоскопической диагностики.

  • Двухпроветная интубация трахеи и главных бронхов рекомендована при быстропрогрессирующих жизнеугрожающих ЛК с точно локализованной стороной кровотечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: двухпросветная интубация трахеи необходима для защиты и вентиляции контралатерального лёгкого [18].

4.1 Реабилитация

  • Рекомендовано составление плана реабилитационных мероприятий в соответствии с той нозологической формой, которая осложнилась синдромом ЛК.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

4.2 Диспансерное наблюдение

  • Рекомендовано амбулаторное наблюдение врача-специалиста в соответствии с той нозологической формой, которая осложнилась синдромом ЛК.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендовано своевременная диагностика и лечение заболеваний, которые в дальнейшем могут осложняться ЛК.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Отрицательно влияют на исход лечения:

  1. Позднее обращение за медицинской помощью;
  2. Госпитализация пациента в стационар, не обладающей технической возможностью выполнения МСКТ, ригидной бронхоскопии, эндоваскулярной эмболизации;

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен осмотр, оценены параметры гемодинамики и степень дыхательной недостаточности

Выполнена рентгенография легких

Выполнена МСКТ органов грудной клетки (с в/в болюсным контрастированием)

Выполнена оценка объема ЛК в единицу времени

Выполнено исследование отделяемой мокроты на неспецифическую флору (микроскопия, бактериологический посев), МБТ (микроскопия, полимеразная цепная реакция (ПЦР), бактериологический посев), атипичные клетки.

Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор), общий анализ мочи, коагулограмма (ВСК, АЧТВ, ПТИ, фибриноген), определение продуктов деградации фибрина (D-димеры) качественным или количественным методом, определение группы крови и Rh-фактора

Выполнено определение газового состава артериальной крови и показателей КОС

Выполнено назначение гемостатических препаратов

Назначена этиотропная и патогенетическая терапия основного заболевания, вызвавшего ЛК

Обеспечена управляемая артериальная гипертензия

Выполнена консультация врача-реаниматолога, терапевта.

Принято решение о хирургическом вмешательстве

2. Этап контроля эффективности лечения

Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор), общий анализ мочи, коагулограмма (ВСК, АЧТВ, ПТИ, фибриноген), качественным или количественным методом, определение группы крови и Rh-фактора

  1. Григорьев Е.Г. Диагностика и лечение легочного кровотечения: автореф. Дис. д-ра мед.наук. Иркутск. — 1990. — С. 42.
  2. Коржева И. Ю. Лёгочные кровотечения. Комплексная диагностика и лечение. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. — 2012. — С. 3-4.
  3. Марченков Ю. В., Яковлев В. Н., Коржева И. Ю., Алексеев В. Г., Мороз В. В. Алгоритмы диагностики и лечения легочных кровотечений. // Общая реаниматология. — 2013. — Т. 9. — N 2. — С. 45-54.
  4. Bidwell JL., Pachner RW. Hemoptysis: Diagnosis and Management // American Family Physician. — 2005. — Vol. 72.-N7.-P.1253-1260
  5. Мосин И.В., Волчков В. А., Титова О. Н. Национальное руководство по скорой и неотложной помощи. Раздел Лёгочные кровотечения. // Казань, 2014.
  6. Перельман М.И. Лёгочное кровотечение. // ConsiliumMedicum. — 2006. — Т. 08. — N 3.
  7. Avdhesh Bansal, Viny Kantroo. Massive Hemoptysis // ICU Protocols. A Stepwise Approach. Editors Rajesh Chawla and SubhashTodi. Springer India. — 2012. — P. 65-71
  8. Перельман М.И. Неотложная помощь при некоторых осложнениях туберкулеза легких. // Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне. Раздел. 14. Практическое пособие для врачей. — 2008. — С. 6-9
  9. Bidwell JL., Pachner RW. Hemoptysis: Diagnosis and Management // American Family Physician. — 2005. — Vol. 72.-N7.-P.1253-1260
  10. Яковлев В.Н., Марченков Ю.В., Коржева И.Ю., Алексеев В.Г., Мороз В.В. Современные методы диагностики и лечения легочных кровотечений. // Пульмонология. — 2013. — N. 4. — С. 5-12
  11. Chun JY, Belli AM. Immediate and long-term outcomes of bronchial and non-bronchial systemic artery embolisation for the management of haemoptysis. // EurRadiol. — 2010.- Vol. 20, — N 3, — P. 558-565
  12. Hulme B., Wilcox S. Guidelines on the management of bleeding for palliative care patients with cancer. — 2008. — Yorkshire Palliative Medicine Clinical Guidelines Group
  13. Prutsky G, Domecq JP, Salazar CA, Accinelli R. Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause // Cochrane Database Syst Rev. – 2012
  14. Christian Arvei Moena, Amy Burrellb, Joel Dunningb. Does tranexamic acid stop haemoptysis? // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. — 2013. — Vol. 17. — P. 991-994.
  15. Сергеев И.Э. Гипотензивные методы остановки легочных кровотечений и профилактика гемоаспирационных осложнений в периоперационном периоде у фтизиохирургических больных. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва. – 2004.
  16. Omer Ashraf. Hemoptysis, a developing world perspective // BMC Pulmonary Medicine.-2006.- Vol. 6. — N1.
  17. Cantu J, Wang D, Zeenat Safdar. Clinical Implications of Hemoptysis in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension. // Int J ClinPract Suppl. — 2012. — Vol. 177. — P. 5-12
  18. Shigemura N, Wan IY, Yu SC, et al. Multidisciplinary management of life-threatening massive hemoptysis: a 10-year experience // Ann. Thorac. Surg. — 2009. — Vol. 87, — N3, — P.849-853.
  19. Abal AT, Nair PC., Cherian J. Haemoptysis: aetiology, evaluation and outcome — a prospective study in a third-world country // Respiratory medicine — 2001. — N. 95. — P. 548–52.
  20. Abigail R. Lara, Marvin I. Schwarz. Diffuse Alveolar Hemorrhage // Сhest. — 2010. — Vol.137. — N. 5. — P. 1164-1171.
  21. Alexander GR. A retrospective review comparing the treatment outcomes of emergency lung resection for massive haemoptysis with and without preoperative bronchial artery embolization // Eur J Cardiothorac Surg. — 2014.- Vol. 45, — N2, — P.251-255.
  22. David R. Sopko, Tony P. Smith. Bronchial Artery Embolization for Hemoptysis // Seminars in interventional radiology. – 2011. — Vol. 28, — N 1, P. 48-62.
  23. Flume PA, Mogayzel PJ, Jr., Robinson KA, Rosenblatt RL, Quittell L, Marshall BC. Cysticfibrosis pulmonary guidelines: pulmonary complications: hemoptysis and pneumothorax //Am J RespirCrit Care Med. — 2010. — Vol. 182. — N3. — P. 298-306.
  24. Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, Wehner JH, Jensen WA, Baxter RB. Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis // AJR Am J Roentgenol. — 2001. — Vol. 177, — N 4, — P. 861-867
  25. Kim YG, Yoon HK, Ko GY, Lim CM, Kim WD, Koh Y. Long-term effect of bronchial artery embolization in Korean patients with haemoptysis // Respirology. -2006. — Vol. 11, — N 6, — P. 776–781.
  26. Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, et al. Can CT replace bronchoscopy in the detection of the site and cause of bleeding in patients with large or massive hemoptysis? // AJR Am J Roentgenol.-2002. — Vol. 179, — N5. — P.1217-1224.
  27. Valipour A, Kreuzer A, Koller H, Koessler W, Burghuber OCBronchoscopy-guided topical hemostatic tamponade therapy for the management of life-threatening hemoptysis // Chest. — 2005. — Vol. 127, — N 6, — P. 2113-2118

Васильев И.В., кандидат медицинских наук, врач, торакальный хирург, ведущий научный сотрудник, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; является членом Национальной ассоциации фтизиатров, Ассоциации торакальных хирургов России, Российского общества хирургов, Российского общества эндоскопических хирургов;

Ли В.Ф., врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Мосин И.В., доктор медицинских наук, профессор, врач-торакальный хирург, руководитель центра торакальной хирургии, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Скороход А.А., врач-торакальный хирург, ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Соколович Е.Г. — доктор медицинских наук, профессор, врач-торакальный хирург, заместитель директора по научной работе, ФГБУ «НИИ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; является членом Ассоциации торакальных хирургов России, Национальной ассоциации фтизиатров, Российского общества хирургов

Яблонский П.К. – доктор медицинских наук, профессор, врач-торакальный хирург, директор ФГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист-торакальный хирург Минздрава России, является президентом Национальной ассоциации фтизиатров, членом Российского общества фтизиатров, президентом Ассоциации торакальных хирургов России, членом Российского общества хирургов

Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врач – торакальный хирург;
  2. Врач – анестезиолог-реаниматолог;
  3. Врач-эндоскопист;
  4. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица 3 – Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица 4 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 5 лет.

  1. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
  2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при кровотечении из верхних дыхательных путей (легочное кровотечение). Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи», Казань, 2014;
  1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 898н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «торакальная хирургия»
  2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом»
  3. Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24
  4. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
  5. Федеральный закон от 9 декабря 2010г. № 351-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О ветеранах» и статьи 11 и 11.1 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
  6. Порядок выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации (Приказ Минздравсоцразвития России №57н от 31 января 2011г.).
  7. Право пациента на набор социальных услуг проистекает из статей 6.1 и 6.2 Федерального Закона от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи», в которых говорится, что право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют различные категории граждан, т.ч. и дети-инвалиды (п.п.9) ст6.1.)

Лёгочное кровотечение — это тяжелое, нередко смертельное, осложнение ряда заболеваний.

При первых признаках появления крови в мокроте необходимо немедленно вызвать Скорую медицинскую помощь.

Важно сохранять спокойствие до приезда бригады СМП. Лежать с приподнятым изголовьем. Нельзя есть и пить.

Необходимо создать условия для свободного дыхания больного (расстегнуть одежду, удалить зубные протезы).

источник