Больной 10 лет поступил в отделение с носовым кровотечением

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ЗАДАЧЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ. Больной П., 10 лет, поступил в детское отделение стационара с носовым кровотечением.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Больной П., 10 лет, поступил в детское отделение стационара с носовым кровотечением.

Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом был поставлен диагноз: геморрагический васкулит.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

При поступлении состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание обильный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечная и легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови: Нb — 101 г/л, эритроциты — 3,2х10 12 /л, тромбоциты – 12х10 9 /л, лейкоциты — 6,4х10 9 /л, п/я — 2%. с — 59%, э — 3%, л — 27%, м — 8%, СОЭ — 5 мм/час. Миелограмма: костный мозг клеточный, бластные клетки — 2%, нейтрофильный росток — 62%, эозинофильный росток — 4%, лимфоциты — 5%, эритроидный росток — 27%, мегакариоциты — 1 на 120 миелокариоцитов, отшнуровка тромбоцитов не нарушена. Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, удельный вес — 1008, белок — нет, эпителий плоский — 2-4 в п/з, лейкоциты — 2-4 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры — нет, слизь — нет, бактерии — нет.

1. Назовите основные симптомы и синдромы

2. Назовите патогенез выявленных клинических синдромов

3. Сформулируйте клинический диагноз в соответствие с МКБ-10

4. Назначьте дополнительное обследование ребенку в условиях стационара

5. Назначьте и обоснуйте лечение на догоспитальном и госпитальном этапах

6. Составьте план диспансерного наблюдения этого ребенка на участке

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ЗАДАЧЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Мать Саши П., 10 месяцев, обратилась с жалобами на повышенную температуру тела ребенка, влажный кашель, слизистые выделения из носа и снижение аппетита.

Ребенок от молодых, здоровых родителей, от первой беременности, которая протекала благополучно. Роды срочные нормальные. Масса при рождении 3600, длина 50 см, оценка по Апгар 8 баллов. Мальчик вскармливался грудью до 3-х мес. Прикормы и витамин D введены своевременно. Режим дня соблюдался, ребенок систематически бывал на прогулках.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

При осмотре температура тела 39,2ºС, выражена одышка с участием крыльев носа. При плаче, крике, появляется цианоз носогубного треугольника, частый влажный кашель. Мышечный тонус достаточный, питание хорошее. Пальпируются единичные, шейные, подмышечные, лимфатические узлы, подвижные, безболезненные. Большой родничок 0,5 х 0,5 см, края плотные. Перкуторно: звук с легким тимпаническим оттенком, при аускультации на фоне жесткого дыхания в задних нижних отделах и в подмышечных областях обилие мелких и средне-пузырчатых влажных хрипов. Имеется втяжение межреберных промежутков. Дыхание 40 в мин. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны отчетливые, пульс 110 в мин. Живот умеренно вздут, безболезненный при пальпации, паренхиматозные органы не увеличены. Стул 2 раза в день без патологических примесей.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови: Нb-142 г/л, эритроциты 4,32х10 12 /л, лейкоциты 11,2х10 9 /л, Э-2%, П-2%, С-64%, Л-28%, М-4%. СОЭ-24 мм/час. Анализ мочи: цвет — светло-желтый, удельный вес — 1010, белок — нет, глюкоза — нет, эпителий плоский — немного, лейкоциты — 0-1 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры — нет. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, мелкоочаговые инфильтративные тени в задненижних отделах с обеих сторон. Корни бесструктурные, синусы свободные, сердце в пределах нормы.

1. Назовите основные симптомы и синдромы

2. Объясните патогенез дыхательной недостаточности

3. Сформулируйте клинический диагноз в соответствие с МКБ-10

4. Назначьте дополнительное обследование ребенку в условиях стационара

5. Назначьте и обоснуйте лечение на догоспитальном и госпитальном этапах

6. Составьте план диспансерного наблюдения этого ребенка на участке

Дата добавления: 2018-02-15 ; просмотров: 196 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Больной П., 10 лет, поступил в отделение с носовым кровотечением.

Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом поставлен диагноз: геморрагический васкулит.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание выраженный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице, шее и руках петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечно – легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови:Нв-101г/л, Эр- 3,2 х 10 12 /л, Тромб. –12х10 9 /л, Лейк. – 6,4 х 10 9 /л, п/я – 2%, с – 59%, э -3%, л- 27%, м -8%, СОЭ- 5мм/ч.

Общий анализ мочи:цвет – соломенно — желтый, удельный вес – 1008, белок –нет, эпителий плоский – 2-4 в п/з, лейкоциты – 2-4 в п/з, эритроциты –нет, цилиндры – нет, слизь – нет, бактерии – нет.

1. Сформулируйте правильно диагноз.

2. Приведите классификацию заболевания.

3. Какие симптомы и данные лабораторного обследования явились важными для постановки диагноза?

4. Назначьте лечение данному больному.

5. Какие существуют методы остановки носового кровотечения?

Мальчик П., 9 лет, поступил по направлению участкового педиатра в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалуется на схваткообразные боли в животе, боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних конечностях.

Две недели назад у мальчика поднялась температура до 38 0 С, появились боли в горле. Выставлен диагноз лакунарной ангины, назначен оксациллин. Через неделю на коже нижних конечностей появилась мелкоточечная сыпь, непостоянные боли в левом коленном суставе.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, местами сливная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи, симметрично расположена. Левый коленный и левый голеностопный суставы отечны, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь. Живот болезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Стул скудный небольшими порциями, кашицеобразный, цвета «малинового желе». Мочится хорошо, моча светлая.

Общий анализ крови:Нв-110г/л, Эр- 3,5 х 10 12 /л, Ц.п. -0,9, Тромб. –435, Лейк. –10,5х 10 9 /л, юные -1%, п/я – 5%, с – 57%, э -2%, л- 28%, м -7%, СОЭ- 25мм/ч.

Биохимический анализ крови:общий белок -71г/л, мочевина – 3,7 ммоль/л, креатинин – 47 ммоль/л, билирубин общий – 20, 2 мкмоль/л, АСТ – 20 ед, АЛТ – 20 ед.

Общий анализ мочи:цвет – соломенно-желтый, относительная плотность – 1012, белок отсутствует, эпителий – 0-1 в п/з, лейкоциты – 2-4 в п/з, эритроциты, цилиндры отсутствуют.

1. Выскажите предположение о диагнозе, учитывая клиническую картину заболевания.

2. Нужны ли дополнительные методы исследования для того, чтобы подтвердить диагноз?

3. С каким специалистом необходимо проконсультировать больного, учитывая клиническую картину болезни?

4. Составьте план лечения больного.

5. Возможно ли развитие ДВС-синдрома при данном заболевании. Принципы оказания помощи.

Больной О., 5 лет, обратился в приемное отделение в связи с травмой коленного сустава. Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения с велосипеда.

Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются обширные подкожные гематомы, несколько раз в год отмечаются кровотечения из носа. В возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого суставов, болезненность, ограничение движения в них.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на ногу наступить не может. Кожные покровы бледные. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется ограничение подвижности, небольшое увеличение его объема как следствие травмы, перенесенной в 4 – летнем возрасте.

Общий анализ крови:Нв-100г/л, Эр- 3,0 х 10 12 /л, Ретик – 3%, Тромб. – 300, Лейк. – 8,3 х 10 9 /л, п/я – 3%, с – 63%, э -3%, л- 22%, м – 9%, СОЭ- 12 мм/ч.

Длительность кровотечения по Дьюку –2 мин 30сек.

Время свертывания крови по Ли – Уайтуболее 15 мин.

1. О каком заболевании у данного больного можно думать?

2. Какие методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. На что следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни у родителей ребенка?

4. Назначьте лечение больному.

5. Какой из видов терапии можно считать патогенетическим?

Мальчик Р., 12 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры, боли в ногах.

В течении последних 3 месяцев мальчик стал быстро уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Ухудшение состояния отмечалось 10 дней назад, когда повысилась температура до 39,3 0 , увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз до 200 х10 9 /л, с подозрением на хронический лейкоз мальчик был госпитализирован.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 2,5см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,5см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень + 4,0 см, селезенка + 2,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается регидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.

Общий анализ крови:Нв-86г/л, Эр- 3,2 х 10 12 /л, Тромб. – единичные, Лейк. –208х 10 9 /л, бласты – 76%, п/я – 1%, с – 4%, л- 19%, СОЭ- 35мм/ч.

Миелограмма:костный мозг клеточный, бластные клетки — 96%, нейтрофильный росток – 3%, эритроидный росток – 1%, мегакариоциты – не найдены.

Цитохимическое исследование костного мозга:ШИК-реакция гранулярная в 95% бластных клеток, реакция на миелопероксидазу и судан отрицательная.

Иммунологическое исследование костного мозга:выявлены маркеры зрелой Т-клетки.

Исследование ликвора:цитоз -200/3, белок -960ммоль/л, реакция Панди- +++, бласты-100%.

1. Поставьте диагноз согласно принятой классификации.

2. Что явилось решающим в постановке Вашего диагноза?

3. Назовите основные этапы лечения этого заболевания.

4. Что явилось причиной развития неврологической симптоматики?

5. Объясните патогенез клинических симптомов.

Больная А., 12 лет, поступила в отделение с жалобами на носовое кровотечение.

В течение последних 6 месяцев девочка стала часто болеть, заболевания сопровождались повышением температуры до фебрильных цифр, снизился аппетит, ребенок стал быстрее уставать.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Температура фебрильная. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На лице, передней поверхности грудной клетки, на слизистых полости рта многочисленные петехиальные элементы, отмечается незначительное кровотечение из десен. В носовых ходах геморрагические корочки. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Моча обычной окраски.

Общий анализ крови:Нв-72г/л, Эр- 2,8 х 10 12 /л, Ретик – 0,2%, Тромб. – единичные, Лейк. – 1,3 х 10 9 /л, п/я – 1%, с – 4%, л- 95%, СОЭ- 35мм/ч.

Миелограмма:костный мозг беден клеточными элементами, бластные клетки -2%, гранулоцитарный росток – 11%, эритроидный росток – 8%, мегакариоциты – не найдены.

Общий анализ мочи:цвет – желтый, удельный вес – 1018, белок – следы, эпителий плоский – 2-4 в п/з, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроциты – 25-30 в п/з, цилиндры – нет, слизь – нет, бактерии – нет.

1. О каком заболевании может идти речь у данной больной?

2. Какие исследования необходимо еще провести и какие изменения Вы ожидаете увидеть?

3. Приведите классификацию данного заболевания.

4. Какие существуют современные методы лечения данной патологии и на чем они основаны?

5. Профилактику каких неотложных состояний и каким образом следует проводить у этой больной?

Мальчик Ю.,2.5 лет, поступил в отделение с жалобами на появившуюся желтушность кожных покровов.

Мальчик родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. При рождении отмечалась длительная выраженная желтушность кожных покровов, по поводу чего проводилось заменное переливание крови. Когда ребенку было 7 месяцев, родители заметили, что он немного пожелтел, но к врачу не обратились. 3 дня назад у мальчика повысилась температура до 37.8 о С, ребенок пожелтел в поликлинике был сделан анализ крови, в котором выявлена анемия – гемоглобин 72 г/л. Из семейного анамнеза известно, что мать здорова, а у отца периодически желтеют склеры.

Состояние ребенка тяжелое. Мальчик вялый, сонливый. Кожа и слизистые оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа: башенный череп, седловидная переносица, готическое небо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Тоны сердца учащены, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см., селезенка +4 см. ниже края реберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены.

Общий анализ крови: Нв- 72 г/л, Эр- 2.0 х 10 12 /л, Ц.п.-1.1, Ретик.- 16%, Лейк.-10.2х10 9 /л, п/я-2%, с-45%, э- 3%, л- 37%, м- 13%. СОЭ- 24мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок- 82г/л, билирубин: непрямой- 140,4 мкмоль/л, прямой- нет, свободный гемоглобин- отсутствует.

Осмотическая резистентность эритроцитов: min-0,58, max- 0,32. 60% эритроцитов имеют сферическую форму.

1. О каком диагнозе идет речь?

2. Какой вид гемолиза при этом заболевании?

3. Какой метод лечения является оптимальным, показан ли он данному больному и почему?

4. Перечислите осложнения при этом заболевании.

5. По какому типу наследования передается этот заболевание?

Дата добавления: 2015-08-31 ; Просмотров: 1611 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом поставлен диагноз: геморрагический васкулит. При поступлении состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание обильный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице, шее и руках петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ — 101 г/л, Эр — 3,2х10 12 /л, Тромб — 12х10 9 /л, Лейк — 6,4х 10 9 /л, п/я — 2%, с — 59%, э — 3%, л — 28%, м — 8%, СОЭ — 5 мм/час.

Миелограмма: костный мозг клеточный, бластные клетки — 2%, нейтрофильный росток — 62%, эозинофильный росток — 4%, лимфоциты -5%, эритроидный росток — 27%, мегакариоциты — 1 на 120 миелокариоцитов, отшнуровка тромбоцитов не нарушена.

Общий анализ мочи; цвет — соломенно-желтый, удельный вес -1008, белок — нет, эпителий плоский — 2-4 в п/з, лейкоциты — 2-4 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры — нет, слизь — нет, бактерии — нет.

Задание к задаче по педиатрии

Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача? Сформулируйте правильно диагноз.
Приведите классификацию данного заболевания.
Какие симптомы и данные лабораторного обследования явились важными для постановки диагноза?
Какие клинические пробы помогут Вам в постановке диагноза?
Назначьте лечение данному больному.
Каков прогноз заболевания?
Какие существуют методы остановки носового кровотечения?
Опишите возможные изменения на глазном дне при этом заболевании.
Опишите морфологические особенности мегакариоцита.
Какова продолжительность жизни тромбоцитов?
Назовите индукторы агрегации тромбоцитов.
Почему после спленэктомии повышается число тромбоцитов?

Ответ к задаче по педиатрии

разруш.тр-ц. на перифер.под возд.антитр-цит.аг при их N продук)

2.Классиф=мех-м имм.нар-я:алло(изо)иммунн(несовмест-ть аг тр-цитов матери и плода или несовм-ть при перелив.кр),трансимм(реб. от матери с аутоимм.тцп.пурп),аутоимм(ат к аг-ам неизмененн.тц),

гетероимм(ат на неполн.аг тц-ов+гаптен(аб,vir..));теч-е(о 6)

3.симпт+лаб=Дза:перенес.ОРВИ,экхим,мелкоточ.геморр.сыпь,нос. кр/теч;анемI,тцп-я(N150),не нар.отшнур.тц-ов, мег/кар/ц.росток в N.

4.клин.пробы:пробы на резист.сосудов(щипок,жгут,манжетка), tкр/теч(N-2-4’,д.ув.),tсвер.поУайту(N-5-10’);опр-е антитр-цит.аг(ув. титра в 2р);тромбоэластограмма.Миелогр.д.б.раздражен мегакареоц. росток;иссл-е на vir(ЦМВ,геп,краснух)

этамзилат(активир.тромбопластин),даназол(модулир.экспрессию Fс-рец.на м/кар/ц),для конкур.блок.Fc-рец-октагам,интронА, виферон в/в-длит-но.ГК(1,5-2 мг/кг 3н,ум.по 5мг/к в 3-5 дней;тяж.теч+ рецид= пульстер=1й д-10мг/кг предниз,2й-5,3й-3мг/кг);неэф.ГК=отмен.все, назн.цитостат=циклофосфан-300мг/ м2 пов-ти тела.Угроза жизни-> спленэктомия(также при к/изл в мозг,хр.пурпуре),до нее-ГК 2-3дн. per os,фракционн.трансфуз.тромбовзв-1доза/час=вывед.ат до их исч.

6.Прогноз:своевр.80%-самопроизв.излеч за 1-6м.Сп/экт-эфф-ть 75%

7.м-ды остан.нос.кр/т:тампонада (зад,перед),угроза жиз-трансфуз.

8.изм-я на гл.дне при этом заб:к/изл в сетчатку

9.морф.м/кар/цита:гиг.кл.КМ,d=50-80мкм,крупн.многодольч.ядро, азурофил.зерн-ть цтпл.Тц отшнур.по каналам агранул.цтпл-кой сети

10.t жизни тромбоцита:8-10дн

11.индукт.агриг.тр-ц:АДФ,серот,TXА₂,адрен,тромбин,ф-р роста тцт

12.После сп-экт.пов.кол-во тр:т.к.в ней пов.деструкц+с-з антитр-ц.ат

Задача по педиатрии

Мальчик П., 9 лет, поступил по направлению участкового педиатра в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалуется на схваткообразные боли в животе боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних конечностях.

Из анамнеза известно, что 2 недели назад у мальчика поднялась температура до 38°С, появились боли в горле. Участковый педиатр поставил диагноз лакунарной ангины, назначил оксациллин. Через неделю на коже нижних конечностей появилась мелкоточечная сыпь, непостоянные боли в левом коленном суставе.

При поступлении — состояние ребенка тяжелое. Вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, местами сливная красновато-синюшная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи. Левый коленный и левый голеностопный суставы отечны, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь. Живот болезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Стул скудный, небольшими порциями, кашицеобразный, цвета «малинового желе». Мочится хорошо, моча светлая.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ — 110 г/л, Эр — 3,5х10 12 /л, Ц.п. — 0,9. Тромб — 435х10 9 /л, Лейк — 10,5х10 9 /л, юные — 1%, п/я — 5%, с — 57%, э -2%, л -28%, м — 7%, СОЭ — 25 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок — 71 г/л, мочевина — 3,7 ммоль/л, креатинин — 47 ммоль/л, билирубин общий — 20,2 мкмоль/л, АСТ-25Ед, АЛТ-20Ед.

Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, относительная плотность — 1012, белок отсутствует, эпителий — 0-1 в п/з, лейкоциты -2-4 в п/з, эритроциты, цилиндры отсутствуют.

Задание к задаче по педиатрии

Выскажите предположение о диагнозе, учитывая клиническую картину заболевания.
Объясните патогенез клинических проявлений заболевания у больного.
Нужны ли дополнительные методы исследования для того, чтобы подтвердить диагноз?
Перечислите осложнения при данном заболевании.
С каким специалистом необходимо проконсультировать больного, учитывая клиническую картину болезни?
Составьте план лечения больного.
Что лежит в основе патогенеза?
С чем связано изменение характера стула?
Опишите морфологические изменения в сосудах при данном заболевании.
Почему сыпь выступает над поверхностью кожи?
Какие суставы поражаются чаще при данной патологии?
Какие лабораторные показатели свидетельствуют об активности процесса?
Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании?
Объясните механизм действия лекарственных препаратов, применяющихся при данном заболевании.
На какие группы микроорганизмов действует оксациллин?
Перечислите медиаторы воспаления, вызывающие увеличение проницаемости сосудов.

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз:геморр.васкулит,кожно-суст-абд.форма(алл.заб с системн. васкулитом и симметр. мелкоточ. к/изл.на коже,пор-е суст,жив,поч).

2,7,8.ПЗ клин.проявл=Имм.компл.фиксир-ся на эндот.сос,вокруг них-активация и повр-е эндот.кл->каскад р-ций,активир.сверт-е=> клин.связ.с гиперкоаг.и тромбооб.М.б.пор-е сос.ст.чужерод. агентом. Свер.сис.пр-ки не изм.Мал.желе-при повр.сос.Abs кожн.изм=abs Дза

Васкулитно-пурпурный тип кр/точ-ти

3,12.Доп.м-ды+пок-ли акт-ти=пов.белк.о.фазы,СОЭ,умер.лей-з;пор-е поч=микрогемат-,прот-ур.Повыш.IgA,появл.ЦИК,криоглобулинов.

4.Осл-я:инваг,инфаркт,перфор,перит;ОПН,подостр.нефрит;к/из в ГМ

6,14.План леч-я,мех-м д-я:гипоалл.диета,2-3нед-пост.реж,сорбенты- акт.уг,энтерос-гель,холестирамин,полифепан(сорбц.гаптенов); антигис.преп(блок.вых.гистамина),пантотенатCa,рутин,аск.к-та (укрепл.ст. сос);Выр.проц,бурн.синдромы=>Предниз(1-2мг/кг= стабил.мемб, пр/восп)+гепарин200-300ед/кг в 4-6 введ.п/к жив (профил.ДВС).Боли в жив-но-шпа,баралгин,НСПВ.

9.Морф.изм-я в сос:см.2,7,8+периваск.отлож.IgA при биопс.

10.Почему сыпь выступ.над пов.кожи:если к/изл+т.к.это восп-е сос.

13.Клин.проявл=кожа:н.кон->ягод->в.кон->грудь->поясн->лицо, симм.вокруг суст,волнообр.Снач-уртикарн,потом-пятн-папул.-надавл->бледнеют.Не цветет.Повр-е сос-к/изл.Абд.синдр-схваткооб. резк.боли,гематомнезис,мелена,отек,геморраг,м.б.инвагин.Поч-очаг. или сегм.диффуз.глом-нефрит.Суст-см.11

15.Спектр оксациллина:b-лактам.позит м/о=пенициллинобраз.Staph, смеш.инфекц,сифилис,Strept,Pneumocc.

Задача по педиатрии

Больной О., 5 лет, обратился в приемное отделение в связи с травмой коленного сустава. Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения с велосипеда.

Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются обширные подкожные гематомы, несколько раз в год отмечаются кровотечения из носа. В возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого суставов, болезненность, ограничение движения, в них. Все вышеперечисленные травмы требовали госпитализации и проведения специфической терапии.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на ногу наступить не может. Кожные покровы бледные, на нижних конечностях, на лбу крупные экстравазаты. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется ограничение подвижности, небольшое увеличение его объема как следствие травмы, перенесенной в 4-летнем возрасте.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ — 100 г/л, Эр — 3,0×10 12 /л, Ретик — 3%, Тромб — 300×10 9 /л, Лейк — 8,3 х 10 9 /л, п/я — 3%, с — 63%, э — 3%, л — 22%, м -9%,СОЭ-12мм/час.

Длительность кровотечения по-дьюку — 2 мин 30 сек.

Время свертывания крови по Ли-Уайту более 15 мин.

Задание к задаче по педиатрии

О каком заболевании у данного больного можно думать?
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Какая фаза гемостаза страдает при данной патологи?
На что следует обратить внимание при сборе анамнеза жизни у родителей ребенка?
Объясните патогенез клинических проявлений заболевания.
Назначьте лечение больному.
Какой из видов терапии можно считать патогенетическим?
Каков прогноз заболевания у данного больного?
Опишите рентгенологическую картину изменений в суставах.
Почему боль в суставе возникла только через 2 часа после травмы?
Какой фермент является естественным активатором фибринолиза в почечной ткани?
Расскажите о механизмах действия аминокапроновой кислоты. Почему ее нельзя применять при почечном кровотечении?
Какие виды физиотерапии показаны при поражении суставов?

Ответ к задаче по педиатрии

1.Заб-е,стадия(см.9):Гемофилия А(?-т.к.быв.в 85% ф-рVIII;B-IX)

2,3.Доп.иссл-я+фаза гемост:родословн,протромбин=низ.потреб. протромбина-N с80%;ф-рVIII(антигемофильн.глобул. А-N-70-100%),IX-ан/гем. глобул.B(N-та же),активиров.парциальн. тромбопластин.тест(замедл. сверт.кр);протромбин.тест Квика, тромбинов.тест=N,т.к.страдает плазменный гемостаз=1я фаза гемост

4.Ос-ти анамн.жиз:см.анам-узнать силу ударов,какая была тер,успех.

5.Пз клин.прояв:VIII K-един.8-го ф-ра облад.коаг.акт-тью,VIIIФВ- отвеч.за адгез.к поврежд.сос.ст (ее нет при б.Виллебранда).Сверт.кр. в 1ю фазу по внеш.пути активац.резк.замед.или abs(не образ.сгусток)

6,7.Леч-е+патоген.тер:в/м инъекц.запрещ,влив-только в пов.вены. Замест.тер симптомат=концентр.преп.VIII,XI ф-ра без балласт.белк. или криопрецип.Экстр- св/зам.плазм.Ввод.каж.8-12ч;e-акк-до 0,1г/кг; тяж.гематур-ГК 2мг/кг;гемост.с тромбопласт.наруж.Транспл.печ.

9.Rg картина в суст: Iст-только ув.суст+суст.щель,утолщ.и уплотн. суст.капс,f не нар;II-изм-е субхондр.отд.эпиф->деструкц,кисты. Остеопороз,суст.щельсуж(разрас.с.тк),некот.огран.f;III-резк.деформ.

10.Почему боль в суст.ч/з 2ч:нараст.к/изл+асепт.восп-е

11.Ферм-ест.актив-р фиб/лиза:почки синтез.акт-р плазминогена(пг) – урокиназу(она активируется адрен,лизокиназами-под ее д-ем пг-> плазмин ->расщеп.фибрин на полипеп.цепи->лизис фибринов.сгуст.

12.Мех-м д-я e-акк:блокир.активат.плазминогена,частич.угнет.д-е плазмина;специф.кр/остан.д-е при высок.фибринолизе.При поч. Кр/теч.м.б.тампонада почки->п/пок

13.Физиотер.суст:Снач.иммоб.на 2-3ч,гемосатики.Большой Vкр-пункц,гидрокорт.в/суст.Физио-эл/форез с e-акк,гидрокорт.ЛФК.

Задача по педиатрии

Из анамнеза известно, что 1 месяц назад у ребенка заметили увеличение шейных лимфатических узлов. Участковым педиатром поставлен диагноз: шейный лимфаденит. Больная получала антибактериальную терапию без эффекта, затем получила курс УВЧ-терапии, после чего отмечался прогрессивный рост лимфатических узлов, самочувствие ребенка ухудшилось. Периодически отмечаются подъемы температуры до 38,5°С, сопровождающиеся ознобом, ребенка беспокоят проливные ночные поты, появился кашель, боли за грудиной, ребенок похудел.

При осмотре обращает на себя внимание изменение конфигурации шеи. Пальпируется конгломерат лимфатических узлов на шее слева, общим размером 5,0×7,0 см, внутри него пальпируются отдельные лимфатические узлы размером 1,0-1,5 см, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены в поперечнике. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ — 132 г/л, Эр — 4,5х10 12 /л, Тромб -495х10 9 /л, Лейк — 8,4х10 9 /л, п/я — 4%, с — 72%, э — 1%, л — 20%, м — 3%, СОЭ — 37 мм/час.

Пунктат шейного лимфатического узла: обнаружены клетки Березовского-Штернберга.

Рентгенограмма органов грудной клетки: расширение срединной тени за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.

УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, поджелудочная железа однородной структуры, увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости не обнаружено.

Миелограмма: костный мозг клеточный, бласты — 0,2%, нейтрофильный росток — 65%, эритроидный росток — 21%, лимфоциты — 8%, эозинофилы — 6%, мегакариоциты — 1 на 200 миелокариоцитов.

Задание к задаче по педиатрии

Поставьте диагноз.
Какие исследования необходимо провести для уточнения стадии заболевания и гистологического варианта?
Какую стадию заболевания можно поставить на основании приведенных данных?
Были ли ошибки участкового врача в тактике ведения больного? Если да, то какие?
Что включает в себя лечение данной патологии?
От чего зависит объем лечебных мероприятий?
Назовите лабораторные показатели, характеризующие активность

Консультация какого специалиста и почему была необходима на

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Назовите морфологические особенности клетки Березовского-Штернберга.
Назовите группы лимфатических узлов средостения, наиболее часто поражающиеся при данном заболевании.
Каков прогноз заболевания в данном случае?
Каким образом проводится диспансеризация больных с данной патологией?
Перечислите препараты, применяющиеся при данной патологии и объясните механизм их действия.
Объясните патогенез лихорадки при данной патологии.
Какие клетки являются предшественниками клеток Березовского-Штернберга и как они выглядят?

Ответ к задаче по педиатрии

1,3.Дз,стад.по клинике:ЛГМ,IIб =злок.оп.лимфоид.тк,гистол.основа кот-гранулема,по стр-ре и сост.напомин.восп-ную,гиг.опух.кл.мало

I-пор.1гр.л/уз/1нелимф.орг;II-пор.2 и > л/уз с одной стор.от диафр; III-пор.л/уз-ов с обеих ст.диаф+селез;IV-г/г расп.в печ.КМ,легк и др.

2.Доп:алгоритм-л/уз 3см и >+рост =>анамн,предш.леч-е с длит-тью, все л/уз+печ,селез.Общ.кр,б/х(знач.пов.ЛДГ>500ед),Rg гр.кл.-прям, бок.проек=>опер.биоп(опр-е хир.стадии,гистол,иммунофенотипир, мазки-отпечат).4 вар-та по гистол: смеш-клет.вар-т,нодуляр.склероз, лимфоидн.преоблад-е,лимф.истощ.

4.Ошибки уч.врача:д.б.заподозр.при abs леч.аб,УВЧ нельзя.

5,6,14.Леч-е+мех-м д-я:протокол Dall-90 по принц.min достат-ти от 2 до 6 курс-полихимио(винкристин,интубан,предниз,адриомицин)+ лучев.терапия-на зону пораж.органов(мст-печ,КМ,легк)+сопров.

7.Лаб.пок-ли акт-ти:ЛДГ+с IIIст-неспец.восп.р-ция,рост СОЭ+анем

9.Ддз:лим/ад,лейкоз,мст зла,tbs в/гр.л/у,саркоидоз,тимома,дерм.киста

10,16.морф.ос-ти кл.Берез-Штенб,их предшест:d=30-80мкм,>-я часть кл.занята одним/неск.ядрами ов.или круг.формы,в них-1-2 ярко-окраш.крупн.ядрышка.Бледн,ячеист.цтпл,много вакуол.Предшест-В-лимфоцит(d-6-8мкм,пр-ки всю кл.заним.ядро,базофильн.цтпл)

11.max част.пораж.л/уз средост:в ср.средост:паратрах,тр-бр,бр-пульм

12.Прогноз:в целом благопр,90% вызд при Iст,50%-при IV.

13.Диспанс:набл-е пац-тов 2 года,далее-снят.Дза.

15.Лих-ка(пролив.поты ночью):при генерализ-пироген.д-е прод.расп.

Задача по педиатрии

Мальчик Р., 12 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры, боли в ногах.

Из анамнеза известно, что в течение последних 3 месяцев мальчик ; стал быстро уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Настоящее ухудшение состояния отмечалось 10 дней назад, когда повысилась температура до 39,3°С, увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз до 200×10 9 /л, с подозрением на хронический лейкоз мальчик был госпитализирован.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 1,5 см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +4,0 см, селезенка +2,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ — 86 г/л, Эр — 3,2×10 12 /л, Тромб — единичные, Лейк — 208×10 9 /л, бласты — 76%, п/я — 1%, с — 4%, л — 19%, СОЭ — 64 мм/час.

Миелограмма: костный мозг гиперплазирован, бласты — 96%, нейтрофильный росток — 3%, эритроидный росток — 1%, мегакариоциты — не найдены.

Цитохимическое исследование костного мозга: ШИК-реакция гранулярная в 95% бластов, реакция на миелопероксидазу и судан отрицательная.

Иммунологическое исследование костного мозга: выявлены маркеры зрелой Т-клетки.

Исследование ликвора: цитоз — 200/3, белок — 960 ммоль/л, реакция Панди -+++, бласты — 100%.

Задание к задаче по педиатрии

Поставьте диагноз согласно принятой классификации.
На каком основании был заподозрен хронический лейкоз?
Что явилось решающим в постановке Вашего диагноза?
Какие методы исследования необходимо еще провести этому ребенку?
Назовите основные этапы лечения этого заболевания.
Что явилось причиной развития неврологической симптоматики?
Объясните патогенез клинических симптомов.
Как Вы понимаете термин «опухолевая прогрессия»?
Опишите морфологические особенности лимфобласта.
Какие цитохимические реакции характерцы для миелобластов?
Опишите возможные офтальмологические симптомы при данной патологии.
На какую фазу клеточного цикла действует преднизолон?
Опишите наиболее часто встречающиеся цитогенетические аномалии при хроническом миелолейкозе.
Когда и где появляются первые клетки крови во внутриутробном периоде?

Ответ к задаче по педиатрии

4.доп.м-ды иссл:имм-фенотипир(поиск специф.маркеров с пом. мечен.моноклон.ат->виды ОЛЛ),цитогенет.иссл.бластов(анэуплоид, гиперплоид,транслокации при ОЛЛ)Во вр.леч:Rg гр.кл,трубч.кос, трепанобиоп,б/х(бел,бр,АЛТ,АСТ,моч.кисл,ионы),моча-сут.диур…

5.Леч-е:программн.тот.многокомп.стадированн.хим-тер,подбор по гр. риска.1-индукц.ремисс(уничт.опух.кл)-предниз 40-60мг/м2 28д, винкрист-1,5мг/м2 4раза,рубомицин-50-120 мг/м2 в1-4 введ-я.2-леч-е и профил.нейтролейкоза=хим+луч.3-консолидация=интенсификация 4-поддерж.тер.до 2л(химио+имм-стим).Сопров.тер:пост.реж,мясо-мол.диета с пов.бел.и К(при расп.опух.нельзя),симптомат.Перелив. только компан.кр(тц-при сниж нем,тцп-я,нейтроп-я( 500х 10 6 мкл),агранулоц-

12.Предниз.на какую фазу кл.цикла:не на митоз,ум.с-з,ув.расп. белк

13.частые цитоген.аномал.при хр.миелолей:филадельф.хромосома

14.1е кр/тв.кл.вну/утр:в мезен.стен.жел.меш.в 13дн(эрит),в 2мес-печ.

Задача по педиатрии

Из анамнеза известно, что в течение последних 6 месяцев девочка стала часто болеть, заболевания сопровождались повышением температуры — до фебрильных цифр, снизился аппетит, ребенок стал быстрее уставать.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Температура субфебрильная. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На лице, передней поверхности грудной клетки, на слизистых оболочках полости рта многочисленные петехиальные элементы, отмечается незначительное кровотечение из десен. В носовых ходах геморрагические корочки. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Моча обычной окраски.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ — 72 г/л, Эр — 2,8х10 12 /л, Ретик — 0,2%, Тромб — единичные, Лейк -1, Зх10 9 /л, п/я -1%, с — 4%, л — 95%, СОЭ — 35 мм/час.

Миелограмма: костный мозг беден клеточными элементами, бластные клетки — отсутствуют, гранулоцитарный росток — 11%, эритроидный росток — 8%, мегакариоциты — не найдены.

Общий анализ мочи: цвет — желтый, удельный вес — 1018, белок -следы, эпителий плоский — 2—4 в п/з, лейкоциты — 0—1 в п/з, эритроциты — 25-30 в п/з, цилиндры — нет, слизь — нет, бактерии — нет.

Задание к задаче по педиатрии

О каком заболевании может идти речь у данной больной?
Какие исследования необходимо еще провести и какие изменения Вы ожидаете увидеть?
При каком заболевании может быть аналогичная гемограмма?
Приведите классификацию данного заболевания.
Объясните патогенез геморрагического синдрома.
Какие существуют современные методы лечения данной патологии и на чем они основаны?
Профилактику каких неотложных состояний и каким образом следует проводить у этой больной?
Какова наиболее вероятная причина появления неврологической симптоматики у больных с этой патологией?
Какова продолжительность жизни эритроцитов?
Расскажите о процессе дифференцировки клеток эритроидного ряда.
Какой процент составляет фетальный гемоглобин к моменту рождения ребенка?
Опишите гистологическую картину костного мозга, характерную для данного заболевания.

Ответ к задаче по педиатрии

1.Заб-е:Приобр.апласт.анемия(дефект ствол.кл.или ее микроокр,ум. или abs прод.гемопоэт.кл,жир.замещ.КМ)Сверхтяж.форм(по абс.чис. гранулоц 12 /л, Ц.п. — 0,9, Ретик -15%, Тромб — 60х10 9 /л, Лейк — 10,5х10 9 /л, метамиелоциты — 2%, миелоциты — 1%, юные — 3%, п/я — 7%, с — 63%, э — 1%, л — 18%, м — 5%, СОЭ -45 мм/час, анизоцитоз, в каждом поле зрения шизоциты.

Биохимический анализ крови: общий белок — 61 г/л, билирубин: непрямой — 30 мкмоль/л, прямой — 15 мкмоль/л, мочевина — 56 ммоль/л, креатинин — 526 ммоль/л, холестерин — 3,6 ммоль/л, калий — 4,5 ммоль/л, натрий — 145 ммоль/л, свободный гемоглобин — 0,3 ммоль/л, ACT — 25 Ед/л, АЛТ — 35 Ед/л.

Общий анализ мочи: цвет — розоватый, удельный вес — мало мочи, белок — 1,165 %о, глюкоза — нет, уробилин — положительно, реакция Грегерсена — положительная, эпителий плоский — немного, лейкоциты — 10-15 в п/з, эритроциты — сплошь, цилиндры: восковидные — 1-2 в п/з, гиалиновые — 3-4 в п/з.

Задание к задаче по педиатрии

О каких заболеваниях Вы подумали?
Какие клинические симптомы и лабораторные исследования подтверждают Ваше предположение?
Какие экстренные мероприятия требуется провести данному больному и на какие патологические процессы они направлены?
Объясните патогенез гемолиза.
Проведите дифференциальный диагноз. Нужны ли другие лабораторные исследования для подтверждения диагноза?
Каков прогноз у данного заболевания?
Назовите биохимические признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза.
Каков нормальный обмен билирубина?
Какие процессы происходят в клубочковом и канальцевом аппаратах почек при ОПН?
Объясните механизм геморрагического синдрома.
Какие возбудители чаще всего являются причиной возникновения первого заболевания, после которого развивается данной синдром?
Какие причины способствуют снижению клубочковой фильтрации в почке?
Какие лабораторные показатели характеризуют нарушение клубочковой фильтрации?

Ответ к задаче по педиатрии

2.Подтвержд.клин+лаб:инфек.в анамн,микроангиопат.гемолит.анем (низк.Ht,ум.ОРЭ),тцпен,гипокоагул.В мазке-шлемовид.эр+акантоцит +см.7+ПН(пов.мочевины(Nдо6,7),креат(Nдо0,11ммоль/л),олигурия)

3.Экстр.мер-я+для чего:экстракорп.очистка(гемодиализ),гепарин (п/к,4рвсут,100ЕД/кг/сут),дезагриг-аспирин,тромболит(стрепто-, урокиназа),антифибротич.(дефибротид-10мг/кг-пов.диур,сниж.креат)

4.ПЗ гемолиза:повр-е эндот.ЦИК+токсин->агрег+разруш.тцт-> тцт-арн.тромбы повр-ют эр->гемолиз.Пор-е сос-ишем.поч-ОПН

5.Ддз:тромботич.тцп-пурп(при системн.пор-нии),о.АГА(по пр.Кумб),

6.Прогноз:выздор,резид.ренальн.симпт.с N f поч,умер.нед-ть f поч, ХПН,термин.стад.ПН

б/х внут/кл(ув.непр.б/р,ЛДГ,ЩФ) и внут/сос.гемолиза(ув.своб Hb, непр.б/р,незнач.ув.АЛТ,АСТ)

8.обмен билируб: из Hb в селез,печ,КМ:холеглобин,гематин,они превр.в биливердин,он-в непр.б/р-в печ.соед.с глюкур.к-той-стан.пр. б/р(связ)-в киш.стеркобилиноген-стеркобилин,в поч-уробилиноген- уробилин.Стеркобилин всас.в геморр.венах-в печ.

9.В клуб.и кан.при ОПН:о.тубул.некроз,некр.корк.слоя,обструк.вен

11.Воз-ли, явл.прич.возн-я заб-я:чаще-гастроэнтерит VTEC-инфек:vir Эпш-Бара,энтеро-геморр.E.coli,Campilobact;Salm,Shig.

12,13.Прич,способст.сниж.клуб.фильтр+лаб.пок-ли этого:наруш.кр/ обр.в поч(ЦИК,токсины-см.4),гемолиз;пок-ли-см.2(б/х)

Задача по педиатрии

Девочка М., 3,5 лет, поступила в гематологическое отделение с жалобами на резкую слабость, бледность и желтушность кожи, лихорадку, темную окраску мочи.

Из анамнеза известно, что ребенок болен около 2 недель, когда появились кашель, слизистые выделения из носа, температура 38,5°С. Получала анальгин, бисептол. 4-5 дней назад родители отметили нарастание слабости, ребенок стал сонлив, появилась темная моча. Участковым педиатром заподозрен инфекционный гепатит. Анамнез жизни без особенностей.

При поступлении состояние очень тяжелое. Сознание спутанное. Резкая бледность кожных покровов, истеричность склер. Со стороны сердца выслушивается систолический шум. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, селезенка — на 3 см, пальпация их слегка болезненна. Мочится хорошо, моча цвета «темного пива». Стул был вчера, окрашенный.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ — 55 г/л, Эр — 2,2х 10 12 /л, Ц.п. — 0,98, Ретик — 11%, Тромб — 230х10 9 /л, Лейк — 12,Зх10 9 /л, миелоциты — 1%, п/я — 7%, с — 56%, э — 1%, л — 30%, м — 5%, СОЭ — 45 мм/час, выражен анизоцитоз, в некоторых полях зрения встречаются микроциты.

Биохимический анализ крови: общий белок — 70 г/л, мочевина — 3,7 ммоль/л, креатинин — 60 ммоль/л, билирубин: прямой — 7 мкмоль/л, непрямой — 67,2 мкмоль/л, свободный гемоглобин — 0,1 мкмоль/л, калий — 4,0 ммоль/л, ACT — 28 Ед/л, АЛТ — 30 Ед/л.

Общий анализ мочи: уробилин положительный, свободный гемоглобин отсутствует, белок — 0,33%, лейкоциты — 1-2 в п/з.

Проба Кумбса с эритроцитами положительная.

Задание к задаче по педиатрии

О каком заболевании Вы подумали? Подтвердите его клиническими и лабораторными данными.
Какой вид гемолиза при данном заболевании?
Перечислите возможные осложнения.
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Какая экстренная терапия должна быть назначена?
Какие организационные мероприятия необходимо провести врачу для оказания экстренной помощи больному?
Что такое физиологический гемолиз?
Какие особенности кровообращения в селезенке способствуют разрушению в ней эритроцитов?
Расскажите об обмене билирубина. При гемолизе эритроцитов билирубин транспортируется по крови в комплексе с чем?
Какие типы антител Вы знаете?
Какие морфологические изменения отмечаются при внутриклеточном гемолизе?
К какому классу иммуноглобулинов относятся холодовые антитела?

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз,подтвер:Иммунная гемолит.анемия=ИГА(нормо-,гиперхр.анем, N/пов.MCV(ср.Vэр.),умер.рет-з>2-5%,м.б.нормобл,сфероциты

во вр.кризиса(в30%),нейтр.лей-з со сдв.вл.при о.теч;тцт-сниж/N.ув. СОЭ,ув.непрям.б/р,своб.Hb,незнач.ув.АЛТ,АСТ,пов.кислотоуст.эр, проб.Кумб.прям-опред-ет ат, фикс.на пов.эр=“+”,гемагглютинацион. прям“+”)миелогр:гиперплаз.эритроидн.ростка,м.б.мегалобласт.кр/тв

2.Вид гемолиза:внут/сос=аг+ат на мемб.эр-актив.сист.комплем-лизис

3.Осл-я:гемолит.криз(спонтанно или на фоне инфекц)-сильн.паден. эр,Hb,ув.ретик,непр.б/р,селезенки (ан.тяж-Hb 12 /л, Ц.п. — 0,9, Ретик — 2%, Тромб — 450х10 9 /л, Лейк — 6,Зх10 9 /л, п/я — 3%, с — 69%, э — 2%, л -13%, м — 13%, СОЭ — 12 мм/час.

Время кровотечения по Дьюку — 6 минут 30 секунд.

Время свертывания: по Бюркеру: начало — 2 минуты, конец — 3 минуты; по Ли-Уайту — 9 мин.

Ретракция кровяного сгустка: после 24 часов резко ослаблена, индекс ретракции 0,2.

Агрегация тромбоцитов: под влиянием АДФ, адреналина, коллагена — ослаблена, ристоцетин — агрегация — нормальная.

Задание к задаче по педиатрии

О какой группе заболеваний Вы подумали?
Какие клинические и лабораторные данные позволяют предположить именно данную патологию?
Объясните механизм возникновения геморрагического синдрома.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Назовите неотложные мероприятия при кровотечении, с которым ребенок поступил в стационар.
Наметьте план лечения больной.
Консультации каких специалистов необходимы при лечении данного ребенка?
По какому типу наследования передается это заболевание?
Какие аномалии в тромбоцитах имеются при этом заболевании?
Перечислите функции тромбоцитов и участие их в гемостазе.
Какой тип кровоточивости характерен для данной патологии?
Какие диагностические тесты существуют для определения функциональной неполноценности тромбоцитов?

Ответ к задаче по педиатрии

1.группа заб-й:Тромбоцитопатия(тромбастения Гланцмана)

2.Обосн.по клин+лаб:анамн(отец),анемI,тр-ц>N,ГСМ нет,ув.tкр/т(N-2-4′),tсверт-N,ослабл.ретенц.кр.сгуст+эндот.пробы д.б.“+”

3,9.Мех-м возн.гемор.син:abs в обол.тр-ц-ов гликопротеид.IIб,IIIa => они не мог.агрегир,абсорбир.катионн.белки+см.12.Abs 2х волн агрег.

4.Ддз:б.Виллебранда(дефектн.агрег.с ристацитином только при б.В),

синдр.Берн-Сул(см.8),деф-ты II,I,III,X,V,VIII ф-ров (иссл.коаг.звена)

5.Неот.при кр/теч:тромбомасса(0,1доза/кг=пов.тр/ц на 30-50тыс/мкл)

6.Леч-е:Nдиета,реж,преп.улуч.адгез-агрег.f тр/ц=e-акк,дицинон,АТФ с Mg, пантотенатСа-в возр.доз.курсами,фитот.Нельзя НСПВ,антиагр.

8.Тип наслед-я:а/р.Быв.Бернара-Сулье(тоже а/р)=гиг.тциты(6-8мкм),abs в цтпл ГПI,сниж.t жизни,наруш.нач.эт.сверт.

10.f тцт-ов:обесп.сос.тцт-арн.гемостаз(адгез-агрег-ретракц)+коагул. гемост=ф/ген-в фибрин в 3 фазы(тцт-ные фры свер=3-тцт-арн.тром- бопластин–лип-бел.компл=матрица для гемокоагул,4–антигепарин. ф-р,5–ф-р адг.и агрег.тц,6=тромбостенин–акт-миоз.компл.для ретрак. тромба10–серотонин(суж.сос),11–ф-р агрег=компл АТФ+TXA2)

11.Тип кровоточ-ти:ув.t кр/теч.Микроцирк.кр/точ+из всех слиз+ГМ

12.Дзтич.тесты,опр-е f-ной неполн.тр/цитов:адгез.спос-ть к стеклу, коллагеном;ретенция в ранке,агрегацион.акт-ть с АДФ,коллагеном, ристацитином;оценка “р-ции освобождения”(для Ддза с атромбией)

Задача по педиатрии

Из анамнеза известно, что мальчик родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. При рождении отмечалась длительная выраженная желтушность кожных покровов, по поводу чего проводилось знаменное переливание крови. Когда ребенку было 7 месяцев, родители заметили, что он немного пожелтел, но к врачу не обратились. 3 дня назад у мальчика повысилась температура до 37,8°С, ребенок пожелтел. В поликлинике был сделан анализ крови, в котором выявлена анемия — гемоглобин 72 г/л. Из семейного анамнеза известно, что мать здорова, а у отца периодически желтеют склеры.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Мальчик вялый, сонливый. Кожа и слизистые оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа: башенный череп, седловидная переносица, готическое небо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Тоны сердца учащены, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка +4 см ниже края реберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ — 72 г/л, Эр — 2,0х10 12 /л, Ц.п. — 1,1, Ретик — 16%, Лейк- 10,2х10 9 /л, п/я-2%, с-45%, э-3%, л-37%, м -13%, СОЭ -24 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок — 82 г/л, билирубин: непрямой — 140,4 мкмоль/л, прямой — нет, свободный гемоглобин — отсутствует.

Осмотическая резистентность эритроцитов: min — 0,58, max — 0,32.

60% эритроцитов имеют сферическую форму.

Задание к задаче по педиатрии

О каком диагнозе идет речь?
На основании каких данных Вы поставили этот диагноз?
Какой вид гемолиза при этом заболевании?
Объясните патогенез гемолиза.
Какой метод лечения является оптимальным, показан ли он данному больному и почему?
Перечислите осложнения при этом заболевании.
Объясните механизм возникновения костных деформаций.
Какие лабораторные показатели гемолиза имеются у данного пациента?
По какому типу наследования передается это заболевание?
Назовите особенности кровообращения в селезенке.
Что такое физиологический гемолиз? Где в норме разрушаются «старые» эритроциты и почему?
Назовите биохимические признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза.
Как происходит обмен билирубина?

Ответ к задаче по педиатрии

1,9.Дз,тип насл:Наследст.сфероцитоз.А/Д тип насл(70%),АР(30%).

3,4.Вид гемолиза,ПЗ:внут/клет.дефицит белка-спектрина-ув. прониц. мембр.эр.для Na-вода в кл-эр.стан.шарооб-разруш.в РЭС(tжиз-10дн)

Много комплекс.аг+ат для классич.пути активац.комплем-гемолиз в РЭС макрофагами

5.оптим.м-д леч:Rg-васк.оккл-устран.гемолиз,сохр.селез.М до 5л.С 5л- м.сп/экт при тяж.формах, гиперспленизме,ЖКБ.Экстр=>эр-масса

6.Осл:гемолит.и апласт.криз(все кл.умень),наруш-е пигм.обм-ЖКБ

8.Лаб.пок-ли гемолиза у реб:анем,ув.ретикул,ув.непр.б/р>,но и пр.

10.Ос-ти кр/обр-я в селез:синусоидн,узк.венулы

11.Физиол.гемолиз=непрер.разруш.эр.в следств.их старен.в селез.

б/х внут/кл(ув.непр.б/р,ЛДГ,ЩФ) и внут/сос.гемолиза(ув.своб Hb, непр.б/р,незнач.ув.АЛТ,АСТ)
обмен билируб: из Hb в селез,печ,КМ:холеглобин,гематин,они превр.в биливердин,он-в непр.б/р-в печ.соед.с глюкур.к-той-стан.пр. б/р(связ)-в киш.стеркобилиноген-стеркобилин,в поч-уробилиноген- уробилин. Стеркобилин всас. в геморр. венах-в печ.

источник

Сборник методических указаний для обучающихся к внеаудиторной (самостоятельной) работе для специальности 060103 Педиатрия (очная форма обучения) Красноярск 2014

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Разновидность занятия: дискуссия, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, метод проблемного изложения, репродуктивный.

3. Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия:

1. Определение системы гемостаза. Звенья системы гемостаза.

2. Сосудистый гемостаз и его нарушения.

3. Нарушения клеточного звена системы гемостаза:

— тромбоцитозы (виды, причины, механизмы развития, последствия);

— тромбоцитопении (виды, причины, механизмы развития, последствия);

— тромбоцитопатии (виды, причины, механизмы развития, последствия)

4. Нарушения плазменного звена системы гемостаза: коагулопатии, тромбинопатии, фибринопатии.

5. Типовые формы нарушений системы гемостаза:

— тромботический синдром (причины, механизмы развития, последствия гиперкоагуляции и тромбоза);

— геморрагический синдром (причины, механизмы развития, примеры заболеваний);

6. Этиология, патогенез, принципы терапии и профилактики ДВС-синдрома как клинически значимого проявления тромбогеморрагических состояний.

4. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы (тестовые задания с эталонами ответов).

001. ПРОЯВЛЕНИЯ СТАДИИ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ ДВС-СИНДРОМА

3) укорочение времени свертывания крови

002. К какой группе геморрагических диатезов относится гемофилия

1) связанных с нарушением свертывания крови

2) связанных с нарушением сосудистой стенки

3) связанных с патологией тромбоцитарной системы

4) связанных с патологией противосвертывающей системы

003. Вторая стадия кагуляционного гемостаза заканчивается образованием

004. В каких сосудах чаще формируются тромбы

4) в лимфатических сосудах

005. патологическое состояние, сопровождающееся гипокоагуляцией

1) хроническая механическая желтуха

2) острая гемолитическая анемия

3) гипертоническая болезнь

006. Абсолютный дефицит витамина К в организме приведет к

1)нарушению адгезии тромбоцитов

2) дисбактериозу кишечника

4) нарушению агрегации тромбоцитов

5) дефициту факторов свертывания в плазме крови

007. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз может быть нарушен вследствие

1) уменьшения количества тромбоцитов

2) нарушения функции тромбоцитов

3) наследственной ангиопатии

4) дефицита фактора Виллебранда

5) всех указанных изменений

008. К эффектам тромбоксана относят

3) лизис тромбоцитарного тромба

4) угнетение агрегации тромбоцитов

009. Первая стадия кагуляционного гемостаза заканчивается образованием

010. Внутренний путь коагуляционного гемостаза начинается с

2) выделение тромбопластина

3) активация контактного фактора

4) активация протромбиназы

5. Самоконтроль по ситуационным задачам .

Больная З., 13 лет, поступила в отделение гематологии с жалобами на носовое кровотечение, продолжающееся в течение 2 часов. Из анамнеза известно, что с 2-летнего возраста редко, не чаще 2-3 раз в год, отмечаются интенсивные носовые кровотечения. После начала менструаций, в возрасте 12 лет, стали отмечаться меноррагии. Девочка родилась от первой, нормально протекавшей беременности. Родители считают себя здоровыми, однако при подробном расспросе удалось выяснить, что отец в детстве страдал носовыми кровотечениями. При поступлении состояние ребенка средней тяжести. В обоих носовых ходах пропитанные кровью тампоны. Кожные покровы бледные, многочисленные экстравазаты различной давности на нижних и верхних конечностях, туловище, встречаются петехии. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Слизистые полости рта чистые, по задней стенке глотки стекает кровь. Печень, селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови: Hb – 100 г/л, эритроциты–3,1х10 12 /л, тромбоциты –380х10 9 /л, лейкоциты –4,5х10 9 /л, п/я – 3%, с – 69%, э – 2%, л – 13%, м – 13%, СОЭ – 12 мм/час. Время кровотечения по Дьюку – 6 минут 30 секунд. Время свёртывания по Ли-Уайту – 9 мин. Реакция кровяного сгустка: после 24 часов резко ослаблена, индекс ретракции 0,2. Агрегация тромбоцитов: под влиянием АДФ, адреналина, коллагена – ослаблена.

1. О каком заболевании можно думать? По какому типу наследования передаётся это заболевание?

2. Патогенез данного заболевания.

3. Перечислите функции тромбоцитов и их участие в гемостазе.

5. Принципы лечения тромбоцитопатий.

Больная А., 12 лет. Основные жалобы на носовые кровотечения. Данные анамнеза: в последнее время часто болела с повышением температуры до субфебрильных цифр, снизился аппетит, отмечалась быстрая утомляемость. При поступлении состояние тяжелое. Температура субфебрильная. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На лице, передней поверхности грудной клетки, слизистых полости рта многочисленные петехиальные элементы, отмечаются незначительная кровоточивость десен. В носовых ходах геморрагические корочки. Тоны сердца учащены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум.

Общий анализ крови: Hb-72 г/л (N 125-135 г/л), эритроциты- 2,8×10 12 /л, ретикулоциты- 0,2% ( N 2,3- 6,6%), тромбоциты- единичные (N-228-275×10 9 /л), лейкоциты- 1,3×10 9 /л (N 6- 8×10 9 /л), п/я — 1% (N 1,3-2,6%), с-4% (N-53,5-61,6%), л-95% (N-27,5-38%), СОЭ- 35мм/ч (N-5-13,7мм/ч).

Миелограмма: костный мозг беден клеточными элементами, бластные клетки отсутствуют, мегакариоциты не найдены.

1. Какая форма патологии гемостаза у больной?

2. Приведите классификацию данного типа патологии по происхождению.

3. Укажите нарушения в системе гемостаза при данной патологии.

4. Укажите типы кровоточивости при геморрагических диатезах.

5. Терапия тромбоцитопений.

Больной О., 5 лет, доставлен в приемное отделение в связи с травмой коленного сустава. Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения с велосипеда.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на ногу наступить не может. Кожные покровы бледные, на нижних конечностях, на лбу крупные экстравазаты. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется ограничение подвижности, небольшое увеличение его объема как следствие травмы, перенесенной в 4–летнем возрасте.

Общий анализ крови: Hb – 100 г/л, эритроциты – 3,0×10 12 /л, ретикулоциты – 3%, тромбоциты – 300×10 9 /л, лейкоциты – 8,3×10 9 /л, п/я – 3%, с – 63%, э – 3%, л – 22%, м – 9%, СОЭ – 12 мм/час. Длительность кровотечения по Дьюку – 2 мин 30 сек. Время свертывания крови по Ли-Уайту более 15 мин.

1. О каком заболевании у данного больного можно думать?

2. Какая фаза коагуляционного гемостаза страдает при данной патологии?

3. Объясните патогенез клинических проявлений заболевания.

4. Укажите лабораторные данные характерные для данной патологии.

Больной П., 10 лет, поступил в отделение с носовым кровотечением. Из анамнеза известно, что за последние 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом поставлен диагноз: геморрагический васкулит.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание обильный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице, шее и руках петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови: Hb – 101 г/л, эритроциты – 3,2×10 12 /л, тромбоциты – 12×10 9 /л, лейкоциты – 6,4×10 9 /л, п/я – 2%, с – 59%, э – 3%, л – 27%, м – 8%, СОЭ – 5 мм/час.

1. Укажите основную причину геморрагического васкулита у ребенка.

2.Каков патогенез данного заболевания?

3. Клинические проявления геморрагического васкулита.

4. Какой гемостаз нарушен у ребенка? Какие виды гемостаза Вы знаете?

5. Какие показатели отражают нарушение гемостаза данного вида?

Больная Н., 15 лет, была доставлена в БСМП бригадой скорой помощи с профузным маточным кровотечением после криминального аборта. Сознание спутано, АД резко снижено, пульс частый, нитевидный.

Анализ крови: эритроциты — 1,5×10 12 /л, тромбоциты — 60×10 9 /л, лейкоциты — 8×10 9 /л. Общее время свёртывания крови -25 минут (норма 5-11 минут). Протромбиновое время — 30 секунд (норма 11-14 секунд). Тромбиновое время — 28 секунд (норма 12-20 секунд). Фибриноген — 1,5 г/л (норма 2-3,5 г/л). Ретракция кровяного сгустка резко снижена, продукты деградации фибрина увеличены.

1. Как Вы обозначите патологическое состояние, развившееся у больной?

2. Какая стадия развития данного патологического состояния? Какие показатели отражают эту стадию?

3. Этиология данного заболевания.

Эталоны ответов к ситуационным задачам.

1. У больной геморрагический диатез, тромбастения Гланцмана, передающаяся по рецессивно-аутосомному типу. Характеризуется удлинением времени капиллярного кровотечения по Дьюку и ослаблением агрегации и ретракции кровяного сгустка при нормальном содержании тромбоцитов в крови. Тип кровоточивости – микроциркуляторный: характерно появление мелких петехий и экхимозов на коже, снижение резистентности микрососудов.

2. В основе тромбастении Гланцмана – аномалия или дефицит гликопротеинов IIb/IIIа – рецепторов фибриногена, необходимых для взаимодействия тромбоцитов со стимулятором агрегации фибриногеном, в результате чего нарушается агрегация тромбоцитов.

3. Ангиотрофическая (ежедневно 15% тромбоцитов расходуются на роль «кормильцев» эндотелия).

Участвуют в активации вторичного коагуляционнного гемостаза.

Адгезивно-аггрегационная функция (образование первичного тромбоцитарного тромба).

Репаративная функция (выделение факторов роста).

Спазм повреждённых сосудов (адреналин, серотонин).

Ретракция кровяного сгустка.

— с преимущественным нарушением механизма адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке (болезнь Виллебрандта, болезнь Бернара-Сулье);

— с преимущественным нарушением агрегации тромбоцитов (болезнь Гланцмана).

— с преимущественным нарушением накопления, хранения и освобождения из гранул тромбоцитов факторов гемостаза:

плотные дельта-гранулы (АТФ, АДФ, серотонин, адреналин, гистамин);

альфа-гранулы (фибриноген, антигепариновый фактор 4, тромбоцитарный фактор роста).

5. Этиотропный принцип – прекращение действия факторов физического, химического, биологического характера; лечение болезней, патологических процессов и состояний, вызывающих тромбоцитопатию.

Патогенетический принцип – введение проагрегантов, прокоагулянтов или антифибринолитических препаратов; переливание тромбоцитарной массы, белковых препаратов крови (фибриногена, тромбина и др.).

Симптоматический принцип – введение растворов нормализующих реологические свойства крови, остановка кровотечение, лечение постгеморрагических состояний.

источник