Меню Рубрики

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура носовое кровотечение

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — это тромбоцитопения с геморрагическим синдромом, характеризующаяся снижением количества тромбоцитов в периферической крови ниже 150-160 г/л. Чаще всего разрушение тромбоцитов обусловлено аутоиммунным процессом, спровоцированным каким-либо инфекционным агентом или приёмом лекарственных средств.

Максимальная заболеваемость идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в детском возрасте и составляет 1,5-2 на 100 000 населения. У детей старшего возраста чаще болеют девочки.

Окончательно не установлена, что подчеркивается в названии болезни (идиопатическая). Вместе с тем доказана наследственная предрасположенность к идиопатической тромбоцитопенической пурпуре в виде наследственной тромбопатии. У 45-50% больных при тщательно собранном анамнезе не удается установить какую-либо причину заболевания. У остальных, заболевания и внешние воздействия предшествующие началу идиопатической тромбоцитопенической пурпуре могут быть самыми различными. Среди них — ОРВИ у 28% , бактериальная инфекция у 11%, предшествующие профилактические прививки и введение гамма-глобулина у 6%, травмы и операции у 6-7%.

Решающее значение в развитии заболевания имеет иммунопатологический процесс. Механизм развития иммунопатологического процесса при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре выглядит следующим образом: наследственная предрасположенность заключается в быстром старении тромбоцитов, которое ведет к усиленной утилизации тромбоцитов в селезенке, что вызывает активацию фагоцитов селезенки, далее пусковой механизм (инфекции, травмы и т.д.) в следствии чего нарушается переваривающяя способность макрофагов и появление на поверхности макрофагов тромбоцитарных антигенов которые провоцируют контакт В-лимфоцитов с тромбоцитарными антигенами, за счет чего вырабатываются антитромбоцитарные аутоантитела и происходит повышенный лизис тромбоцитов и появляется тромбоцитопения. За счет тромбоцитопении поражается эндотелий сосудов, лишенных тромбоцитарной защиты, повышается проницаемость эндотелия, снижается содержание серотонина и нарушается сократительная функция сосудов, появляется кровоточивость.

  • острое (до 6 мес.)
  • хроническое:
    • с редкими рецидивами
    • с частыми рецидивами
    • непрерывно-рецидивирующее «влажная»
    • обострение (криз) «сухая»
    • клиническая ремиссия
    • клинико-гематологическая ремиссия.

Начало заболевания, особенно при остром течении, бурное. Самочувствие больных существенно не страдает, иногда больные жалуются на вялость недомогание. Нередко имеет место субфебрильная температура. Внезапно появляется геморрагический синдром в виде кровоизлияний и кровотечений. Тип кровоточивости — капиллярный. Наиболее типичным проявлением идиопатической тромбоцитопенической пурпуры является кожный геморрагический синдром. Он имеется у всех больных.

Характерными чертами кровоизлияний являются:

  • спонтанность возникновения кровоизлияний, преимущественно по ночам, неадекватность их степени воздействия, положительные эндотелиальные пробы (проба жгута, щипка и т.д.),
  • полиморфность (от петехиальных элементов до крупных, распространенных экхимозов),
  • полихромность (различная окраска геморрагических элементов),
  • несимметричность расположения.

Кожа больного напоминает «шкуру леопарда». У половины больных типичны кровоизлияния в слизистые (слизистые рта, глаз). Характерными являются кровотечения из слизистых — носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные. Нередки и органные кровоизлияния, которые встречаются чаще, чем диагностируются. Кровоизлияния в мозг встречаются у 1-3% больных и являются очень грозным осложнением. Общими симптомами кровоизлияния в мозг являются — головная боль, головокружения, судороги, рвота, нарушения сознания, менингеальные явления, очаговая симптоматика. Эквивалентом кровоизлияния в мозг является кровоизлияния в сетчатку. Со стороны внутренних органов отмечается лишь небольшое увеличение селезенки и печени. Клиническая картина идиопатической тромбоцитопенической пурпуры зависит от возраста больного и сроков возникновения болезни.

Особенности идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей грудного возраста:

  • у всех детей имеется осложненное течение внутриутробного периода,
  • всегда удается установить провоцирующий фактор,
  • заболевание чаще наблюдается у мальчиков,
  • клиника характеризуется «бурными» проявлениями, острым течением,
  • типичен гиперспленизм, проявляющийся анемией,
  • наблюдается хороший (положительный) эффект консервативной терапии и благоприятный прогноз.

У 90% больных течение заболевания острое и заканчивается стойкой клинико-гематологической ремиссией. И лишь у 8-15% наблюдается переход в хроническую форму болезни. Благоприятным прогностическим фактором течения болезни является четкая связь развития заболевания с предшествующей инфекцией.

К факторам риска хронического течения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры относятся:

  • Четкая и упорная кровоточивость за пол года до развития криза в виде носовых или других кровотечений.
  • «беспричинное» появление криза.
  • Наличие очагов хронической инфекции.
  • Лимфоцитарная реакция в костном мозге.
  • Снижение количества Т-супрессоров.
  • Выраженный геморрагический синдром ( кожные проявления и кровотечения) сохраняющийся более 3-х месяцев на фоне консервативной терапии.
  • Появление идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у девушек, в пубертатном периоде. Из дополнительных методов обследования — положительные эндотелиальные пробы, свидетельствующие о снижении резистентности капилляров, увеличение длительности кровотечения, нарушения ретракции кровяного сгустка.

При гематологическом обследовании обязательна тромбоцитопения, может иметь место анемия, как правило гипохромная, особенно при повторных и массивных кровотечениях. Может наблюдаться изменение формы и размеров эритроцитов. Наиболее часто анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов наблюдается в стадии криза. Со стороны «белой» крови возможен небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Как выражение раздражения лимфатического аппарата при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре в периферической крови появляются плазматические клетки, причем чаще они встречаются при хроническом течении болезни. Показатели СОЭ в пределах нормы. Костномозговое кроветворение — соответствует картине реактивного кроветворения. Во время криза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры отмечается гиперплазия эритроидного ряда кроветворения. Количество мегакариоцитов вариабельно, чаще может быть повышено. Наряду с нормальным или даже повышенным числом мегакариоцитов, характерным является уменьшение тромбоцитообразования. Особенно это заметно в остром периоде болезни или кризе.

Диагностика основывается на характерной клинической картине заболевания и на данных лабораторного обследования. Весьма типичным является циклическое течение болезни- кризы, сменяющиеся клинической , а некоторых случаях и гематологической ремиссией. В целом диагностика ставится методом исключения, т.е. необходимо отвергнуть все те заболевания, которые могут вызвать вторичную тромбоцитопению. Дифференциальный диагноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Проводится со всеми болезнями, сопровождающимися кровоточивостью.

Гетероиммунные тромбоцитопенические пурпуры они встречаются у детей чаще, чем диагностируются. На клеточную мембрану тромбоцита отрицательное влияние оказывают вирусы, некоторые лекарственные средства. Они обнажают скрытые в норме тромбоцитарные антигены , что приводит к контакту этих тромбоцитарных антигенов с лимфоцитами и образованию антитромбоцитарных антител.

Выделяют 4 формы гетероиммунных тромбоцитопений:

  • алиментарно-аллергическую, вызываемую некоторыми пищевыми продуктами (коровье молоко, лимоны и др.);
  • медикаментозно-аллергическую;
  • пара- и постинфекционную, возникающую после многих заболеваний, чаще вирусных, инфекционных;
  • аллергические тромбоцитопении после прививок.

Диагноз гетероиммунных форм тромбоцитопений устанавливают на основании анамнеза, исчезновения геморрагического синдрома после отмены лекарственных препаратов.

Прогноз гетероиммунных форм тромбоцитопений благоприятный, нормализация показателей крови наблюдается через 2-4 недели на фоне симптоматической терапии.

Аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных — этиология и патогенез этой формы пурпуры во многом идентичны гемолитической болезни новорожденных, но несовместимость и иммунный конфликт касаются тромбоцитарных антигенов, полученных ребенком от отца и отсутствующих у матерей. В сенсибилизированном организме матери появляются антитромбоцитарные антитела, проникающие через плаценту матери и вызывающие тромбоцитолиз у плода. Клинически- характерны петехии и экхимозы, геморрагические высыпания на слизистых оболочках, мелена, носовые кровотечения, появляющиеся в первые дни жизни. Кровоизлияния в мозг могут быть и антенатальными. Летальность составляет 10-15%. Чем позже появился геморрагический синдром, тем легче течет болезнь. В лечении — кормление донорским молоком, назначение преднизолона, дицинона, переливание крови (не донорской !) материнской.

Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных, встречается у новорожденных, родившихся от матерей больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой или системной красной волчанкой и др.. Антитромбоцитарные аутоантитела матери проникают через плацентарный барьер к плоду и повреждают тромбоциты плода. Клиника этой тромбоцитопении аналогична аллоиммунной неонатальной тромбоцитопенической пурпуре, геморрагический синдром менее выражен, реже бывают летальные исходы.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха).

Синдромом Фишера-Эванса (тромбоцитопенической пурпуры с приобретенной гемолитической анемией). Диагностика гемолитического характера анемии основывается на обнаружении у больных ретикулоцитоза, повышения уровня непрямого билирубина, снижения резистентности эритроцитов.

С врожденной амегакариоцитарной тромбоцитопенией. Этому заболеванию часто сопутствуют аномалии развития лучевых костей (гипо- или аплазия).

С синдромом Олдрича при котором имеется наследственный характер болезни с первых дней жизни, наличие у больных кожных проявлений в виде экземы, необыкновенная склонность к различным инфекциям (пневмониям, менингитам и др.), гиперэозинофилией. Течение болезни хроническое, прогноз неблагоприятный.

Синдром Казабаха-Мерритта (гемангиома с тромбоцитопенией). При данном синдроме гемангиома является «ловушкой» для тромбоцитов, где и наблюдается их лизис.

С тромбоцитопатиями (болезнью Виллебранда, болезнью Гланцмана). При этих заболеваниях наряду со сходной клинической картиной имеется нормальное количество тромбоцитов в периферической крови.

С симптоматическими (вторичными) тромбоцитопениями при остом лейкозе, при гипо- и апластической анемии, при диффузных заболеваниях соединительной ткани. Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с некоторыми заболеваниями кожи.

Пигментным прогрессирующим дерматитом, в основе заболевания лежит пролиферативная внутрикожная капилляропатия. Поражение кожи появляется внезапно в виде сгруппированных точечных геморрагий в коже, которые окружаются пурпурной кокардой. По мере течения заболевания кровоизлияния желтеют, но кольцевидные изменения остаются. Обратное развитие элементов сыпи происходит медленно. Общее состояние ребенка мало страдает. Тромбоцитопении не наблюдается.

Мастоцитозы и среди них — геморрагические формы пигментной крапивницы. Высыпания при этом заболевании сравнительно мономорфные, различных размеров, располагаются на коже туловища, на конечностях и других участках тела. При геморрагической форме в центре высыпания наблюдаются геморрагии в виде точечных кровоизлияний. Со временем пятна пигментируются.

Лечение до сих пор является сложной и трудной задачей. Методика лечения зависит от стадии болезни. Если во время криза на первый план выступают мероприятия по борьбе с кровоточивостью, то во время ремиссии большое значение приобретает предупреждение обострения болезни и различных ее осложнений. Уход и питание — в остром периоде болезни необходим постельный режим в больничных условиях, которые способствуют прекращению кровоточивости. Необходимо обильное питье жидкости, пища должна быть охлажденной и жидкой консистенции.

К терапии, направленной на купирование геморрагического синдрома относятся:

  • местная терапия при носовых, десневых, желудочно-кишечных, маточных и других кровотечениях;
  • внутривенные инфузии аминокапроновой кислоты при обязательном отсутствии гематурии;
  • переливания тромбоцитарной массы;
  • внутривенные вливания иммуноглобулинов;
  • глюкокортикоидная терапия;
  • спленэктомия.

Последние три метода лечения влияют на иммунопатологический процесс. Наиболее изученными активными методами лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры являются терапия глюкокортикоидами и спленэктомия.

Показания для глюкокортикоидов:

  • генерализованный кожный геморрагический синдром, сочетающийся с кровоточивостью слизистых оболочек при количестве тромбоцитов в периферической крови менее 10-15000;
  • «влажная» пурпура, осложнившаяся постгеморрагической анемией;
  • кровоизлияние в сетчатку глаза ( подозрение на кровоизлияние в мозг), внутренние кровотечения.

При «сухой» форме гормоны не назначаются . Стартовая суточная доза глюкокортикоидов должна быть большой — не менее 2 мг/кг.

Спленэктомия — предложена в 1916 году Шлоффером и Кацнельсоном и с этого времени широко используется в лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Показаниями к спленэктомии являются все формы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, требующие повторных курсов гормональной терапии, а также наличие осложнений, угрожающих жизни больного. Ранее показанием для спленэктомии было — отсутствие эффекта от гормональной терапии на протяжении 6 месяцев. Кровоизлияние в мозг является экстренным показанием для операции.

Больные, получавшие глюкокортикоиды в течение 6 месяцев и более предрасположены к синдрому отмены, особенно при стрессовых ситуациях. Для его профилактики детям за 12 и 2 часа до операции парентерально вводят гидрокортизон в следующих дозах: дошкольникам — 25 мг, школьникам — 50 мг. Гидрокортизон в той же дозе вводят каждые 6 часов в течение 1-х суток после операции. На второй день после операции преднизолон уже дают внутрь и далее постепенно снижают дозу, стремясь отменить препарат за неделю. Уже через 4 часа после операции число тромбоцитов увеличивается. После достижения максимального уровня число тромбоцитов в крови со 2-го 6-го дня постепенно снижается. Характерной чертой периферической крови у спленэктомированных больных является лейкоцитоз с нейтрофилезом в течение 1,5-2 недель, а в катамнезе наличие сидероцитов, эритроцитов с фрагментами ядер (тельца Жолли), преципитатами гемоглобина (тельца Гейнца). Одной из причин неэффективности спленэктомии — наличие не удаленных добавочных селезенок, частота выявления которых варьирует от 10 до 25%.

К осложнениям спленэктомии относятся — тяжелые инфекционные заболевания ( чаще пневмококковой природы) у этих больных, особенно на первом году после операции. Именно в этот период рекомендуется бициллинопрофилактика этих осложнений. Применяют бициллин-5 1 раз в месяц. Обсуждается вопрос лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, внутривенным введением иммуноглобулина. Механизм положительного действия внутривенного введения иммуноглобулина заключается в блокаде антитромбоцитарных аутоантител.

Тактика ведения больных с «сухой» формой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, следующая: Режим щадящий, ограничивающий возможность травматизации. Диета — стол № 5. В связи с наличием у этих больных сопутствующих заболеваний рекомендуются витаминные препараты (С, В,Е и др.).

Положительный эффект дают чередующиеся курсы препаратов, стимулирующих адгезивно- агрегационную активность тромбоцитов- дицинон, адроксон, лития карбонат и др. Обязательна санация очагов хронической инфекции. При активных признаках воспаления — антибиотикотерапия. Целесообразны желчегонные средства: сочетание холеретиков с холекинетиками — Лив-52, аллохол, холензим, хологон, желчегонные сборы трав.
При лечении больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, следует воздержаться от назначения салицилатов, аминазина, УВЧ, УФО и других тромбоцитарных ингибиторов. Диспансеризация — наблюдение врача и гематолога постоянно.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) относится к геморрагическим диатезам с изменением (уменьшением) количества тромбоцитов (тромбоцитопенией).

Обычно тромбоцитопеническая пурпура впервые развивается у детей в возрасте 2-6 лет (до 10 лет), независимо от пола. У взрослых заболевание не так распространено, и страдают от него чаще женщины.

Характерным для данного заболевания является снижение числа тромбоцитов в сыворотке крови ниже уровня 100 х10 9 /л на фоне достаточного их образования в костном мозге, и наличия на поверхности тромбоцитов и в крови антител, вызывающих их разрушение.

В зависимости от длительности и цикличности течения заболевания, выделяют несколько форм тромбоцитопенической пурпуры:
1. Острая.
2. Хроническая.
3. Рецидивирующая.

Для острой формы характерно повышение уровня тромбоцитов крови более 150х10 9 /л в течение 6 месяцев со дня развития болезни, при отсутствии рецидивов (повторных случаев заболевания) впоследствии. Если восстановление уровня тромбоцитов затягивается на срок более 6 месяцев, выставляется диагноз – хроническая тромбоцитопеническая пурпура. При повторном снижении их количества ниже нормы после их восстановления, имеет место рецидивирующая тромбоцитопеническая пурпура.

При данном заболевании отмечается появление пятнисто-синячковой сыпи на коже и кровоизлияний в слизистых оболочках. Элементы сыпи могут быт различного размера, внешне напоминают синяки, безболезненные при надавливании, располагаются асимметрично, могут появляться без травматизации, чаще всего ночью. Цвет высыпаний различный: от синюшного до желтого.

Читайте также:  У кота носом идет кровь причины

Кровоизлияния могут быть не только на слизистых ротовой полости и миндалин, но и в барабанную перепонку, стекловидное тело, склеру и глазное дно. Редко возможно кровоизлияние в головной мозг, что значительно ухудшает состояние больного. Этому предшествует появление головокружения и головной боли, а также кровотечение в других органах.

При снижении уровня тромбоцитов менее 50х10 9 /л появляются кровотечения из носа, десневые кровотечения, которые в большей степени опасны при удалении зуба. При этом кровотечение возникает сразу же, и обычно не возобновляется после его остановки. У девочек подросткового возраста с тромбоцитопенической пурпурой определенную опасность представляют маточные кровотечения при менструации.

При постановке диагноза идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура проводится дифференциальная диагностика с различными заболеваниями крови (инфекционный мононуклеоз, лейкоз, микроангиопатическая гемолитическая анемия, системная красная волчанка, тромбоцитопения на фоне приема лекарственных препаратов и другие).

В комплекс обследования входят следующие диагностические процедуры:

  • общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов;
  • определение в крови антитромбоцитарных антител и проба Кумбса;
  • пункция костного мозга;
  • определение АЧТВ, протромбинового времени, уровня фибриногена;
  • биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ);
  • реакция Вассермана, определение в крови антител к вирусу Эпштейна-Барр, парвовирусу.

Диагноз «тромбоцитопеническая пурпура» выставляется при отсутствии клинических данных, свидетельствующих о наличии онкологических заболеваний крови и системных заболеваний. Тромбоцитопения чаще всего не сопровождается снижением эритроцитов и лейкоцитов.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) развивается у детей от 2-х до 8-ми лет. Мальчики и девочки имеют равный риск развития этой патологии. Начинается ИТП у детей остро после перенесенных инфекционных заболеваний (инфекционный мононуклеоз, бактериальные инфекционные заболевания, ветряная оспа), проведения вакцинации, травм. Следует отметить сезонное начало заболеваемости: чаще весной.

У детей до 2-х лет регистрируется инфантильная форма тромбоцитопенической пурпуры. В этом случае заболевание начинается остро, без наличия предшествующей инфекции, протекает крайне тяжело: уровень тромбоцитов опускается менее 20х10 9 /л, лечение неэффективно, очень высок риск хронизации заболевания.

Клинические проявления ИТП зависят от уровня тромбоцитов. Начало заболевания характеризуется появлением пятнисто-синячковых высыпаний на коже и невыраженных кровоизлияний на слизистых оболочках. При снижении уровня тромбоцитов менее 50 х10 9 /л возможно появление различных кровотечений (носовые, желудочно-кишечные, маточные, почечные). Но чаще всего обращают на себя внимание большие «синяки» в местах ушибов, могут быть гематомы при проведении внутримышечных инъекций (уколов). Характерно увеличение селезенки. В общем анализе крови регистрируется тромбоцитопения (снижение тромбоцитов), эозинофилия (увеличение количества эозинофилов), анемия (снижение количества гемоглобина).

Если у пациента нет кровотечения из слизистых, синяки при ушибах умеренные, уровень тромбоцитов в крови не менее 35х10 9 /л, то лечение обычно не требуется. Рекомендуется избегать возможной травматизации, и отказаться от занятий контактными видами спорта (любые виды борьбы).

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры направлено на уменьшение выработки антитромбоцитарных антител и предупреждение их связывания с тромбоцитами.

  • В общей дозе — преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки на протяжении 21 дня, затем дозу постепенно снижают до полной отмены. Возможен повторный курс через месяц.
  • В высоких дозах – преднизолон в дозе 4-8 мг/кг в сутки принимают неделю, или метилпреднизолон в дозе 10-30 мг/кг в сутки, с быстрой последующей отменой препарата, повторный курс проводят через 1 неделю.
  • «Пульс-терапия» гидрокортизоном — 0,5 мг/кг в сутки, принимают 4 дня через 28 дней (курс составляет 6 циклов).

Метилпреднизолон вводят внутривенно — 10-30 мг/кг в сутки, от 3 до 7 дней при тяжелом течении заболевания.

При длительном приеме и индивидуально у каждого пациента могут проявляться побочные эффекты от приема глюкокортикоидов: увеличение уровня глюкозы крови и снижение уровня калия, язва желудка, снижение иммунитета, увеличение артериального давления, задержка роста.

2.Иммуноглобулины для внутривенного введения:

  • Иммуноглобулин нормальный человека для в/в введения;
  • Интраглобин Ф;
  • Октагам;
  • Сандоглобулин;
  • Веноглобулин и др.

При острой форме иммуноглобулины назначаются в дозе 1 г/кг в сутки на 1 или 2 дня. При хронической форме в последующем назначают единичное ведение препарата для поддержания необходимого уровня тромбоцитов.

На фоне применения иммуноглобулинов возможно появление головной боли, аллергической реакции, повышение температуры тела до высоких цифр и озноб. Для уменьшения степени выраженности нежелательных эффектов назначают Парацетамол и Димедрол внутрь, и Дексаметазон внутривенно.

3. Интерферон альфа.
Показан при хронической форме пурпуры в случае неэффективности лечения глюкокортикоидами. Под кожу или в мышцу вводят 2х106 ЕД интерферона-альфа на протяжении месяца 3 раза в неделю, через день.

Нередко во время лечения интерфероном появляются симптомы, схожие с гриппом (повышение температуры тела и озноб, боль в мышцах, головная боль), признаки токсического влияния на печень, у подростков могут быть симптомы депрессии. Применение парацетамола до начала лечения помогает уменьшить выраженность симптомов, свойственных гриппу.

4. Алкалоиды розового барвинка.
Винкристин и Винбластин вводятся в течение месяца, 1 раз в неделю.
Необходимо помнить о возможности появления некрозов тканей при введении алкалоидов розового барвинка подкожно. Возможно нарушение нервной проводимости, появление очагов облысения (алопеции).

5. Даназол.
Применяют препарат через рот, в дозе 10-20 мг/кг в сутки. Необходимо разделить дозу на 3 приема, курс составляет 3 месяца.
Проявляет токсическое влияние на печень, возможно увеличение веса на фоне лечения, появление излишнего оволосения (гирсутизм).

6. Циклофосфан.
Назначается через ротг, в дозе 1-2 мг/кг в сутки. Лечебный эффект проявляется через 7-10 дней.
Как и Даназол, этот препарат токсичен для клеток печени, может привести к увеличению веса и алопеции. У некоторых пациентов вызывает геморрагический цистит.

7. Азатиоприн.
Принимают по 200-400 мг в сутки, на протяжении от 3 месяцев до полугода, после окончания лечения необходима поддерживающая терапия.
На фоне приема препарата больных беспокоит тошнота, снижение аппетита, рвота.

Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.

источник

Воснове идиопатической тромбоцитопенической пурпуры лежит повы­
шенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки, что связано с
фиксацией на поверхности тромбоцита антител (IgG), продуцируемых, воз­
можно, лимфоидной тканью селезенки больных и направленных против
антигенов собственных тромбоцитов, в результате чего резко укорачива­
ется продолжительность жизни тромбоцитов (до нескольких часов вместо
7_ 10 дней в норме). В ответ на усиленное разрушение тромбоцитов проис­
ходит компенсаторное повышение их продукции в костном мозге в не­
сколько раз. Об этом свидетельствуют увеличение в костном мозге количе­
ства мегакариоцитов и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что говорит о
повышенном выходе их в кровяное русло (но не о недостаточной отшну-
ровке). Идиопатической тромбоцитопенической пурпурой страдают чаще
всего женщины молодого и среднего возраста.

Клиническая картина.Проявления болезни определяются геморрагиче­ским синдромом. Как правило, болезнь течет волнообразно: «спокойные» периоды прерываются обострениями, во время которых геморрагический синдром рецидивирует (или усиливается), что сопровождается падением количества тромбоцитов в периферической крови.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на появление кожных геморрагии и кровотечений из со­судов слизистых оболочек. Кожные геморрагии возникают после неболь­ших травм или же спонтанно и локализуются чаще всего на передней по­верхности туловища и на конечностях (чаще — на внутренней поверхно­сти). В местах инъекций лекарственных препаратов могут быть более круп­ные кровоизлияния. Больные отмечают также кровоточивость десен, носовые кровотечения. После экстракции зуба кровотечения возникают сразу. Реже у больных возникают кровохарканье, кровотечения из пищева­рительного тракта, гематурия. Женщины отмечают маточные кровотечения или же более обильные и длительные менструации. Некоторые больные сообщают, что у них ранее при исследовании крови отмечалась тромбоци­топения, причем периоды усиления кровоточивости сопровождались более выраженным снижением количества тромбоцитов. Наконец, больные могут сообщить об успешном лечении кортикостероидными препаратами (пред-низолон), что приводило к уменьшению кровоточивости и увеличению количества тромбоцитов. Некоторым больным ранее предлагалась сплен-эктомия.

На II этапе диагностического поиска в период обострения заболевания можно обнаружить пятнисто-петехиальный тип кровоточивости — распо­ложение геморрагии на передней поверхности туловища и конечностях, причем давность геморрагии различная — наряду с темно-синими отмеча­ются багровые, зеленоватые и желтые пятна. Положительными являются пробы на ломкость капилляров (симптомы щипка и жгута). Со стороны внутренних органов изменений обычно не наблюдается, однако у части больных отмечается увеличение селезенки, особенно если тромбоцитопе­ния сочетается с гемолитической анемией. Увеличение печени несвойст­венно тромбоцитопении. У некоторых больных в период обострения болез­ни незначительно увеличиваются лимфатические узлы, особенно в области Шеи, появляется субфебрильная температура тела.

Решающим является III этап диагностического поиска, во время кото­рого выясняют природу кровоточивости. Прежде всего отмечают увеличе­ние времени кровотечения, а также тромбоцитопению, вплоть до полного

исчезновения тромбоцитов из периферической крови. Ретракция кровяного сгустка на высоте тромбоцитопении отсутствует. При числе тромбоцитов, превышающем 5010 9 /л, геморрагический синдром наблюдается редко. От­мечаются изменения формы тромбоцитов (большой величины, атипичной формы и со скудной специфической зернистостью).

Показатели коагуляционного гемостаза не изменены (протромбиновый индекс, АЧТВ).

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Лишь при частых кровотечениях наблюдается постгеморрагическая анемия. Уве­личение ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности кровопотери. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное.

В костном мозге чаще увеличено количество мегакариоцитов, преобла­дают молодые формы.

Диагностика.Распознавание болезни основывается на наличии петехи-ально-пятнистого типа кровоточивости в сочетании с тромбоцитопенией (не связанной с определенными причинами — инфекция, прием лекарст­венных средств), нормального или повышенного количества мегакариоци­тов в костном мозге и отсутствии отшнуровки тромбоцитов. Важное значе­ние в диагностике имеет положительный эффект от приема преднизолона.

При дифференциальной диагностике следует исключить лейкозы, В12-де-фицитную, гемолитическую анемию (болезнь Маркиафавы—Микели), апла-стическую анемию. Следует также иметь в виду, что аутоиммунная тромбо-цитопения может быть дебютом СКВ.

Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (аутоиммунную) сле­дует отличать от иммунной (гетероиммунной) тромбоцитопении, возни­кающей после перенесенной вирусной инфекции или приема некоторых лекарственных препаратов. Гетероиммунные тромбоцитопении обычно остро возникают у детей и лиц пожилого возраста. После отмены препара­та количество тромбоцитов постепенно восстанавливается. Кровоточивость обычно выражена незначительно. В последующем тромбоцитопения не возникает в отличие от аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, имеющей хроническое течение.

Лечение.Базисная терапия аутоиммунной тромбоцитопенической пур­пуры, направленная на повышение количества тромбоцитов, основывает­ся на применении ГКС, иммунодепрессантов (цитостатических), а также спленэктомии. Лечение начинают с назначения преднизолона из расчета 1 мг/кг с последующим снижением дозы и постепенной отменой препарата после нормализации количества тромбоцитов и ликвидации клинических и лабораторных признаков заболевания. В ряде случаев один такой курс мо­жет привести к длительной ремиссии (и даже окончательному излечению). Однако чаще после полной отмены преднизолона или даже при попытке снижения дозы наступает рецидив, требующий возврата к исходным дозам. При неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обыч­но через 3—4 мес от начала терапии) возникают показания к спленэктомии или назначению иммунодепрессантов. Спленэктомия дает положительный эффект в 80 % случаев. Результаты спленэктомии лучше в тех случаях, ко­гда нормализация тромбоцитов наступает в результате приема небольшой дозы преднизолона. В дальнейшем в зависимости от эффекта спленэкто­мии проводят курсы лечения преднизолоном существенно меньшими доза­ми, нежели до операции. Однако у ряда больных спленэктомия не дает от­четливого эффекта, и тогда назначают цитостатические препараты — аза-тиоприн (по 2—3 мг/кг в сутки) или циклофосфан (по 200—400 мг/сут) в течение 3—5 мес.

Альтернативой указанному выше лечению является лечение высокими дозами внутривенного иммуноглобулина. Этот препарат вводят из расчета 200—400 мг/(кгсут) посредством внутривенной капельной инфузии в тече­ние 1—5 дней. Терапия проводится в случаях неэффективности или невоз­можности лечения ГКС с целью повышения количества тромбоцитов и обеспечения адекватного гемостаза в период спленэктомии. Длительность эффекта восстановления тромбоцитов при монотерапии высокими дозами иммуноглобулина внутривенно без последующей спленэктомии составляет 14—28 дней.

При хронической форме болезни, для которой характерны низкие циф­ры тромбоцитов в анализе крови (менее 20 10 9 /л), сопровождающейся раз­личными проявлениями кровоточивости, используют препараты, стимули­рующие другие звенья гемостаза: этамзилат натрия (антифибринолитиче-ский эффект) по 0,25 мг 3—4 раза в сутки внутрь или дицинон (активи­рующее действие на синтез тромбопластина — гликопротеина клеточных мембран) по 2—4 мг каждые 4—6 ч. Применяют также и замороженную нативную плазму в количестве до 600 мл/сут.

Кровотечения останавливают с помощью различных гемостатических средств (гемостатическая губка, тампонада с аминокапроновой кислотой). Гемотрансфузии проводят только по жизненным показаниям; следует пе­реливать отмытые и индивидуально подобранные эритроциты.

Гемофилии являются одними из классических форм геморрагических диатезов; они известны с древнейших времен и представляют генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом. Ген, ответствнный за синтез факторов VIII и IX, расположен в Х-хромосо-ме, вследствие чего гемофилией заболевают исключительно мужчины. Женщина заболевает лишь в случае брака между больным гемофилией и женщиной-кондуктором.

Причина кровоточивости заключается в дефиците или недостаточной активности факторов VIII, IX или XI. Заболевание, обусловленное дефици­том фактора VIII, обозначают гемофилией А, дефицитом фактора IX — ге­мофилией В, дефицитом фактора XI — гемофилией С. Наиболее часто встречается гемофилия А — в 85—90 % случаев, гемофилия В — существен­но реже (10—15 %), точная частота гемофилии С неизвестна.

Клиническая картина.Проявления болезни определяются гематомным типом кровоточивости: характерны кровоизлияния в крупные суставы, внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, гематурия. Реже встречаются легочные и желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, забрюшинные гематомы.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что кровоточи­вость появилась с раннего детского возраста. Так, при рождении могут от­мечаться цефалогематомы; когда ребенок начинает ходить, то при падени­ях возникают носовые кровотечения, гематомы в области головы и мягких тканей. В более старшем возрасте появляются кровоизлияния в суставы. Одновременно могут быть поражены от 1—2 до 6—8 суставов. В анамнезе отмечаются также кровотечения после травм и операций, возникающие не сразу после вмешательства (как при тромбоцитопенической пурпуре), а спустя 1—5 ч. Длительные кровотечения возникают обычно после экстрак­ции зуба или тонзиллэктомии.

На II этапе диагностического поиска можно выявить поражение опор­но-двигательного аппарата, обусловленного кровоизлияниями в полость сустава. Выделяют несколько типов суставного поражения: 1) острые ге­мартрозы (первичные и рецидивирующие); 2) хронические геморрагиче­ски-деструктивные остеоартрозы; 3) вторичный иммунный ревматоидный синдром (как осложнение основного процесса). Острый гемартроз — вне­запное появление (часто после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе. Сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, кожа над ним гиперемирована. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Боль проходит после эвакуации крови из полости сустава и одновременной трансфузии антигемофильной плазмы. При хроническом геморрагическом остеоартрозе в «холодном» периоде функция сустава может быть не нару­шена, но при рентгенологическом исследовании определяются все харак­терные для остеоартроза признаки (сужение суставной щели, остеофиты, деформации). Со временем подвижность сустава нарушается, что сочетает­ся с атрофией мышц, приводящих сустав в движение.

Читайте также:  Носовые кровотечения при низком давлении

Вторичный ревматоидный синдром выражается в хроническом воспа­лительном процессе в мелких суставах кисти и стопы, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с последующей типичной деформацией, болью, выраженной утренней скованностью. С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приво­дит к инвалидизации. Прогрессирование поражений суставов зависит от частоты острых гемартрозов. Очень тяжелы и опасны подкожные, меж­мышечные и забрюшинные гематомы. Профузные желудочно-кишечные кровотечения могут быть спонтанными или спровоцированы приемом ацетилсалициловой кислоты, бутадиона и других ульцерогенных препа­ратов.

Кровоизлияния в брыжейку и сальник имитируют различные острые хирургические заболевания — острый аппендицит, непроходимость кишеч­ника и т.д.

Единственным критерием диагноза в этой ситуации может явиться бы­стрый положительный эффект интенсивной заместительной терапии (пере­ливание антигемофильной плазмы).

Характерная черта гемофилии — длительные кровотечения при травмах и операциях, когда кровотечения возникают не сразу после травмы, а через 1—5 ч. Тонзиллэктомия при гемофилии значительно более опасна, чем по­лостные хирургические операции, точно так же, как и экстракция зубов (все эти вмешательства следует проводить при заместительной терапии концентратами антигемофильных препаратов).

На III этапе диагностического поиска подтверждается природа кровоте­чений. У больных гемофилией удлинено активированное частичное тром-бопластиновое время (АЧТВ) при нормальном протромбиновом индексе. Количество тромбоцитов в норме, что обусловливает неизмененную дли­тельность кровотечения. Показатель тромбинового времени, указывающий на активность комплекса «гепарин — антитромбин III»,также не изменен. Пробы жгута и щипка отрицательные.

Форму гемофилии устанавливают путем добавления к плазме больного так называемой бариевой плазмы (плазмы здорового человека, смешанной с сульфатом бария, который связывает факторы протромбинового ком­плекса — II, VII, IX и X, но не связывает фактор VIII). Если удлиненное АЧТВ нормализуется после добавления бариевой плазмы, то речь идет о гемофилии А, если нет — то о гемофилии В. Более точная дифференциа­ция проводится при смешивании плазмы больного с образцами плазмы

больных с заведомо известной формой гемофилии и отсутствии нормали­зации свертывания плазмы больного при таком добавлении.

Диагностика.Наличие гемофилии следует предположить у всех больных с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двигательного аппарата, а также в случаях упорных поздних кровотечений при хирургиче­ских вмешательствах. Имеет значение выявление семейных случаев заболе­вания по мужской линии, а также начало заболевания в раннем детском возрасте. Лабораторные исследования являются решающими при поста­новке диагноза гемофилии и определении ее формы.

Дифференциальная диагностика.Гемофилию необходимо дифференци­ровать от ангиогемофилии (болезнь Виллебранда), которая представляет собой наследственное заболевание, обусловленное нарушением синтеза ос­новного компонента фактора VIII, участвующего в тромбоцитарно-сосуди-стом гемостазе и обозначающегося как фактор Виллебранда (VIII-ФВ). Полагают, что VIII-ФВ является регулятором синтеза одного из компонен­тов фактора VIII, в связи с этим при болезни Виллебранда снижен как VIII-ФВ, так и фактор VIII, тогда как при гемофилии снижен лишь фактор VIII, а содержание VIII-ФВ в плазме нормальное. При болезни Виллебран­да редко встречаются гемартрозы; нарушена адгезивность тромбоцитов, время кровотечения удлинено.

Лечение.Гемостатическую терапию назначают в периоды кровотечения. Основным методом лечения является заместительная терапия гемопреци-питатами, содержащими фактор VIII (антигемофильная плазма, криопре-ципитат, концентраты фактора VIII). Наиболее эффективен криопреципи-тат, выделяемый из плазмы с помощью криоосаждения; это белковый кон­центрат, содержащий большое количество фактора VIII. Концентрат фак­тора VIII вводят внутривенно. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX. В экстренных случаях производят массивные прямые перели­вания крови не реже 3 раз в сутки. Кровоточащие участки обрабатывают тромбином, аминокапроновой кислотой.

При острых гемартрозах сустав временно иммобилизуют, кровь из по­лости сустава удаляют и вводят гидрокортизон. При ревматоидном синдро­ме назначают преднизолон в дозе 20—40 мг/сут. В «холодном» периоде по­ражения суставов назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру.

Профилактика.Предупреждение кровотечений при гемофилии включа­ет систематическое внутривенное введение концентратов фактора VIII, трансфузионную терапию перед хирургическим вмешательством, предупре­ждение травм.

При ангиопатиях ГД развивается вследствие врожденной патологии со­судистой стенки (например, наследственная геморрагическая телеангиэкта-зия — синдром Ослера—Рандю), иммуноаллергического или инфекционно-токсического поражения стенки сосуда (например, геморрагический васку-лит — болезнь Шенлейна—Геноха).

При наследственной геморрагической телеангиэктазии — синдроме Ос­лера—Рандю отмечается очаговое истончение сосудистой стенки вследствие недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем колла­гена. Мелкие артерии и капилляры в этих участках расширены, стенка со­суда состоит лишь из эндотелия, мышечный слой подвергается дегенера-

тивным изменениям, эластические волокна полностью или частично отсут­ствуют. Кровоточивость обусловливается чрезвычайно легкой ранимостью сосудистой стенки в месте ангиэктазии.

Синдром Ослера—Рандю является наследственным, поэтому он может встретиться у лиц различного возраста.

Клиническая картина.Проявления болезни зависят от выраженности изменений сосудов и распространенности поражения. Телеангиэктазий обычно выявляются у детей к 6—10 годам, с возрастом их число и распро­страненность увеличиваются.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что с детских лет отмечаются носовые кровотечения, возникающие спонтанно или после небольших механических травм. Острые респираторные заболевания про­воцируют и усиливают кровотечения. Носовые кровотечения могут быть весьма упорными и требовать специализированной оториноларингологиче-ской помощи (передняя или задняя тампонада полости носа и пр.). Иногда отмечаются кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения.

На II этапе диагностического поиска выявляются телеангиэктазий на коже и слизистых оболочках, кровоточивость из них. Телеангиэктазий чаще всего локализуются на губах, крыльях носа, языке, деснах, внутрен­ней поверхности щек, слизистой оболочке полости носа. Иногда они обна­руживаются на кончиках пальцев, коже волосистой части головы. Врож­денная неполноценность сосудов внутренних органов может проявляться артериовенозными аневризмами, которые могут локализоваться в легких, печени, почках, селезенке. При локализации их в легких отмечаются одышка, цианотично-красный цвет лица. Эти поражения внутренних орга­нов распознаются с большим трудом.

Телеангиэктазий могут сочетаться с другими признаками мезенхималь-ных дисплазий в виде диафрагмальных и паховых грыж, аномалий скелета, гиперэластичности кожи, гипермобильности суставов с их подвывихами.

На III этапе диагностического поиска можно выявить железодефицит-ную гипохромную анемию, если кровотечения достаточно обильные и час­то повторяются. Количество тромбоцитов и их функциональные свойства не изменены. Длительность кровотечения не изменена. Показатели коагу-ляционного гемостаза (прежде всего протромбиновый индекс и активиро­ванное частичное тромбопластиновое время) не изменены.

При риноскопии выявляются телеангиэктазий в полости носа. Если по поводу кровотечения из пищеварительного тракта или из легких проводит­ся эндоскопия, то она также выявляет телеангиэктазий. При локализации телеангиэктазий в почечных лоханках наблюдается выраженная в большей или меньшей степени гематурия.

Диагностика.Распознавание синдрома Ослера—Рандю основывается на выявлении телеангиэктазий на коже, слизистых оболочках, кровоточивости из них, отсутствии тромбоцитопении и нарушений коагуляционного гемо­стаза. Нередки случаи семейного заболевания.

Лечение.Основные лечебные мероприятия направлены на предупреж­дение кровотечений и их остановку. Кровоточащий участок орошают охла­жденным 5 % раствором аминокапроновой кислоты; слизистую оболочку носа в месте кровотечения прижигают трихлоруксусной кислотой, замора­живают жидким азотом, проводят диатермокоагуляцию.

Профилактика.Следует избегать травматизации слизистых оболочек и кожи в местах телеангиэктазий; исключают прием продуктов и лекарствен­ных средств, угнетающих агрегацию тромбоцитов (пища с уксусом, алко­голь, ацетилсалициловая кислота, дезагреганты). При развитии железоде-

цифигной анемии вследствие повторяющихся кровотечений назначают
препараты железа. „

Прогноз.В большинстве случаев прогноз благоприятный. Однако при выраженных телеангиэктазиях возможны смертельные кровотечения не только носовые, но также легочно-бронхиальные, желудочно-кишечные, из мочевыводяших путей.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха), являющийся приобретенной формой поражения сосудов, при которой геморрагический синдром выражен в различной степени, рассматривается вглаве «Систем­ные васкулиты».

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-син-дром) представляет собой нарушение гемостаза, в основе которого лежит распространенное свертывание крови с образованием большого количества микросгустков и агрегатов клеток крови, что приводит к нарушению мик­роциркуляции (вплоть до полной ее блокады) в органах и тканях, разви­тию выраженных дистрофических изменений.

Этиология.ДВС-синдром развивается при различных ситуациях — хи­рургических вмешательствах, акушерской патологии, сепсисе, злокачест­венных опухолях, а также при некоторых терапевтических заболеваниях и состояниях — гемобластозах, острой и хронической почечной недостаточ­ности, системных васкулитах, остром гемолизе.

Патогенез.Изменение состояния свертывающей и противосвертываю-щей систем при развитии ДВС-синдрома проходит несколько стадий.

В начальной стадии (стадия гиперкоагуляции) под влиянием различных экзогенных (продукты жизнедеятельности бактерий, змеиные яды, транс-фузионные средства и пр.) и эндогенных (продукты протеолиза и цитоли­за, тканевый тромбопластин и др.) факторов активируются процессы свер­тывания крови и агрегации тромбоцитов.

Затем происходит выпадение тромбов, чему способствует также попада­ние в кровоток большого количества продуктов белкового распада под влиянием одновременной активации других систем — фибринолитической, калликреин-кининовой. Множественное тромбообразование приводит к нарушению микроциркуляции и изменениям функций различных органов и систем.

Активация свертывания крови вызывает истощение противосвертываю-щих механизмов — физиологических антикоагулянтов (системы «гепа­рин — антитромбин III») и фибринолитической системы «плазминоген — плазмин». Множественное тромбообразование влечет за собой так назы­ваемую коагулопатию потребления (снижение содержания плазменных факторов свертывания) и тромбоцитопению, что обусловливает развитие геморрагического синдрома.

В последние годы экспериментальные исследования и клинические на­блюдения многих коагулологов внесли серьезные коррективы в учение о ДВС-синдроме, о его патогенезе и лечении.

Как известно, ранее этот процесс, сопровождающий все тяжелые ката­строфические заболевания организма, долгое время объясняли афибрино-генемией, а кровоточивость трактовали как фибринолитическую. В связи с этим внутривенно вводили фибриноген, назначали аминокапроновую ки­слоту и другие ингибиторы фибринолиза, что приводит к негативным ре-

зультатам — полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, легоч­ной и т.д.). Одновременно назначали препараты, повышающие свертывае­мость крови, так как считалось, что ДВС-синдром связан с реакцией анти-свертывающей системы, которая якобы была первичной. Однако пусковым механизмом ДВС-синдрома является внутрисосудистое свертывание крови, которое на первых этапах блокировалось гепарином. Он хорошо действо­вал до введения антитромбина и тромбина; если же гепарин вводили после этого, то эффект был менее выраженным. Впоследствии выяснилось, что один гепарин при такой тяжелой патологии не действует независимо от этапов этого процесса — фазы гиперкоагуляции, которая может длиться всего 3—5 мин, или гипокоагуляции.

Кроме того, было установлено, что при ДВС-синдроме количество фибриногена может быть нормальным, а количество факторов свертыва­ния крови снижено; наблюдается снижение содержания физиологических антикоагулянтов — протеина С и протеина S, антитромбина III,инактиви-рующих активированные факторы свертывания. Их расход оказывается бо­лее выраженным, чем расход факторов свертывания крови.

Установлено также, что в большинстве случаев острые ДВС-синдромы носят септический характер (даже акушерские), поскольку специальные исследования в течение 18 ч позволяли выявить бактериемию, усугубляю­щую тромбоцитопению и ферментопатию.

К числу органов-мишеней относится кишечник (при ожоговой болез­ни, синдроме раздавливания тканей и др.). Инфекционный процесс сопро­вождается повреждением эндотелия, увеличивается количество тромбомоду-лина, связывающего и инактивирующего тромбин. Тромбомодулин вместе с инактивированным тромбином активирует противосвертывающие веще­ства — протеин С, таким образом меняя свои свойства и становясь стиму­лятором противосвертывающей активности.

При развитии бактериемии отмечается неглубокая тромбоцитопе-ния — до 80 10 9 /л, однако тромбоциты функционально неактивны, «забло­кированы».

Клиническая картина.Проявления ДВС-синдрома включают симптомы основного заболевания, картину гемокоагуляционного шока, а также ге­моррагический синдром различной степени выраженности, признаки нару­шения микроциркуляции в органах и системах с различной степенью вы­раженности их недостаточности.

Принято различать острый ДВС-синдром (развитие идет в пределах су­ток), подострый (развивается в течение нескольких суток — недели), хро­нический (протекает многие недели и месяцы). В течении ДВС-синдрома условно выделяют четыре стадии: 1) гиперкоагуляция и агрегация; 2) пере­ходная с нарастающей коагуляцией, тромбоцитопенией и разнонаправлен­ными сдвигами в различных коагуляционных тестах; 3) гипокоагуляция; 4) восстановительная.

Гемокоагуляционный шок развивается при быстром поступлении в крово­ток большого количества тканевого тромбопластина, являющегося глико-протеидом клеточных мембран (или других веществ с аналогичным меха­низмом действия). Возникает острое нарушение гемодинамики с падением артериального и центрального венозного давления.

Геморрагический синдром проявляется локальными кровотечениями, петехиально-пятнистым типом геморрагии, гематомами на местах инъек­ций, кровотечениями из органов. Иногда вытекающая из раны или по­лости органа кровь не образует полноценных сгустков или вообще не свертывается.

Нарушение микроциркуляции проявляется острой почечной недостаточ­ностью, часто сопровождающейся гемолизом, а также острой печеночной или легочной недостаточностью. Сочетание поражения почек и печени на­зывается гепаторенальным синдромом. Нарушение микроциркуляции в го­ловном мозге проявляется головокружением, обмороком, нарушением соз­нания (вплоть до коматозного состояния).

Диагноз ДВС-синдрома уточняется данными IIIэтапа диагностическо­го поиска. В начальной фазе количество тромбоцитов остается нормаль­ным или незначительно сниженным, возрастают их адгезивные и агрегаци-онные свойства. Повышается содержание фибриногена, укорачивается активированное частичное тромбопластиновое время, снижается фибрино-литическая активность. В период выпадения тромбов и развития коагуло-патии потребления отмечается снижение количества тромбоцитов и содер­жания фибриногена. При появлении геморрагии содержание тромбоцитов резко снижается, а фибринолитическая активность увеличивается.

Диагностика.Распознавание ДВС-синдрома основывается на учете из­менения всей клинической картины течения болезни (геморрагический синдром, нарушение микроциркуляции, недостаточность функций орга­нов и систем) и данных лабораторных исследований. Речь, естественно, идет об остром и подостром ДВС-синдроме (хронический ДВС-синдром распознается по данным лабораторных исследований и рассматривается в настоящее время как один из возможных патогенетических механиз­мов тех или иных заболеваний, например хронического гломерулонефри-та и др.).

Лечение.Лечение ДВС-синдрома представляет собой сложную задачу, учитывая быстроту развития симптомов, их тяжесть и опасность для жиз­ни. Прогрессирующий геморрагический синдром, шок с резким падением АД, ухудшение, а иногда и полное выпадение функций различных органов требуют быстрых лечебных мероприятий.

Лечение ДВС-синдрома должно включать мероприятия, направленные на устранение причины его развития (лечение инфекционных процессов, основного заболевания), борьбу с шоком, коррекцию гемостаза.

• Трансфузии свежезамороженной плазмы — один из основных мето­дов лечения острого ДВС-синдрома (гепарин добавляют для того, чтобы плазма не свернулась). Свежезамороженная плазма содержит антитромбин III,плазминоген, факторы свертывания и естественные антиагреганты. Ее получают методом плазмафереза крови донора и замораживают в течение 30—40 мин. При этом активность антитромбина IIIи плазминогена воз­растает на 200 %. Хранение плазмы в холодильнике или при комнатной температуре снижает ее активность на 20—40 % в сутки. Оттаивание свеже­замороженной плазмы осуществляют при температуре не выше 25 «С; вво­дят внутривенно, струйно.

Читайте также:  Идет кровь из носа при беременности причины и последствия

• Массивные трансфузии свежезамороженной плазмы осуществляют под прикрытием профилактических доз гепарина по 2500—5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно. В настоящее время используют также низкомолекуляр­ный гепарин — фраксипарин по 0,3—0,5 мл подкожно или клексан по 40 мг/сут подкожно. При резкой активации фибринолиза необходимо вве­дение 100 000 ЕД/сут контрикала или других антипротеаз в максимальных Дозах. При профузных маточных, носовых, желудочно-кишечных, легоч­ных кровотечениях внутривенно вводят тромбоконцентраты. Локальная остановка кровотечений — тампонады, перекись водорода, ПАМБА, ами-нокапроновая кислота, дицинон (этамзилат) в виде аппликаций, турунд, смоченных раствором дицинона (в нос), внутрь и парентерально.

В настоящее время используют супернатантную плазму, имеющую меньшую тенденцию к свертыванию, чем свежезамороженная плазма, в ней содержится меньше фибриногена, фактора VIII, фибронектина и фак­тора Виллебранда. Таким образом, появилась возможность замещения ес­тественных физиологических антикоагулянтов при массивных тромбозах.

Плазмаферез и плазмозамену, позволяющие удалять активность свер­тывания и продукты паракоагуляции, широко используют при иммуноком-плексном синдроме, тканевом распаде, некрозе, выраженном геморрагиче­ском синдроме, септическом шоке, ожогах, при синдроме раздавливания тканей, улучшают гемодинамику, предупреждают развитие острой почеч­ной недостаточности.

• При выявлении бактериемии (в большинстве случаев острого ДВС-синдрома) необходимо назначать антибиотики (не очень токсичные) для стерилизации кишечника.

• «Показаний к переливанию цельной крови нет, за исключением случаев, когда гемотрансфузия необходима по жизненным показаниям, а в учреждении отсутствует эритроцитная масса» (Инструкция по перелива­нию крови, 1988). Трансфузии эритроцитной массы осуществляют в редких случаях — лишь при острой кровопотере (более 1 л крови), так как в крови донора содержится много активаторов свертывания крови.

• Поскольку острый ДВС-синдром — это «протеолитический взрыв», то на поздних этапах рекомендуется вводить антипротеазы в больших до­зах (например, контрикал по 10 ампул), чтобы «заблокировать» протеолиз.

• Для защиты эндотелия от бактериальных эндотоксинов используют эндотелиопротекторы (интерлейкины, цитокины, факторы некроза опухо­лей, медиаторы воспаления).

Контрольные вопросы и задачи

На вопросы 139—176 выберите один наиболее правильный ответ.

139. В основе патогенеза острого лейкоза лежат следующие факторы: А. Луче­вые. Б. Химические. В. Хромосомные повреждения. Г. Образование патологическо­го клона. Д. Все перечисленное верно.

140. Решающим лабораторным симптомом в диагнозе острого лейкоза является: А. Анемия. Б. Лейкопения. В. Тромбоцитопения. Г. Бластемия. Д. Увеличение

141. У больной острым лейкозом в развернутой стадии заболевания, в период рецидива болезни отмечены повышение температуры тела, появление небольшой желтухи, болей в левом подреберье, увеличение размеров селезенки. При лабора­торном исследовании выявлены нарастающая анемия с ретикулоцитозом, повыше­ние уровня непрямого билирубина в сыворотке крови. Эту ситуацию следует расце­нить как: А. Прогрессирование лейкоза. Б. Острый вирусный гепатит. В. Развитие аутоиммунной гемолитической анемии. Г. Развитие инфаркта селезенки. Д. Разви­тие токсико-аллергического гепатита.

142. У больного 40 лет после перенесенного 2 мес назад респираторного заболе­вания отмечаются возрастающая слабость, лихорадка, при осмотре — бледность кожных покровов, на коже туловища и конечностей — необильные петехиально-пятнистые геморрагические высыпания, подмышечные лимфатические узлы увели­чены, мягкие, безболезненные размером 2—1 см; печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: НЬ 100 г/л, эритроциты 310 12 /л; цв. пок. 1,0; лейкоциты 3,5-10 9 /л; лейкоцитарная формула: бластные клетки 32 %; нейтрофильные миелоциты 0,5 %; метамиелоциты 0,5 %; палочкоядерные 3 %; сегментоядерные 35 %; эозинофилы 1 %; лимфоциты 20 %; моноциты 8 %; СОЭ 20 мл/ч; тромбоциты 55 10 9 /л. Больно­му можно поставить диагноз: А. Сепсис. Б. Острый лейкоз. В. Геморрагический

васкулит. Г. Тромбоцитопеническая пурпура. Д. Обострение латентно протекающе­го лимфолейкоза.

143. Указать основной метод лечения рецидива острого лейкоза: А. Курсовая полихимиотерапия. Б. Курсовая монохимиотерапия. В. Антибиотикотерапия. Г. Глю-кокортикоидная терапия. Д. Гемотрансфузии.

144. В основе патогенеза эритремии лежит: А. Пролиферация лейкоцитов и эритроцитов. Б. Пролиферация лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. В. Преиму­щественная пролиферация эритроидных элементов. Г. Пролиферация эритроцитов и тромбоцитов. Д. Все варианты верны в равной степени.

145. Наиболее важным в развитии гемодинамических нарушений при эритре­мии является: А. Изменение сосудистой стенки. Б. Изменения реологических свойств крови с тенденцией к агломерации форменных элементов. В. Замедление скорости кровотока. Г. Региональные сосудистые спазмы. Д. Все факторы в равной степени.

146. Клинические проявления эритремии характеризуются всеми перечислен­ными синдромами и симптомами, за исключением: А. Миелопролиферативного синдрома. Б. Лимфопролиферативного синдрома. В. Плеторического синдрома. Г. Тромбозов. Д. Гепатоспленомегалии.

147. У больного с эритремией при наличии выраженного акроцианоза, сплено-мегалии, артериальной гипертонии, остаточных явлений тромбоза сосудов сетчат­ки, панцитоза без очагов экстрамедуллярного кроветворения, вероятнее всего, име­ет место: А. I стадия болезни. Б. ПА стадия. В. ПБ стадия. Г. III стадия. Д. Данных недостаточно.

148. Наиболее важным фактором, определяющим назначение цитостатических препаратов как основного метода лечения эритремии, является: А. Наклонность к тромбоэмболии. Б. Выраженный миелопролиферативный синдром. В. Резко выра­женный плеторический синдром. Г. Увеличение показателя гематокрита и вязкости крови. Д. Все факторы важны в равной степени.

149. Наиболее информативным методом для подтверждения миелопролифера­тивного синдрома при хроническом миелолейкозе является: А. Определение лейко­цитарной формулы крови. Б. Стернальная пункция. В. Трепанобиопсия костного мозга. Г. Пункция лимфатического узла. Д. Пункция печени.

150. Наиболее частый клинический симптом хронического миелолейкоза:
А. Лихорадка. Б. Кровоточивость. В. Увеличение лимфатических узлов. Г. Увеличе­
ние печени. Д. Увеличение селезенки.

151. Больная 52 лет в течение 1,5 года отмечает боли в левом подреберье. При осмотре обнаружены небольшие геморрагии на коже, увеличенная селезенка, вы­ступающая на 7 см из-под края реберной дуги. Анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоци­ты 5 10 9 /л (миелобласты 1 %, промиелоциты 1 %, нейтрофильные миелоциты 3 %, нейтрофильные метамиелоциты 8 %, нейтрофильные палочкоядерные 12 %, сег­ментоядерные 55 %, эозинофилы 5 %, базофилы 2 %, лимфоциты 12 %, моноциты 1 %). Предполагаемый диагноз: А. Тромбофлебитическая спленомегалия. Б. Абс­цесс селезенки. В. Хронический миелолейкоз. Г. Цирроз печени. Д. Острый лейкоз.

152. Наиболее информативным методом для подтверждения лимфопролифера­тивного синдрома при хроническом лимфолейкозе является: А. Определение лей­коцитарной формулы крови. Б. Пункция лимфатического узла. В. Пункция селе­зенки. Г. Биопсия лимфатического узла. Д. Пункция печени.

153. Наиболее характерный клинический симптом хронического лимфолейкоза: А. Лихорадка. Б. Боли в костях. В. Кровоточивость. Г. Увеличение лимфатических узлов. Д. Увеличение печени.

154 Больной 62 лет в течение года жалуется на слабость, увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов. Лимфатические узлы мягкие, без­болезненные при пальпации. Анализ крови: лейкоциты 40 10 9 /л (эозинофилы 1 %, палочкоядерные 3 %, сегментоядерные 15 %, лимфоциты 75 %, моноциты 6 %). Предполагаемый диагноз: А. Реактивный лимфаденит. Б. Хронический лимфолей-коз. В. Лимфогранулематоз. Г. Лейкемоидная реакция. Д. Метастазы злокачествен­ной опухоли в лимфатические узлы.

155. Наиболее информативным методом для подтверждения диагноза лимфо­гранулематоза является: А. Определение лейкоцитарной формулы крови. Б. Пунк­ция лимфатического узла. В. Радиоизотопное исследование лимфатической систе­мы. Г. Биопсия лимфатического узла. Д. Пункция селезенки.

156. Решающим в постановке диагноза лимфогранулематоза является: А. Выяв­ление нейтрофильного лейкоцитоза. Б. Обнаружение увеличения забрюшинных и медиастинальных лимфатических узлов. В. Обнаружение клеток Березовско­го—Штернберга. Г. Выявление анемии аутоиммунного происхождения. Д. Выявле­ние признаков опухолевой интоксикации.

157. Больной 27 лет заболел остро: повысилась температура тела до 39 °С, появи­лись проливные поты, ознобы; спустя 2 нед под влиянием антибиотиков (?) и жаро­понижающих средств температура тела снизилась до 37,8—38,4 «С, потливость оста­валась. Врач обнаружил увеличенные шейные лимфатические узлы (слева) плотной консистенции, гиперемию и увеличение миндалин, а также легкий систолический шум над верхушкой и основанием сердца. Анализ крови: НЬ 95 г/л; эритроциты 3,210 12 /л, цв. пок. 0,9; лейкоциты 12,5-10 9 /л (базофилы 2 %, эозинофилы 6%, па-лочкоядерные 10 %, сегментоядерные 64 %; лимфоциты 8 %, моноциты 10 %); СОЭ 60 мм/ч. Предполагаемый диагноз: А. Инфекционный эндокардит. Б. Острый лей­коз. В. Лимфогранулематоз. Г. Инфекционное заболевание неясного происхождения. Д. Реактивный лимфаденит.

158. Для диагноза железодефицитной анемии важны следующие показатели:

A. Снижение гематокрита. Б. Снижение цветового показателя. В. Снижение гемо­
глобина. Г. Снижение количества лейкоцитов. Д. Гипербилирубинемия.

159. Среди клинических симптомов железодефицитной анемии реже всего на­блюдаются: А. Глоссит. Б. Субфебрильная температура тела. В. Желтуха. Г. Анорек-сия. Д. Выпадение волос.

160. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются: А. Кро-вопотери. Б. Глистная инвазия. В. Врожденный дефицит железа. Г. Авитаминоз. Д. Недостаточное поступление железа с пищей.

161. У больной 40 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки появи­лись резкая слабость, головокружение, одышка, сердцебиения; снизилось АД. Ана­лиз крови: НЬ 70 г/л; лейкоциты 14-10 9 /л. Можно думать об осложнении: А. Ин­фекционное заболевание. Б. Острая кровопотеря. В. Гемолитический криз. Г. Пер­форация язвы. Д. Реактивный панкреатит.

162. Наиболее частой причиной В ^-дефицитных анемий являются: А. Крово-потери. Б. Глистная инвазия. В. Атрофия желез желудка. Г. Беременность. Д. Али­ментарный фактор.

163. Диагноз В]2-дефицитной анемии становится несомненным при изменении следующего лабораторного показателя: А. Повышение цветового показателя. Б. Снижение количества эритроцитов. В. Макроцитоз эритроцитов. Г. Мегалобла-стоз костного мозга. Д. Снижение количества лейкоцитов.

164. У больной 62 лет, страдающей анемией Аддисона—Бирмера, резко ухудши­лось состояние: субфебрильная температура тела, резкая слабость, головокруже­ние, спутанное сознание, головная боль. Анализ крови: НЬ 50 г/л; эритроциты l,09 10 1 V Ji ; UB — пок — 1,3. Можно предположить: А. Рецидив болезни. Б. Острую кро-вопотерю. В. Острую инфекцию. Г. Гемолитический криз. Д. Нарушение мозгового кровообращения.

165. Признаками внутриклеточного гемолиза являются все перечисленные, кро­ме: А. Увеличения содержания в крови непрямого билирубина. Б. Ретикулоцитоза.

B. Анемии. Г. Наличия в моче свободного гемоглобина. Д. Увеличения содержания
в кале стеркобилина.

166. Диагноз гемолитической анемии становится несомненным при изменении следующего показателя: А. Снижение содержания гемоглобина. Б. Увеличение ко­личества ретикулоцитов. В. Гипербилирубинемия. Г. Изменение осмотической ре­зистентности эритроцитов. Д. Снижение продолжительности жизни эритроцитов.

167. Признаками р-талассемии являются все перечисленные показатели, кроме: А. Снижения количества эритроцитов и содержания гемоглобина. Б. Увеличения цветового показателя. В. «Мишеневидной» формы эритроцитов. Г. Увеличения со­держания сывороточного железа. Д. Положительной десфераловой пробы.

168. Больная 28 лет в прошлом отмечала слабость, периодическое появление
легкой желтушности кожи. После сильного переохлаждения появились озноб, боли
в мышцах, а также в верхней половине живота. Через день — умеренная желтуха,
темные кал и моча. При исследовании определяются умеренное увеличение печени
и селезенки, желтушность кожи и слизистых оболочек. Анализ крови: НЬ 80 г/л,
эритроциты 2,810 12 /л; цв. пок. 0,8; тромбоциты 23-10 9 /л; лейкоциты 9,5^Оул
(формула не изменена); СОЭ 20 мм/ч, билирубин 77 мкмоль/л; прямой 8,о

мкмоль/л. Наиболее вероятно: А. Обострение хронического холецистита. Б. Острое иНфекционное заболевание. В. Железодефицитная анемия. Г. Хронический гепа­тит. Д. Гемолитическая анемия.

169. Больной 37 лет спустя 12 дней после перенесенного гриппа отметил по­
вторный подъем температуры тела, озноб, боли в пояснице, потемнение мочи, за­
тем появилась легкая желтушность склер. Врач определил умеренное увеличение
печени. Анализ крови: НЬ 78 г/л, эритроциты 2,6 10 12 /л, тромбоциты 21010 9 /л,
лейкоциты 6,2 10 9 /л, в моче увеличено содержание уробилина. Общий билирубин
49,6 мкмоль/л, прямой 5,1 мкмоль/л. Заподозрена гемолитическая анемия. Наибо­
лее важным для установления диагноза из перечисленных исследований является:
д. Пункция селезенки. Б. Определение продолжительности жизни эритроцитов.
В. Определение осмотической стойкости эритроцитов. Г. Проба Кумбса. Д. Опре­
деление содержания железа в сыворотке крови.

170. Наиболее существенным исследованием для диагноза гипопластической
анемии является: А. Исследование периферической крови. Б. Стернальная пунк­
ция. В. Пробы Кумбса. Г. Определение осмотической стойкости эритроцитов.

171. У больного 20 лет в течение последних 2 мес отмечаются нарастающие
слабость, кровоточивость (кожные геморрагии, носовые кровотечения), субфеб­
рильная температура тела. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены.
Анализ крови: НЬ 50 г/л; эритроциты 1,510 12 /л, цв. пок. 1,0; лейкоциты 1,8-10 9 /л,
палочкоядерные 1 %; сегментоядерные 38 %; эозинофилы 1 %, лимфоциты 55 %,
моноциты 5 %; тромбоциты 3010 9 /л; СОЭ 60 мм/ч. Предполагаемый диагноз:
А. Острый лейкоз. Б. Апластическая анемия. В. Железодефицитная анемия. Г. Ге­
молитическая анемия. Д. В^-дефицитная анемия.

172. Наиболее типичная особенность течения заболевания при гемофилии:
А. Болезнь с детства. Б. Болезнь возникла после инфекции. В. Острое течение со
спонтанной ремиссией. Г. Заболевание связано с лучевой терапией. Д. Болезнь
проявилась после приема сульфаниламидных препаратов.

173. Больная 35 лет в течение последних 5 лет отмечает частые носовые крово­течения, периодические образования синяков на коже. Чувствовала себя удовлетво­рительно, к врачам не обращалась. 2 нед назад после обильного носового кровоте­чения усилились слабость, головокружение. Бледная, на коже груди, ног обильные петехиальные геморрагические высыпания и единичные экхимозы. Органы без осо­бенностей. Анализ крови: НЬ 90 г/л; эритроциты 4,2 10 ,2 /л, цв. пок. 0,64; лейкоци­ты 6,210 9 /л, палочкоядерные 3 %, сегментоядерные 67 %, эозинофилы 2 %, лим­фоциты 23 %, моноциты 5 %; тромбоциты 10-10 9 /л; СОЭ 15 мм/ч. Ваше мнение о диагнозе: А. Апластическая анемия. Б. Геморрагический васкулит. В. Гемофилия. Г. Железодефицитная анемия. Д. Тромбоцитопеническая пурпура.

174. Наиболее типичный характер кровоточивости при геморрагическом васку-лите: А. Гематомы. Б. Петехиально-пятнистый. В. Васкулитно-пурпурный. Г. Сме­шанный микроциркуляторно-гематомный. Д. Ангиоматозный.

175. Достоверным критерием диагностики множественной миеломы является одно из перечисленных исследований: А. Исследование периферической крови. Б. Рентгенография костей. В. Исследование костного мозга. Г. Электрофорез бел­ков крови. Д. Исследование мочи.

176. Больная 37 лет в течение многих лет отмечает петехиально-пятнистые вы­сыпания на коже, слизистых оболочках. Лейкограмма без патологии. Тромбоциты 13210 9 /л. Симптом щипка отрицательный. Протромбиновый индекс 95 %. АЧТВ 35 с. Время кровотечения 19 мин. Предварительный диагноз: А. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Б. Гемофилия. В. Геморрагический васкулит. Г. Тромбоцитопатия. Д. Синдром Ослера—Рандю.

Глава VI

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник