Носовое кровотечение — кровотечение из носовой полости или носоглотки.
— Переднее кровотечение чаще возникает из передних отделов носовой полости, обычно из области Киссельбаха (слизистая оболочка передней части перегородки носа, содержащая большое количество капилляров). Вторая наиболее распространённая локализация -передние отделы нижней носовой раковины.
— Заднее кровотечение возникает из задних отделов носовой полости или носоглотки — обычно нижней носовой раковины или свода носовой полости. Преобладающий возраст — до 10 и после 50 лет. Этиология
— Идиопатическое кровотечение (наиболее распространено)
— Травматическое кровотечение — ковыряние в носу (epistaxis digitorum), сухость слизистой оболочки и лёгкость травматизации, инородное тело, переломы костей носа
— Инфекции верхних дыхательных путей — острый и хронический риниты, острый и хронический синуситы
— Сосудистые аномалии — склеротические возрастные изменения сосудов, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, артериовенозные аневризмы
— Новообразования (в т.ч. и опухоли придаточных пазух)
— Артериальная гипертёнзия (обычно в комбинации с другими причинами)
— Патология свёртывающей системы крови -врождённые (гемофилия), терапевтические или вызванные побочными эффектами ЛС, лейкозами, дисфункцией тромбоцитов и другой патологией крови
— Искривление перегородки (одна сторона более подвержена высушивающему воздействию воздуха)
— Эндометриоз (носовая эктопия эндометрия). Клиническая картина. Обычно наружное носовое кровотечение; заднее кровотечение может проявляться кровохарканьем, тошнотой, рвотой кровью или меленой. Лабораторные исследования. Общий анализ крови — признаки гиповолемического шока при массивном кровотечении или анемии. Специальные исследования показаны при атипичной картине
— Рентгенография придаточных пазух носа
— Ангиография (редко). Дифференциальный диагноз. Носовое кровотечение — не самостоятельная нозологическая форма, а симптом или признак. Менее чем в 10% случаев обусловлено новообразованиями или патологией свёртывающей системы крови. Лечение: Режим
— Обычно амбулаторный. При массивном кровотечении показана госпитализация
— Пациенты пожилого и старческого возраста с задним кровотечением и тампонадой или применением баллонных систем, как правило, нуждаются в госпитализации
— Постельный режим, приподнятое положение головного конца кровати под углом 45-90°. Диета. Исключение приёма алкоголя и горячих напитков. Тактика ведения
— При геморрагическом шоке показаны реанимационные мероприятия.
— Седативные, обезболивающие, антигипертензивные или. гемостатические средства — по показаниям.
— Следует определить источник кровотечения
— Необходимо удалить из носовой полости жидкую кровь (отсасыванием) и сгустки (с помощью пинцета или попросив пациента высморкаться)
— Для определения локализации следует промокнуть подозрительные участки влажным тампоном. Наличие нескольких источников свидетельствует о системном заболевании
— В случаях заднего кровотечения необходимо отдифференцировать кровотечение из свода полости носа от кровотечения из задненижних отделов, т.к. эти две области имеют разные источники кровоснабжения, что важно при перевязке сосудов.
— Определение локализации может быть затруднено при двустороннем кровотечении. Как правило, имеет место одностороннее кровотечение, а появление крови в противоположной половине носовой полости связано со следующими факторами:
— Забрасывание крови через хоаны при наличии препятствия для вытекания крови в передних отделах (тампонада, пережатие ноздри)
— Забрасывание крови через хоаны при заднем кровотечении.
— В носовую полость следует поместить тампон, смоченный р-ром сосудосуживающего препарата и местного анестети-ка, и прижать крылья носа на 5-10 мин.
— Затем следует удалить тампон и осмотреть сосуды. Показано прижигание р-ром нитрата серебра в течение 30 с (прижимать необходимо довольно плотно).
— Помимо нитрата серебра возможно использование хромовой или 25% трихлорацетиловой кислоты. При повреждении крупных сосудов предпочтительнее применять электрокоагуляцию. Следует избегать бессистемной коагуляции участков большой площади.
— При безуспешности предыдущих мероприятий показаны введение второй дозы обезболивающего вещества и передняя тампонада носа с использованием узкой полоски марли шириной 1-2 см и длиной 1,5-2 м, пропитанной вазелиновым маслом для предотвращения присыхания тампона. Следует использовать пинцет с узкими браншами и носовое зеркало для плотной укладки марлевой полоски. Укладку необходимо производить послойно, причём каждый последующий слой должен перекрывать предыдущий (змеевидно). При правильно выполненной тампонаде в носовой полости умещается вся длина тампона.
— Традиционная задняя тампонада носа в настоящее время заменена различными баллонными системами. Однако при неэффективности последних для остановки кровотечения задняя тампонада носа может оказаться полезной.
— Техника задней тампонады носа
— Тугой тампон, сделанный из плотно скатанных марлевых салфеток, перевязывают двумя довольно толстыми шёлковыми нитями
— Концы одной нити привязывают к катетеру, введённому в носовую полость с поражённой стороны и выведенному через рот. Катетер вытягивают из носа, что приводит к прижатию тампона к хоане позади мягкого нёба. Вторая нить свисает из носоглотки и в последующем служит для удаления тампона А Заднюю тампонаду в любом случае дополняют передней.
— Баллонная система — раздувающийся баллон с центральным воздуховодом или без него
— Баллоны могут быть различных размеров, а также для левой и правой половины полости носа
— Обычная баллонная система представлена малым задним (10 см3) и большим передним (30 см3) баллонами
— После проведения местной анестезии трубку вводят в поражённую половину полости носа и продвигают в носоглотку как назогастральный зонд. Затем раздувают задний баллон воздухом или водой и продвигают в обратном направлении до прижатия к хоанам. После этого раздувают передний баллон (см. Осложнения)
— Очень эффективный метод — применение катетера-баллона Фолёя размерами от 10 до 14 по шкале Шаррье. Катетер проводят через ноздрю в носоглотку или верхние отделы ротоглотки. Необходимо убедиться, что катетер не заведён в нижние отделы глотки, для чего осматривают ротовую полость. Баллон раздувают. Проводят катетер в обратном направлении, пока он не закроет область кровотечения. Выполняют переднюю тампонаду носа по рассмотренной выше методике. На конец катетера вблизи ноздри накладывают зажим. Под зажим подкладывают марлевую салфетку. Конец катетера проводят за ухо и закрепляют.
— При неэффективности вышеперечисленных мероприятий (тяжёлое кровотечение)
— Для достижения адекватного сдавления иногда необходимо проведение двусторонней тампонады
— Кровотечение из свода останавливают путём введения двойной баллонной системы и неполной передней тампонады носа, причём тампон помещают поверх нераздутого переднего баллона. Последующим раздуванием баллона достигают желаемого давления тампона на свод носовой полости
— Тяжёлые кровотечения требуют хирургического лигирования артерий. В идеале его следует производить после предварительного осмотра носовой полости и определения локализации кровотечения. Альтернативный метод лечения -ангиографическая селективная эмболизация артерий
— Необходимость переливания крови зависит от уровня Нb, величины центрального венозного давления, показателей жизненно важных функций. Лекарственная терапия
— Для сужения сосудов слизистой оболочки носа — фенилэф-рин (мезатон) 0,25% р-р, ксилометазолин (0,1% р-р), адреналин (0,1% р-р).
— Местноанестезирующие средства — лидокаин аэрозоль, лидокаин гель (2%), лидокаин р-р (4%), лидокаин клей (2%).
— Некоторые клиницисты предлагают применять системно антибиотики и противоотёчные средства для предотвращения развития синусита при тампонадах и использовании баллонных систем.
— При значительной кровопотере — восполнение дефицита железа.
— Меры предосторожности. Необходимо соблюдать осторожность при применении сосудосуживающих препаратов при гипертонической болезни, патологии коронарных сосудов. Наблюдение. Контроль за гемодинамикой по показаниям. Тампоны и баллонные системы удаляют через 24-36 ч. Осложнения
— Двойные баллонные системы способны смещаться в направлении глотки, и при нарушении герметичности переднего баллона может возникнуть обструкция дыхательных путей задним баллоном. Профилактика — наложение зажима на конец катетера непосредственно около ноздри после раздувания баллонов
— Гематома или абсцесс перегородки носа вследствие травматизации при тампонировании
— Перфорация перегородки при чрезмерной коагуляции слизистой оболочки
— Некроз слизистой оболочки, обусловленный чрезмерным давлением при передней или задней тампонаде, раздувании баллонов (пролежни с последующим присоединении инфекции)
— Деформация наружного носа
— Вегетативно-сосудистые приступы во время тампонирования (чихание, кашель, слезотечение). Сопутствующая патология. У пожилых пациентов — артериальная гипертёнзия, атеросклероз и состояния, характеризующиеся снижением функций свёртывающей системы крови. Возрастные особенности
— Дети — наиболее типично переднее кровотечение
— Пожилые — наиболее типично заднее кровотечение. Профилактика. Смазывание ноздрей вазелиновым маслом для предотвращения присыхания носовой слизи и образования корочек, стрижка ногтей. Синоним. Эпистаксис МКБ R04.0 Носовое кровотечение
источник
001. Носовое кровотечение чаще возникает из:
а) нижней носовой раковины
б) средней носовой раковины
в) переднее — нижнего отдела перегородки носа
г) заднего отдела перегородки носа
002. Носовые кровотечения чаще всего бывают из слизистой:
б) нижней носовой раковины
в) средней носовой раковины
003. В зависимости от причины носовые кровотечения делятся на:
004. Местной причиной носового кровотечения является:
а) артериальная гипертензия
005. Причины носового кровотечения это только:
б) гипертоническая болезнь
006. Носовое кровотечение может возникнуть чаще при:
007. Носовое кровотечение может возникнуть при:
в) абсцессе головного мозга
008. Возникновение носового кровотечения возможно только при:
в) ангиофиброме носоглотки
009. В передненижнем отделе перегородки носа располагается:
в) сплетение лимфатических сосудов
010. Носовое кровотечение может возникнуть чаще при:
б) ревматическом миокардите
г) дефекте межжелудочковой перегородки сердца
011. Причинами кровотечений из полости носа являются только:
а) травмы и хирургические вмешательства в полости носа
б) атрофия и изъявления в слизистой оболочки носа
в) новообразования полости носа и околоносовых пазух
012. Симптоматическое носовое кровотечение не характерно для:
б) ангиофибромы носоглотки
в) гипертонической болезни
013. Носовые кровотечения, вызванные нарушением коагуляционного гемостаза возникают при:
г) тромбоцитопенической пурпуре
Правильный ответ: в
014. Для остановки носового кровотечения из передних отделов носа используют:
а) прижатие крыльев носа к носовой перегородке
в) парентеральное введение дибазола
г) перевязку наружной сонной артерии
015. Для остановки носового кровотечения из передних отделов полости носа не применяют:
б) введение в полость носа тампона, смоченного 2 % перекисью водорода
г) прижатие крыльев носа к носовой перегородке
016. Способы остановки носовых кровотечений — это только:
а) электрические или химические коагуляции
в) введение тампона, смоченного 2 % перекисью водорода
г) все перечисленное выше
Правильный ответ: г
017. Доврачебная помощь при носовых кровотечениях заключается только в:
а) придании больному полусидячего положения
б) наложении холода на область наружного носа
в) прижатии крыльев носа к перегородке
018. Для прижигания кровоточащей зоны при носовом кровотечении не используют:
б) трихлоруксусную кислоту
в) раствор гидрокарбоната натрия
019. Методы остановки носового кровотечения:
б) тугое прижатие крыла носа к перегородке
020. Передняя тампонада полости носа проводится:
в) марлевыми турундами длиной 50-60 см
021. Передняя тампонада полости носа проводится:
а) поролоновыми тампонами в перчаточной резине
022. Передняя тампонада полости носа проводится:
г) пневматическим тампоном
Правильный ответ: г
023. Передняя тампонада полости носа не проводится:
а) поролоновыми тампонами в перчаточной резине
б) марлевой турундой длиной 50-60 см
г) пневматическим тампоном
Правильный ответ: в
024 Передняя тампонада устанавливается на:
025. При носовом кровотечении из средних и задних отделов носа проводится:
а) прижатие крыльев носа к перегородке
б) хирургическая диатермия
в) передняя или задняя тампонада
026. При массивном, непрекращающемся кровотечении показана:
б) хирургическая диатермия
027. Величина тампона для задней тампонады носа определяется по размеру:
а) ногтевых фаланг больших пальцев руки больного
б) ногтевых фаланг мизинцев
в) при пальцевом исследовании носоглотки
г) никак не определяют, он стандартный
028. Для осуществления задней тампонады необходимо иметь только:
а) тонкую резиновую трубку или катетер
б) тампон — подушечку, перевязанный крест накрест шелковыми нитями
в) турунды для передней тампонады
029. Задний тампон в носоглотке можно удерживать в течение:
030. При установке задней тампонады оставленная во рту нить предназначена для:
а) предотвращения асфиксии у пациента
б) фиксации заднего тампона
г) все вышеперечисленное верно
031. Длительное пребывание тампона в носоглотке при задней тампонаде чревато развитием:
в) острого среднего гнойного отита
г) сенсоневральной тугоухости
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9424 — 
| 7474 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
В настоящее время наиболее распространена классификация И.А. Курилина и А.Н. Власюк, в основу которой положен патофизиологический принцип. Учитывая, что данная классификация была предложена в 1979 г., ряд положений её устарели, поэтому были внесены в нее некоторые коррективы с учётом достижении современной гематологии. Однако в настоящее время, какие бы классификации в аспекте этиологических причин носовых кровотечений не рассматривались, все они имеют свои достоинства и недостатки.
- Носовые кровотечения, вызванные изменениями (нарушениями) сосудистой системы полости носа.
- Травмы.
- Дистрофические изменения в слизистой оболочке полости носа.
- Искривление перегородки носа.
- Аномалии развития сосудистой системы полости носа.
- Новообразования в полости носа и околоносовых пазухах (кровоточащий полип перегородки, ангиомы, ангиофибромы).
- Носовые кровотечения как проявление нарушений свертывающей системы крови.
- Понижение активности плазменных факторов свёртывающей системы крови:
- нарушение 1-й фазы свёртывания (гемофилия А, В, С);
- нарушение 2-й фазы свёртывания (диспротромбии);
- нарушение 3-й фазы свёртывания (афибриногенемия или гипофибринемия, дисфибриногенемия или выработка аномального фибриногена);
- Понижение активности тромбоцитарных факторов свёртывающей системы крови — тромбоцитопатии;
- Повышение активности антисвёртывающей системы крови:
- повышение концентрации циркулирующего прямого антикоагулянта (гепарина);
- повышение концентрации антикоагулянтов непрямого действия;
- Гиперфибринолитические состояния.
- Понижение активности плазменных факторов свёртывающей системы крови:
- Носовые кровотечения, вызванные сочетанным действием изменений (нарушений) сосудистой системы полости носа и коагуляционных свойств крови;
- Дистрофические поражения эндотелия или эндотелиальной дисфункции при атеросклерозе, артериальной гипертензии и т.д.
- Геморрагические диатезы:
- иммунные (при тифе, сепсисе, скарлатине, кори, малярии, бруцеллёзе, гриппе, парагриппе, аденовирусных заболеваниях и т.д.) и аутоиммунные васкулиты (как первичные заболевания, так и проявления системных аутоиммунных патологических процессов);
- нейровегетативные и эндокринные вазопатии (ювенильные; старческие; связанные с нарушением менструального цикла, с приёмом глюкокортикоидов);
- гиповитаминоз С и Р;
- иммунные и аутоиммунные тромбоцитопатии;
- болезнь Виллебранда;
- геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю Ослера),
- Хронические заболевания печени:
- гепатиты;
- циррозы;
- Хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух:
- гнойные риносинуситы;
- аллергические риносинусопатии.
- Заболевания крови (острые и хронические гемобластозы — лейкемии; полицитемия; апластическая и мегалобластная анемии; лимфопролиферативные заболевания; острая лучевая болезнь).
Носовые кровотечения также разделяют по локализации их источника.
- Носовые кровотечения из сосудов полости носа.
- Из передних отделов полости носа.
- Из задних отделов полости носа:
- источник кровотечения расположен выше средней носовой раковины;
- источник кровотечения расположен ниже средней носовой раковины.
- Носовые кровотечения из сосудов, расположенных вне полости носа.
- Кровотечения из околоносовых пазух, носоглотки.
- Кровотечения из внутричерепных сосудов:
- из внутрикаротидной аневризмы внутренней сонной артерии;
- из сосудов твёрдой мозговой оболочки при переломе решетчатой пластинки.
Разделение носовых кровотечений по локализации их источников на передние и задние объясняется различием тактических подходов при этих формах. При передних носовых кровотечениях кровоточащий сосуд, как правило, находится в зоне Киссельбаха. Диагноз заднего носового кровотечения ставят этом случае, если невозможно определить его источник при передней риноскопии, если кровотечение не удаётся остановить передней тампонадой или у больного наблюдается затекание крови в глотку без переднего кровотечения из носа,
При обнаружении источника кровотечения следует определить его расположение по отношению к средней носовой раковине, особенно при посттравматическом носовом кровотечении. Если источник кровотечения находится выше средней носовой раковины, то причиной кровотечения, вероятнее всего, служит повреждение решётчатых артерий, относящихся к системе внутренней сонной артерии. Расположение кровоточащего сосуда ниже средней носовой раковины свидетельствует о повреждении ветвей внутренней верхнечелюстной артерии.
Источник кровотечения может быть расположен вне полости носа, например в околоносовых пазухах, носоглотке, а также в полости черепа. Кровь может вытекать из носа при пищеводных, желудочных и лёгочных кровотечениях, которые следует дифференцировать от носовых. Кровоточащий сосуд может находиться в полости черепа, как это бывает при разрывах посттравматических и нетравматических (инфекционных) интракавернозных аневризм внутренней сонной артерии, при переломах решётчатой пластинки.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
источник
• Идиопатическое кровотечение (наиболее распространено)
• Травматическое кровотечение — ковыряние в носу (epistaxis digitorum), сухость слизистой оболочки и лёгкость травматизации, инородное тело, переломы костей носа
• Инфекции верхних дыхательных путей — острый и хронический риниты, острый и хронический синуситы
• Сосудистые аномалии — склеротические возрастные изменения сосудов, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, артериовенозные аневризмы
• Новообразования (в т.ч. и опухоли придаточных пазух)
• Артериальная гипертёнзия (обычно в комбинации с другими причинами)
• Патология свёртывающей системы крови -врождённые (гемофилия), терапевтические или вызванные побочными эффектами ЛС, лейкозами, дисфункцией тромбоцитов и другой патологией крови
• Искривление перегородки (одна сторона более подвержена высушивающему воздействию воздуха)
• Эндометриоз (носовая эктопия эндометрия).
Обычно наружное носовое кровотечение; заднее кровотечение может проявляться кровохарканьем, тошнотой, рвотой кровью или меленой.
Общий анализ крови — признаки гиповолемического шока при массивном кровотечении или анемии. Специальные исследования показаны при атипичной картине
• Рентгенография придаточных пазух носа
• Ангиография (редко). Дифференциальный диагноз. Носовое кровотечение — не самостоятельная нозологическая форма, а симптом или признак. Менее чем в 10% случаев обусловлено новообразованиями или патологией свёртывающей системы крови.
Режим
• Обычно амбулаторный. При массивном кровотечении показана госпитализация
• Пациенты пожилого и старческого возраста с задним кровотечением и тампонадой или применением баллонных систем, как правило, нуждаются в госпитализации
• Постельный режим, приподнятое положение головного конца кровати под углом 45-90°. Диета. Исключение приёма алкоголя и горячих напитков. Тактика ведения
• При геморрагическом шоке показаны реанимационные мероприятия.
• Седативные, обезболивающие, антигипертензивные или. гемостатические средства — по показаниям.
• Следует определить источник кровотечения
• Необходимо удалить из носовой полости жидкую кровь (отсасыванием) и сгустки (с помощью пинцета или попросив пациента высморкаться)
• Для определения локализации следует промокнуть подозрительные участки влажным тампоном. Наличие нескольких источников свидетельствует о системном заболевании
• В случаях заднего кровотечения необходимо отдифференцировать кровотечение из свода полости носа от кровотечения из задненижних отделов, т.к. эти две области имеют разные источники кровоснабжения, что важно при перевязке сосудов.
• Определение локализации может быть затруднено при двустороннем кровотечении. Как правило, имеет место одностороннее кровотечение, а появление крови в противоположной половине носовой полости связано со следующими факторами:
• Перфорация перегородки
• Забрасывание крови
через хоаны при наличии препятствия для вытекания крови в передних отделах (тампонада, пережатие ноздри)
• Забрасывание крови через хоаны при заднем кровотечении.
• Переднее кровотечение
• В носовую полость следует поместить тампон, смоченный р-ром сосудосуживающего препарата и местного анестети-ка, и прижать крылья носа на 5-10 мин.
• Затем следует удалить тампон и осмотреть сосуды. Показано прижигание р-ром нитрата серебра в течение 30 с (прижимать необходимо довольно плотно).
• Помимо нитрата серебра возможно использование хромовой или 25% трихлорацетиловой кислоты. При повреждении крупных сосудов предпочтительнее применять электрокоагуляцию. Следует избегать бессистемной коагуляции участков большой площади.
• При безуспешности предыдущих мероприятий показаны введение второй дозы обезболивающего вещества и передняя тампонада носа с использованием узкой полоски марли шириной 1-2 см и длиной 1,5-2 м, пропитанной вазелиновым маслом для предотвращения присыхания тампона. Следует использовать пинцет с узкими браншами и носовое зеркало для плотной укладки марлевой полоски. Укладку необходимо производить послойно, причём каждый последующий слой должен перекрывать предыдущий (змеевидно). При правильно выполненной тампонаде в носовой полости умещается вся длина тампона.
• Заднее кровотечение
• Традиционная задняя тампонада носа в настоящее время заменена различными баллонными системами. Однако при неэффективности последних для остановки кровотечения задняя тампонада носа может оказаться полезной.
• Техника задней тампонады носа
• Тугой тампон, сделанный из плотно скатанных марлевых салфеток, перевязывают двумя довольно толстыми шёлковыми нитями
• Концы одной нити привязывают к катетеру, введённому в носовую полость с поражённой стороны и выведенному через рот. Катетер вытягивают из носа, что приводит к прижатию тампона к хоане позади мягкого нёба. Вторая нить свисает из носоглотки и в последующем служит для удаления тампона А Заднюю тампонаду в любом случае дополняют передней.
• Баллонная система — раздувающийся баллон с центральным воздуховодом или без него
• Баллоны могут быть различных размеров, а также для левой и правой половины полости носа
• Обычная баллонная система представлена малым задним (10 см3) и большим передним (30 см3) баллонами
• После проведения местной анестезии трубку вводят в поражённую половину полости носа и продвигают в носоглотку как назогастральный зонд. Затем раздувают задний баллон воздухом или водой и продвигают в обратном направлении до прижатия к хоанам. После этого раздувают передний баллон (см. Осложнения)
• Очень эффективный метод — применение катетера-баллона Фолёя размерами от 10 до 14 по шкале Шаррье. Катетер проводят через ноздрю в носоглотку или верхние отделы ротоглотки. Необходимо убедиться, что катетер не заведён в нижние отделы глотки, для чего осматривают ротовую полость. Баллон раздувают. Проводят катетер в обратном направлении, пока он не закроет область кровотечения. Выполняют переднюю
тампонаду носа по рассмотренной выше методике. На конец катетера вблизи ноздри накладывают зажим. Под зажим подкладывают марлевую салфетку. Конец катетера проводят за ухо и закрепляют.
• При неэффективности вышеперечисленных мероприятий (тяжёлое кровотечение)
• Для достижения адекватного сдавления иногда необходимо проведение двусторонней тампонады
• Кровотечение из свода останавливают путём введения двойной баллонной системы и неполной передней тампонады носа, причём тампон помещают поверх нераздутого переднего баллона. Последующим раздуванием баллона достигают желаемого давления тампона на свод носовой полости
• Тяжёлые кровотечения требуют хирургического лигирования артерий. В идеале его следует производить после предварительного осмотра носовой полости и определения локализации кровотечения. Альтернативный метод лечения -ангиографическая селективная эмболизация артерий
• Необходимость переливания крови зависит от уровня Нb, величины центрального венозного давления, показателей жизненно важных функций.
• Для сужения сосудов слизистой оболочки носа — фенилэф-рин (мезатон) 0,25% р-р, ксилометазолин (0,1% р-р), адреналин (0,1% р-р).
• Местноанестезирующие средства — лидокаин аэрозоль, лидокаин гель (2%), лидокаин р-р (4%), лидокаин клей (2%).
• Некоторые клиницисты предлагают применять системно антибиотики и противоотёчные средства для предотвращения развития синусита при тампонадах и использовании баллонных систем.
• При значительной кровопотере — восполнение дефицита железа.
. Необходимо соблюдать осторожность при применении сосудосуживающих препаратов при гипертонической болезни, патологии коронарных сосудов.
Наблюдение. Контроль за гемодинамикой по показаниям. Тампоны и баллонные системы удаляют через 24-36 ч. Осложнения
• Синусит
• Двойные баллонные системы способны смещаться в направлении глотки, и при нарушении герметичности переднего баллона может возникнуть обструкция дыхательных путей задним баллоном. Профилактика — наложение зажима на конец катетера непосредственно около ноздри после раздувания баллонов
• Гематома или абсцесс перегородки носа вследствие травматизации при тампонировании
• Перфорация перегородки при чрезмерной коагуляции слизистой оболочки
• Некроз слизистой оболочки, обусловленный чрезмерным давлением при передней или задней тампонаде, раздувании баллонов (пролежни с последующим присоединении инфекции)
• Деформация наружного носа
• Интоксикация лидокаином
• Вегетативно-сосудистые приступы во время тампонирования (чихание, кашель, слезотечение).
Сопутствующая патология. У пожилых пациентов — артериальная гипертёнзия, атеросклероз и состояния, характеризующиеся снижением функций свёртывающей системы крови. Возрастные особенности
• Дети — наиболее типично переднее кровотечение
• Пожилые — наиболее типично заднее кровотечение. Профилактика. Смазывание ноздрей вазелиновым маслом для предотвращения присыхания носовой слизи и образования корочек, стрижка ногтей.
источник
Носовое кровотечение — это геморрагия из носовой полости, оно не является самостоятельным заболеванием, может выступать лишь в качестве симптома другой патологии.
Носовые геморрагии бывают у лиц обоих полов, независимо от возраста. К категории повышенного риска развития носового кровотечения относятся люди с ломкими кровеносными сосудами. Очень важным моментом в процессе устранения данного симптома является определение первопричины. Самым типичным местом разрыва сосудов является зона Киссельбаха. При носовом кровотечении необходима своевременная неотложная помощь (тампонада полости носа, введение кровеостанавливающих препаратов, холод на переносицу), поскольку обильная кровопотеря может спровоцировать тяжелые осложнения.
В настоящее время в медицинской практике существует большое количество классификаций носовых кровотечений, но чаще всего применяется классификация, разделяющая виды данного симптома в зависимости от этиологии и механизма развития. Согласно этому распределению носовые геморрагии бывают:
- спровоцированные нарушениями (изменениями) сосудистой системы полости носа, которым предшествуют: травмы, искривления перегородки носа, дистрофия слизистой оболочки носовой полости, новообразования носа и околоносовых пазух (ангиофибромы, ангиомы, кровоточащий полип), аномалии развития сосудистой системы носовой полости;
- вызванные дисфункцией свертывающей системы крови: снижение активности факторов плазмы (гемофилия, дистромбия, гипофибринемия, афибриногенемия, дисфибриногенемия, продуцирование аномального фибриногена); тромбоцитопатии; повышенная активность антисвертывающей системы крови; гиперфибринолитические состояния;
- вызванные нарушениями (изменениями) коагуляционных свойств крови и сосудистой системы носовой полости: геморрагические диатезы (иммунные и аутоиммунные васкулиты, эндогенные и нейровегетативные вазопатии, болезнь Виллебранда, аутоиммунные, а также иммунные тромбоцитопатии, гиповитаминоз Р и С, геморрагический ангиоматоз); эндотелиальная дисфункция при артериальной гипертензии, атеросклерозе, а также дистрофические поражения эндотелия; хронические заболевания печени (циррозы, гепатиты); хронические заболевания носа и его придаточных пазух, имеющие воспалительный характер (аллергические риниты, хронические риносинуситы); заболевания крови (полицитемя, лекемия, мегалобластная и аппластическая анемии).
Также существует классификация носовых кровотечений, исходящая из локализации процесса:
- геморрагии из сосудов полости носа:
- из передних отделов носовой полости;
- из задних отделов носовой полости;
- источник геморрагии расположен ниже средней раковины носа;
- источник геморрагии локализируется выше средней носовой раковины.
- геморрагия из сосудов, локализирующихся вне полости носа:
- из сосудов, расположенных внутри черепа;
- из носоглотки, придаточных пазух носа;
- из сосудов твердой оболочки мозга в результате перелома решетчатой пластинки;
- из внутренней сонной артерии.
Для передних носовых кровотечений характерно наличие источника геморрагии в зоне Киссельбаха, точную локализацию источника задних носовых кровотечений определить в процессе риноскопии достаточно сложно и тактика его устранения несколько отличается от тактики купирования переднего носового кровотечения.
- Одной из самых часто диагностируемых причин носовых кровотечений у взрослых является гипертоническая болезнь, в частности во время гипертонического криза. Повышение внутрисосудистого давления может спровоцировать перфорацию тонких сосудистых стенок носа и как следствие происходит геморрагия. Такие ситуации чаще всего возникают у пациентов 45 лет и старше.
- Различные травмы слизистой оболочки носа занимают второе место по частоте возникновения носовых геморрагий. Причем травма может быть как незначительной (при неправильном отсмаркивании, ковырянии в носу), так и тяжелой (закрытый перелом костей носа со смещением).
- Нередко данный симптом является свидетельством нарушений свертываемости крови. Формула состава крови может нарушаться (уменьшение количества тромбоцитов) по причине приема пациентом кроверазжижающих препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, ацетилсалициловой кислоты). Такие геморрагии могут возникать во время лечения ОРВИ.
- Сухой или слишком холодный климат может способствовать пересыхание слизистой оболочки носа и ломкости кровеносных сосудов, локализирующихся в полости носа, вследствие чего появляется геморрагия.
- Наличие в полости носа полипов сопровождается дисфункциональными расстройствами со стороны слизистой оболочки. Для полипозов характерно проявление носовых кровотечений в утренние часы, а также при травмировании новообразований.
- Дефицит витамина С влечет за собой ломкость сосудистых стенок и как результат вытекания из них крови. Чаще всего уровень витамина С снижается в зимний и весенний период, при ОРЗ. Недостаток витамина С является самой распространенной причиной носовых геморрагий у детей.
- У подростков и женщин в период беременности частой причиной носового кровотечения может быть гормональный дисбаланс.
- Также причиной данного симптома могут быть ряд факторов:
- тепловой удар;
- вегетососудистая дистония;
- резкие перепады атмосферного давления (при подъеме в горы, авиаперелетах, погружениях на большую глубину);
- метеозафисимость;
- сильное переутомление;
- химические и аллергические раздражители;
- интенсивное чихание;
- злокачественные новообразования и пр.
Самым распространенным признаком носового кровотечения является истечение или выделение крови из носовой полости, а также ее стекание по задней стенке глотки. Количество выделенной крови зависит от интенсивности геморрагии, оно может быть от нескольких капель до струи.
В результате стекания крови по пищеводу в желудок у пациента может возникнуть кровавая рвота. В случае длительного носового кровотечения у больных отмечается цианотичность кожных покровов, ощущение слабости, головокружения, пульс становится слабо наполненным, частым, артериальное давление снижается. Иногда пациенты могут жаловаться на шум в ушах и жажду.
Первым этапом диагностики носовых геморрагий является стандартный осмотр лор-врача, который включает в себя риноскопию и фарингоскопию. Также неотъемлемой частью диагностики данного симптома является измерение артериального давления пациенту — поскольку достаточно часто причиной носового кровотечения является гиперотония.
Дифференциальная диагностика необходима в ситуации, если источник геморрагии не удается определить, к числу таких случаев относится затекание крови в носовую полость при желудочных и легочных кровотечениях. При геморрагиях из желудка кровь имеет темную окраску и визуально напоминает кофейную гущу, в случае легочного кровотечения ее цвет светло-алый, а консистенция слегка пенистая.
С целью определения первопричины данного симптома пациенту показано выполнения ряда дополнительных исследований, среди которых ключевое место занимают лабораторные анализы крови.
Тактика лечения носовых кровотечений подразумевает оказание неотложной помощи в условиях лор-стационара и направление пациента в терапевтический или другой специализированный стационар, в зависимости от сопутствующих жалоб, для установления диагноза и лечения заболевания, вызвавшего геморрагию.
Комплекс неотложных мер направлен на остановку носового кровотечения путем тампонирования полости носа (передняя или задняя тампонада), в/м или в/в введения гемостатиков (транексам, аминокапроновая кислота), местно пациенту помещается грелка со льдом на переносицу. Если причиной гемморагии является травма слизистой оболочки носа, пациент лечится в условиях лор-стационара.
В случае, если травма имеет тяжелый характер (закрытый или открытый перелом костей носа), больной также в большинстве случаев лечится в лор-отделении, но после консультации нейрохирурга, поскольку может иметь место сотрясение головного мозга.
При больших объемах кровопотери пациенту осуществляется инфузия препаратов крови, с целью нормализации ОЦК. Геморрагия может быть признаком достаточно тяжелых болезней, поэтому даже незначительные, но частые носовые кровотечения требуют консультации специалистов.
источник
Носовое кровотечение (epistaxis) возникает в результате местных или общих причин. К местным причинам относятся травмы, доброкачественные и злокачественные новообразования носовой полости, атрофический ринит, язвы сифилитического, туберкулезного или иного происхождения.
Общими причинами кровотечений из носа являются заболевания сердечно-сосудистой системы и крови, инфекционные заболевания, гипо- или авитаминоз, викарные кровотечения (вместо отсутствующих менструаций), повышенное артериальное давление, большая физическая нагрузка, перегревание организма и т. п. Носовые кровотечения нередко обусловлены сочетанием местных и общих причин.
Наиболее частым местом геморрагии является передненижний отдел носовой перегородки — так называемая зона Киссельбаха. Сосуды в этой зоне лежат поверхностно и покрыты тонкой слизистой ободочкой. Они находятся в области хрящевого каркаса носа и поэтому легко травмируются даже при незначительной силе удара. Склонность к кровотечениям из названной зоны обусловлена также значительной частотой изменений в слизистой оболочке этого участка, вызванных искривлением носовой перегородки, наличием шипа или гребня, ограниченной атрофией.
Из местных причин носовых геморрагии наиболее частой является травма. Такие геморрагии появляются в результате поверхностных повреждений слизистой оболочки носа самим больным. Они могут возникать в результате неосторожных инструментальных манипуляций в носу. Кроме сосудов зоны Киссельбаха, при травмах могут повреждаться сосуды крупного калибра.
Так, в результате тяжелых травм лица есть вероятность повреждения передних и задних решетчатых артерий, крылонебной артерии с ее задними носовыми ветвями и задней артерией носовой перегородки. Повреждения травматической этиологии могут распространяться также и на вены, сопровождающие названные артерии, а также кавернозные венозные тела нижних и средних носовых раковин, иногда кровотечение из носа бывает значительным и становится причиной большой кровопотери. Таковым оно может быть и при незначительных по сложности травмах, но чаще всего происходит при глубоких повреждениях лицевого скелета, которые сопровождаются переломами костей лица, основания черепа и разрывом крупных сосудов.
Легкие травмы носа являются следствием нанесения ссадин при попытке больного удалить прилипшие у входа в нос или в его начальных отделах корки. Чаще всего такие корки образуются на носовой перегородке при атрофическом рините.
Вследствие удаления корок происходит повреждение практически не защищенных слизистой оболочкой стенок сосудов, которые к тому же отличаются повышенной ломкостью. При отрывании корок может произойти повреждение всего слоя слизистой оболочки до хряща. Здесь могут возникнуть язвы, которые перфорируют перегородку и являются источником чаще всего незначительных рецидивирующих кровотечений.
Кровотечения из носа могут наблюдаться при доброкачественных новообразованиях ЛОР-органов. К ним можно отнести папилломы, ангиомы, гемангиомы носовой полости и околоносовых пазух, а также юношескую ангиофиброму носовой части глотки. В зоне кровоточивого места носовой перегородки, чаще у женщин во время беременности или лактации, иногда появляется так называемый кровоточивый полип (ангиофиброма). Само название этой патологии свидетельствует о ее основном симптоме — периодически возникающем кровотечении.
Кровотечение — довольно частый симптом злокачественных новообразований носа и около носовых пазух. Эти новообразования значительно отличаются интенсивностью. Иногда их наличие определяется лишь по геморрагическому характеру экссудата или по присутствию в нем примеси крови. В других случаях кровотечение может быть интенсивным и даже обусловить летальный исход в связи с эрозией крупных сосудов и кровопотерей, несовместимой с жизнью.
Кровотечение практически всегда сопровождает операции в носовой полости и околоносовых пазухах, иногда оно возникает и в послеоперационный период несмотря на все мероприятия по ее остановке во время операции. Причины таких кровотечений разнообразны. Это паралитическая дилатация сосудов после оперативного вмешательства, регионарное повышение давления (чаще всего венозного, из-за нарушения кровотока), рефлекторные пароксизмы кашля и рвоты, некачественное проведение онерации и неадекватное применение средств гемостаза во время нее, гнойно-воспалительные осложнения, иногда влекущие за собой эрозию сосудов, послеоперационное развитие тромбогеморрагического синдрома, не распознанная до операции патология системы гемостаза.
Возникновение носовых кровотечений, преимущественно из зоны Кисселъбаха, может быть обусловлено гипертонической болезнью, атеросклерозом, симптоматической гипертензией, значительным коллагенозом, рядом инфекционных заболеваний, наследственными или приобретенными изменениями в сосудах и системе гемостаза. Тяжелые кровотечения из носа наблюдаются у лиц с геморрагическими диатезами, в группу которых входят гемофилия, геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, болезнь Ослера и т. п.
Причины носовых кровотечений при заболеваниях разные: у одних больных нарушена система свертывания крови, у других — поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кровообразования (лейкоз, гемоцитобластоз и т. п.), как правило, сопровождаются носовыми кровотечениями, а также кровотечениями из слизистой оболочки других локализаций.
Определить причину носового кровотечения иногда бывает очень сложно. Обследование больного должно быть направлено на выяснение следующих вопросов: определение причины кровотечения, не нарушена ли система свертывания крови, не связано ли кровотечение с каким-либо общим заболеванием, объем кровонотери. Следует помнить, что истечение крови из носа может наблюдаться как проявление легочных, пищеводных, желудочных и посттравматических внутричерепных кровотечений.
В то же время у больных с носовым кровотечением кровь из носа может поступать в носовую часть глотки, а оттуда заглатываться или аспирироваться. В дальнейшем эта кровь может неожиданно выделяться изо рта при кашле или рвоте. Источник кровотечения определяют с помощью риноскопии, фарингоскопии и осмотра других ЛОР-органов. При носовом кровотечении кровь чистая, при наклоне головы вперед вытекает из одной или обеих половин носа, при запрокидывании головы назад можно рассмотреть ее стекание по задней стенке глотки. При легочном кровотечении кровь вспенена, фарингоскопически не определяется ее истечение, выделяется она при кашле.
У некоторых больных умеренное кровотечение может быть полезным (например, при гипертонической болезни), так как оно, разгружая кровеносную систему, способствует снижению артериального давления.
По степени кровопотери различают незначительные, умеренные и тяжелые носовые кровотечения. Незначительные кровотечения, как правило, возникают из зоны Киссельбаха: кровь выделяется каплями или тонким ручейком в течение короткого времени и чаще всего прекращается самостоятельно. Умеренное носовое кровотечение характеризуется большим выделением крови, но не превышает 500 мл у взрослого человека. При этом гемодинамические нарушения колеблются в пределах физиологической нормы.
Значительные носовые кровотечения чаще всего возникают при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви основно-небной или глазной артерии. Посттравматические носовые кровотечения нередко характеризуются не только значительной потерей крови, но с рецидивом спустя несколько дней и даже недель. Тяжелые носовые кровотечения способствуют развитию шока разной степени.
В случае возникновения носового кровотечения больного переводят в полусидячее положение с наклоненной вперед головой, прикладывают холод на участок наружного носа. Поскольку у большинства больных (90—95 %) кровотечения возникают из зоны Киссельбаха, то следует прижать крыло носа к перегородке пальцем, можно с предварительным введением в передние отделы носовой полости ватного шарика, пропитанного вазелиновым маслом. При незначительных повторных кровотечениях из передних отделов носовой перегородки можно инфильтрировать кровоточащий участок 5 % раствором аминокапроновой кислоты или прижечь крепким раствором трихлоруксусной кислоты, ляписом или хромовой кислотой.
При локализации источника кровотечения в средних и задних отделах носовой полости, как правило, необходимо проводить переднюю тампонаду носа. Предварительно с целью обезболивания проводят двукратное смазывание слизистой оболочки 2 % раствором дикаина. Узкую марлевую турунду (длиной до 70 см) пропитывают вазелиновым маслом или любым гемостатическим веществом и с помощью носового пинцета вводят в носовую полость с плотным заполнением всех ее отделов (см. вклейку, рис. 103, а). При введении тампона следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать слизистую оболочку. Удаляют передний тампон через 1—2 сут.
При интенсивном кровотечении из задних отделов носовой полости иногда применяют заднюю тампонаду носа марлевым тампоном (рис. 103, б). Предварительно из марли изготавливают тампон, соответствующий размерам носовой части глотки. Этот размер можно определить приблизительно, ориентируясь на величину ногтевой фаланги большого пальца руки больного. Сначала вводят тонкий резиновый катетер по нижнему носовому ходу с любой стороны носа в носовую часть глотки, захватывают зажимом и выводят через рот наружу. Затем привязывают две нити от тампона к концу трубки и выводят ее назад через нос.
Потягивая за нити, тампон заводят за мягкое небо в носовую часть глотки с помощью указательного пальца. Затем осуществляют переднюю тампонаду, причем марлевые тампоны должны находиться между двумя нитями, которые завязывают вокруг переднего тампона. Третий конец нити, выходящей изо рта, прикрепляется липким пластырем к щеке. Оставляют тампон на сутки и только в исключительных случаях — на двое суток, так как продолжительное пребывание тампона в носовой части глотки связано с опасностью инфицирования среднего уха через слуховую трубку.
Для тампонады носа используют также резиновые пневматические баллоны разных конструкций. Они обеспечивают герметичность носовой полости И носовой части глотки как при задней тампонаде, но легче переносятся больными. В настоящее время для проведения передней тампонады используют тампоны из метилцеллюлозы, разбухающие в полости носа и герметически ее заполняющие. В случае затяжных и рецидивирующих носовых кровотечений наряду с терапией основного заболевания, симптомом которого является кровотечение, целесообразно назначать, кроме местного, общее лечение, определяя показания к нему индивидуально.
Для повышения свертывания крови назначают внутривенно раствор аминокапроновой кислоты, натрия этамзилат, кальция хлорид, витамин С, внутримышечно витамин К (викасол), внутрь рутин. Нередко проводят переливание крови, громбоцитной массы, антигемофильной плазмы. В очень тяжелых случаях перевязывают наружную сонную артерию, иногда с обеих сторон.
Гематома — это сосредоточение крови между надхрящницей носовой перегородки и ее хрящом, причем с обеих сторон одновременно. Она возникает преимущественно в результате травмы носа при нарушении целости кровеносных сосудов.
Скопившаяся произвольно кровь, как правило, не рассасывается, а через несколько дней после образования гематома инфицируется и превращается в абсцесс.
Больной жалуется на резкое затруднение носового дыхания и ощущение тяжести в голове. Подняв кончик носа, можно заметить припухлость красного цвета круглой формы, которая от прикосновения флуктуирует. Температура тела в пределах нормы. Уточнить диагноз позволяет пробная пункция.
Лечение гематомы носовой перегородки хирургическое. Проводят широкий разрез слизистой оболочки, острой ложкой полость чистят, удаляют некровизированный хрящ, грануляции и фибринозные наслоения. Часто разрез делают лишь с одной стороны перегородки. Разрез с обеих сторон необходим лишь в том случае, если после разреза слизистой оболочки с одной стороны накопившаяся на другой стороне кровь не выделяется наружу. Это происходит, если хрящ остается целым и соединения между обеими сторонами перегородки отсутствуют.
После этого носовую полость тампонируют с обеих сторон. При наличии свежей гематомы (срок 1—2 сут.) лечение можно ограничить отсасыванием крови во время ее пункции и передней тампонадой носовой полости.
Абсцесс носовой перегородки чаще всего возникает вследствие нагноения гематомы, редко — перихондрита носовой перегородки, инфекционных заболеваний, фурункула преддверия носа, остеомиелита корней верхних резцов. Больные жалуются на заложенность носа с обеих сторон, головную боль, повышение температуры тела. Отмечают припухлость и покраснение наружного носа и близлежащих участков лица, что дает повод заподозрить рожистое воспаление.
Прикосновение к носу вызывает резкую болезненность. Риноскопическая картина такая же, как при гематоме носовой перегородки. Абсцесс вызывает быстрое разрушение хряща носовой перегородки с последующим западением спинки носа в его хрящевой части. Кроме того, абсцесс носовой перегородки может иногда вызывать орбитальные и внутричерепные осложнения.
Лечение абсцесса носовой перегородки только хирургическое. Его раскрывают с обеих сторон, но не в симметричных местах во избежание образования перфорации носовой перегородки. Полость абсцесса чистят острой ложкой, промывают раствором антисептика, вводят марлевые турунды с гипертоническим раствором, обе половины носа тампонируют. Назначают противовоспалительную терапию.
В дальнейшем при возникновении западения спинки носа проводят пластическую операцию с применением имплантата.
Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
источник
R04.0 Носовое кровотечение
Носовое кровотечение — кровотечение из носовой полости или носоглотки.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- R04.0 Носовое кровотечение
- Переднее носовое кровотечение чаще возникает из передних отделов носовой полости, обычно из киссельбахова места (участка слизистой оболочки перегородки носа, расположенного на 1 см дальше входа в нос, содержащего большое количество капилляров). Вторая наиболее распространённая локализация — передние отделы нижней носовой раковины.
- Заднее носовое кровотечение происходит из задних отделов носовой полости или носоглотки — обычно из нижней носовой раковины или свода носовой полости.
Преобладающий возраст — до 10 и после 50 лет.
Этиология:
- Идиопатическое кровотечение (наиболее распространено)
- Травматическое кровотечение — неаккуратное очищение полости носа (epistaxis digitorum), сухость слизистой оболочки носа, инородное тело, переломы костей носа
- Инфекции верхних дыхательных путей — острый и хронический риниты, острый и хронический синуситы
- Сосудистые аномалии — склеротические возрастные изменения сосудов, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, артериовенозные аневризмы
- Новообразования (в т.ч. опухоли придаточных пазух носа)
- Артериальная гипертензия (обычно в комбинации с другими причинами)
- Патология свёртывающей системы крови — врождённая (например, гемофилия), терапевтическая или вызванная побочными эффектами ЛС, лейкозами, дисфункцией тромбоцитов и другой патологией крови
- Искривление перегородки (одна сторона более подвержена высушивающему воздействию воздуха)
- Эндометриоз (носовое расположение эндометриом).
Обычно наружное носовое кровотечение. Заднее кровотечение может проявляться кровохарканьем, тошнотой, рвотой кровью или меленой.
Лабораторные исследования. ОАК — признаки гиповолемического шока при массивном кровотечении или анемии.
Специальные исследования показаны при атипичной картине:
- Рентгенография придаточных пазух носа
- Ангиография (редко).
Дифференциальная диагностика. Носовое кровотечение — не самостоятельная нозологическая форма, а симптом. Менее чем в 10% случаев обусловлено новообразованиями или патологией свёртывающей системы крови.
Режим:
- Обычно амбулаторный. При массивном кровотечении показана госпитализация
- Пациенты пожилого и старческого возрастов с задним носовым кровотечением и тампонадой или применением баллонных систем, как правило, нуждаются в госпитализации
- Постельный режим, приподнятое положение головного конца кровати под углом 45–90°.
Диета. Исключение приёма алкогольных и горячих напитков.
Тактика ведения:
- При геморрагическом шоке показаны реанимационные мероприятия
- Седативные, обезболивающие, антигипертензивные и гемостатические средства — по показаниям
- Следует определить источник кровотечения:
- Необходимо удалить из носовой полости жидкую кровь (отсасыванием) и сгустки (с помощью пинцета или попросив пациента высморкаться)
- Для определения локализации следует промокнуть подозрительные участки влажным тампоном. Наличие нескольких источников свидетельствует о системном заболевании
- В случаях заднего кровотечения необходимо дифференцировать кровотечение из свода полости носа от кровотечения из задненижних отделов, т.к. эти две области имеют разные источники кровоснабжения, что важно при перевязке сосудов
- Определение локализации может быть затруднено при двустороннем кровотечении. Чаще кровотечение бывает односторонним, а появление крови в противоположной половине носовой полости связано со следующими факторами:
- Перфорация перегородки
- Забрасывание крови через хоаны при наличии препятствия для вытекания крови в передних отделах (тампонада, пережатие носового хода)
- Забрасывание крови через хоаны при заднем кровотечении.
Переднее кровотечение:
- В носовую полость следует поместить тампон, смоченный р — ром сосудосуживающего препарата и местного анестетика, и прижать крылья носа на 5–10 мин
- Затем следует удалить тампон и осмотреть сосуды. Показано прижигание р — ром нитрата серебра в течение 30 с (прижимать необходимо довольно плотно)
- Помимо нитрата серебра, возможно использование хромовой или 25% трихлорацетиловой кислоты. При повреждении крупных сосудов предпочтительнее выполнить электрокоагуляцию. Следует избегать бессистемной коагуляции участков большой площади
- При безуспешности перечисленных выше мероприятий показаны введение второй дозы обезболивающего средства и передняя тампонада носа с использованием узкой полоски марли (шириной 1–2 см), пропитанной вазелиновым маслом для предотвращения присыхания тампона. Следует использовать пинцет с узкими браншами и носовое зеркало для плотной укладки марлевой полоски. Укладку необходимо проводить послойно, причём каждый последующий слой должен перекрывать предыдущий (змеевидно).
Заднее кровотечение:
- Традиционная задняя тампонада носа или применение различных баллонных систем
- Техника задней тампонады носа:
- Тугой тампон, сделанный из плотно скатанных марлевых салфеток, перевязывают двумя довольно толстыми шёлковыми нитями
- Концы одной нити привязывают к катетеру, введённому в носовую полость с поражённой стороны и выведенному через рот. Катетер вытягивают из носа, что приводит к прижатию тампона к хоане позади мягкого нёба. Вторая нить свисает из носоглотки и в последующем служит для удаления тампона
- Заднюю тампонаду в любом случае дополняют передней
- Баллонная система — раздувающийся баллон с центральным воздуховодом или без него:
- Баллоны могут быть различных размеров, а также для левой и правой половины полости носа
- Обычная баллонная система представлена малым задним (10 см3) и большим передним (30 см3) баллонами
- После проведения местной анестезии трубку вводят в поражённую половину полости носа и продвигают в носоглотку как назогастральный зонд. Затем раздувают задний баллон воздухом или водой и продвигают в обратном направлении до прижатия к хоанам. После этого раздувают передний баллон (см. Осложнения)
- Очень эффективный метод — применение катетера — баллона Фолея размерами от 10 до 14 по шкале Шаррье. Катетер проводят через носовой ход в носоглотку или верхние отделы ротоглотки. Необходимо убедиться, что катетер не заведён в нижние отделы глотки, для чего осматривают ротовую полость. Баллон раздувают. Проводят катетер в обратном направлении, пока он не закроет область кровотечения. Выполняют переднюю тампонаду носа по рассмотренной выше методике. На конец катетера около ноздри накладывают зажим. Под зажим подкладывают марлевую салфетку. Конец катетера проводят за ухо и закрепляют.
При неэффективности перечисленных выше мероприятий (тяжёлое кровотечение) показаны следующие действия:
- Для достижения адекватного сдавления иногда необходимо проведение двусторонней тампонады
- Кровотечение из свода носовой полости останавливают путём введения двойной баллонной системы и выполнения неполной передней тампонады носа, причём тампон помещают поверх нераздутого переднего баллона. Последующим раздуванием баллона достигают желаемого давления тампона на свод носовой полости
- Тяжёлые кровотечения требуют хирургического лигирования артерий. В идеале его следует проводить после предварительного осмотра носовой полости и определения локализации кровотечения. Альтернативный метод лечения — ангиографическая селективная эмболизация артерий
- Необходимость переливания крови зависит от содержания Hb, величины ЦВД, показателей жизненно важных функций.
Лекарственная терапия:
- Для сужения сосудов слизистой оболочки носа — фенилэфрин 0,25% р — р, ксилометазолин (0,1% р — р), эпинефрин (0,1% р — р)
- Местноанестезирующие средства — лидокаин аэрозоль, лидокаин гель (2%), лидокаин р — р (4%), лидокаин клей (2%)
- Некоторые клиницисты предлагают применять системно антибиотики и противоотёчные средства для предотвращения развития синусита при тампонадах и использовании баллонных систем, если есть необходимость сохранения тампонады более 24–48 ч
- При значительной кровопотере — восполнение дефицита железа.
Наблюдение. Контроль за гемодинамикой по показаниям. Тампоны и баллонные системы удаляют через 24–36 ч*
- Синусит
- Двойные баллонные системы способны смещаться в направлении глотки, и при нарушении герметичности переднего баллона может возникнуть обструкция дыхательных путей задним баллоном. Профилактика — наложение зажима на конец катетера непосредственно около ноздри после раздувания баллонов
- Гематома или абсцесс перегородки носа вследствие травматизации при тампонировании
- Перфорация перегородки при чрезмерной коагуляции слизистой оболочки
- Некроз слизистой оболочки, обусловленный чрезмерным давлением при передней или задней тампонаде, раздувании баллонов (пролежни с последующим присоединении инфекции)
- Деформация наружного отдела носа
- Интоксикация лидокаином
- Вегетативно-сосудистые приступы во время тампонирования (чиханье, кашель, слезотечение).
Сопутствующая патология. У пожилых пациентов — артериальная гипертензия, атеросклероз и состояния, характеризующиеся снижением функций свёртывающей системы крови.
Возрастные особенности:
- Дети — наиболее типично переднее кровотечение
- Пожилые — наиболее типично заднее кровотечение.
Смазывание носовых ходов вазелиновым маслом для предотвращения присыхания носовой слизи и образования корочек, стрижка ногтей.
источник