Носовое кровотечение — одно из наиболее частых неотложных состояний в оториноларингологии, лечение которых может потребовать привлечения врачей других специальностей.
Хотя обычно носовые кровотечения безобидны и связаны с банальными причинами, иногда они возникают как осложнение серьезных, порой неизлечимых заболеваний, трудно поддаются остановке и могут стать причиной смерти. Поэтому к диагностике и лечению носовых кровотечений следует относиться серьезно. Наиболее частые источники носового кровотечения приведены списком ниже. В зависимости от этиологии различают носовые кровотечения, связанные с местными причинами и обусловленные системным заболеванием. Наиболее важные в клиническом отношении заболевания, которые могут вызвать носовое кровотечение, приведены списком ниже. Двумя наиболее частыми источниками носового кровотечения являются:
1. Киссельбахово сплетение (примерно в 90% случаев), локализующееся в передней части перегородки носа. Слизистая оболочка в этом месте особенно ранима, плотно сращена с подлежащим хрящом и поэтому легко поддается механическим повреждениям и недостаточно устойчива к функциональным нагрузкам.
2. Другим источником носовых кровотечений являются капиллярные гемангиомы, которые иногда локализуются в передней трети перегородки носа. Полагают, что эти доброкачественные ангиоматозные новообразования темно-красного цвета с четко очерченными границами образуются в результате механического раздражения.
Причины носового кровотечения:
I. Локальные причины носового кровотечения:
а) Идиопатическое носовое кровотечение. Обычно это легкое или повторные носовые кровотечения у детей и подростков.
б) Сосудистые. Микротравмы киссельбахова сплетения.
в) Передний сухой ринит. Связан с химическим или термическим повреждением слизистой оболочки носа или перфорацией его перегородки. Кровотечение часто незначительное или в виде примеси крови в выделениях из носа. Ощущение сухости в носу, образование корок.
г) Влияние факторов внешней среды. Пребывание в условиях высокогорья, пониженного атмосферного давления; сухой кондиционированный воздух.
д) Травма. Переломы костей носа и его перегородки, переломы лицевого черепа или основания передней черепной ямки. Обычно возникает профузное кровотечение, непосредственно связанное с травмой. Повреждение внутренней сонной артерии представляет прямую угрозу для жизни или может привести к образованию аневризмы, которая проявляется эпизодами кровотечения.
е) Инородное тело носа или ринолит. Проявляются незначительным кровотечением из одной половины носа, зловонным запахом и длительными гнойными выделениями.
ж) Кровоточащий полип перегородки носа. По гистологическому строению представляет собой телеангиэктатическую гранулему или гемангиому с выраженной склонностью к кровотечениям даже при незначительной травме.
з) Опухоли. Злокачественные опухоли носа и особенно околоносовых пазух часто проявляются кровянистыми выделениями из носа Опухоли носоглотки, особенно ангиофиброма, могут вызвать профузное, опасное для жизни кровотечение.
II. Причины вторичного носового кровотечения:
а) Инфекция. Острые заразные заболевания, такие как грипп, корь, брюшной тиф, а также катаральное воспаление. Носовые кровотечения обычно непродолжительные и незначительные и возникают обычно у детей и подростков.
б) Заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, атеросклероз и артериальная гипертензия. Кровотечение артериальное, часто пульсирующее и обильное, склонно рецидивировать, наблюдается у людей среднего и пожилого возраста.
в) Болезни крови и нарушение свертывания крови. Тромбопатия, например тромбоцитопеническая пурпура или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), серповидно-клеточная анемия, лейкоз, тромбастения (болезнь Гланцманна) и конституциональная тромбопатия Виллебранда, миелопролиферативные заболевания (например, эссенциальная тромбоцитемия).
г) Коагулопатия. Например, гемофилия, болезнь Вальденстрема, недостаточность протромбина или передозировка антикоагулянтов, недостаточность фибриногена и авитаминоз К и С.
д) Васкулопатия. Например, цинга, цинга грудных детей (болезнь Меллера-Барлоу), геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха. Кровотечение при этих заболеваниях обычно поверхностное, темной кровью.
е) Уремия и печеночная недостаточность.
ж) Эндокринные заболевания. Например, викарные менструации, связанные с эндометриозом, носовые кровотечения в период беременности; феохромоцитома, вызывающая периодические гипертонические кризы, связанные с выбросом большого количества катехоламинов.
з) Наследственная геморрагическая телеангиэктазия с типичными изменениями слизистой оболочки (болезнь Рандю-Ослера-Вебера). Кровотечения рецидивирующие, незначительные или умеренные, часто мультифокальные, в основном из передней и задней части перегородки носа; не поддаются консервативному лечению.
Кровоснабжение полости носа:
1 — киссельбахово сплетение; 2 — внутренняя верхнечелюстная артерия; 3 — клиновидно-нёбная артерия;
4 — глазная артерия; 5 — передняя и задняя решетчатые артерии.
I—IV: артериальные бассейны полости носа.
Диагностика носового кровотечения. Ниже приведены этапы диагностики при носовых кровотечениях. У некоторых больных установить источник кровотечения бывает чрезвычайно трудно или даже невозможно. Кровотечение из задней части полости носа и из среднего и верхнего носовых ходов всегда связано с серьезной патологией и требует безотлагательного обследования больного с привлечением при необходимости врачей других специальностей и назначения соответствующего лечения. Источником такого кровотечения может быть передняя или задняя решетчатые артерии или клиновидно-нёбная артерия.
Этапы диагностики носового кровотечения:
2. Установление источника и причины кровотечения:
— Кровотечение из передней части полости носа: ковыряние в носу, идиопатическое кровотечение, передний ринит, инфекционные заболевания.
— Кровотечения из средней и задней частей полости носа: артериальная гипертензия, артериосклероз, переломы костей носа, опухоли.
— Поверхностное кровотечение: геморрагический диатез, нарушения свертывания крови, болезнь Рандю-Ослера-Вебера.
3. Измерение артериального давления и исследование системы кровообращения.
4. Исследование свертывания крови.
При необходимости:
5. КТ носа и околоносовых пазух (например, при подозрении на опухоль).
6. Обследование терапевтом для исключения системных заболеваний.
Дифференциальный диагноз включает кровотечение из носа, которое возникает из источника, расположенного вне полости носа, например опухоли носоглотки или гортани или нижних дыхательных путей (кровохарканье), кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, а также из поврежденных сосудов в области основания черепа (например, внутренней сонной артерии) с истечением крови через клиновидную пазуху или слуховую трубу.
источник
001. Носовое кровотечение чаще возникает из:
а) нижней носовой раковины
б) средней носовой раковины
в) переднее — нижнего отдела перегородки носа
г) заднего отдела перегородки носа
002. Носовые кровотечения чаще всего бывают из слизистой:
б) нижней носовой раковины
в) средней носовой раковины
003. В зависимости от причины носовые кровотечения делятся на:
004. Местной причиной носового кровотечения является:
а) артериальная гипертензия
005. Причины носового кровотечения это только:
б) гипертоническая болезнь
006. Носовое кровотечение может возникнуть чаще при:
007. Носовое кровотечение может возникнуть при:
в) абсцессе головного мозга
008. Возникновение носового кровотечения возможно только при:
в) ангиофиброме носоглотки
009. В передненижнем отделе перегородки носа располагается:
в) сплетение лимфатических сосудов
010. Носовое кровотечение может возникнуть чаще при:
б) ревматическом миокардите
г) дефекте межжелудочковой перегородки сердца
011. Причинами кровотечений из полости носа являются только:
а) травмы и хирургические вмешательства в полости носа
б) атрофия и изъявления в слизистой оболочки носа
в) новообразования полости носа и околоносовых пазух
012. Симптоматическое носовое кровотечение не характерно для:
б) ангиофибромы носоглотки
в) гипертонической болезни
013. Носовые кровотечения, вызванные нарушением коагуляционного гемостаза возникают при:
г) тромбоцитопенической пурпуре
Правильный ответ: в
014. Для остановки носового кровотечения из передних отделов носа используют:
а) прижатие крыльев носа к носовой перегородке
в) парентеральное введение дибазола
г) перевязку наружной сонной артерии
015. Для остановки носового кровотечения из передних отделов полости носа не применяют:
б) введение в полость носа тампона, смоченного 2 % перекисью водорода
г) прижатие крыльев носа к носовой перегородке
016. Способы остановки носовых кровотечений — это только:
а) электрические или химические коагуляции
в) введение тампона, смоченного 2 % перекисью водорода
г) все перечисленное выше
Правильный ответ: г
017. Доврачебная помощь при носовых кровотечениях заключается только в:
а) придании больному полусидячего положения
б) наложении холода на область наружного носа
в) прижатии крыльев носа к перегородке
018. Для прижигания кровоточащей зоны при носовом кровотечении не используют:
б) трихлоруксусную кислоту
в) раствор гидрокарбоната натрия
019. Методы остановки носового кровотечения:
б) тугое прижатие крыла носа к перегородке
020. Передняя тампонада полости носа проводится:
в) марлевыми турундами длиной 50-60 см
021. Передняя тампонада полости носа проводится:
а) поролоновыми тампонами в перчаточной резине
022. Передняя тампонада полости носа проводится:
г) пневматическим тампоном
Правильный ответ: г
023. Передняя тампонада полости носа не проводится:
а) поролоновыми тампонами в перчаточной резине
б) марлевой турундой длиной 50-60 см
г) пневматическим тампоном
Правильный ответ: в
024 Передняя тампонада устанавливается на:
025. При носовом кровотечении из средних и задних отделов носа проводится:
а) прижатие крыльев носа к перегородке
б) хирургическая диатермия
в) передняя или задняя тампонада
026. При массивном, непрекращающемся кровотечении показана:
б) хирургическая диатермия
027. Величина тампона для задней тампонады носа определяется по размеру:
а) ногтевых фаланг больших пальцев руки больного
б) ногтевых фаланг мизинцев
в) при пальцевом исследовании носоглотки
г) никак не определяют, он стандартный
028. Для осуществления задней тампонады необходимо иметь только:
а) тонкую резиновую трубку или катетер
б) тампон — подушечку, перевязанный крест накрест шелковыми нитями
в) турунды для передней тампонады
029. Задний тампон в носоглотке можно удерживать в течение:
030. При установке задней тампонады оставленная во рту нить предназначена для:
а) предотвращения асфиксии у пациента
б) фиксации заднего тампона
г) все вышеперечисленное верно
031. Длительное пребывание тампона в носоглотке при задней тампонаде чревато развитием:
в) острого среднего гнойного отита
г) сенсоневральной тугоухости
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9661 — 
| 7326 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
В настоящее время наиболее распространена классификация И.А. Курилина и А.Н. Власюк, в основу которой положен патофизиологический принцип. Учитывая, что данная классификация была предложена в 1979 г., ряд положений её устарели, поэтому были внесены в нее некоторые коррективы с учётом достижении современной гематологии. Однако в настоящее время, какие бы классификации в аспекте этиологических причин носовых кровотечений не рассматривались, все они имеют свои достоинства и недостатки.
- Носовые кровотечения, вызванные изменениями (нарушениями) сосудистой системы полости носа.
- Травмы.
- Дистрофические изменения в слизистой оболочке полости носа.
- Искривление перегородки носа.
- Аномалии развития сосудистой системы полости носа.
- Новообразования в полости носа и околоносовых пазухах (кровоточащий полип перегородки, ангиомы, ангиофибромы).
- Носовые кровотечения как проявление нарушений свертывающей системы крови.
- Понижение активности плазменных факторов свёртывающей системы крови:
- нарушение 1-й фазы свёртывания (гемофилия А, В, С);
- нарушение 2-й фазы свёртывания (диспротромбии);
- нарушение 3-й фазы свёртывания (афибриногенемия или гипофибринемия, дисфибриногенемия или выработка аномального фибриногена);
- Понижение активности тромбоцитарных факторов свёртывающей системы крови — тромбоцитопатии;
- Повышение активности антисвёртывающей системы крови:
- повышение концентрации циркулирующего прямого антикоагулянта (гепарина);
- повышение концентрации антикоагулянтов непрямого действия;
- Гиперфибринолитические состояния.
- Понижение активности плазменных факторов свёртывающей системы крови:
- Носовые кровотечения, вызванные сочетанным действием изменений (нарушений) сосудистой системы полости носа и коагуляционных свойств крови;
- Дистрофические поражения эндотелия или эндотелиальной дисфункции при атеросклерозе, артериальной гипертензии и т.д.
- Геморрагические диатезы:
- иммунные (при тифе, сепсисе, скарлатине, кори, малярии, бруцеллёзе, гриппе, парагриппе, аденовирусных заболеваниях и т.д.) и аутоиммунные васкулиты (как первичные заболевания, так и проявления системных аутоиммунных патологических процессов);
- нейровегетативные и эндокринные вазопатии (ювенильные; старческие; связанные с нарушением менструального цикла, с приёмом глюкокортикоидов);
- гиповитаминоз С и Р;
- иммунные и аутоиммунные тромбоцитопатии;
- болезнь Виллебранда;
- геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю Ослера),
- Хронические заболевания печени:
- гепатиты;
- циррозы;
- Хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух:
- гнойные риносинуситы;
- аллергические риносинусопатии.
- Заболевания крови (острые и хронические гемобластозы — лейкемии; полицитемия; апластическая и мегалобластная анемии; лимфопролиферативные заболевания; острая лучевая болезнь).
Носовые кровотечения также разделяют по локализации их источника.
- Носовые кровотечения из сосудов полости носа.
- Из передних отделов полости носа.
- Из задних отделов полости носа:
- источник кровотечения расположен выше средней носовой раковины;
- источник кровотечения расположен ниже средней носовой раковины.
- Носовые кровотечения из сосудов, расположенных вне полости носа.
- Кровотечения из околоносовых пазух, носоглотки.
- Кровотечения из внутричерепных сосудов:
- из внутрикаротидной аневризмы внутренней сонной артерии;
- из сосудов твёрдой мозговой оболочки при переломе решетчатой пластинки.
Разделение носовых кровотечений по локализации их источников на передние и задние объясняется различием тактических подходов при этих формах. При передних носовых кровотечениях кровоточащий сосуд, как правило, находится в зоне Киссельбаха. Диагноз заднего носового кровотечения ставят этом случае, если невозможно определить его источник при передней риноскопии, если кровотечение не удаётся остановить передней тампонадой или у больного наблюдается затекание крови в глотку без переднего кровотечения из носа,
При обнаружении источника кровотечения следует определить его расположение по отношению к средней носовой раковине, особенно при посттравматическом носовом кровотечении. Если источник кровотечения находится выше средней носовой раковины, то причиной кровотечения, вероятнее всего, служит повреждение решётчатых артерий, относящихся к системе внутренней сонной артерии. Расположение кровоточащего сосуда ниже средней носовой раковины свидетельствует о повреждении ветвей внутренней верхнечелюстной артерии.
Источник кровотечения может быть расположен вне полости носа, например в околоносовых пазухах, носоглотке, а также в полости черепа. Кровь может вытекать из носа при пищеводных, желудочных и лёгочных кровотечениях, которые следует дифференцировать от носовых. Кровоточащий сосуд может находиться в полости черепа, как это бывает при разрывах посттравматических и нетравматических (инфекционных) интракавернозных аневризм внутренней сонной артерии, при переломах решётчатой пластинки.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
источник
Носовое кровотечение – истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Чаще сопровождает травмы и воспалительные заболевания носа, может быть вызвано заболеваниями сосудов и системы крови. Характеризуется истечением алой крови каплями или струйкой из ноздрей, стеканием ее по задней стенке глотки. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением. Обильные рецидивирующие носовые кровотечения вызывают резкое падение АД, учащение пульса, общую слабость, могут представлять угрозу для жизни.
Носовое кровотечение – истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Чаще сопровождает травмы и воспалительные заболевания носа, может быть вызвано заболеваниями сосудов и системы крови. Характеризуется истечением алой крови каплями или струйкой из ноздрей, стеканием ее по задней стенке глотки. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением. Обильные рецидивирующие носовые кровотечения вызывают резкое падение АД, учащение пульса, общую слабость, могут представлять угрозу для жизни.
Носовое кровотечение — широко распространенное патологическое состояние. Пациенты с носовым кровотечением составляют около 10% от общего числа больных, госпитализированных в ЛОР-отделения.
Выделяют общие и местные причины носового кровотечения.
Местные причины:
- Травмы носа являются самой распространенной причиной кровотечения. Кроме обычных бытовых, производственных и автодорожных травм к этой группе относятся травмы слизистой оболочки носа при операциях, попадании инородных тел и проведении лечебно-диагностических манипуляций (назогастральное зондирование, назотрахеальная интубация, катетеризация и пункция носовых пазух).
- Патологические состояния, сопровождающиеся полнокровием слизистой оболочки носа (синуситы, риниты, аденоиды).
- Дистрофические процессы в слизистой оболочке носа (при выраженном искривлении носовой перегородки, атрофическом рините).
- Опухоли полости носа (специфическая гранулема, ангиома, злокачественная опухоль).
Общие причины:
- Болезни сердечно-сосудистой системы (симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь, атеросклероз, пороки развития, сопровождающиеся повышением артериального давления).
- Заболевания крови, авитаминоз и геморрагический диатез.
- Повышение температуры тела при перегреве, солнечном ударе или инфекционном заболевании.
- Резкий перепад наружного давления (при подъеме на большую высоту у альпинистов и летчиков, при быстром спуске на глубину у водолазов).
- Нарушения гормонального баланса (при беременности, в подростковом возрасте).
В зависимости от того, в каком отделе носовой полости локализуется источник кровопотери, носовые кровотечения подразделяют на передние и задние.
Источником передних носовых кровотечений в 90-95% случаев служат богатая сеть кровеносных сосудов так называемой зоны Киссельбаха. В этой зоне расположено большое количество мелких сосудов, покрытых тонкой слизистой оболочкой, практически лишенной подслизистого слоя. Передние носовые кровотечения очень редко бывают причиной массивной кровопотери, и, как правило, не угрожают жизни пациента. Часто останавливаются самостоятельно.
Источником задних носовых кровотечений являются достаточно крупные сосуды глубоких отделов носовой полости. Из-за большого диаметра сосудов заднее носовое кровотечение часто бывает массивным и может представлять угрозу для жизни больного. Такие кровотечения практически никогда не останавливаются самостоятельно.
Кровопотерю при носовом кровотечении оценивают следующим образом:
- незначительная – несколько десятков миллилитров;
- легкая – до 500 мл;
- средней степени тяжести – до 1000-1400 мл;
- тяжелая – свыше 1400 мл.
Симптомы носового кровотечения подразделяются на три группы:
- признаки кровотечения;
- признаки острой потери крови;
- симптомы основного заболевания.
У одних пациентов носовое кровотечение начинается внезапно, у других кровотечению может предшествовать головокружение, шум в ушах, головная боль, щекотание или зуд в носу. Непосредственным признаком носового кровотечения является истечение крови из полости носа наружу или внутрь носоглотки. В последнем случае кровь стекает в ротоглотку, где и обнаруживается при фарингскопии.
При незначительной кровопотере патологические симптомы, как правило, не определяются. Некоторые пациенты могут испытывать головокружение от вида крови. При легкой кровопотере больные предъявляют жалобы на головокружение, шум в ушах, жажду, общую слабость, сердцебиение. В некоторых случаях может отмечаться незначительная бледность кожи.
Кровопотеря средней степени тяжести сопровождается выраженным головокружением, падением артериального давления, акроцианозом, тахикардией и одышкой. При тяжелой кровопотере развивается геморрагический шок. Пациент заторможен, возможна потеря сознания. Во время осмотра выявляют нитевидный пульс, выраженную тахикардию, резкое падение АД.
Для определения локализации источника носового кровотечения (переднее или заднее кровотечение) проводится осмотр пациента, фарингоскопия и передняя риноскопия. В некоторых случаях при легочных и желудочных кровотечениях кровь затекает в полость носа, и симулирует носовое кровотечение. Первичная дифференциальная диагностика основывается на данных внешнего осмотра пациента. При носовых кровотечениях кровь темно-красная, при кровотечении из легких пенится, имеет ярко-алый цвет. Для желудочного кровотечения характерно истечение очень темной крови, похожей на кофейную гущу. Необходимо учитывать, что выраженное носовое кровотечение может сопровождаться кровавой рвотой с темной кровью. Причиной рвоты в этом случае становится заглатывание крови, стекающей по ротоглотке.
Для оценки кровопотери и выявления основного заболевания, которое вызвало носовое кровотечение, проводятся дополнительные исследования. Объем кровопотери оценивают по результатам общего анализа крови и коагулограммы. Тактика общего обследования определяется симптомами основного заболевания.
При лечении носового кровотечения нужно максимально быстро остановить кровь, принять меры для предотвращения последствий кровопотери (или компенсировать кровопотерю) и провести терапевтические мероприятия, направленные на борьбу с основным заболеванием.
При переднем носовом кровотечении в большинстве случаев для того, чтобы остановить кровь, достаточно положить холод на область носа, на 10-15 минут прижать ноздрю или ввести в носовую полость ватный шарик, пропитанный гемостатическим средством или слабым раствором перекиси водорода. Также проводится анемизация слизистой носа раствором адреналина или эфедрина. Если кровотечение не останавливается в течение 15 минут, 
проводится передняя тампонада одной или обеих половин носовой полости.
Передняя тампонада носа часто дает хороший эффект и при задних носовых кровотечениях. Если заднее носовое кровотечение остановить не удалось, проводят заднюю тампонаду.
При неэффективности перечисленных мероприятий и рецидивирующих носовых кровотечениях проводится оперативное лечение. Объем и тактика вмешательства определяется локализацией источника кровотечения. Если повторные носовые кровотечения локализуются в передних отделах, в некоторых случаях применяется эндоскопическая коагуляция, криодеструкция, введение склерозирующих препаратов и другие мероприятия, направленные на облитерацию просвета мелких сосудов зоны Киссельбаха.
источник
Кровотечение из носа (по-научному – эпистаксис) – это весьма часто встречающаяся у человека патология. При ней наблюдается выделение крови из носовой полости, происходящее вследствие разрыва кровеносных сосудов. В некоторых случаях эпистаксис приводит к большой кровопотере и даже угрожает жизни. В 20% таких кровотечений требуется немедленная помощь врача. Слизистая оболочка носа отличается наличием значительного количества мелких кровеносных сосудов. При их повреждении кровь вытекает из ноздрей наружу, но в тяжелых случаях она может течь в гортань и препятствовать дыханию. Чаще всего, повреждение сосудов бывает случайным при травмировании носа.
По статистике эпистаксис отмечается у 60% людей. Обычно носовые кровотечения возникают у детей до 10 лет и у взрослых после 50 лет. Примечательно, что эта патология в большей степени характерна для мужчин.
После 40-50 лет кровотечения из носа появляются чаще, поскольку у зрелых людей слизистая оболочка намного суше и тоньше, чем в молодом возрасте. При этом способность кровеносных сосудов к сокращению снижена, и наблюдается тенденция к прогрессированию артериальной гипертензии. В 80% случаев с неясными причинами часто повторяющихся носовых кровотечений у больного выявляют проблемы в системе гемостаза (кровоостанавливающей системе).
Специалисты различают два типа такого рода кровотечений, в зависимости от того, из каких отделов носовой полости они происходят:
Переднее, которое возникает наиболее часто. При нем кровь вытекает из ноздрей наружу;
Заднее, которое встречается редко, но представляет значительную опасность для здоровья и требует врачебной помощи. При нем кровь стекает по носоглотке внутрь.
Это патологическое состояние вызывается различными причинами, однако выделяют две группы факторов, приводящих к носовым кровотечениям.
Локальные повреждения, которые являются самой частой причиной кровотечений из носа:
Травма носа при занятиях спортом или несчастном случае;
Оперативное вмешательство, например, ринопластика;
Вмешательство инородных предметов, в том числе, пальца руки;
Заболевания: аллергический и атрофический ринит, гайморит, синусит. При таких патологиях кровеносные сосуды носа становятся незащищенными и чаще повреждаются, особенно если слизистая оболочка регулярно пересушивается назальными препаратами;
Анатомическая деформация полости носа;
Изъязвления в зоне сосудистого сплетения Киссельбаха;
Употребление наркотиков путем их вдыхания через нос;
Опухоли в носовой полости или околоносовых пазухах: назофарингеальная карцинома, кровоточащий полип;
Пониженная влажность воздуха (особенно зимой), приводящая к пересушиванию слизистой оболочки носа;
Использование кислородного катетера.
Системные причины, которые встречаются реже, но требуют пристального внимания врача:
Различные инфекционные болезни: ОРЗ, ОРВИ, грипп, дифтерия, сепсис, сопровождающиеся интоксикацией организма. Токсины, вирусы и бактерии приводят к расширению кровеносных сосудов, которые становятся тонкими и хрупкими. На фоне инфекций отмечается ослабление процессов свертываемости крови и повышение проницаемости ее элементов;
Заболевания сосудов, в том числе и атеросклероз;
Заболевания крови: лейкемия, капилляротоксикоз, гемобластозы, анемии, гемофилия, геморрагический васкулит, болезни Рандю-Ослера, Верльгофа, Виллебранда;
Недостаток в организме витаминов К, С;
Патологические состояния печени: гепатит и цирроз, которые приводят к снижению синтеза компонентов, влияющих на нормальное функционирование кровеостанавливающей системы. При этом изменяется структура печеночной ткани, что вызывает замедление кровотока и повышение давления крови в тех сосудах, которые ответственны за почечное кровообращение;
Злоупотребление алкогольными напитками, вызывающими расширение сосудов;
Ангиофиброма, представляющая собой образование, локализующееся в носоглотке или в основании черепа. Для нее характерны частые носовые кровотечения;
Заболевания почек, которые провоцируют рост кровяного давления;
Гипотиреоз, выражающийся в нарушении функции щитовидной железы, при котором снижается выработка тромбоцитов;
Побочное действие лекарственных препаратов.
В 90-95% случаев эпистаксиса его источник – передненижний отдел носовой перегородки, называемый Киссельбаховым сплетением. В остальных случаях кровотечение развивается в среднем и заднем отделах носовой полости. Наиболее угрожающими считаются эпистаксисы, характеризующиеся внезапным началом, большой потерей крови и непродолжительностью. Специалисты называют их «сигнальными» эпистаксисами. Они могут быть вызваны повреждением крупного сосуда в носовой полости или разрывом аневризмы. Носовые кровотечения может провоцировать и раковая опухоль.
Легочное кровотечение, для которого характерно появление алой пенистой крови, также может происходить через нос. При кровотечениях, возникающих в верхних отделах ЖКТ, из носа может выделяться темная свернувшаяся кровь. Заболевания крови и лечение антикоагулянтами нередко вызывают это патологическое состояние и увеличивают его длительность. Эпистаксис также является одним их признаков перелома черепа. Нередко при этом в крови наблюдаются белые вкрапления спинномозговой жидкости. Тепловой или солнечный удар тоже может стать причиной течения крови из носа. При этом оно сопровождается головной болью, головокружением, тошнотой, обмороками. Такому состоянию могут быть подвержены даже здоровые люди.
В случаях, когда не установлена точная причина эпистаксиса, его обычно связывают с заболеваниями крови. Причем, это может быть целый ряд серьезных болезней. К ним относятся нарушения функции и структуры тромбоцитов, снижение факторов свертываемости крови и уменьшение уровня протромбина. К причинам, приводящим к носовым кровотечениям, относят также большие физические нагрузки, быстрый бег, перегревание тела, резкие наклоны и вставание при высоком давлении, разреженность окружающего воздуха.
Для установления причины хронических носовых кровотечений могут понадобиться следующие лабораторные и аппаратные исследования:
Анализ крови и мочи, который покажет общее состояние здоровья;
Коагулограмма, характеризующая работу свертывающей системы крови;
Анализ крови на наличие протромбина и определение патологий печени АЛАТ, АСАТ;
Электроэнцефалограмма, отражающая характер биотоков мозга;
УЗИ головы и внутренних органов;
Электрокардиограмма, указывающая на нарушения в работе сердечнососудистой системы;
Эхокардиография, направленная на исследование изменений сердца и его клапанов;
Рентгенограмма носовой полости и черепной коробки;
Компьютерная томография пазух носа;
Магнитно-резонансная томография носовых пазух и черепной коробки.
Для установления диагноза больному может понадобиться осмотр у следующих врачей: лор, гематолог, хирург, невропатолог, кардиолог, окулист.
Повышенное давление считается одной из частых причин носового кровотечения. Его первыми признаками являются:
Пульсирующая головная боль;
Частые случаи носовых кровотечений, сопровождающиеся вышеперечисленными признаками, свидетельствуют о гипертонической болезни. В этом случае появление крови из носа является своеобразным компенсаторным процессом, препятствующим перегрузке сосудов головного мозга. Кровотечения из носа, возникающие при артериальной гипертензии, характеризуются большой продолжительностью. Обильное кровотечение из носа при высоком давлении может привести к его быстрому падению, что может спровоцировать острую сердечную недостаточность (коллапс).
Часто повторяющиеся носовые кровотечения нередко связаны с особенностями анатомического строения полости носа. Появление капелек или струек крови при кашле, чихании, насморке или при нормальном самочувствии свидетельствует о слабых стенках сосудов сплетения Киссельбаха. Такие кровотечения из носа практически всегда наблюдаются с раннего возраста.
Другой причиной частых спонтанных кровотечений из носа является атрофический ринит. При этом заболевании слизистая оболочка носа становится тонкой и пересохшей. Такое её состояние способствует нарушению целостности кровеносных сосудов при малейших прикосновениях.
Частые эпистаксисы отмечаются при изменении гормонального фона. Они могут возникать в подростковом возрасте и у беременных женщин. У девочек с 11 лет иногда отмечаются выделения крови из носа. Они могут некоторое время сопровождать первые менструации. В период беременности в организме происходят глобальные гормональные, структурные и функциональные изменения. Сильно возрастает уровень половых гормонов, таких, как эстрогены и прогестерон. Они оказывают непосредственное влияние на повышение кровенаполнения в зоне слизистых оболочек. При этом у женщин, имеющих хрупкие сосуды или тонкую слизистую оболочку носа, значительно повышается риск частых эпистаксисов. Иногда у беременных женщин кровотечения из носа свидетельствуют о повышении артериального давления, которое является признаком развития таких опасных состояний, как преэклампсия и эклампсия. Также возникновение эпистаксисов может свидетельствовать об обострении у беременной женщины заболеваний почек и печени.
Независимо от причин, частные эпистаксисы являются существенным поводом для консультации с врачом и проведения всесторонней диагностики здоровья человека.
У большинства людей перед началом носового кровотечения отмечаются следующие характерные ощущения: усиливающаяся головная боль, пульсирующий шум в ушах, ощущение щекотания или зуд в носу. Действия при такой патологии напрямую зависят от факторов, вызвавших её. При этом следует также учитывать тяжесть патогенеза.
Специалисты выделяют следующие типичные признаки кровотечений из носа:
Выделение из ноздрей или истечение в глотку алой крови свидетельствует о том, что её источником является передний или задний отдел носовой полости;
Истечение вспененной крови из носа является признаком патологии в нижних отделах органов дыхания, а именно – в бронхах и легких;
Незначительное кровотечение, характеризующееся выделением капель и струек крови. Как правило, их объем не превышает несколько миллилитров. Обычно оно прекращается самостоятельно и бывает очень непродолжительным. Для остановки такого эпистаксиса необходимо просто прижать крылья носа. Наиболее часто такая патология образуется в области сплетения Киссельбаха;
Умеренное кровотечение, которое приводит к потере до 300 мл крови. Несмотря на это, патологические изменения в сердечнососудистой системе чаще всего не возникают. Желательно проконсультироваться с врачом на предмет изучения причин эпистаксиса;
Сильная кровопотеря (300-500 мл), вызывающая бледность кожи, понижение артериального давления до 110- 70 мм рт. ст., общую слабость, значительное учащение пульса (до 90 уд./мин.), головокружение. В самых тяжелых случаях больной теряет до 1 л крови. После такой кровопотери спустя 1-2 дня часто падает уровень гемоглобина в крови. Гематокритное число при таком эпистаксисе снижается до 30-35 ЕД. Обильное носовое кровотечение – это серьезная угроза для здоровья человека, поэтому необходимо безотлагательно обратиться к врачу.
Не всегда кровотечение из носа можно остановить самостоятельно. В этом случае может быть применено медикаментозное лечение. При нем пациенту назначают кровеостанавливающие препараты внутривенно/внутримышечно или внутрь. Их выбирают в зависимости от степени тяжести кровотечения. При незначительных и умеренных эпистаксисах следует принять 1-2 ч. ложки 10% хлористого кальция. Он усиливает действие кровеостанавливающих препаратов, улучшает сократимость стенок сосудов и уменьшает их проницаемость.
Врачи для остановки эпистаксиса назначают следующие препараты:
Раствор этамзилата натрия 12,5% (дицинон), который усиливает функцию тромбоцитов и способствует остановке кровотечения. Он не влияет на свертываемость крови, поэтому его назначают на длительное время. Его используют для приема внутрь или внутривенно;
Викасол, который усиливает эффект кровеостанавливающих препаратов, но его нельзя применять больше 3-4 дней. Этот препарат вводят внутримышечно;
Аминокапроновую кислоту, сокращающую процессы, приводящие к разжижению крови. Её вводят внутривенно (больше 60 капель в минуту). Это средство противопоказано при ДВС-синдроме (нарушении внутрисосудистого свертывания), поскольку оно усиливает свертывание крови.
Больной также должен принимать витамины С и К. При тяжелых носовых кровотечениях применяется переливание компонентов крови. Больному вводят не менее 500 мл свежей плазмы, обладающей кровоостанавливающим действием.
При непрекращающихся длительное время кровотечениях из носа могут применяться хирургические методы лечения.
Передняя тампонада, при которой останавливается кровотечение из переднего отдела носовой полости, производится так:
В ходе процедуры область носа обезболивают аэрозольным 10% раствором лидокаина или закапыванием 2% дикаина.
В ноздрю вводят марлевый тампон (турунду) длиной до 20 см и шириной до 1,5 см .
Перед введением в нос турунду смачивают 3% перекисью водорода, ускоряющего образование тромба, или 5 % раствором аминокапроновой кислоты, обладающей кровоостанавливающим действием.
Турунду также можно смачивать тромбином или гемофобином.
После введения тампона на нос накладывают пращевидную повязку.
Турунду в носу оставляют на 1-2 дня, ежедневно впрыскивая в тампон аминокапроновую кислоту. В особо тяжелых случаях турунды в носу оставляют на 6-7 дней.
Перед удалением тампона в него впрыскивают 3% перекись водорода, чтобы он стал влажным и легче удалялся.
Задняя тампонада, необходимая при сильных кровотечениях из заднего отдела носовой полости, производится следующим образом:
Для этой процедуры готовят стерильные тампоны из сложенной марли. Их размер должен составлять 2,5×2 см.
Тампон перевязывают двумя шелковыми нитками длиной в 20 см крест-накрест. Один из четырех концов ниток отрезают.
Перед процедурой производят внутримышечное обезболивание литической смесью, состоящей из водных растворов 1 мл 1% промедола, 2 мл 50% анальгина, 1 мл 2% димедрола.
Начинают процедуру с введения в кровоточащую ноздрю тонкого резинового катетера. Его вводят до тех пор, пока он не выйдет через носоглотку в глотку.
Затем с помощью щипцов или пинцета катетер вытягивают через рот наружу.
К концу катетера привязывают тампон и затягивают его внутрь носовой полости, пока он не остановится у хоан (внутренних носовых отверстий).
Тампон удерживается на месте с помощью двух натянутых нитей, выходящих их носового отверстия.
Третья нить выводится изо рта. Её приклеивают к щеке лейкопластырем.
Заднюю тампонаду для надежности дополняют передней.
Тампоны оставляют в носу на 1-2 дня. В тяжелых случаях – на 6-7 дней. Пациент должен принимать антибиотики и сульфаниламидные препараты для профилактики инфекционных заболеваний и риногенного сепсиса.
Удаляют тампоны при помощи шелковых нитей.
Оперативное вмешательство применяется в 5-17 % случаев постоянных обширных носовых кровотечений.
При этом возможно воздействие на носовую полость следующими методами:
Прижигание круглым тампоном из ваты, смоченным 40% раствором ляписа (нитрата серебра) или трихлоруксусной кислотой. Это наиболее простой метод терапии эпистаксиса. После такой процедуры образуется корочка, останавливающая выделение крови;
Введение лекарственных препаратов (новокаин, лидокаин) в подслизистую оболочку носовой полости. Такой метод терапии применяется при локальных кровотечениях;
Подслизистая резекция хряща, находящегося в перегородке носа, отслойка слизистой оболочки носа и локальные вмешательства, рекомендуемые при частых рецидивах патологии;
Электрокоагуляция (прижигание током), которое должно выполняться только в условиях медицинского учреждения. Процедура проводится при местном обезболивании. Электрокоагуляция хорошо помогает при повреждении мелких сосудов переднего отдела перегородки носа и рецидивирующих кровотечениях;
Радиоволновое воздействие прибором Сургитрон, которое отличается своей эффективностью и безопасностью. Это хирургическое вмешательство не имеет практически никаких побочных эффектов и осложнений;
Криодеструкция, в ходе которой поврежденный участок слизистой оболочки обрабатывают жидким азотом. После такой терапии на слизистой носа не возникает рубцовая ткань. При этом слизистая оболочка довольно быстро восстанавливается полностью. Процедура длится около получаса;
Лазерная коагуляция, которая отличается высокой эффективностью и безопасностью. Единственный её недостаток – это довольно высокая цена за сеанс терапии. В ходе этой процедуры на поврежденную слизистую оболочку воздействуют высокоинтенсивным лазером. Операция отличается минимальным травмированием тканей, высокой точностью и антибактериальным действием лазера, уменьшающим риск возникновения инфекций;
Удаление гребней и шипов перегородки носа с помощью хирургических инструментов.
В последние годы самым популярным методом остановки эпистаксисов являются манипуляции, производимые на параназальных (верхнечелюстном, решетчатом) синусах. В процессе этой процедуры осуществляют перевязку или клипирование поврежденного сосуда. В некоторых случаях может потребоваться операция по механическому разрушению клеток решетчатой пазухи. Затем выполняют тампонаду носовой полости.
В особо тяжелых случаях по показаниям врача осуществляют перевязку магистральных сосудов, таких, как наружная сонная и внутренняя челюстная артерии. Такую операцию проводят в тех случаях, когда другие методы терапии оказались неэффективными. Она чаще всего не вызывает осложнений и эффективно останавливает кровотечение.
При тяжелых носовых кровотечениях, вызванных повреждением внутренней сонной артерии, выполняют ангиографию и эмболизацию кровоточащего сосуда, расположенного внутри черепа. Это очень перспективный метод терапии особо тяжелых патологий. Такая операция предоставляет возможность точного блокирования поврежденного участка сосуда, из которого происходит кровотечение. Процедура довольно сложна в исполнении и невозможна без дорогостоящего специального оборудования и наличия опыта у хирурга. К сожалению, эта сложная операция иногда может привести к параличу и обескровливанию больших участков мозга.
Существующие на сегодняшний день высокотехнологичные методы микрориноскопической и эндоскопической хирургии характеризуются неоправданной сложностью и не всегда бывают эффективными. При этом они могут ещё и привести к различным осложнениям.
При возникновении носового кровотечения человек должен четко определить, с чем он сможет справиться самостоятельно или с помощью близких, а что требует немедленного вмешательства врача.
При кровотечениях из носа необходимо выполнять следующие действия:
Успокоить пострадавшего. Для этого он должен медленно и глубоко дышать. Такой шаг снимает эмоциональное возбуждение и препятствует учащению сердцебиения и повышению кровяного давления, которые только усиливают кровопотерю;
Усадить больного в удобную позу и приподнять его голову, не запрокидывая её назад. Голова должна быть немного наклонена вперед. При запрокинутой голове кровь стекает по носоглотке, может вызывать рвоту и попадание сгустков крови в дыхательные пути, приводящее к расстройству дыхательной функции. Под нос больного подставляют емкость для сбора вытекающей крови, что позволить точно установить объем кровопотери;
Провести мероприятия по остановке кровотечения. Для этого крылья носа прижимаются к перегородке пальцами руки. Также больной может осторожно освободить носовую полость от скопившихся в ней кровяных сгустков. В очищенный нос закапывают капли от насморка (Галазолин, Називин, Санорин, Тизин). Они обладают сосудосуживающим эффектом. В каждую ноздрю закапывают по 5-6 капель препарата. После этого в нос закапывают по 10 капель 3% перекиси водорода. Очень действенным методом остановки кровотечения из носа является орошение его полости холодной 5% аминокапроновой кислотой. Также в этих целях можно использовать такие препараты, как Тромбопластин или Тромбин. Выше перечисленные процедуры действуют комплексно: механически сдавливаются сосуды, скопившаяся кровь быстрее свертывается и подсыхает, создавая своеобразную пробку, назальные капли сужают кровеносные сосуды, перекись водорода и другие лекарственные препараты ускоряют процесс образования тромба, останавливающего кровь;
Приложить холодный компресс к носу. Это может быть пузырь со льдом, завернутый в ткань или холодное полотенце. Каждые 15 минут компресс убирают на несколько минут. Благодаря воздействию холода сужаются кровеносные сосуды, что быстро снижает интенсивность кровотечения. Погружение рук в холодную воду, а ног в теплую также способствует более быстрой остановке крови;
Ввести в ноздри ватный тампон , смоченный в растворе сосудосуживающих препаратов (3% перекись водорода, 5% аминокапроновая кислота). При этом крылья носа следует прижимать к перегородке на протяжении 5-15 минут. Во время удаления тампона следует быть предельно аккуратным, чтобы снова не повредить сосуды и сдернуть образовавшуюся корочку;
Дать больному выпить подсоленной воды (1 ч. ложка/200 мл).
Иногда мер по оказанию первой помощи может быть недостаточно. Немедленно обратиться к врачу следует в случае:
Травмирования носа и черепа;
Непрекращающегося кровотечения на протяжении длительного времени;
Слишком обильной кровопотери (до 200 и более миллилитров);
Наличия инфекционных заболеваний;
Резкого ухудшения самочувствия, общей слабости, рвоты, бледности кожных покровов, головокружения, потери сознания.
В качестве профилактики эпистаксисов можно порекомендовать:
Укрепление стенок сосудов путем регулярного приема витамина С или Аскорутина;
Поддержание нормального кровяного давления;
Тренировку кровеносных сосудов при помощи контрастного душа, бани, закаливания обливанием;
Повышение свертываемости крови путем приема витамина К и кальция;
Обеспечение влажности слизистой носа с помощью мазей или масел;
Отказ от табакокурения и алкоголя;
Своевременную терапию хронических заболеваний почек, печени, сердца, сосудистой системы;
Умеренные физические нагрузки;
Здоровый рацион, в который входят такие белковые продукты, как творог, печень, курятина, индюшатина.
Поскольку носовое кровотечение – это не только небольшая локальная патология, но и признак различных опасных для здоровья человека заболеваний, при частых рецидивах или обильных выделениях крови необходимо пройти всестороннее обследования для установления точного диагноза и проведения соответствующей терапии.
Автор статьи: Алексеева Мария Юрьевна | Врач-терапевт
О враче: С 2010 по 2016 гг. практикующий врач терапевтического стационара центральной медико-санитарной части №21, город электросталь. С 2016 года работает в диагностическом центре №3.
Как похудеть дома без диет?
Лучшие диеты на 3 дня — «минус 3 кг»
Артериальное кровотечение является одним из наиболее опасных кровотечений, несущих прямую угрозу жизни человека. Это связано в первую очередь с тем, что потери крови высоки и интенсивны. Поэтому важно знать его основные признаки и правила оказания первой помощи.
Несмотря на то, что незначительных причин, которые бы могли спровоцировать такое явление, нет, все же ситуации могут быть разными. Иногда можно подождать несколько часов до наступления нового рабочего дня и в обычном режиме отправиться на приём к врачу, а иногда ситуация не терпит отлагательств: следует вызвать врача .
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это вытекание крови из поврежденных заболеванием кровеносных сосудов в полости органов желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечное кровотечение – часто встречающееся и серьезное осложнение широкого перечня патологий органов ЖКТ, представляющее угрозу для здоровья и даже.
Маточное кровотечение – это выделение крови из матки. Чаще всего оно является серьезным симптомом заболеваний женского организма. Любое маточное кровотечение должно быть вовремя диагностировано, а женщине оказана врачебная помощь Игнорирование подобного симптома приводит к серьезным последствиям, вплоть до летального.
Кровотечение десен – это выделение определенного количества крови, сопровождающееся их воспалением. Чем сильнее воспалительный процесс, тем большее количество крови будет выделяться из десен. В некоторых случаях она появляется даже тогда, когда десна находится в состоянии покоя, например, ночью. Эта проблема является весьма.
источник
Носовое кровотечение (epistaxis) возникает в результате местных или общих причин. К местным причинам относятся травмы, доброкачественные и злокачественные новообразования носовой полости, атрофический ринит, язвы сифилитического, туберкулезного или иного происхождения.
Общими причинами кровотечений из носа являются заболевания сердечно-сосудистой системы и крови, инфекционные заболевания, гипо- или авитаминоз, викарные кровотечения (вместо отсутствующих менструаций), повышенное артериальное давление, большая физическая нагрузка, перегревание организма и т. п. Носовые кровотечения нередко обусловлены сочетанием местных и общих причин.
Наиболее частым местом геморрагии является передненижний отдел носовой перегородки — так называемая зона Киссельбаха. Сосуды в этой зоне лежат поверхностно и покрыты тонкой слизистой ободочкой. Они находятся в области хрящевого каркаса носа и поэтому легко травмируются даже при незначительной силе удара. Склонность к кровотечениям из названной зоны обусловлена также значительной частотой изменений в слизистой оболочке этого участка, вызванных искривлением носовой перегородки, наличием шипа или гребня, ограниченной атрофией.
Из местных причин носовых геморрагии наиболее частой является травма. Такие геморрагии появляются в результате поверхностных повреждений слизистой оболочки носа самим больным. Они могут возникать в результате неосторожных инструментальных манипуляций в носу. Кроме сосудов зоны Киссельбаха, при травмах могут повреждаться сосуды крупного калибра.
Так, в результате тяжелых травм лица есть вероятность повреждения передних и задних решетчатых артерий, крылонебной артерии с ее задними носовыми ветвями и задней артерией носовой перегородки. Повреждения травматической этиологии могут распространяться также и на вены, сопровождающие названные артерии, а также кавернозные венозные тела нижних и средних носовых раковин, иногда кровотечение из носа бывает значительным и становится причиной большой кровопотери. Таковым оно может быть и при незначительных по сложности травмах, но чаще всего происходит при глубоких повреждениях лицевого скелета, которые сопровождаются переломами костей лица, основания черепа и разрывом крупных сосудов.
Легкие травмы носа являются следствием нанесения ссадин при попытке больного удалить прилипшие у входа в нос или в его начальных отделах корки. Чаще всего такие корки образуются на носовой перегородке при атрофическом рините.
Вследствие удаления корок происходит повреждение практически не защищенных слизистой оболочкой стенок сосудов, которые к тому же отличаются повышенной ломкостью. При отрывании корок может произойти повреждение всего слоя слизистой оболочки до хряща. Здесь могут возникнуть язвы, которые перфорируют перегородку и являются источником чаще всего незначительных рецидивирующих кровотечений.
Кровотечения из носа могут наблюдаться при доброкачественных новообразованиях ЛОР-органов. К ним можно отнести папилломы, ангиомы, гемангиомы носовой полости и околоносовых пазух, а также юношескую ангиофиброму носовой части глотки. В зоне кровоточивого места носовой перегородки, чаще у женщин во время беременности или лактации, иногда появляется так называемый кровоточивый полип (ангиофиброма). Само название этой патологии свидетельствует о ее основном симптоме — периодически возникающем кровотечении.
Кровотечение — довольно частый симптом злокачественных новообразований носа и около носовых пазух. Эти новообразования значительно отличаются интенсивностью. Иногда их наличие определяется лишь по геморрагическому характеру экссудата или по присутствию в нем примеси крови. В других случаях кровотечение может быть интенсивным и даже обусловить летальный исход в связи с эрозией крупных сосудов и кровопотерей, несовместимой с жизнью.
Кровотечение практически всегда сопровождает операции в носовой полости и околоносовых пазухах, иногда оно возникает и в послеоперационный период несмотря на все мероприятия по ее остановке во время операции. Причины таких кровотечений разнообразны. Это паралитическая дилатация сосудов после оперативного вмешательства, регионарное повышение давления (чаще всего венозного, из-за нарушения кровотока), рефлекторные пароксизмы кашля и рвоты, некачественное проведение онерации и неадекватное применение средств гемостаза во время нее, гнойно-воспалительные осложнения, иногда влекущие за собой эрозию сосудов, послеоперационное развитие тромбогеморрагического синдрома, не распознанная до операции патология системы гемостаза.
Возникновение носовых кровотечений, преимущественно из зоны Кисселъбаха, может быть обусловлено гипертонической болезнью, атеросклерозом, симптоматической гипертензией, значительным коллагенозом, рядом инфекционных заболеваний, наследственными или приобретенными изменениями в сосудах и системе гемостаза. Тяжелые кровотечения из носа наблюдаются у лиц с геморрагическими диатезами, в группу которых входят гемофилия, геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, болезнь Ослера и т. п.
Причины носовых кровотечений при заболеваниях разные: у одних больных нарушена система свертывания крови, у других — поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кровообразования (лейкоз, гемоцитобластоз и т. п.), как правило, сопровождаются носовыми кровотечениями, а также кровотечениями из слизистой оболочки других локализаций.
Определить причину носового кровотечения иногда бывает очень сложно. Обследование больного должно быть направлено на выяснение следующих вопросов: определение причины кровотечения, не нарушена ли система свертывания крови, не связано ли кровотечение с каким-либо общим заболеванием, объем кровонотери. Следует помнить, что истечение крови из носа может наблюдаться как проявление легочных, пищеводных, желудочных и посттравматических внутричерепных кровотечений.
В то же время у больных с носовым кровотечением кровь из носа может поступать в носовую часть глотки, а оттуда заглатываться или аспирироваться. В дальнейшем эта кровь может неожиданно выделяться изо рта при кашле или рвоте. Источник кровотечения определяют с помощью риноскопии, фарингоскопии и осмотра других ЛОР-органов. При носовом кровотечении кровь чистая, при наклоне головы вперед вытекает из одной или обеих половин носа, при запрокидывании головы назад можно рассмотреть ее стекание по задней стенке глотки. При легочном кровотечении кровь вспенена, фарингоскопически не определяется ее истечение, выделяется она при кашле.
У некоторых больных умеренное кровотечение может быть полезным (например, при гипертонической болезни), так как оно, разгружая кровеносную систему, способствует снижению артериального давления.
По степени кровопотери различают незначительные, умеренные и тяжелые носовые кровотечения. Незначительные кровотечения, как правило, возникают из зоны Киссельбаха: кровь выделяется каплями или тонким ручейком в течение короткого времени и чаще всего прекращается самостоятельно. Умеренное носовое кровотечение характеризуется большим выделением крови, но не превышает 500 мл у взрослого человека. При этом гемодинамические нарушения колеблются в пределах физиологической нормы.
Значительные носовые кровотечения чаще всего возникают при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви основно-небной или глазной артерии. Посттравматические носовые кровотечения нередко характеризуются не только значительной потерей крови, но с рецидивом спустя несколько дней и даже недель. Тяжелые носовые кровотечения способствуют развитию шока разной степени.
В случае возникновения носового кровотечения больного переводят в полусидячее положение с наклоненной вперед головой, прикладывают холод на участок наружного носа. Поскольку у большинства больных (90—95 %) кровотечения возникают из зоны Киссельбаха, то следует прижать крыло носа к перегородке пальцем, можно с предварительным введением в передние отделы носовой полости ватного шарика, пропитанного вазелиновым маслом. При незначительных повторных кровотечениях из передних отделов носовой перегородки можно инфильтрировать кровоточащий участок 5 % раствором аминокапроновой кислоты или прижечь крепким раствором трихлоруксусной кислоты, ляписом или хромовой кислотой.
При локализации источника кровотечения в средних и задних отделах носовой полости, как правило, необходимо проводить переднюю тампонаду носа. Предварительно с целью обезболивания проводят двукратное смазывание слизистой оболочки 2 % раствором дикаина. Узкую марлевую турунду (длиной до 70 см) пропитывают вазелиновым маслом или любым гемостатическим веществом и с помощью носового пинцета вводят в носовую полость с плотным заполнением всех ее отделов (см. вклейку, рис. 103, а). При введении тампона следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать слизистую оболочку. Удаляют передний тампон через 1—2 сут.
При интенсивном кровотечении из задних отделов носовой полости иногда применяют заднюю тампонаду носа марлевым тампоном (рис. 103, б). Предварительно из марли изготавливают тампон, соответствующий размерам носовой части глотки. Этот размер можно определить приблизительно, ориентируясь на величину ногтевой фаланги большого пальца руки больного. Сначала вводят тонкий резиновый катетер по нижнему носовому ходу с любой стороны носа в носовую часть глотки, захватывают зажимом и выводят через рот наружу. Затем привязывают две нити от тампона к концу трубки и выводят ее назад через нос.
Потягивая за нити, тампон заводят за мягкое небо в носовую часть глотки с помощью указательного пальца. Затем осуществляют переднюю тампонаду, причем марлевые тампоны должны находиться между двумя нитями, которые завязывают вокруг переднего тампона. Третий конец нити, выходящей изо рта, прикрепляется липким пластырем к щеке. Оставляют тампон на сутки и только в исключительных случаях — на двое суток, так как продолжительное пребывание тампона в носовой части глотки связано с опасностью инфицирования среднего уха через слуховую трубку.
Для тампонады носа используют также резиновые пневматические баллоны разных конструкций. Они обеспечивают герметичность носовой полости И носовой части глотки как при задней тампонаде, но легче переносятся больными. В настоящее время для проведения передней тампонады используют тампоны из метилцеллюлозы, разбухающие в полости носа и герметически ее заполняющие. В случае затяжных и рецидивирующих носовых кровотечений наряду с терапией основного заболевания, симптомом которого является кровотечение, целесообразно назначать, кроме местного, общее лечение, определяя показания к нему индивидуально.
Для повышения свертывания крови назначают внутривенно раствор аминокапроновой кислоты, натрия этамзилат, кальция хлорид, витамин С, внутримышечно витамин К (викасол), внутрь рутин. Нередко проводят переливание крови, громбоцитной массы, антигемофильной плазмы. В очень тяжелых случаях перевязывают наружную сонную артерию, иногда с обеих сторон.
Гематома — это сосредоточение крови между надхрящницей носовой перегородки и ее хрящом, причем с обеих сторон одновременно. Она возникает преимущественно в результате травмы носа при нарушении целости кровеносных сосудов.
Скопившаяся произвольно кровь, как правило, не рассасывается, а через несколько дней после образования гематома инфицируется и превращается в абсцесс.
Больной жалуется на резкое затруднение носового дыхания и ощущение тяжести в голове. Подняв кончик носа, можно заметить припухлость красного цвета круглой формы, которая от прикосновения флуктуирует. Температура тела в пределах нормы. Уточнить диагноз позволяет пробная пункция.
Лечение гематомы носовой перегородки хирургическое. Проводят широкий разрез слизистой оболочки, острой ложкой полость чистят, удаляют некровизированный хрящ, грануляции и фибринозные наслоения. Часто разрез делают лишь с одной стороны перегородки. Разрез с обеих сторон необходим лишь в том случае, если после разреза слизистой оболочки с одной стороны накопившаяся на другой стороне кровь не выделяется наружу. Это происходит, если хрящ остается целым и соединения между обеими сторонами перегородки отсутствуют.
После этого носовую полость тампонируют с обеих сторон. При наличии свежей гематомы (срок 1—2 сут.) лечение можно ограничить отсасыванием крови во время ее пункции и передней тампонадой носовой полости.
Абсцесс носовой перегородки чаще всего возникает вследствие нагноения гематомы, редко — перихондрита носовой перегородки, инфекционных заболеваний, фурункула преддверия носа, остеомиелита корней верхних резцов. Больные жалуются на заложенность носа с обеих сторон, головную боль, повышение температуры тела. Отмечают припухлость и покраснение наружного носа и близлежащих участков лица, что дает повод заподозрить рожистое воспаление.
Прикосновение к носу вызывает резкую болезненность. Риноскопическая картина такая же, как при гематоме носовой перегородки. Абсцесс вызывает быстрое разрушение хряща носовой перегородки с последующим западением спинки носа в его хрящевой части. Кроме того, абсцесс носовой перегородки может иногда вызывать орбитальные и внутричерепные осложнения.
Лечение абсцесса носовой перегородки только хирургическое. Его раскрывают с обеих сторон, но не в симметричных местах во избежание образования перфорации носовой перегородки. Полость абсцесса чистят острой ложкой, промывают раствором антисептика, вводят марлевые турунды с гипертоническим раствором, обе половины носа тампонируют. Назначают противовоспалительную терапию.
В дальнейшем при возникновении западения спинки носа проводят пластическую операцию с применением имплантата.
Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
источник