Артериальная гипертензия с носовыми кровотечениями

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Носовое кровотечение не является редкостью в повседневной жизни. Зачастую люди, у которых периодически идет кровь из носа, не уделяют данному симптому особого значения. Однако важно знать, что за таким, казалось бы, безобидным признаком может стоять серьезное заболевание. Одним из подобных патологических изменений является колебание артериального давления.

Состояние, когда идет кровь из носа, часто сопровождается артериальной гипертензией. Высокое давление характеризуется такими симптомами, как головная боль, шум в ушах, головокружение и потемнение в глазах.

При повышении давления увеличивается тонус сосудов. Чем меньше их диаметр и тоньше стенки, тем выше риск разрыва. Наиболее легко повреждаются поверхностные сосуды полости носа. Кровь при этом течет под напором из-за возникшего спазма сосудов. Но этот механизм в то же время является и кровоостанавливающим.

Кроме того, вытекшая «лишняя» кровь способствует снижению артериального давления. Однако не стоит обольщаться и воспринимать подобное состояние как кровопускание с терапевтическим эффектом: при частых обильных носовых кровотечениях на фоне гипертонии следует обратиться к врачу. За поражением мелких сосудов носа может последовать разрыв сосудистой стенки более важных органов: головного мозга, сетчатки глаза, сердца.

Если у вас низкое давление, риск возникновения кровотечений гораздо ниже. В этом случае появление крови из носа обусловлено слабостью сосудистой стенки.

Наиболее часто геморрагии на фоне пониженного давления встречаются у беременных женщин и у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни. Кроме того, гипотоники очень чувствительны к различным погодным переменам. Пониженное атмосферное давление влечет за собой гипотонию даже у лиц со стабильными показателями гемодинамики.

Профилактические мероприятия, такие как контрастный душ, умеренные физические нагрузки, плавание, дыхательная гимнастика, способствуют укреплению стенки сосудов, в том числе и находящихся в носовой полости.

Для того чтобы предотвратить кровотечение из носа или хотя бы минимизировать потери крови, необходимо соблюдать ряд рекомендаций:

Обеспечить больному физический и эмоциональный покой. Предпочтительно положение полусидя со слегка запрокинутой головой. Чрезмерный наклон головы назад может стать причиной затекания крови в носоглотку. А наклон вперед усиливает кровотечение.
Больного в бессознательном состоянии следует уложить на спину и развернуть его голову на бок. После чего требуется незамедлительная транспортировка в стационар.
Запрещено сморкаться, так как это мешает сворачиванию крови.
На переносицу следует наложить холодную влажную чистую ткань.
При сильном кровотечении надо смочить ватный тампон кровоостанавливающим раствором и вставить его как можно глубже в носовой ход.

Существуют профилактические меры, помогающие лицам с высоким риском геморрагий на фоне нестабильного давления:

Ежедневно промывать носовые ходы слабым солевым раствором.
Ввести в рацион продукты, богатые витамином С.
Следить за уровнем давления и при необходимости проводить соответствующее лечение.
Закаливаться.

Опасным считается кровотечение сильной струей либо не останавливающееся длительный период. При этом пациент страдает от острой кровопотери, которая проявляется головокружением, бледностью кожных покровов, тахикардией, слабостью. В этом случае требуется неотложная медицинская помощь. Остальные варианты предполагают плановое обследование для установления либо исключения основного диагноза.

источник

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Такое заболевание, как эссенциальная гипертензия, носит сейчас массовый характер в нашем современном обществе. Это связано с общим ухудшением экологической обстановки, возросшим количеством стрессовых состояний, частым потреблением продуктов, содержащих приличное количество вредных химических веществ. Эссенциальная гипертензия — это заболевание хронической формы, сопровождающееся долгим и постоянным повышением артериального давления. Ее диагностика осуществляется путем исключения гипертензии вторичного типа. Для этой болезни характерно повышение показателя верхнего давления до 140 мм, а нижнего на уровень 90 мм. Немного ранее первичная гипертензия именовалась как гипертония, на сегодня эти 2 термина обладают равнозначным смыслом.

Здоровый человеческий организм действует на поддержание динамики равновесия текущего кровяного давления, что достигается за счет тонуса чувствительных сосудов и их уровня нейро-гуморальной регуляции, общего объема циркулирующего кровяного потока, степенью концентрации натрия в крови. Первичная артериальная гипертензия действует на разрушение этих регулятивных процессов. С чем связано возникновение подобных нарушений, четко установить не удалось.

Наиболее распространена эссенциальная гипертензия у лиц среднего возраста, то есть она затрагивает возраст от 40 лет и выше, причем женщины подвержены этому заболеванию в большей степени, нежели мужчины. Это заболевание имеет свои определенные стадии течения, что непременно учитывается специалистом при назначении оптимального лечения при расчете вероятных рисков появления различных форм осложнений вплоть до неожиданного сердечного смертельного исхода.

Выявлено 3 следующие степени тяжести заболевания:

для 1 степени характерно повышение давления в пределах от 140/90 до 159/99;
2-я степень выражается в цифрах от 160/100 до 179/109;
3-я степень определяется показателем свыше 180/110 мм.

Для такой болезни, как эссенциальная гипертония, характерны стадии прогрессирования. Для начальной стадии определяющим является непостоянный характер повышения артериального давления: оно проявляется лишь в моменты сильного эмоционального напряжения, повышенной физической нагрузки. Какие-либо поражения внутренних органов при этой стадии отсутствуют. Эта легкая стадия течения болезни может оставаться на этом уровне в течение длительного времени.

Для второй стадии характерно повышение артериального давления на постоянной основе, но оно отлично понижается при помощи действенных гипотонических медикаментов. Чаще всего проявляются гипотонические кризы, здесь уже прощупываются поражения восприимчивых органов и систем. В форме осложнений могут развиваться такие заболевания, как инфаркт миокарда, патология тонкой глазной сетчатки, атеросклерозные явления у аорты, сонной, бедренной и иных артерий.

Третья стадия предполагает существенное повышение допустимого уровня давления, которое снижают лишь сильнодействующие медикаменты, которые назначаются в комплексе. Гипертонические кризы случаются гораздо чаще. На этом этапе уже выражены осложнения в форме периодических приступов инсультов, инфарктов, может развиться стенокардия либо сердечная недостаточность и многое другое.

До того как подбираются и назначаются медикаменты для лечения, необходимо разобраться и выяснить причины появления этой патологии, которая на первый взгляд кажется безобидной.

В отличие от других видов этого заболевания, эссенциальная артериальная гипертензия напрямую не связана с какими-либо органическими поражениями внутренних органов. Подобная разновидность гипертонии начинает свое развитие при длительном пребывании человека в сильном психоэмоциональном напряжении. Это особенно часто наблюдается у лиц, выбравших умственный труд остальным видам деятельности. Также подобное заболевание является частым спутником крупных мегаполисов, где имеется огромное количество раздражителей психического плана.

В особую группу риска попадают люди с мнительным типом личности, постоянно пребывающие в подавляющем состоянии стресса и тревожности. Это объясняется повышенным содержанием гормонов, отвечающих за стресс. Эти вещества активно вырабатываются секрецией надпочечников. Тонкие сосуды пребывает в постоянном состоянии повышенного тонуса, из-за этого возрастает общее сопротивление кровотоку, за счет чего и повышается уровень давления. Сужение почечных артерий может стать причиной нарушения выработки веществ, которые отвечают за регуляцию общего объема крови, поступающего в специальное сосудистое русло. В такой ситуации замыкается своего рода порочный круг: на этом этапе почки начинают запуск механизма задержания натрия и воды, что провоцирует еще более стойкое повышение артериального давления.

Помимо причин сугубо психогенного характера, на развитие гипертонии первичного типа оказывают непосредственное влияние следующие факторы риска:

наследственная предрасположенность;
чрезмерное потребление столовой соли в пищу;
ненадлежащее питание;
наличие вредных привычек;
достижение возрастного порога в 55 лет;
наличие ожирения;
климактерическое состояние у женщин;
малоподвижный образ жизни;
превышение нормы допустимого холестерина в крови;
сахарный диабет;
вегето-сосудистые патологии.

Для того чтобы выявить заболевание на начальных стадиях, важно знать его основные симптомы.

В течение длительного времени общее повышение давления остается вне поля зрения самого человека, ведь ухудшение самочувствия он связывает с утомлением организма, абсолютно не проверяя свой текущий уровень давления. Эссенциальная артериальная гипертензия приводит к следующим жалобам:

выраженная головная боль в затылочной доле, часто возникающая в утренние часы после сильной физической нагрузки либо перенесенного стресса;
обильное назальное кровотечение;
периодическая тошнота;
общая слабость;
быстрая утомляемость;
повышенная раздражительность;
постоянная усталость и ощущение разбитости;
периодическое головокружение;
чувство повышенного сердцебиения.

По обращению к специалисту необходимо начать соответствующее лечение, ведь любое патологическое состояние запускать не стоит.

Постановка диагноза первичной гипертонии возможна с упором на обследование, во время которого не было обнаружено каких-либо ощутимых изменений важных органов, спровоцировавших повышение давления. Если во время диагностических мероприятий было обнаружено какая-то патология внутренних органов, то возможно, что именно она послужила причиной возникшей гипертензии. Все это специалист должен четко понимать на стадии разбора результатов анализов.

Чтобы выявить все эти нюансы, многих пациентов с аналогичными жалобами отправляют в терапевтический стационар для подробного диагностирования, где при помощи ряда методов выявляют все особенности и нюансы протекания этой болезни. Это важно для того, чтобы подобрать оптимальный комплекс лечения во избежание повторного рецидива.

Для начала производится детальная корректировка текущего образа жизни и применение немедикаментозных методов лечебной терапии.

При возникновении такой болезни, как гипертензия, что необходимо корректировать в первую очередь? Рекомендации следующие:

Необходимо напрочь забыть о приеме алкоголя и курении. Клинически доказано, что содержащиеся в одной сигарете яды и алкоголь при попадании в организм оказывают токсическое воздействие на тонкую внутреннюю стенку сосудов, что может вызвать ее повреждение.
Не стоит забывать об ограничении среднесуточного потребления столовой соли до 5-6 г. Содержащийся в этом составе натрий способствует задержанию оттока жидкости в организме, тем самым объем крови в сосудах резко возрастает.
Соблюдение законов правильного питания также важно. Необходимо осознанно отказаться от всех вредоносных продуктов — тяжелого фаст-фуда, различных пряностей, копченостей, соленых, жирных и жареных блюд. Гораздо полезнее увеличить долю ежедневного потребления свежих овощных культур и фруктов, облегченных кисломолочных изделий, необработанных злаковых и крупяных изделий. С целью надлежащей работы всех систем нужно вести прием пищи в одинаковое время, количество приемов должно быть от 4 до 6 раз за день. В приоритете низкокалорийные продукты питания, которые будут способствовать нормализации уровня холестерина и общему сокращению излишка жира.
Правильно подобранная физическая нагрузка также обретает особую важность в этот непростой период лечения. С целью поддержания комфортного состояния сердечно-сосудистой системы необязательно изнурять себя занятиями тяжелой атлетикой, рискованными видами спорта либо каждодневным пребыванием в спортзале. На начальном этапе можно вполне обойтись облегченной утренней либо вечерней зарядкой, содержащей упрощенный комплекс упражнений, если пациент не обладает никакими противопоказаниями к физическим нагрузкам. Вердикт на допуск к занятиям либо запрет на них выносит специалист, наблюдающий ход болезни.

Самостоятельно принимать решения в подобной ситуации не стоит, ведь всегда есть риск навредить себе.

Не менее полезны следующие немедикаментозные методики излечения:

проведение соответствующих аутотренингов;
щадящая психотерапия;
применение современной иглорефлексотерапии;
методы безопасной фитотерапии (отвары валерианы, сушеного зверобоя, шалфея, пустырника, мяты либо мелиссы);
применение терапии электросном.

Весь этот комплекс мер сможет оказать должный эффект при условии полного отсутствия каких-либо поражений внутренних органов, все они характерны лишь для начальной стадии прогрессирования болезни. Если таковые патологии присутствуют, то назначается прием дополнительных ингибиторов, которые действуют на замедление механизма блокировки жидкости и натрия организмом, не давая жидкости накапливаться в эластичных сосудах. При таком заболевании хороши комплексные меры в сочетании с немедикаментозной терапией и приемом соответствующих лекарств. Подобные пациенты, имеющие диагностированную первичную гипертензию, попадают в группу небольшого риска. А те, кто имеют явные последствия этой болезни в форме пораженных внутренних органов и стойкое повышение давления, представляют собой категорию повышенного риска.

источник

Среди гипертоников бытует мнение о том, что носовое кровотечение предупреждает инсульт. С одной стороны это мнение, вроде бы, не лишено логики. Но практические врачи считают это заблуждением.

Известно, что причины, вызвавшие носовое кровотечение при гипертонии могут быть разнообразны: это перегрев верхней части туловища, прилив крови к верхней части туловища, перенапряжение мускулатуры, погодные изменения. При этом медицина пока еще не доказала, что повышение давления провоцирует носовое кровотечение. Существует множество людей, у которых время от времени идет кровь из носа, хотя давление у них увеличено совсем немного. И у тех же пациентов при высоком уровне давления кровь из носа не шла. Поэтому, при скачках давления употребление медикаментов обязательно, вне зависимости от того идет ли носом кровь или нет. Также необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

Возникает следующий вопрос: следует ли останавливать кровотечение из носа, которое появилось на фоне повышенного кровяного давления?

Конечно же, да! В некоторых случаях такие кровотечения являются причиной потери большого количества крови. Ведь существует вероятность того, что кровь остановить получится лишь через некоторое время.

Современная медицина не использует для лечения гипертонии и гипертонического криза кровопускание. Причина этого не в том, что создано множество действенных медикаментозных средств, а в том, что у пациентов с гипертонией часто нарушена работа почек. в частности выработка эритропоэтина. необходимого для производства эритроцитов. Таким образом, лишая организм крови, можно вызвать серьезные формы анемии. ведь восстановить утраченную кровь больному организму будет тяжело.

Для того чтобы прекратить кровотечение из полости носа следует принять положение сидя. Голову вопреки обычным представлениям следует наклонить вниз, так как обильное кровотечение в полости носоглотки может привести к удушью. На переносицу следует наложить кусочек льда или тряпочку, смоченную в очень холодной воде. Холод заставляет сужаться сосуды, кровь перестанет течь. В том случае, если кровь не останавливается, следует сделать турунду, намочить ее перекисью водорода или вазелином и ввести в нос. После чего нос следует сдавить пальцами на пятнадцать – двадцать секунд. Если данные меры не помогают, нужно обращаться к профессионалам и вызывать неотложку.

Тем пациентам, у которых носовые кровотечения развиваются без причины и достаточно часто, можно посоветовать употреблять больше витамина С и рутина. Также могут помочь укрепить стенки капилляров турунды с соком алоэ или маслом пихты (делать процедуры следует утром, в обед и вечером по десять минут ). Можно делать один день турунды с маслом пихты, а другой день с соком алоэ. Курс лечения – четырнадцать дней.

Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.

Носовое кровотечение может быть спонтанным (вследствие общих или местных патологических процессов), травматическим или послеоперационным. Рассмотрим, что делать при носовом кровотечении разного типа.

Причины носового кровотечения

К местным причинам спонтанного кровотечения из носа относятся повреждения небольшого участка слизистой оболочки в области носовой перегородки в ее передненижней части. Обилие сосудов в этой зоне обусловливает частые кровотечения не только при травмах, иногда даже незначительных, но и при повышении давления крови в сосудах, возникающем при натуживании, чиханье, наклоне головы вперед. В некоторых случаях причиной массивных кровотечений являются кровоточащие полипы слизистой оболочки носа или локализующиеся здесь изъязвляющиеся злокачественные опухоли.

Среди общих заболеваний организма, вызывающих сильные носовые кровотечения, ведущее место занимают артериальная гипертензия и заболевания системы крови, в основном острые лейкозы и геморрагические диатезы (эссенциальная тромбоцитопения, гемофилия). Нарушения свертывания крови лежат в основе обильных носовых кровотечений, наблюдающихся при циррозах печени. Нередко кровотечение служит первым проявлением этих заболеваний.

Что делать при носовом кровотечении, если крови очень много?

При обильном носовом кровотечении кровь не только вытекает наружу, но затекает через носоглотку в полость рта, частично выплевывается и отхаркивается больным, а частично заглатывается. Проглоченная кровь иногда выделяется с рвотными массами наружу или же спускается по пищеварительному тракту, в связи с чем появляется мелена (дегтеобразный кал). Обильные носовые кровотечения ведут к появлению симптомов острой кровопотери (бледность, головокружение, жажда, тахикардия, снижение АД, падение уровня гемоглобина). Обычно носовое кровотечение бывает односторонним, но при этом затекающая в носоглотку кровь может иногда вытекать также из другой половины носа, создавая впечатление, что кровоточат обе его половины.

Выявление источника носового кровотечения иногда представляет значительные трудности и становится возможным только при осмотре больного врачом-отоларингологом и проведении риноскопии (осмотр полости носа с помощью зеркала). Источник кровотечения сравнительно легко обнаруживается при локализации его в области носовой перегородки. Однако даже при невыявленном источнике необходимо принять немедленные меры для остановки кровотечения.

Читайте также: Идет кровь из кожи носа

Техника передней тампонады.

Что делать при носовом кровотечении: как остановить кровь

Основные принципы лечебной тактики при носовом кровотечении:

1. Прежде всего необходимо усадить больного и дать ему в руки лоток или тарелку, куда будет стекать кровь из носа и куда больной будет выплевывать скапливающуюся во рту кровь. Только таким образом можно судить о размерах кровотечения или его прекращении. Укладывание больного и запрокидывание головы нецелесообразны, так как приводят к ложному успокоению: кровь стекает в носоглотку, заглатывается, но не вытекает наружу. Необильные носовые кровотечения останавливаются после введения в передний отдел полости носа кусочка марли или ваты (сухого или смоченного 3% раствором перекиси водорода или 0,1% раствором адреналина), прижатия крыла носа на стороне кровотечения к носовой перегородке на 5 – 10 мин, наложения холода на затылок и переносье на 30 мин.

2. Что делать при носовом кровотечении, если этим приемом не удается остановить кровь? Прибегают к передней тампонаде. Пинцетом или кровоостанавливающим зажимом захватывают конец узкого (шириной 3 – 5 см) стерильного марлевого бинта или длинной марлевой салфетки и вводят глубоко в нос, чтобы он оказался позади кровоточащего участка. Бинт или салфетку укладывают на дно носа, затем захватывают новый их участок и укладывают поверх первого слоя и т. д. пока вся половина носа не будет затампонирована сверху донизу. После этого наружный конец бинта или салфетки отрезают ножницами. Целесообразно предварительно смазывать тампон стерильным вазелиновым маслом. Если кровотечение остановлено передней тампонадой, то тампон надо оставить в полости носа на сутки. Иногда эффективно смачивание тампона 1 мл 0,1% раствора адреналина или раствором перекиси водорода.

3. При длительном и обильном носовом кровотечении больной, как любой больной с острой кровопотерей, нуждается в восполнении объема циркулирующей крови. На догоспитальном этапе эти мероприятия сводятся к внутривенному вливанию полиглюкина, при его отсутствии – 1000 – 1500 мл изотонического раствора хлорида натрия.

4. При обильных носовых кровотечениях, вызванных гипертоническими кризами, помимо мероприятий местного характера, в первую очередь необходимо добиться снижения АД. С этой целью назначают нифедипин (коринфар) под язык по 10 мг каждые 15 – 20 мин (всего 10 – 30 мг) до достижения гипотензивного эффекта.

5. Гемостатическая терапия – внутримышечное введение 2 – 4 мл 1% раствора викасола – показано при кровотечениях вследствие нарушения свертывания крови при циррозе печени.

6. В большинстве случаев применением указанных лечебных мероприятий удается остановить носовое кровотечение. Значительная кровопотеря, неэффективность передней и необходимость проведения задней тампонады, что требует определенного навыка, как правило, являются показаниями к экстренной госпитализации. Если носовое кровотечение вызвано общими причинами, больной подлежит госпитализации в отделение терапевтического профиля, если местными – в отделение болезней уха, горла, носа, где наряду с компенсацией кровопотери (гемотрансфузия) будут приняты меры для окончательной остановки угрожающего жизни кровотечения.

Кровотечение из полости носа представляет собой нарушение целостности сосудов слизистой оболочки данной области. Их сеть очень обильная и расположена поверхностно. Указанные особенности делают эту зону с одной стороны, подверженной и чувствительной в отношении внешних влияний, с другой, естественной средой сброса повышенного напряжения в сосудистом русле организма. Ведь источники кровоснабжения носовой полости отходят практически из аорты (самого крупного сосуда организма), являясь непосредственным регулятором гидродинамических процессов и артериального давления. Еще один момент в механизмах развития носовых кровотечений связан со структурой сосудов и способностями крови к самостоятельному свертыванию и остановке кровотечения.

Приведенные данные говорят о таких возможных вариантах развития носовых кровотечений:

Симптомы могут возникать от минимальных воздействий извне или колебаний артериального давления. С одной стороны это плохо, поскольку человек вынужден постоянно сталкиваться с проблемой носовых кровотечений, с другой – их возникновение уберегает его внутренние органы от кровоизлияний в них;
Могут быть незначительными и непродолжительными. Это относится к самым благоприятным вариантам кровотечений из носа. Их характеристики определяются глубиной залегания сосудов;
Могут быть обильными и длительными. Такие симптомы кровотечений способны не только спасать человека, но и стать причиной гибели, поскольку их остановка может представлять крайне большие трудности.

Возможность возникновения носового кровотечения, его интенсивность и способность к самостоятельной остановке зависит от структуры и расположения кровоточащих сосудов, уровня артериального давления и свертывающих свойств крови. На эти три звена должны быть направлены диагностика и лечение данной проблемы.

В роли еще одной причины возникновения кровотечений из носа выступают травматические повреждения. Четкой градации по силе травмирующего фактора не существует, и быть не может. Это значит, что у одних людей для возникновения кровотечения достаточно легкого контакта наружной или внутренней поверхности носа с повреждающим элементом, у других оно может возникать только при очень сильных травмах. Указанные способности зависят в основном от местных анатомических особенностей расположения сосудов и их структуры. Глубоко залегающие капилляры менее подвержены разрыву. Но если он возникает, остановить кровотечение бывает очень нелегко. Поверхностно расположенные сосуды очень легко травмируются, но даже сильное кровотечение из них менее проблематично в отношении его остановки.

У детей кровотечения из носа могут возникать в результате дисфункции вегетативной нервной системы и передозировки назальных капель на фоне вирусных инфекций

Острые и хронические патологические состояния со стороны слизистой оболочки полости носоглотки или придаточных пазух носа нередко сопровождаются кровотечениями. В основе их возникновения лежат воспалительные заболевания с атрофией (нарушением роста) слизистой оболочки. Пи этом сосуды обнажаются, что становится причиной их сильной чувствительности и ранимости. Как результат, внезапные и постоянные кровотечения или их возникновение при минимальном контакте слизистой с любыми предметами и средствами гигиенического ухода.

Подобные состояния могут возникать при таких болезнях:

Атрофический ринит – воспаление слизистой носа, сопровождающееся ее разрушением;
Эрозии и язвы в носовой полости;
Хронический синусит (воспаление носовых пазух в виде гайморита, фронтита, этмоидита);
Острые вирусные инфекции, особенно грипп;
Ломкость сосудов полости носоглотки на фоне общего переохлаждения, перегревания или длительного применения сосудосуживающих назальных капель (нафтизин, ксилометазолин, називин, отривин и др.). Чаще возникает у детей.

Любые опухолевые поражения в полости носоглотки, рано или поздно, заканчиваются носовым кровотечением. Оно может возникать, как спонтанно, так и при высмаркивании или выполнении нагрузок. Кровотечению могут предшествовать обильные слизистые или коричневые выделения на протяжении определенного времени. Из основных опухолей, которые чаще могут вырастать в носоглотке у пожилых, выделяют:

Рак;
Аденокарциному (железистый рак);
Простой и малигнизованный (перерожденный, озлокачествленный) полип;
Опухоли из костной ткани (осеосаркома, остеома);
Носовая форма эндометриоза.

Последнее заболевание, хоть и редко встречается, но представляет особый интерес в отношении причины кровотечения. В его основе лежит перерождение слизистой оболочки носа, которое идентично структуре внутренней выстилки матки. Таким образом, с каждыми месячными такие женщины отмечают носовое кровотечение.

Если человек постоянно находится в состоянии физического или психического стресса, рано или поздно, это приведет к срыву механизмов вегетативной регуляции сосудистого тонуса и артериального давления. Как результат, спонтанные частые кровотечения, возникающие при перемене положения тела, вставании с кровати, обычном наклоне туловища вперед. При этом увеличивается скорость и объем кровотока в сосудах головы, что повышает местное давление. В условиях нарушения их способности изменять свой тонус и приспосабливаться к его колебаниям несостоятельные сосуды просто-напросто лопаются, проявляясь кровотечением из носа.

Одной из самых главных способностей крови удерживаться в просвете сосудов является возможность ее свертывания. Это называют гемостазом. Прямое назначение данной системы – поддержание крови в достаточно вязком состоянии, чтобы она не покидала сосудистого русла и могла максимально закрыть поврежденные сосуды сгустками в случае их повреждения. Существуют заболевания, которые называют коагулопатиями. Симптомы носовых кровотечений могут наблюдаться при:

Гемофилии (врожденном дефекте факторов свертывания);
Приеме кроворазжижающих препаратов;
Тромбоцитопенической пурпуре;
Нарушении свертываемости при беременности;
Лейкозе;
Интоксикациях;

Частым первичным проявлением всех этих болезней становится именно обильное кровотечение из носа, даже без видимых на то причин.

Тампонада носовой полости – вынужденное мероприятие для остановки продолжающегося носового кровотечения

Во время возникновения кровотечения первично не так важно определиться с его происхождением, как правильно оказать помощь больному. Комплекс мероприятий на разных этапах приведен в виде таблицы.

источник

Изучение анатомии сосудов полости носа. Классификация носовых кровотечений. Описание их этиологии, патогенеза, клинической картины и диагностики. Рассмотрение химических, физических, механических и хирургических методов остановки носовых кровотечений.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА НА ТЕМУ:

Носовое кровотечение на фоне артериальной гипертензии

Глава 1. Анатомия сосудов носовой полости

1.1 Классификация носовых кровотечений

1.2 Этиология носовых кровотечений

1.3 Патогенез носового кровотечения

Глава 2. Клиническая картина и диагностика носовых кровотечений

2.1 Методы остановки носовых кровотечений

носовой кровотечение остановка клинический

Носовые кровотечения , или эпистаксис , занимает важное место среди патологии ЛОР- органов и является одной из наиболее частых причин госпитализации больных в терапевтические и специализированные отоларингологические отделения. Частота встречаемости носовых кровотечений 8- 19%. Зачастую мы не задумываемся о том, что стоит за носовым кровотечением . Патология носового кровотечения занимает ведущее место в структуре ЛОР заболеваниях. В связи с этим усовершенствование методов функциональной диагностики и оптимизации терапии нарушений важнейших функций ЛОР органов представляет весьма актуальную медицинскую проблему.

Сведения о носовых кровотечениях встречаются в трудах Гиппократа, Галена и Авицены. В 1808 г. Vogel и Pinel назвали их epistaxis, что в переводе с греческого обозначает « каплевидное кровотечение».

В современном понятии носовое кровотечение — это симптом общего заболевания организма или местного поражения слизистой оболочки полости носа проявляющееся истечением крови в полость носа.

Проблема носовых кровотечений в оториноларингологии занимает особое место. Актуальность изучения диагностики и лечения носовых кровотечений связано с их широким распространением и трудностями при лечении. Носовые кровотечения рецидивируют в 4% случаев и создают реальную угрозу для жизни больного.

С одной стороны, большинство исследователей считают носовые кровотечения несамостоятельной нозологической единицей, а симптомом, который встречается при самых разных заболеваниях, как ЛОР органов, так и организма в целом. С другой стороны, НК как целостной проблеме, посвящено множество работ, монографий и разделов в капитальных руководствах по специальности. Дело здесь не только в том, что источник кровотечения располагается в узкой и глубокой полости носа, но и в том, что неясными остаются закономерности возникновения и рецидивирования НК, а, следовательно, рациональные способы их диагностики и остановки.

Знакомство с литературой, посвящённой проблеме НК, показало, что неоспоримыми являются только два факта, достоверность которых основана на многочисленных клинико-статистических исследованиях. Во-первых, наиболее частой причиной НК является артериальная гипертензия, во-вторых, чаще всего (более чем в 90% случаев) источником НК являются передненижние отделы перегородки носа.

Эта тема очень заинтересовала меня, поэтому я провела исследовательскую работу, проанализировав эти факты, попыталась систематизировать данные литературы, результаты собственных наблюдений и наблюдения врачей- отоларингологов.

Актуальность. Проблема носовых кровотечений в оториноларингологии занимает особое место. Носовые кровотечения являются одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии, в некоторых случаях представляют угрозу жизни пациента. По данным отечественных авторов, распространенность этой

патологии среди госпитализированных больных составляет от 4 до 14 %. Изучение причины НК и установление задач в дальнейшем позволит устранить последующие рецидивы у пациентов.

Гипотеза. Носовые кровотечения появляются на фоне артериальной гипертензии 1 степени.

1. Изучить понятие эпистаксис.

2. Изучить анатомию полости носа.

3. Изучить классификацию НК

4. Изучить этиологию, патогенез НК и АГ.

1. Оценить динамику колебания числа больных с носовыми кровотечениями в общей массе пациентов, госпитализированных с артериальной гипертензией или для уточнения ее формы в течение одного календарного года

2. Экспериментально провести диагностику и определить клиническую картину НК.

3. Показать иллюстрации и рассказать про методы остановки кровотечений.

4. Проанализировать статистические данные по проблеме исследования.

Работа носит теоретический характер. Данные, полученные в результате исследования, могут быть приняты во внимание при более глубоком изучении проблемы.

Методы исследования: наблюдение, сравнение, анализ статистических данных, анализ литературы

БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница № 2», г. Череповец.

В ходе исследования было проанализировано 975 выписных эпикризов из историй болезни пациентов, госпитализированных в ЛОР — отделение больницы за 2015 г.

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальная давление

АКК — аминокапроновая кислота

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое

ЛВС — локальное внутрисосудистое свертывание

НСА — наружная сонная артерия

Для адекватного понимания и механизмов развития НК, для оценки прогноза, а также для проведения своевременного и полноценного лечения, в том числе ургентного, необходимо детальное знание анатомии кровеносной системы полости носа.

Полость носа имеет богатое кровоснабжение из системы внутренней и наружной сонных артерий, анастомозирующих между собой. Общий кровоток на один кубический сантиметр ткани слизистой оболочки носа превышает аналогичные показатели для тканей мозга, печени и скелетных мышц. Хорошее кровоснабжение необходимо для обеспечения важнейших функций носа — согревания и увлажнения воздуха. С этим же связано большое количество поверхностно расположенных сосудов и, как следствие, их относительная незащищенность и уязвимость. Артерии и артериолы носовой полости имеют хорошо развитую мышечную стенку. В подслизистом слое средних и нижних носовых раковин расположено большое количество тонкостенных вен. От крупных артерий и вен мышечного типа, залегающих возле надкостницы, к поверхности слизистой оболочки отходят дугообразные ветви. Они в свою очередь отдают более мелкие сосуды, формирующие густую капилярную сеть под эпителием. Ток крови в дугообразных сосудах имеет направление, противоположное потоку вдыхаемого воздуха, что способствует его согреванию. Другой особенностью кровоснабжения полости носа является большое количество артериовенозных анастомозов: 60% крови попадает к слизистой оболочке, минуя капиллярную сеть. Сосуды носовой полости отличаются повышенной порозностью , что способствует быстрому перемещению жидкости из сосуда в окружающую соединительную ткань. Между капиллярами и венулами носовой полости расположено большое количество пещеристых венозных сплетений, которые представляют собой клубок расширенных вен. Стенки их имеют гладкую мускулатуру и эластические волокна. Переполняясь кровью, они вызывают набухание слизистой оболочки.

Ветви наружной сонной артерии кровоснабжают переднюю часть дна полости носа и передний отдел носовой перегородки. В передне-нижнем отделе перегородки носа расположено важное сосудистое сплетение, называемое зоной Киссельбаха или Литтла. Они впервые обнаружили, что оно часто является источником НК. Артерии, участвующие в формировании этой структуры, образуют здесь анастомотический треугольник, состоящий из широких тонкостенных ветвей клиновидно — небной, передней решетчатой и верхней губной артерий. Сосудистые структуры этой зоны располагаются в слизистой оболочке в три слоя: крупные сосуды — в перихондральном, сосуды среднего калибра — в железистом, капилляры — в подэпителиальном слое. Именно из этой зоны возникают кровотечения в 80 — 95% случаев, особенно при воздействии травмирующего фактора на среднюю лицевую зону. ( рис. 1) Частота встречаемости переднего носового кровотечения составляет 85%.

Результаты микрориноскопического исследования позволили разработать клинико-анатомическую классификацию микрососудов подэпителиального слоя зоны киссельбаха-литтла, включающую систематику сосудов по следующим критериям: возможность визуализации сосудов, локализация (переднее-верхняя, переднее-нижняя, переднее-срединная), направление (кранио-каудальное, каудально-краниальное), ориентация (дорсо-вентральная, вентро-дорсальная, промежуточная), характер (проксимальный, дистальный) и типы ветвления сосудов (магистральный, рассыпной, смешанный), а также наличие или отсутствие билатеральной симметрии и аномальных сосудов. Задние отделы перегородки носа кровоснабжаются клиновидно-небной артерией. Кроме задних отделов перегородки носа, она кровоснабжает большую часть латеральной стенки полости носа, включающую область средней и нижней носовых раковин, нижнего и среднего носовых ходов. Ветви внутренней сонной артерии — передняя и задняя решетчатые артерии — покидают орбиту через одноименные отверстия. Передняя решетчатая артерия кровоснабжает верхние и передние отделы носа, передние клетки решетчатого лабиринта и частично лобную пазуху, задняя — латеральную стенку носа выше средней носовой раковины.

Дистальные ветви артерий, участвующих в кровоснабжении полости носа, богато анастомозируют как между собой, так и с одноименными артериями противоположной стороны. Вены полости носа в основном сопровождают артериальные сосуды, а в глубоких отделах образуют сплетения, соединяющие их с венами соседних областей. Если в передних отделах носа основной источник нк — зона Кисслельбаха-Литтла, то в задних отделах носа таковым является сплетение Вудраффа. сплетение Вудраффа (или носо-носоглоточное сплетение), описанное автором в 1949 году, расположено на латеральной стенке носа над задним концом средней носовой раковины, на границе с носоглоткой. здесь анастомозируют ветви клиновидно-небной артерии и восходящие глоточные ветви. вены сплетения Вудраффа лишены мышечного слоя. Кровотечения из этой зоны часто возникают у пациентов с критически высоким артериальным давлением (ад). Сплетение в этих случаях играет роль защитного клапана: оно позволяет снизить ад до того, как у пациента разовьется более опасное внутричерепное кровотечение. кроме того, частым источником задних кровотечений является задняя часть перегородки носа — ветви клиновидно-небной и задней решетчатой артерий.

В передних отделах перегородки носа преобладают поверхностные артерии, в задних — глубокие. В носовых раковинах — поверхностные и глубокие артерии, наиболее крупные — в их задних отделах. Показатели венозных структур более выражены в передних отделах полости носа. Различия в распределении и морфометрических параметрах артериальных и венозных структур передних и задних отделов полости носа являются основополагающими критериями, определяющими специфику клинических проявлений НК: геморрагии из передних отделов полости носа по степени выраженности умеренные, по характеру — преимущественно венозные; кровотечения из задних отделов полости носа более интенсивные, артериального типа, чаще склонных рецидивам.

Существует множество различных классификаций носовых кровотечений, учитывающих их источники, локализацию, время возникновения, продолжительность и причины. большинство авторов традиционно разделяют причины нк на местные, общие и сочетанные. Это отражается в литературе множеством различных вариантов этиопатогенетических классификаций, по-разному охватывающих все многообразие причин нк. Одной из наиболее полных и современных клинико-патогенетических классификаций является предложенная В.И. Тимошенским и А.Н. Мамаевым в 2007 году, согласно которой нк подразделяются на пять больших групп.

1.1 Классификация носовых кровотечений

I. Кровотечения, обусловленные местными деструктивно-некротическими процессами ЛОР органов:

а. злокачественные: рак, саркома и т.д.;

б. доброкачественные: гемангиомы, ангиофибромы носовой перегородки, юношеская ангиофиброма носоглотки, папилломы и другие новообразования;

а. при инфекционных поражениях (туберкулез, сифилис);

б. при коллагенозах (гранулематоз вегенера и т.д.);

3. токсические и дистрофические поражения лор органов:

б. при хронических заболеваниях лор-органов.

II. Кровотечения травматического происхождения:

1. повреждения сосудов при травмах и ранениях

(резаные, рубленые, огнестрельные и т.д.);

2. повреждения крупных сосудов при оперативных вмешательствах.

III. Кровотечения, обусловленные аномалией или поражением сосудов:

1. врожденные вазопатии и мезенхимальные дисплазии:

а. наследственная телеангиэктазия (болезнь рандю-ослера);

г. синдром казабаха-Мерритт (солитарные гемангиомы с тромбоцитопенией);

д. каротидно-кавернозные соустья и аневризмы внутренней сонной и других артерий;

2. приобретенные поражения сосудов:

б. артериальные гипертензии;

IV. Кровотечения, обусловленные дефектами сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:

а. наследственные тромбоцитопатии:

— дизагрегационные и другие тромбоцитопатии;

б. приобретенные (симптоматические) тромбоцитопатии:

— лекарственные (при приеме аспирина и других медикаментов);

3. разные типы болезни виллебранда.

V. Кровотечения, обусловленные дефектами коагуляционного гемостаза и фибринолиза:

1. наследственные коагулопатии:

а. Гемофилия а — дефицит фактора VIII;

б. Гемофилия в — дефицит фактора IX;

в. Гемофилия с — дефицит фактора XI;

г. парагемофилия — дефицит фактора V;

е. другие редкие патологии;

2. приобретенные коагулопатии:

а. коагулопатии, обусловленные патологией печени;

б. наличие иммунных ингибиторов факторов VIII, IX и др.;

в. дефицит к-витаминозависимых факторов II, VII, IX и X:

— при лечении антикоагулянтами непрямого действия;

— при кишечном дисбактериозе;

г. при потреблении факторов свертывания и тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (двс));

3. аномалии фибринолиза, обусловленные применением фибринолитических препаратов.

Кроме того, НК принято классифицировать по следующим признакам:

1) По механизму возникновения: на спонтанные и травматические, в том числе операционные и послеоперационные;

2) По типу поврежденного сосуда: на артериальные, венозные и капиллярные. отдельную группу среди капиллярных НК составляют диапедезные;

3) По времени возникновения: на первичные, ранние и поздние вторичные;

4) По частоте появления: на спорадические и рецидивирующие;

5) По клиническим проявлениям: на явные (наружные) и скрытые (внутренние или латентные, например, гематосинус и гематома);

6) По локализации источника кровотечения: на передне-нижние, задне-нижние, верхние, односторонние, двухсторонние;

7) По объему кровопотери: на незначительные, умеренные, массивные, профузные.

Наиболее широко используется в клинической практике классификация НК на передние и задние. По различным данным, 80-95% НК происходят из передних отделов носа. Они в большинстве своем неопасны и легко останавливаются. Кровотечения из задних отделов встречаются реже (5-20%), но чаще требуют квалифицированной помощи.

В. С. Погосов и соавт. предложили дополнить существующие классификации, выделив отдельным пунктом профузные кровотечения — либо частые порционные кровотечения (200-300 мл), либо одномоментное кровотечение в течение определенного периода (500 мл и более). Кроме представленных классификаций, существует развернутая классификация ТНК, предложенная в. В.Петровым в 2006 году.

В большинстве случаев кровотечение из носовой полости не является болезнью, а представляет собой симптом какого-либо общего или местного заболевания или воздействия. Например причиной может стать артериальная гипертензия 1 степени.

Артериальной гипертензией называется заболевание, характеризующееся в первую очередь постоянным повышением давления на величину, превышающую допустимую норму (140 на 90). За последние несколько лет артериальная гипертензия вышла на одно из лидирующих мест в мире по распространенности. Очень большую опасность представляет тот факт, что артериальная гипертензия 1 степени в 75% случаев протекает без выраженных симптомов, а жалобы остальных пациентов нередко сводятся к таким, которые говорят об обычном переутомлении: головокружение, головная боль и др.

Артериальная гипертензия в основном поражает пожилое население, так как является стойким повышенным артериальным давлением. Соответственно, в каждом случае существуют определенные симптомы, на которые необходимо своевременно обращать внимание.

Гипертония 1 степени является легкой формой. Характеризуется периодическими подъемами давления, которое затем самостоятельно приходит в норму. При подъеме артериального давления ощущается головная боль в области затылка, а также в теменной и височной областях. Приступ сопровождается мельканием «мушек» перед глазами, шумом в ушах, головокружением, ощущением сердцебиения, внезапная бледность или сильное покраснение лица, носовые кровотечения. Как правило, ГБ прогрессирует медленно, хорошо поддается лечению, изменения в органах-мишенях развиваются постепенно, а осложнения появляются не сразу. Но встречается и быстрое или злокачественное течение заболевания. Оно характеризуется высокими цифрами артериального давления, устойчивостью к терапии, достаточно скорым поражением органов-мишеней и возникновением осложнений. Прогноз злокачественной артериальной гипертонии очень серьезен.

К местным причинам НК относятся травма (в том числе пальцевая, инородные тела, хирургические вмешательства), инфекции верхних дыхательных путей, аллергия, полипы носа, низкая влажность воздуха, опухоли (в том числе ювенильная назофарингеальная ангиофиброма, назальная гемангиома, назальная папиллома, эстезионейробластома), вдыхание раздражителей и другие. К системным причинам относятся артериальная гипертензия (АГ), различные нарушения коагуляции (в том числе связанные с болезнями печени, химиотерапией, антикоагулянтной терапией), приобретенная тромбоцитарная дисфункция (например, после применения аспирина, других нестероидных противовоспалительных препаратов, клопидогрела, дипи-ридамола), применение ингибиторов ангиогенеза, истинная полицитемия, уремия, сосудистая патология (наследственная геморрагическая телеангиэктазия или синдром ослер-вебер-ренду, нарушения структуры коллагена, сосудистые мальформации, другие васкулиты), системные инфекции (брюшной тиф, дифтерия носа — процесс обычно начинается как односторонний, затем вовлекается вторая половина носа; врожденный сифилис, туберкулез, инфекционный мононуклеоз, папилломавирусная инфекция, коклюш, малярия, ревматическая лихорадка, грипп, острый тонзиллит, геморрагические лихорадки, корь, ветряная оспа).

Среди теорий патогенеза НК наиболее обоснованной является теория локального внутрисосудистого свертывания (ЛВС), под которым понимают образование тромбов в микроциркуляторном русле одного органа при отсутствии их в другом. Причиной его могут стать гемодинамические нарушения — замедление кровотока или стаз в микроциркуляторном русле. Особенно ярко эти изменения проявляются при АГ, которая является самой частой причиной НК. С возрастом стенки сосудов слизистой оболочки носа утолщаются и склерозируются. Обнаруживается гиперплазия внутренней стенки артерий, разрастание соединительной ткани, исчезновение извилистости внутренней эластической мембраны. Исследования особенностей микроциркуляции у пациентов, страдающих атеросклерозом сосудов, выявили дистрофические изменения эндотелия в сосудах носовой полости, наличие небольшой высоты эпителиального пласта, очаговое слущивание его с обнажением базальной мембраны и росткового слоя, адгезией в этих местах эритроцитов и тромбоцитов, уплотнение собственного слоя слизистой оболочки. В сосудистом русле доминирует тенденция к его редукции, многие сосуды не содержат эритроцитов, а стенки мелких сосудов, особенно вен, утолщены, средняя и наружная их оболочка склерозированы, имеется фрагментация эластических волокон. сосуды, как правило, окружены грубыми коллагеновыми и аргирофильными волокнами, что обуславливает уменьшение их удельного объема. Более крупные сосуды характеризуются наличием плазматического пропитывания и гиалинозом сосудистой стенки, в единичных артериях более крупного калибра отмечается гипертрофия средней оболочки с уменьшением просвета сосуда, обызвествление их стенки. в эндотелии венул, реже капилляров иногда выявляются гигантские полости, заполненные электронноплотным материалом (по плотности схожим с плазмой), миелиноподобные структуры, образующиеся, по-видимому, в результате действия повреждающих факторов (гипоксия, дефицит антиоксидантов) и активацией процессов липопероксидации. данные изменения сопровождаются вакуолизацией цитоплазмы и ядер эндотелиальных клеток, образованием глубоких инвагинатов в кариолемме, массированной деэндотелизацией и разрушением базальной мембраны с обнажением субэндотелия, а в просвете разрушенных сосудов на фоне реологических нарушений выявляются нити фибрина.

В основном НК у пациентов с АГ наблюдаются в периоды подъема АД.

Однако и на фоне стабилизации АД частота рецидивов достаточно велика. Таким образом, непосредственной причиной их является не механический разрыв сосудов, а нарушение микроциркуляции и коагуляционных свойств, приводящие к развитию внутрисосудистого свертывания крови. Одним из основных факторов, предрасполагающих к возникновению рецидивов НК различной этиологии, являются различные изменения слизистой оболочки и сосудистой стенки полости носа при АГ. У пациентов с рецидивирующими НК были обнаружены нарушения вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы в виде быстрого истощения симпатических механизмов обеспечения ортостаза, обуславливающих возникновение рецидивов НК. Кроме того, было выявлено, что традиционный и распространенный способ остановки носовых кровотечений — марлевая тампонада — усиливает выявленные нарушения вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы, способствуя рецидивам кровотечения, а также вызывает нарушения мозгового кровообращения, подтверждаемые увеличением показателя периферического сопротивления при проведении реоэнцефалографии. Вторая по частоте причина развития НК — травматизм. В последние годы наблюдается рост краниофациального травматизма. Сочетание черепной и лицевой травмы обусловливает сложность лечения НК. В связи с особенностями топографии повреждения лицевой области и черепно-мозговая травма часто (65-90%) носят характер сочетанной патологии и, в большинстве случаев (54%-73%), сопровождаются носовыми геморрагиями. При этом носовые кровотечения и их осложнения играют важнейшую роль в патогенезе травматической патологии, приводя к значительной кровопотере, тяжелым формам анемии,геморрагическому шоку, развитию локальных и внутричерепных гнойновоспалительных осложнений. Травматические кровотечения отличаются сложностью патогенетических механизмов, склонностью к рецидивированию, нередко профузным характером. В литературных источниках неоднократно подчеркивается сложность их диагностики, лечения и прогнозирования. Рецидивы НК при травмах наиболее часто обусловлены повреждениями сосудов слизистой оболочки различных отделов полости носа.

Специфику клинических проявлений носовых геморрагий травматического генеза во многом определяют анатомические особенности сосудистой системы полости носа. Наиболее насыщенной сосудистыми образованиями структурой полости носа является средняя носовая раковина. В клиническом отношении это во многом объясняет тот факт, что при травматических повреждениях костных структур латеральной стенки полости носа (клеток решетчатой пазухи, боковых скатов носа), переломах основания черепа с повреждением решетчатой кости кровотечения из носа часто проявляют склонность к рецидивированию, что вполне объясняется более интенсивным кровоснабжением слизистой оболочки данной анатомической области. Кроме того, наличие в различных отделах слизистой оболочки полости носа кавернозных коллекторов, имеющих интимальные клапанные образования, а также специфика кровотока в них при краниофациальных травмах, , создают анатомические предпосылки для развития синдрома ЛВС, который является ведущим механизмом патогенеза рецидивов травматических носовых кровотечений. Сравнительный морфометрический анализ артериальных сосудов показал, что в задних отделах полости носа по абсолютным и относительным параметрам преобладают глубокие артерии, а в передних — поверхностные артерии и венозные структуры. Это объясняет более выраженный характер и склонность к рецидивам носовых кровотечений из задних отделов полости носа. Анализ допплерографии при рецидивирующих травматических НК выявил склонность к вазодилатации, церебральную артериальную дисциркуляцию (выраженный спазм передней мозговой артерии на стороне носового кровотечения) и венозное полнокровие. Эти находки можно рассматривать как фактор, предрасполагающий к возникновению рецидивов носовых геморрагий при кранио-фациальных травмах. Поражение центральных нервных структур сопровождается изменением сосудистого тонуса и вегетативной регуляции, что может также являться звеном патогенеза.

Важным фактором, оказывающим влияние на микроциркуляцию, являются реологические свойства крови. При морфологическом исследовании эритроцитов у пациентов с травматическими носовыми кровотечениями практически у всех обследованных наблюдаются изменения их структуры. Характерно повышение процентного содержания пойкилоцитов, которое наиболее резко выражено у пострадавших с носовыми геморрагиями на фоне множественных повреждений лицевого скелета и черепа. одновременно визуализируется повышенное содержание сфероцитов, стоматоцитов и эхинноцитов, нередко обнаруживаются фрагментированные формы эритроцитов. повышение количества сфероцитов обуславливает увеличение среднего объема эритроцитов. выявленные изменения коррелируют с тяжестью кранио-фациальной травмы и практически всегда сопряжены с гиперкоагуляционными нарушениями гемостаза и дисфункцией регуляторных механизмов микроциркуляции. Склонность к гиперкоагуляции соответствует первой фазе ДВС-синдрома и проявляется ускорением времени свертывания, укорочением длительности кровотечения, уменьшением времени рекальцификации плазмы, увеличением содержания фибриногена А, нарастанием уровня РФМК, увеличением продуктов деградации фибрин/фибриногена (продукты паракоагуляции), снижением активности антикоагулянтной системы и депрессией фибринолиза при сохранении нормальных показателей тромбоцитов и протромбинового индекса.

В коагулограмме появляются патологический фибриноген в и положительный этаноловый тест. Причиной гиперкоагуляции является поступление в кровоток большого количества тромбопластина из поврежденных тканей, в том числе головного мозга, богатого им. Изменения микроциркуляторного русла при рецидивах травматических НК приводят к микро- и макротромбозам слизистой оболочки носа, что нередко сочетается с формированием микроэрозий и зон некрозов мукоперихондрия, которые, в свою очередь, являются морфологическим субстратом развития рецидивов носовых кровотечений травматического генеза.

Нередко при микроскопии биоптатов мукоперихондрия у пациентов с тяжелыми травмами и упорно рецидивирующими носовыми геморрагиями явления макротромбоза сосудов подэпителиального сосудистого сплетения сопровождаются некрозами слизистой оболочки вплоть до железистого слоя.

Сосуды в области некоторых соединительнотканных сосочков почти достигают поверхности слизистой оболочки, оставаясь покрытыми 2-4 слоями эндотелиоцитов. Выявленные изменения гемокоагуляции, сочетающиеся с морфологическими признаками тромбообразования, окклюзией микроциркуляции агрегатами форменных элементов, преобладание гиалиновых, эритроцитарных и особенно фибриновых тромбов в сосудах микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа свидетельствует о развитии ЛВС-синдрома. К травматическим кровотечениям относятся, в том числе, ятрогенные — развивающиеся во время или после различных хирургических вмешательств и манипуляций, затрагивающих полость носа и околоносовые пазухи (ОНП). Так, кроме грубых повреждений сосудов крупного и среднего калибра, возможно кровотечение из рассеченной кости или перегородки после операций на носовой перегородке. после эндоскопических операций на придаточных пазухах носа может кровоточить травмированная слизистая носа.

2. Клиническая картина анамнеза пациентов. Диагностика

В большинстве случаев переднее НК клинически очевидно. Напротив, заднее НК может быть бессимптомным или постепенно проявляться тошнотой, кровавой рвотой (гематемезисом), анемией, кровохарканьем (гемоптизисом), меленой. В зависимости от объема кровопотери клиническая картина бывает различной. Незначительный объем кровопотери от нескольких капель до нескольких десятков миллилитров не приводит к развитию каких- либо метаболических сдвигов в организме и в большинстве случаев не вызывает патологических симптомов. однако в детском возрасте и у лиц с лабильной психикой такое НК может сопровождаться реакциями психогенного (истерика) или вегетососудистого (обморок) характера. при дальнейшей кровопотере больные начинают жаловаться на слабость, шум, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами, жажду, головокружение, учащенное сердцебиение. Может появиться небольшая бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек. при нарастании кровопотери до 15-20% объема циркулирующей крови (1000-1400 мл для взрослого человека) диагностируется средняя степень тяжести. потеря крови возмещается сужением глубоких и кожных вен, происходит перераспределение крови в направлении сердечной мышцы и головного мозга.

Усиливается субъективная симптоматика, появляются тахикардия, снижение артериального давления, одышка и признаки периферического вазоспазма (акроцианоз). кровопотеря свыше 20% объема циркулирующей крови приводит к развитию геморрагического шока (заторможенность и другие нарушения сознания, выраженная тахикардия, нитевидный пульс, резкое падение артериального давления и др.).

Кроме того, при профузных нк происходит снижение почечного кровотока на 50-70%, в основном за счет кортикального слоя, что приводит к снижению почечной фильтрации и клинически проявляется олиго- и анурией. Часто, особенно при задних НК, точно оценить количество теряемой крови не удается из-за того, что часть крови заглатывается пациентом. В таких случаях пациентов направляли к лабораторным методам исследования.

Для проведения дифференциальной диагностики при сборе анамнеза, если нк рецидивирующие, необходимо было выяснить частоту их возникновения, длительность, количество теряемой крови, а также наличие склонности к переднему или заднему НК, к одностороннему НК, и возраст дебюта НК. Для рецидивирующих НК, ассоциированных с носовой обструкцией и лимфаденопатией, следовало исключить новообразования. При общем осмотре пациента, кроме указанных выше проявлений острой кровопотери, врач обращал внимание на некоторые характерные признаки геморрагических заболеваний и синдромов. Так, при тяжелых гемофилиях имеется выраженное поражение опорно-двигательного аппарата и деформация скелета, обусловленные контрактурами, деструкциями костей и глубокими нарушениями функции суставов вследствие формирования хронических гемофилических остеоартрозов. У больных с тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями можно обнаружить синяки, кровоизлияния в склеру, петехии. Лор-осмотр пациента включает в себя переднюю и, при необходимости, заднюю риноскопию, фарингоскопию, осмотр полости рта. При наличии соответствующего оборудования информативен эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки. Для осмотра полости носа необходимо было очистить ее от крови и сгустков. Обнаружение сгустков крови указывает на сохранность свертывающей системы. При передней риноскопии иногда локализуется участок кровотечения. Кроме того, по различным данным, у 32% пациентов отмечаются атрофические и субатрофические изменения слизистой оболочки перегородки носа, преимущественно в зоне Киссельбаха-Литтла. Однако необходимо отметить, что только у 11-15% пациентов кровотечение бывает обусловлено патологическими изменениями в полости носа и онп, которые легко могут быть обнаружены при риноскопии. При артериальном кровотечении, которое встречается гораздо реже венозного, видна пульсирующая поврежденная артерия. Диапедезное нк характеризуется равномерным окрашиванием кровью слизи в полости носа различной интенсивности при отсутствии явного источника кровотечения. после удаления слизи из полости носа определяется наличие множественных кровоизлияний, геморрагическое пропитывание слизистой оболочки полости носа. Такое кровотечение — не редкость у больных острым лейкозом. Диффузное просачивание, несколько источников кровотечения или рецидивирующее нк может означать системный процесс — а значит Артериальная Гипертензия. Фарингоскопия позволяет выявить стекание крови по задней стенке глотки, оценить интенсивность заднего нк. Необходимо осмотреть ротовую полость и небо на предмет петехий и экхимозов, позволяющих заподозрить нарушение коагуляции. Важно следить за жизненными показателями пациентов и при необходимости проводить лабораторные исследования. Первоначальный скрининг включает в себя общий анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, а также определение таких показателей коагулограммы, как время кровотечения, время свертывания крови, уровень фибриногена и рфМк.

В результате в клинического отношения мы выяснили тот факт, что кровотечения из носа у большей части пациентов не вызывало подозрений о наличии какого-либо заболевания. НК часто проявляют склонность к рецидивированию, что вполне объясняется более интенсивным кровоснабжением слизистой оболочки данной анатомической области. Кроме того, наличие в различных отделах слизистой оболочки полости носа кавернозных коллекторов, имеющих интимальные клапанные образования, а также специфика кровотока в них при краниофациальных травмах, создают анатомические предпосылки для развития синдрома ЛВС, который является ведущим механизмом патогенеза рецидивов носовых кровотечений. Сравнительный морфометрический анализ артериальных сосудов показал, что в задних отделах полости носа по абсолютным и относительным параметрам преобладают глубокие артерии, а в передних — поверхностные артерии и венозные структуры. Это объясняет более выраженный характер и склонность к рецидивам носовых кровотечений из задних отделов полости носа при АГ. Анализ допплерографии при рецидивирующих травматических НК выявил склонность к вазодилатации, церебральную артериальную дисциркуляцию (выраженный спазм передней мозговой артерии на стороне носового кровотечения).

Среди общего числа установлено, что папилломавирусная инфекция создает морфологические предпосылки для НК. Морфологические исследования биоптатов мукоперихондрия пациентов с НК позволили выявить еще одну особенность строения слизистой оболочки полости носа: несмотря на типичное строение выстилающего эпителия, при тщательном изучении серийных срезов в биоптатах 85% обследованных с НК различной этиологии удалось обнаружить единичные клетки — койлоциты, которые свидетельствуют о наличии папилломавирусной инфекции.

При опухолях полости носа и основания черепа к возникновению носовых кровотечений приводит аномальное строение сосудов. Морфологические исследования, проведенные у данной категории пациентов, позволили выявить локальные ангиоматозные изменения, приводящие к носовым кровотечениям.

Ультраструктурные исследования биоптатов мукоперихондрия передней трети перегородки носа пациентов с НК выявили наличие в некоторых случаях микроэрозий и участков некроза слизистой оболочки носа, что характеризует мозаичность поражения слизистой оболочки, так как при носовых кровотечениях дефект ее имеется в 100% случаев, но в биоптате он может отсутствовать. Выявленные эрозии являются морфологическим субстратом развития НК, а множественность таких очагов некроза и эрозий объясняет трудности поиска источника кровотечения, с которыми нередко сталкиваются клиницисты.

Аллергический ринит является фактором риска возникновения НК, так как слизистая оболочка носа при этом заболевании воспаленная и уязвимая даже для минимальных воздействий. отдельного внимания заслуживают НК у детей и у беременных женщин.

У детей наиболее частой причиной НК является пальцевая травма. чаще всего НК у них развивается из здорового сосуда, а в его основе лежит образование корок. У беременных НК обычно незначительные и останавливаются самостоятельно. Чаще всего НК наблюдаются в III триместре беременности. Наиболее частой причиной является расширение сосудов зоны Киссель-Баха вследствие хронического риносинусита.

Кроме того, при беременности чаще, чем у небеременных, наблюдается тромбоцитопения, которая также увеличивает риск НК . причинами ее могут быть состояния, возникающие или усугубляющиеся во время беременности: гипертензия беременных, HELLP синдром, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, ДВС синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Среди больных была выделена группа пациентов, имеющих нк как фоновый признак при папилломавирусной инфекции, микроэррозии, аллергическом рините. В данную группу вошли 156 человек, что составило 16% от общего числа пациентов. Пациенты, страдающие артериальной гипертензией, составили 84% (819 человек) от общего числа пациентов.

Стоит отметить, что носовые кровотечения могут возникать на фоне множества сопутствующих патологий, а также без них. Таким образом, мы видим, что на долю НК при АГ приходится 84% как от общего числа возможных патологий. Следовательно, НК является одним из начальных признаков АГ.

2.1 Методы остановки кровотечения

Способы остановки кровотечения любой локализации в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, химические, физические (термические), биологические, фармакологические, хирургические и смешанные. Чаще всего приходится прибегать к комбинированию различных методов. Первая помощь при нк включает зажатие носа (воздействие прямого давления на передний отдел носовой перегородки) в течение 5-20 минут и закладывание в пораженную половину носа кусочка марли или ваты, смоченного топическим деконгестантом. Еще Гиппократ писал, что кровотечение из носа остановится, если на некоторое время зажать нос и попросить пациента дышать ртом. Эффект может быть усилен при накладывании на пораженную половину носа холодного компресса или льда. Наклон головы вперед предотвращает стекание крови в глотку и, как следствие, тошноту и обструкцию воздухоносных путей. Во многих случаях для остановки кровотечения достаточно распылить в носовой полости сосудосуживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и т. п.). Эти средства особенно полезны при носовых кровотечениях, возникающих после хирургических вмешательств (ринопластики, пластики носовой перегородки).Для выявления и лечения причины нк необходимо правильно подготовить носовую полость, т.е. в первую очередь осторожно удалить из нее кровяные сгустки, лучше всего с помощью отсоса.

Ранее при упорных нк под кровоточащую слизистую оболочку рекомендовалось вводить склерозирующие вещества. Их нежелательным эффектом является способность вызывать сухой некроз тканей, сухость в носу и накопление корок, провоцирующих рецидивы нк. В настоящее время эти методы не рекомендуются. В зарубежных источниках наиболее часто описываемым методом остановки нк, применяемым в том числе врачами общей практики, является каутеризация кровоточащего участка слизистой оболочки нитратом се-

ребра. Часто этого достаточно для остановки переднего нк. Каутеризация является хорошим методом только при условии ясно визуализируемого места нк и относительно несильной интенсивности кровотечения. Она должна производиться с осторожностью во избежание деструкции окружающих здоровых тканей. предварительное сужение сосудов слизистой уменьшает выделения из носа и препятствует растеканию прижигающего средства. За последнее время изменена классическая методика прижигания. если раньше прижигали кровоточащее место, что часто приводило. К разрыхлению окружающей слизистой оболочки и кровотечению с большей поверхности, теперь рекомендуют делать прижигание вокруг кровоточащей поверхности. такой подход способствует облитерации сосудов, приносящих кровь к месту кровотечения, что снижает число рецидивов. При геморрагических диатезах химические методы не применимы, так как при этом формируется дополнительный участок повреждения.

Термические методы остановки нк, в основе которых лежит температурное воздействие на кровоточащие сосуды перегородки носа (локальная гипо- и гипертермия), характеризуются кратковременной клинической эффективностью. Местная гипотермия оправдана лишь при передних носовых кровотечениях, тогда как локальная гипертермия эффективна при кровотечениях из задних отделов носовой перегородки. К методам локальной гипертермии относится горячая ирригация, применяемая для лечения нк уже более 100 лет. при этом хоана обтурируется раздуваемым баллоном, а носовая полость орошается горячей водой (50°с ). По сравнению с классической тампонадой эта процедура менее болезненна, менее травматична и требует меньшего срока госпитализации, обладает сходной эффективностью, однако не исключает риск аспирации. Способ эффективен при лечении задних нк благодаря развитию под действием горячей воды отека слизистой оболочки, сужения носовых ходов и сдавления кровоточащего сосуда, вазодилатации сосудов слизистой оболочки, приводящей к снижению давления в окружающих сосудах, и механическому вымыванию сгустков из носа. такой эффект оказывает применение воды 46-52°с; использование более горячей воды опасно развитием некрозов эпителия.

Электрокоагуляция — достаточно распространенный и эффективный метод, не лишенный, однако, своих недостатков. Применение электрокаутеризации с двух сторон носовой перегородки увеличивает риск перфорации. Обильное кровотечение затрудняет поиск сосуда для коагуляции. Для предотвращения этого недостатка разработали устройство, совмещающее наконечник вакуумного аспиратора и активный электрод для монополярной диатермокоагуляции, одновременно позволяющее эвакуировать кровь, определить локализацию пораженного сосуда и произвести гемостаз. Биполярная диатермокоагуляция позволяет свести к минимуму повреждение окружающих тканей. Особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить край ноздри. Описано также использование лазерной коагуляции (углекислотный лазер, лазер на жидких красителях с перестраиваемой длиной волны), но этот метод более трудно осуществим и требует специальных навыков.

При неэффективности каутеризации или невозможности ее проведения ввиду необозримости источника кровотечения рекомендуется произвести тампонаду носа. Эффективность ее, по данным L. Purushothaman, составляет 80-90%. В нашей стране тампонада носа остается первым и самым распространенным методом остановки нк. Она классифицируется на переднюю и заднюю тампонаду в зависимости от источника кровотечения. Также используются различные варианты материалов для носовых тампонов. Классическая марлевая тампонада полости носа до сих пор широко применяется оториноларингологами для остановки нк. Преимуществом марлевых тампонов является возможность прижатия сосудов к стенкам полости носа, а также ускорение образования кровяного сгустка. Достоинством марли является её сетчатая структура, которая служит своеобразной искусственной матрицей сгустка, обеспечивая формирование одного большого “белого тромба”, выполняющего полость носа. Различные авторы рекомендуют оставлять тампон в носу для формирования адекватного сгустка на 1-3 дня, 3-5 дней и даже 4-6 дней. При тугой тампонаде всегда рекомендуется тампонировать и вторую половину носа, чтобы не произошло смещение носовой перегородки (рис. 2).

Передняя тампонада полости носа. (рис. 2)

При длительной тампонаде рекомендуется использование местной антистафиллококковой мази ввиду риска развития синдрома токсического шока. Также при длительной тампонаде профилактика инфекционных осложнений может осуществляться с помощью повторного пропитывания тампонов антибиотиками без их извлечения из носовой полости через вкалываемую в них иглу. Чтобы задний конец тампона проваливался в носоглотку, было предложено вводить в нос протез из пористой резины L-образной формы, напоминающий трубку для курения. его продвигают в глубину по дну полости носа широким концом вперед. Затем носовые ходы заполняют марлевым тампоном. Среди недостатков марлевой тампонады необходимо отметить болезненность при введении и удалении тампонов, травмирование слизистой оболочки полости носа с образованием в этих участках грануляционной ткани, что может стать причиной рецидива кровотечения после удаления тампонов. Кроме того, марлевые тампоны прилипают к слизистой оболочке и раневой поверхности, быстро пропитываются раневым отделяемым и слизью, что создает условия для роста микроорганизмов. Повторные марлевые тампонады оказывают выраженное травмирующее действие. При ретампонаде не рекомендуется держать марлевые тампоны более двух суток, так как постоянное поступление тромбопластина из форменных элементов сгустка, а также резкая активация фибринолитической активности вокруг него приводят к нарушению равновесия гемостатического потенциала. Для преодоления недостатков марлевой тампонады применяют пропитывание тампонов вазелиновым маслом, различными антисептическими (растворы антибиотиков, Диоксидин, Йодоформ, Ксероформ)

Для остановки нк из зоны киссельбаха л. Э. Макариной был предложен альтернативный бестампонный механический способ. Для этого специально была разработана «клипса» оригинальной конструкции, позволяющая прицельно безболезненно прижать с адекватной дозированной силой зону Киссельбаха с учетом ее топографической анатомии, не выключая при этом носового дыхания. К плюсам этого метода относится возможность регулирования силы давления браншей, применимость при двустороннем кровотечении, минимальный риск инфицирования.

При этом эффективность метода в сравнительном исследовании не уступала марлевой тампонаде. Однако применение его ограничено незначительными передними кровотечениями из зоны Киссельбаха. При кровотечениях из задних отделов носа и при неэффективности передней тампонады применяют заднюю тампонаду (рис. 3). Рекомендуемый размер заднего тампона — одна или две ногтевых фаланги большого пальца руки больного. Перед тампонадой нужно убедиться в проходимости дыхательных путей. Заднюю тампонаду должен проводить врач, владеющий техникой интубации, поскольку в любой момент может возникнуть непроходимость дыхательных путей. После задней тампонады необходимо постоянное наблюдение и мониторинг жизненных показателей из-за возможности нарушения воздухопроведения. Осложнениями любых видов тампонады являются: сильная головная боль, гематомы и абсцессы носовой перегородки при излишне травматичной тампонаде, синуситы, нейрогенные синкопы во время тампонирования, некрозы слизистой при слишком тугой тампонаде, гиповентиляция. Одним из существенных недостатков различных видов тампонады носа, в основном повторных, является выключение вентиляции онп и полостей уха, что нередко становится причиной тубарной дисфункции, воспалительных изменений в среднем ухе, возникновения гнойных синуситов, некроза слизистой оболочки полости носа, перфорации мягкого неба, острого дакриоцистита, образования пиогенной гранулемы, подкожных абсцессов лица. В качестве чрезвычайных осложнений, особенно после задней тампонады, описываются серьезные сердечно-сосудистые нарушения, менингит, эпилептиформный синдром, сепсис, эндокардит и др.

ущественным недостатком всех видов носовых тампонов, за исключением пневматических, является невозможность проведения контроля над внутриносовым тампонным давлением, которое не должно превышать 42 мм рт.ст., так как избыточная компрессионная нагрузка на слизистую оболочку перегородки носа ведет к ее ишемии. В связи с этим марлевая тампонада может быть заменена пневматическими тампонами.

Задняя тампонада полости носа. (рис.3)

При неэффективности задней тампонады полости носа (возобновление кровотечения после ее удаления) возможно применение хирургических методик (хирургическое блокирование кровоточащих сосудов; подслизистая резекция перегородки носа; перевязка сосудов на протяжении (наружной сонной артерии, внутренней сонной артерии, внутренней челюстной артерии, решетчатых артерий); селективная ангиографическая эндоваскулярная эмболизация).

Эффективной бывает отслойка мукоперихондрия перегородки носа, подслизистая резекция носовой перегородки (септопластика) при наличии шипов или гребней. Еще одним методом является пересечение кровоточащего сосуда — ангиотомия.

На современном этапе развития оториноларингологии, нейрохирургии, ангиологии к наиболее перспективным и высокоэффективным методам хирургического лечения нк относятся ангиография с последующей селективной эндоваскулярной эмболизацией терминальных ветвей вехне-челюстной артерии, позволяющей прицельно блокировать участок кровотечения в непосредственной близости от него.

Таким образом, многообразие методов остановки нк позволяет лечащему врачу выбрать подходящий для каждого пациента в зависимости от этиологии, патогенеза, клинических проявлений кровотечения, собственного врачебного опыта и оснащения лечебного учреждения. Ни один из существующих методов не лишен недостатков и не обладает 100% эффективностью. Зачастую более эффективные методы оказываются более трудновыполнимыми, требующими специальных навыков и оборудования. Консервативные же методы нередко плохо переносятся пациентами и имеют немалый процент рецидивов. в связи с этим актуальным остается совершенствование способов остановки нк, обладающих достаточной эффективностью, быстротой, простотой осуществления, применимых в широкой практике и не представляющих собой тяжелый стресс для пациента.

источник